Методологические основы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти

Новиков, Александр Вульфович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Методологические основы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Новиков, Александр Вульфович Нижний Новгород 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Методологические основы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти

На правах рукописи

НОВИКОВ АЛЕКСАНДР ВУЛЬФОВИЧ

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород 2003

Диссертация выполнена в Государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор В.В.Азолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Е.Львов доктор медицинских наук, профессор В.Н.Анисимов доктор медицинских наук, профессор М.Г.Дудин

Ведущее учреждение:

Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.4).

Автореферат разослан « »_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

В.ВЛаршиков

^ с\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Длительные сроки нетрудоспособности и высокая инвалидизация пострадавших приводят к огромным экономическим потерям, которые несет общество в результате травм и заболеваний этого органа (Chase R.A., 1983; Hamacher Е., 1990). Поэтому поиск новых методов лечения пациентов с патологией кисти является серьёзной медико-социальной проблемой, от успешного решения которой зависят столь важные экономические показатели, как сохранение трудового потенциала страны, сокращение затрат на пенсионное обеспечение по инвалидности и т.д.

Одним из путей решения этой проблемы следует считать организацию лечения больных с патологией кисти в отделениях и Центрах реабилитации. При создании таких структур в новых экономических условиях важным вопросом является определение нуждаемости пациентов в отдельных видах реабилитационной помощи, а также рациональное распределение их по лечебным учреждениям восстановительного профиля. Однако, как показал анализ литературы, методика расчета потребности населения в медицинской реабилитации требует дальнейшего совершенствования, а для больных с патологией кисти этот показатель до настоящего времени не был определён. Кроме того, отсутствуют данные о нуждаемости этого контингента в профессиональной и социальной реабилитации, хотя социальным запросам пострадавших с повреждениями кисти следует уделять особое внимание (Корюков A.A., 1993). Показания к направлению пациентов с патологией кисти в реабилитационные отделения, как правило, определяются эмпирически (Балакина B.C., 1984; Лернер П.И., Гиммельфарб A.JL, Хабиров Ф.А., 1994), а научные подходы к распределению их по реабилитационным учреждениям различного уровня до настоящего времени не разработаны.

В литературе достаточно подробно описаны отдельные методики физиотерапии, применяемые у больных с некоторыми видами травм и

заболеваний кисти (Яшина Т.Н., Иванов С.О., 1990; Гришин И.Г. с со-авт., 1994; Демичев Н.П., Путилин A.A., Гречухин И.В., 1998; Braddom R.L., 1996). Тем не менее, мы не встретили описания физиотерапевтических комплексов, используемых на разных этапах реабилитации, скомпонованных с учетом наиболее часто встречающихся клинических проявлений и возможностей современной аппаратуры.

Методики лечебной физкультуры, описанные для некоторых видов патологий кисти, например, сдавлений (Водянов Н.М., Робина С.И., Афанасьев Л.М., 1986), переломов костей (Голубкова P.M., 1972; Дробо-тов В.Н., 1994), повреждений сухожилий (Кодин A.B., Львов С.Е., 1996; Демичев Н.П., Путилин A.A., Гречухин И.В., 1998; Ipson Т., Barford Т., 1988; Dovelle S., Heeter Р.К., 1989; Evans R.B., 1989; Blair W.F., Steyers C.M., 1992; Guinard D. с соавт., 1993), по нашему мнению, не учитывают структуру двигательных нарушений и динамику восстановления функции в процессе лечения. Кроме того, не определены методологические подходы к дозированию локальных физических нагрузок на пораженную кисть, а применяемые тренажеры не позволяют решать в полной мере поставленные задачи восстановительного лечения.

В процессе реабилитации больных возможно использование аппаратов с биологической обратной связью (Азолов В.В., Петров C.B., Яковлев Н.М., Александров Н.М., 1993; Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г., 2002). В литературе представлено теоретическое обоснование использования этого метода, описано его применение у больных в процессе восстановления двустороннего захвата при перемещении пальцев, доказана его эффективность (Яковлев Н.М., 1981; Александров Н.М., 1987; Александров Н.М. с соавт., 2000). Показаний для использования аппаратов с биологической обратной связью в процессе кинезотерапии больных с другими патологиями кисти мы не встретили.

В результате травмы или заболевания кисти развивается комплекс двигательных, чувствительных и трофических нарушений, требующих объективного контроля. С этой целью применяют различные методы функциональной диагностики и биомеханики. Как правило, в литературе описывают динамику результатов таких исследований в процессе лечения больных с патологией кисти. Однако мы не встретили данных о прогностической значимости этих показателей для определения тактики реабилитации, направления больного на повторное оперативное вмешательство, решения экспертных вопросов.

В работах, посвященных психологическим аспектам реабилитации (Лакосина И.Д., 1970; Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1974; Богданов Е.А., 1983; Булюбаш И.Д., 1987; Yoshikawa M., 1988), представлены особенности личности и психопатологические состояния, характерные для больных с последствиями различных травм кисти (пе-

реломами фаланг, ампутационными культями, тяжелыми посттравматическими деформациями). Вместе с тем, психологический статус и уровень психологической адаптации больных в зависимости от половозрастных, социальных и других характеристик практически не изучен.

Актуальной проблемой до сих пор остается определение критериев эффективности реабилитации. В настоящее время предложено множество разнообразных схем для анализа состояния пораженной кисти. За рубежом, как отмечают X.C.So с соавт. (1990), сейчас используют не менее десяти различных систем оценки, что делает сопоставление исходов лечения в различных сериях наблюдений практически невозможным. Большинство из используемых систем основано на балльной оценке клинических признаков и функциональных показателей (Матисс Э.Р., 1983; Ефимов А.П. с соавт., 1985; Львов С.Е.. 1990; Jupiter J.B., Pess G.M., Bout C.J., 1989; Brunelli G., Guizzi P., Battiston В., 1989). Компоновка оцениваемых признаков в предлагаемых системах оценок и ранжирование в баллах (как правило, от 0 до 3-4) вызывают определенные сомнения, поскольку не представлен математический аппарат, используемый при этом, не выявлен удельный вес отдельных признаков в общей системе оценки, не учтены параметры статистических распределений. Несмотря на многообразие предлагаемых схем-оценок, они не нашли широкого распространения среди практических врачей. В целом, приходится согласиться с A.M. Волковой (1976) в том, что пока ещё не найдена методика, позволяющая абсолютно объективно оценить функциональный результат, и в каждом отдельном случае неизбежны элементы субъективизма. Поэтому разработка новых систем оценки состояния повреждённой кисти, основанных на современных математических методах, остаётся до настоящего времени актуальной задачей.

Социальные последствия травм и заболеваний кисти не ограничиваются только нарушением бытовой активности пациента, они создают барьеры в среде обитания больного, препятствуют его доступу в различные инфраструктуры общества и ухудшают качество жизни (Пасов В.В., 2001; Bowler W. с соавт., 1995). Опросники для оценки повседневной дея-тельности и качества жизни больного или инвалида в настоящее время получают все большее распространение (Fitzpatrik R. с соавт., 1992; Melvin J., 1996; Holley H., 1998; Washburn R.A. с соавт., 2002). Тем не менее, несмотря на широкое применение таких опросников за рубежом, в нашей стране их практически не используют. В отечественной литературе мы не нашли вариантов тестов, отражающих повседневную деятельность, качество жизни больных с патологией кисти и отвечающих современным требованиям психометрии.

Все это определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: разработка системы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти.

Задачи исследования.

1. Выявить медико-социальные предпосылки к созданию системы реабилитации больных с патологией кисти.

2. Разработать методологические подходы к определению потребности в медицинской, социальной, профессиональной реабилитации и формированию клинико-реабилитационных групп пациентов.

3. Изучить особенности психологического статуса, состояния периферического кровообращения, нервно-мышечного аппарата, структуру двигательных нарушений в процессе реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти.

4. Определить методологические подходы к назначению кинезоте-рапии на основе выявления структуры двигательных нарушений и выбора локальных физических нагрузок.

5. Создать комплекс лечебно-тренирующих приспособлений для кинезотерапии больных с последствиями травм и заболеваний кисти.

6. Скомпоновать комплексные дифференцированные программы реабилитации с учетом выявленных клинических, психологических и функциональных нарушений.

7. Оптимизировать схему организации реабилитации больных с патологией кисти в условиях НИИ травматологии и ортопедии.

8. Оценить эффективность реабилитации с учетом динамики клинических проявлений, повседневной деятельности, качества жизни и мнения пациента о результатах лечения.

Новизна научных исследований.

1. Впервые представлены методики расчета потребности больных с последствиями травм и заболеваний кисти в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.

2. Определены принципы формирования клинико-реабилитационных групп пациентов, а также показания к направлению их в реабилитационные учреждения различного уровня.

3. Усовершенствована схема организации реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти, предполагающая научно-обоснованный подход к отбору и распределению пациентов по лечебным учреждениям восстановительного профиля, проведение реабилитационных мероприятий и оценку их эффективности.

4. Скомпонованы программы реабилитации больных с некоторыми видами травм и заболеваний кисти с учетом выявленных клинических, психологических и функциональных нарушений.

5. Обоснованы методологические подходы к назначению адекватной кинезотерапии больным с патологией кисти с учетом структуры двигательных нарушений и выбора локальных физических нагрузок.

6. Создана серия оригинальных взаимодополняющих тренажеров и приспособлений (А.с. №№ 1335285, 1377102, 1509072, патенты №№ 2131715, 2033128, 2152771, 2160078), позволяющих целенаправленно и дозировано воздействовать на нарушенную функцию кисти.

7. Сформулированы показания к использованию аппаратов с электромиографической биологической обратной связью для восстановления функции кисти и доказана эффективность применения этого метода в комплексе кинезотерапии.

8. Предложен способ выбора оптимальных методик рефлексотерапии у больных с сочетанными повреждениями нервов (патент №2178984), основанный на измерении показателей кожной электропроводимости в симметричных репрезентативных точках акупунктуры, соответствующих проекции периферических нервов.

9. Разработаны схема оценки клинического состояния кисти в процессе реабилитации; способ инструментальной оценки функционального состояния кисти (патент №2135082), соотносящий её силовые и пространственные характеристики; опросники, составленные с учетом современных требований психометрии и отражающие повседневную деятельность, качество жизни, мнение больного о результатах восстановительного лечения.

Практическая значимость.

В результате исследования разработана система, включающая определение потребности в реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти, рациональное распределение их по лечебным учреждениям различного уровня, конкретные программы восстановительного лечения и методику оценку его эффективности.

Апробация работы и внедрение в практику.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений позвоночника и крупных суставов» (Москва, 1994); I областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Нижнего Новгорода (Н.Новгород, 1996); международной конференции «Современное состояние методов неинва-зивной диагностики в медицине» (Гурзуф, 1996); III, IV, V и VI Всероссийских конференциях по биомеханике (Н.Новгород, 1996, 1998, 2000, 2002 гг.); международном конгрессе «Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-

двигательной системы» (Санкт-Петербург, 1996); III научно-практической конференции, посвященной 30-летию городской больницы №10 «Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации» (Москва, 1996); международном конгрессе по физической медицине и реабилитации (Анкара, 1997); VI съезде травматологов-ортопедов России (Н.Новгород, 1997); научно-практической конференции «Современные проблемы повреждений и заболеваний верхней конечности» (Москва, 1998); I съезде мануальных терапевтов России (Москва, 1999); IV научно-практической конференции, посвященной 10-летию Центра реабилитации (Москва, 1999); обществе травматологов и ортопедов Н.Новгорода (Н.Новгород, 2000); III международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (Москва, 2000); международном конгрессе «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001); VII международном конгрессе терапевтов кисти (Амстердам, 2002).

Балльная схема оценки состояния пораженной кисти, опросники для оценки повседневной деятельности и качества жизни, способ подбора оптимальных методик рефлексотерапии у больных с сопутствующими повреждениями нервов, а также программы реабилитации пациентов с некоторыми видами патологии кисти внедрены в практику работы больницы скорой медицинской помощи г.Ярославля, госпиталя инвалидов войны и больницы восстановительного лечения г.Иванова, больницы №13 г.Н.Новгорода, санатория «Городецкий» Нижегородской области.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликованы 147 печатных работ, в том числе отдельные главы в двухтомном издании «Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями», монографиях «Нейрореабилитация» и «Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации», шесть методических рекомендаций, шесть пособий для врачей, получены три авторских свидетельства и семь патентов на изобретения, зарегистрированы 38 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации.

(

Диссертация состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 392 страницах, включает 76 таблиц, 92 рисунка, 217 источников отечественной и 231 - иностранной литературы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Методика определения потребности в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных с патологией кисти.

2. Принципы формирования клинико-реабилитационных групп больных с патологией кисти и показания к направлению их в различные лечебные учреждения восстановительного профиля.

3. Целесообразность организации в составе учреждений восстановительного лечения группы специалистов, занимающихся реабилитацией больных с патологией кисти.

4. Программы реабилитации, созданные с учетом клинических, психологических и функциональных нарушений, позволяющие улучшить исходы лечения, восстановить повседневную деятельность и повысить качество жизни пациентов.

5. Комплекс кинезотерапии, включающий занятия на оригинальных тренажерах и аппаратах с электромиографической обратной связью, дающий возможность целенаправленно и дозированно тренировать нарушенную функцию кисти.

6. Методика оценки эффективности реабилитации, учитывающая динамику клинического состояния, изменения повседневной деятельности, качества жизни, а также мнение пациента о результатах лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось на базе Научно-клинического Центра реабилитации (руководитель - к.м.н. Щепетова О.Н.) и отдела хирургии и микрохирургии кисти (руководитель - к.м.н. Петров C.B.) Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии.

Для определения предпосылок к созданию системы реабилитации больных с патологией кисти были изучены материалы лечебных учреждений Нижнего Новгорода, занимающихся оказанием травматологической помощи, и областной медико-социальной экспертной комиссии за 1994-1998 гг. Проанализированы частота травм и некоторых заболеваний кисти, уровень, структура и динамика инвалидности, качество восстановительного лечения больных и инвалидов с этой патологией.

Установлено, что в Нижнем Новгороде ежегодно регистрируется более 36000 случаев повреждений кисти, что составляет 27,2% всех травм опорно-двигательного аппарата. Средняя частота травм кисти за последние пять лет составила 26,4±2,1%о и не имеет тенденции к снижению. Отмечен рост доли тяжелых травм в общей структуре повреждений этого сегмента. Удельный вес их, согласно нашим расчетам, достиг 35%.

Среди взрослых больных с патологией кисти доминировали мужчины. При этом 83,6% травм и заболеваний приходилось на людей наиболее трудоспособного возраста, а 29,4% пострадавших временно теряли трудоспособность, что, на наш взгляд, подчеркивает социальную значимость проблемы.

Почти у половины пациентов с последствиями травм кисти, поступивших в Центр реабилитации из городских поликлиник, были выявлены диагностические, технические и тактические ошибки в лечении. Диагностические ошибки (9,8%) относились к несвоевременному распознаванию повреждений сухожилий и нервов, вывихов и подвывихов в суставах кисти, переломов ладьевидной кости. Технические ошибки наблюдались в 32,6% случаев и заключались в нарушении правил и сроков иммобилизации (4,6%), не устраненном смещении отломков (18,6%), вывихов и подвывихов в суставах кисти и пальцев (4,6%), погрешностях остеосинтеза (32,6%), необоснованном отказе от шва сухожилия (39,6%). Тактические ошибки касались сроков начала и объема проведенного восстановительного лечения. Так, в стационарах города методы физиотерапии и лечебной физкультуры применялись только у 7,5% пациентов. На амбулаторном этапе восстановительное лечение проводилось в полном объеме лишь у 14% больных, у 7% - реабилитационные мероприятия были явно недостаточными, а в 79% случаев они вообще не выполнялись. Подобная тактика приводила к возникновению различного рода функциональных нарушений, что не только значительно удлиняло сроки лечения, но иногда становилось причиной инвалидизации.

Следует отметить, что за последние годы наблюдается отчетливый рост первичного выхода на инвалидность больных с патологией кисти. Так, если в 1994 году среди пациентов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата, первично освидетельствованных в Нижегородской областной МСЭК, пострадавших с последствиями травм кисти было 6,5%, то в 1998 году - уже 14,0%. Индивидуальные программы реабилитации не предусматривали выполнения реконструктивных операций, проведения курсов восстановительного лечения в отдаленные сроки после травмы, решения вопросов обучения или переобучения новой профессии. Эти факторы обусловили очень незначительную динамику изменения структуры инвалидности. Так, при повторном освидетельствовании в 91,2% случаев группа инвалидности у больных с последствиями травм кисти оставалась прежней.

Высокая частота травм и заболеваний кисти, рост доли тяжелых повреждений этого органа, отсутствие тенденции к снижению уровня инвалидности, недостаточный объем восстановительного лечения, проводимого в поликлиниках, послужили основанием для конкретных дейст-

вий по созданию системы реабилитации больных и инвалидов с последствиями травм и заболеваний кисти.

Первоначально была определена потребность пациентов с патологией кисти в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.

Определение потребности в медицинской реабилитации проводилось на основании данных 7061 амбулаторной карты пациентов с патологией кисти, признанных временно нетрудоспособными. Ретроспективно были проанализированы частота и характер развившихся функциональных нарушений (табл. 1). Наличие этих нарушений определяло точку приложения усилий врача-реабилитолога и обусловливало необходимость проведения восстановительного лечения пациента в специализированном реабилитационном учреждении.

Таблица 1

Структура и частота функциональных нарушений у больных с патологией кисти (% к общему числу больных)

Функциональные нарушения Травмы Заболевания Вся патология

Контрактуры в суставах кисти и пальцев 77,5 58,4 70,7

Замедленная консолидация перелома 13,9 0 8,9

Нейротрофические нарушения 8,6 41,6 20,4

ИТОГО: 100,0 100,0 100,0

Установлено, что больные с травмами и заболеваниями кисти, имевшие функциональные нарушения, составили 4,55% от всех первично обратившихся и 11,43% от общего числа больных, признанных временно нетрудоспособными.

Показатель потребности в реабилитации (П) на 1000 человек взрослого населения рассчитывали как отношение числа больных, имевших функциональные нарушения, к общей численности населения региона:

П = : ЛхЮОО, где

1 юо ]

^ - процент больных с патологией кисти, имевших функциональные нарушения (для данной формулы ^ = 4,55%;

п — число первично обратившихся больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в регионе;

И- число жителей данного региона.

Показатель потребности в реабилитации может быть рассчитан и по числу больных, признанных временно нетрудоспособными:

- процент больных с патологией кисти, признанных временно нетрудоспособными и имеющих функциональные нарушения (для данной формулы У7/ = 11,43%);

п* - число больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, признанных временно нетрудоспособными;

Ы- число жителей региона.

По нашим расчетам, показатель нуждаемости больных с патологией кисти в медицинской реабилитации равен 4,95 , при этом потребность в реабилитации пострадавших с травмами кисти составила 3,18, а больных с заболеваниями - 1,77 на 1000 взрослого населения.

При определении потребности в социальной и профессиональной реабилитации исходили из того, что пациентам в возрасте до 60 лет необходимы как профессиональная, так и социальная реабилитация, а старше 60 лет - только социальная. Оказалось, что в социальной и профессиональной реабилитации нуждались 13,78% от общего числа первично госпитализированных больных, или 0,24% от общего числа пациентов с патологией кисти, или 0,06% от всех пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата. Наиболее актуальными реабилитационные мероприятия были для больных с множественными и сочетанными повреждениями кисти, её размозжениями, травматическими отрывами, посттравматическими и послеожоговыми деформациями. В этих случаях возникала необходимость проведения многоэтапных реконструктивно-восстанови-тельных операций и повышалась вероятность инвалидизации пострадавших. В целом, показатель потребности в социальной и профессиональной реабилитации больных с травмами и заболеваниями кисти составил 0,06%о.

Проведенное анкетирование инвалидов с патологией кисти выявило, что почти треть их нуждается в технических средствах, позволяющих расширить бытовую активность, и столько же - в обучении новой профессии. 'Рациональное трудоустройство необходимо 40% пострадавших.

Для определения научно обоснованных подходов к решению проблемы рационального распределения больных по лечебным учреждениям восстановительного профиля нами были сформированы три клинико-реабилитационные группы (КРГ) пациентов, различающихся по тяжести патологии, требующих примерно одинакового количественного и каче-

ственного объёма реабилитационных мероприятий, имеющего примерно одинаковое стоимостное выражение.

При формировании КРГ учитывали возникшие в результате травмы или заболевания функциональные нарушения, продолжительность временной нетрудоспособности, вероятность выхода на инвалидность, характер и объем необходимых реабилитационных мероприятий.

В первую клинико-реабшитационную группу вошли пациенты с ушибами кисти и пальцев (без выраженных контрактур), ранами, инородными телами (после их удаления), термическими поражениями 1-П степени, переломами и вывихами ногтевых фаланг, заболеваниями суставов, параартикулярных тканей, сухожильно-связочного аппарата с легко выраженным болевым синдромом, доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями после оперативного лечения. Эти больные, несмотря на значительный удельный вес (50,1%) в общей структуре травм и заболеваний кисти, имели небольшие сроки нетрудоспособности - 15,0±2,0 дня. Частота функциональных нарушений у них не превышала 8,1±2,6%, вероятности выхода на инвалидность не было. Они нуждались в минимальном объеме физиотерапии и лечебной физкультуры в условиях обычной физиотерапевтической лечебницы.

Ко второй группе были отнесены больные с последствиями ушибов, вывихов фаланг и переломов трубчатых костей кисти, изолированных повреждений сухожилий, размозжений и отрывов ногтевых фаланг Н-У пальцев, контрактурой Дюпюитрена (после оперативного лечения), болезнями суставов, параартикулярных тканей, сухожильно-связочного аппарата с выраженными клиническими проявлениями, последствиями гнойных заболеваний кисти и пальцев. Удельный вес их в общей структуре заболеваемости составил 39,3%, функциональные нарушения наблюдались в 77,4±б,2% случаев, средние сроки нетрудоспособности составили 46,8±9,6 дня, а возможный выход на инвалидность - до 10%. Пациентам этой группы были необходимы интенсивные восстановительные мероприятия: аппаратная физиотерапия, тепло- и водолечение, кинезотерапия, психотерапевтическая коррекция и т.д. В процессе лечения они нуждались в динамическом наблюдении врача-реабилитолога.

Третью клинико-реабтитационную группу составили пострадавшие (10,6%) с последствиями сдавлений кисти, термических поражений III-IV степени, переломов и вывихов костей запястья, сочетанных травм, размозжений кисти, отрывов её сегментов, I пальца на всех уровнях, II-IV пальцев на уровне средних и основных фаланг. У этих пациентов функциональные нарушения встречались в 100% случаев, сроки лечения составили 67,9±10,9 дня, а возможность выхода на инвалидность - более 10%. Высокая вероятность стойкой утраты трудоспособности обуслови-

ла необходимость применения наряду со всеми известными методами восстановительного лечения социальной и профессиональной реабилитации.

Вполне очевидно, что для больных II и III групп необходимые реабилитационные мероприятия могут быть проведены лишь в условиях специализированных отделений или Центров восстановительного лечения, где имеются соответствующие оборудование и специалисты, в том числе - по профессиональной и социальной реабилитации.

Обоснованное распределение больных с патологией кисти по лечебным реабилитационным учреждениям различного уровня в условиях современной экономической ситуации дает возможность рационально планировать их деятельность и избежать лишних затрат на лечение.

В основу организации реабилитации больных с патологией кисти был положен принцип работы команды, широко применяемый за рубежом, но практически не реализованный в отечественных условиях.

В Центре реабилитации ННИИТО создана специальная группа (команда), в состав которой вошли врач-реабилитолог (травматолог-ортопед), специалист по биомеханике, психотерапевт, врач и инструктора по лечебной физкультуре. Ответственным за организацию восстановительного лечения больных с патологией кисти является врач-реабилитолог, которому функционально подчиняются остальные члены команды. При необходимости к работе могут привлекаться в качестве консультантов и другие специалисты Центра: физиотерапевт, рефлексотерапевт, терапевт, невропатолог, рентгенолог, социальный работник, врач по функциональной диагностике. Основной задачей группы, работающей в тесном контакте с оперирующими хирургами, является обеспечение комплексной реабилитации на всех этапах восстановительного лечения: предоперационной подготовки, стационарного и амбулаторного лечения, этапе диспансерного наблюдения за больными с наиболее тяжелыми видами повреждений и заболеваний кисти.

Для каждого больного с патологией кисти составляли индивидуальную программу реабилитации на основе разработанного нами алгоритма, включающего единое понимание патологии и функциональных нарушений, средств и методов реабилитации, её задач и возможностей. Начальным звеном этого алгоритма является оценка состояния кисти и постановка диагноза, а конечным - достижение запланированной реабилитационной цели (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм реабилитации больного с патологией кисти.

После обследования пациента и установления диагноза определяли цель и задачи реабилитации, включающие восстановление функции кисти, расширение бытовой активности пациента, повышение качества его жизни. При положительном прогнозе восстановления функции кисти максимальное внимание уделялось медицинской и профессиональной реабилитации, если же восстановление функции представлялось сомнительным или невозможным, то акцент делался на социально-бытовую реабилитацию.

С целью разработки конкретных программ восстановительного лечения были изучены результаты реабилитации 250 пациентов с последствиями травм (71,2%) и заболеваний (28,8%) кисти, лечившихся в Научно-клиническом Центре реабилитации ННИИТО. В исследуемой группе пострадавших с переломами трубчатых костей кисти было 50

человек, с повреждениями сухожилий разгибателей кисти и пальцев -23, сгибателей пальцев - 50, с травматическими отрывами кисти или пальцев — 17, с сочетанными травмами - 38, оперированных по поводу контрактуры Дюпюитрена - 72. Выбор именно этих видов травм и заболеваний кисти был обусловлен как их наибольшей встречаемостью в практической деятельности врача-реабилитолога (переломы костей, повреждения сухожилий, контрактура Дюпюитрена), так и тяжестью функциональных нарушений, которые развиваются при отрывах кисти или её сегментов и сочетанных травмах.

Среди 250 пациентов, средний возраст которых составил 43,3±1,0 год, мужчин было 195 (78%), женщин - 55 (22%). Работающих пациентов было 84,0%.

В 40,4% случаев повреждения кисти возникли на производстве, непроизводственные травмы имели 59,6% пострадавших. Особой тяжестью отличались повреждения, полученные при работе с электроинструментами, и огнестрельные ранения, при которых, как правило, страдали одновременно разные анатомические структуры и имели место отрывы фаланг пальцев и кисти.

Оперативные вмешательства были выполнены 82,0% пациентов, остальные лечились консервативно. Большинству пострадавших с травмами кисти (73,0%) ургентная помощь была оказана в травматологических отделениях поликлиник и стационаров города, 19,1% пациентов были оперированы в экстренном порядке в ННИИТО, 7,9% за медицинской помощью не обращались.

Пациенты поступали в Центр реабилитации в среднем через 35,0±2,6 дня после травмы или выполненной операции. Сравнительный анализ исходов и продолжительности лечения больных, поступивших из поликлиник города в разные сроки, подтвердил необходимость максимально раннего начала реабилитационных мероприятий.

Конкретные программы реабилитации создавались нами с учетом особенностей психологического статуса больных, клинической картины, динамики результатов функциональных и биомеханических исследований.

Для выявления особенностей психологического статуса и определения уровня психрлогической адаптации 104 пациента с различными видами травм и заболеваний кисти были обследованы психотерапевтом клинически и с помощью психодиагностических тестов (определения уровня невротизации и психопатизации, Басса-Дарки и Спилбергера). При клиническом исследовании у 52,9% пациентов диагностированы различные психические нарушения, преимущественно в виде тревожных расстройств. Следует отметить, что диагноз генерализованного тревожного расстройства был выставлен всем женщинам с травмами кисти. На

основании данных психодиагностических исследований установлено, что 41,6% больных с заболеваниями и травмами кисти имели повышенный или высокий уровень невротизации, а 69,4% - повышенный или высокий уровень психопатизации; в 45,8% случаев был отмечен высокий уровень реактивной, а в 50,0% - личностной тревожности.

Характер и выраженность психических нарушений были различными у мужчин и женщин. Так, уровень невротизации оказался более высоким у женщин (р<0,05), а уровень психопатизации - у мужчин (р<0,01). Высокая личностная и реактивная тревожность почти в два раза чаще обнаруживалась у женщин с травмами и заболеваниями кисти. Различия по полу обнаружены также в уровне физической агрессии, которая была выше (р<0,05) у мужчин.

Высокими показателями невротизации отличались социально незащищенные группы (безработные и инвалиды).

Выраженность психологической дезадаптации больных с патологией кисти зависела также от продолжительности лечения. Это подтверждалось выявленной тенденцией к росту числа пациентов с высокой личностной и реактивной тревожностью, а также с высокими показателями невротизации в группах со сроками лечения более полугода. Чаще высокий уровень невротизации, реактивной и личностной тревожности определялся у больных в возрасте от 31 до 40 лет (57,9±8,1% пациентов с высоким уровнем реактивной и 68,4±8,1% - с высоким уровнем личностной тревожности). В этой возрастной группе 42,1±7,9% больных имели высокий уровень невротизации, в то время как в других группах он наблюдался менее чем у трети пациентов.

Полученные результаты подтвердили необходимость участия психотерапевта в процессе реабилитации больных с патологией кисти и позволили уточнить контингента больных, нуждающихся в его помощи. К ним относятся женщины с травмами кисти при сроках лечения свыше шести месяцев, неработающие лица трудоспособного возраста, инвалиды с последствиями травм кисти, мужчины с высоким уровнем психопатизации.

Клиническое состояние пораженной кисти в процессе реабилитации оценивали при помощи балльной схемы, разработанной с помощью экспертного метода. Она состоит из 11 субшкал, отражающих внешний вид кисти (наличие деформаций, дефектов, ран, рубцов), объем активных (ОАД) и пассивных (ОПД) движений, силу, рентгенологическую картину, выраженность отека, состояние мышц, нарушения чувствительности (табл. 2).

Таблица 2

Балльная оценка состояния повреждённой кисти

№ Признаки Градации Баллы

1 Внешне определяемые деформации делающие кисть недееспособной 0

частично нарушающие функцию кисти 3

отсутствие деформаций, или они есть, но не нарушают функцию кисти 6

2 Объем активных движений ОАД = 0-520°, расстояние до ладонной складки (по методу Бойеса) более 40 мм 0

ОЛД = 521-999°, расстояние до ладонной складки 20-40 мм 3

ОАД = 1000-1470°, расстояние до ладонной складки менее 20 мм 6

3 Объем пассивных движении ОПД = 0-520°, расстояние до ладонной складки более 40 мм 0

ОПД = 521-999°, расстояние до ладонной складки 20-40 мм 3

ОПД = 1000-1470°, расстояние до ладонной складки менее 20 мм 6

4 Рентгенологическая картина консолидация отсутствует, не устранено смещение отломков или вывихов костей, деформирующий артроз III ст., диффузный остеопороз 0

консолидация слабая, остаточное смещение отломков на 1/3 диаметра или угловое до 30°, подвывих в суставах пальцев, деформирующий артроз II ст., пятнистый остеопороз 3

полная консолидация, правильное соотношение костных отломков, суставных элементов, деформирующий артроз 0-1 ст., остеопороза нет 6

5 Рубцы обезображивающего характера или ограничивающие фунс-цию кисти 0

не препятствующие функции кисти 2

нет 4

6 Раны инфицированные 0

неинфицированные 2

нет 4

7 Отек выраженный (более 1,5 см) 0

умеренный (до 1,5 см) 2

нет 4

8 Состояние мышц кисти атрофия 0

гипотрофия 2

не изменены 4

9 Болевая чувствительность полная анестезия 0

гипестезия 2

нё нарушена 4

10 Тактильная чувствительность полная анестезия 0

гипестезия 2

не нарушена 4

11 Мышечная сила до 10 Н (до 1 кг) 0

U-149H 2

i 1 150 Н и больше 4

Состояние пациента оценивали по всем признакам, приведенным в схеме. Таким образом, максимально возможная сумма баллов, характеризующая полное восстановление функции пораженной кисти, - 52. Определение валидности, надежности и чувствительности теста подтвердило его соответствие современным требованиям психометрии, предъявляемым при составлении шкал подобного рода.

Проведенная перед началом реабилитации оценка состояния кисти выявила значительный полиморфизм клинических проявлений. Так, у 22% пострадавших имелись анатомические дефекты или деформации, делающие кисть либо полностью афункциональной, либо ограничивающие её функцию. Практически у всех пациентов отмечалось резкое или умеренное ограничение активных и пассивных движений в суставах кисти, снижение её мышечной силы. Причинами нарушения функции сегмента были не только анатомические дефекты и контрактуры, но и плотные малоподвижные послеоперационные рубцы, которые имелись в 79% случаев. У 94% больных наблюдался отек кисти и пальцев, наиболее выраженный у 26% пострадавших. Нарушение процессов остеорепара-ции отмечено у 17% пациентов, расстройства болевой чувствительности - у 27%, тактильной - у 32%. В 58% случаев наблюдалась гипотрофия, а в 4% - атрофия мышц кисти.

Болевой синдром, интенсивность которого определялась по визуально-аналоговой шкале, имел место у 64% больных и был наиболее выраженным в ранние сроки после травмы или операции у пострадавших с сочетанными повреждениями кисти, переломами костей (особенно после наложения аппаратов внешней фиксации), после иссечения ладонного апоневроза.

Состояние периферического кровообращения в кисти и пальцах изучено нами у 86 пациентов при помощи реовазографии, ультразвуковой доплерографии и дистантной термографии. Анализ данных реогра-фии показал, что у больных с патологией кисти формировались нарушения периферической гемодинамики в виде разнонаправленных сосудистых реакций, характеризующихся затруднением венозного оттока, повышением тонуса и периферического сопротивления сосудов. По нашим данным, у 77,3±4,6% больных в начале курса реабилитации отмечалось снижение кровенаполнения поражённых кистей и пальцев. Выраженность периферических гемодинамических нарушений зависела от тяжести травмы. Наиболее значительные изменения имели место у больных с сочетанными повреждениями кисти, травмами сухожилий сгибателей. В процессе лечения наблюдалась нормализация показателей кровенаполнения, однако признаки затрудненного венозного оттока, повышения тонуса и периферического сопротивления сосудов сохранялись в 77,4±4,2% случаев даже при выписке пациента.

Анализируя показатели периферической гемодинамики у больных, оперированных по поводу контрактуры Дюпюитрена, у которых впоследствии развился синдром рефлекторно-симпатической дистрофии, мы выявили диссонанс сосудистых реакций. Это проявлялось в виде усиления на 25-30% кровенаполнения оперированной кисти на фоне явных признаков вазоспазма, затруднения венозного оттока, повышения тонуса сосудов распределения и периферического сопротивления сосудов мелкого калибра. Повышение кровенаполнения подтверждалось данными тепловизионного обследования - коэффициент термоасимметрии составлял два градуса и более. Обнаруженные признаки были расценены нами как прогностически неблагоприятные, свидетельствующие о возможном развитии нейротрофических нарушений. Выдвинутая гипотеза подтверждена математической обработкой полученных результатов с определением чувствительности (1,0), специфичности (0,89) и диагностической точности (0,92) метода.

Исследование мышц кисти и предплечья (тенара, гипотенара, поверхностного сгибателя и разгибателя пальцев) у 65 больных было проведено с помощью поверхностной (интерференционной) электромиографии (ЭМГ). Выявлено снижение их биоэлектрической активности (БА) на пораженной конечности в начале курса восстановительного лечения в среднем на 54,9±1,7%, причем в большей степени «страдали» мышцы тенара и поверхностного сгибателя пальцев.

Степень снижения БА определялась тяжестью патологии: коэффициент асимметрии был максимальным у пострадавших с тяжелыми соче-танными травмами кисти, повреждениями сухожилий сгибателей, после операций по поводу контрактуры Дюпюитрена. К концу лечения БА мышц кисти и предплечья возрастала как на больной, так и на здоровой руке. При этом с обеих сторон отмечался максимальный прирост биоэлектрической активности тенара и поверхностного сгибателя пальцев.

Увеличение биоэлектрической активности мышц сопровождалось изменением направленности частотных показателей ЭМГ. Сравнительный анализ динамики амплитудных и частотных параметров кривых показал несколько ее вариантов: I - параллельный рост амплитудных и частотных показателей; II - рост амплитудных при снижении частотных параметров; III -< снижение амплитудных при увеличении частотных показателей; IV - одновременное снижение амплитудных и частотных характеристик.

Сопоставление динамики амплитудно-частотных параметров с клинической картиной показало, что I и II варианты являются прогностически благоприятными, подтверждающими восстановление функции мышц. III и IV варианты в прогностическом плане неблагоприятны и свидетельствуют либо о выключении действующих двигательных еди-

ниц, либо о рекрутировании дополнительных, но работающих с малой эффективностью. Такие изменения ЭМГ наблюдались у пострадавших с тяжелыми травмами кисти и травматическими отрывами фаланг двух и более пальцев (III вариант), с повреждениями сухожилий сгибателей при неблагоприятном течении послеоперационного периода (IV вариант).

Особенности клинической картины, периферической гемодинамики и состояния мышц послужили основой для составления комплексов физиотерапии. Психотерапию, медикаментозное лечение и рефлексотерапию назначали по показаниям на всех этапах реабилитации. Выбор оптимальных методик рефлексотерапии у больных с сопутствующими повреждениями периферических нервов осуществляли с помощью разработанного нами способа. Суть его заключается в измерении показателей кожной электропроводимости в симметричных репрезентативных точках акупунктуры, соответствующих проекции нервов. На основании полученных данных рассчитывали коэффициент асимметрии, и при его значениях менее 0,8 воздействовали только на дистальные точки, а при значениях коэффициента более 0,8 - на дистальные и сегментарные.

Для создания программ адекватной кинезотерапии была изучена динамика структуры двигательных нарушений у 72 больных с различной патологией кисти. Установлено, что в начале лечения наблюдалось снижение всех параметров, характеризующих двигательную функцию. Выраженность нарушений определялась тяжестью травмы. Так, у больных с переломами трубчатых костей кисти снижение амплитудных показателей по сравнению с нормой составляло 27,5±2,5%, силовых - 77,6±8,4%. Вследствие снижения мышечной силы показатели выносливости уменьшались на 60-75%. Нарушений координации отмечено не было.

При повреждениях сухожилий разгибателей амплитуда движений была снижена на 50,0±7,2%, сила кисти - на 76,7±3,4%, выносливость -на 56,5±4,5%. Нарушение координации движений наблюдалось только при травмах разгибателя на уровне лучезагастного сустава.

У пострадавших с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев в начале реабилитации наиболее страдали сила и выносливость кисти, снижение которых составляло 73,3±6,6%. Кроме того, наблюдалось снижение на 36,4±5,8% амплитудных параметров, у половины пациентов страдала координация движений.

Наиболее значительными были нарушения биомеханических показателей у пострадавших с сочетанными травмами кисти и у больных, оперированных по поводу контрактуры Дюпюитрена. У этих пациентов была снижена амплитуда движений (на 56,3±6,7 и 47,7±5,2% соответственно) и сила кисти (на 83,7±7,6 и 82,3±4,9%). Как следствие снижения мышечной силы, уменьшались на 72,6±4,1 и 83,6±4,4% показатели выносливости. У всех пострадавших была нарушена координация.

В процессе лечения отмечалась положительная динамика восстановления нарушенных биомеханических параметров, причем нормализация показателей координации наблюдалась в первую половину реабилитационного курса. Следует отметить, что к моменту окончания лечения у большинства пациентов сохранялось снижение амплитуды движений, силы и выносливости кисти.

Проведенный анализ структуры двигательных нарушений и её динамики в процессе реабилитации дал возможность определить наиболее страдающие компоненты, которые были выбраны в качестве «мишеней» для направленной кинезотерапии. Мероприятия в первую очередь были направлены на восстановление амплитуды движений, координации, а затем - силы и выносливости кисти.

Впервые у 73 больных с последствиями травм и заболеваний кисти было изучено распределение давления на различные ее отделы (И-У пальцы, I палец, область тенара и среднюю часть ладони с гипотенаром) в процессе выполнения цилиндрического захвата. Установлено, что травма приводит к перераспределению давления на различные зоны кисти: резко увеличивается нагрузка на I палец и область гипотенара и уменьшается - на Н-У пальцы и тенар. Если снижение нагрузки на II-V пальцы можно объяснить наличием сгибательно-разгибательных контрактур в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, то перераспределение давления на остальные отделы свидетельствует о возникновении мышечного дисбаланса кисти. Наиболее существенные нарушения в распределении давления на зоны кисти наблюдались при сочетанных травмах, после оперативного вмешательства по поводу контрактуры Дюпюитрена, после шва сухожилий сгибателей.

Возникновение дисбаланса во взаимодействии мышц кисти, выраженность которого зависит от тяжести патологии, определило необходимость включения в комплекс реабилитационных мероприятий направленной стимуляции определенных мышц (особенно тенара), а также подбора специфических упражнений.

С целью определения адекватности локальных физических нагрузок на кисть нами было изучено у 20 здоровых лиц состояние регионарного кровотока при выполнении цилиндрического захвата с удержанием изометрического напряжения, равного 100, 75, 50 и 25% от максимальной мышечной силы. В качестве рабочей гипотезы было принято положение, что адекватная локальная нагрузка на кисть должна вызывать достаточно быстрое и стойкое повышение кровенаполнения всего сосудистого русла этого сегмента. Изменения кровенаполнения не должны были носить характер колебательного процесса; предполагаемая кривая динамики этого показателя должна быть дугообразной формы, с точкой экстремума в середине эксперимента.

Результаты проведённого нами исследования показали, что динамика гемодинамических сдвигов у мужчин и женщин при изометрических нагрузках различной интенсивности носила однонаправленный характер. При максимальных (100%) и субмаксимальных (75%) нагрузках вначале наблюдалась снижение кровенаполнения кисти и предплечья, вслед за которым наступала стойкая гиперемия с признаками затруднения венозного оттока. Минимальные (25%) нагрузки оказывали влияние в основном на микрокровоток, при этом значительных изменений в гемодинамике магистральных сосудов не происходило. Нагрузки средней (50%) интенсивности вели к усилению кровотока не только в периферическом, но и в микроциркуляторном русле кисти и предплечья, не приводили к длительной гиперемии, вызывающей вторичную тканевую гипоксию. Кривая изменения показателей периферического кровенаполнения в этом случае была наиболее близка к гипотетической, с пиком гиперемии к середине занятия и уменьшением её к концу. Поэтому, учитывая полученные результаты эксперимента и данные литературы, в качестве оптимальной была выбрана изометрическая нагрузка на кисть, равная 50% от максимальной мышечной силы.

Выявленные нами двигательные нарушения, требования к подбору адекватной нагрузки на кисть определили необходимость создания специальных тренажеров для кинезотерапии, позволяющих целенаправленно и дозировано воздействовать на наиболее «страдающий» компонент двигательной функции. Конструктивные особенности созданных тренирующих устройств обеспечивали строгое дозирование нагрузки и амплитуды движений в зависимости от функционального состояния, возможность осуществления содружественных движений в суставах кисти, различных захватов с одновременной тренировкой мышечной силы или координации.

Так, с помощью тренажера «беличье колесо» (A.c. №1377102 СССР, МКИ А61Н 1/02) осуществляли разработку активных и пассивных движений в суставах пальцев и кистевом суставе. Устройство позволяет дозировать нагрузку на кисть в диапазоне от 10 до 25 Н.

Содружественную тренировку движений в лучезапястном суставе и суставах пальцев проводили с помощью специально сконструированного устройства (A.c. №1509072 СССР, МКИ А61Н 1/02). Конструкция тренажера позволяет при активном сгибании пальцев производить пассивное сгибание-разгибание в лучезапястном суставе, а при активном сгибании или разгибании в лучезапястном суставе - пассивное сгибание в межфаланговых суставах поврежденных пальцев. Амплитуда совершаемых движений определяется субъективными ощущениями больного.

Разработку активных и содружественных активно-пассивных (сгибание-разгибание) движений в лучезапястных суставах проводили, ис-

пользуя устройство для тренировки движений в лучезапястных суставах (Пат. №2160078 РФ, МПК А61Н1/02, 1/00). Конструктивные элементы тренажера обеспечивают дозирование нагрузки на кисть от 0 до 50 Н и визуальный контроль амплитуды движений в процессе тренировки.

Применение механотерапевтического аппарата для кисти (Пат. №2033128 РФ, МКИ А61Н 1/02) дает возможность проводить тренировку силы кисти, а также активно-пассивных движений (сгибания-разгибания) в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах пальцев. С помощью элемента нагружения можно дозировать нагрузку в диапазоне от 10 до 25 Н. Введение в конструкцию массажного валика позволяет во время выполнения упражнения достичь определенного эффекта и воздействовать на рефлексогенные зоны кисти.

Полифункциональный комбинированный тренажер для разработки кисти (Пат. №2131715 РФ, МКИ А61Н 1/02) снабжен набором съемных дисков и узлом для дозирования нагрузки в диапазоне от 5 до 80 Н. С помощью этого тренажера проводили активную и пассивную тренировку сгибания-разгибания в лучезапястном суставе и пальцах, ротационных движений предплечья, силы, координаторных навыков и кончикового захвата.

Для восстановления силы кисти и тренировки пронационно-супинационных движений предплечья применяли тренажер (Пат. №2152771 РФ, МПК А61Н1/02) с возможностью регулирования нагрузки на кисть в диапазоне от 0 до 80 Н и фиксацией кисти в необходимом положении.

Полифункциональная шина для кисти (A.c. №1335285 СССР, МКИ А61Н 1/02) использовалась нами для статического шинирования - фиксации лучезапястного сустава и пальцев кисти в необходимом положении, а также давала возможность осуществлять активно-пассивные движения с сопротивлением. Индивидуальный подбор нагружающих пружин позволял менять нагрузку на поврежденный сегмент, исходя из его функционального состояния.

Выявленные нами у больных с патологией кисти снижение биоэлектрической активности, нарушение координации движений, формирование дисбаланса мышц кисти и предплечья на пораженной конечности обусловили целесообразность включения в программу кинезотерапии занятий на аппаратах с биологической обратной связью по электромио-грамме (ЭМГ-БОС). В качестве «мишеней» были выбраны те мышцы, в которых отношение абсолютных показателей БА на пораженной руке к показателям симметричной конечности равнялось или превышало 1:2.

В результате сравнительного анализа динамики биомеханических данных и показателей электромиографии установлено, что тренировка мышц с применением аппаратов с ЭМГ-БОС показана пострадавшим с

тяжелыми сочетанными травмами кисти и больным после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена. У этих больных такая тренировка приводила к существенному росту силы и биоэлектрической активности мышц кисти и предплечья, нормализации нарушенных показателей координации. Множественные переломы пястных костей, изолированные травмы сухожилий являются, на наш взгляд, относительными показаниями для применения этого метода, поскольку тот же эффект может быть достигнут и без его применения, что с экономических позиций более выгодно. Использование аппаратов с биологической обратной связью у пострадавших с изолированными переломами фаланг пальцев и пястных костей не показало их преимуществ по сравнению с общепринятой программой реабилитации таких пациентов.

По окончании курса восстановительного лечения оценивали эффективность реабилитационных мероприятий. При этом учитывали клинические и трудовые исходы, характер и частоту возникших осложнений, продолжительность реабилитации, уровень и динамику инвалидности, изменения повседневной деятельности и качества жизни больного, мнение пациента о достигнутых результатах.

Изучение клинических исходов восстановительного лечения (табл. 3) проводили с использованием разработанной нами схемы балльной оценки. При этом сумма, выраженная 46-50 баллами, соответствовала выздоровлению или отличному результату, 40-45 баллами - значительному улучшению или хорошему результату, 30-39 баллами - клиническому улучшению или удовлетворительному результату. Отсутствие положительной динамики восстановления функции кисти расценивалось как неудовлетворительный исход.

Таблица 3

Клинические исходы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти (п=250)

Патология Число больных

от.1. хор. удов. неуд.

Переломы трубчатых костей кисти (п=50) 33 12 5 0

Повровдения сухожилий разгибателей кисти и пальцев (п=23) 15 5 3 0

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев (п=50) 10 15 19 6

Травматические отрывы кисти или пальцев (п= 17) 3 6 8 0

Сочетанные травмы кисти (п=37) 3 16 15 4

Контрактура Дюпюитрена (п=72) 35 21 14 2

Всего: 99 75 64 12

В целом, проведение восстановительного лечения больных с патологией кисти дало нам возможность получить отличные результаты в 39,6% случаев,

хорошие - в 30,0%, удовлетворительные - в 25,6%, плохие - у 4,8% пациентов.

Следует отметить, что причиной удовлетворительных и плохих исходов лечения явились не только тяжесть травмы, но и возникшие осложнения, которые наблюдались у 21,2% пациентов. Среди них - образование грубых рубцов (в 7,6% случаев), синдром рефлекторно-симпатической дистрофии (6,0%), замедленная консолидация (3,6%), расхождение краев раны (1,6%), несостоятельность шва сухожилия (1,2%), нагноение (0,8%). Подобного рода осложнения наиболее часто встречались у пострадавших с соче-танными травмами кисти (34,2±7,7%), повреждениями сухожилий сгибателей пальцев (32,0±6,6%), переломами трубчатых костей (24,0±6,0%), после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена (16,7±4,4%).

У десяти из двенадцати больных с плохими первичными исходами лечения были выполнены повторные оперативные вмешательства (шов сухожилия, тенолиз).

Продолжительность реабилитации пациентов с патологией кисти составила 34,8±1,7 дня. Она была минимальной при одиночных переломах пястных костей (19,2±3,4 дня) и максимальной у пострадавших с сочетанными травмами кисти (45,5±3,9 дня), с отрывами всей кисти и её лучевого края (102,3±32,0 дня). Существенно не разнились сроки реабилитации пострадавших с множественными переломами костей кисти (31,0±1,0 дня), повреждениями сухожилий разгибателей кисти и пальцев (28,5±3,1 дня), сухожилий сгибателей (31,9±2,7 дня), отрывами фаланг пальцев (26,7±3,6 дня) и после операций по поводу контрактуры Дюпюитрена (34,0±2,6 дня).

Повторные курсы восстановительного лечения были проведены 42 из 76 пациентов с удовлетворительными и плохими первичными результатами, что позволило сократить число удовлетворительных и плохих исходов на 64,3%.

Из 210 работавших пациентов к своему труду вернулись 189 (90,0%), рекомендации о временном трудоустройстве сроком от двух недель до одного месяца были даны в 7,1% случаев. Первичный выход на инвалидность составил 2,9%, при этом лишь один пациент признан инвалидом второй группы, а пятеро - третьей. Анализ динамики инвалидности у этих шестерых больных показал, что при повторном освидетельствовании через год после травмы им всем была определена только третья группа инвалидности.

Оценку повседневной деятельности больных с патологией кисти проводили с помощью разработанного нами опросника, состоящего из 33 пунктов, отражающих сферу бытовой жизнедеятельности человека (табл. 4). Каждому вопросу соответствуют четыре варианта ответа, характеризующего доступность выполнения бытового акта: невозможно (0

баллов), трудно (1 балл), средне (2 балла) и легко (3 балла). В результате суммирования баллов (максимум 99) определяли интегративный показатель повседневной деятельности (ИППД). Созданный опросник для определения повседневной деятельности пациента соответствует современным требованиям психометрии, обладает высокой валидностью, чувствительностью и надежностью, что делает правомерным его использование для оценки эффективности реабилитации больных с патологией кисти.

Таблица 4

Опросник оценки повседневной деятельности пациентов с патологией кисти

Варианты ответов

№ Действия Невозможно Трудно Средне Легко

(0) (1) (2) (3)

1 Открывание крана

2 Чистка зубов

3 Умывание

4 Мытье головы

5 Причесывание

6 Застегивание пуговиц

7 Застегивание застежки-молнии

8 Застегивание кнопок на одежде

9 Одевание обуви

10 Завязывание шнурков

И Застегивание ремешка или браслета часов

12 Открывание дверки шкафа, холодильника

13 Зажигание спички

14 Включение вилки в розетку

15 Пользование кастрюлей

16 Пользование сковородой

17 Пользование чайником

18 Открывание консервных банок

19 Открывание пакета

20 Отвинчивание крышек

21 Взятие стакана

22 Взятие чашки

23 Взятие блюдца, тарелки

24 Пользование вилкой

25 Пользование ложкой

26 Пользование ножом

27 Пользование дверным ключом

28 Пользование карандашом, ручкой

29 Собирание мелких монет

30 Пересчет денежных купюр

31 Пользование телефоном

32 Ношение сумки

33 Пользование ножницами

Всего:

Анализ повседневной деятельности у 54 пациентов с различной патологией кисти показал, что в начале лечения интегративный показатель составил 36,6±4,3 баллов. Наиболее выраженным его снижение было у пострадавших с травматическими отрывами кисти и пальцев, а также сочетанными травмами, в меньшей степени - у больных с переломами трубчатых костей кисти. Причинами снижения интегративного показателя повседневной деятельности были невозможность или значительные трудности в действиях с мелкими предметами и манипуляциях, требующих применения силы пострадавшей кисти.

Проведение реабилитационных мероприятий у больных с патологией кисти приводило к расширению диапазона повседневной деятельности. В целом интегративный показатель к моменту окончания реабилитации возрастал до 76,1±3,9 баллов (р<0,05). Его рост был обусловлен восстановлением захватов поврежденной кистью, в результате чего расширялись возможности действий с мелкими предметами. В то же время пациенты испытывали определенные затруднения при манипуляциях, связанных с применением силы травмированной руки, что подтверждалось и данными биомеханического обследования.

У 63 пациентов с удовлетворительными и плохими первичными результатами лечения были изучены показатели качества жизни через три, шесть и двенадцать месяцев после окончания лечения в Центре реабилитации. С этой целью использовали разработанный нами опросник, в котором сгруппированы шкалы, отражающие внешний вид кисти, её силу, состояние чувствительности, выраженность боли, повседневную деятельность пациента и его способность трудиться (табл. 5). Каждой шкале соответствуют три варианта ответов, ранжированных от 0 до 2 баллов; максимальная сумма баллов по тесту - 30. Определение валидности, надежности, чувствительности созданного нами опросника доказало соответствие его современным требованиям психометрии и возможность использования для оценки эффективности реабилитации.

Таблица 5

Опросник для оценки качества жизни пациентов с патологией кнгги

I. Удовлетворяет ли Вас внешний вид травмированной (больной) кисти?

Удовлетворяет - 2 <

Чувствую дискомфорт на публике - 1

На публике её прячу - О

II. Изменилась ли в результате травмы или заболевания сила Вашей кисти?

Не изменилась - 2

Снижена -1

Отсутствует - 0

III. Изменилась ли в результате травмы или заболевания чувствительность Вашей кисти?

Не изменилась - 2 Снижена или повышена - 1 Отсутствует - О

IV. Беспокоит ли Вас боль в кисти, возникшая после травмы или заболевания? Не беспокоят - 2

Иногда или при движениях - 1 Испытываю постоянную боль - О

V. Изменились ли Ваши возможности выполнения следующих действий:

Действия Возможности не изменились (2) Выполняю с трудом (1) Невозможно (0)

Открывание крана

Застегивание пуговиц

Зажигание спички

Пользование ножом

Открывание консервных банок

Пользование дверным ключом

Пользование карандашом, ручкой

Собирание мелких монет

Пользование ножницами

Занятие любимым делом (вождение автомобиля, рыбалка, охота, шитьё, вязание и т.д.)

VI. Изменилась ли Ваша трудовая деятельность в результате травмы или заболевания?

Продолжаю трудиться на своем рабочем месте - 2 Вынуждена(а) сменить работу на более легкую- 1 Не работаю из-за поражения кисти - О

В результате исследования установлено, что спустя три месяца после окончания реабилитации показатель качества жизни у больных с патологией кисти равнялся в среднем 21,4±0,7 балла. Его снижение было обусловлено низкими оценками по всем шкалам теста, но основной причиной являлись нарушения возможностей выполнения бытовых действий, которые отметили все пациенты.

Через шесть месяцев после окончания реабилитации положительная динамика наблюдалась по всем шкалам теста, а через год показатель качества жизни равнялся уже 27,2±0,5 балла (р<0,05).

Проведенный на этом этапе корреляционный анализ результатов оценки качества жизни с данными клинической балльной оценки не выявил их взаимосвязи (г=0,34). По нашему мнению, это объясняется тем,

что повышение качества жизни в эти сроки идет в основном не за счет улучшения функции кисти, а в связи с психологической адаптацией пациента к своему дефекту и его приспособлением к выполнению бытовых актов.

Для изучения мнения 105 пациентов с последствиями травм и заболеваний кисти о результатах восстановительного лечения было проведено анкетирование. Анализ полученных анкет позволил установить, что результат реабилитации как «отличный» определили 21,9% опрошенных, «хороший» - 43,8%, «удовлетворительный» - 31,4% и «неудовлетворительный» - 2,9%.

Таким образом, проведенные исследования позволили доказать, что разработанная система реабилитации больных с патологией кисти, включающая определение потребности в различных видах реабилитационной помощи, рациональное распределение потоков больных по лечебным учреждениям, конкретные программы медицинской реабилитации, а также методику оценки её результатов, является достаточно эффективной, что позволяет рекомендовать её к внедрению в практическую медицину.

ВЫВОДЫ

1. Необходимость создания системы реабилитации больных с патологией кисти обусловлена высокой частотой травм и заболеваний этого сегмента, ростом доли тяжелых повреждений, отсутствием тенденции к снижению уровня инвалидности от травм и заболеваний кисти, недостаточным объемом реабилитационных мероприятий, проводимых в поликлиниках.

2. Рассчитанная потребность в медицинской реабилитации больных с патологией кисти составила 4,95 %о, в том числе пострадавших с травмами кисти - 3,18, с заболеваниями - 1,77 на 1000 взрослого населения. Нуждаемость в социальной и профессиональной реабилитации больных с травмами и заболеваниями кисти равна 0,06%о.

3. Предложенная методика формирования клинико-реабилитацион-ных групп позволяет рационально распределить потоки больных с патологией кисти по различным лечебным учреждениям. Лица, нуждающиеся в минимальном объеме физиотерапии и лечебной физкультуры, с предполагаемым сроком лечения до 2-3 недель, могут быть направлены в физиотерапевтические лечебницы. Пациентам с положительным трудовым прогнозом, нуждающимся в интенсивных реабилитационных мероприятиях и динамическом наблюдении, целесообразно оказывать помощь в отделениях восстановительного лечения. Пострадавшие с высокой вероятностью стойкой утраты трудоспособности дополнительно

нуждаются в применении методов социальной и профессиональной реабилитации и должны быть направлены в специализированные реабилитационные центры.

4. Различные психические нарушения, клинически проявляющиеся в виде тревожных расстройств, наблюдаются более чем у половины пациентов с патологией кисти. Выраженность психических нарушений зависит от пола, возраста, социального статуса, давности и тяжести патологии. Наиболее подвержены им женщины с тяжелыми травмами кисти и лица социально незащищенных групп (безработные и инвалиды).

5. Травмы и заболевания кисти приводят к формированию у больных комплекса функциональных расстройств, характеризующегося полиморфизмом клинических проявлений, нарушением периферической гемодинамики, двигательных функций, изменением биоэлектрической активности и возникновением дисбаланса мышц.

6. В первые две-три недели после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о возможном развитии у пациентов нейротрофических нарушений, является увеличение реографического показателя на 25-30% и температуры на два и более градусов оперированной кисти по сравнению с контрлатеральной.

7. При составлении индивидуальных программ кинезотерапии необходимо учитывать структуру двигательных нарушений и направлять усилия в первую очередь на восстановление нарушенных видов захватов, амплитуды движений и координации, а затем - силы и выносливости мышц. При выборе локальной нагрузки на кисть оптимальной следует считать величину, составляющая половину максимальной мышечной силы.

8. Разработанный комплекс лечебно-тренирующих приспособлений позволяет целенаправленно воздействовать на нарушенные двигательные параметры, дозировать локальную нагрузку.

9. Включение в программу кинезотерапии занятий на аппаратах с электромиографической биологической обратной связью позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами кисти и после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена. Относительными показаниями для применения этого метода являются множественные переломы пястных костей, изолированные травмы сухожилий.

10. Для оценки эффективности реабилитации больных с патологией кисти следует принимать во внимание динамику клинического состояния, изменения повседневной деятельности, качества жизни больного, а также мнение пациента о результатах лечения. В этих целях оправдано

использование созданных нами шкал и опросников, отвечающих современным требованиям психометрии.

11. Разработанные программы реабилитации больных с патологией кисти позволили получить отличные и хорошие результаты в 69,6% случаев, сохранить трудоспособность у 97,1% пострадавших, восстановить повседневную деятельность и повысить качество жизни у всех пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расчет потребности в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных с патологией кисти целесообразно проводить исходя из числа пациентов, имеющих функциональные нарушения, первично обратившихся за медицинской помощью или признанных временно нетрудоспособными, и численности региона.

2. Распределение больных с патологией кисти по лечебным учреждениям восстановительного профиля рекомендуется проводить в соответствии с разработанными нами показаниями. В физиотерапевтическую лечебницу целесообразно направлять пациентов с ушибами кисти и пальцев, не имеющих выраженных контрактур, ранами, инородными телами после их удаления, последствиями термических поражений 1-Н степени, переломов и вывихов ногтевых фаланг, заболеваниями кисти и пальцев с легко выраженным болевым синдромом, после оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. В отделения восстановительного лечения следует направлять больных с последствиями ушибов, вывихов фаланг пальцев, переломов костей кисти, изолированных повреждений сухожилий, размозжений и отрывов ногтевых фаланг П-У пальцев, заболеваний (в том числе, гнойных) кисти и пальцев с выраженными клиническими проявлениями, контрактурой Дюгаоитрена после оперативного вмешательства. Лечению в специализированных реабилитационных центрах подлежат пострадавшие с последствиями сдавлений кисти, термических поражений Ш-1У степени, переломов и вывихов костей запястья, сочетанных травм, размозжений и отрывов кисти, I пальца на всех уровнях, Н-1У пальцев на уровне средних и основных фаланг.

и профессиональной реабилитации, в случае отрицательного - социально-бытовой. При проведении профессиональной реабилитации необходимо принимать во внимание желание больного обучаться новой профессии и возможность выполнения увечной кистью рекомендуемой трудовой операции.

4. В учреждениях восстановительного профиля для практической реализации программ реабилитации больных с патологией кисти целесообразно организовать специальную группу, включающую врача-реабилитолога, врача и инструкторов по лечебной физкультуре, специалиста по биомеханике, психотерапевта. Создание такой группы позволит соблюсти основные принципы реабилитации - раннее начало, непрерывность, преемственность, комплексность, индивидуальность.

5. Обязательному направлению к психотерапевту подлежат женщины с травмами кисти при сроках лечения свыше шести месяцев, неработающие лица трудоспособного возраста, инвалиды с последствиями травм кисти, мужчины с высоким уровнем психопатизации.

6. Приоритетными направлениями работы профессионального психолога с инвалидами вследствие патологии кисти являются психологический тренинг с целью подготовки к трудовой деятельности, проведение профессионального тестирования, мероприятий по профессиональной ориентации, взаимодействие с организациями, занимающимися переобучением инвалидов.

7. Основными направлениями деятельности социального работника применительно к больным и инвалидам с патологией кисти следует считать проведение социологического анкетирования и назначение соответствующего комплекса мероприятий по социальной реабилитации, информационно-правовой поддержке. Кроме того, социальный работник должен обеспечивать контакты с протезными предприятиями и другими организациями, занимающимися снабжением инвалидов техническими средствами, с органами социальной защиты, фондом занятости населения, обществом инвалидов и другими благотворительными организациями, осуществлять взаимодействие с администрацией, профсоюзными органами предприятий для решения вопросов рационального трудоустройства и предоставления прочих льгот.

8. При проведении реабилитации больных с травмами и заболеваниями кисти необходимо выделять периоды предоперационной подготовки, иммобилизации, «съемной лонгеты» и постиммобилизационный. Для пострадавших со стабильными переломами трубчатых костей кисти, повреждениями сухожилий разгибателей на уровне дистального межфа-лангового сустава, травматическими отрывами фаланг пальцев программа реабилитации включает лишь периоды иммобилизации и постиммобилизационный.

9. Пациенты, оперированные по поводу контрактуры Дюпюитре-на, имеющие в начале лечения увеличение реографического показателя на 25-30% и температуры на два градуса и более на оперированной кисти по сравнению с контрлатеральной, требуют проведения мероприятий по профилактике синдрома рефлекторно-симпатической дистрофии.

10. При составлении программ кинезотерапии и последовательном подборе методик для больных с патологией кисти необходимо помнить, что усилия в первую очередь должны быть направлены на восстановление различных видов захватов, амплитуды движений, координации, а затем - силы и выносливости кисти. В комплекс индивидуальной гимнастики целесообразно включать занятия на разработанных нами тренажерах, при этом оптимальной следует считать нагрузку, равную половине максимальной мышечной силы.

11. Тренировка на аппаратах с биологической обратной связью по электромиограмме показана пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами кисти и после оперативного лечения контрактуры Дюпюитре-на. Множественные переломы пястных костей, изолированные травмы сухожилий являются относительными показания для применения этого метода.

12. Для выбора оптимальных методик рефлексотерапии у больных с сопутствующими повреждениями периферических нервов целесообразно использовать способ, заключающийся в измерении показателей кожной электропроводимости в симметричных репрезентативных точках акупунктуры, соответствующих проекции этих нервов, и последующем расчете коэффициента асимметрии. При значении коэффициента менее 0,8 необходимо воздействовать только на дистальные точки, а более 0,8 - на дистальные и сегментарные.

13. Для анализа динамики клинического состояния пораженной кисти в процессе реабилитации целесообразно применять разработанную нами схему балльной оценки.

14. При оценке эффективности реабилитации, помимо клинико-функционального результата, следует учитывать степень нарушения повседневной деятельности, качества жизни, а также мнение пациента о результатах реабилитации; для этого мы рекомендуем использовать созданные нами опросники.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановительное лечение больных с повреждениями кисти и их последствиями: Метод, рекомендации / Горьк. НИИТО. - Горький, 1987. - 35 с. (соавт.: Азолов В.В., Щепетова О.Н., Петров C.B. и др.).

2. Методика проведения функциональных исследований при различных травмах и заболеваниях в процессе восстановительного лечения: Метод, рекомендации / Горьк. НИИТО. - Горький, 1989. - 11 с. (соавт.: Щепетова О.Н., Белова А.Н., Иоффе Д.И., Подсухина JI.M.).

3. Методика изучения мнения больных о работе амбулаторного центра восстановительного лечения // Сов. здравоохранение. - 1991. -№10. - С.10-12 (соавт. Белова А.Н.).

4. Методологические подходы к формулированию реабилитационного диагноза у больных с патологией кисти // Травматология и ортопедия России. - 1996. - № 1. - С.70-72 (соавт. Щедрина М.А.).

5. Организация системы реабилитации больных травматолого-ортопедического профиля в регионе: Метод, рекомендации / Нижегород. НИИТО. - Н.Новгород, 1996. - 16 с. (соавт.: Щепетова О.Н., Белова А.Н., Буйлова Т.В. и др.).

6. Трудотерапия в реабилитации больных с патологией кисти // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ.культуры. - 1996. -№5. - С.32-35 (соавт.: Щедрина М.А., Радау Ю.В., Брычева Н.В.).

7. Клинико-инструментальная оценка состояния поврежденной кисти: Пособие для врачей / Нижегород. НИИТО. - Н.Новгород, 1997. -33 с. (соавт.: Белова А.Н., Щедрина М.А., Радау Ю.В. и др.).

8. Комплексная оценка повреждённой кисти с позиций врача-реабилитолога // Анналы травматологии и ортопедии. - 1997. - №3-4. -С.32-38 (соавт.: Белова А.Н., Щедрина М.А., Радау Ю.В.).

9. Реабилитация больных с контрактурой Дюгаоитрена: Пособие для врачей / Нижегород. НИИТО. - Н.Новгород, 1997. - 38 с. (соавт. Мо-тякина О.П., Радау Ю.В., Карева О.В.).

10. On the Rehabilitation of Patients with Severe Hand Injuries // International Congress on Physical Medicine and Rehabilitation. - Ankara, 1997. -P.109.

11. Splints and Orthezis in Rehabilitation of the Hand Pathology // International Congress on Physical Medicine and Rehabilitation. - Ankara, 1997. - P.l 10 (соавт. Schedrina M.A.).

12. Методологические аспекты реабилитации больных с патологией кисти // Анналы травматологии и ортопедии. - 1998. - №2-3. - С.77-80.

13. Определение потребности в медицинской реабилитации больных с патологией кисти // Здравоохранение Рос. Федерации. - 1998. -№6. - С.28-30.

14. Показатели потребности и медико-социальной значимости реабилитации больных ортопедо-травматологического профиля // Травматология и ортопедия России. - 1998. - №3. - С.77-81 (соавт. Щепето-ваО.Н.).

15. Реабилитационный диагноз и основные реабилитационные средства // Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Т.1 / Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. - М.: Антидор,

1998. - С. 105-192 (соавт.: Белова А.Н., Буйлова Т.В., Афошин С.А. и др.).

16. Реабилитация больных с переломами костей запястья: Пособие для врачей / Нижегород. НИИТО. - Н.Новгород, 1998. - 44 с. (соавт.: Мотякина О.П., Карева О.В., Радау Ю.В.).

17. Контрактуры // Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. T.II / Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. -М: Антидор, 1999. -С.90-104.

18. О потребности инвалидов с последствиями травм кисти в различных видах реабилитации // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация -

1999. - №4. - С.43-45 (соавт.: Щедрина М.А., Лямина И.Н.).

19. Определение оптимальной локальной статической нагрузки для пациентов с патологией кисти // Рос. Журн. биомеханики. - 1999. - №2. - С.76-77 (соавт.: Лавров М.Н., Лоскутова Н.В.).

20. Реабилитация больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы // Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. T.II / Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. -М.: Антидор, 1999. - С.303-384 (соавт.: Булюбаш И.Д., Буйлова Т.В.).

21. Результат реабилитации больных с патологией кисти: взгляд пациента // Анналы травматологии и ортопедии. - 1999. - №1. - С.33-37 (соавт. Щедрина М.А.).

22. Quality of life assessment in patients with hand pathology // 11th European al Congress of Physical Medicine and Rehabilitation. - Göteborg,

1999. - P.l 10 (соавт. Schedrina M.A.).

23. Контрактуры // Нейрореабилитация: Руководство для врачей. -М.: Антидор, 2000. - С.204-212 (соавт. Белова А.Н.).

24. Реабилитация больных с закрытыми переломами трубчатых костей кисти: Пособие для врачей / Нижегород. НИИТО. - Н. Новгород,

2000. - 38 с. (соавт.: Петров С.В., Мотякина О.П., Карева О.В., Радау Ю.В.).

25. Реабилитация больных с повреждениями сухожилий кисти и пальцев: Пособие для врачей / Нижегородский НИИТО. - Н.Новгород,

2000. - 30 с. (соавт.: Петров С.В., Щедрина М.А., Карева О.В., Мотякй-на О.П.).

26. Средства медицинской реабилитации // Нейрореабилитация: Руководство для врачей. - М.: Антидор, 2000. - С.99-153 (соавт.: Белова А.Н., Булюбаш И.Д., Афошин С.А., Полякова А.Г., Буйлова Т.В.).

27. View of the Patient with Hand Pathology oil The Result of Rehabilitation // 3rd Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation. -Athens, 2000. - P. 186 (соавт. Schedrina M.A.).

28. The characteristics of social and psychological status at patients with hand pathology // 3rd Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation. - Athens, 2000. - P.186 (соавт.: Bouliubash I.D., Donchenko E.V.).

29. Медико-социальные предпосылки к созданию системы реабилитации больных с патологией кисти // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. - 2001. - №3. - С.24-27 (соавт. Щедрина М.А.).

30. Особенности социально-психологического статуса больных с патологией кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2001. -№1. - С.45-50 (соавт.: Булюбаш И.Д., Донченко Е.В.).

31. Методологические подходы к формированию клинико-реабилитационных групп больных с патологией кисти. // Анналы травматологии и ортопедии. - 2001. -№1. - С.50-53.

32. Load distribution to various hand parts in pathological hand // Russian J. Biomechan. - 2001. - V.5, № 2. - P.66-73 (with Loskutova N.V., Smirnov G.V., Lavrov M.N.).

33. Состояние регионарного кровотока верхней конечности после выполнения дозированной физической нагрузки // Физиология человека.

- 2002. - Т.28, №3. - С.69-75 (соавт. Лавров М.Н.).

34. Травмы и ортопедическая патология верхней конечности // Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и науч. работников / Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. -М.: Антидор, 2002. - С.317-359 (соавт. Булюбаш И.Д.).

35. Nerve and tendon injuries in the upper extremity: evaluation and training of deep sensibility // J.Hand Surgery. - 2002. - V.27B, Supplement 1.

- P.79 (соавт.: Schedrina M.A., Komkova O.V.).

36. Prediction of neurotrophic impairments in patients with Dupuytren's contracture during rehabilitation // J.Hand Surgery. - 2002. - V.27B, Supplement 1. - P.90 (соавт Komkova O.V.).

37. Rehabilitation of patients after hand and finger replantation // J.Hand Surgery. - 2002. - V.27B, Supplement 1. - P.79 (соавт Alexan-drov N.M.).

38. The State of the Regional Blood Floor in the Upper Extremity after Dosed Physical Exercise // Human Physiology. - 2002. - V.28, № 3. - P.310-316 (соавт. Lavrov M.N.).

39. Determination of the optimal physical training for hand pathology //Significance of Musculoskeletal Soft Tissue on Pre-Operative Planning, Surgery and Healing. - Berlin, 2003. - P.20 (соавт. Lavrov M.N.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.с. 1335285 СССР, МКИ А61Н 1/02. Полифункциональная шина для кисти // Открытия. Изобретения. - 1987. - №33 (соавт. Катю-шин К.П.).

2. А.с. 1377102 СССР, МКИ А61Н 1/02. Устройство для разработки кисти // Открытия. Изобретения. - 1988. - №8 (соавт. Катюшин К.П.).

3. А.с. 1509072 СССР, МКИ А61Н 1/02. Устройство для разработки движений в суставах кисти // Открытия. Изобретения. - 1989. -№35 (соавт. Катюшин К.П.).

4. Пат. 2033128 РФ, МКИ А61Н 1/02. Механотерапевтический аппарат для кисти // Открытия. Изобретения. - 1991. - №11 (соавт. Катюшин К.П.).

5. Пат. 2131715 РФ, МКИ А61Н 1/02. Устройство для разработки кисти // Изобретения (заявки и патенты). - 1999. - №17 (соавт.: Мотяки-на О.П., Щедрина М.А.).

6. Пат. 2135082 РФ, МПК А61В5/22. Способ оценки функционального состояния кисти // Изобретения (заявки и патенты). -1999. - №24 (соавт.: Смирнов Г.В., Радау Ю.В.).

7. Пат. 2152771 РФ, МПК А61Н1/02. Устройство для устранения контрактур кистевого сустава // Изобретения (заявки и патенты). - 2000. - №20 (соавт.: Щедрина М.А., Дмитриев Г.И., Вешуткин В.Д.).

8. Пат. 2160078 РФ, МПК А61Н1/02, 1/00. Устройство для тренировки движений в лучезапястном суставе // Изобретения (заявки и патенты). - 2000. - №34 (соавт.: Щедрина М.А., Мотякина О.П., Вешуткин В. Д.).

9. Пат. 2178984 РФ, МПК А61 В5/05. Способ диагностики периферических нервов // .Изобретения (заявки и патенты). - 2002. - №4 (соавт.: Афошин С.А., Щедрина М.А., Комкова О.В.).

10. Пат. 2198587 РФ, МПК А61 В5/05. Способ оценки проприоцеп-тивной чувствительности у больных с повреждениями периферических нервов в области предплечья // Изобретения. Полезные модели. - 2003. -№5 (соавт. Радау Ю.В., Щедрина М.А., Комкова О.В).

Тираж 100 экз. Объем 2 усл.п.л. Ризограф 011-3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

Оглавление диссертации Новиков, Александр Вульфович :: 2004 :: Нижний Новгород

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ КИСТИ (обзор литературы).

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Общая характеристика методов исследования больных с патологией кисти.

2.3. Схема оценки клинического состояния пораженной кисти.

2.4. Опросники для оценки повседневной деятельности, качества жизни, изучения мнения пациентов с патологией кисти о результатах реабилитации и качестве организации восстановительного лечения.

ГЛАВА III. ПРЕДПОСЫЛКИ К СОЗДАНИЮ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ.

3.1. Анализ травм и некоторых заболеваний кисти в Нижнем Новгороде.

3.2. Анализ инвалидности от травм и заболеваний кисти в Нижнем Новгороде

ГЛАВА IV. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ КИСТИ.

4.1. Определение потребности в медицинской реабилитации больных с патологией кисти.

4.2. Определение потребности больных с патологией кисти в социальной и профессиональной реабилитации.

4.3. Определение потребности инвалидов с последствиями травм и заболеваний кисти в отдельных видах реабилитационной помощи.

ГЛАВА V. ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ

ГРУПП БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ КИСТИ.

ГЛАВА VI. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЫТЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ КИСТИ КАК ОСНОВА СОЗДАНИЯ АДЕКВАТНЫХ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ.

6.1. Психоэмоциональные нарушения у больных с патологией кисти.

6.2. Оценка клинического состояния кисти в процессе реабилитации.

6.3. Состояние периферической гемодинамики в процессе реабилитации больных с патологией кисти.

6.4. Электромиографические показатели в процессе реабилитации больных с патологией кисти.

ГЛАВА VII. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПОСТРОЕНИЮ АДЕКВАТНЫХ ПРОГРАММ КИНЕЗОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ

КИСТИ.

7.1. Структура двигательных нарушений и их динамика в процессе реабилитации больных с патологией кисти.

7.2. Распределение нагрузки на различные отделы кисти и сё динамика в процессе реабилитации.

7.3. Определение оптимальных нагрузок на кисть.

7.4. Технические устройства для кинезотерапии больных с патологией кисти (классификация, принципы конструирования, технические решения).

7.4.1 Классификация технических средств и принципы конструирования тренажеров для кинезотерапии больных с патологией кисти.

7.4.2. Авторские тренажеры и устройства для кинезотерапии больных с патологией кисти.

7.4.3. Применение аппаратов с биологической обратной связью в комплексе кинезотерапии больных с патологией кисти.

7.5. Подбор адекватных трудовых операций для больных с патологией кисти при назначении трудотерапии.

ГЛАВА VIII. ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРОГРАММЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ КИСТИ.

8.1. Организация реабилитации больных с патологией кисти в условиях НИИ травматологии и ортопедии.

8.2. Программы реабилитации больных с некоторыми видами травм и заболеваний кисти.

8.2.1. Программа реабилитации больных с переломами трубчатых костей кисти без смещения отломков.

8.2.2. Программа реабилитации больных с переломами костей кисти со смещением отломков и множественными переломами.

8.2.3. Программа реабилитации больных с неоперированными внутрисуставными переломами костей кисти.

8.2.4. Программа реабилитации больных с внутрисуставными переломами костей кисти после погружного остеосинтеза.

8.2.5. Программа реабилитации больных с внутрисуставными переломами костей кисти после внеочагового остеосинтеза.

8.2.6. Программа реабилитации больных с повреждениями сухожилий кисти и пальцев.

8.2.7. Программа реабилитации больных с травматическими отрывами пальцев.

8.2.8. Программа реабилитации больных с сочетанными травмами кисти и её отрывами.

8.2.9. Программа реабилитации больных, оперированных по поводу контрактуры Дюпюитрена.

ГЛАВА IX. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С

ПАТОЛОГИЕЙ КИСТИ.

9Л. Клинические и трудовые исходы реабилитации больных с патологией кисти

9.2. Оценка повседневной деятельности и качества жизни больных с патологией кисти.

9.2.1. Оценка повседневной деятельности в процессе реабилитации больных с патологией кисти.

9.2.2. Оценка качества жизни в процессе реабилитации больных с патологией кисти.

9.3. Изучение мнения пациентов о результатах реабилитации и качестве организации восстановительного лечения.

9.4. Клинические примеры исходы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Новиков, Александр Вульфович, автореферат

Актуальность темы

В последние годы во всех экономически развитых странах наблюдается рост травматизма и заболеваемости органов движения (Журавлев С.М., 1997). Основное место в их структуре принадлежит патологии кисти, травмы и заболевания которой составляют до 60% от числа всех травм опорно-двигательного аппарата и до 40% — от всех обращений в поликлиники (Красовитова Р.П., Харитонов Б.Б., 1980; Дейка-ло В.П., 1990; Connoly W.R., 1974; Iselin F., 1974). До сих пор остается высоким (до 30%>) число неудовлетворительных исходов лечения таких больных (Азолов В.В., Гришин И.Г., 1982; Колонтай Ю.Ю. с соавт., 1983; Wilson R.W., 1985). Первичная инвалидность после травм кисти достигает 11,1-13% (Реут Н.И.,1985). Распространённость этой патологии, длительные сроки временной нетрудоспособности, высокий уровень инвалидизации приводят к огромным экономическим потерям, которые несёт общество (Пахомова Н.П., Погорельский И.И., 1987; Belusa М., 1988; Taras J.S., Behrman M.J., Degnan G.G., 1995). Так, общие затраты на одного больного с тяжелым повреждением кисти, включая хирургическое вмешательство, реабилитацию, ущерб от потери трудоспособности, зарплаты, компенсационные выплаты, составляют от 10.000 до 22.000$ (Gual S.J., Charlotte N.C., 1987; MacKenzie Е., Shapiro S., Seigel J.H., 1988). Поэтому поиск новых методов лечения пациентов с патологией кисти является серьёзной медико-социальной проблемой, от успешного решения которой зависят столь важные экономические показатели, как сохранение трудового потенциала страны, сокращение затрат на пенсионное обеспечение по инвалидности и т.д. По мнению многих авторов (Шестакова Н.А., Богданов Е.А., 1980; Иванов С.О.,1991; Дейкало В.П. с соавт., 1992; De L'Isle R.B., Mezzana М., 1975; Melvin J., 1988; Foreman S., Gieck J., 1992), плохие исходы могут быть существенно улучшены путем правильной организации лечения больных с патологией кисти в отделениях и Центрах реабилитации. При создании таких структур в новых экономических условиях важным вопросом является определение потребности в отдельных видах реабилитационной помощи больным с травмами и заболеваниями кисти, а также рациональное распределение их по лечебным учреждениям различного уровня, занимающимися вопросами реабилитации. До настоящего времени научные подходы к решению этой проблемы остаются неразработанными.

Одним из основных методов реабилитации больных с патологией кисти является кинезотерапия (Винокуров Д.А., 1952; Каптелин А.Ф., 1986; Iselin F., Theve-nin R., 1972; Morel P., 1975; Allen B.N. с соавт., 1987; Nicquet A., 1988; Gerbino P.G. с соавт., 1991; Rye J. с соавт., 1991) - активная и пассивная лечебная гимнастика, занятия с использованием различных тренажёров и приспособлений. Однако, как правило, программы двигательной гимнастики для больных с некоторыми видами повреждений кисти составлены эмпирически, без учета структуры возникающих двигательных нарушений и динамики их изменения в процессе лечения. Кроме того, не определены методологические подходы к дозированию локальных физических нагрузок на пораженную кисть, а применяемые тренажеры не позволяют решать в полной мере поставленные задачи реабилитации.

В литературе имеются описания отдельных программ восстановительного лечения больных с некоторыми видами патологии кисти (Львов С.Е., 1993; Банков С., Матев И., 1981; Robbins F., Reece Т., 1985; Burnett W.R., 1992), однако вопросы социальной реабилитации, ранней профориентации в литературе не освещены.

Остаются традиционными и методики определения эффективности проведённого восстановительного лечения, где основной акцент делается на локальную оценку функции кисти (амплитуды движений, силы, выполнения отдельных видов захватов, расстройств чувствительности и др.), анализ сроков временной нетрудоспособности, уровня инвалидности. При этом не учитываются такие важные параметры, как психоэмоциональное состояние пациента, изменения повседневной деятельности и качества жизни, удовлетворенность достигнутым результатом, которые широко используются за рубежом (Gainor B.J., Hummel G.R., 1985; Rayan G.M.,1986; Frykman G.K. с соавт., 1986; Peterson С.A., Maki S., Wood M.B., 1995).

Все это определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования: разработка системы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи:

1. Выявить медико-социальные предпосылки к созданию системы реабилитации больных с патологией кисти.

2. Разработать методологические подходы к определению потребности в медицинской, социальной, профессиональной реабилитации и формированию кли-нико-реабилитационных групп пациентов.

4. Определить методологические подходы к назначению кинезотерапии на основе выявления структуры двигательных нарушений и выбора локальных физических нагрузок.

Научная новизна

5. Обоснованы методологические подходы к назначению адекватной кине-зотерапии больным с патологией кисти с учетом структуры двигательных нарушений и выбора локальных физических нагрузок.

6. Создана серия оригинальных взаимодополняющих тренажеров и приспособлений (А.с. №№1335285, 1377102, 1509072, патенты №№2131715, 2033128, 2152771, 2160078), позволяющих целенаправленно и дозировано воздействовать на нарушенную функцию кисти.

Практическая ценность работы и внедрение результатов исследования

Предложенные программы реабилитации внедрены в практику работы больницы скорой медицинской помощи г. Ярославля, госпиталя инвалидов войны и больницы восстановительного лечения г. Иванова, клинической больницы №13 г. Нижнего Новгорода, санатория «Городецкий».

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе Научно-клинического Центра реабилитации (руководитель - к.м.н. О.Н. Щепетова) и отдела хирургии кисти и микрохирургии (руководитель - к.м.н. С.В. Петров) Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии.

Предпосылки к созданию системы реабилитации больных с патологией кисти были определены в результате анализа 639 историй болезни и 7061 амбулаторной карты больных, лечившихся в поликлиниках, стационарах города и НИИТО в 1996г., журналов экстренных обращений в приемный покой института (19941998гг.), годовых отчетов медучреждений и департамента здравоохранения Нижегородской области, материалов областной травматологической МСЭК.

Для определения потребности больных с патологией кисти в социальной и профессиональной реабилитации был проведён ретроспективный анализ историй болезни 633 пациентов (не инвалидов), госпитализированных первично в 1996 году в отдел хирургии и микрохирургии кисти ГГНИИТО и травматологические отделения стационаров г. Нижнего Новгорода. Изучение потребности инвалидов с последствиями травм и заболеваний кисти в отдельных видах реабилитационной помощи проводилось по результатам анкетирования 30 инвалидов трудоспособного возраста, лечившихся в институте.

С целью разработки конкретных программ реабилитации нами проведено исследование результатов лечения 250 пациентов с последствиями травм и заболеваний кисти, лечившихся в Научно-клиническом Центре реабилитации и отделе хирургии кисти и микрохирургии НИИТО в 1996-2002 гг.

В процессе восстановительного лечения больные обследовались в лабораториях Центра реабилитации. Комплекс методик обследования включал: исследование психологического статуса, периферического кровообращения, состояния мышц кисти, предплечья и двигательных нарушений.

Диагностика психологического статуса и уровня психологической адаптации выполнена у 104 пациентов с использованием тестов определения уровня невроти-зации и психопатизации (УНП), Басса - Дарки и Спилбергсра.

Состояние периферического кровообращения в кисти и пальцах у 86 пациентов и 20 здоровых лицах было изучено е помощью реовазографии на реографе фирмы «МБН», ультразвуковой доллерографии на аппарате «Ангиодин», лазерной доп-леровской флоуметрии (прибор ЛДФ-02-А) и дистантной термографии на тепловизоре «АГЕМА-470».

Изучение состояния мышц кисти и предплечья в процессе реабилитации 65 больных проводилось с помощью поверхностной электромиографии на электромиографе фирмы «МБН».

Оценка двигательных нарушений и их динамика исследованы у 72 человек с помощью биомеханических методов: гониометрии, компьютерной динамометрии на программно-аппаратном комплексе НОКП НППИ-ННИИТО (Смирнов Г.В. с со-авт., 1996). Для оценки координации использовали координационный гест - аналог «Nine Hole Peg Test» (Stanley B.G., Tribuzi S.M., 1992) и величину средней ошибки при воспроизведении заданного мышечного усилия.

Исследование характера и степени распределения нагрузки на различные отделы кисти во время цилиндрического захвата у 73 пациентов проводилось с использованием программно-аппаратного комплекса «F-Scan» (Novikov A.V., Loskutova N.V., Smirnov G.V., Lavrov M.N., 2001) на основе технологии фирмы «Teksan» (США).

Клиническое состояние пораженной кисти анализировалось нами с помощью разработанной схемы балльной оценки, созданной с применением экспертного метода.

Изучение повседневной деятельности, качества жизни пациентов с последствиями травм и заболеваниями кисти и их мнения о результатах лечения проводилось при помощи разработанных нами опросников. Правомочность их применения доказана современными методами психометрии с определением валидности, надежности и чувствительности.

Обработка результатов исследования осуществлялось с помощью компьютерных программ «Stadia» и «Biostat» (Гланц С., 1999).

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на научно-практической конференции «Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений позвоночника и крупных суставов» (Москва, 1994), I Областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Нижнего Новгорода (Н.Новгород, 1996), международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Гурзуф, 1996), III, IV, V и VI Всероссийских конференциях по биомеханике (Н.Новгород, 1996, 1998, 2000, 2002 г.г.), международном конгрессе «Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы» (Санкт-Петербург, 1996), III научно-практической конференции, посвященной 30-летию городской больницы №10 «Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации» (Москва,

1996), международном конгрессе по физической медицине и реабилитации (Анкара,

1997), VI съезде травматологов-ортопедов России (Н.Новгород, 1997), научно-практической конференции «Современные проблемы повреждений и заболеваний верхней конечности» (Москва, 1998), Первом съезде мануальных терапевтов России (Москва, 1999), IV научно-практической конференции, посвященной 10-летию Центра реабилитации (Москва, 1999), обществе травматологов и ортопедов Н.Новгорода (Н.Новгород, 2000), III международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (Москва, 2000), международном конгрессе «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001), VII международном конгрессе терапевтов кисти (Амстердам, 2002).

Публикация результатов

По теме диссертации опубликованы 147 печатных работ, в том числе отдель- -ные главы в двухтомном издании «Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями», монографиях «Нейрореабилитация» и «Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации», шесть методических рекомендаций, шесть пособий для врачей, получены три авторских свидетельства и семь патентов на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 392 страницах машинописи, иллюстрирован 92 рисунками. Список литературы содержит 217 работ отечественных и 231 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Методологические основы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти"

ВЫВОДЫ

2. Расчитанная потребность в медицинской реабилитации больных с патологией кисти составила 4,95 %о, в том числе пострадавших с травмами кисти - 3,18, с заболеваниями - 1,77 па 1000 взрослого населения. Нуждаемость в социальной и профессиональной реабилитации больных с травмами и заболеваниями кисти равна

0,06%о.

3. Предложенная методика формирования клинико-реабилитационных групп позволяет рационально распределить потоки больных с патологией кисти по различным лечебным учреждениям. Лица, нуждающиеся в минимальном объеме физиотерапии и лечебной физкультуры, с предполагаемым сроком лечения до 2-3 недель, могут быть направлены в физиотерапевтические лечебницы. Пациентам с положительным трудовым прогнозом, нуждающимся в интенсивных реабилитационных мероприятиях и динамическом наблюдении, целесообразно оказывать помощь в отделениях восстановительного лечения. Пострадавшие с высокой вероятностью стойкой утраты трудоспособности дополнительно нуждаются в применении методов социальной и профессиональной реабилитации и должны быть направлены в специализированные реабилитационные центры.

6. В первые две-три недели после оперативного лечения контрактуры Дю-пюитрена прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о возможном развитии у пациентов нейротрофических нарушений, является увеличение реографического показателя на 25-30% и температуры на два и более градусов оперированной кисти по сравнению с контрлатеральиой.

7. При составлении индивидуальных программ кинезотерапии необходимо учитывать структуру двигательных нарушений и направлять усилия в первую очередь на восстановление нарушенных видов захватов, амплитуды движений и координации, а затем — силы и выносливости мышц. При выборе локальной нагрузки на кисть оптимальной следует считать величину, составляющую половину максимальной мышечной силы.

8. Разработанный нами комплекс лечебно-тренирующих приспособлений позволяет целенаправленно воздействовать па нарушенные двигательные параметры, дозировать локальную нагрузку.

9. Включение в комплекс кинезотерапии занятий на аппаратах с электромиографической биологической обратной связью позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами кисти и после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена. Относительными показаниями для применения этого метода являются множественные переломы пястных костей, изолированные травмы сухожилий.

11. Разработанные программы реабилитации больных с патологией кисти позволили получить отличные и хорошие результаты в 69,6% случаев, сохранить трудоспособность у 97,1%) пострадавших, восстановить повседневную деятельность и повысить качество жизни у всех пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Распределение больных с патологией кисти по лечебным учреждениям восстановительного профиля рекомендуется проводить в соответствии с разработанными нами показаниями. В физиотерапевтическую лечебницу целесообразно направлять пациентов с ушибами кисти и пальцев, не имеющих выраженных контрактур, ранами, инородными телами после их удаления, последствиями термических поражений I-II степени, переломов и вывихов ногтевых фаланг, заболеваниями кисти и пальцев с легко выраженным болевым синдромом, после оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. В отделения восстановительного лечения следует направлять больных с последствиями ушибов, вывихов фаланг пальцев, переломов костей кисти, изолированных повреждений сухожилий, размозжений и отрывов ногтевых фаланг II-V пальцев, заболеваний (в том числе, гнойных) кисти и пальцев с выраженными клиническими проявлениями, контрактурой Дюпюитрена после оперативного вмешательства. Лечению в специализированных реабилитационных центрах подлежат пострадавшие с последствиями сдавлений кисти, термических поражений III-IV степени, переломов и вывихов костей запястья, сочетанных травм, размозжений и отрывов кисти, I пальца на всех уровнях, II-IV пальцев на уровне средних и основных фаланг.

3. Восстановительное лечение больных с патологией кисти следует начинать в максимально ранние сроки после травмы или выполненной операции. При составлении программ реабилитации необходимо учитывать характер и выраженность клинико-функциональных нарушений, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, социальный и трудовой прогноз. В случае положительного прогноза восстановления функции кисти максимальное внимание следует уделять медицинской и профессиональной реабилитации, в случае отрицательного — социально-бытовой. При проведении профессиональной реабилитации необходимо принимать во внимание желание больного обучаться новой профессии и возможность выполнения увечной кистью рекомендуемой трудовой операции.

8. При проведении реабилитации больных с травмами и заболеваниями кисти необходимо выделять периоды предоперационной подготовки, иммобилизации, «съемной лонгеты» и постиммобилизационный. Для пострадавших со стабильными переломами трубчатых костей кисти, повреждениями сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава, травматическими отрывами фаланг пальцев программа реабилитации включает лишь периоды иммобилизации и постиммобилизационный.

9. Пациенты, оперированные по поводу контрактуры Дюпюитрена, имеющие в начале лечения увеличение реографического показателя на 25-30% и температуры на два градуса и более на оперированной кисти по сравнению с контрлатеральной, требуют проведения мероприятий по профилактике синдрома рефлектор-но-симпатической дистрофии.

10. При составлении программ кинезотерапии и последовательном подборе методик для больных с патологией кисти необходимо помнить, что усилия в первую очередь должны быть направлены на восстановление различных видов захватов, амплитуды движений, координации, а затем — силы и выносливости кисти. В комплекс индивидуальной гимнастики целесообразно включать занятия на разработанных нами тренажерах, при этом оптимальной следует считать нагрузку, равную половине максимальной мышечной силы.

11. Тренировка на аппаратах с биологической обратной связью по электро-миограмме показана пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами кисти и после оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена. Множественные переломы пястных костей, изолированные травмы сухожилий являются относительными показания для применения этого метода.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Новиков, Александр Вульфович

1. А.с. 569309 СССР, МКИ А 61 И 1/02. Устройство для реабилитации функции кисти /Л.Н. Соколов, Т.Н. Пилясова (СССР) //Открытия. Изобретения. — 1986. -№ 11.

2. А.с. 656623 СССР, МКИ А 61 И 1/02. Устройство для лечения контрактур кисти /Ю.М. Самойлов, А.Д. Джураев, Н.З. Галимова и др.(СССР) //Открытия. Изобретения. 1986. - № 44.

3. А.с. 1426582 СССР, МКИ А 61 И 1/02. Устройство для механотерапии кисти /В.Н. Дроботов, Ю.А. Антонов. (СССР) //Открытия. Изобретения. 1988. — № 36.

4. А.с. 1507385 СССР, МКИ А 61 Н 1/02. Устройство для разработки мышц и суставов пальцев кисти /В.Н. Дроботов, Т.Д. Буялич (СССР) //Открытия. Изобретения. 1989. -№ 34.

5. А.с. 4848400 СССР, МКИ А 61 Н 1/02. Устройство для реабилитации кисти /А.В. Кодин, С.Е. Львов, В.А. Кодин (СССР) //Изобретения (заявки и патенты). 1992. -№ 32.

6. Азаев B.C., Календовский А.Б. Организация восстановительного лечения больных ортопедо-травматологического профиля //VI Съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докл. Н. Новгород, 1997. - С.778.

7. Азолов В.В. Некоторые социально-гигиенические вопросы реабилитации тяжелых травм кисти и пальцев// Тр. II Всерос. съезда травматологов- ортопедов. -М., 1973. С.31-32.

8. Азолов В.В. Социально-экономические и психологические аспекты восстановительного лечения больных с последствиями травм верхних конечностей //Социально-экономические и психологические проблемы в травматологии и ортопедии. Горький, 1989. - С.16-19.

9. Азолов В.В., Воскресенский Е.В., Шевлягин В.Л. Потеря трудоспособности при травмах кисти и пальцев по материалам Горьковской травматологической ВТЭК //Охрана труда, профилактика травматизма и профессиональных заболеваний. — Горький, 1972. — С.60-61.

10. Азолов В.В., Гришин И.Г. Современные принципы лечения тяжелой травмы кисти //Тр. IV Всесоюз. съсзда травматологов-ортопедов. М.,1982. -С. 195-200.

11. Александров Н.М. Ранняя реабилитация больных после пересадки пальцев кисти //Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти. Горький, 1987. - С.26-29.

12. Александров Н.М., Мотякина О.П., Шалдина Е.А., Яковлев Н.М. Функциональное лечение больных с использованием метода биологической обратной связи при реконструкции пальцев кисти //Биол. обратная связь. 2000. - №4. -С.19-22.

13. Андрусон М.В., Горидова Л.Д., Гурьянова М.П., Фадеев Г.И. Временная и стойкая утрата трудоспособности при сложных травмах кисти и пути её снижения //Тр. IV Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. М.,1982. - С.206-207.

14. Анисимов А.И., Белый К.П., Корнилов Н.В. и др. Тепловизионная диагностика повреждений сухожилий и нервов //Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 11. - С.57-59.

15. Аршин В.В., Двойников С.И., Аршина С.Г. и др. Медицинская реабилитация: современное видение //VI Съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докл. Н. Новгород, 1997. - С. 780.

16. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. -М.:Медицина, 1986.-368с.

17. Балакина B.C. Организация восстановительного лечения травматологических больных //Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. —№ 12. — С.29-32.

18. Барабаш А.П. Состояние и прогноз ортопедо-травматологической помощи населению Восточной Сибири //Травматология и ортопедия России. 1998. — №1. — С.55-58.

19. Белова А.Н., Григорьева В.Н. Амбулаторная реабилитация неврологических больных. -М.: Антидор,1997. -212с.

20. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. — М.: Медицина, 1974. — 176с.

21. Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г. Экспертные оценки. -М.: Статистика, 1980.263с.

22. Богданов Е.А. Восстановительное лечение последствий повреждений и заболеваний кисти //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1983. — № 9. — С.63-69.

23. Богданов Е.А. Открытые тяжелые переломы кисти и их последствия //Материалы респ. копф. но проблеме «Лечение сочетанных травм и проведение реабилитации при травме кисти». Прокопьевск, 1973. - С. 41-44.

24. Богданов Е.А. Переломы трубчатых костей кисти и их лечение: Авто-реф.дис. . д-ра мсд.наук. Л., 1973.-40 с.

25. Богданов Ф.Р., Рокитянский В.И., Финогенов С.Н. Физические методы лечения в травматологии и ортопедии. Киев: Здоров'я, 1970. - 195с.

26. Болдырев А.И., Менделевич И.А., Лепетова О.И. Оценка остаточной функции кисти при её дефектах //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1989. №7. - С.34-36.

27. Бояршинов М.А. Оперативное лечение повреждений пальцев кисти с применением микрохирургической техники: Автореф. дис. . канд.мед. наук. — СПб., 2002.- 19с.

28. Брычева Н.В. Организация ранней профессиональной реабилитации больных в условиях НИИ травматологии и ортопедии //VI Съезд травматологов-ортопедов России: Тез.докл. Н. Новгород, 1997. - С.788.

29. Брянцева JI.H. Контрактура Дюпюитрена. — Л.,1963. 100с.

30. Брянцева Л.П., Корнилов Н.В., Анисимов A.M. и др. Тепловизионные исследования при травмах дистальных отделов верхних конечностей //Тепловизионные приборы, направления развития и практика применения в медицине «ТеМП-79». - Л., 1979. - С. 190-191.

31. Булюбаш И.Д. Пограничные психопатологические состояния при травмах опорно-двигагельного аппарата и их влияние на эффективность реабилитации //Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Иваново, 1985. - С.92-96.

32. Булюбаш И.Д. Психофизиологические соотношения при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1987.-22с.

33. Булюбаш И.Д., Новиков А.В., Донченко Е.В. Особенности социально-психологического статуса больных с патологией кисти //Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. — №1. — С.45-50.

34. Вальчук Э. А. Модель системы медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь //Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений позвоночника и крупных суставов. М., 1994. - С. 11-12.

35. Вальчук Э.А. Актуальные проблемы медицинской реабилитации //Актуальные вопросы зарубежного здравоохранения и международное медицинское сотрудничество. М., 1992. - С. 15-18.

36. Васильев С.Ф., Дорогань С.Д., Нор Э.В., Косенко Л.П. Оценка исходов лечения больных с тяжелыми открытыми повреждениями кисти //Открытые повреждения кисти. М., 1986. - С. 21 -24.

37. Винокуров Д.А. Общие принципы консервативного лечения раненых в кисть и пальцы //Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945гг.- М.:Медгиз, 1952. С. 115-152.

38. Войтович В.В. О методике исследования функции кисти и пальцев //Ортопедия, травматология и протезирование. 1973.- №6. — С.65-67.

39. Волкова A.M. О комплексной оценке функции кисти при сочетанных повреждениях сухожилий и периферических нервов //Повреждения и заболевания кисти.-Л., 1976.-С. 85-89.

40. Волкова A.M. Хирургия кисти: (В 2т.). Т.1. — Екатеринбург: Сред.-Урал, кн. изд-во, 1991.-300 с.

41. Волкова A.M. Хирургия кисти: (В Зт.). Т.З. Екатеринбург: ИПП «Урал, рабочий», 1996.-208с.

42. Гершкович С.М., Гершкович Е.П., Дубовицкий Н.В., Макарова Е.Ф. О повреждениях кисти и пальцев прессовыми механизмами //Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - №3. - С.50-53.

43. Голобородько С.А. О терапии кисти //Ортопедия, травматология и протезирование. 1993. -№3. - С. 108-109.

44. Голубкова P.M. Методика применения лечебной физкультуры в сочетании с трудотерапией при переломах костей кисти и пальцев: Автореф.дис. . канд.мед.наук. М., 1972.- 16с.

45. Голубкова P.M. Особенности трудотерапии при переломах костей кисти и пальцев //Проблемы лечебной физкультуры в травматологии. М., 1971. - С. 9597.

46. Голубкова P.M. Трудотерапия и лечебная гимнастика при повреждениях кисти и пальцев (оценка результатов лечения) //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М., 1970. - Вып. 1. - С.28-31.

47. Грандо А.А., Дмитриев З.Д. Реабилитация больных в амбулаторно-поликлинических условиях //Сов.здравоохранение. — 1980. — № 6. С. 17-22.

48. Григорьева В.Н., Густов А.В. Роль психологических факторов в медицинской реабилитации /Шижегород. мед.журн. 1996. -№ 2. - С.91-96.

49. Гринвальд И.М., Щепетова О.Н. Реабилитация больных и инвалидов на промышленном предприятии. -М.: Медицина, 1986. 143с.

50. Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина, 1985. — 192с.

51. Гришин И.Г., Деггярева С.И., Шипкаренко И.Н., Гончаренко И.В. Основные принципы лечения тяжелых повреждений кисти и пальцев //Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. — №4. - С. 1-6.

52. Гришин И.Г., Шинкаренко И.Н., Дегтярева С.И. Лечение тяжелых последствий повреждений пястных костей //Открытые тяжелые повреждения кисти. -Л., 1976. С.45-48.

53. Губко А.А., Беспальчук П.И., Волков В.Ф. Способ лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти //Вести, хирургии им. И.И.Грекова. 1991.-ТЛ 46, №1.-С. 122- 124.

54. Губко А.А., Беспальчук П.И., Волков В.Ф. Новые методы лечения повреждений и посттравматических деформаций пальцев кисти //Проблемы травматологии и ортопедии: Тез. докл. 6 съезда травматологов-ортопедов Прибалт, респ. — Таллин, 1990. Т.2. — С. 101-102.

55. Губочкин Н.Г. Восстановительные операции на сухожилиях поверхностных и глубоких сгибателей пальцев кисти при травмах в "критической зоне" кисти: Автореф. дис. канд.мед.наук. Л., 1987. - 23 с.

56. Дейкало В.П. Клинико-статистические аспекты травм, последствий повреждений и заболеваний кисти: Автореф.дис. . канд.мед.наук. -М., 1990. — 14с.

57. Дейкало В.П., Петухов С.П., Лосякин С.И., Ковековдов С.Э. Восстановительное лечение последствий повреждений кисти //Здравоохранение Беларуси. — 1992. -№5. — С.54-56.

58. Делипикайтис С.В. Комплексное восстановление сухожильного аппарата сгибателей пальцев кисти при острых повреждениях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1993. — 26 с.

59. Делиникайтис С.В., Баранов Н.А., Богомолов С.М. Индивидуальная карта-схема повреждений кисти и пальцев //Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. -№11. - С.65-66.

60. Демичев Н.П., Путилин А.А., Гречухин И.В. Аллопластика сухожилий пальцев кисти с применением биологически активных трансплантатов // Травматология и ортопедия России. 1998. — №1. - С. 17-23.

61. Демичев Н.П., Хлопунова С.И. Влияние физических упражнений на состояние периферического кровообращения у больных среднего и пожилого возраста //Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. -№6. - С. 68-70.

62. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зырянов С.К. Исходы повреждений кисти //Ортопедия, травматология и протезирование. 1993. -№3. - С.39-41.

63. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. -М.: Медицина, 1981. 126с.

64. Докиш Ю.М., Куликова Н.П., Лимина З.А., Михновская Н.Д. Организация медицинской реабилитации в Санкт-Петербурге: состояние, проблемы, перспективы //Материалы III Междунар. конф. по восстановительной медицине (реа-билитологии). М., 2000. - С.7-8.

65. Дроботов В.Н. Восстановительное лечение переломов костей кисти и дистального метаэпифиза костей предплечья //Патология кисти (диагностика, лечение и реабилитация). СПб., 1994. - С.11-15.

66. Дыскин А.А. Социальная реабилитация инвалидов //Сб.тр. ежегод. Санкт-Петербург, семинара по проблемам реабилитации. СПБ., 1997. - С.67.

67. Ефимов А.П., Щепетова О.Н., Сигал М.А. и др. Оценка состояния больных ортопедо-травматологического профиля в процессе реабилитации экспертным методом //Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. — № 1. — С.52-56.

68. Журавлев С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость — приоритетная медицинская и демографическая проблема: Актовая речь на расшир. заседании Учен. Совета 19.12.1997. М., 1997.-44с.

69. Журавлев С.М., Устинов А.А. Некоторые вопросы организации работы поликлинической травматологической службы в современных условиях //Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь.- СПб.; Йошкар-Ола, 1994. — 4.1. С. 23-24.

70. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1991. — 640с.

71. Ибрагимова A.M. Социально-психологические аспекты реабилитации больных с последствиями травм кисти //Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти. Горький, 1987. — С.90-93.

72. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. -М.:Науч.-мед. фирма «МБН», 2000. 319с.

73. Иванов С.О. К реабилитации раненых в кисть //Воен.-мед. журн. 1991. -№8. - С.36-37.

74. Ирговицкий В.Н., Кузнецов A.M., Ильин Ю.В. Непосредственные исходы некоторых видов травм и заболеваний кисти // Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь. СПб.; Йошкар-Ола, 1994. -Ч. I. - С. 141-143.

75. Калининская А.А. Построение службы восстановительного лечения в условиях городских поликлиник //Новые формы работы лечебно-профилактических учреждений. Клайпеда, 1988.-С. 179.

76. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. М.:Медицина,1986. 223с.

77. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1979. - 206 с.

78. Кенц В.В., Горячая В.М. Патогенетические принципы применения и формы лечебной физической культуры //Курортология и физиотерапия. — Киев, 1991. -№24. С.7-10.

79. Клинико-инструментальная оценка состояния поврежденной кисти: Пособие для врачей /Нижегород. НИИТО; (Сост.: А.В. Новиков, А.Н. Белова. М.А. Щедрина и др.). Н. Новгород, 1997. - 33с.

80. Кляйн Т.Ф. Оценка эффективности медицинской реабилитации больных и инвалидов //Здравоохранение Рос. Федерации. -1982. № 11. - С.44-45.

81. Книшевицкий В.М. Оценка результатов лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти //Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. - № 6. - С. 53-55.

82. Кодин А.В., Гильмутдинов Ю.А., Удалова А.Н. и др. Система международных экспертных оценок качества лечения больных с сочетапиыми повреждениями кисти //VI Съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докл. — Н. Новгород, 1997.-С. 201.

83. Кодин А.В., Львов С.Е. Кинезотерапия больных с травмами сухожилий сгибателей пальцев кисти //Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Иваново, 1996. - С. 55- 59.

84. Колонтай Ю.Ю., Васильев С.Ф. Оценка результатов лечения особо тяжелых повреждений кисти //Ортопедия, травматология и протезирование. -1979. -№4. С.1-5.

85. Корн Г., Корн Т. Справочник по математике для научных работников и инженеров. -М.: Наука, 1973. 832с.

86. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. СПб.:Гиппократ, 1994. - 320с.

87. Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Иванцова Т.М., Львов В.А. Анализ дефектов при оказании амбулаторной помощи пострадавшим с травмами кисти //Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. -М., 1998.-С. 9-10.

88. Корнилов П.В., Шапиро К.И., Мстиславская И.А. и др. Социальное значение травм и заболеваний костно-мышечной системы и их последствия у жителей Российской Федерации //Анналы травматологии и ортопедии. 1996. — №4. — С.5-8.

89. Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Садана А. Лечение переломов фаланг и пястных костей кисти //Тез. науч.практ. конф. «Новые технологии в медицине».-Курган,2000. Ч. 1. - С.145-146.

90. Корюков А.А. Возможности современных методов реабилитации больных с дефектами кисти //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1993. — №3. С.25-32.

91. Коряк Ю.А. Тренировочный эффект высокочастотной электрической стимуляции на переднюю большеберцовую мышцу у человека //Физиология человека. 1993. - Т. 1, №1. - С. 19-26.

92. Косов И.С. Использование биологической обратной связи для восстановления функции мышц при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата: Автореф.дис. д-ра мед.наук. М., 2000. - 36с.

93. Котельников Р.Б. Анализ результатов наблюдений. М.: Энергоатомиз-дат,1986. - 143с.

94. Котенко В.В., Ланшаков В.А. Посттравматическая дистрофия руки. — М.:Медицина, 1987.- 128с.

95. Кравченко А.В., Олешко И.Н., Чернявский Р.А. и др. Наш опыт амбулаторного лечения пострадавших с травмами кисти в условиях травматологического пункта // Травма. 2000. - Т. 1, №2. - С. 194-197.

96. Красовитова Р.П., Харитонов Б.Б. Результаты врачебно-трудовой экспертизы последствий повреждений кисти //Проблемы профилактики инвалидности от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. — М., 1980. С.101-103.

97. Крупаткин А.И. Функциональные исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей в травматологии и ортопедии //Вести, травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2000. — №1. — С.66-69.

98. Крупко И.Л., Фаршатов М.Н., Глебов Ю.И. и др. Значение оценки состояния периферического кровообращения при повреждениях и заболеваниях конечностей //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1968. - Т. 101, №8. - С.63-70.

99. Кузьменко В.В., Еськин Н.А., Магдиев Д.А., Чуловская И.Г. Применение реальной ультрасонографии при повреждениях сухожилий пальцев кисти //Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. -М., 1998.-С. 159-161.

100. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Москвин А.Д. Организационные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти в амбулаторных условиях //Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. -М., 1998.-С.4-6.

101. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Саханович Н.Б. Итоги работы консультативного кабинета 4 городской клинической больницы за 10 лет // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. — М., 1998. С.6-8.

102. Кутузова А.Э., Перепеч Н.Б., Евдокимова Т.А., Недошивии А.О. Гемо-динамический ответ на изометрические нагрузки у здоровых лиц с различными типами кровообращения // Физиология человека. 1995. - Т.21, №2. - С.74-80.

103. Лакосина И.Д. Клинические варианты невротического развития М.: Медицина, 1970. - 222с.

104. Ласская Л.А., Травкин А.А., Голубкова Р.А. Применение трудотерапии в комплексном восстановительном лечении при повреждениях кисти и пальцев //Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. 1972. — Вып. 3. — С. 244-248.

105. Латышева И.А., Неттов Г.Г., Клюшкин И.В., Кузнецова Р.Г. Применение тепловидения при травмах нервов кисти //Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии. Казань, 1993. - С.69-72.

106. Лернер П.И., Гиммельфарб А.Л., Хабиров Ф.А. Реабилитация больных с последствиями внутрисуставных повреждений пальцев кисти //Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь.- СПб.; Йошкар-Ола, 1994. Ч. 2. - С. 11-12.

107. Лиознова Э.А., Лиознов М.В. Структура гемодинамической реакции на изометрическую нагрузку в зависимости от исходного уровня артериального давления //Физиология человека. 1994. - Т.20, №2. - С.73-79.

108. Ломая М.П., Абелева Г.М. О некоторых подходах к оценке результатов шва сухожилий сгибателей кисти и пальцев: (Обзор лит.) //Патология кисти: (Диагностика, лечение и реабилитация). СПб., 1994. - С.57-62.

109. Лоскутова Н.В., Новиков А.В., Смирнов Г.В. Некоторые характеристики цилиндрического схвата в норме //IV Всерос.конф. по биомеханике «Биоме-ханика-98»: Тез.докл. Н. Новгород, 1998. - С.161.

110. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. М.: Наука, 1986. - 575с.

111. Лыба P.M. Яковенко М.М. Ошибки в диагностике и лечении травм кисти //Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1975. - С.54-55.

112. Львов С.Е. Оценка функции пальцев кисти после их повреждений и заболеваний //Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - №4. - С. 5660.

113. Львов С.Е. Реабилитация больных с повреждениями кисти: Дис. в виде науч.докл. на соиск. учен.степ, д-ра мед.наук. — Н. Новгород, 1993. 99с.

114. Львов С.Е. Состояние периферического кровообращения при закрытых переломах фаланг пальцев кисти (клинико-фуикциональное исследование): Ав-тореф.дис. . канд.мед.наук. Иваново, 1976.— 21с.

115. Львов С.Е., Корнилова Г.И. Психические особенности личности больных с посттравматическими нарушениями функции пальцев кисти //Социальноэкономические и психологические проблемы в травматологии и ортопедии. — Горький, 1989. С.102-106.

116. Львов С.Е., Никонова М.В., Насонова И.С. и др. Функциональное обоснование кинезотерапии после шва сухожилий сгибателей пальцев кисти //Патология кисти: Диагностика, лечение и реабилитация. СПб., 1994. - С. 52-57.

117. Макинский Т.А., Братков О.И., Шестакова Н.А. Об изучении потребности населения в восстановительном лечении //Медицинский персонал поликлиник, его планирование и рациональное использование. М., 1983. - С. 16 - 17.

118. Макинский Т.А., Михеева JI.B. Организация восстановительного лечения в поликлинике //Организация, нормирование и планирование труда в учреждениях и отделениях восстановительного лечения и долечивания. — М., 1981. — С.63-65.

119. Малова М.Н. Клинико-функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии. — М.: Медицина, 1985. 174с.

120. Манько A.M., Губочкин Н.Г, Трапезников А.В. Лечение больных по поводу контрактуры Дюпюитрена с позиций микрохирургии //Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. — СПб., 1999. — С.471-477.

121. Мартене А.С., Гришин И.Г. Основные прииципы лечения физическими бальнеологическими методами повреждений и заболеваний кисти //Открытые тяжёлые повреждения кисти. — М., 1976. — С.86-89.

122. Матвейков Г.П., Пшоник С.С. Клиническая реография. — Минск:Беларусь,1976. 176с.

123. Матисс Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: (Инструкция). М.:ЦИТО,1983. - 10с.

124. Медведев Л.Ф., Пустовойтенко В.Т. Травмы верхних конечностей в аспекте медико-социальной экспертизы и реабилитации //VI съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь: Материалы съезда. — Витебск, 1996. — С.203-204.

125. Медицинская реабилитация раненых и больных /Под ред. Ю.И. Шанина. СПб.:Спец.лит., 1997.-959с.

126. Методика лечебной физкультуры у больных после сдавления кисти: Метод, рекомендации /Кузбас. НИИ травматологии и реабилитации; (Сост. Н.М. Водянов, С.И. Робина, Л.М. Афанасьев). Прокопьевск, 1986. - 18с.

127. Мигулева И.Ю. Применение тендопластических операций при свежих сочетанных повреждениях сухожилий сгибателей и нервов пальцев кисти: Авто-реф.дис.канд.мед.наук. М.,1989. - 21с.

128. Микусев И.Е. Временная нетрудоспособность при оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена //Временная нетрудоспособность и инвалидность при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Д., 1978. - С.7-15.

129. Миняев В.А., Поляков И.В., Афонина Е.В. Организация внебольнич-ного восстановительного лечения в условиях крупного города //Сов. здравоохранение. 1984. -№ 5. - С. 15-19.

130. Миняев В.А., Поляков И.В., Шестакова Н.А. Формы и методы работы крупной городской поликлиники. М.: Медицина, 1980. - 206 с.

131. Митрофанов Н.В. Комплексная оценка результатов лечения пациентов с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти: Автореф.дис. канд.мед.наук. Н.Новгород, 1997. - 20с.

132. Михайлина Е.А. Физиотерапия на различных этапах амбулаторного восстановительного лечения больных с переломами костей кисти // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти. — Горький, 1987. — С.129-132.

133. Науменко Л.Ю., Герасименко Е.А. Медико-психологические аспекты реабилитации больных с травматическими дефектами кисти //Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий. Днепропетровск, 1998. — С. 68-73.

134. Неверов В.А., Дадалов М.И., Соловьева Л.В. и др. Современные ре-конструктивно-восстановительные операции при утрате пальцев кисти //Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь.— СПб.; Йошкар-Ола, 1994. — Ч. I.-C. 127-129.

135. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев. М.:Медицина, 1980. - 183с.

136. Новиков А.В., Белова А.Н., Щедрина М.А., Радау Ю.В. Комплексная оценка повреждённой кисти с позиций врача-реабилитолога //Анналы травматологии и ортопедии. 1997. -№3-4. - С.32-38.

137. Новиков А.В., Лоскутова Н.В. Перспективы применения F-SCAN в реабилитации больных с патологией кисти //IV Всерос.конф. по биомеханике «Био-механика-98»: Тез.докл. Н. Новгород, 1998. - С. 179.

138. Носов О.Б., Загрядский С.Г., Митрофанов Н.В. Использование ЛДФ-диагностики для контроля изменений периферического кровотока //VI Съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докл. — Н. Новгород, 1997. — С. 232.

139. Организация системы реабилитации больных травматолого-ортопедического профиля в регионе: Метод, рекомендации /Нижегород. НИИТО; (Сост.: О.Н. Щепетова, А.Н. Белова, Т.В. Буйлова и др.). -Н. Новгород. 1996. 16с.

140. Открытые повреждения кисти /Ю.Ю. Колонтай, М.К. Панченко, М.В. Андрусон и др. Киев: Здоров'я, 1983. - 160с.

141. Пасов В.В. Вопросы качества жизни, социальной реабилитации и психоэмоционального статуса у больных раком молочной железы //Мед.-соц. эксперт, и реабилитация. -2001. -№3. С.36-39.

142. Пахомова Н.П., Погорельский И.И. Экономическая эффективность реабилитации больных с повреждениями кисти //Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти. Горький, 1987. — С. 145-149.

143. Перемещение патологически изменённых пальцев кисти и их культей: Метод.рекомендации /Нижегород. НИИТО; (Сост.: В.В. Азолов, С.В. Петров, Н.М. Яковлев, Н.М. Александров). Н. Новгород, 1993. - 16с.

144. Петухов В. А., Докиш Ю.М., Рассказов Н.Я. Социально-психологический аспект восстановительного лечения //Сов. медицина. — 1985. — №11. — С.42-44.

145. Пинчук Д.Ю, Дудин М.Г. Биологическая обратная связь по электро-миограмме в неврологии и ортопедии: Справочное руководство. — СПб.: Человек, 2002.- 120с.

146. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения. СПб., 1999. -251с.

147. Применение тепловидения для диагностики нейрохирургической патологии: Метод, рекомендации /Горьк. НИИТО; (Сост.: С.Н. Колесов, Л.Б. Лихтер-ман, А.П. Фраерман). Горький, 1980. - 28с.

148. Радау Ю.В., Новиков А.В. Биомеханические параметры нормальной кисти //VIBcepoc. конф. по биомеханике «Биомеханика-2002»: Тез. докл. Н. Новгород, 2002.-С. 164.

149. Развозова Е.П. Физические факторы в комплексном лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата //Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительного лечения. Горький, 1971. - С. 132-133.

150. Рашидов У.Л. Остеосинтез при закрытых переломах трубчатых костей кисти: Автореф.дис. . капд.мед.наук. СПб., 2001. -20с.

151. Реабилитация больных с закрытыми переломами трубчатых костей кисти: Пособие для врачей /Нижегород. НИИТО; (Сост. А.В. Новиков, С.В. Петров, О.П. Мотякина и др.). Н. Новгород, 2000. - 38с.

152. Реабилитация больных с контрактурой Дюпюитрена: Пособие для врачей /Нижегород. НИИТО; (Сост.: А.В. Новиков, О.П. Мотякина, Ю.В. Радау, О.В.Карева). -Н. Новгород, 1997. 38с.

153. Реабилитация больных с повреждениями сухожилий кисти и пальцев: Пособие для врачей /Нижегородский НИИТО; (Сост.: А.В. Новиков, С.В. Петров, М.А. Щедрина и др.). Н. Новгород, 2000. - 30с.

154. Ревенко Т.А., Худобин Ю.И. Динамика инвалидности при травмах опорно-двигательного аппарата //Ортопедия, травматология и протезирование. -1973. —№2. — С.58-60.

155. Реут Н.И. Первичная инвалидность по последствиям травм опорно-двигательного аппарата //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1985. — №10. С.34-35.

156. Робина С.И. Наш опыт организации восстановительного лечения амбулаторных больных в условиях отделения лечебной физкультуры и трудотерапии

157. Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь. -СПб.; Йошкар-Ола, 1994. -Ч. I. С. 43-44.

158. Роговой М.А. Статистика травм кисти //Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1975. - С.13-15.

159. Розовская Т.П., Микусев И.Е., Нетгов Г.Г., Юдкевич Г.Л. Восстановительное лечение при тяжелой травме кисти //Открытые повреждения кисти. М., 1986. — С.102-104.

160. Ронкин М.А., Иванов Л.Б. Реография в клинической практике. — М.:Науч.-мед. фирма «МБП», 1997. 250с.

161. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Т.1. /Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой). -М.:Антидор, 1998. 222с.

162. Савельев А.В. Хирургическая реабилитация больных с последствиями сочетанных травм верхней конечности //Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. -М., 1998. С.120-121.

163. Санникова Е.В. Эпидемиология травм и пути повышения качества и эффективности лечения пострадавших: Автореф. дис. . канд.мед.наук. СПб., 1999.-20с.

164. Сафин Т.Ф., Кадыров Г.Р. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи //Казан.мед. журн. 2002. - Т.83, №2. - С. 142-143.

165. Семенов Б.Н., Нестеров Н.И., Аносов И.А. и др. Об организации службы медицинской реабилитации //Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. 1998. - №2. - С.44-47.

166. Середенко М.М., Миняйленко Т.Д., Пожаров В.П. Особенности развития и компенсации вторичной тканевой гипоксии при мышечной деятельности //Физиология человека. 1987. - Т.13, №5. - С.831-838.

167. Сидоров В.В., Козлов В.И. Лазерная доплеровская флуометрия как метод диагностики эффективности реабилитации //Паллиатив, медицина и реабилитация. - 1998. - №4-5. - С. 17.

168. Сизов В.М. Определение функциональной пригодности пальцев кисти при контрактурах //Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - № 5. - С. 51-53.

169. Слобин Б.О., Серов С.А. Клинико-электромиографическое исследование реиннервации мышц при травмах периферических нервов //Сов.медицина. -1989. -№9.-С. 91-93.

170. Смирнов Г.В., Вешуткин В.Д., Чернов В.Г. и др. Программно-аппаратный комплекс для изучения функционального состояния верхней конечности //III Всерос.конф.по биомеханике: Тез.докл. Н.Новгород, 1996. - T.I. -С. 173.

171. Соломин А.Н., Голубев Г.Ш., Федотов П.А., Силецкий И.О. Новые подходы к восстановительной хирургии кисти и предплечья при сочетанных повреждениях //VI Съезд травматологов-ортопедов России: Тез.докл. Н. Новгород, 1997.-С.252.

172. Старых B.C., Агафонов А.Н. Травмы деревообрабатывающими электрическими инструментами и амбулаторная помощь при них // Амбулаторная трав-матолого-ортопедическая помощь. — СПб.; Йошкар-Ола, 1994. — Ч. 1. — С. 46-47.

173. Сулаберидзе Е.В. Проблемы реабилитации и качества жизни в современной медицине. //Рос. мед. журн. 1996. -№6. - С.9-11.

174. Тейтельбаум М.З. Первичная инвалидность у больных с переломами костей кисти в г. Саратове //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1975. — №5. С.57-60.

175. Травкин А.А., Голубкова P.M. Функциональные критерии восстановления трудоспособности после травм кисти //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- М., 1972. Вып.5. - С.26-28.

176. Тукшаитов Р.Х. Методологические аспекты повышения информативности биометрического показателя порога значимости // Казан, мед. жури. -1999. -Т. 80, № 4 С.259-261.

177. Тхоревский В.И. Кровоснабжение мышц предплечья при статических напряжениях различной силы и длительности //Физиол. журн. СССР им.Сеченова. — 1968. Т.54, №2. - С.199-206.

178. Улащик B.C. Введение в теоретические основы физической терапии. -Минск: Наука и техника, 1981. 238с.

179. Усольцева Е.В. Влияние труда, возраста и болезней на состояние кисти человека //Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. -№ 4. - С. 1-5.

180. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1986. - 352 с.

181. Фадеева Л.А. Состояние периферического кровообращения у больных с последствиями травмы кисти (данные осциллографии) //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М.,1981. - Вып.23. - С.72-75.

182. Фесенко А.Д. Регионарное кровообращение при травмах кисти: Автореф. дис. . канд.мед.наук. -Л., 1984. 16с.

183. Физиологические исследования на производстве в разработках по охране, организации и гигиене труда: Метод.рекомендации/(Сост.: К.М. Смирнов). -Л.,1984,- 15с.

184. Физиотерапия при травмах кисти /И.Г. Гришин, А.В. Кодин, Ю.А. Гильмутдинов, С.Е. Львов: Учеб.-метод.пособие. Иваново, 1994. - 54с.

185. Филюк В.Ф., Милославский Ф.А., Михайловский Л.В., Дорогань С.Ф. К оптимизации медицинской реабилитации больных и инвалидов с последствиями травм и ортопедических заболеваний //Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. - № 1. -С.75-78.

186. Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцов В.Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей. М.: Медицина, 1981. - 184с.

187. Хабиров Ф.А., Валеев Е.К., Корнеева 0.10. и др. Биологическая обратная связь в реабилитации больных в условиях травматологического стационара //Амбулаторная гравматолого-ортопедическая помощь. СПб.; Йошкар-Ола, 1994. -4.2. - С.138-139.

188. Цыкунов А.Б. Компенсация и восстановление функции коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур средствами функциональной терапии: Автореф.дис. . д-ра мед.наук. М., 1997. - 40с.

189. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г. Гнойные заболевания пальцев и кисти. М.: Геликон, 1996. - 148с.

190. Чернова Т.В. Оценка качества медицинской помощи пациентами городских многопрофильных больниц //Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. — №1. — С.28-30.

191. Шестакова Н.А., Богданов Е.А. Опыт организации восстановительного лечения ортопедо-травматологических больных в реабилитационном центре поликлиники //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — №9. С.59-65.

192. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников /Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. -М.:Антидор, 2002. -440с.

193. Щепетова О.Н. Организация центра реабилитации ортопедо-травматологических больных на базе крупного научно-исследовательского института //Восстановительная травматология и ортопедия. — Н. Новгород, 1996. С.141-148.

194. Щепетова О.Н. Роль и место реабилитации в системе лечения больных в крупном НИИ травматологии и ортопедии //VI Съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докл. — Н. Новгород, 1997. С. 886.

195. Эрлих З.А. О лечении закрытых и открытых переломов трубчатых костей кисти //Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. — №1. — С.27-31.

196. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1983.-383с.

197. Юмашев Г.С., Ренкер К. Основы реабилитации. — М.: Медицина, 1973.- 112с.

198. Юсевич Ю.С. Очерки по клинической электромиографии. — М.: Медицина, 1972. 128с.

199. Яковлев Н.М. Адаптивные механизмы регуляции движений в онтогенезе.-Л., 1981.- 122 с.

200. Яновский В.Г. Лечебная физкультура больных с травмами кисти //Актуальные вопросы хирургии и травматологии. — М., 1971. С.145-146.

201. Яшина Т.Н., Иванов С.О. Ранняя комплексная реабилитация больных с внутрисуставными переломами фаланг пальцев кисти //Сов. медицина. 1990. -№8. — С.98-101.

202. Бонева Л. Руководство по кинезотерапии: Пер. с болг. Со-фия:Медицина и физкультура, 1978. - 357с.

203. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки: Пер. с болг. — София: Медицина и физкультура, 1981. 256с.

204. Мунней Г. Экономика здравоохранения: ключ к лучшей помощи больному? //Мед.сестра. 1989. - №5. - С.6-8.

205. Хирургия кисти и пальцев: Пер. с болг. /Б. Бойчев, В. Божков, И. Матев и др.; Под ред. Б.Бойчева, Я. Холевича. Изд. перераб. и допол. - София: Медицина и физкультура, 1971. - 259с.

206. Abe Е. Intramuscular pressure and muscle blood flow during and after contraction //Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1981. - V.55, N4. - P.399-410.

207. Adams K.M., Thompson S.T. Continuous passive motion use in hand therapy //Hand Clin. 1996. - V.12, N1. - P. 109-127.

208. Ahmadi A., Sparmann M., Kreusch-Brinker R. Thermographic als ergan-zende Kontrolluntersuchungsmethode nach Wiederherstellungsoperationen an der Hand // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1987. - Jg. 19, H6. - S. 343-346.

209. Alderson M., McGall D. The Alderson-McGall hand function questionnaire for patients with Carpal Tunnel syndrome: a pilot evaluation of a future outcome measure. //J. Hand Ther. 1999. - V.12, N4. - P.313-322.

210. Allen B.N., Frykman G.K., Unsell R.S., Wood V.E. Ruptured flexor tendon tenorraphies in zone II: Repair and rehabilitation //J. Hand Surg. 1987. - V. 12A, N 1. — P.18-21.

211. Armstrong T.J., Fine L.J., Goldstein S.A. et al. Ergonomics considerations in hand and wrist tendonitis //J. Hand Surg. 1987. - V. 12A, N 5 (Pt2). - P. 830-837.

212. Arndt R. Work pace, stress, and cumulative trauma disorders //J. Hand Surg. 1987. - V. 12A, N5 (Pt 2). - P. 866-869.

213. Ashur H., Mushayov R. Passover hand injuries //Harefuah. 1994. - V.126, N7. - P.413- 427.

214. Astrand P.O. Exercise physiology and its role in disease prevention and in rehabilitation //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1987. - V. 68, N 5. - P. 305-309.

215. Barron J.N. Management of hand injuries //Physiotherapy. 1961. - N 41. — P.337-340.

216. Barton N. Fractures of the phalanges of the hand //Hand. — 1977. V.9, N 1.-P.1-10.

217. Belusa M. Fehler bei der Beurteiling und Behandlung von Verletzungen der Hand //Z. Arztl. Fortbild. 1988. - Bd.82, N 3. - S.121-124.

218. Bendz P. The functional significance of the fifth metacarpus and hypothenar in two useful grips of the hand //Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1993. - V.72, N4. - P. 210213.

219. Bentham J.S., Brereton W.D., Cochrane I.W., Lyttle D. Continuous passive motion device for hand rehabilitation //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1987. - V.68, N 4. -P.248-250.

220. Bernard В., Sauter S.L., Fine L.J. et al. Psychosocial and work organization risk factors for cumulative trauma disorders in the hands and wrists of newspaper employees // Scand. J. Work Environ Health. 1992. - N18, Suppl. 2. - P. 119-120.

221. Bevin A.G. Aggressive combined management of the patient with hand injuries and hand surgery //Prog. Phys. Ther. 1970. - V.l, N3. - P. 191-199.

222. Blair S.J., McCormick E. Prevention of trauma: cooperation toward a better working environment //J. Hand Surg. 1985. - V.l OA, N6 (Pt2). - P.953-958.

223. Blair W. F., Steyers С. M. Extensor tendon injuries // Orthop. Clin. North Am. 1992. - V.23, N 1. - P. 141-148.

224. Bowler W., Brown R., Cummins R. et al. Approaches to the measurement of quality of life //12-th World Congress IFPRM: Book of abstr. Sydney, 1995. - P.39.

225. Boyes H., Stark H.H. Flexor tendon grafts in the fingers and thumb. A study of factor influencing results in 1000 cases //J. Bone Jt. Surg. 1971. - V.53-A, N7. -P.1332-1342.

226. Braddom R.L. Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. - 1301 p.

227. Brand P.W. Biomechanics of balance in the hand //J. Hand Ther. 1993. -V.6, N4. - P.247-251.

228. Brunelli G., Guizzi P., Battiston B. Proposition d'une evaluation fonction-nelle globale medico-legale de l'invalidite de la main //Ann. Chir. Main. 1989. - V.8, N1. - P.60-63.

229. Bucher C.A. Assessment practices in hand therapy: a UK survey //J. Hand Surg. 2002. - V.27B, Suppl.l. - P.76.

230. Bucher C.A., Peck F.H. Evaluation of the reliability and validity of the disabilities of arm, shoulder and hand (DASH) questionnaire in a hand injured population //J. Hand Surg. 2002. - V.27B, Suppl.l. - P.74-75.

231. Burke F.D., Dias J.J., Lunn P.G., Bradley M. Providing care for hand disorders: trauma and elective. The Derby Hand Unit experience (1989-1990) //J. Hand Surg. -1991. — V.16B, N 1. P. 13-8.

232. Burnett W.R. Rehabilitation techniques for ligament injuries of the hand //Hand Clin. -1992. -V.8, N 4. P. 803-815.

233. Bush D.C., Williams D. A. Hand rehabilitation-retrospective //Clin. Plast. Surg. -1986. V. 13, N 2. - P. 293-300.

234. Buza M. Rehabilitacija reumatoidne sake //Med. Pregl. 1990. - V.43, N3-4. - P.166-167.

235. Callahan A.D. Hand Rehabilitation and Occupational Therapy //Am. J. Oc-cup. Therapy. 1983. - V.37, N 3. - P. 166.

236. Campbell A. Hand Injuries at Leisure //J. Hand Surg. 1985. - V. 10B, N 10. - P.300-302.

237. Catalano F., Fanfani F., Pagliei A., Taccardo G. Mobilisation precoce passive en chirurgie de la main //Ann. Chir. Main. 1989. - V.8, N 4. - P.356-361.

238. Chase R.A. Costs, risks, and benefits of hand surgery //J. Hand Surg. -1983. V.8A, N5 (Pt 2). - P.644-648.

239. Chengalur S.N., Smith G.A., Nelson R.C., Sadoff A.M. Assessing sincerity of effort in maximal grip strength tests //Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1990. - V.69, N3. -P.148-153.

240. Chibnall J., Tait R. The Pain Disability Index: factor structure and normative date //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1994. -V.75, N 10. - P.1082-1086.

241. Chow S.P., Ng C. Hand function after digital amputation //J. Hand Surg. -1993. -V.18B, N 1. — P. 125-128.

242. Chung K.C., Pillsbury M.S. Reliability and Validity Testing of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire. //J. Hand Surg. 1998. - V.23A, N 4. - P.575-583.

243. Clemens S., Foss-Campbell B. Rehabilitation following traumatic hand injury: hand therapists' perspective. Part 1: Acute phase of hand rehabilitation. //Plast. Surg. Nurs. 1993. - V.13, N 3. -P.129-134.

244. Clement P. A propos de la reeduction post-traumatique des doigts //Ann. de Kinesitherapie. 1978. - V. 5, N 3. - P.77-102.

245. Cole I.C. Principles and guidelines in hand therapy and rehabilitation during recovery from small joint injuries //Hand Clin. — 1988. V.4, N 1. -P.123-131.

246. Colville R. J., Nicholson K. S., Belcher H. J. C. R. Hand Surgery and Quality of Life //J. Hand Surg. 1999. - V.24B, N 3. -P.263-266.

247. Connoly W.R. Injuries and Disorders of the Hand //Bull.post-grad. Comm. Med. Univ. Sydney. 1974. - V.29, N 11. - P. 262-265.

248. Crosby C.A., Wehbe M.A. Early motion after extensor tendon surgery // Hand Clin. 1996.-V. 12, N l.-P. 57-64.

249. Cutts A., Bollen S.R. Grip strength and endurance in rock climbers //Proc. Inst. Mech. Eng. Н. 1993. - V.207, N 2. - P.87-92.

250. Daniel J.W. The hand to work //Physiotherapy. 1977. - V. 63, N 9. - P. 292-294.

251. Das De S., Tai L.S., Pho R.W. Emergency repair and reconstruction in the severely crushed hand // World J. Surg. 1991. - V. 15, N 4. - P.470-476.268. (David G.) Дэвид Г. Метод парных сравнений. Пер. с англ. — М.: Статистика, 1978. 144с.

252. De Jong G., Hughes J. Independent living methodology for measuring long-term outcomes //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1982. - V.63, N2. - P.68-73.

253. De Jonge J.J., Kingma J., van der Lei В., Klasen HJ. Phalangeal fractures of the hand. An analysis of gender and age-related incidence and aetiology //J. Hand Surg. 1994. - V. 19B, N 2. - P. 168-170.

254. De L'Isle R.B., Mezzana M. Reeducation de la main traumatique //Rev. Med. Ther. 1975. — V.16, N 38. - P. 2601-2612.

255. De Neve W. Zur Rehabilitation von Ohnhandern-Ein Versorgungsbericht //Beitr. Orthop. Traumatol. 1986. - Bd.33, H.9. -S.442-447.

256. Dellhag В., Bjelle A. A five-year follow-up of hand function and activities of daily living in rheumatoid arthritis patients //Arthritis Care Res. 1999. — V.12, N 1. — P. 33-41.

257. Delprat J., Mansat M. Place actuelle de la reeducation de la main // Ann. Chir. Main. 1985. -V.4, N 4. - P.341.

258. Dent J.A. Continuous passive motion in hand rehabilitation //Prosthet. Or-thot. Int. 1993.-V.17,N2.-P.130-135.

259. Devinsky O., Feldman E. Examination of the cranial and peripheral nerve. — New York: Churchill Livingstone, 1988. 100р.

260. Dias J.J., Burke F.D., Bradley M.J. Hand surgery requirements in an average sized district general hospital //Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1992. - V.74, N 3. - P. 162-165.

261. Dodds T.A., Martin D.P., Stolov W.C., Deyo R.A. A validation of the functional independence measurement and its performance among rehabilitation inpatients //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1993. - V.74, N 5. - P. 531-536.

262. Dovelle S., Heeter P.K. The Washington Regimen: rehabilitation of the hand following flexor tendon injuries //Phys. Ther. 1989. - V.69, N 12. - P.1034- 1040.

263. Duruoz M.T., Poiraudeau S., Fermanian J. et al. Romatoid eli3in gel-istirilmis fonksiyonel yetersizlik gostergesi //J. Rheumatol. 1996. - N 23. - P. 11671172.

264. Duruz H. La pathologie traumatique de la main au cabinet du generaliste // Rev. Med. Suisse Romande. 1994. - V. 114, N 6. - P.575-583.

265. Dzwierzynski W.W., Grunert B.K., Rusch M.D. et al. Psychometric assessment of patients with chronic upper extremity pain attributed to workplace exposure //J. Hand Surg. 1999. - V. 24A, N 1. - P. 46-52.

266. Early psychological aspects of severe hand injury /В.К. Grunert, C.J. Smith, C.A. Devine et al. //J. Hand Surg. 1988. - V.13B, N 2. - P. 177-180.

267. Emery F.E. Immediate mobilization following flexor tendon repair. A preliminary report //J. Trauma. 1977. -V. 17, N 1. - P. 1-7.

268. Evans D.M. Rehabilitation of the hand editorial. //J. Hand Surg. 1995. -V.20, N 4. — P. 421.

269. Evans D.M., Lawton D.S. Assessment of hand function //Clin. Rheum. Dis. 1984. - V. 10, N 3. - P.697-725.

270. Evans R.B. Clinical application of controlled stress to the healing extensor tendon: a review of 112 cases//Phys. Ther. 1989.-V.69, N 12.-P. 1041-1049.

271. Feinstein A.R. Clinimetrics. New Haven: Yale University, 1987. - 236p.

272. Fess E.E. Using knowledge from fields outside hand rehabilitation to prove treatment efficacy//J. Hand Ther. 1996. - V.9, N 1. - P.57-58.

273. Fishman В., Pasternak S., Wallenstein SI. et al. The Memorial Pain Assessment Card: A valid instrument for the evaluation of cancer pain //Cancer. — 1987. -V.60. P.24-28.

274. Fitzpatrik R., Fletcher A., Gore S. et al. Quality of life measures in health care I. Applications and issues in assessment //Br. Med. J. 1992. - N 305. - P. 10741077.

275. Flowers K.R., McClure P.W., McFadden C. Management of a patient with lacerations of the tendons of the extensor digitorum and extensor indices muscles to the index finger //Phys. Ther. 1996. - V.76, N 1. - P.61-66.

276. Foreman S., Gieck J. Rehabilitative management of injuries to the hand //Clin. Sports Med. 1992. - V.l 1, N 1. - P. 239-252.

277. Foss-Campbell В., Clemens S. Rehabilitation following traumatic hand injury: hand therapists' perspective. Part 2: Later phase of hand rehabilitation // Plast. Surg. Nurs. 1993. -V. 13, N 3. - P. 134-139.

278. Friedel R., Schmidt I. Behandlungskonzeption bei schweren Handver-letzungen // Zbl. Chir. 1997. - Bd. 122, N 11. - S.l 016-1023.

279. Frykman G.K., O'Brien В., Marrisson W.A., MacLeod A.M. Functional evaluation of the hand and foot after one-stage toe-to hand transfer //J. Hand Surg. 1986.- V.l 1A, N 1. -P. 9-27.

280. Gainor B.J., Hummel G.L. Correction of rheumatoid swan-neck deformity by lateral band mobilization //J. Hand Surg. 1985. - V.10A, N 3. - P. 370-376.

281. Gaul J.S., Charlotte N.C. Identifiable costs and tangible benefits resulting from the treatment of acute injuries of the hand //J. Hand Surg. 1987. - V.l2A, N5 (Pt 2). — P.966-970.

282. Gerbino P.G., Saldana M.J., Westerback P., Shacherer T.G. Complications experienced in the rehabilitation of zone I flexor tendon injures with dynamic traction splinting // J. Hand Surg. 1991. - V.l6A, N 4. - P. 680-686.

283. Gilbert S.E. Implications of severe trauma to the hand //Prof. Nurse. 1996. -V. 11, N6.-P. 368-370.302. (Glantz S.A.) Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ.- М.: Практика, 1999. 459с.

284. Glanville H.J. Speeding the patient's return to work //Physiotherapy. 1968.- V.54, N 4. — P. 131-133.

285. Gollnick P.D., Karlson J., Piehl K., Saltin B. Selective glycogen depletion in skeletal muscle fibres of man following sustained contraction III. Physiology. N 241.- P. 59-67.

286. Gollnick P.D., Piehl K., Saltin B. Selective glycogen depletion in human muscle fibres after exercise of varying intensity and at varying pedaling rates //J. Physiology. -N 241. P. 45-57.

287. Gorsche T.S., Wood M.B. Mutilating corn-picker injuries of the hand //J. Hand Surg. 1988. - V.l3, N 3. - P.423-427.

288. Gougeon E., Prevost P., Poli L. Les lesions traumatiques de la main: bles-sure narcissique, tournant fonctionnel et psychique, prise en charge psychologique // Ann. Chir. Main Memb. Super. 1991. - V.10, N5. - P.482-485.

289. Grunert B.K., Devine C.A., Matloub H.S. et al. Flashbacks after traumatic hand injuries: prognostic indicators //J. Hand Surg. 1988. - V. 13, N 1. - P. 125-127.

290. Grunert B.K., Devine C.A., Smith C.J. et al. Graded work exposure to promote work return after severe hand trauma: a replicated study //Ann. Plast. Surg. 1992. -V.29, N 6. - P. 532-536.

291. Grunert B.K., Matloub H.S., Sanger J.R., Yousif N.J. Treatment of posttraumatic stress disorder after work-related hand trauma //J. Hand Surg. 1990. - V.15A, N3.-P.511-515.

292. Grys G., Uszynski H., Sawicki G., Orlowski J. Socjoekonomiczne nastep-stwa obrazen pourazowych reki //Chir. Narz. Ruchu. Ortop. Pol. — 1998. T.63, z. 1. -S.67-71.

293. Guignard R.M. Examen et classification des traumatismes de la main // Z. Unfallchir. Versicherungsmed. Berufskr. 1986. - Bd.79, N1. - S. 15-21.

294. Haas J.F. Admission to rehabilitation centers: selection of patients //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1988. - V. 69, N 5. - P. 329-332.

295. Haese J.B. Psychological aspects of hand injuries. Their treatment and rehabilitation //J. Hand Surg. 1985. - V. 10, N 3. - P.283-287.

296. Hamacher E. Rehabilitationsmassnahmen und die Aufwcndungen der Berufsgenossenschaften fur die Behandlung und Entschadigung mit Rente bei Handver-letzten //Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1990. - Jg.22, H.5. - S.227-231.

297. Hansen T.B., Carstensen O. Hand injuries in agricultural accident //J. Hand Surg. 1999. - V.24B, N 2. - P. 190-192.

298. Harber P., Bloswick D., Beck J. et al. Supermarket checker motions and cumulative trauma risk // J. Occup. Med. 1993. - V.35, N 8. - P.805-811.

299. Harty M. The hand of man //Phys. Ther. 1971. - V.57, N 7. - P.777-781.

300. Heinemann A., Linacre J., Wright B. et al. Relationships between impairment and physical disability as measured by the functional independence measure //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1993. - V.74, N6. - P.566-573.

301. Hilton M.J. Treatment of hand injures //Physiotherapy. 1961. - V.47, N12. - P.340-341.

302. Holley H. Quality of life measurement in mental health. Introduction and overview of workshop findings //Can. J. Commun. Ment Health. 1998. - 3 Suppl. — P. 9-21.

303. Huffaker W.H., Wray R.C., Weeks P.M. Factors influencing final range of motion in the fingers after fractures of the hand //Plast. Reconstr. Surg. 1979. - V.63, N 1. - P.82-87.

304. Hunter J. M. Philosophy of hand rehabilitation // Hand Clin. 1986. - V.2, N 1. - P. 5-24.

305. Hymovich L., Lindholm M. Hand, wrist and forearm injuries the result of repetitive motions //J. Occup. Med. 1966. - N 8. - P.573-577.

306. Iconomou T. G., Zuker R. M., Michelow B. J. Management of major penetrating glass injuries to the upper extremities in children and adolescents. // Microsurgery.- 1993.-V.14,N2.-P. 91-96.

307. Ipson Т., Barford T. Early mobilization after tendon graphing for isolated profundus tendon lesions //Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1988. - V.22, N 2. — P.163-167.

308. Iselin F. Traumatismes de la main //Vic med. 1974. - V. 55, N 23. - P. 2949-2956.

309. Iselin F., Thevenin R. Reflexions sur le traitement des fractures des meta-carpiens et des phalanges //J. Chir. (Paris). 1972. - V. 103, N 3. - P.251-262.

310. Jaquet J.B., Kalmijn S., Kuypers P.D. et al. Early psychological stress after forearm nerve injuries: a predictor for long-term functional outcome and return to productivity In Process Citation. //Ann. Plast. Surg. 2002. - V.49, N 1. - P.82-90.

311. Johanson M.E., Skinner S.R., Lamoreux L.W. et al. Phasic relationships of the extrinsic muscles of the normal hand //J. Hand Surg. 1990. - V.15A, N 4. - P.587-594.

312. Johnson S.L. Ergonomic hand tool design // Hand Clin. 1993. - V.9, N 2.1. P.299-311.

313. Jones L.A. The assessment of hand function: a critical review of techniques. //J. Hand Surg. 1989. - V.14A, N 2 (Pt 1). -P.221-228.

314. Jones M. An Approach to Occupational Therapy. London; Boston: But-terworths, 1979. -451 p.

315. Jupiter J. В., Pess G.M., Bour C.J. Results of flexor tendon tenolysis after replantation in the hand // J. Hand Surg. 1989. - V.14A, N 1. - P. 35 - 44.

316. Justis E.J., Moore S.V., La Velle D.G. Woodworking injuries: an epidemiologic survey of injuries sustained using woodworking machinery and hand tools //J. Hand Surg. 1987. - V. 12, N 5 (Pt 2). - P.890-895.

317. Kader P.B. Therapist's management of the replanted hand //Hand Clin. -1986.-V.2, N 1. P.179-191.

318. Kennedy M. S. Able to work? //Brit. J. Occup. Ther. 1986. - V. 49, N 11. - P.354-356.

319. Kent Т., Eidelman D, Thomson G. J. Patient satisfaction and outcomes of surgery for de Quervain's tenosynovitis //J. Hand Surg. 1999. - V. 24A, N 5. - P. 1071— 1077.

320. Keyserling W.M., Stetson D.S., Silverstein B.A., Brouwer M.L. A checklist for evaluating ergonomic risk factors associated with upper extremity cumulative trauma disorders //Ergonomics. 1993. - V.36, N7. - P. 807-831.

321. Kimura J. Pitfalls in diagnosing entrapment neuropathies //J. Rheumatology Med. Rehabil. 1997. -V.8, N 2. - P. 189-192.

322. Kleinert H.E. Report of the committee on tendon injuries //J. Hand Surg. -1989. V. 14A, Pt 2. - P.381- 383.

323. Коп M. Firework injuries to the hand //Ann. Chir. Main Memb. Super. -1991. V. 10, N 5. - P.443-477.343. (Kosh R.) Кош P. Хирургия кисти. Пер. с венг. — Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1966.-511с.

324. Kozak J. Charakterystyka przyczyn i skutkow uszkodzen rak podczas pracy w rolnictwie // Pol. Tyg. Lek. 1985. - T.40, z.42. - S.l 183-1184.

325. Kubatov M., Nyarady J. Die komplexe Bewertung der Handfunktion // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1989. - Jg.21, H 5. - S.252-256.

326. La rieducazione della mano traumatizzata /R. Ceciliani, G. DrAlessandro, P. Cherubino, P. Tolu //Minerva Orthop. 1973. - V.24, N 3. - P. 140-143.

327. Lamid S., Wolff F. Drug failure in reducing pressor effect of isometric handship stress test in hypertension //Amer. Heart. J. 1973. — V.86, N 2. - P.211.

328. Lane C. Therapy for the occupational injured hand //Hand Clin. 1986. — V.2, N 3. - P.593-602.

329. Larsen D. Assessment and management of hand and wrist fractures //Nurs. Stand. 2002. - V. 16, N36. - P.45-53.

330. Lee P.W., Ho E.S., Tsang A.K. et al. Psychosocial adjustment of victims of occupational hand injuries // Soc. Sci. Med. 1985. - V.20, N 5. - P.493-497.

331. Less M., Krewer S.E., Eickelberg W.N. Exercise Effect on Strength and Range of Motion of Hand Intrinsic Muscles and Joints // Arch. Phys. Med. Rehabil. -1977. -V.58, N 8. P.370-374.

332. Light C.M., Chappell P.H., Kyberd P.J. Establishing a standardized clinical assessment tool of pathologic and prosthetic hand function: normative data, reliability, and validity //Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002. - V.83, N6. - P.776-783.

333. Light S. The Principles of Occupational Therapy //Occupational Therapy. Principles and Practice. Springfield, 1957. - P. 15-28.

334. Long C. Intrinsic-Extrinsic muscle control of the fingers (Electromyographic studies) //J. Bone Jt. Surg. 1968. - V. 50-A. - P.973-984.

335. Long C., Brown M. Electromyographic Kinesiology of the hand: Muscles Moving the Long Finger //J. Bone Jt. Surg. -1964. -V.46-A, N 8. P. 1683-1706.

336. Louis D.S., Hunter J. M. Rehabilitation of the injured hand //Hand Clin. -1989. V.5, N 3. - P.507-510.

337. Lucas G. L. Examination of the Hand. Saint Louis: CV Morby Company, 1972.-232p.

338. MacDermid J.C., Kramer J.F., Woodbury M.G. et al. Interrater reliability of pinch and grip strength measurements in patients with cumulative trauma disorders //J. Hand Ther. — 1994. — V.7, N 1. — P.10-14.

339. Macey A.C., Burke F.D. Outcome of hand surgery //J. Hand Surg. 1995. -V.20B, N 6. — P.841-852.

340. MacKenzie E., Shapiro S., Seigel J.H. The economic impact of traumatic injures. One-year treatment-related expenditures //JAMA. — 1988. V.260, N 22. -P.3290-3296.

341. Malaviya G.N., Husain S. Finger dynamography. A complimentary technique for functional evaluation of the hand //J. Hand Surg. 1993. -V.18B, N 5. - P.631-634.

342. Mantero R., Bertolotti P., Ferrari S.L. Metodo di valutarione cifrata della funzione motorio della mano (Regllo della somme) //Minerva Orthop. 1976. - V.27, N 1-2. - P.58-62.

343. Margies S.W. Early motion in the treatment of fractures and dislocations in the hand and wrist//Hand Clin. 1996. -V.12, N 1. - P. 65-72.

344. Marras W.S., Schoenmarklin R.W. Wrist motions in industry //Ergonomics.- 1993. V.36, N 4. - P.341-351.

345. McPhee S.D. Functional hand evaluations: a review //Am. .J. Occup. Ther.- 1987. -V.41, N 3. P. 158-163.

346. Melvin J. Quality assurance in rehabilitation medicina //The First Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation: Book of abstr. Israel, Herzlia, 1996.-P.158.

347. Melvin J.L. Rehabilitation in the year 2000 //Amer. J. Phys. Med. 1988. -V.67, N 5. - P.197-201.

348. Melvin J.L. Roles and functions of occupational therapy in hand rehabilitation //Am. J. Occup. Ther. 1985. - V.39, N 12. - P.795-798.

349. Mendelson R.L., Burech J.G., Polack E.P., Kappel D.A. The psychological impact of traumatic amputations. A team approach: physician, therapist, and psychologist //Hand Clin. 1986. - V.2, N 3. - P.577-583.

350. Merbitz C., Morris J., Grip J.C. Ordinal scales and foundations of misinfer-ence //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1989. - V.70, N 4 - P. 308-312.

351. Modagno P. La nostra esperienza di fisiokinesiterapia nel recupero funzion-ale della lesioni traumatiche dei metacarpi e della falangi //Gazz. Vtd. Ital. 1983. -V.142, N 4. — P.153-157.

352. Morel P. Traitment kinesitherapique des fractures des quatres derniers doigts //Kinesietherapie (Paris). 1975. -N 131. - P. 5-16.

353. Mullewr R.T., Konermann H., Schoppe G. Der programmierte gutachliche Untersuchung-sbogen //Orthop. Prax. 1987. - Bd. 23, N 3. - S.218-221.

354. Myles S.M., Roberts A.H.N. Hand Injuries in the Textile Industry //J. Hand Surg. 1985,-V. 1 OB, N 10. - P.293-296.

355. Nicquet A. Le kinesitherapia faca a la some tisstion de la main //Kinesither. Sci. 1988. -N274. - P.20-22.

356. Nicquet A. The place of kinesitherapy in the treatment of hand injuries //Soins Chir. 1981. -N 3. - P. 35-39.

357. Nielsen A.B., Jensen P.O. Vtthods of Evaluation of the functional Results of Flexor Tendon Repair of the Fingers //J. Hand Surg. 1985. - V.l OB, N 1. - P. 60-61.

358. Novikov A.V., Loskutova N.V., Smirnov G.V., Lavrov M.N. Load distribution to various hand parts in pathological hand //Russian J. Biomechanics. 2001. - V.5, N 2. —P.66-73.

359. Omer G. E. Jr. Assessment of hand trauma //Orthop. Nurs. 1985. - V. 4, N 2. — P.29-33.

360. Overton D.T., Uehara D.T. Evaluation of the injured hand //Emerg. Med. Clin. North Am. 1993. - V.l 1, N 3. - P.585-600.

361. Parliitz D., Peschel Т., Altenmuller E. Assessment of dynamic finger forces in pianists: Effects of training and expertise //J. Biomechanics. 1998. - V.31, N 11. - P. 1063-1067.

362. Pechlaner S., Hussl H. Complex trauma of the hand //Orthopade. 1998. -V.27, N 1. - P. 11-16.

363. Penta M., Thonnard J. L., Tesio L. ABILHAND: A Rash-Built Measure of Manual Ability// Arch. Phys. Med. Rehabil. -1998. V.79, N 9. - P. 1038-1042.

364. Perry J.F., Bevin A.G. Evaluation Procedures for Patients with Hand Injuries //Phys. Ther. 1974. - V.54, N 6. - P.593-598.

365. Peterson A.R., Giuliani M.J., McHugh M., Shipe C.C. Variations in dor-somedial hand innervation. Electrodiagnostic implications //Arch. Neurol. 1992. — V.49, N 8. - P.870 - 873.

366. Peterson C.A., Maki S., Wood M.B. Clinical Results of the One Bone Forearm //J. Hand Surg. 1995. - V.20A, N 4. - P. 609-618.

367. Poppen N.K., Norris T.R., Buncke H.J. Evaluation of sensibility and function with microsurgical free tissue transfer of the great toe to the hand for thumb reconstruction//J. Hand Surg. -1983. V.8B, N 5 (Pt 1).-P.516-531.

368. Puddicombe B.E., Nardone M.A. Rehabilitation of the burned hand. //Hand Clin. -1990. V.6, N 2. - P.281-292.

369. Pulverafit R.G. Les aspects psychologiques des lesions de la main //Hand. — 1975.-N 7.-P. 93-103.

370. Putnam M.D. Posttraumatic stiffness in the hand //Clin. Orthop. 1996. - N 327.-P. 182-190.

371. Quada A.A., Elliot D., Sommerland B.C. Functional deficit following loss of continuity of the long extensors of the fingers: a method of assessment //J. Hand Surg.- 1988. V.13B, N 3. - P. 282-283.

372. Rayan G.M. Wrist arthrodesis //J. Hand Surg. 1986. - V.l 1 A, N 3. -P.356 - 364.

373. Recht L., Fagerstrom E., Sorvik A. et al. Handicap can be traced by a simple self test. A new screening instrument for population studies //Lakartidningen. 1993.- V.12, N 19. P. 1852-1854; 1859.

374. RicciBitti P.E. Problemi psicolgici reletivi ai gravi treumatismi delle mano //Minerva Orthop. 1978. - V.29, N 4. - P.213-216.

375. Richards R. R., Urbaniak J.R. The surgical and rehabilitation management of vascular injury to the hand // Hand Clin. 1986. - V.2, N 1. - P.171-178.

376. Robbins F., Recce T. Hand rehabilitation after great toe transfer for thumb reconstruction //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1985. - V.66, N 2. - P. 109-112.

377. Rusk H. Rehabilitation //JAMA. 1949. - V. 140. - P. 286-292.

378. Rye J., Cooney W.P., Askew L.J. et al. Functional ranges of motion of the wrist joint //J. Hand Surg. 1991. - V.l 6 A, N 3. - P. 409-419.

379. Said G.Z. A Modified Tendon Transference for Radial Nerve Paralysis //J. Bone Jt. Surg. 1974. - V. 56B, N 2. - P.320-322.

380. Scharizer E. Gedanken zur Begutachtung von Handverletzungen. //Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1990. - Jg.22, H 4. - S.219-222.

381. Shi eh S.J., Chiu H.Y., Lee J.W., Hsu H.Y. Evaluation of the effectiveness of the sensory reeducation following digital replantation and revascularization //Microsurgery. 1995. - V.16, N 8. - P.578-582.

382. Silverman P.M., Gordon L. Early motion after replantation // Hand Clin. -1996. V. 12, N 1. - P. 97-107.

383. Silverstein В., Fine L., Stetson D. Hand-wrist disorders among investment casting plant workers //J. Hand Surg. 1987. - V.12A, N 5 (Pt2). - P. 838-844.

384. Smith M.E., Auchincloss J.M., Ali M.S. Causes and Consequences of Hand Injury //J. Hand Surg. 1985. - V.10B, N 10. - P.288-292.

385. So X.C., Chow S.P., Pun W.K. et al. Evaluation of results in flexor tendon repair: a critical analysis of the methods in ninety-five digits //J. Hand Surg. 1990. — V. 15A, N 2. - P. 258-264.

386. Soeters J.N., Van Dolder R., Hovius S.E. A modified continuous passive motion apparatus //J. Hand Surg. 1990. - V. 15B, N 3. - P.386-387.

387. SooHoo N. F., McDonald A.P., Seiler J.G. Ill, McGillivary G.R. Evaluation of the construct validity of the DASH questionnaire by correlation to the SF-36 // J. Hand Surg. 2002. - V.27A, N 3. - P.537-541.

388. Stanley В., Tribuzi S. Concepts in Hand Rehabilitation. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1992.-582 p.

389. Stiens S.A., Haselkorn J.K., Peters D.J., Goldstein B. Rehabilitation intervention for patients with upper extremity dysfunction: challenges of outcome evaluation //Am. J. Ind. Med. 1996. - V.29, N 6. - P. 590-601.

390. Stock A. Muglichkeiten und Granzen poliklinischer Handchirurgie //Zbl. Chir.-1977.-Bd. 102, N25.-S. 1596.

391. Stokes H.M. The seriously uninjured hand weakness of grip //J. Occup. Med. -1983. - V.25, N 9. - P.683-684.

392. Strickland J.M. Flexor tendon repair // Hand Clin. 1985. - N 1. - P.55-68.

393. Strickland J.M. Flexor tendon surgery //J. Hand Surg. 1989. - V. 14 B, N 3 (Pt 1). - P.261-270.

394. Strickland J.W., Glogovac S.V. Digital function following flexor tendon repair in zone II: a comparison of immobilization and controlled passive motion techniques //J. Hand Surg. -1980. V. 5 A, N 6. -P.537-543.

395. Stutts J.T., Kasdan M.L. Psychosocial aspects of hand injuries and diseases. //Occup. Med. 1998.- V.13, N 3. - P.513-519.

396. Swanson А.В., Goran-Hagert C., de Groot Swanson G. Evaluation of impairment in the upper extremity //J. Hand Surg. 1987. -V.12A, N 5 (Pt2). - P. 896-926.

397. Szabo R.M. Statistical Analysis as Related to Hand Surgery //J. Hand Surg. 1997. - V.22A, N 3. - P. 376-385.

398. Szeman S. A kezsebeszet rehabilitacios fazisarol // Orv. Hetil. -1989. V. 130, N27.-P. 1466.

399. Tahmoush A.J., Malley J., Jennings J.R. Skin conductance, temperature and blood flow in causalgia //Neurology. 1983.-V.33,N 11. - P. 1483-1486.

400. Taras J.S., Behrman M.J., Degnan G.G. Left-hand dominance and hand trauma //J. Hand Surg. 1995. -V.20A, N 6. - P.1043-1046.

401. Thayer D.T. Distal interphalangcal joint injuries // Hand Clin. 1988. -V.4, N 1. - P. 1-4.

402. Tiling Т., Stankovic P., Stuhler T. Ambulatory treatment of extensor-tendon injury in general surgery//Hand Chirurgie. 1978. -Bd.10, N 3. - S. 131-134.

403. Tottenham V.M., Wilton-Bennett K., Jeffrey J. Effects of delayed therapeutic intervention following zone II flexor tendon repair //J. Hand Ther. — 1995. — V. 8, N 1. -P. 23-26.

404. Van der Menlen J.C. Man and his hand //Hand. 1976. - V.8, N 1. - P. 1-9.

405. Van Schayck R., Kastrup O. Pain and depression //Nervenheilkunde. -1997. —N16. S.309-316.

406. Wang A.M., Gupta A. Early motion after flexor tendon surgery // Hand Clin.- 1996.-V. 12, N 1,-P. 43-55.

407. Washburn R.A., Zhu W., McAuley E. et al. The Physical Activity Scale for Individuals with Physical Disabilities: development and evaluation //Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002. - V.83, N2. - P. 193-200.

408. Watts A.M.I., Greenstock M., Cole R.P. Outcome following the rehabilitation of hand trauma patients //J. Hand Surg.- 1998. V.23B, N 4. - P.485-489.

409. Weckesser E.C. Treatment of hand injuries. Preservation and restoration of function. Chicago III: Case Western Reserve, 1974. - 274p.

410. Wehbe M.A. Early motion after hand and wrist reconstruction //Hand Clin. 1996.-V.12.N l.-P. 25-29.

411. Wei F.C., Ma H.S. Delayed sensory reeducation after toe-to-hand transfer //Microsurgery. 1995. - V. 16, N 8. - P.583-585.

412. Wilkerson D.L., Batavia А.Т., DeJong G. Use of functional status measures for payment of medical rehabilitation services //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1992. —V.73, N2. — P.lll-120.

413. Wilson G.R. A Simple Device for the Objective Evaluation of Peripheral Nerve Injuries //J. Hand Surg. 1985. -V. 10B, N 10. - P.324-330.

414. Wilson R.W. Disabling injuries: national health interview survey //Publ. Heth. Rep. 1985,- V.100,N 6.-P.561-563.

415. Witterman M., Jung A., Hornung R., German G. Die sog «kleine Handvcr-letzung» und ihre soziookonomischen Folgen //Chirurg. 1994. -Bd.65, H.ll. - S.1004-1007.

416. Woolsey R.M. Restoration of hand function. // Mo. Med. 1984. - V.81, N 7. - P.353-355.

417. World Health Organization International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps: a Manual of Classification Relating to the Consequences of Diseases. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1980.

418. Wynn Parry С. B. Rehabilitation of the hand. - London: Butterworths, 1966.-736p.

419. Wynn-Parry C.B. La reeducation des mains traumatisecs //Rev. Chir. Or-thop. Repar. Appar. moteur. 1968. - V.57. - P.747-756.

420. Yoshikawa M. An experimental study of the hand test situation: effects of test definition during instruction on hand test performance //Shinrigaku Kenkyu. 1988. — V.58, N 6. - P.381-387.

421. Young C.R. The F-SCAN system of foot pressure analysis //Clin. Pediatr. Med. Surg. 1993. - V.10, N 3.-P.455-461.

422. Опросник Повседневная Активность в Доме «In-house ADL»по A.M.I. Watts с соавт., 1998)

423. Инструкция. Пожалуйста, отметьте в соответствующих графах возможности выполнения Вашей больной кистью перечисленных действий:

424. Действия Варианты ответов, баллы

425. Легко Средне Трудно Не возможно Не относится к делу, неуместно1 2 3 4 11. Застегивание пуговиц 1. Застегивание молнии 1. Завязывание шнурков 1. Надевание носков 1. Завязывание галстука 1. Пользование туалетом

426. Открывание, закрывание крана1. Стирка белья 1. Умывание 1. Чистка зубов 1. Мытье в ванной 1. Пользование ножом 1. Резка хлеба, мяса 1. Отвинчивание крышек

427. Пользование консервным ножом1. Пользование кастрюлей 1. Пользование чайником 1. Открывание пакета

428. Пользование электрическим штепселем

429. Пользование дверным ключом

430. Пользование автомобильным ключом

431. Пользование автомобильным тормозом1. Вождение автомобиля 1. Собирание монег 1. Пользование ножницами 1. ВСЕГО:

432. Опросник Возможности Кисти «Ability of Hand (ABILHAND)» (по M. Penta с соавт., 1998) Инструкция. Пожалуйста, отметьте в соответствующих графах возможности выполнения Вашей больной кистью перечисленных действий

433. Действия Ва рианты ответов, баллы

434. Очень легко Легко Не очень трудно Очень трудно3 2 1 01 Завинчивание гаек 2 Продевание нитки в иголку 3 Пользование отверткой 4 Забивание гвоздей 5 Использование степлера 6 Лущение орехов

435. Пользование пилочкой для ногтей8 Вскрытие пакета с чипсами

436. Застегивание брючных пуговиц

437. Использование кнопок на одежде

438. Застегивание браслета на часах12 Рисование 13 Резание мяса

439. Застегивание рубашки, блузки15 Собирание монет со стола 16 Открывание замка ключом

440. Доставай ие денег из кармана18 Замешивание теста 19 Машинопись

441. Застегивание застежек молния (пиджак, кофта)21 Снятие шелухи с лука

442. Заполнение банковских счетов

443. Пользование четырехцветной ручкой для письма24 Пользование ложкой

444. Застегивание молнии на брюках26 Укладывание волос

445. Выдавливание пасты на зубную щётку

446. Вставление дискеты в дисковод

447. Открывание консервных банок30 Открывание дверей

448. Намазывание масла на бутерброд32 Причесывание 33 Чистка зубов

449. Оборачивание бумагой подарков35 Мытье рук

450. Действия Ва рианты ответов, баллы

451. Очень легко Легко Не очень трудно Очень трудно3 2 1 0

452. Удерживание бутерброда при еде37 Набор телефонного номера

453. Перенос стакана с водой на стол39 Разворачивание шоколадки 40 Питье из стакана 41 Включение радио

454. Пользование дверным звонком43 Умывание лица 44 Чистка носа 45 Включение света 46 Включение телевизора

455. Мичиганский опросник состояния кисти» (Chung Kevin С., Pillsbury Matthew S., 1998)

456. Инструкция: ответы на эти вопросы помогут узнать ваше мнение о состоянии ваших рук и здоровья. Ответьте на каждый вопрос анкеты. Если Вы сомневаетесь в варианте ответа, выберите, по Вашему мнению, лучший.

457. Отвечая на вопросы, дайте оценку состояния кисти/руки в течение последней недели. А. Оцените свою правую кисть/предплечье:

458. Очень хорошая Хорошая Удовлетворительная Плохая Очень плохая

459. В целом, как работает Ваша кисть? 1 2 3 4 5

460. Как Вы можете двигать пальцами? 1 2 3 4 5

461. Как Вы можете двигать в лучезапястном суставе? 1 2 3 4 5

462. Какова сила правой кисти? 1 2 3 4 5

463. Какова чувствительность правой кисти? 1 2 3 4 5

464. Б. Оцените свою левую кисть/предплечье:

465. Очень хорошая Хорошая Удовлетворительная Плохая Очень плохая

466. В целом, как работает Ваша 1 2 3 4 5

467. КакгШл можете двигать пальцами? 1 2 3 4 5

468. Как Вы можете двигать в лучезапястном суставе? 1 2 3 4 5

469. Какова сила левой кисти? 1 2 3 4 5

470. Какова чувствительность левой кисти? 1 2 3 4 51.. Следующие вопросы помогут оценить способность кисти к выполнению указанных действий в течение последней недели.

471. А. Как трудно выполнять эти действия правой кистью?

472. Не труд- Небольшие Довольно Умеренно Очень трудно затруднения трудно но

473. Поворот дверной ручки 1 2 3 4 51. Собирание монет 1 2 3 4 5

474. Удерживание стакана с водой 1 2 3 4 5

475. Поворот ключа в замке 1 2 3 4 5

476. Удерживание кастрюли 1 2 3 4 5

477. Б. Как трудно выполнять эти действия левой кистью?

478. Не трудно Небольшие затруднения Довольно трудно Умеренно Очень трудно

479. Поворот дверной ручки 1 2 3 4 5

480. Собирание монет 1 2 3 4 5

481. Удерживание стакана с водой 1 2 3 4 5

482. Поворот ключа в замке 1 2 3 4 5

483. Удерживание кастрюли 1 2 3 4 5

484. С. Как трудно выполнять эги действия обеими руками?

485. Не трудно Небольшие затруднения Довольно трудно Умеренно Очень трудно

486. Открывание банки 1 2 3 4 5

487. Застегивание пуговиц на рубашке, блузке 1 2 3 4 5

488. Еда с ножом, вилкой 1 2 3 4 5

489. Ношение продуктовой сумки 1 2 3 4 51. Мытье посуды 1 2 3 4 51. Мытье волос 1 2 3 4 5

490. Завязывание шнурков/узлов 1 2 3 4 5

491. I. Отвечая на следующие вопросы, оцените могли ли Вы выполнять свою обычную работу (включая домашнюю или школьную) за последние 4 недели:

492. Всегда Часто Иногда Редко Никогда

493. Как часто Вы не способны выполнять свою работу из-за проблем с Вашей кистью/рукой? 1 2 3 4 5

494. Как часто Вы сокращаете свою работу из-за проблем с Вашей кистью/рукой? 1 2 3 4 5

495. Как часто Вы берете легкую работу из-за проблем с Вашей кистью/рукой? 1 2 3 4 5

496. Как часто Вы выполняете меньшую работу из-за проблем с вашей кистью/рукой? 1 2 3 4 5

497. Если Вы ответили «никогда» на вопрос IV—1, пожалуйста, пропустите следующие вопросы и перейдите к следующей странице. 2. Пожалуйста, опишите боль в руке/кисти:1. Очень слабая2. Слабая3. Умеренная4. Сильная5. Очень сильная

498. Всегда Часто Иногда Редко Никогда

499. Как часто боль в кисти нарушает ваш сон? 1 2 3 4 5

500. Как часто боль в кисти мешает вам выполнять обычные действия ( есть, умываться)? 1 2 3 4 5

501. Как часто боль в кисти снижает ваше настроение? 1 2 3 4 51. V.

502. А. Ответы на следующие вопросы дадут возможность оценить внешний вид правой кисти в течение последней недели.

503. Полностью согласен Согласен Ни то ни другое Несогласен Полностью не согласен

504. Я удовлетворен внешним видом моей правой кисти

505. Внешний вид моей правой кисти заставляет меня иногда чувствовать дискомфорт на публике

506. Внешний вид моей правой кисти вводит меня в депрессию

507. Внешний вид моей правой кисти нарушает мою нормальную социальную активность

508. Б. Ответы на следующие вопросы дадут возможность оценить внешний вид левой кисти в течение последней недели (пожалуйста, обведите один ответ на каждый вопрос).

509. Полностью согласен Согласен Ни то ни другое Не согласен Полностью не согласен

510. Я удовлетворен внешним видом моей левой кисти

511. Внешний вид моей левой кисти заставляет меня иногда чувствовать дискомфорт на публике

512. Внешний вид моей левой кисти вводитменя в депрессию

513. Внешний вид моей левой кисти нарушает мою нормальную социальную активность

514. VI. А. Следующие вопросы дадут возможность оценить Вашу удовлетворенность правой кистью /рукой за последнюю неделю (пожалуйста, обведите один ответ на каждый вопрос):

515. Очень доволен Неполностью доволен Ни то ни другое Недоволен Очень недоволен

516. Функция правой кисти в целом

517. Движения пальцев правой кисти

518. Движения в лучезапястном суставе4 Сила правой кисти

519. Уровень боли в правой кисти

520. Чувствительность правой кисти

521. Б. Следующие вопросы дадут возможность оценить Вашу удовлетворенность левой кистью /рукой за последнюю неделю (пожалуйста, обведите один ответ на каждый вопрос):

522. Очень доволен Не полностью доволен Ни то ни другое Недоволен Очень недоволен

523. Функция левой кисти в целом

524. Движения пальцев левой кисти

525. Движения в лучезапястном суставе4 Сила левой кисти

526. Уровень боли в левой кисти

527. Чувстви гельность левой кисти

528. Пожалуйста, дайте информацию о себе (пожалуйста, Обведите один ответ на каждый вопрос):1. Вы правша или левша?1. A) правша Б) левша

529. B) Одинаково владеете обеими руками.

530. Какая рука доставляет Вам больше проблем?1. A) правая Б) левая1. B) обе

531. Сменили ли Вы работу после возникновения проблем с рукой? А) да1. Б) нет

532. Пожалуйста, опишите Вашу работу до возникновения травмы или заболевания

533. Пожалуйста, опишите Вашу нынешнюю работу

534. Ваш пол: А) мужчина Б) женщина

535. Ваша этническая принадлежность: а) белый6. негрв) мулатг) американский индеец или абориген Аляскид) азиате) другие5. Ваше образование:

536. A) начальная школа Б) Высшая школа1. B) Колледж

537. Г) Высший колледж Д) профессиональное

538. Семейный доход, включая заработную плату, выплаты по болезни, пенсии, благотворительные вплаты:

539. A)менее 10.000 $ Б) 10.000- 19.999$

540. B) 20.000 29.999$ Г) 30.000 - 39.999$ Д)40.000 - 49.999$ Е) 50.000 - 59.999$ Ж)60.000 -69.999$ 3) более 70.000$

541. Имеете ли вы компенсацию в связи с травмой: А) да1. Б) нет

542. Опросник «Качество жизни» для больных с артритом суставов кисти (Colville R. J., Nicholson К. S., Belcher H. J. С. R., 1999). Таблица 1. Первая часть опросника.

543. Эти вопросы оценивают, сколько беспокойства артрит кисти причиняет вам в вашей нормальной ежедневной деятельности. Пожалуйста, отвечайте на каждый вопрос, ставя галочку напротив только одного из ответов.

544. Нет трудностей Некоторые затруднения Большие затруднения Невозможность выполнения

545. Можете ли вы одеваться сами? Это занимает много времени. Только специально приспособленную одежду, т.е. застежка спереди, обувь, одеваемая скольжением ноги или крючки для пуговиц. Самостоятельно не могу (одевает другой человек)

546. Можете ли вы включить и выключить краны? Использую обе руки. Специальные краны, которые должны быть нетугими. Не могу.

547. Можете ли вы самостоятельно помыться, в т. ч. волосы? Это занимает много времени Не могу достать до некоторых участков без помощи длинной мочалки или душевого шланга. Самостоятельно не могу (моет другой человек)

548. Можете ли вы открыть вьщвижиой ящик? С трудом. Нужны специальные ручки. Не могу.

549. Можете ли вы порезать мясо? Твердое мясо с трудом. Подкладываю что-нибудь мягкое под рукоятку ножа, использую дополнительный острый нож, иногда прибегаю к помощи других людей. Прошу порезать мясо кого-то другого.

550. Можете ли вы поднести полную чашку ко рту. Обеими руками. Специальную чашку. Могу справиться только с половиной чашки. Использую для питья соломинку или прибегаю к помощи другого человека.

551. Можете ли вы открыть новую пачку печенья? Это занимает много времени. Всегда использую нож или ножницы. Всегда при помощи других.

552. Можете ли вы опустить мешок сахара, весом 21Ь с уровня над вашей головой? Использую обе руки. Спускаю мешок постепенно. Не могу.

553. Може1е ли вы открыть дверцу машины? Это затруднительно. Двумя руками, использую помощь или только некоторые типы дверных ручек. Не могу.

554. Можете ли вы пользоваться ручкой? Пишу рукой недостаточно хорошо. Только иногда, напр., когда подписываюсь. Не могу удержать ручку.1. Итог Г1

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Методологические основы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти

Автореферат диссертации по медицине на тему Методологические основы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти

Оглавление диссертации Новиков, Александр Вульфович :: 2004 :: Нижний Новгород

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Новиков, Александр Вульфович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Методологические основы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Новиков, Александр Вульфович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций