Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Метод замещения единичной потери зуба

; г а ОД

0%) 39 9

На правах рукописи

~ ; 1 'УДК 616.314-089.29

Антонов Михаил Евгеньевич

МЕТОД ЗАМЕЩЕНИЯ ЕДИНИЧНОЙ ПОТЕРИ ЗУБА

14.00.21. -стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Е. В. Боровский.

Официальные оппоненты: д.м.н. И. М. Макеева, проф. Л. Н. Максимовская

Ведущая организация: Тверская государственная медицинская академия.

Защита состоится 17 ноября 1999 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д.074.14:01 Центральный Научно-исследовательский институт Стоматологии: 119840, г. Москва, ул. Тим; ра Фрунзе, 16 (конференцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИС.

Автореферат разослан «_»_1999

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е. К. Кречина

Р 66"?. Ь с. V

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Замещение единично потерянного зуба до настоящего :ени нельзя считать решённым. С учётом щиональных косметических показаний одиночные потери в восстанавливаются путём металлокерамических езов. Данный протез и методы его изготовления имеют недостатков: высокая степень препарирования зубов едкий Р. А. 1987, Макеева И.М. 1996), почти 100% льпирование опорных зубов, препарирование под нку с нарушением круговой связки зуба (Макеева И.М. ), развитие кариеса под опорными элементами в связи ассасыванием фиксирующего цемента (T.L. Berekally, Smales), сложность починки протеза. С появлением композитных материалов и бонд систем, ющих адгезию к эмали, а в последствии и дентину а такие дефекты стало возможным замещать езионными мостовидными протезами (АМП) различных ов. Наиболее надёжным считается Maryland Bridge. Но эти конструкции имеют значительные недостатки: можность просвечивания металла через эмаль и ичие металла со стороны полости рта; невозможность менной фиксации; отколы частей фасетки; цементировка и срыв конструкций; невозможность тановки протеза при: скученности опорных зубов мецкий P.A.), выполненных объёмных реставрациях на рных зубах (Аболмасов Н.Г.1995), нарушениях

структуры опорных зубов (Щербаков А.С.1988), значитель: разрушениях опорных зубов (Аболмасов Н.Г.1995, Щерба: А.С. 1988, Flood А. 1989), повороте и наклоне опорных зу| (Аболмасов Н.Г.1995, Щербаков А.С.1988, T.L.Berekal, R.J. Smalesl993) .

Появление гибридных светоотверждаемых материало] систем адгезии создало предпосылку для восстановле: единичных дефектов путём изготовления соответствуют зуба в клинике, в одно посещение, минуя лаборатор: Реставрация стала альтернативой металлокерамике и . (G.Evans 1994) и имеет ряд преимуществ: сведена минимума обработка опорных зубов, они не депульпируют используются пломбированные или имеющиеся кариозные з в качестве элементов конструкции (Макеева И.М. 199 Возможность постановки адгезионного мостовидного прот быстрой фиксации (ретейнера, АМПБФ) при наличии объём реставраций на опорных зубах и использование их качестве дополнительной площади опоры. Возможно' постановки протеза при: незначительных разворотах наклонах опорных зубов с одновременной коррекцией положения в зубном ряду, нарушениях структуры опор зубов с коррекцией аномалий. Относительная легко починки при сколах и срывах непосредственно в поло рта.

До настоящего времени ретейнер фиксировался ортодонтической проволоке №8-14, что в некоторых случ вызывало срывы и отколы конструкциий. Сам по себе ме фиксации требует создания единых

.ндартов металлической опорной конструкции, для ■чтения фиксации реставрации и уменьшения времени ютвления. Тот факт, что результат данной реставрации :оставим с металлокерамическими конструкциями, требует тельного изучения метода изготовления и фиксации. Это 'бенно актуально с появлением композитных материалов и :тем адгезии, рекомендуемых для объёмных реставраций.

Цель.

Совершенствование метода восстановления функции ного ряда при одиночной потере зуба.

Задачи.

.. Определение средних типоразмеров резцов,

премоляров, моляров для разработки балочной опоры "ретейнера":

I. Разработка основных типоразмеров балочной опоры. ¡. Разработка методов изготовления и фиксации ¡етейнера.

I. Определение клинической устойчивости конструкции в шижайшие (6 мес.) и отдалённые сроки (2 года).

Научная новизна. Впервые разработаны и применены на практике ндартные металлические балочные опоры, позволяющие станавливать зубной ряд в одно посещение, в том числе объёмных реставрациях опорных зубов, их наклонах и воротах с одновременной коррекцией положения в зубном У-

Практическая значимость.

