Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Метод вариационной термоалгометрии в практике восстановительной медицины

На правах рукописи

р Г Б ОД

Демин Сергей Анатольевич

1 г ФЕВ 2004

МЕТОД ВАРИАЦИОННОЙ ТЕРМОАЛГОМЕТРИИ В ПРАКТИКЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ.

14.00.51 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Московском Государственном £

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор A.M. Василенко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Б. Любовцев Доктор медицинских наук профессор А.Т. Неборский

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 26 февраля 2004 года в 11 часов на заседании иссертационного совета Д.208.060.01 при Российском научном центре осстановительной медицины и курортологии МЗРФ по адресу 121099, Москва, овый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного ентра восстановительной медицины и курортологии МЗРФ (Москва, Новый рбат, 32).

Автореферат разослан "26" января 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Восстановительная медицина как наука изучает закономерности процессов сохранения и восстановления функциональных резервов человека путем динамической оценки и коррекции состояния здоровья на всех этапах профилактики. В этой связи особое значение имеют методы, позволяющие осуществлять мониторинг состояния здоровья и технологии самодиагностики населения, направленные на определение факторов риска и прогноза развития заболевания (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, A.B. Шакула, 2003). Значительное место в этой области занимают методы инструментальной рефлекторной диагностики.

Если специфичность лечебных методов рефлексотерапии (РТ) особых сомнений не вызывает, а их эффективность доказана «живучестью» на протяжении многих веков, то проблема рефлекторной диагностики (РД) остается ареной оживленной научной дискуссии. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что на протяжении последних 4 лет проблемам РД были посвящены 6 докторских диссертаций (В.Б. Любовцев, 1998; В.В. Закурдаев, 1998; А.Т. Неборский, 1999; В.В. О.Н.,Гуткина, 1999; H.H. Богданов, 2000; Ю.В. Пономарев, 2001).

Большинство указанных и множество других разработок в области РД основано на регистрации электрического сопротивления точек акупунктуры (ТА). Вместе с тем перспективную группу методов инструментальной РД представляют методики, основанные на измерениях болевой чувствительности (БЧ) в дистальных ТА (П.Н. Бойцев, 1995; В.Г. Мужиков, 2001). Прототипом этих методов является метод, предложенный К. Акабане в 1952 г. •

Целесообразность использования методов количественной оценки БЧ -стимуляционной алгометрии обусловлена рядом обстоятельств. Индивидуальная БЧ представляет собой важнейший параметр, определяющий основные свойства личности и психосоматические отношения человека, может служить информативным показателем адекватности и эффективности его биологической и социальной адаптации, состояния здоровья и болезни (A.M. Василенко, 1989, 1997, 2000; И.Я. Ашкинази, Е.А. Вершинина, 1998; Houdart, 1993). Диагностика нарушений системы контроля боли, участвующей в обеспечении едва ли не всех адаптационных процессах, отвечает принципиальным целям и задачам восстановительной медицины (А.Н. Разумов и соавт., 2000). Выявление зон повышенной БЧ является рутинной процедурой обследования больного врачом любой специальности, но особенное значение оно имеет для РД и восстановительной медицины. В классической акупунктуре локализация ТА со сниженным порогом боли (ПБ) служит ключом к постановке диагноза и формирования лечебного алгоритма (B.C. Гойденко, 1990; В.Б. Любовцев, 1998). Стресс-лимитирующее, обезболивающее и нормализующее БЧ действие РТ рассматриваются как пусковые механизмы ее прочих саногенетических эффектов (С.А. Радзиевский, 1991,1997; В.Н. Цибуляк, 1985; A.M. Василенко, 1998).

Методы стимуляционной алгометрии пока находят ограниченное |рименение в клинической практике. Причинами тому служит ряд нерешенных 1етодологических и методических вопросов проблемы измерения ПБ, высокая IX изменчивость и ряд других объективных обстоятельств. Не решен вопрос о 1ыборе модальности тестирующего раздражителя, локализации измерительных он, алгоритмах оценки получаемых данных. Указанные обстоятельства шределили цель и задачи представляемой работы.

Цель исследования.

Целью работы является обоснование и разработка метрологических и :татистических критериев диагностического метода стимуляционной алгометрии |ри тепловом воздействии в практике РТ и восстановительной медицины.

Задачи исследования.

1. Обосновать оптимальные параметры тестирующего термического стимула для определения БЧ.

2. Обосновать адекватную задачам рефлекторной диагностики локализацию измерительных зон для определения БЧ человека.

3. Разработать метод вариационной термоалгометрии для анализа и представления результатов измерения ПБ в практике РТ и восстановительной медицины.

4. Изучить варианты изменений БЧ сообразно целям восстановительной медицины.

5. Сформулировать практические рекомендации по использованию вариационной термоалгометрии для мониторинга состояния здоровья и оценки эффективности восстановительного лечения.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований впервые:

Доказано, что оптимальные параметрами стимуляционной термоалгометрии для проведения рефлекторной диагностики является использование дистантных точек акупунктурных меридианов, расположенных на концевых фалангах пальцев кистей и стоп при подводимой мощности 0,4 Вт.

Показано, что ведущее значение в оценке функционального состояния человека представляет дисперсия ПБ по всему полигону тестируемых точек.

Предложен интегральный показатель эффективности процессов управления, контроля и координации функций организма, основанный на оценке статистических характеристик разброса ПБ;

Создан метод вариационной термоалгометрии, отвечающий задачам рефлекторной диагностики и мониторинга пациентов в практике восстановительного лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стимуляционная термоалгометрия с использованием локального источника инфракрасного излучения постоянной мощности позволяет получать достоверную информацию о БЧ человека.

2. Проведение стимуляционной термоалгометрии в дистальных точках акупунюурных меридианов обеспечивает получение информации об их функциональном состоянии. Гипофункция меридиана ассоциируется с низким, а гиперфункция - с высоким ПБ в его дистальной точке.

