Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Механизмы роста артериального давления при его высоких нормальных значениях

На правах рукописи

ПАНАРИНА АННА СЕРГЕЕВНА

МЕХАНИЗМЫ РОСТА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЕГО ВЫСОКИХ НОРМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЯХ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Научный руководитель -

доктор медицинских наук доцент Колчее Александр Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гавришева Наталья Алексеевна доктор медицинских наук Стрельников Александр Анатольевич

Ведущая организация -

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится 5 апреля 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.215.002.03 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан 4 марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Благинин Андрей Александрович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Пандемия гипертонической болезни представляет собой угрозу национальной безопасности, так как первичная артериальная гипертензия и ее осложнения в Российской Федерации являются наиболее частыми причинами смерти у мужчин среднего возраста, то есть у наиболее трудоспособного контингента населения нашей страны (О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001 -2005 г.г. и на период до 2010 г.: Доклад МЗ РФ., 2001; Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации: Первый доклад экспертов по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, 2000). В этой связи становится понятной актуальность проблемы выявления функционального эквивалента высокой предрасположенности к гипертонической болезни на доклиническом этапе развития заболевания у практически здоровых молодых мужчин.

В настоящее время большая совокупность данных, полученных в результате клинико-патофизиологических и эпидемиологических исследований, позволяет считать первичную артериальную гипертензию мультифак-ториальным заболеванием (Бойцов С. А., Карпенко М. А., 2000). Фенотип первичной артериальной гипетензии - это результат экспрессии генотипа человека разумного, сложившегося на ранних в филогенетическом отношении этапах антропогенеза. Экспрессия фенотипа мультифакториального заболевания гипертонической болезни специфически детерминируется влияниями факторов (условий болезни, факторов риска), присущих современному урбанизированному постиндустриальному обществу (Chakravarti A., Little Р., 2003; Schork N. J., 1997; Trevathan W.R., Smith E.O., McKenna J.J., 1999). В этой связи представляется возможным сделать два вывода:

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТРКА С-Петербург

а) тому или иному уровню предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых лиц соответствует на всех уровнях структурно-функциональной организации определенная выраженность экспрессии соответствующих промежуточных фенотипов;

б) выявление максимальной выраженности промежуточных фенотипов, соответствующих высокой предрасположенности, будет эквивалентным определению фенотипических маркеров высокого риска гипертонической болезни у практически здоровых лиц в последующие периоды онтогенеза.

Высокое нормальное артериальное давление (АД), то есть систолическое артериальное давление (АД) в пределах 130 - 139 мм рт. ст. и (или) диастолическое давление в пределах 80-89 мм рт. ст., - это фенотипиче-ский маркер повышенного риска гипертонической болезни, а также других заболеваний сердца и сосудов у практически здоровых лиц (ЖС - 6, 1997). Связь величин артериального давления в высоком нормальном диапазоне и повышенного риска гипертонической болезни известна уже относительно давно, но до сих пор не вполне ясными остаются механизмы роста артериального давления (АД) при высоких нормальных его значениях у практически здоровых лиц. В этой связи представляется актуальным исследование, направленное на определение особенностей влияний величин показателей кровообращения (сердечного и ударного индексов, удельного общего периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений) на уровень артериального давления (АД) при высоких нормальных его значениях. При определении особенностей таких влияний будут идентифицированы механизмы роста артериального давления при высоких нормальных его значениях. Результаты исследования могут быть составляющими теоретической основы более в патогенетическом отношении обоснованной системы предупреждения гипертонической болезни на до-нозологическом этапе заболевания.

Гипертоническая болезнь во многом является психосоматическим заболеванием, развитие которого по ходу онтогенеза ускоряется степенью накопления в организме последствий отрицательного психоэмоционального стресса (Henry J., Crim С., 1990; Beevere G., Lip G.Y.H., O'Brien E., 2001). При этом до сих пор неясной остается связь между возрастанием артериального давления на доклинической стадии первичной артериальной ги-пертензии и увеличением значений показателей личностной и реактивной тревожности. В этой связи актуальным можно считать исследование, направленное на выявление связи роста уровней тревожности с отношениями между показателями системного кровообращения, которые служат причиной роста АД при его высоких нормальных значениях. Выявление соответствующих связей означает идентификацию психофизиологического механизма возрастания АД в диапазон его высоких нормальных значений.

Цель исследования.

Выявить механизмы роста АД при высоких нормальных его значениях.

Задачи исследования.

1. Определить отношения между показателями кровообращения, определяющие высокое нормальное АД, нормальное и оптимальное АД у практически здоровых лиц мужского пола и молодого возраста.

2. Выявить влияния на отношения между параметрами кровообращения, вызывающие высокое нормальное АД, значений показателей тревожности.

3. Определить особенности реакции кровообращения на стимулы пробы с произвольным апноэ при действии механизмов роста АД в диапазон его высоких нормальных значений.

Научная новизна.

Определен механизм роста АД при его высоких нормальных значениях, состоящий в увеличении частоты сердечных сокращений, ударного объема левого желудочка, минутного объема кровообращения без снижения сопротивления сосудов на периферии. Выявлено положительное влияние роста тревожности на величины частоты сердечных сокращений, ударного объема левого желудочка и минутного объема кровообращения как механизм возрастания АД в диапазон его высоких нормальных значений. Установлено, что при действии механизмов роста АД в диапазон его высоких нормальных значений усилена реакция роста ударного индекса на задержку дыхания. Выявлено, что при действии механизмов роста АД в диапазон его высоких нормальных значений ослаблена отрицательная связь значений общего периферического сосудистого сопротивления с величинами ударного объема левого желудочка и средней скорости выброса крови в аорту.

Практическая значимость.

Идентификация механизмов роста АД в диапазон его высоких нормальных значений и связанных с действием данных механизмов особенностей реактивности системного кровообращения повысит эффективность выявления повышенного риска болезней сердца и сосудов у практически здоровых субъектов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Механизмом роста АД в диапазон его высоких нормальных значений является рост частоты сердечных сокращений как причина увеличения минутного объема кровообращения без снижения сопротивления сосудов на периферии. При этом высокое нормальное АД связано с большей детерминацией в условиях покоя величин минутного объема значениями

ударного объема левого желудочка, а также с большим ростом величины ударного объема на задержку дыхания, чем при нормальном и оптимальном АД.

2. Рост СИ и скорости изгнания крови в аорту при действии механизмов роста АД в диапазон его высоких нормальных значений не снижают ОПС, демпфируя возрастание САД. Это можно рассматривать как системное проявление эндотелиальной дисфункции, обуславливающей высокое нормальное артериальное давление

3. Рост тревожности вызывает увеличение частоты сердечных сокращений и ударного объема левого желудочка как причину роста значений АД в диапазон его высоких нормальных величин.

Апробация результатов исследования.

Результаты исследования апробированы на всероссийской научной конференции, посвященной 45-летию кафедры авиационной и космической медицины Военно-медицинской академии.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования используются в работе научно-исследовательской лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии и в учебном процессе той же кафедры.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирован 40 таблицами. Библиогра-

фический указатель содержит 11 отечественных и 95 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все 112 обследованных субъектов в возрасте 19-21 лет были слушателями вторых-третьих курсов факультетов подготовки врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, которые регулярно занимались физическими упражнениями, не употребляли спиртного, а также не курили (практически здоровые лица, на организм которых действовал только се-мейно-наследственный фактор предрасположенности к гипертонической болезни) (табл. 1).

Величины показателей системного кровообращения определяли посредством использования цифрового реографа «Мицар», позволяющего способом интегральной реографии тела человека определять величины показателей за промежутки времени, составляющие 5-10 секунд (регистрационное удостоверение №29/ 2040-699/0765-00, сертификат соответствия РОСС RU.ME03.B05507 #4129406 и сертификат утверждения типа средств измерения RU.C.39.003.A#7793).

После определения величин показателей кровообращения в условиях относительного покоя испытуемому предлагали задержать дыхание в течение двадцати секунд после спокойного вдоха. Произвольный вдох всегда глубже самостоятельного, так как его величина определяется влияниями кортикальных нейронов (Rhoades, Tanner, 1995). Поэтому такую пробу в лаборатории клинической патофизиологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова определяют как пробу с произвольным апноэ в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха. Второй раз величины показателей системного кровообращения фиксировали в течение последних пяти секунд задержки дыхания.

Таблица 1

Антропометрические показатели и частота родственной связи с пробандами по гипертонической болезни

Группа практически здоровых лиц молодого возраста С высокими нормальными величинами АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) С нормальными величинами АД (<130/85 мм рт. ст.) С оптимальными величинами АД (<120/80 мм рт. ст.)

п 43 37 32

Возраст, лет (Х±о) 22,02±4,37 20,84±1,32 20,5±1,37

Длина тела, см (Х±а) 180,30±4,54 179,11±5,52 177,91±5,03

Масса тела, кг (Х±о) 73,49±8,55 71,38±6,89 69,91 ±7,17

Индекс массы тела, кгх м"2(Х±а) 23,16±4,09 22Д5±1,54 22,08±1,73

Число субъектов с родственной связью первой степени с пробандами по гипертонической болезни 22 5 2

Число субъектов с родственной связью второй степени с пробандами по гипертонической болезни 8 15 8

Примечание: X - среднее значение; 8 - среднее квадратическое отклонение

От ортостатической пробы мы отказались из-за увеличения дисперсии значений результатов действием фактора длины тела. От проб с физической нагрузкой мы отказались по ряду причин:

г*

1. Необходимым условием реализации состояния активной мышечной деятельности является подавление кортико-гипоталамическими влияниями регуляции барорефлекса (Rhoades, Tanner, 1995).

2. Униформность направленности изменений величин показателей кровообращения при физической нагрузке у практически здоровых лиц, которую не меняют особенности его состояния и реактивности (Guyton А.С., Hall J.E., 2000).

3. Определение характера реакции системного кровообращения на физическую нагрузку тренированностью, весьма изменчивой у практически здоровых лиц, которые не занимаются спортом, а лишь физической культурой (Wasserman, Hansen, Sue, Whipp, Casaburi, 1999).

Среднее артериальное давление (САД) рассчитывали, согласно «правилу буравчика» (Opie, 1998):

(1) САД = ПД/3 + ДД,

где ПД - пульсовое давление, мм рт. ст., ДД - диастолическое давление, мм рт. ст.

В настоящее допустимым считают измерение величины удельного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС, отношение общего периферического сосудистого сопротивления к площади тела) в условных единицах мм рт. ст. х л'1 х мин х м'2. Величины ОПС рассчитывали, зная значения САД и сердечного индекса (СИ):

(2) ОПС - САД/СИ хПТ2,

где СИ - сердечный индекс, л х мин"' х м '2, ПТ - площадь тела, м2.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета программ «Statistica - Microsoft» (критерии Стьюдента для связанных и не связанных совокупностей, критерий знаков, критерий Вилкоксона для связанных совокупностей, критерий Колмогорова-Смирнова, множественный регрессионный анализ, критерий хи-квадрат).

Группа лиц с высокими нормальными величинами АД отличалась большим средним значением длины тела от совокупности субъектов с оптимальными значениями АД (табл. 1, критерий Стьюдента для независимых совокупностей, 1=-2,16; р=0,034). Статистический анализ с использованием критерия хи-квадрат (х2) выявил достоверную связь между градациями величин артериального давления и частотой родственной связи первой степени с пробандами по гипертонической болезни (табл. 1).

Таблица 2

Величины показателей системного кровообращения (Х±ст)

в условиях покоя

Группа I(п=43) II (п=37) III (п=32) IV (п=69)

СИ, л х м"'* х мин'1* 4,61±1,15 4,23±0,95 4,13±0,91 4,18±0,93

Ударный индекс (УИ), мл х м"г 67,95± 15,56 67,24± 10,51 66,84±0,91 67,06± 10,36

Частота сердечных сокращений (ЧСС), мин'1 68,19±10,08 62,97±8,83 61,72±7Г35 62,39±8,14

ОПС, мм рт. ст. х л"1 х мин х м-2 5,99±1,54 6,28±1,85 6,14±1,46 6,21±1,67

Примечание: I - ссубъекты с высокими нормальными величинами АД: II

лица с нормальными величинами АД; III - субъекты с оптимальными величинами АД; IV - лица с нормальными и оптимальными величинами АД

Высокие нормальные значения АД в условиях относительного покоя были связаны со значениями СИ большими, чем при оптимальных и нормальных величинах АД (табл. 2, критерий Стьюдента для независимых совокупностей, t = 2,17, р = 0,03). При этом ОПС в обеих группах находилось на одном уровне (критерии Стьюдента для независимых совокупностей и

Колмогорова-Смирнова, р>0,05), что обуславливало рост величин АД у субъектов с высоким нормальным давлением от уровня значений у лиц с нормальными и оптимальными величинами артериального давления.

Известна физиологическая зависимость между величинами минутного объема кровообращения и значениями общего периферического сосудистого сопротивления. При ее реализации рост минутного объема кровообращения относительно какого-либо уровня через действие механизмов системы эндогенной окиси азота снижает сопротивление сосудов на периферии, что предотвращает возрастание САД (Broten Т.Р., Miyashiro S. et al., 1992). Такого у субъектов с высоким нормальным АД не происходило. Рост САД у таких лиц был обусловлен возрастанием МОК без физиологического снижения сопротивления сосудов на периферии. Данный факт можно рассматривать как свидетельство тенденции эндотелиальной дисфункции у лиц с высоким нормальным артериальным давлением.

О повышенной активности высших симпатических центров и усиленной адренергической стимуляции эффекторов кровообращения свидетельствуют рост СИ и ЧСС в покое при высоких нормальных величинах (Rhoades, Tanner, 1995). Более высокий уровень значений данных показателей кровообращения при высоких нормальных величинах АД свидетельствует о большей силе симпатических влияний на кровообращение, чем при нормальных-оптимальных его величинах (табл. 2). Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для связанных совокупностей выявил достоверное преобладание средней величины ЧСС при высоком нормальном АД над средними значениями величины ЧСС при нормальном АД (t=2,44; р=0,02) и при оптимальном АД (t=3,07; р=0,003). При этом у субъектов с высокими нормальными значениями АД рост симпатических влияний на кровообращение не приводил к физиологической реакции снижения тонуса сосудов сопротивления, вызываемой усилением трения крови об эндотелий и симпатической эфферентацией. Это заставляет

констатировать у данных субъектов тенденцию эндотелиальной дисфункции, которая могла служить причиной гипертонической болезни в последующие периоды онтогенеза.

Результаты исследования свидетельствуют, что составляющими фенотипа системного кровообращения при высоком нормальном АД можно считать усиленную адренергическую стимуляцию его эффекторов как причину роста СИ при угнетении физиологической реакции снижения тонуса сосудов на периферии в ответ на возрастание минутного объема кровообращения. Данные функциональные отношения между детерминантами системного кровообращения обуславливали рост величин АД в диапазон его высоких нормальных значений.

В настоящее время идентифицированы основные звенья морфопато-генеза предболезни первичной артериальной гипертензии при высоком

нормальном АД. К ним относят гипертрофию левого желудочка, эндотели-

*

альную дисфункцию, а также ремоделирование стенки сосудов сопротивления (Уаяап Л а1., 2001). Наибольшую выраженность положительных влияний на значения СИ величин УИ (табл. 3) при высоком нормальном АД можно связать с тенденцией гипертрофии левого желудочка.

Таблица 3

Значения стандартизированных коэффициентов регрессии ф) при оценке влияний величин УИ и ЧСС на значения СИ у практически здоровых лиц

Группа I II III

Р при оценке влияний величин УИ на значения СИ 0,911* 0,763* 0,671*

р при оценке влияний величин ЧСС на значения СИ 0,580* 0,625* 0,535*

Примечание: * - достоверная регрессионная зависимость

Рисунок 1. Значения стандартизированных коэффициентов регрессии

(СКР, Р) при исследовании влияний величин ОПС на значения УИ (I - высокое нормальное АД; II - нормальное АД; III - оптимальное АД)

Во всех группах практически здоровых молодых субъектов в условиях относительного покоя действовала достоверная отрицательная регрессионная зависимость между величинами ОПС и УИ; наименьшей сила отрицательной связи была при высоком нормальном АД (рис 1.). Наибольшей сила данной связи была при оптимальных величинах АД. При этом статистический анализ с использованием критерия Стьюдента выявил достоверное преобладание средней величины ЧСС в условиях покоя при высоком нормальном АД над средними значениями ЧСС в тех же условиях при нормальных и оптимальных его значениях (табл. 2). В условиях покоя отсутствовали различия между группами по величинам УИ (критерий Стьюдента для независимых совокупностей, критерий Колмогорова-Смирнова) (табл. 2). Можно считать, что при высоких нормальных величинах АД наибольшие значения ОПС были ассоциированы с наибольшей скоростью выброса крови в аорт> в фазу изгнания. Данный факт можно

считать свидетельством тенденции эндотелиальной дисфункции у практически здоровых лиц при высоком нормальном АД.

Таблица 4

Средние величины роста УИ (ДУИ) за время от момента непосредственно

перед задержкой дыхания до ее последних пяти секунд (Х±о)

Группа I II III IV

ДУИ, мл х и"2 4,90±7,65 2,31 ±6,58 2,59±6ДЗ 2,45±6,37

Статистический анализ (критерий Стьюдента для связанных совокупностей) выявил достоверное возрастание средней величины УИ от момента перед задержкой дыхания до последних пяти ее секунд в группах практически здоровых лиц с высокими нормальным, нормальными и оптимальными значениями АД под действием стимулов барорефлекса, связанных с задержкой дыхания. Статистический анализ (критерий Колмогорова-Смирнова для независимых совокупностей) выявил преобладание величин роста УИ при высоком нормальном АД над величинами изменений УИ при оптимальных величинах АД (табл. 4) (р < 0,025), а также над величинами роста УИ при нормальных и оптимальных его величинах (р < 0,05) (табл. 4). Данный факт позволяет считать, что высокое нормальное АД у практически здоровых молодых мужчин ассоциировано с наибольшей активацией симпатического центрального звена регуляции системного кровообращения в ответ на действия стимулов барорефлекса при задержке дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для независимых совокупностей выявил достоверное преобладание средних величин показателей личностной и ситуативной тревожности при высоких нормальных величинах АД над средними значениями данных показателей при нормальных и оптимальных величинах АД (табл. 5).

Таблица 5

Величины показателей личностной и реактивной тревожности в зависимости от величин артериального давления у практически здоровых лиц мужского пола и молодого возраста (Х±о)

Группа субъектов Личностная тревожность, баллы Реактивная тревожность, баллы

С оптимальными величинами АД 31,84±4,46 36,87±4,92

С нормальными величинами АД 31,89±5,12 33,89±4,50

С высокими нормальными величинами АД 38,72±4,72 41,91±4,53

Достоверная связь между величинами показателей личностной и реактивной тревожности и значениями показателей системного кровообращения была выявлена только в группе лиц с высокими нормальными величинами АД(р< 0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Коэффициенты корреляции при изучении связи величин показателей личностной и реактивной тревожности со значениями показателей кровообращения при высоком нормальном давлении

Показатель кровообращения Показатель личностной тревожности Показатель реактивной тревожности

СИ 0,40 0,38

УИ 0,73 0,73

ЧСС 0,57 0,59

ОПС -0,69 -0,65

Рост величин показателей тревожности у субъектов с высоким нормальным давлением вследствие их положительной связи со значениями ЧСС и УИ повышал величины СИ и АД (табл. 2).

ВЫВОДЫ

1. Особенностью конституции практически здоровых мужчин молодого возраста, связанной с высокими нормальными величинами артериального давления, являются значения длины тела, преобладающие над ее величинами при оптимальных величинах артериального давления.

2. Механизмом роста величин АД в их высокий нормальный диапазон является рост СИ, обусловленный возрастанием ЧСС без уменьшения УИ и при отсутствии снижения сопротивления сосудов на периферии. При этом высокое нормальное АД связано с наибольшей выраженностью определяющих влияний величин УИ на значения СИ.

3. Одним из механизмов роста АД при его высоких нормальных значениях является угнетение реакции динамической артериальной гиперемии, то есть снижения ОПС в ответ на возрастание СИ и скорости выброса крови в аорту в фазу изгнания.

4. Рост тревожности у практически здоровых лиц увеличивает значения детерминант СИ (ЧСС и УИ), что обуславливает рост АД в диапазон его высоких нормальных величин.

5. Действие механизмов роста величин АД в их высокий нормальный диапазон ассоциировано с большим, чем у лиц с нормальными и оптимальными значениями АД, ростом УИ в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью определения высокого уровня предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых мужчин молодого возраста следует:

1. В условиях относительного покоя определять величины АД и частоты пульса при одновременной фиксации в тех же условиях значений СИ, УИ и ОПС посредством цифровой интегральной реографии тела.

2. Определять показатели реакции величин данных показателей кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

3. Определять у практически здоровых лиц величины показателей личностной и реактивной тревожности.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ реакции системнбго кровообращения на действия стимулов функциональной пробы с задержкой дыхания у практически здоровых испытуемых // Актуальные проблемы авиационной и космической медицины (материалы научной конференции, посвященной 45 летию кафедры авиационной и космической медицины Военно-медицинской академии). -Санкт-Петербург: ВМедА, 2003. - С. 76 - 77 (соавт. Шанин В.Ю.).

2. Реакция системного кровообращения на стресс обследования в центре функциональной диагностики // Актуальные проблемы авиационной и космической медицины (материалы научной конференции, посвященной 45 летию кафедры авиационной и космической медицины Военно-медицинской академии). - Санкт-Петербург: ВмедА, 2003. - С. 76 - 77 (соавт. Шанин В.Ю.).

3. Регрессионный анализ влияний на величину среднего артериального давления значений сердечного индекса и удельного периферического сосудистого сопротивления при высоком нормальном и оптимальном артериальном давлении // Клиническая патофизиология. - СПб.- 2004, №1. -С. 59 (соавт. Колчев А.И., Шанин В.Ю.)

4. Регрессионный анализ влияний на величину ударного индекса значений частоты сердечный сокращений и удельного периферического сосудистого сопротивления при высоком нормальном и оптимальном артериальном давлении // Клиническая патофизиология. - СПб.- 2004, №1. -С. 60 (соавт. Колчев А.И., Шанин В.Ю.)

Подписано в печать 28.02.05. Формат 60x84'/,

Объем 1 пл._Тираж loo экз._Заказ №171

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

/ftf ъл

РНБ Русский фонд

2005-4 41442

\ Í ; » J

2 2 MAP 2005 ' ^1 Is