Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Местное лечение и предупреждение перитонита

С.Э

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКІЙ ДЕРЖАВНИЙ ІНСТИТУТ

_ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ

и/і

0,‘( Г Ьз'З

На правах рукопису

ВАСИЛИНЧУК ВАЛЕРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ УДК 661.381-002-08-031.84-039.71

МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ТА ПОПЕРЕДИШ ПЕРИТОНІТУ

14.00.27 - хірургія’

Автореферат дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії Українського державного медичного університет} ім. акад. 0.0.Богомольця та в хірургічному вії діленні Чернігівської ЦРЛ

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор лауреат державної премії Україн В.М.Короткий

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор В.І.Мамчич

доктор медичних наук, професор лауреат державної премії Україн М.ПЛерінько

Ведуча організація

Київський науково-дослідний івс тут клінічної та ексдерименталь хірургії

Захист дисертації відбудеться." ____" .________________

1993 р. о _____ год. _______хв. на засіданні спеціа

ваної ради Д 074.44.02 при Київському державному ін

тугі удосконалення лікарів /м.Київ,254112, ву

жжцька, 9/.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці

Автореферат розісланий " _____" ________________19!

Вчений секретар спеціалізованої ради .

кандидат медичних наук, доцент О.О.Бвдя®

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Перитоніт, незважаючи на успіхи сучасної хірургії, продовжує залишатися найчастішим небезпечним ускладненням гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, травм живота, а також грізним післяопераційним ускладненням / Е.Н.Маломан, 1985 /. Це пов'язано з високою летальністю, яка досягає 10-40? / К.С.Симонян, 1971; Б.Д.Савчук, 1979; О.О.Шалімов і співавтори, 1981; Р Ни.' |.СИ/Ь і співавтори, 1986 /, а основною причиною летальних наслідків залишається прогресуюче запалення очеревини / В.А.По -пов, 1985; А.И.Струков і співавтори, 1987 /. Таке становище свідчить про недосконалість існуючих методів лікування перитоніту, особливо місцевих, які спрямовані на попередження генералізації інфекції в черевній іюрожшні і пригнічення росту збудників патологічного процесу. Якраз ці питання остаточно не вирішені, про що свідчать різні підходи до вибору методу відмежування запалення в черевній порожнині та способу інтраперито-неального введення антибіотиків. Так, в останні роки простежується тенденція до збільшення числа перитонеальних дренажів при перитоніті, застосування наскрізних і активних дренажів, розширення показань для лапаростомії / Е.С.Владимирова, Г.П.Татова, 1984; А.Л.Быстрицкий, 1985; П.Ф.Бытка і співавтори, 1986 /. Такий стан, на наш погляд, обумовлений не тільки складністю евакуації ексудату із черевної порожнини, але і труднощами відмежування можливого джерела перитоніту, оскільки при ліквідації вогнища інфекції або його надійному відмежуванні, введення великої кількості дренааів в сановану черевну порожнину навряд чи виправдано, тим більше з урахуванням негативних їх якостей.

Неіснує також єдиної думки щодо вибору і показань до призначення різних способів інтраперитонеального введення антибіотиків. Це пов'язано із їх значними недоліками, які можуть сприяти розвитку післяопераційних внутрішньочеревних нагноєнь. При цьому підкреслюється необхідність тривалої постійної дії антибактеріальних препаратів на перитонеальну мікрофлору, особлішо на бактерії, які фіксовані на фібрині /ТНіХ/іМ і співавтори, 1985 /.

Значні труднощі викликає і діагностика післяопераційних інтраабдомінальних гнійно-септичних ускладнень перитоніту. Ці труднощі обумовлені попередньою операційною травмою, застосуванням знеболюючих та антибактеріальних засобів, а лабораторні дані, зокрема показники гемограми, не завжди відображають перебіг патологічного процесу в черевній порожнині і ступінь його розвитку / А.П.Осипов і співавтори, 1986 /. Ряд інших лабораторних тестів або оцінюється критично, або дуже трудомісткі і тому не можуть

служити експрес-матодами лабораторної діагностики. Пізня діаг-

\

ностика прогресуючого запалення очеревини спричиняє погіршення результатів лікування хворих на перитоніт /6.Р)£ит і співавтори, 1986 /.

Крім того, нелегким завданням є лікування евентерації, яка ускладнює післяопераційний перебіг перитоніту у 0,7-8,0 % хворих. Труднощі лікування такого ускладнення пов'язані з високим ризиком рецидиву евентерації та частим розвитком китових нориць / М.М.Ковальов і співавтори, 1981; ІІ.П.Дошас, 1986;

Е.Е.РеасосЖ, 1985 /.

