Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методы оценки тяжести состояния больных осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, возможности коррекции в процессе хирургического лечения

) -

На правах рукописи

^ УДК: 577.15 616 33-002 44-089

и

Лазарев Игорь Алексеевич

Мэтоды оценки тяжести состояния больных осложнёнными формами язвенной гапезни желудка и двенадцатиперстной кишки, возможности коррекции в процессе

хирургического лечения

14 00 27 - хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Ростовском Госуларственном медицинском университете.

Научный консульютнт:

доктор медииинскин наук, профессор В. И.Русаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. В.Луцевич

доктор медииинскин наук, профессор В. А. Войнов

доктор медииинскин наук, профессор М. Ш.Цициашвили

Ведущая организация: институт нирургии им. А. В. Вишневского

"/"2- иС*.*^ 1997г. п/'л!,

>10

Защита диссертации состоится "/ "<- __1997г. часов на

заседании диссертационного Совета Л-084.14.01 при Российском Госуларственном медицинском университете по адресу: (117869. г.Москва ул.Островитянова д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан "___

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинским наук, профессор М. И.Филимонов

-! -

Общая характеристика работы.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении неосложненных форм язвенной болезни, проблема своевременной диагностики , тактики и выбора адекватных лечебных мероприятий при развитии осложнений продолжает тревожить хирургов. Ежегодно в стране на диспансерном учете находится более одного миллиона больных язвенной болезнью, из которых 78-83% временно теряли трудоспособность, причем более трети - неоднократно (П Я Григорьев, 1985) У 30 - 60% больных развиваются осложнения, требующие хирургического печения, в связи с чем ежегодно оперируются не менее 80 ООО человек (П Я Григорьев. 1986; В X Василенко и соавт ,1987; DPiper.1987) Проблема хирургического лечения широко обсуждалась на VIII Всероссийском съезде хирургов (1995) и на Всероссийской конференции хирургов (1996) Однако это не позволило сформировать единые подходы к выбору способа операций как с точки зрения непосредственных, так и отдаленных результатов Наиболее трудной и сложной проблемой абдоминальной хирургии являются острые осложнения,такие как кровотечение и перфорация, возникновение и развитие которых часто непредсказуемо. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки является наиболее частой причиной желудочно-кишечных кровотечений, на долю которых приходится более половины всех острых кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта (В С Савельев, 1986), VI съезд хирургов рекомендовал активно-выжидательную тактику Однако в последнее время многие хирурги начинают отдавать предпочтение активным методам лечения (Л А Гринберг и соавт. 1991) что. вероятно, вполне оправдано из-за непредсказуемой возможности развития рецидива кровотечения, которое может явится роковым для больного Это по-видимому связано с отсутствием диагностических и прогностических тестов позволяющих надежно контролировать состояние больного в динамике и при необходимости гибко изменять тактику в лечении Результаты лечения перфоративных язв также не вызывают оптимизма К сожалению, после ушипания перфорации у 20-40% больных выполняются различные виды хирургических вмешательств(К В Новиков и соавт, 1991). Показатели летальности при развитии острых осложнений являются крайне высокими и составляют 18-24% (ЛГХасанов исоавт.1991 )

Отсутствие единства взглядов на тактику, методы печения, недостаточное количество тонких диагностических тестов, позволяющих дать объективную оценку тяжести состояния больного на любом этапе развития заболевания и выполнить своевременную коррекцию, оказывают отрицательное влияние на результаты хирургического лечения. Очень часто хирурги не учитывают степень дезадаптации организма больного, выполнив технически правильно хирургическое вмешательство, сталкиваются с непредвиденным тем или иным осложнением, которое можно было прогнозировать и изменив тактику лечения коррегировать выявленные нарушения, на фоне чего выполненная операция была бы более успешной.

К сожалению, еще многие хирурги видят перспективность лечения осложненных форм язвенной болезни только в самой операции, уделяя мало внимания вопросам состояния защитных реакций организма, а также тонких биохимических нарушений происходящих на уровне клетки, которые могут иметь чрезвычайно важное значение в развитии осложнений на любом этапе развития заболевания.

Состоянию иммунорезистентности организма у больных язвенной болезнью посвящены многочисленные исследования, однако работ, касающихся исследования иммунного статуса больных осложненными формами язвенной болезни в процессе хирургического печения крайне мало и они носят противоречивый характер. Функциональная недостаточность систем иммунологической и неспецифической защиты является важнейшим фактором, способствующим развитию различных хирургических осложнений, и, особенно, инфекционных. Поэтому разработка принципов диагностики нарушений иммунной системы и их коррекция должны открыть перспективы к улучшению результатов хирургического лечения больных осложненными формами язвенной болезнью.

Совершенно очевидно, что вопросы иммуногенеза и иммунорезистентности прочно связаны с тонкими биохимическими происходящими на уровне метаболизма клетки. В частности, по мере прогрессирования ЯБ происходит активизация окислительных процессов в тканях с преимущественным вовлечением липидов (В М Гальченко,1990;В П Морозов и савт,1992). Главная роль в перекисном окислении липидов принадлежит высокотоксичному супероксидному анион-радикалу, способному повреждать структурные и молекулярные компоненты клетки Промежуточные продукты свободнорадикального окисления липидов

угнетают репаративные процессы (А.И.Федиев,М.Ю.Коломоец,1995). Основным барьером, препятствующим токсическому действию свободных радикалов, является ферментная антиоксидантная система крови, изучение которой может обеспечить новый патогенетический подход к лечению язвенной болезни.

Большое внимание в последнее время в литературе уделяется роли хеликобактериоза в этиологии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Повышенный интерес к этим микроорганизмам не случаен , т.к. по данным ряда авторов (N.Dickqiber et al., 1987; S.Hazel et al., 1986) при ЯБЖ эти бактерии высеваются из слизистой и подслизистой оболочек желудка в 70% случаев, а при ЯБДПК в 90% случаев, в то время как из морфологически нормальной слизистой и подслизистой они высеваются лишь в 5% случаев. Кроме того, была обнаружена четкая взаимосвязь наличия Helicobacter pylori в слизистой желудка с возникновением антрального гастрита В (D.Y.Graham., P.D.Klein,1987). Теоретическое осмысление фактических материалов, накопленных в настоящее время по выяснению вопросов этиологии и патогенеза язвенной болезни привели к выводам о патогенном, повреждающем воздействии Н.pylori на поверхностный эпителий желудка, что связано с выделением в окружающую среду ряда химических соединений обладающих, токсичностью (В.И.Покровский,В.М.Бондаренко,1995). По нашему мнению, одними из таких соединений могут являться высшие жирные кислоты липидов Н.pylori, несвойственные человеческому организму.

Поэтому выделение штаммов хеликобзетерий у больных осложненными формами ЯБ, изучение состава жирных кислот этих микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности,дадут возможность приблизиться к пониманию патогенеза ЯБ и помочь в разработке методов экспресс-диагностики этой патологии, а следовательно 7 способствовать улучшению результатов хирургического лечения.

Цель и задачи исследования.Целью данной работы является: на основании комплексного изучения патогенеза ЯБ,разработать методический подход,для реальной оценки тяжести состояния больных осложненными формами ЯБ на любом этапе развития заболевания и в процессе хирургического лечения, показать возможности коррекции обнаруженных изменений и открыть перспективы к улучшению результатов лечения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить иммунный статус больных осложненными формами ЯБЖ иЯБДПК на различных этапах развития заболевания:

а/ определение Е-РОК (абсолютное и относительное количество);

б/ определение ТР- и ТЧ-РОК, обладающих хелперной и с

супрессорной активностью; в/ определение Ем-РОК (абсолютное и относительное количество;

г/ определение ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов) в

сыворотке крови больных; д/ определение уровня иммуноглобулинов классов А,М,С в сыворотке крови больных.

