Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Этническая гетерогенность и природно-климатические условия как факторы планирования организации медицинского обслуживания детского населения Республики Саха (Якутия)

11-1

4048

На правах рукописи

Бурцева Татьяна Егоровна

ЭТНИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ И ПРИРОДНО-КЛИМАТИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ КАК ФАКТОРЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

14.01.08 - педиатрия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург-2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в Учреждении Российской академии медицинских наук Якутском научном центре комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН и Педиатрическом центре Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич доктор медицинских наук Александров Вячеслав Лаврентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович доктор медицинских наук, профессор Макарова Валерия Ивановна доктор медицинских наук, профессор Клюковкин Константин Сергеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ~

Защита диссертации состоится < Ми 1 года в 10 часов на за-

седании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.03

доктор медицинских наук, профессор М.Л. Чухловина

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

2011 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Существующие в настоящее время подходы к распределению ресурсов здравоохранения предполагают высокую степень стандартизации без учета индивидуальных особенностей регионов и населяющих их этнических групп.

Для европейской части России, расположенной в достаточно «мягкой», с точки зрения климата, географической зоне, при достаточной гомогенности популяции это, бесспорно, применимо в значительно большей мере, чем для регионов Крайнего Севера.

Республика Саха (Якутия) как субъект Российской Федерации является чрезвычайно сложным, с точки зрения организации медицинского обслуживания, регионом ввиду уникальности ее природно-географических условий и большой численности распределенных на ее территории этнических групп.

Республика Саха (Якутия), занимающая площадь 3103.2 тысячи квадратных километров, является самым крупным регионом России и самой большой административно-территориальной единицей в мире. По данным Госкомстата Республики (2009), в настоящее время население Якутии составляет всего 949 753 человека, что делает плотность населения в ней (в среднем, 0.32, а в северных районах - до 0.01 человека на квадратный километр) одной из самых низких по России. Численность детского населения в возрасте до 17 лет на 01.01.2006 г. составляла 293293 человек, из них, в возрасте до 14 лет - 233405 человек.

При удельном весе городского населения, составляющем 64,3%, обеспечить медицинской помощью сельских жителей, распределенных на очень большой площади с разнообразным - в том числе, горным и равнинным заболоченным - рельефом чрезвычайно трудно.

По данным переписи 2002 года, в Якутии проживают 127 народностей. Якуты составляют 45,5% населения, русские - 41,1%, эвенки - 1,9%, эвены -1,2%, юкагиры - 0,1%, чукчи - 0,1% (Демографический ежегодник РС (Я), 2002). Коренные малочисленные народы Севера в основном заселяют отдаленные населенные пункты со сложной транспортной инфраструктурой. Сохранившие традиционный уклад жизни, коренные малочисленные народы Севера максимально подвержены влиянию экстремального климата, что в значительной мере определяет состояние их здоровья. В Республике Саха (Якутия) уровень гомолокальных браков (супруги проживали до брака в одном районе) составляет в среднем 50%, эндолокальных (супруги проживали до брака в соседних районах) - 15%. В некоторых районах уровень гомолокальных браков доходит до 72% (Максимова Н.Р., 2002; Данилова А.Л. 2008). Это способствует, с одной стороны, закреплению анатомо-физиологических особенностей, сформировавшихся в ходе акклиматизации к факторам внешней среды, с другой стороны, приводит к более широкому распространению наследственных заболеваний. Исследованиями последних

лет доказано накопление в популяции якутов пяти вариантов редкой ауто-сомно-рецессивной, Х-сцепленной рецессивной и аутосомно-доминантной наследственной патологии, позволяющей квалифицировать ее как этноспе-цифические заболевания (Максимова Н.Р., 2009).

Затраты на медицинское обслуживание коренных малочисленных народов Севера в Республике Саха (Якутия) с учетом транспортных расходов сравнимы, или даже превышают расходы на обслуживание населения, проживающего в городах. Между тем, рост численности коренного населения существенно превышает таковой у якутов и русских. В частности, по данным Госкомстата (2004), с 1970 по 2002 год число якутов увеличилось на 51%, русских - на 24%, эвенков - на 100%, эвенов - на 80% .

Обеспечение различных групп населения, всеми видами медицинской помощи, включая и специализированную, независимо от географического положения территории и численности проживающего на ней населения, традиционно является одной из наиболее сложных проблем практического здравоохранения Российской Федерации. Очевидно, что эта проблема приобретает все большее значение при организации медицинского обслуживания детского населения Республики Саха (Якутия).

Известно, что за последние годы положение детей, проживающих в отдаленных северных регионах страны, значительно ухудшилось (Рожавский Л.А., 1998; Рубин А.Д., 1998; Рябиков А.Д., 2001; Лясковик А.Ц., 2004; Кулаков В.Н., 2004). Средние показатели заболеваемости детского населения в этих регионах превышают среднефедеральный уровень по некоторым группам заболеваний в 1,4-2 раза (Борисов Е.Е., 1990; Банникова Р.В., 1995; Санников А.Л, 1999; Агаджанян И.А., 1996; Светличная Т.Г., 1998; Хаснулин В.И., 1998; Назаров В.И., 2003; Лясковик А.Ц., 2003; Часнык В.Г., 2003).

По данным официальной статистики, отражающей состояние здоровья по обращаемости, первичная и общая заболеваемость детей и подростков крайне неоднородна и варьирует в Республке Саха (Якутия) в широких пределах. Данные официальной статистики существенно отличаются от данных, получаемых в ходе профилактических осмотров (Часнык В.Г, 2005), в частности, проводимых с использованием технологии Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (АСПОНд) (Иванова Т.И., 1992) и Автоматизированного комплекса диспансерного наблюдения (АКДО) (Шаповалов В.В. и соавт., 2006). Популяционно-эпидемиологи-ческие исследования закономерностей формирования груза наследственных болезней, проведенные ранее (Пузырев В.П., 2002) в конкретных популяциях и этнических группах, свидетельствуют о разном уровне отягощенности популяций наследственной патологией и ее специфике, что указывает на необходимость изучения региональных особенностей распространенности этих заболеваний и обосновывает необходимость создания региональных регистров.

Цель исследования

Оценка роли экологических и этнических факторов в формировании гетерогенной по анатомо-физиологическим характеристикам и профилю патологии детской популяции Республики Саха (Якутия) и разработка предложений по организации ее медицинского обслуживания, основанной на учете индивидуальных особенностей субпопуляций и использовании современных средств сетевой информационной поддержки.

Задачи исследования

1. Анализ состояния здоровья детей и подростков в Республике Саха (Якутия) с учетом природно-климатических условий мест проживания с целью выявления долго- и краткосрочных трендов.

2. Описание характеристик субпопуляций детей разных этнических групп в терминах Автоматизированной системы профилактических осмотров детей (АСПОНд).

3. Анализ возрастной динамики роста, массы тела и артериалыюго давления у детей разных этнических групп с целью оценки применимости декретированных стандартов.

4. Оценка распространенности неблагоприятных нелетальных мутаций в этнически неоднородной детской популяции Республики Саха (Якутия).

5. Построение прогностической модели распространения нелетальной мутации в изолированной субпопуляции с целью оптимизации распределения ресурсов здравоохранения.

6. Разработка вариантов медицинского обслуживания детского населения, проживающего в труднодоступных регионах, с использованием профиля патологии, описываемого в терминах АСПОНд (АКДО), и сетевой информационной поддержки.

7. Оценка оптимальной с точки зрения отношения цена/качество^частоты проведения профилактических осмотров детского населения в труднодоступных поселках Республики Саха (Якутия).

8. Разработка предложений по адресному распределению ресурсов здравоохранения с учетом природно-климатических условий и этнического состава популяции, проживающей на территории Республики Саха (Якутия).

Научная новизна и практическая значимость работы

В части совершенствования фундаментальных представлений об этногенезе и этнических особенностях роста и развития ребенка полученные результаты существенно детализируют известные описания субпопуляций Республики Саха (Якутия) как изолированных преимущественно семейных этнических групп (Пузырев В.П., 1987; Максимова Н.Р., 2009) с существенным «эффектом основателя» (Е.Меуг, 1981), перспективных с точки зрения целесообразности картирования моногенных заболеваний. Полученные результаты, свидетельствующие о существенной генетической гетерогенности жителей Республики Саха (Якутия), способствуют уточнению происхожде-

ния этнических групп, проживающих с противоположной стороны Берингова пролива, в частности - алеутов, атабасков, навахо, юпик-эскимосов, являющихся потомками пра-сибиряков, мигрировавших некогда на американский континент.

В прикладной части в ходе проведения настоящего исследования на основании обобщения большого массива медицинских данных впервые:

1) выявлена этническая обусловленность динамики физического развития, артериального давления и профиля патологии детей, проживающих в Республике Саха (Якутия),

2)обоснована необходимость разработки этнически ориентированных стандартов оценки динамики физического развития и артериального давления для детских популяций регионов Крайнего Севера Республики Саха (Якутия) и предложен комплекс возрастных нормативных центильных распределений антропометрических показателей и артериального давления для детей коренных этнических групп, проживающих в Республике Саха (Якутия),

3) выявлена этническая и территориальная обусловленность распространенности мутации V281L, ассоциированной с неклассической формой врожденной гиперплазии надпочечников в детской популяции Крайнего Севера Республики Саха (Якутия),

4) в субпопуляции детей эвенов выявлена, обнаруженная ранее в субпопуляции якутов (Максимова Н.Р, 2009), мутация 4582 insT гена CUL7, ассоциированная с синдромом низкорослости (3-М синдром, OMIM 273750),

5) в субпопуляции детей эвенков выявлена, обнаруженная ранее в субпопуляции якутов (Тарская JI.A. и соавт, 2004; Тарская Л.А., 2006; Галеева Н.М. и соавт., 2006), мутация 8060Т, Pro269Leu гена CYB5R3, ассоциированная с энзимопенической метгемоглобинемией I типа (OMIM 250800),

6) предложена концептуальная прогностическая модель динамики состояния здоровья изолированной популяции при распространении неблагоприятной нелетальной мутации,

7) предложен вариант адресного распределения ресурсов здравоохранения с учетом преобладающих по численности на территории этнических групп и их особенностей,

8) обоснована целесообразность развития сетевой информационной поддержки планового медицинского обеспечения детского населения в районах Республики Саха (Якутия) с низкой плотностью населения и опытным путем определена оптимальная частота проведения профилактических осмотров детского населения в труднодоступных районах Республики Саха (Якутия),

9) предложены варианты протоколов обмена медицинской информации в сетях общего и медицинского назначения с учетом оснащения ЛПУ Республики Саха (Якутия).

Практическая значимость работы определяется тем, что полученные результаты и накопленный в ходе выполнения исследования опыт по орга-

низации медицинского обслуживания гетерогенной по этническому составу детской популяции районов Крайнего Севера Республики Саха (Якутия) позволил внедрить в клиническую педиатрию и организацию здравоохранения научно обоснованные принципы учета этнических особенностей популяции и географических особенностей места проживания.

Предложенные этнически ориентированные нормативные центильные диаграммы возрастной динамики антропометрических показателей и стандарты артериального давления, а также выявленные в ходе исследования этнически обусловленные связи уровня вкусовой чувствительности к поваренной соли и артериального давления у детей целесообразно использовать при коррекции пищевых рационов в детских садах, интернатах и школах.

Для раннего выявления и дальнейшего мониторинга детей с мутациями детерминантами неклассической формы врожденной гиперплазии надпочечников, проживающих на территории Республики Саха (Якутия), целесообразно использовать разработанную и апробированную в ходе настоящего исследования 3-х этапную схему диагностики.

Предложенную концептуальную модель распространения нелетальной мутации в изолированной субпопуляции целесообразно использовать в качестве основы для прогнозирования распределения ресурсов медицинской помощи. Построение реальных планов с применением модели возможно после проведения повторного столь же масштабного исследования распространенности той же мутации в тех же субпопуляциях через 8-10 лет, либо законодательным внедрением в праюпку в дополнение к применяемым в настоящее время формам государственной отчетности заполняемых родителями опросников и ведения республиканского регистра.

Выявленные в ходе исследования детской популяции Республики Саха (Якутия) закономерности целесообразно использовать в качестве модельных при оценке этнической и экологической обусловленности профиля патологии и динамики физического развития детей, проживающих в районах Крайнего Севера, а также при решении организационных вопросов междисциплинарного характера, направленных на оптимизацию оказания профилактической и высокотехнологичной медицинской помощи детям, проживающим в регионах Российской Федерации с низкой плотностью населения.

Результаты исследования внедрены в работу Якутского научного центра комплексных медицинских проблем Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Педиатрического центра ГУ «Республиканская больница №1 - Национальный центр медицины», Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), в работу ФЦ «Научно-исследовательский институт Арктики и Антарктики», а также в учебный процесс ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С целью внедрения результатов в практику изданы методические пособия для врачей:

1. «Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России» (утверждено ГУ «Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства», г. Екатеринбург, протокол №1 от 13 января 2004 г.).

2. «Методические и медицинские аспекты использования телемедицинских технологий в практическом здравоохранении» (утверждено на ученом совете Якутского научного центра Сибирского отделения РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия), протокол №6 от 21 октября 2004 г.).

3. «Антропометрические характеристики и артериальное давление у детей Республики Саха (Якутия)» (утверждено на ученом совете Якутского научного центра комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН, протокол №9 от 16 сентября 2009 г.).

Разработанные в ходе исследования подходы, в частности, оценка антропометрических данных и артериального давления с использованием предложенных этнически ориентированных центильных диаграмм, оптимизированное расписание повторных профилактических осмотров с учетом ожидаемого профиля патологии, а также протоколы сетевого обмена медицинской информацией использованы при обследовании детского населения в поселках Тюнгюлю, Норагана, Балыктах Мегино-Кангаласского района, Тикси Булунского района, а также в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера: поселках Андрюшкино, Колымское, Походск Нижнеколымского района, Тополиное Томпонского района, Юрюнг-Хайа, Саскылах Анабарского района, Казачье, Сайылык, Тумат Усть-Янского района, Жиганск, Кыстатем Жиганского района, Кебергене, Белая Гора Абыйского района, Березовка Среднеколымского района, Олене-горск, Русское Устье, Чокурдах Аллаиховского района, Хонуу, Сасыр, Сай-дыы Момского района.