Варто підкреслити, цо реальнім шляхом поліпшення хірургічного лікування хворих ка захворювання органів черевної порожнини е профілактика перитоніту / И.М.Мамедов, И.А.Бахшаев, 1987/.

Проте частота післяопераційного перитоніту залишається ще істотною і в деяких випадках досягає 2,2 - 3,5 % від числа всіх лапаротомій, прийому якраз ця причинна форма запалення очеревини вважається найбільш несприятливою / И.Н.Белов і співавтори, 1985; В.П.Спивак, В.І.і.Рубан, 1986 /.

Стає очевидним, що питання хірургічного попередження перитоніту, місцеве антибактеріальне лікування запалення очеревини, лабораторний контроль за післяопераційним перебігом хвороби, а також лікування евентерації розроблені ще недостатньо.

Мета дослідження. Поліпшити результати хірургічного лікування хворих перитонітом шляхом зменшення кількості післяопераційних інтраабдомінальних гнійно-септичних ускладнень.

Завдання дослідження:

1. Вивчити причини незадовільних результатів лікування хворих перитонітом.

2. Розробити ефективні хірургічні заходи щодо попередження післяопераційного і прогресуючого перитоніту.

3. Розробити спосіб місцевого антибактеріального лікування перитоніту, який забезпечить тривалий контакт антибіотика з ураженою очеревиною аж до усунення гострих проявів запалення. *

4. Визначити можливість використання показника середніх молекул крові для лабораторного контролю за післяопераційним перебігом перитоніту.

5. Поліпшити наслідки лікування евентерації за рахунок "розвантаження" швів операційних ран і зменшення травматизації тканин.

6. Вивчити результати запропонованих нами методів лікування та попередження перитоніту.

Наукова новизна. На основі проведеного аналізу виявлені основні причини незадовільних результатів лікування хворих перитонітом і механізми розвитку післяопераційних ін-траабдомінальних гнійних ускладнень, які чинять основний вплив на результати лікування хворих на перитоніт. Врходячи із цього обгрунтований новий підхід до місцевого антибактеріального лікування фібринозно-гнійного запалення очеревини - постійний антибактеріальний гідроперитонеум, що забезпечує тривалий контакт антибактеріальних препаратів із всією очеревиною аж до усунення гострих проявів запалення. Розроблені хірургічні методи відмежування можливого джерела перитоніту, які дозволяють не тільки локалізувати патологічний процес, але і знизити ступінь ендо-токсикозу шляхом зменшення площі всмоктування очеревиною токсичних речовин. Враховуючи розкриті причини одного із післяопераційних ускладнень - неспроможності швів органів черевної порожнини, запропонований спосіб зашивання рани порожнистого органу. Спосіб передбачав ліквідацію натягнення швів порожнистих органів і тим самим попереджує їх неспроможність. Крім того, вивчена динаміка вмісту середніх молекул в крові хворих перитонітом і показана залежність їх рівня від перебігу захворювання в післяопераційному періоді. Лщ лікування евентерації з метою попередження повторного розходження країв операційної рани та зменшення травматизації тканин запропонований пристрій для зведення країв рани.

Основні положення, які вино_______сяться на захист:___________________'

1. Обгрунтованість постійного антибактеріального гідрош-

ритонеума для лікування хворих із фібринозно-гнійним перитонітом. -

2. Значення динамічного дослідження рівня середніх молекул крові для лабораторного контролю за післяопераціЛним перебігом перитоніту з метою раннього виявлення внутрішньочеревних нагноєнь.

3. Доцільність застосування розроблених нами хірургічних методів профілактики перитоніту, в тому числі способу заливання рани порожнистого органу, способу затівання кукси червоподібного відростка, а також методик відмежування можливого даерела запалення очеревини.

Захист цих положень грунтується на даних клінічних, лабораторних, інструментальних обстежень та результатах хірургічного лікування 350 хворих з різними захворюваннями органів черевної порожнини. Ці хворі перебували на лікуванні в хірургічних відділеннях ЦРКЯ і 4 м.Києва в 1983-1988 p.p. /171/ та Чернігівській ЦРЛ в 1979-1990 p.p. /179/.