2. Разработать классификацию иммунных нарушений при развитии язвенной болезни желудка и 12- перегной кишки.

3. Показать возможности иммунокоррекции в процессе хирургического лечения больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.

4. Изучить состояние мембран эритроцитов у больных осложненными формами ЯБ и ЯБДПК в зависимости от вида осложнений.

а/ определение перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ); б/ определение суммарной пероксидазной активности (СПА)

сыворотки крови;

вI определение уровня внеэритроцитарного гемоглобина в

сыворотке крови (ВЭГ);

г/ определение интенсивности перекисного окисления липидов

мембран эритроцитов путем определения уровня диапьдегида

(МДА);

5. Изучить состояние и некоторые механизмы функционирования ангиоксидантной системы крови при разных типах течения ЯБЖ и ЯБДПК и на разных этапах хирургического лечения,

а/ определение активности супэроксиддисмутазы в эритроцитах; б/ определение активности каталазы в эритроцитах; в/ определениегкгивности церулоплазмина;

rI определение активности глкжозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

6. Разработать диагностические и прогностические критерии оценки тяжести больных ЯБЖ и ЯБДПК.

7. Изучить влияние иммунокоррекции и антиоксидантной терапии на состояние антиоксидзнтной системы крови больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК в процессе хирургического лечения.

8. Дать клиническую оценку разработанным методам диагностики и коррекции состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.

9. Установить частоту выделения Helicobacter pylori у больных оперированных по поводу осложненных форм ЯБЖ и ЯБДПК, изучить особенности специфического иммунного ответа и разработать экспресс-метод диагностики хеликобактериоза.

Научная новизна.

1. Разработан новый методический подход к оценке тяжести состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.

2. Разработана классификация иммунных нарушений у больных ЯБЖ и ЯБДПК.

3. Разработан новый способ определения тяжести состояния больных ЯБЖ и ЯБДПК (АС N1700479 от 22.08.91. Приоритет изобретения 28.12.89. Патент РФ N 1700479 от 21.12.92.). Показано клиническое значение определения состояния антиоксидантной системы крови в процессе хирургического лечения больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.

4. Показаны возможности иммунокоррекции и ангиоксидантной терапии в процессе хирургического лечения больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.

5. Разработан новый экспресс-метод выявления хеликобактериоза у больных ЯБЖ и ЯБДПК.

Практическая ценность работы. Внедрение предложенной классификации иммунологических нарушений при развитии ЯБЖ и ЯБДПК помогает клиницисту-хирургу в оценке тяжести состояния больного и указывают на необходимость

проведения иммунокоррекции, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

Уровень активности супероксиддисмутазы является дополнительным диагностическим тестом,(патент РФ от 21.12.92) позволяющим оценить тяжесть состояния больных ЯБЖ и ЯБДПК, при необходимости изменить тактику лечениями своевременно включить в комплекс лечения антиоксидантную терапию.

Одновременное снижение уровней супероксиддисмутазы и церулоппазмина является неблагоприятным прогностическим признаком, позволяющим хирургу-клиницисту выявлять больных с высоким риском возникновения острого желудочно-кишечного кровотечения.

Внедрение предложенного экспресс-метода дает ' возможность хирургам-клиницистам быстро, в течение суток выявить (при обычном исследовании 7-8 суток) у больных ЯБЖ и ЯБДПК наличие хеликобак териоза и провести целенаправленную терапию.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и разработанный «Способ определения тяжести состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцати-перстной кишки» (патент РФ от 21.12.92), а также экспресс-метод выявления хеликобактериоза у больных ЯБЖ и ЯБДПК, используются в клинической практике отделения абдоминальной хирургии РГМУ, кафедры хирургических болезней N 3 РГМУ, хирургического отделения N 2 больницы скорой медицинской помощи N 2 г. Ростова-на-Дону, в процессе обучения студентов и ординаторов РГМУ.

Апробация работы и публикации. Фрагменты работы и основные положения диссертации доложены на научных конференциях и съездах:

1. Всесоюзный съезд иммунологов. Москва, 1984.

2. Научно-практическая конференция «Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь». Рос тов-на-Дону, 1986.

3. Всесоюзная конференция «Стресс и иммунитет». Ленинград, 1989.

4. Научно-практическая конференция хирургов «Язвенная болезнь жблудка и 12-перстной кишки, желчекаменная болезнь и новое в хирургии». Ставрополь, 1990.

5. IV Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Ленинград, 1990.

-76. X Всесоюзная конференция по газовой хроматофафии. Казань, 1991.

7. Всесоюзная конференция «Методы исследования и лечения,ЭВМ в гастроэнтерологии». Железноводск-Есентуки, 1991.

8. Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов. Ростов-на-Дону, 1991.

9. X съезд хирургов Белоруссии. Минск, 1991.

10.IV конференция «Биоангиоксидант». Черноголовка, 1992.

11. Научно-практическая конференция «Современные аспекты терапевтической и хирургической помощи в гастроэнтерологии».Ростов-на-Дону, 1993.

12.Международный симпозиум посвященный году Л.Пастера «Идеи Л.Пастера в борьбе с инфекциями». Санкт-Петербург, 1995.

13.XI съезд хирургов Беларуссии. Минск, 1995.

14.1 научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. Ростов-на-Дону,1996.

15. Всероссийская конференция хирургов. Кисловодск, 1996. По материалам диссертации опубликовано 23 печатных работы в центральных медицинских журналах, материалах конференций и съездов.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 178-и страницах машинописного текста состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 24 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 274 отечественных и 173 иностранных источника.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования Материалом для исследования иммуно-

биохимического статуса являлась кровь 166 больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, у 88 из них язвеная болезнь была неосложнённой, а у 78 -осложнённой. Для установления нормы изучаемых показателей были обследованы 12 практически здоровых людей. Из 78 больных осложнёнными формами - 18 больных составили группу сравнения.

Подавляющее большинство больных были лица мужского пола - 62 (79,5%). Женщин было 16 (20,5%). По возрасту больные распределялись следующим образом: с 22 до 40 лет - 28,3%, с 41 до 55 лет - 47,4%,старше 55 лет 24,3%.

У обследуемых больных наблюдались следующие осложнения: стеноз -14 (17,9%), кровотечение - 12 (15,4%), пенетрация - 11 (14,2%), малигнизация - 9 больных (11,5%), каллезная язва - у 7 больных (8,9%), перфорация - 3 (3,9%). У 22 (28,2%) больных отмечались сочетанные осложнения. У 41 (52%) больного язва локализовалась в 12-перстной кишке, у 32 - в желудке (41,6%). У 5 больных (6,4%) отмечалась сочетанная локализация.

18 больным в процессе хирургического лечения определялись иммуно-биохимические показатели без иммунокоррекции. 60-ти больным после определения иммуно-биохимического статуса проводилась иммунокоррекция. Контроль иммуно-биохимического статуса проводился до операции, на 3-5, 8-10 сутки после операции. (табл №1)

Кровь для исследования брали из вены в три пробирки: 3 мл гепаринизированной крови в центрифужную силиконированную пробирку для постановки реакции розеткообразования, 6 мл - в обычную центрифужную пробирку для получения сыворотки, в которой определялось количество ЦИК, уровни иммуноглобулинов A,M,G, уровни СПА и ВЭГ и 2 мл гепаринизированной крови для определения ПРЭ и МДА.

Для каждой серии исследований определялись исходные уровни показателей при поступлении больных в клинику.

Изучение состояния антиоксидантной системы было выполнено у 5 групп больных (109 больных), (табл.1).

