Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексная оценка результатов лечения пациентов с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти

На Нравах рукописи

УДК: 617.576 -007.29- 036.838 - 089

МИТРОФАНОВ Николай Вадимович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЁЛЫМИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ КИСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г

РГЬ од

Нижний Новгород 1997

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии н ортопедии

Научный руководитель

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А 3 О Л О В В. В.

Официальные оппоненты

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор ГРИШИН И. Г.

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор АНИСИМОВ В.Н.

Ведущая организация

Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. ВРЕДЕНА P.P. (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится « » _1997 г.

в « » часов на заседании Специализированного Совета Д.084.39.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4)

Автореферат разослан « » __1997 г.

Учёный секретарь Специализированного Совета, доктор мед. наук, профессор

ЗИГМАНТОВИЧ Ю.Л1.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Прогресс восстановительного лечения пациентов с тяжело деформированной кистью связан с внедрением в практику множества методов хирургической коррекции. Однако, вопрос оценки их клинической эффективности остаётся неразработанным.

Настоящая проблема представляется весьма многоплановой, ибо понятие результата реконструктивно-вбсстановительного лечения пациентов данной группы подразумевает под собой не тольг ко структурно - функциональный прирост их деформированной, кисти, но и средства его достижения, а также отношение пострадавших к проводимому лечению. Это особенно актуально в современных социально-экономических условиях, характеризующихся сменой ценностных ориентации увечных.

Этой проблеме посвящены многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных авторов. Кроме того, в каждой медицинской научной работе присутствует раздел оценки результатов лечения. Однако, значительное количество существующих оценочных схем характеризуется методологической ограниченностью и, в конечном итоге, отвечает авторским интересам (Васильев С.Ф. с соавт., 1990; Волкова A.M., 1974-1991; Гоголев Л.С., 1985; Доро-гань С.Д., 1988; Лебедев Л.В. с соавт.. 1989; Adkins P. et al., 1992; Vanstraelen P. et al., 1993). Отсутствие единой концепции в оценке результата лечения пострадавших с последствиями тяжёлой травмы кисти приводит к тому, что объективное сравнение результатов их лечения с использованием различных методов реконструкции, преследующих, в большинстве случаев общую цель, становится невозможным (Swanson А.В. et al., 1987). Подобное положение дел нельзя считать правомочным. Именно это обуславливает актуальность настоящего исследования на данном этапе развития реконструктивной хирургии кисти.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ являлась разработка новой концепции в оценке результата реконструктивно-восстановительного лечения пациентов с тяжёлыми посттравматическими деформациями кисти.

Для достижения цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1) теоретически обосновать новый подход к оценке результата лечения пациентов данной категории;

2) разработать новый, базирующийся на обоснованном необходимом и достаточном числе клинических параметров, количественный способ оценки функции кисти;

3) изучить динамику и обосновать использование в системе оценки иных потенциальных её составляющих (личностных характеристик пациентов, особенностей донорских органов) на этапах лечения;

4) разработать количественный способ оценки результата лечения пострадавших с последствиями тяжёлой травмы кисти;

5) сконструировать новые устройства для обследования пациентов данной категории.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании клинических исследований впервые обоснован новый подход к оценке результата ре-конструктивно - восстановительного лечения больных с тяжёлой посттравматической деформацией кисти. Его сущностью является анализ состояния пациента не с позиции конкретного анатомо-функционального изъяна, а с точки зрения динамики суммарных процессов анатомических, функциональных и психологических изменений. Из них выделяются и оцениваются во взаимной связи три ведущих составляющих: клиническое состояние увечной кисти; личностные характеристики пациентов, в виде их отношения к проведённому лечению; функциональное состояние донорских органов (в частности стоп), используемых для восстановления кисти.

В методическом плане, предложен способ количественной оценки результата лечения лиц с последствиями тяжёлой травмы кисти, основанный на совокупности относительных (%) числовых эквивалентов описанных выше составляющих.

Разработан способ оценки функции кисти в виде суммарного показателя из пространственной двигательной активности кистевых структур (оформленный в виде нового программного продукта "Луч-1.0"), силовых характеристик пальцевых схватов и состояния чувствительности.

Для объективной оценки данных параметров сконструированы оригинальные инструментальные средства: "Динамометр пальцевой регулируемый - ДПР 01" (заявка на предполагаемое изобретение № 95112347/14 от 18.07.1995 г.)1; "Динамометр для измерения крутящего момента кисти - ДКГ 01" (заявка на предполагаемое изобретение № 95112346/14 от 18.07.1995 г.).

1 Получено положительное решение по заявке №95112347/14 "Динамометр пальцевой регулируемый - ДПР 01" от 17.09.1996 г

С новых позиций оценен ущерб, наносимый стопам, в случае их использования в качестве донорских органов при реконструкции деформированной кисти. Разработан способ количественной оценки функционального статуса стоп и степени их функциональной недостаточности, развивающейся в постоперационном периоде.

Показано, что динамика личностных характеристик пациентов : тяжёлыми посттравматическими деформациями, кисти может служить потенциальным критерием эффективности лечения в современных условиях. Разработан способ количественной оценки эффективности лечения по личностному профилю, основанный на исследовании системы отношений пациентов данной группы.

Новые программные и инструментальные средства ВНЕДРЕНЫ в практику работы отделений хирургии кисти и микрохирургии, НКЦ реабилитации ННИИТО.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ определяется эбоснованием нового подхода к оценке результатов лечения пациентов данной группы.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ состоит в том, что:

- аргументирована правомочность оценки эффективности лечения пострадавших данной группы не с точки зрения статуса кисти или сравнения различных оперативных пособий, а с позиции коечного результата лечения конкретного пациента; разработан :пособ оценки результата лечения;

- предложена схема комплексного клинического обследования Зольных данной группы при планировании реабилитационных мероприятий.

- показано, что основным объективным оценочным критерием »ффектпвности их лечения является функциональный прирост /вечной кисти; предложен алгоритм количественной оценки её функции на этапах хирургической коррекции;

- выявлено, что эффективность реабилитации пациентов дан-юп категории во многом определяется их психологическим стату-:ом в виде отношения больных к проведённому лечению; предло-кен алгоритм количественной оценки эффективности реконструктивного лечения по личностному профилю, применимый к практике врача травматолога-ортопеда;

- приведены доказательства, что при использовании стоп паци-:нгов для восстановления утраченных структур кисти к имеющему-

ся функциональному дефициту верхних конечностей, который в npoliecce лечения однозначно не восполняется полностью, добавляется функциональная недостаточность нижних; показано, что структурные изменения и нарушение функции происходят билатерально, то есть не только на оперированной, но и на контрлатеральной конечности; предложен способ количественной оценки функциональной активности стоп.

- показано, что методы хирургической коррекции увечной кисти с применением пластического материала из отдалённых участков тела, при прочих равных условиях, уступают по эффективности использованию для этих целей местных донорских ресурсов;

- предоставлена методическая база для оценки эффективности вновь разрабатываемых или апробируемых в клинике методов реконструктивного лечения пациентов с тяжёлой посттравматической деформацией кисти.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Новый подход к оценке результата лечения пациентов с последствиями тяжёлой травмы кисти.

2. Способ оценки результата реконструктивно-восстановтель-ного лечения пациентов данной группы.

3. Способ оценки функции кисти.

4. Неотъемлемость использования личностных характеристик при оценке результата реконструктивно-восстановшельного лечения пострадавших с последствиями тяжёлой травмы кисти. Алгоритм определения количественного эквивалента личностных изменений пациентов.

5. Степень и особенности структурно-функциональных нарушений стоп после их использования в качестве донорских органов при реконструкции кисти. Алгоритм определения функциональной недостаточности стоп.

6. Разработанные оригинальные инструментальные и программные средства клинического обследования ортопедо-травма-тологических больных с последствиями тяжёлой травмы кисти.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения настоящей работы доложены на Юбилейной научной сессии Саратовского НИИТО, Саратов, 1995 г. (1); 1 Всероссийской научно - технической конференции "Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии", Владимир, 1994 г. (1); III Всероссийской конференции по биомеханике и выставке технических средств. Н. Новгород. 1996

г. (2); The 10th Nordic-Baltic Conference on Biomedical Engineering, 1996. Tampere. Finland (1).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указа!еля литературы. Рукопись представлена на

_ страницах машинописного текста. Работа также содержит

67 таблиц, 5 схем, 16 диаграмм и 35 рисунков. Список использованной литературы представлен 160 отечественными и 111 иностранными источниками.

Исследование выполнено в отделениях ННИИТО: хирургии кисти и микрохирургии (рук. - к.м.н. Петров C.B.); НКЦ реабилитации (рук. - к.м.н. Щепетова О.Н.); научно-лабораторном отделе (рук. -д.м.н. Вазина И.Р.). Программные разработки осуществлены совместно с отделом научно-медицинской информации и патентно-лицензионной работы (рук. - к.м.н. Пономарёва H.A.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе первой ("Обзор литературы (проблема комплексной опенки результата лечения пациентов с последствиями тяжёлой травмы кисти)") показано, что этот вопрос, лишённый адекватной методологической базы, далек от разрешения. Это побудило нас заняться его разработкой, а также смежными проблемами методического плана.

Собственные наблюдения открываются главой второй ("Методы исследования и характеристика клинического материала"), в первой части которой приводится обоснование нового подхода к оценке результата лечения (схема 1.). Подобное структурное расположение данного раздела является принципиальным, ибо обуславливает построение всей диссертационной работы в определённом методическом ключе. На первом этапе - анализ потенциальных составляющих единой системы оценки (статуса кисти, личностных характеристик пациентов, параметров донорских органов) с целыо разработки характеризующих их количественных показателей. В дальнейшем - синтез полученных показателей в единый количественный эквивалент результата лечения.

Материал исследования - 82 пациента в возрасте от 16 до 67 лег. Мужчин было 70 (85,37%), женщин - 12 (14,63%). Подавляющее большинство пострадавших - лица трудоспособного возраста (75; 91,46" о), причём у всех (75; 100,00%) отмечены различные степени снижения трудоспособности. Причинами, обусловившими развитие тяжёлой деформации кисти явились механические повреждения

Опенка струкчурно-функциопального прирост реконструируемой кмеги

Комплекс апа ]омических ф>нкциомальныхи психоло-1 ичсских изменении до лечения

I. Динамика структурно-' функционально! о ст а |у-са увечной кист и

III Динамика структурно-функциональною состояния донорских ор! анов

II. Динамика личностных характеристик пациентов в процессе лечения

£

Оценка арумур-по-функциональ-Iпа\ парамс|рои донорскихор!анов Е

Кисть Сома I и-

после ре- чсскин

конарук- статус

1ИВН01 0 после

лечения лечения

Донорские

органы

после ле-

чения

Личностные ха-рактсрист ики пациентов после лечения

Комплекс а пат омических функциональных и психоло-шческих изменении после лечения

Динамика апа! омических, функциональных и психологических изменений под влиянием лечения

3

Комплексная оценка результатов лечения пациентов с тяжёлыми постгравмгп ичеекпми деформациями кисти

Схема 1. Принципиальное построение нового подхода к оценке результата лечения пациентов с деформациями кисти.

(63; 76,83%), огнестрельные ранения (6; 7,32%); термические поражения (ожоги - 5; 6,09%, в том числе лучевые у одного пациента -1,22%; отморожения - 7; 8,54%). Одностороннее повреждение отмечено в 87,35%) случаев (70 человек), двустороннее в 14,63% (12 человек). 15 пациентов (18,29° о) поступили для реконструктивного лечения в сроки до 6 месяцев с момента травмы, 58 (70,73%) - до 12 месяцев; 9 (10,98%) - свыше одного года.

Методом последовательного анализа (Бронштейн И.Н. с соавт. 1954: Власов В.В., 1988: 5ереШе\' Э., 1968) нами определены следующие принципы группировки клинического материала (таблица 1). В первую клинико-статисгическую группу (I КСГ) вошли пострадавшие. \ которых для реконструкции кисти использованы местные ресурсы. Во вторую (II КСГ) - больные, которым для восстановления функциональной активности кисти использованы донорские ресурсы нижних конечностей (стоп).

Таблица 1.

Общий объём клинического материала. Принципы группировки.

Признаки I КСГ 11 КСГ Контр. Всего:

группировки гр. Л КСГ -

1 •> 4 5 6 7 8

Возрастные 16-30 от 31 от 51 16-30 от 31 16-50 -

границы лет до 50 и ст. лет до 50 лет' •-

Пол Муж. 17 13 5 13 17 '5 •■ - 70

Жен. 4 6 - 1 1 - 12

Итого: 21 19 5 14 18 5 82

Из общего числа клинических наблюдений личностные характеристики изучены у 57 пострадавших. Из них отобрано по типу сплошной выборки и сгруппировано с учётом критериев стандартизации преморбидного фона по Каменченко П.В. (1992) 52 пациента (таблица 2).

Таблица 2.

Исследование личностных характеристик пациентов с последствиями тяжёлой травмы кисти. Клинико-статистические группы больных._

Признаки I КСГ II КСГ Всего:

группировки

1 2 3 4 5 6 7

Возрастные 16-30 от 31 от 51 и 16-30 от 31 - ■

границы лет до 50 более лет до 50

Пол Муж. 14 11 ■ 5 7 5 42

Жен. 4 6 - - - 10

Итого: 18 17 5 7 5 52

Первичное тестирование проводилось не ранее 6 месяцев от момента травмы, вторичное - не ранее 6 месяцев после основного этапа лечения. При этом использовались адаптированные к ЭВМ психологические методики (Личностный Опросник Бехтеревского Института- ЛОБИ; 16РР; ММР1).

Исследование донорских органов (стоп) в случае их использовании в целях реконструкции кисти, осуществлено по материалам лечения 31 больного, разделённых на две группы (таблица 3).

Первая (1) - лица восстановление функциональной активности кисти которых осуществлено с использованием трансплантата из дистальных отделов II луча интактной стопы, вторая (2) - диафи-зарно-метафизарного трансплантата из II плюсневой кости.

Таблица 3.

Исследование структурно-функциональных параметров донорских

органов (стоп). Клинико-статистические группы больных2.

Признаки группировки 1 группа 2 группа Всего:

/ 2 3 4 5 6

Возрастные границы 16-30 лет от 31 до 50 16-30 лет от 31 ' до 50 -

Пол Муж. 7/7 9/9 7/8 6/6 29/30

Жен. 1/1 1/1 - - 2/2

Итого: 8/8 10/10 7/8 6/6 31/32

Структурные особенности донорской и контрлатеральной стоп изучались по данным рентгенографического обследования. Рентгенография в фасной проекции осуществлялась при вертикальном положении пациента, стоящего на жёсткой горизонтальной плоскости с равномерной опорой на обе конечности. Оценивались показатели: ширина стопы; плюсне-фаланговый угол I луча; угол между осями I и II (III) плюсневых костей; угол между осями I и V плюсневых костей; угол между осями IV и V плюсневых костей. Профильная рентгенография проводилась в одноопорном режиме для донорской и контрлатеральной стоп поочерёдно. Оценивались показатели: длина стопы; высота костного свода; высота стопы; ладьевидный, таранный и кубовидный углы продольного свода. Состояние поперечного свода на уровне дистальных головок плюсневых костей исследуемых стоп оценивалось при помощи передней осевой рентгенографии под нагрузкой в модификации Ярёменко Д.А. (1984). О структурных деформациях также судили по расположению относительно медиального края I плюсневой кости и взаимному смещению медиальной и латеральной сесамовидных костей.

2 В числителе - количество пациентов, в знаменателе - количество оперированных нижних конечностей. 8

Биомеханические исследования осуществлены у 11 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 30,87 ± 10.83 года) с помощью программно-аппаратного комплекса "Ortho-system" (г. С. Петербург), состоящего, из комплекта диагностических стелек, устройства для сопряжения каждой пары стелек с ЭВМ и прикладных программ. Исследования первой группы (толчковая, балансировочная и рессорная функции стоп, подогра-фия) проводились при ходьбе по функциональной дорожке (средний темп - 55,32 ±5,95 шагов в минуту; средняя длина шага -65,72 ± 4,20 см). При этом диагностические стельки фиксировались к подошвенной поверхности обнажённых стоп с минимальным усилием, исключающим появление фонового сигнала на регистрирующем устройстве. Вторая группа функциональных исследований (плантография) проводилась на свободно распластанных диагностических стельках. Первая регистрация параметров осуществлялась при двусторонней неподвижной опоре. Вторая - при опоре на конечность, со стопы которой взят трансплантат и третья - на контрлатеральную конечность. При этом достигалась имитация одноопорного периода интервала опоры на всю стопу исследуемой конечности и переносного периода контрлатеральной конечности. Последняя отводилась во фронтальной плоскости на 10 - 12 см, что соответствовало средним значениям фронтальной составляющей шага. Время каждого отдельного исследования определялось программой и составляло 4 секунды.

Из 1 группы обследовано 4 больных (36,36% из числа обследованных), из 2 - 7 человек (63.64%). Оценку результатов лечения проводили в сроки от 3 до 12 мес. (ближайший результат), от 24 до 36 мес. (отдалённый результат) после забора пластического материала. Полученные результаты сравнивались с показателями контрольной группы.

Способ количественной оценки функции кисти разработан на 28 больных с тяжёлыми посттравматическими её деформациями (всего 39 кистей). За подобные деформации нами приняты последствия травм кисти, характеризующиеся утратой её объёмно-пространственной функции на 50,00% и более. Процентная величина у траты определялась при помощи разработанного нами автоматизированного способа количественной оценки функции кисти "Луч 1.0".

Раздел, посвященный характеристике методов исследования кисти открывается обоснованием способа количественной оценки функции кисти, основанного на необходимом и достаточном количестве клинических критериев. При этом принципиальное значение

имел выбор характеристик, имеющих общепринятые единицы измерения (схема 2).

Схема 2. Построение способа оценки функции кисти.

Для клинического исследования объёмно-пространственной функции кисти, на основе графоаналитического метода, нами разработан способ количественной её оценки, оформленный в виде програ.ммного продукта "Луч 1.0". Он позволяет объединить в один относительный (%) числовой показатель антропометрические и гониометрические данные. Это делает весь способ оценки функции кисти менее громоздким, позволяет количественно оценивать функциональную активность структур кисти даже при деформациях крайней степени, характеризующихся выраженным анатомическим дефектом. Адаптация способа к ЭВМ повышает оперативность клинического обследования пациентов. Для характеристики силовых и чувствительных параметров кисти разработаны новые оригинальные тензодинамометры "ДПР 01" и "ДКГ 01", отличаю-

шиеся высокой чувствительностью, что немаловажно при обследовании ортопедических больных с тяжёлой деформацией кисти. При достаточной чувствительности (0,0199 мхВ/ВхН и 0,464 мхВ/ВхНхм; класс точности 1.5) и основной приведённой погрешности измерений менее 1,50% (при нормальной температуре и давлении) устройства обладают достаточной жёсткостью (номинальный ход 0,1 мм; 1,50°), что позволяет изучать силовые параметры пальцевых схватов в режиме изометрического сокращения с допустимой перегрузкой в 150,00% при номинальном усилии в 200,00 Н и 2,50 Нхм. Динамометры адаптированы к различным типам схватов и создают возможность исследовать их силовые параметры во временном аспекте. Это позволило использовать параметр воспроизведения заданного мышечного усилия для характеристики глубокой чувствительности. Исследование проводилось с помощью программно-аппаратного комплекса "Динамометрия-1.0". г.г. Иваново, Владимир, Н.Новгород).

Статистическая обработка данных осуществлена на ЭВМ с использованием гетероскедастического Т-теста для двустороннего распределения.

В главе третьей ("Разработка показателя функционального прироста деформированной кисти и его место в структуре комплексной оценки результата лечения"), показано, что методической основой разработки комплексного числового эквивалента функциональной активности кисти является возможность объединения в общем относительном показателе (%) разнородных параметров, характеризующих её клинический статус (схема 2). Это осуществляется универсальным выражением: Х% - А% + [В%х( 100% -А"о)/100], где А - наибольшее, а В - наименьшее относительное значение того или иного параметра. Подобным образом определяется совокупная процентная величина для двух и более характеристик (Матев И., Банков С., 1981; Swanson A.B. et al. 1987). Данная методика определения относительных числовых эквивалентов положена в основу разработанного алгоритма определения комплексного числового показателя функции кисти (ФК%). Функциональный прирост увечной кисти в результате лечения - ФПК% (или недостаточность ингактной контрлатеральной кисти в случае её использования в качестве донорского органа- ФНК%) - определялся разностью показателей постреконструктивного (ФК%г) и первичного (ФК%,) обследований: ФПК% (ФНК%)= ФК%: - ФК%, . Этот параметр использован нами в качестве первого слагаемого при дальнейшей разработке способа оценки результата лечения.

Обоснована ведущая роль данного показателя. Последнее определяется не только степенью анатомического изъяна кисти, являющегося объектом лечения, но и выраженностью психологических изменений, отправным моментом для которых является тяжёлая травма кисти, а также использованием в реконструктивных целях донорских органов, объём вмешательства на которых полностью определяется величиной первичного дефекта и целью лечения.

Глава четвёртая ("Исследование личностного статуса пострадавших с последствиями тяжёлой травмы кисти как потенциального критерия оценки эффективности лечения") посвящена разработке количественных критериев оценки личностных изменений под влиянием лечения. По результатами тестирования ММР1; 16РР нами выявлено отсутствие коррелятивных связей между психологическими характеристиками пациентов и типом их отношения к своему страданию. Учитывая последнее, основная роль в разработке количественных критериев эффективности лечения была отведена тесту ЛОБИ. Он позволял диагностировать сложившийся под влиянием травмы и её последствий паттерн отношений пациента к самому физическому страданию, проводимому и предстоящему лечению и его результатам, в частности косметическим, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учёбе), одиночеству и будущему. Диагностировались гармоничный, тревожный, ипохондрический, апатический, неврастенический, обес-сивно-фобнческий, сенситивный, эгоцентрический, эйфорический, анозогнозический, эргопатический и паранойяльный типы отношений.

На основании изучения динамики личностного статуса пациентов различных групп (см. таблицу 2) под влиянием лечения, нами, с учётом исследований Кабанова М.М. с соавторами (1983), разработан алгоритм определения относительного показателя эффективности лечения по личностному профилю (ЛП%). В его основу положен анализ изменений по гармоничному, эргопатическому типам отношений и общей тестовой активности до и после лечения, выраженные в процентах. Эти величины последовательно суммировались описанным выше выражением (X"» - А"ь + [В"ъх(1 ОО'Уч -А"»)/100], см. раздел, посвящённый главе 3). Предлагаемый алгоритм позволяет проводить процесс оценки достаточно оперативно и является достаточно приемлемым к практике ортопеда-травматолога. Получаемый с его помощью показатель использован нами в качестве второго слагаемого при разработке способа

опенки результата лечения. Результаты клинической апробации алгоритма приведены в таблице 4.

Т а б л и ц а 4.

Значения относительного показателя эффективности реконструктивного лечения по личностному профилю (ЛП%)_

Гр. больных Пол № гр. Возраст Ед. ЛП

/ 2 4 3 5- б

I КСГ МУЖ. 1 16-30 % 71,76±1,37

2 31-50 % 56,64±1,44

3 старше 51 % 26,52±0,88

ПКСГ муж. 4 16-30 % 71,43+1,42

5 31-50 % 5.31 ±0,36

I КСГ жен. 6 16-30 % -13,20+0,67

7 31-50 % 28,33±0,93

Наивысшие значения данного показателя отмечены в группах мужчин молодого возраста (I и 4) не смотря на то, что реконструкция кисти им осуществлялась различными методами (во втором случае с использованием донорских сгоп). Низшие значения выявлены в группе молодых женщин (6). Низкие показатели были отмечены в 5 группе мужчин, что определялось слабой адаптацией лиц данной возрастной категории к новым условиям функционирования донорской и контрлатералыюй стоп. Последнее характеризовалось сменой стереотипа локомоций и регуляции вертикальной позы при неподвижной опоре в ближайшем и отдалённом постоперационном периоде. В данной группе больных отмечено увеличение числа и расширение спектра жалоб в отношении донорского органа, возрастание анозогнозических настроений. Выявлено повышение уровня общего тестовой активности, характеризующего негативные изменения, в сравнении с мужчинами 16-30 лет (4 группа) на 24,86% (р<0,05), а также пострадавшими 1 группы, которым в реконструктивных целях были использованы ресурсы одноимённой кисти (на 23,05%, р<0,05).

Пятая глава ("Исследование клинического состояния донорских органов (стон) как компонента комплексной системы оценки результата реконструктивного лечения") посвящена разработке количественных критериев оценки клинического состояния стоп, в случае их использования при реконструкции кисти.

Анализ структурных изменений донорской стопы показал, что оперативное вмешательство на её переднем отделе с целью забора диафизарно-метафизарного трансплантата из II плюсневой кости

приводит к достоверным изменениям основных структурных параметров. Последнее определяется прогрессивным расширением переднего отдела стопы (в среднем на 3,42±0,01%; р<0,01 при сравнении ближайшего и отдалённого результатов) вследствие растяжения функционально-пассивного рубцового комплекса в проекции зоны оперативного вмешательства. В отличие от этого, аналогичные параметры оперированных стоп с трансплантатом из дисталь-ных отделов II луча характеризовались достоверно менее выраженными изменениями (на 0,92+0,008%; р<0,01).

Изучение функциональных параметров стоп выявило, что их использование в качестве источников пластического материала сопровождается развитием функциональной недостаточности как донорской, так и контрлатеральной стоп, то есть развивается билатерально, причём менее выражены изменения у пациентов с трансплантатом из дистальных отделов II луча стопы (на 15,14±0,72%; р<0,01 в сравнении с нормой). В данном случае отмечается более раннее относительное восстановление функции, чем у пациентов с Диафизарно-мегафизарным трансплантатом из II плюсневой кости (отклонения от нормы в этой группе составили соответственно 31,75±1,16%; р<0,01). Наивысших значений изменения функциональных параметров донорской и контрлатеральной стон достигали в сроки 24-36 месяцев с момента операции.

Нами бтмечено, что не смотря на выявленные структурные изменения, именно нарушения функций донорской и контрлатеральной стоп в ближайшем и особенно отдалённом периодах после операции, вызывают выраженные ограничения активности пациентов. Поэтому при разработке количественных критериев оценки состояния стоп нами использованы характеристики основных их функций: толчковой (амплитуды переднего и заднего толчков); рессорной (её амплитуда) и балансировочной (амплитуды прессор-ных реакций со стороны I и III лучей стопы3). При этом регистрировались,' и выражались в процентах в сравнении с нормой и до-операционным обследованием параметры как оперированной, так контрлат'еральной стопы. Эти величины последовательно суммировались описанным выше выражением (X" „ = А" и + [В"ох( 100" „ -А"и)/100]) с получением относительного числового эквивалента функциональной активности стоп (ФАС%). Степень их функциональной недостаточности (ФНС%) определялась выражением:

'Изучение функциональных параметров стоп основывалось на концепции их трёхлучевого строения, предложенной De Donker Е., Kowalski С. (1970). 14

ФНС"п - ФАС"о - 100"ч. Этот параметр использовался нами в качестве г р е г ь е г о составляющего при разработке комплексного числового эквивалента результата лечения.

Результаты клинической апробации данного алгоритма приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Показатель функциональной недостаточности стоп (ФНС%).

Гр. больных Пол Ед. ФНС %

1 2 5 6

1 группа муж. % -15,14+0,91

2 группа % -31,75+1,16

В главе шестой ("Разработка комплексной оценки результата реконструктивно-воестановительного лечения пациентов с тяжёлой посттравматической деформацией кисти"), на основании алгоритмов оценки функционального прироста деформированной кисти (ФПК"о), эффективности лечения по личностному профилю (ЛП%) и функциональной недостаточности донорских органов (ФНК%; ФНС%), разработан алгоритм комплексной оценки результата лечения. Сущность алгоритма состоит в том, что процентные величины, характеризующие описанные выше составляющие, последовательно суммируются при помощи выражения: Х% = А% + / В"ъх( 100% - А%)/100. Особенность алгоритма определяется тем, что при расчёте итогового показателя эффективности лечения (ПЭЛ%) описанные слагаемые имеют абсолютно равноценный удельный вес. Поэтому, например, имеющий широкие границы относительный показатель эффективности лечения по личностному профилю (ЛП%; от -13,20±0,67% до 7],76±1,37%) может оказать решающее значение при выведении конечного показателя. Необходимо учитывать, что суммарный числовой эквивалент эффективности лечения (ПЭЛ%) с использованием донорских органов, при прочих равных условиях, будет всегда ниже показателя результата лечения с использованием в реконструктивных целях местных ресурсов, поскольку функциональный дефицит донорских органов (стоп), включаемый в качестве слагаемого, имеет отрицательный знак (см. таблицу 5). Это справедливо и в случае использования в качестве донорской интактной контрлатеральной кисти. Если донорские структуры контрлатеральной кисти представлены дефектными анатомическими образованиями, эффективность лечения определяется соотношением степени возникающего в постоперацион-

ном периоде функционального дефицита донорского органа и прироста функциональной активности реципиентной кисти.

Приведена клиническая апробация алгоритма на примере трёх пациентов-мужчин возрастной группы 16-30 лет (1-реконструкция увечной кисти с использованием местных ресурсов, ПЭЛ% - 78,31%; 2 - стоп, как донорских органов, ПЭЛ% - 67,12%; и 3-контрлатеральной кисти, ПЭЛ% - 73,82%).

ВЫВОДЫ

1." Новый подход к оценке результата реконструктивно-восстановительного лечения пострадавших с последствиями тяжёлой травмы кисти основывается на анализе анатомических, функциональных и психологических изменений, развивающихся у пациентов в посттравматичсском периоде под влиянием проведенного лечения.

2. В методическом плане комплексность оценки результата лечения:

- обуславливается совокупностью относительных числовых эквивалентов прироста функциональной активности кисти; психологического статуса пациента, в виде его отношения к проведённому лечению; состояния донорских органов, в случае их использования в реконструктивных целях;

- определяется по разработанным алгоритмам;

- выражается числовым эквивалентом (%), обеспечивающим преемственность результатов.

3. Ведущей составляющей комплексного показателя результата реконструктивного лечения лиц с тяжёлой посттравматической деформацией кисти является прирост её функциональной активности. Он определяется совокупностью относительных числовых эквивалентов объёмно-пространственной функции кисти, силовых параметров пальцевых схватов и состояния чувствительности до и после лечения в сравнении с нормативными показателями.

4. Динамика психологического статуса пострадавших с последствиями тяжёлой травмы кисти является неотъемлемой составляющей способа оценки результата их лечения. Эффективность проведённых реабилитационных мероприятий определяется соотношением психологических характеристик пациентов до и после лечения и характеризуется значительной широтой относительного (%)) по-

казателя его эффективности (от-13,20±0,67 до7Г,76±1,37), что в некоторых случаях может оказаться определяющим при конечной оценке результата.

5. Включение в комплексный показатель результата лечения характеристик донорских органов осуществляется в виде относительного числового эквивалента степени их функциональной недостаточности, развивающейся в постоперационном периоде.

6. Целенаправленное нарушение анатомического строения стоп, как донорских органов при реконструкции кисти, сопровождается развитием их функциональной недостаточности (достигающей значений от -15,14±0,91% до -31,75±1,!6%), развивающейся билатерально и прогрессирующей со временем.

Функциональная недостаточность донорской и контрлатеральной стоп оценивается по основным их функциям (толчковой, балансировочной и рессорной) до и после лечения в сравнении с нормативными показателями.

Применение в реконструктивных целях трансплантатов из дис-тальных отделов второго луча стопы (второй палец с фрагментом второй плюсневой кости) в сравнении с диафизарно-метафизарным трансплантатом из второй плюсневой кости, несмотря на выраженный косметический изъян, в функциональном плане представляется более щадящим.

7. Разработка программного продукта - "ЛУЧ-1.0" (способ количественной оценки объёмно - пространственной функции кисти); оригинальных инструментальных средств (тензодинамометричес-кие устройства "ДПР-01", "ДКГ-01") позволило повысить оперативность и информативность клинического обследования ортопедо - фавмаюлогических больных с последствиями тяжёлой травмы кисти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ результата реконструктивно-восстановительного лечения конкретного больного с последствиями тяжёлой травмы кисти рекомендуется проводить комплексно с учётом динамики статуса деформированной кисти, отношения пациента к проводимому лечению и функционального состояния донорских органов в случае их использования в реконструктивных целях. При этом решающее значение имеет количественное отражение результата в общепри-

нятых относительных единицах (%), а также использование современных программно-аппаратных средств с элементами автоматизации оценочного процесса.

2. Оценку психологического статуса пострадавших рекомендуется проводить при помощи Личностного Опросника Бехтеревско-го Института (ЛОБИ) с обязательным изучением их преморбидно-го фона. Число тестирований может быть неограниченным. При этом первичное обследование должно быть проведено не ранее 6 месяцев от момента получения травмы, а вторичное - спустя 6 и более месяцев со времени оперативного вмешательства, направленного на коррекцию увечья.

В случае появления значимых в жизни пациентов событий, не связанных непосредственно с травмой или лечением, но существенно меняющих их личностно-пспхологическую ориентацию, рекомендуется для оценки результата использовать данные предшествующего тестирования, когда преморбидный фон не претерпевал существенных изменений. В данном случае общий оценочный процесс разбивается на ряд этапов. При этом следующее тестирование должно рассматриваться первичным для очередного этапа реабилитации.

3. Восстановление функции кисти за счёт ресурсов интактной стопы рекомендуется применять по суженным относительным показаниям. Наиболее приемлем подобный план реконструкции кисти для пациентов-мужчин молодого возраста (18 - 30 лет). Менее выраженный положительный результат лечения можно ожидать у лиц более старшей возрастной группы (31 - 50 лет). Причём последнее относится как к личной реакции пациентов на дополнительную травму, так и степени функциональных нарушений стоп.

При выработке окончательного плана реконструктивного лечения рекомендуется проводить функциональное обследование стоп (толчковая, рессорная и балансировочная функции). При этом основное внимание необходимо уделять соотношению полученных результатов с нормальными величинами, так как исходное состояние стоп может характеризоваться их изначальной функциональной недостаточностью, вследствие предшествовавших травм, заболеваний ортопедического профиля. Последнее часто оказывается решающим при планировании лечения конкретного пациента с деформацией кисти.

При восстановлении двустороннего схвата увечной кисти с использованием донорских комплексов из второго луча стопы рекомендуется применять оперативные приёмы максимального сближения головок I и III плюсневых костей с восстановлением связочно-

f •

го аппарата переднего отдела стопы с целью предотвращения дальнейших его стато-динамических дефор!маций.

Итоговую оценку функциональной недостаточности донорской и контрлатеральной стоп рекомендуется проводить не ранее двух лет от момента забора трансплантата для реконструкции кисти.

4. Комплексные числовые эквиваленты прироста функциональной активности кисти, функциональной недостаточности донорских органов (в частности стоп), эффективности лечения по личностному профилю, а также конечного результата лечения рекомендуется определять по предлагаемым алгоритмам. При этом регистрацию параметров необходимо проводить в стандартных условиях, определяющих сопоставимость результатов первичного и постреконструктивного обследований.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Способ количественной оценки двигательной функции пальцев кисти в норме и патологии// Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии: Материалы 1 Всерос. науч.-техн. конф. 18-20 мая 1994 г./ Влад. ГТУ.-Владимир, 1994.-С.77 - 80.

2. Некоторые итоги и перспективы развития реконструктивных операций у беспалых /в соавторстве В.В.Азолов, C.B. Петров, Н.М. Александров// Юбил. науч. сес., посвящ. 50-летию Сарат. НИИТО : Сб. науч. тр./ Сарат. НИИТО,- Саратов, 1995,- С. 113 - 120.

3. Первично-реконструктивные операции при тяжёлых травмах кисти в условиях страховой медицины /в соавторстве В.В.Азолов, И.К. Карева] , С.В.Петров и др.// Аппаратные методы лечения повреждений и заболеваний кисти: Сб. науч. тр./ ННИИТО.- Н. Новгород, 1995,-С. 15-23.

4. Структурно-функциональные изменения стоп после забора трансплантатов для реконструкции увечных кистей /в соавторстве C.B. Петров, Н.М. Александров, Смирнов Г.В. и др.// Травматология и ортопедия России.-1996.-№ 1.- С. 25-32.

5. Программно-аппаратный комплекс для изуччения функционального состояния верхней конечности /в соавторстве Смирнов Г.В., Радау Ю.В., Максимова Л.П. и др.//Материалы III Всерос. конф. по биомеханике и выставки технических средств,- Тез. докл.-Н. Новгород. 1996,- Т. 1.-С. 173. (в соавторстве).

6. Функциональное состояние стоп после забора трансплантатов для реконструкции увечных кистей /в соавторстве Петров C.B., Смирнов Н.М., Александров Н.М.//Материалы III Всерос. конф. по

биомеханике и выставки технических средств.- Тез. докл.- Н. Новгород, 1996,- Т.2.-С. 142-143. (в соавторстве).

7. Hand dynamometers set and their application in the clinic practice/ G. Smirnov, V.Veshutkin, U. Radau et al.// Medical and biological engineering and computing: The 10th Nordic-Baltic Conference on Biomedical Engineering, June 9-13,1996.-Tampere, 1996.-V.34, Suppl.l, part 1.-P.51-52.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пальцевой регулируемый тензометрический динамометр ДПР-01 (положительное решение по заявке №95112347/14 от 17.09.1996 г).

2. Динамометр для измерения крутящего момента кисти ДКГ-01 (заявка на предполагаемое изобретение № 95112346/14 от 18.07.1995 г.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Пальцевой регулируемый тензометрический динамометр ДПР-01. Удостоверение № 1962 от 18.04.1994 г. Выдано Нижегородским НИИТО (соавт. Вешуткин В.Д., Смирнов Г.В., Петров С.В.).

2.. Динамометр для измерения крутящего момента кисти ДКГ-01. Удостоверение № 1967 от 25.04.1994 г. Выдано Нижегородским НИИТО (соавт. Вешуткин В.Д., Смирнов Г.В., Петров С.В.).

3. №. Адаптационные заменяемые полукольца к динамометру ДПР-01. Удостоверение № 1968 от 26.04.1994 г. Выдано Нижегородским НИИТО (соавт. Вешуткин В.Д., Смирнов Г.В., Петров С.В.).