Практична цінність роботи:

1. Розроблені хірургічні заходи щодо попередження післяопераційного І прогресуючого перитоніту, В тому ЧИСЛІ спосіб ЗЗ’ЯП-вання рани порожнистого органу, спосіб за-лгзанкя кукси червоподібного відростка і методик:: відмежування :.:о..--і;:вого джерела перитоніту, які зогсді-зть якісним тзом органів черевної псро..-:нннн при ускладнюючих чинниках і стзоргоють оптимальні утлови для дренування різних відділів черевної порожнини.

2. £ля елективного впливу актнб?кт^рі°її: :г:х ззсобів на по-

ритонаальну мікрофлору запропонований спосіб місцевого антибактеріального лікування перитоніту - пості.Чний антибактеріальний гідроперитонеум, що дозволяє доставити антибіотик до всіх запалених ділянок очеревини, забезпечує тривалу експозицію антибактеріального розчину і виключає вимивання із черевної порожнини факторів прпроднього захисту від укоре кіло І інфекції.

3. Визначена можливість використання показника середніх молекул крові для лабораторного контролю за післяопераційним перебігом перитоніту із метою раннього виявлення внутрішньочеревних нагноєнь.

4..Дяя лікування евентерації розроблено пристрій, який сприяє "розвантаженню" швів операційних ран і зменшенню травматизації тканин.

Впровадження результатів _________________роботи.____________________

Практичні рекомендації з матеріалів дисертації впроваджені в практику хірургічних відділень ЦРКЛ 4 м.Києва і Чернігівської ЦРЛ, видані методичні рекомендації та інформаційний лист.

Апробація роботи. За основними положеннями дисертації зроблено 3 доповіді на науково-практичних конференціях. Із них на: загальносоюзній науковій конференції / Київ, 1988/ засіданнях хірургічного товариства Чернігівської області / Чернігів, 1990, 1991 /. Дисертація доповідалася на засіданні апробаційної ради при Українському державному медичному університеті ім. акад. 0.0.Богомольця 21.12.1990 р.

За метеріалами дисертації с.тубліковано 7 робіт в журналах і збірниках, одер;їано 9 посвідчень на раціоналізаторські пропо-

зиції. За заявкою № 4914973/14 /017852/ "Спосіб зашивання рани порожнистого органу" одержано позитивне рілання Дерлікомзина-ходів від 29.08.1991 р.

Обсяг та структура л и с о р т а і: і ї.

Робота викладена українською мовою на 175 сторінках машинописного токсту, ітастрована 19 малюнками та 33 таблицями. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів особистих дослідазнь, підсумків, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури /317 діерел/.

11. ЗМІСТ РОБОТИ

Для вирішення поставлених задач нами обстежено 350 хворих, які розподілені на три груш. Першу групу склали хворі з розлитим перитонітом /234/, що лікувалися загальноприйнятими методами, другу групу - хворі з розлитим перитонітом /64/, у яких використали розроблені нами методи лікування. В третю групу включені хворі /52/, яким розроблені нами метода лікування були застосовані з метою попередження післяопераційного запалення очеревини. З периу і другу групи хворих із серозним перктонітсц не включали. Хворі цих груп клінічно порівняні за стаття, віком, причинами перитоніту та тривалістю хвороби до операції, супутньою патологією, *азгп:: клінічного перебігу запалення очеревини, а також за змістом і обсягом оперативних втручань та післяопераційного лікування.

Проведений аналіз показав, що на результати лікування хворих перлої групи значно впливали причинна у[.ор;ла запалення оча-

ревини, післяопераційні ускладнення, ідо приводили до повторних хірургічіеіх втручань, а також строки виконання цих операцій. Серед причинних форм запалення очеревини найбільш несприятливою модна вважати післяопераційний перитоніт /летальність 63,6$/. У 81,8$ хворих він виник на грунті неспроможності швів порожнистих органів, zo походило внаслідок технічних труднощів їх залізання із-за запальної інфільтрації стінок органів /77,8/0/ і натягнення лвів /22,8$/. Відзначений високий ризик неспроможності :двів, які повторно накладали на дефекти порожнистих органів, а також ненадійність існуючих методів попередження неспроможності овів та відмежувакня патологічного процесу в черевній порожнині. Так, із числа хворих післяопераційним перитонітом, який розвинувся внаслідок неспроможності швів порожнистих органів, померло 73,7%, що було пов'язано з прогресуванням запального процесу в черевній порожнині.

Особливий вплив на результати лікування хворих першої групи чинили різні післяопераційні ускладнення, які призводили до повторних хірургічних втручань. Так, із 39 хворих першої групи /16,7$/, яким виконували релапарЬтомії, померло 26 /66,7$/.