1 группа - 28 больных с неосложненными формами язвенной болезни, которые находились на лечении в терапевтической клинике. Возраст больных был от 28 до 62 лот: до 40 пет было 11 больных; от 41 до 60 лет -15 больных, и старше 60

лет - двое больных. Продолжительность заболевания у 5 больных составила менее одного года, у 7 больных - от года до 3 лет, у 9 больных - от 4 до 9 лет, у двоих - от 11 до15, и 5 больных - более 15 лет.Локализация язвы в 12-пэрстной кишке была обнаружена у 24 больных, у 4 больных - в желудке. У единичных больных в анамнезе отмечались кровотечения легкой степени тяжести. Большинство больных были трудоспособны, лечились нерегулярно и зачастую амбулаторно. В стационар они поступили о период обострения язвенной болезни1, получали консервативное лечение.

2 группа - 23 больных, которые были госпитализированы в хитрургическую клинику для оперативного лечения, однако, комплексная консервативная терапия дала хороший положительный эффект, что позволило избежать операции. Эту группу больных составили 19 мужчин и 4 женщины. Возраст больных колебался от 18 до 59 лет. Локализация язвы □ желудке отмечалась у 4 больных, и у 19 больных в 12-перстной кишке. Анамнез заболевания менее года наблюдался у 4 больных, от года до 3 лет - у 9 больных, от 4 до 10 лет - у 4 больных, от 11 до 15 лет - 4 больных, и у двух больных анамнез заболевания был более 15 лет. Осложненное течение заболевания отмечалось у 11 больных. В основном это были кровотечения, у двоих имел место компенсированный пилоростеноз и двое больных ранее были оперированы по поводу перфоративной язвы (было выполнено ушивание перфорации).

3 группа - 23 больных осложненными формами язвенной болезни, которым было выполнено оперативное лечение, но целенаправленной коррекции не проводилось. Эту группу больных составили 19 мужчин и 3 женщины. У 19 больных язва локализовалась в 12-перстной кишке, у двух в желудке, у двух локализация была сочетакной. Возраст больных был от 24 до 66 лет: до 40 лет - 3 больных, от 41 до 60 лет -13 больных, и старше 60 лет - двое больных. Анамнез заболевания был от 3 до 25 лет. У 20 больных отмечались следующие осложнения: стеноз привратника - у 4 больных, пенетрация язвы в поджелудочную железу - у 4 больных, гастродуоденальные кровотечения - 4 больных. У 8 больных осложнения были сочетанными: перфорация яззы и пилоростеноз - у двух больных, перфорация и пенетрация у двух больных, пилоростеноз и пенетрация в поджелудочную железу -у трех больных, пенетрация и кровотечение у одного больного. У трех больных имелись хронические ^звы желудка, которые давали частые обострения и не поддавались консервативной терапии.

4 группа - 22 больных осложненными формами язвенной болезни, которым было выполнено хирургическое лечение на фоне иммунокорригирующей терапии. Эта группа состояла из 18 мужчин и 4 женщин в возрасте от 22 до 62 лет: до 40 лет было 8 больных, от 41 до 60 лет -12, и старше 60 лет - двое больных. Длительность заболевания составила от одного до 37 лет: менее одного года - у одного больного. 1-3 года - у троих. 4 -10 лет - у 10.11 -15 лет - у 4, и более 15 лет - у 4 больных. У 15 больных язва локализовалась в 12-перстной кишке, у 5 - в желудке, у двух - было сочетанное поражение этих органов. Осложненные формы язвенной болезни отмечены у всех этой группы. Стеноз привратника у 4 больных, пенетрация в поджелудочную железу - у трех, кровотечение - у двух, хронический индуративный панкреатит у одного больного, У 7 больных осложнения были сочетаннными. У двоих больных, с пенетрирующей в поджелудочную железу язвой ДПК, ранее были перфорации. Пенетрация и кровотечение сочетались у двоих больных, пилоростеноз в сочетании с пенетрацией, прободением и кровотечением соответственно - по одному больному. У 4 больных с медиогастральной локализацией, язвы были каллезными , хроническими с длительным анамнезом заболевания. Таким образом у всех больных 4 группы клиническое течение Я Б было тяжелым.

5 группа - 14 больных, которым в процессе хирургического лечения проводилась коррекция активности антиоксидантной системы токоферолом (витамином Е). В этой группе были 1Ь мужчин и одна женщина. Возраст больных -от 33 до 56 лет: до40 лет было двое больных, от 41 до 60 лет -10, старше 60 лет -двое больных. Длительность заболевания составила менее одного года у одного больного, три года - у одного, от 4 до 10 лет - у 6, от 11 до 15 лет - у двух, и, более 15 лет - у 4 больных. Язвенной болезнью желудка страдали 4 больных, 12-перстной кишки - 9, у одного больного язвы локализовались в желудке и 12-перстной кишке одновременно. Осложненное течение заболевания было у всех больных. У троих больных - стеноз привратника, кровотечение - у трех, у одного больного ранее была перфорация дуоденальной язвы. У одного больного сочетались пенетрация и язвенное кровотечение, У одного больного - рецидивная пептическая язва, после резекции желудка, осложненная кровотечением. У двух больных - хронические каллезные язвы желудка с длительным анамнезом заболевания в 12 и 30 лет.

Контрольную группу составили 25 практически здоровых людей.

Таблица 1.

ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ (п = 321)

Пммуно-биохимическнй стату с п=166; контроль -12 Исследование аитиоксидантной системы п=109; контроль - 25 Иммуно-микробиологическнй статус п=4б

1гр. - неосложненные формы п=88 1 гр. неосложненные формы, консервативное лечение в терапевтической клинике п=28

2 гр. - осложненные формы п=78 с иммунокор- без иммунокор-рекцией (основная рекции (группа группа) ставиения) п=бО п=18 2 гр. - рецидивирующее течение, консервативное лечение в хирургической клинике п=23

3 гр. - осложненные формы, хирургическое лечение без коррекции п=22

4 гр. - осложненные формы, хирургическое лечение с иммунокоррекцией п=22

5 гр. - осложненные формы, хирургическое лечение с аитиоксидантной коррекцией п=14

I

. н

г Н

I

В этом разделе исследований изучалась активность супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах, церулоплазмина в сыворотке крови, глкжозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах и плазме крови. Активность ферментов определяли при госпитализации больных, в процессе лечения: перед операцией, на 4-5-е сутки посла операции и перед выпиской из стационара. Материалом иследований являлась кровь, забор которой осуществлялся посредством венопункции натощак в количестве 3-5мл в пробирку. , на 4-5-е сутки после операции и перед выпиской из стационара. Материалом иследований являлась кровь, забор которой осуществлялся посредством венопункции.

Иммунологические и микробиологические методы исследования Н.pylori, были выполнены у 46 больных осложненными формами ЯБ. У 12 больных язва локализовалась в желудке, и у 34 больных в 12-перстной кишке. Исследуемым материалом являлась сыворотка крови больных ЯБ, резецируемые во время операции участки желудка и желудочный сок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования показали, что у больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК при поступлении в клинику наблюдались в различной степени выраженные иммунные нарушения, которые во многом соответствовали характеру течения и клинической манифестации заболевания. Это обусловило попытку создания классификации иммунопатологических нарушений у больных ОФ ЯБЖ и ЯБДПК, которая могла бы адекватно отражать тяжесть состояния в динамике лечения.

