Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Методологические подходы усовершенствования техники радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий

На правах рукописи

Артеменко Сергей Николаевич

Методологические подходы усовершенствования техники радиочастотной катстерной аблации фибрилляции предсердий

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Новосибирск - 2012

005055445

005055445

Работа выполнена в Центре хирургической аригмологии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России.

Научный консультант:

Доктор мед. наук Покушалов Евгений Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Лебедев Дмитрий Сергеевич

(научно-исследовательский отдел интервенционной аритмологии ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России, г.Санкт-Петербург)

Доктор мед. наук, профессор Железнев Сергей Иванович

(Центр хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им.акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России)

Доктор мед. наук Зснин Сергей Анатольевич

(отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер»)

Ведущая организация:

ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г.Томск

Защита состоится 26.12.2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 23.11.2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

Список терминологических сокращений

ААТ - антиаритмическая терапия

вне - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВПВ - верхняя полая вена

ВСЭФИ - внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ВЧС - высокочастотная стимуляция

ГС лп - ганглионарные сплетения левого предсердия

ИУЛВ - изоляция устьев легочных вен

ктп - каво-трикуспидальный перешеек

лвлв - левая верхняя легочная вена

лнлв - левая нижняя легочная вена

лп - левое предсердие

лпт - левопредсердное трепетание

мк - митральный клапан

нпв - нижняя полая вена

пвлв - правая верхняя легочная вена

пнлв - правая нижняя легочная вена

пэс - предсердная экстрасистолия

РЧА - радиочастотная аблация

СССУ - синдром слабости синусового узла

СФПЭ - сложные фрагментированные предсердные электрограммы

тп - трепетание предсердий

ФП - фибрилляция предсердий

хм-экг - холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимулятор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых частых и тяжелых нарушений сердечного ритма, которая приводит к ухудшению гемодинамики, снижению толерантности к физической нагрузке, ухудшает качество жизни человека. По данным Фрамингемского исследования, распространенность ФП достигает 0,5% у пациентов в возрасте 50-59 лет, 4% у пациентов старше 60 лет и до 15% - у пациентов старше 70 лет [Moreira W., 2007].

Наиболее частыми последствиями фибрилляции предсердий являются инсульты, в результате тромбоэмболии с типичной локализацией источника тромбоза в ушке левого предсердия. Частота развития инсульта достигает 59,6% в год среди пациентов группы риска, принимающих аспирин [Gage BF., 2001]. Помимо инсультов, при ФП возрастает роль еще одного механизма летальных исходов - хронической сердечной недостаточности (ХСН). Наличие ФП увеличивает риск развития ХСН с 3,2% до 20,6% у мужчин и с 2,9% до 26,0% у женщин. ФП может появиться и на поздних стадиях ХСН, и является одним из проявлений тяжести поражения сердца. В настоящее время лечение фибрилляции предсердий включает: использование антиаритмических препаратов, радиочастотную катетерную аблацию, имплантацию ЭКС с антитахикардитическими режимами и классическую хирургическую процедуру «Лабиринт» с её модификациями.

Однако, в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий на первое место часто выходит медикаментозная терапия. Все антиаритмические препараты обладают проаритмогенной активностью даже в средних терапевтических дозах (примерно 10% для каждого препарата, из которых 2% составляют тахиаритмии типа torsades de pointes). С целью профилактики риска тромбоэмболических осложнений всем пациентам необходим прием антикоагулянтной терапии, которая снижает его в среднем, на 68%, но связана с риском развития жизнеугрожающих кровотечений (примерно, 1-2% в год) [Moreira W., 2007].

Таким образом, терапия фибрилляции предсердий сводится к приведению сердечного ритма к нормоформе с помощью медикаментов, либо имплантация ЭКС с созданием искусственной атриовентрикулярной блокады. Подобная тактика является паллиативной и не устраняет фибрилляцию предсердий. В связи с этим сохраняются все негативные последствия ФП (инсульты, кровотечения, ХСН).

В настоящее время разработаны методики радикального устранения ФП с использованием радиочастотной аблации. Тем не менее, средняя эффективность операции по данным ряда авторов составляет от 45% до 75% с учетом большого количества повторных процедур от 25% до 40% [Бокерия

JI.A., 2009; Ревишвили А.Ш., 2006; Haissaguerre М., 1998; Oral Н., 2006; Pachón М J.C., 2004]. Это связано с тем, что в настоящее время нет единого подхода к методике выполнения этой операции. При этом, для эффективного выполнения РЧА при лечении ФП необходим большой опыт оперирующего хирурга, при вероятно высоком риске осложнений, таких как тампонада сердца, стеноз устьев легочных вен, перфорация пищевода [Рарропе С., 2004; Robbins IM, 1998; Scanavacca M.I., 2000]. Также необходимо помнить о большом количестве ятрогенного левопредсердного трепетания, которое составляет по данным разных авторов от 2% до 31% [Рарропе С., 2003; Gerstenfeld Е.Р., 2007]. Устранение левопредсердного трепетания представляет значительные трудности, как с точки зрения медикаментозной терапии, так и для РЧА.

Таким образом, необходимо точное понимание методологического подхода оперативного вмешательства для каждого индивидуального пациента перед операцией для достижения наибольшего процента эффективности процедуры как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Решение перечисленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику методологические подходы, позволяющие увеличить эффективность радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования:

1. Провести отдаленный анализ эффективности радиочастотной катетерной остиальной и антральной изоляции устьев легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

2. Дать сравнительную оценку эффективности радиочастотной изоляции устьев легочных вен в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений, линейных воздействий, аблации сложных фрагментированных предсердных электрограмм у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

3. Выявить риск развития проаритмогенных эффектов после изоляции устьев легочных вен в комбинации с различными методами катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

4. Выявить предикторы отдаленной эффективности у пациентов после радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий.

5. Изучить возможности использования аппарата длительного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий, позволяющий

5

повысить эффективность оперативного вмешательства у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

Разработана концепция: повысить эффективность интервенционного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, направленную на улучшение результатов радиочастотной катетерной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий, а также научно обосновать методологические подходы к выбору метода хирургического лечения фибрилляции предсердий.

Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:

- дан анализ эффективности радиочастотной катетерной остиальной и антральной изоляции устьев легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий;

- дана сравнительная оценка влияния радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, линейных воздействий, сложных фрагментированных предсердных электрограмм на эффективность изоляции устьев легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий;

- определен риск проаритмогенных эффектов после изоляции устьев легочных вен в комбинации с различными методами катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий;

- определены предикторы отдаленной эффективности у пациентов после катетерной аблации фибрилляции предсердий;

- определены возможности непрерывного мониторинга в оценке эффективности радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий;

- разработан комплексный и научно-обоснованный методологический подход к выбору метода радиочастотной катетерной аблации при различных формах фибрилляции предсердий с учетом результатов длительного мониторирования ЭКГ.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами. О важной роли катетерной аблации в лечении фибрилляции предсердий сообщалось и ранее [Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., Chae S., Haissaguerre М., Oral Н., Pachón М J.C.].

Результатами настоящего исследования установлено, что метод антральной изоляции устьев легочных вен превосходит метод остиальной изоляции устьев легочных вен, снижая как время рентгеноскопии, так и операции. Подобных сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые выявлено, что сочетание антральной изоляции устьев легочных вен с анатомической аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия является наиболее эффективной процедурой в сравнении с другими методиками катетерной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые установлено, что создание дополнительных радиочастотных линейных воздействий в левом предсердии увеличивает риск развития атипичного левопредсердного трепетания предсердий по сравнению с анатомическим подходом аблации ганглионарных сплетений левого предсердия. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые обнаружено, что у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий анатомический подход аблации ганглионарных сплетений левого предсердия позволяет точно, селективно и мощно воздействовать на ГС ЛП с высокой отдаленной эффективностью в сравнении с селективным подходом аблации ганглионарных сплетений левого предсердия. Сведений о данных методиках в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые выявлено, что классифицировать пациентов на респондеров и нереспондеров необходимо только спустя 6 месяцев после процедуры радиочастотной аблации и только после этого срока принимать решение относительно дальнейшей антитромботической, антиаритмической терапии или выполнения повторных вмешательств. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые установлено, что наличие симптомов не является показателем в оценке эффективности процедуры в отношении рецидивов ФП. При наличии пароксизмальных эпизодов аритмии и несоответствии клинических симптомов пациента и ЭКГ, именно непрерывный мониторинг ритма является единственно надежным и точным методом выявления респондеров и нереспондеров. Следовательно, непрерывный мониторинг ритма можно считать самым надежным методом, на основании которого можно принимать решение об эффекте процедуры. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Практическая значимость работы определяется формированием единого методологического подхода к радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий с обоснованием целесообразности имплантации аппаратов длительного мониторирования ЭКГ; выявлением проаритмогенных

7

эффектов, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Все это в конечном итоге привело к повышению эффективности радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий, снижению риска проаритмогенных эффектов в различные сроки после операции.

Область применения и внедрение результатов работы. Все

практические рекомендации, изложенные в диссертации, применяются у пациентов с фибрилляцией предсердий в клинике ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития России. Выводы и рекомендации могут быть использованы в специализированных кардиологических, кардиохирургических и аритмологических стационарах Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 10 отечественных и 178 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 73 рисунками.