Выполнен современный метод реставрации зубов проволочной опорой на репрезентативном количестве болы (70) . Установлен положительный эффект у болыпинс1: больных (94%) на протяжении от 1 года до 4 лет.

Выявлены и проанализированы причины осложнений больных в реставрационной работе: 1) неправилы расположение проволочной опоры; 2) неправилы моделирование шейки искусственного зуба; 3) недостаточ! перекрытие материалом опорных зубов.

Впервые изготовлено 5 реставраций у 5 пациенто! предложенным изобретением №97105746/14 (006034) 10.04.97. «Способ восстановления единично потерянш зуба и опорный элемент для восстановления едини1 потерянного зуба» (балочной опорой). Замещены дефекты ' 16, 24, 25, и 34 с положительным результатом (с] наблюдения от 3 до 9 месяцев).

Выявлены положительные функциональные

эстетические параметры работ выполненных мето, адгезионного мостовидного протезирования быстрой фикса: с проволочной или литой опорой.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совмест заседании отделения терапевтической стоматолог ортопедической стоматологии и детского терапевтически отделения.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах и состоит введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций

сложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 64 ;унками и 8 таблицами. Список использованной литературы тючает 137 работ (44 отечественных и 93 зарубежные).

Публикации.

По теме диссертации была опубликована 1 статья, 1 гент на изобретение.

Содержание работы Материал и методы исследования.

При отработке этапов восстановления опорных зубов и ;таврации отсутствующих были использованы следующие ^позиционные материалы: PRISMA ТРИ, SPECTRUM ТРН, 1АСТ, DYRACT new, DYRACT АР, химический адгезивный шомер DYRACT СЕМ. Стеклоиономерные цементы: Base Line, ;mfil superior, Fuji 1. Системы адгезии: PROBOND, JTADHESIV, PRIME & BOND 2.0, PRIME & BOND 2.1, PRIME & ID NT. Инструменты и медикаменты, ортодонтическая толока №8,12,15, ортопедические сплавы: НХС, КХС; 7унь.

Исследование выполнено в 2 направлениях: 1. Изучено ¡7 больных с дефектами зубных рядов образовавшихся, [едствие, потери одного зуба; 2. Произведено ¡становление одиночно отсутствующего зуба у 67 пациента >иксация 7 6 протезов.

С целью разработки типоразмеров проведены измерения юктов зубных рядов по двум параметрам.

Первый параметр - это величина промежутка между >ами, ограничивающими дефект в мезиодистальном [равлении. Точки измерений находились на апроксимальных

поверхностях в наиболее приближённом друг к другу учас1] (рис. 1.).

Рис. 1. Измерение промежутка между зубами.

Вторым параметром - служила ширина дефекта вестибулооральном направлении. При измерении премоляро] моляров за этот параметр принималось расстояние ме; буграми. При измерении резцов и клыков измерялась толщ коронки зуба в области экватора.

Изготовлено 70 реставраций у 61 пациента с опорш элементами из проволоки; 5 реставрации у 5 пациентов стандартной балочной опорой.

Принцип метода заключается в созда: искусственного зуба, который фиксируется на опоре, использованием высоких адгезионных свойств композита материала к тканям зуба, металлу и между собой. При э использовались три основные элемента:

1) опора для реставрации - это два зуба ограничиваю] дефект;

2) Опорный элемент, изготавливаемый из гопедической проволоки №15,12,8;

3) композитный материал, из которого целируется искусственный зуб, и при необходимости итаврируются опорные зубы.

Реставрация изготовляется при следующих условиях:

1) отсутствие не более одного зуба в любом отделе иостей или двух зубов в резцовом отделе нижней челюсти, <лючая клыки и концевые дефекты;

2) подвижность зубов не более 1 степени. При цвижных зубах реставрация будет выполнять одновременно ть шинирующего элемента;

3) в условиях сильно разрушенных опорных зубов эрный элемент может использоваться в качестве /триканального штифта (рис. 2.);

4) возможно изготовление реставрации при повороте наклоне опорных зубов с одновременной их коррекцией в эном ряду (рис. 3).