Личный вклад автора

Автором произведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведено анкетирование больных и их клиническое исследование, заполнены 85% формализованных карт, создана электронная база данных и проведена статистическая обработка материала. Генетические исследования проведены автором с использованием оборудования, технологий и консультативной помощи сотрудников генетической лаборатории Mount Sinai School of Medicine, New York, USA (руководитель - директор программы исследований нарушений обмена стероидов профессор М. New) и Howard University, Centre for Sickle-Cell Disease, Washington DC, USA (руководитель лаборатории - профессор V. Gordeuk) в рамках персональных грантов Президента Республики Саха (Якутия) и Американской ассоциации гематологов (ASH Visitor Training Program Award, NHLBI Grant 2 UH1-HL03679). Математическое моделирование распространенности нелетальных неблагоприятных мутаций в изолированной популяции проведено при консультативной помощи

специалистов University of Maryland, Washington DC, USA (консультант -профессор M. Kaminsky).

Положения, выносимые на защиту

1) физическое развитие и состояние здоровья детей, постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера Республики Саха (Якутия), в существенной мере определяются их этнической принадлежностью и природно-климатическими условиями в районе проживания, что в некоторых случаях делает невозможным использование стандартов развития, разработанных для европейских популяций;

2) существующие в настоящее время условия жизни в регионах Крайнего Севера Республики Саха (Якутия), в частности, неразвитость транспортной инфраструктуры, особенности природно-климатических условий, отсутствие информации о наличии генетически обусловленной патологии в семье, широкая распространенность гомолокапьных браков, способствуют увеличению в популяциях количества детей с неблагоприятными нелетальными мутациями, ухудшающими состояние здоровья популяции, что предполагает ежегодное увеличение доли расходов здравоохранения на их обслуживание;

3) в основу планирования минимизации расходов на медицинское обслуживание детской популяции Республики Саха (Якутия) должен быть положен способ адресного распределения ресурсов медицинской службы с учетом этнической принадлежности и природно-климатических условий проживания ребенка, в связи с чем целесообразна разработка соответствующего варианта районирования Республики Саха (Якутия);

4) в условиях Республики Саха (Якутия) текущий мониторинг состояния здоровья детской популяции целесообразно проводить с использованием информационных сетей общего и медицинского назначения в режиме отложенных консультаций, причем, целесообразно представлять описание состояния ребенка в терминах профиля патологии АСПОНд-АКДО, а не в терминах групп здоровья, что позволяет значительно лучше индивидуализировать медицинскую помощь и существенно облегчает процесс стандартизованного обмена информацией.

Апробация работы

Основные результаты проведенных исследований представлены в докладах:

1-2) на конференциях сотрудников лаборатории педиатрической генетики и эндокринологии Mount Sinai School of Medicine (Нью-Йорк, США, 2006,2007),

3) на конференции, посвященной памяти И.М. Воронцова (Санкт-Петербург, 2007),

4) на республиканской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в поликлинической педиатрии» (Якутск, 2007),

5) на межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008),

6) на V научно-практической конференции Центра полярной медицины ААНИИ «Концепция развития здравоохранения РФ на период до 2020 года: северные аспекты» (Санкт-Петербург, 2008),

7) на Всероссийском конгрессе с международным участием «Цели развития тысячелетия и инновационные принципы устойчивого развития арктических регионов России» (Санкт-Петербург, 2008),

8) на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей Севера» (Якутск, 2008),

9) на научно-практической конференции «Дети в современном правозащитном пространстве» (Якутск, 2009),

10) на научно-практической конференции «Социально-психологические аспекты здоровья подростков и молодежи Республики Саха (Якутия): состояние и перспективы» (Якутск, 2009),

11) на конференции сотрудников Centre for Sickle Cell Disease, Howard University, (Вашингтон, США, 2009),

12) на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (Хабаровск, 2009),

13) на 51-ой ежегодной научной конференции Американского общества гематологов (Новый Орлеан, США, 2009),

14) на ежегодной международной конференции International Network for Circumpolar Health Research (Копенгаген, Дания, 2010),

15) на I съезде детских врачей Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2010).

16) на I съезде педиатров Дальнего Востока (Хабаровск, 2010),

17) на международном семинаре "Perinatal epidemiology" (Гетеборг, Швеция, 2010),

18) на VII международном симпозиуме Kastelli «People in a Changing World» (Оулу, Финляндия, 2010).

Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» 25 мая 2010 года.

По теме диссертации опубликована 101 научная работа, из них 2 монографии, 3 методических пособия, 28 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования работ при защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Объем и структура работы

Диссертация, изложенная на 256 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 23 рисунка и 29 таблиц. Список литературы включает в себя 362 источника, из них 260 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена по плану исследований Якутского научного центра комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН в рамках темы, утвержденной Сибирским отделением РАМН «Нейроиммунные и эндокринные механизмы нарушения соматического и репродуктивного здоровья у детей и подростков Республики Саха (Якутия)» (регистрационный номер № 01.2.00951269) и во исполнение Государственного заказа Правительства Республики Саха (Якутия) «Оценка состояния здоровья коренных малочисленных народов Севера Якутии и оптимизация медицинского обслуживания с использованием инновационных технологий и телемедицины в местах их компактного проживания» (регистрационный номер № 636).

Всего в рамках настоящего исследования в период с 2005 по 2010 г. в ходе экспедиционных работ обследованы дети, проживающие на 20 из 70 территорий, входящих в перечень местностей (территорий) компактного проживания коренных малочисленных народов Севера в Республике Саха (Якутия) (закон PC (Я) от 22.03.2006 330-3№673- III).

Исследование проведено в 4 этапа.

На первом этапе с целью оценки влияния природно-географических особенностей в местах постоянного проживания и этнической принадлежности на заболеваемость детского населения были анализированы данные Государственной статистической отчетности Республики Саха (Якутия) за последние 5 лет.

На втором этапе в ходе экспедиционной работы обследованы дети, преимущественно проживающие в труднодоступных поселках, оценена возможность использования технологии АСПОНд АКДО для построения профиля ожидаемой и реальной патологии в детских популяциях Республики Саха (Якутия), разработаны региональные стандарты артериального давления и этнически-ориентированные стандарты антропометрических характеристик, отработана методика скринирующего и углубленного обследования с использованием стационара кратковременного пребывания, отлажен механизм обмена информацией с использованием сетей общего и медицинского назначения, получен материал для генетических исследований.

На третьем этапе проведены генетические исследования, анализ полученных результатов, сформулированы концептуальные подходы к моделированию распространения неблагоприятых нелетальных мутаций в изолированных популяциях.

На четвертом этапе на основании полученных результатов сформулированы выводы и практические рекомендации, разработаны предложения по адресному распределению ресурсов здравоохранения с учетом природно-климатических условий и этнического состава популяции, проживающей на территории Республики Саха (Якутия).

Общее количество обследованных в ходе работ 2-го этапа представлено в таблице 1. Там же представлены и специальные методы исследования, про-

водившиеся дополнительно к рутинным методам инструментального и лабораторного исследования, назначавшимся по показаниям.

С целью оценки целесообразности использования декретированных стандартов антропометрических показателей и артериального давления, разработанных на данных европейской популяции детей, при оценке динамики развития этнически неоднородной детской популяции Республики Саха (Якутия) проведена антропометрия 106 272 детей в возрасте от 3 до 17 лет. Из них детально обследованы 3 533 практически здоровых ребенка.

Таблица 1

Методы исследования и общее количество обследованных_

Вид исследования Количество обследованных

Формализованный сбор анамнеза (список АСПОНд с дополнениями) 3 533

Выяснение родословной для уточнения этнической принадлежности 3 533

Формализованный осмотр (список АСПОНд с дополнениями) 3 533

Антропометрия 106 272

Оценка гормонального статуса 424

Определение порогов вкусовой чувствительности ребенка к поваренной соли 452

Определение порогов вкусовой чувствительности матери ребенка к поваренной соли 55

Техническое фотографирование 566

Генетические исследования: Исследование мутации У281Ь гена СУР 21 (ехоп 7), Исследование мутации Ыб5б# гена СУР 21 (нИгоп 2) Исследование мутации 4582 тэТгена СиЬ7 Исследование мутации 8060Т, Рго2691еи гена СУВ5Ю 315 284 236 226

В качестве модельных популяций исследованы детские популяции в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера в Республике Саха (Якутия): поселки Андрюшкино, Колымское, Походск Нижнеколымского района, Тополиное Томпонского района, Юрюн-Хайа, Сас-кылах Анабарского района, Казачье, Сайылык, Тумат Усть-Янского района, Жиганск, Кыстатем Жиганского района, Кебергене, Белая Гора Абыйского района, Березовка Среднеколымского района, Оленегорск, Русское Устье, Чокурдах Аллаиховского района, Хонуу, Сасыр, Сайдыы Момского района (см. рис. 1). При выборе поселков для включения в исследование исходили из того, что равномерное их географическое распределение будет способствовать уменьшению ошибки, вносимой возможным инбридингом и сходством условий (возможно, неблагоприятных) внешней среды.

Распределение обследованных по этническим группам и местам постоянного проживания представлено в таблице 2.

Информационная карта включала в себя следующие блоки:

I- паспортная часть

II- социальный анамнез

О б»я»*ввск«й

О ФаддРевоф*

1Лймшч:к.ий au

Сибирь

о Воя V Пщхотекня

Русск«

Ят кий *ал.

Жилища*

1МЛТ Аидрюшким«

Жига иск «. К

tu.i»Mfxor

, , .. , -S- W rfh с К иг •'» »,4

Усть-Нер^фЩ i

Бвстях' „I \

ЛЗилюйск

^демышввский

лекь^нск

Тьммотс

А/щйи,.

ХАБАРОВСКИЙ КРАЙ

•г Овллшмш» Гвмч

Чагд^

>МУ PC КАЯ ОБЛАСТЬ

III- семейный анамнез

IV- акушерско-гинекологический анамнез

V- объективное состояние

Этническую принадлежность определяли самоидентификацией с учетом фенотипа и района проживания. До выявления отсутствия достоверных различий данные коренных малочисленных народов Севера - эвенов, эвенков, юкагиров, чукчей, долган рассматривались раздельно.

"о Бол Евгичвв

МОРЕ ЛАПТЕВЫХ 7$о«оеиЛ»рс*ме ЮрЮМГ-хШ1 ,1СЯША * О «а ВОСТОЧНОЕItBUPLKOl

МОРЕ

Ессвй

г Мус-Хлл 2/S7, £ УУ иСимегиры?

Покрове*. ^ ЯКУТСК.-W. Л-^-ЛЧМАГАДАН1ХдЯ Л. Смнск, Jononij^^r J ОБЛАСТЬ у»^

ОХОТСКОЕ МОРЕ

БУРЯТИЯ

800 п

ЯКУТИЯ

Рис.1. Г еог рафическое положение поселков, в которых обследованы дети. Квадратом обозначены поселки, детские популяции которых обследованы с целью поиска фено-типических маркеров наследственной патологии, кружком - поселки, где дополнительно к этому взяты пробы крови для генетического анализа.

Таблица 2

Распределение обследованных по этническим группам и районам

Этнические группы

Район Коренные малочисленные народы Севера (кмнс) Саха Мигранты

Абыйский 57 849 91

Алданский 225 166 4216

Аллаиховский 57 334 305

Амгимский 2 2526 71

Анабпрский национальный 105 95 37

Булуиский 467 424 556

Всрхиевилюйский 0 2135 7

Всрхнсколымский 41 229 414

^Верхоянский 6 741 159

Вилюйский 6 4216 479

Горный 0 1500 12

Жиганский 283 186 77

Кобяйский 115 1542 410

Ленский 0 74 1112

Мегино-Кангаласский 3 4704 252

Мирнииский 58 566 8888

Момский 89 539 55

Намский 0 1644 3

Нсрюигри 4 56 7701

Нижнеколымский 310 240 479

11юрбинский 2 4378 176

Оймякоиский 70 703 931

Олёкмипский ИЗ 1821 1976

Олспскский национальный 446 255 17

Среднеколымский 34 1091 162

Суптарский 0 1638 15

Таттинский 0 3522 6

Томпоиский 117 841 1169

Усть-Алданский 0 2654 1

Усгь-Майский 113 57 453

Усть-Янский 276 825 465

Хапгаласский 12 4449 2255

Чурапчинский 2 2825 i 5

Эпсно-Бытаптайский 180 172 18

национальный

Якутск Всего ' 51 i 3244 11619 59616 10439 43412

Анамнестические признаки и признаки формализованного осмотра регистрировали с использованием списка АСПОНд (Воронцов И.М., Иванова Т.Н., 1993).

Состояние здоровья обследованных оценивали в терминах Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (АСПОНд - АКДО) (И.М. Воронцов, 1993; Т.Н. Иванова, 1992), с последующей верификацией диагнозов бригадой специалистов, включающей педиатра, кардиолога, психоневролога, хирурга, ортопеда, оториноларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога.

Измерение роста и веса ребенка проводили с использованием стандартных методик. Детальную антропометрию в ряде случаев проводили с использованием технического цифрового фотографирования (Синельникова Е.В., 2006), измерение артериального давления (по Короткову) - с использованием действующих рекомендаций (Pickering Т., et al., 2005), оценку полового развития - по шкале Tanner (Blondell R. et al., 1999).

Для детей с выявленными мутациями составляли семейные деревья до 3-го уровня родства с включением данных об этнической принадлежности, степени родства, конечном росте, половом развитии, наличии гирсутизма, угревой сыпи.

Включение в исследование для анализа генотипа производилось случайным образом во время профилактических осмотров по удовлетворению критериев включения. Для проведения исследования было получено одобрение этического комитета. Критериями включения в исследование служили: пол мужской или женский, возраст 3-17 лет на момент включения, подтвержденный факт рождения и проживания в одном поселке (районе), подтвержденный факт проживания родителей ребенка в том же поселке, желание родителей и детей старше 5 лет принимать участие в исследовании, удостоверенное подписанием информированного согласия.

Критериями исключения были любые известные или предполагаемые противопоказания к забору крови из вены.

Вкусовую чувствительность к поваренной соли, определяемую в рамках программы поиска ее связи с артериальным давлением у детей разных этнических групп, оценивали по модифицированной методике K.Henkin (1963). Для тестирования применяли набор из 12 разведений NaCl в дистиллированной воде в концентрациях от 0,0025 до 5,12 %.

Для проведения генетического анализа рутинным способом выделяли ДНК из лейкоцитов периферической крови. Для выявления мутаций nt656g ("intron 2g") и V281L ("exon 7") гена CYP21 использовали аллель-специфические ПЦР по Wilson et al. (1995). При выборе мутаций для оценки их распространенности в исследуемой популяции принимались во внимание данные литературы (White Р. et al., 2000; Dolzan V.et al., 2005). Для определения мутации в интроне 2 (656) А/С —> G, использовались праймеры: In2ns, In2ms, In2cs. Для определения мутации в экзоне 7 (V281L) использовался праймер Ех7ша.

Во всех случаях генетического анализа использовали положительную контрольную ДНК. В случае положительной реакции процедуру повторяли

и, в случае повторного положительного результата, для подтверждения выявления мутации использовали процедуру секвенирования.

Количество детей, включенных в генетическое исследование с целью выявления мутаций в гене CYP21 и их распределение по этническим группам представлено в таблице 3.

Для оценки наличия ассоциированных генетически обусловленных заболеваний в 2-х случаях проводили определение панели мутаций характерных для: синдрома Bloom, болезни Canavan, болезни Gaucher, болезни Niemann Pick, болезни Tay Sachs, семейной дизавтономии, муколипидоза, анемии Фанкони (все исследования проведены в Jewish Genetic Disease Center (директор - Dr. Robert Desnick).

Таблица 3

Количество детей, включенных в генетическое исследование с целью выявления мутаций в гене CYP21

Населен, пункт Юкаги ры Чукчи Эвены Эвенки Дол гане Нен цы Саха Другие ВСЕГО

Колымское 7 31 5 43

Черский 4 3 4 - - - - - 11

Походск - 1 - - - - - - 1

Андрюш-книо 25 4 62 1 2 35 2 131

Жиганск - - - 33 - - - - 33

Оленек - - - 48 - - - - 48

Иенгра - - 1 15 - - - - 16

Нерюнгри 4 - 3 10 - - 1 - 18

Якутск - - - - 1 - 13 - 14

Всего по РС(Я) 40 39 75 106 2 2 49 2 315

В таблице 4 представлено количество и этническая принадлежность детей, которым проведено генетическое исследование с целью выявления мутации 4582 /тГгена CUL7, ассоциированной с якутским синдромом низко-рослости (3-М синдром). Анализ проведен в соответствии с методикой подробно изложенной Н.Р.Максимовой (2009).

Таблица 4

Количество детей, включенных в гснстнчсскос исследование с целью выявления мутаций, ассоциированных с 3-М синдромом

Населен, пункт Юкагиры Чукчи Эвены Эвенки Саха Другие ВСЕГО

Колымское 11 32 12 - 3 5 63

Апдрюшкипо 26 2 49 3 20 - 100

Березовка - 34 - 1 - 35

Оленегорск - - 26 - 12 - 38

Всего по PC (Я) 37 34 121 3 36 5 236

В таблице 5 представлено количество и этническая принадлежность детей, которым проведено генетическое исследование с цельЕо выявления мутации 8060Т, Рго269Ьеи гена СУВ5113, ассоциированной с метгемоглоби-немией. Использована рестрикция ферменами А1и1 и АсИ.

Оценку гормонального статуса проводили на базе биохимической лаборатории отдела молекулярной генетики Якутского научного центра комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН методом иммуно-ферментного анализа с использованием стандартных методик и лицензированного оборудования.

Таблица 5

Количество обследованных детей в этнических группах на носнтельство гена, ассоциированного с мстгемоглобинемнсй

Населен, пункт Юкагиры Чукчи Эвены Эвенки Дол ганы Ненцы Саха Дру гие Всего

Андрюшкино 25 4 62 - 1 2 35 2 131

Жиганск - - - 33 - - - - 33

Оленек - - - 48 - - - - 48

Якутск - - - - 1 - 13 - 14

Всего по РС(Я) 25 4 62 81 2 2 48 2 226

Базы данных вели с использованием программных средств пакетов EXCEL. Статистическую обработку материала, за исключением части специальных массивов малой размерности, проводили с использованием программных средств пакетов STATISTICA (версия 6). Статистическая обработка и графическое представление результатов - штатными программными средствами пакета Statistica for Windows (версия 6).

При построении центильных диаграмм было применено сглаживание с использованием процедуры LOWESS с параметрами SmoothF=0.5-0.7, Nsteps=2, Delta=0 (Cleveland, 1979, 1993).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты работ, проведенных на 1-м этапе. Сравнительный анализ данных Государственной статистической отчетности свидетельствует о том, что в последние годы заболеваемость детей и подростков в Республике Саха (Якутия) имеет тенденцию к повышению. По данным официальной статистики, за 2002-2006 гг. уровень общей заболеваемости подросткового населения возрос с 1570,8 до 1772,0 на 1000. Прирост данного показателя произошел, главным образом, за счет роста заболеваемости новообразованиями, болезнями нервной системы, органов дыхания и органов пищеварения.

В ранговой структуре общей заболеваемости детского населения I место устойчиво занимают болезни органов дыхания (1087,1), на II месте - болезни нервной системы (141,4), на III месте - болезни органов пищеварения (140,2), на IV месте - болезни глаза и его придаточного аппарата (129,9), на V месте - болезни кожи и подкожной клетчатки (119), на VI и VII местах -

инфекционные и паразитарные болезни (72,8) и болезни эндокринной системы (52,3) соответственно.

С 2002 года ежегодно регистрируется повышение заболеваемости детского населения. Увеличивается количество вновь зарегистрированных новообразований, болезней нервной системы, в том числе эпилепсии, болезней периферической нервной системы, детского церебрального паралича. В структуре эндокринной патологии увеличилась доля сахарного диабета, ожирения. Увеличивается заболеваемость патологией органов дыхания, в том числе пневмонией, бронхиальной астмой. Чаще регистрируют синуситы, тонзиллиты. Повысилась заболеваемость болезнями органов пищеварения (гастриты, дуодениты, язвы желудка, болезни поджелудочной железы). Увеличилось количество детей с поражением кожи и подкожной клетчатки, в основном, за счет увеличения числа атопического и контактного дерматита. В структуре болезней костно-мышечной системы зарегистрирована тенденция к увеличению числа случаев ревматоидного артрита. Увеличилась частота врожденных аномалий развития, в том числе врожденных пороков сердца. Отмечается тенденция к увеличению количества случаев травм и отравлений.

По большинству групп нозологических форм заболеваемость детей в Республике Саха (Якутия) выше, чем в целом по Российской Федерации (Ханды М.В., 1997; Барашкова H.H., 1998; Александрова JI.B., 1999; Иванова Р.И., 2002). По мнению В.К.Козлова (2003), А.Ц. Лясковика (2005), повышение показателей заболеваемости детей и подростков в динамике многолетних наблюдений свидетельствует о наличии дефектов организации медицинского обслуживания детей и подростков.

Приведенные данные о заболеваемости детского населения базируются на существующей официальной статистике, в основе которой лежит обращаемость населения, поэтому эти сведения имеют весьма ограниченное применение (Медик В.А., 2003).

В рамках настоящего исследования проведен ретроспективный анализ результатов обследования 2385 подростков, обратившихся в консультативную поликлинику Педиатрического центра Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины в 2005-2007 гг. Возраст обследованных колебался от 15 до 17 лет. Места постоянного проживания обследованного контингента условно разделили на 4 медико-географические зоны: Арктическую (233 подростка, или 9,8% от обследованных), Вилюйскую (375 подростков, или 15,7%), Центральную (1648 подростков, или 69,1%) и Южную (129 подростков, или 5,4%). 759 подростков (31,8%) проживали в городской, 1626 подростков (68,2%) - в сельской местности.

Ведущее место в структуре заболеваемости обследованных подростков занимали болезни нервной системы (568; 23,8%), органов дыхания (369; 15,5%) и системы кровообращения (338; 14,2%). Среди болезней нервной системы доминировали энцефалопатия (33,1%), расстройства вегетативной нервной системы (30,1%), резидуальное поражение головного мозга (16,7%),

эпилепсия (11,3%). Патология органов дыхания в 77,5% случаев была представлена болезнями верхних дыхательных путей. Из них, наиболее часто встречались хронический тонзиллит (35,2%), хронический ринит, назофа-рингит, фарингит (15,7%), вазомоторный и аллергический ринит (9,5%). В структуре болезней системы кровообращения значительный удельный вес (55,6%) отводился болезням сердца, в том числе неревматическим поражениям клапанов сердца (14,5%), нарушениям проводимости и сердечного ритма (10,1%), острой и хронической ревматической болезни сердца (2,7%).

Учитывая различия в особенностях условий и образа жизни в городской и сельской местности, мы провели сравнительный анализ структуры заболеваемости подростков, проживающих в городе и селе. Оказалось, что распределение основных классов болезней у городских и сельских подростков было приблизительно одинаковым. Статистически достоверные различия были прослежены только при сопоставлении болезней мочеполовой системы, новообразований, болезней кожи и подкожной клетчатки. Болезни мочеполовой системы значительно чаще были выявлены у городских (7,6% против 5,2%; р<0,05), а болезни кожи, подкожной клетчатки и новообразования - у сельских подростков (4,1% против 1,8%; р<0,001, и 0,9% против 0,1%; р<0,01 соответственно). Нами проведен более подробный анализ частоты выявления отдельных нозологических форм в обеих сравниваемых группах. При этом было обнаружено, что у девочек-подростков, проживающих в городе, болезни женских половых органов были установлены в 2 раза чаще, чем у их сельских сверстниц (9,4% против 4,7%; р<0,01). Вместе с тем результаты анализа показали, что у сельских подростков достоверно чаще регистрировались инфекции кожи и подкожной клетчатки, дерматит и экзема (2,5% против 0,7%; р<0,001). Особо следует подчеркнуть, что новообразования диагностировались преимущественно у сельских подростков. Так, из 15 всех выявленных случаев онкопатологии 14 приходятся на долю Сельских детей (93,0%), а злокачественные новообразования были обнаружены исключительно у сельских подростков (4 из 4; 100%).

С медико-биологической точки зрения представлялось интересным выяснить, имелась ли связь между характером выявленной патологии и климато-географической зоной места жительства обследованного контингента. С этой целью нами были сопоставлены структуры заболеваемости подростков, проживающих в четырех основных медико-географических зонах Республики Саха (Якутия).

Проведенный анализ показал, что достоверно значимые различия имелись в распространенности болезней эндокринной системы, органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки. Болезни эндокринной системы чаще всего встречались у детей, проживающих в арктических и центральных районах республики. При дифференцированном сопоставлении эндокринной патологии обнаружились отчетливо выраженные различия между выделенными группами подростков. Так, болезни щитовидной железы у детей из арктиче-

ских н центральных районов выявлены гораздо чаще, чем у детей из вшной-ских районов (р<0,05). Болезни, связанные с йодной недостаточностью имели место у 57 из 1648 (3,5%) подростков, проживающих в центральной зоне, тогда как в группе детей из вилюйской зоны эти болезни были выявлены у 5 из 375 (1,3%). Различие между группами статистически достоверно (р<0,01).

Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют заключить, что среди обследованного контингента наиболее распространенными являются болезни нервной системы, системы органов дыхания и кровообращения. Структура заболеваемости имеет ряд отличительных особенностей в зависимости от территории проживания. Уровень заболеваемости эндокринной патологией, в частности болезнями щитовидной железы, связанными с дефицитом йода, существенно выше у подростков, проживающих в Центральной зоне. Болезни верхних дыхательных путей наибольшее распространение получили среди подростков вилюйской зоны. Арктическая зона превосходила остальные по частоте регистрации болезней кожи и подкожной клетчатки. Установленные различия свидетельствуют, что состояние здоровья подростков в значительной степени определяется комплексом специфических условий среды обитания, присущих для каждой из медико-географических зон РС (Я) и требуют дифференцированного подхода в проведении диагностических и профилактических мероприятий у различных групп подросткового населения.

Уровень патологической пораженности детей и подростков в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера оценен по данным скрининг-обследования. Обследовано детское население в 8 районах Республики Саха (Якутия). Общая патологическая пораженность детей в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера в Якутии составила 116,7 на 100 осмотренных, детей саха и русских - 130,7, детей коренных малочисленных народов Севера - 108,1. В структуре общей патологической пораженности детей лидируют болезни: глаз и придаточного аппарата (24,0 на 100 осмотренных), органов дыхания (18,2), эндокринной системы и нарушения обмена (13,6), мочеполовой системы (8,5). У детей саха наиболее часто встречаются патология глаз и придаточного аппарата (24,9), болезни органов дыхания (23,7), болезни эндокринной системы (14,9). У детей русских на первом месте болезни глаз (60,0), на втором - болезни органов дыхания (16,9), на третьем - болезни мочеполовой системы (12,3). Дети коренных малочисленных народов Севера наиболее часто подвержены болезням эндокринной системы (13,5), болезням глаз (21,1), болезням органов дыхания (15,3). Структура патологической пораженности детей, проживающих в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера не имеет характерных различий. Болезни глаз в основном представлены миопией разной степени, вторичной ангиопатией сетчатки. Болезни органов дыхания - в основном заболевания верхних дыхательных путей, хронические тонзиллиты, аденоиды, риниты. Болезни эндокринной системы

наиболее часто встречались в виде эндемического зоба, измененния массы тела, задержки пубертата. В условиях Крайнего Севера болезни мочеполовой системы встречаются чаще как у взрослых, так и у детей. В основном они представлены инфекциями мочевыводящих путей неуточненной этиологии, пиелоэктазиями разной степени, хроническими пиелонефритами, уретритами. Кроме того достаточно часто зарегистрирована патология репродуктивной системы у детей: у девочек в виде дисменореи, альгодисменореи, аменореи, у мальчиков - варикоцеле, крипторхизма, водянки яичка.

Популяционно-значимым для детей в местах компактного проживания малочисленных народов Севера в Якутии являются болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, болезни глаз и придаточного аппарата, а также болезни мочеполовой системы. Полученные результаты явились основанием для формирования выездных бригад для обследования детей в отдаленных, труднодоступных населенных пунктах. Был сделан вывод о том, что наиболее целесообразно включать в бригаду врачей в качестве облигатных специалистов педиатра, врача УЗ-диагностики, ЛОР-врача, эндокринолога, невролога, нефролога, детского гинеколога, хирурга (уролога), окулиста, гастроэнтеролога с минимальным необходимым оснащением.

Между тем, структура патологической пораженности детей в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера имеет и некоторые особенности, никак не связанные ни с этнической предрасположенностью, ни с климатогеографическими условиями района проживания. В частности, патологическая пораженность в каждом из населенных пунктов зависит от уровня предшествующего обслуживания населения (наличия врача, педиатра, охвата профилактическими осмотрами). Так, например, в Мом-ском районе в п. Сайдыы из-за отсутствия в районе ЛОР-врача в течение нескольких лет патологическая пораженность детей болезнями уха, горла и носа составила 24,5 на 100 осмотренных, причем у всех детей случаи тугоухости зарегистрированы на фоне затяжного гнойного отита.

Признавая очевидную пользу классификации детей по группам здоровья, следует признать, что с точки зрения оптимизации состава бригад специалистов и адресации ресурсов медицинской помощи эта методология не может быть основополагающей, поскольку, как минимум, не отражает реальной потребности в специалистах и не учитывает различия в стоимости оказания помощи по классам патологии.

Наиболее перспективным, на наш взгляд, методом представления спектра патологии у детей при массовых осмотрах может являться профиль патологии. Причем целесообразно представлять профиль ожидаемой и реальной патологии для каждого из населенных пунктов с использованием автоматизированных систем профилактических осмотров (АСПОНд, АКДО) поскольку он существенно упрощает обмен данными, в том числе и с использованием информационных сетей, что делает возможным «виртуальное» планирование выездов специалистов узкого профиля.

В рамках работ первого этапа исследований был также проведен анализ распространенности в детской популяции врожденной патологии по данным государственной отчетности.

На основании приказа МЗ РФ №268 от 10.09.98 «О мониторинге врожденных пороков развития у детей» в Республике Саха (Якутия) ведется регистр врожденных пороков развития детей на базе Медико-генетической консультации Перинатального центра Республиканской больницы №1- Национального центра медицины. По данным Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), в 2008 г. зарегистрировано 357 случаев врожденных пороков развития, из них 37- у плодов. В 2008г. зарегистрированы 152 случая «малых аномалий развития»: открытое овальное окно сердца - 97, дополнительная трабекула сердца - 9, пиэлоэктазии - 39, папилломы - 3, короткая уздечка языка - 3, стеноз слезного канала - 1. В 2008г. из 320 детей с врожденными пороками развития 125 (39%) родились с врожденными пороками сердца. На втором месте пороки костно-мышечной системы - 38 (11,8%), на третьем - множественные пороки развития - 34 (10,6%), на четвертом - пороки половых органов - 30 (9,3%). В 2008г. значительно уменьшилось количество пороков развития лица и шеи, органов пищеварения, хромосомных синдромов, в том числе и болезни Дауна (в 2007г. - 21, в 2008г. - 9). Хромосомных болезней выявлено всего 24, из них 12 были направлены на прерывание - 50%, в 2007г. - из 30 прервано 4 (13,3%). Из 12 плодов с хромосомной патологией с синдромом Дауна - 5, с синдромом Эд-вардса - 4, с синдромом Шерешевского-Тернера - 2, с синдромом Патау - 1, с транслокационной формой хромосомной патологии - 1. Частота всех форм врожденных пороков развития по республике имеет тенденцию к росту (с 1,58% в 2002г. до 2,5% в 2005 и 2006гг., 2007г. - 2,6%, а в 2008г. повысилось до 2,7%).

Неонатальный скрининг согласно национальному проекту «Здоровье» включает: фенилкетонурию, гипотиреоз, галактоземию, муковисцидоз, адре-но-генитальный синдром. Количество выявленных случаев этой патологии со времени начала скрининга в Республике Саха (Якутия) (2004г.) представлено в таблице 6.

В 2004г. скринингом на гипотиреоз и фенилкетонурию были охвачены 13289 новорожденных, доля обследованных составила 90,3%. В 2005г. эта цифра повысилась до 95,8% (обследовано в абс. цифрах - 13022). В 2006г. охват новорожденных неонатальным скринингом на гипотиреоз составил всего 50,9% (в абс. цифрах обследовано - 6998 новорожденных из 13733 родившихся). Причиной такого низкого охвата скринингом в 2006г. явился тот факт, что финансирование неонатального скрининга из федерального бюджета было передано на уровень регионов. В связи с этим в первое время возникли организационные трудности. В 2007г. было охвачено скринингом на гипотиреоз 98,5% (14931). В первый год внедрения скрининга выявлено 2 случая, в 2005 г. - 3 новорожденных с гипотиреозом, в 2006г. - 4 случая,

Таблица 6

Количество выявленных при нсонаталыюм скрншшгс случаев наследственных заболеваний в Республике Саха (Якутия) в 2004-2007 гг.

Число Число новорож- Доля новорож- Выявлено/

Неонатальный родив- денных, которым денных, прошед- Распростра

скрининг шихся проведено об- ших неонаталь- ценность

живыми следование ный скрининг на 100 000

Гипотиреоз 2004 14 716 13 289 90,3% 0,2

2005 13 591 13 022 95,8% 0,3

2006 13 733 6 998 50,9% 0,4

2007 15152 14931 98,3% 0,3

Фенилкетонурия 2004 14 716 13 289 90,3% -

2005 13 591 13 022 95,8% -

2006 13 733 13 623 99,2% -

2007 15152 14931 98,5% 0,1

Галактоземия 2005 13 591 - - -

2006 13 733 3 335 24,3% -

2007 15152 14931 98,5% -

Муковисцидоз 2005 13 591 - - -

2006 13 733 5 450 39,7% -

2007 15152 14931 98,3% -

Адреногениталь-ный синдром 2006 13 733 5 268 38,4% -

2007 15152 14931 98,5% 0,1

в 2007г. - 3. Охват неонатальным скринингом на фенилкетонурию в динамике с 2004 по 2007г. имеет тенденцию к росту: в 2004г. - 90,3%, в 2005г. -95,8, в 2006г. - 99,2, в 2007г. - 98,5%.

Неонатальный скрининг на галактоземию, муковисцидоз и адрено-генитальный синдром внедрен в Якутии с 2006г. Если в 2006г. обследовано на галактоземию 3335 новорожденных и охват скринингом на галактоземию составил 24,3%, то в 2007г. были обследованы 14931 новорожденный при охвате 98,5%. Такая же положительная динамика отмечается при охвате скринингом на муковисцидоз: 39,7% (в абс. цифрах - 5450) - в 2006 г. 98,5% (в абс. цифрах - 14931) - в 2007г. По скринингу на галактоземию и муковисцидоз ни одного случая заболевания с момента внедрения не выявлено. Неонатальный скрининг на врожденную дисфункцию коры надпочечников (ад-реногенитальный синдром) начат в 2006г. В связи с тем, что скрининг в 2006 г. начат не с начала года охват скринингом в 2006 г. составил всего 38,4%. В 2007г. скрининг проводился в течение всего года и составил 98,5%. За 2 года работы скрининга в 4-м квартале 2007г. выявлен 1 новорожденный с ви-рильной формой адреногенитального синдрома.

Полученные при анализе государственной статистической отчетности данные свидетельствуют о неширокой, в целом, распространенности декретированных форм аномалий развития и генетических заболеваний в детской популяции Республики Саха (Якутия).

Результаты работ, проведенных на 2-м этапе. В рамках работ 2-го этапа настоящего исследования был проведен анализ информативности анамнестических сведений и жалоб для построения профиля патологии АСПОНд ребенка сельской популяции Республики Саха (Якутия). С этой целью был проведен формализованный опрос и профилактический осмотр детей с использованием технологии АСПОНд-АКДО в населенных пунктах Тюнполю, Балыктаах, Норагана, Тумул, Marra, Техтюр.

Как известно, решающие правила всякой диагностики строятся на основании анализа анамнестических сведений, жалоб и данных объективного обследования. При этом характеристики анамнеза и жалоб используются как для формирования первоначального представления о возможной патологии, так и для целенаправленного уточнения состояния обследуемого в ходе сбора более надежной информации. Использование информационных сетей в масштабах республики, безусловно, требует высокой степени формализации и максимальной надежности данных. Информативность анамнестичеких характеристик и жалоб, в конечном счете, определяет целесообразность их включения в список признаков, подлежащих регистрации: если жалобы и анамнез закономерно отражают состояние, определяемое объективными методами исследования - их целесообразно регистрировать и использовать в планировании углубленного обследования. Если жалобы и анамнез не отражают состояния (отсутствуют, отражают сторонние закономерности и явления, включая социальные и этические ограничения на обмен информацией) - их целесообразно игнорировать. В последнем случае процедура диагностики в корне должна быть изменена: необходима специальная подготовка врачей, проводящих физикальное обследование, аппаратные и лабораторные методы диагностики должны быть передвинуты со второго и третьего этапа иерархически построенной системы верификации состояния ребенка на первый этап. Очевидно, процесс диагностики существенно дорожает.

С целью оценки информативности анамнестических сведений и жалоб для оценки реального состояния здоровья ребенка, проживающего в сельской местности Республики Саха (Якутия) на выборке из 200 человек проведены анализ заполняемости информационных карт №1 (количество признаков, отмеченных родителями) и сопоставление профилей ожидаемой (информационная карта N1: анамнестические сведения и жалобы) и реальной (информационная карта N2: данные объективного исследования) патологии. Результаты показали, что 98% родителей заполнили положительно соответствующие контрольные признаки добровольности предоставления информации, заинтересованности в получении результатов и веры в то, что этот результат поможет улучшить состояние ребенка.

Сравнение профилей ожидаемой и реальной патологии приводит к выводу о том, что предварительное анкетирование родителей может быть удовлетворительным основанием для формирования группы факультативных специалистов вахтовой бригады.

Следующей задачей, подлежавшей решению в ходе выполнения работ 2-го этапа, была оценка целесообразности использования для оценки физического развития детей, проживающих в Республике Саха (Якутия) декретированных возрастных нормативов антропометрических характеристик и артериального давления, разработанных на данных европейских детей.

Известная полигенность народов, населяющих Республику Саха (Якутия), и сформировавшийся в ходе биокультурной адаптации к суровым климатическим условиям образ жизни коренного населения позволяют предполагать наличие своеобразия антропометрических характеристик популяции, являющегося результатом приспособительных процессов. С целью обоснования целесообразности создания нормативов антропометрических характеристик, артериального давления и собственно формирования нормативных центиль-ных распределений значений этих характеристик у детей, проживающих в Республике Саха (Якутия), анализированы данные, полученные в ходе профилактических осмотров, проведенных в 2003-2008гт. на территории республики.

Динамика возрастных значений роста и веса обследованных представлена на рисунках 2, 3. Как видно, рост и вес детей мигрантов (М) существенно выше, чем у детей коренных малочисленных народов Севера (К) и детей саха (С) практически во всех возрастных группах, причем, в большинстве из них различия между мигрантами и коренными малочисленными народами Севера, а в некоторых - и между мигрантами и саха, существенны.

Показатели массы тела детей саха и малочисленных народов Севера достоверно отличаются от массы тела детей мигрантов (р<0,05). Как видно, рост и вес детей мигрантов достоверно выше, чем рост и вес детей коренных национальностей практически во всех возрастных группах, за исключением возраста 3-4 лет.

рост (см)

170 160 150 140 130 120 110 100 90

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 возраст (лет)

Рис. 2. Возрастная динамика роста у детей коренных малочисленных народов Севера (К), у мигрантов (М) и детей саха (С), проживающих в Республике Саха (Якутия).

25

30

20

35

40

55

45

50

15 " иск

;с'к

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 возраст (лет)

Рис. 3. Возрастная динамика массы тела (веса) у детей коренных малочисленных народов Севера (К), у мигрантов (М) и детей саха (С), проживающих в Республике Саха (Якутия)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что динамика антропометрических характеристик (роста и веса) детей мигрантов, постоянно проживающих в республике, близка к существующим стандартам. Они находятся в коридоре между 25 и 75 центильными сечениями роста и веса детей европейской части России (Алешина Е.И. и соавт., 2000). Характеристики детей саха и малочисленных народов Севера Якутии, сохраняя сходство кривой динамики значения роста и веса, в целом, остаются в нижних центиль-ных коридорах общероссийских и международных нормативов.

Результаты явились основанием для формирования этнически ориентированных возрастных нормативных центильных распределений роста, веса и индекса массы тела для девочек и мальчиков, проживающих в Республике Саха (Якутия).

С целью оценки возможности использования существующих нормативов артериального давления, разработанных для европейской популяции, было проведено сопоставление характеристик систолического и диастолического артериального давления у детей малочисленных народов Севера, детей русских, постоянно проживающих в Республике Саха (Якутия), и детей саха (рис. 4, 5).

Как видно на рисунке 4, в группе русских детей в возрасте 6-7 лет систолическое артериальное давление достоверно ниже, чем у детей саха (р<0,05) и малочисленных народов Севера (р<0,05); в возрасте 12-17 лет систолическое артериальное давление достоверно ниже у русских, чем у саха ((р<0,05), и достоверно ниже у детей саха при сравнении с детьми коренных малочисленных народов Севера Якутии (р<0,05).

Рис. 4. Возрастная динамика систолического артериального давления у детей различных этнических групп

Рис.5. Возрастная динамика диастолического артериального давления у детей различных этнических групп

Как видно на рисунке 5, в группе русских детей в возрасте 6-7 лет диасто-лическое артериальное давление достоверно ниже, чем у детей саха (р<0,05) и малочисленных народов Севера (р<0,05); в возрасте 11-12 лет диастоличе-ское артериальное давление достоверно ниже у русских, чем у саха (р<0,05), и достоверно ниже у детей саха при сравнении с детьми коренных малочисленных народов Севера Якутии (р<0,05). Таким образом, артериальное давление у детей коренных этнических групп значимо отличается от артериального давления у детей саха и русских. Эти отличия наблюдаются, начиная с 7-летнего возраста.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что возрастная динамика значений систолического и диастолического артериального давления у детей русских и саха близка к существующим стандартам. Они находятся в коридоре между 25 и 75 центильными сечениями показателя артериального давления детей европейской части России (Алешина Е.И. и соавт., 2000).

На основании полученных результатов разработаны возрастные, ростовые и весовые центильные шкалы систолического и диастолического артериального давления для девочек и мальчиков, проживающих в Республике Саха (Якутия), а также шкалы динамики 90-го и 95-го дентальных значений систолического и диастолического артериального давления для мальчиков и девочек 90-го дентального коридора веса и граничные значения систолического артериального давления по росту для определения пограничной гипертензии, гипер-тензии 1-ой степени и гипертензии 2-ой степени для мальчиков и девочек.

В попытке выявить обусловленность различия артериального давления образом жизни, режимом питания и этническими особенностями проведено математическое моделирование с включением некоторых характеристик ребенка, включая и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли в качестве управляющих переменных. Некоторые результаты моделирования представлены в таблицах 7, 8.

При пошаговом (включение) линейном регрессионном моделировании значений артериального давления (управляемая переменная) при комплексе числовых характеристик ребенка, выступающих в качестве управляющих пе-

Таблица 7

Результаты пошагового (включение) линейного регрессионного моделирования значений систолического артериального давления

В БЕ Р

Константа 28.3 35.7 0.43

Возраст ребенка 0.41 0.80 0.61

Рост отца -0.18 0.14 0.20

Рост матери 0.10 0.20 0.60

Длина тела при рождении 0.14 0.44 0.76

Вес при рождении -.001 0.001 0.90

Рост 0.46 0.20 0.02

Вес 0.26 0.22 0.24

ЫаС1- тест 2.51 1.10 0.02

Таблица 8

Результаты пошагового (включение) линейного регрессионного моделирования значений диастолического артериального давления

В БЕ Р

Константа -10.9 6.52 0.10

Рост 0.37 0.06 0.001

Возраст матери 0.60 0.13 0.001

ИаС1- тест 2.82 0.98 0.001

ременных, было выявлено, что порог вкусовой чувствительности к поваренной соли по степени влияния практически равен росту ребенка, объясняя около 3% значения систолического и диастолического артериального давления при общей доле объясненной дисперсии на уровне 51% - 56%.

Таким образом, порог вкусовой чувствительности к поваренной соли занимает второе после роста место по информативности при расчете артериального давления. Высокая информативность возраста матери не имеет объяснения.

Столь явная связь артериального давления с порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли, как известно, прямо пропорционально зависимого от количества потребляемой соли - общеизвестного фактора, способствующего повышению артериального давления - явилось основанием для отказа от учета этнической принадлежности при формировании нормативных центильных диаграмм артериального давления.

Результаты работ, проведенных на 3-м этапе. На третьем этапе исследований было проведено лабораторное выявление некоторых маркерных мутаций в гетерогенной по этническому составу детской популяции Республики Саха (Якутия). Помимо очевидной практической (диагностической) цели, на этом этапе была сделана попытка оценить возможный негативный эффект накопления мутаций в практически изолированных субпопуляциях коренных этнических групп, проживающих в удаленных труднодоступных поселках Республики Саха (Якутия). Эта цель и определила выбор нелетальных неблагоприятных мутаций в качестве маркерных.

Была исследована распространенность генов - детерминант:

1. неклассической формы врожденной гиперплазии надпочечников, вызванной дефицитом 21-гидроксилазы, мутация У281Ь гена СУР 21 (ехоп 7),

2. классической формы врожденной гиперплазии надпочечников, вызванной дефицитом 21-гидроксилазы, мутация nt656g гена СУР 21 (Ыгбп 2),

3. энзимопенической метгемоглобинемии I типа (ОМ1М 250800), мутация 8060Т, Рго269Ьеи гена СУВ5ЯЗ,

4. якутской низкорослости (3-М синдром, ОМ1М 273750), мутация 4582 /#157*гена С1Л7.

Некоторые результаты исследования распространенности мутаций, ассоциированных с врожденной гиперплазией надпочечников, представлены в таблице 9.

Как показано в табл. 9, наибольшая распространенность генетических детерминант врожденной гиперплазии надпочечников выявлена у юкагиров (5:100), чукчей (4,9:100). В целом, в детской популяции Крайнего Севера распространенность генетических маркеров врожденного адреногенитально-го синдрома составила 2,3:100.

Частота мутации, ассоциированной с классической формой адреногени-тапьного синдрома, у эвенов составила 2,4:100. В общей популяции данная мутация определяется с частотой 0,2:100. В других этнических группах данная мутация не выявлена.

Таблица 9

Частота мутаций, ассоциированных с классической (nt656g) н нскласснческой (V281L) формами врожденной гиперплазии надпочечников в различных этнических группах

Этнические группы nt656ß V281L

на количество обследованных на 100 на количество обследованных на 100

Чукчи 0:39 - 2:41 4,9:100

Эвены 1:41 2,4:100 2:48 4,2:100

Юкагиры 0:36 - 2:40 5:100

Эвенки 0:98 - 2:106 1,9:100

Саха 0:25 - 1:49 2:100

Селькупы 0:168 - 2:168 1,2:100

Всего 1:486 0,2:100 11:486 2,3:100

Необходимо отметить, что гомозигот как в случае классической формы, так и в случае неклассической формы патологии выявлено не было.

Как известно, наибольшая распространенность этой патологии зарегистрирована в популяциях иберийцев, выходцев с Кавказа и у евреев-ашкенази (Speiser P.W., 2003, New M.I., 2006). Распространенность классической формы дефицита 21-гидроксилазы (сольтеряющая и вирилизирующая совместно), по данным неонатального скрининга, в Китае составляет 1:28000 (Hsien-Hsiung Lee, 2000), в США - 1:15000 (Guy Van Vliet, 2004, New M.I, 2006). В Москве ее распространенность составляет 1:100000 (Кураева Т.А., 2005), в Тюмени - 1:10000 (Суплотова JI.A., 2006).

Распространенность неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников, составляющая в среднем по всей популяции 1:100, в популяции евреев ашкенази составляет 1:27 (Zerah М, 1990, New M.I., 2006), у испанцев - 1:40 (Speiser, P. W., 1985), у итальянцев - 1:333 (Speiser, P. W., 1985), у жителей Нью-Йорка - 1:100 (Pang S.Y., 1985, New M.I., 2006). Гете-розиготы по дефициту 21-гидроксилазы встречаются с частотой 1:60 в популяции не евреев-ашкенази и с частотой до 1:3 в популяции евреев-ашкенази (Speiser et al, 1985; Balsamo et al., 1996; Cartigny-Maciejewski, 1999).

Таким образом, проведенные нами исследования подтверждают достаточно широкую распространенность маркеров неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы у детей коренных малочисленных народов Севера Республики Саха (Якутия), в целом сопоставимую с таковой у эскимосов племени юпик, проживающих на Юго-Западе Аляски, где распространенность мутаций для гетерозигот в гене CYP21 составила 1:60 (1,7:100) (Pang S., Wallace М.А .and al, 1998).

Некоторые результаты исследования распространенности мутации, ассоциированной с 3-М синдромом, представлены в таблице 10.

Анализ полученных данных выявил частоту гомозигот у детей саха и эвенов, 1:36 и 1:121 соответственно. Ранее в работе Максимовой Н.Р. (2009) данная мутация признана этноспецифической для саха. Полученные нами ре-

Таблица 10

Распространенность мутации, ассоциированной с 3-М синдромом у детей разных этнических групп

Этнич. группа Обследо вано детей Выя в лено гомозигот Выяв лено гете розигот Распрост раненность Распр. гомо/ гетерозигот на 100

гомозигот гетеро зигот

Юкагиры 37 - - - - -

Чукчи 34 - - - - -

Эвены 121 1 4 1:121 4:121 0,8/3,3

Эвенки 3 - - - - -

Саха 36 1 - 1:36 - 2,7/0

Другие 5 - - - - -

Всего 236 2 4 2:236 4:236 0,8/3,3

зультаты свидетельствуют о широкой распространенности этой мутации и в детской субпопуляции эвенов (гомозигот 1:121, гетерозигот 4:121). Распространенность гомозигот у детей эвенов составила 0,8 на 100 исследований, распространенность гетерозигот - 3,3 на 100 исследований. У детей юкагиров, чукчей, эвенков данная мутация не была выявлена.

Некоторые результаты исследования распространенности мутации, ассоциированной с энзимопенической метгемоглобинемией I типа, представлены в таблице 11.

Таблица 11

Распространенность мутации, ассоциированной с энзимопатичсскон метгемоглобинемией 1 типа у детей разных этнических групп

Этнич. Обследовано Выявлено Распростр. Распростр.

группа детей гетерозигот гетерозигот гетерозигот на 100

Юкагиры 25 1 1:25 4,6'

Чукчи 4 - - -

Эвены 62 1 1:62 1,62

Эвенки 81 8 8:81 9,8

Саха 48 4 4:48 8,3

Долганы 2 1 1:2 50,0

другие 4 - - -

Всего 226 15 15:226 6,6

Ранее в работе Максимовой Н.Р. (2008) данная мутация признана этнос-пецифической для саха. Наши результаты позволяют считать данную мутацию широко распространенной и в субпопуляции эвенков (гетерозигот 8:81, у саха - 4:48, соответственно), причем, расчеты, основанные на законе Hardy-Weinberg, позволяют предполагать общую частоту гомозигот по мутации CYB5R3 8060Т в субпопуляции эвенков равной 1 : 4 444 (или 22.5 : 100000), что даже больше, чем в субпопуляции якутов (14.9 - 17.6 : 100000) (Тарская JI.A. и соавт., 2004; Галеева Н.М и соавт., 2006).

У детей юкагиров, эвенов, долган выявлено по одному носителю мутации (гетерозиготы).

Вместе с тем, уместно подчеркнуть, что закон Hardy-Weinberg имеет ограничения к применению в популяциях малой численности с высокой долей неслучайных браков (Edwards А., 1977), что не позволяет уверенно переносить расчетные данные на реальную популяцию.

Полученные нами результаты достаточно убедительно свидетельствуют о том, что именно широкая распространенность нелетальных неблагоприятных мутаций в субэтносах Республики Саха (Якутия) при их неравномерном расселении по территории может привести к возникновению значительных проблем с оказанием медицинской помощи населению в отдельных районах. При сохранении существующих тенденций следует ожидать существенного ухудшения состояния здоровья отдельных субпопуляций и увеличения затрат на оказание медицинской помощи. К факторам, способствующим распространению нелетальной наследственной патологии в Якутии, относятся, в первую очередь, географические условия, способствующие изоляции населения.

Проведенная нами оценка связи (корреляция Spearman) количества мутаций, этнической группы и ее численности на исследованной территории подтвердила на уровне тенденции существования бытового понятия «национальный поселок» (i=0.51, р<0.09), тем самым количественно описав степень преобладания какой-то одной этнической группы в «национальном поселке». Выявлена средней силы связь распространенности мутации с численностью этнической группы, проживающей на исследованной территории (г=0,69, р<0,05), что подтверждает некоторую склонность при выборе супруга выбирать представителя своей этнической группы.

Сравнение полученных нами данных со средней частотой встречаемости гетерозигот по мутации, ассоциированной, например, с неклассической формой врожденного адреногенитального синдрома, позволяет сделать вывод: для всех исследованных коренных этнических групп, проживающих в Республике Саха (Якутия), распространенность мутаций, по крайней мере, в 2 раза больше, чем в среднем в популяции.

Очевидно, что существующие тенденции крайне негативны. При их сохранении можно ожидать ухудшения качества популяции из-за увеличения числа манифестных - часто весьма тяжелых - форм патологии. С точки зрения планирования качества популяции и развития медицинского обеспечения, целесообразно формирование математических моделей с целью прогнозирования численности больных наследственными заболеваниями. Выбор управляемых переменных (например, изменение уровня гомолокальных браков вследствие проведения компании популяризации межрайонных молодежных фестивалей или улучшения транспортной инфраструктуры и пр.) в качестве параметров модели позволит достаточно эффективно управлять численностью носителей мутаций в популяции.

В ходе разработки подходов к построению прогностической модели накопления мутации в популяции нами предложена аналитическая (концептуальная) модель динамики состояния здоровья и уменьшения численности популяции, предполагающая 3 фазы:

1) короткая фаза появления мутации в популяции (привнос извне, мутагенез),

2) длинная фаза распространения мутации в популяции и ее фиксация (передача потомкам, появление гомозигот),

3) фаза уменьшения численности популяции (накопленное количество мутаций так велико, что популяция не может восстановиться; в этом случае уменьшение численности наступает в течение нескольких поколений).

Рис. 6 представляет возможный ход кривых динамики численности популяции, ее качества и количества гомозигот в ней. Модель сформирована с учетом дилеммы НаШапе (1957) для случая неблагоприятной нелетальной мутации и популяции большой численности.

Рис. 6. Динамика состояния здоровья и численности популяции по ходу распространения нелетальных неблагоприятных мутаций

Данный подход позволяет рассчитать количество поколений до «угасания» популяции как функцию исходной численности популяции, скорости распространения мутации и коэффициента селекции. В случае популяций малой численности такой подход требует учета большого количества параметров. Выбранные в ходе работы управляющие параметры не входят в настоящее время в список характеристик государственной статистической отчетности. Легализация регистрации этих характеристик позволит описать, очевидно, ускоренное ухудшение уровня здоровья популяции, скорость образования гомозигот и, в конечном счете, определить более раннее наступление момента «угасания» популяции.

Ранее (Максимова Н.Р., 2009) с использованием метода «генетических часов» (ЬаЬис1а е! а!., 1997) было определено среднее время, прошедшее от начала

оценка

35

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

поколения

распространения нелетальиых мутаций 4582шзТ (3-М синдром) и 05741>А (синдром низкоросдости с колбочковой дисфункцией, атрофией зрительных нервов и пельгеровской аномалией лейкоцитов). Оно составило 13.72 поколения при стандартном отклонении 9.93 (343+-248.25 лет) и 37.76 поколений при стандартном отклонении 25.61 (944+-640.25 лет) соответственно.

Даже признавая применимость дилеммы НаШапе для данного случая, количество поколений, прошедших от начала распространения только исследованных мутаций достаточно велико и с точки зрения их фиксации в популяции, и с точки зрения обусловленного ими уменьшения в будущем численности популяции. Учитывая известную недостаточную обоснованность применения дилеммы НаШапе для случаев изолированных популяций малой численности с неслучайными браками, наличием эффекта основателя и дрейфа генов, а также возможность наличия в популяции значительно более «старых» мутаций, следует признать и высокую вероятность достаточно скорого появления точки уменьшения численности популяции.

Результаты работ, проведенных на 4-м этапе. При обобщении результатов, полученных на предыдущих этапах исследования был разработан комплекс организационных решений, позволяющих оптимизировать использование ресурсов здравоохранения на основе адресного их распределения. Он включает в себя:

1) проведение районирования Республики Саха (Якутия) с учетом не только природно-климатической неоднородности территории, но и с учетом выявленной этнической принадлежности популяции,

2) индивидуализация планов мониторинга состояния здоровья детей для каждого района, включая этнически ориентированный скрининг генетически обусловленной патологии,

3) широкое использование сетевой информационной поддержки мониторинга состояния здоровья,

4) применение формализованных подходов к описанию состояния ребенка, в частности построения профилей патологии (технология АСПОНд -АКДО),

5) информированность населения о наличии в субпопуляции генетически обусловленной патологии и внедрение мероприятий по планированию семьи.

Сама процедура мониторинга должна включать в себя:

1. ежегодный профилактический осмотр детей и подростков специально подготовленным медицинским работником и заполнение формализованной карты,

2. построение профиля ожидаемой патологии поселка (района),

3. передачу профиля ожидаемой патологии поселка (района) по имеющимся каналам связи в режиме отложенных консультаций в центральный орган (Педиатрический центр Республиканской больницы №1 - Национальный центр медицины Республики Саха (Якутия)),

4. расчет потребности поселка (района) в специалистах, аппаратной и лабораторной поддержке, и составление оптимизированного расписания приема для детей, проживающих в поселке (районе),

5. передачу расписания приема по имеющимся каналам связи в поселок (район) и его согласование с местными органами здравоохранения,

6. составление оптимизированного маршрута перемещения выездной бригады по территории республики и выбор транспорта,

7. работу выездной бригады в поселке (районе).

В ходе работ 4-го этапа была создана программа автоматизированного составления расписания приемов специалистов во время выезда «Менеджер диспансерных групп», существенно ускоряющая процесс осмотра детей во время работы на выезде. Меню и пример результатов планирования выездного приема, осуществленного программой «Менеджер диспансерных групп», представлен на рисунке 7.

C:\MftlH.DBF ---

!4частие Приемов Фтыр о день

Результаты Итого:

Специалисты

Ок а л ист

Аллерголог Гастроэнтеролог Нсоролог Кардиолог Невропатолог ПОР

Ортопед Эндокринолог Педиатр-консультант ♦ 26

Базовое поле: Гастроэнтеролог Количество дней: 12

Распропелвние по населенным пунктам:

Рабочая неделя: Цестидневка

Начало выезоа: 13 декабри 2ШЬ. среда

Число записей в оайле: 25Э7

Окулист

Аллерголог

Гастроэнтеролог

Некролог

Кардиолог

Невропатолог

ПОР

Ортопед Эндокринолог Педиатр-консультант Итого:

>к улист

1ллерголог

астроэмтеролог

|аи Рв Формы Р9 Вывод

Р1 ПомоевРЗ Открыт»ИИсходиыо Р5 Фмльтры

Рис. 7. Пример планирования выездного приема для 10 специалистов, осуществленного программой «Менеджер диспансерных групп» по характеристикам профиля ожидаемой патологии АСПОНд.

Программа «Менеджер диспансерных групп», обеспечивает:

1. составление списков детей, подлежащих обследованию,

2. составление списков детей, подлежащих осмотру в декретированные сроки,

3. проектировку оптимизированного по трудозатратам сетевого графика осмотра специалистами детей диспансерных групп,

4. выписку этикеток-приглашений с указанием индивидуального перечня специалистов, посещение которых обязательно, расчет необходимого числа специалистов каждого профиля, времени их работы с учетом возможности использования вахтового режима.

Согласно программе через панель инструмента «Планирование» задается перечень узких специалистов, один из специалистов применительно к данной детской популяции задается как базовый, т.е. к нему направляются все дети. В «Планировании» указывается количество дней работы, рабочая неделя (пятидневка, шестидневка, семидневка), начало выезда. Далее через

панель инструмента «Вывод» получаем объем работы каждого специалиста по дням недели. В программе предусмотрен «Фильтр», с помощью которого возможно ограничить потоки путем задаваемого критерия: например- для гастроэтеролога для проведения ФГДС направляются все дети с гастродуо-денитом и программа самосмоятельно формирует эту группу. Через панель инструмента «Вывод» программа выводит список детей подлежащих осмотру специалиста по дням и распечатывает этикетки-приглашения для каждого отдельного ребенка.

Учитывая общее количество обслуживаемых детей и количество детей, находящихся в каждой из диспансерных групп, а также номенклатуру специалистов, скорость обслуживания каждым из специалистов, количество населенных пунктов, рассчитывается количество необходимых специалистов, количество рабочих дней (для случая вахтового обслуживания), составляется расписание приемов с учетом того, что часть детей, состоящая на учете в нескольких диспансерных группах, должна быть обслужена за один приход, печатаются этикетки-приглашения для каждого ребенка и списки подлежащих осмотру в каждый из дней приема для каждого из специалистов.

Задача адресного распределения ресурсов с учетом индивидуальных профилей патологии поселка в удаленных труднодоступных условиях предполагает углубленное медицинское обследование достаточно большого количества детей в непродолжительный период времени, ограниченный, в частности, возможностью привлечения специалистов высокой квалификации лишь на короткий срок. Это диктует необходимость предварительной классификации потоков с целью планирования рациональной процедуры обследования, которая неминуемо становится многоуровневой, но зато приобретает черты оптимизированной по отношению к "дефицитным" манипуляциям (осмотры консультантов, длительные инструментальные и лабораторные исследования), а, в конечном счете, становится и менее продолжительной. Очевидно, что звено углубленного обследования должно удовлетворять следующим требованиям:

1. универсальность в классификации потоков обследуемых,

2. гибкость в выборе программ обследования,

3. большая пропускная способность,

4. возможность развертывания в условиях удаленной, имеющей ограниченные возможности оказания лечебно-диагностической помощи детям, территории.

В соответствии с этими требованиями была разработана технологическая схема обследования детей с включением стационара кратковременного пребывания в качестве центрального звена. Обследуемые дети предварительно классифицируются на этапе предварительной оценки состояния здоровья (построения профиля патологии специально подготовленным педиатром).

Для каждого ребенка отдельно по данным осмотра педиатра строится индивидуальный профиль реальной патологии. Достижение порога 300 баллов является критерием включения ребенка в группу дальнейшего обследования

по определенному профилю патологии. Часть детей исключается из дальнейшего обслуживания в связи с наличием инфекционных заболеваний или заболеваний, требующих оказания неотложной помощи. Используя профили ожидаемой патологии как шаблоны, комплектуются группы детей, поступающих на обследование в стационар кратковременного пребывания, и составляется график его работы.

Плановое поступление детей с заранее известным набором патологических признаков существенно ускоряет обслуживание за счет своевременного врачебного, инструментального и лабораторного обследования. В случае использования на входе в стационар кратковременного пребывания системы АСПОНд, включающей в себя дополнительно лабораторное обследование первого уровня (общий анализ крови, анализ мочи), антропометрию, электрокардиографию и осмотр подготовленным специалистом-педиатром, сокращение времени обследования еще существеннее.

По результатам обследования первого этапа формируется бригада специалистов и регламентируется режим ее работы. В зависимости от местных условий возможно использование 2-х модификаций этой схемы - с разделением (дни, недели) и без разделения во времени предварительных этапов и углубленного обследования в стационаре кратковременного пребывания.

Стационар кратковременного пребывания с составом специалистов, лабораторным и инструментальным оснащением, графиком работы (1, 3-х, 4-х дневный режим) профилируется в соответствии с основными группам нозологических форм - кардиология, гастроэнтерология, нефрология, нейросо-матика, аллергология и работает строго в соответствии с временными графиками работы (один, два, или три дня).

Выбор последовательного (рис. 8) или параллельного (рис. 9) включения стационара кратковременного пребывания в схему обследования популяции

о с и а г гТ.'.—

—- 1ЕПГОПД1

— Гп о Г

— ПБАИАТГ

СТА Ц НО НАГ кглгкингкпЕНниго ПГЕПиВАНИЯ

(ЭНДРКПЯ!

1нр*РОЛ

гастго

Рис 8. Последовательное включение стационара кратковременного пребывания в схему обследования.

На схеме: 1 - профиль ожидаемой патологии (анкета ОПРОС), 2 - профиль реальной патологии (анкета ОСМОТР).

О С Н О Г Р

ОПРОС

®

Рис. 9. Параллельное включение стационара кратковременного пребывания в схему обследования.

На схеме: 1 - профиль ожидаемой патологии (анкета ОПРОС), 2 - профиль реальной патологии (анкета ОСМОТР).

определяется задаваемым на обследование временем (для отдаленных районов решающим фактором является наличие транспорта и погодные условия), численностью популяции, заполняемостыо анкет. Дефицит времени, отводимого на обследование, плохая заполняемость анкет определяют целесообразность использования параллельных схем. Граница облигатности для специалистов была определена в 70% (при необходимости консультации специалистом 70% популяции специалист считается облигатным - смотрит всех).

Как установлено, в ходе выполнения работ 2-го этапа, при сохранении демографических и медико-социальных характеристик популяции на существующем в настоящее время уровне, оптимальным можно считать проведение углубленного обследования с использованием предлагаемой технологии 1 раз в 2-3 года, что хорошо согласуется с рекомендациями, предложенными ранее для популяции Ямало-Ненецкого автономного округа (Лясковик А.Ц., 2003).

выводы

1. На протяжении последних пяти лет состояние здоровья детей и подростков, проживающих в Республике Саха (Якутия), ухудшается: повышается общая заболеваемость по большинству классов патологии и увеличивается частота регистрации врожденных аномалий развития.

2. При сохранении общих для республики трендов состояние здоровья детского населения в северных районах Республики Саха (Якутия) значимо хуже, чем в центральных и южных районах, что в значительной мере обусловлено их природно-климатическим своеобразием и особенностями этнического состава популяции.

3. Динамика антропометрических характеристик в детской популяции Республики Саха (Якутия) этнически обусловлена, что требует использования для их оценки этнически ориентированных стандартов.

4. Более высокое, в среднем, артериальное давление у детей коренных этнических групп и у детей саха, обусловлено режимом питания и местом проживания, а не этнической принадлежностью.

5. Распространенность нелетальных неблагоприятных мутаций в детской популяции Республики Саха (Якутия) существенно выше, чем в среднем в популяции.

6. Распространенность мутаций V281L гена CYP21, 4582 insT гена CUL7, 806С>Т, Pro269Leu гена CYB5R3, ассоциированные с неклассической формой врожденной гиперплазии надпочечников, якутским синдромом низко-рослости (3-М синдромом) и энзимопенической метгемоглобинемией 1 типа соответственно, этнически и территориально обусловлены.

7. При индивидуализации схем медицинского обслуживания, гетерогенного по этническому составу детского населения труднодоступных поселков целесообразно использовать описание характеристик состояния здоровья детей в терминах АСПОНд-АКДО с разделением профилей реальной и ожидаемой патологии.

8. В основу оптимизации распределения ресурсов здравоохранения должна быть положена адресность, предполагающая проведение районирования республики с учетом, в частности, этнической структуры популяции и природно-климатических условий в месте ее проживания.

9. При формировании программ мониторинга состояния здоровья детей, проживающих в труднодоступных поселках Республики Саха (Якутия) целесообразно использовать режим ежегодного скрининг-обследования с построением профиля патологии ребенка и периодическим 1 раз в 2-3 года адресным углубленным обследованием с использованием передвижного диагностического центра (стационара кратковременного пребывания).

10. Информационный обмен в системе обеспечения медицинского обслуживания детского населения отдаленных труднодоступных поселков целесообразно проводить в режиме отложенных консультаций, имеющий существенные преимущества, как с точки зрения финансовых затрат, так и с точки зрения стандартизации подготовки специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки динамики физического развития детей в возрасте 3-17 лет, проживающих в Республике Саха (Якутия), целесообразно использовать стандарты, разработанные нами с учетом этнической принадлежности ребенка.

2. Для оценки артериального давления детей в возрасте 3-17 лет целесообразно использовать стандарты, разработанные нами в ходе настоящего исследования.

3. Полученные в ходе исследования характеристики распространения мутаций, ассоциированных с неклассической формой врожденного адрено-генитального синдрома, 3-М синдромом, метгемоглобинемией целесообразно использовать при проведении мероприятий по планированию семьи, проведении мониторинга состояния здоровья.

4. Предложенную концептуальную модель динамики распространения нелетальной неблагоприятной мутации в изолированной популяции целесообразно использовать как основу для формирования детальных моделей динамики состояния здоровья популяции, имеющих целью оптимизацию распределения ресурсов здравоохранения.

5. При формировании информационных сетей медицинского назначения целесообразно использовать разработанные нами протоколы передачи данных, учитывающие существующую в настоящее время оснащенность лечебно-профилактических учреждений в Республике Саха (Якутия).

6. При адаптации технологии АСПОНд-АКДО к условиям эксплуатации в отдаленных районах Республики Саха (Якутия) целесообразно использовать накопленный нами в ходе исследования опыт в представлении профилей ожидаемой и реальной патологии.

7. Выявленные в ходе исследования этнически обусловленные связи уровня вкусовой чувствительности к поваренной соли и артериального давления у детей целесообразно использовать при коррекции пищевых рационов в детских садах, интернатах и школах.

8. Для раннего выявления и дальнейшего мониторинга детей с мутациями детерминантами неклассической формы врожденной гиперплазии надпочечников, проживающих на территории Республики Саха (Якутия), целесообразно использовать разработанную и апробированную в ходе настоящего исследования 3-х этапную схему диагностики.

9. Выявленные в ходе исследования детской популяции Республики Саха (Якутия) закономерности целесообразно использовать в качестве модельных при оценке этнической и экологической обусловленности профиля патологии и динамики физического развития детей, проживающих в районах Крайнего Севера, а также при решении организационных вопросов междисциплинарного характера, направленных на оптимизацию оказания профилактической и высокотехнологичной медицинской помощи детям, проживающим в регионах Российской Федерации с низкой плотностью населения.

10. При организации работы выездных бригад целесообразно использовать разработанную нами программу «Менеджер диспансерных групп».

11. При использовании для оценки состояния здоровья детей передвижных диагностических центров или стационаров кратковременного пребывания на базе региональных медицинских учреждений целесообразно использовать разработанные нами схемы их включения в структуру медицинского обслуживания.

12. При передаче сканограмм, рентгенограмм, фотографий в сетях информационной поддержки системы мониторинга состояния здоровья детей в удаленных труднодоступных поселках Республики Саха (Якутия) целесообразно использовать рекомендованные нами параметры изображений.

13. При выявлении мутации 8060Т, Pro269Leu гена CYB5R3, ассоциированной с энзимопенической метгемоглобинемией I типа целесообразно использовать для рестрикции фермент Acil, как обеспечивающий меньшую ошибку по сравнению с ферментом Alul.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурцева Т.Е., Часнык В.Г. Профиль патологии ребенка как основа информационного обмена в сетях медицинского назначения// Материалы второй на-уч.-практ. конф. «Молодые ученые Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации». СПб., 2001. С.345-346.

2. Бурцева Т.Е. Методические и медицинские аспекты информационного обеспечения медицинского обслуживания детского населения северных улусов Якутии // Материалы науч.-практ. конф. «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы». Якутск, 2002. С.346-347.

3. Часнык В.Г. Сенкевич Ю.И., Бурцева Т.Е. Опыт работы медицинских экспедиций ААНИИ на Севере РФ и в Камчатской области// Материалы науч.-практ. конф. «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы». Якутск, 2002. С.359-360.

4. Жалобы и анамнез в формировании профиля патологии детской популяции северных регионов России / Аврусин C.JL, Часнык В.Г., Синельникова Е.В., Бурцева Т.Е., Анисимов A.A., Полиров В.А., Нягашкина Е.И.// Материалы на-уч.-пракг. конф. «Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития». Якутск, 2003. С. 159-161.

5. Бурцева Т.Е., Николаев М.Х. Телеконсультации - как основа сетевой информационной подцержки медицинского обслуживания детского населения в регионах Крайнего Севера// Материалы 10-го Российско-Японского конгресса. Якутск, 2003. С. 661.

6. Характеристика анкеты «опрос» АСПОНД в формировании профиля патологии ребенка сельской популяции Ямало-Ненецкого автономного округа/ Аврусин С.Л., Синельникова Е.В., Лясковик А.Ц., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г., Ани-

симов A.A., Полиров В.А.// Труды междуиар. науч.-практ. конф. «Наука и технологии для устойчивого развития северных регионов». СПб., 2003. С.270-272.

7. Бурцева Т.Е. Международный опыт использования телемедицины как основа формирования информационной системы медицинского обслуживания детской популяции Республики Саха (Якутия)// Труды междунар. науч.-практ. конф. «Наука и технологии для устойчивого развития северных регионов». СПб., 2003. С.274-277.

8. Профиль патологии в детской популяции Приуральского района Ямало-Ненецкого автономного округа и оценка необходимой периодичности углубленного обследования детей сельских районов/ Лясковик А.Ц., Анисимов A.A., Полиров В.В., Аврусин C.JL, Бурцева Т.Е., Синельникова Е.В.//Научный вестник. Вып. 7. Актуальные проблемы оценки состояния здоровья детей коренного населения Ямало-Ненецкого автономного округа. Салехард, 2003. С.68-73.

9. Performance improvement in telemedicine: paramedics and formal pathology profile of a child as essential elements for Sakha-Yakutia and Yamal Tundra / Bourt-seva Т., Chasnyk V., Lyaskovik A., Sinelnicova E., Avrusin S.// Abstract book «Nuna Med 2003». Nuuk, 2003. P.178.

10. Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России: метод, пособие для врачей/ Лясковик А.Ц., Воронцов И.М., Часнык В.Г., Синельникова Е.В., Аврусин С.Л., Шаповальников В.Н., Кононова O.A., Бурцева Т.Е. Салехард-СПб., 2004.49с.

11. Опыт работы региональной телемедицинской сети в Архангельской области/Бурцева Т.Е., Мананков A.B., Егорова А.Г., Николаев М.Х. //Якутский медицинский журнал. 2004. №1. С.27-29.

12. Методические и медицинские аспекты использования телемедицинских технологий в практическом здравоохранении: метод, пособие для врачей / Бурцева Т.Е., Часнык В.Г., Васильев Н.И., Аргунов В.А., Иванов А.И. Якутск, 2004. 17с.

13. Бурцева Т.Е., Аргунов В.А. Скрининг состояния здоровья детской популяции Булунского улуса Республики Саха (Якутия)//Якутский медицинский журнал. 2005. №3. С.76-80.

14. К вопросу об артериальном давлении и его генетической обусловленности у детей коренных жителей Крайнего Севера/ Часнык В.Г., Кононова O.A., Синельникова Е.В., Муратова М.В., Бурцева Т.Е., Ларионова В.И..// Якутский медицинский журнал. 2004. №3. С.34-35.

15. Бурцева Т.Е., Часнык В.Г., Александров В.Л. Вопросы оптимизации сетевого информационного обеспечения медицинской помощи детского населения северных и арктических улусов Республики Саха (Якутия)// Якутский медицинский журнал. 2005. №4. С. 19-21.

16. Опыт технического фотографирования в определении антропометрических характеристик ребенка/ Часнык В.Г., Синельникова Е.В., Аврусин С.Л., Бурцева Т.Е., Шадрин В.П., Латыпов И.ШУ/ Якутский медицинский журнал. 2005. №4. С.30-32.

17. Международная программа по изучению медико-социальных аспектов жизни детей коренных народностей Крайнего Севера: некоторые итоги экспедиции 2006 года и перспективы дальнейшей работы/Часнык В.Г., Аврусин С.Л., Бурцева Т.Е., Томский М.И., Аргунов В.А., Николаева JI.A., Яковлева С.Я., Никифорова М.Е.//Якутский медицинский журнал. 2006. №3. С.31-32.

18. Новая автоматизированная технология диспансеризации детского населения в Республике Саха (Якутия)/Бурцева Т.Е., Баишева Г.М., Часнык В.Г., Баишева М.А., Авксентьев В.И., Аргунов В.А.//Якутский медицинский журнал.

2006. №4. С. 14-16.

19. Бурцева Т.Е., Часнык В.Г., Александров B.JI. Телемедицииа и сетевое информационное обеспечение медицинской помощи детского населения северных и арктических улусов Республики Саха (Якутия)//Украинский журнал телемедицины и медицинской телематики. 2005. Т.З.-№2. С. 6-7.

20. Эколого-зависимые состояния у детей в местах промышленного освоения Севера Якутии / Бурцева Т.Е., Егорова А.Г., Уварова Т.Е., Николаева JI.A., Яковлева С.Я., Неустроева Т.С., Бережнов Я.Р. // Материалы II межрегион, на-уч.-практ. конф., посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере». Якутск,

2007. С.126-128.

21. Данилова Г.И., Бурцева Т.Е., Сухомясова A.JI. Врожденный гипотиреоз у детей PC (Я)// Материалы П межрегион, науч.-практ. конф., посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере». Якутск, 2007. С. 128-131.

22. Оценка порога вкусовой чувствительности к поваренной соли у детей и подростков Якутии / Бурцева Т.Е., Николаева JLA., Баишева Г.М., Яковлева С.Я., Шадрин В.П.//Сибирский медицинский журнал. 2007. Т. 22. Приложение к №2. С. 19-20.

23. Николаева Л.А., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г. Современные представления об этиологии и первичной профилактике эссенциальной артериальной гипер-тензии //Якутский медицинский журнал. 2007. № 3. С.57-59.

24. Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у детей и подростков Якутии/ Бурцева Т.Е., Николаева Л.А., Яковлева С.Я., Шадрин В.П., Часнык

B.ГУ/Тезисы к конференции, посвященной памяти И.М. Воронцова. СПб., 2007.

C.76-79.

25. Распространенность неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы среди детей коренного населения, проживающего на территории Крайнего Севера России/Синельникова Е.В., Аврусин С.Л., Бурцева Т.Е., Дьячков А.Н., Кононова O.A., Юрьева В.В., Яковлева С.Я., Николаева Л.А., Ляско-вик А.Ц., Часнык В.Г.//Тезисы к конференции, посвященной памяти И.М. Воронцова. СПб., 2007. С. 132-134.

26. Медико-демографическая ситуация в Арктических районах Республики Саха (Якутия)/ Бурцева Т.Е., Александров В.Л., Николаева JI.A., Яковлева С.Я.// Материалы науч.-практ. конф. «Клинические и фундаментальные аспекты со-

стояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе». Хабаровск, 2007. С. 19-21.

27. Оценка порога вкусовой чувствительности к поваренной соли как одного из факторов в развитии эссенциальной артериальной гипертонии у детей и подростков / Бурцева Т.Е., Николаева Л.А., Яковлева С.Я., Часнык В.Г., Аврусин С.Л., Шадрин В.П.// Материалы науч.-практ. конф. «Молекулярно-клеточные аспекты патологии человека на Севере». Якутск, 2007. С.97-98.

28. Высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли как один из факторов риска развития артериальной гипертонии/Бурцева Т.Е., Николаева Л.А., Яковлева С.Я., Часнык В.Г., Шадрин В.П.//Дальневосточный медицинский журнал. 2007. №2. С71-72.

29. О состоянии здоровья учащихся хореографического училища/Самсонова М.И., Уварова Т.Е., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г., Шадрин В.П.// Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы здоровья, питания и физического развития учащихся хореографических училищ». Якутск, 2008. С.38-40.

30. Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников в детской популяции Республики Саха (Якутия)/Яковлева С.Я., Бурцева Т.Е., Николаева Л.А., Часнык В.Г., Шадрин В.П., Баишева Г.М.//Материалы науч.-практ. конф., посвященной 40-летию детской хирургии. Якутск, 2007. С.102-103.

31. Яковлева С.Я., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г. Эпидемиология и клинические проявления неклассических форм врожденной дисфункции надпочечников// Якутский медицинский журнал. 2007. № 4. С.59-61.

32. Шадрина О.В., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г. Аритмии у новорожденных// Якутский медицинский журнал. 2008. № 1. С.58-61.

33. Основные принципы и закономерности интеграции нейроэндокринной и иммунной систем /Уварова Т.Е., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И., Томский М.И., Козлов В.К., Баишева Г.М// Якутский медицинский журнал. 2008. № 2. С.59-62.

34. Николаева Л.А., Часнык В.Г., Бурцева Т.Е. Особенности артериального давления у детей Республики Саха (Якутия)//Якутский медицинский журнал. 2008. №2. С.27-29.

35. Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей Якутии/ Яковлева С.Я., Бурцева Т.Е., Томский М.И., Данилова Г.И., Часнык В.Г., Николаева Л. А., Шадрин В.П.// Якутский медицинский журнал. 2008. № 2. С.4-6.

36. Этнические особенности артериального давления у детей малочисленных народов Севера Якутии/ Бурцева Т.Е., Николаева Л.А., Томский М.И., Часнык В.Г., Шадрин В.П., Яковлева С.Я.// Материалы науч.-практ. конф. «Сердечнососудистая патология в Арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты». Якутск, 2008. С. 10-11.

37. Этнически и регионально обусловленное в формировании нормативов развития ребенка на Крайнем Севере/ Часнык В.Г., Синельникова Е.В., Бурцева Т.Е., Аврусин С.Л., Томский М.И., Николаева Л.А., Яковлева С.Я., Шеповаль-ников В.Н., Лясковик А.Ц., Дранаева Г.Г., Шадрин В.П. Якутск, 2008. 157с.

38. Химический состав грудного молока у женщин (на примере РС (Я) и ЯНАО)/ Часнык В.Г., Бурцева Т.Е., Яковлева С.Я., Николаева Л.А., Аврусин

С.Л., Яковлев А.Я., Степанов К.М., Батюшкин В.Д. // Якутский медицинский журнал. 2008. № 3. С.42^3.

39. Клиническое описание семейного случая вирильного варианта классической формы врожденной дисфункции коры надпочечников в якутской семье/ Яковлева С.Я., Данилова Г.И., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г.//Якутский медицинский журнал. 2008. № 3. С.68.

40. Этнические особенности артериального давления и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли у детей Якутии/ Николаева JI. А., Бурцева Т.Е., Томский М.И., Часнык В.Г., Шадрин В.П., Яковлева С.Я.// Дальневосточный медицинский журнал. 2008. №2. С.78-80.

41. Динамика современных демографических и медико-демографических процессов у коренных малочисленных народов Севера Республики Саха (Якутия)/ Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е., Махарова Н.В., Томский М.И.// Дальневосточный медицинский журнал. 2008. №2. С. 112-115.

42. Распространенность врожденной дисфункции коры надпочечников в детской популяции Республики Саха (Якутия)/ Бурцева Т.Е., Яковлева С.Я., Томский М.И., Николаева Л.А., Часнык В.Г., Шадрин В.П.// Дальневосточный медицинский журнал. 2008. №2. С.77-78.

43. Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И. Репродуктивное здоровье женщин раннего репродуктивного возраста - коренных жительниц Республики Саха (Якугия)//Вестник Российского университета дружбы народов. 2008. №5. С. 177-180.

44. Climatic and geographic features and death rate in Republic Sakha (Yakutia)/ Makharova N.V., Egorova A.G., Burtseva Т.Е., Shepeleva N.I.// European journal of natural history. 2008. №1. P.91-92.

45. Оценка состояния здоровья детского населения в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера в Усть-Янском, Средне-колымском, Аллаиховском и Нижнеколымском районах Республики Саха (Якутия) / Бурцева Т.Е., Томский М.И., Вербицкая Л.И., Бурцева Т.Е., Томский М.И., Вербицкая Л.И., Дранаева Г.Г., Часнык В.Г., Николаева Л.А., Самсонова М.И., Яковлева С.Я., Артемьева З.М., Андреева А.К., Докторова В.В., Черноградская М.В., Петрова У.Р., Матвеева P.P., Малычехарова К.Е., Николаева Г.Е., Филиппова Н.В., Желобцова А.Ф., Купряков С.О.// Материалы науч.-пракг. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С.7-9.

46. Мегапроекты и медико-экологические последствия их осуществления в Якутии: комплексный мониторинг как стратегия решения возникающих проблем / Бурцева Т.Е., Неустроева Т.С., Томский М.И., Часнык В.Г.// Материалы науч.-пракг. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С. 10-14.

47. Диспансерное обслуживание детского населения коренных малочисленных народов Севера/ Бурцева Т.Е., Часнык В.Г., Александров Р.И., Николаева Л.А., Артемьева З.М., Филиппова Н.В., Слепцова Л.В., Осеиина А.Н.// Материалы науч.-пракг. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С.14-16.

48. Дранаева Г.Г., Бурцева Т.Е. Основные демографические тенденции в популяции детей коренных малочисленных народностей// Материалы науч.-практ. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С.24-26.

49. Об особенностях болезненности детей и состоянии природной среды аласной экосистемы Центральной Якутии / Неустроева Т.С., Бурцева Т.Е., Павлов A.B., Егорова А .Г.// Материалы науч.-практ. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С.32-33.

50. Сенкевич Ю.И., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г. Проблемы оптимизации телемедицинских сетей в регионах Крайнего Севера// Материалы науч.-практ. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С.38-39.

51. Опыт оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам, проживающим в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах Крайнего Севера/ Шеповальников В.Н., Оношко В.А., Часнык В.Г., Аврусин С.Л., Бурцева Т.Е.// Материалы науч.-практ. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С.54-57.

52. Проблемы в состоянии здоровья и образе жизни подростков в школах г. Якутска и мерах их устранения/ Неустроева Т.С., Бурцева Т.Е., Бурцева Л.П., Неустроев Н.И7/ Материалы науч.-практ. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С.96-98.

53. Неустроева Т.С., Бурцева Т.Е., Неустроев Н.И. О распространении вредных привычек среди старших школьников г. Якутска// Материалы науч.-практ. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С.98-99.

54. Распространенность эндокринной патологии у детей арктических районов Республики Саха (Якутия)/ Бурцева Т.Е., Дранаева Г.Г., Николаева Л.А., Яковлева С.Я., Часнык В.Г., Самсонова М.И., Данилова Г.И., Желобцова А.Ф.// Материалы науч.-практ. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С. 129130.

55. Структура УЗ-патологии внутренних органов у детей, проживающих в регионах Крайнего Севера/ Синельникова Е.В. , Аврусин С.Л., Часнык В.Г., Бурцева Т.Е., Егорова A.C.// Материалы науч.-практ. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С. 150-152.

56. Распространенность и структура патологии щитовидной железы в детской популяции через 10 лет после прекращения профилактики иодцефицитной патологии в эндемичном по зобу регионе Ямало-Ненецкого автономного округа/ Сладкова Н.И., Синельникова Е.В., Аврусин С.Л., Бурцева Т.Е.// Материалы науч.-практ. конф. «Здоровье детей Севера». Якутск, 2008. С. 152-154.

57. Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е., Дранаева Г.Г. Коренные малочисленные народы Севера Якутии: краткий демографический обзор//Информационный бюллетень программы по общинному здравоохранению. 2008. №2. С.3-4.

58. Динамика основных медико-демографических показателей Республики Саха (Якутия) за 1990-2005г.г./ Уварова Т.Е., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И., Томский М.И., Яковлев Р.В.// Якутский медицинский журнал. 2008. № 4.С.4-5.

59. Заболеваемость подростков северных и арктических районов по обращаемости в консультативную поликлинику ПЦ РБ№1-НЦМУ Уварова Т.Е., Бурцева Т.Е., Яковлева С.Я., Куклина Т.И., Оконешникова А.И., Самсонова М.И., Секов И.Н., Шадрин В.П., Николаева Л.А., Часнык В.Г.// Якутский медицинский журнал. 2008. № 4. С. 19-21.

60. Репродуктивное здоровье женщин Республики Саха (Якутия)/ Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И., Борисова Е.А., Радь. Я.Г.//Якутский медицинский журнал. 2008. № 4. С.48-50.

61. Иодцефицитные состояния у детей Арктических районов Республики Саха (Якутия)/ Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е., Дранаева Г.Г., Николаева Л.А., Самсонова М.И., Данилова Г.И., Яковлева С.Я., Желобцова А.Ф.// Якутский медицинский журнал. 2008. № 4. С.55-56.

62. Данилова Г.И., Никифорова М.Е., Бурцева Т.Е. Эпидемиология и клинические аспекты сахарного диабета 1 типа у детей республики Саха (Якутия)// Материалы Ш сибирского съезда эндокринологов с междунар. участием. Красноярск, 2009. С. 19-21.

63. Частота неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников в детской популяции Республики Саха (Якутия)/ Яковлева С.Я., Бурцева Т.Е., Данилова Г.И., Часнык В.Г.// Материалы Ш сибирского съезда эндокринологов с междунар. Участием. Красноярск, 2009. С. 188-190.

64. Дранаева Г.Г., Бурцева Т.Е., Гаврильева Л.И. Оказание специализированной медицинской помощи детям в условиях Крайнего Севера// Материалы на-уч.-практ. конф. «Аюуальные проблемы педиатрии». М., 2009. С. 124.

65. Репродуктивное здоровье девочек Якутии / Самсонова М.И., Бурцева Т.Е., Дуглас Н.И., Уварова Т.ЕУ/ Материалы науч.-пракг. конф. «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2009. С.346.

66. Некоторые показатели эндокринного статуса детей малочисленных народов Севера Якутии)/ Бурцева Т.Е., Самсонова М.И., Дранаева Г.Г., Николаева Л.А., Яковлева С.Я., Данилова Г.И.//Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №1. С. 66-67.

67. Некоторые демографические показатели и заболеваемость детей и подростков в районах проживания коренных малочисленных народов Республики Саха (Якутия) / Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е., Томский М.И., Яковлев Р.В., Часнык В.Г., Самсонова М.И., Дранаева Г.Г., Шадрин В.П.// Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №1. С. 58-59.

68. Особенности гормонального статуса детей малочисленных народов Севера Якутии / Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е., Дранаева Г.Г., Николаева Л.А., Самсонова М.И., Яковлева С.Я., Данилова Г.И., Макарова А.М., Вихрева O.A., Шадрин В.П., Ноговицина А.Н., Максимова Н.Р., Павлова К.К, Петрова A.A.// Якутский медицинский журнал. 2009. №1. С. 12-14.

69. Бурцева Т.Е., Самсонова М.И., Дуглас Н.И. Особенности физического и полового развития девочек-подростков Республики Саха (Якутия)// Якутский медицинский журнал. 2009. №1. С.44-45.

70. Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е., Дуглас Н.И. Основные тенденции демографических процессов коренных малочисленных народов Севера Республики Саха (Якутия)//Вестник Российского университета дружбы народов. 2009. №5. С.240-248.

71. Некоторые показатели гормонального статуса девочек коренного населения северных районов Якутии / Бурцева Т.Е., Дуглас Н.И., Дранаева Г.Г., Уварова Т.Е., Данилова Г.И., Ноговицина А.Н., Максимова Н.Р.//Вестник Российского университета дружбы народов. 2009. № 5. С. 131-134.

72. Влияние некоторых социальных факторов на здоровье школьников Крайнего Севера/ Самсонова М.И., Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е., Николаева Л.Е., Егорова Н.А.//Материалы науч.-практ. конф. «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания». Киев, 2009. С. 122-123.

73. Бурцева Т.Е., Дранаева Г.Г., Томский М.И. Соматическое и репродуктивное здоровье детей Севера и новые технологии диспансеризации детского населения// Материалы науч.-практ. конф. «Социально-психологические аспекты здоровья подростков и молодежи РС (Я): состояние и перспективы». Якутск, 2009. С.53-54.

74. Бурцева Т.Е., Томский М.И., Неустроева Т.С. Комплексный медико-социальный и экологический мониторинг - гарант безопасности реализации проекта комплексного развития Южной Якутии// Материалы науч.-практ. конф. «Женщины в реализации приоритетных национальных проектов». Якутск, 2009. С. 181-183.

75. Изучение распространенности генетических маркеров дефицита 21-гидроксилазы надпочечников у детей коренных малочисленных народностей Крайнего Севера и общие подходы к моделированию распространения наследственной патологии в детской популяции/ Часнык В.Г., Яковлева С.Я., Бурцева Т.Е., М.1., Синельникова Е.В., Аврусин С.Л., Шадрин В.П.// Якутский медицинский журнал. 2009. №2. С.20-22.

76. Стадии полового развития и гормональный статус детей коренного населения Якутии/ Бурцева Т.Е., Дуглас Н.И., Дранаева Г.Г., Уварова Т.Е., Самсонова М.И., Шадрин В.П., Максимова Н.Р., Ноговицина А.Н.// Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №2. С. 58-60.

77. Морфологические и физиологические особенности коренного населения Крайнего Севера/ Уварова Т.Е., Бурцева Т.Е., Неустроева Т.С., Саввина М.С. // Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №2. С. 114-118.

78. Некоторые проблемы формирования нормативов, существенные для оценки состояния здоровья отдельных субпопуляций/ Синельникова Е.В., Аврусин С.Л., Бурцева Т.Е., Часнык В.Г., Дранаева Г.Г., Лясковик А.Ц., Оношко В.А., Солодкова И.В., Шеповальников В.Н., Шадрин В.П.// Якутский медицинский журнал. 2009. №3. С.131-134.

79. Об основах формирования популяций и некоторых антропологических предпосылках популяционной изменчивости/ Часнык В.Г., Аврусии С.Л., Бурцева Т.Е., Синельникова Е.В., Дранаева Г.Г., Солодкова И.В., Шеповальников

B.Н., Оношко В.А., Шадрин В.П.//Якутский медицинский журнал. 2009. №3.

C. 119-122.

80. Уварова Т.Е., Бурцева Т.Е., Софронова С.И. Распространенность основных классов болезней в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера Республики Саха (Якутия)//Якутский медицинский журнал. 2009. №3. С.8-11.

81. Возрастная физиология полового созревания детей коренного населения Якутии/ Бурцева Т.Е., Дранаева Г.Г., Николаева JI.A., Самсонова М.И., Данилова Г.И., Шадрин В.П., Максимова Н.Р., Ноговицына А.Н., Павлова К.К., Петрова А.А. // Якутский медицинский журнал. 2009. №3. С.54-55.

82. Особенности содержания некоторых популяций и субпопуляций лимфоцитов у подростков в условиях Дальневосточного региона/ Соловьева А.С., Ефименко М.В., Пичуева Е.В., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И., Николаева JT.E.// Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе». Хабаровск, 2009. С.112-113.

83. Болезни органов дыхания у детей Крайнего Севера/ Самсонова М.И., Бурцева Т.Е., Николаева JI.E., Чойдонова О.Г.// Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе». Хабаровск, 2009. С. 107-108.

84. Показатели репродуктивного здоровья девочек-подростков Республики Саха (Якутия)/ Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И., Борисова Е. А., Радь Я.Г.//Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №3. С.43-45.

85. Tomsky М., Burtseva Т. The basic directions of work of the Yakut science center of complex medical problems SB RAMS//Abstract book 14 th international Congress on Circumpolar Health.-Yellowknife, Northwest Territories, Canada, 2009.-P. 154.

86. Tomsky M., Burtseva Т., Dranaeva G. Health state of small in numbers people children of the North of Yakutia//Abstract book XIV- th international Congress on Circumpolar Health. Yellowknife, Northwest Territories, Canada, 2009. P. 154.

87. Антропометрические характеристики и артериальное давление у детей Республики Саха (Якутия): метод, пособие для врачей/ Часнык В.Г., Бурцева Т.Е., Дранаева Г.Г., Вербицкая Л.И., Синельникова Е.В., Аврусин С.Л., Шепо-валышков В.Н., Оношко В.А., Шадрин В.П. Якутск, 2009.47с.

88. Type I Methemoglobinemia Caused by the Cytochrome Ь5 Reductase 8060T Mutation Is Present in the Indigenous Evenk People of Yakutia/ Tatyana Burtseva, Tatiana Ammosova, Josef T. Prchal, Vyacheslav Chasnyk, Sergei Nekhai, and Victor R. Gordeuk// Blood. 2009.Volume 114. Issue 22. P. 2588.

89. Антропометрические характеристики детей Республики Саха (Якутия)/ Часнык В.Г., Бурцева Т.Е., Аврусин С.Л., Дранаева Г.Г., Шадрин В.П., Синельникова Е.В.//Дальневосточный медицинский журнал. 2010. №1. С.58-60.

90. Солнечно-биосферные взаимодействия и здоровье человека на Крайнем Севере/Шеповальников В.Н., Оношко В.А., Аврусин С.Л., Бурцева Т.Е., Солод-

кова И.В., Синельникова Е.В., Часнык В.Г., Томский М.И. //Якутский медицинский журнал. 2010. №1. С.85-89.

91. Саввина М.С. Часнык В.Г., Бурцева Т.Е. Лактазная недостаточность// Якутский медицинский журнал. 2010. №1. С. И 3-116.

92. Бурцева Т.Е. Физическое развитие детей Республики Саха (Якутия): возрастные и этнические особенности// Якутский медицинский журнал. 2010. №2. С.5-6.

93. Бурцева Т.Е. Развитие вторичных половых признаков у детей коренного населения Якутии// Якутский медицинский журнал. 2010. №3. С.5-6.

94. Реализация направлений детской службы Республики Саха (Якутия) в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»/ Дранаева Г.Г., Су-хомясова A.JL, Левина Т.И., Бурцева Т.Е. Якутск: Офсет, 2010.48с.

95. Состояние здоровья детей Республики Саха (Якутия)/ Дранаева Г.Г., Григорьева А.Н., Бурцева Т.Е., Лугинова Е.Ф. Якутск: Офсет, 2010. 176с.

96. Бурцева Т.Е., Часнык В.Г., Томский М.И. Научные исследования в педиатрии: международное сотрудничество/ Материалы науч.-практ. конф. «Медицина в современном мире: взгляд научной молодежи». Якутск, 2010. С.8-9.

97. Неустроева Т.С., Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е. Экологические проблемы в Центральной Якутии/Материалы науч.-практ. конф. «Медицина в современном мире: взгляд научной молодежи».-Якутск, 2010.-С.4-6.

98. Неустроева Т.С., Бурцева Т.Е. Экологические проблемы в местах проживания коренного населения Якутии/Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2010. №7. С.26-36.

99. Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е. Состояние здоровья населения в местах компактного проживания коренных малочисленных народов севера Якутии. Якутск: Офсет, 2010. 176с.

100. Health status and health care for native and migrants children in Russian Arctic: mounting problems/Burtseva Т., Sawina M., Sinelnikova E., Avrusin S., So-lodkova I., Onoshko V., Shepovalnikov V., Chasnyk V.// Abstracts book of the 7th International Kastelli Symposium. Oulu., 2010 P. 15-16.

101. Analitical model aimed to predict population demands for health care resources caused by sprcade of harmful non-letal mutation/Egorov A., Kaminskiy M., Burtseva Т., Avrusin S., Yakovleva S., Solodkova I., Sinelnikova E., Chasnyk V.// Abstracts book of the 7th International Kastelli Symposium. Oulu., 2010 P. 22.

Подписано в печать 13.12.2010 г. Формат 60x84 1/16. Печать цифровая. Усл.п.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № ]47.

ООО «Издательство Сфера»

677013 г. Якутск, тел./факс. 366-199

S i

/

2010197975