Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Механо-электроакустическое протезирования тяжелых форм кондуктивной и смешанной тугоухости при открытой барабанной полости (экспериментально-клиническое исследование)

АЙИСШСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРУБИЙ

" 5 ЛПР Ш93

^JJJ На правах рукопиои

ДЖАПАРИДЗЕ Шота Влаоович

УДК 616.28-008.1-071.001.6

НШПО-ВЛЕКГРОАКУСТИЧЕСКОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОШ КОНДУКШВИОЙ И СМЕШАННОЙ ТУГОУХОСТИ ПРИ ОТКРЫТОЙ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ

(Эксйоримонмльно-клштчоокое исследование) 14.00.04 - болеани уха, горла и носа

. Автореферат

диссертации на соискание ученой отопени доктора ыеднциноких наук

Москва - 1993 год

< V • ,« л л -

^ ( / / СУ / .

Работа выполнена в проблемной лаборатории Тбилисского ГИЛУВа и в ЛОР-отделениях МРБ Болниси и Марпеули МЗ Грузии.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор О.К.Федорова,

- доктор медицинских наук профессор В.Ф.АНТОНИВ

- доктор медицинских наук профессор М.Р.Богомильокий.

Ведущая организация, дающая отвыв - Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации соотоитоя ¡^.Я^^^^ У?7 ' на заседании специализированного совета Д 084 03 01 при Московской научно-исследовательской институте уха, горла и иооа Министерства здравоохранения РФ (адрес - 125101 г.Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корпус 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московское няучно-исследовательского института уха, горла "^сэ.

Автореферат разослан п/<Уп годэ.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Ачкзсова Галича Александровна

Актуальность работн. Проблема реабилитации тугоухости в

!

настояцее время является наиболее актуальной в отоларингология. Значительную часть тугоухости среди наоеления вызывают хронические гнойные средние отиты, их последствия и послеоперационные состояния среднего уха. При этой, помимо кондуктивкых, встречаются и смешанные формы нарупения слуха разной отепени. В отеча-> ственной и цировоИ практике широкое распространение получила ' санирующая, реконструктивная, слухооохраняюгузя и слухоулучшаи-цая хирургия среднего уха. Достижения клянячеокой хирургии и микрохирургия среднего уха позволяют производить вмешательства практически при любых формах патологии ореднего уха. Однако в / отношении слуховой функций у этих больных оотаетоя ряд нереиен-пых проблей.

Это касаетоя (I) неполного ликвидирования косгно-воадуа-; пого интервала па тональной аудиограмме после операции, (2) наличия нейросеноорпой компоненты тугоухости, (3) нарушения функ-V', цни громкости в результате операции, (4) ослабления защити слухового и веотибулярного аппаратов от внешних воздействий оо стороны среднего уза, (5) возникновения интерференция фазы звуковой волну ыекду окнами лабиринта при удалении цепи влуховых „ косточек, (б) нарушения бинаурального олуха.

Указанные проблоиы могут встречаться у отдельных больных в различных комбинациях и требуют индивидуальной реабилитации в I отношении слуховой функции.

В современной отоларингологии до настоящего времени использовали две возуояяооти реабилитации слуха у этих больных, а именно ыехэнопротезирование и применение слухового аппарата

костного или воздушного авукопроведения. Наиболее распространенные ыехонопротевы (вата, различные полииеры и планки) но ! всегда оковываются достаточно аЭДективныии как в отношении улуч- I вонпя слуха, так и оовместиности о полистью оперированного ухо ' и устранения иптер^оренции 4авы ввуковоп воллы иокду окпои уяят- ■

I

ки и окпои преддверия. С другой отороны, существующие слухозые ; аппараты (костного или гёовдуяного авукопроводснвп) кок отечественного, так и импортного производства ииаот аыплитудно-чаотот- ; вые характеристики, предаавпочешгыо для определенных форы нору-пения слуха (кондуктивнап, смененная я нойроаопсорпап), бев учете тех вииеперочислснпых особеиноотеВ, которыми отличаются на-рупения слухв после различных хярургичоских вмеаотольств ка оред-нем ухе я тяжелых последствие хронического гпо!Шого сродного опте. Иными словаия, требуются новые слуховые аппараты, предназначенные для влектроакуотнческоИ коррекции ииелно такого вида уха я оотаточвого олуха.

Наиболее ра1:?онялыши путей реабилитации остаточного слуха у втях больных является комбинированное лрииеионие усоворяонотво-ванпого ыеханопротсвя вкранвруввего типа и влоктроакусткчсокоЯ коррекция о необходимыми вмплитудяо-чзстоишии характеристикой«. Особенностью такого подхода пвлявтоя индивидуально подобранные характеристики нвукоусияивагщях устройств в методика их прямоке-ния. В настопное время я мировой практике »та проблема остватоп нерешенной.

Цель работы - повышение вффективности реабилитации слуга у больных при открытой Сорабэнной полоотн о пго?'ВЛ8К7РКоЗ нарушений остаточной слуховой функции.

Загзча -асслслозз-лтя.

1. Разработать исгодак7 игкрзния Х'апязсг.з .-зрз!:-;гг.о: слу/овоЗ функции у больетх аул тотзлкго.ч позрогд'л::'.'/ звухолрозодеияя в средзеи ухо з услэпзх гпрз:глру5г.1 го -лгло-прогезарогокия, злсатроэкустзчзскоя кзррекц;::! :: лх сзч — злгл.