3. Предложенный алгоритм и программа метода вариационной термоалгометрии обеспечивает получение основной необходимой в практике врача диагностической информации и возможность мониторирования пациента в процессе лечения.

4. Спектральный индекс гистограммы ПБ, измеренных в 40 дистальных точках верхних и нижних конечностей, может служить неспецифическим критерием оценки реакций организма на пато- и саногенные воздействия.

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре рефлекторной и мануальной терапии с курсом новых технологий в реабилитации ФПДО МГМСУ и на кафедре традиционной медицины РУДН. Метод вариационной термоалгометрии и АПК «РУНО» используются в практической работе ЦКБ МЦ УД Президента РФ, госпиталь им. Вишневского, Национальном медико-хирургическом Центре МЗ РФ, РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, спортивном клубе им. Салавата Юлаева, ГКБ №63, ГП №20 ЦАО Москвы.

Утверждены МЗ РФ и изданы методические рекомендации №99/95 «Метод вариационной термоалгометрии в практике традиционной медицины».

Апробация работы.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Традиционные методы лечения - основные направления и перспективы развития» (Москва, 1998); на 1-ой международной конференции «Региональные проблемы профилактической медицины» (В.Новгород, 1998); на научно-практической конференции «Проблемы боли» (Новосибирск, 1999); на научном заседании кафедры рефлекторной и мануальной терапии с курсом новых технологий в реабилитации ФПДО МГМСУ.

Структура и объём диссертации.

Материалы диссертации изложены на 78 страницах, состоят из введения, >бзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов юследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и :писка литературы, включающего 97 источников. Содержит 23 рисунка и 6 аблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Материалы получены в процессе проведения лечебной и научной работы на базах кафедры рефлекторной и мануальной терапии с курсом новых технологий в реабилитации ФПДО МГМСУ - ГКБ №63 и ГП № 20 ЦАО г. Москвы. Из всего контингента обследованных и пролеченных в этих ЛПУ зольных отобрано 300 пациентов, лечение которых соответствовало критериям восстановительного лечения, а метод ВТА применялся не менее трех раз. Из них 140 (69 ж. и 71 м.) страдали заболеваниями бронхо-легочной системы [бронхиальная астма, хронический бронхит, бронхопневмония). 160 человек (79 к. и 81 м.) - заболеваниями пищеварительной системы (хронический колит, фонический гастрит, синдром раздраженного кишечника, язва желудка и ДПК, фонический гепатит, хронический панкреатит, холецистит). 124 пациента эбследовано в стационарных и 176 - в амбулаторных условиях зосстановительного лечения. Кроме того, было обследовано (совместно с А.Е. Тереховым) 107 пациентов из числа ликвидаторов аварии на Чернобыльской <\ЭС, проходивших восстановительное лечение в Московском НИИ психиатрии по поводу посттравматических стрессовых расстройств. На базе- кафедры традиционной медицины РУДН совместно с В.А. Жерновым обследовано 39 практически здоровых лиц, занимающихся в оздоровительной группе Ци-Гун.

Таким образом, материалы исследований получены в процессе диагностики и лечения 407 пациентов и 39 практически здоровых лиц. Из 446 эбследованных: женщин - 246, мужчин - 200. Лиц в возрасте от 20 до 30 лет -10%, 30-40 лет-20%, 40-50 лет-40%, 50-60 лет- 30%.

Для объективной оценки состояния пациентов использовались данные эентгенологической диагностики, клинического и биохимического анализов фови, результаты эндоскопических обследований, данные исследования функции внешнего дыхания, консультации лечащих врачей.

Объективное состояние пациента при поступлении в стационар или при 1ервичном амбулаторном обращении оценивалось по 3-х бальной шкале:

1. Слабо выраженная объективная клиническая симптоматика; незначительные отклонения (до 10%) лабораторных и инструментальных данных; жалобы слабо выражены, общее состояние не нарушает трудоспособность.

2. Отчетливая объективная клиническая симптоматика; отличия лабораторных и инструментальных данных от нормы достигают 25%; выражены субъективные жалобы; снижение трудоспособности.

3. Выраженная объективная клиническая симптоматика; отличия лабораторных и инструментальных данных от нормы превышают 25%; выражены субъективные жалобы; утрата трудоспособности.

Динамика объективного состояния пациента оценивалось по 4-х бальной шкале:

1. Ухудшение субъективного состояния и отрицательная динамика объективных клинических показателей.

2. Отсутствие динамики в субъективном состоянии пациента и в данных лабораторных и инструментальных клинических методов.

3. Незначительное улучшение субъективной самооценки пациента и объективных исходных проявлений заболевания.

4. Выраженное улучшение самочувствия пациента и снижение объективных проявлений патологии на 50-75% от исходного уровня, либо полная ремиссия, заключающаяся в восстановлении работоспособности пациента, нормализации его субъективной оценки своего состояния и приведение данных лабораторных и инструментальных клинических тестов к уровню нормы.

БЧ определяли разработанным на основании результатов собственных исследований прибором «РУНО». Прибор сертифицирован (сертификат соответствия РОСС Яи.ИМ02.В10399) и включен в реестр медицинских изделий (регистрационное удостоверение № 29/23031202/4856-03). Он представляет собой миниатюрное устройство, к которому подключается специальный термощуп и кнопка пациента. Прибор предназначен для определения и регистрации ПБ при тепловом воздействии точечным источником инфракрасной энергии. Термоизлучатель имеет радиус 1,6 мм, что обеспечивает воздействие на локальную зону кожи. Кнопка щупа служит для его включения лицом, проводящим исследование и запуска электронного секундомера. Кнопка пациента предназначена для выключения щупа пациентом и остановки электронного секундомера. При появлении болевого ощущения пациент нажимает кнопку, при этом щуп отключается, и компьютерная программа фиксирует время между нажатием кнопок. Поскольку величина ощущения пропорциональна логарифму величины раздражения (закон Вебера-Фехнера), ПБ характеризуется логарифмом латентного периода (ЛП).

