Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Местный иммунитет верхних дыхательных путей у новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания

На правах рукописи

ЗНОБИЩЕВА Марина Ивановна

МЕСТНЫЙ ИММУНИТЕТ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У НОВОРОЖДЁННЫХ С ИНФЕКЦИОННО - ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.09. - педиатрия

14.0036. - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Эльза Набиахметовна Ахмадеева доктор медицинских наук, Лилия Фаритовна Азнабаева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Игоревна Захарова доктор медицинских наук, профессор Светлана Ахметовна Еникеева

Ведущее учреждение: Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится " 1 " июля 2004г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.03. при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 450000 г.Уфа, улЛенина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан "31" мая 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Г.Х. Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекционно-воспалителыше заболевания органов дыхания у новорождённых занимают ведущее место в структуре перинатальной патологии. Работами отечественных педиатров Ю.Ф. Домбровской, К.А. Сотниковой, Р.А. Малышевой, Н.И. Пузырёвой, Л.Е. Пробатовой и др. были заложены основы отечественной пульмонологии новорождённых. Ими было показано своеобразие бронхолб-гочной патологии у новорождённых, характеризующееся не только особенностями течения таких заболеваний, как пневмония, острые респираторные инфекции, но и существованием патологических процессов в лёгких, которые свойственны только этому возрастному периоду и определяют высокие показатели заболеваемости и смертности. Известно, что истоки хронических заболеваний лёгких у детей нередко находятся в неонатальном периоде (Каганов СЮ. и соавт., 1995; Шабалов Н.П., 1997; Дементьева Г.М. и соавт., 2001; Исаков Ю.Ф. и соавт., 2001; Ахмадеева Э.Н. и соавт., 2003; Самсыгина ГА, 2003).

Одним из важных условий, определяющих своеобразие патологических процессов в лёгких новорождённых, является то, что они возникают в один из самых критических периодов жизни ребёнка, когда происходит серьёзная перестройка его функциональных систем, прежде всего, дыхания и кровообращения (Володин Н.Н. и соавт., 2000; Дегтярёва MB., 2000; Дементьева Г.М. и соавт., 2001).

Первая неделя жизни ребёнка представляет собой период радикальной функциональной и анатомической перестройки всех органов и систем. Результатами происходящих изменений являются адаптация организма новорождённого к внеутробной жизни и самостоятельное поддержание постоянства внутренней среды без помощи организма матери (Мухамадиева М.В., 1998; Володин Н.Н. и соавт., 2000). Роль иммунной системы в ранней постнатальной адаптации чрезвычайно важна. В процессе перехода новорождённого из стерильных условий внутриутробного развития в условия повышенной антигенной нагрузки неизбежно изменяется состояние различных звеньев иммунной системы. В результате одновременно происходят разнонаправленные процессы: постепенное становление адекватного иммунного ответа, формирование иммунологической памяти и поддержание иммунологической толерантности, сдерживание возможного развития гиперергических реакций и воспаления. Установление

исследованию роли моноцитарно-макрофагального звена в регуляции иммунного ответа новорождённых детей (Дегтярёва М.В. и соавт., 1996; Стефани Д.В. и соавт., 1996; Вельтищев Ю.Е. 2003; Benitz W. E. et al., 1998). Иммунная система слизистых оболочек респираторного тракта является первым барьером для проникновения в лёгкие патогенных микробов (Матвеева Л.А., 1986; Хан Э.Р., 1996; Малахова СИ., 2000; Widdicombe J., 1995; Lamm М.Е., 1998; Brandtzaeg P., 2002). Научный и практический интерес представляет изучение местного иммунитета у новорождённых при физиологическом течение периода постнатальной адаптации и у новорождённых с осложнённым течением данного периода

Местный иммунитет слизистых оболочек в детском возрасте в настоящее время недостаточно изучен. Перспективным направлением в области перинатальной иммунологии является изучение состояния иммунной системы слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно - кишечного тракта, мочевыделительной системы, иммунной системы различных органов - головного мозга, печени, почек и т.д. ( Володин

H.Н. и соавт., 2002; Самсыгина ГА, 2003). В этой связи проблема оценки состояния местного иммунитета слизистой дыхательных путей у новорождённых с инфекцион-но-воспалительными заболеваниями является актуальной и требует своего решения.

Цель исследования: оценка показателей местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых с инфекционно — воспалительными заболеваниями органов дыхания и разработка методов иммунотропной терапии для повышения эффективности лечения.

Задачи исследования:

I.Исследовать особенности местного иммунитета слизистой оболочки носа у здоровых новорождённых в первые дни жизни и в возрасте одного месяца

2.Оценить показатели местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания в зависимости от сроков гестации и выраженности инфекционного процесса

З.Определить комплекс показателей местного иммунитета слизистой оболочки носа новорождённых, характеризующий состояние иммунной адаптации новорождённых. 4. Исследовать уровень С-реактивного белка и основных классов иммуноглобулинов (G, А, М) в сыворотке крови новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания.

5. Определить клинико-иммунологическую эффективность комплексного препарата из лизатов бактерий в лечении новорождённых с проявлениями инфекционно воспалительных заболеваний органов дыхания.

Научная новизна.

Определены нормативы состояния местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорожденных с физиологическим течением адаптации в раннем неонатальном периоде и в возрасте одного месяца жизни. Местный иммунитет слизистой оболочки респираторного тракта при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания у новорождённых характеризуется несостоятельностью специфических и неспецифических факторов защиты. При локальных формах (ринит и коньюктивит и омфалит) инфекционно-воспалительного процесса имеют место повышение количества нейтрофилов и снижение показателей завершённости фагоцитоза При пневмониях отмечаются сочетание суммарного снижения содержания иммуноглобулинов с низкими показателями функциональных свойств нейтрофилов и высокие показатели внеклеточной пероксидазной активности. Установлено, что показатели гуморального и клеточного факторов местного иммунитета верхних дыхательных путей-новорождённых имеют диагностическое и прогностическое значение в отношении течения заболеваний бронхолёгочной системы.

Практическая ценность работы. Полученные показатели местного иммунитета слизистой оболочки носа у здоровых новорождённа могут использоваться практическими врачами неонатологами и иммунологами как нормативные.

Результаты изучения местного иммунитета слизистой оболочки носа при инфекцион-но-воспалительных заболеваниях органов дыхания могут быть использованы в практической работе врача - неонатолога как доступный неинвазивный метод оценки несостоятельности местного иммунитета.

Доказана эффективность использования препарата из лизатов бактерий в комплексном лечении инфекционно — воспалительных заболеваний органов дыхания у новорождённых детей.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанная схема исследования местного иммунитета слизистой оболочки носа при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания - внедрена в неона-тальном центре Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа). Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и врачей - педиатров на

кафедре педиатрии и детской хирургии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Формирование местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых в первые дни жизни осуществляется за счёт выхода из кровеносного русла ней-трофилов (с низкой фагоцитарной активностью) и иммуноглобулинов классов О, А, М и Е.