Согласно этой классификации установлены три стадии иммунопатологических нарушений: I стадия - это стадия легких, преходящих иммунологических расстройств по Т-клеточному типу при относительно нормальных показателях Ем-РОК, а также умеренных нарушений остальных (ТЧ и TP) субпопуляций Т- клеток, основных классов иммуноглобулинов (A,M,G,). Клинически I стадия иммунологических нарушений соответствует неосложненной форме ЯБ. II стадия иммунопатологических нарушений при язвенной болезни -переходная стадия из неосложненной формы в осложненную: факторы иммунного статуса значительно угнетены по Т-клеточному типу, при повышенном количестве Е-РОК со значительной гиперглобулинемией класса А, а также выразительным увеличением количества ЦИК. Ill стадия - это стадия дальнейшего прогрессивного нарастания иммунодефицита не только по Т-, но и по B-клеточному типу,

Тр-рок %

Е-рок %

1д й мг %

1д М мг %

Е-рок

1д в мг %

1д М мг

Ем-рок % , стаДИЯ

ЦИК у. е.

Ем-рок %

И стадия

ЦИК у. е.

1д А мг % Тр-рок %

Е-рок %

Тч-рок %

1д в мг %

|д М

Ем-рок % 1Н стадия

1д А мг %

ЦИК у. е.

Рис. I. Основные стадии иммунных нарушений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Перед операцией (без иммуннокоррекции)

сопоставимая группа

Перед операцией (после иммуннокоррекции).

основная группа

Рис.2. Иммуннологические показатели у больных осложненными, формами ЯБЖ и ЯБДПК сопоставимой и основной групп перед операцией.

Сопоставимая группа (без иммуннокоррекции)

Основная группа (с иммуннокоррекцией)

Рис. 3. Иммуннологические показатели у больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК сопоставимой и основной групп на 3-5 сутки после операции.

Сопоставимая группа (без иммуннокоррекции)

Основная группа (с иммуннокоррекцией)

Рис. А. Иммуннологические показатели у больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК сопоставимой и основной групп на 10 сутки после операции.

дальнейшего снижения количества ТР и ТЧ субпопуляций Т-клеток и уровней иммуноглобулинов классов М и в. Данная стадия стойкой иммунологической депрессии соответствует осложненным формам ЯБЖ и Я БД ПК с тяжелым клиническим течением, (рис.1).

Выявленные нарушения иммунного статуса послужили основанием для применения иммуномодуляторов (левамизол, Т-активин, метилурацил, и метронидазол) в процессе хирургического лечения с целью снижения риска, связанного с предстоящей операцией, и предупреждением послеоперационных осложнений.

В результате проведенной предоперационной иммунокоррекции было установлено улучшение иммунологических показателей как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Отмечалось повышение количества Е-РОК и их ТР и ТЧ субпопуляций, нормализация количества ЦИК и уровня иммуноглобулина А. Традиционная консервативная терапия на иммунитет не повлияла (сопоставимая группа) и больные этой группы были оперированы на фоне иммунодефицита. (рис.2). На 3-5 сутки после операции иммунодисфункция у больных основной группы была значительно менее выражена по всем показателям иммунного статуса чем у сопоставимой группы. В частности уровни Е-РОК и особенно их ТЧ-субпопуляций повысились, а количество ЦИК снизилось а уровень ир/.муноглобулина А приблизился к норме. Исключением явился уровень иммунолобупина в, который продолжал снижаться. В пользу необходимости предоперационной иммуно коррекции,говорит обнаруженная нами зависимость между исходным уровнем иммунных нарушений и уровнем иммунодепрессии в послеоперационном периоде: чем выраженнее был иммунодефицит до операции, тем глубже он стал после нее. (рис.3).

При анализе иммунного статуса у больных ЯБЖ и ДПК на 8-10 сутки после операции необходимо отметить восстановление в основной группе показателей Е-РОК и их субпопуляций до уровня предоперационного периода. Особо следует подчеркнуть нормализацию количества ЦИК и уровня всех трех классов иммуноглобулинов в этой группе. В сопоставимой группе такого положительного эффекта не наблюдалось. Так, в этой группе оставались значительно сниженными Е-РОК и их субпопуляции, и достаточно высокий уровень ЦИК и иммуноглобулина А. (рис.4).

-1с-

Клиническая оценка иммунокоррекции у оперированных больных, осуществлялась по трем основным показателям: количество ранних послеоперационных осложнения. Сроки снятия швов и койко-дни проведенные после операции. В сопоставимой группе (без иммунокоррекции) было18 больных. Этим больным проводилась традиционная предоперационная подготовка. 15 больным была выполонена резекция желудка по способу Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера, двум больным - резекция желудка по Бильрот-1 и одному больному - резекция желудка по способу Бильрот-2 с резекцией тонкой кишки. У этой группы больных, не получивших иммунокоррекцию: послеоперационные осложнения развились у 7 (38,8%): у двух - пневмония, у двух -свищ - поджелудочной железы, у одного - анемия. У одного - послеоперационный панкреатит с механической желтухой и одного - нагноение послеоперационной раны.

В основной фуппе (с иммунокоррекцией) у 28% больных отмечалось сочетание двух и более осложнений, которые требовали нетипичных операций. Контингент больных этой группы был более сложным. Сорока больным была выполнена резекция2/3 желудка по способу Бильрот-2, 5 больным - по способу Бильрот-1, двум больным-проксимагчьная резекция,одному больному - атипичная резекция. желудка^ одному больному-резекция с резекцией поперечно-

ободочной кишки, одному больному - реконструктивная резекция желудка с наложением анастомоза по Ру,резекцией тощей кишки и спленэктомией; одному больному - резекция желудка с наложением анастомоза по РУ и фундопликацией, одному больному - клиновидная резекция желудка,двум больным ушивание перфоративной язвы (в одном из этих случаев с наложением перитонеального диализа в связи с разлитым перитонитом). У 7 больных, оперированных по поводу малигнизации язвы была выполнена субтотальная резекция с удалением большого и малого сальников. Улучшению показателей иммунологического статуса у больных основной группы соответствовало снижение числа послеоперационных осложнений до 6,6% и сокращение послеоперационного койко-дня до 10,5+0,6. В то время,как в группе больных без иммунокоррекции,число осложнений достигало 38,8%, средний койко-день после операции составил 17,9±2,3.

С целью выяснения взаимосвязи между наблюдающимся при развитии ЯБЖ и ЯБДПК иммунодефицитом и процессами свободнорадикального окисления липидов, являющимися важным патогенетическим моментом в язвообразовании,

были изучены некоторые механизмы сю стояния мембран эритроцитов, включающие определение содержания малонового диальдегида как одного из конечных продуктов ПОЛ, а также изучение стойкости эритроцитов к гемолизу -перекисной резистентности эритроцитов ПРЭ. Кроме того, в сыворотке крови больных была исследована суммарная пероксидазная активность (СПА) и внеэритроцитарный гемоглобин (ВЭГ), как наиболее информативные показатели, отражающие степень проницаемости мембран эритроцитов.(рис.5)

Полученные результаты свидетельствовали о глубоких изменениях, характеризующих состояние мембран эритроцитов и зависящих от вида осложнения ЯБ.

Так было обнаружено, что степень резистентности эритроцитов ПРЭ в основном зависит от двух факторов - от длительности страдания и склонности к малигнизации язвенного процесса. Причем высокая степень гемолиза эритроцитов, наблюдавшаяся при малигнизации, не была связана с длительностью заболевания в этой группе больных. Противоположные данные были получены при кровотечении, при котором было отмечено резкое снижение (52%) степени гемолиза эритроцитов.