Оценка данных программой проводится на основании авторского патента РФ на способ диагностики психофизиологического состояния (патент № 2045930 на изобретение и заявка на изобретение № 2001127722 от 15.10.01). Обрабатываются следующие параметры:

Оценка данных проводится компьютерной программой. Обрабатываются следующие показатели:

1. Натуральный логарифм ЛП - 77 (формула 1),

2. асимметрия ЛП в одноименных точках справа и слева - А/ (формула 2),

3. среднее значение ЛП, Т (формула 3),

4. отклонение ЛП от среднего значения, § (формула 4),

5. спектральный индекс, СИ (формула 5), являющийся производным от стандартного отклонения 77 (<г, формула 6), моды (М) и амплитуды моды (АМ) гистограммы распределения, сглаженной методом скользящей средней (формула 7).

(1)

(2)

1 £

(3)

(4)

(5)

(6)

Т1-\ + Т1+Т<

/-1

/+1

Локализация измеряемых точек.

При проведении обследования используется 40 точек, расположенных на дистальных фалангах пальцев рук и ног (рис. 1). Все измеряемые точки расположены на 0,3+3 мм проксимальнее и на 0,3+3 мм латеральнее корня ногтя. 24 точки являются начальными либо конечными точками классических китайских каналов, остальные 16 описаны Р. Фоллем как начальные точки «каналов дегенерации» (табл. 1).

Рис. 1. Измерительные точки кистей и стоп.

Габл. 1. Тестируемые точки на пальцах рук и ног. аббревиатуры классических .аналов приведены в соответствии с классификацией ВОЗ.

Тестируемые точки на пальцах ш>г (1 <Л.с .

NN точки Обозначение Название точки Принадлежность каналу

1,11 Ш Ш-11 Канал легких

2,12 ЬУ* 1У-1 Лимфатический канал

3,13 и Ы-1 Канал толстой кишки

4,14 N1)* N0-1 Канал нервной дегенерации

5,15 РС РС-9 Канал перикарда

6,16 АЬ* АЬ-1 Канал аллергии

7,17 РБ* РБ-1 Канал сосудисто-паренхиматозно -эпителиальной дегенерации

8,18 ТЕ ТЕ-1 ■ Канал трех обогревателей

9,19 нг НТ-9 Канал сердца

10,20 Б1 31-1 Канал тонкой кишки

Тестируемые точка на пальцах ног

NN точки Обозначение Название точки Принадлежность каналу

21,31 БР гр-1 Канал селезенки - поджелудочной железы

22,32 ЬЕ. 1,5.-1 Канал печени

23,33 АБ* А1)-1 Канал дегенерации суставов (су став н о-хрящ ев о й дистрофии)

24,34 БТ ЭТ-45 Канал желудка

25,35 10* ГО-1 Канал соединительно-тканной дегенерации

26,36 БС* БОЛ Канал дегенерации кожи и рубцовой дегенерации

27,37 Ы>* Канал жировой дегенерации (жировой дистрофии)

28,38 ев вВ-44 Канал желчного пузыря

29,39 К1 К1-0 Канал почек

30,40 ВЬ ВЬ-67 Канал мочевого пузыря

• «Каналы дегенерации» Р. Фолля

Проверка статистических гипотез проводилась парным двухвыборочным N тестом Стьюдента, критерием Вилкоксона и Р-критерием Фишера.

Результаты исследований и их обсуждение.

Обоснование оптимальной мощности тестирующего термического стимула проведено на группе из 39 здоровых испытуемых - добровольцев. В этих психофизических исследованиях определяли зависимость ПБ (латентного периода возникновения ощущения жжения) от мощности, подводимой к теплоизлучателю. Измерения проводили на акупунктурных точках верхней конечности LU11 и SI1. Критериями выбора оптимальной мощности служили минимальный коэффициент вариации ПБ и линейность зависимости отношения ПБ/мощность. У каждого из 39 испытуемых было проведено 21 серия по 40 измерений ПБ с интервалом 15 секунд при подводимой мощности от 0,20 до 0,60 Вт. Усредненные по результатам всех экспериментов графики зависимости ПБ и коэффициентов их вариации от мощности стимула представлены на рис. 2, где по левой оси Y отложены логарифмы латентного периода, по правой оси Y -коэффициенты вариации, по оси X - мощность, подводимая к теплоизлучателю в ваттах.

Линейный участок графика зависимости ПБ-мощность располагается на отрезке 0,34 - 0,46 Вт, а минимальный коэффициент вариации на отрезке 0,34 -0,44 Вт. Наиболее воспроизводимые данные по измерению ПБ получаются при использовании подводимой к теплоизлучающему элементу мощности равной 0,40 Вт, расположенной на середине линейного участка зависимости ПБ/мощность.

Рис. 2. Зависимости значений порогов боли и их коэффициентов вариации от мощности тестирующего термического воздействия

Выбор локализации измерительных точек основывался на следующих ритериях:

1. Для получения сопоставимых результатов измерения ПБ тестируемые точки должны обладать сходными анатомо-морфологическими особенностями (плотностью иннервации, васкуляризацией, глубиной залегания).

2. Тестируемые точки должны иметь легко определяемые морфологические ориентиры.

3. Тестируемые точки должны максимально отражать состояние акупунктурного меридиана.

Первым двум критериям отвечают начальные и конечные точки 1еридианов, расположенные на дистальных фалангах кистей и стоп и асполагающиеся ~ на 3 мм латеральнее или медиальнее углов ногтевых лож. десь же находятся начальные точки описанных Р. Фолем «меридианов ,егенерации».

Для обоснования выбора измерительных точек в соответствии с 3-м ритерием были проведены 3 серии парных измерений, в каждой из которых равнивали показатели ПБ на точках, расположенных на тыльной поверхности онцов пальцев, с точками, расположенными в области локтевого или коленного гибов. В каждой серии обследовалось по 20 пациентов:

Серия 1 - в точках SI1 и SI8 меридиана тонкой кишки у пациентов с .иагнозом «Язва желудка» и «Язва двенадцатиперстной кишки».

Серия 2 - в точках GB34 и GB44 меридиана желчного пузыря у пациентов с .иагнозом «Хронический холецистит».

Серия 3 - в точках LU5 и LU11 меридиана легких у пациентов с диагнозом Хронический бронхит».

Полученные результаты представлены на рис. 3.

Рисунок 3 Коэффициенты вариации порогов бопи в проксимальных и дистальных точках меридианов.

Средний . ПБ по дистальным точкам составил 7,7 ± 3,2 сек, а по проксимальным - 3,7 ±1,0 сек. (р<0,01). Коэффициент вариации составил соответственно 42% и 26%. ПБ, регистрируемые ,в дистальных точках акупунктурных меридианов характеризуются достоверно более высоким коэффициентом вариации, чем точки, расположенные на том же меридиане более проксимально. Таким образом, дистальные точки более активно реагируют на изменения состояния меридиана, что соответствует канонам традиционной акупунктуры.

Информативность статистических параметров ПБ у здоровых лиц и пациентов исследовали путем их суточного (в 8, 13, 18 и 23 часа) и многосуточного (12 дней) мониторинга у 20 добровольцев. ПБ в 40 измеряемых точках, как в течение суток, так и на протяжении двух недель отличались большой изменчивостью. В тоже время, их стандартные отклонения (СО) различаются незначительно. Коэффициенты вариации для СО (КВ СО) и для среднего значения ПБ (КВ ЛП) составили соответственно 8,23 ± 0,72% и 17,1 ± 1,2% для измерений в течении суток. Эти же показатели на протяжении 12 дней составили 11,9 ± 0,4% и 16,9 ± 0,5%. Таким образом, дисперсия ПБ для каждого здорового испытуемого является более стабильным показателем, чем абсолютные значения ПБ.

На основании анализа всех исследованных статистических показателей БЧ было установлено, что наиболее информативными из них являются мода (М),

амплитуда моды (АМ) и СО (СТ) гистограммы распределения ПБ, для

интегральной оценки которых рассчитывается спектральный индекс (СИ) -формула (1).

М* сг 1 '

На рис. 5 приведены значения СИ контрольной группы здоровых добровольцев и трех групп пациентов, различающихся по 3-балльной оценке объективного статуса.

В контрольной группе практически здоровых лиц, посещающих занятия ЦиГун среднее значение СИ составляет 966 ± 221. Максимальное значение СИ в этой группе достигало 1398. По мере ухудшения объективного статуса пациентов значение СИ снижается, достигая среднего значения 306 ± 123.

Рис 5. Изменения спектрального индекса в зависимости от тяжести состояния пациентов.

Динамика СИ в процессе восстановительного лечения исследована в 2-< группах пациентов ГКБ №63 (Результаты представлены на рис. 6):

1 - с временным ухудшением состояния к моменту второго обследования [50 чел.);

2 - со стойкой положительной динамикой в процессе лечения (74 чел).

□ Группа! □ Группа 2

Рис. 6. Динамика ПБ индекса в группе с временным ухудшением состояния (группа 1) и со стойкой положительной динамикой (группа 2).

Достоверная разница между средними ПБ внутри групп отмечается только во второй группе между поступлением и выпиской(р<0,01), при этом среднее значение ЛП уменьшилось на 10%. Намного более значимыми являются изменения СИ. В 1-й группе СИ с достоверностью р<0,1 уменьшается при втором обследовании и достоверно растет при выписке (р<0,01). Во второй группе отмечается достоверный неуклонный рост СИ (р<0,01). В среднем спектральный индекс при поступлении составил 380 ± 27, 309 ± 23 при ухудшении состояния и 637 ± 26 при выписке.

При сравнении суммарных показателей обеих групп до и после лечение отмечается достоверное уменьшение ПБ (у 81% больных), рост амплитуды и уменьшение величины моды. Это отражается в характерных отличиях гистограмм ПБ при поступлении в стационар и перед выпиской. В целом, улучшение состояния сопровождается более компактной группировкой ПБ, сдвигом моды влево и ростом амплитуды моды, исчезновением полимодальности гистограммы и приближением распределения к нормальному.

В качестве иллюстрации на рис. 7 приведены динамика гистограммы распределения ПБ у пациента с диагнозом «Острый бронхит». Проводилось 4 измерения - при первичном обращении, в процессе лечения и после полного клинического выздоровления. Измерения проводились с интервалом от 3-х до 6-ти дней.

Вариационная термоалгометрия (ВТА) при постгравматических стрессорных расстройствах (ПТСР) применялась для диагностики и мониторинга 107 ликвидаторов аварии на ЧАЭС, проходивших восстановительное лечение в Московском НИИ психиатрии. В качестве основного неврологического диагноза была принята «Дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза II-III степени». Пациенты имели поздние стадии течения заболевания, сопровождавшиеся выраженными психосоматическими расстройствами. Психические нарушения в структуре ПТСР отмечены в виде субдепрессий и выраженных неврозоподобных расстройств. Также выявлены астенический и вегетодистонические синдромы. Отмечен ряд сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и ДПК, дисфункция печени и желчных путей. Клиническую и инструментальную оценку состояния больных осуществляли на трех этапах - до начала, сразу по окончании (14 день) и на 30 день после окончания курса лечения методами РТ.

СИ=337-

Б -СИ=508-

. I I I | I I .

V

В - СИ-690-

I I I I I I I I I I

3

5

Л

/

________________/

...........................

Рис. 7. Динамика гистограммы распределения ПБ у пациента с диагнозом «Острый бронхит» при поступлении (А), в процессе лечения (Б, В) и после полного клинического выздоровления после полного клинического выздоровления (Г).

На рис. 8 представлены усредненные диаграммы относительных ПБ, отражающих функциональное состояние каналов, гистограммы распределения ПБ и СИ этой группы больных в процессе восстановительного лечения.

(.и и st sp нт а а и рс те gb lr

LU U ST SP HT Sl BL Kl PC ТЕ GB LR

LU LI ST SP HT Sl BL Kl PC ТЕ GB LR

CH=214

СИ=859

1

/ \

/ \

/ V

/ \

СИ=1760

N

I 1

\

\

1 \

! \

J 1

Рис. 8. Усредненные относительные ПБ (слева), гистограммы распределения ПБ и СИ (справа) группы пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (дисциркуляторной энцефалопатией сложного генеза 11-111 степени) в процессе восстановительного лечения. А -при поступлении на лечение. Б-по окончании курса фармакопунктурной нейроиммуномодупяции. В - перед выпиской пациентов из стационара.

выводы.

1. Оптимальными параметрами тестирующего стимула, позволяющим получить наиболее воспроизводимые результаты, является стимуляции непрерывным инфракрасным излучением постоянной мощности, равной 0,40 Вт, подводимой к поверхности кожи контактным теплоизлучающим элементом с рабочей поверхностью » 10 мм2. Среднее время латентного периода возникновения болевых ощущений, соответствующего этой мощности, равно 3,9 ± 0,4 сек.

2. Наиболее адекватной задачам рефлекторной диагностики локализацией измерительных зон для определения болевой чувствительности человека являются точки, располагающихся в углах ногтевых лож пальцев рук и ног.

3. Разработанный метод вариационной термоалгометрии, основанный на регистрации и статистической обработке порогов боли в указанных точках при указанных параметрах тестирующего стимула позволяет получать информацию о состоянии центральной системы контроля боли на основании однократных измерений в каждой точке.

4. Для оценки состояния пациента имеет значение не столько средний порог боли, сколько вариабельность порогов боли в рекомендуемых измерительных точках. Повышенный порог боли свидетельствует о гипо-, а сниженный - о гиперфункции акупунктурного меридиана. Информативным показателем адаптационных возможностей, уровня здоровья и эффективности восстановительного лечения служит спектральный индекс, определяемый как функция от стандартного отклонения, моды и амплитуды моды распределения порогов боли. Среднее значение спектрального индекса у здоровых людей составляет 966 + 221. Цифровые значения спектрального индекса отчетливо отражают актуальное состояние человека, снижаясь при его ухудшении и увеличиваясь при улучшении.

5. Метод вариационной термоалгометрии позволяет проводить диагностику и мониторирование пациентов как с позиций традиционной акупунктуры, так и современных представлений о роли системы контроля боли в обеспечении адаптации организма и обеспечивает получение информативных и воспроизводимых результатов, что позволило сформулировать практические рекомендации по использованию вариационной термоалгометрии для мониторинга состояния здоровья и оценки эффективности восстановительного лечения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Метод вариационной термоалгометрии в традиционной диагностике. Методические рекомендации МЗ РФ № 99/95, Москва, 2000. Соавт. Василенко А. М., Демина И.Ф., Жернов В.А.

2. «Инструментальная рефлексодиагностика», глава в книге «Лекции по рефлексотерапии», учебное пособие. // М., «Су-джок академия», 2002, с. 172-179. Соавт. Василенко A.M., Осипова H.H., Шаткина Г.В., Черныш И.М.

3. Использование вариационной термоалгезиметрии для динамического контроля клинических эффектов рефлексотерапии. //Тезисы конференции "Рефлексотерапия", М., 1995. Соавт. Н.Ф.Ржаницына, И.Ю.Есина, И.Е.Журавлев.

4. Диагностическое значение термоболевых порогов и возможности клинического применения аппаратно-программного комплекса "РУНО". // IV Международный форум: "Стратегия здоровья: информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины - 97". Тезисы докладов. М.: 1997, с.128-130. Соавт. Василенко А.М., Протопопов А.Ф., Демина И.Ф., Калинина Л.Н., Термосесов A.M., Дмитриева Л.Н., Четвериков E.H.

5. Термоалгометрическая рефлексодиагностика - программно-аппаратная реализация метода Акабане. // Материалы научно-практической конференции 'Традиционные методы лечения - основные направления и перспективы развития". М.: 1998, с 226-227. Соавт. Демина И.Ф., Терехов Е.А., Беляев Е.А., Шарипова М.М.

6. Спектральный индекс гистограммы распределения порогов боли в оценке динамики состояния пациента. // Тезисы Российской научно-практической конференции "Патологическая боль", Новосибирск, 1999, с. 44-45. Соавт. Демина И.Ф., Василенко A.M.

7. Опыт применения традиционной диагностики в мониторинге здоровья у пожилых.//Клиническая геронтология, № 3, 1999, с. 90. Соавт. Василенко A.M., Жернов В .А..

8. Стимуляционная алгометрия - традиционный метод рефлексодиагностики. // Сборник "Терминологические аспекты медицинской и фармацевтической деятельности в области традиционной медицины и гомеопатии" Т.1., М.2000. Соавт. Василенко A.M., Малыхин М.Ю., Шарипова М.М.

9. Вариационная термоалгометрия в практике рефлексотерапии //Материалы конгресса 'Традиционная медицина - 2000", М., 2000. Соавт. Демина И.Ф., Тогоев A.M.

10. Предмет и метод алгологии (приглашение к дискуссии). // "Врач", №12, 2001. Соавт. Василенко A.M.

1. Изменение термоалгометрических порогов боли в процессе мануальной терапии миофасциальных болевых синдромов. II Тезисы докладов Российской научно - практической конференции с международным участием "Клинические и теоретические аспекты боли", М., РУДН, 2001, с. 152 - 153. Соавт. Малыхин М.Ю., Некрасов В.И., Василенко А.М.

2. Стимуляционная алгометрия в практике рефлекторной и мануальной терапии. // Тезисы докладов Российской научно - практической конференции с международным участием "Клинические и теоретические аспекты боли", М„ РУДН, 2001,с 26 - 27. Соавт.. Василенко A.M., Бугровецкая О.Г., Малыхин М.Ю.

3. Проблемы измерения болевой чувствительности в практике рефлекторной и мануальной терапии. II Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет, 2002. Соавт. Малыхин М.Ю., Василенко A.M., Базрова Е.С., Шарипова М.М.

4. Выбор параметров воздействия и локализации измерительных точек для оценки состояния акупунктурных каналов методом термоалгометрии. //•.'Рефлексотерапия", № 1, 2002, с. 32-33.

5. Мышечно - тонические нарушения и изменения болевой чувствительности при миофасциальном болевом синдроме. II Обнинск, Мануальная терапия, 2002, № 1. Соавт. Малыхин М.Ю., Василенко А.М.

S. Метод вариационной термоалгометрии в рефлексодиагностике.//Вестник РУДН, серия Медицина, 2002, №3, с. 61-53. Соавт. Жернов В.А., Василенко А.М., Зубаркина М.М., Пильтяй В.И., Мананников И.В.

7. Вариационная термоалгометрия как один из методов традиционной диагностики. // Материалы Третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2002, с. 17. Соавт. Василенко А.М., Жернов В.А.

Патенты

1. Патент № 2045930 на изобретение "Способ определения физиологического состояния организма". Авторы: Демин С.А. и Демина И.Ф. Приоритет от 23.04.93

2. Заявка на патент РФ № 2001127722 от 15.10.01 "Способ вариационной алгометрии", заявители и правообладатели Демин С.А. и Демина И.Ф.

3. Заявка на патент РФ № 2001127721 от 15.10.01 "Вариационно-алгометрическое устройство", заявители и правообладатели Демин С.А. и Демина И.Ф.

4. Свидетельство на полезную модель № 20977 "Блок управления персональным компьютером". Автор и правообладатель Демин С.А., приоритет от 13.04.01

5. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001610621 "Автоматизированная обработка тестов вариационной термоалгометрии ("РУНО-ДС"). Автор и правообладатель Демин С.А.. Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 29.05.01, приоритет от 03.04.01

Актуальность проблемы.

Восстановительная медицина как наука изучает закономерности процессов сохранения и восстановления функциональных резервов человека путем динамической оценки и коррекции состояния здоровья на всех этапах профилактики. В этой связи особое значение имеют методы, позволяющие осуществлять мониторинг состояния здоровья и технологии самодиагностики населения, направленные на определение факторов риска и прогноза развития заболевания (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, А.В. Шакула, 2003). Значительное место в этой области занимают методы инструментальной рефлекторной диагностики.

Если специфичность лечебных методов РТ особых сомнений не вызывает, а их эффективность доказана «живучестью» на протяжении многих веков, то проблема рефлекторной диагностики (РД) остается ареной оживленной научной дискуссии. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что на протяжении последних 4 лет проблемам РД были посвящены 6 докторских диссертаций (В.Б. Любовцев, 1998, В.В. Закурдаев, 1998, А.Т. Неборский, 1999; О.Н. Гуткина, 1999; Н.Н. Богданов, 2000; Ю.В. Пономарев, 2001).

Большинство указанных и множество других разработок в области РД основано на регистрации электрического сопротивления точек акупунктуры (ТА). Вместе с тем перспективную группу методов инструментальной РД представляют методики, основанные на измерениях болевой чувствительности (БЧ) в дистальных ТА (П.Н. Бойцев, 1995; В.Г. Мужиков, 2001). Прототипом этих методов является метод, предложенный К. Акабане в 1956 г. (Akabane, 1956; Kajdos, 1974)

Целесообразность использования методов количественной оценки болевой чувствительности - стимуляционной алгометрии обусловлена рядом обстоятельств. Индивидуальная БЧ представляет собой важнейший параметр, определяющий основные свойства личности и психосоматические отношения человека, может служить информативным показателем адекватности и эффективности его биологической и социальной адаптации, состояния здоровья и болезни (A.M. Василенко, 1989, 1997, 2000; Houdart, 1993). Диагностика нарушений системы контроля боли, участвующей в обеспечении едва ли не всех адаптационных процессах, отвечает принципиальным целям и задачам восстановительной медицины (А.Н. Разумов и соавт., 2000, A.M. Василенко, 2001). Выявление зон повышенной БЧ является рутинной процедурой обследования больного врачом любой специальности, но особенное значение оно имеет для РД. В классической акупунктуре локализация ТА со сниженным либо повышенным порогом боли (ПБ) служит ключом к постановке диагноза и формирования лечебного алгоритма.

Методы стимуляционной алгометрии пока находят ограниченное применение в клинической практике. Причинами тому служит ряд нерешенных методологических и методических вопросов проблемы измерения ПБ, высокая их изменчивость и ряд других объективных обстоятельств. Не решен вопрос о выборе модальности тестирующего раздражителя, локализации измерительных зон, алгоритмах оценки получаемых данных. Указанные обстоятельства определили цель и задачи представляемой работы.

Цель исследования.

Целью работы является обоснование и разработка метрологических и статистических критериев диагностического метода стимуляционной алгометрии при тепловом воздействии в практике РТ и восстановительной медицины.

Задачи исследования.

1. Обосновать оптимальные параметры тестирующего термического стимула для определения БЧ.

2. Обосновать адекватную задачам рефлекторной диагностики локализацию измерительных зон для определения БЧ человека.

3. Разработать метод вариационной термоалгометрии для анализа и представления результатов измерения ПБ в практике РТ и восстановительной медицины.

4. Изучить варианты изменений БЧ сообразно целям восстановительной медицины.

5. Сформулировать практические рекомендации по использованию вариационной термоалгометрии для мониторинга состояния здоровья и оценки эффективности восстановительного лечения.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований впервые:

Доказано, что оптимальные параметрами стимуляционной термоалгометрии для проведения рефлекторной диагностики является использование дистантных точек акупунктурных меридианов, расположенных на концевых фалангах пальцев кистей и стоп при подводимой мощности 0,4 Вт.

Показано, что ведущее значение в оценке функционального состояния человека представляет дисперсия ПБ по всему полигону тестируемых точек.

Предложен интегральный показатель эффективности процессов управления, контроля и координации функций организма, основанный на оценке статистических характеристик разброса ПБ;

Создан метод вариационной термоалгометрии, отвечающий задачам рефлекторной диагностики и мониторинга пациентов в практике восстановительного лечения.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в практику аппаратно-программный комплекс «РУНО» (регистрационное удостоверение № 29/23031202/4856-03, сертификат соответствия РОСС RU.HM02.B 10399), подготовлены и утверждены МЗ РФ методические рекомендации 99/95 «Метод вариационной термоалгометрии в практике традиционной медицины». Практическое значение выполненных разработок выходит за рамки целей рефлекторной диагностики, они рекомендуются к широкому использованию при проведении любых лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий, а также в спортивной медицине.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стимуляционная термоалгометрия с использованием локального источника инфракрасного излучения постоянной мощности позволяет получать достоверную информацию о болевой чувствительности человека.

2. Проведение стимуляционной термоалгометрии в дистальных точках акупунктурных каналов обеспечивает получение информации об их функциональном состоянии.

Гипофункция канала ассоциируется с низким, а гиперфункция - с высоким порогом боли в его дистальной точке.

3. Предложенный алгоритм обработки результатов стимуляционной термоалгометрии и программа метода вариационной термоалгометрии обеспечивает получение основной необходимой в практике врача - рефлексотерапевта диагностической информации и возможность мониторирования пациента в процессе лечения.

4. Спектральный индекс гистограммы порогов боли, измеренных в 40 дистальных точках верхних и нижних конечностей, может служить неспецифическим критерием оценки реакций организма на пато- и саногенные воздействия.

ВЫВОДЫ.

1. Оптимальными параметрами тестирующего стимула, позволяющим получить наиболее воспроизводимые результаты, является стимуляции непрерывным инфракрасным излучением постоянной мощности, равной 0,40 Вт, подводимой к поверхности кожи контактным теплоизлучающим элементом с рабочей поверхностью « 10 мм2. Среднее время латентного периода возникновения болевых ощущений, соответствующего этой мощности, равно 3,9 + 0,4 сек.

2. Наиболее адекватной задачам рефлекторной диагностики локализацией измерительных зон для определения болевой чувствительности человека являются точки, располагающихся в углах ногтевых лож пальцев рук и ног.

3. Разработанный метод вариационной термоалгометрии, основанный на регистрации и статистической обработке порогов боли в указанных точках при указанных параметрах тестирующего стимула позволяет получать информацию о состоянии центральной системы контроля боли на основании однократных измерений в каждой точке.

4. Для оценки состояния пациента имеет значение не столько средний порог боли, сколько вариабельность порогов боли в рекомендуемых измерительных точках. Повышенный порог боли свидетельствует о гипо-, а сниженный - о гиперфункции акупунктурного меридиана. Информативным показателем адаптационных возможностей, уровня здоровья и эффективности восстановительного лечения служит спектральный индекс, определяемый как функция от стандартного отклонения, моды и амплитуды моды распределения порогов боли. Среднее значение спектрального индекса у здоровых людей составляет 966 ± 221. Цифровые значения спектрального индекса отчетливо отражают актуальное состояние человека, снижаясь при его ухудшении и увеличиваясь при улучшении.

Метод вариационной термоалгометрии позволяет проводить диагностику и мониторирование пациентов как с позиций традиционной акупунктуры, так и современных представлений о роли системы контроля боли в обеспечении адаптации организма и обеспечивает получение информативных и воспроизводимых результатов, что позволило сформулировать практические рекомендации по использованию вариационной термоалгометрии для мониторинга состояния здоровья и оценки эффективности восстановительного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Особенности вариационной термоалгометрии обеспечивают широкую область показаний к ее применению в качестве метода диагностики и мониторинга при скрининговых обследованиях, в стационарных и амбулаторных условиях, в спортивной медицине и курортологии при первичном обследовании и для контроля эффективности восстановительного лечения.

Противопоказания.

1. Травматическая ампутация фаланг пальцев и врожденные аномалии развития конечностей (эктромелии).

2. Возраст пациентов менее 4-х лет.

3. Выраженные нарушения слуха и речи и нарушения сознания, алекситимия. Лихорадочные состояния различного происхождения (острые респираторные заболевания, инфекционные болезни).

4. Заболевания, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом: обострение желче— и мочекаменной болезни, люмбоишалгия, травмы и так далее.

5. Заболевания внутренних органов в остром периоде при наличии выраженных клинических проявлений (например, инфаркт миокарда).

6. Острые психические расстройства. Состояние алкогольного или наркотического опьянения, после приема сильнодействующих препаратов для снижения артериального давления, психотропных и обезболивающих веществ

Относительные противопоказания: состояния после сильных физических или эмоциональных нагрузок, после приема крепкого чая или кофе,

Порядок проведения обследования.

1. После инструктажа пациент держит кнопку в левой руке. Врач прикладывает щуп к 1-й точке правой кисти под прямым углом к поверхности кожи с небольшим давлением, углубляя стеклянную полусферу излучателя щупа в кожу не более, чем на 1 мм и включает щуп. При этом показатели индикатора обнуляются и начинается работа таймера. При появлении лавинообразно нарастающего ощущение жжения пациент немедленно отключает щуп, нажав на кнопку, и останавливает хронометраж. Результаты автоматически вносятся в компьютерную базу данных либо врач вносит их в бланк обследования пациента (Приложение 1).

2. Врач проводит замеры остальных точек на правой руке таким же образом.

3. После тестирования всех точек правой руки пациент переносит кнопку в правую руку и врач проводит замеры точек левой руки.

4. После тестирования всех точек левой руки пациент держит кнопку в наиболее удобной для себя руке и помещает правую стопу на подставку. Врач проводит замеры на точках правой стопы.

5. После тестирования всех точек на правой стопе пациент помещает на подставку левую стопу. Врач проводит замеры на точках левой стопы.

Возможные ошибки при тестировании.

При соскальзывании кончика щупа с измеряемой точки в процессе измерения следует перейти к следующей точке и повторить измерение в самом конце обследования. При достижении 30 секунд нагрев автоматически отключается и прибор готов к обследованию следующей точки. Автоматическое отключение гарантирует предупреждение ожога.

Оценка состояния меридианов и принцип выбора акупунктурного рецепта.

Для оценки состояния акупунктурного меридиана используется отклонение ЛП в измерительной точке от среднего ЛП. Математически отклонение ПБ (Е) описывается, как = Tt - Т, где Т, - значение логарифма измеренного ЛП, а Т - среднее арифметическое Т,. Состояние повышенной функциональной активности меридиана соотносится с отрицательным отклонением £ измеренной величины ЛП от его математического ожидания, а пониженная функциональная активность - с положительным отклонением.

При первичном обследовании пациента значимыми считаются отклонения 4, более чем в 2 раза превышающие доверительный интервал (ф). В норме 4 находится в пределах ±0,4. Доверительный интервал ср определяется, как среднее квадратичное отклонение варианты, умноженное на t-критерий Стьюдента для доверительной вероятности 99%:

Р = Т ±{t099X(j) где Т - среднее арифметическое ЛП, t - критерий Стьюдента, ст - стандартное отклонение.

Выраженное положительное отклонение, или относительное уменьшение ПБ, свидетельствует об остром нарушении функции меридиана в результате воздействия внешних биопатогенных факторов. При этом поражается преимущественно наружный ход меридиана. Напротив, отрицательное отклонение, или увеличение относительного ПБ, характерно для затяжных и хронических нарушений; в этих случаях преимущественно поражается внутренний ход меридиана. Изменения ПБ правой и левой ветвей меридиана зачастую неодинаковы и даже разнонаправлены. Для описания этой особенности применяется новый критерий - асимметрия А, = Г, Jcx - Tt sm , где Т, jex и T,sm ~ соответственно логарифмы ЛП правой и левой точки. При первичном обследовании пациента значимыми считаются отклонения А„ более чем в 2 раза превышающие доверительный интервал. В норме А имеет значения в пределах ±0,4.

При оценке состояния меридиана необходимо учитывать одновременно 2 критерия: отклонение ПБ от индивидуального среднего значения и асимметрию. Программа проводит такой анализ автоматически, интегрируя эти критерии в «функциональный индекс», описывающий состояние меридиана. Связь ПБ с классическими представлениями акупунктуры о функциональной активности меридианов позволило применить традиционные алгоритмы выбора точек воздействия. Как правило, рецепт ограничивается 2-3 точками воздействия. По нашим данным, наиболее эффективным является тормозное воздействие на меридианы с максимальным функциональным индексом, находящиеся в избыточности, при этом в рецепт включается седативная точка, либо точка-пособник пораженного меридиана. При выраженной асимметрии следует добавить в рецепт стабилизирующую точку этого же меридиана.

Оценка данных без персонального компьютера.

При отсутствии персонального компьютера можно использовать способ ручной оценки данных. Такая оценка проводится в 4 этапа.

1. Во время тестирования заполняется бланк обследования пациента (Приложение 1).

2. По окончании тестирования заполняются поля сетки гистограммы (Приложение 2).

Если латентный период точки (поле «ЛП» бланка обследования) больше первой, но меньше или равен второй цифре поля «X,Y» Приложения 2, то в крайнюю левую пустую ячейку записывается номер этой точки. Когда все 40 точек будут разнесены по ячейкам, таблица приобретает вид горизонтальной столбчатой гистограммы. После этого необходимо произвести усреднение методом «скользящей средней» для исключения влияния случайных вариаций. Для этого, проходя сверху вниз, суммируется количество точек попавших в данный разряд, в предыдущий и в последующий и сумма делится на 3. Это значение откладывается прямо на таблице ярким фломастером, после чего все точки соединяются линией. На рис. 5.1 показан пример такой обработанной таблицы. Значение моды определяется из поля «М», а амплитуда - по количеству занятых ячеек таблицы. При ручной обработке в формуле спектрального индекса значение стандартного отклонения заменяется на ширину базы (т.е. разность между максимальным и минимальным представленными разрядами).

Спектральный индекс вычисляется по упрощенной формуле

Мах - Miri) х М

В данном примере амплитуда моды AM = 4, а величина моды М = 28,5. Ширина базы равна 166,5 (187 - 20,5), а СИ=421.

3. Вычисляются и заносится в бланк обследования асимметрии и отклонения показателей от значения моды по номограмме (Приложение 3).

Путем суммирования абсолютного значения асимметрии и отклонения вычисляются и заносится в бланк обследования функциональные индексы, после чего определяются точки с наибольшим индексом. м ДЛ

1 2 0

55 5-е

05 0-7

75 7-0

85 0-9

95 9-10

105 10-11

115 11-12

125 12- 10

105 10- и

U5 U-15

18 15-17

10 17-19

205 19-22 12 13^

20 22- 2* S 10 1o

255 21-27 7 11 20

205 27-00 0 10 U

015 00-00 d a 9

05 03-07 1 0 20

09 07-i1 25 01

О 2 27 29

175 45-50 23 06 07

50 30-56 00 05^

39 93-82 22

65.5 62-09 02

70 69-77 21 /20 00

01 77-35

90 35-95

100 95-105

111 105-117

120 А 117-100

1075 100-1^5

1525 1*5-1®

1035 100-177

107 177-197

2СЙ 197-219

201 219-2*0

256 5 210-270

235 270-000

Чвсяототчогс ттеотахаискраздшц Пнтыотыи Лашвшшввтв^игдГ S в 7 а 9 10 11 12 10 и

19

10 11 12 10 и 15

Рис. 5.1. Вид обработанной таблицы.