2. Среди бэльпах, оперирэззшшх по поводу хр:::;:ч:з:'огэ гноЗного среднего а-';:та зля с его пзслсдстг^я'Х!, с-слзгогтгь группу в 100 человек о социально пзадсхьзткии слухо:», тр^б;' :./:ч резбялатацйи для восстановлена 5у:;::ц:!:' рсчезого

3. Разработать ошдаздьпуэ исгодгяу гядлнтдузльного лс'.".';:-нирозааногэ протезирования у дзнгах больнтс.

4. Рззроботзть иетодаку опредолзш'я параметров злеггро-акустгческоз коррекция у больных с лрзуезетаеи эхрзнзруяпвго иехаяопротеза.

5. Определить в зкспервасятв на аорсих евгзкзх зсзас::-; аость профилактики нарупеняЯ остаточной слухово.1 £уяк:гг;?. гтргт

■' открытой барабзняоЗ полоста з условиях элегтрозкуст^чссхоЛ кор-'рекции. , 1

б. Разработать цодяко-техалческие требования л ног ховыи аппарстзи для больгах с открытой бзрабанпоз пелгетья с учетом возаогяоетеа экрана рутздого иехэнопротссаро^зшлл.

Научная нозззлз работу ззкдачзотса в рэзрзбоглз ;:сг5го перспсктзЕлого паярззлгппя по рзабгллтзц.'/п олр?дслз::гг::х \ яэрузеягя слуха п пробилапоследулсзх ¡мруи;-.:;:.: о.• слуховоЗ {упкцгз, сенованпогэ на эшюрЕУенгзлхл 0-11-21:7. •; данных.

Зперие з эксперименте шявясяо г г:.:

- с -

нироваяия окно улитки при открытой барабанной полости в отношении повреждающего внешнего шума и выходного уровня звука слухового аппарата.

Впорвые обоснована возможность применения устройств электроакустической коррекции одновременного постно-тканевого и воздушного -звукопроведения.

Впервые рассчитаны параметры электроакустической коррекции при открытой барабанной полооти в комбинации с экранирующим иеха-нопротезом. При этой, необходимость экранирования окна улитки вызвана как профилактикой слухового утомления и акустической травиы внутреннего уха, так и устранение!! инторфоренцки звуковой во.лны во внутреннем ухе для разборчивого восприятия речи.

Практическая ценность. Излоконный в методических рекомендациях материал даот сурдологам и отоларингологам практического здравоохранения новые возможности протезирования больных с открытой барабанной полостью, которые ранее оставались без специализированной помощи.

Доступные для врачей метода экранирующего механопротезирова-ния позволяют ооупствлпть профилактику дольнойисго поникания олуха у больных после сапирующих операций на сродней ухе и при открытой барабанной полости, как результат хронического гнойного среднего отита.

Для медицинского приборостроения представлен материал, позволяющий разработать павые модели слуховых аппаратов, которые значительно росширят возможности электроакустической коррекции.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику четырех ме-дициноких учреждений: клиники отоларингологии Тбилисского ИУВз, клиники отоларингологии Тбилисского государственного медицинского института, Сурдолог;«ческого цонтра г.Тбилиси и Болнисской районной

центральной больницы.

Изданы две методические рекомендации: I) "Слухопротезирование болышх с тотальными повреждениями тимпанальной системы с помоцьа блока из пористого эластомера о металлический вкладопем", Тбилиси, 1979; 2) "Мехоноэлектроакустическое слухопротезирование при открытой тимпанальной полости", Тбилиси, 1992.

Получено два авторских свидетельства и одно положительное решение на изобретение.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на заоеданиях научного общества отоларингологов г.Тбилиси. В 1990 году на первой всесоюзном симпозиуме аудиологов и в Институте слуха им.Кресге Университета ЭН Арбор штата Мичиган США.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных

работ.

Объем у. структура работы. Диссертация изложена на Цф страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками, '8 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего всего 224 работы, из них 85 отечественных и 139 ззрубааных авторов. 1

Положения, выносимые на защиту.

1. Экранирование окна улитки внутреннего уха в условиях тотального повреждения тимпанально!! системы, помимо слухоулуч-ШЭЮЩ9Г0 эйэкяз» создает защиту Функции внутреннего уха от повреждающего дейотвия внесшего шума и выходного уровни звукового давления слухового аппарата.

2. При открытой барабанной полости максимальная аЭДчктив-ность коррекции слуха достигается сочетанием экранирования окна улитки и примененной слухового аппарата.

3. Ь услсвг.ос тотального повреждения тп^зпальпсЗ пакости Г1з:;::зс1и:н костио-возг^ного интервала осу^сстыг-'а прг одновременной элстароакустЕчсскоЯ коррскцхг через костно-ткзневое г тозду^ко-; з?уколроьег,екив.

Для элсигрсз^сг.'чсакоГ коррекции одновременного кост-нс— т;:ок евого г воздупкого звукопрозедекия необходимо £азозое с-огласот>ап:,.е этих трзктов 1! исключение резонанса полости среднего УГ8.

3?п;та слухового анализатора от гссГррезтдзгчего г.гегз ?"гэ-г:г:уг.:."'-' угтзногтг-огезои пти отктытоЗ Рагобакко* полости. Ркспе-гггЕнть- проведены нз иоиских свгнках весом 250-ЗС0 г в острых и хронических опытах! В острит, опытах применили кеибуталовиЯ Еар-коз !гг расчета 30 мГ/кГ босо тела вкутргбрптанно. "свользоьали станок с голсвсдергзтелен, позволяю^:!* очень точно подводить необходим.*« уровень звукового давления к барабанной перепонке г.;-в от ы ого. Измеряли два электро^цзиологнчесхз извзн-слуховых потенциала - микрофонный потенциал внутреннего уха г Еоротколатснтны^ вызванный слуховой потенциал ствола мозга.