При изготовлении резцов верхней челюсти особое шание уделялось возможности нанесения материала на эную поверхность опорных зубов и на выведение :таврации из прикуса без нарушения функционально-этических особенностей зубных рядов. Выведение :таврации из прикуса производится минимально, на нцину копировальной бумаги.

)порный 26 с подготовленной:полостью -Межзубной промежуток

-24 коронка разрушена Оолее 2/3 поверхности, ранее депульпирован.

Рис. 2. Отсутствующий 25, 24 и 26 со сформированными полостями

>3 интактный

"12,11,21,22 Кариозные полости на

апроксимальных поверхностях, атипия положения .

Рис. 3. 12,11,21,22 зубы до лечения.

Методика заключается в создании на апроксимальных верхностях зубов, ограничивающих дефект, полостей, в горых опорный элемент устанавливается на уровне ватора. При наличии на опорных зубах кариозных полостей л ранее изготовленных пломб - последние удаляются, зубы эпарируются. Это значительно облегчает подготовку эрных площадок и уменьшает травмирование здоровых аней зуба. Более обширные полости используются гшостью (рис. 4) .

При создании опорного элемента используется <симально возможный диаметр проволоки (№№ 10,12,14). Е пьшинстве случаев изготавливается 2 опорные балки. При ротовлении премоляров, как правило, средняя часть зтибулярной балки выгибается в виде буквы V. Нёбная зычная) опорная балка оставляется прямой. Во время :таврации моляров, если позволяет ширина полостей, кно воспользоваться третьей проволокой для усиления эрного элемента (рис.5,6.). При использовании ранее 1ульпированных зубов концевые части балок, находящиеся зубе, можно сделать более длинными, изогнув их и <репив в предварительно распломбированном на 1/3 канале 1С. 7.) .

Опорные элементы при реставрировании моляров и змоляров верхней и нижней челюстей изготавливаются так, эбы они располагались под буграми искусственного зуба 1 несколько ближе к вестибулярной и

Рис.4. Подготовка опорной полости.

Рис. 8. Расположение опорных элементов.

Рис. б. Усиление опоры искусственного зуба третьим элементом.

Опорные зубы

Рис. 7. Вариант закрепления опорного элемента в канале депульпированного зуба.

Зной (язычной) поверхностям реставрируемого зуба яс.8.)- Но так, чтобы их можно было маскировать аковыми оттенками материала.

Неправильным является изготовление искусственных Зов, в которых опорные элементы расположены ближе к эдольной оси зуба. При этом возникают сколы участков -таврации во время акта жевания, когда усиливается ртикальная нагрузка

Далее металлическая опора протравливается в течение 1,5 минут для снятия оксидной пленки с поверхности галла и его обезжиривания.

Дальнейшая работа производится при помощи резионной системы Р&В 2,1; Р&В NT. и гибридных "Шозитных материалов светового отверждения Prisma ТРН, sctrum ТРН. Только эти материалы позволяют создать эбходимый запас прочности реставрации. Формирование «усственного зуба состоит из 7 основных этапов:

Фиксация опорного элемента. В обе полости вносятся порции материала равные 1/3 объёма полостей. Материал наносится на одну из боковых стенок и дно полости опорного зуба. В материале фиксируется опора, производится фотополимеризация в соответствии с правилами пломбирования полостей.

Первые две порции материала наносятся на опорные лементы со стороны альвеолярного отростка, для риклеивания материала к опорным элементам.

Моделирование промывного пространства протеза, роизводится третьим слоем опакового оттенка омпозитного материала.

Маскировка опорного элемента и создание внутреннего лоя реставрации производится также опаковым оттенком рис. 9.). Как правило применяется наиболее епрозрачный опак В2 ПРИЗМЫ ТПЧ, иногда для маскировки порного элемента используется опак химического омпомера Бугаев Сет.

Формирование внешнего слоя искусственного зуба роизводится основными цветами композитного материала, лои материала, прилегающие к опорным зубам, аслаиваются на 2-2.5 мм с вестибулярной поверхности и е менее 1/2 коронки с нёбной (язычной) поверхности на порные зубы. Общая площадь адгезии реставрационного атериала на опорных зубах должна быть в минимум в 1.5 аза большей, чем жевательная поверхность реставрации, собое внимание уделяется моделированию экватора и ейки зуба.