Публикации и патенты на изобретения. По теме диссертации опубликовано 46 работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ России, а также зарубежных журналах, входящих систему цитирования Web of Science: Science Citation Index Expanded («Heart Rhythm», «Europace»).

Апробация работы. Основные результаты доложены на: XIII мировом конгрессе по элекгрокардиостимуляции и электрофизиологии (Рим, Италия, 2007), Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Europace» (Лиссабон, Португалия, 2007), 29 Научной сессии ассоциации сердечного ритма «Annual Scientific Session of the Heart Rhythm Society» (Сан-Франциско, Калифорния, США, 2008), Цикле лекций по нарушению ритма сердца на кафедре сердечно-сосудистой хирургии ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2009), Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Europace» (Берлин, Германия, 2009), Конгрессе европейской ассоциации кардиологов «European Society of Cardiology (ESC)» (Барселона, Испания, 2009), 17 Международном конгрессе по электрофизиологии сердца «Cardiostim-2010» (Ницца, Франция 2010), 31 Научной сессии ассоциации сердечного ритма «Annual Scientific Session of the Heart Rhythm Society» (Денвер, Колорадо, США, 2010), VII научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина (Новосибирск, 2010),

8

IV Всероссийском съезде аритмологов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2011), 60 ежегодной Научной сессии и выставке Американского колледжа кардиологов 2011 (Новый Орлеан, США, 2011), X Юбилейном международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», (Санкт-Петербург, 2012), Ученом Совете ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ (2010, 2012).

Положения, выносимые на защиту:

1. Радиочастотная антральная изоляция устьев легочных вен в сочетании с анатомической аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия превосходит по эффективности результаты радиочастотной антральной изоляции устьев легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

2. Линейные воздействия в левом предсердии (в области крыши, задней стенки левого предсердия и левопредсердного перешейка) при радиочастотной катетерной аблации увеличивают риск проаритмогенных эффектов, тем самым ухудшая отдаленный прогноз оперативного вмешательства у пациентов с фибрилляцией предсердий.

3. Степень вегетативной денервации влияет на эффективность радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий и наиболее выражена при анатомическом подходе радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия по сравнению с селективным подходом.

4. Радиочастотная антральная изоляция устьев легочных вен может являться первичной методикой выбора оперативного вмешательства при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий.

5. Сочетание радиочастотной антральной изоляции устьев легочных вен с анатомической аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия превышает эффективность изолированной анатомической аблации ганглионарных сплетений левого предсердия и может являться первичной методикой выбора оперативного вмешательства при персистирующей и длительно-персистирующей формах фибрилляции предсердий.

6. Непрерывный мониторинг ЭКГ позволяет выявить асимптоматические и короткие пароксизмы фибрилляции предсердий, оценить процент фибрилляции предсердий за определенный период времени и повлиять на тактику ведения пациента в послеоперационном периоде.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выбранная тема и задачи исследования убедительно обоснованы. Поставленные цель и задачи исследования решены полностью. Достаточное число клинических наблюдений (834), использование высокоинформативных и современных методик, комплексный подход к научному анализу с применением современных методов статистической обработки и современного программного компьютерного обеспечения, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Личный вклад

Автор настоящего исследования осуществлял дооперационное обследование, отбор больных с фибрилляцией предсердий для процедуры радиочастотной катетерной аблации, самостоятельно выполнял все методики катетерных аблаций, пред- и послеоперационное ведение больных, диспансерное обследование и медикаментозное лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Самостоятельно провел анализ исследуемых параметров 834 пациентов, которым выполнялись различные методики радиочастотной катетерной аблации по поводу фибрилляции предсердий и создал базу данных, провел статистическую обработку материала и научную интерпретацию полученных результатов. Самостоятельно разработал и внедрил «Алгоритм радиочастотной катетерной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий».

Особая благодарность

Автор считает своим приятным долгом выразить глубокую признательность доктору медицинских наук Покушалову Е.А., сотрудникам кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ за помощь при выполнении данной работы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов

Исследование включает анализ историй болезней 834 пациентов, оперированных в ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» по поводу фибрилляции предсердий за период с 2004 по 2010 годы, у которых проводимая антиаритмическая терапия препаратами 1С и III классов была неэффективна.

Критерии включения: наличие симптоматической фибрилляции предсердий, длительность аритмического анамнеза более 6 мес., рефрактерность к антиаритмической терапии (препаратов 1С и III класса).

Критерии исключения: возраст старше 75 лет, активный эндомиокардит, врожденные и приобретенные пороки сердца, значимые стенозы коронарных артерий, трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе, ишемическая кардиомиопатия, гипертоническая болезнь III стадии, симптоматические артериальные гипертензии (почечные, вазоренальные, эндокринные и т.д.), первичные гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатии, тиреотоксикоз, острая соматическая патология (обострение язвенной болезни желудка, острый холецистит, острый панкреатит, обострение бронхиальной астмы и т.д.), тромбоз предсердия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IV ФК по ЫУНА.

В процессе работы использовали следующую классификацию ФП (АССР/АНА/НЯ8, 2011 год):

1) Пароксизмальная - длительность менее 7 дней, спонтанное купирование.

Персистирующая - длительность более 7 дней, эффективная медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

2) Длительно-персистирующая (постоянная) - ФП, существующая в течение 6 месяцев и более, без появления спонтанных эпизодов синусового ритма и требующая кардиоверсии для его восстановления.

Средний возраст пациентов составил 53,8 ± 7,6 лет. Пароксизмальная форма ФП наблюдалась у 474 пациентов (56,8%), персистирующая - у 217 пациентов (26,1%), длительно-персистирующая - у 143 пациентов (17,1%). Полный аритмологический анамнез составил 6,3±0,9 (от 1 до 15) лет.

Всем больным при поступлении проводили комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований, которое включало в себя ЭКГ, ЭХОКГ, 24-часовое Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ) с оценкой вариабельности сердечного ритма и селективную коронарографию (по показаниям). Чреспищеводная ЭХОКГ проводилась всем пациентам для исключения тромбоза ЛП.

Антикоагулянтная терапия проводилась варфарином не менее 4 недель до операции под контролем международного нормализованного отношения

II

(MHO) 2-3 ед., и продолжалась у пациентов до 6 месяцев после операции, а в случае сохранения устойчивых пароксизмов ФП более 6 месяцев.

Пациентам выполнялись следующие методики радиочастотной катетерной аблации:

1. остиальная, антральная (циркулярная) изоляция устьев легочных вен (п=202)

2. изоляция устьев легочных вен левого предсердия в сочетании с аблацией левопредсердного перешейка, созданием межколлекторной линии по крыше левого предсердия и/или изоляцией задней стенки левого предсердия и в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия (п=258)

3. радиочастотная аблация сложных фракционированных предсердных электрограмм с аблацией ганглионарных сплетений ЛП (п=62).

4. аблация ганглионарных сплетений левого предсердия анатомическим и селективным подходом, выявленных с помощью высокочастотной стимуляции (п=312).

Все пациенты получали антиаритмические препараты на протяжении 3 месяцев после операции ("слепой период"). Эффективность проведенного оперативного лечения оценивалась с помощью традиционных методов оценки, а именно, записи ЭКГ во время приступа и записи 24-часового ХМ ЭКГ, а также данных полученных при опросе аппарата длительного подкожного мониторирования ЭКГ.

Рецидив ФП оценивался через 3 месяца после операции, как пароксизм любой предсердной тахиаритмии (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, предсердная тахикардия) продолжающийся более 30 секунд, согласно международным рекомендациям.

Все пациенты перед хирургическим вмешательством заполняли информированное добровольное согласие на операцию.

Технологии катетерных аблаций

Оперативные вмешательства проводились на электрофизиологических комплексах CardioLab Version 6.0 (Pruka Engeneering, Inc). Для диагностической стимуляции использовали электростимулятор Bloom Electrophysiology (США). Электроанатомическое картирование осуществляли в условиях навигационных систем CARTO ХР, CARTO 3 (Biosense Webster, США).

Принцип подготовки к операции и методика выполнения транссептальной пункции была стандартной при всех техниках катетерной аблации фибрилляции предсердий. Под местной анестезией раствором новокаина (0,5%) или лидокаина (1%) пунктировали левую подключичную вену (для

диагностического/референтного электрода) и правую бедренную вену (для картирующего/аблационного электрода. В качестве диагностического референтного электрода использовали 10-полюсный электрод Webster (6F), который проводился во всех случаях в коронарный синус и служил для регистрации левопредсердной электрограммы, диагностической стимуляции и в виде анатомического ориентира (фиброзное кольцо митрального клапана). Для манипуляций в полости левого предсердия проводилась пункция транссептальная пункция (ТСП) при помощи транссептальной иглы BRK-1 (Daig, с набором интродьюсеров по стандартной методике) под контролем ЧП-ЭХОКГ.

Во всех случаях после выполнения транссептальной пункции внутривенно вводился раствор гепарина в дозе 100 Ед/кг для поддержания значений ACT 300-400 сек на протяжении всего хода операции.