Суммарная пероксидазная активность (СПА) значительно превышала нормальные величины при всех осложнениях, что без сомнения было обусловлено нарушением проницаемости и снижением стойкости мембран эритроцитов к гемолизу. Значительное увеличение СПА, наблюдаемое при пенетрации, можно объяснить лизисом клеток тканей, участвующих непосредственно в этом процессе (панкреас, гепатодуоденальная зона, большой сальник, кишечник), (рис.5)

Уровень внеэритроцитарного гемоглобина в сыворотке крови при изучаемых осложнениях ..статистически достоверно не отличался от такового у контроля. Исключение составила группа больных с каллезной язвой, у которых уровень ВЭГ в сыворотке крови в два раза превысил нормальные величины, (рис.5)

Исходный уровень МДА при всех осложнениях был достоверно ниже нормальных величин. В то время как при малигнизации наблюдалось достоверное повышение его на 22%. Нужно отметить, что для малигнизации язвенного процесса было характерно резкое повышение степени гемолиза в эритроцитах в сочетании с увеличением исходного уровня МДА, что вероятно, можно считать диагностическим признаком развития этого осложнения, (рис.5)

Порскисная резистентность эритроцитов

Суммарная пероксидазная активность

32 28 24 20 16 12 8 4

Внеэритроцитарнь гемоглобин

1

1

й

Исходный уровень и прирост МДЛ в эритроцитах

НМ на МЛ ПЛ/ОС

Рис.5. Некоторые показатели состояния мембран эритроцитов у больных осложненными формами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в зависимости от вида осложнений.

На основании этого раздела исследований был сделан вывод, что у больных осложненными формами ЯБ происходит активация процессов свободнорадикального окисления липидов крови, сопровождающихся накоплением токсических продуктов метаболизма клеток. Прежде всего это связано с нарушением проницаемости мембран эритроцитов, что способствует выходу в плазму гемоглобина, ионов железа, пероксидаз, аскорбата, протеолитических ферментов. Продукты нарушенного метаболизма при повышенном содержании их в крови активизируют медиаторы иммунного ответа, иммунокомпетентные клетки -макрофаги, Т- и В лимфоциты. Нарастающий выход в плазму крови токсических продуктов, в свою очередь вызывают инициацию процессов ПОЛ, продукты которого (МДА, диеновые конъюгаты, перекиси), могут стать ингибиторами иммунного ответа^ поскольку они активируют процесс полимеризации белковых молекул синтеза ДНК и являются мутагенами, а следовательно угнетают как клеточные так и гуморальные звенья иммунитета.

Таким образом, стала понятной взаимосвязь между процессами СРО и иммунопатологическими нарушениями при развитии осложнений ЯБ.

Обнаруженная нами интенсификация процессов СРО, нарушение проницаемости мембран эритроцитов ? послужили логическим поводом для изучения состояния и некоторых механизмов функционирования антиоксидантной защиты крови, играющей главную роль в инактивации продуктов СРО,на разных этапах хирургического лечения больных осложненными формами ЯБ, с целью выяснения роли АОС в развитии осложнений ЯБ и зависимости АО недостаточности от тяжести состояния больных ЯБ, поиска диагностических тестов, помогающих в оценке тяжести состояния больных и важности проводимой коррекции для улучшения результатов хирургического лечения.

Анализируя динамику изменения активности определяемых ферментов в эритроцитах(супероксиддисмутазы, каталазы, глкжозо-6-фосфатдегидрогеназы), совершенно очевидно, что степень антиоксидантной недостаточности внутри клетки у различных групп зависила от тяжести течения заболевания. В то время^как уровень внеклеточной активности (церулоплазмин, Г-6-ФДГ) повышался и играл роль компенсаторной реакции АОС на дефицит АО внутри клетки. Появление, а тем более превышение контрольного уровня Г-6-ФДГ в плазме было обусловлено нарушением проницаемости мембран эритроцитов вследствие гипоксии и интенсификации свободнорадикального окисления.

При исследовании 1 группы больных (неосложненные формы ЯБ)было выявлено незначительное снижение внутриклеточной антиоксидантной активности и существенное её повышение вне клетки.

Данные объективного клинического исследования и данные о состоянии ферментной антиоксидантной защиты крови,позволили оценить тяжесть состояния больных 1-й группы как удовлетворительное и избрать консервативную тактику, которая оказалась эффективной и, поэтому к моменту выписки у больных отмечалось достоверное повышение активности СОД и КА в эритроцитах почти до нормального уровня. Активность ЦП в сыворотке крови также имела достоверную тенденцию к нормализации.Аналогичная ситуация отмечалась и со стороны Г-6-ФДГ. Как видно, 1 группа больных, имеющих маловыраженную недостаточность антиоксидантной системы при поступлении, были вылечены медикаментозно в терапевтическом стационаре. Уровень АОЗ к моменту выписки этих больных нормализовался, что подтвердило хорошее функциональное состояние АОЗ. Таким образом, при легком течение язвенной болезни и удовлетворительном состоянии больных консервативная терапия была эффективной. Об этом свидетельствовала положительная клиническая динамика подтвержденная данными эндоскопического исследования, (рис,6).

У больных 2 группы больных, имевших относительные показания к операции, показатели АОЗ были несколько ниже, чем у предыдущей группы,тем не менее тревоги не вызывали. При сравнении показателей АО ферментов 1 -ой и 2-ой групп была видна определенная разница в состоянии АОЗ клетки. Она была ниже у больных 2 группы, (рис.6). Внеклеточная активность приблизительно была одинаковой. При проведении консервативной терапии показатели АО системы стали быстро восстанавливаться и это коррелировало с клиническими проявлениями заболевания так, что хирургическое лечение у этой группы больных также не потребовалось. Перед выпиской из клиники наблюдалось достоверное повышение активности СОД и КА в эритроцитах до практически нормального уровня. Уровень активности ЦП проявил отчетливую тенденцию к нормализации, однако нормы не достиг. Кроме того, было отмечено достоверное повышение активности Г-6-ФДГ в эритроцитах до контрольного уровня. А активность этого фермента в плазме после проведенной терапии нормализовалась и стала в 4 раза ниже контроля, что являлось благоприятным фактором, указывающим на стабилизацию мембран эритроцитов, (рис.7).

50%-

супероксиддисмутаза

а)

50%-

100%

при перед ¡4.5 сутки

поступлении 'операцией 'после

операции

¡перед 'выпиской

б)

каталаза

50%

100%

(при перед 4-5 сутки :перед

поступлении операцией поело выпиской

операции

В)

100%

50% ■■

50%

100%

при 1 перед 4-5 сутки перед

контроль

церулоплазмин

1-я группа 4-я группа

2-я группа 5-я группа

3-я группа

Рис. 6. Динамика изменения активности антиоксидантных ферментов в крови, больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в процессе лечения.

О)

50%

100%

в эритроцитах

контроль

А

¿Л* ^ри поступлении Г-..Х перед операцией у .у * 4-5 сутки после перед выпиской

а плазме

1 - 1-я группа «■» — - 2-я группа .«»• - 3-я группа •• 4-я группа

Рис. ? . Динамика изменения активности Г-6-ФГД в крови больных язвенной болезнь желудка и 12-перстной кишки в процессе лечения.

Таким образом, проведенная терапия была эффективной и это позволило избежать хирургического вмешательства. Состояние АО защиты крови при выписке нормализовалось, что подтвердило правильность выбранной тактики.

У больных осложненными формами язвенной болезни (3 и 4 группы), которым выполнялось хирургическое лечение, состояние антисксидантной системы при поступлении характеризовалось выраженной недостаточностью. Активность СОД в эритроцитах крови больных 3-ей группы была ниже контрольного уровня на 34%, 4-й группы - на 37%. Активность КА в эритроцитах у больных обеих групп при поступлении была в 1,5 раза ниже контрольного уровня. Внеклеточная АО активность характеризовалась высоким уровнем активности ЦП в сыворотке крови (на 58,5% выше нормального уровня в 3-ей группе и на 110,4% - в четвертой) (рис.6).

Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах больных 3 и 4 групп была достоверно ниже контрольного уровня на 40,7% и 48,1%, соответственно. Активность фермента в плазме крови больных 3-ей группы превышала контрольный уровень на 26,9%, а у больных 4-й группы на 196,1%. (рис.7)

В комплекс лечения больных 4 группы была включена иммунокоррекция, которая проводилась в до- и послеоперационном периодах. Перед операцией, при сравнении показателей АОЗ 3-ей и 4-ой групп была отмечена достоверная разница, проявляющаяся в более выразительной динамике к нормализации СОД и КА у больных 4-ой группы, получившей иммунокоррекцию. Активность ЦП в сыворотке крови после предоперационной подготовки не изменилась в обеих группах, что указывало на высокий уровень напряжения АО защиты, (рис.6)

Активность Г-6-ФДГ в эритроцитах больных 3-ей группы после традиционной предоперационной подготовки группы достоверно не из менилась. У 4-ой группы активность этого фермента возросла на -32,4% от исходного уровня, а в плазме снизилась более чем в два раза. У 3-ей группы отмечалась обратная ситуация: уровень активности Г-6-ФДГ в плазме крови повысился в два раза, что указывало на усиливающуюся дестабилизацию мембран клеток, а следовательно и на неэффективность обычной предоперацинной подготовки. При этом, необходимо обратить внимание на тот факт,что исходные показатели активности Г-6-ФДГ в 4 группе больных предполагали гораздо более глубокие изменения в клеточном метаболизме, в сравнении с 3-ей группой. Несмотря на это, иммунокоррекция, проведенная в предоперационном периоде, дала выразительную положительную

динамику к функциональному восстановлению АО защиты, сыграла положительную роль в подготовке 4 группы больных к операции, включив адаптивные механизмы, (рис.7).

Все больные 3 группы после традиционной подготовки были оперированы. 21 больному была выполнена резекция желудка по способу Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера и одному больному - клиновидную резекцию желудка.

4 группе после предоперационной подготовки,включающей иммунокоррекцию, также было выполнено хирургическое лечение. Резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру -18, по Бильрот 1 - двум больным, одному больному-реконструктивную резекцию по Ру. Одному больному произведена проксимальная селективная ваготомия с пилоропластикой по Микуличу. В послеоперационном периоде иммунокорригирующая терапия продолжалась.

На 4-5-е сутки после операции, сохранялась разница в уровнях активности ферментов в крови больных данных групп. У больных 4-ой группы, получившей иммунокоррекцию, степень АО недостаточности, несмотря на некоторое снижение активности ферментов, была менее выраженной чем у больных 3-ей группы, получавших традиционную терапию. Активность ЦП в сыворотке крови не изменилась в обеих группах в сравнении с дооперационным уровнем, (рис.6).

Показатели активности Г-6-ФДГ в эритроцитах и плазме крови у больных получавших иммунокоррекцию также претерпевали гораздо меньшие изменения. (рис.7).

Дальнейшее течение послеперационного периода сопровождалось нормализацией состояния ферментной антиоксидантной системы, который перед выпиской практически достиг уровня контроля в 4-ой группе, получавшей иммунокоррекцию, чего не отмечалось в 3-ей группе больных, где еще отмечалась АО недостаточность. Активность ЦП в сыворотке крови продолжала оставаться высокой, превышая контрольные величины почти в 1,5 раза.(рис.б).

Аналогичная ситуация наблюдалась и с уровнем активности Г-6-ФДГ в эритроцитах и плазме, нормализация показателей которой^была отмечена только в фуппе получившей иммунокоррекцию. (рис.7).

Послеоперационный период в 3 группе больных составил 12,9+0,9 суток. Осложнения наблюдались только у одного больного (несостоятельность культи 12-перстной кишки, потребовавшей релапаротомии). Летальных исходов не было.

У больных 4 группы с более тяжелыми осложнениями, чем в третьей группе в послеоперационном периоде, осложнения развились у двух больных. В обоих случаях., это были наружные кишечные свищи, которые были ликвидированы консервативными мероприятиями. В одном случае, свищ поперечно-ободочной кишки развился у больного с гигантской каллезной язвой субкардиального отдела желудка, осложненной пенетрациоей в поджелудочную железу и кровотечением. Другой больной был оперирован повторно по поводу множественных пептических язв гастроэнтероанастомоза с его стенозированием. Летальных исходов в этой группе также не было. Послеоперационный койко-день составил 13,1+1,5.

Исследования показали, что у больных с тяжелым, осложненным течением ЯБ и ЯБДПК развивается выраженная недостаточность ферментной антиоксидантной системы крови, обусловленная снижением АО активности внутри клетки. Компенсаторное повышение внеклеточной АО активности не является достаточным для ликвидации дефицита АО защиты крови, вследствие истощения адаптивных возможностей организма при тяжелом течении ЯБ. Консервативная терапия не устраняет указанных нарушений и не дает положительного клинического результата в целом. Быстрое повышение АО активности крови после операции по поводу тяжелого осложненного течения яззенной болезни, подтверждало обоснованность хирургического лечения данной категории больных.

Иммунокорригирующая терапия, благодаря функциональной связи иммунной и антиоксидантой систем, оказала неспецифическое стимулирующее влияние и на последнюю. Данный эффект проявился повышением антирадикальной и антиперекисной защиты клетки. Перед выпиской больных 4 группы, она практически достигла нормального уровня, чего не наблюдалось в группе больных без иммунокоррекции.Анапогичная ситуация отмечалась и с Г-6-ФДГ".На АО активность вне клетки иммунокорригарующая терапия практически не влияла, хотя высокий уровень ЦП носил компенсаторный характер, направленный на элиминацию высокотоксичных интермедиатов кислорода, это без сомнения, указывало на напряжение и депрессию АОЗ внутри клетки. В связи с этим большой интерес представили исследования внутри и внеклеточной защиты у больных аналогичного контингента больных,но уже под влиянием антиоксидантной терапии.

У больных пятой клинической группы, оперированных такжо по поводу тяжелого осложненного течения ЯБ отмечалось сочетанноэ снижение уровней активности СОД и ЦП, что было обусловлено большим числом острых -

наиболее тяжелых осложнений, в частности, - рецидивными гастродуоденальными кровотечениями. Этот факт свидетельствовал о высокой функциональной напряженности антиоксидантной защиты и быстром ее истощении, поскольку СОД выступает в качестве "звена быстрой адаптационной мобилизации внутренних резервов клетки". В процессе исследований нами было обнаружено, что одновременное снижение активности СОД и ЦП является фактором риска развития гастродуоденальных кровотечений, и было характерно именно для такого контингента больных. Эти результаты имеют большое клиническое значение, т.к. позволяют определить "готовность" больных к развитию острого гастродуоденального кровотечения, что несомненно должно помочь хирургам-клиницистам при прогнозировании осложнений й выборе метода лечения, (рис.6).

После предоперационной подготовки, включавшей АО терапию, активность СОД в эритроцитах повысилась,в сравнении с данными при поступлении/юставила 70,9% нормального уровня. Активность ЦП в сыворотке крови также повысилась, приблизившись к нормальным показателям.

Всем больным 5 группы было выполнено хирургическое лечение. 12 больным были выполнены резекции желудка по способу Бильрот-2, в модификации Гофмейстера-Финстерера, двум больным - резекции желудка по Ру.

На 4-5-е сутки после операции активность СОД в крови больных 5-й группы оставалась стабильной и практически не снизилась, чего не наблюдалось в двух предыдущих группах и составила, 74,3% контрольного уровня. Внеклеточная антиоксидантная активность практически приблизилась к норме. На фоне продолжавшейся АО терапии и на протяжении всего послеоперационного периода вплоть до выписки уровень ЦП оставался стабильно нормальным.Активность СОД в эритроцитах ещё более возросла и составила 87,4% контрольного уровня. (рис.6).