При моделировании резцов и премоляров очень важно эздать видимость наличия межзубного промежутка. Это эстигается путем создания между опорными зубами и скусственным зубом узкой щели, которая моделируется о материалу.

Внутренний слой

реставрации маскирующие слои

матрица

Слизистая

альвеолярного

отростка

Рис. 9. Формирование внутреннего слоя реставрацр опаковыми оттенками.

7. Во время завершения реставрации производите выведение искусственного зуба из прикуса для снят* возникающей нагрузки. При этом зуб должен сохрани1] свои функциональные свойства и полноценно участвовав в акте жевания. Финишная обработка реставрации производится пластиковыми головками в течение С сек., и пастами из набора ENHENS PRISMA ТРН.

Результаты исследования.

В результате обследования 1567 больных с единичными герями зубов в различных отделах челюстей получены эдние типоразмеры балочной опоры, разработаны основные Яровые типоразмеры которые представлены рисунке 10 зместно с рисунками опоры. Исходя из наибольшего противления применяемого металла при вертикальной ррузке, выбран профиль балочной опоры. Для резцов эфилем является тавр. Длина опоры равна 11,5; 9,5; 8,5; 5мм, ширина - 1,5; 1,2мм. Для премоляров и моляров зфилем балочной опоры служит швеллер. Длина опоры для 1яров равна 15,5; 15; 14,5мм; ширина - 4,7мм. Опора для эвых премоляров; её длина равна 12; 11,5; 11,2мм; эина - 4,2мм. При изготовлении опоры для вторых эмоляров использовались те же размеры. Отличие её слючается в наличии симметричных расширений по краям I уменьшения опрокидывающего момента во время акта зания.

Изготовлены опытные образцы балочных опор из латуни, и никель-хромового сплава - применяемые в практике 1ения больных. И в итоге получен патент: от 10.04.97. тособ восстановления единично потерянного зуба и эрный элемент для восстановления единично потерянного За».

Современный метод реставрации зубов, с проволочной >рой, выполнен на репрезентативном количестве больных 70 реставраций). Из таблицы 1 видно, что наибольшая защаемость по данному виду стоматологических услуг шюдается у пациентов 21-4 0 лет,

то есть в самой активной возрастной группе населена Преобладают женщины. Это говорит о высоь заинтересованности их в восстановлении эстетики зуб^ рядов. Чаще изготавливается 1 мостовидный протез, ь исключение по 3 протеза изготовлено - двум больным.

Таблица N

Распределение больных по возрастно-полог

группам.

возраст ДО 20 21-30 31-40 старше 41 Итого

пол

женщины 1 23 9 10 43

мужчины 0 13 8 6 27

Итого: 1 36 17 16 70

Таблица К

Распределение реставраций зубов по группам

группа зубов резцы премоляры моляры Итого:

пол

мужчины 4 15 8 27

женщины 10 24 9 43

итого: 14 38 17 70

Исследования показали, что премоляры протезирую1] чаще всего (таблица 2) . Единично отсутствующие зубы этой группе редко замещаются ортопедическим путём, ее не учитывать эстетический фактор, такой дефект ви; только при широкой улыбке, потеря жевателы эффективности составляет менее 10%. Больные и сами желают обрабатывать два рядом стоящих зуба рг восстановления одного.

Балочная опора для реставрации первых моляров верхней и нижней челюстей.

ООО о о

Ш : 15 , 5 15,0 14,5мм Д: 4, 7мм

Балочная опора для реставрации резцов верхней и нижней челюстей.

Д:11,5 9,5 8,5 1, 5мм Ш: 1, 5 1,2мм

ОООООО ООО

Балочная опора для реставрации вторых премоляров верхней и нижней челюстей.

ООО ООО

Д:12 ,0 11,5 11,2мм Ш: 4,2мм

Балочная опора для реставрации первых премоляров верхней и нижней челюстей.

"ЗШ

ООО ООО

.у

Д:12,0 11 г 5 11,2мм Ш:4,2мм

о

В

Я

Рис. 10. Литые балочные опоры для АМПБФ.

В соответствии с приведёнными выше данн,-остановимся на восстановлении резцов. В этой груг наблюдений имеет место низкая обращаемость пациентов помощью. Причиной является широкое протезирование эп группы зубов металлокерамическими протезами, большинстве обращаются пациенты, неудовлетворёна качеством изготовленных металлических I

металлопластмассовых протезов, для протезирова* дефектов на верхней челюсти.

9 из 11 наблюдений составляют женщины, что гово^ об их высокой обращаемости.

Отдалённые сроки наблюдений за больными, котое произведена реставрация зубов с проволочной опоре составляют 1 -4 года.

1 год - 15 реставраций

2 года - 25 реставраций

3 года - 28 реставраций

4 года - 2 реставрации.

На протяжении от 1 года до 4 лет ycтaнoвJ положительный эффект у большинства больных (94%).

Выявлены и проанализированы причины осложнений больных в реставрационной работе: 1) неправилы расположение проволочной опоры; 2) неправилы моделирование шейки искусственного зуба; 3) недостаточ! перекрытие материалом опорных зубов.

В результате выполненных исследований замещены дефектов с предложенным изобретением от 10.04.1 «Способ восстановления единично потерянного зуба опорный элемент для восстановления единично

мерянного зуба» (балочной опорой) с положительным ^ультатом (срок наблюдения от 3 до 9 месяцев).

Выявлены положительные жевательные и эстетические 1кции изготовленных реставраций зубов. Адгезионные ;товидные протезы являются предметом выбора врача >матолога и выполняются только по показаниям, юзионное протезирование возможно только при идеальной >ляции рабочего поля, выполнении всех технологических ?бований и требует некоторого личного опыта для >спечения надёжности и долговременности выполняемых ;товидных реставраций.

Выводы

Разработана методика адгезионного мостовидного протеза ;трой фиксации с проволочной или стандартной опорой, юрая позволяет одномоментно замещать отсутствуклций ).

Метод позволяет одновременно с замещением единично ;утствующего зуба производить коррекцию опорных зубов, гастности: аномалии прорезывания и положения, структуры юрмы зубов, а также выполнять объёмные реставрации при |.чительном разрушении опорных зубов.

Применение адгезионного мостовидного протеза быстрой ;сации сводит к минимуму обработку и травматизапию >рных зубов, неминуемую при изготовлении металлических !еталлокерамических мостовидных протезов. ?азработанные стандартные балочные опоры, с уложенным изобретением №97105746/14 (006034) от

10.04.97. «Способ восстановления единично потерянно зуба и опорный элемент для восстановления единив потерянного зуба», сокращают и облегчают изготовлеь адгезионного мостовидного протеза быстрой фиксации.

5. Метод является альтернативой мостовидным протезам случае необходимости одномоментного изготовлен протеза или нежелании пациента препарировать f. соседних зуба.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано восстанавливать единично потерян* зубы, исключая концевые дефекты и клыки, MeTOi адгезионного мостовидного протеза быстрой фиксации.

2. При наличии депульпированных опорных зуб рекомендуется изготовление проволочного опорнс элемента, концевой отдел которого должен бь фиксирован в предварительно распломбированном на 1/4 1/3 канале зуба. Использование литой опс предусматривает укрепление анкера в канале зуе Концевой отдел опоры устанавливается непосредствен над ним.

3. При использовании в качестве опоры аномалий расположенные опорные зубы или зубы с дефекте развития твёрдых тканей рекомендовано одновремен использовать проволочную опору и производить реставрацию.

4. При формировании искусственного зуба - шейка доля быть резко закруглена в сторону альвеолярного отросткг Изготовление резцов и первых премоляров предусматрива создание видимости наличия межзубного

промежутка, который моделируется финишным бором пломбировочному материалу.

Во время финишной обработки реставрация выводится прикуса на толщину копировальной бумаги, с сохранением функциональных и эстетических параметров. Прилежащая к альвеолярному отростку поверхно реставрации - полируется штрипсами с уменьшением степ образивности.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

«Одномоментное замещение единично потерянного зуба» «Клиническая стоматология».-1997г,№4.-С.16-18. (в соав Боровским Е.В.).

Решение и выдаче патента от 09.01.98г. на изобретения заявке №97105746/14 с приоритетом от 10.04.97г. «Спо восстановления единично потерянного зуба и опор элемент для восстановления единично потерянного зуба ( варианты)», (в соав. с Боровским Е.В.).