Остиальная изоляция устьев JIB

Сегментарная изоляция лёгочной вены (JIB) выполнялась на уровне её анатомического устья путём аблации электрически-активного миокарда. Всем пациентам перед операцией было проведено инвазивное ЭФИ. После выполнения ТСП по описанной ранее методике с использованием ЧПЭХО вводились два транссептальных многоцелевых интродьюсера Preface (Biosense-Webster). В качестве картирующих электродов использовались 10-полюсные электроды Lasso (Biosense Webster, США) с диаметром 15, 18, 20 мм и 20-полюсный электрод Lasso-2515 (Biosense Webster, США) с управляемым диаметром. Для РЧА использовался орошаемый аблационный электрод (Celsius Thermocool, Biosense-Webster). Для изучения анатомии устьев JIB всем пациентам выполнялась селективная ретроградная ангиография JIB путем инъекции 5-10 мл контрастного препарата (ультравист, омнипак) и дальнейшее измерение диаметра JIB у устья в венозную фазу.

Электрод Lasso проводился в каждую JIB на расстоянии 5-10 мм от анатомического устья. Эндокардиальное картирование и радиочастотная аблация выполнялась на фоне синусового ритма, предсердной эктопии из устьев JIB, ФП. При регистрации спайка JIB, высокоамплитудных потенциалов или эктопической активности в устьях JIB на любых электрограммах катетера Lasso вена считалась аритмогенной, аблационный электрод устанавливался в проекции соответствующей пары и осуществлялась РЧ изоляция этой вены до исчезновения потенциалов JIB.

Критериями достоверной изоляции устья аритмогенной JIB считалось исчезновение венозного спайка на фоне стимуляции коронарного синуса (на всех электрограммах Lasso), диссоциация предсердного и венозного спайков в

сочетании с наличием блокады проведения импульсов в предсердие при стимуляции JIB.

Лнтральная изоляция легочных вен Все операции проводились электроанатомическим способом в условиях системы CARTO с картированием путём автоматического «наслоения» эндокардиальной электрической активации на ЗО-анатомическую реконструкцию соответствующей камеры.

Картирующий электрод продвигали, описывая эллипсоидную траекторию, по эндокардиальной поверхности камеры, регистрируя биполярные электрограммы и фиксируя их в качестве анатомических точек карты. После построения электроанатомической карты ЛП серией РЧ воздействий (point-to-point) создавалась циркулярная замкнутая линия вокруг правых/левых ЛВ на расстоянии 3-10 мм от анатомических устьев. Изолирующий эффект созданных линий оценивался при повторном построении активационной карты (re-map) во время «overdrive» стимуляции с дистальных пар CS-электрода или при стимуляции с аблационного электрода, который располагался внутри изолированной вены.

Изоляция устьев JIB отдельными коллекторами с созданием межколлекторной линии по крыше ЛП и аблаиией митрального перешейка Все пациентам данной группы выполнялась ИУЛВ по описанной выше методике (антральная изоляция устьев ЛВ) с созданием межколлекторной линии по крыше ЛП и аблацией митрального перешейка.

Наличие изоэлектрической линии определялось в каждой аблационной точке циркулярной линии вокруг изолированных правых и левых легочных вен, межколлекторной линии по крыше левого предсердия, а так же линии от нижней левой легочной вены к фиброзному кольцу митрального клапана. Амплитуда биполярного предсердного сигнала <0,1 милливольт считалась отсутствием электрической активности в данной точке.

Документация блокады на уровне крыши левого предсердия проводилась на фоне асинхронной ЭКС с частотой на 10% выше спонтанного ритма со средних полюсов CS-электрода при помощи построения новой активационной карты ЛП. Выявление области ранней активации ниже линии по задней стенке ЛП, а зоны наиболее поздней активации ниже линии, но по передней стенке ЛП, служило доказательством блокады на уровне крыши ЛП. Документация блокады в области левопредсердного (митрального) «перешейка» проводилась на фоне асинхронной ЭКС с частотой на 10% выше спонтанного ритма с полюсов коронарного синуса медиальнее созданной линии; при этом регистрация электрограммы (потенциал А) осуществлялась латеральнее созданной линии. Обнаружение интервала St-A > 80 мс служило основанием

14

для построения новой активацнонной карты ЛП на фоне описанной стимуляции. Выявление области ранней активации медиально от линии, а зоны наиболее поздней активации - по другую сторону линии служило доказательством блокады на уровне левопредсердного перешейка.

Возникновению блокады в области крыши или перешейка ЛП предшествовало образование линии «двойных потенциалов», свидетельствующих об активации разными волнами по обе стороны линии, либо изменению характера активации левого предсердия.

Аблация сложных фракционированных предсердных электрограмм в сочетании с аблаиией ГСЛП

В данной группе выполнялась аблация сложных фракционированных предсердных электрограмм (СФПЭ) у пациентов с пароксизмальной ФП.

Транссептальная пункция и построение карты ЛП выполнялось по вышеописанной методике. Для выявления вагусных рефлексов и поиска областей СФПЭ использовалась высокочастотная стимуляция (ВЧС). Электрические стимулы доставлялись на частоте 20 Гц, амплитудой выходного сигнала 15 В и длительностью импульса 10 мс (стимулятор В-53, Биоток, Россия) в течение 5 сек. ВЧС проводилась в пяти основных областях ГС: область верхней левой ЛВ (область устья ЛВЛВ и крыши ЛП), нижней левой ЛВ (область взаимодействия левого предсердия с ЛНЛВ, нижне-задняя область левого предсердия), связки Маршалла (граница ушка левого предсердия), правой нижней ЛВ (область взаимодействия левого предсердия с ПНЛВ, устье коронарного синуса), а также правой верхней ЛВ (область взаимодействия левого предсердия с ПВЛВ, верхней полой вены, перегородки правого предсердия). Все участки стимуляции были помечены на 3D-электроанатомических картах. Вагусные рефлексы определялись как удлинение интервала RR на > 50% во время ФП и внезапное снижение артериального давления (>20 мм.рт.ст по данным инвазивного мониторирования артериального давления).

В случае выявления вагусных рефлексов, радиочастотная энергия доставлялась (42°С, 35 Вт в течение 40 секунд, 17 мл/мин, Stocken, Biosense Webster) в соответствующих участках. Кроме того, было проведено картирование с высокой плотностью точек вокруг тех областей, где вагусные рефлексы, вызванные ВЧС определялись как области СФПЭ. Электрограммы регистрировались в течение 2,5 секунд на каждом участке. Появление участков СФПЭ длительностью > 0,5 секунды были классифицированы как области СФПЭ.

Критериями эффективности была неспособность возникновения вагусных рефлексов при повторной высокочастотной стимуляции и исчезновение

15

электрической активности (биполярная электрограмма <0,1 мВ) в областях СФПЭ.

Аблация ганглионауных сплетений ЛП (ГСЛП)

Анатомический подход

В данной группе пациентов оперативное вмешательство заключалось в анатомическом подходе РЧА ганглионарных сплетений ЛП.

После выполнения ТСП в условиях навигационной системы CARTO ХР выполнялось построение анатомической реконструкции ЛП. Количество точек, для построения 3D изображения, зависило от объема ЛП и составляло в среднем от 50 до 70 точек. После построения 3D изображения, аблация выполнялась с помощью 4-мм биполярного электрода NaviStar ThermoCool (Biosense Webster, USA) с открытым ирригационным контуром, при мощности до 35 W, температуре 43°С с экспозицией по 40 сек. на одну точку до полного исчезновения предсердного потенциала. Воздействию подвергались скопления вегетативных ганглионарных сплетений, сконцентрированных в четырех областях ЛП, представленные в виде округлой или овальной формы размером 1,5-2,5 см, каждая из которых соприкасается с устьем лёгочной вены. Аблация проводилась в ЛП по предложенной схеме:

—зона № 1 (left superior, рис. 11; 1) примыкает к устью левой верхней лёгочной вены на 8ч - 1ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия,

—зона № 2 (left inferior, рис. 11; 2) примыкает к устью левой нижней лёгочной вены на 5ч — 10ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия,

—зона № 3 (right superior, рис. 11; 3) примыкает к устью правой верхней лёгочной вены на 7ч - 1ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия,

—зона № 4 (right inferior, рис. 11; 4) примыкает к устью правой нижней лёгочной вены на 2ч - 8ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия.

Процедура носила исключительно анатомический характер, не сопровождалась активационным картированием и не приводила к изоляции лёгочных вен или к изменению их электрической активности.

В протокол процедуры включалась попытка электрической индукции ФП после завершения схемы аблации в объёме учащающей стимуляции с пар CSprox и CSdist с частотой от 200 до 400 импульсов в минуту с повторением этой последовательности на фоне фармакологической провокации внутривенной инфузии атропина в дозе 0,1 мг/10 кг веса (для пациентов с пароксизмальной ФП).

Селективный подход

В данной группе выполнялась аблация ГС ЛП селективным подходом. Селективный подход основывался на выявлении вагусных реакций в области зон ГС при ВЧС. При селективном подходе эндокардиальное картирование и радиочастотная аблация проводилась под общей анестезией. После ТСП и картирования выполнялся селективный поиск ГС ЛП.

Для выявления вагусных рефлексов применялась ВЧС по ранее описанной методике. При выявлении вагусных реакций при ВЧС радиочастотная аблация выполнялась на каждом участке с положительной реакцией (42°С, 35 Вт в течение 40 секунд, 17 мл/мин, Stockert, Biosense Webster).

ВЧС так же проводилась непосредственно после окончания аблации путем точного позиционирования катетера в область ГС помеченных на трехмерной карте. Если вагусный ответ по-прежнему сохранялся, радиочастотная аблация повторно выполнялась до полного его устранения.

Методика имплантации аппарата длительного подкожного мониторирования электрокардиограммы «Reveal ХТ» Аппарат длительного подкожного мониторирования (ДПМ) ЭКГ «Reveal ХТ» (Medtronic, США) под местной анестезией имплантируется в подкожную жировую клетчатку грудной клетки. После активации аппарат осуществляет непрерывную запись ЭКГ на основании разницы RR интервалов, позволяя автоматически детектировать пароксизмы ФП, ТП, эпизоды асистолии, сохраняя их в памяти, а так же фиксировать их самостоятельно пациентом с помощью прилагаемого активатора. Данные устройства с высокой точностью диагностируют и классифицируют аритмические события по степени вариабельности сердечных циклов на основе 2-минутной записи ЭКГ. Устройство Reveal ХТ не только определяет количество эпизодов ФП и характеристики аритмии, но и время возникновения ФП, количество часов ФП за один день, ЧСС во время приступа и процент ФП в течение всего периода наблюдения (AF burden). Кроме того, данные ЭКГ сохраняются для визуального подтверждения эпизодов.

Имплантацию аппарата длительного подкожного мониторирования ЭКГ осуществляли сразу по окончании процедуры радиочастотной аблации.

Методики статистического анализа Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета «SPSS Statistics. Версия 13.0». Все результаты выражены как среднее арифметическое ± SD. Для оценки достоверности различий между средними и долями при соответствии распределения вариант закону нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента и %2-критерий для непараметрических данных. Непрерывные переменные

17

сравнивались с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA, сравнение множественных параметрических данных выполнялось с поправкой Бонферрони.

Выявление независимых предикторов рецидивов ФП проводилось с использованием регрессионного анализа Кокса. Сравнительный анализ кривых свободы от фибрилляции предсердий проводился с помощью лог-рангового критерия (log-rank test), что графически выражалось по методу Каплан-Майер. Значение р<0,05 считалось статистически достоверным.

Сравнительная оценка эффективности остиальной и антральной изоляции устьев легочных вен при фибрилляции предсердий

Дизайн исследования и характеристика пациентов

В исследование включено 202 пациента, страдающих различными формами фибрилляции предсердий. Пациенты были рандомизированы на две группы в зависимости от выполненного метода катетерной аблации.

1. I группа - 98 пациентов, которым выполнена остиальная (сегментарная) ИУЛВ;

2. II группа - 104 пациента, которым выполнялась электроанатомическая циркулярная (антральная) ИУЛВ.

Для более подробного описания, пациенты в зависимости от формы ФП пациенты были разделены на группы (пароксизмальная, персистирующая и длительно-персистирующая ФП) (табл. 1).

Таблица 1. Количество пациентов в зависимости от формы ФП.

Форма ФП Количество пациентов

I группа II группа

Пароксизмальная форма 49 58

Персистирующая форма 27 21

Длительно-персистирующая форма 22 25

Целью исследования явилась оценка эффективности остиальной и антральной ИУЛВ у пациентов с различными формами ФП.

Первичными конечными точками у пациентов обеих групп явилась эффективность катетерной аблации у пациентов с ФП.

Вторичными конечными точками явились интраоперационные данные: продолжительность операции, время рентгеноскопии, количество РЧ аппликаций, интраоперационные осложнения, повторные аблации в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

При отсутствии спонтанного купирования ФП в обеих группах, синусовый ритм восстанавливался с помощью кардиоверсии. Наличие документированного пароксизма типичного трепетания предсердий, трансформации ФП в типичное трепетание во время аблации в ЛП или индукция трепетания после аблации, служили показаниями для последующей РЧА каво-трикуспидального перешейка.

Конечные точки и интраоперационные данные

Пароксизмальная форма

Средняя продолжительность процедуры у пациентов I группы составила 174,1±11,3 минут и 168,9±13,9 минут у пациентов II группы, соответственно. Среднее время рентгеноскопии составило 36,9±5,9 минут (I группа) и 23,9±6,2 минут (II группа) соответственно. Всего было выполнено 87,9±4,1 (I группа) и 90,1±5,2 (II группа) радиочастотных аппликаций соответственно.

Двенадцати (24,4%) пациентам I группы и девятнадцати (32,7%) пациентам II группы выполнена аблация каво-трикуспидального перешейка (КТП).

Остиальная изоляция устьев JIB

У всех оперированных пациентов при последовательном картировании устьев ЛВ были выявлены высокоамплитудные потенциалы муфт ЛВ и эктопическая активность. Общее количество «аритмогенных» вен составило 112, от 1 до 4 вен у каждого пациента (в среднем 2,3±1,2 вены).

Остиальная сегментарная радиочастотная изоляция (РЧИ) всех «аритмогенных» ЛВ была выполнена под контролем эндокардиальной электрограммы (Lasso) до исчезновения потенциалов мышечной муфты. У 12 (20,3%) пациентов при изоляции ЛВ отмечена диссоциация предсердного и венозного спайков. Проведена РЧИ 112 легочных вен, из них: 42 ПВЛВ (37,6%), 29 ЛВЛВ (25,8%), 8 ПНЛВ (7,1%), 15 ЛНЛВ (13,4%), у 7 пациентов (6,2%) изолирован общий коллектор левых ЛВ, у 6 пациентов (5,4%) выполнена изоляция общего коллектора правых ЛВ. У 3 пациентов (2,7%) выполнена изоляция общего коллектора правых и левых ЛВ. У пяти (10,2%) пациентов во время процедуры восстановился синусовый ритм. У 12 (24,5%) пациентов выполнена радиочастотная аблация КТП. У 4 (8,2%) пациентов после окончания процедуры синусовый ритм был восстановлен кардиоверсией.

Антральная (циркулярная) изоляция устьев легочных вен

Критерии антральной изоляции (блокада входа, выхода вокруг изолированных правых и левых легочных вен) достигнуты у 97% пациентов, однако для этого потребовалось в 50% случаев создание дополнительных линий между ипсилатеральными УЛВ.

У десяти (17,2%) пациентов во время процедуры восстановился синусовый ритм (у 3 пациентов при изоляции устьев правых JIB и 7 пациентов при изоляции устьев левых ЛВ). У одного пациента при изоляции устьев правых ЛВ после восстановления синусового ритма отмечалась re-entry тахикардия в устье ПВЛВ.

У 4 (6,9%) пациентов после окончания процедуры синусовый ритм был восстановлен электрической кардиоверсией. Двум (3,4%) пациентам не удалось выполнить изоляцию устьев левых ЛВ вследствие анатомических особенностей.

Персистируюшая форма ФП

Средняя продолжительность процедуры у пациентов I группы составила 178,7±14,7 минут и 171,3±15,1 минут у пациентов II группы, соответственно. Среднее время рентгеноскопии составило 35,1±7,2 минут (I группа) и 25,8±6,5 минут (II группа), соответственно. Всего было выполнено 92,6±5,4 (I группа) и 98,3±6,4 радиочастотных аппликаций (II группа), соответственно.

Десяти (37%) пациентам первой группы и 8 (38,1%) пациентам второй группы одномоментно выполнена аблация каво-трикуспидального перешейка.

Остиальная изоляция устьев JIB

Остиальная сегментарная РЧИ всех «аритмогенных» ЛВ была выполнена под контролем эндокардиальной электрограммы катетера Lasso до исчезновения потенциалов мышечной муфты. У 7 (25,9%) пациентов при изоляции ЛВ отмечена диссоциация предсердного и венозного спайков. Проведена РЧИ 42 легочных вен, из них: 13 ПВЛВ (29,5%), 15 ЛВЛВ (34%), 7 ПНЛВ (15,9%), 4 ЛНЛВ (9,1%), у 2 (4,6%) пациентов изолирован общий коллектор левых ЛВ, у 2 (4,6%) пациентов выполнена изоляция общего коллектора правых ЛВ. У 1 (2,3%) пациента выполнена изоляция общего коллектора правых и левых ЛВ.

У двух (7,4%) пациентов во время процедуры восстановился синусовый ритм, 4 (8,5%) пациентам после окончания процедуры синусовый ритм был восстановлен кардиоверсией.

Антральная (.циркулярная) изоляиия устьев легочных вен

Критерии антральной изоляции достигнуты у 20 (95,2%) пациентов. Двенадцати (57,1%) пациентам потребовалось создание дополнительных радиочастотных линий между ипсилатеральными УЛВ.

У трех (14,3%) пациентов во время процедуры восстановился синусовый ритм (у 2 пациентов при изоляции устьев левых ЛВ и у 1 пациента при изоляции устьев правых ЛВ) (рис. 21). Двум (9,5%) пациентам после окончания процедуры синусовый ритм был восстановлен электрической кардиоверсией.

Длительно-персистирующая форма ФП

Средняя продолжительность процедуры у пациентов I группы составила 188,6±16,7 минут и 175,3±15,3 минут у пациентов II группы, соответственно. Среднее время рентгеноскопии составило 37,4±9,2 минут (I группа) и 27,9±7,8 минут (II группа), соответственно. Всего было выполнено 98,4±7,1 (I группа) и 102,3±8,4 радиочастотных аппликаций (II группа), соответственно.

Радиочастотная аблация КТП была одномоментно выполнена 9 (40,9%) пациентам I группы и 12 (48%) пациентам II группы.

Остиальная изоляиия устьев ЛВ

Остиальная сегментарная РЧИ всех «аритмогенных» JIB была выполнена под контролем эндокардиальной электрограммы катетера Lasso до исчезновения потенциалов мышечной муфты. У 3 (13,6%) пациентов при изоляции JIB отмечена диссоциация предсердного и венозного спайков. Проведена РЧИ 73 легочных вен, из них: 21 ПВЛВ (28,8%), 27 ЛВЛВ (37%), 13 ПНЛВ (17,8%), 8 ЛНЛВ (11%), у 2 (2,7%) пациентов выполнена изоляция общего коллектора левых ЛВ и у 2 (2,7%) пациентов выполнена изоляция общего коллектора правых и левых ЛВ.

У двух (9,1%) пациентов во время процедуры восстановился синусовый ритм, 20 (90,9%) пациентам после окончания процедуры синусовый ритм был восстановлен кардиоверсией.

Антральная (,циркулярная) изоляция устьев легочных вен

Критерии антральной изоляции достигнуты у 25 (100%) пациентов. Двенадцати (48%) пациентам потребовалось создание дополнительных радиочастотных линий между ипсилатеральными УЛВ.

У четырех (16%) пациентов во время процедуры восстановился синусовый ритм (в конце процедуры при изоляции устьев левых ЛВ). Остальным пациентам (п=21, 84%) после окончания процедуры синусовый ритм был восстановлен электрической кардиоверсией.

После восстановления синусового ритма изоляция устьев правых и левых ЛВ была подтверждена стимуляцией с коронарного синуса и с аблационного электрода внутри вены.

Отдаленные результаты

Пароксизмальная форма

Средний период наблюдения у пациентов с пароксизмальной ФП составил 33,2±4,5 мес. Отдаленная эффективность у пациентов I группы составила 55,1% (п=27) и 75,8% (n=44) у пациентов II группы, соответственно (р=0,01) (рис. 1).

Анализируя полученные данные можно отметить, что в большинстве случаев (до 45%) у пациентов I группы отмечалось отсутствие эффекта РЧ аблации, в отличие от пациентов II группы (24%).

' 1— -1— эя ИУЛВ

1.......... ..................................................................JSSSf ая ИУЛВ

Мгсицы песпе

Кол-во Остиальван ИУЛВ 49 44 36 32 27 с риском АНтральная ИУЛВ 58 56 S3 49 45

Рисунок 1. Свобода от ФП у пациентов с пароксизмальной формой ФП после операции (график Kaplan-Meier). Представлено кол-во пациентов с риском в интервале 0, 4, 7, 14, 24, 32 месяцев после операции.

Персистируюшая форма

У пациентов 1 группы с персистирующей формой ФП отдаленная эффективность составила 51,8% (п=14) и 71,4% (п=15) у пациентов II группы, соответственно (р=0,21) (рис. 2).

£ а5

Месвш поем даф.шла

Кол-во пациентов Остальная ИУЛВ 2? 25 22 18 15 2 с риском Антральная ИУЛВ 21 20 18 17 15 4

Рисунок 2. Свобода от фибрилляции предсердий у пациентов с персистирующей ФП (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7, 14, 24, 32 месяцев после операции.

Длителъно-персистирующая форма

У пациентов I группы ФП отдаленная эффективность составила 27,3% (п=6) и 32% (п=8) у пациентов II группы, соответственно (р=0,5) (рис. 3).

Кол-во пациентов Ос тальная ИУЛВ 22 19 16 11 7 6 с риском Антральна» ИУЛВ 25 22 19 15 11 4

Рис. 3. Свобода от фибрилляции предсердий у пациентов с длительно-персистирующей ФП (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7, 14, 24, 32 месяцев после операции.

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен в сочетании с различными методиками катетерной аблации Дизайн исследования и характеристика пациентов

В данное исследование включено 258 пациентов с различными формами фибрилляции предсердий, которые были рандомизированы на две группы в зависимости от выполненного метода катетерной аблации в соотношении 1:1.

1. I группа - 126 пациентов которым была выполнена ИУЛВ отдельными коллекторами с созданием межколлекторной линии по крыше ЛП и аблацией митрального перешейка.

2. II группа - 132 пациента, которым была выполнена ИУЛВ в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений ЛП

Для более подробного описания клинического материала, пациенты в зависимости от формы ФП были разделены на три группы (пароксизмальная, персистирующая и длительно-персистирующая ФП) (табл. 2) .

Таблица 2. Количество пациентов в зависимости от формы ФП.

Форма ФП Количество пациентов

I группа II группа

Пароксизмальная форма 51 55

Персистирующая форма 46 51

Длительно-персистирующая форма 29 26

Целью исследования явилась оценка эффективности ИУЛВ в сочетании с линейными воздействиями в ЛП и ИУЛВ в сочетании с аблацией ГС ЛП у пациентов с различными формами ФП на основании данных ДПМ ЭКГ.

Первичными конечными точками у пациентов обеих групп явилась эффективность катетерной аблации ФП.

Вторичными конечными точками явились интраоперационные данные: продолжительность операции, время рентгеноскопии, количество РЧ аппликаций, интраоперационные осложнения, повторные аблации в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Оценка данных производилась на основании аппаратов длительного подкожного мониторирования. В случае появления симптомов, пациенту предоставлялось активирующее устройство, позволяющее сохранять данные ЭКГ во время симптомов (самостоятельная активация). Эти данные были также проанализированы для сопоставления сердечного ритма и симптомов пациента.

Определение пациентов, ответивших на терапию (респондеров), производилось также по данным аппарата ДПМ. Пациентов с процентом ФП<0,5% считали ответившими на терапию (респондеры). Данный процент ФП (0,5%) соответствует максимальному времени ФП в течение 3,6 часов за период в 1 месяц или 99,5% времени нахождения с синусовым ритмом. Пациентов с процентом ФП>0,5% считали не ответившими на терапию (нереспондеры).

Конечные точки и интраоперанионные данные

Пароксизмальная форма ФП

Средняя продолжительность процедуры РЧИ у пациентов I группы составило 144,2±56,4 минут и 139,0±24,5 минут у пациентов II группы, соответственно. Среднее время рентгеноскопии составило 25,7±16,2 минут у пациентов I группы и 19,4 ± 6,7 минут у пациентов II группы, соответственно. У пациентов I группы было выполнено 82,4±12,2 и 94,2 ± 8,7 радиочастотных аппликаций у пациентов II группы.

Осложнения:В качестве ранних интра- и послеоперационных осложнений отмечены: гемоперикард у одного (0,9%) пациента, что потребовало пункции

перикарда по Марфану; пульсирующая гематома у 1 (0,9%) пациента, артериовенозная фистула у 2 (1,9%) пациентов. У одного (0,9%) пациента II группы развился левопредсердно-пищеводный свищ, который привел к летальному исходу.

Персистируюшая форма ФП

Средняя продолжительность процедуры РЧА у пациентов I группы составила 14б,5±37,6 минут и 143,2±31,3 минут у пациентов II группы, соответственно. Среднее время рентгеноскопии составило 26,4±19,7 минут у пациентов I группы и 22,1 ± 12,8 минуту пациентов II группы, соответственно. В среднем было выполнено 89,4±14,6 (I группа) и 95,3 ± 11,4 (II группа) радиочастотных аппликаций.

Осложнения: В качестве ранних послеоперационных осложнений отмечены: гематома у 2 (2,1%) пациентов, артериовенозная фистула у 1 (1%) пациента. Ни одно из осложнений не вызвало летального исхода и инвалидизирующих последствий.

Длительно-перстистируюшая форма ФП

Средняя продолжительность процедуры РЧА у пациентов I группы составила 155,3±31,8 минут и 149,6±27,1 минут у пациентов II группы, соответственно. Среднее время рентгеноскопии составило 32,2±21,6 минут у пациентов I группы и 28,4 ± 15,3 минут у пациентов II группы, соответственно. У пациентов I и II группы было выполнено 94,7±15,3 и 102,3 ± 11,4 радиочастотных аппликаций соответственно.

Осложнения: В качестве ранних послеоперационных осложнений отмечены: пульсирующая гематома у 1 (1,8%) пациента и артериовенозная фистула у 1 (1,8%) пациента. Ни одно из осложнений не вызвало летального исхода и инвалидизирующих последствий.

Отдаленные результаты

Пауоксизмальная форма ФП

Средний период наблюдения составил 12,5±1,4 месяцев. В конце периода наблюдения 35 (68%) пациентов I группы и 40 (72,7%) пациентов II группы были респондеры, т.е. имели процент ФП или других предсердных аритмий <0,5% по данным аппарата ДПМ ЭКГ (р = 0,09; рис. 4).

pHI.04

GO -

3 5 3 12 16 18

Кол-во пациентов ИУЛВ + дни. воздействия (I rpyima) 51 47 40 5 с риском ИУЛВ + аблации ГС ЛИ (II ipynua) 55 49 43 38

Рисунок 4. Эффективность оперативного лечения в двух группах у пациентов с пароксизмальной ФП после первой процедуры аблации (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7, 14 месяцев после операции.

Общее количество пациентов с тахиаритмиями после РЧА составило 31,8% (п=16) у пациентов I группы и 27,3% (п=15) у пациентов II группы. Повторное вмешательство по поводу ФП было выполнено у 14 (27,4%) пациентов I группы и у 13 (23,6%) пациентов II группы.

После всех процедур аблации, 41 (80,4%) пациент I группы и 48 (87,3%) пациентов II группы не имели рецидивов ФП в течение 12 месяцев после последней процедуры (р = 0,039; рис. 5).

03 Ег ы

од

3 6 3 15 (3

Кол-эо пациентов ИУЛВ + лнн. воалеяствмя (1 группа) 51 47 42 5 с риском ИУЛВ + аблания ГС ЛП (11 группа) 55 52 49 3

Рисунок 5. Эффективность оперативного лечения в двух группах у пациентов с пароксизмальной ФП после двух и более процедур аблации (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7, 14 месяцев после операции.

Персистируюшая форма ФП

Средний период наблюдения составил 12,8±2,1 месяцев. После первой процедуры аблации эффективность у пациентов I группы составила 47,8% (п=22) и 49% (п=25) у пациентов II группы, т.е. имели процент ФП или других предсердных аритмий <0,5% по данным аппаратов ДПМ ЭКГ (р = 0,94; рис. 6).

1Д Вй

I 1 0'4

02 0.0

3 6 9 ¡2 15

Месячк ¡иерации

Кол-во пациентов ИУЛВ + ли», воздействия (I группа) 46 37 27 2 с риском ИУЛВ + аблапия ГС ЛП (П группа) 51 43 30 3

Рисунок 6. Эффективность оперативного лечения в двух группах у пациентов с персистирующей ФП после первой процедуры аблации (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7 и 14 месяцев после операции.

Общее количество пациентов с рецидивами ФП составило 52,2% (п=24) у пациентов I группы и 54,9% (п=28) у пациентов II группы, из которых 7 (13,3%) пациентов были полностью асимптомны. Повторное вмешательство по поводу ФП было выполнено у 9 (19,6%) пациентов I группы и 11 (21,5%) пациентов II группы.

Таким образом, после всех процедур аблации, 29 (63,1%) пациентов I группы и 33 (64,7%) пациента II группы не имели рецидивов ФП в течение 12 месяцев после последней процедуры (р = 0,86; рис. 7).

р-0,86

00 -------

3 6 9 12 IS

Месяцы OPCI' годней процедуры

ВЬл-во пациентов ey3b + ли и. возлён(л вин (i групп») 46 40 32 i с риском ИУЛВ +■ аблапив ГС ЛП (Н группа) 51 42 36 2

Рисунок 7. Эффективность оперативного лечения в двух группах у пациентов с персистирующей ФП после двух и более процедур аблации (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7 и 14 месяцев после операции.

Длителъно-персистируюшая форма ФП

Средний период наблюдения составил 12,2±2,4 месяцев. После первой процедуры аблации эффективность у пациентов I группы составила 31% (п=9) и 34,6% (п=9) у пациентов II группы, т.е. имели процент ФП или других предсердных аритмий <0,5% по данным аппаратов ДПМ ЭКГ (р = 0,82; рис. 8).

Кол-во пациентов ИУЛВ + ли». воздействия (I группа) 29 21 14 0 с риском ИУЛВ + айлация ГС ЛП (И группа) 26 18 11 1

Рисунок 8. Эффективность оперативного лечения двух групп пациентов с длительно-персистирующей ФП после первой процедуры аблации (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7 и 14 месяцев после операции.

Повторное вмешательство по поводу ФП было выполнено у 10 (34,5%) пациентов I группы и 11 (42,3%) пациентов II группы.

Таким образом, после двух и более процедур аблации, 13 (44,8%) пациентов в 1 группе и 12 (46,2%) пациентов во II группе не имели рецидивов ФП в течение 12 месяцев после последней процедуры (р = 0,92; рис. 9).

0,0

| 05 f

1 М 42

3 12 15

Месяцы яссле последней ИУ„ (В + ли». воздействия (I i'pyima) 29 22 16 1 ИУЯВ + аблаиия ГС ЛП (II группа) 26 20 14 1

Рисунок 9. Эффективность оперативного лечения в двух группах у пациентов с персистирующей ФП после двух и более процедур аблации (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7 и 14 месяцев после операции.

Радиочастотная аблация сложных фракционированных предсердных электрограмм при аблации ганглионарных сплетений левого предсердия

Дизайн исследования и характеристика пациентов

В исследование было включено 62 пациента с пароксизмальной ФП, которым выполнялась радиочастотная аблация СФПЭ и ГС ЛП.

Целью настоящего исследования явилась оценка влияния СФПЭ и АНС при катетерной аблации ФП.

Конечными точками аблации явилась неспособность возникновения вагусных рефлексов при повторной высокочастотной стимуляции и исчезновение электрической активности (биполярная электрограмма <0,1 мВ) в областях СФПЭ.

Интраопераиионные данные

Устойчивая ФП была индуцирована предсердной ВЧС у всех пациентов. Среднее количество ВЧС у каждого пациента составило 39 ± 6. У всех 62 (100%) пациентов, нам удалось выявить положительный вагусный ответ в пяти основных областях ГС: область левых верхних ГС (у 57 (91,9%) пациентов), область левых нижних ГС (у 53 (85,5%) пациентов), связки Маршалла (у 32 (51,6%) пациентов), нижней правой области ГС (у 62 (100%) пациентов) и

Кол-во пациентов с риском

правой передней области ГС (у 62 (100%) пациентов). Все участки вагусных ответов были расположены за пределами устьев ЛВ, за исключением связки Маршалла.

Среднее количество РЧ аппликаций для полного устранения вагусного рефлекса составило 5,2±2,3 на каждую помеченную область. Дополнительно было выполнено 8,2±5Д РЧ аппликаций на каждую область СФПЭ. В общей сложности, было выполнено 66,9±9,4 РЧ аппликаций.

Распределение количества РЧ аппликаций на область ГС было следующим: верхняя левая область ГС - 13,6±8,7, правая передняя область ГС -1б,2±11,5; левая нижняя область ГС - 14,4±9,2; правая нижняя область ГС -15,5±10,9; область ГС связки Маршалла - 7,2±2,9.

У 51 (82,3%) пациента, ФП купировалась во время аблации. Семнадцати (27,4%) пациентам, у которых было типичное трепетание предсердий против часовой стрелки до процедуры аблации ГС, была выполнена радиочастотная аблация кавотрикуспидального перешейка.

Средняя общая продолжительность процедуры составила 189±32 минут. Общее время рентгеноскопии составило 41±16 минут.

Конечная точка аблации была достигнута у всех пациентов. Осложнений, связанных с процедурой аблации или имплантации устройства подкожного мониторирования ЭКГ не было.

Отдаленные результаты

Средний период период наблюдения составил 13,2±2,4 месяцев (от 9 до 14 месяцев) после процедуры. Во время последующего периода наблюдения, рецидивы ФП (процент ФП>0,5%) были зарегистрирован у 18 (29,0%) из 62 (100%) пациентов и у 44 (71%) пациентов процент ФП<0,5% (рис. 10).

I О.'

од ..........................................—~------------*-------------------------------- —

< 6 8 10 12 N 16

Кол-во пациентов с риском Аблация СФПЭ и ГС ЛП 62 56 46 4

Рисунок 10. Свобода от рецидивов ФП, ПТ или ТП после аблации СФПЭ и ГС (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7 и 14 месяцев после операции.

ХМЭКГ проводилось сразу после аблации и через 3, 6, 9, 12 месяцев для оценки частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма.

Сравнение частоты ритма сердца и ВСР у пациентов с и без рецидивов ФП сразу и через 3 месяца после аблации ГС приведены в таблице 3. гМ88Б и высокая частота, которые отражают деятельность парасимпатической нервной системы, были значительно ниже у пациентов без рецидивов ФП, чем у больных с рецидивами ФП (р<0,0001 и р=0,001). Коэффициент ЬР/НР, который отражает активность симпатической нервной системы, был значительно выше у пациентов без рецидивов ФП, чем у больных с рецидивами ФП (р=0,009).

У пациентов с рецидивами ФП, все параметры ВСР, за исключением 80А№ч1 и БОКМ, существенно не изменились (табл. 3).

Таблица 3. Показатели ВЧ и ВСР у пациентов с (п=18) и без (п=44) рецидивов ФП.

перед аблацией сразу после аблации 3: мес после аблации

нет да Р нет да Р нет ; да ; ; Р

АЗОМКтя 63.6±28.2 61.9±21.8 0.82 32.8±18.4* 44.8±21.3* 0.02 38.9±17.6» 58.9±22.1 0.008

ЗОАЫЫ.тБ 124.2±32.6 126.4±41.2 0.64 77.3±22.1» 82.6±20.8* 0.38 101.8±26.0» 103.2±23.6 0.72

вШМЫ.тз 152.2±58.1 154.3±47.1 0.92 90.8±35.0* 106.4±39.6» 0.05 111.7±25.8* 139.0±27.1 0.02

гМБЗО.пв 59.1±32.1 59.8±41.0 0.98 33.6±19.3* 59.1±31.3 <0.0001 36.2±22.4* 61.8±37.1 <0.0001

1п и 8.89±0.46 8.8Ш.49 0.44 8.39±0.59* 8.57±0.71 0.21 8.42±0.42* 8.79±0.51 0.03

1п НБ 9.28±0.52 9.1Ш.56 0.28 8.62±0.71» 9.19±0.84 0.001 8.60±0.49* 9.16±0.68 0.004

[.Р/Ш7 0.73±0.21 0.76±0.18 0.48 0.76±0.18 0.61±0.26 0.009 0.78±0.21 0.72±0.22 0.02

* Р <0,05 по сравнению с базовой.