Для отведения микрофонного потенциала использовали электрод иг ЕонстаЕтановоЗ проволоки да а и строи 0,1 ми в эмалевой изоляции. Лпстадьяый к проксимальный концы электрода за чипа ли от изоляции и отводной?. участок спгбалн в петдЬ по размеру епши окна улитки. С помосьз микроманяцулстора под контролем операционного микроскопа электрод устанавливали в кипе окна улитки. Лле з? ого ззуакым разрезом послойно обнагалк костную стенку буллы, ь которой высверливали отверстие диаметром 2-3 ми, после чего становится обозримым окно улитки. Через это го отверстие устанавливается блок отопепа с серебряной пластинкой в нишу окна улитки. 1ля хронического опыта дисталышй конец электрода

фиксируется норакрилом к краю отверстия в булло, в стерильных '. условиях заушная рона увивалась. Животные оставлялись для внни-' вания. Средний срок выживания сое :звлял 5-7 дней.

Для регистрации коротколатентных вызванных слуховых потен-■ циалов (КСВП) использовэли игольчатые электрода, которые подков-но вкалывали в области вертекса и обеих заушных зон.

Регистрацию микрофонного потенциала и КСВП производили в специально изготовлепном боксе. Бокс имеет звукозаглушенные . электроэкранировонные стенки. Степень заглушения внутри бокса составила не менее 50 дБ. В крышку бокса вмонтированы акустические системы с номинальной частотной полосой 50-18000 Гц о неравномерностью не болое 15 дБ. Максимальный уровень звукового давления белого пума в боксе составляет 130 дБ.

Лля регистрации микрофонного потенциала применяли усили-; тель биопотенциалов УБП-2-03. Отводящий электрод от окна улитки ; был экранирован и заземлен, отведение биопотенциала было симиет-,'J ричным. Источником звукового сигнала для воопроиззедония микрофонного потенциала служил генератор клинического усреднителя СА-1000 Пиколет (США), позволяющий попользовать тональные посылки любой частоты, интенсивности и формы. Уровень тестирующего звука в боксе измеряли о помощью конденсаторного микрофона, тип 4133 и анализатора, тип 2120 фирмы Брюль и Къер, Лзния.

Для регистрации КСВП применяли полностью систему клинического усреднителя СА-1000 Николет с графической ваписью на двух-координэтном самописце. Па этом м с«мописце регистрировали . микрофонный потенциал.

В опытах серии микрофонного потонциала и серки КСВП исполь-

зовет! три группы животных: контрольная, о открытой борабвнной полостью и о открытой барабанной полостью и экранирующий меха-нопротоаом в нишо окна улитки. Для статистической обработки результатов в каждую из трех групп животгих взяты по пять наиболее условно выдержоввих опыт, хотя общее количество вспользоввп-пых животных было больше.

В контрольную группу входили животные, которым были установлены электроды для отведения или м/крофонного потенциала, или КСВП. Во вторую группу входили животные о алектродами для отведения того или иного потенциала и у которых микрогальвапо-каутером была раврушена система звукопроведения сродного уха. В третью группу входили животные, прооперированные так же, как и во второй группе, но при втои в нише окна улитки был установлен блок отопеиа (пли эластомер проиаводства Санк-Петербургокого ЯИИ силиконового каучука).

Для воздействия повреждающего пума животных оввучяволи в звукозеглушенном бпков белым аумом в течение 10 часов ежедневно на протяжении 5-7 дней. Получение вквивалоптного сенсорного результата от оавучавения уровень повреждающего пула должен бить равный для каждой из групп экспериментальных животных: чем большие повышаются пороги после экспериментального воздействия, тем выое берется уровень воздействуюцего шума. Тестирумяй ввук длп воспроизведения микрофонного потеицивла и КСВП имел интеясив-пость, вызывающую в каждой группе животных количественно равную сенсорную реакцию. Для юикроЗонпого потонциажа звук вызывая его амплитуду в 100 икВ, 8 для КСВП латентный период У пика 6-6,5 «о.

В контрольной группе для получения микрофонного потенциала

а 100 укЗ на частотах тона 250-6000 Гц требуется интенсивность эвука от 70 до 95 дБ. Поело разрушения системы звукопроведения (открытая барабанная полость) для получения микрофонного потенциала в 100 икВ на тех же частотах звука потребовалась его ип-тенсивность от 90 до 120 дБ. Однако при открытой барабанной полости и наличии экранирующего механопротеза интенсивность звука составляла от 80 до 100 дБ, Таким обрааом, разрушение систеиы звукопроведения среднего уха повышает пороги сенсорной чувстви-■ тельности по показателю микрофонного потенциала на частотах

250-8000 гц на 15-25 дБ. Наличие моханопротеза при открытой ба-: рабанной полости повышает порога по показателю микрофонного потенциала на тех se : мстотах звука в значителыю меньшей степени - от 0 до 15 дБ. При этом"отсутствие наивна! : порогов отмечаете.! нр wíoto 2000 Гц, которая является близкой к резонансной ';c -i'üV(¡ -.трудного и среднего уха.

Лосла о сайгам ни я повреждениям аунои произошел значительный одаиг порок по покэзэтел» микрофонного потенциала во всех экспериментальных группах ¡аивотных. Для получения микрофонного потенциала в 100 мкВ для частот 250-8000 Гц в контрольной группе требуется интенсивность тестирующего звука от 105 до 125 дБ (вс-А ходяые 70-95 дБ). В группе с открытой барабаппой-полостью получить аак^эфонниД потенциал амплитудой 100 икВ пэ уда сто,, пр: мэксииэльноа интенсивности тоотирующего звука 125 дБ. Ra атом : уровне интенсивности звуке для частот 250-8000 Гц максимальная ' амплитуда микрофонного потв11цизлз была 40-78 икВ. В тратьей j группе экспериментальных животных после озвучивания повреждающим j шумом микрофонный потенциал амплитудой 100 мкВ был получен на

частоте 2000 Гц при 115 дБ и частоте 800С Гц при интенсивности 125 дБ. Для других частот тестируемого звука величина амплитуды : микрофонного потенциала составила 70-90 мкВ при интенсивности звука 125 дБ.

Таким образом, наличие экранирующего моханопротеза при открытой барабанной полости оказывает защитное действие по отно- : шению к повреждающему шуму на 20-25 дБ в сравнении С повреждавшим действием шума при открытой барабанной полооти, ' Для КСВП акустическими раздражителями служили узкополосице : акустические щелчки о центральной частотой 2000 Гц,' предъявляемые в свободном звуковом поле. Интенсивность щелчка усФшавлива-ли таким образом, чтобы во всех экспериментальных группах живот-' ных получить одинаковую величину латентного периода У пика КСВП. Озвучивание шумом также производили в звукозаглушенном боксе на ( протяжении 10 часов ежедневно в течение 5-7 дней. '

Для достижения одинаковой величины У пика КСВП у животных с открытой барабанной полостью по сравнению о контрольной группой требовалось увеличить интенсивность акустического щелчка на 30 дБ, о для группы животных о открытой барабанной полостью и экранирующим механопротезом - на 10 дБ. Поэтому уровень озвучивающего шуыа, предъявляемый контрольной группе животных, составлял 100 дБ, группе о открытой барабанной полоотью - 130 дБ, а группе с 05крыт0й барабанной полостью и экранирующим механопротезом - НО дБ. Такие соотношения уровня повреждающего шума необходимы для получения одинаковой суммарной дозы энергии в каждой ¡экспериментальной группе.

В контроль!!ой группе хоромо иденти{;ицированкай КСВП полу-

, чаян при интенсивности полчка 50 дБ. При это« уронив стимула латентный период шиш волны У составил 6,5 * 0,5 но. В группе янвотных о открытой барабанной полостью такую яе воли чину яа-тонтного периода У т:ка создавала иптопсилность полчка 00 * 5 дБ. В третьей группе животных требуоиоя интенсивность стимула составила 60 £ 5 дБ.

Закономерное удлинение латентного периода У пика ПСВП прп исходных пнтопсивпостях щелчка проявлялось с 4-5 дня после начала озвучивания живот них. В конце полного периода озвучивания (7 дней) для регистрации КСБП с латентным периодом У пика 6,5 * 0,5 ис в контрольной группе требовалось применение щелчка интенсивностью 85 дБ. Таким образом, у контрольных тавотных снижение слуха после пумозоП травмы составило 35 дБ. В группе зя-; вотггах о отбытой барабанной полостью в конце озвучивапяп прп

максимальной интенсивности щелчка 130 дБ, обоспе<гираоиоП уста; поакой, латентный поряод пика волны У составил 7,0 * 0,4 но, т.е. ' зсиячипа поторя слуха у этих ¡тавотных превосходила 50 дБ.

3 группе животных с открытой борабампой полостью я вяранп-руюгзш ывзяпопрогоэои з копца озпуч::.апяя КПБ" с латентным паря-одои пика водны У 6,5 * 0,5 мс регистрпровалгсь при интенсивности щелчка 110 дБ, следовательно, поторя слуха составляла в сродней 50 дБ.

Таким образом, соглесно напим данным, угэлспго систела эвукопровед«шп среднего уха в условиях нормального Функционирования улитки снр*пет олуховуп чувствительность в средней на 30 дБ. Нэлгчио окрояируяквго ыохэнолротоза в эгих условиях по, визам чувствительность уха на 20 дБ. Суыовая-трзчя 4 условиях

открытой барабанной полости приводит к поторо чувствительности слуха болео чей на 50 дБ. Наличия экранирующего мохэнопротезэ защищает чувствительность уха при окустической травив нэ 10-20 дБ. Следовательно, применение ыех^нопротеза является эффективный не только дпя улучшения слуха, по и для защита улитки от повреждающего действия окружавцего шума, в той числе и от высокого выходного уровня звукового давления слухового аппарата. Особую важность этот факт приобретает при протезировании единственно слышащего уха больного.

В клинической чести исследования обследовано 100 больных о двусторонний гнойный средний отитом. Из общого числа больных женщин било 35, иукчии - 67. Возраст больных колебался от 23 до 70 лет. У болышх имелось тугоухость разной степени на обо уха, в 16Х- на одно ухо имелось практическая глухого и тугоухооть В-1У степени в другой ухе. Всей больным проведопо полноо клиническое обследование ЛОР-органов и аудиологпческоо обследование олуховой и рочовойфункций. Аудвологнческоо обследование включало акунотрию, тональную пороговую и речевую ауднометраю в наушниках и в свободном звуковой паю.

Длп опродолепвп ипдивидуаяьных омплитудяо-частотвых характеристик электроакустической коррекции и способа подведения усиленного сигнала нами ровработонв методика в сконструировал прибор. Прибор представляет собой двухконельпый микрофонный усилитель о выходом на телефоны эоушного и карменного олуховога аппарата, а токжо усглитель чоччооти о выходом яп костп>-тконевоП вибратор. В каждом мпеле, прплчввяпчениом для правого и левого ута, и^чеюя регулировку частотой хврпттистяхи па счет пяав-

пых фильтров с глубиной фильтрации 30 дБ в частотных полосах 250-500, 500-2000 и 2000-6000 Гц. Выходной уровень сигнала регулируется в кэкдом канале в пределах от 50 до 120 дБ. Кроме того, в какдои канале ииается блок компрессии, параметры которого такзе регулируются, а именно время нарастания и спада компрессии. Телефоны заушного или карманного аппарата располагаются в стандартных корпусах и соединены электрический входом с прибором. В большинство случаев для исследования у больных применяли индивидуальный ушной вкладыш, наготовленный из композиции "Сиаласт".

Установка для речевой аудиоистрни з свободном звуковом поле включало в себя кассетный магнитофон и электрофон, аудно-иптр МА-31 и акустическую систему из двух колонок. Кроме того, использовали генератор шума с усилителей, аттенюатором и.колонкой для воспроизводанпп помехи. Источником речевого сигнала для аудионетрии слупили магнитофонные записи таблиц фонетически сбалансированных слов, а для подбора слухового аппарата - грамзапись голоса чтеца, исполняющего художественное произведение. Акустичоскио выходы всех коленок калиброваны в свободном звуковом поле иумомером, при атом для подбора слухового аппарата длительный усредненный уровень речи в месте расположения головы обследуемого я микрофон нашего подбора составлял 70 дР.

Экранирующее мвханопротезировоние осуществлялось двумя способами. Паиболоо доступным для практического врпчэ является вотпо-маоляннй протез. Пз ркболовней си;!?в?ич?о!'оЯ лесп» дчп~ мсгром 0,П-1,0 им нарезают кусоч-щ »л^ой 10-15 мм. На плэчеэт» сличкя кончик лески о.члаглягт в ;п:до парчча. Но гзт^т тгоиец ни-

! ...

- 1б -

вертнааотоя ксшочис buiu, далее вата сиачишетоя вазелиновым маслом. Готовый протез зишшпоюн пинцетом и аккуратно вводится в область rauotiitinauyua. По субъективному ощущешт звука больниц находии наиболее эффичтнвную повидаю важного экрана. Более слончыи лвлпется форичрмшиио иеханопротеза в видо блока силикона с металлической пластилкой: тгебуется отрационный микроскоп, силиконови!, иатериал холодной полимеризации, металлическая • Фольга To:;r::do¡i 0,1-0,5 им, шприц о эксцентричной канюлей и на- -детой на нее полиэтиленовой трубкой диаметром до 1,5 им. Паии использована серебряна^ фольга и полимериаующий эластоио^ и "Отофон", . силикон'Санкт-Петербургского НИ силиконового каучука. Од—ко не исключено аримопение других металлов и uaie-рналов, о'^л: .аышхоя биологической иидифферонхноотью.

П^отезгрованио производили в положении б-льного сидя со олегка откинутой назад головой под контролем операционкого ичк-pocicona. Серебряную пластинку вирезалп по индивидуальной вели-чино гипогиипанумо. Далее подготавливали смесь эластомера. Chics вволили через иприц в гипотиипанум в количестве, необходимом дл1. полного закрытия окна улитки. Пооле прекращения процесса полимеризации удалаются излишки эластомера, и в центр сформированного блока погощаетоя металлическая плзотинка п;-ролльельно иемороне окно улитки. v

До и после установки мехлнопротаза вольным проводили то-нг)ЛИ1уюйпороговую аудиометрию, установление порога дискомфорта г речевую ay^'oinTpi'». Из общего числа 100 (200 ушей) кост- ■ по-?оздуал."й p£iзр-тБ на аудрпграмме выявлен у ?2 человек нэ

оба уха (144 уха) и у Г8 человек на одно ухо.

Величина костно-воздушного интервала составила 10 дБ -- II ушей; 20 дБ - 62 уха; 30 дБ - 61 ухо л 40 дБ и выше -28 ушей. По степени тугоухосхи аудиограмми исслодованшх больных распределились следующим обузой: I ст. - 12; П ст. - 67; Ы ст. - 57; 1У ст. - 26 ушэй. Результаты речевой аудиоыетрии . ! в свободном звуковой поле соответствовали степени тугоухости в кандом уха, явлшедшея ведучгш для данного больного.

■i:\ После установка того или иного типа ыахянопротега полу-

; чены следующие результаты: средние арифметические закрытия

костно-воэдупного интервала составили для частот звука 0,125; ' 0,25; 0,5; I; 2; 3; 4; 6 и 8 кГц соответственно 18 - 7; , ' 20,8 ± 6; 23,6 ± 8; 25,4 ± 8; 24 * 7; 24,5 ± 7; 22 ± 7; 22 ± 5; 23,8 ± 9 дБ.

Таким образом, прирост слуха наступил во всем диапазона .' • частот. Улучшение слуха не зависело от давности хронического гнойного процесса, возраста больного или состояния звуковоспра-ятня.

Для определения необходимого типа слухового аппарата использовали в свободном звуковом поле генератор полосовых шу-* мов аудиометра MA-3I с центральными частотами 500, 1000, 2000, 3000, 4000 и 6000 Гц как для определения порогов, так и уровня дискомфорта. Далее определяли порог недифференцированного вос-; приятия речи, порог дискомфорта речи раздельно для кзидого ухз^ Пеисследуеиое jxo плотно тампонируотоя ватой с вззелкпох' и яэ-; крыяается аибуппороа. Полученные результаты в дБ наносятся га бланк аудиограммы. По этим кривым оценивали необходимые харэктв--

ристики слухового аппарате, которое должны удовлетворять следующий условиям. Максимальный звуковой уровень выхода слухового аппарата не должен превышать порог дискомфорта на каждой полосо тестируемого шума. Максимальное усиление слухового аппарата должно быть но 10 дБ меньше порога недифференцированного восприятия речи. Таким образом выбирали из имеющихся наиболее близкий по характеристикам слуховой аппарат.

Исследование со слуховым аппаратом проводили до и после установки экранирующего механопротеза. Регулятор громкости слухового аппарата устанавливали в срединном положении, и вое изО

иерения поводили при одинаковом уровне речевого сигнала.

Без механопротеза при пороговой аудиометрии в свободном авукочом поли со слуховым аппаратом зарегистрировано понижение порогов в иостедуемом ухе, соответствующее коэффициенту усиления аппарата на данной частоте звука. Иные данные были получены оо слуховым аппаратом после установки механопротеза. Для коедой из фиксированных частот аудиометра уровень пороговой чувствительности складывался из имеющейся чувствительности уха, степени улучшения слуха мехэнопротезом и коэ1Фициента усиления слухового аппарата на данной частоте звука. Практически у всех обследованных больных мехэноэлектроакустический комплекс обеспечивал закрытие костно-яоздушного интервала. Если для тонального слуха аффект механоэлектроакустического комплексе проявлялся простым взаимоотношением - суимоцкей остаточной чувствительности слуха к интенсивности усилонного звука, то для речевого слуха эти вза-иуоотноиания носят болео сложны84 характер. Порог недифференцированного г.оспри-тгнп речч понизился до нинипалглоА ле^'чк-ч, об-

условленно!! нашей экспериментальной установкой арг слуховой аппарате у 37% больных, при одной мохзнопротозе - в 63%, при сочетания «ехвнопротаза и слухового аплэрота - у всех обследованных болышх.

Уровень 50£ разборчивости речи боз прииопеппл протазпровз-пия достигался липь у 70% больных при wcorax уровнях иптепсив-ности речевого сигнале (70-100 дП), а у 3CW но достигался при максимальной громкости установки. Использование только слухового аппарата позволило получить 50$ разборчивость речи у В?% теоти-руоыых ушоп. В условиях комплекса м'ханопротоз + слуховоЯ аппарат 50* разборчивость речи достигалась у всех больных. При эточ у 76?. э44зкт комбинированного слухопротоанровашгя б точности равнялся сумма з^пктов слухового аппарата и иптанопротаза. В 125? sflíokr прэвисал сумму указанных эЭДактов на 10-70 дБ. Лпвь у зЭДакт комбинированного слухопротезирования бил мопьао суммы .«^Нектоя слухового аппарата г> иехлнопротона.

Уровень 1003 разборчивости речи без протезирования достигался у больных. Применение иоханопротеза по?рслило достичь уровня ГСОЯ разборчивости рачл в и юлвдусном ухо в 87%, тогда как применение только олухового аппарате позволило достичь этого уровня в 60?. Комбинация иеханопротаза и слухового протеза обзо-почипало 100£ разборчивость речи у 91% больнчх. Впсьив ваяло, что из ч^сла больных, полутаааих 100^ рэяборчгпо':г!> рочя, офф«?"? яоибиипроваппого слухопротезирования превызад сумму эффектов одного слухового аппарата или одного мохэяопро?',:>п на 10-20 дБ в 70S и равнялся еП в JOÍ. При анализе вишоизлохенчнх дапкыз отмгчачтол диспропорция иежду реально достигнут'»и я ояядасадаы

эК^ктом одного олухового аппарата по орввнению с мвхонопроте-вок - при нарастании интенсивности тестируемого сигнала отмеча-? ется тенденция к уменьиенив ожидаемого эффекта слухового аппаро-то. Поскольку выбираемый нвии коэффицие!." усиления слухового | аппарата и тщательная герметизация слухового прохода улшни вкла- ■ дыней исключали обратную акустическую связь и пелииойныо поК8ко-ния, можно объяснить зтот факт увеличении ппторфоренции звуковых волн в полости среднего уха и в системе звукопроведения внутреннего ухе при ноблокированных окнах лабиринто. Экранирую- . аий мехвнопротез ооадает благоприятные условия для распространения ввуковых волн в сродной и внутренней ухо, делает применение слухового аппарата более эффективный, закидает структуры улитки от акустической травин.

Та кии образом, комбинированное слухопротозированио позво- * лпет болышы в определенной акустической обстановке обходиться только иаханопротоаом, о при яообходимооти применить слуховой \ аппарат. Кроме того,,такая комбинация дает возможность вспользо- ' ввть слуховой аппарат о таком рехгие, который исключает искажения звука, вовникновония обратной актстическоа связн п устраняет интерференцию авукогых голн в лабиринте, что важно для разборчивого восприятия речи.

Полученные нами результаты коррекции тяжелых форы тугоухости копдуктивного я смешанного типа при открытой барабанной полости о помощью суиествувиих типов слуховых аппаратов как отечественного, так я импортного проиввовгтвэ покавывавт их недоотр-точную эффективность при данной патологии. С помочью описанного выше прибора мы иоолвдогляи волможяоотп повчшравп ккектроякусп!-

; ^ чеокой коррекции. Оболедовано 50 больных из общей группы в 100 человек. Методика исследования включала прослушивание больными •:.•• постоянной речи с грамзаписи в свободной звуковой поле на уровне

длительного звучания 60-70 дБ. В слуховой проход обследуемого . помещали ушной вкладыш заушного или карманного слухового аппарата, а соответствующий корпус с встроенным телефоном располагали на обычном для данного типа аппарата месте. Одновременно на за-■ ушную область помещали вибратор костного звукопроведения. Задача обследуемого заключалась в достижении максимальной разборчи-■'.'• . вости дикторской речи при комфортном уровне громкости слушания -и качестве речи (нв?уральнов звучание). Микрофоны прибора располагались на уровне ушной раковины больного.

С помощью регулировок прибора имелась возможность изменять

1

, амплитудно-частотные характеристики канала в широких пределах.

Кроме того, использовали этот прибор для самонастройки характе-. ристик больным. Зта методика, хотя и является весьма трудоемкой и требует активного участия обследуемого, но результаты ее применения позволяют выявить необходимые особенности слухового аппарата, применяемого в условиях открытой барабанной полости.

Наиболее существенной особенностью открытой барзбанной по!

_ лости в отношений слухопротовирования является ноличио индивидуального резонанса. В литературе опиоано наличие резонансного пика величиной до 25 дБ в частотной области 2000-3500 Гц, возникающего в полости после радикальной операции среднего уха : (Сидоринэ Н.Г., 1900). Наличие индивидуального рвэомонса блрч-бонной полости в сочетании с угамк вкладапем слухового апппрута создает своообрэзнкй акустический ач'якт нп зыхогдо.! ткугтиче-

ский спектр аппарата. Подведение усиленного звукового сигнала во внутреннее ухо через костно-тканевое проведение позволяет обойти отрицательные последствия открытой барабанной полости.

Статистический анализ проведенных исследований поаволил ' обобщить требования к новый типам слуховых аппаратов. Для слуховых аппаратов воздушного ввукопроведения как заушных, так и карманных в амплитудно-частотной характеристике должна быть область с меньшим коэффициентом усиления на 20-25 дБ в регулируемой об- ' ласти 2000-3500 Гц по сравнению с выше- и нижележащим акустйче- ; ским спектром. Ширина этой области составляет не менее-500 Гц при глубине фильтрации 40 дБ. Этим путем снимается негатиОое действие резонанса барабанной полости на равборчивооть речи. В общем спектре усиливаемых частот слухового аппарата облэсти вике и выше 1000 Гц имеют равную значимооть. Одновременное предъявле- ; ние сигнала через воздушное и костное звукопроведение позволяет уменьшить необходимый коэффициент усиления слухового аппарата воадушпого звукопроводснип на 15-20 дБ при оохранении той не разборчивости речи. Кроме того, костное звукопроведение не вызывает в условиях тяжелой тугоухости при открытой барабанной полости проявлений СУНГ, что также улучшает разборчивость речи и по-выпоет качество воспринимаемого сигнала. Фазовые различия сигнала воздушного и костпого ввукопроведения при достижении внутреннего уха практически не отражаются на уровне разборчивого восприятия речи. Этот факт, вероятно, связан с тем, что задержка . проведения, обусловленная системой звукопроведония среднего уха ' зз условиях открытой барабанной полости,несущественна. !

Суччарный коэффициент усиления слухового аппарата сочетай- '

ного воздушного и костного эвукопроводения равняется таковому имеющихоя слуховых аппаратов, необходимых для тех степеней тугоухости, которые подложат коррекции. Однако такое сочотапио подведения усиленного звука к улитке дает значительный качественный эффект в восприятии речи больным. Конструкторокая реализация нового типа слухового аппарата имеет ряд модификаций без каких-либо значительных изиепений сложившейся технологии производства слуховых аппаратов.

Выводы

1. При открытой бврабанной полости в эксперименте экранирование окна улитки блоком полимера коипопсируот потерг чувствительности внутреннего уха по показателю микрофонного потвяци8ла и коротколатентного слухового вызванного потенциала на 20-30 дБ.

2. При открытой барабанной полости в эксперименте экранирование окпэ улитки блоком полимера предотвращает поторю чувствительности вчутренного уха по показателю микрофонного потенциала и коротколэтентпого слухового вызванного потенциала от воздействия повреждающего шума (125 дБ.Ю часов ежедневно, 7 дней) в среднем яа 20 дБ.

3. Экранирующий механопротез окна улитки у больных с открытой барпСанной полостью понижает пороги воздуппого звукопроводе-пгя па частотах вьгае 1-2 кГц на 15-25 дБ г повкист па та же вчлрчвпн пороги дискомфорте.

Коибингровягнов применение экранирующего мпханопротева и слухового аппарата воздушного зэукопроведоння погяоляет вс-П0л?:305?)1ь слухопод аппэрэт в регумо, исключающем искажения

звука, возникновение обратной акустичоской связи и интерференцию звуковых волн в лабиринте, что существенно повышает разбор- ; чивое восприятие речи. «_

5. В условиях комбинированного применения экранирующего механопрогезэ и слухового вппарота у больных со смешанной формой тугоухости при открытой барабанной полости более эффектив- : ным является одновременное использование костного и воздушного звукопроведения электроакустической коррекции,

6. Для одновременного применения в слуховом аппарате костного и воздушного звукопроведения в амплитудно-частотной его характеристике должен быть завал в спектре в виде полосы шириной 500 Гц в области 2000-3500 Гц при глубине фильтрации 40 дБ. Коэффициент усиления канала костного звукопроведения такого аппарата должен быть равен коэффициенту усиления канале воздушного». звукопроведения яри возможности регулирования их соотношения.

7. Индивидуальная настройка раздельных параметров костного) и воздушного звукопроведения одновременной электроакустической | коррекции при открытой барабанной полости устраняет проявления ФУНГ, а на усиленный звук и существенно повышает качество воспринимаемой речи.

8. Применение экранирующего механопротеэа окна улитки у больных о открытой барабанной полостью предохраняет внутреннее ухо от утомления при пользовании слуховым аппаратом воздушного звукопроведения.

9. Индивидуальные амплитудно-частотные характеристики слухового аппарате у больных с тяжелыми формами кондуктивной и смененной тугоухости при открытой барабанной полости определяют-

ся рззоязпсо'-' этой полости, уровней порогов чувствительности к дискомфорта, а тзкхо'состоялись бпнзурглхлого восприятия.

10. Для слухопрогезироззння лиц с тягелучг форнзия Кондул-ткзно5 и сделанной тугоухости с открытой бзрабаяиоВ полоотьв без иехзяопротезироъеаия требуется jyi . niiiiiw им iimm—щщ

эвуи через воздухе об л костное звукзлрсзедсниэ. Практические рекомендации.

1. Экранируете аохззолротсзк окна улитки наиболее зулсл-накн в двух взрнсгтзх. Отрезок синтетической ги'олозвоЛ лески диаметром 0,5-1,0 мм г длгной 10 au с одного конца оплавляется

з паркк на плаиеяи. На зтст конец закатывается зэта, смачивается вазелином и пинцетом саы больной устанавливает в области гкпэ-тимпануиа с расположением в месте, давцеи нвибэльгяй прирост слуха. Второй вариант выполняется грачом лод пестрел eu операционного микроскопа. В область п/потиупзяума из спряцз с надетой трубкой диаметром 1,5 uu заклеивается полимер (отопен, силиконовый эластомер), в который после полимеризации и формирования блока погруЕзется металлическая фатьга по рзз-еру ни ля о:лге улитки.

2. Для комбинированного слухвпротезироззлия после установки блока полаыера с металлической пластинкой проводят тоязльяуг пороговую эудиоыетрию к речевую эудиоиетрип s свободно;.' звуковом поле. Полученные даяние наносят на бланк аудиогрз^кз и по ним расочЕТывзгт необходимые характеристики слухового з.т.тзрзтз. Эти характеристик;; долети удовлетворять следузмза услозкгл. ЗаксииальнаЯ выходной уровень звукового давления слухового апг.а-

рата не долкен превышать порог дискомфорта на каждой частоте тестирующего звука.'Максимальное усиление слухового аппарата должно бить на 10 дБ меньше порога недифференцированного восприятия речи. Выбранный по этим характеристикам слуховой аппарат регулируют на ухе больного при тестировании постоянным речевым сигналом в свободном звуковом поле с интенсивностью 70 дБ (проигрывание грамзаписи текста) для достижения максимальной разборчивости речи и комфортности слушания.

3. Конструирование нового слухового аппарата одновременного костно-воздушного проведения звука черев раздельные каналы усиления и обработки должно учитывать фильтрацию звука олосо-вым фильтром -инриной полосы 500 Гц с глубиной фильтрации 40 дБ

в области частот 2000-3500 Гц и раздельную регулировку усиления, ограничения выходного уровня и компрессии в канале как воздушного, так и костного преобразователя.

4. Для предохранения от слухового утомления и акустической травмы у лиц с открытой барабанной полостью, пользующихся слуховым аппаратом воздушного звукопроведения, следует применять экранирующий механопротез окна улитки, даже если при зтои не происходит понижение порогов воздушного звукопроведения на аудио-греиые. ;

Список опубликованных работ по диссертации

1. Об использовании слухового протеза из силиконового каучука у 'больных после обцеполосгной операции уха. Сообщения Академии наук Грузинской ССР, 88, 3, 681-684, 1977.

2. О протезировании слухового органа при хроническом гной-

ном воспалении среднего уха. Сабчота медицина, 2, 1978.

3. Слухопротезирование путем экранировки окна улитки пористый эластомером с металлический включением. Сообщения Академии наук Грузинской ССР, 91, 3 , 737-740, 1987.

4. Изобретение. Способ восстановления слуха у больных с коидуктивной тугоухостью. Авторское свидетельство ? 688190,

7 июня 1979 г.

5. Об экранировке окна улитки пористым эластомером с металлическим вклздышом. Вестник отоларингологии, 4, 17-21, 1979.

6. Слухопротезирование больных с тональными повреждениями тимпанальной системы с помощью блока из пористого злостомера с-иеталлическиц вкладышем. Методические рекомендации. Тбилнси,1979,

7. Опыт слухопротезирования путем экранировки окна улитки при последствиях хронического гнойного среднего отита. Хурнад УНГБ, I, 61-63, 1980.

8. Изобретение. Рэнорасппритель для операции нэ среднем ухе. Авторское свидетельство К? 1063402, I сентября 1983 г.

9. Комбинированное слухопротезирование при смезэнпой Форме тугоухости. Вестник отоларингологии, 2, 22-24, 1985.

10. Изобретение. Ушная воронка. Заявка й 3688510. Получено положительное решение.

11. Реабилитация больных хроническим гнойпыу сродним отитом. Материалы первого всесоюзного симпозиума оудислогов "Современные проблемы аудиологии", 44-45, 1990.

12. Реабилитация больных с хронический гнойным средний отитом. Саг.пртвелоо сэмсдицппо моэмбе, А., 25-32, IS9I.

13. 3d и:: нее деЯстхяо экранирующего слу^огого Уе'хакопроте-зз- пр ayaosoz воглгГстзпи па улитку. Сообцеэия А газ дежи яауг Груьли, I¿5, 3, 657-560, 1952.

. It. ВыязясЕяе 0П2:'.мзль5ах параметров ус;:ленпк звука прл кендун^ькой и сасЕснно.1 тугоухости яр:: отдратой бзрабакноЗ по-лост::. Сакартьслос сааедпцпао иоамбе, 5, 51-52, 1922.

15. йехСЕО-злектроокустическос слухопро:езпрозак:е при oïiXb'roi ;::глонзлгкой пат ости. Методические рекомендации. 7бл-лге::, 1992.

i

Olí К1Л, rCCr-l-'-CIATA KCJ

l'-J

ш?;.ц 4