Методология оказания лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипертонией: способы оптимизации и пути внедрения

Кореннова, Ольга Юрьевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Методология оказания лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипертонией: способы оптимизации и пути внедрения

ДИССЕРТАЦИЯ

Методология оказания лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипертонией: способы оптимизации и пути внедрения - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Методология оказания лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипертонией: способы оптимизации и пути внедрения - тема автореферата по медицине

Кореннова, Ольга Юрьевна Омск 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Методология оказания лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипертонией: способы оптимизации и пути внедрения

На правахрукописи

Кореннова Ольга Юрьевна

Методология оказания лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипертонией: способы оптимизации и пути внедрения

14.00.05 -внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Министерства здравоохранения России Омской государственной медицинской академии

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шалаев Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Головин Александр Аркадьевич

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита состоится «_£_» 2004 п в часов

на заседании диссертационного cовета Д 208.065.04 Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцен

И. Г. Ваганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертензия (АГ) - одно их самых разорительных заболеваний по своим медицинским, экономическим и социальным последствиям (Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 2001; Чазов Е.И., 2004). АГ характеризуется, с одной стороны, широкой распространенностью (в России до 40% взрослого населения), с другой - крайне неудовлетворительным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции (Шальнова С.А., 1999; Гафаров В.В., 2000; Оганов Р.Г, 2003; Franklin S., 2001). В странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель эффективного лечения АГ не превышает 25-27% (Boushey С, 1995; Austin M, 1998; Cbobanwi AV, 2003), в России 5,7% среди мужчин и 17,5% среди женщин (Чазова И.Е., Арутюнов Г.П., 2002). В то же время АГ легко диагностируется и, что особенно важно, потенциально хорошо корригируется (Оганов Р.Г, Масленникова Г.Я., 2002). АГ-основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, инвалидиза-ции и смертности населения (Беленков Ю.Н.,2002; Бритов А.Н., 2003; Brown M., 1992; Kannel WB., 1993; Clealand J., 2001). Это самое затратное заболевание сердечно-сосудистой системы, что обусловлено повышением цены современных классов гипотензивных средств и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Шевченко Ю.Л., Моисеев B.C., 2002; Anderson R, 1998).

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

МИЫМЮТЕКА-

количество новых групп антигипертензивных средств, перманентное воспроизводство препаратов-дженериков, отличающихся не только стоимостью, но и клинической эффективностью (зачастую без должных исследований терапевтической эквивалентности), расширив терапевтические возможности врача, привело к новым клиническим, экономическим и этическим проблемам (Власов В.В., 2000; Максимова Т.М., 2001). Отсутствуют конкретные, оптимальные с позиций клинической и экономической эффективности стандарты диагностики и лечения АГ с учетом региональных особенностей системы здравоохранения: структуры, стоимостных показателей оказания медицинской помощи, практики фармакотерапии (Решетников А.В., 1998; Ощепкова Е.В.; Оганов Р.Г., 2003). В сложившихся социально-экономических условиях программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в силу отсутствия адекватного финансирования и неразработанных механизмов управления объемами и контроля качества медицинской помощи, оказались неспособными удовлетворять повседневный спрос на медицинские услуги и поддерживать здоровье населения, 40% которого находится за чертой бедности (Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И.,2003; Воробьев П.А., 2004).

Поэтому в данной работе проведен системный анализ практики оказания диагностической и лечебно-профилактической помощи больным АГ в городе Омске в качестве объекта клинического управления для разработки способов оптимизации и путей внедрения методологии (национальных рекомендаций по АГ) в здравоохранение.

Цель исследования: разработка способов оптимизации и путей внедрения методологии профилактики, диагностики и лечения АГ в практическое здравоохранение на основании клинико-эпидемиологического, клинико-экономического и клинико-экспертного анализа системы оказания медицинской помощи больным АГ в крупном административно-промышленном центре Западной Сибири городе Омске.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ сердечно-сосудистых заболеваний в Омской области с оценкой деятельности информационно-аналитической системы и разработать технологию персонифицированного сбора и учета информации о пациентах (информационно-аналитическая компьютерная программа).

2. Изучить в популяции пациентов с АГ распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и сопутствующих заболеваний, взаимосвязи между ними в зависимости от пола, возраста пациентов, длительности повышения АД для выявления клинико-функциональных особенностей больных и предложить подходы к оптимизации системы профилактики АГ и ее осложнений.

3. На основании системного анализа существующей амбулаторной и стационарной практики обследования больных АГ разработать клинически и экономически обоснованную технологию поэтапной дифференцированной (от возраста, клинического состояния пациентов и длительности течения АГ) диагностики, а также способы ее внедрения.

4. Провести фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследования амбулаторной и стационарной практики лечения больных АГ для оптимизации и широкого внедрения в клиническую практику технологии индивидуального выбора средств базовой антигипертен-зивной терапии.

5. В рамках разработанной информационно-аналитической компьютерной программы внедрить технологию перманентного экспертного мониторинга клинико-экономической эффективности оказанной медицинской помощи больным АГ для оперативного регулирования диагностических и лечебных ресурсов здравоохранения.

Научная новизна. В результате выполненного территориального кли-нико-эпидемиологического исследования АГ получены новые данные о распространенности факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, о взаимосвязях между ними, полом, возрастом пациентов, длительностью течения АГ, а также об эффективности борьбы с модифицируемыми факторами риска сердечнососудистых заболеваний.

Впервые проведен системный анализ существующей в г. Омске амбулаторной и стационарной практики обследования больных, оценена ее клиническая и экономическая эффективность, рассчитаны чувствительность и информативность используемых клинико-инструментальных методов диагностики в зависимости от пола, возраста пациентов и длительности повышения АД. Разработана поэтапная дифференцированная технология диагностики АГ.

В ходе фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследований практики медикаментозного лечения АГ оценены результаты внедрения в практическое здравоохранение г. Омска национальных рекомендаций по АГ и выявлены причины недостаточной эффективности фармакотерапии. Клинически и экономически обоснована поэтапная технология индивидуального выбора средств базовой антигипертензивной терапии.

Разработана информационно-аналитическая компьютерная программа, позволяющая осуществлять персонифицированный сбор, учет и анализ информации о клиническом состоянии пациентов и объемах выполненной диагностической и лечебной помощи.

Практическая значимость работы. Внедрение поэтапных алгоритмов диагностики АГ, дифференцированных в зависимости от возраста пациен-

та и длительности течения АГ, позволило проводить суточное монитори-рование АД всем пациентам отделения АГза счет перераспределения временных и финансовых ресурсов в пользу высокоинформативных диагностических методов в рамках имеющихся средств. Результатом применения технологии индивидуального выбора средств базовой антигипертензивной терапии в отделении АГ явилось достижение целевого уровня АД у 90% больных, госпитализированных по поводу неэффективности амбулаторной фармакотерапии. Уменьшилась лечебно-диагностическая нагрузка на стационарный этап оказания медицинской помощи больным АГ, что привело к снижению в 2003 г. средней длительности пребывания больных в отделении АГ на 3,0 дня по сравнению с 2000 г. Технология оценки клинико-экономической эффективности гипотензивных препаратов использована при составлении Областного формулярного перечня и стационарного перечня антигипертензивных препаратов. Информационно-аналитическая компьютерная программа позволяет проводить перманентный экспертный мониторинг клинико-экономической эффективности системы оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ для оперативного принятия управленческих решений. Принципы организации системы оказания медицинской помощи больным АГ могут быть использованы для оптимизации деятельности любой отрасли здравоохранения.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Реализация одного из главных принципов клинического управления системой оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ - принципа обратной связи - обеспечивается внедрением информационно-аналитической компьютерной программы персонифицированного сбора и учета информации с возможностью перманентного экспертного мониторинга клинико-экономической эффективности диагностических и лечебных затрат.

2. Высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции пациентов с АГ в сочетании с недостаточно эффективной системой оказания медицинской помощи обусловливает раннее присоединение поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, прогрессирование которых зависит от возраста больных и длительности течения АГ.

3. Для обеспечения клинико-экономической толерантности системы диагностики и лечения АГ необходимо поэтапное дифференцированное (от возраста больных и длительности течения АГ) алгоритмиро-вание деятельности врача, соблюдение принципа жесткой преемственности, перманентного экспертного мониторинга соответствия кли-нико-экономической эффективности диагностических и лечебных затрат национальным рекомендациям и возможностям территориального здравоохранения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу всех поликлиник города и отделения АГ кардиодиспан-сера, формулярной комиссии Главного управления по фармацевтической деятельности и производству лекарств Омской области. Информационно-аналитическая компьютерная программа внедрена в стационаре кар-диодиспансера. Все технологии вошли в учебную программу кафедр внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного образования, поликлинической и семейной медицины, курса клинической фармакологии Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию лечебно-профилактического факультета ОГМА (Омск, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва,

2003), Втором Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск,

2004), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Томск, 2004), рабочем совещании «Protection beyondBP-Control» ESC Congress (Мюнхен, 2004), международном конгрессе «Доказательная медицина-основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 статьи в журналах по перечню ВАК Минобразования РФ, 1 глава в монографии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, трех глав собственных исследований с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 105 рисунками. Библиографический указатель содержит 326 источников (199 - на русском языке и 127 - на иностранном).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными целью и задачами проведено открытое, наблюдательное, проспективное, повторное перекрестное исследование с элементами эпидемиологического эксперимента и вложенного исследования типа «случай-контроль» (рис. 1). Объектами исследования являлись больные АГ, получавшие медицинскую помощь на амбулаторном этапе и госпитализированные в отделение АГ муниципального учреждения здравоохранения «Городской клинический кардиологический диспансер» в 2000 г.ив 2003 г., а также система оказания медицинской помощи больным АГв г. Омске.

Рис. 1. Дизайн исследования

Проведено ретроспективное описательное эпидемиологическое исследование статистических отчетных материалов о сердечно-сосудистой заболеваемости населения и ее последствиях за 1997-2003 гг., касающихся медико-демографических и других показателей здоровья населения Сибирского федерального округа, Омской области и г. Омска, с оценкой деятельности территориальной информационно-аналитической системы.

Клинико-функциональные особенности больных АГ выявлялись путем изучения распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней, ассоциированных и значимых сопутствующих заболеваний в зависимости от пола, возраста пациентов, длительности повышения АД, длительности лечения АГ у 2622 больных АГ, получавших по поводу АГ медицинскую помощь на амбулаторном и стационарном этапах в 2000 г. (1241 человек) и в 2003 г. (1381 человек). Статистически значимых различий по полу включенных в исследование больных в 2003 г. по сравнению с 2000 г. не выявлено (табл. 1).

Таблица1

Распределение больных по полу в 2000 и в 2003 гп (абс. и в % от количества человек в группе)

Пол 2000 год 2003 год 2000 + 2003 годы хЧ

п % 11 % п % <1М,Р

Мужчины 698 51,8 651 51,1 1348 51,4 0,096, р=0,757

Женщины 650 48,2 623 48,9 1274 48,6 0,096, р=0,757

Оба пола 1348 100,0 1274 100,0 2622 100,0 -

* - критерий х2 рассчитан для абсолютных значений

Проведены аналитические группировки больных АГ по возрасту (1527,28-45,46-60 лет, 61 год и старше), по длительности течения АГ и по длительности лечения АГ(1 годи менее, 2-5,6-10, более 10 лет). Распределение больных по указанным категориям в 2003 г. значимо не отличалось от такового в 2000 г. (критерий х2 при с11= 1 во всех группах сравнения определял значение р>0,05). Медиана возраста всех пациентов, обследованных в 2000 и в 2003 гг. У0 5 = 46,3 лет (У0 25 = 35, У0 75 = 57).

При обследовании пациентов на разных этапах диагностики использовались клинические и лабораторно-инструментальные методы: общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, проведение осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, расчет индекса массы тела), анкетирование больных по специально разработанным анкетам (социологический метод), клинико-лабораторное обследование, клинико-функциональное исследование сердечно-сосудистой системы (общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровней глюкозы плазмы крови натощак, креа-

тинина, холестерина крови, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиогра-фия (эхоКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, сосудов шеи и почек, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД). Все исследования выполнялись сертифицированными специалистами диагностических подразделений. Оценка результатов исследований проводилась по соответствующим критериям изменений, значимых для диагностики АГ (Национальные рекомендации по АГ, 2004).

Для исследования системы оказания диагностической помощи пациентам с АГ проведена выкопировка результатов обследования из амбулаторных карт и историй болезни больных, поступивших в отделение АГ в 2000 и в 2003 гг. Была изучена частота применения диагностических методов и их клинико-экономическая эффективность в зависимости от этапа оказания помощи (терапевт, кардиолог, специализированное отделение АГ). Значимость используемых для диагностики АГ методов изучалась путем определения чувствительности каждого метода (доля лиц с наличием патологии среди обследованных пациентов с АГ). Информативность методов диагностики рассчитывалась по формуле Кульбака (Ко-лядо В.Б., 1998) и определялась у женщин по отношению к группе мужчин, у пациентов возрастных категорий 28-45 лет, 46-60 лет и 61 год и старше по отношению к пациентом в возрасте 15-27 лет, а также у больных с длительностью повышения АД 2-5 лет, 6-10 лет и более 10 лет по отношению к пациентам с длительностью течения АГ 1 год и менее. Оценка клинико-экономической эффективности диагностики АГ проведена по данным 2003 г. (1381 чел.), в связи с отсутствием российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ в 2000 г. Выполнен УБК-анализ клинико-инструментальной диагностической практики. Формальный подход состоял в отнесении каждой методики к группе V- входит в медико-экономический стандарт (МЭС), Е - назначение по показаниям в МЭС, N

- не входит в МЭС. Экспертный подход (основанный на результатах проведенных оценок чувствительности и информативности диагностических методик в зависимости от возраста пациентов и длительности течения АГ) предполагал отнесение методики в группы в зависимости от чувствительности и информативности для большинства пациентов с АГ: V

- исследование показано большинству пациентов, Е - исследование показано при наличии изменений в результатах методик группы V или при наличии клинических показаний, N методика не показана большинству пациентов. АВС-анализ выявил группу А (методы, стоимость которых составила 80%), группу В -15%, группу С - 5% всех расходов на диагностику. Стоимость диагностики складывалось из стоимости диагностических методик, назначенных больному терапевтом, кардиологом и расходы на диагностику АГ в стационаре. В расчет стоимости диагностики АГ принимались средневзвешенные городские тарифы на каждую диаг-

ностическую методику за 2003 год, включавшие затраты на оплату труда, социальные отчисления, накладные расходы, материальные затраты, амортизационные отчисления за использованное оборудование. Результаты расчета фактической стоимости используемых диагностических методик, соотнесенные с их клинической эффективностью (в нашем случае-чув-ствительность методов), были использованы для анализа «затраты-эф-фективность», проведенного для существующей практики и для предложенной технологии поэтапной дифференцированной диагностики АГ по формуле:

CER=стоимость методов диагностики / чувствительность методов диагностики (руб.)

Для исследования системы оказания лечебной помощи больным АГ проведена выкопировка данных о медикаментозной терапии из амбулаторных карт и историй болезни больных, поступивших в отделение АГ в 2000 и в 2003 гг. Также использованы материалы, полученные из анкет. Проведено сравнительное фармакоэпидемиологическое исследование антигипертензивной терапии в 2000 г.ив 2003 г. Изучены охват пациентов медикаментозной терапией, структура используемых антигипертен-зивных препаратов в зависимости от этапа оказания лечебной помощи (терапевт, кардиолог поликлиники, отделение АГ). Оценена клиническая эффективность антигипертензивной терапии по достигнутому уровню АД на каждом этапе лечения, приверженность больных назначенной терапии, причины невыполнения пациентами врачебных рекомендаций.

Высокая клиническая эффективность в плане достижения целевого уровня АД имела место в специализированном отделении АГ в 2003 г. (1381 чел.), поэтому во всех фармакоэкономических расчетах во внимание принимался только этот этап оказания медицинской помощи больным АГ. Клинико-экономический анализ антигипертензивной фармакотерапии проведен с позиции экономических интересов государственной системы здравоохранения и муниципальных учреждений здравоохранения. При доступности информации результаты исследования могут быть использованы с позиции экономических интересов пациента. Экспертный подход УБ^анализа антигипертензивной терапии состоял в отнесении препаратов в группу V- входит в формулярный перечень Омской области, Е - входит в перечень только для стационара или N - не входит в формулярный список. Формальный подход (основанный на результатах проведенного фармакоэпидемиологического исследования с оценкой клинической эффективности терапии) распределил препаратыв группу V-препарат назначался более 30% пациентов, Е- препарат назначался 1030% пациентов или N - препарат назначался менее 10% пациентов. Экспертные подходы основывались на российских рекомендациях по диагностике АГ и на российском Перечне жизненно важных лекарственных средств. В ходе ЛБС-анализа медикаментозного лечения АГ была выяв-

лена группа А- препараты, стоимость 1 дня терапии (в расчете на частоту назначения препарата) которых составила около 80%, группа В — 15% и группа С - 5%. Использовались патентованные названия препаратов. В расчет стоимости антигипертензивных препаратов принимались средние взвешенные цены на медикаменты розничного фармацевтического рынка Омской области за 2003 г. в рублях:

цена упаковки / количество мг в упаковке = цена 1 мг (руб.),

цена 1 мг х ЭССД = цена ЭССД,

где ЭССД - эффективная средняя суточная доза.