Результаты исследований показали, несмотря на тяжесть заболевания сравнении с другими группами оперированных больных 9 внутриклеточная АО активность под влиянием АО терапии у больных 5-й группы не только не снижалась после операции, а приблизившись к норме после предоперационной подготовки постоянно оставалась стабильной, удерживаясь на одном уровне. Динамика АО активности вне клетки была аналогичной, и гармонично коррелировала с внутриклеточной. В сравнении с 4-й и 5-й группами активность ЦП в сыворотке

крови больных 5-й группы hs превышала контрольный уровень на всех этапах лечения.

Перед выпиской из клиники состояние АО защиты крови у больных 5-й группы приближалось к нормальному уровню. Продолжительность лечения больных 5-й группы была меньше на 1,2 дня,и чем больных 4-й группы и составила 9,1+2,4 дня; частота послеоперационных осложнений - на 2% ниже, (осложнение-пневмония, наблюдалось только у одного больного).

Таким образом, антиоксидантная терапия витамином Е оказала реальное влияние на состояние антиоксидантнсй системы крови больных тяжелейшими осложненными формами язвенной болезни, нормализуя ее уже в процессе предоперационной подготовки и стабилизируя в течение всего послеоперационного периода, что несомненно способствовало надежности и улучшению результатов хирургического лечения больных с гастродуоденальными язвами. Так, в группах больных, в которых учитывалось состояние АО системы, и проводилась целенаправленная иммукоррекция и АО терапия^ потальных исходов не отмечалось, а послеоперационные осложнения составили около 6%.

Материалы исследований позволили выявить определенную закономерность в изменении уровня СОД в развитии язвенной болезни. Это послужило основанием для создания изобретения, на которое решением Научно-исследовательского института государственной патентной экспертизы 21.12.92 г. выдан патент Российской Федерации на "Способ определения тяжести состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (А.С.№ 1700479 от 22.03.91).

Сущность предлагаемого способа, заключается в определении показателя СОД в эритроцитах с целью оценки тяжести состояния больных с различными формами язвенной болезни, п динамике развития заболевания, выборе тактики в лечении, оценке эффективности проводимого лечения и прогнозировании развития заболевания.

При уровне активности СОД в эритроцитах 170 ед/мл и более, состояние больных расценивается как удовлетворительное и характерное для неосложненных форма язвенной болезни, что позволяет рекомендовать и надеяться на успех консервативной терапии.

При активности СОД 140-169 ед/мл тяжесть состояние больных характерно для переходных форм язвенной болезни в осложненные^ оценивается как средне-

тяжелое. Однако у больных ещо сохранены компенсаторно-адаптивные возможности организма, и поэтому, есть смысл проведения интенсивной комплексной терапии.

При активности СОД в эритроцитах менее 140 ед/мл, состояние больных может расцениваться как тяжелое, угрожающее развитию острых осложнений, таких как кровотечение или перфорация. Такой контингент больных, при соответствующих клинических показаниях, подлежит хирургическому лечению, с обязательным включением в комплексную интенсивную подготовку иммунокорригирующих препаратов и антиоксидантов.

Данный тест, безусловно, является вспомогательным в диагностике язвенной болезни, тем не менее он служит довольно надежной опорой в реальной оценке ситуации. Показатель СОД был использован при лечении всех пяти групп больных язвенной болезнью.

Результаты этого этапа исследований показали важность и ценность выявления степени антиоксидантной недостаточности крови в оценке тяжести состояния больных с различными формами течения язвенной болезни. Как было показано, состояние антиоксидантой системы коррелирует со степенью тяжести состояния больных, служит хорошим пособием в выборе тактики, оценке эффективности, адекватности проводимого того или иного метода лечения, а также прогнозировании развития заболевания. В результате подробного анализа этих исследований было обнаружено, что одним из наиболее тонких, быстро реагирующих показателей на развитие заболевания является супероксиддисмутаза (СОД) в эритроцитах крови.

При изучении роли Н.pylori в патогенезе ЯБ нами была обнаружена взаимосвязь неспецифических и специфических факторов иммунитета, выражающаяся в повышении уровня специфических антител класса G к Н.pylori, при выраженном снижении сывороточных иммуноглобулинов этого же класса. Наблюдаемое высокое содержание ЦИК, вероятно, обусловлено участием компонента класса G в образовании иммунных комплексов(рис.8). Высокая частота выявления антигенов Н.pylori в желудочном соке (95,3±3,2% случаев), а также наличие токсина, иммунологически родственного термолабильному энтеротоксину Е.coli,дает основание полагать, что секреторный IgAs не обеспечивает их адекватную нейтрапизацию(рис.Э). Другие, обнаруженные нами в желудочном соке продукты метаболизма Н.pylori, такие высшие жирные кислоты

H. pylori

Рис. 8. Частота и уровень антигена Н.pylori, антител к Н.pylori в сыворотке крови больных осложненными формами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

lili-

%

100. 90.. 80.. 70.. 60.. 50.. 40-30-20--10-■

~ |

\ V

"e

ig X

титра

ИФА

5,5 ■•5,0 4,5 ••4,0 3,5 3,0 -■2,5 •■2,0

IgAs

антиген H. pylori

Рис. 9. Частота выявления IgAs и уровень антигена и токсина Н.pylori в желудочном соке больных осложненными формами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Накопление продуктов ПОЛ (МДА, диеновь:е коньюгаты, перекиси)

-а-

Активация процессов свободно-радикального окисления (СРО)

Нарушение

проницаемости

мембран

эритроцитов |

Рис. 10. Некоторые механизмы развития осложненных форм язвенной болезни.

как: метилгексадекановая, метилгексадеценовая, октадекановая, вероятно также входят в число факторов токсического воздействия на слизистую желудка. На основании полученных нами данных был разработан метод экспресс-диагностики хеликобактериоза, основанный на газохроматографической индикации высших жирных кислот в желудочном соке, характерных для Н.pylori и несвойственных здоровому организму. Этот метод в сочетании с выше предложенными тестами помогает оценке тяжести состояния больных осложненными формами ЯБ и открывает перспективы к улучшению результатов лечения.

На основании проведенных нами исследований мы предприняли попытку схематически показать взаимосвязь некоторых механизмов развития осложненных форм язвенной болезни (рис.10)

ВЫВОДЫ

1. Разработанный методический комплексный подход к оценке тяжести состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК, позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

2. Предложенная классификация обнаруженных иммунопатологических нарушений у больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК^ помогает хирургу клиницисту в оценке тяжести состояния больных и указывает на необходимость включения в комплекс лечения целенаправленной иммунокоррекции, что улучшает результаты хирургического лечения.

3.Уровень антиоксидантной активности крови отражает степень тяжести состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК на любом этапе развития заболевания.

4.Показатели антиоксидантной активности крови являются надежными диагностическим критериями, помогающими хирургу-клиницисту в реальной оценке тяжести состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК, и дающие возможность прогнозирования развития осложнений в процессе лечения.

5.Определение уровня активности супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах является дополнительным объективным диагностическим и прогностическим тестом при оценке тяжести состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.

б.Выявленная у больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК ан тиоксидантная недостаточность указывает на необходимость включения в комплекс

лечения, антиоксидантной терапии на всех этапах хирургического лечения, что позволяет улучшить его результаты.

7.95% больных осложненными формами ЯБЖ И ЯБДПК колонизированы

H. pylori, поэтому необходимо проводить обследование на наличие хеликобактериоза всех больных, готовящихся к хирургическому лечению.