Серед причин повторних операцій провідне місце посіли післяопераційні інтраабдомінальні гнійно-септичні ускладнення /прогресуючий перитоніт та гнояки черевної порожнини/ /64,6$/. Зідзна-чено, що перитоніт набрав лрогресуший перебіг у 51,1$ хворих внаслідок неспроможності :язів органів черевної порожнини, у 18,6$ - як результат дисемінації інфекції із інтраабдо:.;інальних абсцесів, а у 14$ - як наслідок неефективного антибактеріального лікування. При/чо:.;у традиційні метод;: відмежування запального процесу в черевній порожнині /підведення дренажів та марлевих тампонів до потенційного діерела перитоніту/ не завжди приносять

баланий результат. Неефективне антибактеріальне лікування, як правило, спостерігалося при фібринозно-гнійному запаленні. Це може бути пов'язано з тим, що деякі із існуючих способів внутрішньочеревного ввадання антибіотиків на забезпечують доставку антибіотика до всіх уражених запальним процесом ділянок очеревини та достатньої тривалості експозицію антибактеріального розчину. Інші - ведуть до вимивання із черевної ПОрОлНИНИ чинників природнього захисту від інфекції, яка укорінилася, втрати організмом білків, електролітів, що також негативно впливає на післяопераційний перебіг запалення очеревини.

Крім розібраних ускладнень перитоніту в післяопераційному періоді необхідно відмітити розходження країв операційних ран, яке виникло у 8,9/С хворих першої груш, при-'чоцу в 38,1^ випадків розходження країв операційних ран супроводжувалося евантв-рацією. Важливо зауважити, що при традиційному зашиванні ран, які розійшлися, через воі шаре на амортизаторах мав місце високий ризик рецидиву такого ускладнення /33,5^/ та частий розвиток кишкових нориць /28,6/6/. Рецидив розходження країв операційної рани може бути пов'язаний із запальною інфільтрацією тканин, в умовах якої накладаються шви, а також натягненням швів при дефекті пристінкових тканин, який неминучий, коли вирізаються їх зони некрозу. У виникненні кишкових норкць мають значення гнійно-некротичний процес в рані, травматизація кишок перев'язувальним матеріалом, тривалий контакт кишки із зовнішнім середовищем.

Успішне лікування хворих із прогресуючим запаленням очеревини в значні:! мірі визначається своєчасністю повторного оперативного втручання. Так, якщо із числа хворих прогресуючим перитонітом, що повторно оперовані в перші п'ять діб післяоперацій-

ного періоду, померло 38,4%, то із числа хворих, які піддавали» повторним операціям в пізніші строки, померло 75$. Запізнілі р< лапаротомії пов'язані з труднощами клінічної діагностики цього ускладнення, а лабораторні дані, в тому числі показники гемогрг ми та біохімічного дослідження крові, не завади мають достатню інформативн ість.

Із 234 хворих першої групи померло 55 /23,5/2/, а основною причиною летальних наслідків стало прогресуюче запалення очеревини /54,5$/.

Таким чином, із аналізу результатів лікування хворих першої групи випливає доцільність удосконалення існуючих і розробки більш ефективних методів зашивання порожнистих органів при ускладнюючих умовах, способів відмежування можливого джерела пе^ ритоніту, удосконалення місцевого антибактеріального лікування запалення очеревини та лікування евентерації, а також поліпшеная лабораторного контролю за перебігом захворювання в післяопераційному періоді з метою1 раннього виявлення внутрішньочеревних нагноєнь. .

Для локалізації патологічного процесу в черевній порожнині у 28 хворих другої групи застосовані методики відмежування можливого джерела прогресуючого перитоніту. Ці методики здійснюємо шляхом підзивання органів і зв'язок черевної порожнини до пристінкової очеревніш та поміж собою. Таким чином черевну порожнину розмежовували на верхній та нижній поверхи /6/, відмежовували підпочінковиЛ простір /18/, передшлункову щілину /2/, лівий піддіафрагмальний простір /1/ та правий піддіафрагмальний простір /1/. У відмежовані простори ставили дренажі, а інші відділи черевної порожнини дренували за загальноприйнятими показаннями.

Методики відмежування потенційного даерела перитоніту ми використовуємо при небезпеці неспроможності швів органів черевної порожнини, можливості дисимінації інфекції із інтраабдоміналь-них гнояків та ненадійності гемостазу. Важливо відмітити, що у б пацієнтів із числа хворих, що підлягають аналізу, післяопераційний період ускладнився неспроможністю швів органів відмежованих просторів, але розповсюдження інфекції в цих випадках не спостерігалося. Крім того, ізоляція зон накопичення інфекції та їх активне ведення після операції шляхом промивання відмежованих просторів розчинами антисептикіз за рахунок елективного дренування приводили до щвидиої санації не тільки місць відмаіуван-ня, але і інших відділів черевної порожнини. Необхідно також підкреслити позитивний вплив відмежування вогнищ інфекції на ступінь виразності синдрому ендогенної інтоксикації. Це обумовлено зменшенням площі всмоктування очеревиною токсичних речовин, оскільки із зон накопичення інфекції при їх надійному відмежуванні токсичний ексудат не розповсюджується в інші відділи черевної порожнини.

24 хворим другої групи був застосований розроблений нами спосіб інтраперитонеального введення антибіотиків - постійний антибактеріальний гідроперитонеум /ПАГП/. Він включає заповнення черевної порожнини розчином антибіотика, його експозицію аж до усунення гострих проявів запалення очеревини тз корекцію складових частин розчину в процесі проведення способу. ПАГП не передбачає перебування з черевні.'! порожнині одного .1 того ж лікарського розчину, а включає можливість заміни розчину антибіотика в залежності від зміни його властивостей. Цей спосіб ми призначали хворим із фібринозно-гнійним запалення:,! очеревини, тобто в

тих випадках, коли якісна інтраопераційна санація черевної по -рожнини була неможлива через міцне сполучення фібрину з пристінковою та вісцеральною очеревиною.

ПАГП проводили у 7 хворих на протязі 4 діб, у 3 - ка протязі 3 діб, а у 8 - на протязі 2 діб. Після :ісго відміні: курс місцевого антибактеріального лікування пер::токіту закінчувала шляхом внутрішньочеревної ік*узії антибіотика на малих кількостях розчинника. ■

Ефективність антибактеріального лікування запалення очеревини оцінюємо за клінічними ознаками перебігу захворювання, серед яких особливе значення надаємо зкепланки синдрому ендогенної інтоксикації та відновленню перистальтики кишок. Крім того, клінічний е^ект антибактеріального лікування перитоніту визначаємо за відповідними змінами клітинної популяції перитонеальної рідини. При цьому показаннями для відміни ПАГП служать зменшення відносного вмісту в перитонеальній рідині сегментоядерних нейтрофі-льних лейкоцитів /до 8055 і менше/ та ріст рівня лімфоцитів /до 20% і більше/. Основою для визначення цих величин стали результати вивчення клітинної популяції змивів із очеревини при планових оперативних втручаннях.

Необхідно підкреслити, що вже через добу експозиції антибактеріального розчину в черевній порожнин і при бактеріологічному дослідженні перитонеальної рідини одержані від’ємні результати, а кількість бактеріальних клітин при бактеріоскопії складала 5-20 в полі зору.

Порівняльний аналіз показав, що ПАГП не приводить до відхилень у білковому, електролітному обмінах організму, а також до різниці в виразності ¿индрому ендогенної інтоксикації. Разом з тим, при проведенні ПАГП ми на зустрілися з післяопераційними ін-

траабдомінальними гніЛно-септичними ускладненнями перитоніту, тоді як внутрішньочеревну інфузію антибіотиків на малій кількості розчинника такі ускладнення супроводжували в 6,5? випадках, масивне зрошення черевної порожнині: антибактеріальним розчином - в 3%, перптонеальни.і діаліз - з 8,3%.

Обгрунтування ПАГП та його клінічна апробація дозволили сформулювати протипоказання для призначання цього методу лікування. Метод протипоказаний, по-перше, хворим перитонітом у фазі декомпенсації, по-друге, при тжлсіл супутній патології з боку органів серцево-судинної і дихальної систем, а такол при печінково-нирковій недостатності. Кріі.5 того, протипоказання:.! для проведення ПАГП е значний спайковий процос в черевній порожнині та неліквідоване джерело перитоніту.

При лікуванні 12 хворих другої групи з розходженням країв операційної рани, у 6 із яких розвинулася евентарація, ми застосували пристрій для зведення країв рани. Пристрій фіксуємо за допомогою швів, які проводимо в зоні здорових тканин з обох боків від рани. Яого використання дозволило запобігти не тільки рецидивів розходження країв операційних ран, а ¡1 попередити виникнення кишкових нориць. Це пов’язано з "розвантаженням" швів операційних ран та зменшенням травматизації тканин, в тому “числі і кишок.

З метою лабораторного контролю за післяопераційним перебігом перитоніту у різних категорій хворих ми зизчпли динаміку середніх молекул /С!.і/ крові. Встановлено, цо при запаленні очеревини рівень СІ.1 крові в дооперацілному періоді складав 0,395+

0,015 умовних одиниць /у.о./, тоді як з контрольній групі /хворі з неускладненими вентральними гри;.:ам:і/ він рівнявся 0,245¿

0,010 у. о. / Р< 0,001 /. Після операції при сприятливому перебігу перитоніту має місце зменшення цього показника та його нормалізація на 4-5 добу. У випадках прогресування запалення очеревини рівень середніх молекул крові утримувався на високих цифрах або продовжував рости. Слід відзначити, що статистично значуда різниця рівня середніх молекул крові хворих на прогресуючий перитоніт і при неускладненому перебігу перитоніту визначена починаючи вже з третьої доби післяопераційного періоду / Р< 0,05/. Варто також підкреслити, що зміни рівня середніх молекул крові не завади супроводжуються відповідними змінами показників гемограми та біохімічного дослідження крові.

Тз 52 хворих третьої групи у 12 з метоп попередження неспроможності швів органів черевної порожнини ми використали спосіб зашиваная рани порожнистого органу. Спосіб передбачає усунення натягнення швів і включає зашивання рани порожнистого органу або накладання анастомозу за методиками, які загальноприйняті, та укріплення лінії 'швів смужкою біологічної тканини, наприклад, частиною круглої зв’язки печінки, клаптем пристінкової очеревини. При цьому смужку укладаємо в вигляді звивистої лінії витками упоперек лінії швів порожнистого органу і фіксуємо до привідної та відвідної частин органу в місцях найбільшого натягнення швів. Натягнення швів органів черевної порожнини при застосуванні цього способу усувається за рахунок зближення привід-

і

ної та відвідної частіш органу, що попереджує неспроможність швів, які накладаються на порожнистій орган.

Ще у 36 хворих третьої групи з високим ризиком розвитку післяоцерацііного перитоніту ми використали методики відмежування Лого можливого джерела, то здійснюємо шляхом підливання

органів і зв'язок черевної порошини до пристінкової очеревини та поміж собою. В відмежовані таким чином простори підводимо дренажі. Підпечінковий простір ми відмежовували у 25 пацієнтів, лівий піддіафрагмальниЛ - у 6, правил піддіафрагмаль-ний - у 3, передшлункову щілину - у 1, лояе селезінки - у 1. Важливо відзначити, що у 5 із числа хворих, які підлягають аналізу, в післяопераційному періоді розвинулася неспроможність швів органів відмежованих просторів, але розповсюдження інфекції в цих випадках не спостерігалось.

Методики відлежування потенційного джерела післяопераційного запалення очеревини застосовуємо у випадках загрози неспроможності швів органів черевної порожнини, можливості дасимі-нації інфекції із інтраабдоміналь.-них гнояків та ненадійності гемостазу. При цьому ми не визначили яких-небудь ускладнень, що можуть бути пов’язані з застосуванням цих методик, а також випадків, коли вони протипоказані.

4 хворим третьої групи при труднощах зашивання кукси червоподібного відростка із-за запальної інфільтрації склепіння сліпої кишки був застосований спосіб зашивання кукси червоподібного відростка. Спосіб включає виконання апендектомії за загальноприйнятій методиці та укріплення вузлових швів, які призначені для перитонізації кукси червоподібного відростка, каркасним кисетним швом. При цьому вузлові шви проводимо в серозно-м'язовому ларі кишки, захоплюючи каркасну нитку з обох боків. Це збільшує площу тиску вузлових швів на стінку кишки, яка уражена запаленням, і тим самим змзншує небезпеку їх прорізання та неспроможності.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих перитон: том першої та другої груп показав, що у них не розрізняється ї льхість нагноєнь операційних ран, а також число ускладнень з С ку органів серцево-судинноX та дихальної систем. Разом з тим, другій групі хворих частота ускладнень, які приводили до повт них оперативних втручань, склала 6,3%, що на 10,4% менше порів но з першою групою хворих. Летальність в першій та другій груп хворих дорівнювала відповідно 23,5% і 12,5% / Р< 0,05 /, при чому зменшення летальності в другій групі хворих обумовлене зм шенням кількості випадків прогресування запалення очеревини. Ті якщо в першій групі хворих в структурі летальних наслідків про: с уший перитоніт досягав 54,5%, то в другій групі хворих він і новив 12,5% /Р< 0,001/.

І8 числа хворих третьої група у 1 розвинулася спайкова непрохідність кишок /2,1% /, а померло 2 пацієнта / 4,2% /. В ц. групі хворих ми не спостерігали післяопераційного запалення очс

ВЕНИ* •

Підсумки викладених результатів дослідження свідчать про £

соку ефективність розроблених нами місцевих способів лікування

попередження перитоніту, які дозволили поліпшити наслідки хірур

гічного лікування хворих перитонітом за рахунок зменшення числа

післяопераційних інтраабдомінальних гнійно-септичних ускладнень

і

ВИСНОВКИ

1. На результати лікування хворих перитонітом істотно впли І

вають причинна форьаа запалення очеревини, післяопераційні інтра-

абдомінальні гнійно-септичні ускладнення, а також строки виконання повторних хірургічних втручань з пр:іводу цих ускладнень.

2. Розроблені хірургічні методи профілактики перитоніту, в тому числі спосіб зажвання рани порожнистого органу, спосіб забивання куксл червоподібного відростка, мзтодоки зідаелу'іі?ння потенційного Длврзла запалення очеревини, доззодяіугь попередити про гресування перитоніту, а також розвиток запалення очеревини як післяопераційного ускладнення.

3. При 4,ібрлнозко-гкілному перитоніті обгрунтоваш:.: постіі-ніьі актабактер іальнай гідропзритонауц, якиї дозволяє доставити антибіотик до всіх уражених ділянок очеревини, забезпечує тривалу експозицію антибактеріального розчину аж до усунення гострих проявів запалення і виключає вимивання із черевної порожнини чинників природнього захисту від інфекції, ио укорінююся.

4. Динаміка вмісту середніх молекул в крові відображає післяопераційний перебіг запального процесу в черевній порожнині, пріючому сприятливій розвиток перитоніту супроводжується зменшенням показника середніх молекул, а при прогресуючому запаленні очеревини має місце ріст їх рівня.

5. Пристрій для зведення країв рани сприяє "розвантаженню" лзіз операційних ран, зменшенню травматизації тканин і тим санам попереджує повторна розходження країв операційної рани га розвиток КІЛКОВИХ нориць.

6. іїолітіення результат із іікування хворих перитонітом лри застосуванні розроблених методів лікування обумовлене зменаанням кількості післяопераційних інтраабдомінальнкх гн£іно-сєптичних

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Наявність передумов для прогресування перитоніту, або розвитку запалення очерев:лш як післяопераційного ускладнення говорить про доцільність застосування розроблених нами хірургічних методів попередження цих ускладнень, в тому числі способу затшвзння рани порожнистого органу, способу заливання кукси червоподібного відростка та методик відлежування потенційного джерела перитоніту, які володіють елективним швом порожнистих органів при ускладнюючих обставинах і створюють оптимальні умови для дренування різних відділів черевної порохнини.

2. У хворих з розлитий фібринозно-гнійним перитонітом з метою ефективного впливу антибіотика па деритонеальну мікрофлору обгрунтований постійний антибактеріальний гідроперитонеум, який доставляє антибіотик до всіх уражених ділянок очеревини, передбачав експозиції) антибактеріального розчину а* до усунення гострих проявів запалення і виключає вимивання із черевної порокшни природних чинників захисту від інфекції, яка укоріни-лася.

3. Рівень середніх молекул крові - об'єктивний показник виразності синдрому ендогенної інтоксикації при перитоніті моде бути використаний для лабораторного контролю за післяопераційним перебігом запального процесу в черевній порожнині з і/.еіою раш.ьсго виявлення внутріаньочеревних нагноєнь.

4. При розходженні кр<Лв опзраціінлх ран виправдано накла-

дання пристрою для зведення країв рани, яки.і сприяє "розвантаженню" швів операційних ран та зменшенню травматизації тканин.

Винахід за темою дисертації

1. Спосіб запивання рани порожнистого органу. - Заявка на з::нахід 4914973/14 /017655/ із позитивним рішенням Держкомвпиа-ходів від 29.08.1S91 р. /Співавтори: В.і,і.Коротки!, Іі.О.Дирда/.

Перелік наукових робіт за темою дисертації

1. Діагностичні можливості показника середніх молекул крові у хворих перитонітом та гострим панкреатитом /Уі11 республіканська конкуренція молодих вчених-медиків із актуальних питань гастроентерології: Тез. доп. /Дніпропетровськ 24-25 листопада, 1987 р./ - Дніпропетровськ, 1987. -С. 51-52.

2. Рівень середніх молекул крові як показник виразності вндотоксккозу при гострому перитоніті // Сучасні питання детоксикації: Тез. доп. республіканської науково-практичної конференції /Андіжан 27-28 травня, 1988 р./ - Андіжан, 1988. -С. 45-46. /Співавтор: Е.В.Вовк/.

5. Хірургічне лікування та профілактика перитоніту // ХУ1 з'їзд хірургів України: Тез. доп. /Одеса 28-30 вересня, 1988 р./

- Київ, 1S88.-C.216. /Співавтори: 3.1<і.Короткий, З.К.Тьоплий, А.Овездурдиєв/.

4. Оцінка вмісту середніх молекул в крові у хворих із хірургічною патологією // Клінічна хірургія. - 1988.- 'Л 3. -С. 2527. /Співавтори: В.М.КороткиЛ, Е.В.Вовк/.

5. Метода дренування при хірургічному лікуванні гострих панкреатитів // Актуальні питання хірургії підшлункової залози: Тез. доп. загальносоюзної наукової конференції /Київ 21-22 січня, 1988 р./ - Київ, 1988. - С.33-34. /Співавтори: В.М.Короткий М.й.Фурманенко, В.К.Тьошнй, Ю.О.Коп.іов/.

6. Постійний антибактеріальний гідроперитонеум в комплекс і лікувальних заходів при розлитому перитоніті // Актуальні питання клінічної та експериментальної кардіології: Тез. доп. наукової конференції студентів та молодих вчених /Київ 2-5 квітня, 1991 р./ - Київ, 1991. - С.56-57.

7. Структура і особливості лікування травм живота у жителі сільської місцевості // Загальна та невідкладна хірургія: Респ. міжвід. аб. - Вин. 21. - Харків, 1991. -С.29-33. /Співавтори: А.І.Темчур, О.А.Темчур, В.А.Колесник/.

Раціоналізаторські пропозиції

1. Спосіб лікування і профілактики розлитого перитоніту.-Посвідчення Л 484 від 17.06.1987 р., видане 7 клінічною лікарне* м. Києва. /Співавтори: В.М.Короткий, В.К.Тьоплий/.

2. Спосіб попередження розлитого перитоніту при операціях на дванадцятипалій кишці і жовчовивідних протоках. - Посвідчення Jfc 483 від 17.06.1987 р., видане 7 клінічною лікарнею м. Києва. /Співавтори: В.М.Короткий, В.К.Тьоплий/.

3. Лристрій для зведення країв рани. - Посвідчення Л 701 ві 05.04.li88 р., видане міністерством охорони здоров'я України. /Спіьевтор: В.М.Короткий/.

4. Спосіб попереджання післяопераційного і прогресуючого перитоніту при локалізації можливого джерела в передшлунковій щілині. - Посвідчення № 2 від 07.08.1989 р., видане Чернігівською ЦРЛ. /Співавтор: В.М.Короткий/.

5. Спосіб попередження післяопераційного і прогресуючого перитоніту при локалізації можливого джерела в правому піддіаф-рагмальному просторі. - Посвідчення & 3 від 07.08.1989 р., видане Чернігівською ЦРЛ. /Співавтор: В.М.Короткий/.

6. Спосіб поперздаення післяопераційного і прогресуючого перитоніту при локалізації можливого джерела в лівому піддіа$раг-мальному просторі. - Посвідчення Я 4 від 07.08.1989 р., видане Чернігівською ЦРЛ. /Співавтор: В.М.Короткий/.

7. Спосіб попередження післяопераційного і прогресуючого перитоніту при локалізації можливого джерела в ложі селезінки. -Посвідчення Я 1 від 07.08.1989 р., видане Чернігівською ЦРЛ. /Співавтор: В.М.Короткий/.

8. Спосіб зашивання кукси червоподібного відростка. - Посвідчення № 7 від 30.01.1990 р., видане Чернігівською ЦРЛ. /Співавтор: В.А.Колесник/.

9. Спосіб місцевого антибактеріального лікування перитоніту. - Посвідчення Я 1200 від 19.04.1991 р., видане міністерством охорони здоров'я України. /Співавтори: В.М.Короткий, М.О.Дирда/.

За матеріалами дисертації видані:

1. Методичні рекомендації: "Лікування хворих гострим пери-

тоаітом". - Київ, 1991. - 16 с. /Співавтори: В.М.Короткий, Л.П. Чепкій, А.О.Бурка, Д.Г.Веллер та інші/.

2. Інформаційний лист: "Пристрій для зведення країв операційної раки". - Киїе, 1989. - 4 с. /Співавтор: В.Ы.Короткий/.

І