В мультифакторном анализе, 11М880 и НР были независимыми предикторами поздних рецидивов ФП (Р <0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты мультивариационной логистической регрессии. Рецидивы ФП зависимой переменной

ВЧ 95% С |

Возраст (лет) 0.985 0.91 - 1.05 0.61

Пол (м/ж) 1.034 0.97-1.06 0.43

Длительность ФП, мес. 0.932 0.78-1.12 0.46

Диаметр ЛП, мм. 0.939 0.86-1.04 0.1

ФВЛЖ, % 0.981 0.92-1.04 0.68

Трансформация ФП, (да/нет) 1.721 0.87-3.15 0.12

Средняя ЧСС 1.019 0.96-1.09 0.53

84 95% С1 I'

1п ОТ 1.649 1.07-2.53 0.022

гМ5БО 1.031 1.02- 1.04 <0.001

НЧ/ВЧ 1.112 0.31-4.01 0.87

Кол-во РЧ повреждений 1.034 0.99-1.07 0.43

Радиочастотная аблация ганглионарных сплетений левого предсердия

Дизайн исследования и характеристика пациентов

В данную группу было включено 312 пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

Пациенты с пароксизмальной ФП были разделены на две группы в зависимости от выполненного метода РЧА в соотношении 1:1.

1. I группа - 103 пациента, которым выполнялась аблация ГС ЛП анатомическим способом;

2. II группа - 96 пациентов, которым выполнена аблация ГС ЛП, выявленных с помощью высокочастотной стимуляции - (селективный подход).

Пациентам с персистирующей и длительно-персистирующей формами ФП (п = 113) выполнялся только анатомический подход РЧ аблации ГС.

Первичные конечные точки исследования: отсутствие ФП в течение 16-ти месячного периода наблюдения.

Вторичные конечные точки исследования: оценка интраоперационных данных - продолжительность операции, время рентгеноскопии, количество РЧ аппликаций, интраоперационные осложнения, повторные аблации.

Техника оперативного вмешательства при анатомическом и селективном подходах радиочастотной катетерной аблации ГС ЛП

Катетерная аблация ГС у пациентов с пароксизмальной формой ФП Анатомический подход при аблации ГС

Воздействию подвергались скопления вегетативных ганглионарных сплетений, в произвольной последовательности: в большинстве случаев (п = 171; 79,2%) указанные области обрабатывались в очерёдности «1-2-3-4». Последовательность «2-1-3-4» использована у 18 (8,3%) пациентов, «2-1-4-3» -у 8 (3,7%) пациентов, «3-4-1-2» - у 9 (4,2%) пациентов, «4-3-1-2» - у 10 (4,6%) пациентов.

Селективный подход при аблации ГС

Селективный подход основывался на выявлении вагусных реакций в области зон ГС при ВЧС. При селективном подходе эндокардиальное картирование и радиочастотная аблация проводилась под общей анестезией.

Методика ТСП, эндокардиального картирования левого предсердия и ВЧС, а также выявления вагусных реакций и радиочастотной аблации описана ранее.

Конечные точки катетерной аблаиии и интраопераиионные данные

Конечные точки были достигнуты у всех пациентов I группы при первоначальном воздействии, в то время как у пациентов II группы конечные точки были достигнуты в 82% при первичной аблации и в 97% - после высокочастотной стимуляции и дополнительного радиочастотного воздействия в зоне сохранения вагусных ответов.

Средняя общая продолжительность процедуры составила 135,2±32,5 минут (от 87 до 285 минут) для I группы и 158,3±32,5 (от 98 до 318 минут) для II группы, соответственно (р=0,2). Общее время рентгеноскопии составило 26,1±16,7 минут (от 11 до 34 минут) для I группы и 32,3±16,4 минут (от 14 до 48 минут) для II группы, соответственно (р = 0,06). У пациентов I группы в процессе воздействия было нанесено 75,4±14,5 и 42±11 РЧ аппликаций у пациентов II группы.

Сорока двум (40,7%) пациентам I группы и двадцати семи (28,1%) пациентам II группы одномоментно выполнена аблация каво-трикуспидального перешейка.

Осложнения: среди пациентов двух групп летальных исходов не было. В качестве ранних послеоперационных осложнений отмечены: гемоперикард у одного (0,5%) пациента, что потребовало пункции перикарда по Марфану; транзиторная ишемическая атака у одного (0,5%) пациента, артериовенозная фистула у 4 (4%) пациентов. Ни одно из осложнений не вызвало инвалидизирующих последствий.

Персистируюшая форма

Средняя продолжительность первичной процедуры составила 140,4±31,2 минут, среднее время рентгеноскопии составило 27,2± 11,5 минут. Всего было выполнено 73±12 радиочастотных аппликаций (в среднем 17,3±4,1 в каждой из четырех областей ГС). Распределение количества радиочастотных аппликаций по областям ГС было следующим: левая верхне-латеральная область-17,9±3,8 аппликаций; правая верхне-передняя область-26,4±2,9 аппликаций; левая нижне-задняя-9,6±3,5 аппликаций; правая нижне-задняя-15,7±3,1 аппликаций.

Осложнения: в качестве ранних послеоперационных осложнений отмечены: артериовенозная фистула у 2 (2,7%) пациентов, пульсирующая гематома у 1 (1,4%) пациента. Ни одно из осложнений не вызвало инвалидизирующих последствий и летальных исходов.

Плителъно-пеусистирующая форма ФП

Средняя продолжительность первичной процедуры составила 149±34 минут, среднее время рентгеноскопии составило 26,2±12,9 минут. Всего было выполнено 78±11 (от 62 до 89) радиочастотных аппликаций (в среднем 18,9±4,6 в каждой из четырех областей ГС).

Осложнения: У 2 (4,9%) пациентов после процедуры в месте пункции правой бедренной вены наблюдалась гематома. Данное осложнение не потребовало никаких хирургических вмешательств. Других осложнений не наблюдалось.

Отдаленные результаты

Пароксизмальная ФП (анатомический и селективный подход)

Средний период наблюдения составил в обеих группах составил 18,9±3,5 месяцев (от 15 до 24 месяцев) после процедуры.

Стабильный синусовый ритм сохранялся без приступов аритмии у 80 (77,5%) пациентов I группы и 41 (42,5%) пациента II группы (р<0,001; рис. 11).

Кол-во пациентов Абдаиня ГС ЛИ (анатомический подход) [03 93 82 79 31 с риском Абдзция ГС Л13 (селективный лоэлщ) 96 76 52 42 23

Рисунок 11. Свобода от фибрилляции предсердий у пациентов с пароксизмапьной формой по данным аппарата ДПМ (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7, 14 и 18 месяцев после операции.

Персистирующая форма

Средний период наблюдения у пациентов с персистирующей ФП составил 14,9±5,2 месяцев. Свобода от ФП после первой процедуры составила 48,6% (п=35) и 65,3% (п=47) после двух и более процедур (рис. 12 и 13).

Месяцы 'i -jí№ злерзцци

Кол-во пациентов с риском Аблацин ГС ЛП (анатомический подход) 72 59 42 36 Í

Рисунок 12. Динамика свободы от ФП или других предсердных аритмий у пациентов с персистирущей ФП после первой процедуры по данным ДПМ (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7, 14 и 18 месяцев после операции.

Спустя 8,2±1,6 месяцев после первой процедуры 13 (18%) пациентам была выполнена повторная процедура, которая включала в себя изоляцию устьев правых и левых ЛВ или изоляцию устьев правых и левых ЛВ в сочетании с аблацией предсердной тахикардии.

ю ад

I os |

0,4

00

4 5 е iu и и ^ is а

Месяцы поста глепвднай операции Кол-во пациентов с риском Лблацаи ГС ЛП (анатомический подход) 72 60 52 48 1

Рисунок 13. Динамика свободы от ФП или других предсердных аритмий у пациентов с персистирущей ФП после двух и более процедур по данным ДПМ (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7, 14 и 18 месяцев после операции.

Длительно-персистирующая форма ФП

Эффективность для пациентов, которые перенесли единственную процедуру (РЧА ганглионарных сплетений) составила 39% (п=16) за период наблюдения 13,2±2,1 месяцев (рис. 14).

Кол-во нацистов е риском Абляция ГС ЛП (анатомический подход) 41 30 20 2

Рисунок 14. Динамика свободы от ФП или других предсердных аритмий после первой процедуры по данным ДПМ (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7, 14 мес. после операции.

Спустя 7,2±1,2 мес. после первой процедуры 13 (31,7%) пациентам была выполнена повторная процедура. В конце периода наблюдения, который составил 16,2±3,2 мес., после последней процедуры, 24 (58,5%) пациента были с синусовым ритмом при отсутствии ААТ. У 3 (7,3%) пациентов была постоянная ФП и у 14 (34,2%) пациентов была пароксизмальная ФП (рис. 15).

и-----.-1---.-.-----

о,:

4 6 8 Ю 12 U IS 18

Мес**. после ;гася«дне* осев*-»*' Кол-ао пациентов с риском Аблацнн ГС ЛП (анатомический подход) 41 35 29 7

Рис. 15. Динамика свободы от ФП или других предсердных аритмий после повторной РЧА ГС и ИУЛВ по данным аппарата ДПМ (график Kaplan-Meier). Представлено количество пациентов с риском в интервале 0, 4, 7 и 14 месяцев после операции.

Выводы

1. Эффективность метода антральной радиочастотной изоляции устьев легочных вен превышает метод остиальной изоляции устьев легочных вен на 20,7%, 19,6% и 4,7% у пациентов с пароксизмальной, персистирующей и длительно-персистирующей формами ФП соответственно.

2. Риск развития проаритмогенных эффектов увеличивается при создании радиочастотных линейных воздействий в области крыши, задней стенки левого предсердия и левопредсердного перешейка в 5,5 раз по сравнению с процедурой изоляции устьев легочных вен и ухудшает отдаленный прогноз.

3. Вегетативная денервация левого предсердия является предиктором эффективной катетерной аблации фибрилляции предсердий. Эффективность вегетативной денервации при анатомическом подходе радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия в 1,8 раза выше по сравнению с процедурой селективного подхода аблации ганглионарных сплетений левого предсердия.

4. Эффективность антральной изоляции устьев устьев легочных вен и анатомическая аблация ганглионарных сплетений левого предсердия без изоляции устьев легочных вен (75,8% и 77,5% соответственно) имеют одинаковую эффективность и могут являться методикой выбора катетерной аблации у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

5. Эффективность анатомического подхода аблации ганглионарных сплетений левого предсердия без изоляции устьев легочных вен у пациентов с персистирующей и длительно-персистирующей формами фибрилляции предсердий имеет низкую эффективность (48,6% и 39% соответственно) и не может быть самостоятельной методикой катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

6. Процедура антральной изоляции устьев легочных вен в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия является наиболее эффективной процедурой и позволяет удержать синусовый ритм у 87,3% при пароксизмальной форме, 64,7% при персистирующей форме и 46,2% при длительно-персистирующей форме фибрилляции предсердий, соответственно. Данная комбинация должна являться первичной методикой радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий.

7. Непрерывный мониторинг сердечного ритма на основе аппарата длительного подкожного мониторирования ЭКГ позволяет объективно оценить эффективность процедуры радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий, точно оценить процент фибрилляции предсердий за определенный период времени и выявить асимптоматическую фибрилляцию предсердий.

8. Доказана целесообразность применения алгоритма радиочастотной катетерной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий, позволяющего повысить эффективность процедуры катетерной аблации.

Практические рекомендации

1. Пациентам с фибрилляцией предсердий целесообразно выполнение процедуры радиочастотной антральной изоляции устьев легочных вен в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия.

2. Радиочастотную антральную изоляцию устьев JIB необходимо выполнять серией радиочастотных воздействий вокруг правых/левых легочных вен на расстоянии 3-10 мм от анатомических устьев.

3. Аблацию ганглионарных сплетений рекомендуется проводить орошаемым электродом с 3,5-мм кончиком при мощности 35 Вт, при скорости ирригации - 17 мл/мин и продолжительностью аппликации 45-60 секунд. В ходе аблации проводится воздействие в пределах скопления вегетативных ганглиев - четырёх зон округлой или овальной формы размером 1,5-2,5 см, каждая из которых соприкасается с устьем лёгочной вены, а именно:

—зона № 1 (left superior) примыкает к устью левой верхней лёгочной вены на 8ч - 1ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия,

—зона № 2 (left inferior) примыкает к устью левой нижней лёгочной вены на 5ч - 10ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия,

—зона № 3 (right superior) примыкает к устью правой верхней лёгочной вены на 7ч - 1ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия,

—зона № 4 (right inferior) примыкает к устью правой нижней лёгочной вены на 2ч - 8ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия.

4. Конечной точкой процедуры антральной изоляции устьев легочных вен в сочетании с анатомической аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия является исчезновение потенциалов внутри легочных вен или их электрическая диссоциация, а также исчезновение предсердного потенциала в указанных областях ганглионарных сплетений с регистрацией изоэлектрической линии, отсутствие вагусных рефлексов при последних аппликациях.

5. Для объективной оценки эффективности катетерной аблации, процента фибрилляции предсердий за определенный период времени и выявления асимптоматических эпизодов фибрилляции предсердий целесообразно имплантировать аппарат непрерывного подкожного мониторирования ЭКГ.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Покушалов Е.А. Новый подход в лечении фибрилляции предсердий: катетерная аблация ганглионарных сплетений в левом предсердии / Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, П.Л. Шугаев, С.Н. Артеменко, Я.В. Сырцева // Вестник аритмологии. Санкт-Петербург, 2006. №45. С. 17-27.

2. Шабанов В.В. Пятилетний опыт использования радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / В.В. Шабанов, А.Б. Романов, А.Н. Туров, Д.А. Елесин, И.Г. Стенин, А.А. Якубов, Д.В. Лосик, Е.А. Покушалов, С.Н. Артеменко и др. // Вестник аритмологии. Санкт-Петербург, 2010. №61. С. 510.

3. Артеменко С.Н. Результаты радиочастотной изоляции устьев легочных вен в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / С.Н. Артеменко, А.Б. Романов, В.В. Шабанов, Д.А. Елесин, А.Г. Стрельников и др. // Анналы аритмологии. Москва, 2011. №4. С. 36-42.

4. Елесин Д.А. Радиочастотная аблация пароксизмальной и длительно-персистирующей форм фибрилляции предсердий: 1-летний период наблюдения с помощью непрерывного подкожного мониторирования / Д.А. Елесин, А.Б. Романов, А.Н. Туров, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин, А.А. Якубов, Д.В. Лосик, С.Н. Артеменко и др. // Вестник аритмологии. Санкт-Петербург, 2011. №63. С. 5-11.

5. Артеменко С.Н. Сравнительная оценка радиочастотной остиальной, антральной изоляции устьев легочных вен и аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий / С.Н. Артеменко, А.Б. Романов, А.Н. Туров, В.В. Шабанов, Д.А. Елесин, А.А. Якубов и др. // Вестник аритмологии. Санкт-Петербург, 2012. №68. С. 14-20.

6. Pokushalov Е. Catheter Ablation of Left Atrial Ganglionated Plexi for Atrial Fibrillation / E. Pokushalov, A. Turov, P. Shugayev, S. Artyomenko, A. Romanov and N. Shirokova // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. 2008. Vol.16. P. 194-201.

7. Pokushalov E. Selective ganglionated plexi ablation for paroxysmal atrial fibrillation / E. Pokushalov, A. Romanov, P. Shugayev, S. Artyomenko et al. // Heart Rhythm. 2009. Vol.6. P. 1257-1264.

8. Pokushalov E. Ganglionated plexi ablation for longstanding persistent atrial fibrillation / E. Pokushalov, A. Romanov, S. Artyomenko et al. // Europace. 2010. Vol.12. P. 342-346.

9. Pokushalov E. Left Atrial Ablation at the Anatomic Areas of Ganglionated Plexi for Paroxysmal Atrial Fibrillation / E. Pokushalov, A. Romanov, S. Artyomenko et al. // Pace. 2010. Vol.33. P. 1231-1238.

10. Pokushalov E. Use of an Implantable Monitor to Detect Arrhythmia Recurrences and Select Patients for Early Repeat Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: A Pilot Study / E. Pokushalov, A. Romanov, G. Corbucci, S. Artyomenko et al. // Cire Arrhythm Electrophysiol. 2011. Vol.4. P. 823-831.

11. Pokushalov E. Ablation of Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation: 1-Year Follow-Up Through Continuous Subcutaneous Monitoring / E. Pokushalov, A. Romanov, G. Corbucci, S. Artyomenko et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. 2011. Vol. 22, P. 369-375.

12. Pokushalov E. Ganglionated plexi ablation directed by high-frequency stimulation and complex fractionated atrial electrograms for paroxysmal atrial fibrillation. / Pokushalov E, Romanov A, Artyomenko S. et al. // Pacing Clin Electrophysiol. 2012. Vol.35. P. 776-784.

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

1. №RU 2354419 С2. Способ лечения мерцательной аритмии / Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, П.Л. Шугаев, С.Н. Артеменко, Н.В. Широкова // Бюллетень изобретений. -2009. -№13.

2. Artemenko S. Atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: ostial PV ablation, circumferential PV ablation and GP-ablation. Single-center experience with 1353 patients treated in a 7-year period / S. Artemenko, E. Pokushalov, A. Romanov, P. Shugaev, A. Turov, et al. // Heart rhythm. Denver, USA 2010. Vol.7. Issue 5S. P. 396.

3. Romanov A. Ablation of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: long-term recurrence rates via continuous subcutaneous monitoring / A. Romanov, E. Pokushalov, G. Gorbucci, S. Artyomenko et al. // Heart rhythm. Boston, Massachusetts, USA 2012. Vol.9. Issue 5S. P. 39.

Соискатель

Артеменко С.Н.