Далее проведен сравнительный экономический анализ фактической стоимости одного дня лечения каждым гипотензивным препаратом при условии достижения у больного АГ целевого уровня АД — рассчитывалась стоимость эффективной средней суточной дозы (ЭССД). Использован метод «минимизации затрат»:

cma=dc,-dc2,

где СМА - показатель разницы затрат; DC, - прямые затраты при применении первого метода; DC2 - прямые затраты при применении второго метода.

В нашей работе это были разницы стоимости применения антигипер-тензивных препаратов 1, 2, 3 стоимостных групп. Все используемые в нашей практике препараты были систематизированы в зависимости от стоимости ЭССД в порядке возрастания (в пределах стандартного отклонения от средней по группе— Mia): 1 группа - препараты, стоимость ЭССД дозы которых ниже средней стоимости 1 дня лечения группой (<М-а); 2 группа-препараты, стоимость ЭССД которых в пределах средней стоимости 1 дня лечения группой (М±ст); 3 группа—препараты, стоимость ЭССД которых выше средней стоимости 1 дня лечения группой (>М+ст).. Следует отметить, что общепринятых методик фармакоэконо-мического анализа комбинированной лекарственной терапии не существует (Воробьев П.А, 2000; Anderson E, 1998). Однако в реальной практике монотерапия большинства хронических заболеваний, АГ - в том числе, - казуистика. Поэтому нами был проведен стоимостный анализ комбинированной терапии АГ, исходя из реальной практики.

В анализ стоимости заболевания были включены прямые затраты на амбулаторно-поликлиническое обслуживание (прием терапевта, прием кардиолога), пребывание пациента в отделении АГ, стоимость диагностических методик, антигипертензивных лекарственных препаратов, включая расходы на оплату труда персонала отделений, начисления на заработную плату, питание, износ мягкого инвентаря, оборудования, накладные расходы, соотнесенные с числом стационарных койко-дней за год или с числом больных, пролеченных терапевтом и кардиологом.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов

STATISTICAL, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel. В исследовании применялись методы однофакторного дисперсионного анализа, анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ по Спирмену. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат (х2), достигнутый уровень значимости (р). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Проверка нормальности распределения производилась с использованием метода Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий -с помощью критерия Леве-не. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±СТ, где М - среднее выборочное^-стандартное отклонение. При ненормальном распределении значений в ряду указывались медиана (VQJ), 25-процентиль О^^и 75-процентиль (У075).Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы (критерий ранговых знаков Вилкоксона(Т), U-критерий Манна-Уитни, критерий Краскела-Уоллиса (Н), знаковый критерий (Z), критерий хи-квадрат (%2) Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний как результат деятельности информационно-аналитической службы Омской области

Несмотря на серьезную научную и практическую базу омского здравоохранения для оказания медицинской помощи кардиологическим пациентам, в том числе - пациентам с АГ, медико-социальная значимость проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в регионе не уменьшается, а напротив, становится еще более актуальной. Омская область и г. Омск к началу 2004 г. характеризовались естественной убылью населения, что во многом объяснялось растущей заболеваемостью, в первую очередь -болезнями системы кровообращения. Среди регионов Сибирского федерального округа в Омской области в течение 5 последних лет имелись самые высокие показатели заболеваемости АГ (73,5 на 1000 населения), ИБС (61,7 на 1000 населения), в том числе - инфарктом миокарда (2,3 на 1000 населения), цереброваскулярными болезнями. До 15% взрослого населения Омска страдали сердечно-сосудистыми болезнями (рис. 2).

Болезни системы кровообращения занимали ведущее место в потерях здоровья населения Омской области, лидируя среди других классов болезней по инвалидизации (44%) и смертности (52%) населения. В то же время по данным официальной статистики у взрослого населения значительно ниже, по сравнению с популяционной частотой, регистрировались

Рис. 2. Динамика заболеваемости населения г. Омска болезнями системы кровообращения (1999-2003 гг., на 100 000 населения)

Сокращения: ЦВБ - цереброваскулярные болезни

болезни системы кровообращения, в отношении частоты и структуры которых должна быть полная ясность. Если пересчитать данные официальной статистики по «правилу половин» (лишь 50% больных знают о своем заболевании, и, соответственно, имеют повод обратиться за медицинской помощью; Оганов Р.Г., Шальнова С.А., 2002), каждый третий взрослый житель Омской области имеет патологию сердечно-сосудистой системы. Прежде всего - АГ.

В Омской области принята система шифровки составляющих заключительного клинического диагноза по МКБ 10. Однако учитывается и принимается к оплате территориальным Фондом обязательного медицинского страхования лишь первый диагноз. Недостатком такой системы является то, что сопутствующие, ассоциированные заболевания, поражения органов-мишеней, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний остаются за пределами официальной статистики. А именно они обусловливают тяжесть течения АГ у конкретного больного, определяют риск развития осложнений и требуют дополнительных диагностических и лечебных затрат. Несовершенство учета заболеваемости, отсутствие достоверной информации о собственно рассматриваемой патологии, объемах, качестве и эффективности медицинской помощи нарушают один из основных принципов клинического управления - принцип обратной связи, что снижает эффективность управления вплоть до полной потери управляемости (Стародубов В.И., 2003).

Решением указанной проблемы было создание программного информационно-аналитического комплекса «Кардиодиспансер» (ниже «Про-

грамма») персонифицированного сбора и учета информации о клиническом состоянии пациента, фактическом объеме и клинико-экономической эффективности оказанной диагностической и лечебной помощи в сравнении с клинически и экономически обоснованными стандартами. При разработке Программы использованы технология «Клиент-Сервер», система управления базой данных SQL-сервер Interbase, реляционная модель базы данных. В Программе имеются встроенные справочники (обеспечивают быстрый поиск в базе и фильтрацию данных для анализа по признакам), шаблоны (позволяют врачу методом выбора подходящего варианта вносить необходимую информацию в историю болезни с возможностью делать поправки в готовых записях историй болезни) и специализированная кодированная информация. Логическая структура Программы разработана для использования в любом лечебном учреждении с возможностью создания единой территориальной базы данных.

Электронные истории болезни отражают классический подход к оформлению медицинской документации. В основе оформления электронной истории болезни лежат технологии обязательного последовательного заполнения всех пунктов истории болезни, что делает невозможным упустить какой-либо момент при работе с больным; технология выбора из «шаблонов» - выбор положения, отвечающего данному клиническому случаю, с возможностью вносить коррекцию по конкретному больному (уровень доступа не ниже врача) или в шаблоне в целом (уровень доступа не ниже заведующего отделением); при заполнении дневников, осмотра заведующего отделением, этапных и выписного эпикризов, в них автоматически заносятся результаты всех проведенных до этого и внесенных в историю болезни обследований, консультаций и лечебных мероприятий; выписка из истории болезни формируется автоматически с внесением динамики субъективного и объективного статуса, результатов всех проведенных обследований и лечения (рис. 3).

Разработанная технология позволяет унифицировать получение и производить автоматический анализ всей информации. Врач устанавливает диагноз, внося информацию в электронную историю болезни, определяет набор клинико-инструментальных обследований, которые пациент должен был пройти на предыдущем этапе оказания помощи (результаты вносятся в историю болезни - первый порядок), и которые ему предстоит пройти на данном этапе обследования (делаются соответствующие назначения - второй порядок). Результаты также вносятся в историю болезни. При необходимости продолжения обследования делаются назначения третьего, четвертого или пятого порядка. Анализу целесообразности исследований подвергается каждый блок обследований за любой период времени. Результаты обследований также анализируются, что легло в основу расчетов чувствительности и информативности методов диагностики и разработки алгоритмов, дифференцированных от возраста па-

Рис. 3. Карта пациента стационара

циентов и длительности течения АГ. Аналогичный принцип заложен в раздел назначений лекарственных средств. Внедрение в работу отделения АГ описанной информационной технологии позволило выяснить качественный и количественный состав основного объекта оказания медицинской помощи - пациентов с АГ и изучить их клинико-функциональ-ные особенности.

Клинико-функциональные особенности больных АГ

Среди обследованных больных АГ отягощенный семейный анамнез одинаково часто встречался среди пациентов обоего пола и всех возрастных категорий. Распространенность модифицируемых факторов риска имела статистически значимые различия по полу (курение, избыточное употребление алкоголя чаще встречались среди мужчин - 81 % и 27,7%, ожирение, сахарный диабет и гиперлипидемия- среди женщин - 48%, 10% и 50,3% соответственно) и возрасту (постепенное «накопление» всех факторов риска к 46-60 гг. и уменьшение их распространенности в старшей возрастной категории). При этом эффективность коррекции модифицируемых факторов риска среди обследованных больных АГ (анкетирование в 2003 г.) в сопоставлении с частотой попыток борьбы с ними была крайне низкой: пытались снизить повышенную массу тела 20,4% пациентов, снизили - 7,3%, пытались бросить курить 7,6%, бросили -1,1%, имели регулярные физические нагрузки лишь 13,9%. Следует от-

метить, что стрессы, курение, избыточное употребление алкоголя, гиподинамию большинство пациентов не оценивали как факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии, что свидетельствует о недостаточной осведомленности больных о заболевании. При этом никакого отражения проблемы высокой распространенности факторов риска в популяции поданным официальной статистике нет. Это означает, что система первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний направлена на объект, о котором нет достоверной информации.

Нами выявлена высокая распространенность поражений органов-мишеней, как среди мужчин, так и среди женщин. Причем гипертрофия левого желудочка встречалась чаще у женщин, что коррелировало с более высоким уровнем у них систолического АД (11=23928,00, р<0,0001). Медиана систолического АД в группе мужчин У05= 169,1 мм рт. ст. (У0 и = 150, У0 75 = 190), в группе женщин У0 5 = 204,2 мм рт. ст. (У0Д5 = 180, У0 75 = 210). Медиана диастолического АД в группе мужчин У0 5 = 101,0 мм рт. ст. (V 25 = 90, V = 110), в группе женщин V = 107,6 мм рт. ст. (У0 25 = 100, У075 = 120). Распространенность гипертрофии левого желудочка,'его дилатации и дилатации левого предсердия имела статистически значимые различия по возрасту. Ангиопатия сетчатки, по нашим данным, не являлось признаком, распространенность которого зависела от пола или возраста больных АГ. Выявленная и проанализированная патология, являясь, по сути, объектом вторичной профилактики, также остается за пределами официальной статистики.

С увеличением возраста больных закономерно увеличивалась распространенность ассоциированных клинических состояний, достигая максимума в старших возрастных категориях (г8=0,925, р=0,019). При этом у больных в возрасте 46-60 лет распространенность клинически выраженной стенокардии напряжения уступала место частоте безболевой ишемии и количества перенесенных инфарктов миокарда. Полученные данные подчеркивают необходимость целенаправленного обследования пациентов, имеющих факторы риска и поражения органов-мишеней, для раннего выявления еще не проявившихся клинически сердечно-сосудистых осложнений.

Прогноз и решение вопроса о тактике ведения больных АГ зависят от совокупного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, который определяется, кроме уровня АД, наличием факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (Беленков Ю.Б., 2003). Следует обратить внимание на то, что у молодых пациентов 15-27 лет в 58,8% случаев определялся высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, то есть уже выявлялись поражения органов-мишеней. Эта группа больных требует особо тщательного наблюдения и своевременной коррекции выявленных изменений. В старших возрастных кате-

гориях преобладали лица с очень высоким риском развития сердечно-со-суцистых осложнений.

Для экспертной оценки своевременности выявления АГ и ее осложнений у пациента принципиальное значение имеет зависимость присоединения поражений органов мишеней и ассоциированных клинических состояний от длительности течения АГ. Если в группе «стажированных гипертоников» высокая распространенность поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний объяснима, то большую тревогу вызвал факт их высокой распространенности среди больных с небольшой длительностью течения АГ (рис. 4). То есть АГ выявляется поздно.

70 -60 • 50 -40 -30

ю !

о —

Рис. 4. Распространенность поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний в зависимости от длительности течения АГ (в % от количества человек в группе)

Высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции больных АГ г. Омска обусловливает раннее присоединение поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, прогрессирование которых зависит от возраста пациентов и длительности течения АГ. Наличие достоверной информации о распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и сопутствующих заболеваний еще раз подчеркивает медико-социальную значимость проблемы АГ и необходимость своевременной диагностики и адекватной коррекции выявленной патологии. Данные, отражающие истинные масштабы медико-социальной проблемы сердечно-сосудистой

патологии, определяют принятие управленческих решений по объему, направленности и структуре профилактических, диагностических, лечебных мероприятий.

Технология оптимизации системы профилактики АГ и ее осложнений

Неэффективность системы первичной профилактики проявилась в высокой распространенности среди больных АГ и недооценке пациентами и врачами важности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также в позднем выявлении АГ, на стадии уже имеющихся поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Причинами являются недостаточно эффективное решение стратегических, тактических и оперативных задач со стороны федеральных и территориальных органов управления здравоохранением - фактическое отсутствие системы санитарного просвещения, то есть популяционной стратегии профилактики социально-значимых заболеваний, в том числе - АГ, слабое материально-техническое обеспечение условий оказания эффективной диагностической и лечебно-профилактической помощи населению, отсутствие механизмов стимуляции медицинских работников и пациентов к активной профилактической деятельности; со стороны медицинских работников - отсутствие мотивации к профилактической деятельности, так как оплата труда производится за больного, а не за здорового пациента; со стороны пациентов - отсутствие для большого количества больных мотивации к борьбе с факторами риска, к здоровому образу жизни, к улучшению своего здоровья в связи с существующими социально-экономическими условиями.

Технология оптимизации системы профилактики на локальном уровне решения задач заключается в регламентации степени влияния врача на процесс и результат профилактической деятельности в зависимости от клинического состояния пациента (санитарное просвещение, диспансеризация, Школы здоровья для пациентов с АГ, эффективные лечение и реабилитация); внедрении информационной технологии персонифицированного сбора и мониторинга данных о факторах риска, поражениях органов-мишеней, ассоциированных клинических состояниях и сопутствующих заболеваниях для оперативного и дифференцированного влияния на указанные состояния; разработке поэтапных дифференцированных (от возраста пациентов, длительности и тяжести течения АГ) алгоритмов диагностики и лечения (описаны в следующих разделах работы). Наибольшая эффективность системы возможна только при условии решения тактических и стратегических задач путем реализации популяционной стратегии профилактики через средства массовой информации и применение системы стимуляции и мотивации населения (к сохранению и улуч-

шению своего здоровья) и врачей (к активной профилактической деятельности).

Раннее выявление факторов риска, АГ, поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и сопутствующих заболеваний возможно лишь при наличии безопасных и приемлемых диагностических тестов с высокой чувствительностью и специфичностью. Лишь ограниченное число мер профилактики (в том числе - методов диагностики) может быть рекомендовано для включения в программы здравоохранения, которые должны реализоваться с учетом пола, возраста и клинического состояния пациентов (Воробьев П.А., 2003; Бойцов С.А., 2004; Russell L В., 1998). Изучению системы диагностики АГ и способов ее оптимизации посвящен следующий раздел работы.

Система диагностики АГ и ее осложнений как способ оптимизации лечебно-профилактической тактики ведения пациента

В соответствии со сложившейся в городе Омске системой оказания медицинской помощи, больные поступают в специализированное отделе-♦ ние АГ при неэффективности мероприятий, проводимых на амбулаторном этапе. Наличие в городе консультативной кардиологической службы дает возможность решать многие диагностические и лечебные задачи амбулаторно. Однако в 2000 и 2003 гг. в стационар поступали полностью обследованными лишь 50,3% пациентов, что создавало колоссальную нагрузку на диагностические отделения стационара. При анализе охвата пациентов обследованиями на амбулаторном этапе в 2003 г. отмечена значительная положительная динамика по сравнению с 2000 г.: 80,9% пациентов поступали в стационар с необходимым набором обследований (р<0,0001 для критерия у?=\2\ 1,844 при df=2). Это обусловлено организацией жесткого внутриведомственного контроля и системы «обратной связи» между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и отделением АГ. Результатом явилось улучшение в 2003 г. качества диагностики, проводимой и терапевтами (%2 =93,920, df=2, р<0,0001), и кардиологами (Х2 =72,791, df=2, р<0,0001).