8. Предложенный новый экспресс-метод газохроматографической диагностики хеликобактериоза являет ся быстрым и надежным диагностическим тестом, позволяющим своевременно включить специфическую терапию в предоперационную подготовку больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для оценки тяжести состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК рекомендовать предложенную классификацию иммунопатологических нарушений.

2. Для оценки тяжести состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК рекомендовать исследование показателей антиоксидантной защиты.

3. Рекомендовать использование в клинической практике предложенного диагностического теста определения уровня активности супероксиддисмутазы в эритроцитах в комплексной оценке тяжести состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.

4. Рекомендовать в процессе хирургического лечения больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК проведение иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии

5. Рекомендовать использование в клинической практике экспресс-метода диагностики хеликобактериоза у всех больных ЯБЖ и ЯБДПК, готовящихся к хирургическому лечению и проведение специфической предоперационной терапии.

6. Включить в программу обучения студентов медицинских вузов и специалистов на ФУВ разработанный методический подход к оценке тяжести состояния больных осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

опубликованных по теме диссертации

1. Состояние иммунного статуса у больных осложненными формами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.// В сборнике: Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь. - г.Ростов н/Д, 1986,с.83-84,(соавт. Н.П.Потапова, О.Гарсиа).

-362. Состояние мембран эритроцитов у больных осложненной формой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. // В сборнике: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,- Ростов н/Д, 1988, с,б-8,(соавт. Н.А.Лукаш, М.С.Прокофьева).

3. Иммуноморфологическиэ аспекты язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.// В сборнике: Язвенная болезнь жолудка и 12-перстной кишки. - Ростов н/Д, 1988,с.11-15, (соавт. Т.Н.Ткачева, Г.Н.Тютюнникова, Н.П.Потапсва, О.Гарсиа).

4. Иммунокоррекция больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.//1-й Всесоюзный съезд иммунологов. Тезисы докладов.-г.Москва,1989,с.363.(соавт. В.И.Русаков, Т.Н.Ткачева, О.Гарсиа).

5. Иммунокоррекция при хирургическом лечении больных осложненными формами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.// Всесоюзная конференция «фтресс и иммунитет». Тезисы докладов,-г. Ленинград, 1989, с. 196-197,(соавт. В.И.Русаков, Т.Н.Ткачева).

6. Активность глюкозофосфатдегидрогеназы в эритроцитах крови у больны) язвенной болезнью.//Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, желчекаменная болезнь и новое в хирургии. Тезисы докладов научно-практическое конференции хирургов. - Ставрополь,1990,с.13-14. (соавт.В.И.Бубнова, А.Б.Сорокин Е.А.Черногубова.

7. Спектр высших жирных кислот и резистентность к антибиотикам Н.ру1оп выделенных у больных осложненной формой язвенной болезни желудка и 12 перегной кишки.// «Известия СКНЦ ВШ»(естественные науки), 1990,№2,с.54 56,(соавт.В.И.Русаков, А.П.Шепелев, Л.Д.Мартыненко, В.М.Коржиков, В.П.Краснов).

8. Активность церулоплазмина сыворотки крови при язвенной болезж желудка и 12-перстной кишки.// «Вестник хирургии»,1990,№12,с.11-13 (соавт.АБ,Сорокин, В.И.Бубнова, В.И.Русаков, Е.А.Черногубова).

9. Иммунопатологические изменения у больных язвенной болезнью желудка I 12-перстной кишки.// Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. Москва-Ленинград (17-20 октября), 1990,т.2,с.702-704.(соавт. В.И.РусакоЕ Т.Н.Ткачева).

10. Спектр высших жирных кислот и нейтральных соединений Н.ру1о желудочного сока, выделенных у больных язвенной болезнью желудка и 12 перегной кишки.// Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.-Моског Ленинград (17-20 октября), 1990, т.1,с.532. (соавт. В.И.Русаков, В.П.Краснов,Н.Г* Мелконова).

-3711. Уровень клеточной ферментативной активности антиоксидантной защиты

у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.// Материалы IV

Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.- Москва-Ленинград (17-20 октября), 1990,

т.1,с.530-532.(соавт.В.И.Русаков, В.И.Бубнова, А.Б.Ссрокин).

12. Хроматография в диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.// Всесоюзная конференция по газовой хроматографии. Казань,1991,с.148.(В.И.Русаков,В.П.Краснов,Е.В.Глумов).

13. Возможности выявления больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и гастродуоденитом.// Материалы Всесоюзной конференции «Методы исследования и лечения, ЭВМ в гастроэнтерологи. Механизмы действия мин.вод и грязей на функциональное состояние органов пищеварения», - Есентуки (8-10 октября),1991 ,с.227-228. (В.И.Русаков, Л.Д.Мартыненко, А.П.Шепелев, Е.Э.Глумов, В.П.Краснов,А.К.Кац).

14. Активность супероксиддисмутазы и ее клиническое значение у больных язвеной болезнью желудка и 12-перстной кишки.// Материалы Всесоюзной конференции «Методы исследования и лечения, ЭВМ в гастроэнтерологии. Механизмы действия мин.вод и грязей на функциональное состояние органов пищеварения», - Есентуки (8-10 октября),1991,с.229-230.(соавт. В.И.Русаков, В.И.Бубнова, А.Б.Сорскин, С.Л.Загускин).

15. Уровень антирадикальной и антиперекисной защиты эритроцитов крови больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.//Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов (16-18 октября), 1991, - г.Ростов н/Д,с117-118.(соавт. А.Б.Сорскин, В.И.Бубнова).

16. Оценка тяжести состояния и активности суперсоксиддисмутазы крови больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.// X съезд хирургов Белоруссии (14-16 ноября). Тезисы докладов, - Минск, 1991,с. 175-17б.(соавт.В.И.Бубнова, А.Б.Сорокин, Е.А.Черногубова).

17. Способ определения тяжести состояния больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.// Патент №1700479, 22августа 1991г. (соавт.В.И.Русаков, В.И.Бубнова, А.Б.Сорокин).

18. Уровень клеточной и внеклеточной антиоксидантной защиты крови больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, как способ оценки тяжести состояния больного и эффективности лечения.// IV конференция

«<Биоантиоксидант», - г.Черноголовка. 1992,с.30-34.(соавт. В.И.Бубнова, А.Б.Сорокин, Е.А.Черногубова).

19. К вопросу о некоторых механизмах функционирования ферментной антиоксидантной системы у больных язвенной болезнью и 12-перстной кишки.// В сборнике: «Современные аспекты терапевтической и хирургической помощи в гастроэнтерологии», - г.Ростов н/Д,1993,с.71-73.(соавт. В.И.Бубнова, А.Б.Сорокин, Е.А.Черногубова).

20. Некоторые аспекты развития и формирования язвенной болезни как болезни цивилизации.// В сборнике: «Фундаментальные науки в хирургии»,- г.Ростов н/Д, 1993,с.49-57.

21. Методы изучения патогенетической значимости Н.pylori.// В сборнике: «Идеи Пастера в борьбе с инфекциямми». Институт им.Пастера. Международный симпозиум посвященный году Пастера, - - Санкт Петербург,(6-10июля),1995,с.82.(соавт. Л.Д.Мартыненко, В.И.Русаков, В.П.Краснов).

22. Антиоксидантная система организма при различных типах течения язвенной болезни.// Х1 съезд хирургов Белоруссии,- г.Минск,1995,с.76-77.(соавт.В.И.Бубнова, Е.А.Черногубова).

23. Клинико-биохимическое значение антиоксидантной защиты при гастродуоденальных кровотечениях.// 1 научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, 1996,с. 145.(соазт. В.И.Бубнова, ЕАЧерногубова).