Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Метастическое поражение органа зрения при раке молочной железы

На правах рукописи

Сагындыкова Чолпон Жумабаевна

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность: 14.00.14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03466D32

Бишкек - 2009

003466032

Работа выполнена на базе кафедры онкологии, офтальмологии и оториноларингологии медицинского факультета Ошского государственного университета, г. Ош

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.Р. ЖУМАБАЕВ

Научный консультант: доктор медицинских наук

Е.Е. ГРИШИНА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Э.К. МАКИМБЕТОВ доктор медицинских наук, профессор Р.Т. АРАЛБАЕВ

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П.А. Герцена

Зашита состоится «¿¿¿у> 2009 г. в/7г "-часов

на заседании Диссертационного совета Д - 730.001.03 в Кыргызско-Российском Славянском университете (720040, Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Киевская, 44). E-mail: dissovetkrsu@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета.

Автореферат разослан

2009г.

Ученый секретарь ^

Диссертационного совета ^ ¿,0 ''у

доктор медицинских наук, ^

профессор ^ Н.И. Ахунбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние годы отмечается рост метастатических опухолей органа зрения, что, по всей вероятности, обусловлено увеличением продолжительности жизни больных злокачественными новообразованиями в связи с успехами их лечения. Среди всех метастатических опухолей глаза и орбиты, метастазы рака молочной железы составляют 67,5% (Гришина Е.Е., 2000).

Рак молочной железы является одной из актуальных проблем современной медицины. По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется более миллиона новых случаев рака молочной железы и умирает более 500 тысяч женщин. Абсолютное число больных со злокачественной опухолью за последние 10 лет возрастает ежегодно, в среднем на 4% (Белялова Н.С., 2005; Демидов С.М., 2000).

Процент прижизненной диагностики внутриглазных метастазов в несколько раз ниже, чем при аутопсийных исследованиях (ЕНа51-Яас1, 1996). Очевидно, это связано с тем, что далеко не каждый больной, умерший от злокачественной опухоли, подвергается вскрытию, а если вскрытие и производится, то глазное яблоко часто исключается из гистологического исследования, то есть истинная частота метастазов в глаз и орбиту может быть значительно выше.

Клиническая картина метастазов рака молочной железы в орган зрения обусловлена гистогенезом первичной опухоли. Знание клинических особенностей метастатических опухолей органа зрения в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли имеет большое значение в выборе тактики обследования и лечения больных.

Прогрессирующая метастатическая опухоль хориоидеи приводит к быстрому снижению зрительных функций. Более того, для внутриглазных метастазов рака молочной железы характерна бино-кулярность и многофокусность поражений (Лернер М.Ю., 2004). Возможность поражения обоих глаз проявляется риском двусторонней слепоты. Следовательно, своевременная диагностика и адекват-

ь

ное лечение метастатических опухолей органа зрения позволяют предупредить слепоту и улучшить качество жизни больных раком молочной железы.

Цель исследования: Улучшить раннюю и своевременную диагностику метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы. Задачи:

1. Провести анализ частоты метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы.

2. Изучить особенности метастатического поражения органа зрения в зависимости от морфологических форм рака молочной железы.

3. Определить оптимальные диагностические методы обследования пациентов раком молочной железы для раннего и своевременного выявления метастатического поражения органа зрения.

4. Разработать критерии дифференциальной диагностики метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями. Научная новизна исследования.

1. Изучена частота метастатического поражения органа зрения при различных гистологических формах рака молочной железы.

2. Описана особенность клинического течения метастатических опухолей органа зрения в зависимости от морфологического строения рака молочной железы.

3. Определены оптимальные методы обследования больных и критерии дифференциальной диагностики метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями. Научно-практическая значимость.

1. Проведенный анализ позволит определить показания к различным методам диагностики для раннего выявления метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы, разработать практические рекомендации по их применению с целью предупреждения слепоты и развития болевого синдрома.

2. Владея данными об особенностях клинического течения метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы, практические врачи имеют возможность предпринять меры по

своевременному выявлению метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Частота метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы в Ошской области Кыргызской Республики составляет 4,6%, что ниже данных мировой литературы и свидетельствует о недостаточном знании этой патологии.

2. Клинические особенности течения метастатического поражения органа зрения зависят от морфологической структуры рака молочной железы.

3. Дифференциальную диагностику метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы необходимо проводить с опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в разработке цели и постановке задач исследования. Все материалы, необходимые для проведения данного исследования, были проработаны лично автором. Полученные данные проанализированы с применением современных методов статистической обработки, сделаны соответствующие выводы и разработаны практические рекомендации.

Апробация результатов диссертации. Основные положения и результаты исследования доложены на 2-ой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации (2006, Бишкек); II Региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (2007, Томск, Российская Федерация); Ежегодной научной конференции студентов и преподавателей Кыргызско-Российского Славянского Университета (2007, Бишкек); научно-практической конференции «Развитие науки и образования в современном обществе» (2007, Ошский государственный университет, г. Ош); I международной научно-практической конференции молодых ученых Центра последипломного медицинского образования (ЦПМО) г. Ош и медицинского института Ошского государственного университета «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2008, г. Ош,

Кыргызская Республика); VIII Всероссийской школе офтальмологов (2009, г.Москва) межкафедральной конференции кафедры онкологии, офтальмологии и оториноларингологии, кафедры хирургических болезней, кафедры внутренних болезней, кафедры нервных болезней и кафедры анатомии человека и ОХТА медицинского факультета Ошского государственного университета (2009, г.Ош, Кыргызская Республика).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 112 источников, из них 89 - дальнего зарубежья. Диссертация изложена на 97 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5), иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунками.

Материал и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач использованы сведения о 68 больных с метастатическими опухолями органа зрения при раке молочной железы, находившихся на лечении в Ошском межобластном центре онкологии при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (22 больных) и в офтальмоонко-логическом отделении Офтальмологической клинической больницы Департамента Здравоохранения г. Москвы (46 больных).

Офтальмологическое обследование у 68 больных с метастазами в орган зрения при раке молочной железы проводилось в полном объеме с использованием традиционных методов офтальмологического обследования: визометрии, офтальмоскопии, биомикроскопии, периметрии и тонометрии. Алгоритм применения специальных инструментальных методов исследования составляли индивидуально с учетом локализации опухолевого процесса (глазное яблоко, орбита, придатки глаза). В комплексное обследование включали ультразвуковое исследование глаза и орбиты для определения размеров опухоли, по показаниям проводили флюоресцентную ангиографию глазного дна с целью уточнения диагноза. При поражении орбиты проводили экзофтальмометрию и компьютерную томографию орбит и/или головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение частоты метастазов рака молочной железы (РМЖ) в орган зрения у больных разных возрастных групп показало, что большинство больных было в возрасте 41-50 лет (36,7%), у пациентов до 40 лет метастатические опухоли органа зрения встречались редко (14,6%).

При анализе частоты метастазирования рака молочной железы в орган зрения были изучены результаты целенаправленного обследования 478 женщин, находившихся на лечении в Ош-ском межобластном центре онкологии. Среди них у 22 больных выявлено метастатическое поражение органа зрения (4,6%), что существенно ниже данных литературы и связано с одной стороны тем, что метастатические очаги обычно безболезненные, единичные или множественные и часто располагаются в сосудистой оболочке глаза. С другой стороны, это обусловлено еще и низкой онкологической настороженностью офтальмологов, так как прежде офтальмологи за всю свою практику наблюдали единичные случаи метастатического поражения органа зрения.

При изучении частоты метастазирования РМЖ в орган зрения при различных стадиях злокачественного процесса были проанализированы результаты обследования 68 женщин (таб. 1.).

Из данной таблицы 1. видно, что наиболее часто метастаз возникал при выявлении первичной опухоли в VI стадии (70,5%).

При генерализации злокачественного процесса, увеличивается и частота метастазов в орган зрения. Из таблицы 2. следует, что метастатическое поражение органа зрения при РМЖ в 72,0% случаев развивается на фоне уже имеющихся отдаленных метастазов в другие органы и системы. Возможность выявления метастаза в орган зрения раньше первичной опухоли (2,9%) свидетельствует о диагностической ценности офтальмологического обследования и необходимости его проведения у всех больных РМЖ.

Таблица 1

Частота метастатических опухолей органа зрения при различных стадиях и ТКМ рака молочной железы

Стадии там Число выявленных метастазов в орган зрения по локализациям Число осмотренных больных

В глаз В орбиту В придатки глаза Абс %

I Т,ЫоМо 0,0 0,0

Па Т2М0М0 1 1 1,4

IIЬ Т^,м0 5 0,0 7,3

Т^оМо 2 2 4 5,8

Т^2м„ 3 3 4,4

III а ТзМ.Мо 2 I 3 4,4

ТзИ2М0 1 I 2 15 2,9

III Ь Т-АМо 2 2 2,9 22,0

т4ы7м„ 4 1 5 7,3

9 2 11 16,1

IV ■вдм, 7 2 9 48 13,2

Т3Ы2М, 11 3 2 16 23,5

10 2 12 17,6 70,5

Всего 48 18 2 68 68 100,0 100,0

Таблица 2

Соотношение числа больных раком молочной железы с наличием отдаленных метастазов в различных органах и в органе зрения

Локализация Больные с на- Больные без вы- Больные с на- Всего

метастатиче- личием мета- явленных мета- личием мета- больных

ской опухоли стазов в других органах и системах стазов в другие органы и системы стаза в органе зрения без выявленной пер-

вичной опухоли

абс. % абс. % абс. %

Глазное яблоко 37 75,5 11 64,7 - 0,0 48

Орбита 11 22,4 6 35,2 1 50,0 18

Придатки глаза 1 2,0 - 0,0 I 50,0 2

Всего 49 72,0 17 25,0 2 2,9 68

Метастатическое поражение разных отделов органа зрения при РМЖ наблюдалось с разной частотой. Среди метастазов рака молочной железы в орган зрения преобладают внутриглазные метастазы - у 48 больных, что составляет 70,6%, и это подтверждает данные литературы о более частом поражении внутриглазных структур. Поражение орбиты наблюдали у 18 больных или 26,5% случаев и придатков глаза только у 2 больных - 2,9%. Соотношение внутриглазных метастазов к орбитальным метастазам составило соответственно 2,5:1.

У большинства больных (61,7%) развитие метастаза в орган зрения возникло в сроки от 1 года до 3 лет после выявления первичной опухоли. Интересно, что у одной больной РМЖ метастатическое поражение хориоидеи развилось спустя 17 лет после лечения первичной опухоли. У 51 больных наблюдали односторонние и у 17 больных (25,0%)двусторонние метастатические опухоли органа зрения. Распределение больных раком молочной железы с метастазами в орган зрения по гистологическим формам приведено в таблице 3. Источником метаста-зирования в большинстве случаев представлен дольковый (39,7%) и протоковый РМЖ (35,2%). Реже гистологическая структура опухоли была представлена скиррозной формой (7,3%) и малодифференцирован-ной аденокарциномой (5,8%).

Таблица 3

Распределение больных раком молочной железы с метастазами в орган зрения по гистологическим формам

Гистологические формы Абс. %

Дольковый рак 27 39,7

Протоковый рак 24 35,2

Скиррозный рак 5 7,3

Маподифференцированная аденокарцинома 4 5,8

Железисто-солидный рак 2 2,9

Недифференцированный с лечебным патоморфо-зом 2 2,9

Недифференцированный 2 2,9

Слизистый рак 1 1,4

Медуллярный рак 1 1,4

Всего 68 100

Особенности клинического течения метастазов рака молочной железы в орган зрения

Особенности клинического течения внутриглазных метастазов проанализированы у 48 больных. Во всех случаях внутриглазных метастазов, мы наблюдали поражение хориоидеи у 47 женщин, что совпадает с данными литературы о более частом ее вовлечении из-за большого количества сосудов в этой зоне и замедленным кровотоком в них. Метастатическое поражение радужки наблюдали у одной и хориоидеи с вовлечением цшшарного тела еще у одной больной РМЖ. Метастаз в радужку выглядел как белесовато-розоватый узел, локализовался в нижне-наружном сегменте.

Диагноз хориоидального метастаза был установлен у 43 больных на основании типичной клинической картины, данных анамнеза и информации о поражении других органов. Для уточнения характера опухоли у 4 из 47 больных использована тонкоигольная аспирационная биопсия. Пункция внутриглазной опухоли нередко сопровождается отслойкой сетчатки или кровоизлиянием в стекловидное тело, что отражается в остроте зрения, поэтому пункция произведена нами в исключительных случаях.

Для хориоидальных метастазов рака молочной железы было характерно наличие желтовато-беловатого рыхлого очага с нечеткими границами, большой диаметр опухоли при незначительной ее проми-ненции. По мере роста опухоли развивалась вторичная отслойка сетчатки с выраженным транссудатом. Больные чаще всего жаловались на ухудшение остроты зрения и появление пелены перед глазом, что связано с расположением опухоли в макулярной и парамакулярной зоне (34 больных) и наличием вторичной отслойки сетчатки (29 больных). Отсутствие жалоб у 4 больных объясняется расположением опухоли в периферических отделах сетчатки - оптически «немой» зоне, а также маленькими размерами очагов в центральной зоне в начальной стадии заболевания, которые явились находкой при офтальмоскопии.

Повышения внутриглазного давления мы ни в одном случае не наблюдали, так как закрытие угла передней камеры опухолью и продуктами ее распада более характерно для метастатического поражения радужки и цилиарного тела.

Наиболее частыми симптомами хориоидальных метастазов были: снижение остроты зрения и дефекты или выпадения поля зрения

(91,4% и 82,9% соответственно). Кровоизлияния на поверхности опухоли и гемофтальм мы наблюдали лишь у одной больной с метастазами в хориоидею, развившейся через 3 месяца после установления диагноза метастатической опухоли на фоне ее лечения. Двустороннее поражение хориоидеи выявлено у 13 (27,6%), многофокусность поражения было характерно у 11 (23,4%) из 47 больных. Многофокусность метастатического поражения хориоидеи явилась отличительной чертой инфильтративно - протокового РМЖ. Напротив, бинокуляр-ность поражения не зависела от морфологической структуры первичной опухоли.

Таблица 4

Частота симптомов хориоидальных метастазов.

Симптомы хориоидальных метастазов Число наблюдений

Абс. (%)

Снижение остроты зрения 43 91,4

Выпадение или дефект поля зрения 39 82,9

Отслойка сетчатки 29 61,7

Гемофтальм 1 2,1

Покраснение глаза 1 2,1

Кровоизлияние на поверхности опухоли 1 2,1

Всего больных с метастазом в хориоидею 47 100

Ультразвуковое исследование приобрело большое значение для диагностики внутриглазных опухолей и использовано во всех случаях хориоидальных метастазов (47 больных). Преобладали опухоли с диффузным типом роста, при этом диаметр опухоли (до 20 мм) превышал ее проминенцию (до 9 мм). Отслойка сетчатки над опухолью и на протяжении имела место у 29 больных. Ангиографическая картина хориоидальных метастазов представлена гнпофлюоресценцией в раннюю фазу с постепенным усилением гиперфлюоресценции. Данный метод исследования использован нами только в девяти случаях для уточнения диагноза метастатической опухоли. В остальных случаях мы не смогли применить этот метод в связи с высокой отслойкой сетчатки, недостаточной прозрачностью оптических сред глаза (гемофтальм, катаракта), а также тяжелым соматическим состоянием больных, находившихся в терминальной стадии заболевания.

Мы наблюдали 18 случаев метастатического поражения орбиты и 2 случая поражения век.

Метастатические опухоли орбиты в 13 случаях возникли через 1-3 года, в 4 случаях промежуток времени с момента диагностики рака молочной железы до выявления метастатической опухоли орбиты составил менее одного года, и у одной больной - через 16 лет с момента диагностики рака молочной железы.

Особенности клинических проявлений орбитальных метастазов были определены гистологической структурой первичной опухоли и локализацией опухоли в полости орбиты. Локализация метастатических опухолей наиболее часто наблюдалось в верхне - наружном отделе орбиты под верхней стенкой орбиты (11 больных). В нижне -наружном отделе орбиты опухоль локализовалась у пяти, у вершины орбиты - у двух больных.

Знание клинических особенностей метастазов в органе зрения в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли имеет важное значение в выборе тактики обследования и лечения больных. Клиническая картина метастазов РМЖ в орган зрения была обусловлена гистогенезом первичной опухоли. Гистологическая форма метастатической опухоли установлена при метастазах в орбиту и придатки глаза, пункция внутриглазной опухоли проводилась в исключительных случаях (4), в связи с риском осложнений (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки).

Наиболее частыми гистологическими формами были дольковый (39,7%) и протоковый (35,2%) типы рака. Для больных с метастазом в орбиту дольковой и протоковой формы РМЖ было характерно медленное течение. Опухоль имела мягкую консистенцию, при пальпации была безболезненной, пристеночное расположение опухоли под одной из стенок орбиты приводило к развитию ограничению подвижности преимущественно верхней и наружной прямых мышц глаза.

Реже гистологическая структура опухоли была представлена скир-розной формой РМЖ (7,3%). Такая опухоль отличалась агрессивным и злокачественным ростом по сравнению с остальными формами рака. При этом опухоль была более плотной, с инфильтрацией подлежащих тканей вплоть до разрушения костных стенок орбиты. Был характерен быстрый рост опухоли и более частое вовлечение в опухолевый процесс прямых мышц глазного яблока с развитием ранней офтальмоплегии.

Метастазы малодифференцированной аденокарциномы (5,8%) локализовались в переднем отделе орбиты, ее верхненаружном квадранте, опухоль была доступна пальпации, безболезненна, имела тесто-ватую консистенцию, была спаяна с подлежащими тканями. Такое новообразование нередко ассоциировали с опухолью слезной железы.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография использованы нами при наличии поражения орбиты (12 случаев) и синхронного метастазирования в головной мозг и орбиту (5 случая). Особенно метод информативен при инфильтрации глазодвигательных мышц опухолью, позволяет визуализировать вовлечение зрительного нерва в патологический процесс и изменение костных стенок орбиты.

Таким образом, диагноз внутриглазного метастаза устанавливается на основании типичной клинической картины, ультразвукового исследования глаза, наличия РМЖ в анамнезе и информации о поражении других органов. В случаях нетипичной клинической картины и при отсутствии данных о поражении других органов для уточнения диагноза необходимо проводить флюоресцентную ангиографию глазного дна.

Диагноз метастатической опухоли орбиты устанавливается на основании данных анамнеза, офтальмологического исследования, компьютерной томографии, цитологического исследования пунктата или морфологического исследования биоптата опухоли, также в спорных случаях — гистоиммунохимического исследования.

Дифференциальная диагностика метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы с опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.

Дифференциальная диагностика метастатических опухолей с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями вызывает определенные трудности, что обусловлено схожестью клинической картины, связанные с отсутствием четких клинических признаков новообразований, особенно на ранних стадиях развития внутриглазных метастазов, разнообразием локализаций и клинических проявлений, низкой онкологической настороженностью, неосведомленностью врачей о данной патологии из-за редкости наблюдений. Своевременная и правильная постановка диагноза важна для выбора адекватного метода лечения, что позволяет избавить больного от энуклеации и улучшить качество жизни этой категории больных.

При выявлении патологического очага на глазном дне у больных РМЖ нередко клиницисты сталкиваются с трудностями правильной диагностики характера поражения. Трудность диагностики связана с центральным расположением очага, как в случаях метастатических опухолей, так и при дистрофических заболеваниях, схожестью размеров и формы.

Метастатическую опухоль радужки следует дифференцировать от лейомиомы, беспигментной меланомы и гранулемы. Метастатическая опухоль радужки при РМЖ - рыхлая опухоль, в отличие от лейомиомы растет быстро, опухоль без сосудов, часто представлена несколькими узлами. На поверхности лейомиомы новообразованные сосуды могут быть источником гифемы, что не характерно для метастатической опухоли. Развитие лридоциклита и вторичной глаукомы явилось признаком метастатической опухоли, при беспигментной мелано-ме иридоциклита не наблюдали и вторичная глаукома развивалась только при анулярном росте. Гранулема радужки также была представлена рыхлой, белесоватой тканью, но при этом обязательно сопровождалось выпотом в стекловидное тело.

При установлении диагноза метастатической опухоли требуется исключить в первую очередь беспигментную меланому, гемангиому и внутриглазную лимфому хориоидеи. Среди дистрофических заболеваний дифференциальную диагностику необходимо проводить с центральной хориоретинальной дегенерацией. В связи с этим нами произведен сравнительный анализ клинической картины метастатической опухоли хориоидеи при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями (табл. 5).

Многообразие симптомов орбитальных метастазов РМЖ в орган зрения резко затрудняет диагностику. Дифференциальный диагноз метастатической опухоли с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями особенно необходим, когда в анамнезе отсутствуют сведения об онкологической болезни. Проведен сравнительный анализ клинической картины метастатической опухоли орбиты при РМЖ с первичным идиопатическим миозитом орбиты, раком слезной железы, с лимфомой орбиты, а также метастатическим поражением головного мозга, так как в ряде случаев метастаз в орбиту не сопровождался развитием экзофтальма (табл. 6).

Таблица 5

Сравнительная клиническая характеристика метастатической опухоли хориоидеи при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.

Клиническая | характеристика Метастатическая опухоль хориоидеи (47 больных) Беспигментная меланома (11 больных) Отграниченная геман-гиома (3 больных) Внутриглазная лгьмфома (4 больных) ! Центральная хориорети-нальная дегенерация (14 больных)

1.Возраст больных 31—69 лет 38 -75 лет 26 - 50 лет 52-66 лет Старше 65 лет

2. Клиника Типичен рыхлый очаг с нечеткими границами Типичен плотный узел с четкими контурами Растет в виде одиночного узла с четкими границами Полиморфна, типичны признаки вялотекущего увеи-та Наличие твердых или мягких друз

3.Наличие отслойки сетчатки Отслойка сетчатки на протяжении Серозная отслойка сетчатки Пузыревидная отслойка сетчатки Не отмечалось Возможна отслойка пигментного эпителия сетчатки

повышение вгд Не отмечалось Наблюдалось в поздней стадии Не отмечалось характерно Не отмечалось

5.Кровои злияние на поверхности опухоли, гемо-фтальм Редко Гемо-фтальм может быть первым признаком опухоли Могут быть единичные кровоизлияния редко Возможны субретиналь-ные кровоизлияния

б.Напи-

чие бинокулярного по- 27,6% ±4,9 Не встречалось Не встречалось редко 35,7 % ±5,8

ражения

7.Нали-

чие многофокусного по- 23,4% ±4,6 Не встречалось Не встречалось Не встречалось 21,4% ±4,6

ражения

8.Темп

нарастания сим- быстрый медленный медленный быстрый медленный

птомов

Характер-

на пятни-

стая ги-

9.Ангиог рафиче-ские признаки Характерна гипофлюо-ресценция, по периферии зона гиперфлюоресценции перфлюоресценция уже в ранних фазах с переходом в сливную гипоф-люорес-ценцию в позднюю венозную фазу Характерен эффект раннего вымывания флюорес-цеина Характерна ранняя гиперфлюоресценция . Поздняя сливная флюорецен-ция не характера

1 (».Ультразвуковые признаки Характерно преобладание диаметра опухоли над ее высотой Типичен узловой рост, грибовидная форма опухоли Характерно наличие сосудистых лакун Типично распространенное утолщение оболочек глаза Характерных изменений нет

Таблица 6

Сравнительная клиническая характеристика метастатической опухоли орбиты при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.

Клиническая характеристика Метастатическая опухоль орбиты (18 больных) Первичный идиоматический миозит орбиты (16 больных) Рак слезной железы (3 случая) Лимфома орбиты (19 больных) Метастаз в головной мозг (28 больных)

1.Возраст больных 31—69 лет 37-53 года 32 -44 года 33-49 лет 47-72 года

2. Птоз Характерен-38,8 % ± 6,0 Не характерен Опущение верхнего века неравномерное Не характерен Характерен-57,1 %± 6,9

3. Диплопия 27,7 % ±5,1 56,2% ±7,2 Не характерна 68,4 % ±7,7 71,4% ±7,6

4.0фтальм оплегия 77,7% ±8,2 81,2% ±8,4 Ограничение в сторону локализации опухоли 15,7% ±3,9 39,2% ±5,9

5.Экзоф-тальм 27,7% ±5,1 Наблюдалось у всех больных Наблюдалось у всех больных 89,4% ±8,6 Не характерен

б.Эноф-тальм 38,8% ±6,0 Не характерен Не характерен Не характерен Не характерен

7.Боль в орбите Не наблюдалось Часто -68,7% ±7,8 Во всех случаях Редко -15,7% ±3,9 Не наблюдалось

8.Снижен ие остроты зрения В пределах 0,4 -0,7 (72,2% ±7,9) Постепенное снижение зрения при локализации процесса у вершины орбиты Не наблюдалось Ниже 0,3 -31,5% ± 5,4 Редко (14,2% ±3,7)

9.Повыше ние ВГД Не наблюдалось Часто - 62,5% ±7,5 Не наблюдалось Редко -10,5% ±3,2 Не наблюдалось

Ю.Измене ние поля зрения Концентрическое сужение поля зрения Редко (18,7% ±4,3), при развитии оптической нейропатии Изменений нет При застойных явлениях ДЗН По типу гемианоп-сии

11 .Застой ДЗН Редко -11,1%±3,3 Характерно -31,2% ±5,4 Не характерно 26,3% ±5,0 Часто -64,2% ±7,3

12.Темп нарастания симптомов быстрый быстрый быстрый медленный медленный

Лечение метастатических поражений органа зрения при РМЖ вызывает определенные трудности в связи с наиболее частым проявлением метастаза на фоне генерализации злокачественного процесса, поражения других органов и тяжелым соматическим состоянием больного.

Таблица 7

Лечение больных РМЖ с метастазами в орган зрения.

Лечение Абс. (%)

Лучевое 29 42,6

Химиотерапевтическое 16 23,5

Химиолучевое 13 19,1

Хирургическое 3 4,4

Симптоматическое 5 7,3

Отказ от лечения 2 2,9

Всего 68 100

Подавляющее число больных (61 из 68) получили различные методы противоопухолевого лечения. Остальным больным специальное лечение не проводилось в связи с тяжестью соматического состояния больных (5 случаев) и категорического отказа от лечения (2 случая).

Большинству пациентов проведена дистанционная лучевая терапия (42,6%). Дистанционную лучевую терапию метастатических поражений органа зрения проводили ежедневно 5 раз в неделю на гамма-аппаратах. Разовая доза колебалась от 2 до 2,6 Гр. Суммарная очаговая доза (СОД) от 26 до 60 Гр.

Полихнмиотерапия проводилась (16 больных) с использованием стандартных схем по различным методикам. Лечение проводилось циклами, из них 4-6 цикла (9 больных), 7-10 цикла (4 больных) и 1-3 циклов химиотерапии (3 больных) проведено в разное время и под контролем общего состояния больных.

ВЫВОДЫ

1. Частота метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы в Ошской области Кыргызской Республики ниже данных мировой литературы - 4,6%, что свидетельствует о недостаточном знании этой патологии онкологами и офтальмологами данного региона.

2. При клинико-морфологическом сопоставлении установлена зависимость клинического течения метастатического поражения органа зрения от варианта гистологического строения рака молочной железы: дольковая и протоковая формы характеризуются медленным ростом и безболезненным течением, мягкой консистенцией опухоли; скиррозная - плотной консистенцией, агрессивным и инфильтративным ростом с разрушением костных стенок орбиты; малодифференцированная аденокарцинома - безболезненной, тестоватой консистенцией, спаянной с подлежащими тканями.

3. Для ранней и своевременной диагностики внутриглазного метастатического поражения при раке молочной железы необходимо обязательно проводить ультразвуковое исследование и флюоресцентную ангиографию глазного дна; при метастазах в орбиту - компьютерную томографию и иммуногистохимическое исследование.

4. Дифференциальную диагностику метастаза в орбиту при раке молочной железы проводят с первичным идиопатическим миозитом орбиты, раком слезной железы, лимфомой орбиты и метастатическим поражением головного мозга, метастатической опухоли хориоидеи - с беспигментной меланомой, гемангиомой, лимфомой хориоидеи и центральной хориоретинальной дегенерацией сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкая частота выявления метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы обязывает обратить внимание офтальмологов данного региона на необходимость раннего выявления с целью улучшения качества жизни этой категории больных.

2. Сравнительно большой процент развития метастатического поражения органа зрения в сроки от одного года до трех лет после возникновения первичной опухоли обязывает проводить офтальмологический осмотр в этот временной промежуток.

3. Возможность выявления метастаза в орган зрения раньше первичной опухоли свидетельствует о диагностической ценности офтальмологического обследования и необходимости его проведения у всех больных раком молочной железы.

4. Бинокулярность поражения обязывает офтальмологов тщательно осмотреть оба глаза, даже при отсутствии жалоб больной. Для диагностики метастаза в орбиту после тщательного обследования и компьютерной томографии орбиты проводить тонкоигольную аспирационную биопсию, при ее недостаточной эффективности - биопсию с последующим морфологическим исследованием.

5. При внутриглазных метастатических опухолях после офтальмологического исследования проводить ультразвуковое исследование, при прозрачных оптических средах флюоресцентную ангиографию для подтверждения диагноза.

6. При проведении дифференциальной диагностики с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями использовать данные анамнеза о наличии первичной опухоли, о наличии метастазов в другие органы, анализировать темп роста или увеличения патологического очага по данным офтальмоскопии, ультразвукового исследования. В сомнительных случаях использовать тонкоигольную аспирационную биопсию.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Сагындыкова Ч.Ж. Случай метастатического поражения органа зрения / Ч.Ж. Сагындыкова, А.Р. Жумабаев, М.А. Джемуратов // Медицинские кадры XXI века. - Бишкек, 2006. - С. 30-32.

2. Сагындыкова Ч.Ж. Метастатические опухоли орбиты / Ч.Ж . Сагындыкова, А.Р. Жумабаев// Вестник Ошского Государственного университета. - Ош, 2007. - С. 28-29.

3. Сагындыкова Ч.Ж Метастатические опухоли органа зрения / Ч.Ж. Сагындыкова, А.Р. Жумабаев // Вестник Ошского Государственного университета. - Ош, 2006. - С. 99-101.

4. Сагындыкова Ч.Ж., Жумабаев А.Р. Особенности распространения и клинического течения метастатических поражений органа зрения // Сборник материалов научных статей мед. факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана». - Вып.7 - Бишкек, 2007. - С. 319-323.

5. Сагындыкова Ч.Ж., Жумабаев А.Р., Джемуратов М.А. Метастатическое поражение органа зрения при раке молочной железы // Сборник «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения»,-Москва, 2007 - С.158-161.

6. Сагындыкова Ч.Ж. Метастазы рака молочной железы в орган зрения / Ч.Ж. Сагындыкова, А.Р. Жумабаев // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета - Бишкек, 2008.-Т. 8, № 11 .-С.167-169.

7. Сагындыкова Ч.Ж. Юн ш и ко-э пидем и ол о гич ее кие особенности метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы // Вестник Ошского Государственного университета - Ош, 2008. - С. 88-90.

8. Сагындыкова Ч.Ж. Метастатическое поражение органа зрения / Ч.Ж. Сагындыкова, А.Р. Жумабаев, М.А. Джемуратов // Материалы

II Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева. - Томск, 2007. - С. 90.

9. Сагындыкова Ч.Ж. Клинические особенности метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли / Ч.Ж. Сагындыкова, Е.Е. Гришина// В сборн. научных трудов VIII Всероссийской школы офтальмологов. - Москва, 2009. - С. 375-378.

Соискатель

Подписано в печать 11.03.2009. Формат 60х84'/16 Офсетная печать. Объем 1,5 пл. Тираж 100 экз. Заказ 269.

Отпечатано в типографии КРСУ 720048, г. Бишкек, ул. Горького, 2