2. К концу первого месяца жизни местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей у здоровых новорожденных характеризуется активацией неспецифических (повышение фагоцитарных свойств нейтрофилов), специфических факторов защиты (повышение синтеза секреторных форм и мобилизация из кровяного русла ^О и ^М), а также процессов элиминации (усиление процесса десквамации эпителиальных клеток).

3. Для новорождённых с респираторной патологией характерна несостоятельность факторов иммунной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей. При локальных формах инфекционно - воспалительного процесса имеют место повышение количества нейтрофилов и снижение показателя завершённости фагоцитоза. При пневмониях отмечаются сочетание суммарного снижения содержания иммуноглобулинов с низкими показателями функциональных свойств ней-трофилов и высокие показатели внеклеточной пероксидазной активности. Выраженность несостоятельности местного иммунитета слизистой респираторного тракта зависит от сроков гестации - у недоношенных отмечается недостаточность ^О как на местном, так и на системном уровне.

4. Наиболее чувствительными и специфичными параметрами бактериальной инфекции новорождённых в первые сутки жизни является повышение концентрации С - реактивного белка сыворотки крови и внеклеточной пероксидазной активности на слизистой оболочке носа.

5. У новорождённых с проявлениями инфекционно — воспалительных заболеваний органов дыхания на фоне комплексного лечения с использованием препарата из лизатов бактерий отмечается активация функциональных свойств нейтрофилов, (завершенность фагоцитоза), что способствует повышению эффективности лечения детей.

Апробация работы. Результаты исследования были представлены на научно — практической конференции молодых учёных (г.Уфа, 2002, 2003), всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии

человека, клинической и прикладной иммунологии» (г.Уфа, 2004); заседании Башкирского отделения Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (г.Уфа, 2004). Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании БГМУ (г.Уфа,2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати 5 публикаций.

Объём и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 131 странице, иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов, и практических рекомендаций. Список литературы содержит 202 источников (110 отечественных и 92 зарубежных).

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Проведено изучение местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей у 124 новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями, в том числе: с локальными формами инфекционно-воспалительных заболеваний в виде ринита и коньюктивита и омфалита - 24 ребёнка, с пневмониями - 90 детей и 10 новорождённых с лёгочным сепсисом. Мальчиков было 60 (48,39%), девочек 64 (51,61 %). Масса тела их при рождении колебалась от 1110 до 4300г.

В качестве контроля были обследованы 39 практически здоровых новорождённых в возрасте 1 - 8 суток жизни, 32 из них были обследованы катамнестически в возрасте одного месяца жизни. Мальчиков в группе сравнения было 18 (46,15%), де-вочек-21(53,85%). Масса тела при рождении в этой группе детей была равна 2890 -4330г.

Из 124 новорождённых с проявлениями инфекционно-воспалительных заболеваний 38 (30,65%) детей были доношенными, 16 (12,90%) детей с гестационным возрастом 35 - 31 недель и 10 (56,45%) новорождённых со сроком гестации при рождении 28 — 34 недели. Возраст пациентов составил от первых суток до 9 дней жизни. Все дети данной группы родились у женщин с осложнённым течением беременности и высокого риска патологии: угроза прерывания беременности, токсикоз в первом триместре беременности, анемия, гестоз, эпизоды острых инфекционных заболезней и обострение хронических воспалительных заболеваний. В 63 (51,02%) наблюдениях встречались такие осложнения родов, как длительный безводный промежуток, быстрые и стремительные роды, первичная слабость родовой деятельности, тазовое и ягодичное предлежание, двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, хорио-

амнионит. В 65 (52,42%) наблюдениях роды были самостоятельными, в 59 (47,58%) -путём операции кесарева сечения по поводу тяжёлого гестоза, преэклампсии, слабости родовой деятельности, при тазовом и ягодичном предлежании плода, предлежа-нии плаценты.

В сравнении со здоровыми новорождёнными контрольной группы средняя оценка по шкале Апгар у детей с инфекционно - воспалительными заболеваниями была достоверно ниже и составила на 1-й минуте жизни - 4,11 ± 0,2 балла (Р< 0,001), на 5-й минуте жизни - 5,08 ±0,19 балла (Р < 0,001), в контроле соответственно 6,7 ± 0,30 балла и 8,0 ± 0,10 балла. Клинические диагнозы были выставлены на основании комплекса анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных (рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковые исследования головного мозга и органов брюшной полости) методов исследования. Всем детям с инфекционно-воспалительными заболеваниями проводилась комплексная терапия, из них 53 (42,74%) ребёнка нуждались в проведении искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

С целью изучения этиологического значения микробного фактора при инфекци-онно-воспалительных заболеваниях у всех новорождённых была исследована микрофлора, присутствующая на слизистых оболочках носа и зева.

Определение характера микрофлоры проводили в соответствии с приказом №535 от 22.04.85г. «Об унификации бактериологических лабораторных исследований, применяемых в клинической и бактериологической лабораториях и лечебно -профилактических учреждениях». Критерием определения этиологической значимости микроорганизмов являлось выделение бактерий в концентрации 10 4 КОЕ/мл и более.

Со слизистой оболочки носа и зева у новорождённых с инфекционно - воспалительными заболеваниями высевалась условно-патогенная и патогенная флора различной видовой и родовой принадлежности: Klebsiella pneumoniae - 32,65%, Pseudomonas aeruginosae - 24,49%, Staphylococcus aureus - 20,97%, Candida albicans - 9,68%, Streptococcus haemolyticus - 8,06% и другие представители условно - патогенной флоры Enterobacter agglomerans, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Enterobacter faecalis, Staphylococcus epidermidis, E. Coli (рис.1).

У 29 (23,39%) детей, находившихся на ИВЛ (из них 16 недоношенных детей со сроком гестации 29 - 36 недель), слизистую носоглотки колонизировали в виде ассоциаций грамположительные и грамотрицательные бактерии. Отличительной особенностью воспалительного процесса, вызванного Pseudomonas aeruginosae и Streptococ-

cus haemolyticus, является тот факт, что в большей степени инфицированию были подвержены недоношенные дети, что соответствует литературным данным (Макарова Н.В. и соавт., 1995; Семина Н.А. и соавт., 1995; Анкирская А.С. и соавт., 1996; Хан Э.Р.,1996; Berner R. et al., 2001).

Рис.1. Микрофлора со слизистой оболочки носа и зева у новорождённых с ин-фекционно - воспалительными заболеваниями

В работе использованы иммунологические (оценка местного иммунитета и серологические), бактериологические и статистические методы исследования. Состояние местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей исследовали с помощью комплекса тестов, включающих оценку:

а) гуморального звена - количественное определение slgA, IgA, IgG,IgM и IgE с помощью иммуноферментного анализа (тест-системы ИФА-БЕСТ-стрип , ЗАО "Век-тор-Бест", г. Новосибирск); определение уровня альбумина в биологических жидкостях бромкрезоловым методом (тест-системы "Альбумин-Ново", ЗАО "Вектор -Бест", Новосибирская обл., п. Кольцове»); определение внеклеточной пероксидазной активности в биологических жидкостях (Азнабаева Л.Ф. и соавт.,2002);

б) клеточного представительства со слизистой оболочки носа и верхних дыхательных путей изучали по данным иммуноцитограмм (по Л.А. Матвеевой, 1986);

в) фагоцитарной активности нейтрофилов - при наличии микрофлоры в мазках вычисляли процент фагоцитирующих аутофлору нейтрофилов. Среди фагоцитирующих нейтрофилов учитывали процент целых нейтрофилов, содержащих внутри клет-

24.49%

I] Ю pneumoniae S Ps. Aeruginosas D St aureus □ C.albicans ■ Str. Haemolyticus □ др

ки микроорганизмы и процент разрушенных (деструктированных) фагоцитов, в протоплазме которых сохранились целые микроорганизмы - показатель незавершенного фагоцитоза (Кильсенбаева Ф.А. и соавт., 2003).

Бактериологические методы - исследование мазков с поверхности слизистых оболочек носа и зева новорождённых с инфекционно - воспалительными заболеваниями - проводили в бактериологической лаборатории Республиканской детской клинической больницы путём посева на питательные среды с последующим культивированием и идентификацией микроорганизмов на основе их биохимических особенностей и микроскопирования.

Серологические методы исследования включали:

а) содержание иммуноглобулинов классов М, G и А в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии (тест - системы фирмы "Им Био", г. Нижний Новгород);

б) С - реактивный белок (CRP), который определяли методом латекс - тест (качественное и полуколичественное определение содержания CRP в сыворотке крови методом латекс - агглютинации, тест - системы ООО «Ольвекс Диагности-кум», г. Санкт — Петербург).

Статистическую обработку фактического материала проводили на персональном компьютере с использованием программных средств MS Excel, 2000. Определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку (т), достоверность данных оценивали с помощью критерия достоверности (р). Для выяснения зависимости между показателями применялся корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции (г) и его достоверности (Харисова И.М. и соавт., 1999).

Результаты исследования и их обсуждение. При изучении местного иммунитета верхних дыхательных путей у здоровых новорождённых были выявлены особенности формирования местного иммунитета в первые дни жизни в сравнении с взрослыми здоровыми лицами. В ответ на респираторную и антигенную нагрузки у новорождённых отмечалась активация клеточных факторов защиты за счет нейтрофильно-го звена иммунной системы и компенсаторной активации гуморальных факторов, в виде "просачивания" IgG, IgA и IgM из кровяносного русла. Результаты исследования гуморальных факторов защиты слизистой оболочки носа представлены в табл. 1.

Таблица 1

Гуморальные факторы защиты слизистой оболочки носа по данным назальных смывов практически здоровых новорождённых_

* Показатели Исследуемые группы Достоверность различий

Здоровые новорождённые Взрослые практически здоровые (Ф.А. Кильсенбаева, 2002)

первая неделя жизни один месяц жизни

п= 13 п = 30 п = 69

1 2 3

Суммарные 165,02 ± 19,26 576,41± 57,31 343,64 ±23,78 Р,.2 <0,001

мкг/мл Р,<0,001

Р2.з <0,001

Б^А, мкг/мл 8,81± 2,41 238,03 ±24,59 325,97 ±21,21 Р,.2<0,001

Р,., <0,001

Р 1-з < 0,05

1§0, мкг/мл 114,22± 15,08 252,60 ±26,75 51,49 ±5,51 Р,.2<0,01

Р|.1<0,01

Р2.з<0,001

мкг/мл 26,02 ±3,66 14,20 ±1,88 60,89 ±5,47 Р.-2<0,05

Р,.3<0,001

Р2-з<0,001

^М, мкг/мл 14,96 ±2,88 71,58 ±7,51 2,96 ±0,56 Р,.1<0,001

Р 1-з <0,01

Р2-з <0,001

^Е, нг/мл 1,01 ±0,08 ±0,16 0,15 ±0,04 Р|-2<0,05

Р ,.,<0,001

Ри <0,001

Альбумин, г/л 0,26 ±0,06 0,14 ±0,02 0,26 ±0,03 Р,.2>0,05

Рц > 0,05

Р2.,<0,01

У новорождённых первой недели жизни отмечалось низкое содержание имму-ноглобуллинов, в сравнении с данными взрослого контингента лиц (Кильсенбаева ФА., 2002), в том числе и IgA. Несмотря на невысокое содержание суммарных иммуноглобулинов у новорождённых, имело место повышенное содержание ^О, ^М и ^Е на слизистой носа (возможно, компенсаторного характера).

К концу первого месяца жизни младенцев отмечается увеличение суммарных иммуноглобулинов (выше показателей взрослых), в том числе s1gA, ^О и ^М. В

сравнении с данными здоровых взрослых лиц у новорожденных в возрасте одного месяца отмечались более высокие концентрации иммуноглобулинов, особенно IgG, IgM и IgE, что можно расценить как высокую напряженность гуморального звена местного иммунитета, направленную на элиминацию антигенов.

Клеточное представительство слизистой оболочки носа у здоровых новорождённых первого месяца жизни оценивали по данным иммуноцитограмм.

Рис.2. Клеточное представительство слизистой оболочки носа у здоровых новорождённых первого месяца жизни

* достоверно различий показателей, Р < 0,05.

Как видно из рис. 2, в иммуноцитограммах новорождённых первой недели жизни основная популяция клеток была представлена чешуйками — цитоплазмой плоского эпителия (ЦПЭ), нейтрофилами (Нф), клетками цилиндрического (ЦЭ) и плоского эпителия (ПЭ).

На слизистой оболочке носа детей месячного возраста по сравнению с новорождёнными первой недели жизни отмечалось более низкое содержание Нф, по относительным (1,33 ± 0,34% против 29,62± 4,70; Р<0,001) и абсолютным (2,57 ± 0,61клеток в мазке против 70,53 ± 19,42; Р < 0,05) показателям. Наблюдалось значительное преобладание чешуек (ЦПЭ) по относительным (77,13 ± 3,49% против 43,59 ± 4,48%; Р<0,001) и абсолютным (184,85 ± 28,53 против 53,22 ± 8,24 клеток в мазке, Р < 0,01)

показателям. Имело место снижение в мазках относительного числа клеток цилиндрического эпителия (2,87 ± 0,70% против 14,08 ± 1,69 %; Р<0,001).

Проводили исследование функциональной активности Нф, которую изучали по данным иммуноцитограмм со слизистой оболочки носа при наличии микрофлоры в мазках. Оценивали показатели фагоцитоза и незавершённого фагоцитоза. Результаты исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2

Цитологические показатели функциональной активности нейтрофилов < слизистой оболочки носа у новорождённых первого месяца жизни и взрослых лиц

Показатели

Здоровые новорождённые

первой недели жизни

п= 19

1

в возрасте одного месяца ■

п = 6

Взрослые практически здоровые

(Ф.А. Кильсен-баева, 2002)

п = 69

Достоверность показателей .

Фагоцитоз ау-тофлоры, %

Незавершенный фагоцитоз, %

18,63±2,97

55,42± 7,28'

56,00 ±7,77

30,67 ± 12,36

27,00 ±4,51 33,50 ±5,45

Р.-2 < 0,01 Р1-з>0,05 Р2.3<0,05 Р,.2>0,05 Р1-з<0,05 Р2-з>0,05

Как следует из данных табл. 2, уже в первые дни жизни нейтрофилы обладали способностью к фагоцитозу, однако он был в большей степени незавершённым. При сравнении с группой практически здоровых взрослых лиц было отмечено, что показатели фагоцитоза у новорождённых первой недели жизни достоверно не отличались от данных в группе сравнения, тогда как у младенцев в возрасте одного месяца показатели фагоцитоза были значительно выше. Показатель незавершённого фагоцитоза имел обратную тенденцию - исходно высокие значения в первые дни жизни снижались у новорождённых к месячному возрасту до значений взрослого контингента

Следовательно, у новорождённых на первом месяце жизни в ответ на респираторную и антигенную нагрузки происходит формирование местного иммунитета в виде увеличения содержания (до значений взрослых лиц), ^М и ^О (значительно превышающих данные взрослого контингента), активации механизмов, обеспечи-

вающих элиминацию антигенов, а именно повышение фагоцитарной активности ней-трофилов и процессов слущивания эпителиальных клеток.

У новорождённых детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания была выявлена несостоятельность факторов иммунной зашиты слизистой оболочки носа. На рис. 3 представлено содержание иммуноглобулинов различных классов в зависимости от распространённости инфекционно - воспалительного процесса

Рис.3. Иммуноглобулиновый профиль назальных смывов у здоровых новорождённых и с проявлениями инфекционно - воспалительного процесса респираторного тракта

*- достоверность различий показателей в сравнении с группой здоровых новорождённых, Р < 0,05.

При локальных инфекционных процессах у новорождённых показатели имму-ноглобулинового профиля мало отличались от аналогичных показателей здоровых детей. Установлены более глубокие изменения у новорожденных с манифестацией инфекционного процесса, у которых содержание IgG, IgA и IgM было значительно ниже. У новорождённых с основным диагнозом пневмония достоверно ниже были показатели содержания ДО (74,92 ± 4,47; Р < 0,05) и ^ (16,02 ± 1,51; Р < 0,05). У новорождённых с тяжёлым генерализованным течением инфекции с первых дней жизни отмечалось достоверно низкое содержание IgG, IgA, IgM и IgE на слизистой оболочке носа Снижение иммуноглобулинов слизистой оболочки верхних дыхательных путей было более выраженно у недоношенных новорождённых.

Наряду с оценкой фагоцитароной активности нейтрофилов на слизистой оболочке носа, у здоровых и больных новорождённых оценивали активность внеклеточной пероксидазы (ВПА). Показатели ВПА были достоверно выше у новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями (рис.4) как у доношенных (722,12 ± 165,89 у.е.; Р < 0,01) так и у недоношенных (740,10 ± 117,11 у е.; Р < 0,001) новорожденных по сравнению с соответствующим показателем здоровых новорождённых (109,71± 34,27 у.е.).

Рис.4. Показатели внеклеточной пероксидазной активности у здоровых новорождённых и новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями

-достоверность различий показателей Р < 0,05.

Как видно из рис. 4, увеличение ВПА не зависело от сроков гестации и может служить маркёром местного воспалительного процесса слизистой оболочки дыхательных путей.

Показатели клеточных факторов защиты свидетельствовали об увеличении числа клеточных элементов, а именно представительства нейтрофилов, лимфоцитов, и повышении десквамации эпителиальных клеток (табл.3).

Сопоставление данных клеточного иммунитета у новорождённых с инфекци-онно-воспалительными заболеваниями органов дыхания показало, что при локальных воспалительных процессах (ринит и коньюктивит, омфалит) имело место значительное увеличение числа нейтрофилов (по-видимому, необходимое для завершения воспалительного процесса). У детей с пневмонией отмечалось отсутствие значимых от-

личий в клеточном представительстве слизистой оболочки носа, а именно в относительном количестве нейтрофилов.

Таблица 3

Клеточное представительство слизистой оболочки носа у детей с пневмонией

Показатели Исследуемые группы новорождённых

Здоровые ново- Новорождённые с инфекционно - воспалитель-

рождён- ными заболеваниями

ные первой локальные фор- пневмония сепсис лёгоч-

недели жизни мы инфекции ный

п = 39 п= 12 п = 60 п = 10

Цитоз, абс.ч. 175,38±29,47 424,36±115,00* 344,09±69,08* 436,20±260,98

Нейтрофилы, % 29,62 ±4,70 46.00±8.29 20.11±3.10 7,60±1.36**

Р<0,01 Р<0.01

абс.ч. 70,53 ± 19,42 243,01±57,35** 219,43±63,27* 37.00 ±23.84

Р < 0.05

Лимфоциты, % 0,64 ±0,15 0,40 ±0,18 0,59 ±0,11 1,00 ±0,30

абс.ч 1,23 ±0,35 1,35 ±0,62 3,35 ±0,82« 4,65 ±2,57

Эозинофилы, % 0,03 ±0,03 0,00 ±0,00 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00

абсч. 0,03 ±0,03 0,00 ±0,00 0,00 ± 0,00 0,00 ±0,00

Макрофаги, % 0,10 ±0,06 0,10 ±0,07 0,11 ±0,05 0,00 ±0,00

абс.ч. 0,29 ±0,18 1,82 ± 1,25 0,78 ±0,47 0,00 ± 0,00

Цилиндрический

эпителий, % 14,08 ±1,69 10,27± 4,34 14,84 ±2,20 8,60 ±5,73

абс.ч. 32,29± 11,0 71,63 ±35,97 28,82 ±6,09 172,00± 114,67

Плоский эпите-

лий, % 12,15± 1,84 15,45 ±2,46 16,13 ±1,87 10,60 ±2,90

абс.ч. 18,58 ±3,92 75,94 ±36,41 32,06 ±5,96 69,95 ±41,76

Чешуйки (ЦПЭ),

% 43,59 ±4,48 28.18 ±6.98 48,22 ± 3,29 71.00 ±7.08*

Р < 0,05 Р < 0.05

абс.ч. 53,22 ±8,24 32.77 ±6.16 59.65 ± 7.24 151,16 ±78,76

Р<0,01

Примечание. Достоверность показателей при сравнении групп новорождённых с ин-фекционно - воспалительными заболеваниями органов дыхания и здоровых (* Р < 0,05,**Р < 0,001); Р <0.05: Р < 0.01- достоверность различий в группе новорожденных с инфекционно - воспалительными заболеваниями.

При тяжёлом течении инфекции со склонностью к генерализации (легочный сепсис) отмечалось значительное снижение количества нейтрофилов на слизистой оболочке носа.

При оценке функциональной активности нейтрофилов было отмечено достоверное снижение завершённости фагоцитоза в зависимости от выраженности инфек-ционно-воспалительного процесса респираторного тракта (табл.4).

Таблица 4

Показатели функциональной активности нейтрофилов у новорождённых с инфекци-

Показатели Исследуемые группы новорождённых

Здоровые новорождённые первой недели жизни п = 39 Новорождённые с инфекционно - воспалительными заболеваниями

локальные формы инфекции п= 12 пневмония п = 60 сепсис лёгочный п= 10

Фагоцитоз аутоф-лоры,% Незавершенный фагоцитоз, % 18,63 ±2,97 55,42 ±7,28' 15,67 ±2,43 82.33 ±6,58* 20,26 ± 1,39 61.53 ±5.81 27,00 ±3,71 89.00 ±6.96**

Р<0,01 Р < 0.05

Примечание. Достоверность показателей при сравнении групп новорождённых с инфекционно — воспалительными заболеваниями и здоровыми (* Р < 0,05, ** Р < 0,001); Р <0.05: Р < 0.01- достоверность различий в группе новорожденных с инфекционно — воспалительными заболеваниями.

Как видно из табл. 4, вне зависимости от распространённости воспалительного процесса у всех больных новорождённых отмечалось выраженное снижение завершённости фагоцитоза.

В целом, у новорождённых с инфекционно - воспалительными заболеваниями респираторного тракта в сравнении со здоровыми новорождёнными в первые дни жизни отмечался дисбаланс адаптационных механизмов клеточного звена местного иммунитета слизистой оболочки носа, в виде значительного увеличения количества нейтрофилов, повышения концентрации внеклеточной пероксидазной активности и снижения процента завершённости фагоцитоза.

При локальном воспалительном процессе (ринит) иммунная защита слизистой носа у новорождённых компенсируется значительной активацией клеточных факторов, а именно нейтрофильного звена иммунитета, но с нарушением завершённости процессов фагоцитоза. У недоношенных детей иммунная защита слизистой оболочки носа снижена за счет факторов специфической защиты - снижения содержания ^О как на системном, так и на местном уровне. Исследование содержания иммуноглобулинов в крови показало низкое содержание ^О у недоношенных детей, что коррелирует с их содержанием в слизистой оболочке носа (г = 0,43; р < 0,01).

При манифестации инфекционного процесса отмечается значительная недостаточность иммуноглобулинов СОН в сочетании со снижением количества нейтро-филов и их фагоцитарных свойств, что усугубляет несостоятельность факторов иммунной защиты слизистой оболочки и проявляется серьёзной угрозой для жизни ребёнка (пневмония, сепсис).

Для оценки состояния системного иммунитета при инфекционно - воспалительных заболеваниях у новорожденных изучали содержание иммуноглобулинов и уровень CRP в венозной крови (табл.5). Важным прогностическим критерием воспалительного процесса явилось повышение CRP (табл.5), что согласуется с литературными данными (Алешкин В.А. и соавт., 1988; Володин Н.Н. и соавт., 2000; Назаров П Г., 2001). Сывороточные концентрации CRP были достоверно выше у доношенных новорождённых, которые поступили в отделение патологии в первые трое суток жизни (26,61% доношенных новорождённых) и имели клинико-лабораторные признаки бактериальной инфекции. Все они до поступления в отделение уже получали антибактериальную терапию, на фоне адекватной терапии CRP достоверно снижался. У недоношенных данной закономерности не отмечено, у 8 (9,3%) детей (гестацион-ный возраст при рождении 33-36 недель) CRP был положительным на второй неделе жизни и у 4 (4,65%) детей (гестационный возраст 29 - 30 недель) - на четвёртой неделе жизни.

Сывороточные концентрации CRP в раннем неонатальном периоде коррелировали с клеточными показателями СОН - Нф 4-го класса дестукции (г = 0,80; р<0,001), ЦЭ 4-го класса деструкции (г = 0,90; р<0,001), ПЭ 4-го класса деструкции (г = 0,87; р<0,001). CRP и показатели периферической крови - Эф (г = 0,75; рх0,001), юные клетки крови (г = 1,00; р < 0,001), нейтрофильный индекс (г = 0,78; р<0,001); CRP и показатель фагоцитоза на СОН (г = 1,0, р<0,001). Также была отмечена сильная корреляционная связь между уровнем CRP и весом ребёнка при рождении(г = 0,72; р < 0,001).

Содержание иммуноглобулинов в венозной крови значительно не отличалось у новорождённых с различными формами инфекционно-воспалительного процесса.

Таблица 5

Сывороточные уровни иммуноглобулинов и С-реактивного белка у детей с инфекци-онно - воспалительными заболеваниями органов дыхания

Показатели > Исследуемые группы новорожденных

доношенные новорождённые недоношенные новорожденные

Возраст 2,75 ± 0,28 сутки Возраст 7,89 ±0,44 сутки Возраст 2,75 ±0,70 сутки Возраст 7,80 ±0,24 сутки

CRP, мг/л п Р 10,50 ±3,85 33 1,50 ±0,50 24 р < 0,05 8,57 ±5,53 17 2,10 ±1,02 40 р > 0,05

IgA, г/л п Р 0,14 ±0,04 30 р < 0,01 0,23 ±0,07 1S р<0,01 0,13 ±0,05 19 р > 0,05 0,12 ±0,02 44 р < 0,001 -

N IgA 0 0 0,106 ±0,03 0

IgM, г/л п Р ОД 1 ±0,05 30 р > 0,05 0,61 ±0,12 18 р<0,01 0,26 ±0,03 19 р<0,01 0,42 ±0,06 44 р > 0,05

N IgM 0,175 ±0,02 0,233 ±0,025 0,076 ±0,025 0,377 ± 0,02

IgG, г/л п Р 5,63 ±0,92 30 р< 0,001 8.90 ±0.81 18 р < 0,05 6,80 ±0,25 19 р<0,01 4.48 ±0.43 44 р <0,01 р <0.001

N IgG 11,70 ±0,422 11,47 ±0,65 9,79 ±0,822 6,4 ±0,432

Примечание, р - достоверность различий (р < 0,001) между доношенными и недоношенными детими; р - достоверность различий с возрастной нормой; N - показатели иммуноглобулинов здоровых новорождённых (по Афониной Л.Г.,1985).

В ходе исследования было установлено наличие корреляционных связей между содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови и на СОН. Прямые корреляционные связи отмечены между уровнем IgG сыворотки крови и IgG СОН (г = 0,60; Р < 0,01), IgM сыворотки крови и IgM СОН (г = 0,91; Р < 0,001); slgA и IgM сыворотки крови (г = 0,92; Р < 0,001). Обратные корреляционные связи - IgA сыворотки крови и -IgA СОН (г = - 0,88; Р < 0,01), IgE СОН и IgA сыворотки крови (г = - 0,78; Р < 0,001), slgA и IgG сыворотки крови (г = - 0,65; Р < 0,01).

В целом, можно остановиться на нескольких прогностических критериях адаптационных возможностей местного иммунитета слизистой респираторного тракта у новорождённых. В первые дни жизни ребёнка иммунная защита слизистой оболочки носа осуществляется преимущественно за счёт нейтрофилыюго звена и мобилизации иммуноглобулинов из кровяного русла. Крайне низкое содержание секреторных форм IgA свидетельствует об уязвимости местного иммунитета новорождённых детей. К концу первого месяца жизни при физиологическом течении неонатального периода содержание секреторного IgA значительно увеличивается, но не достигает уровня взрослых, что компенсируется повышением количества IgG и IgM, мобилизируемых из кровяного русла

Основные диагностические критерии несостоятельности местного иммунитета слизистой верхних дыхательных путей представлены в таблице 6.

Таблица 6

Лабораторные критерии несостоятельности местного иммунитета слизистой оболоч-

Показатели Здоровые новорождённые Локальные формы инфекции Пневмонии Сепсис лёгочный

Суммарные иммуноглобулины 165,02±19,26 158,41±16,20 118,82±7,б1 59,08±8,28 11

ДО 114,22± 15,08 115,38±И,58 74,92±4,47 А 37,90±9,87 и

26,02±3,66 28,43±2,00 17,20 ±1,43 1 7,05±1,07 и

14,96±2,88 7,58±2,25 9 9,40 ±0,86 5,75±1,76 11

Альбумины 0,26±0,06 0,39±0,04 Т 0,27±0,03 0,15 ±0,01 1

ВПА 109,71±34,27 758,17± 194,35 П 707,94±113,49 П 263,20±77,18 и

Цитоз 175,38±29,47 424,36±115,00 344,09±69,08 436,20± 260,98 Т =

Нейтрофилы% Абс.ч. 29,62±4,70 70,53± 19,42 46,00±8,29 243,01±57,35 20,11±3,10| 219,43±63,27 Т 7,60±иб11 37,00±23,84 и

Фагоцитоз аутофлоры 18,63±2,97 15,67±2,43 20,26±1,39 яг 27,00±3,71 Г

Незавершённый фагоцитоз 55,42±7,28 82,33±6,58Т 61,53±5,81 Т= 89,00±6,96 Т

Примечание. Т - повышение показателя, 4 - снижение и Ц - значительное снижени< показателя, = - показатель не отличался, | = - тенденция к повышению показателе (показатели достоверно отличаются в сравнении с данными показателями в групп« здоровых новорождённых).

Наши данные позволяют считать прогностически неблагоприятными следующие признаки:

Клинические: недоношенность ребёнок, манифестация инфекционного процесса. Лабораторные: активация нейтрофильного звена слизистой оболочке носа (СОН) на фоне ареактивности специфических факторов (нет увеличения содержания иммуноглобулинов); активация нейтрофильного звена СОН на фоне недостаточности иммуноглобулинов на слизистой оболочки носа; отсутствие активации нейтрофильного звена СОН на фоне недостаточности иммуноглобулинов на местном и системном уровнях. Дополнительный признак: повышение значения CRP в крови и ВПА в носовых смывах, как критерии воспалительного процесса.

При проведении лечебных мероприятий необходимо учитывать особенности состояния местного иммунитета слизистой оболочки дыхательных путей новорождённых. По-видимому, адекватная иммунотропная терапия должна быть направлена либо на активацию нейтрофильного звена, либо в качестве заместительной терапии в виде препаратов иммуноглобулинов.

В качестве иммунотропного препарата для активации местного иммунитета был использован препарат из лизатов бактерий жидкий (ИРС-19). Применение препарата из лизатов бактерий местного действия показало клиническую эффективность в комплексном лечении пневмоний новорождённых, вызванных условно-патогенными и патогенными микробами. Было отмечено сокращение длительности течения острого периода пневмонии (по клинико-лабораторным и рентгенологическим данным) на 3-4 дня (9,50 ± 0,25 в группе детей, получавших бактериальные ли-заты, по сравнению с детьми контрольной группы 13,70 ± 0,42; Р <0,01). Длительность антибактериальной терапии достоверно уменьшалась с 16,80 ± 1,26 дня в контрольной группе до 12,53 ± 0,77 дня (Р< 0,01) у детей, получающих бактериальные лизаты в дополнении к базисной терапии.

Оценка изменения местного иммунитета на фоне применения комплексного препарата из лизатов бактерий показала повышение функциональной активности нейтрофилов (степень незавершённости фагоцитоза снизилась с 65,31±6,01 до 44,93±6,23%) на фоне комплексного лечения с использованием местного иммуномо-дулятора и базисной терапии. В отличие от данных в контрольной группе, где показатели функциональной активности нейтрофилов снижались в процессе лечения антибиотиками (незавершенный фагоцитоз - до лечения 54,25 ± 9,32%, после лечения 70,25 ± 5,23%; фагоцитоз аутофлоры - до лечения 22,25 ± 0,84%, после лечения 16,20

± 1,66%), что соответствует литературным данным (Лазарева Д Н. и соавт., 1997) В тоже время не было значимых отличий в гуморальном звене иммунитета.

Таким образом, определена целесообразность включения в программу комплексной терапии пневмоний новорождённых, вызываемых условно — патогенными и патогенными микробами, иммуномодулирующих препаратов для купирования воспалительного процесса.

Выводы:

1. В периоде новорождённой^ у здоровых детей отмечается адаптационная активация факторов защиты местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей - в первые дни жизни в виде: увеличения количества нейтрофи-лов, повышения уровня внеклеточной пероксидазной активности, десквамации эпителиальных клеток и выпотевания из кровеносного русла иммуноглобулинов всех классов (преимущественно IgG), в конце первого месяца жизни - повышения функциональной активности нейтрофилов и синтеза slgA, мобилизации из кровеносного русла IgG и IgM.

2. У новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями респираторного тракта имеет место дисбаланс иммунной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей в виде активации клеточных звеньев местного иммунитета (высокое содержание нейтрофилов и высокие значения внеклеточной перок-сидазной активности, усиление процесса десквамации) на фоне отсутствия динамики содержания иммуноглобулинов.

3 Ранними~лабораторными критериями недостаточности местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей новорождённых являются - низкий уровень иммуноглобулинов А и М), малое количество нейтрофилов, снижение их фагоцитарной активности и высокие показатели незавершённого фагоцитоза. 4. В первые сутки жизни новорождённого наиболее чувствительными и специфичными параметрами бактериальной инфекции являются С — реактивный белок сыворотки крови и повышеная концентрация внеклеточной пероксидазной активности на слизистой оболочке носа. 6. Применение комплексного препарата из лизатов бактерий у новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания способствует повышению функциональных свойств нейтрофилов (завершенность фагоцитоза) и эффективности лечения - сокращению длительности течения острого периода пневмонии и курсов антибактериальной терапии.

Практические рекомендации

1. Оценка показателей местного иммунитета слизистой верхних дыхательных путей у новорождённых может быть использована как дополнительный, неинвазивный, доступный в клинической практике информативный метод.

2. Полученные показатели местного иммунитета слизистой оболочки носа у здоровых новорождённых могут быть использованы как нормативы в ран нем неонатальном периоде.

3. Оценка содержания IgG, IgA, IgM, внеклеточной пероксидазной активно ста (по данным назальных смывов), цитоза и функциональной активности нейтрофилов (по данным иммуноцитограмм) на слизистой оболочке носа могут использоваться как дополнительные критерии тяжести течения ин-фекционно-воспалительного процесса органов дыхания у новорождённых.

4. В программу комплексного лечения пневмоний новорождённых целесообразно включение препарата местного действия из лизатов бактерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ахмадеева Э.Н. Белки «острой фазы» воспаления в диагностике бактериальных инфекций у новорожденных/Э.Н. Ахмадеева, Р.М. Хайруллина, М.И. Знобище-ва//Республиканская детская больница - больница XXI века: Мат. научн.-практ. конф., посвященной 30-летию со дня открытия Республиканской детской клинической больницы.- Уфа, 2002.- С. 19 - 22.

2. Ахмадеева Э.Н. Роль С-реактивного белка в диагностике бактериальных инфекций у новорождённых/Э.Н. Ахмадеева, М.И. Знобищева, Г.М. Ахметова//Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и детской хитургии: тезисы Поволжской регион, на-учн.-практ. конф. - Ульяновск, 2002 -С.21.

3. Диагностические аспекты бактериальной инфекции у новорожденных/ Э.Н. Ахмадеева, P.M. Хайруллина, М.И. Знобищева, Л.Д- Панова, А.Я. Минигазимова //Цитокины. Воспаление. Иммунитет.: Мат. Межд. научн.-практ. школы-конф., СПб., - 2002. - Том 1, №2.-С. 146.

4. Знобищева М.И. С-реактивный белок как дополнительный критерий диагностики бактериальных инфекций у новорожденных // Медицинская наука - 2002: Мат. Рес-публ. конф. молодых ученых Республики Башкортостан. - Уфа, 2002. -С. 41.

5. Знобищева М.И. Современные аспекты диагностики внутриутробных инфекций у новорождённых/ М.И. Знобищева, Г.М. Ахметова // Роль стационарозамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков: Мат. научн.-практ. конф., посвященной 70-летию БГМУ. -Уфа, 2002 - С.72.

6. Адаптивные изменения местного иммунитета слизистых оболочек носа у новорождённых/ М.И. Знобищева, ФА Кильсенбаева, Л.Ф. Азнабаева, Н.А. Арефьева// Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии: Мат. Всерос. научн. конф. молодых учёных.- Уфа, 2004. - С.250-252.

7. Местный иммунитет слизистой оболочки носа у практически здоровых лиц разных возрастных групп/ Ф.А. Кильсенбаева, Л.Ф. Азнабаева, Н.А Арефьева, П.Н. Машко, М.И. Знобищева// Российская ринология .- 2004,- №1 - С.63-65.

8. Особенности формирования местного иммунитета у новорождённых детей с перинатальной патологией на фоне применения препарата ИРС-19/ М.И. Знобищева, Л.Ф. Азнабаева, Э.Н. Ахмадеева, ФА. Кильсенбаева // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии: Мат. Всерос. научн. конф. молодых учёных. - Уфа, 2004. - С.203-205.

Список сокращений

ВПА - внеклеточная пероксидазная активность

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИГ (Ig) — иммуноглобулин

Лф - лимфоцит

Мф - макрофаг

Нф - нейтрофил

ПЭ - плоский эпителий

СОН - слизистая оболочка носа

CRP - С- реактивный белок

ЦПЭ - цитоплазма плоского эпителия

ЦЭ - цилиндрический эпителий

Эф - эозинофил

ЗНОБИЩЕВА Марина Ивановна

МЕСТНЫЙ ИММУНИТЕТ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У НОВОРОЖДЁННЫХ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.09. - педиатрия 14.00.36. - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.05.2004. Формат 60x90, Заказ № 134. Тираж 100 Отпечатано в типографии ООО «Штайм» Лицензия №227 от 3 ноября 2000 г.

»13775

Актуальность проблемы.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания занимают ведущее место в структуре перинатальной патологии. Работами отечественных педиатров Ю.Ф. Домбровской, К.А. Сотниковой, Р.А. Малышевой, Н.И. Пузырё-вой, JI.E. Пробатовой и др. были заложены основы отечественной пульмонологии новорождённых. Ими было показано своеобразие бронхолёгочной патологии у новорождённых, характеризующееся не только особенностями течения таких заболеваний, как пневмония, острые респираторные инфекции, но и существованием патологических процессов в лёгких, которые свойственны только этому возрастному периоду и определяют высокие показатели заболеваемости и смертности. Истоки хронических заболеваний лёгких у детей нередко находятся в неонатальном периоде [Каганов С.Ю. и соавт., 1995; Шабалов Н.П., 1997; Дементьева Г.М. и соавт., 2001; Исаков Ю.Ф. и соавт., 2001; Ахмадеева Э.Н. и соавт., 2003; Самсыгина Г.А., 2003].

Одним из важных условий, определяющих своеобразие патологических процессов в лёгких у новорождённых, является то, что они возникают в один из самых критических периодов жизни ребёнка, когда происходит серьёзная перестройка его функциональных систем, прежде всего, дыхания и кровообращения [Володин Н.Н. и соавт., 2000; Дегтярёва М.В., 2000; Дементьева Г.М. и соавт.,2001].

Первая неделя жизни ребёнка представляет собой период радикальной функциональной и анатомической перестройки всех органов и систем. Результатами происходящих изменений являются адаптация организма новорождённого к внеутробной жизни и самостоятельное поддержание постоянства внутренней среды без помощи организма матери [Мухамадиева М.В., 1998; Володин Н.Н. и соавт., 2000].

Роль иммунной системы в ранней постнатальной адаптации чрезвычайно важна. В процессе перехода из стерильных условий внутриутробного развития в условия повышенной антигенной нагрузки неизбежно изменяется состояние различных звеньев иммунной системы., В результате одновременно происходят разнонаправленные процессы: постепенное становление адекватного иммунного ответа, формирование иммунологической памяти и поддержание иммунологической толерантности, сдерживание возможного развития гиперергических реакций и воспаления. Установление оптимального баланса этих процессов позволяет малышу расти здоровым [Володин Н.Н. и соавт., 2000]. В современной литературе большое количество работ посвящено исследованию роли моноцитарно -макрофагального звена в регуляции иммунного ответа новорождённых детей [Дегтярёва М.В. и соавт., 1996; Стефани Д.В. и соавт., 1996; Вельтищев Ю.Е. 2003; Benitz W. Е. et al., 1998].

В настоящее время вопросы изучения местного иммунитета слизистых оболочек являются недостаточно изученными. Перспективным направлением в области перинатальной иммунологии является изучение состояния иммунной системы слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно - кишечного тракта, мочевыделительной системы, иммунной системы различных органов (головного мозга, печени, почек и т.д.) [ Володин Н.Н. и соавт., 2002; Самсыгина Г.А., 2003].

Иммунная система слизистых оболочек респираторного тракта является первым барьером для проникновения в лёгкие патогенных микробов. К числу наиболее важных неспецифических факторов местной защиты относятся фагоцитарная функция гранулоцитов и альвеолярных макрофагов, мукоцилиарный клиренс слизистого покрова дыхательных путей, а также ряд антибактериальных и противовирусных компонентов, входящих в состав секрета респираторного тракта: лизоцим, лактоферрин, комплемент, интерферон, сурфактант [Матвеева Л.А., 1986]. Для предупреждения проникновения патогенных микроорганизмов слизистая оболочка обладает автономной иммунной системой, компонентом которой являются местные В- и Т-лимфоциты, макрофаги, а также продукты их секреции [Леонова М.В. и соавт., 2002]. Течение неспецифического воспалительного процесса характеризуется структурно - функциональной перестройкой клеточных элементов на трёх уровнях: системном, органном и клеточном. Значительный научный и практический интерес представляет изучение местного иммунитета у новорождённых при физиологическом течении периода постнаталь-ной адаптации и у новорождённых с инфекционно — воспалительными заболеваниями.

Цель исследования: оценка показателей местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых с инфекционно - воспалительными заболеваниями органов дыхания и разработка методов иммунотропной терапии для повышения эффективности лечения.

Задачи исследования: 1 .Исследовать особенности местного иммунитета слизистой оболочки носа у здоровых новорождённых в первые дни жизни и в возрасте одного месяца. 2.0ценить показатели местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых с проявлениями инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания в зависимости от сроков гестации и выраженности инфекционного процесса.

3.Определить комплекс показателей местного иммунитета слизистой оболочки носа новорождённых, характеризующий состояние иммунной адаптации новорождённых.

4. Исследовать уровень С- реактивного белка и основных классов иммуноглобулинов (G, А, М) в сыворотке крови новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания и оценить взаимосвязь с показателями местного иммунитета.

5. Определить клинико-иммунологическую эффективность комплексного препарата из лизатов бактерий в лечении новорождённых с проявлениями инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания.

Научная новизна.

Определены нормативы состояния местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых с физиологическим течением раннего неонатально-го периода и в возрасте одного месяца жизни. Местный иммунитет слизистой оболочки респираторного тракта при инфекционно - воспалительных заболеваниях лёгких у новорождённых характеризуется несостоятельностью специфических и неспецифических факторов защиты. Установлено, что показатели гуморального и клеточного факторов местного иммунитета верхних дыхательных путей новорождённых имеют диагностическое и прогностическое значение в отношении течения заболеваний бронхолёгочной системы.

Практическая ценность работы.

Полученные показатели местного иммунитета слизистой оболочки носа у здоровых новорождённых могут использоваться практическими врачами неона-тологами и иммунологами как нормативные.

Результаты изучения местного иммунитета слизистой оболочки носа при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания могут быть использованы в практической работе врача - неонатолога как доступный неинва-зивный метод оценки несостоятельности местного иммунитета.

Показана эффективность использования препарата из лизатов бактерий в комплексном лечении инфекционно - воспалительных заболеваний органов дыхания у новорождённых детей.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанная схема исследования местного иммунитета слизистой оболочки носа при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания внедрена в неонатальном центре Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа). Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и врачей - педиатров на кафедре педиатрии и детской хирургии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Формирование местного иммунитета слизистой оболочки носа у новорождённых в первые дни жизни осуществляется за счёт выхода из кровеносного русла нейтрофилов (с низкой фагоцитарной активностью) и иммуноглобулинов классов G, А, М и Е.

2. К концу первого месяца жизни местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей у здоровых новорождённых характеризуется активацией неспецифических (повышение фагоцитарных свойств нейтрофилов), специфических факторов защиты (повышение синтеза секреторных форм IgA и мобилизации из кровяного русла IgG и IgM), а так же процессов элиминации (усиление процесса десквамации эпителиальных клеток).

3. Для новорождённых с респираторной патологией характерна несостоятельность факторов иммунной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей. При локальных формах инфекционно - воспалительного процесса имеет место повышение количества нейтрофилов и снижение показателя завершённости фагоцитоза. При пневмониях отмечается сочетание суммарного снижения содержания иммуноглобулинов с низкими показатели функциональных свойств нейтрофилов и высокие показатели внеклеточной перокси-дазной активности. Выраженность несостоятельности местного иммунитета слизистой респираторного тракта зависит от сроков гестации - у недоношенных отмечается недостаточность IgG как на местном, так и на системном уровне.

4. Наиболее чувствительными и специфичными параметрами бактериальной инфекции новорождённых в первые сутки жизни являются повышение концентрации С - реактивного белка сыворотки крови и внеклеточной перокси-дазной активности на слизистой оболочке носа.

5. У новорождённых с проявлениями инфекционно - воспалительных заболеваний органов дыхания на фоне комплексного лечения с использованием препарата из лизатов бактерий отмечается активация функциональных свойств нейтрофилов, (завершенность фагоцитоза), что способствует повышению эффективности лечения детей.

Апробация работы. Результаты исследования были представлены на научно - практической конференции молодых учёных (г.Уфа, 2002, 2003), всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии» (г.Уфа, 2004); заседании Башкирского отделения Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (г.Уфа, 2004). Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании БГМУ (г.Уфа, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе центральной печати 2 публикации.

Объём и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 135 страницах, иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов, и практических рекомендаций. Список литературы содержит 202 источников (110 отечественных и 92 зарубежных).

Выводы:

1. В периоде новорождённое™ у здоровых детей отмечается адаптационная активация факторов защиты местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей - в первые дни жизни в виде: увеличения количества нейтрофилов, повышения уровня внеклеточной пероксидазной активности, десквамации эпителиальных клеток и выпотевания из кровеносного русла иммуноглобулинов всех классов (преимущественно IgG), в конце первого месяца жизни - повышения функциональной активности нейтрофилов и синтеза slgA, мобилизации из кровеносного русла IgG и IgM.

2. У новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями респираторного тракта имеет место дисбаланс иммунной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей в виде активации клеточных звеньев местного иммунитета (высокое содержание нейтрофилов и высокие значения внеклеточной пероксидазной активности, усиление процесса десквамации) на фоне отсутствия динамики содержания иммуноглобулинов.

3. Ранними лабораторными критериями недостаточности местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей новорождённых являются - низкий уровень иммуноглобулинов (G, А и М), малое количество нейтрофилов, снижение их фагоцитарной активности и высокие показатели незавершённого фагоцитоза.

4. В первые сутки жизни новорождённого наиболее чувствительными и специфичными параметрами бактериальной инфекции являются С -реактивный белок сыворотки крови и повышеная концентрация внеклеточной пероксидазной активности на слизистой оболочке носа.

5. Применение комплексного препарата из лизатов бактерий местного действия у новорождённых с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания способствует повышению функциональных свойств нейтрофилов (завершенность фагоцитоза) и эффективности лечения - сокращению длительности течения острого периода пневмонии и курсов антибактериальной терапии.

Практические рекомендации

1. Оценка показателей местного иммунитета слизистой верхних дыхательных путей у новорождённых может быть использована как дополнительный, неинвазивный, доступный в клинической практике информативный метод.

2. Полученные показатели местного иммунитета слизистой оболочки носа у здоровых новорождённых могут быть использованы как нормативы в раннем неонатальном периоде.

3. Оценка содержания IgG, IgA, IgM, внеклеточной пероксидазной активности (по данным назальных смывов), цитоза и функциональной активности нейтрофилов (по данным иммуноцитограмм) на слизистой оболочке носа могут использоваться как дополнительные критерии тяжести течения инфекционно-воспалительного процесса органов дыхания у новорождённых.

4. В программу комплексного лечения пневмоний новорождённых целесообразно включение препарата местного действия из лизатов бактерий.

116