Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Метаболические, гормональные, психические особенности ожирения у молодых мужчин с дебютом заболевания в детском и подростковом возрасте

На правах рукописи

Тельнова Милена Эдуардовна

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ, ГОРМОНАЛЬНЫЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОЖИРЕНИЯ У МОЛОДЫХ МУЖЧИН С ДЕБЮТОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.02 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

005554830

Москва - 2014

005554830

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Петунина Нина Александровна

Официальные оппоненты:

Бирюкова Елена Валерьевна, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета.

Трошина Екатерина Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, заведующая отделением терапии с группой ожирения.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «18» декабря 2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19 и на сайте: 1Шр://\\'\\'\\\rmapo.ru/.

Автореферат разослан < М -/о 2014 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Самсонова Любовь Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема ожирения становится все более актуальной. Об этом свидетельствуют многочисленные исследования, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), уже в 2012 году свыше 1,4 млрд. населения Земли имели избыточный вес. Из этого числа свыше 200 млн. мужчин и почти 300 млн. женщин страдают ожирением (ВОЗ, информационный бюллетень № 311, май 2012).

Известно, что у трети взрослых ожирение начинается в детском или подростковом возрасте и сопровождается при этом более выраженной прибавкой массы тела и увеличением частоты развития сопутствующих заболеваний, чем при ожирении, развившемся во взрослом периоде жизни. Эпидемия ожирения среди детей и подростков распространяется по всему миру. По данным ВОЗ в 2010 году, на планете около 40 млн. детей младше 5 лет имели избыточную массу тела. По данным ФГБУ ЭНЦ, 11,8 % подростков, проживающих в России, имеют избыточный вес, из них у 2,3 % диагностировано ожирение. Следовательно, в России более 2,7 млн.подростков имеют избыточный вес, из них 0,5 млн. страдают ожирением (Трошина Е.А., 2013).

Ожирение - многофакторное заболевание. В большинстве случаев в юношеском возрасте выявляется экзогенно-конституциональное ожирение (ЭКО). Традиционно, в отечественной практике, ожирение, развившееся в этом возрасте классифицировали как гипоталамическое ожирение юношеского периода (пубертатно-юношеский диспитуитаризм, ПЮД). По сути, в настоящий момент не существует зарубежного аналога термина «пубертатно-юношеский диспитуитаризм» или его синонимов, данное заболевание как отдельная нозологическая форма не включено в международную классификацию заболеваний. Позже, в зарубежной литературе появился термин «ожирение с розовыми стриями» (Bray GA., 2003; Cho S., Park E.S., 2006).

Поскольку четкие критерии для дифференциального диагноза ЭКО и ПЮД отсутствуют, а в качестве симптомов ПЮД перечисляются состояния, ассоциированные с ожирением (нарушение жирового и углеводного обмена, трофики кожи, артериальная гипертензия), то в свете современных знаний нецелесообразно выделять в отдельную нозологию одну из его форм.

По данным ряда исследований, отмечена низкая приверженность молодых тучных мужчин к снижению веса (Кондюхова Т.Н., 2010). С учетом того, что мужской пол сам по себе является фактором риска поражения сердечно-сосудистой системы, а ожирение ассоциировано с кластером факторов риска высокой сердечно-сосудистой смертности, повышение эффективности снижения и удержания массы тела у этой группы лиц является чрезвычайно важным (Carpenter КМ., 2000; John В. Dixon, 2003). На сегодняшний день при подборе лечения ожирения у молодых мужчин, мы

сталкиваемся с определенными трудностями и врачу необходимо оценить весь комплекс факторов, затрудняющих достижение клинически значимого результата. В частности, имеются противоречивые данные о влиянии фактора пола на возникновение депрессивных и тревожных симптомов при ожирении, что может снижать эффективность лечения и ухудшать прогноз (John В., Dixon 2003). В связи с этим, представляет интерес сравнительная оценка психического статуса молодых мужчин, страдающих ожирением, с разным временем дебюта заболевания для уточнения этиопатогенетических механизмов развития и оптимизации подходов к лечению в этих возрастных группах.

В настоящее время, известны плейотропные эффекты глюкагоноподобного пептида-1 (ГТТП-1), в том числе его влияние на пищевое поведение. В тоже время, инкретиновая функция при различной степени ожирения у молодых людей изучена недостаточно, как и влияние фармакотерапии ожирения, в частности орлистата, на секрецию гормонов желудочно-кишечного тракта. Данные литературы, посвященные этому вопросу немногочисленны и противоречивы (Волкова Г.Е., 2011; Holst JJ. et al, 2007, Schwartz T.W. et al., 2007; Vidarsdottir S. et al., 2010). Таким образом, все вышеуказанные нерешенные проблемы послужили основанием для выбора цели и задач нашей работы.

Цель исследования

Провести оценку гормонально - метаболического и психического статуса молодых мужчин с дебютом ожирения в детском и подростковом возрасте для уточнения этиопатогенетических механизмов развития и оптимизации подходов к лечению в этой возрастной группе.

Задачи исследования

1. Изучить особенности анамнеза заболевания и клинико-антропометрические параметры у молодых мужчин с дебютом ожирения в детском и подростковом возрасте.

2. Изучить гормональный статус по уровню тиреотропного гормона, св.Т4, пролактина, тестостерона, эстрадиола, кортизола, инсулина у молодых мужчин в зависимости от времени дебюта ожирения и наличия\отсутствия изменений трофики кожи.

3. Оценить наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, гипергликемии, гиперлипидемии, гиперинсулинемии) у молодых мужчин с.дебютом ожирения в детском и подростковом возрасте.

4. Оценить взаимосвязь между ожирением и некоторыми психологическими параметрами: симптомами депрессии и тревоги, различными типами пищевого поведения (ограничительного, эмоциогенного и экстернального), а также качество жизни у молодых мужчин с дебютом ожирения в детском и подростковом возрасте.

5. Оценить уровень ГПП-1, глюкозы, инсулина в сыворотке крови базально и в ходе пробы с пищевой нагрузкой без и на фоне приема орлистата у молодых мужчин с ожирением.

6. Оценить динамику гормонально-метаболических показателей, психического статуса до и через 3 месяца в группах пациентов, находящихся на немедикаментозном лечении и получающих в комплексной терапии ожирения орлистат.

Научная новизна

Впервые, на основании комплексной сравнительной оценки показано, что выделение такой формы ожирения как пубертатно-юношеский диспитуитаризм нецелесообразно, поскольку статистически значимых отличий ни по метаболическим, ни по гормональным параметрам между ожирением с дебютом в детском и подростковом возрасте у молодых мужчин выявлено не было, а выраженные трофические изменения кожи у пациентов обусловлены только степенью выраженности ожирения, коррелируют с уровнем кортизола и временем дебюта заболевания в детстве.

Впервые проведена оценка гормонально-метаболических параметров и уровня ГПП-1 как базального, так и в ответ на пищевую нагрузку у молодых мужчин с ожирением без нарушений углеводного обмена и показана тенденция к повышению базального уровня ГПП-1 в сочетании с гиперинсулинемией с отсутствием ответа на стимуляцию жирами как на фоне приема орлистата, так и без него. Продемонстрировано, что повышение базального уровня ГПП-1 у пациентов с ожирением, при отсутствии ответа на пищевую нагрузку может указывать на наличие резистентности и лежать в основе начального этапа формирования инкретинового дефекта.

Впервые у молодых мужчин с ожирением проведено исследование психического статуса и проанализирована корреляция частоты выявления скрытых депрессий с гормонально-метаболическими параметрами. Продемонстрирована взаимосвязь между ожирением, особенностями пищевого поведения и гормонально - метаболического статуса пациентов с ожирением с симптомами депрессии и тревоги.

Практическая значимость

Показана целесообразность определения факторов риска ССЗ (артериальной гипертензии, гипертриглицеридемии,

гиперхолестеринемии, гиперинсулинемии) у пациентов с дебютом ожирения в различные возрастные периоды.

Перед осуществлением программы по коррекции массы тела необходимо использовать специальные опросники на выявление депрессии, тревоги, типов пищевого поведения и качества жизни (опросник депрессии Бека, шкала тревоги Шихана, голландский опросник Г)ЕВС>. опросник здоровья БР-Зб) с целью персонифицированного выбора подходов к лечению.

Продемонстрирована эффективность и необходимость применения орлистата в комплексе с мероприятиями по модификации образа жизни для

коррекции имеющихся метаболических, гормональных и психических нарушений у молодых мужчин с ожирением независимо от времени дебюта заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Выделение пубертатно- юношеского диспитуитаризма в самостоятельное заболевание нецелесообразно. ■ .-■■■'

2. Выявлены факторы риска ССЗ (артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гиперинсулинемия) у всех молодых мужчин с ожирением с тенденцией к более тяжелым метаболическим нарушениям при дебюте заболевания в детстве.

3. Повышение базального уровня ГПП-1 у пациентов с ожирением, при отсутствии ответа на пищевую нагрузку может указывать на наличие резистентности и лежать в основе формирования начального этапа метаболических нарушений.

4. Выявленный высокий уровень социальной тревоги у молодых мужчин с ожирением не являлся причиной депрессивной симптоматики.

5. Снижение ИМТ и показателей депрессии не сопровождается существенным снижением социальной тревоги.

6. Подходы к лечению ожирения, независимо от времени дебюта заболевания, должны носить комплексный характер и включать в себя как модификацию образа жизни, так и фармакотерапию (орлистат).

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования с 2012 года используются в практической работе эндокринологических отделений ГБУЗ ГКБ № 67 им. JI.A. Ворохобова и ЦКБ МВД, а также включены в программу дополнительно профессионального образования по специальности «Эндокринология».

Апробация работы Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры эндокринологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 15мая 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов научных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 140 страницах, содержит 26 таблиц, 18 рисунков. Список литературы содержит 159 источников (38 отечественных, 121 зарубежных).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.02 - Эндокринология. Медицинские науки, охватывающей изучение этиологии и патогенеза эндокринных заболеваний, диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний, диссертационная работа является прикладным исследованием изучения гормонально - метаболического и психического статуса молодых мужчин с дебютом ожирения в детском и подростковом возрасте для уточнения этиопатогенетических механизмов развития и оптимизации подходов к лечению в этой возрастной группе и соответствует области исследования пункт №4 «Этиология и патогенез эндокринных заболеваний, клинические проявления, методы диагностики заболеваний эндокринной системы с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования, дифференциальная диагностика различных форм нарушения гормональной регуляции».

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 87 пациентов мужского пола с ожирением (ИМТ> 30 кг/м2) в возрасте от 17 до 25 лет. Медиана возраста 18,8 [17,0; 25,00] лет; массы тела 115,35 кг [106,00; 126,00]; ИМТ-37,61 кг/м2 [35,60; 41,80]; ОТ -111,75см [102,00; 122,00]; ОБ 119,90 см [110,00; 129,00]; ОТ/ОБ -0,93 [0,92; 0,95]. Критерием исключения являлись тяжелые соматические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта (холестаз, синдром мальабсорбции), сахарный диабет. После начального клинического обследования с целью определения оптимальной терапевтической тактики 60 пациентов, были рандомизированы в соотношении 1:1 на 2 подгруппы. Первая подгруппа пациентов из 30 молодых мужчин на протяжении 12 недель получала в комплексной терапии лечения ожирения орлистат, вторая подгруппа (30 человек) - только немедикаментозное лечение в виде диетотерапии и физической нагрузки.

Все пациенты независимо от факта приема орлистата были проанализированы по признаку наличия/отсутствия выраженных изменений трофики кожи. В целом во всей подгруппе 18 пациентов из 60 молодых мужчин имели трофические изменениями кожи в виде бордовых стрий и 42 пациента без выраженных изменений трофики кожи. Также наши пациенты были проанализированы в зависимости от времени дебюта ожирения. Мы выявили, что во всей подгруппе у 34 молодых мужчин дебют ожирения отмечен с детства, у 26 пациентов - с пубертата.

В психологическом исследовании приняли участие 75 молодых мужчин, в возрасте от 17 до 25 лет. Первую группу составили 28 мужчин с ожирением, с ИМТ 37,95±3,78 кг/м2, средний возраст- 19,89±2,11 лет, получающие медикаментозное лечение орлистатом, на фоне модифицированного образа жизни на протяжении 12 недель. Во вторую группу вошли 20 мужчин, с ИМТ 37,64±2,78 кг/м2, средний возраст 20,75±2,88 лет, получающие только немедикаментозное лечение. В третью группу вошли

27 молодых мужчин с нормальным весом, средний возраст 22,37±2,24 с ИМТ 22,40±1,74 кг/м2.

Общая.характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных пациентов

Фрагмент исследования/подгруппы Количество пациентов

1.Сравнительная" характеристика и изучение динамики антропометрических параметров, основных метаболических и гормональных показателей в изучаемых подгруппах. 1 )30 пациентов с ожирением, получавших в комплексной терапии ожирения орлнстат 2)30 пациентов с ожирением (подгруппа контроля), получавших только немедикаментозное лечение

2.Сравнение и изучение динамики антропометрических параметров, метаболических и гормональных показателей, у пациентов которые имели трофические изменениями кожи (бордовые стрии) и без выраженных изменений трофики кожи. - подгруппа пациентов, с трофическими изменениями кожи в виде бордовых стрии -18 пациентов, - подгруппа пациентов без выраженных изменений трофики кожи- 42 пациента

3.Сравнение и изучение динамики антропометрических параметров, основных метаболических и гормональных показателей у пациентов с дебютом ожирения в детском или подростковом возрасте (с пубертата). - подгруппа пациентов, с дебютом ожирения с детства - 34 пациента, - подгруппа с дебютом ожирения с подросткового возраста - 26 пациентов

•^Сравнительная . оценка антропометрических показателей и уровня ГПП-1, инсулина и глюкозы плазмы крови, на фоне пищевой нагрузки при наличии/отсутствия приема орлистата. 1)14 пациентов с ожирением, которым проводилась пищевая нагрузка на фоне приема 120 мг орлистата, 2)13 пациентов с ожирением, которым проводилась пищевая нагрузка без приема орлистата

5.Оценка взаимосвязи ожирения и симптомов депрессии и тревоги, различных типов пищевого поведения с гормонально-метаболическими нарушениями у молодых мужчин с дебютом ожирения в детском и подростковом возрасте, находящихся на различных видах терапии. 1)28 пациентов с ожирением, получающих в комплексной терапии ожирения орлистат 2)20 пациентов - на немедикаментозном лечении 3)27 человек того же пола и возраста с нормальным весом (контроль)

Методы обследования Первичное обследование всех пациентов включало оценку антропометрических показателей (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), соотношения ОТ/ОБ; измерение артериального давления (АД) и ЧСС, исследование основных показателей углеводного обмена (глюкоза плазмы натощак, иммунореактивный инсулин (ИРИ), расчет индекса НОМА-Ш, оральный глюкозотолерантный тест (ОПТ)) и жирового обмена (показатели липидного спектра); биохимические показатели (креатинин, скорость клубочковой фильтрации, мочевина, активность печёночных аминотрансфераз); гормональное исследование (тиреотропный гормон, св.Т4, пролактин, тестостерон, эстрадиол, кортизол); психического статуса (оценку выраженности депрессивной и тревожной симптоматики, оценку выраженности социальной тревоги и дезадаптации); выявление расстройств пищевого поведения, оценку качества жизни.

Повторное обследование ~ проводилось через 12 недель медикаментозного и немедикаментозного лечения. Оценивалась динамика антропометрических показателей, основных параметров углеводного и жирового обмена, биохимических и гормональных показателей. Оценка психического состояния пациентов и их качества жизни проводилась только у пациентов из первой и второй подгруппы.

Исследование гормональных показателей проводилось в лаборатории ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова (зав. лаб. Назаров В.П.), а биохимических показателей крови в лаборатории научного центра ЭФиС (зав. лаб., к.б.н., Осипова Т.А.).

Инструментальные методы исследования. В рамках общеклинических методов обследования проводилось электрокардиографическое исследование и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Характеристика лабораторных методов исследования представлена в таблице 2.

Таблица 2

Лабораторные методы исследования

Показатель Нормы Метод определения

Глюкоза плазмы натощак 3,9-6,1 ммоль/л Гексокиказный метод, использовался анализатор ФБС-01-2 (Микролаб 540)

Иммунореактивный инсулин (ИРИ) 5- 17 м кЕд/мл Иммунохемилюминесцентный анализ, использовался анализатор COBAS 6000

Общий холестерин (ХН) 3,1-5,2 ммоль/л «Витал-Диагностик» СПб, Россия «Eos-bravo», Hospitex Diagnostics, Италия

Липопротеиды высокой плотности (ХС-ЛПВП) 0,9-1,9 ммоль/л

Триглкцериды (ТГ) 0,5-2,0 ммопь/л

Липопротеиды низкой плотности (ХС-ЛПНП) 0,9-1,9 ммоль/л

Тироксин свободный (св. Т4) 11,5-23,0 пмоль/л Иммунорадиометрический анализ, использовался набор ИРМА-ТТГ-СТ

Тиреотропный гормон (ТТГ) 0,2- 4,05 мЕ/л

Пролактин (мужчины) -1,0-18,0 нг/мл Иммунорадиометрический анализ, использовался набор Слектрия-ПРЛ-ИРМА

Кортизол 170,0-720.0 нмоль/л Радиоиммунный метод, с использованием изотопа йод125 (набор «Immunotech», Beckman, США), гамма-счётчик (Clinigama, Финляндия)

Тестостерон (мужчины) 8:00-32,0 нмоль/л

Эстрадиол (мужчины) 0,07-0.25 нмоль/л

Глюкагоноподобный пептид-1 (СЬР-1; ГПП-1) натошак 0,5-3,0 нг/мл Иммуноферментный метод (набор YK160 GLP-1 EIAKit, Yanaiharainstituteinc. Япония)

Забор крови для лабораторного исследования проводился из локтевой вены натощак (после 12 часового голодания). Пациентам также проводился ОПТ. Диагностика нарушений углеводного обмена проводилась в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ 1999 года.

Специальные методы исследования

Для изучения уровня ГПП-1, инсулина и глюкозы плазмы крови на фоне пищевой нагрузки при наличии/отсутствия приема орлистата было отобрано 27 молодых мужчин с ожирением. В ходе теста 14 пациентов перед пищевой нагрузкой принимали 120 мг орлистата и ранее не имели опыта приема данного препарата. Другие 13 пациентов орлистат перед пищевой нагрузкой не принимали. Тест с пищевой нагрузкой состоял в приеме натощак в течение 5 минут эмульгированного жира в виде 20% - ой сметаны (из расчёта 130 г жира на 2 м2 поверхности тела) и 50 г белого хлеба. Всем участникам исследования определяли уровень ГПП-1 натощак, через 30 минут и 120 минут после пищевой нагрузки, а определение глюкозы плазмы крови и инсулина осуществлялось натощак и через 120 минут после пищевой нагрузки. Исследование проведено в лаборатории ГБУЗ г. Москвы «Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы» (гл. врач профессор, д.м.н. Анциферов М.Б.).

Степень резистентности тканей к инсулину оценивали по малой модели гомеостаза — HOMA-1R [D.R. Matthews, 1985]; норма менее 2,77.

Оценка психического статуса и расстройств пищевого поведения Оценка выраженности депрессивной и тревожной симптоматики проводилась с помощью опросника депрессии и тревоги Бека. Для оценки выраженности социальной тревоги и дезадаптации использовались шкала Либовица и шкала тревоги Шихана. Пищевое поведение оценивалось с помощью голландского опросника DEBQ. Для оценки качества жизни использовался опросник здоровья (SF-36). Исследование психического статуса, расстройств ПП и качества жизни проводилось в отделении психиатрической эндокринологии ФГБУ МНИИ психиатрии Минздрава России (зав. отд. д.м.н., профессор, Горобец JI.H.).

Статистический анализ проводился с использованием программ: STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc., 2001, США, версия 6.0) и программы BIOSTATISTICA 4.03. Для оценки исследуемых групп были использованы методы описательной статистики (Me -медиана; 25 и 75 - 1 и 3-й квартили). Дчя сравнения более двух независимых выборок использовался непараметрический метод Краскела - Уоллиса (критерий Н). Для сравнения дитохимических номинальных переменных использовался критерий хи -квадрат (х2). Внутригрупповая корреляция признаков осуществлялась методом ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались различия при р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика и оценка полученных данных в 1-ой подгруппе

Подробная клиническая характеристика и динамика антропометрических показателей на скрининге и заключительном визите всех пациентов, включенных и закончивших исследование, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика и динамика антропометрических показателей на фоне

лечения в изучаемых подгруппах

Поцгруп (Лечение орл (п=30 ш 1 |стагом) Подгруппа 2 (Контрольная подгруппа) (п=30) От.'ШЧИЯ между подгруппами Отличия между подгруппами

Показатель (единица измерения) Параметры Ме [25,0;75,0] Р Параметры Ме [25,0;75.0] Р

Масса тела(кг), до лечения 123,65 Г 118,40, 128,90] р=0,000000 119,29 [1 13,95,124,64] р=0,083404 Н=2.5648 р=0.6331 х==2.9225 р=0.5709

Масса тела(кг), через 12 недель 116.05 1110.43,121,671 118,20 [112,89; 123,511

ИМТ (кг/ч2) до лечения 37,60 [36,20; 39,01] р=0,000000 38,16 [36,23;39,56] р=0.000001 11=0,5000 р=0.4795 х!= 0,8333 р=0,3613

ИМТ(кг/м:) через 12 недель 35,28 [33,80; 36,75] 37,61 [36,23 ;38,98]

ОТ (см), до лечения 110,02 [105,57;! 14,47] р-0,000000 111,40 [107,90,114,901 р=0,00()00<) Н=2.5246 р=0.2830 х"=1,6579 р=0.4365

ОТ (см), через 12 недель 105,18 [100,69,109,681 110,57 [107,05; 114,08]

ОБ (см), до лечения 124,18 [ 121,03; 127,33] р=0,000000 121.80 [1 18,91; 124,69] р=0.000001 Н =0,0123 р—0.9118 х*=0,0318 р-0.8584

ОБ (см), через 12 недель 119,53 [116,46,122,601 121,23 [118,37; 124,10)

ОТ/ОБ, до лечения 0,88 [0,86;0,91[ р=0,000000 0,91 [0,89;0,93| р=0,005913 11=25.8473 р=0,2123 х'=24.3333 р=0,2772

ОТ/ОБ. через 12 недель 0,87[0,84;0,91] 0,91[0,89;0,93]

В ходе обработки анамнестических данных, не было выявлено различий в этиопатогенетических факторах развития ожирения в исследуемых подгруппах, но хочется обратить внимание на то, что наследственность по ожирению отягощена у 100% пациентов и у 50% - отягощена по СД 2 типа.

У молодых мужчин в первой подгруппе после 12 недельной терапии орлистатом отмечено статистически значимое снижение массы тела р=0.000000 (рис.1) и изменение показателей ИМТ р=0,000000 (рис.2).

1 .Орлистат (начало) 2,Орлистат (конец)

3 .Диета(начало) 4. Диета (конец)

] 11

Г - ] ] г г- ■

[

Рис.1. Динамика показателен массы Рис.2. Динамика показателей ИМТ на

тела на фоне лечения в исследуемых фоне лечения в исследуемых

подгруппах подгруппах

Параллельно со снижением массы тела и ИМТ у наших пациентов было достигнуто существенное снижение показателей ОТ и ОБ,

р=0,000000. Следовательно, изменение показателей ОТ и ОБ нашло отражение в соотношении ОТ/ОБ, р=0,000000.

В контрольной подгруппе на фоне немедикаментозных методов коррекции массы тела показатели эффективности лечения оказались менее значимыми (таб.3).

Таблица 4

Основные показатели жирового обмена в изучаемых подгруппах_

Подгруппа I (Лечение орлистатом) <п-30) Подгрум (Подгруппа к (п=30 ттроли) Отличия между подгруппами Отличия между подгруппами

Показатель (единица измерения) Мс [25.75] (п=30) Р Мс [25.751 (п«30) р

Холестерин (ммол/л), до лечения 5,23 [4,91,5,551 р=0.001047 5.30 [4,91 ;5,69] р-0.476949 Н=0.0000 р» 1,0000 хМ).0000 р-1,0000

Холестерин (ммол/л), через 12 нел. 4.75 [4.43; 5,071 5,23 14,91,5,691

Хс-ЛПНП (ммол/л), до лечения 2,82 [2,58; 3,05 [ р=0.029068 3,29 [2,97;3,6) 1 р=0,249788 Н=0.0000 р» 1.0000 х!=0.0000 р=1,0000

Хс-ЛПНП (ммол/л). через 12 нед. 2,57 [2,35.2,791 3.18 [2,85;3,50]

Хс-ЛПВП (ммол/л), до лечения 0,70 [0,61; 0.801 р=0.«00050 0,88 10,80; 0,97 1 р=0,92483! Н=0.0000 р-1.0000 х'=0.0000 р-1,0000

Хс-ЛПВП (ммол/л), через 12 нед 0,92 [0,81; 1,01] 0,88 [0,80, 0,95 ]

ТГ' (ммол/л). до лечения 1,71 [1,28,2,131 р=0.025169 1,56 [1,32; 1,791 р=0,059303 11=0,0000 р=1.0000 ХМ1.0000 р=1,0000

ТГ (ммол/л), через 12 нед. 1.34 [1,14 . 1,54 [ 1.47 11,26, 1,79 1

На фоне лечения орлистатом отмечено снижение уровня ХС и ТГ (р<0,05). Результаты динамических показателей жирового обмена представлены в таблице №4. Показатели креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации, печёночных аминотрансфераз оставались без существенных изменений в ходе всего исследования.

По результатам проведенного ОГТТ средние показатели гликемии не выходили за границы референсных физиологических значений в обеих подгруппах. Анализ динамики ИРИ в ходе ОГТТ показал, что в обеих подгруппах изначально уровень ИРИ превышал норму, установленную для данного параметра. В результате ОГТТ под влиянием нагрузки глюкозой у пациентов с ожирением наблюдалась значительная стимуляция секреции ИРИ.

Таким образом, у молодых мужчин с ожирением отмечено существенное повышения показателя индекса НОМА- 1Я, что является таким важным проявлением, как инсулинорезистентность. Сравнительный анализ показателя НОМА-Ж до начала. лечения, не выявил различий между исследуемыми подгруппами. Не было выявлено изменений средних значений уровня глюкозы к заключительному визиту, что обусловлено, отсутствием нарушения гликемии натощак (НТГ) и СД у наших пациентов. Однако у одного пациента, имевшего на скрининге гипергликемию натощак, на фоне снижения массы тела, отмечена нормализация данного параметра в ходе лечения орлистатом. Через 12 недель лечения достоверно снизились по сравнению с исходными базальная концентрация ИРИ (р=0,000001). Терапия орлистатом сопровождалась

улучшением чувствительности тканей к инсулину, о чем свидетельствовало снижение НОМА-1Я к концу исследования (р=0,000001). Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателен углеводного обмена в изучаемых подгруппах

Подгруппа 1 (Лечение орлистатом) Подгруппа 2 (Контрольная пол рупна)

Показатель (единица измерения) (п=30) Р (п=30) Р

Глюкоза натощак (ммол/л). до лечения 4,95 [4,72; 5,18] р=0,098495 4.96 [4,75; 5.17] р=0.178669

Глюкоза натощак (ммол/л), через 12 недель 4,84 [4,52; 5,061 5,17 [4.63; 5,08]

МРИ натощак (мкЕд/мл), до лечения 24,50 [20,70, 28,30] р=0,000001 18,71 [14,91,22.5] р=0,228282

МРИ натощак (мкЕд/мл), через 12 недель 17,27 [14,60; 19,95] 17,54 [4,37;0,72]

НОМА-Ш, до лечения 5,31 [4,42; 6,19] р=0,000001 3,89 [3,06; 4,73] р=0,264753

НОМА-1К, через 12 недель 3,68 [3,08; 4,281 3,70 13,07; 4,32]

В результате медикаментозного лечения отмечено статистически значимое повышение уровня тестостерона (р=0,000153) и снижение уровня кортизола (р=0,001535). Уровень других изученных гормональных показателей оставался без существенных изменений в ходе всего исследования. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика гормональных показателей в исследуемых подгруппах

Полгр (Лечение о мша 1 рднетатом) Подгруппа 2 (Контрольная подгруппа)

Показатели До лечения (п=30) Через 12 недель (п-30) Р До лечения (п-30) Через 12 недель (П-30) Р

Тестостерон(Е) (нмоль/л) 18.62 [14.80; 22.44] 25.82 121-94: 29.71] Р" 0.000153 14.46 111.68; 17.24| 14.90 112.48: 17.32| Р= 0.393874

Эстрадиол(А) (нмоль/л) 0.21 10.17:0.251 0.19 10.16: 0.231 Р= 0.254160 0.19 [0.17;0.22| 0.17 [0.15:0.201 Р= 0.001700

Кортизол <н Моль/л) 465.07 1407.75 ;522.25| 398.47 [344.63:452.301 Р= 0.001535 457.07 [408.08: 506.051 470.50 |424.!8:5|6.82| Р= 0.096034

Пролактин (мМЕ/л) 11.67 |1039;12.9| 9.06 [7.96: 10.161 Р= 0.054736 8.03 16.99; 9.07| 7.32 16.36; 8.27) Р= 0.052258

1ТГ(мЕ/л) 2.2 [1.77:2.641 1.84 11.54:2.131 Р= 0.056025 1.65 [1.35: 1.961 1.84 [1.57:2.121 Р" 0.061776

Св. Т4 (пмоль/л) 15.28 114.21: 16.341 16.30 115.34: 17.251 Р-0.054140 16.34 115.45. 17.231 16.09 115.04: 17.131 Р= 0.502117

В результате лечения орлистатом у подавляющего числа больных удалось добиться клинически значимого снижения веса: у 50 % (п=15) больных масса тела снизилась более чем на 5 %, у 30,0 % (п=9) - более чем на 10 % от исходной массы тела. Только у 20,0 % (п=6) больных масса тела снизилась меньше, чем на 5 % от исходной. Снижение массы тела положительно отразилось на показателях систолического и диастолического АД и сопровождалось улучшением метаболических показателей. Показатели ЧСС оставались в нормальных значениях у всех пациентов в ходе всего исследования.

В контрольной подгруппе пациентов клинически значимого снижения антропометрических показателей на фоне немедикаментозного

лечения достигнуто не было (таб.3). Уровень АД и ЧСС оставался без существенных изменений. Исследуемые биохимические и гормональные показатели в ходе исследования практически не изменились, но отмечалась тенденция к снижению показателей ТГ (р=0,059303) и уровня кортизола в крови (р=0.096034). Динамических изменений углеводного обмена не выявлено (табл.5).

Характеристика и оценка полученных данных во 11-ой подгруппе

Было выявлено, что у пациентов с бордовыми стриями на кожных покровах, в подавляющем большинстве случаев, дебют ожирения приходился на детский возраст.

При оценке исходных антропометрических данных отмечено, что у молодых мужчин, имеющих трофические изменения кожи в виде наличия бордовых стрий, исходно более высокие показатели массы тела, ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ. Анализируя исходные биохимические показатели крови, жирового обмена и гормонального статуса можно отметить, что у пациентов с выраженными трофическими изменениями кожи отмечена тенденция к более выраженной дислипидемии и повышению уровня кортизола, но для кортизола в рамках референсных значений.

Анализируя динамику антропометрических показателей на фоне 12 недельного лечения, статистически значимых различий по данным показателям между подгруппами выявлено не было. Сравнительные различия между подгруппами по уровню ОТ на фоне медикаментозного лечения составляли: Н=5,7391, р=0,3324; х2=6,9750. р=0.2225 и по уровню ОБ соответственно -Н=5,0698, р=0,2802, х2=5,2000 и р=0,2674.

На фоне лечения орлистатом у молодых мужчин с выраженными трофическими изменениями кожи, наблюдается статистически значимое снижению уровня ХС (р=0,004701) и ТГ (р=0,030682). В процессе медикаментозного лечения уровень кортизола крови статистически значимо снизился (рис.3) в обеих подгруппах (р<0,05) и отмечено статистически значимое повышение уровня тестостерона в обеих подгруппах (рис.4).

1 - бледные стрии (исходно);

2 — бледные стрии (после лечения);

3 - бордовые стрии (исходно);

4 - бордовые стрии (после лечения).

1 1. 1 -1 А т

Г

Рис.3. Динамика показателей кортизола на фоне терапии орлистатом у пациентов с различной степенью выраженности трофических изменений кожи

Рис. 4. Динамика показателей тестостерона на фоне терапии орлистатом у пациентов с различной степенью выраженности трофических изменений кожи

Отмечена тенденция к более высокому уровню ИРИ натощак и показателям индекса HOMA-IR у молодых мужчин с более выраженными трофическими изменениями кожи.

Таким образом, у пациентов выраженность трофических изменений кожи зависит от степени выраженности ожирения и чаще встречалась при дебюте ожирения в детстве. Выявленная у пациентов с выраженными трофическими изменениями кожи тенденция к дислипидемии и гиперкортизолизму также можно объяснить степенью выраженности ожирения.

Следовательно, у этой подгруппы пациентов выявлены более значимые метаболические нарушения, что можно рассматривать с позиции предикторов более высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Характеристика и оценка полученных данных в III—и подгруппе Анализируя полученные данные, не было выявлено различий в этиопатогенетических факторах развития ожирения в различные возрастные периоды. Однако отмечено, что исходные показатели антропометрии в изучаемых подгруппах, изначально выше у молодых мужчин с дебютом ожирения с детства. У пациентов с дебютом ожирения с детства, получавших орлистат, ИМТ до лечения составил 38,08 [35.97: 40.20], а в подгруппе с дебютом ожирения с пубертата -36,77 [35.23; 38,31] кг/м2.

В подгруппе контроля, которым проводилось только немедикаментозное лечение, у молодых мужчин с дебютом ожирения с детства ИМТ исходно составил 39.57 [37,13; 42,01], в подгруппе молодых мужчин с дебютом заболевания с пубертата - 36,75 [35,45; 38,04] кг/м2. Выявлена тенденция к более высокому уровню базального ИРИ и показателям индекса HOMA-IR у пациентов с дебютом заболевания с детства, по сравнению с подгруппой молодых мужчин с дебютом ожирения с подросткового возраста. На фоне терапии орлистатом у пациентов с разным временем дебюта ожирения, получено статистически значимое снижение показателей ИРИ (рис.5) и HOMA-1R (рис.6) в обеих исследуемых подгруппах (р <0,05).

1. ожирение с детства (исходно)

2. ожирение с детства (после лечения)

3.ожирение с

пубертата (исходно) ожирение с

4. пубертата (после лечения)

Рис.5. Динамика концентрации ИРИ натошак в подгруппах пациентов с различным временем дебюта ожирения на фоне лечения орлистатом

Рис.6. Динамика концентрации HOMA-IR в подгруппах пациентов с различным временем дебюта ожирения на фоне лечения орлистатом

Проанализировав частоту встречаемости нарушений основных липидных параметров, отмечено, что во всех исследуемых подгруппах прослеживается тенденция к гиперхолестеринемиии и гипертриглидцеридемии, но чаще, в подгруппах с дебютом ожирения с детства. Анализ данных гормонального статуса показал, что исходно уровень кортизола крови был ближе к верхней границе нормы в подгруппах с дебютом ожирения с детства.

На фоне лечения орлистатом у всех наших пациентов отмечалась положительная динамика показателей антропометрии, но статистически значимых отличий у пациентов с дебютом ожирения в различные возрастные периоды не выявлено. При оценке динамики показателей жирового и углеводного обмена, также отличий между подгруппами не выявлено. Однако, анализируя данные гормональных показателей выявлено, что уровень кортизола крови был ближе к верхней границе нормы в подгруппах с дебютом ожирения с детства. При сравнительной оценке динамики показателей кортизола на фоне терапии орлистатом, в подгруппах с дебютом ожирения с детства и дебютом с пубертата, были получены статистически значимые различия (Н=10,0000; р=0,4412; х2^ 1,0000; р=0,3580). Данные изменения в гормональном статусе мы можем отнести к проявлениям функционального гиперкортицизма.

Однако, обобщая полученные результаты, можно говорить о некоторых тенденциях в различии метаболических, гормональных показателей у пациентов с дебютом ожирения в различные возрастные периоды, в то время как по большинству параметров статистически значимых различий выявлено не было.

Следовательно, можно предположить, что при равном стаже заболевания, но с более поздним дебютом, отмечается лучший прогноз в отношении возможности развития сопряженных с ожирением заболеваний и осложнений.

Таким образом, на основании данных, полученных в нашей работе, мы считаем, что выделение пубертатно-юношеского диспитуитаризма в самостоятельное заболевание не является целесообразным, что согласуется с данными литературы (Аверьянов А.П.,2009; Полубояринова И.В. 2009).

Оценка полученных данных в IV—ой подгруппе, оценка инкретиновой функции

по уровню ГПП-1 базально и в ходе теста с пищевой нагрузкой Результаты исследований, которые имеют сведения об уровне глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) у тучных лиц противоречивы.

По данным работы Волковой Г.Е. (2011) при сравнении уровня ГПП-1 у пациентов с ожирением с результатами, полученными у здоровых добровольцев, выявлено повышение ГПП-1 у 83,7%, ни у одного из пациентов не получено снижение уровня ГПП-1. В этой работе наблюдалась отрицательная корреляционная связь между ГПП-1 и весом. Аналогичные

данные соответствовали целому ряду исследований (Holst J.J. et al. 2007, Schwartz T.W. et al., 2007; VidarsdottirS. et'al., 2010).

Учитывая данные, о том, что инсулипотропные гормоны желудочно-кишечного тракта участвуют не только в секреции инсулина, но за счет рецепторов, расположенных в головном мозге принимают участие в регуляции пищевого поведения, являясь анорексигенным фактором, было интересно изучить уровень как базального ГПП-1, так и в ответ на прием пищи.

Проведенная работа по изучению уровня ГПП-1 при пищевой нагрузке также показала повышение базального уровня ГПП-1 у 77,7% исследуемых молодых мужчин, ни в одном случае не получено снижения данного показателя. Анализируя средние показатели уровня ГПП-1 в общей группе пациентов (п=27) на фоне пищевой нагрузки, нами не было выявлено статистически значимых отличий между уровнями секреции ГПП-1 в ходе теста. Уровень базального ГПП-1 в единой группе пациентов составил 3,91 нг/мл [3,31; 4,51], через 5 минут после пищевой нагрузки - 3,86 [3,30; 4,42], а через 120 минут - 3,83 нг/мл [3,33; 4,33].

В процессе исследования также произведена оценка глюкозы и ИРИ в ходе пробы с пищевой нагрузкой без и на фоне приема орлистата. Статистически значимых различий в исследуемых подгруппах при сравнении показателей массы тела, ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ выявлено не было.

При оценке уровня гликемии в общей группе, данных за и СД выявлено не было. Анализ показателя индекса HOMA-IR и динамики ИРИ в ходе теста с пищевой нагрузкой показал наличие ИР у исследуемых мужчин с ожирением. Базальный уровень ИРИ в единой группе составил 18,44 мкЕд/мл [16,20; 23,80], показатель HOMA-IR, натощак - 5,12 [3,80; 6,50]. Через 120 минут после пищевой нагрузки ИРИ 30,55 [21,0; 40,50] мкЕд/мл.

Динамическое наблюдение за уровнем ГПП-1 в ходе теста показало, что в исследуемой подгруппе не было отмечено существенных отличий между уровнями секреции ГПП-1 в процессе всего проведенного исследования (таб.7).

Таблица 7

Динамика показателей ГПП-1 в крови при пищевой нагрузке

Показатель (единица измерения) Пациенты j Пациенты исследуемой подгруппы подгруппы (n=I4) j контроля(п=13) Отличия

Исходно, до пищевой нагрузки

Глкжагоноподобный пегттид-1, нг/мл 3,61 [2,97; 4,26] 4,22[3,11; 5,33] р= 1,000 Н=0,001

Через 30 mhhvt после пищевой нагрузки

Глюкагоноподобный пептид-1, нг/мл 3,70[3,15; 4,24] 4,03[2,92; 5,13] р=1,000 Н=0,001

Через 120 минут после пищевой нагрузки

Глюкагоноподобный пептид-1, нг/мл 3,77 [3,26 ;4,27] 3,90 [2,92;4,88] р=1,000 Н=0,001

При оценке корреляции уровня ГПП-1 и антропометрических показателей в единой группе пациентов у молодых мужчин с ожирением была выявлена слабая положительная корреляционная связь между ГПП-1 и массой тела (рис.7).

•

-«о*"*"

*

МЗСС-Э Г^и

Рис.7. Прямая корреляционная связь показателей массы тела с уровнем ГПП-1 у тучных мужчин в единой группе

Кроме того, выявлена слабая положительная корреляционная связь между ГПП-1 и ИМТ. Данные представлены в таблице 8.

Таблица 8

Ранговая корреляция уровня метаболических показателей (ГПП-1 и ИРИ), ИМТ

и массы тела(п=27)

Параметры глюка гоноподобный пегттид -1, натощак Инсулин, натощак

г Р г Р

Масса тела, кг 0,31 0,117 0,49 0,048

ИМТ, кг/м2 0,41 0,034 0,47 0,024

Продемонстрировано наличие положительной статистически значимой корреляционной связи между значением базального уровня ГПП-1 и уровнем инсулина (г=0,61. р=0,001), то есть по мере повышения уровня ГПП-1 наблюдается увеличение уровня инсулина (таб. 9).

Таблица 9

Ранговая корреляция базального уровня ГПП-1 и инсулина (п=27)

Инсулин

г Р

Глюкагоноподобныйпептид- I 0,61 0,001

В тоже время как. между другими антропометрическими показателями и уровнем ГПП-1 корреляционной связи не выявлено.

При сравнении показателей уровня ГПП-1 в ходе теста с пищевой нагрузкой у пациентов с дебютом ожирения в различные возрастные периоды статистически значимых отличий выявлено не было.

Полученные нами результаты повышения базального уровня ГПП-1 можно объяснить тем, что в исследовании принимали участие пациенты, которые не страдали сахарным диабетом типа 2, и уровень ГПП-1 у них был

повышен в 77,7% случаев. Повышение уровня ГПП-1 коррелировало с базальной гиперинсулинемией, а ответ на стимуляцию пищевой нагрузкой отсутствовал. По-видимому, это следует оценивать, как начальный этап формирования инкретинового дефекта. Также, необходимо учитывать, что средний возраст наших пациентов 18,83± 2,06 лет и возможно, с более длительным стажем заболевания по ожирению появятся существенные изменение данного показателя.

Характеристика и оценка полученных данных в V—ой подгруппе Ожирение, как и любое другое хроническое заболевание, значительно влияет на эмоционально-личностные особенности пациента (Stunkard A.J., Faith M.S., Alison K.S.). Частое сочетание ожирения и эмоционально-личностных расстройств побуждает многих специалистов искать общие патогене гические механизмы между этими состояниями, вплоть до того, что некоторые предлагают рассматривать ожирение как психическое расстройство (Volkovv N.D., O'Brien С.Р.). Нарушения пищевого поведения при ожирении являются достаточно распространенными проявлениями данного заболевания. В тоже время в литературе обсуждается протекторная роль жировой ткани, то есть антистрессовая роль жира. По данным ряда исследований отмечено, что жировые отложения повышают уровень адаптации организма стрессу (Kastorini С.М., Panagiotakos D.B., Paula Me Auley).

Были изучены механизмы взаимовлияния между ожирением и симптомами депрессии и тревоги (в частности роли социальной тревоги), различных типов пищевого поведения (ограничительного, эмоциогенного и экстернального типов переедания) у молодых мужчин с дебютом ожирения в детском и подростковом возрасте. Также изучалась взаимосвязь гормонально -метаболического статуса пациентов с ожирением с симптомами депрессии и тревоги для уточнения этиопатогенетических механизмов развития и оптимизации подходов к лечению.

По результатам опросника депрессии Бека в первой и второй группах у 60 % испытуемых с ожирением, депрессии не обнаружено. У 35% выявлена легкая степень депрессии, у 5% -умеренная степень. Сравнение данных в первой группе до медикаментозного лечения и группе мужчин с нормальным весом показало, что показатели социальной дезадаптации оказались более высокими у пациентов с нормальным уровнем веса. Социальная тревога (по результатам шкалы Либовица для оценки социальной фобии) достоверно (р<0,05) выше у молодых мужчин с нормальным весом (87,2%), чем у пациентов с ожирением (75,8%). Отмечены достоверные (р<0,01) различия в особенностях пищевого поведения между сравниваемыми группами. У пациентов с нормальным весом ниже показатели ограничительного ПП по опроснику DEBQ (средние: 2,6 у пациентов с ожирением, и 1,5 у молодых мужчин с нормальным весом), а значения экстернального типа переедания, наоборот, оказались выше (2,6 у пациентов с ожирением и 3,1 у молодых мужчин с нормальным весом). Выявлены различия в показателях качества жизни: уровень выше оказался у пациентов с ожирением, по сравнению с лицами с нормальным весом (р<0,01).

Показатели социальной дезадаптации по результатам шкалы Либовица оказались более высокими у пациентов с дебютом заболевания с пубертата, что составило 82,0%, а в подгруппе с дебютом с детства - 72,0%. Выявлены статистически значимые отличия (р<0,05) в особенностях ПП между подгруппами с дебютом ожирения в различные возрастные периоды (таб. 10).

Таблица 10

Выраженность типов ПП до начала терапии по результатам опросника ЭЕВО (в баллах) у пациентов с дебютом ожирения в различные возрастные периоды

Тип пищевого поведения Пациенты с дебютом Пациенты с дебютом

ожирения с детства (п=26) ожирения с пубертата(п=22)

Ограничительное 2,7±0,7 2,3±0.8

Эмоциогенное 1,5±0,6 1,3±0.4

Экстернальное 3,5±0,6 2,6±0.6

Следовательно, у пациентов с дебютом ожирения с детства показатель ограничительного и экстернального ПП существенно выше, чем в подгруппе молодых мужчин с дебютом заболевания с пубертата.

После 12 недель терапии у пациентов в первой группе снижение показателей депрессии по опроснику Бека были статистически значимым - с 7,1±2,3 до 4,4±1,7 балла (р<0,05). У 9 человек с легкой и умеренной степенью депрессии наблюдалось наиболее выраженное снижение симптоматики с 11,8±2,1 до 6,1 ±1,2 баллов после терапии орлистатом (р<0,01).

У пациентов с легкой и умеренной степенью выраженности депрессии по шкале Бека уровень кортизола до терапии достоверно выше (508,4± 102,0 нмоль/л), чем у пациентов без депрессии (434,5±97,2 нмоль/л, р<0,05). Была обнаружена положительная корреляция между изменением уровня кортизола в процессе терапии и изменением ИМТ. Кроме того, была обнаружена положительная корреляция между показателями эмоциогенного пищевого поведения до начала терапии и уровнем свободного Т4 (г=0,37, р=0,04). При изучении тревоги по шкале тревоги Бека в первой группе с умеренной и высокой степенью (п=14) наблюдалось ее достоверное снижение после 12 недель терапии с 14,7±4,2 до 8,5±3,1 баллов (р<0,05). Во второй группе среди пациентов с умеренной и высокой степенью тревоги (n=l 1) также наблюдалось снижение ее с 14,2±6,1 до 10,3±3,5 баллов (р<0,05). После 12 недель терапии, в обеих группах существенных изменений в выраженности социальной тревоги, измеряемой шкалой Либовица, не произошло.

При анализе данных оценки эмоционального состояния и социальной дезадаптации у молодых мужчин с дебютом ожирения в различные возрастные периоды, после 12 недель лечения, статистически значимых различий выявлено

не было. Однако, по результатам обследования через 12 недель отмечено, что показатели ограничительного ПП были достоверно выше (р<0,05) в подгруппе у пациентов с дебютом ожирения с детства, получающих орлистат (исходно 2,7±0,7, после лечения 3,1±0,7), по сравнению с молодыми мужчинами с дебютом заболевания с пубертата, которые также получали медикаментозное лечение (соответственно 2,1 ±0,7 и 2,2±0,8). Статистически значимых

изменений в показателях эмоциогенного и экстернальиого ГШ в подгруппах у молодых мужчин с дебютом ожирения в различные возрастные периоды после 12 недель лечения нами выявлено не было.

Таким образом, существует определенная связь между ожирением с одной стороны и депрессивной и тревожной симптоматикой с другой. Отмечено, что одним из факторов снижения показателей депрессии и тревоги является снижение уровня кортизола и об этом говорит более выраженное снижение показателей депрессии при терапии орлистатом на фоне более значимого снижения ИМТ. Корреляция между уровнем свободного тироксина и эмоциогенным типом переедания может говорить о том, что тиреоидные гормоны оказывают влияние на психоэмоциональное состояние и могут приводить к усилению тревоги, а переедание, возможно, является патологическим способом снижения ее.

У пациентов с дебютом заболевания с детства исходно показатель ограничительного и экстернального ПП существенно выше, чем в подгруппе молодых мужчин дебютом заболевания с пубертата. В результате терапии орлистатом у пациентов в первой группе снижается выраженность экстернального ГШ и увеличивается выраженность ограничительного ПП. При оценке показателей ПП у пациентов с дебютом заболевания в различные возрастные периоды после медикаментозного лечения, значения ограничительного ПП были достоверно выше в подгруппе у пациентов с дебютом ожирения с детства, по сравнению с молодыми мужчинами с дебютом заболевания с пубертата.

Таким образом, при сравнительном анализе эффективности лечения орлистатом в отношении метаболических и гормональных показателей существенных отличий между подгруппами выявлено не было. У пациентов с наличием более выраженные изменения трофики кожи, в подавляющем случае, дебют заболевания приходился на детский возраст. Обращает на себя внимание, что в подгруппе пациентов с дебютом заболевания с детства и имеющих более выраженных изменений трофики кожи, исходно более высокие показатели антропометрии, АД, липидного обмена и инсулинорезистентности.

Следует подчеркнуть, что в результате проведенного исследования не выявлено у пациентов с ожирением снижения уровня ГПП-1 натощак, в тоже время как, повышение базального уровня ГПП-1 отмечено у 77,7% молодых мужчин.

Результаты проведенного психологического исследования показали, что по мере снижения веса и ИМТ снижаются значения шкал тревоги и депрессии.

Отмечено, что у молодых мужчин с ожирением с дебютом заболевания с детства исходно показатель ограничительного и экстернального пищевого поведения существенно выше, чем в подгруппе молодых мужчин дебютом заболевания с пубертата.

Интересным фактом является выявление высокой выраженности социальной тревоги у пациентов-мужчин с ожирением. Отмечено, что

снижение ИМТ и показателей депрессии не сопровождается существенным снижением социальной тревоги.

Выводы:

1. Выделение пубертатно - юношеского диспитуитаризма в самостоятельное заболевание нецелесообразно.

Статистически значимых отличий ни по метаболическим, ни по гормональным данным между ожирением с дебютом в детском и подростковом возрасте у молодых мужчин не выявлено, а выраженность трофических изменений кожи у пациентов связана со степенью тяжести ожирения.

2. У молодых мужчин с дебютом ожирения, как в детском, так и в подростковом возрасте выявлены факторы риска сердечнососудистых заболеваний (артериальная гипертензия в 60%, гиперхолестеринемия в 57%, гипертриглицеридемия в 37% и гиперинсулинемия в 58% случаев).

3. Наличие выраженных изменений трофики кожи в виде бордовых стрий, в подавляющем большинстве случаев сопряжено с дебютом ожирения в детском возрасте, что ассоциировано с более высокой степенью выраженности ожирения и тенденции к повышению уровня кортизола.

4. Базальный уровень ГПП-1 у 77,7% пациентов с ожирением без нарушений углеводного обмена был повышен, при отсутствии ответа на пищевую нагрузку как на фоне приема орлистата, так и без него, что может указывать на наличие резистентности и лежать в основе формирования начального этапа метаболических нарушений.

5. Медикаментозная терапия орлистатом в комплексе с мероприятиями по модификации образа жизни может эффективно использоваться для лечения ожирения пациентов вне зависимости от времени дебюта заболевания, что позволяет больным достигать клинически значимого снижения массы тела (более 5% от исходной) и уменьшать факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: абдоминальное ожирение, снижение уровня холестерина, триглицеридов.

6. Снижение массы тела на фоне приема орлистата сопровождалось улучшением гормональных показателей, в частности, снижением уровня кортизола (р <0,05) и повышением тестостерона (р <0,05), базальный уровень которого был снижен у 20,5% пациентов с дебютом ожирения с детства и у 15,0% с дебютом с пубертата.

7. Выявлена низкая приверженность молодых тучных мужчин к изменению образа жизни.

8. У молодых мужчин с ожирением в ходе исследования с использованием психологических методик (опросники депрессии и тревоги Бека, шкалы социальной тревоги Либовица и Шихана, а также опросник пищевого поведения ОЕВСЗ) в 75,8% случаев был выявлен высокий уровень

социальной тревоги по шкале Либовица. Социальная тревога при этом не являлась причиной депрессивной симптоматики. Снижение ИМТ и показателей депрессии не сопровождались существенным снижением социальной тревоги.

9. Терапия орлистатом сопровождалась более выраженным уменьшением показателей депрессии (р <0,05), по-видимому, вследствие достоверного уменьшения уровня кортизола, который является предиктором снижения депрессии и тревоги.

Практические рекомендации

1. Подходы к лечению ожирения должны носить комплексный характер и включать в себя как фармакотерапию (орлистат), так и модификацию образа жизни, что позволит пациентам достигать клинически значимого снижения массы тела и способствовать улучшению гормонально-метаболических показателей.

2. Оценка психического статуса больного с использованием психологических методик (опросник депрессии Бека, шкала Либовица и шкала тревоги Шихана, голландский опросник DEBQ) позволяет осуществлять персонифицированный выбор стратегий лечения больных с ожирением, улучшить результаты лечения и прогноз.

3. Следует учитывать, что при равном стаже заболевания, но с более поздним дебютом, отмечается лучший прогноз в отношении риска развития сопутствующих заболеваний и осложнений.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Петунина H.A., Тельнова М.Э., Кононова Л.В., Хасанова Э.Р. Оценка использования ксеникала в лечении пациентов с ожирением в амбулаторной практики в г. Москве // Ожирение и метаболизм. -

2009. -N1.- С. 53-58.

2. Тельнова М.Э., Петунина H.A. Опыт лечения ожирения в ходе стандартной и интенсивной терапии // Сборник тезисов XYII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва,

2010.-С. 359-360.

3. Тельнова М.Э., Петунина H.A. Опыт использования орлистата в лечении юношей с дебютом ожирения в детском и подростковом возрасте // Материалы XI Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2010,- С.420.

4. Тельнова М.Э., Петунина H.A. Опыт применения орлистата в лечении юношей с дебютом ожирения в детском и подростковом возрасте // Материалы XYIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2011.- С. 133-134.

5. Тельнова М.Э., Петунина H.A., Кочетков Я.А. Оценка взаимосвязи социальной тревоги с гормонально-метаболическими нарушениями у молодых мужчин с ожирением, находящихся на различных видах терапии // Материалы VII Всероссийского Эндокринологического конгресса. - Москва, 2012. - С. 301-302.

6. Тельнова М.Э., Кочетков Я.А., Петунина H.A., Трухина JI.B., Перепелкина О.С. Оценка взаимосвязи гормонально-метаболических нарушений и показателей тревоги и депрессии у молодых мужчин с ожирением, находящихся на различных видах терапии // Ожирение и метаболизм. -2012. - №1. - С.34 -41.

7. Тельнова М.Э., Петунина H.A., Кочетков Я.А. Сравнительная оценка взаимосвязи социальной тревоги с гормонально-метаболическими нарушениями у молодых мужчин с ожирением, находящихся на различных видах терапии // Сборник тезисов Всероссийского конгресса терапевтов к 180-летию со дня рождения С.П. Боткина. - Санкт-Петербург, 2012. - С.224.

8. Тельнова М.Э., Трухина JI.B. Взаимосвязь социальной тревоги с гормонально-метаболическими нарушениями у молодых мужчин с ожирением, находящихся на различных видах терапии // Материалы Первого молодежного международного форума молодых ученых «MEDVAYS». - Москва, 2012. - С. 113.

9. Петунина H.A., Тельнова М.Э. Оценка уровня глюкогоноподобного пептида-1 и глюкозы крови у молодых мужчин с ожирением, в ходе пищевой нагрузки // Материалы VI Всероссийского Диабетологического конгресса «Сахарный диабет в XXI веке — время объединения усилий». — Москва, 2013,-С.237.

10. Тельнова М.Э., Петунина H.A. Оценка показателя уровня глюкогоноподобного пептида-1 при ожирении базально и в ходе пищевой нагрузки // Медицинский вестник МВД. - 2014- №4. - С.41-45.

Список сокращений

н Критерий Краскела-Уоллиса

Ме Медиана

Р Критический уровень значимости, соответствующий вероятности нулевой гипотезы

SF-36 Опросник качества жизни

х2 Критерий «хи-квадрат»

АГ Артериальная гипертензия

ГПП-1 Глюкагоноподобный пептид-1

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМТ Индекс массы тела

ИР Инсулинорезистентность

ИРИ Иммунореактивный инсулин

ЛПВП Липопротеиды высокой плотности

лпнп Липопротеиды низкой плотности

нгн Нарушение гликемии натошак

нтг Нарушенная толерантность к глюкозе

ОБ Окружность бедер

от Окружность талии

ОТ/ОБ Соотношение окружности талия/бедро

огтт Оральный глюкозотолерантный тест

св. Т4 Тироксин свободный

сд Сахарный диабет

ссз Сердечно-сосудистые заболевания

тг Триглицериды

хн Общий холестерин

Подписано в печать: 10.10.14 Тираж: 100 экз. Заказ № 1256 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77; www.reglet.ru