Большую долю всех диагностических методов обследования (п=21760), проведенных больным АГ в 2003 г., составили клинико-лабо-раторные (52,1%). Клинико-функциональные методы обследования составили 25,5%, консультации смежных специалистов — 11,5%, а сложные специальные методы диагностики-10,9%. При этом наибольшее количество лабораторно-инструментальных методик назначалось врачами отделения АГ (53,2%), что связано с «большими и лучшими для пациента» возможностями обследования в стационаре (бесплатный набор профильных обследований), проведением обследования «на месте»; обязаннос-

тью врача стационара назначить необходимые исследования в соответствие с МЭС.

Целесообразность проведения, а тем более повторения, метода обследования больного должна быть обоснована способностью метода выявлять отклонения от нормы, которые могут повлиять на тактику ведения больного (Власов В.В., 1998). По нашим данным, для АГ такими методами оказались электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (эхоКГ). Наличие лейкоцитурии и/или эритроцитурии в общем анализе мочи требовало проведения анализа мочи по Нечипоренко, который, в свою очередь, подтверждал наличие патологии в 3/4 случаев. Это определяло дальнейшую тактику обследования и лечения больного с проведением контрольных исследований мочи. То же касалось уровня гликемии. Выявление патологических отклонений в результатах исследования липидного статуса, ЭКГ, эхоКГ и УЗИ почек использовалось при формулировке диагноза и стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний и определяло лечебную тактику для больного АГ. В большинстве случаев повторений исследований не требовалось. Другие специальные методы исследования имели большую значимость, если назначались по конкретным клиническим показаниям и с учетом результатов скрининговых методов обследования больных АГ.

Зависимыми от возраста пациентов по своей информативности были все диагностические методики, кроме общего анализа мочи и ультразвукового исследования почек. Наиболее выраженная динамика информативности диагностических методов исследования с увеличением возраста выявлена для уровней глюкозы плазмы крови и креатинина, ЭКГ и эхоКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Информативность определения уровня холестерина была максимальной в возрастной категории 4660 лет. Значимо увеличение информативности результатов велоэргомет-рической пробы в плане выявления ишемических изменений в возрасте 46-60 лет и УЗИ сосудов в плане выявления атеросклеретических бляшек в старших возрастах. Стабильно высокой информативностью характеризовались суточное мониторирование ЭКГ и АД, а информативность УЗИ щитовидной железы не зависела от возраста.

Существенные различия информативности обязательных и дополнительных методов обследования пациентов выявлены в зависимости от длительности течения АГ. При увеличении длительности течения АГ значительно повышалась информативность исследования уровней холестерина и глюкозы крови, ЭКГ и эхоКГ (в плане выявления признаков гипертрофии левого желудочка). При большом «стаже» АГ информативность двух последних методов обследования практически одинакова. Наибольшей информативностью при небольшой длительности АГ характеризовалась ве-лоэргометрическая проба. С увеличением длительности течения АГ ее зна-

чимость в плане выявления ишемических изменений миокарда снижалась в связи с трудностями проведения пробы (невозможность отмены гипотензивных препаратов, снижение тренированности пациентов). Информативность суточного мониторирования ЭКГ увеличивалась. Стабильно высокоинформативной методикой для определения лечебной тактики являлось суточное мониторирование АД. Информативность УЗИ сосудов росла при увеличении длительности течения АГ, а УЗИ щитовидной железы не зависела от «стажа» АГ. Таким образом, информативность большинства методов диагностики АГ в значительной степени зависела от возраста пациентов и длительности течения АГ.

Проведенный нами структурно-функциональный анализ системы дополнил известную технологию диагностики (национальные рекомендации). Организационные возможности решения медицинскими работниками диагностических задач определили этапы диагностики АГи ее осложнений -дифференциацию процесса диагностики в зависимости от организационных особенностей территориальной системы здравоохранения (рис. 5).

Рис. 5. Этапы оказания диагностической помощи пациентам с АГ

Каждому этапу диагностики соответствуют свои задачи обследования пациентов: этап врача первого контакта—правильное измерение АД; терапевта - выявление АГ, факторов риска и диагностика поражений органов-мишеней; кардиолога-консультанта-диагностики ассоциированных клинических состояний; специализированного отделения АГ-диагностика симптоматических АГ (рис. 6). Специалист каждого этапа оказания помощи должен выполнить положенный алгоритм перед направлением (в случае необходимости) пациента с АГ к специалисту следующего этапа.

Рис. 6. Алгоритмы оказания диагностической помощи пациентам с АГ в зависимости от этапа

Сокращения OAK - общий анализ крови, ОАМ - общий анализ мочи, ХС -холестерин, XT ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ, СМАД -суточное мониторирование АД, САГ — симптоматическая АГ

Выявленные существенные различия информативности диагностических исследований в зависимости от возраста пациентов и длительности АГ также явились основой дифференциации диагностической тактики ведения пациента с АГ (рис.7).

При этом остальные лабораторно-инструментальные методы (обязательные, дополнительные, специальные) выполняются по клиническим показаниям и соответственно этапу оказания медицинской помощи.

Результаты сравнительного УЕ^анализа продемонстрировали несоответствие между действующими МЭС, регламентирующими деятельность врача и эксперта, и целесообразностью применения той или иной методики для диагностики поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и сопутствующих заболеваний у пациентов с АГ. В соответствии с МЭС наиболее часто (68% от всех исследований) назначались ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровней глюкозы плазмы крови, креатинина, холестерина крови. При этом чувствительность общего анализа крови не превышала 0,07, а информативность исследования уровней глюкозы, креатинина и холестерина кро-

OAK, ОАМ, глюкоза, ХС, креатинин ЭКГ, Эхо КГ, XT ЭКГ, УЗИ сосудов

OAK, ОАМ, глюкоза, ХС, креатинин Эхо КГ, ВЭМ-проба, XT ЭКГ 4* J-. . г.', ,

ОАМ, глюкоза, ХС Эхо КГ, ВЭМ-проба

ОАМ УЗИ почек ЭхоКГ СМАД * ¡¡я Ш

<1 1-5 5-10

Длительность течения АГ, лет

11 и>

Рис. 7. Алгоритмы оказания диагностической помощи пациентам с АГ в зависимости от возраста и длительности течения АГ

ви зависела от возраста пациента и длительности течения АГ По технологии указанные исследования должны назначаться дифференцировано (Е-группа). ЭхоКГ выявляла гипертрофию левого желудочка в тех случаях, когда на ЭКГ не было ее признаков. Эта методика может (и должна) использоваться для контроля эффективности длительной медикаментозной терапии, поэтому была отнесена по технологии в группу V, в то время, как по МЭС - группа Е. Анализы мочи по Нечипоренко и по Зимниц-кому должны проводиться только при наличии изменений в общем анализе мочи, а не как обязательные методы обследования при АГ. Суточное мониторирование АД (информативность для определения тактики медикаментозного лечения и контроля его эффективности 0,99), в идеале, должно стать рутинным методом обследования больных с АГ, хотя бы на этапе оказания специализированной кардиологической помощи.

ABC-анализ показал, что в группе А (81% всех расходов на диагностику) 793825 руб (55,5%) было затрачено на методики, являющиеся дополнительными (по клиническим показаниям) в данной клинической ситуации В общей сложности стоимость этих методов обследования в 2003

г. составила 1429361 руб. Из них 307600 руб. было затрачено на общий анализ крови (12,5% всех расходов на диагностику) и определение уровня креатинина крови (4,5%). В то же время, в группу А не вошли такие методы, как велоэргометрическая проба, УЗИ почек и сосудов, внутривенная урография, анализ мочи по Нечипоренко (266110 руб.), проведение которых при наличии клинических показаний высокоинформативно. Предлагаемая технология, учитывая чувствительность и информативность методов диагностики, позволяет дифференцированно назначать необходимые исследования в зависимости от конкретных клинических ситуаций. В ее основе лежит принцип неповторения без необходимости малоинформативных обследований. Соответственно количество повторно назначенных методов диагностики значительно уменьшается, и снижаются общие затраты на диагностику: 1682159 руб. против 1766077 руб.

Анализ «затраты-эффективность» свидетельствует, что для достижения известной чувствительности диагностических методик (0,42) фактически было затрачено 4204945 руб. (на 1 человека 3045 руб.), а по предлагаемой технологии диагностики АГ 4005140 руб. (2900 руб. на человека). Разница представляется небольшой (145 руб. на 1 человека). Однако, она достигается не бездумным повторением клинико-лабораторных методов обследования (с минимальной чувствительностью и информативностью), а проведением целенаправленных методов диагностики поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, определяющих индивидуальный риск пациента и тактику его ведения. Особо следует подчеркнуть, что по предложенной технологии каждому больному АГ предполагается проведение суточного мониторирования АД как минимум однократно - один из самых затратных методов обследования больного АГ (282 руб.). То есть речь идет о рациональном перераспределении финансовых ресурсов в сторону высокоинформативных за счет уменьшения количества малоинформативных диагностических методов обследования больных АГ в рамках имеющихся средств. Дополнительные резервы повышения эффективности затрат на диагностику заложены в дифференцированном назначении диагностических методик в зависимости от возраста пациента, длительности течения АГ и с учетом конкретной клинической ситуации.

С позиций системного подхода этапность и алгоритмирование оказания диагностической помощи пациентам с АГ (в зависимости от этапа оказания помощи, от возраста пациента и длительности течения АГ) отражают дифференциацию процесса. Целостность системы диагностики АГ и ее осложнений обеспечивают жесткая преемственность (обязательное использование на каждом последующем этапе диагностики результатов, полученных на предыдущем этапе и неповторение малоинформативных обследований без клинических показаний) и перманентная внутри- и

вневедомственная экспертиза качества (проводится врачами и администраторами каждого последующего этапа и экспертами соответствующих контролирующих организаций). Критериями эффективности технологии диагностики (результатом деятельности) являются своевременность диагностики АГ и ее осложнений; использование необходимых и достаточных диагностических обследований соответственно алгоритму данного этапа; полнота экспертной оценки качества диагностики, проведенной специалистом каждого последующего этапа оказания медицинской помощи (внутриведомственная экспертиза); оперативность системы обратной связи при выявлении дефектуры диагностики: при работе с пациентом, недообследованным на предыдущем этапе, ответственность ложится на врача, не предпринявшего действий по исправлению выявленного дефекта диагностики.

Дальнейшее развитие биологических и медицинских наук позволит со временем выйти на более точные методы диагностики и прогноза. В настоящее же время клинико-функциональная симптоматология определяет лечебную тактику. Оценке качества и клинико-экономической эффективности фармакотерапии АГ, посвящена следующая часть диссертации.

Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии

Согласно существующей в городе Омске системе оказания медицинской помощи больные поступают в специализированное отделение АГ при неэффективности антигипертензивной терапии, проводимой на амбулаторном этапе. В 2000 г. медиана систолического АД V0 5 = 173,28 мм рт. ст. (V025 = 150, V07S = 200), диастолического АД V05 = 104,72 мм рт. ст. (V0 25 = 90, V0 75 = Í20). В 2003 г. медиана систолического АД V0 s = 178,68 мм'рт. ст. (V0,5 = 160, V07S = 200), диастолического АД V05 = 104,90 мм рт. ст. (V0 25 = 100, V0 7S = i 20). Охват больных антигипертензивной фармакотерапией на амбулаторном этапе в 2000 г. составил 38 %. 62% больных поступали в специализированное отделение АГ без подобранной базовой терапии, фактически с этапа «врача первого контакта». В 2003 г., благодаря лучшей организации лечебной помощи, 84% пациентов получали базовую антигипертензивную терапию на догоспитальном этапе (различия между 2000 и 2003 гг. статистически значимы, р<0,0001).

Результатом систематического обучения врачей г. Омска вопросам современной фармакотерапии больных АГ явилось широкое использование в практике национальных рекомендаций по АГ. При анализе динамики частоты назначения антигипертензивных препаратов разных фармакологических групп в 2003 г. выявлены статистически значимые по сравнению с 2000 г. увеличение частоты назначения диуретиков р<0,0001) и уменьшение применения прочих препаратов (второго ряда) типа Клофелина, Адельфана, и др. (х2=П,470, df=l, р<0,0001; рис. 17).

Основу врачебных назначений составили четыре основных класса препаратов: ингибиторы АПФ, Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция и диуретики (рис. 8). Большинство назначаемых препаратов относились к пролонгировано действующим. Все это отвечает критериям качественной антигипертензивной терапии.

Рис. 8. Частота назначения антигипертензивных препаратов различных фармакологических групп на этапах лечения больных АГ в 2003 г. (в %) Сокращения: ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БАБ - р-адреноблокатор; АК - антагонист кальция; ААБ - а-адреноблока-тор; АИР - агонист имидазолиновых рецепторов; ААР - антагонист ангио-тензиновых рецепторов

Однако выявлены и отрицательные моменты: на амбулаторном этапе недостаточно часто назначались диуретики, Р-адреноблокаторы, показанные большинству больных, и антагонисты кальция. Почти 30% пациентов принимали короткодействующие антагонисты кальция. Новые анти-гипертензивные средства всех классов использовались преимущественно в специализированном отделении АГ. Недопустимо редко врачи использовали фиксированные комбинированные препараты. Вероятно, это связано, с одной стороны, со сложившимися у врачей стереотипами неназначения пролонгированных форм лекарственных препаратов или фиксированных комбинированных препаратов. С другой —с организационными возможностями специализированного отделения - широким выбором средств базовой терапии АГ.

Терапевты назначали большинство препаратов (кроме диуретиков) в дозах, ниже рекомендованных. Особенно это касалось короткодействующих лекарственных средств, что нельзя признать адекватным компонен-

том правильной тактики лечения больных АГ. Для амбулаторных кардиологов характерно стремление к более высоким дозам лекарств. В отделении АГ врачи назначали в основном невысокие дозы антигипертензив-ных препаратов, кроме Тонокардина, Альбарела, Козаара и Апровеля, при назначении которых использовали рекомендуемые суточные дозы. Еще одной особенностью было назначение на всех этапах эналаприла в дозах, превышающих рекомендуемые. Вероятно это связано с большим опытом применения «старых», хорошо испытанных, препаратов, и с боязнью развития побочных эффектов при назначении «новых» классов антиги-пертензивных лекарственных средств, особенно в амбулаторных условиях.

Комбинированной антигипертензивной терапии врачи отдавали предпочтение у больных тяжелой АГ, старшего возраста и при наличии органных нарушений - в целом у 89,8% больных. Такая тактика назначения препаратов находится в соответствии с современными рекомендациями. Причем отмечена значительная положительная динамика в 2003 г. по применению комбинированной терапии в сравнении с 2000 г. (%2=19,984, <№=1,р<0,0001).

Наиболее часто назначались комбинации диуретик + ИАПФ и диуретик адреноблокатор с хорошей эффективностью в плане достижения целевого уровня АД (84% достижения целевого уровня АД). Имели место указания и на менее рациональные комбинации, например, диу-ретик+антагонист кальция, ИАПФ+р-адреноблокатор. Статистически значимых различий эффективности комбинаций трех препаратов не выявлено (х2=0,517, с!1= 1, р==0,472). Четырехкомпонентная терапия (диуретик+р-адреноблокатор+ИАПФ+ антагонист кальция) применялась у больных с изначально очень высоким уровнем АД при неэффективности 2- и 3-ком-понентной терапии. Поэтому ее эффективность, естественно, была ниже (целевой уровень АД- 33,9%, адаптированный уровень- 56,8%). В целом клиническая эффективность комбинированной терапии, проводимой в отделении АГ, следует признать удовлетворительной, так как при выписке из отделения медиана систолического АД была Уп ч = 142,2 мм рт. ст. (У0Д5 = 104,8, У075 = 160), диастолического АД У05 = 84,22 мм рт. ст. (Уод5 = 70, У0 75 = 98). Различия с уровнем систолического и диастолического АД при поступлении больных в отделение статистически значимы (для систолического АД критерий ранговых знаков Вилкоксона Т=849,0, /=27,983, р<0,001, для диастолического АД Т=140576,0, /=13,767, р<0,001;рис.9).

Достижение у большинства «рефрактерных» на амбулаторном этапе больных целевого или адаптированного уровня АД (85% пациентов) связано с высокой комплаентностью пациентов в стационаре к проводимому лечению. Детальный опрос пациентов отделения АГ в 2003 г. выявил,

мм рт ст

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20

178,7

□ при поступлении

□ при выписке

142,2

104,9

84,22

Систолическое АД

Диастопическое АД

Рис. 9. Уровень систолического и диастолического АД при поступлении больных в отделение АГ и при выписке в 2003 г.

что даже среди тех, кто в поликлинике получал медикаментозную терапию, лишь 51,8% полностью выполняли рекомендации врачей. 39,1% больных выполняли предписания частично, 9,1% практиковали курсовой режим лечения. По сравнению с 2000 г., когда 63,2% больных лечились «курсами при ухудшении», ситуация намного улучшилась, но полученные данные обусловили необходимость выяснения причин несоблюдения врачебных рекомендаций на амбулаторном этапе. Нежелательные эффекты, требовавшие, по мнению пациентов, отмены препаратов, встречались лишь у 5,9% больных. Более актуальным для пациентов стал вопрос удобства приема лекарств (количество препаратов, принимаемых одновременно, кратность приема в течение суток). Нежелание лечиться высказали 11% больных, направленных в специализированное отделение АГ терапевтами и кардиологами. К сожалению, до сих пор часть пациентов (10,7%) предпочитала использовать всевозможные браслеты, ожерелья, экстрасенсорные методы лечения, биологически активные добавки, зачастую по рекомендации врачей. Эти данные являются поводом к улучшению санитарно-просветительной работы среди пациентов с АГ (уровень первичной популяционной и индивидуальной профилактики) и коррекции тематики факультета усовершенствования врачей.

Таким образом, фактически не более 10% самых тяжелых больных АГ оказались рефрактерными к проводимой на амбулаторном и стационарном этапах лечения фармакотерапии. Остальные пациенты при регулярном приеме подобранных антигипертензивных препаратов даже в течение 2-3 недель ответили снижением уровня АД до целевых или адаптированных цифр. Безусловно, это лишь решение краткосрочной задачи лече-

ния больных АГ. Однако именно при условии снижения АД можно достичь основную цель фармакотерапии АГ - максимальное уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них (Чазова И.Е., 2004). Очевидная клиническая эффективность проведенного в стационаре лечения послужила основой для подсчета прямых затрат (стоимость эффективной средней суточной дозы лекарственного препарата, используемого в составе комбинированной терапии) на его осуществление.

Стоимость одного дня лечения р-адреноблокаторами составила 5,19+2,79 рублей. Из них наиболее затратным оказался Конкор, наименее затратными Атенолол и Эгилок—препараты эффективные клинически, но относительно короткого действия и недостаточной кардиоселектив-ности. Локрен (высокоселективный пролонгированный (3-адреноблока-тор) занимал промежуточное положение. Аналогичные расчеты были проведены для других групп антигипертензивных препаратов.

Все используемые в нашей практике препараты были систематизированы в зависимости от стоимости средней эффективной суточной дозы в порядке возрастания (табл. 2).

Таблица 2

Распределение антигипертензивных препаратов в зависимости от соотношения стоимости средней эффективной суточной дозы и средней стоимости 1 дня лечения данной фармакологической группой

Фармакологическая 1 группа 2 группа 3 группа

группа препаратов (стоимость <М-о, руб) (стоимость М±о, руб) (стоимость >М+а, руб)

н стоимость СЭСД, руб

Диуретики Гипотиазид Индап Арифон-ретард

Верошпирон

(3,70±1,69) (1.13) (2,49) (8,67)

р-адреноблокаторы Атенолол Локрен Конкор

Эгилок

(5,19±2,79) (1,62) (7,98) (9,55)

Ингибиторы Эналаприл Моноприл Престариум

АПФ Энап Аккупро

Диротон

(10,52*4,07) Моэкс

Ренитек

(3,58) (10,16) (14,90)

Антагонисты Кордипин ретард Кардиолопин Норваск

кальция Кордафлекс ретард Нормодипин

Кордипин ХЬ

(11,61±3,66) (5,07) (13,29) (27,89)

Все группы (7,76±3,89) 2,85±1,81 8,48±4,55 15,25±8,86

Проведенные в ходе системного анализа практики фармакотерапии АГ расчеты легли в основу разработанной и внедренной технологии лекарственного тестирования-последовательного или выборочного назначения препаратов разных фармакологических групп и препаратов одной группы с учетом их доказанной клинической и экономической эффективности. При изменении цены препарата предложенная методика позволяет легко пересчитать стоимость клинического эффекта, достигнутого в течение суток и соответственно любого временного периода лечения любыми дозами лекарственного препарата. То есть речь идет о нормировании объемов бесплатной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий для обеспечения обоснованного выбора врачом (и пациентом) необходимого лекарственного препарата. Объемы включенных в стандарт альтернативных средств лекарственной терапии АГ адаптированы к конкретным экономическим условиям ограниченного финансирования.

Проведенное распределение всех использованных в работе гипотензивных препаратов позволило закончить фармакоэкономический анализ минимизации затрат. Показатель разницы затрат между третьей (самой затратной) и первой (наименее затратной) группами составил: СМ!^ ,= 15,25 - 2,85 = 12,40 руб. Между третьей и второй (средняя по затратности) группами СМЯ3 = 15,25 - 8,48 = 6,77 руб., а между второй и первой группами СМИ^ 8,48-2,85 = 5,63 руб.

Врач, в рамках бесплатной медицинской помощи или ограниченных финансовых возможностей пациента, проводит индивидуальный выбор средств базовой антигипертензивной терапии с последовательным назначением препаратов разных групп и/или проведением последовательных обоснованных внутригрупповых замен с учетом стоимостных показателей препаратов. При необходимости назначения пациенту препаратов, не входящих в регламентирующий формуляр (стандарт), или более затратных препаратов одной группы, решение принимается коллегиально кли-нико-экспертной комиссией медицинского учреждения.

Организационные возможности решения медицинскими работниками фармакотерапевтических задач определили этапы лечения АГ и ее осложнений -дифференциацию процесса по особенностям системы здравоохранения (рис. 10).

Каждому этапу лечения соответствует свои задачи: этап врача первого контакта—при наличии клинических признаков гипертонического криза назначение перорального антигипертензивного препарата короткого действия, при необходимости - вызов бригады скорой помощи; терапевта -стартовая медикаментозная терапия АГ(при ограниченных финансовых возможностях системы здравоохранения и/или пациента, начиная с препаратов первой стоимостной группы), динамическое наблюдение за боль-

Терапевт . Стартовая терапия АГ,

г- N. динамическое наблюдение

Кардиолог . V ж.- Лекарственное тестирование

Лекарственное тестирование 1Ню5)нторинг N.

Отделение АГ

Рис. 10. Этапы оказания фармакотерапевтической помощи пациентам сАГ

Сокращения: ЛС - лекарственные средства

ным; кардиолога-консультанта-проведение последовательного или целенаправленного (выборочного) назначения препаратов разных фармакологических групп и препаратов одной группы с учетом их доказанной клинической и экономической эффективности; специализированного отделения АГ - продолжение лекарственного тестирования и мониторинг АД. Специалист каждого этапа оказания помощи должен выполнить необходимый алгоритм перед направлением (при неэффективности лечебных мероприятий) пациента с АГ к специалисту следующего этапа. Безусловно, врач любого этапа может обоснованно выполнить больший, доступный ему и пациенту, объем фармакотерапии. Алгоритм поэтапного использования лекарственных препаратов представлен на рис. 11.

Этапность и алгоритмирование (объем терапии, лекарственное тестирование) фармакотерапии АГ (в зависимости от этапа оказания помощи, от уровня АД, наличия поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, сопутствующих заболеваний) отражают дифференциацию процесса. Целостность системы фармакотерапии АГ и ее осложнений обеспечивают национальные рекомендации (общие принципы ведения больных), формулярные перечни лекарственных препаратов, преемственность (обязательное использование на каждом последующем этапе лечения результатов, полученных на предыдущем этапе); перманентная внутри- и вневедомственная экспертиза качества (проводится врачами и

Рис. 11. Алгоритм оказания фармакотерапевтической помощи пациентам с АГ в зависимости от этапа

Сокращения: АКС - ассоциированные клинические состояния, ПОМ - поражения органов-мишеней, САГ - симптоматическая АГ, СМАД - суточное мониторирование АД

администраторами каждого последующего этапа и экспертами соответствующих контролирующих организаций). Критериями эффективности технологии базового лечения больных АГ (результатом деятельности) являются своевременность начала антигипертензивной терапии АГ и ее осложнений; соответствие используемых методик лечения риску развития сердечно-сосудистых осложнений; клиническая эффективность и безопасность применяемой терапии; экономическая целесообразность назначенного вида лечения.

Результаты расчета стоимости фактически оказанной медицинской помощи пациентам с АГ в 2003 г. на трех этапах (терапевт поликлиники, кардиолог-консультант, врач отделения АГ) и по предложенным технологиям диагностики и лечения представлен на рис. 12.

Таким образом, результаты анализа «стоимости болезни» выявили воз-

12000

10000 9610'67

8000

>. 6000 о.

4000 2000 -О

Фактические Технология Технология ЛТ Технология ЛТ Технология ЛТ диагностики 12 3

Рис. 12. Прямые медицинские затраты на оказание медицинской помощи 1 пациенту с АГ в год (фактические в 2003 г., по технологии диагностики и лекарственного тестирования с использованием 1,2, 3 стоимостных групп лекарств) Сокращение: ЛТ - лекарственное тестирование

можность рационального перераспределения имеющихся ресурсов за счет оптимизации диагностического процесса, либо обоснованного использования одного из способов фармакотерапии больных АГ. При этом диагностическая и фармакотерапевтическая помощь пациентам с АГ -объект клинического управления - становится в системное единство с субъектами управления (органами управления здравоохранением, врачами), с внешней средой (финансированием, профессиональной культурой, традициями, уровнем научно-технического прогресса и т. д.) и с потребителями услуг (пациентами).

ВЫВОДЫ

1. Перманентное экспертное мониторирование и системный анализ информации о клиническом состоянии пациентов, о клинико-экономи-ческой эффективности диагностических и лечебных затрат возможны при внедрении разработанной информационно-аналитической компьютерной программы.

2. Клинико-функциональными особенностями больных АГ трудоспособного возраста являются высокая распространенность модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, зависящая от возраста пациентов и длительности повышения АД, что определяет медико-экономическую значимость проблемы

своевременной и дифференцированной диагностики, профилактики и фармакотерапии АГ.

3. Максимально чувствительными и информативными методами диагностики для определения тактики ведения пациента с АГ являются эхокардиография и суточное мониторирование АД. Клинико-эконо-мическая эффективность остальных лабораторно-инструментальных тестов значительно повышается при дифференцированном их использовании с учетом этапа оказания помощи, клинического состояния, возраста пациента и длительности течения АГ.

4. Наиболее информативна для определения тактики ведения пациента и экономически целесообразна система поэтапных дифференцированных алгоритмов диагностики АГ с соблюдением жесткой преемственности (обязательное использование на каждом последующем этапе диагностики результатов, полученных на предыдущем этапе, и неповторение малоинформативных обследований без клинических показаний) и проведением перманентного экспертного мониторинга деятельности конкретного специалиста, учреждения здравоохранения и территориальной кардиологической службы в целом.

5. Реальная практика антигипертензивной фармакотерапии в Омске в основном соответствует национальным рекомендациям по лечению больных АГ. Недостаточная эффективность антигипертензивной терапии обусловлена невысокой комплаентностью больных назначенному лечению и отсутствием у врачей четкого алгоритма выбора конкретного лекарственного средства для базовой терапии АГ. Это связано с несоответствием между национальными рекомендациями, формулярной системой, маркетинговыми технологиями фармацевтических компаний и финансовыми возможностями системы здравоохранения и пациента.

6. С позиций фармакоэкономики для системы здравоохранения наиболее выгодна дифференциация объема фармакотерапии в зависимости от этапа оказания помощи с проведением лекарственного тестирования - последовательного или целенаправленного (выборочного) назначения препаратов разных фармакологических групп и препаратов одной группы с мониторированием их клинической эффективности.

7. Способами оптимизации методологии оказания медицинской помощи больным АГ являются этапность (обусловлена организационными возможностями территориальной системы здравоохранения), ал-горитмирование (в зависимости от этапа оказания помощи, возраста пациента, длительности и тяжести течения АГ), жесткая преемственность между этапами и перманентный экспертный мониторинг кли-нико-экономической эффективности лечебно-профилактической деятельности.

8. Основным условием внедрения оптимизированной методологии оказания медицинской помощи больным АГявляется информационное обеспечение (деятельность информационно-аналитической службы и совокупность технических и технологических средств информационного обслуживания) и систематическое обучение медицинских работников принципам качественной клинической практики и клинического управления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного клинического управления системой оказания медицинской помощи населению необходимо повсеместное внедрение в учреждения здравоохранения разработанной информационной технологии (информационно-аналитическая компьютерная программа).

2. Различия распространенности модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний в зависимости от возраста пациентов и длительности течения АГ должны учитываться врачами и организаторами здравоохранения при определении необходимого объема диагностической и лечебно-профилактической помощи.

3. С учетом организационных возможностей территориальной системы здравоохранения оказание медицинской помощи больным АГ должно осуществляться по этапам: врач первого контакта—терапевт—кардио-лог-консультант- специализированное отделение АГ, с обязательным соблюдением клинически и экономически обоснованных алгоритмов диагностики и лечения.

4. Всем пациентам с АГ целесообразно проведение эхокардиографичес-кого исследования и суточного мониторирования АД для определения тактики ведения и контроля эффективности лечения. Другие ла-бораторно-инструментальные тесты необходимо использовать дифференцировано, с учетом этапа оказания помощи, клинического состояния, возраста пациента и длительности течения АГ.

5. В условиях ограниченных финансовых ресурсов системы здравоохранения и/или пациента индивидуальный выбор средств базовой анти-гипертензивной терапии должен проводиться по технологии лекарственного тестирования - последовательное назначение препаратов разных фармакологических групп и препаратов одной группы с учетом их доказанной клинической и экономической эффективности.

6. Соблюдение принципа жесткой преемственности (использование на каждом последующем этапе оказания больному помощи результатов, полученных на предыдущем этапе, и неповторение неэффективных методов диагностики и лечения без клинических показаний) и проведение перманентного экспертного мониторинга соблюдения этапов и ал-

горитмов ведения больных необходимы для организации эффективного лечебно-диагностического процесса.

7. Каждый новый антигипертензивный препарат, помимо характеристики доказанной клинической эффективности, должен быть объективно оценен с позиций экономической целесообразности его использования в территориальной клинической практике в рамках программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

8. Процедура включения лекарственного препарата в формулярный или другой ограничительный перечень любого уровня должна проводиться с обязательной оценкой экономических преимуществ данного лекарственного средства по отношению к альтернативным медикаментам.

9. Предложенные технологии оказания диагностической и лечебной помощи больным АГ могут быть рекомендованы к использованию не только в практике врачей-интернистов, но и в работе ведомственных и вневедомственных экспертов.

10. В педагогической деятельности на кафедрах додипломного и последипломного образования необходимо систематическое обучение медицинских работников принципам качественной клинической практики и клинического управления, в том числе, разработанным в данной работе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антигипертензивные препараты пролонгированного действия в профилактике сердечно-сосудистых осложнений / О.Ю. Кореннова, А.И. Кондратьев, В.В. Усова и др. // Новое в медицине и медицинском образовании: сб. науч. тр.: (материалы научно-практ. конф.).-Омск, 2001.-С. 57-58.

2. Кореннова О.Ю. Клинико-экономическое обоснование технологии подбора базовой фармакотерапии больным артериальной гипертонией / О.Ю. Кореннова, Г.И. Нечаева, СВ. Скальский //Сибирский консилиум.-2004.-№ 8.-Т. 38.-С. 35-38.

3. Кореннова О.Ю. Опыт применения Козаара при лечении артериальной гипертензии / О.Ю. Кореннова, В.А. Дворкин // Коронарогенные и некоронарогенные поражения миокарда: сб. науч. тр.: (материалы научно-практ. конф.). - Омск, 1999. - С. 40-41.

4. Кореннова О.Ю. Оценка клинической эффективности моэксиприла при лечении больных с артериальной гипертонией / О.Ю. Кореннова, Т.А. Нацаренус, Е. А. Ефремова // Актуальные вопросы кардиологии : сб. науч.тр.: (материалы гор. конф.).-Омск,2004.-С. 45-47.

5. Кореннова О.Ю. Результаты внедрения национальных рекомендаций по лечению артериальной гипертензии в городе Омске (фармакоэпи-

демиологические аспекты) /О.Ю. Кореннова, ПИ. Нечаева, В.А. Фир-стов//Сибирский консилиум.-2004.-№8. Т. 38.-С. 13-17.

6. Система диагностики артериальной ги пертонии в городе Омске / О.Ю. Кореннова, Г.И. Нечаева, ТА Нацаренус, В.А. Фирстов // Сибирский медицинский журнал.-2004.-№3.-Т. 19 - С. 52-54.

7. Кореннова О.Ю. Технология выбора средств базовой антигипертен-зивной терапии: метод, рекомендации /О.Ю. Кореннова; Омская мед. акад. - Омск, 2004. - 19 с.

8. Кореннова О. Ю. Технология диагностики артериальной гипертензии: клинико-экономическое обоснование: метод, рекомендации /О.Ю. Кореннова; Омская мед. акад. - Омск, 2004. — 14 с.

9. Кореннова О.Ю. Фармакоэпидемиологическое исследование амбулаторной и стационарной практики лечения больных с артериальной гипертензией /О.Ю. Кореннова, ТА. Нацаренус //Терапия и диагностика заболеваний внутренних органов : сб. науч. тр.: (материалы Второго Сибирского конгресса «Человек и лекарство»). - Красноярск, 2004. - С. 127-129.

10. Кореннова О.Ю. Экономические аспекты диагностики артериальной гипертонии: пути оптимизации в городе Омске / О.Ю. Кореннова, Г.И. Нечаева, ВА Фирстов // Пермский медицинский журнал. - 2004. -№3.-Т.21.-С.82-85.

11. Опыт оказания медицинской помощи больным специализированного отделения артериальной гипертензии: эпидемиологические, лечебно-диагностические и социально-экономические аспекты / Г.И. Нечаева, О.Ю. Кореннова, Е.В. Ананичева и др. // Фармакоэкономичес-кие исследования как основа повышения эффективности здравоохранения / под ред. А.В. Гришина, Н.В. Юргеля, СВ. Скальского. -Омск,2004.-С. 51-61.

12. Особенности артериальной гипертензии у лиц призывного возраста / О.Ю. Кореннова, А.И. Кондратьев, В.В. Усова и др. // Актуальные проблемы кардиологии : сб. науч. тр. : (материалы научно-практ. конф.). - Тюмень, 2001. - С. 79-81.

13. Сравнительная эффективность Индапа и Гипотиазида в комбинированной терапии с эналаприлом / О.Ю. Кореннова, Д.А. Никонов, В.В. Усова и др. //Доклады Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения». Москва, 2003. - С. 167-168.

14. Особенности диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в практике семейного врача / М.И. Шупина, Ю.В. Терещенко, О.Ю. Кореннова, ТА Нацаренус//Проблемы и перспективы развития семейной медицины в Сибирском федеральном округе: сб. науч.тр.: (материалы межрегион, конф.).-Омск, 2004.-С. 133-137.

На правах рукописи

Кореннова Ольга Юрьевна

14.00.05 -внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2004

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 05.10.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

»22 39 4

РНБ Русский фонд

2005-4 23873

Оглавление диссертации Кореннова, Ольга Юрьевна :: 2004 :: Омск

Введение.

Обзор литературы.

Глава 1 Современная концепция профилактики, диагностики и лечения больных артериальной гипертонией.

1.1. Стратификация риска развития сердечно-сосудистых осложнений как основа диагностической и лечебной тактики ведения пациентов с артериальной гипертонией.

1.2. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии - методологическая основа организации лечебно-профилактической помощи пациентам.

1.3. Система оказания медицинской помощи больным артериальной гипертонией как объект клинического управления.

Собственные исследования.

Глава 2 Материалы и методы исследования.

Глава 3 Клинико-эпидемиологические аспекты артериальной гипертонии в Омской области и в городе Омске.

3.1. Эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний как результат деятельности информационно-аналитической службы Омской области.

3.2. Технология персонифицированного сбора и учета информации о больных артериальной гипертонией.

3.2.1. Программный комплекс «Кардиодиспансер» для Windows 98-ХР -обоснование выбора технологии «Клиент-сервер».

3.2.2. Программный комплекс «Кардиодиспансер» - электронные истории болезни стационарных больных.

3.2.3. Программный комплекс «Кардиодиспансер» как информационная основа системы клинического управления медицинской помощью больным артериальной гипертонией.

3.3. Клинико-функциональные особенности больных артериальной гипертонией.

3.4. Технология профилактики артериальной гипертонии и ее осложнений

Глава 4 Система диагностики артериальной гипертонии и ее осложнений как способ оптимизации лечебно-профилактической тактики ведения пациента.

4.1. Системный анализ существующей практики диагностики артериальной гипертонии.

4.1.1. Структурно-функциональный анализ системы диагностики артериальной гипертонии.

4.1.2. Эффективность методов диагностики для определения индивидуального риска пациента с артериальной гипертонией.

4.2. Технология диагностики артериальной гипертонии.

4.3. Клинико-экономическое обоснование технологии диагностики артериальной гипертонии.

Глава 5 Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертонии.

5.1. Системный анализ существующей практики фармакотерапии артериальной гипертонии.

5.1.1. Фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии.

5.1.2. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии.

5.1.3. Комплаентность пациентов антигипертензивной терапии.

5.1.4. Клинико-экономический анализ фармакотерапии как основа технологии подбора базового лечения больных артериальной гипертонией.

5.2. Технология подбора базовой фармакотерапии больным артериальной гипертонией.

Глава 6 Методология оказания лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипертонией: способы оптимизации и пути внедрения (Заключение).

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Кореннова, Ольга Юрьевна, автореферат

Актуальность темы.

В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертензия (АГ) - одно их самых разорительных заболеваний по своим медицинским, экономическим и социальным последствиям (Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 2001 г.). АГ характеризуется, с одной стороны, широкой распространенностью (в России до 40% взрослого населения), с другой - крайне неудовлетворительным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции (Шально-ва С.А., 1999; Гафаров В.В., 2000; Оганов Р.Г., 2003; Franklin S., 2001). В странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель эффективного лечения АГ не превышает 25-27% (Boushey С., 1995; Austin М., 1998; Cbobanwi AV., 2003), в России 5,7% среди мужчин и 17,5% среди женщин (Чазова И.Е., Арутюнов Г.П., 2002). В то же время АГ легко диагностируется и, что особенно важно, потенциально хорошо корригируется (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002). АГ - основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, инвалидизации и смертности населения (Беленков Ю.Н., 2002; Бри-тов А.Н., 2003; Brown М., 1992; Kannel WB., 1993; Clealand J., 2001). Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1 миллиона человек (Оганов Р.Г., 2004). Это самое затратное заболевание сердечно-сосудистой системы, что обусловлено повышением цены современных классов гипотензивных средств и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Шевченко Ю.Л., Моисеев B.C., 2002; Anderson F., 1998). Поэтому раннее выявление и мониторинг эпидемиологической ситуации по сердечно-сосудистым заболеваниям в каждом регионе важны для определения стратегических направлений организации эффективной профилактической помощи кардиологическим пациентам (Власов В.В., 1998; Чазов Е.И., 2004).

В мировой и российской кардиологии достигнуты большие успехи в диагностике, лечении, профилактике АГ: разработана концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Беленков Ю.Б., Аронов Д.М., 2002; Шляхто Е.В., Маколкин В.И., 2003; Morrow D., 2000), имеются современная диагностическая аппаратура и высокоэффективные лекарственные средства, функционируют отечественная формулярная система и многоуровневая система обучения практических врачей актуальным вопросам кардиологии (Денисов В.Н., 2001; Кобалава Ж. Д., 2002). Методологической основой оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ являются национальные рекомендации, базирующиеся на принципах клинической эпидемиологии и медицины, основанной на доказательствах, призванные гармонизировать деятельность ученых и практических врачей по ведению данной категории больных (Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. и др., 2004). Однако в практической кардиологии существуют серьезные проблемы с использованием рекомендаций. Это связано, с одной стороны, с инертностью психологии врачей, например, приверженностью к «устаревшим» схемам лечения, основанной зачастую на личном опыте (Захаревич О.А., 2001, Мареев В.Ю., 2002; Белоусов Ю.Б., Зади-онченко B.C., 2003). С другой стороны - большое количество новых групп ан-тигипертензивных средств, перманентное воспроизводство препаратов-дженериков, отличающихся не только стоимостью, но и клинической эффективностью (зачастую без должных исследований терапевтической эквивалентности), расширив терапевтические возможности врача, привело к новым клиническим, экономическим и этическим проблемам (Власов В.В., 2000; Максимова Т.М., 2001). Отсутствуют конкретные, оптимальные с позиций клинической и экономической эффективности стандарты диагностики и лечения АГ с учетом региональных особенностей системы здравоохранения: структуры, стоимостных показателей оказания медицинской помощи, практики фармакотерапии (Решетников А.В., 1998; Ощепкова Е.В.; Оганов Р.Г., 2003). В сложившихся социально-экономических условиях программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в силу отсутствия адекватного финансирования и неразработанных механизмов управления объемами и контроля качества медицинской помощи, оказались неспособными удовлетворять повседневный спрос на медицинские услуги и поддерживать здоровье населения, 40% которого находится за чертой бедности (Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И., 2003; Воробьев П.А., 2004).

В этой связи в данной работе проведен системный анализ практики оказания диагностической и лечебно-профилактической помощи больным АГ в городе Омске в качестве объекта клинического управления для разработки способов оптимизации и путей внедрения методологии (национальных рекомендаций по АГ) в здравоохранение.

Задачи исследования:

Научная новизна.

В результате выполненного территориального клинико-эпидемиологи-ческого исследования АГ получены новые данные о распространенности факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, взаимосвязях между ними, полом, возрастом пациентов, длительностью течения АГ, а также об эффективности борьбы с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Впервые проведен системный анализ существующей в Омске амбулаторной и стационарной практики обследования больных, оценена ее клиническая и экономическая эффективность, рассчитаны чувствительность и информативность используемых клинико-инструментальных методов диагностики в зависимости от пола, возраста пациентов и длительности повышения АД. Разработана поэтапная дифференцированная технология диагностики АГ.

В ходе фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследований практики медикаментозного лечения АГ оценены результаты внедрения в практическое здравоохранение Омска национальных рекомендаций по АГ и выявлены причины недостаточной эффективности фармакотерапии. Клинически и экономически обоснована поэтапная технология индивидуального выбора средств базовой антигипертензивной терапии.

Таким образом, в работе впервые проведено комплексное изучение существующей территориальной системы оказания диагностической и лечебно-профилактической помощи больным с АГ, как объекта клинического управления. Выявлены объективно существующие проблемы сбора и анализа информации, организации диагностического и лечебно-профилактического процессов. Научно обоснованы способы оптимизации и пути внедрения методологии оказания медицинской помощи данной категории больных в реальную клиническую практику.

Практическая значимость работы.

Результаты клинико-эпидемиологического исследования АГ позволили определить подходы к оптимизации системы вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Внедрение поэтапных алгоритмов диагностики АГ, дифференцированных в зависимости от возраста пациента и длительности течения АГ, позволило проводить суточное мониторирование АД всем пациентам отделения АГ за счет перераспределения временных и финансовых ресурсов в пользу высокоинформативных диагностических методов в рамках имеющихся средств.

Результатом применения технологии индивидуального выбора средств базовой антигипертензивной терапии в отделении АГ явилось достижение целевого уровня АД у 90% больных, госпитализированных по поводу неэффективности амбулаторной фармакотерапии. Уменьшилась лечебно-диагностическая нагрузка на стационарный этап оказания медицинской помощи больным АГ, что привело к снижению в 2003 г. средней длительности пребывания больных в отделении АГ на 3,0 дня по сравнению с 2000 г. Технология оценки клинико-экономической эффективности гипотензивных препаратов использована при составлении Областного формулярного перечня и стационарного перечня анти-гипертензивных препаратов. Информационно-аналитическая компьютерная программа позволяет проводить перманентный экспертный мониторинг клини-ко-экономической эффективности системы оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ для оперативного принятия управленческих решений. Принципы организации системы оказания медицинской помощи больным АГ могут быть использованы для оптимизации деятельности любой отрасли здравоохранения.

В целом практическая значимость работы заключается в обосновании способов оптимизации и путей внедрения методологической основы профилактики, диагностики и лечения АГ (национальных рекомендаций) в реальную клиническую практику территориальной системы здравоохранения в условиях ограниченного финансирования.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Реализация одного из главных принципов клинического управления системой оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ - принципа обратной связи — обеспечивается внедрением информационно-аналитической компьютерной программы персонифицированного сбора и учета информации с возможностью перманентного экспертного мониторинга клинико-экономической эффективности диагностических и лечебных затрат.

3. Для обеспечения клинико-экономической толерантности системы диагностики и лечения АГ необходимо поэтапное дифференцированное (от возраста больных и длительности течения АГ) алгоритмирование деятельности врача, соблюдение принципа жесткой преемственности, перманентного экспертного мониторинга соответствия клинико-экономической эффективности диагностических и лечебных затрат национальным рекомендациям и возможностям территориального здравоохранения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу всех поликлиник города и отделения АГ кардиодиспансера, формулярной комиссии Главного управления по фармацевтической деятельности и производству лекарств Омской области. Информационно-аналитическая компьютерная программа внедрена в стационаре кардиодиспансера. В г. Омске на базе поликлиник и отделения АГ кардиодиспансера функционируют 8 Школ Здоровья для пациентов с АГ под руководством специально обученных врачей. Технологии диагностики и фармакотерапии АГ вошли в учебную программу кафедр внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного образования, поликлинической и семейной медицины, курса клинической фармакологии Омской государственной медицинской академии.

Protection beyond ВР-Control» ESC Congress (Мюнхен, 2004), международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 16 работах, из них 2 статьи в журналах по перечню ВАК Минобразования России, 1 монография, 1 глава в монографии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 105 рисунками. Библиографический указатель содержит 323 источников (197 источников - на русском языке и 126 - на иностранных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Методология оказания лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипертонией: способы оптимизации и пути внедрения"

выводы

1. Медико-социальное неблагополучие по сердечно-сосудистым заболеваниям и их последствиям в Омском регионе сочетается с недостаточно эффективной деятельностью информационно-аналитической системы.

2. Внедрение в практическое здравоохранение разработанной информационно-аналитической компьютерной программы позволяет осуществлять перманентное экспертное мониторирование и системный анализ информации о клиническом состоянии пациентов и клинико-экономической эффективности диагностических и лечебных затрат.

3. Клинико-функциональными особенностями больных АГ трудоспособного возраста являются высокая распространенность модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, зависящая от возраста пациентов и длительности повышения АД, что определяет медико-экономическую значимость проблемы своевременной и дифференцированной диагностики, профилактики и фармакотерапии АГ.

4. Максимально чувствительными и информативными методами диагностики для определения тактики ведения пациента с АГ являются суточное мониторирование АД и эхокардиография. Клинико-экономическая эффективность остальных лабораторно-инструментальных тестов значительно повышается при дифференцированном их использовании с учетом этапа оказания помощи, клинического состояния, возраста пациента и длительности течения АГ.

5. Наиболее информативна для определения тактики ведения пациента и экономически целесообразна система поэтапных дифференцированных алгоритмов диагностики АГ с соблюдением жесткой преемственности (обязательное использование на каждом последующем этапе диагностики результатов, полученных на предыдущем этапе, и неповторение малоинформативных обследований без клинических показаний) и проведением перманентного экспертного мониторинга деятельности конкретного специалиста, учреждения здравоохранения и территориальной кардиологической службы в целом.

6. Реальная практика антигипертензивной фармакотерапии в Омске в основном соответствует национальным рекомендациям по лечению больных АГ. Недостаточная эффективность антигипертензивной терапии обусловлена невысокой комплаентностью больных назначенному лечению и отсутствием у врачей четкого алгоритма выбора конкретного лекарственного средства для базовой терапии АГ. Это связано с несоответствием между национальными рекомендациями, формулярной системой, маркетинговыми технологиями фармацевтических компаний и финансовыми возможностями системы здравоохранения и пациента.

7. С позиций фармакоэкономики для системы здравоохранения наиболее выгодна дифференциация объема фармакотерапии в зависимости от этапа оказания помощи с проведением лекарственного тестирования - последовательного или целенаправленного (выборочного) назначения препаратов разных фармакологических групп и препаратов одной группы с монитори-рованием их клинической эффективности.

8. Способами оптимизации методологии оказания медицинской помощи больным АГ являются этапность (обусловлена организационными возможностями территориальной системы здравоохранения), алгоритмирова-ние в зависимости от этапа оказания помощи, возраста пациента, длительности и тяжести течения АГ, жесткая преемственность между этапами и перманентный экспертный мониторинг клинико-экономической эффективности лечебно-профилактической деятельности.

9. Основным условием внедрения оптимизированной методологии оказания медицинской помощи больным АГ является информационное обеспечение (деятельность информационно-аналитической службы и совокупность технических и технологических средств информационного обслуживания) и систематическое обучение медицинских работников принципам качественной клинической практики и клинического управления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного клинического управления системой оказания медицинской помощи населению необходимо повсеместно внедрить в учреждения здравоохранения разработанной информационной технологии (информационно-аналитическая компьютерная программа).

3. С учетом организационных возможностей территориальной системы здравоохранения оказание медицинской помощи больным АГ следует осуществлять по этапам: врач первого контакта - терапевт - кардиолог-консультант - специализированное отделение АГ, с обязательным соблюдением клинически и экономически обоснованных алгоритмов диагностики и лечения.

4. Всем больным с АГ целесообразно проводить эхокардиографическое исследование и суточное мониторирование АД для определения тактики ведения и контроля эффективности лечения. Другие лабораторно-инструментальные тесты необходимо использовать дифференцировано, с учетом этапа оказания помощи, клинического состояния, возраста пациента и длительности течения АГ.

5. В условиях ограниченных финансовых ресурсов системы здравоохранения и/или пациента индивидуальный выбор средств базовой антигипертензивной терапии нужно проводить по технологии лекарственного тестирования - последовательное назначение препаратов разных фармакологических групп и препаратов одной группы с учетом их доказанной клинической и экономической эффективности.

6. Для эффективной организации лечебно-диагностического процесса обязательно соблюдение принципа жесткой преемственности (использование на каждом последующем этапе оказания больному помощи результатов, полученных на предыдущем этапе, и неповторение неэффективных методов диагностики и лечения без клинических показаний), а также проведение перманентного экспертного мониторинга соблюдения этапов и алгоритмов ведения больных являются.

10. Принципы организации системы оказания медицинской помощи больным АГ могут быть использованы для оптимизации деятельности любой области здравоохранения.

11. В педагогической деятельности на кафедрах додипломного и последипломного образования необходимо систематическое обучение медицинских работников принципам качественной клинической практики и клинического управления, в том числе, разработанным в данной работе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кореннова, Ольга Юрьевна

1. Абоймов В.В. Лекарственное обеспечение в системе обязательного медицинского страхования. Проблемы. Решения /В.В. Абоймов // Экономика здравоохранения. 2001. - № 2. - С. 5-12.

2. Автономов B.C. Человек в зеркале экономической теории (очерк истории западной экономической мысли) / B.C. Автономов. М., 1993. - 240 с.

3. Агеев Ф.Т. Правильно ли мы выбираем гипотензивный препарат в повседневной амбулаторной практике и как исправить эту ситуацию? / Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев, И.Ф. Патрушева // Сердце. 2003. - Т. 4. - № 4. - С. 185-189.

4. Агеев Ф.Т. Применение ингибиторов АПФ для профилактики сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией (теоретические предпосылки и клинические данные) / Ф.Т. Агеев, Г.Н. Арбалишвили // Сердце. 2003. - Т. 2. - № 3. - С. 105-109.

5. Агеев Ф.Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессирова-нии сердечно-сосудистых заболеваний / Ф.Т. Агеев // Журн. сердечная недостаточность. 2003. -Т. 4. - № 1. - С. 22-25.

6. Айвазян Т.А. Основные принципы психокоррекции при гипертонической болезни / Т.А. Айвазян // Атмосфера. Кардиология. 2002. - № 2. - С. 5-8.

7. Алгоритм дифференциальной диагностики при артериальных гипертензи-ях / В.И. Подлозков, В.А. Булатов, А.В. Родионов и др. // Сердце. 2002. -Т. 5.-№5.-С. 236-237.

8. Арабидзе Г.Г. Артериальная гипертония : справочное руководство для врачей / Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.А. Карпов. М. : Ремедиум, 1999. - 139 с.

9. Арабидзе Г.Г. Болезни сердца и сосудов : руководство для врачей / Г.Г. Арабидзе, Ю.И. Бредикис, Н.В. Верещагин // под ред. Е.И. Чазова. — М. : Медицина, 1992. 448 с.

10. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний интерполяция на Россию / Д.М. Аронов // Сердце. - 2002. -Т. 1. -№ 3. - С. 109-112.

11. Артериальная гипертензия и церебральный инсульт / О.П. Шевченко, Н.Н. Яхно, Е.А. Праскурничий, В.А. Панферов. М.: Реафарм, 2001. - 200 с.

12. Арутюнов Г.П. Лечение артериальной гипертонии на рубеже веков. Формирование новых воззрений / Г.П. Арутюнов // Сердце. 2003. - Т. 4. - № 4.-С. 187-191.

13. Арутюнов Г.П. Рациональная нефропротективная терапия у больных с сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и сахарным диабетом / Г.П. Арутюнов // Журн. сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4. № 1. - С. 47-48.

14. Ахмеджанов Н.М. Расчет риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (для европейских стран с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, включая Россию) / Н.М. Ахмеджанов // Сердце. 2004. - Т. 3. - № 2. - С. 80-81.

15. Баранов В.Л. Ремоделирование сердца при диабетической нефропатии / В.Л. Баранов, О.А. Нагибович // Артериальная гипертензия. 2003. - Т. 9. -№ 6. -С. 215-217.

16. Бащинский Е.С. Информационная поддержка принятия медицинских решений: основные итоги 10-летнего развития доказательной медицины / Е.С. Бащинский, С.Е. Бащинский, В.В. Власов. М. : Медиа Сфера, 2003. -15 с.

17. Беленков Ю.Б. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Б. Беленков, В.Ю. Мареев // Журн. сердечная недостаточность. 2002. -Т. 3. - № 1. - С. 7-11.

18. Белоконь Н.А. Проблемы внезапной сердечной смерти лиц молодого возраста / Н.А. Белоконь // Кардиология. 1989. - № 1. - С. 4-8.

19. Белоусов Ю.Б. Классы гипотензивных препаратов: стратегия и тактика выбора первого препарата / Ю.Б. Белоусов, Э.Б. Тхостова // Сердце. 2002. -Т. 5.-№5.-С. 220-229.

20. Белоусов Ю.Б. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных препаратов / Ю.Б. Белоусов, Л.И. Ольбинская, А.В. Быков // Кл. фармакол. и терапия. 1997. - № 6. - С. 83-85.

21. Белоусов Ю.Б. От научных доказательств к качественной клинической практике / Ю.Б. Белоусов, К.Г. Гуревич // Фарматека. - 2004. - № 2. — С. 610.

22. Белоусов Ю.Б. Сравнительная оценка американских и европейских рекомендаций по профилактике и лечению артериальной гипертензии / Ю.Б. Белоусов, Е.А. Ушкалова // Фарматека. 2003. - № 12. - С. 89-93.

23. Беляков В.Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека / В.Д. Беляков, Т.А. Семаненко, М.Х. Шрага. -М. : Медицина, 2001. 264 с.

24. Бойцов С.А, Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии / С.А. Бойцов // Consilium medicum. 2004. - Т. 5. - № 5. - С. 315-319.

25. Бойцов С.А. Алгоритм обследования больных с сердечно-сосудистой патологией на амбулаторном этапе / С.А. Бойцов, В.В. Бранько // Сердце. -2004. Т. 3. - № 2. - С. 74-81.

26. Бритов А.Н. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией / А.Н. Бритов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - № 3. - С. 9-15.

27. Быков А.В. Формуляр как основа рационального фармацевтического менеджмента / А.В. Быков, А.П. Загорский // Русская фармацевтическая газета. 1996.-№ 9. - С. 10-11.

28. Валков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений / А.И. Вялков // Здравоохр. Рос. Федерации. 1993.- № 5. С. 3-4.

29. Ваулин Н.А. Современные рекомендации по профилактике осложнений атеросклероза / Н.А. Ваулин // Consilium medicum. 2003. - Т. 5. - № 11.-С. 604-609.

30. Веденко Б.Г. Стандарты качества лечения больных в отделениях стационара / Б.Г. Веденко, А.П. Коляденко // Врач. дело. 1999. - № 12. - С. 104107.

31. Веренцов М.М. Клинико-статистические группы новый фактор сдерживания стоимости медицинского обслуживания в США или новые условия неопределенности в больничном финансировании? (Обзор) / М.М. Веренцов // Мед. реф. журнал. - 1986. - № 6. - С. 28-32.

32. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М., 1997. - 228 с.

33. Верещагина Г.Н. Синдром артериальной гипертензии у молодых / Г.Н. Верещагина, М.А. Перекальская, О.В. Лисиченко // Клин. мед. 1989. - № 5.- С. 56-60.

34. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В.В. Власов. М. : Триумф, 2000. - 447 с.

35. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов.- М. : Медицина, 1988. 145 с.

36. Влияние современных антигипертензивных препаратов на микропротеи-нурию / Ю.Н. Еремина, М.В. Леонова, Ю.Б. Белоусов и др. // Фарматека. -2003.-№ 12.-С. 101-108.

37. Волков B.C. Спорные и бесспорные вопросы классификации артериальной гипертонии / B.C. Волков, Е.С. Мазур // Кардиология. 1997. - № 11. - С. 50-57.

38. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных подходы к созданию / П.А. Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1999. - № 1. -С. 49-65.

39. Воробьев П.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (Фармакоэкономический анализ) / П.А. Воробьев // М. : Ньюдиамед, 2000. 80 с.

40. Воскресенская С.Е. Особенности артериальной гипотензии при дисплазии соединительной ткани : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Е. Воскресенская. Омск, 1999. - 23 с.

41. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - № 3. - С. 105-120.

42. Вялков А.И. Гарантии только по возможностям / А.И. Вялков // Мед. газета. 1998.-№ 79. - С. 4.

43. Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении России / А.И. Вялков // Вестник ОМС. 1999. - № 1. - С. 22-25.

44. Гавриков Н.А. Сестринское дело в кардиологии. Теоретические и практические основы / Н.А. Гавриков. Ростов н/Д. : Феникс, 2003. - 352 с.

45. Гельцер Б.И. Фармакоэкономические исследования в здравоохранении / Б.И. Гельцер. Владивосток : Дальнаука, 2002. - 272 с.

46. Гиляревский С.Р. «Экономичные» стратегии лечения в кардиологии / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Е.Ю. Сычева // Российский кардиол. журнал. -2002.-№6.-С. 5-15.

47. Гиляревский С.Р. Использование анализа экономической эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии /С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов // Кардиология. 1997. - № 9. - С. 70-80.

48. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. М. : Практика, 1998. - 459 с.

49. Глезер М.Г. Артериальная гипертония и сахарный диабет / М.Г. Глезер // Consilium medicum. 2004. - Т. 5. - № 5. - С. 333-340.

50. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е. Гогин. М. : Медицина, 1997. -400 с.

51. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь: основы патогенеза, диагностики и выбор лечения / Е.Е. Гогин // Consilium medicum. 2004. - Т. 5. - № 5. - С. 324-329.

52. Головской Б.В. Наследственная дисплазия соединительной ткани в практике семейного врача / Б.В. Головской, J1.B. Усольцева, Н.С. Орлова // Росс, семейный врач. 2000. - № 4. - С. 52-57.

53. Гурович И.Я. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии / И .Я. Гурович, Е.Б. Любов. М.: Медпрактика, 2003. - 264 с.

54. Гусаров А.И. Единые поуровневые медико-экономические стандарты оказания лечебно-профилактической помощи населению Омской области: В 2 ч. / А.И. Гусаров, Е.Б. Рудакова; Главное управление здравоохранения Омской области. Омск, 1997. - 156 с.

55. Денисов В.Н. Методология стратегического планирования в здравоохранении / В.Н. Денисов, А.И. Бабенко // Новосибирск : ЦЭРИС, 2001. 353 с.

56. Доказательная медицина: ежегодный справочник / под ред. С.Е. Бащинско-го. М. : Медиа Сфера, 2003. - 730 с.

57. Жуковский Г.С. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах / Г.С. Жуковский, В.В. Константинов, А.В. Капустина // Рус. мед. журн. 1997. - Т. 5. - № 2 . - С. 537-558.

58. Жюгжда А.Ю. Артериальная гипертония: распространенность, факторы риска, приоритетные направления профилактики / А.Ю. Жюгжда // Тер. арх. 1992. - № 1.-С. 6-10.w

59. Задионченко B.C. Врачебная тактика при гипертонических кризах / B.C. Задионченко, Е.В. Горбачева // Сердце. 2002. - Т. 5. - № 5. - С. 235-239.

60. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лиф-ляндский, В.И. Маринкин. СПб. : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 432 с.

61. Затейщиков Д.А. Эффективная антигипертензивная терапия: вопросов еще больше, чем ответов / Д.А. Затейщиков // Фарматека. 2003. - № 6. - С. 10-14.

62. Захаревич О.А. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности врачей к назначению гипотензивных лекарственных средств / О.А. Захаревич, М.В. Леонова // Качествен, клин, практика. 2001. - № 1. - С. 6164.

63. Зеленин В.Ф. Фазы (стадии) клинического течения гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь. / В.Ф. Зеленин // Новости мед. 1948. -№7.-С. 1-3.

64. Ильин А.П. Сердечно-сосудистый континуум у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном диализе / А.П. Ильин, В.Ф. Богоявленский, P.M. Газизов // Журн. сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4. - № 3. - С. 144-146.

65. Индейкин Е.И. Реформа здравоохранения Великобритании: клиническое управление и проблемы качества помощи / Е.И. Индейкин // Качество медицинской помощи. 1999. - № 2. - С. 32-35.

66. Исаков И.И. Клиническая электрокардиография / И.И. Исаков, М.С. Куша-ковский, Н.В. Журавлева. Л. : Медицина, 1984. - 272 с.

67. Калинина A.M. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в практическом здравоохранении / A.M. Калинина // Медицинская сестра. 2000. -№ 3. - С. 2-6.

68. Калиниченко В.И. Управление льготным лекарственным обеспечением /

69. B.И. Калиниченко // Проблемы разработки и внедрения информационных систем и здравоохранении и ОМС : сб. науч. тр. : (материалы межрег. конф.). Красноярск, 2000. - С. 148-160.

70. Капитоненко Н.А. Стандартизация как основа управления / Н.А. Капито-ненко, В.М. Наволодский, В.А. Свистунов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 1. - С. 25-33.

71. Карничев B.C. Организация и самоорганизация социальных систем : словарь. / B.C. Карничев. М. : РАГС, 2001. - 125 с.

72. Карпов Р.С. Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения г. Томска / Р.С. Карпов, И.А. Трубачева, О.А. Перми-нова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - № 3. - Т. 3.4. 1.- С. 15-23.

73. Карпов Ю.А. Роль нейрогуморальных систем в развитии и прогрессирова-нии хронической сердечной недостаточности: эндотелиальные факторы / Ю.А. Карпов // Журн. сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3. - № 1.1. C. 22-24.

74. Карпов Ю.А. Фармакотерапия в кардиологии: позиции антагонистов кальция / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин // Consilium medicum. 2004. - Т. 5. - №5. С. 330-332.

75. Кипев Ю.П. Региональные аспекты реформирования системы лекарственного обеспечения населения (на примере республики Коми) : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.П. Кипев. М., 1998. - 23 с.

76. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С. Юрьев, М.В. Сура. М.: Ньюдиамед, 2004. - 404 с.

77. Кобалава Ж.Д. Клинические исследования по артериальной гипертонии / Ж.Д. Кобалава, B.C. Моисеев Электронный ресурс. М., 2003. - 1 электр. опт. диск (CD-ROM).

78. Кобалава Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // под ред. B.C. Моисеева. М., 1999. - 211 с.

79. Кобалава Ж.Д. Основные положения современных рекомендаций по артериальной гипертонии / Ж.Д. Кобалава. М., 2003. - 128 с.

80. Кобалава Ж.Д. Основные принципы лечения артериальной гипертонии: пересмотренное и новое / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // Сердце. -2002. Т. 5. - № 5. - С. 251-256.

81. Кобалава Ж.Д. Цереброваскулярные осложнения АГ. Возможности антагонистов рецепторов ангиотензина П / Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева // Сердце. 2003. - Т. 4. - № 4. - С. 165-172.

82. Колядо В.Б. Медицинская статистика / В.Б. Колядо, С.В. Плугин, И.М. Дмитриенко. Барнаул, 1998. - 152 с.

83. Компьютерная программа диагностики, мониторинга и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Е.Н. Воробьев, Б.Я. Варшавский, Я.Н. Шойхет и др. // Клинич. и лабор. диагностика. 2002. - № 7. — С. 42-45.

84. Конгстведт JI.P. Управление медицинской помощью : практическое руководство : в 2-х т. : пер. с англ. / под ред. О.П. Щепина. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 743 с.

85. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения / В.П. Корчагин. -М., 1997.-268 с.

86. Кравченко Н.А. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). / Н.А. Кравченко, И.В. Поляков. М., 1998. - 392 с.

87. Крутиков В.Н. Обобщенный подход к проблемам стандартизации в здравоохранении / В.Н. Крутиков // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - № 2. - С. 13-15.

88. Кузьмин Ю.Ф. К проблеме реформирования служб обеспечения лечебно-профилактических учреждений / Ю.Ф. Кузьмин, А.Б.Блохин, Васильцева Л.И. // Организация здравоохранения: проблемы и решения : сб. статей. -Екатеринбург: Бонум, 2000. С. 69-74.

89. Куимов А.Д. Оценка эффективности индапамида в сочетании с ингибитором АПФ у больных артериальной гипертонией пожилого возраста / А.Д. Куимов, Л.И. Хомякова, Т.И. Захарова // Российский кардиол. журнал. -2001.-№6.-С. 5-15.

90. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь / М.С. Кушаковский. М. : Медицина, 1977. - 216 с.

91. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь / М.С. Кушаковский. СПб. : Сотис, 1995.-234 с.

92. Лазебник Л.Б. Опыт внедрения стандартов медикаментозного лечения в практику интерниста : лекции для практикующих врачей / Л.Б. Лазебник, Ш.М. Гайнулин, В.Н. Дроздов // М. : Общероссийский общественный фонд «Здоровье человека», 2004. 310 с.

93. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь / Г.Ф. Ланг. Л. : Медгиз, 1950. - 495 с.

94. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич. Киев : МОРИОН, 2000. - 319 с.

95. Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине / Л. Ластед. -М.: Мир, 1971.-282 с.

96. Леонов В.П. Применение методов статистики в кардиологии / В.П. Леонов // Кардиология. 1998. - № 1. - С. 55-58.

97. Леонова М.В. Основы фармакоэкономического анализа артериальной ги-пертензии / М.В. Леонова // Фарматека. 2003. - № 6. - С. 33-38.

98. Леонова М.В. Первое российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии / М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов // Артериальная гипертензия. 2003. - Т. 9. - № 4. - С. 115-116.

99. Лисицин Ю.П. К вопросу о показателях качества медицинской помощи / Ю.П. Лисицин, К.А. Отдельнова // Здравоохр. Рос. Федерации. 1990. - № 11.-С. 3-9.

100. Лисицин Ю.Я. "Модус" здоровья россиян / Ю.Я. Лисицин // Экономика здравоохранения. 2001. - № 2. - С. 32-37.

101. Лищук В.А. Технологии повышения личного здоровья / В.А. Лищук, Е.В. Мосткова // под ред. В.И. Покровского. М. : Медицина, 1999. - 320 с.

102. Мак Манн Б. Применение эпидемиологических методов при изучении неинфекционных заболеваний / Б. Мак Манн, Т. Пью, Д. Ипсен // М. : Медицина, 1965.-318 с.

103. Маколкин В.И. Принципы и пути органопротекции при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / В.И. Маколкин // Consilium medicum. 2003. -Т. 5. - № 11.-С. 649-651.

104. Максимова Т.М. Медицинское обеспечение населения в условиях социальной дифференциации в обществе / Т.М. Максимова, О.П. Гаенко // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2001. — № 3. С. 10-14.

105. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения / Т.М. Максимова. М. : ПЭРСЭ, 2002. - 192 с.

106. Мареев В.Ю. Блокада процессов ремоделирования сердца: реальность или недостижимый идеал? / В.Ю. Мареев // Журн. сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4. - № 1. - С. 46-47.

107. Мареев В.Ю. Преодоление стереотипов в подходах к лечению сердечнососудистых заболеваний / В.Ю. Мареев // Журн. сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4. - № 1. - С. 28-30.

108. Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум / В.Ю. Мареев // Журн. сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3. - № 1. - С. 7-11.

109. Медицина, основанная на доказательствах : материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 7-9 окт. 2001 г. / под ред. Ю.Б. Белоусова. М., 2001. - 377 с.

110. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра Электронный ресурс. — М., 2003. 1 электр. опт. диск (CD-ROM).

111. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, A.JI. Линденбратен, Г.И. Галанова. М. : Медицина, - 2002. - 176 с.

112. Моисеев B.C. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп: / B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалава. М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. - 448 с.

113. Моисеев B.C. Комбинированная фармакотерапия артериальной гипертонии / B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалава // Сердце. 2002. - Т. 5. - № 5. - С. 228-231.

114. Мухарлямов Н.М Клиническая ультразвуковая диагностика : руководство для врачей / Н.М. Мухарлямов. М., 1987. - 619 с.

115. Мыльникова И.С. Создание системы профессионального медицинского аудита / И.С. Мыльникова, С.А. Воловец // Качество медицинской помощи. 1999. -№ 3. - С. 23-24.

116. Мясников A.JI. Гипертоническая болезнь и атеросклероз / А.Л. Мясников. М.: Медицина, 1965. - 615 с.

117. Мясоедова Н.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии / Н.В. Мясоедова, М.В. Леонова // Качество жизни. Медицина. Болезни сердечно-сосудистой системы. -2003. № 2. - С. 48-52.

118. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов Электронный ресурс. 2002. — Режим доступа: www.cardiolog.ru.recom-artgip.asp.

119. Нечаева Г.И. Кардиогемодинамические синдромы при дисплазии соединительной ткани (клиника, диагностика, прогноз) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.И. Нечаева. Томск, 1994. - 37 с.

120. Новолодский В.М. Значение стандартизации в развитии системы обязательного медицинского страхования / В.М. Новолодский // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - № 2. - С. 10-13.

121. О введении в действие областного формулярного перечня лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения : приказ Главного управления здравоохранения Омской области. — Омск : 2002. № 263/345 (1 но-яб.) - 26 с.

122. О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования" : приказ МЗ РФ. М. : 1999. - № 303 (3 авг.) - 15 с.

123. О деятельности центров Госсанэпиднадзора и показатели санэпидблагопо-лучия населения Омской области : информационный бюллетень // Омск, 2001.-292с.

124. О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации : приказ МЗ РФ. М., 1998. - № 128 (16 июн.) - 13 с.

125. О реализации федерального закона о предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации : постановление Правительства РФ // Собр. законодательства РФ. 2001. - № 892 (25 дек.). - С. 240.

126. О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации : приказ МЗ РФ и Федерального фонда ОМС // Мед. газ. 1996. - 18 декабря. - С. 16-18.

127. О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» : постановление Правительства РФ.-М., 2001.-38 с.

128. Об обязательных обследованиях пациентов на сифилис : приказ МЗ РФ. — М. 1998. - № 164/116. - 12 с.

129. Об организации работ по стандартизации в здравоохранении : приказ МЗ РФ и Федерального фонда ОМС. М., 1998. - № 12/2 (19 янв.). - 14 с.

130. Оганов Р.Г. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Сердце. 2003. - Т. 2. - № 2. - С. 58-62.

131. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, причины / Р.Г. Оганов // Кардиология. 1996. - Т. 36. - № 3. - С. 4-8.

132. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / Р.Г. Оганов // Качество жизни. Медицина. Болезни сердечнососудистой системы. 2003. - № 2. - С. 10-15.

133. Ожегов С.И. Толковый словарь русского языка / С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. М. : Азбуковник, 1998. - 944 с.

134. Ольбинская Л.И. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью и возможности его фармакотерапевтиче-ского моделирования / Л.И. Ольбинская // Клин, исслед. лек. средств в России. 2001. - № 1. - 1 с.

135. Ольбинская Л.И. Общность патогенеза АГ и ХСН / Л.И. Ольбинская // Журн. сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3. - № 1. - С. 15-17.

136. Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения : организационно-методическое письмо / Р.Г. Оганов, A.M. Калинина, Ю.М. Поздняков и др. // М., 2002. 30 с.

137. Основные показатели здоровья и здравоохранения Сибирского Федерального округа (за 2002 год) : материалы отдела по координации взаимодействия по вопросам здравоохранения в Сибирском федеральном округе — Новосибирск, 2003. 340 с.

138. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан : закон Российской Федерации. М.: 2000 г. - № 5487-1. - 95 с.

139. Остроумова О.Д. Органопротективный эффект антигипертензивных препаратов: имеет ли это значение для клинической практики? / О.Д. Остроумова, О.В. Головина, Н.Л. Ролик // Consilium medicum. 2004. - Т. 5. - № 5. - С. 344-349.

140. Остроумова О.Д. Современный взгляд на лечение артериальной гипертонии / О.Д. Остроумова // Трудный пациент. — 2004. Т. 2. - № 1. - С. 3-7.

141. Остроумова О.Д. Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертонии / О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев // Артериальная гипертензия. 2002. - Т. 8. - № 6. - С. 193-199.

142. От исследований к стандартам лечения : материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 7-9 окт. 2003 г. М., 2003. - 376 с.

143. Ощепкова Е.В. О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» / Е.В. Ощепкова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2002. № 1. — С. 3-7.

144. Перечень обязательных обследований пациентов по профилактике инфекционных заболеваний для МЭСов всех уровней оказания медицинской помощи : приказ ГУЗ администрации Омской области. Омск. : 1998 г. - 17 с.

145. Петри А. Наглядная статистика в медицине : пер. с англ. В.П. Леонова / А. Петри, К. Сэбин. М. : ГЭОТАР МЕД, 2003. - 144 с.

146. Подзолков В.И. Антигипертензивная терапия и концепция нефропротек-ции / В.И. Подзолков, В.В. Самойленко, В.А. Булатов // Сердце. 2003. — Т. 2. - № 3. - С. 128-131.

147. Постнов Ю.В. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран / Ю.В. Постнов, С.Н. Орлов. М. : Медицина, 1987. - 154 с.

148. Пригожин И. Порядок из хаоса: Новый диалог человека с природой : пер. с англ. / И. Пригожин, И. Стенгерс // под ред. В.И. Аршинова, Ю.Л. Климон-товича, Ю.В. Сачкова. М. : Прогресс, 1986. - 432 с.

149. Разработка национальной стратегии "Здоровье для всех россиян" / О.М. Комаров, А.Е. Иванова, С.П. Ермаков и др. // Экономика здравоохранения. 1998. - № 3. - С. 15-20.

150. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, О.В. Вихирева и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - № 2. - С. 37.

151. Ройтман М.П. Улучшение медицинского обслуживания при тех же средствах / М.П. Ройтман, В.Ю. Семенов // Всемирный форум здравоохранения. 1991.-№3.-С. 128-131.

152. Роль оксида азота и его метаболитов в регуляции сосудистого тонуса при гипертонической болезни / О.М. Моисеева, JI.A. Александрова, И.В. Емельянов и др. // Артериальная гипертензия. 2003. - Т. 9. - № 6. - С. 202-205.

153. Роль систолического и диастолического артериального давления для прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов, Д.Б. Шестов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - № 1. - С. 10-15.

154. Руководство по профилактике в практическом здравоохранении. Адаптированный вариант рекомендаций ВОЗ «Prevention in primare саге» : под ред. И.С. Глазунова, Р.Г. Оганова, Н.В. Перовой, Р.А. Потемкиной. М. : СИНДИ, 2000. - 124 с.

155. Савельева J1.B. особенности питания при сердечно-сосудистых заболеваниях / JT.B. Савельева //. Качество жизни. Медицина. Болезни сердечнососудистой системы. 2003. - № 2. - С. 64-68.

156. Советский энциклопедический словарь : под ред. A.M. Прохорова. 4-е изд. - М. : Сов. энциклопедия, 1989. - 1632 с.

157. Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендация Европейского общества кардиологов) / Д.В. Преображенский, А.В. Маре-нич, Б.А. Сидоренко и др. // Consilium medicum. 2003. - Т. 5. - № 11. - С. 652-655.

158. Солодкий В.А. Современные проблемы управления и финансирования здравоохранения / В.А. Солодкий, В.И. Стародубов, Д.Р. Шиляев. М. : Марыся, 1999. - 264 с.

159. Стандартизация в области профилактики неинфекционных заболеваний -условие повышения качества помощи / С.А. Мартынчик, Г.С. Жуковский, Е.П. Потемкин, М.Б. Худяков // Здравоохранение. 2000. - № 4. - С. 73-81.

160. Стародубов В.И. Клиническое управление в реализации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению / В.И. Стародубов, Т.К. Луговкина // Вестник ОМС. 2001. - № 4. с. 16-23.

161. Стародубов В.И. Клиническое управление: теория и практика / В.И. Стародубов, Т.К. Луговкина. М. : Медицина, 2003. - 192 с.

162. Стародубов В.И. Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее / В.И. Стародубов // Вестник ОМС. 1999. - № 1. - С. 3-6.

163. Стражеско Н.Д. Спорные вопросы в учении о гипертонии / Н.Д. Стражеско // Клин. мед. 1940. - № 18. - С. 5-13.

164. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике / Л.Г. Ратова, В.В. Дмитриев, С.Н. Толпыгина, И.Е. Чазова // Consilium medicum. 2001. - Приложение. - № 2. - С. 3-14.

165. Тавровский В.М. Лечебно-диагностический процесс: Теория. Алгоритмы. Автоматизация / В.М. Тавровский. Тюмень, 1997. - 320 с.

166. Тареев Е.М. Гипертоническая болезнь / Е.М. Тареев. М. : Медгиз, 1948. -153 с.

167. Тернавский А.П. Различные подходы к регулированию затрат на лекарственную помощь / А.П. Тернавский // Качество медицинской помощи. -1999. -№3.- С. 38-41.

168. Трахтенгерц Э.А. Компьютерная поддержка принятия решений / Э.А. Трахтенгерц. М. : Синтег, 1998. - 360 с.

169. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) : под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова, вып. IV. М. : ЭХО, 2003. - 928 с.

170. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины: Пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М. : Медиа Сфера, 1998.- 392 с.

171. Фогельсон Л.И. Эссенциальная гипертония (Гипертоническая болезнь) / Л.И. Фогельсон // Сов. мед. 1939. - № 17. - С. 8-16.

172. Хабарова В.А. Формулярная система шаг к повышению качества и эффективности лекарственной помощи: вопросы методологии / В.А. Хабарова // Качество медицинской помощи. - 1998. - № 3. - С. 32-34.

173. Царик Г.Н. Социально-гигиенические аспекты организации многоуровневой (многоэтапной) системы оказания медицинской помощи с использованием медицинских стандартов / Г.Н. Царик // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 4. - С. 7-20.

174. Чазов Е.И. Кардиология начала XXI века. Некоторые проблемы врачевания / Е.И. Чазов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - № 3.- С. 4-8.

175. Чазова И.Е. Артериальная гипертония. Стандарты сегодняшнего дня и нерешенные проблемы / И.Е. Чазова // Сердце. 2002. - Т. 5. - № 5. - С. 217219.

176. Чазова И.Е. Возможно ли назначение мочегонных препаратов у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом? / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Consilium medicum. 2004. - Т. 5. - № 5. - С. 341-343.

177. Чазова И.Е. Лечение АГ как профилактика сердечно-сосудистых осложнений / И.Е. Чазова // Журн. сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3. - № 1. -С. 14-16.

178. Шалаев С.В. Догоспитальная диагностика и лечение острых коронарных синдромов / С.В. Шалаев // Consilium medicum. 2002. - Т. 4 - № 3. - С. 144-148.

179. Шашкова Г.В. Развитие формулярной системы по лекарственным средствам в России / Г.В. Шашкова, Е.А. Ушкалова // Фармация. 1998. - № 5. — С. 6-10.

180. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография : пер. с англ. / Н. Шиллер, М.А. Осипов. М.: Мир, 1993. - 347 с.

181. Шляхто Е.В. Классификация артериальной гипертензии: от болезни Брайта до сердечно-сосудистого континуума / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Артериальная гипертензия. 2004. - Т. 10. - № 2. - С. 98-103.

182. Шляхто Е.В. Патогенез гипертонической болезни / Е.В. Шляхто // Журн. сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3. - № 1. - С. 12-13.

183. Шляхто Е.В. Причины и последствия активации симпатической нервной системы при артериальной гипертензии / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Артериальная гипертензия. 2003. - Т. 9. - № 3. - С. 81-88.

184. Шляхто Е.В. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Сердце. 2002. - Т. 5. - № 5. - С. 232-234.

185. Щепин О.П. Проблемы здоровья населения Российской Федерации и его прогноз на период до 2005 г. / О.П. Щепин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - № 3. - С. 3-10.

186. Щепин О.П. Социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательного медицинского страхования / О.П. Щепин, A.M. Таранов // Вестник ОМС. 2000. - № 2. - С. 3-7.

187. Эйдельман С.Е. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии в Санкт-Петербурге на примере Петроградского района / С.Е. Эйдельман // Артериальная гипертензия. 2002. - Т. 8. - № 6. - С. 212-216.

188. Экономика Омской области : статистический сборник // Омск, 2001. 586 с.

189. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармако-экономический анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б. Герасимов и др. М., 2000. - 80 с.

190. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России / В.В. Гафаров, В.А. Пак, И.В. Гагулин, А.В. Гафарова. Новосибирск, 2000. - 284 с.

191. Якимов О.С. Основные положения стандартизации в Российской Федерации в современных условиях / О.С. Якимов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 4. - С. 3-7.

192. A decrease in diastolic blood pressure combined with an increase in systolic blood pressure is associated with a higher cardiovascular mortality in men / A. Benetos, M. Zureik, J. Morcet et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 35. -P. 673-680.

193. A renal function and intensive lowing of blood pressure in hypertensive participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study / I M. Rinlope, A. Salvetti, K. Jamerson et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. - Vol. 12. - P. 218225.

194. Alcohol consumption and blood pressure. Kaiser Permanente Multiphasic Health Examination Data / A. Klatsky, C. Friedman, A. Spieglaub, M. Gerard // N. Engl. J. Med. 1977. - Vol. 296. - P. 1194-2000.

195. Alderman M H. Blood pressure management: individualized treatment based on absolute risk and the potential for benefit / M H. Alderman // Am. intern. Med. -1993. Vol. 119, № 13. - P. 167-171.

196. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pres sure in predicting treatment induced regression of left ventricular hypertrophy / G. Mancia, A. Zanchetti, E. Rosei et al. // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 1464-1470.

197. Anderson F. Cost-effectiveness of felodipine-metoprolol (Logimax) and enalapril in the treatment of hypertension / F. Anderson, B. Kartman, O. Anderson // Clin. Exp. Hypertens. 1998. - Vol. 20, № 8. - P. 833-846.

198. Association between smoking and blood pressure evidence from the health survey for England / P. Prinatesta, E. Falaschetti, S. Gupta et al. // Hypertens. -2001. Vol. 37. - P. 187-193.

199. Association of change in left ventricular mass with prognosis during long-term antihypertensive treatment / ML. Muiesan, M. Salvetti, D. Rizzoni et al. // J. Hypertens. 1995. - Vol. 13. - P. 1091-1095.

200. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36) prospective observational study / A L. Adler, I M. Stratton, H A. Neil et al. // BMJ. 2000. - Vol. 321. - P. 412429.

201. Blood pres sure as a risk factor for cardiovascular disease The Framingham Study 30 years of follow-up / J. Stokes, W B. Kannel, P A. Wolf et al. // Hypertension. - 1989, № 13. - P. 113-118.

202. Blood pressure and end-stage renal disease in men / M. Klag, P. Whelton, B. Randall et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 13-18.

203. Blood pressure lowering for the secondary prevention of stroke: rationale and design for PROGRESS / PROGRESS Management Committee // J. Hypertens. -1996. Vol. 14, № 2. - P. 41-46.

204. Blood pressure messing devices recommendations of the European Society of Hypertension / E. O'Brien, B. Waeber, G. Parati et al. // BMJ. 2001. - Vol. 322.-P. 531-536.

205. Bravo E L. Evolving concepts in the path physiology, diagnosis and treatment of pheochromocytoma / EL. Bravo // Endocrine. Rev. 1994. - Vol. 15. - P. 356368.

206. Brown M. Hypertension in human renal disease / M. Brown, J. Whitworth // J. Hypertens. 1992. - Vol. 10, № 19. - P. 701-712.

207. Buss P. Health care systems in transition: Brazil. Part 1: An outline of Brazil's health care system reforms / P. Buss, P. Gadefha // J. Public. Health Med. -1996. Vol. 18, № 3. - P. 289-295.

208. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For End-point reduction m hypertension study (LIFE) a randomized trial against atenolol / B. Dahlof, R B. Devereux, S E. Kjeldsen et al. // Lancet. 2002. - Vol. 359. -P. 995-1003.

209. Cardiovascular risk factor changes in Finland, 1972-1997 / E. Vartiamen, P. Jousilahti, G. Alfthan et al. // Int. J. Epidemiol. 2000. - Vol. 29. - P. 49-56.

210. Carrin G. Economic evaluation of health care interventions: a review of alternative methods / G. Carrin // Soc. Sci. Med. 1984. - Vol. 19. - P. 1015-1030.

211. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension / P. Verdecchia, G. Schitaci, M. Guemen et al. // Circulation. -1990.-Vol. 81.-P. 528-536.

212. Collins J. The delivery of health care changes within Australia / J. Collins // Lamp.- 1996, №8.-P. 20.

213. Committee 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology : guidelines for the management of arterial hypertension / J. Hypertens. 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

214. Committee 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology : guidelines for the management of arterial hypertension Электронный ресурс. - 2004. - Режим доступа: http //www.eshonlme.org/docu-ments/2003guidflines pdf.

215. Cunningham P J. Ability to obtain medical care for the uninsured: how much does it vary across communities? / P J. Cunningham, P. Kemper // JAMA. -1998. Vol. 280, № 10. - P. 921-922.

216. Dales L G. Evaluating periodic multiphase health check-ups: a controlled trial / L G. Dales, G D. Friedman, M F. Collen // J. Chron. Dis. 1979. - Vol. 32. - P. 385-404.

217. Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism / J D. Blumenfeld, J E. Sealey, Y. Schhtssel et al. // Am. Inten. Med. 1994. - Vol. 121. - P. 877-885.

218. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a meta-analysis / В G. Vasbinder, P J. Nelemans, A G. Kessels et al. // Am. Intern. Med. 2001. - Vol. 135. - P. 401-411. '

219. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do you mean? / A. Donabedian //Am. J. Publ. Hith. 1981. - Vol. 71. - P. 409-412.

220. Dyer A. The INTERS ALT study: relations of body mass index to blood pressure / A. Dyer, P. Elliott // J. Hum. Hypertens. 1989. - Vol. 3. - P. 299-308.

221. Effect of dietary counseling on blood pressure and arterial plasma catecholamines in primary hypertension / S L. Beckmann, I. Os, S E. Kjeldsen et al. // Am. J. Hypertens. 1995. - Vol. 8. - P. 704-711.

222. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and stroke / К W. Scbrier, R O. Estacio, A. Esler, P. Mehler // Kidney Int. 2002. - Vol. 61. - P. 1086-1097.

223. Effects of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions / The SOLVD Investigations // New Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327. - P. 685-691.

224. Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/CL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF) / MERIT-HE Study Group // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 2001-2007.

225. Effects of once-daily angiotensin-converting enzyme inhibition and calcium channel blockade-based antihypertensive treatment regimens on left ventricular hypertrophy and diastolic filling in hypertension. The Prospective Randomized

226. Enalapril Study Evaluating Regression of Ventricular Enlargement (PRESERVE) trial / R B. Devereux, V. Palmieri, N. Sharpe et al. // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 1248-1254.

227. Effects of treatment on morbidity in hypertension П Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mm Hg / Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents // JAMA. 1970. — Vol. 213.-P. 1143-1152.

228. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg / Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents // JAMA. 1967. -Vol. 202.-P. 1028-1034.

229. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macro vascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39 / UK Prospective Diabetes Study Group // BMJ. 1998. - Vol. 317. - P. 713-720.

230. European guidelines on CVD prevention. Third joint European societies' task force on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003 / European Heart J. 2003. - № 24. - P. 1601-1610.

231. Fagard R. Physical fitness and blood pressure / R. Fagard // J. Hypertens. -1993. Vol. 11, № 5. p. 47.52.

232. Fagard R. The role of exercise in blood pressure control: supportive evidence / R. Fagard // J. Hypertens. 1995. - Vol. 13. - P. 1223-1227.

233. Feigenbaum H. Echocardiographic evaluation of left ventricular diastolic fiinc-" tion / H. Feigenbaum // JACC. 1989. -.Vol. 1113, № 5. - P. 1027-1029.

234. Five year findings of the Hypertension Detection Follow-up Program / Hypertension Detection Follow-up Cooperation Group // JAMA. 1979. - Vol. 242. -P. 2562-2571.

235. Fletcher A. Epidemiology of hypertension in the elderly / A. Fletcher, C. Bulpitt // J. Hypertens. 1994. - Vol. 12, № 6. - P. 2-8.

236. Franklin S S. Cardiovascular risk evaluation an in exact science / S S. Franklin, N D. Wong // J. Hypertens. 2002. - Vol. 20. - P. 2127-2130.

237. Franklin S. Does the relation of blood pressure to coronary head disease risk change with aging. The Framingham Heart Study / S. Franklin, M G. Larson, S A. Khan // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 1245-1249.

238. Gaspari K. The use and misuse of cost-effectiveness analysis / K. Gaspari // Soc. Sci. Med. 1983. - Vol. 17. - P. 1043-1046.

239. Guidelines for the Management of Hypertension : World Health Organization -International Society of Hypertension / J. Hypertens. 1999. - Vol. 77, № 6. -P. 151-183.

240. Guidelines for the medical treatment for stroke prevention // Am. Intern. Med. -1994. Vol. 121, № 1. - P. 41-53.

241. Guidelines of the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization / International Society of Hypertension Meeting Guidelines Sub-Committee // J. Hypertens. 1993. - Vol. 11. - P. 905-918.

242. Guidelines Sub-Committee 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines/or the management of hypertension / J. Hypertens. 1999. - Vol. 17. - P. 151-183.

243. Guyatt G H. Users' guides to the medical literature. П: How to use an article about therapy or prevention. A: Are the results and of the study valid? / G H. Guyatt, D J. Sackett // JAMA. 1993. - Vol. 270. - P. 2598-2601.

244. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetesmellitus: results of HOPE study and MICRO-HOPE sub study // Lancet. 2000.- Vol. 355. P. 253-259.

245. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // New Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

246. Henderen W H. Some reflection on the cost of health care / W H. Henderen // J. Pcdialr. Surg. 1983. - Vol. 14. - P. 556-669.

247. Huge variation in Russian mortality rates 1984-94: artifact, alcohol, or what / D. Leon, L. Chenet, V. Shkolnikov et al. // Lancet. 1997. - Vol. 350. - P. 383388.

248. Jackson J L. The Dutch health care system: lessons for reform in the United States / J L. Jackson // South Med. J. 1996. - Vol. 89, № 6. - P. 568-573.

249. Jackson J L. The German health system. Lessons for reform in the United States / J L. Jackson // Arch. Intern. Med. 1997. - Vol. 157, № 2. - P. 155-160.

250. Jennings G. Exercise and blood pressure: walk, run or swim? / G. Jennings // J. Hypertens. 1997. - Vol. 15. - P. 567-569.

251. Judge K. Monitoring and evaluating working for patients / K. Judge // Brit. Med. j. 1989. Vol. 299, № 6712. - P. 1385-1387.

252. Kannel W B. Hypertension as a risk factor for cardiac events epidemiologic results of long-term studies / W B. Kannel // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1993. -Vol. 21.-P. 2-13, 27-37.

253. Kaplan N M. The meaning of ALLHAT / N M. Kaplan // J. Hypertens. 2003. -Vol. 21.-P. 233-234

254. Kesteloot H. Changing mortality patterns in men / H. Kesteloot, X Y. Yuan, J V. Joossens // Act. Cardiol. 1988. - Vol. 43. - P. 133-139.

255. Kesteloot H. Evolution of all-cause mortality worldwide during the period 19501995. Evidence for the existence of a maximum human life span / H. Kesteloot // Act. Cardiol. 1998. - Vol. 2. - P. 81-87.

256. Kilander L. Hypertension is related to cognitive impairments 20-year follow-up of 999 men. / L. Kilander, H. Nyman, M. Boberg // Hypertension. 1998. - Vol. 31.-P. 780-786.

257. Langer R. Paradoxical survival of elderly men with high blood pressure / R. Langer, B. Ganiats, E. Barret-Connor // BMJ. 1989. - Vol. 298. - P. 13561358.

258. Law M. By how much does did reduction lower blood pressure? Analysis of obesity data among populations / M. Law, C. Frost, N. Wald // BMJ. 1991. -Vol. 312.-P. 811-815.

259. Law M. Epidemiological evidence on salt and blood pressure / M. Law // Am. J. Hypertens. 1997. - Vol. 10. - P. 42-45.

260. London G. Blood pressure control in chronic hemodialysis patients. In: Replacement of renal function by dialysis / G. London, S. Marshals, A P. Guenn // Kluwer Academic Publ. 1996. - Vol. 12. - P. 966-990.

261. Luft F C. Molecular genetics of human hypertension / F C. Luft // J. Hypertens. 1998. - Vol. 16. - P. 1871-1878.

262. Mancia G. Ambulatory blood pressure mentioning and organ damage / G. Man-cia, G. Parati // Hypertension. 2000. - Vol. 36. - P. 894-900.

263. Mancia G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials / G. Mancia, G. Grassi // J. Hypertens. 2002. - Vol. 20. - P. 1461-1464.

264. Microalbuminuria in nondiabetic adults / S. Savage, N I. Nagel, R O. Estacio, et al. // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 5. - P. 836-844.

265. Midwest mechanics are improved after regression of hypertensive left ventricular hypertrophy and normalization of chamber geometry / S. Perlmi, M L. Muie-san, C. Cuspidi et al. // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 678-683.

266. Mogensen С E. Long-term antihypertensive treatment inhibiting progression of diabetic nephropathy / С E. Mogensen // BMJ. 1982. - Vol. 285. - P. 685-688.

267. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) / B. Dahlof, L. Lindholm, H. Lindholm et al. // Lancet. -1991. Vol. 338. - P. 1281-1285.

268. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors / R. Doll, R. Peto, K. Wheatley et al. // BMJ. 1994. - Vol. 309. - P. 901-911.

269. Multifunctional intervention and cardiovascular disease m patients with type 2 diabetes / P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen et al. // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348.-P. 383-393.

270. Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in patients will) hypertension and NEDD / P. Tatti, M. Pahor, P P. Byington et al. // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21. - P. 597-603.

271. Prediction of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe the SCORE project / R M. Conroy, K. Pyorala, A P. Fitzgerald et al. on behalf of the SCORE project group // Eur. Heart J. 2003. - P. 1436-1472.

272. Presentation of the ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension : program and abstracts of the 13-tn European Meeting on Hypertension. -Milan, 2003.-612 p.

273. Preventive care guidelines: 1991 / R S. Hayward, E P. Steinberg, D E. Ford, et al. // Am. Intern. Med. 1991. - Vol. 114. - P. 758-783.

274. Principal results of a randomized double-blind intervention trial / H. Lithett, L. Hansson, I. Skogg et al. for the SCOPE Study Group The Study on Cognition and Prognosis m the Elderly (SCOPE) // J. Hypertens. 2003. - Vol. 21. - P. 875-886.

275. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Endpoints (CONVINCE) trial / H R. Black, W J. Elliot, G. Grandist et al. for the CONVINCE Research Group // JAMA. 2003. - Vol. 289. - P. 20732082.

276. Prognostic implications of baseline electrocardiographs features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy / D. Levy, M. Salomon, R B. DAgostmo et al. // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 1786-1793.

277. Prognostic value of 24 hour blood pressure variability / A. Frattola, G. Parati, G. Cuspidi et al. // J. Hypertens. 1993. - Vol. 11. - P. 1133-1137.

278. Progression of chronic renal failure in man is retarded with more frequent clinical follow-ups and better blood pressure control / J. Bergstrum, A. Alvestrand, H. Bucht, A. Gutierrez // Clin. Nephrol. 1986. - № 25. - P. 1-6.

279. Puddey I В. Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects. A randomized controlled trial / IB. Puddey, L J. Beilm, R. Vandongen // Lancet. 1987. - P. 1647-1651.

280. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage m hypertension baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) / G. Mancia, G. Parati, M. Hennig et al. // J. Hypertens. 2001. - Vol. 19.-P. 1981-1989.

281. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy / M E. Helewa, R F. Burrows, J. Smith, et al. // Can. Med. Assoc. J. 1997. - Vol. 157.-P. 715-725.

282. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly metaanalysis of outcome trials / J A. Staessen, J. Gasowski, J G. Wang et al. // Lancet. 2000. - Vol. 355. - P. 865-872.

283. Role of blood pressure in the development of congestive heart failure. The Framingham Study / W. Kannel, W. Castelli, P. McNamara et al. // N. Engl. J. Med. 1972. - Vol. 287. - P. 781-787.

284. Russell L B. Educated guesses: making policy about medical screening tests. / L

285. B. Russell. Berkeley: University of California Press, 1994. - 135 p.

286. Sans S. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe / S. Sans, H. Kesteloot, D. Kromhout // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 1231-1248.

287. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) / Lancet. 1994. - Vol. 344. - P. 1383-1389.

288. Sheldon T A. Problems of using modeling in the economic evaluation of health care / T A. Sheldon // Health Econ. 1996. - Vol. 5. - P. 1-11.

289. Simpson F O. Guidelines for antihypertensive therapy problems with a strategy based on absolute cardiovascular risk / Simpson F O. // J. Hypertens. 1996. -Vol. 14.-P. 683-689.

290. Stinonson D C. Etiology and prevalence of hypertension in diabetic patients / D

291. C. Stinonson // Diabetes Care. 1988. - Vol. 11. - P. 821-827.

292. Stroke incidence and mortality correlated to stroke risk factors in the WHO-MONICA Project Study: an ecological study in 18 populations / B. Stegmayr, K. Asplund, K. Kulasma et al. // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1367-1374.

293. Survey on treatment of hypertension and implementation of WHO-ISH risk stratification in primary care in Belgium / R H. Fagard, M. Van den Enden, M. Leeman, X. Warhng // J. Hypertens. 2002. - Vol. 20. - P. 1297-1302.

294. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin independent diabetes and hypertension / R O. Es-tacio, В W. Jeffers, W R. Hiatt et al. // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. - P. 645-652.

295. Vancia G. Benefit and cost of anti-hypertensive treatment / G. Vancia, C. Gian-nattasio // Ibid. 1996. - Vol. 17. - P. 25-28.

296. What's What Электронный ресурс. Мюнхен, 2004. - 1 электр. опт. диск (CD-ROM).

297. Williams В. Treating hypertension it is not how you start but where you end that matters / B. Williams // J. Hypertens. 2003. - Vol. 21. - P. 455-457.

Оглавление диссертации Кореннова, Ольга Юрьевна :: 2004 :: Омск

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Кореннова, Ольга Юрьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кореннова, Ольга Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций