Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Методические основы гигиенической оценки состояния здоровья населения урбанизированных территорий в условиях страховой медицины

На правах рукописи

АВЕРЬЯНОВ Василий Николаевич

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ УРБАНИЗИРОВАННЫХ ТЕРРИТОРИЙ В УСЛОВИЯХ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ

14.00.07-Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Боев Виктор Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сетко Нина Павловна

доктор медицинских наук, профессор Березин Игорь Иванович

доктор медицинских наук Куксанов Виталий Федорович

Ведущая организация: Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_» 2005 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии МЗ РФ» по адресу: 460000, Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_ _» января 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор биологических наук,

' (

профессор I л // Соловых Галина Николаевна

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изменение социально-экономических условий хозяйствования в стране, наряду со спадом производства и тем самым с некоторым уменьшением антропогенной нагрузки, привели также к ослаблению со стороны государства контроля качества среды обитания, условий труда и жизни населения. Катастрофически недостаточное финансирование здравоохранительных и эколого-гигиенических мероприятий, особенно остро стоящих в промышленных городах с большим количеством источников неблагоприятного воздействия на окружающую среду, необходимо оценивать как ключевую причину ухудшения состояния здоровья населения, что проявилось в изменении демографической ситуации, увеличении уровня общей заболеваемости, отдельных видов заболеваний с тяжелыми последствиями, высокими уровнями инвалидизации, смертности (Г.Г.Онищенко, 2001, ЮАРахманин, 2003). Проблема влияния факторов окружающей среды на состояние здоровья населения приобретает все большую актуальность.

Факторы окружающей среды могут иметь многообразные прямые или опосредованные связи с нарушениями состояния здоровья человека. Редко они выступают в качестве первопричины того или иного заболевания. Значительно чаще заболевания возникают при воздействии множества слабых причинных факторов, обладающих модифицирующим действием (Ю.А.Рахманин, 2001).

Установление количественных зависимостей в системе «окружающая среда - здоровье человека» как первоочередная задача гигиены окружающей среды была впервые поставлена в конце 60-х - начале 70-х годов и в дальнейшем получила развитие в разработке критериев и методов количественной оценки воздействия факторов окружающей среды (Г.И. Сидоренко, 1994; В.М.Боев, 1995; С.Л.Авалиани, 1995; Е.Н.Кутепов, 1995). Изменения, произошедшие в нашей стране за последние 10 лет, затронули не только условия генерации и формирования антропогенной нагрузки, но и в целом систему здравоохранения, имеющего основополагающее значение в формировании здоровья, учитывая профилактическую направленность медицины. Требуется создание общегосударственной программы управления здоровьем, где каждый инструмент - воспитание здорового образа жизни, питание, условия жизни и труда, здоровье детей и подростков, система здравоохранения и т.д. - будет играть свою роль в укреплении здоровья нации (Н.Ф. Измеров, 2000).

Несмотря на большое число работ по изучению влияния факторов окружающей среды на здоровье населения, до сих пор остаются недоста-

точно разработанными вопросы количественной оценки факторов среды с учетом суточного поступления поллютантов в организм человека, особенностей сочетанного действия различных химических веществ. Не изучены вопросы формирования здоровья населения в условиях реформирования системы здравоохранения с учетом введения страховой медицины. Не разработаны принципы управления средой обитания. Наличие групп риска среди населения по уровням заболеваемости и антропогенной нагрузки требует корректировки «подушевых нормативов» при формировании фонда медицинского страхования (Ван де Вен В., 1996). В связи с этим необходима разработка критериев вмешательства государства и других органов управления в процесс формирования фонда обязательного медицинского страхования и его распределение с учетом разных групп населения с разным уровнем здоровья, в том числе подверженного воздействию антропогенного загрязнения разного уровня.

Цель работы - научное обоснование методических основ гигиенической оценки влияния факторов среды обитания урбанизированных территорий на состояние здоровья населения в условиях страховой медицины.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную гигиеническую оценку состояния здоровья населения промышленного города с картографированием территории по уровням заболеваемости с учетом организации медицинского обслуживания в условиях медицинского страхования.

2. Оценить уровни нагрузки антропогенных факторов на население различных районов города, установить приоритетные факторы и зоны повышенного экологического риска.

3. Установить связь антропогенного загрязнения среды обитания с показателями здоровья населения разных районов города с различным уровнем организации медицинского обслуживания.

4. Обосновать принципы управления организацией медицинского обслуживания населения в селитебных зонах с различным уровнем техногенной нагрузки.

5. Оценить эффективность региональных социально-гигиенических программ и разработать мероприятия по их оптимизации.

Научная новизна определяется следующими основными результатами:

Впервые в промышленном городе проведена комплексная оценка риска здоровью при воздействии химических факторов среды обитания с учетом суммарной дозы химических веществ в условиях многосредового воздействия.

С учетом приоритетных загрязнителей установлены территории повышенного риска для популяционного здоровья, оценены долевые вклады основных антропогенных факторов в формирование заболеваемости.

По результатам исследований проведено ранжирование микротерриторий по уровню риска здоровью населения, подвергающегося воздействию химических поллютантов. Разработаны предложения по внедрению повышающего коэффициента к отчислениям в фонд медицинского страхования, учитывающего меру влияния того или иного предприятия на здоровье населения.

В работе применены новые методические подходы к гигиенической оценке состояния здоровья населения урбанизированных территорий с использованием геоинформационных технологий, персонифицированных данных страховых компаний и городского территориального кадастра. Научно обоснованы принципы управления факторами риска промышленного города через механизмы обязательного и добровольного медицинского страхования, а также с использованием средств экологического фонда.

Практическая значимость работы. Проведенными исследованиями установлена зависимость формирования здоровья населения города Оренбурга от воздействия антропогенных факторов окружающей среды и используемой системы организации здравоохранения в условиях страховой медицины. Установлены качественные и количественные зависимости в системе «окружающая среда - организация здравоохранения - здоровье населения». Использование геоинформационных технологических приемов позволило дифференцировать территории города по уровням заболеваемости и антропогенной нагрузки, предприятия по мере влияния на здоровье населения. Предложения по введению повышающих коэффициентов к отчислениям в фонд медицинского страхования и по перенаправлению финансовых средств с учетом территорий и групп риска позволят увеличить финансирование здравоохранительных мероприятий и в целом рационально использовать средства, направляемые на медицинские цели.

С учетом приоритетных факторов риска для здоровья и источников загрязнения разработаны гигиенически обоснованные мероприятия по охране окружающей среды и здоровья населения, рекомендации по корректировке методик гигиенической оценки антропогенного загрязнения окружающей среды.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований использованы Комитетом по природоохранной деятельности и мониторингу окружающей среды Администрации Оренбургской области при планировании природоохранных мероприятий (акт внедрения от 8.12.2004), Главным управлением здравоохранения Оренбургской области при разработке «Программы повышения структурной эффективности сис-

темы здравоохранения Оренбургской области на 2005-2010 г.г.» (акты внедрения от 17.11.2004 г., 12.01.2005 г.), управлением здравоохранения администрации города Оренбурга при разработке «Программы развития муниципальной системы здравоохранения г. Оренбурга на 2005-2009 г.г.» (акты внедрения от 19.11.2003 г., 28.11.2004 г.), Оренбургским областным фондом обязательного медицинского страхования (акт внедрения от 14.01.2005 г.). Методические разработки использовались ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Оренбургской области» (акт внедрения от 27.12.2004), ГУ «Центр ГСЭН в г. Оренбурге» (акт внедрения от 29.11.2004). Материалы диссертации используются в учебном процессе в Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения от 12.01.2005).

Апробация диссертации. Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях». - Саратов, 1999; на V Международной научной конференции «Биосфера и человек - проблемы взаимодействия»

- Пенза, 2001; на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы подготовки кадров для развития экономики Оренбуржья» - Оренбург, 2002; на 5-ой межрегиональной научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения»

- Рязань, 2002; на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения приволжского федерального округа» - Киров, 2002; на Всероссийской научно-практической конференции «Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы» - Москва, 2002; на Международной научно-практической конференции «Проблемы регионального управления рисками на объектах агропромышленного комплекса» -Оренбург, 2002; на 7-ой республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» - Рязань, 2003; на 2-ой межрегиональной научно-практической конференции «Здоровое питание - XXI. Проблемы рационального питания и использования биологически активных добавок к пище в практическом здравоохранении» - Оренбург, 2003; на Международном экологическом форуме «Environment and human health» - Санкт-Петербург, 2003; на Международной научно-практической конференции «Радиационная безопасность в медицине» - Суздаль, 2003; на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии».

- Оренбург, 2003; на Конгрессе «Здоровое питание населения России» -

Москва, 2003; на XV международном симпозиуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения». - Москва, 2004; на Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» - Москва, 2004; на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы радиационной гигиены» - Санкт-Петербург, 2004; на 8-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» - Рязань, 2004; на Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» - Волгоград, 2004.

По теме диссертации опубликовано 45 работ, в т.ч. 1 монография, 10 журнальных статей, 2 учебно-методических пособия, 32 публикации в сборниках научных трудов и материалов конференций.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной выбору и описанию материалов и методов исследований, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 300 машинописных страницах, иллюстрирован 55 таблицами и 199 рисунками. Указатель литературы содержит 450 источников, из них 332 отечественных и 118 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формирование комплексной антропогенной нагрузки на урбанизированных территориях в современных социально-экономических условиях характеризуется значительной вариабельностью, как по структуре многофактороного воздействия, так и по величине дозы каждого фактора и уровню суммарной нагрузки.

2. Информативность гигиенической оценки многофакторного влияния среды обитания на человека может быть существенно повышена использованием результатов исследования аккумулирующих сред (снегового покрова, почвы). Наличие прямой зависимости загрязнения снегового покрова от атмосферных загрязнений определило возможность 1) установления концентраций поллютантов в воздушной среде по их содержанию в снеге и 2) разработки гигиенических нормативов содержания загрязняющих веществ в снеговом покрове.

3. Методические подходы к оценке риска здоровью населения путем расчета дозовой нагрузки приоритетных поллютантов являются наиболее адекватными в условиях многосредового воздействия. Отечественная сис-

тема гигиенического нормирования значительно отличается от зарубежных аналогов как по принципам защиты, так и по уровню нормативов.

4. Постоянно действующие антропогенные источники загрязнения окружающей среды являются основным фактором формирования территорий повышенного риска здоровью в городской среде. Определение зон с высокой антропогенной нагрузкой или высокой заболеваемостью информационно равнозначно при установлении территорий риска здоровью.

5. Установлена зависимость здоровья населения от организации здравоохранительных мероприятий, в условиях страховой медицины принципы страхования реализованы не полностью. Население, проживающее на территориях повышенного экологического риска, социально менее защищено при организации медицинского обслуживания.

6. Использование принципов страхования является адекватным в сложившихся социально-экономических условиях методом управления, как популяционным здоровьем, так и качеством среды обитания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследований, раскрыта новизна проведенных научных исследования и значимость для практического использования положений диссертации, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В обзоре литературы проанализированы работы отечественных и иностранных авторов, в которых рассматриваются вопросы формирования антропогенной нагрузки в городской среде, комплексного воздействия разных факторов среды обитания на человека, влияние факторов среды на показатели здоровья, их участия в формировании заболеваемости, проведена оценка развития здравоохранения в современных условиях с использованием принципов обязательного страхования, рассмотрены методические основы гигиенической оценки популяционного здоровья.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач была проведена комплексная оценка химических факторов окружающей среды, показателей здоровья городского населения, использованы собственны данные, а также материалы и результаты исследований центров санэпиднадзора.

В качестве объекта исследования был выбран самый крупный промышленный город Оренбургской области - Оренбург (525,1 тыс. жителей), анализ проводился в разрезе 4 административных районов города в 7 зонах наблюдения. Зоны наблюдения выбраны в соответствии с «Методическими указаниями по вопросам сбора, обработки и порядка представления данных об изменениях состояния здоровья населения, связанных с загрязнением окружающей среды» № 3861-85 (Москва, 1985). В качестве

сравнения использовались среднеобластные показатели по уровням антропогенной нагрузки и показателям здоровья.

Комплексный анализ среды обитания урбанизированных территорий включал основные химические факторы формирования антропогенной нагрузки.

Отбор проб и анализ содержания вредных веществ в атмосферном воздухе проводился в соответствии с ГОСТ 17.2.3.01-86 и РД 52.04.186-89, использовались данные аккредитованных лабораторий центров Госсанэпиднадзора, центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, аттестованных ведомственных лабораторий ряда промышленных предприятий. Результаты стационарного наблюдения на трех постах включали в себя данные с 1993 по 2003 годы и использовались для оценки динамических изменений в содержании пыли, диоксида азота, оксида азота, диоксида серы, сероводорода, формальдегида, оксида углерода в атмосферном воздухе селитебных зон. Данные маршрутных наблюдений включали в себя 7 условных зон, оценка проводилась по 16 приоритетным веществам, в ряде рецепторных точек перечень поллютантов увеличивался до 20 - 25 веществ. Всего в данной работе проанализированы результаты более чем 35 тысяч исследований воздушной среды. В качестве гигиенических нормативов использованы ПДК по ГН 2.1.6.1338-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест» и ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны». Для оценки воздушной среды также использовались данные отчетных форм 2-ТП «Воздух» 151 промышленного объекта.

Учитывая нестабильность воздушной среды для более полной оценки аэрогенного загрязнения был проведен анализ содержания вредных веществ в аккумулирующих средах (снеговом покрове и почве). Отбор проб почвы на территории г. Оренбурга проводился в соответствии с ГОСТ 17.4.4.02-84. Всего проанализировано 330 проб почвы за 1999-2003 годы, отобранных на придорожных зонах, в санитарно-защитных зонах промышленных предприятий, зонах санитарной охраны водозаборов, жилых зонах, в теплицах и в открытом грунте сельскохозяйственного назначения. Оценка степени загрязнения почвы проведена по содержанию ки-слоторастворимых (медь, цинк, никель, кадмий, свинец, марганец) и подвижных форм (медь, цинк, никель) металлов, а также по содержанию пестицидов, нитратов, сероводорода, сульфатов, фторидов, формальдегида, йодидов. Анализ проводился в соответствии с «Методическими указаниями по оценке степени опасности загрязнения почвы химическими веществами» № 4266-87 (Москва, 1987).

При анализе загрязнения снегового покрова использовались данные ГУ «Центр Госсанэпиднадзора в г. Оренбурге», проанализировано содержание меди, цинка, свинца, кадмия, марганца, никеля, удельной электро-

проводности, сульфа-ионов, хлорид-ионов, гидрокарбонат-ионов, ионов аммония, всего отобрано 56 проб, проведено 616 исследований в соответствии с «Методическими рекомендациями по оценке степени загрязнения атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» №5174-90 (Москва, 1990).

Оценка качества воды водоемов - рек Урал и Сакмара проводилась по результатам исследований ГУ «Центр ГСЭН в г. Оренбурге» за период с 1990 по 2002 г.г. Отбор проб воды проводился в соответствии с требованиями ГОСТ Р 51592-2000. Качество воды оценивалось по приоритетным показателям (21 параметр из 54 исследуемых), на соответствие требованиям ГН 2.1.5.1315-03 Предельно-допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования. Проанализировано 1090 проб воды (22900 исследований) из 7 контрольных створов в черте г. Оренбурга. Для оценки влияния сточных вод проведен анализ количества загрязняющих веществ в промышленных стоках, после очистки на городских очистных сооружениях перед сбросом в водоем, а также в выпусках ливневых стоков.

Для оценки качества питьевой воды была проведена выкопировка результатов исследования воды всех основных коммунальных и промышленных водозаборов города, а также проб из водопроводной сети 7 зон наблюдения, отобранных в соответствии с требованиями ГОСТ Р 515932000 за 1991-2002 г.г. Использованы данные лаборатории ГУ «Центр ГСЭН в г. Оренбурге». Качество питьевой воды оценивалось по 26 показателям, на соответствие требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества». Проанализировано 2880 проб воды (более 68 тысяч исследований).

Анализ безопасности пищевых продуктов и продовольственного сырья проводился по результатам исследований ГУ «Центр ГСЭН в г. Оренбурге» за период с 1997 по 2003 г.г. Всего проанализировано 3560 проб по 24 показателям. Оценка проведена в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования к безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов».

На основании полученных результатов рассчитаны комплексные показатели, суммарные уровни загрязнения изучаемых объектов окружающей среды (атмосферный воздух, почва, питьевая вода, пищевые продукты). Проведен расчет суммарной дозовой нагрузки по ряду приоритетных поллютантов. Методом картографирования определены территории повышенного риска с учетом комплексной антропогенной нагрузки с определением величины гигиенического ранга в соответствии с методическими рекомендациями «Совершенствование методической схемы гигиенического прогнозирования влияния комплекса факторов окружающей сре-

ды на здоровье городского населения» (М.: МЗ РСФСР, 1990) и «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» - № 0119/17-17 от 26.02.96. (М, 1996).

Оценка риска проводилась по неканцерогенным эффектам с учетом Руководства Р 2.1.10.1920-04 (Москва, 2004). Проведен качественный и количественный анализ содержания химических веществ в изучаемых средах. Определена структура загрязнения поллютантами атмосферного воздуха, почвы, снега, воды водоемов, питьевой воды, пищевых продуктов.

При оценке риска здоровью использовались как отечественные нормативы параметров среды, так и разработанные Агентством по токсическим веществам и системному реестру заболеваний (ATSDR) совместно с Агентством по защите окружающей среды США и включенные в национальный список приоритетных факторов (NPL) и значимых для человека уровней экспозиций (SHELs) вредных веществ окружающей среды минимальные уровни рисков (MRLs), референтные дозы (RfD) и концентрации (RfC) веществ.

Для установления величины поступления химических веществ в организм человека в разные периоды жизни использованы нормативные показатели в соответствие с Методическими рекомендациями «Оценка дозо-вых рисков и допустимых лимитирующих концентраций ксенобиотиков в окружающей среде» (М.: ГКСЭН РФ, 1995).

Для оценки риска здоровью проводился расчет коэффициента опасности (HQ) по формуле HQ = Intake / RfD, где Intake - доза вещества (фактора), RfD - референтная доза.

Сбор и анализ информации о показателях здоровья проведен в соответствии с «Порядком деятельности санитарно-эпидемиологической службы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды», утвержденным МЗ СССР 16.05.89. (М., 1989), «Методическими указаниями по вопросам сбора, обработки и порядка представления данных об изменениях состояния здоровья населения, связанных с загрязнением окружающей среды» №3861-85 (М., 1985). Проведена оценка данных учреждений здравоохранения, центров Госсанэпиднадзора, управления статистики.

Классификации и кодировка заболеваний и причин смерти проведена на основе «Руководства по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти девятого пересмотра».

Оценка относительного риска для проживающих на территории различных территориальных единиц произведена методом четырехпольных таблиц с расчетом Корреляционный анализ методом Пирсона, множественный регрессионный анализ проведен с использованием компьютер-

ной программы «EPI-INFO». Факторный анализ проводился на основе оптимальной фильтрации данных с использованием компьютерной программы, разработанной НПВЛ «Лиана» г. Владимир.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с определением средней арифметической величины (М), средней ошибки (т) и среднеквадратического отклонения (о). Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах были использованы параметрический метод и непараметрический ранговый метод. Полученные данные считали достоверными при значениях р<0.05. Все расчеты осуществлялись с использованием персональных IBM-совместимых компьютеров в программных средах Excel, Access.

В течение всего периода наблюдений формировались электронные базы данных, что позволило корректно в последующем осуществлять их статистическую обработку. Для статистической обработки также применялась программа «EPI-INFO, Version 6» разработанная Центром контроля и профилактики заболеваний (CDC) при поддержке Всемирной организации здравоохранения (WHO) для использования в медицинских исследованиях, программа рекомендована к использованию Министерством здравоохранения РФ.

Для определения количественного влияния конкретных факторов на параметры здоровья использовалась программа «Многофакторный анализ. Версия 2.0», разработанная НПВЛ «Лиана» (г. Владимир).

Для территориального распределения результатов наблюдения за уровнями антропогенной нагрузки и заболеваемости использованы программы в геоинформационных системах (ГИС).

В третьей главе представлены результаты комплексной гигиенической оценки антропогенной нагрузки, создаваемой химическими поллю-тантами в условиях многосредового воздействия.

По результатам стационарных наблюдений в г. Оренбурге удельный вес проб с превышением ПДК составил 16,9%. Максимальное количество проб с превышением ПДК зарегистрировано в Центральном (19,8%)и Дзержинском (18,7%) районах города. По результатам маршрутных наблюдений в среднем по всем контрольным точкам в г. Оренбурге, включающих промышленную, транспортную и жилую зоны, удельный вес проб атмосферного воздуха с превышением ПДК (сравнение проводилось по максимально разовым ПДК) составил 4,34 %, установлена положительная тенденция данного показателя (рисунок 1). Анализ результатов по различным зонам наблюдения в городской среде показал, что количество нестандартных проб на селитебных территориях в зоне влияния промышленных предприятий составило 2,83 %, в зоне действия автомобильных магистралей - 7,47 %, на придорожных территориях - до 80 %.

К стационарным источникам загрязнения атмосферного воздуха в г. Оренбурге относится большинство промышленных предприятий, общее их количество превышает 700 объектов. Качественный и количественный состав атмосферных выбросов промышленных объектов существенно отличается. Общее количество химических веществ, включенных в отчеты, составило 175, при этом на части предприятий перечень веществ ограничен 3-6 наименованиями, на части объектов он достигает 25-30 веществ. Минимальное количество выбросов в атмосферу по отчетам «2ТП-воздух» составило 22,9 кг. на предприятии по обработке полимерных материалов, максимальный объем выбросов зарегистрирован на предприятии газовой промышленности - более 36 тысяч тонн и предприятии теплоэнергетики - более 4,8 тысяч тонн. Роль стационарных источников атмосферных выбросов в формировании антропогенной нагрузки за последние 8-10 лет значительно уменьшилась, что было определено, как снижением производственной мощности многих предприятий, ликвидацией части из них, так и существенным увеличением количества передвижных источников, а именно автомобильного транспорта.

Рисунок 1. Удельный вес проб воздуха с превышением ПДК.

В структуре выбросов преобладают газообразные вещества, составляя 94,6 % по массе, включая окислы азота - 45,9 %, сернистый ангидрид - 20,3 %, оксид углерода - 18,9 %, углеводороды - 0,7 %, прочие газообразные вещества - 8,9 %. На твердые выбрасываемые в атмосферу вещества приходится 5,4 %. Значительную часть твердых загрязняющих веществ составляют различные виды пыли (81,2 %), оставшуюся часть формируют металлы и их соединения (марганец, свинец, хром, никель, цинк, медь и др.). В структуре пыли 83,2 % приходится на неорганическую пыль и 16,8 % - пыль органического происхождения.

Автомобильный транспорт как источник загрязнения воздушной среды имеет приоритетное значение, максимально приближен к человеку,

выбросы осуществляются в приземном слое не только в непосредственной близости, но и внутри селитебных зон, внутри дворовых территорий микрорайонов. В Оренбургской области зарегистрировано более 550 тысяч автотранспорта, из них индивидуального пользования 83,6 %. Общее количество автомобильного транспорта зарегистрированного в г. Оренбурге превышает 110 тысяч единиц, т.е. более 200 единиц автотранспорта на тысячу городского населения.

Удельный вес передвижных источников в структуре атмосферных выбросов превысил в настоящее время 70 %. Анализ структуры движения показал значительное увеличение удельного веса легковых автомобилей (до 83,4%) и снижение количества грузового транспорта (8,2%) и автобусов с большой мощностью двигателя (8,4%).

Анализ интенсивности автомобильного движения на основных магистралях города выявил «значительное увеличение показателя (в 1,83 раза) за наблюдаемый период времени в 15 лет. Интенсивность движения в большей степени выросла в Ленинском и Центральном районах города.

Анализом среднегодовых концентраций установлена тенденция к росту содержания пыли, зарегистрированы однотипные изменения концентраций в Центральном и Дзержинском районах. Средняя концентрация пыли за период наблюдения составила в жилых районах 0,153 мг/м3, что выше ПДК, удельный вес проб воздуха с превышением ПДК пыли составил 29,9%. Среднее содержание диоксида серы в атмосферном воздухе селитебной зоны составило 0,0037 мг/м3, при ПДК=0,05 мг/м3. Превышение ПДК по данным за 2003 г. зарегистрировано только в 3 пробах (0,33%).Среднегодовые концентрации диоксида азота за большинство лет анализируемого периода превышает ПДК (0,04 мг/м3). Удельный вес проб с превышением ПДК диоксида азота в 2003 г. составил 34,1%, при этом удельный вес проб выше 2-х ПДК составил 12,5%. Удельный вес проб с превышением ПДК оксида углерода в 2003 г. был незначительным и составил 1,1%. Среднегодовые концентрации не превышают ПДК. В последние три года определилась тенденция к росту уровня загрязнения на всех 3-х постах наблюдения. Уровень загрязнения стабильно выше в жилых районах по сравнению с окраиной города.

По содержанию сероводорода в воздушной среде жилых зон отмечается тенденция к снижению, при этом в южной части города в последние 2 года произошел существенный рост уровня загрязнения (в 4 раза), причинами сравнительно высокого содержания сероводорода является близкое расположение газонаполнительной станции, предприятий нефтяной и газовой промышленности. Удельный вес проб с превышением ПДК сероводорода в 2003 г. составил в среднем по всем точкам наблюдения 2,43%, в южной части города - 3,97%. Анализ содержания формальдегида выявил превышение ПДК в 63,8% проб, при этом удельный вес проб выше 2-х ПДК составил 18,6%; выше 5 ПДК - 4,3%. По суммарному коэффициенту

антропогенной нагрузки больший уровень загрязнения атмосферного воздуха отмечен в Центральном районе, второе ранговое место занимают жилые территории в Дзержинском районе.

Расширение перечня контролируемых веществ и зон наблюдения позволило установить зоны повышенного экологического риска. Максимальное среднегодовое содержание диоксида азота (более 2 м.р. ПДК) зарегистрировано на ул. Шевченко. Наименьшие уровни показателя (меньше максимальной разовой ПДК) установлены на улицах Чкалова, Орджоникидзе, Коростылевых. Во всех точках наблюдения отмечалось содержание диоксида азота выше среднесуточной ПДК. Максимальные концентрации оксида углерода зарегистрированы на ул. Театральной, просп. Победы, Беляевском шоссе, в 6-ти точках наблюдения отмечается превышение среднесуточной ПДК. В содержании сернистого ангидрида превышение ПДК не зарегистрировано, выше концентрации относительно других улиц отмечены на ул. Шевченко, просп. Гагарина, Орджоникидзе. По содержанию сероводорода превышение ПДК также не установлено ни в одной из зон наблюдения, выше концентрации - на улицах Театральная, пр. Коммунаров, Беляевском шоссе. Среднегодовые концентрации формальдегида в атмосферном воздухе во всех точках наблюдения превышают среднесуточные ПДК, более высокие концентрации зарегистрированы в точках наблюдения на улицах Рабочая, Орджоникидзе, просп. Победы, Беляевском шоссе.

При исследовании содержания металлов в воздушной среде не установлено превышение ПДК по цинку (наибольшая концентрация отмечена на ул. Коростылевых) и по марганцу, максимальное содержание которого (0,9 ПДК) зарегистрировано на ул. Чкалова и Рабочая. Содержание меди было максимальным на просп. Гагарина (5 ПДК), только в 2-х точках наблюдения превышение ПДК не установлено (ул. Коростылевых, Беляев-ское шоссе), в других точках содержание меди было на уровне 1,5-2 ПДК. Содержание никеля превышало ПДК в 2-х зонах наблюдения (ул. Театральная, Беляевское шоссе) в других точках отмечались концентрации на уровне ниже ПДК.

Расчетом усредненного коэффициента аэрогенной нагрузки, учитывающим количество изучаемых поллютантов, был установлен приоритет просп. Гагарина, на 2-ом месте - ул. Шевченко, несколько ниже коэффициент нагрузки на улицах Рабочая, просп. Победы, ул. Театральная, Беля-евском шоссе.

Анализ внутригодовой динамики содержания различных загрязняющих веществ в атмосферном воздухе выявил высокую вариабельность показателя и позволил установить не только зоны, но и время повышенного риска за счет аэрогенного фактора. Максимальная концентрация диоксида азота зарегистрирована в апреле и в целом в летние месяцы, что указывает на приоритетность автомобильного транспорта как источника загрязнения

по сравнению с разного рода котельными, работающими главным образом и с большей мощностью в зимние месяцы. По содержанию диоксида серы приоритетными можно признать март, апрель и август, вероятной признана связь с уровнем производственной нагрузки на предприятиях нефтяной и газовой промышленности, превышение ПДК установлено в марте и августе. Концентрации формальдегида в воздухе не превысили ПДК только в мае и ноябре, в остальные месяцы содержание было выше ПДК, максимальные уровни (до 5 ПДК) зарегистрированы в период с февраля по март. В содержании сажи и оксида углерода отмечаются общие тенденции, а именно увеличение в весенние, летние и осенние месяцы, что соотносится с ростом интенсивности движения автотранспорта на дорогах города. Превышение ПДК оксида углерода зарегистрировано в сентябре наблюдаемого года. Отличительным является стабильное содержание сажи в воздухе с февраля по сентябрь на уровне 0,06 - 0,07 мг/м3, при колебаниях в уровне оксида углерода от 1,5 до 3,5 мг/м3. Высокие концентрации пыли в весенние, летние и осенние месяцы года имеют по большей части природный генез, количество пыли значительно увеличивается в сухие ветреные месяцы. Установлена также антропогенная составляющая в пылеоб-разовании - уровень благоустройства городских территорий, деятельность строительных предприятий, движение автотранспорта. Превышение среднесуточной ПДК регистрируется во все месяцы года. Максимальная разовая ПДК превышена в апреле, июне, августе наблюдаемого года. Концентрация меди в воздухе подвержена значительным колебаниям, максимум зарегистрирован в июле, что дает возможность предположить наличие непродолжительных, но значительных по объему выбросов меди и ее соединений на Локомотиворемонтном заводе. Содержание цинка в атмосферном воздухе было значительно ниже ПДК в течение наблюдаемого года. Максимум концентрации цинка отмечен в мае и июне. По содержанию никеля в воздухе превышение ПДК зарегистрировано в период с ноября по январь, максимум - в ноябре (4,6 ПДК), что также указывает на вероятные источники загрязнения такие как предприятия теплоэнергетики, превалирующий объем выбросов, от которых происходит в зимний период. Превышение ПДК марганца установлено в августе и сентябре, в зимние месяцы марганец содержится в воздухе на уровне 0,1-0,2 ПДК, с марта по июль - 0,4-0,5 ПДК. Предприятий и других источников выбросов марганца в атмосферный воздух достаточно много в городе -109 объектов и транспорт. Хромовый ангидрид постоянно обнаруживается в воздушной среде наблюдаемых зон города, превышение ПДК зарегистрировано в апреле. Превышение ПДК фенола отмечено в феврале и с апреля по июнь наблюдаемого года.

Сравнительный анализ средних концентраций определяемых веществ за летний и зимний периоды позволил установить приоритет летнего периода по большинству поллютантов (диоксид азота, диоксид серы,

хромовый ангидрид, фенол, сажа, оксид углерода, пыль, медь, цинк, марганец). В зимние месяцы отмечалось более высокое содержание формальдегида, углеводородов (С1-С9), никеля (рисунок 2).

Рисунок 2. Соотношение концентраций определяемых веществ за летний и зимний периоды (за единицу принят зимний период).

Рисунок 3. Усредненный коэффициент аэрогенной нагрузки вразлич-ныхместахпребывания человека.

По результатам проведенных исследований воздуха был подтвержден приоритет придорожных зон (рисунок 3). Второе ранговое место занимает территория жилой застройки, прилегающая к санитарно-защитным зонам промышленных предприятий, где установлено содержание 1,19 ПДК диоксида азота, 1,6 ПДК пыли, 1,58 ПДК аммиака, 1,18 ПДК диоксида серы, 2,58 ПДК формальдегида. Среднее соотношение концентраций

загрязняющих веществ в воздухе на территории дворов к придорожной зоне, приблизительно равно 1:2,4. Разбавление загрязнений воздушной среды, сформированных на автомагистралях, в промышленных зонах и переносимых внутрь кварталов, можно признать неэффективным, содержание диоксида азота в воздухе дворовых территорий превышает ПДК в 1,84 раза, пыли - в 2,16 раза.

В воздушной среде жилых помещений содержится достаточно большой перечень химических веществ - загрязнителей, как перешедших из внешней среды, так и образующихся в самом жилье. Как правило, содержание многих поллютантов ниже предела обнаружения применяемых методик исследования. Вместе с тем среднее содержание загрязнителей по всем точкам наблюдения не превышает 0,6 ПДК. Максимальные концентрации ряда веществ значительно превышают допустимые пределы для атмосферного воздуха. Превышение ПДК диоксида азота, металлов, как правило, обусловлено внешним влиянием, т.е. выбросами предприятий и автотранспорта. Высокие концентрации формальдегида, фенола, ацетона является следствием выделением этих веществ в воздух от мебели, отделочных материалов, полимеров, при проведении ремонтных работ. Значимые концентрации ртути в воздухе регистрировались при разливе ртути при повреждении ртутьсодержащих приборов.

Большая вариабельность уровней загрязнения воздушной среды в условиях промышленного города объясняется нестабильностью по времени и неравномерностью по площади вентиляционных выбросов промышленных предприятий, выхлопов автомобильного транспорта и других источников загрязнения, как по структуре и по объему, так и по времени в течение суток, недели, месяца, года. Информативность оценки загрязнения атмосферного воздуха может быть повышена использованием результатов исследования аккумулирующих сред, таких как почва и снеговой покров.

Таблица № 1.

Содержание кислотораствори мых фор м металлов в почве (мг/кг).

Почва медь цинк никель кадмий свинец марганец

Придорожных территорий 40,8 114,2 34,7 0,5 33,9 373,4

сзз 34,4 77,1 41,8 0,4 28,6 475,3

Жилых зон 18,7 77,1 57,1 0,3 21,2 423,5

Норматив 33 55 20 0,5 32 165 (фон)

Анализ содержания кислоторастворимых соединений металлов в разных по использованию участков показал приоритет придорожных зон по меди, цинку, кадмию и свинцу. Наибольшее содержание никеля уста-

новлено в жилой зоне, марганца - в санитарно-защитных зонах промышленных предприятий (таблица № 1).

Параллельно с исследованиями кислоторастворимых форм металлов проводился анализ содержания в почвах подвижных форм, которые указывают на недавнее по сроку загрязнение.

Анализ содержания металлов в 33 точках жилых и придорожных зон позволил установить улицы с повышенным уровнем загрязнения. Содержание меди превысило норматив в почве 6 улиц: Ленинская, Цвилинга, Новая, Дзержинского, Горького, 60 лет Октября, по содержанию цинка приоритетными признаны 13 улиц, по никелю - 14 улиц, по сульфатам -16 улиц. Наиболее часто первые ранговые места занимают улицы Дзержинского, Новая, Горького, Ленинская, 60 лет Октября, Пролетарская, Цвиллинга, Чкалова.

По совокупности всех показателей по уровню суммарного коэффициента антропогенной нагрузки приоритетными необходимо признать улицы Краснознаменную, Новую, Терешковой, Цвиллинга, Дзержинского, Пролетарскую, Комсомольскую.

Группирование точек наблюдения по видам использования и возможным источникам формирования загрязнений позволили установить средние уровни нагрузки по рассматриваемым поллютантам. В качестве контрольной территории с ожидаемым наименьшим уровнем загрязнения были выбраны овощеводческие поля. По меди первые ранговые места занимают придорожная территория и СЗЗ предприятий, почти в 2 раза меньше содержание меди в почвах территорий водозаборов, подвергающихся в той или иной мере промышленному воздействию. Жилая территория по уровню загрязнения приближается к фоновому. Первое и второе место по содержанию цинка, также как и по меди, занимают придорожные и промышленные территории, на третье место вышли почвы тепличных хозяйств. Содержание цинка в жилой зоне почти в 4 раза меньше, чем в почве придорожных территорий. Первые три места по уровню загрязнения цинком занимают зоны производственного использования. Загрязнение почв сельскохозяйственного использования и жилых территорий находится примерно на одном уровне. По содержанию сульфатов первые ранговые места занимают придорожные территории, жилая зона и закрытый грунт, вместе с тем содержание сульфатов в других зонах отличается незначительно - меньше не более чем в 1,5 раза. В целом придорожные территории характеризуются наибольшими уровнями загрязнения по всем рассматриваемым поллютантам, что подтверждает приоритет автомобильного транспорта среди всех источников загрязнения окружающей среды на урбанизированных территориях. По всем точкам наблюдения максимальная концентрация подвижных форм меди составила 34,4 мг/кг, цинка - 147 мг/кг, никеля - 9,1 мг/кг, сульфатов - 654 мг/кг.

На придорожной территории коэффициент антропогенной нагрузки за счет загрязнителей присутствующих в почве составил 4,05. Второе место занимает территории, прилегающие к промышленным предприятиям. Коэффициент нагрузки в жилой зоне незначительно меньше такового для территорий водозаборов и закрытого грунта (рисунок 4).

Анализ зависимости уровня загрязнения придорожных и жилых зон от интенсивности движения выявил прямую корреляционную зависимость средней силы суммарного коэффициента и слабую зависимость рассматриваемых раздельно поллютантов. Причинами могут служить, во-первых, статистические погрешности (загрязнение накапливается за определенный период, а информация об интенсивности движения взята за последний год наблюдения), во-вторых, автотранспорт можно рассматривать как основной, но не единственный источник загрязнения, возможен перенос загрязнений с пылью (учитывая невысокий уровень благоустройства городской территории), первоисточником которых могут являться твердые отходы, как бытовые, так и промышленные.

Рисунок 4. Коэффициент суммарной нагрузки почвы.

Гигиеническая оценка загрязнения почвы городских территорий подтверждает анализ состояния атмосферного воздуха и дополняет его в отсутствующей части по оценке территорий, прилегающих к промышленным предприятиям. Территориями повышенного риска необходимо признать жилые территории, непосредственно прилегающие к автомагистралям с высокой интенсивностью движения и промышленным зонам.

Анализ загрязняющих веществ в снеге позволил сделать адекватную сравнительную оценку выбранных зон наблюдения. Для наблюдения выбрано 7 зон в разных районах города. Отбор проб снега и исследование химических веществ в динамике за зимние месяцы проводилось в январе, феврале и марте, что позволило выявить наличие постоянного или эпизо-

дического поступления загрязняющих веществ. Поступательное увеличение концентраций металлов выявлено по меди на ул. Орджоникидзе, Театральной, Чкалова; по пинку на ул. Победы, Коммунаров, Коростелевых, Чкалова. Содержание марганца за три зимних месяца увеличилось более чем в 3 раза в пробах снега отобранных на ул. Коростелевых, рост концентраций никеля в снеге зарегистрирован на ул. Чкалова (в январе - 0,002 мг/л, в марте - 0,0034 мг/л). Данный рост концентраций указывает на постоянный характер загрязнения снегового покрова в течение зимних месяцев, т.е. на постоянные источники атмосферных выбросов.

Изменения в содержании металлов в других точках наблюдения отражало непостоянный характер загрязнения, в ряде наблюдений зарегистрировано даже снижение концентраций, что обусловлено выпадением более чистого снега, а также отсутствием или уменьшением седиментации поллютантов на снег за данный период, т.е., по сути, разведением веществ в пробе. Содержание свинца и кадмия в пробах снега не установлено (ниже чувствительности применяемых методик исследования).

По результатам отбора проб снега в марте 2004 г. была проведена сравнительная оценка уровней загрязнения определяемыми поллютантами зон наблюдения. Наибольшие концентрации меди зарегистрированы на пр. Коммунаров, ул. Орджоникидзе, просп. Победы.

Приоритетным по содержанию цинка являются зоны наблюдения на улицах Чкалова, Коммунаров, Коростелевых. По содержанию марганца -Беляевская и Театральная, наименьшие уровни отмечены на ул. Чкалова, пр. Коммунаров, просп. Победы. Содержание никеля значительно выше на проезде Коммунаров, в остальных - на уровне средней концентрации и ниже.

Установлена наибольшая удельная электропроводность талой воды в зоне наблюдения на ул. Беляевской, немного выше средней - Победы, Орджоникидзе, Коммунаров. Наиболыпе содержание сульфат-ионов установлено на улицах Беляевской, Коммунаров, Орджоникидзе. Приоритетной по содержанию хлорид-ионов является также ул. Беляевская, значительно меньше их содержание, но выше среднее на пр. Победы. Наибольшее содержание гидрокарбонат-ионов установлено на просп. Бр.Ко-ростелевых, улицах Беляевской, Орджоникидзе, Чкалова, Победы. Нитрат-ионов на улицах Театральной, Победы, Коммунаров. Содержание ионов аммония в снеговой воде примерно одинаково во всех точках наблюдения за исключением ул. Орджоникидзе, где их концентрация превышает среднюю концентрацию.

Расчет коэффициента нагрузки показал приоритет улиц Беляевская, Коммунаров, Орджоникидзе и просп. Победы (рисунок 5). В целом результаты проведенных исследований показывают значительную неравномерность распределения загрязнений по территории г. Оренбурга при со-

хранении общих тенденций, выявленных при гигиенической оценке атмосферного воздуха.

Рисунок 5. Коэффициент суммарной нагрузки снегового покрова.

Имеющиеся количественные характеристики загрязнения атмосферных осадков зимнего периода позволили определить не только антропогенные источники, но и количественно оценить уровень загрязнения воздушного бассейна на значительных территориях.

Исследованиями воды водоемов установлено 30,4% нестандартных проб воды, при этом в Урале - 42,8%, в Сакмаре - 12,6%. Основными параметрами, по которым вода признана не отвечающей гигиеническим требованиям были ХПК, БПК, железо.

Анализ суммарной нагрузки загрязняющих веществ в воде водоемов по результатам исследований по контрольным створам позволяет сделать вывод о большем ее уровне в реке Урал и некотором уменьшении уровня загрязнения после слияния с Сакмарой.

В воде реки Сакмара отмечаются боле высокое содержание нитратов и нефтепродуктов. Большая загрязненность Урала предъявляет повышенные требования к методам и средствам подготовки воды и организации лабораторного контроля (рисунок 6).

Для целей обеспечения города и пригородных поселков питьевой водой эксплуатируется 26 водозаборных сооружений, из них наиболее крупными являются Ивановский, Ново-Сакмарский, Южно-Уральский, Открытый Уральский, Старо-Сакмарский водозаборы. Остальные водозаборы являются менее мощными по добыче воды и по количеству обслуживаемого населения.

Учитывая, что население использует для потребления воду из разных источников, был проведен анализ средних уровней содержания в

питьевой воде поллютантов с учетом всех эксплуатирующихся в городе водозаборов, который показал приоритетность таких показателей как жесткость, уровень которой превышает допустимый, и сухой остаток, среднее содержание которого составило 0,79 от нормативного уровня. Относительно высокими являются средние уровни мутности, содержания марганца, железа, хлоридов, по которым в воде ряда водозаборов регистрируется превышение ПДК (рисунок 7).

показатели

Рисунок б. Сравнительное содержание поллютантов вреках Урал и

Сакмара.

Рисунок 7. Средние уровни значимых показателей в питьевой воде.

Анализ мутности питьевой воды в многолетней динамике показал значительное снижение показателя за последние 7-8 лет. Максимальные уровни мутности зарегистрированы в воде Южно-Уральского водозабора и в пос. Самородово. Содержание нитратов в питьевой воде значительно ниже допустимого уровня, явной динамики к изменению среднего показателя не выявлено. Превышение ПДК по содержанию нитратов отмечается в воде водозабора пос. Краснохолм, подпороговые уровни нитратов (0,5 ПДК) установлены в водозаборах пос. Каргала, Авиагородка, завода РТИ. Средние концентрации марганца с учетом всех эксплуатирующихся водозаборов в г. Оренбурге снизилось за 12 лет с 2,5 ПДК до 0,5 ПДК и менее. Наибольшая средняя концентрация марганца зарегистрирована в воде Лучевого водозабора (3,4 ПДК), Южно-Уральского (1,1 ПДК), пос. Саморо-дово (0,7 ПДК). Максимальные концентрации марганца регистрировались в воде Южно-Уральского водозабора (2,28 мг/л), пос. Самородово (1,24 мг/л), Лучевого водозабора (1,15 мг/л), Ивановского водозабора (0,74 мг/л) при ПДК=0,1 мг/л. По содержанию стронция также отмечается снижение среднего показателя по всем водозаборам, концентрации стронция стабильного в воде не превышают 0,3 ПДК.

Средняя концентрация фторсодержащих соединений в питьевой воде, так же как и в воде водоемом увеличилась за наблюдаемый период времени, вместе с тем максимальное содержание фторидов в воде таких водозаборов как Ново-Сакмарский, Ивановский, в поселках Бердянка, Краснохолм не превышает 0,38-0,44 мг/л, наименьшее содержание фторидов отмечается в воде Старо-Сакмарского водозабора, Ростошах, Лучевом водозаборе, ПО «Стрела», з-д «СТЗ», Городище.

Среднее содержание свинца в питьевой воде г. Оренбурга находится на уровне предела обнаружения применяемых методик, максимальные концентрации 0,4 - 0,6 ПДК зарегистрированы в воде водозаборов: Старо-Сакмарский, Авиагородка, ПО «Стрела», Краснохолма.

Средний показатель жесткости воды с учетом всех водозаборов города превышает норматив (7 мг-экв/л), наибольшая жесткость воды отмечается в Краснохолме, Авиагородке, з-де РТИ, Городище. Содержание сухого остатка также отнесено к значимым показателям качества питьевой воды, явной тенденции к изменению уровня за наблюдаемый период не выявлено, среднее значение показателя составляет 0,8 ПДК, при этом на таких водозаборах как з-д РТИ, Старо-Сакмарский, Городище содержание сухого остатка превышает гигиенический норматив. При анализе среднего содержания хлоридов в питьевой воде превышение ПДК (350 мг/л) не установлено, отмечается положительная тенденция за наблюдаемый период времени, наибольшие концентрации хлоридов отмечаются в воде водозаборов пос. Бердянка, завода РТИ, пос. Городище. Среднее содержание сульфатов не превышает ПДК (500 мг/л) как в целом по городу, так и по всем водозаборам. Концентрации железосодержащих соединений в воде

обусловлено как природным содержанием в воде водозаборов, так и состоянием водопроводных сетей. В многолетней динамике отмечается существенное снижение содержания железа в питьевой воде. Превышение ПДК железа (0,3 мг/л) зарегистрировано в воде Старо-Сакмарского, Южно-Уральского водозаборов, в пос. Самородово.

Обнаруженные концентрации меди и цинка в питьевой воде водозаборов значительно ниже ПДК, при динамическом наблюдении установлено увеличение содержания данных элементов в воде. Наибольшие концентрации относительно других водозаборов отмечаются по меди в Ивановском водозаборе и в Чистых Прудах, по цинку в Открытом Уральском водозаборе, в Ростошах и Ново-Сакмарском водозаборе. В содержании кальция и магния в питьевой воде отмечаются незначительные колебания без явной тенденции к изменению.

По другим показателям динамика средних величин не очевидна. Сравнительный анализ водозаборов выявил также приоритет Открытого Уральского водозабора и з-да РТИ по окисляемости; Старо-Сакмарского, Ивановского водозаборов, пос. Краснохолм и Городище по содержанию бора; Ново-Сакмарского водозабора по содержанию селена; ЮжноУральского водозабора по содержанию никеля; водозабора Степного ХПП по содержанию нефтепродуктов.

Расчет суммарного

коэффициента нагрузки по определяемым для всех водозаборов показателям

выявил приоритет следующих водозаборов: Лучевого, ЮжноУральского, Старо-Сакмарско-го, з-да РТИ, пригородных поселков Городище, Ленинский путь, Чкалова, Бердянка, Краснохолм.

Рисунок 8. Суммарный коэффициент нагрузки по водозаборам и снабжаемым ими территориям (1-Ново-Сакмарский в/з, 2-ПО «Стре-ла»,3-Южно-Уральский, 4-Открытый Уральский, 5-Ивановский, 6-Старо-

Сакмарский, 7-з-д РТИ, 8-ОПНМЗ).

Основную часть населения города (около 500 тыс.чел.) снабжают водой Ивановский, Ново-Сакмарский, Южно-Уральский, Открытый Уральский, Старо-Сакмарский водозаборы, а также водозаборы ПО «Стрела», ОПНМЗ, з-да РТИ. На картограмме (рисунок 8) представлены суммарные коэффициенты нагрузки по водному фактору. Средний коэффициент нагрузки по г. Оренбургу с учетом мощности водозаборов составил 4,05.

Учитывая, что основные городские водозаборы являются подрусло-выми и имеет гидравлическую связь с реками был проведен корреляционный анализ зависимости показателей качества питьевой воды от качества воды водоемов. При анализе была установлена сильная и средней силы связь между концентрациями марганца, фтора, свинца, хлоридов, цинка, меди, никеля и жесткости в воде обеих рек и в питьевой воде. Отсутствие зависимости или слабая корреляционная связь установлены между такими показателями как мутность, нитраты, сухой остаток, сульфаты, железо, нефтепродукты и др., что указывает на наличие других источников загрязнения (таблица № 2).

Таблица № 2.

Корреляционная связь между показателями в воде водоемов и питьевой

воде.

Показатели р. Сакмара Р р. Урал Р

Марганец 0,86 р<0,001 0,92 р<0,001

Фтор 0,73 р<0,001 0,88 р<0,001

Свинец 0,94 р<0,01 0,93 р<0,01

Жесткость 0,8 р<0,01 0,46 р<0,05

Хлориды 0,36 р<0,05 0,71 р<0,01

Медь 0,75 р<0,001 0,8 р<0,001

Цинк 0,78 р<0,01 0,53 р<0,05

Никель 0,83 р<0,001 0,95 р<0,001

При оценке приоритетных мест водопотребления путем анкетирования было установлено, что в большинстве своем городское население максимум воды потребляет в домашних условиях, т.е. по месту жительства - 52,6% опрошенных, примерно поровну - дома и на работе - 39,6%, вне дома - 7,8%. Сравнительно мало людей используют локальные фильтры для доочистки воды (16,4%) и употребляют воду расфасованную в емкости - 12,9%. Полученные данные позволяют использовать результаты исследования для установления зависимости показателей здоровья населения от качественных параметров питьевой воды с привязкой к месту жительства.

Исследованиями установлены зоны с высокой антропогенной нагрузкой водного фактора, которые необходимо рассматривать в качестве зон риска. Разнородность антропогенной нагрузки, как во временном ас-

пекте, так и по перечню приоритетных показателей предъявляет повышенные требования к организации мониторинга качества воды.

Для решения задачи по оценке формирования дозы поллютантов с учетом всех сред, с которыми контактирует человек был проведен анализ пищевых продуктов, реализуемых на территории г. Оренбурга.

Анализ структуры питания различных групп населения РФ показывает существенные нарушения, к которым относятся дефицит большинства витаминов, недостаточность целого ряда макро- и микроэлементов, дефицит полиненасыщенных жирных кислот на фоне избыточного поступления животных жиров, дефицит полноценных (животных) белков.

В качестве фактора повышенного риска установлена контаминация продовольственного сырья и пищевых продуктов различными химическими веществами потенциально опасными для здоровья. К основным регламентируемым гигиеническими нормативами загрязнителям относятся токсичные металлы (свинец, кадмий, ртуть, олово и др.), мышьяк, пестициды и их метаболиты, нитраты, нитриты, полициклические ароматические углеводороды, органические и неорганические соединения, мигрирующие в пищевые продукты из упаковочных материалов, микотоксины, полихлорированные бифенилы, антибиотики и гормональные препараты.

Анализом установлены приоритетные группы продуктов по содержанию металлов - зародыши семян зерновых, зернобобовых и других культур, хлопья и шрот из них, а также отруби, но учитывая сравнительно небольшое их потребление населением, большее значение имеют мясные, рыбные и мукомольно-крупяные продукты. Анализ максимальных концентраций выявил другие приоритетные группы продуктов: наибольшие максимальные концентрации металлов зарегистрированы в мукомольно-крупяных, молочных продуктах и овощах (кадмий); в рыбных продуктах (ртуть); в мясных продуктах (свинец); в плодах и овощах (медь); в мясных и молочных продуктах (цинк). Подобные различия в ранговых рядах подтверждают значимость учета мест добычи, выращивания и производства основных продуктов питания для установления территорий повышенного риска с большим уровнем антропогенной нагрузки.

Динамические наблюдения за содержанием металлов в основных продуктах питания, проводимые с 1998 г. по 2003 г., выявили тенденцию к увеличению концентраций меди, цинка, свинца, кадмия в хлебных, мясных, молочных и рыбных продуктах. Исключение составил свинец в рыбных продуктах, где отмечено снижение концентрации.

Содержание металлов в среднем по всем пробам и максимальное содержание не превышало установленные допустимые уровни (ДУ) и составило в среднем по кадмию 0,04 ДУ, по ртути - 0,31 ДУ, по свинцу - 0,24 ДУ, по цинку - 0,3 ДУ, по меди - 0,15 ДУ.

По результатам анализа содержания металлов в различных пищевых продуктах, реализуемых на предприятиях общественного питания и тор-

говли г. Оренбурга был проведен расчет поглощенной дозы по всем определяемым элементам с учетом среднесуточного потребления основных продуктов питания. Расчет проводился по кадмию, меди, цинку, для которых помимо отечественных нормативов установлены референтные дозы. По результатам расчета установлено, что средние поглощенные дозы не превышают допустимых уровней и составили для кадмия 0,21 РД, для меди - 0,59 РД, для цинка - 0,48 РД. Вместе с тем дозы, рассчитанные по максимальным обнаруженным концентрациям значительно превысили референтные дозы от 2,1 до 4,6 раз, что указывает на наличие существенного потенциального риска неблагоприятных последствий для здоровья отдельных групп населения.

Расчет доз по максимально допустимым уровням содержания металлов в пищевых продуктах выявил также большие превышения референтных доз. ДУ кадмия по СанПиН 2.3.2.1078-01 эквивалентен 6,1 референтной дозы, ДУ меди - 3,9 РД, ДУ цинка -1,6 РД.

Проведенный анализ выявил несоответствие отечественных нормативов при сложившейся структуре питания референтным дозам, используемым в США. Расчет суммарной дозы на примере металлов с учетом многосредового воздействия увеличивает противоречия в системах нормирования.

В результате комплексной оценки с использованием геоинформационных программных средств установлены жилые зоны г. Оренбурга, которые необходимо рассматривать в качестве зон повышенного экологического риска (Центральный и Промышленный районы).

В четвертой главе изложены результаты анализа показателей деятельности лечебных учреждений г. Оренбурга, показателей здоровья городского населения (демографические показатели, заболеваемость). Анализом установлено волнообразное течение основных демографических процессов (рождаемости, смертности) с периодом в 6-8 лет, за последние три года сформировалась тенденция к росту рождаемости и снижению смертности. Зарегистрирована устойчивая тенденция к снижению младенческой смертности. Корреляционным анализом установлен средний уровень прямой корреляционной зависимости общей смертности (0,42) и высокий уровень обратной зависимости (-0,73) рождаемости от уровня урбанизации.

Уровень общей заболеваемости значительно выше в Оренбурге по сравнению со среднеобластными показателями. По уровню первичной заболеваемости на первом месте стоят дети, на 2-ом месте подростки, наименьший уровень заболеваемости и меньший рост зарегистрирован у взрослого населения (рисунок 9). По большинству нозологических форм за последние годы отмечается рост показателей по всем возрастным группам, достигнута некоторая стабилизация показателей по заболеваниям органов пищеварения.

Рисунок 9. Первичнаязаболеваемость населения.

Анализом персонифицированных данных заболевших по отчетам страховой компании установлены территории с высоким уровнем заболеваемости, как взрослых, так и детей, как работающего, так и неработающего населения. С учетом плотности населения по уровню заболеваемости первые места занимают Промышленный район, западная часть Дзержинского района, центральная часть города. Анализ онкологической заболеваемости подтвердил выявленные приоритеты в части Промышленного района и центральной части города (рисунок 10).

В пятой главе представлены результаты оценки влияния факторов городской среды на здоровье населения путем корреляционного и факторного анализа. Корреляционным анализом установленная сильная связь показателей заболеваемости с изучаемыми факторами среды - содержанием в питьевой воде меди, цинка, никеля, сухого остатка, хлоридов, нитратов, кадмия, показателем жесткости; с содержанием оксида углерода и сероводорода в атмосферном воздухе, а также с интегральным показателем

Рисунок 10. Онкологическая заболеваемость в г. Оренбурге

удельного веса проб с превышением ПДК. При анализе установлена сильная и средней силы прямая корреляционная зависимость младенческой смертности и обратная зависимость рождаемости, что подтверждается высокими уровнями корреляционной связи с факторами среды таких нозологических форм как осложнение беременности и родов у взрослых и врожденные аномалии и отдельные патологические состояния в перинатальном периоде у детей. При много факторном анализе установлен высокий уровень влияния среды на заболеваемость всех основных групп населения (таблица №3).

Многофакторный анализ влияния среды оби Таблица№ 3 гания на здоровье (%)

Аэрогенный фактор РЗД пзд РЗВ ПЗВ

Пыль 22,1 15,1 27,0 16,7

Диоксид серы 12,7 12,9 18,0 19,2

Оксид углерода 13,5 14,4 19,2 19,8

Диоксид азота 18,4 19,5 26,7 22,9

Оксид азота 13,8 12,0 19,9 14,1

Сероводород 16,6 18,8 21,3 19,3

Формальдегид 15,4 18,8 16,0 17,7

Бенз(а)пирен 23,0 16,0 28,7 17,2

Воздух в целом 16,9 15,9 22,1 18,4

Питьевая вода

Мутность 15,6 12,3 18,8 15,8

Нитраты 26,0 24,1 35,9 27,3

Марганец 14,2 10,2 15,4 15,2

Фтор 19,0 18,0 21,4 16,9

Жесткость 22,6 19,5 31,4 26

Сухой остаток 19,3 18,3 29,0 25,1

Хлориды 21,7 20,8 27,4 24,1

Сульфаты 14,3 10,3 21,3 19

Железо 14,1 13,3 20,2 22,9

Медь 40,2 36,5 23,8 22,9

Цинк 32,5 31,7 37,1 33,5

Вода в целом 21,8 18,9 26,4 23,3

Примечание: РЗД, РЗВ - распространенность заболеваний детей и взрослых; ПЗД и ПЗВ первичная заболеваемости детей и взрослых.

В шестой главе представлены результаты апробации методики оценки многосредового воздействия факторов на здоровье человека. Расчет суммарной дозы поллютантов адекватно отражает воздействие среды обитания на человека. Была проведена оценка неканцерогенных эффектов,

основанных на установлении соответствия референтным дозам приоритетных веществ. Расчет коэффициента опасности (HQ) проводится по формуле: HQ = Intake / RfD, где Intake - доза вещества (фактора); RfD -референтная доза. Допустимой величиной HQ является значение < 1.

Учитывая, что при одновременном воздействии нескольких веществ на уровнях ниже ПДК возможна суммация биологических эффектов, для чего требуется расчет суммарного показателя (Hazard Index), суммация осуществляется только при факторах, воздействующих на одни и те же органы и системы организма человека. Расчет проводился по формуле: Hazard Index Допустимым значением HI

принят уровень менее 1. При HI > 1 исследованные условия формирования антропогенной нагрузки признаны фактором повышенного риска для здоровья.

Расчет безопасных (референтных) доз математически возможен исходя из принятых в РФ ПДК и ПДУ для разных факторов с учетом стандартных средних характеристик человека. Для расчета дозы химических веществ, поступающих с продуктами питания используют данные государственной статистики по среднему потреблению основных пищевых продуктов.

В анализе были использованы приемлемые минимальные уровни рисков (MRLs) для здоровья при воздействии различных контаминантов на организм человека, разработанные агентством по токсическим веществам и системному реестру заболеваний (ATSDR) совместно с Агентством по защите окружающей среды США. Минимальные уровни рисков позволили установить референтные дозы (RfD) и концентрации (RfC) веществ, которые с высокой долей вероятности не будут создавать риск неблагоприятных последствий для здоровья людей.

Таблица № 4.

Расчетные поглощенные дозы (мг/кг/сут) и коэффициент опасности.

Показатель Кадмий Медь Цинк

Средняя доза (Intake) 0,000043 0,017737 0,143756

Максимальная доза (Intakemax) 0,000931 0,139676 0,637236

Референтная доза (RfD) 0,0002 0,03 0,3

Коэффициент опасности (HQ) 0,215 0,591 0,479

Максимальный коэффициент опасности (HQnax) 4,655 4,656 2,124

Расчет поглощенных доз металлов показал возможность превышения норматива коэффициента опасности (1,0) при воздействии среды с максимальным содержанием определяемых химических веществ (даже без превышения нормативов). Расчет проводился по кадмию, меди, цинку, для которых известны референтные дозы (таблица № 4).

Комплексные исследования воздушной среды в разных местах пребывания человека позволили рассчитать ингаляционную дозу химических веществ с целью установления риска для здоровья человека. Расчет, проведенный на примере формальдегида, показал, что средняя поглощенная доза для населения составила 0,29 от референтной, средняя доза для профессиональных групп - 4,93, при этом максимальная доза превысила референтную дозу более чем в 12 раз (расчет среднесуточной дозы проводился с учетом времени пребывания человека в разных условиях воздействия).

Установлено наличие риска неблагоприятных последствий для здоровья при ингаляционном воздействии поллютантов, постоянно присутствующих в окружающей среде, таких как диоксид серы (Ир=1,4); никель (Ир=96). Индекс опасности ряда других веществ был ниже 1: для ацетона - 0,16, ртути - 0,23, сероводорода - 0,05.

Референтные дозы известны не для всех приоритетных поллютантов в окружающей среде, что не позволило рассчитать индекс опасности и суммированный эффект для всех изучаемых в данной работе химических веществ. Разработка референтных доз является приоритетным направлением гигиенической науки.

В седьмой главе изложены предложения по внедрению управленческих решений по управлению здоровьем населения и средой обитания через использование принципов страхования в здравоохранении.

В Оренбурге из общего числа жителей застраховано в медицинских страховых компаниях около 500 тысяч человек. Анализ показал, что на лечение 23 тысяч человек (3,8 %) затрачено приблизительно 43 % всех средств, выделенных в системе ОМС, и суммарная длительность лечения этих людей составила 48 % от общей длительности лечения всех пролеченных за истекший год. В медицинской страховой компании имеются конкретные адреса и другие данные по всем заболевшим, т.е. информация о том, где происходят наибольшие потери в системе здравоохранения. При адресной профилактике в отношении данной сравнительно небольшой группы населения г. Оренбурга можно достичь значительной экономии средств, выделяемых на здравоохранение и перенаправить их на другие медицинские цели.

Исследованиями последних лет доказано участие факторов среды обитания человека в формирование общей заболеваемости, по разным оценкам уровень влияния составляет в среднем 20 %. В г. Оренбурге по результатам исследований 54 параметров среды за 10 лет данный показатель составил 18,8 % у взрослых и 30,9 % у детей. Возмещение ущерба здоровью человека должно финансироваться дифференцированно из разных источников. Финансирование здравоохранительных мероприятий на территориях с повышенной антропогенной нагрузкой, т.е. зон повышен-

ного риска, должно проводиться с привлечением дополнительных фондов, формируемых за счет источников загрязнения среды.

Предлагается два способа формирования дополнительных фондов финансирования здравоохранения на территориях с высокой антропогенной нагрузкой. Первый способ предусматривает использование экологических средств региональных бюджетов. Диапазон отчислений на здравоохранение должен быть определен законодательно, конкретный размер отчислений должен устанавливаться на уровне субъекта Российской Федерации ежегодно при утверждении бюджета с учетом реальных условий формирования антропогенной нагрузки на той или иной территории области, края. Данный способ предусматривает возмещение ущерба здоровью за счет множественных общераспространенных источников загрязнения, к ним можно отнести автомобильный транспорт (шум, атмосферное загрязнение больших территорий), загрязнение водоисточников, почвы.

Рисунок 11. Предлагаемаямодель дополнительного финансирования здравоохранения.

Второй способ дополнительного финансирования здравоохранительных мероприятий предусматривает введение повышающего коэффициента к отчислениям в фонд обязательного медицинского страхования

предприятий с вредными условиями труда и оказывающих неблагоприятное воздействие на среду обитания населения прилегающих территорий. Ранжирование предприятий возможно по группам санитарного надзора: для 1 группы надзора, т.е. отвечающим всем гигиеническим требованиям определяется коэффициент «1,0», для предприятий 2 группы надзора -«1,3», для предприятий 3 группы надзора требуется введение подрангов с учетом уровней загрязнения среды, и повышающий коэффициент может составлять от 1,6 до 1,9. Введение повышающего коэффициента для предприятий-источников загрязнения является также экономическим стимулом для проведения мероприятий по улучшению условий труда и снижению неблагоприятного влияния на окружающую среду (рисунок 11).

Привлеченные данными способами дополнительные средства финансирования здравоохранения должны направляться на улучшение материальной базы ЛПУ, обслуживающих территории риска, на улучшение лекарственного снабжения, профилактические мероприятия, на организацию социально-гигиенического мониторинга здоровья и среды обитания. Увеличение финансирования здравоохранения и тем самым улучшение качества медицинской помощи коснется в первую очередь биологически обусловленных групп риска, т.е. детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Вместе с тем совокупность всех эффектов от предлагаемых мер должна привести в целом к оздоровлению окружающей среды и уменьшению риска неблагоприятных последствий для здоровья всех групп населения территорий с высокой антропогенной нагрузкой.

Проведенные исследования позволили сформулировать следующие выводы.

Выводы.

1. На урбанизированных территориях сформировались зоны повышенного риска здоровью, источниками риска являются автомобильный транспорт и автомагистрали с высокой интенсивностью движения, промышленные узлы и комплексы производственных объектов, системы водоснабжения жилых районов города. Снижение антропогенной нагрузки, зарегистрированное в середине и конце 90-х годов, сменилось существенным ростом уровня загрязнения, превышающего по ряду показателей дореформенный период.

2. Наибольшие уровни суммарной нагрузки воздушной среды зарегистрированы на ряде микроучастков всех районов города (пр. Победы, Гагарина, ул. Шевченко, Рабочая, Театральная, Беляевское шоссе). Определен перечень приоритетных загрязняющих веществ в воздушной среде селитебных территорий (формальдегид, фенол, диоксид азота, пыль, никель, марганец, хром). В теплое время года уровень аэрогенной нагрузки воз-

растает более чем в 2 - 3 раза, что определяется увеличением автомобильного транспорта. Автомобильный транспорт является приоритетным источником загрязнения воздушной среды, составляя 70 % суммарных выбросов в атмосферу. В многолетней динамике зарегистрирован рост среднегодовой интенсивности движения на дорогах города в 1,83 раза. Усредненный коэффициент антропогенной нагрузки воздушной среды на придорожной территории составил 1,3; на территории прилегающей к промышленным предприятиям - 1,16; на жилой территории - 0,55; в жилых помещениях - 0,2.

3. Высокие уровни загрязнения почвы и снегового покрова являются доказательным основанием факта неблагоприятного воздействия воздушной среды вблизи автомагистралей с высокой интенсивностью движения и ряда промышленных предприятий на здоровье населения.

4. Установлены приоритетные факторы загрязнения природных вод рек Урал и Сакмара: по растворенному кислороду, сухому остатку, железу, сульфатам, аммиаку, нитритам, цинку - городская территория с организованными и неорганизованными сбросами сточных вод; по взвешенным веществам, марганцу, меди, нефтепродуктам - антропогенные источники вне городской черты и природные источники загрязнения на всей площади водосбора. Уменьшение уровня показателей и снижение концентраций загрязнителей в воде рек в многолетней динамике зарегистрировано по железу, аммиаку, нитратам, СПАВ, нефтепродуктам, фенолу, марганцу; рост - по БПК, окисляемости, фтору, меди, пинку, никелю; взвешенные вещества, ХПК, жесткость, сухой остаток, хлориды, сульфаты остаются стабильными без явно выраженной тенденции. По большинству определяемых параметров качества воды установлен более высокий уровень загрязнения реки Урал.

5. Качество воды подрусловых водозаборов г. Оренбурга зависит от качества воды рек по содержанию марганца, фтора, свинца, хлоридов, меди, цинка, никеля, жесткости. Качество питьевой воды коммунальных водозаборов г. Оренбурга характеризуется большой вариабельностью уровней всех определяемых параметров. Высокий уровень антропогенной нагрузки питьевой воды зарегистрирован в Промышленном районе и восточной части Ленинского района. Уровень канцерогенной нагрузки питьевой воды в разных районах отличается до 5 раз, максимальный Кканц зарегистрирован в Промышленном районе.

6. Содержание металлов в основных группах пищевых продуктов за анализируемый период увеличилось по меди от 1,1 до 3,5 раз, по цинку - в 1,2 - 1,5 раза, по свинцу - в 1,2 - 2,0 раза, по кадмию - в 1,1 - 1,7 раза. Ус-

тановлено, что за счет контаминации пищевых продуктов и сырья металлами и их соединениями, последние формируют более 95 - 99 % суммарной дозы многосредового воздействия. Максимальные концентрации кон-таминантов (не превышающие ДУ) при сложившейся системе питания в регионе представляют высокий риск для здоровья, уровень которого составляет от 2,1 до 4,6 референтной дозы. По гигиенической регламентации пищевых продуктов установлено несоответствие отечественных нормативов минимальным уровням воздействия, разработанным в США: ДУ кадмия по СанПиН 2.3.2.1078-01 эквивалентен 6,1 референтной дозы, ДУ меди - 3,9 РД, ДУ цинка - 1,6 РД. Применение дозовой оценки неблагоприятных факторов среды является адекватным реальным условиям воздействия среды обитания на человека.

7. Доказана зависимость демографических показателей (смертности и рождаемости) от уровня урбанизации региона. Установлен средний уровень прямой корреляционной зависимости общей смертности (0,42) и высокий уровень обратной зависимости (-0,73) рождаемости от уровня урбанизации. Доказано неблагоприятное влияние целого ряда химических веществ воды и воздушной среды на демографические показатели, формирование заболеваемости населения. Дополнительно к биологически обусловленным группам риска по уровню здоровья, в т.ч. по заболеваемости (дети и пожилые люди) сформировались факторозависимые группы риска - население, проживающее вблизи промышленных узлов и автомагистралей.

8. Установлен высокий риск здоровью городского населения в условиях многосредового воздействия. Характерна устойчивая тенденция к росту заболеваемости всех групп населения. К территориям с высоким уровнем заболеваемости по всем основным нозологическим формам отнесены центральная часть города, Промышленный район, участки Ленинского района, характеризующиеся высокими уровнями загрязнения питьевой воды, атмосферного воздуха, аккумулирующих сред. По уровню он-копатологии приоритетными являются Промышленный и Ленинский районы.

9. Обоснована необходимость совершенствования гигиенической оценки среды обитания и здоровья населения с использованием геоинформационных систем сбора и анализа данных с персонифицированным адресным подходом к учету анализируемых явлений.

10. Исследованиями установлено, что введение обязательного медицинского страхования не привело к улучшению состояния здоровья населения, к снижению уровня заболеваемости, вместе с тем дополнительные

источники финансирования в условиях страховой медицины минимизировали последствия отрицательных тенденций в медицинской отрасли. С целью привлечения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения обоснована необходимость введения повышающих коэффициентов к отчислениям в фонд обязательного медицинского страхования для предприятий-источников загрязнения окружающей среды и с неблагоприятными и вредными условиями труда. Обоснована необходимость использования экологических средств региональных бюджетов в здравоохранительных целях.

11. В современных социально-экономических условиях является необходимым полная реализация принципов страхования в медицине, внедрение экономических форм управления рисками, как в природоохранной деятельности, так и в защите здоровья населения. Необходимо введение форм как добровольного, так и обязательного санитарно-эпидемиологического страхования для формирования и реализации системы предотвращения и компенсации ущерба здоровью от загрязнения окружающей среды.

Практические рекомендации

1. Федеральный уровень

- разработать и утвердить референтные дозы и концентрации для приоритетных загрязняющих веществ окружающей среды;

- разработать и утвердить гигиенические нормативы для снегового покрова для организации мониторинга и принятия управленческих решений по отношению к источникам загрязнения;

- принять предложения по дополнительным источникам финансирования здравоохранения из экологических фондов и за счет повышающих коэффициентов к отчислениям в ФОМС;

2. Региональный уровень

- принять постановление о возможности перераспределения средств экологического фонда на финансирование здравоохранительных мероприятий в зонах повышенного экологического риска;

- выделить дополнительные средства из областного бюджета для финансирования ЛПУ указанных территорий;

- разработать и принять целевую программу по мониторингу урбанизированных территорий с целью определения зон с высокой антропогенной нагрузкой;

- разработать региональный перечень приоритетных поллютантов и других факторов для организации мониторинга;

- разработать и утвердить временные уровни референтных доз для Оренбургской области;

- принять меры по прекращению эксплуатации водозаборов с водой, не соответствующей требованиям СанПиН и развитию новых источников водоснабжения;

- определить территории области - источники поступления продуктов питания с низким содержанием металлов и их соединений для поставки продуктов в организованные коллективы;

3. Муниципальный уровень

- принять управленческие решения по перенаправлению и ограничению транспортных потоков на жилых территориях;

- увеличить количество стационарных постов наблюдения за атмосферным воздуха (2 на каждый административный район);

- разработать программу адресного персонифицированного учета заболеваемости населения по всем нозологическим формам и уровней загрязнения;

- провести углубленный анализ состояния здоровья населения, проживающего на территориях повышенного риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Химические и физические факторы урбанизированной среды обитания / Ю.А Рахманин, В.М. Боев, В.Н. Аверьянов и др. - Оренбург: ИПК «Южный Урал», 2004 - 432 с.

2. Семивеличенко Т.Н. Поэтапная система медицинского обслуживания как результат проводимых реформ здравоохранения г. Оренбурга / Т.Н. Семивеличенко, В.Н. Аверьянов, А.В. Горлов, Т.И. Докучаева. Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Сб.тр./Всероссийская науч.-практ.конф. - Саратов, 1999 - С. 141-144.

3. Аверьянов В.Н. Организация контроля" за качеством оказания медицинской помощи населению г. Оренбурга: Метод.пособие для врачей-экспертов, терапевтов / В.Н. Аверьянов. - Оренбург, 1998. - 9 с.

4. Аверьянов В.Н. Проблемы поэтапного перехода к работе по принципу врача общей практики: Информационно-методическое письмо для врачей / В.Н. Аверьянов. - Оренбург, 1998. - 9 с.

5. Аверьянов В.Н. Радиационно-гигиеническое картографирование территории города / В.Н. Аверьянов, В.М. Боев, В.Н. Дунаев, В.В. Зебзеев. Биосфера и человек - проблемы взаимодействия: Сб.тр./ V Международная науч.конф. - Пенза, 2001. - С. 38-39.

6. Аверьянов В.Н. Внедрение компьютерных технологий в практику эколого-гигиенических лабораторных исследований / В.Н. Аверьянов, В.Н. Дунаев, В.М. Боев, В.И. Кудрин, В.В. Зебзеев. Биосфера и человек -проблемы взаимодействия: Сб.тр./ V Международная науч.конф. - Пенза,

2001.-С. 157-158.

7. Аверьянов В.Н. Применение компьютеров в образовании и здоровье учащихся / В.Н. Аверьянов, В.М. Боев, В.Н. Дунаев. Актуальные проблемы подготовки кадров для развития экономики Оренбуржья: Сб.тр./Всероссийская науч.-практ.конф. - Оренбург, 2002. - С. 163-164.

8. Дунаев В.Н. Эколого-гигиеническая характеристика физических и химических факторов среды обитания / В.Н. Дунаев, В.Н. Аверьянов, С.С. Макшанцев // Вестник Оренбургского государственного университета. -

2002. - № 3 . - С. 104-107.

9. Ефремова Е.Г. Факторы окружающей среды и распространенность миомы матки / Е.Г. Ефремова, В.Н. Дунаев, В.Ф. Куксанов, В.Н. Аверьянов, В.В. Колесникова // Гигиена и санитария. - 2002. - №5. - С. 35-37.

10. Бабкин В.О. Гигиеническая характеристика загрязнения атмосферы и показателей состояния здоровья женского и детского населения при металлургической переработке природно-легированных руд / В.О. Бабкин, Б.А. Петров, В.Н. Аверьянов // Гигиена и санитария. - 2002. - №5. - С. 4749.

11. Дунаев В.Н. Определение приоритетных направлений лабораторного контроля объектов окружающей среды / В.Н. Дунаев, В.М. Боев, В.Н. Аверьянов. Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Сб.тр./5 межрегиональная науч.-практ.конф. -Рязань, 2002. - С. 17-19.

12. Аверьянов В.Н. Особенности оценки состояния здоровья населения в условиях страховой медицины / В.Н. Аверьянов. Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Сб.тр./ 5 республиканская науч.-практ.конф. - Рязань, 2002. - С. 105-106.

13. Горлов А.В. Эпидемиологические особенности формирования патологии системы кровообращения у взрослого населения промышленного города / А.В. Горлов, В.В. Быстрых, В.М. Боев, А.Н. Тиньков, В.Н. Аверьянов. Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Сб.трУ 5 межрегиональная науч.-практ.конф. - Рязань, 2002. - С. 106-108.

14. Дунаев В.Н. Источники загрязнения атмосферного воздуха в селитебной зоне / В.Н. Дунаев, В.В. Зебзеев, В.М. Боев, В.Н. Аверьянов. Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России: Сб.тр./ Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрис-мана. - Самара, 2002. - Вып.5. - Ч.1.-С. 157-159.

15. Боев В.М. Дальнейшее совершенствование социально-гигиенического мониторинга / В.М. Боев, В.И. Кудрин, В.Н. Аверьянов, Е.Л. Борщук, В.Н. Дунаев. Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения приволжского федерально-

го округа: Сб.тр./Межрегиональная науч.-практ.конф. - Киров, 2002. - С. 50-51.

16. Боев В.М. Методические подходы к управлению окружающей средой и здоровьем населения / В.М. Боев, В.Н. Аверьянов, В.Н. Дунаев. Гос-санэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы: Сб.тр./ Всероссийская науч.-практ.конф. - М., 2002. - Ч.1. - С. 128-130.

17. Дунаев В.Н. Риск неблагоприятных последствий для здоровья населения при воздействии на человека комплекса антропогенных факторов в условиях урбанизированных территорий / В.Н. Дунаев, В.М. Боев, В.И. Кудрин, В.Н. Аверьянов. Проблемы регионального управления рисками на объектах агропромышленного комплекса: Сб.тр./Международная науч.-практ.конф. - Оренбург, 2002. - С. 70-73.

18. Аверьянов В.Н. Гигиеническая оценка влияния окружающей среды на состояние здоровья населения промышленного города в условиях страховой медицины / В.Н. Аверьянов, В.М. Боев, В.Н. Дунаев // Гигиена и санитария. -2003.-№2.-С. 11-15.

19. Дунаев В.Н. Эколого-гигиеническая паспортизация вредных производств / В.Н. Дунаев, В.М. Боев, В.И. Кудрин, В.В. Зебзеев, В.Н. Аверьянов, С.С. Макшанцев. Актуальные проблемы экологии и природопользования: Сб.тр./Российский университет дружбы народов. - М., 2002. - Вы-пускЗ. - С. 322-324.

20. Верещагин Н.Н. Взаимосвязь здоровья детей с факторами среды / Н.Н. Верещагин, В.И. Кудрин, В.Н. Аверьянов, В.М. Боев, В.Н. Дунаев. Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Сб.тр./7 республиканская науч.-практ.конф. - Рязань, 2003. - С. 147-148.

21. Боев В.М. Роль пищевых продуктов в формировании дозовой нагрузки металлосоединений / В.М. Боев, В.Н. Аверьянов, В.Н. Дунаев. / Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Сб.тр./7 республиканская науч.-практ.конф. - Рязань, 2003. - С. 75-77.

22. Верещагин Н.Н. Определение приоритетных зон наблюдения урбанизированных территорий для целей гигиенической оценки условий жизни населения / Н.Н. Верещагин, В.Н. Аверьянов, В.М. Боев, В.Н. Дунаев // Здоровье населения и среда обитания. - 2003. - №6. - С. 6-8.

23. Boev V.M. Minimization of risk of electromagnetic influence / V.M. Boev, V.N. Dunaev, N.N. Vereschagin, V.N. Averianov. Environment and human health: The complete works of international ecologic forum. - S.Pb.: SpecLit, 2003.-P. 37-38.

24. Аверьянов В.Н. Неблагоприятное влияние факторов городской среды на здоровье детей / В.Н. Аверьянов. Среда обитания и здоровье детского населения: Сб.тр./Всероссийская науч.практ.конф. - Оренбург, 2003. -С. 10-12.

25. Аверьянов В.Н. Гигиеническая оценка питьевой воды как фактора риска для здоровья населения / В.Н. Аверьянов, Л.М. Тулина, В.М. Боев. Среда обитания и здоровье детского населения: Сб.тр./Всероссийская на-уч.практ.конф. - Оренбург, 2003. - С. 9-10.

26. Боев В.М. Гигиеническая оценка загрязнения воздушной среды по содержанию поллютантов в аккумулирующих средах / В.М. Боев, В.Н. Дунаев, В.Н. Аверьянов. Теоретические основы и практические решения проблем санитарной охраны атмосферного воздуха: Сб.тр./НИИ экологии человека и гигиены окр.среды. - М., 2003. - С. 48-50.

27. Боев В.М. Содержание ксенобиотиков-аллергенов в почвах про-мышленно-развитых городов Оренбургской области / В.М. Боев, Н.А Лесцова, В.Н. Аверьянов. Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии: Сб.тр./Российская науч.-практ.конф. - Оренбург, 2003. -С. 44-45.

28. Боев В.М. Программное обеспечение социально-гигиенического мониторинга безопасности пищевых продуктов / В.М. Боев, В.И. Кудрин, Е.Л. Борщук, В.Н. Дунаев, Н.А. Дунаева, В.Н. Аверьянов. Здоровое питание населения России: Сб.тр./ 7-ой Всероссийский Конгресс. - М., 2003. -С. 74-75.

29. Дунаев В.Н. Обеспечение радиационной безопасности пищевых продуктов / В.Н. Дунаев, В.М. Боев, В.В. Зебзеев, В.Н. Аверьянов. Здоровое питание населения России: Сб.тр./ 7-ой Всероссийский Конгресс. - М., 2003. - С. / Там же - С. 168-169.

30. Аверьянов В.Н. Дополнительные источники финансирования здравоохранения на возмещение ущерба здоровью населения территорий с высокой антропогенной нагрузкой / В.Н. Аверьянов, В.М. Боев // Здоровье населения и среда обитания. - 2003. - №11. - С. 31-33.

31. Боев В.М. Загрязнение свинцом некоторых объектов окружающей среды / В.М. Боев, С.И. Красиков, И.П. Воронкова, Л.А. Чеснокова, В.Н. Аверьянов, С.А Кузьмин // Гигиена и санитария. - 2004. - № 1. - С. 25-28.

32. Аверьянов В.Н. Факторы городской среды и здоровье населения / В.Н. Аверьянов, Н.Н. Верещагин, А.В. Ильюшенков, В.Н. Александров, А.А. Васильев, В.Н. Дунаев, В.М. Боев. Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения: Сб.тр./ XV международный симпозиум. - М., 2004. - С. 91-96.

33. Аверьянов В.Н. Гигиеническая оценка условий жизни населения - основа планирования оздоровительных мероприятий / В.Н. Аверьянов, Н.Н. Верещагин, В.М. Боев, В.Н. Дунаев. Благополучная среда обитания - залог здоровья населения: Сб.тр./Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана. - Воронеж, 2004. - Вып.12. - С. 114-116.

34. Аверьянов В.Н. Анализ детской заболеваемости с учетом факторов внешней среды промышленного города / В.Н. Аверьянов. Здоровье, обу-

чение, воспитание детей и молодежи в XXI веке: Сб.тр./Международный конгресс. - М., 2004. - С. 25-27.

35. Дунаев В.Н. Сравнительная характеристика содержания металлов в пищевых продуктах и оценка риска / В.Н. Дунаев, В.И. Кудрин, В.М. Боев, Е.Л. Борщук, В.Н. Аверьянов // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2004. - №4. - С. 32-33.

36. Кудрин В.И. Сравнительная оценка доз, воздействующих на организм человека через различные среды на примере металлосоединений / В.И. Кудрин, В.Н. Дунаев, В.В. Зебзеев, Е.Л. Борщук, В.Н. Аверьянов, В.М. Боев. Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Сб.тр./8-ая Республиканская науч.-практ.конф. с международным участием. - Рязань, 2004. - С. 53-54.

37. Дунаев В.Н. Совместимость программных продуктов как обязательный атрибут системы наблюдения за средой обитания человека / В.Н. Дунаев, Е.Л. Борщук, В.М. Боев, НА Дунаева, В.Н. Аверьянов // Здоровье населения и среда обитания. - 2004. - №8. - С. 6-8.

38. Кудрин В.И. Факторы среды обитания и здоровье детей / В.И. Кудрин, В.Н. Аверьянов, В.М. Боев, Е.Л. Борщук, В.В. Зебзеев, В.Н. Дунаев. Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: Сб.тр./Международный конгресс. -Волгоград, 2004. С. 143-145.

39. Боев В.М. Экол ого-гигиеническая оценка аэрогенной нагрузки в г. Оренбурге / В.М. Боев, В.Н. Дунаев, В.Н. Аверьянов, А.П. Воробьев, А.И. Коноплев // Вестник Оренбургского государственного университета. -2004.-№7.-С. 95-100.

40. Аверьянов В.Н. Факторы риска здоровью в условиях урбанизированных территорий / В.Н. Аверьянов, В.М. Боев, А.И. Коноплев, А.П. Воробьев, В.Н. Дунаев, А.А. Васильев. Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды: Сб.тр./НИИ экологии человека и гигиены окр.среды. - М., 2004. - С. 40-43.

41. Боев В.М. Сравнительная характеристика различных систем нормирования, используемых для оценки риска здоровью на примере пищевых продуктов / В.М. Боев, В.И. Кудрин, В.Н. Дунаев, Е.Л. Борщук, В.Н. Аверьянов, Л.В. Алтухова. Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды: Сб.тр./НИИ экологии человека и гигиены окр.среды. - М., 2004. - С. 40-43.

42. Аверьянов В.Н. Мониторинговые исследования здоровья населения г. Оренбурга / В.Н. Аверьянов. Социально-гигиенический мониторинг среды обитания и здоровья населения: Сб.тр./Науч.практ.конф. - Оренбург, 2004. - С. 23-25.

43. Боев В.М. Гигиеническая оценка загрязнения снегового покрова в условиях селитебных зон промышленного города / В.М. Боев, В.Н. Аверьянов, Е.Г. Фролова, В.Н. Дунаев, А.П. Воробьев. Современные проблемы

медицины окружающей среды: Сб.тр./Пленум Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздрава и соцраз-вития РФ. - М., 2004. - С. 261-263.

44. Коноплев А.И. Профессиональная составляющая аэрогенной дозы формируемой в условиях городской среды / А.И. Коноплев, В.М. Боев, Н.Н. Верещагин, В.Н. Дунаев, А.П. Воробьев, В.Н. Аверьянов, А.Б. Фролов. Профессия и здоровье: Сб.тр./Ш Всероссийский конгресс. - М., 2004. -С. 109-111.

45. Фролова Е.Г. Формирование групп риска здоровью среди детского населения при воздействии антропогенных факторов на примере металлов / Е.Г. Фролова, В.М. Боев, В.Н. Дунаев, В.Н. Аверьянов. Актуальные проблемы педиатрии: Сб.тр./Межрегиональная науч.-практ.конф. - Оренбург, 2004.-С. 32-33.

h I

Аверьянов Василий Николаевич

«Методические основы гигиенической оценки состояния здоровья населения урбанизированных территорий в условиях страховой медицины»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оригинал-макет изготовлен с помощью текстового редактора Microsoft Woid 2000 for Windows. Подписано в печать 29.12.2004. Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

Современные условия жизни населения в крупных промышленных городах характеризуются наличием комплекса вредных факторов, структура и уровень которых подвержены значительным изменениям и зависят от объемов промышленного производства и характера производственных объектов, интенсивности транспортных потоков, планировки города и климатических особенностей региона. Антропогенное загрязнение окружающей среды оказывает существенное неблагоприятное влияние на формирование популяционного здоровья населения.

Изменение социально-экономических условий хозяйствования в стране, наряду со спадом производства и тем самым с некоторым уменьшением антропогенной нагрузки, привели также к ослаблению со стороны государства контроля качества среды обитания, условий труда и жизни населения. Катастрофически недостаточное финансирование здравоохранительных и эколого-гигиенических мероприятий, особенно остро стоящих в промышленных городах с большим количеством источников неблагоприятного воздействия на окружающую среду, необходимо оценивать как ключевую причину ухудшения состояния здоровья населения, что проявилось в изменении демографической ситуации, увеличении уровня общей заболеваемости, отдельных видов заболеваний с тяжелыми последствиями, высокими уровнями инвалидизации, смертности (Г.Г.Онищенко, 2001, Ю.А.Рахманин, 2003). Проблема влияния факторов окружающей среды на состояние здоровья населения приобретает все большую актуальность.

Здоровье человека является основополагающим фактором при решении гигиенических проблем. Гигиеническая диагностика как среды обитания со всеми значимыми поллютантами, так и связи между воздействием параметров среды и изменениями в состоянии здоровья человека, служит основой поиска доказательств факта и уровня зависимости показателей здоровья, в том числе заболеваний от антропогенного воздействия среды обитания (Г.И. Сидоренко, 1995). факторы окружающей среды могут иметь многообразные прямые или опосредованные связи с нарушениями состояния здоровья человека. Редко они выступают в качестве первопричины того или иного заболевания. Значительно чаще заболевания возникают при воздействии множества слабых причинных факторов, обладающих модифицирующим действием (Ю.А. Рахманин, 2001).

Под влиянием разнообразных антропогенных воздействий происходят функциональные и органические изменения в организме человека на разных этапах его развития.

Установление количественных зависимостей в системе «окружающая среда - здоровье человека» как первоочередная задача гигиены окружающей среды была впервые поставлена в конце 60-х - начале 70-х годов и в дальнейшем получила развитие в разработке критериев и методов количественной оценки воздействия факторов окружающей среды (Г.И.Сидоренко, 1994; В.М.Боев, 1995; С.Л.Авалиани, 1995; Е.Н.Кутепов, 1995). Изменения, произошедшие в нашей стране за последние 10 лет, затронули не только условия генерации и формирования антропогенной нагрузки, но и в целом систему здравоохранения, имеющего основополагающее значение в формировании здоровья, учитывая профилактическую направленность нашей медицины. Требуется создание общегосударственной программы управления здоровьем, где каждый инструмент - воспитание здорового образа жизни, питание, условия жизни и труда, здоровье детей и подростков, система здравоохранения и т.д. - будет играть свою роль в укреплении здоровья нации (Н.Ф. Измеров, 2000).

Несмотря на большое число работ по изучению влияния факторов окружающей среды на здоровье населения, до сих пор остаются недостаточно разработанными вопросы количественной оценки факторов среды с учетом суточного поступления поллютантов в организм человека, особенностей сочетанного действия различных химических веществ. Не изучены вопросы формирования здоровья населения в условиях реформирования системы здравоохранения с учетом введения страховой медицины. Не разработаны принципы управления средой обитания. Реорганизация здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования должны внести существенные изменения в систему формирования общественного здоровья (E.H. Беляев, 1996). Наличие групп риска среди населения по уровням заболеваемости и антропогенной нагрузки требует корректировки «подушевых нормативов» при формировании фонда медицинского страхования (Ван де Вен В., 1996). В связи с этим необходима разработка критериев вмешательства государства и других органов управления в процесс формирования фонда обязательного медицинского страхования и его распределение с учетом разных групп населения с разным уровнем здоровья, в том числе подверженного воздействию антропогенного загрязнения разного уровня.

Необходимость планируемых исследований подтверждается федеральной целевой программой «Оздоровление экологической обстановки и населения Оренбургской области», утвержденной постановлением Правительства РФ от 8.06.96. №658.

Цель и задачи исследования

Цель работы - Цель работы - научное обоснование методических основ гигиенической оценки влияния факторов среды обитания урбанизированных территорий на состояние здоровья населения в условиях страховой медицины.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную гигиеническую оценку состояния здоровья населения промышленного города с картографированием территории по уровням заболеваемости с учетом организации медицинского обслуживания в условиях медицинского страхования.

2. Оценить уровни нагрузки антропогенных факторов на население различных районов города, установить приоритетные факторы и зоны повышенного экологического риска.

3. Установить связь антропогенного загрязнения среды обитания с показателями здоровья населения разных районов города с различным уровнем организации медицинского обслуживания.

4. Обосновать принципы управления организацией медицинского обслуживания населения в селитебных зонах с различным уровнем техногенной нагрузки.

5. Оценить эффективность региональных социально-гигиенических программ и разработать мероприятия по их оптимизации.

Научная новизна исследования

Впервые в промышленном городе проведена комплексная оценка риска здоровью при воздействии химических факторов среды обитания с учетом суммарной дозы химических веществ в условиях многосредового воздействия.

С учетом приоритетных загрязнителей установлены территории повышенного риска для популяционного здоровья, оценены долевые вклады основных антропогенных факторов в формирование заболеваемости.

По результатам исследований проведено ранжирование микротерриторий по уровню риска здоровью населения, подвергающегося воздействию химических поллютантов. Разработаны предложения по внедрению повышающего коэффициента к отчислениям в фонд медицинского страхования, учитывающего меру влияния того или иного предприятия на здоровье населения.

В работе применены новые методические подходы к гигиенической оценке состояния здоровья населения урбанизированных территорий с использованием геоинформационных технологий, персонифицированных данных страховых компаний и городского территориального кадастра. Научно обоснованы принципы управления факторами риска промышленного города через механизмы обязательного и добровольного медицинского страхования, а также с использованием средств экологического фонда.

Практическая значимость

Проведенными исследованиями установлена зависимость формирования здоровья населения города Оренбурга от воздействия антропогенных факторов окружающей среды и используемой системы организации здравоохранения в условиях страховой медицины. Установлены качественные и количественные зависимости в системе «окружающая среда — организация здравоохранения -здоровье населения». Использование геоинформационных технологических приемов позволило дифференцировать территории города по уровням заболеваемости и антропогенной нагрузки, предприятия по мере влияния на здоровье населения. Предложения по введению повышающих коэффициентов к отчислениям в фонд медицинского страхования и по перенаправлению финансовых средств с учетом территорий и групп риска позволят увеличить финансирование здравоохранительных мероприятий и в целом рационально использовать средства, направляемые на медицинские цели.

С учетом приоритетных факторов риска для здоровья и источников загрязнения разработаны гигиенически обоснованные мероприятия по охране окружающей среды и здоровья населения, рекомендации по корректировке методик гигиенической оценки антропогенного загрязнения окружающей среды.

Внедрение результатов в практику

По результатам исследований проведены совещания-семинары со специалистами администрации г. Оренбурга, управления здравоохранения, санитарно-эпидемиологической службы Оренбургской области, с представителями служб мониторинга за состоянием окружающей среды.

Материалы исследований включены в ежегодные доклады:

- «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Оренбургской области в 2003 году» (Оренбург, 2004);

- «О санитарно-эпидемиологической обстановке в г. Оренбурге в 2002 году» (Оренбург, 2003);

- «О санитарно-эпидемиологической обстановке в г. Оренбурге в 2003 году» (Оренбург, 2004);

Результаты исследований использовались Комитетом по природоохранной деятельности и мониторингу окружающей среды Администрации Оренбургской области при планировании природоохранных мероприятий и подготовке предложений по формированию и использованию экологических средств регионального и муниципальных бюджетов (акт внедрения от 8.12.2004), Главным управлением здравоохранения Оренбургской области при разработке «Программы повышения структурной эффективности системы здравоохранения Оренбургской области на 2005-2010 г.г.», а также для организации сбора и обработки данных по заболеваемости населения (акты внедрения от 17.11.2004 г., 12.01.2005 г.), управлением здравоохранения администрации города Оренбурга для организации сбора и обработки данных по заболеваемости разных групп населения и при разработке «Программы развития муниципальной системы здравоохранения г. Оренбурга на 5005-2009 г.г.» (акты внедрения от 19.11.2003 г., 28.11.2004 г.), Оренбургским областным фондом обязательного медицинского страхования (акт внедрения от 14.01.2005 г.).

Методические разработки использовались ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Оренбургской области» (акт внедрения от 27.12.2004), ГУ «Центр ГСЭН в г. Оренбурге» (акт внедрения от 29.11.2004).

Материалы диссертации используются в учебном процессе в Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения от 12.01.2005 г.), включены в программу курсов усовершенствования санитарных врачей, врачей-лаборантов, помощников санитарных врачей в Оренбургской области.

Апробация работы

Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены:

На Всероссийской научно-практической конференции «Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях». - Саратов, 1999.

На V Международной научной конференции «Биосфера и человек - проблемы взаимодействия» - Пенза, 2001.

На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы подготовки кадров для развития экономики Оренбуржья» — Оренбург, 2002.

На 5-ой межрегиональной научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» — Рязань, 2002.

На Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения приволжского федерального округа» — Киров, 2002.

На Всероссийской научно-практической конференции «Госсанэпидслуж-бе России 80 лет: реальность и перспективы» - Москва, 2002.

На Международной научно-практической конференции «Проблемы регионального управления рисками на объектах агропромышленного комплекса»

- Оренбург, 2002.

На 7-ой республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» — Рязань, 2003.

На 2-ой межрегиональной научно-практической конференции «Здоровое питание - XXI. Проблемы рационального питания и использования биологически активных добавок к пище в практическом здравоохранении» - Оренбург, 2003.

На Международном экологическом форуме «Environment and human health» — Санкт-Петербург, 2003.

На Международной научно-практической конференции «Радиационная безопасность в медицине» - Суздаль, 2003.

На Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии». - Оренбург, 2003.

На Конгрессе «Здоровое питание населения России» — Москва, 2003.

На XV международном симпозиуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения». - Москва, 2004.

На Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» - Москва, 2004.

На Научно-практической конференции «Актуальные вопросы радиационной гигиены» - Санкт-Петербург, 2004.

На 8-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения»

- Рязань, 2004.

На Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» - Волгоград, 2004.

Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии "Гигиена" Оренбургской государственной медицинской академии (2005).

По теме диссертации опубликована 45 работа. Из них книг и монографий - 1, журнальных статей - 10, учебно-методических пособий - 2, публикаций в сборниках научных трудов и материалов конференций - 32.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование комплексной антропогенной нагрузки на урбанизированных территориях в современных социально-экономических условиях характеризуется значительной вариабельностью, как по структуре многофактороного воздействия, так и по величине дозы каждого фактора и уровню суммарной нагрузки.

2. Информативность гигиенической оценки многофакторного влияния среды обитания на человека может быть существенно повышена использованием результатов исследования аккумулирующих сред (снегового покрова, почвы). Наличие прямой зависимости загрязнения снегового покрова от атмосферных загрязнений определило возможность 1) установления концентраций пол-лютантов в воздушной среде по их содержанию в снеге и 2) разработки гигиенических нормативов содержания загрязняющих веществ в снеговом покрове.

3. Методические подходы к оценке риска здоровью населения путем расчета дозовой нагрузки приоритетных поллютантов являются наиболее адекватными в условиях многосредового воздействия. Отечественная система гигиенического нормирования значительно отличается от зарубежных аналогов как по принципам защиты, так и по уровню нормативов.

4. Постоянно действующие антропогенные источники загрязнения окружающей среды являются основным фактором формирования территорий повышенного риска здоровью в городской среде. Определение зон с высокой антропогенной нагрузкой или высокой заболеваемостью информационно равнозначно при установлении территорий риска здоровью.

5. Установлена зависимость здоровья населения от организации здравоохранительных мероприятий, в условиях страховой медицины принципы страхования реализованы не полностью. Население, проживающее на территориях повышенного экологического риска, социально менее защищено при организации медицинского обслуживания.

6. Использование принципов страхования является адекватным в сложившихся социально-экономических условиях методом управления, как попу-ляционным здоровьем, так и качеством среды обитания.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной выбору и описанию материалов и методов исследований, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен намашинописных страницах, иллюстрировантаблицами и

выводы.

1. На урбанизированных территориях сформировались зоны повышенного риска здоровью, источниками риска являются автомобильный транспорт и автомагистрали с высокой интенсивностью движения, промышленные узлы и комплексы производственных объектов, системы водоснабжения жилых районов города. Снижение антропогенной нагрузки, зарегистрированное в середине и конце 90-х годов, сменилось существенным ростом уровня загрязнения, превышающего по ряду показателей дореформенный период.

2. Наибольшие уровни суммарной нагрузки воздушной среды зарегистрированы на ряде микроучастков всех районов города (пр. Победы, Гагарина, ул. Шевченко, Рабочая, Театральная, Беляевское шоссе). Определен перечень приоритетных загрязняющих веществ в воздушной среде селитебных территорий (формальдегид, фенол, диоксид азота, пыль, никель, марганец, хром). В теплое время года уровень аэрогенной нагрузки возрастает более чем в 2 - 3 раза, что определяется увеличением автомобильного транспорта. Автомобильный транспорт является приоритетным источником загрязнения воздушной среды, составляя 70 % суммарных выбросов в атмосферу. В многолетней динамике зарегистрирован рост среднегодовой интенсивности движения на дорогах города в 1,83 раза. Усредненный коэффициент антропогенной нагрузки воздушной среды на придорожной территории составил 1,3; на территории прилегающей к промышленным предприятиям - 1,16; на жилой территории - 0,55; в жилых помещениях — 0,2.

3. Высокие уровни загрязнения почвы и снегового покрова являются доказательным основанием факта неблагоприятного воздействия воздушной среды вблизи автомагистралей с высокой интенсивностью движения и ряда промышленных предприятий на здоровье населения.

4. Установлены приоритетные факторы загрязнения природных вод рек Урал и Сакмара: по растворенному кислороду, сухому остатку, железу, сульфатам, аммиаку, нитритам, цинку - городская территория с организованными и неорганизованными сбросами сточных вод; по взвешенным веществам, марганцу, меди, нефтепродуктам - антропогенные источники вне городской черты и природные источники загрязнения на всей площади водосбора. Уменьшение уровня показателей и снижение концентраций загрязнителей в воде рек в многолетней динамике зарегистрировано по железу, аммиаку, нитратам, СПАВ, нефтепродуктам, фенолу, марганцу; рост — по БПК, окисляемости, фтору, меди, цинку, никелю; взвешенные вещества, ХПК, жесткость, сухой остаток, хлориды, сульфаты остаются стабильными без явно выраженной тенденции. По большинству определяемых параметров качества воды установлен более высокий уровень загрязнения реки Урал.

5. Качество воды подруеловых водозаборов г. Оренбурга зависит от качества воды рек по содержанию марганца, фтора, свинца, хлоридов, меди, цинка, никеля, жесткости. Качество питьевой воды коммунальных водозаборов г. Оренбурга характеризуется большой вариабельностью уровней всех определяемых параметров. Высокий уровень антропогенной нагрузки питьевой воды зарегистрирован в Промышленном районе и восточной части Ленинского района. Уровень канцерогенной нагрузки питьевой воды в разных районах отличается до 5 раз, максимальный Кканц зарегистрирован в Промышленном районе.

6. Содержание металлов в основных группах пищевых продуктов за анализируемый период увеличилось по меди от 1,1 до 3,5 раз, по цинку - в 1,2 - 1,5 раза, по свинцу - в 1,2-2,0 раза, по кадмию - в 1,1 - 1,7 раза. Установлено, что за счет контаминации пищевых продуктов и сырья металлами и их соединениями, последние формируют более 95 - 99 % суммарной дозы многосредового воздействия. Максимальные концентрации контаминантов (не превышающие ДУ) при сложившейся системе питания в регионе представляют высокий риск для здоровья, уровень которого составляет от 2,1 до 4,6 референтной дозы. По гигиенической регламентации пищевых продуктов установлено несоответствие отечественных нормативов минимальным уровням воздействия, разработанным в США: ДУ кадмия по СанПиН 2.3.2.1078-01 эквивалентен 6,1 референтной дозы, ДУ меди — 3,9 РД, ДУ цинка - 1,6 РД. Применение дозовой оценки неблагоприятных факторов среды является адекватным реальным условиям воздействия среды обитания на человека.

7. Доказана зависимость демографических показателей (смертности и рождаемости) от уровня урбанизации региона. Установлен средний уровень прямой корреляционной зависимости общей смертности (0,42) и высокий уровень обратной зависимости (-0,73) рождаемости от уровня урбанизации. Доказано неблагоприятное влияние целого ряда химических веществ воды и воздушной среды на демографические показатели, формирование заболеваемости населения. Дополнительно к биологически обусловленным группам риска по уровню здоровья, в т.ч. по заболеваемости (дети и пожилые люди) сформировались факторозависимые группы риска - население, проживающее вблизи промышленных узлов и автомагистралей.

8. Установлен высокий риск здоровью городского населения в условиях многосредового воздействия. Характерна устойчивая тенденция к росту заболеваемости всех групп населения. К территориям с высоким уровнем заболеваемости по всем основным нозологическим формам отнесены центральная часть города, Промышленный район, участки Ленинского района, характеризующиеся высокими уровнями загрязнения питьевой воды, атмосферного воздуха, аккумулирующих сред. По уровню онкопатологии приоритетными являются Промышленный и Ленинский районы.

9. Обоснована необходимость совершенствования гигиенической оценки среды обитания и здоровья населения с использованием геоинформационных систем сбора и анализа данных с персонифицированным адресным подходом к учету анализируемых явлений.

10. Исследованиями установлено, что введение обязательного медицинского страхования не привело к улучшению состояния здоровья населения, к снижению уровня заболеваемости, вместе с тем дополнительные источники финансирования в условиях страховой медицины минимизировали последствия отрицательных тенденций в медицинской отрасли. С целью привлечения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения обоснована необходимость введения повышающих коэффициентов к отчислениям в фонд обязательного медицинского страхования для предприятий-источников загрязнения окружающей среды и с неблагоприятными и вредными условиями труда. Обоснована необходимость использования экологических средств региональных бюджетов в здравоохранительных целях.

11. В современных социально-экономических условиях является необходимым полная реализация принципов страхования в медицине, внедрение экономических форм управления рисками, как в природоохранной деятельности, так и в защите здоровья населения. Необходимо введение форм как добровольного, так и обязательного санитарно-эпидемиологического страхования для формирования и реализации системы предотвращения и компенсации ущерба здоровью от загрязнения окружающей среды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральный уровень

- разработать и утвердить референтные дозы и концентрации для приоритетных загрязняющих веществ окружающей среды;

- разработать и утвердить гигиенические нормативы для снегового покрова для организации мониторинга и принятия управленческих решений по отношению к источникам загрязнения;

- принять предложения по дополнительным источникам финансирования здравоохранения из экологических фондов и за счет повышающих коэффициентов к отчислениям в ФОМС;

2. Региональный уровень

- принять постановление о возможности перераспределения средств экологического фонда на финансирование здравоохранительных мероприятий в зонах повышенного экологического риска;

- выделить дополнительные средства из областного бюджета для финансирования ЛПУ указанных территорий;

- разработать и принять целевую программу по мониторингу урбанизированных территорий с целью определения зон с высокой антропогенной нагрузкой;

- разработать региональный перечень приоритетных поллютантов и других факторов для организации мониторинга;

- разработать и утвердить временные уровни референтных доз для Оренбургской области;

- принять меры по прекращению эксплуатации водозаборов с водой, не соответствующей требованиям СанПиН и развитию новых источников водоснабжения;

- определить территории области - источники поступления продуктов питания с низким содержанием металлов и их соединений для поставки продуктов в организованные коллективы;

3. Муниципальный уровень

- принять управленческие решения по перенаправлению и ограничению транспортных потоков на жилых территориях;

- увеличить количество стационарных постов наблюдения за атмосферным воздуха (2 на каждый административный район);

- разработать программу адресного персонифицированного учета'заболеваемости населения по всем нозологическим формам и уровней загрязнения;

- провести углубленный анализ состояния здоровья населения, проживающего на территориях повышенного риска.