Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Механизмы патогенеза и патоморфологическая диагностика восходящего инфицирования фетоплацентарной системы

На правах рукописи

Глуховец Наталья Германовна

Механизмы патогенеза и патоморфологическая диагностика восходящего инфицирования фето-плацентарной системы

14.00.15 -патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва- 2004

Работа выполнена в ГУЗ «Ленинградское областное детское патологоанатомическое бюро Комитета по здравоохранению Ленинградской области».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Милованов

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Я. Гриненко

Официальные оппонент:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Пархоменко доктор медицинских наук, профессор А.И. Клембовский доктор медицинских наук, профессор Л.П. Перетятко

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет Минздрава РФ

Защита состоится

часов на заседании диссертационного совета Д 001.004.01 НИИ Морфологии человека РАМН по адресу 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Морфологии человека РАМН

Автореферат разослан*^ цДИа/Уй^Зб!)4 г

Ученый секретарь диссертационого совета

кандидат медицинских наук Л.П.Михайлова

EOOS-S 10Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Восходящее инфицирование фето-плацентарной системы - широко распространённая акушерско-гинекологическая патология, которая является одной из основных причин самопроизвольных выкидышей, нередко вызывает внутриутробную гибель плодов и преждевременные роды, служит ведущей причиной гнойно-септических осложнений у родильниц и входит в число наиболее значимых этиологических факторов неонатальной заболеваемости и младенческой смертности [Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Царегородцев АД, Рюмина И.И., 2001; Шарапова О.В., 2003; Donders G.G. et al., 2000; Salim R. et al., 2002; Leitich H., et al., 2003].

Высокая медико-социальная значимость данной проблемы обусловила нарастающий интерес специалистов ко всем вопросам, касающимся инфекционной патологии детородной системы женщин, последов, плодов и новорождённых, определив тем самым соответствующую перспективную ориентацию детской патологоанатомической службы Российской Федерации [Милованов А.П., 1990; Милованов А.П., Клембовский А.И., 1992].

В связи с этим имеется необходимость научного анализа результатов практической деятельности первого в Российской Федерации Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро (ЛОДПАБ) в направлении организации масштабных патоморфологических исследований фето-плацентарного материала в пределах одного субъекта РФ. За истекшие 10 лет в ЛОДПАБ был накоплен обширный материал, касающийся морфологических проявлений патологии последа. Вместе с тем, появились многочисленные вопросы в отношении оптимальных методических подходов к практической плацентологии, рациональной трактовки тех структурно-функциональных изменений, которые возникают в плаценте, плодных оболочках и пуповине при инфекционной патологии матери и плода, а также оптимального взаимодействия с акушерской и неонатальной службами региона.

Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных изучению особенностей инфекционных процессов, возникающих в ходе беременности, родов и послеродового периода, остаются неясными многие вопросы, касающиеся механизма восходящего инфицирования и патогенеза воспалительной реакции со стороны последа в различные сроки беременности, роли плода в развёртывании внутриутробного ин-

Цель исследования

Изучить патогенез, патоморфологические проявления и диагностические критерии восходящего инфицирования фето-плацентарной системы в ходе беременности, родов и неонатального периода в условиях самостоятельной патологоанатомической службы на территории субъекта Российской Федерации.

Задачи исследования

1. Выявить критерии скрининговой цитологической диагностики нарушений ваги-нально-цервикального биоценоза у беременных женщин и оценить их значение в патогенезе невынашивания беременности.

2. Изучить патоморфологические особенности шейки матки рожениц в наблюдениях с нарушениями цервикально-вагинального биоценоза.

3. Изучить патогенез, патоморфологические проявления и возможности срочной диагностики восходящего инфицирования последа в различные периоды беременности и в ходе родов на основании комплексного структурно-фунционального анализа плодных оболочек, плаценты и пуповины.

4. Определить структурно-функциональные особенности и механизмы взаимодействия воспалительных реакций матери и плода, обусловленных трансмембранозным инфицированием околоплодной среды.

5. Выявить значение восходящего инфицирования фето-плацентарной системы в структуре репродуктивных потерь Ленинградской области и возможности их снижения при своевременной диагностике и рациональном учете ведущих этио-патогенетических факторов.

6. Разработать основные принципы прогнозирования и объективной градации факторов риска акушерской и неонатальной патологии при восходящем инфицировании последа.

7. Оценить дополнительные организационные возможности самостоятельной детской патологоанатомической службы (на примере ЛОДПАБ) в диагностике, прогнозировании и профилактике восходящего инфицирования фето-плацентарной системы при массовых исследованиях плодов и последов.

Научная новизна

Впервые проведено массовое комплексное исследование фето-плацентарного материала при восходящем инфицировании последа в ходе беременности и родов в сопоставлении с состоянием вагинального биоценоза и патологией шейки матки; учетом па-тологоанатомических, клинических и экспертных данных в отношении причин перина-

тальной смертности. В результате получены новые данные в отношении этиологии, патогенеза и диагностических критериев восходящего инфицирования фето-плацентарной системы.

Обоснована полная патогенетическая схема инфекционного процесса, возникающего при восходящем инфицировании околоплодной среды, которая включает в себя1 £ нарушение вагинального биоценоза беременных женщин и рожениц в виде бактериального вагиноза и неспецифического кольпита, обусловленных условно патогенной микрофлорой; £ воспалительные изменения шейки матки, представленные острым и хроническим эндоцервицитами, которые являются ключевым преморбидным фактором, способствующим восходящему распространению урогенитальной инфекции; £ трансмембранозное внедрение условно патогенной микрофлоры в околоплодную жидкость;

£ экссудативную воспалительную реакцию плодных оболочек, плаценты и пуповины, степень выраженности которой имеет прямую зависимость от сроков контакта последа с инфицированными околоплодными водами; ■ внутриутробную десквамативно-продуктивную воспалительную реакцию легких плодов, коррелирующую со степенью их структурно-функциональной зрелости и продолжительностью инфекционного процесса; • системный воспалительный ответ плодов и новорожденных, обусловленный ^ пролиферативной реакцией альвеолярных макрофагов и реализованный посредством повышения уровня цитокинов (интерлейкин-6) в периферической крови; недостаточность фето-плацентарного кровообращения в связи с экссудативной воспалительной реакцией магистральных сосудов пуповины; £ нарушение постнатальной гемодинамики и развитие гиалиновых мембран легких при наличии внутриутробной пневмонии у новорожденных; самопроизвольные выкидыши, перинатальную смертность.

Научно- практическая значимость

Разработана методика срочного комплексного исследования плодов и последов, позволяющая осуществлять своевременную диагностику и прогнозирование акушерской и антенатальной заболеваемости на всех этапах патогенеза восходящего инфицирования фето-плацентарной системы.

Особое практическое значение в отношении диагностики воспалительных реакций сосудов пуповины и системного воспали!ельного ответа новорожденного имеет зареги-

стрированный в качестве изобретения «Способ выявления внутриутробной восходящей инфицированности новорожденного», (№2003135699, 25.12.03 г.), основанный на анализе лейкоцитарной формулы остаточной пуповинной крови в сочетании с доступными иммунологическими и биохимическими анализами.

Проведенные исследования послужили основанием для своевременной коррекции вагинального биоценоза, профилактической санации влагалища перед родами, раннего лечения инфицированных новорождённых и тем самым способствовали снижению перинатальной и младенческой смертности в Ленинградской области. Столь же демонстративной оказалась динамика показателя частоты восходящего бактериального инфицирования последа у новорождённых, что, в свою очередь, обусловило снижение доли инфекционной патологии среди причин перинатальной смертности (табл 1).

Таблица 1.

Некоторые показатели здравоохранения Ленинградской области в 1997-2003 гг. (%)

Показатели 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Перинатальная смертность (%■) 9,5 9,8 11,6 9,7 9,3 9,5 8,1

Младенческая смертность (%>) 10,7 10,5 12,0 10,0 10,6 10,0 83

Восходящее инфицирование последа новорожденных (%) 39 33,6 36 28,9 24,7 24,1 24

ВУИ среди причин перинатальной смертности (%) 21,1 15,9 17,8 11,6 123 13,1 9

Реализация результатов

Принципы массового исследования последов новорожденных, алгоритм комплексного исследования плодных оболочек, плаценты и пуповины, сведения о клинических, морфологических и иммунологических проявлениях экссудативного фуникули-та, морфологические критерии диагностики восходящей урогенитальной инфекции при различных сроках беременности, классификации экссудативного воспаления последа и разновидностей внутриутробной пневмонии, данные о паравоспалительной патологии легких, прогностическая таблица факторов риска акушерской и неонатальной патологии широко используются в работе Ленинградского областного детского ПАБ, Ленинградского областного ПАБ, Чебоксарского и Кемеровского ГПАБ, патологоанатомиче-ских отделениях Мурманской областной клинической больницы, городской Клинической больницы № 8 г. Саратова, городской клинической больницы № 8 г. Рязани.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущей причиной репродуктивных потерь - ранних и поздних самопроизвольных выкидышей, внутриутробной гибели плодов и неонатальной смертности служит восходящее инфицирование фето-плацентарной системы, обусловленное условно патогенной вагинально-цервикальной микрофлорой.

2. Трансмембранозное распространение урогенитальной инфекции, возникающее во втором-третьем триместрах беременности, вызывает сочетанную воспалительную реакцию фето-плацентарной системы, которая имеет наибольшее клиническое значение при развитии экссудативного фуникулита и внутриутробной пневмонии.

3. Скрининговое цитологическое исследование состояния вагинально-цервикального биоценоза при диспансерном наблюдении беременных женщин в сочетании с массовым патоморфологическим исследованием последов новорожденных в режиме срочной комплексной диагностики обеспечивают целенаправленную профилактику и адекватное лечение акушерской и неонатальной патологии, обусловленной трансмембранозным инфицированием околоплодной среды.

4. Организация массовых исследований фето-плацентарного материала, нацеленных на улучшение показателей охраны здоровья матери и ребенка в пределах субъекта РФ, возможна на основе самостоятельной патологоанатомической службы, специализированной в области гинекологической, акушерской, перинатальной, младенческой и детской патологии.

Апробация диссертационного материала Основные положения работы доложены на Европейском симпозиуме « Проблемы инфекции, репродуктивного здоровья и перинатальной помощи» (СПБ., 2000); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002); региональных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (г. Краснодар, 2003), «Современное состояние и перспективы родовспоможения» (СПб., 2003); на семинаре «Актуальные вопросы перинатальной патологии» кафедры акушерства и гинекологии ВМА (Санкт-Петербург, май 2004 г.). Материалы диссертационной работы использовались при чтении лекций для патологоанатомов, акушеров-гинекологов и неонатологов Ленинградской и Мурманской областей (1998-2004 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, включающие главы в четырех монографиях и 8 работ в центральной печати. Основные положения изложены в методическом пособии «Экссудативный фуникулит плодов и новорожденных» (СПб., 1999 г), монографии «Патология последа» (СПб., ГРААЛЬ., 2003 г), в приложении «Сепсис новорожденных» журнала «Архив патологии» (2004 г).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ^¿^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов исследования и одной главы их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. Работа иллюстрирована ^^таблицами и 9G рисунками. Библиографический указатель включаеУ^Зтечественных и ~зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группы исследования

При комплектации исследованного материала учитывались эмбриональный (первый триместр), ранний фетальный (второй триместр), поздний фетальный (третий триместр), интранатальный, неонатальный (первые 7 суток жизни) периоды. В результате были сформированы следующие группы наблюдений, исследованные с личным участием автора.

• 1-я группа - ранние самопроизвольные выкидыши при сроке беременности от 5-6 до 12 -13 нед. - 275наблюдений.

• 2-я группа - поздние самопроизвольные выкидыши при сроке беременности 14-21

нед. и массе плода до 500 г. -121 наблюдение

• 3-я группа - ранние преждевременные роды при сроке беременности 22-27 нед. и

экстремально низкой массе плода (500-999г) -140 наблюдений.

• 4-я группа - поздние преждевременные роды при сроке беременности 28-37 нед. и

массе плода 1000 г и более - 50 наблюдений.

• 5-я группа - срочные роды с антенатальной гибелью плода - 70 наблюдений.

• 6-я группа - срочные роды с интранатальной гибелью плода - 40 наблюдений.

• 7-я группа - неонатальная смертность -120 наблюдений.

• 8-я группа - живые новорожденные - 750наблюдений.

Объекты исследования

В соответствии с целью и задачами диссертации объектами исследования послужили: абортусы и соскобы полости матки, плоды, мертворожденные, умершие новорожденные, последы, урогенитальные мазки, ампутированные матки, биопсии шейки матки, медицинские и статистические документы.

В работе использованы антропометрические, органометрические, гистологические, гистохимические, цитологические, морфо метрические, клинико-лабораторные, имму-нофлюоресцентные, иммуноферментные и статистические методы.

Антропометрический и органометрический методы были использованы при исследовании умерших плодов и новорожденных с целью уточнения гестационного возраста, выявления их конституциональных особенностей, дисхронических и диспласти-ческих аномалий развития. Взвешивание органов плода осуществлялось на электронных весах ВЛ-Э34М (ГОСМЕТР), позволяющих определять массу с точностью до 0,1 г.

Для максимальной объективизации параметров гестационного возраста плода использована длина костного фрагмента бедренной кости. Расчеты гестационного возраста производились на основании математической формулы, применяемой в практике антенатальных ультразвуковых исследований [Стрижаков А.Н. и др., 1985].

X =0.28 • N + 1,59 • N + 11,66(недель), где Х- гестационный возраст в неделях, N длина костного фрагмента бедра в см.

Органометрические исследования последа осуществлялись посредством определения размеров, массы и объема плодных оболочек, плаценты и пуповины с вычислением плацентарно-плодного коэффициента [ППК = М(масса плаценты): М(масса плода)] и удельной массы пуповины [УМП = М (масса пуповины) : Цдлина пуповины].

Гистологические методы при обработке аутопсийного материала основывались на стандартной методике формалиновой фиксации, спиртовой проводки и парафиновой заливки с изготовлением срезов толщиной 6-8 мкм и их окраской гематоксилином и эозином. При обнаружении признаков инфекционного процесса производили дополнительную окраску парафиновых срезов по Граму-Вейгерту с целью выявления микроорганизмов в тканях внутренних органов (легких, печени, головном мозге, миокарде, почках).

При исследовании последов применялась разработанная нами методика ускоренной (24 часовой) этанол-парафиновой заливки, позволяющая получать полноценные микропрепараты с сохраненной гистиоархитектоникой плаценты, пуповины и плодных оболочек [Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2003]. Парафиновые препараты плаценты, плодных оболочек и пуповины окрашивались гематоксилином и эозином в сочетании с

избирательной окраской пикрофуксином по Ван Гизону и полихромным красителем по Маллори при необходимости уточнения степени инволюционных и склеротических изменений ворсинчатого хориона и состояния сосудов плацентарного ложа, а также по Граму-Вейгерту для верификации микроорганизмов в структуре воспалительного экссудата.

Минимальное количество исследованных объектов последа включали в себя 6 кусочков плаценты из центральной, парацентральной и периферической зон, 2 кусочка пуповины из плацентарного и плодного отделов, 2 ленты плодных оболочек, скрученных в спирали. Формирование парафиновых блоков осуществлялось с сохранением топографической ориентации исследуемых объектов последа.

Гистохимическиеметоды исследования фето-плацентарногоматериала осуществлялись после фиксации объектов в жидкости Карнуа и включали в себя следующие окраски: реактивом ШИФФА (для выявления гликогена), альциановым синим (для выявления кислых гликозаминогликанов), фукселином-пикрофуксином (для выявления эластических волокон) в стенке сосудов, гематоксилином Шуенинова (для выявления фибрина), Суданом III (для выявления липидов в замороженных срезах).

Цитологические методики включали в себя фиксацию мазков в смеси Никифорова или в охлажденном ацетоне и окраску основным фуксином-метиленовым синим в модификации Павловского, азуром-эозином по Романовскому-Гимзе, анилиновым фиолетовым по Грамму.

Морфометрическиеметоды осуществлялись с помощью компьютерной программы ВИДЕОТЕСТ, которая позволяла анализировать изображение изучаемого объекта (полученного с помощью цифровой фотокамеры) посредством определения плотности распределения, площади и линейных размеров определенных геометрических, тканевых и клеточных объектов.

Иммунофлюоресцентный метод производился в лабораторном отделении ЛОДПАБ по стандартной методике прямой иммунофлюоресценции и был нацелен на выявление в тканях последов и органах плодов иммуноглобулинов вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, антигенов трех видов микоплазм [Micoplasma hominis, Micoplasma pneumonia, Ureaplasma urealiticum] и одного вида хламидий (Ch. trachomatis).

В качестве реагентов использовались диагностические наборы «ЛабДиагностика» Москва (поликлональные видоспецифические ФИТЦ-меченые антитела ) и «Иммуноглобулины флюоресцирущие для быстрой диагностики герпетической инфекции - типы 1 и 2» производства ППБП НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург).

Иммуноферментный метод использован для выявления воспалительных цитокинов (интерлейкин-4 и интерлейкин-б,) в остаточной крови пуповины с целью уточнения механизма развития воспалительного процесса при восходящем бактериальном инфицировании последа. Применялись наборы реагентов ProCon IL на основе твердофазного иммуноферментного метода с использованием пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента.

Анализ остаточной пуповинноп крови осуществлялся по общепринятой методике гематологических исследований крови новорожденных [Карпищенко А.И., 2000; Меньшикова В В., 2002].

Бактериологические исследования производились в бактериологической лаборатории НИИ Детских инфекций РАМН с целью верификации микрофлоры в органах плодов и умерших новорожденных, а также в тканях последа при наличии соответствующих клинико-морфологических оснований.

Статистическая обработка результатов включала определение средних значений и их стандартной ошибки, достоверности различия по критерию Стьюдента и корреляционный анализ с использованием компьютерной программы SPSS 12.0.

При оценке непараметрических признаков в случае альтернативного разнообразия результатов корреляционная связь измерялась коэффициентом ассоциации (Q) по формуле: Q = (ad-cb) : (ad+cb), где а, Ь, с, d -варианты присутственного (+/-) соотношения сравниваемых признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Цитологическая диагностика урогенитальной инфекции у беременных женщин

Разработанная методика цитологической диагностики урогенитальной инфекции у беременных женщин включала в себя следующие основные моменты:

• Скрининговый контроль состояния вагинально-цервикального биоценоза на основании комплексного цитологического исследования урогенитальных мазков, что обеспечивало выявление бактериального вагиноза, неспецифического бактериального кольпита, трихомонадной и грибковой инфекций.

• Верификацию инфекционного агента (хламидиоз, микоплазмоз, герпес) с помощью иммунофлюоресцентного исследования урогенитальных мазков при обнаружении соответствующего цитопатогенного эффекта.

При массовом цитологическом скрининге урогенитальных мазков различные нарушения вагинально-цервикального биоценоза были выявлены в среднем (без учета срока

гестации) у половины беременных женщин (48,4%). В подавляющем большинстве наблюдений (38,7%) определялись признаки бактериального вагиноза и неспецифического бактериального кольпита. В значительно меньшей степени регистрировались патологические процессы (вагиниты, цервициты, уретриты) обусловленные, трихомонадами (1,6%), грибами рода Кандида (3,8%). хламидиями (3,4%), микоплазмами (0,7%) и вирусом генитального герпеса (0,1%) (табп 2).

Общая частота и соотношение отдельных видов урогенитальной инфекции существенно менялись по мере развития беременности. В частности, в третьем триместре отмечалось значительное (на 1/3) уменьшение частоты бактериального вагиноза в сочетании с аналогичным по статистической значимости увеличением доли бактериального кольпита. В целом общее количество бактериального вагиноза и бактериального кольпита в первом, втором и третьем триместрах беременности имело тенденцией к снижению (соответственно 42,1%, 39,0% и 35,2%).

Таблица 2.

Результаты комплексной (цитологической и иммунофлюоресцентной) диагностики УГИ при различных сроках беременности (%)

Патология Триместры беременности М+т

1 триместр 2триместр Зтриместр

Бактериальный вагиноз 32,1+ 2.7 24,7+2.1 19.5+1,7* 25,4+2,7

Бактериальный кольпит 10,0+0,9 14,3+1,3* 15,7+0,7* 133±1Д

Трихомониаз 2,2+0,2 2,2+0,3 0,4+0,05* 1,6+03

Кандидоз 3,3+О,2 6,5+0,5* 1,7+0,1* 3,8±03

Хламидиоз 5,3+О,4 3,2+0,2* 1,7+0,2* 3,4±03

Микоплазмоз 1,2+0,1 0,9+0,05 0 0,7+0,1

Герпес 0,4+0,03 0 0 0,1+0,01

Итого 54,5±4,5 51,8+33 39,0+2,9 48,4+3,7

*- Р< 0,05по отношению к первому триместру

Частота вагинального трихомониаза характеризовалась стабильностью на протяжении первых двух триместров беременности, лишь в третьем триместре этот показатель снижался до минимального уровня. Более динамичными выглядели показатели частоты внутриклеточных инфекций (хламидиоз, микоплазмоз, герпес), которые по ходу беременности в совокупности снижались более чем в три раза и в третьем триместре находились в пределах 1-2%. Значительный подъем частоты кандидозного вагинита, зареги-

стрированный, во втором триместре мог быть обусловлен осложнениями антибактериальной терапии, применяемой при лечении нарушений вагинального биоценоза.

Таким образом, было установлено, что у 2/3 беременных женщин в третьем триместре имеются нарушения биоценоза половых органов, главным образом в виде цитологических и клинических проявлений бактериального вагиноза и неспецифического кольпита. Эти данные сочетались с результатами соответствующих исследований шейки матки у родильниц и последов новорожденных.

Патоморфология шейки матки у родильниц

Во всех исследованных биоптатах шейки матки у родильниц были обнаружены различные проявления воспалительного процесса. В большинстве наблюдений (52,7%) эти изменения имели характер умеренно выраженной сосудисто-клеточной реакции серозного типа, которые не сопровождались повреждением покровного эпителия и были обусловлены родовой травмой шейки матки. В остальных наблюдениях воспалительные изменения были более выраженными и дополнялись некротическими и метапла-стическими изменениями сквамозного эпителия с формированием характерной морфологической картины острого (эрозивного) (13,9%) или хронического (псевдоэрозивного) цервицита (33,4%).

Было обнаружено, что острый эрозивный цервицит имеет высокую ассоциативную связь с воспалительными изменениями в плодных оболочках ^=0,92, p <0,01) В группе хронических псевдоэрозивных цервицитов учтенная связь была менее значительной 0,21, p >0,05), а в наблюдениях гравидарного эктропиона и реактивного цервицита не имела статистической достоверности ^=0,^ p >0,05) (рис. 1).

рц гэ пэ из

Рис.1. Частота хориодецидуита при различном состоянии шейки матки (РЦ - реактивный цервицит, ГЭ - гравидарный эктропион, ПЭ - псевдоэрозивный цервицит, ИЭ - истинная эрозия Темный столбик - общее кол-во наблюдений, светлый столбик - частота хориодецидунтов)

Полученные данные свидетельствуют о том, что острая инфекционная патология шейки матки, сопровождающаяся развитием истинной эрозии, является облигатным патогенетическим фактором, способствующим дородовому восходящему инфицированию околоплодной среды. При хроническом псевдоэрозивном цервиците вероятность восходящего распространения инфекционных агентов значительно снижается, что может быть связано с антибактериальным эффектом активизированных иммунокомпе-тентных клеток, содержащихся в слизистой оболочке цервикального канала. При отсутствии инфекционной патологии в шейке матки вероятность дородового трансцерви-кального распространения вагинальной микрофлоры находится на уровне случайных клинических совпадений.

Патогенетические особенности экссудативного воспаления последа

Проведенные исследования показали, что основополагающим моментом бактериального инфицирования фето-плацентарной системы является трансмембранозное распространение условно патогенной вагинально-цервикальной микрофлоры в околоплодную среду. В результате возникает воспалительная реакция, которая последовательно охватывают плодные оболочки (1-я стадия), плаценту (2-я стадия) и пуповину (3-я стадия). Каждая последующая стадия, как правило, включает в себя предыдущие этапы воспаления; в конечном итоге развивается прогрессирующий процесс, который завершается сочетанной сосудисто-клеточной реакцией матери и плода. Существенной патогенетической особенностью этого процесса является отсутствие непосредственного контакта гетерогенных материнских и плодных клеточных элементов (полиморфноя-дерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов), задействованных в воспалительном ответе.

Участие материнского организма документируется типичной экссудативной реакцией децидуальной оболочки с серозным отеком тканей и миграцией гранулоцитов из микроциркуляторного русла в направлении инфицированной полости матки (в первом триместре) или инфицированной полости плодного мешка (во втором и третьем триместрах).

Первоначальная реакция децидуальных сосудов на восходящее инфицирование последа обусловлена их непосредственным участием в фильтрации околоплодной жидкости [Радзинский В.Е. и др. 1993; Милованов А П., 1999]. По-видимому, размножение бактерий в амниотической жидкости при достижении определенной пороговой концентрации провоспалительных факторов запускает каскад стереотипных экссудативных реакций, нацеленных на предупреждение инвазии инфекционных агентов в кровенос-

ное русло матери. Интенсивность лейкоцитарной миграции из децидуальных сосудов, вероятно, обусловлена вирулентностью и концентрацией бактериальной флоры, а также продолжительностью поступления лейкотропных факторов в сосуды децидуальной оболочки.

Серозное воспаление плодных оболочек - характеризуется умеренно выраженной лейкоцитарной инфильтрацией в области децидуального и трофобластического слоев, что в целом создает морфологического картину экссудативного хориодецидуита. При этом лейкоциты диффузно распределены среди децидуальных клеток, не образуют значительных скоплений и не проникают за пределы трофобластического слоя. Удельная плотность лейкоцитарного инфильтрата не превышает 40% и в среднем составляет 22,5+3.6%. Дополнительно отмечаются признаки дискомплексации и некробиоза париетального трофобласта в сочетании с мукоидным набуханием мезодермальной пластины и умеренным отеком спонгиозного пространства, в котором могут появляться отдельные полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ).

В цитограмме соскоба материнской поверхности плодных оболочек определяются децидуоциты и клетки воспалительного инфильтрата, среди которых преобладают ПЯЛ (76,3+5,0%) в сочетании с относительно большим количеством лимфоцитов (22,5+3,7%) и единичными макрофагами (1,2+0,4%). Децидуальные клетки сохраняют структуру, хотя имеют цитоморфологические проявления белковой дистрофии.

Бактериоскопические исследования мазков с материнской и плодной поверхностей плодных оболочек на световом и иммунофлюоресцентном уровнях, а также культу-ральные микробиологические посевы плодных оболочек, как правило, дают отрицательные результаты.

К числу морфологических признаков прогрессирующего серозного хориодеци-дуита относятся:

• увеличение удельной плотности воспалительного инфильтрата (> 40%);

• нарастание доли ПЯЛ в цитограмме децидуального соскоба (> 80%);

• некробиотические изменения париетального трофобласта;

• скопление ПЯЛ на границе с мезодермальной основой трофобласта;

• выраженный отек и разволокнение мезодермальной основы трофобласта ;

• появление ПЯЛ в отечном субамниотическом пространстве.

Гнойное воспаление- характеризуется интенсивной лейкоцитарной инфильтрацией, охватывающей все слои плодных оболочек с деструктивными изменениями дециду-альной ткани и париетального трофобласта. Удельная плотность лейкоцитарного инфильтрата в среднем составляет 63,1 +4,1%. Образуются крупные скопления ПЯЛ на

границе с дезорганизованной мезодермальной основой; одновременно происходит интенсивная лейкоцитарная инфильтрация субамниотического спонгиозного пространства с формированием морфологической картины флегмонозного воспаления

При развитии гнойного мембранита в мезодермальной основе амниотического слоя отмечается консолидация и фуксинофильная гомогенизация коллагеновых волокон. В амниотическом эпителии выявляются признаки вакуольной дистрофии в сочетании с уплотнением базальной мембраны.

В цитограмме соскобов децидуальной ткани плодных оболочек средняя доля ПЯЛ повышается до 93,7±4,1 % с соответствующим снижением относительного количества лимфоцитов (5,8±0,7%) и макрофагов (О,5±О,О8%). Децидуальные клетки находятся в состоянии распада. При бактериоскопическом исследовании мазков-соскобов нередко выявляются различные бактериальных структур

Посевы плодных оболочек в наблюдениях гнойного мембранита характеризуются положительным результатом в виде сочетания нескольких разновидностей микробов (средний показатель микробных ассоциаций 2,76 ). Среди выделяемых микробов преобладают Escherichia coli (59,6%), Staphylococcus epidermidis (38,3%), Acinetobacter cal-coaceticus (36,2%), Streptococcus faecalic (34,0%), Enterobacter (34,0%), Staphylococcus aureus (29,8%). Реже высеваются дрожжеподобные грибы рода Candida (19,1%), Kleb-siela (14,9%) и Pseudomonas (8,5%).

Частота развития гнойного мембранита имеет определенную патогенетическую связь со сроком беременности Отмеченное на графике (рис 2) критическое нарастание частоты гнойного мембранита в первом триместре (до 16 нед) отражает относительную незащищенность формирующегося последа в связи с сохраняющейся полостью матки.

Последующая герметизация полости плодного мешка, а также комплекс диспансерных мероприятий, нацеленных на восстановление вагинального нормоценоза, обеспечивает заметное снижение частоты гнойных мембранитов на протяжении второго и третьего триместров беременности, достигающей минимальных показателей после 36 недель.

Развитие патологического процесса имеет высокую ассоциативную связь ^=0,77) с хроническим хламидийным цервицитом, нередко проявляющим себя воспалительной эрозией шейки матки. Характерно также, что развитие гнойного воспаления в плодных оболочках при доношенной беременности нередко сочетается с распространенным воспалительным процессом в плаценте и пуповине и в связи с этим сопровождается внутриутробной гибелью плода или появлением на свет нежизнеспособного младенца, погибающего в первые часы или сутки после родов.

Экссудативное воспаление в плаценте является качественно новым этапом восходящего инфицирования околоплодной среды, характеризующимся совместным участием матери и плода в инфекционном процессе. Соответствующие морфологические проявления возникают в субхориальном межворсинчатом пространстве (субхориальный интервиллузит) и в хориальной пластине плаценты (плацентарный хориоамнионит).

Субхориальный интервиллузит - представляет особую форму реакции материнской крови на наличие лейкотропных факторов в амниотической жидкости, обусловленную участием хориальной пластины плаценты в фильтрации воды из околоплодного пространства. Основным морфологическим признаком воспалительного процесса является концентрация ПЯЛ по внутренней (материнской) поверхности хориальной пластины, что имеет микроскопический вид «краевого стояния лейкоцитов» в субхориальном синусе плаценты. В дальнейшем ПЯЛ проникают во внутренний слой фибриноида Ланг-ханса, что сочетается с отложением фибрина и создает картину фибринозно-лейкоцитарного субхориального интервшлузита.

Плацентарный хориоамнионит - характеризуется нарастающей экссудативной реакцией магистральных ветвей венозных сосудов, располагающихся в хориальной пластине плаценты.

Серозный хориамнионит - документируется умеренно выраженной миграцией лейкоцитов через стенки вен в направлении амниотической (плодной) поверхности плаценты. Тромбоз сосудов отсутствует. В субхориальном пространстве может накапливаться отечная жидкость с небольшим количеством лейкоцитов. Характерным призна-

ком серозного хориамнионита плаценты является относительно высокая доля лимфоцитов в структуре воспалительного инфильтрата (37.1+2.5%).

Гнойный хориоамнионит -в подавляющем большинстве наблюдений сочетается с гнойным мембранитом (©=0,95). Воспалительный экссудат накапливается в субамнио-тическом пространстве и нередко сопровождается тромбозом сосудов. В структуре воспалительного экссудата нарастает относительное количество ПЯЛ (83,7+ 5,0%), и снижается доля лимфоцитов (14,1+2.1%).

Прогрессирующий гнойный хориоамнионит нередко © =0,57) сочетается с развитием субхориального интервиллузита. В подобных случаях возможно развитие гнойного интервиллузита в краевой зоне плаценты.

Существенным патогенетическим моментом плацентарной стадии восходящего инфицирования последа является нарушение гемодинамики межворсинчатого пространства, в виде застойного полнокровия и тромбоза, что может способствовать развитию острой плацентарной недостаточности в родах.

Экссудативный фуникулит, обозначающий воспалительные изменения пуповины, в наблюдениях восходящего бактериального инфицирования околоплодной среды, характеризуется миграцией лейкоцитов из магистральных сосудов (вена и артерии). Способность к фильтрации серозной жидкости и лейкоцитов через стенку более выражена у вены пуповины в связи с особыми гистологическими свойствами - дискомплек-сацией гладкомышечных слоев и наличием эндотелиально-лейомиоматозных контактов.

Развитие экссудативного воспаления в стенке пуповинной вены сопровождается дискомплексацией и десквамацией эндотелиальной выстилки, интерстициальным отеком мышечного слоя, краевым стоянием и миграцией лейкоцитов в сосудистую стенку и прилежащий Вартонов студень Развитие экссудативного флебита характеризуется выраженным нарушением проницаемости сосудистой стенки, что ведет к развитию массивного отека Вартонова студня с повышением удельной массы пуповины до 2 2 ± 0,3 г/см' по сравнению с контрольной группой наблюдений, не имеющих признаков фу-никулита

По мере прогрессирования экссудативного фуникулита к воспалительному процессу подключаются артерии, изменения которых сходны с вышеописанным механизмом экссудативной реакции вены пуповины и дополнительно характеризуются дис-комплексацией мышечных слоев

Существенной особенностью экссудативного фуникулита является высокая корреляционная связь с экссудативным мембранитом (© =0,92) и плацентарным хориоам-

нионитом (0=0,95). Эти данные свидетельствуют о едином патогенезе воспалительного процесса, который последовательно развертывается в плодных оболочках, хориальной пластине плаценты и пуповине в случае длительного нахождения инфицированной жидкости в полости плодного мешка.

С учетом исходной локализации и степени распространенности лейкоцитарной реакции были выделены три стадии экссудативного фуникулита:

1. Сосудистый (а - венозный, б - артериальный) фуникулит, при котором миграция лейкоцитов, ограничивается стенкой сосудов.

2. Сосудисто-стромапьный фуникулит, при котором лейкоциты определяются в стенке сосудов и прилежащих отделах Вартонова студня.

3. Диффузный фуникулит, при котором лейкоциты инфильтрируют все структурные компоненты пуповины вплоть до амниотической оболочки.

Выделенные морфологические разновидности экссудативного фуникулита отражают степень участи плода в инфекционном процессе и имеют определенную связь с тяжестью нарушения пуповинного кровообращения. Было установлено, что сохранение относительной жизнеспособности плода возможно лишь при первой и второй стадиях воспаления. Диффузный фуникулит, как правило, сочетается с антенатальной смертностью, обусловленной острой недостаточностью фето-пуповинного кровообращения. В подобных наблюдениях были выявлены морфологические признаки трансфунжупяр-ной миграции лейкоцитов плода с формированием очаговых скоплений на поверхности пуповины.

Развитие экссудативного фуникулита возможно только при наличии живого плода; после его гибели пуповина перестает реагировать на присутствие бактерий в околоплодной жидкости, в то время как в плодных оболочках может прогрессировать экссу-дативное воспаление. В связи с этим наблюдения диффузного сосудисто-стромального фуникулита имеют высокую ассоциативную связь (0=0,83) с антенатальной гибелью плодов. Последняя была обусловлена острой недостаточностью фето-плацентарного кровообращения, которая документировалась застойным полнокровием сосудов терминальных и промежуточных ворсин, гиперемией магистральных вен, нарушением проницаемости стенки капилляров и диапедезными кровоизлияниями в строму ворсин, а также характерными проявлениями антенатальной гипоксии в органах плода.

Экссудативное воспаление в пуповине живорожденных детей, как правило, имело характер венозного фуникулита с характерными признаками краевого стояния лейкоцитов и их последующей миграцией в отечную сосудистую стенку. Повышение проницаемости венозной стенки, обусловленное экссудативным воспалительным процес-

сом, нередко (<2=0,54) осложняется массивной гематомой пуповины в случае перевязки и пересечения пульсирующих сосудов Это осложнение было особенно характерным для наблюдений кесарева сечения, когда в экстренном порядке производилось удаление функционирующего последа.

Интенсивность экссудативной воспалительной реакции сосудов пуповины определяется сроком пребывания пуповины в инфицированной околоплодной жидности В связи с этим при любом сроке беременности вероятность развития сосудистого фуни-кулита находится в обратной ассоциативной связи с продолжительностью безводного периода (рис.3)

Рис. 3. Ассоциативная связь (0) частоты развития экссудативного фуникулита со сроком безводного периода (часы).

В результате микробиологических исследований легких плодов и плодных оболочек в наблюдениях экссудативного хориоамнионита было установлено, что восходящее бактериальное инфицирование последа сопровождается соответствующим обсеменением легких плода условно патогенной микрофлорой, среди которой преобладает Es-cherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter, Staphilococcus epidermidis, Sta-filococcus aureus; реже выделялись Klebsiella, Pseudomonas и грибы рода Candida. Характерным признаком бактериальной инвазии околоплодной среды и легких плода является полимикробный состав с частотой ассоциаций в пределах 2-3 микробных колоний. Вероятность сочетанного обсеменения плодных оболочек и легких плода нараста-

1.2

Патологические реакции плода при восходящем инфицировании околоплодной среды

ет по мере распространения экссудативного воспаления в составных компонентах последа и является максимальным (Q=0,89) при диффузном воспалительном процессе с вовлечением плодных оболочек, плаценты и пуповины. Абсолютная ассоциативная связь (Q=l) учтенных показателей отмечалась со стороны Enterobacter, Acinetobacter calcoaceticus, Stafilococcus aureus и Pseudomonas. Относительно низкая бактериальная тропность легких была свойственна для Staphylococcus epidermidis (Q=0,71) и грибов рода Candida (Q=0,40).

В условиях восходящего инфицировании околоплодной среды наиболее значимые морфологические изменения возникают в легких плодов и новорожденных, что объясняется непосредственным контактом и функциональным взаимодействием альвеоляр-но-бронхиолярной жидкости с инфицированными околоплодными водами.

В отличие от экссудативного воспаления, характерного для тканей последа, в легких плода преобладают продуктивно-пролиферативные изменения, которые имеют абсолютную ассоциативную связь (Q>0,9) с морфологическими и лабораторными проявлениями экссудативной воспалительной реакции сосудов пуповины (3 стадия) и значительно реже возникают в 1-ю (мембранозную) и 2-ю (плацентарную) стадии воспалительной реакции последа (рис. 4).

В патогенезе внутриутробной пневмонии, развивающейся в легких плода при восходящем инфицировании околоплодной среды, были выделены три стадии:

1 стадия - транзиторный бронхиолярно-альвеолярный лейкоцитоз,

2 стадия - десквамативно-пролиферативный альвеолит,

3 стадия - интерстициальная пневмония.

1 стадия 2 стадия 3 стадия

Рис. 4. Частота развития внутриутробной пневмонии (%) при различных стадиях экссудативного воспаления в последе (I стадия - мембранозная, 2 стадия - плацентарная, 3 стадия - пупо-винная).

Транзиторный бронхиолярно-альвеолярный лейкоцитоз по своей патогенетической сущности служит морфологическим маркером инфицирования околоплодных вод

и возникает в связи с трансфуникулярной миграцией лейкоцитов из сосудов пуповины в амниотическую полость в ходе прогрессирующего сосудисто-стромального фунику-лита. Дополнительным доказательством возможности появления большого количества лейкоцитов в передних околоплодных водах в наблюдениях экссудативного фуникули-та является нередкое обнаружение лейкоцитарного экссудата в просвете проксимального отдела неизмененной тощей кишки, что могло быть обусловлено лишь одним обстоятельством - заглатыванием инфицированной околоплодной жидкости, содержащей лейкоциты. Появление лейкоцитов в просвете кишки, как правило, сочетается с транзиторным легочным лейкоцитозом и гораздо реже является самостоятельным морфологическим признаком восходящего бактериального инфицирования околоплодной среды.

Существенным морфогенетическим моментом внутриутробной пневмонии является сочетание десквамативных изменений легочного эпителия с появлением в просвете альвеолярных структур множественных тканевых макрофагов, имеющих характерную клеточную структуру - обильную светлую мелкозернистую цитоплазму и относительно небольшое округлое мономорфное ядро, несколько смещенное к одному из клеточных полюсов. Гистохимической особенностью легочных макрофагов является отрицательная ШИК-реакция и отсутствие суданофильных включений в цитоплазме.

Десквамативные изменения легочного эпителия и реакция легочных макрофагов нарастают по мере увеличения гестационного возраста плода, достигая наибольшего уровня на завершающем этапе беременности (после 32 недели). Отмеченное обстоятельство определяет соответствующую предрасположенность к развитию внутриутробной пневмонии среди погибших плодов, частота которой достигает максимального показателя при сроке гестации 33-40 недель (рис 5)

Рис.5 Частота внутриутробной пневмонии (%) в наблюдениях восходящего инфицирования околоплодной среды в различные сроки беременности.

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА ВОСХОДЯЩЕГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ

1. Нарушение вагинального биоценоза

Рис. 1. Неспецифический бактериальный кольпит. Окраска фуксином-метиленовым синим по Павловскому. X 840.

2. Инфицирование шейки матки

Рис. 2. Острый эрозивный цервицит. Окраска гематоксилином и эозином. X 420.

3. Инфицирование околоплодной среды

Рис. 3. Экссудативный мембранит. Окраска гематоксилином и эозином. Х240.

Рис. 4. Субхориальный фибринозный интервиллузит. Окраска гематоксилином и эозином. X 240.

4. Инфицирование легких

Рис. 5. Внутриутробная бронхопневмония Окраска гематоксилином и эозином Х240.

5. Системный воспалительный ответ

Рис. 6. Пролиферация легочных макрофагов. Окраска гематоксилином и эозином. X 1200.

Рис. 7. Артериальный фуникулит. Окраска гематоксилином и эозином. X 240.

Появление макрофагов в строме легких относится к разряду характерных морфологических маркеров продуктивной воспалительной реакции и, как правило, отмечается в случае прогрессирующей интерстициальной пневмонии наряду с накоплением лимфоцитарно-моноцитарных элементов в строме легких.

Альвеолярные макрофаги относятся к системе тканевых макрофагов, существенной особенностью которых является совмещение универсальной макрофагальной функции с активной секрецией белков, в частности интерлейкинов, обладающих ферментативными и гормональными свойствами и тем самым регулирующими реакции клеточного и гуморального иммунитета [Йегер Л., 1990; КаусЬаиДпш В. е1 а1., 2000]

В связи с отмеченными обстоятельствами внутриутробная пролиферация альвеолярных макрофагов может быть расценена в качестве косвенного морфологического маркера иммунных реакций, возникающих при появлении инфекционных агентов в легочной жидкости.

К числу морфологических проявлений иммуноклеточных реакций плода в наблюдениях прогрессирующей внутриутробной пневмонии были отнесены также скопления лимфоидной ткани в межальвеолярных перегородках и перибронхиальных зонах легких. Обнаружено, что появление лимфоцитарных инфильтратов в строме легких особенно характерно для более зрелых плодов (после 20 недель гестации) и имеет высокую ассоциативную связь (0=0,82) с начальными признаками акцидентальной инволюции вилочковой железы.

Реакция альвеолярных макрофагов обусловливает патогенетическую связь внутриутробной пневмонии и системной воспалительной реакцией плодов и новорожденных, которая в определенной мере реализуется посредством активизации лейкоцитарной фракции периферической крови новорожденных (табл. 3).

Установлено, что общее количество лейкоцитов в остаточной пуповинной крови имеет тенденцию к уменьшению по мере прогрессирования экссудативного воспалительного процесса в последе, что могло быть обусловлено застойным полнокровием, краевым стоянием и миграцией лейкоцитов в стенку магистральных сосудов, характерным для плацентарной и особенно пуповинной стадии воспалительного процесса.

При исследовании лейкоцитарной формулы остаточной пуповинной крови выявлено статистически достоверное снижение доли палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов с соответствующим увеличением относительного количества моноцитов и лимфоцитов при плацентарной и пуповинной стадиях воспалительного процесса в последе.

Таблица 3.

Лейкоцитарная формула остаточной пуловинной крови при различных стадиях экссудативного воспаления в последе (М±ш)

Учтенные параметры Стадии воспалительной реакции последа

Мембранозная ( п = 50) Плацентарная ( п = 40) Пуповинная ( п = 30) Группа сравнения ( п = 90)

Кол-во лейкоцитов (Ю'/л) 6,1+0,4 5,2+0,3 5,1+0,3 5,8+0.5

Лейкоцитарная формула (%):

метамиелоциты 3,5+0,3 3,4+0,1 3,2+0,2 3,5+0,4

палочкоядерные 19,6+0.9 15,2+0,7* 15,2+1,1* 18,6+0,9

сегментоядерные 41,3+3,1 31,4+2,5* 31,4+2,5* 40,2+2,5

эозинофилы 3,3+0,1 3,2+0,1 3,4+0,2 2,9+0,2

моноциты 7,1 +0,4 10,4*0,7* 9,1+0,5* 7,3+0,3

Лимфоциты 25,3+1,9 25,3+1,9 39,9+2* 27,5+2,1

* Р< 0,05

Объективным подтверждением системного воспалительного ответа плода в наблюдениях внутриутробной пневмонии является повышение уровня 1Ь-б (рис. б), которое находится в определенной патогенетической связи со стадиями развития воспалительного процесса в последе.

Появление отчетливых морфологических признаков экссудативного воспаления в плодных оболочках сочетается с выраженным повышением уровня 1Ь-б (Р<0,001) в остаточной пуповинной крови; в дальнейшем по мере прогрессирования воспалительного процесса в последе происходит достоверное снижение уровня 1Ь-б, наиболее значимое (Р<0,01) в пуповинную стадию, характеризующуюся развитием сосудисто-стромального фуникулита.

1 2 3 4 5

Рис. 6. Средний уровень 1Ь-6 (Пг/мл) остаточной пуповинной крови в группах сравнения (1,2), наблюдениях мембранозной (3), плацентарной (4) и пуповинной (5) стадий экссудативного воспаления в последе.

Выявленный феномен, по-видимому, обусловлен тем, что секреция интерлейки-нов, осуществляемая макрофагальной системой плода, имеет определенные ограничения, обусловленные десквамативно-дистрофическими изменениями альвеолярных макрофагов, нарастающими в условиях длительного контакта с инфицированной околоплодной жидкостью. В связи с этим резкое увеличение уровня ^-6, характерное для первой (мембранозной) стадии воспалительного процесса в последе, сменяется снижением соответствующего показателя при развитии плацентарной и особенно пуповинной стадий воспаления; последняя имеет наиболее высокую ассоциативную связь с третьей стадией внутриутробной пневмонии (0=0,90).

Десквамативно-пролиферативные изменения легочного эпителия, возникающие в связи с бактериальным инфицированием альвеолярной жидкости, сочетаются с развитием синдрома дыхательных расстройств в виде персистенции фетального кровообращения и обширных первичных ателектазов (которые были обнаружены во всех исследованных наблюдениях смерти новорожденных с внутриутробной пневмонией), а также в виде формирования гиалиновых мембран (31%), не имеющих ассоциативной связи со сроком беременности (0=0,18).

Интегральная схема воспалительной реакции фето-плацентарной системы

Сопоставление полученных данных о механизме развития экссудативного фуни-кулита с особенностями морфогенеза внутриутробной пневмонии и системной воспалительной реакцией плода, дополненные результатами исследований лейкоцитарной формулы и уровня интерлейкинов в пуповинной крови, позволили создать интегральную схему патогенеза воспалительных реакций фето-плацентарной системы, возникающих при восходящем бактериальном инфицировании околоплодной среды (рис.7, рис. 1-7на цветной вставке).

Ключевым моментом этой схемы является совмещение реакций неспецифической резистентности, обеспечивающих развитие экссудативного воспаления в хориальной пластине плаценты и пуповине, с характерными проявлениями иммунной защиты, определяющими структурные особенности внутриутробной пневмонии и системной воспалительной реакции плода. Данная концепция находится в соответствии с закономерностью, согласно которой сбалансированное взаимодействие иммунной системы и системы неспецифической резистентности обеспечивает сохранение индивидуальной целостности высокоразвитого организма [Йегер Л., 1990].

Значение восходящего инфицирования в структуре репродуктивных потерь Ленинградской области

В результате статистического анализа результатов массовых исследований фето-плацентарного материала, которые осуществляются по унифицированной методике в Ленинградском областном детском патологоанатомическом бюро, были получены конкретные данные о ведущих причинах невынашивания беременности и перинатальной смертности (табл 4)

Таблица 4

Частота восходящего инфицирования последа при различных исходах беременности и родов по данным ЛОДПАБ за 1999-03 гг. (%).

Исходы беременности Инфекционная патология

Восходящая инфекция В т.ч. с развитием фуникулита

Ранние выкидыши (5-13 нед) 62,3+3,1 не диагностируется

Поздние выкидыши (14-27 нед) 58,9+5,3 37,8+3,0

Внутриутробная гибель плодов (28-42 нед ) 51,3+4,7 26,3+1,7

Ранняя неонатальная смертность 41,9+3,8 25,8+2,0

Живые новорожденные 24,8+2,1 8,4+1,3

Установлено, что основной причиной ранних (в первом триместре) и поздних (во втором триместре) самопроизвольных выкидышей является восходящее инфицирование последа, патоморфологические признаки которого обнаруживались соответственно в 62,3% и 58,9% При этом почти в 40% поздних выкидышей был диагностирован экс-судативный фуникулит с явлениями острого нарушения пуповинного кровообращения в качестве непосредственного танатогенного фактора

Статистические показатели восходящего инфицирование последа были весьма значительными также при антенатальной гибели плодов в третьем триместре беременности (51,3%) и в группе ранней неонатальной смертности (41,9%), при этом в каждом четвертом наблюдении были отмечены проявления острой недостаточности фето-плацентарного кровообращения, обусловленные воспалительными изменениями пуповины

Частота восходящего инфицирования последа у новорожденных находилась в пределах 23-25%, а частота экссуцативного фуникулита не превышала 10% В подобных случаях состояние новорожденных, как правило, бьпо тяжелым и требовало про-

ведения реанимационных мероприятий. Успеху проведенного лечения в определенной степени способствовало срочное патоморфологическое исследование последа, что позволяло диагностировать экссудативный фуникулит в первые часы после рождения и тем самым определяло возможность целенаправленных лечебных мероприятий.

Проведенный анализ результатов массовых патоморфологических исследований последов позволяет сформулировать концепцию восходящего распространения уроге-нитальной инфекции у беременных женщин с воспалительными изменениями плодных оболочек, плаценты и пуповины в качестве ведущего патогенетического фактора репродуктивных потерь во втором-третьем триместрах беременности. Это положение заслуживает пристального внимания акушеров-гинекологов в связи с широкой возможностью применения профилактических мероприятий, позволяющих осуществлять своевременную санацию нарушений вагинального биоценоза и тем самым предотвращать инфицирование последа, проводить профилактику развития фуникулита и добиваться дальнейшего снижения числа поздних выкидышей и показателей перинатальной смертности.

Факторы риска акушерской и неонатальной патологии Прогнозирование факторов риска акушерской и неонатальной патологии является основной целью практической плацентологии, определяющей целесообразность массового исследования последов новорожденных с использованием комплексной диагностической программы.

Разработанная классификация факторов риска была основана на ретроспективной оценке корреляционной связи наиболее значимых патологических процессов, выявляемых в плодных оболочках, плаценте и пуповине, с состоянием родильниц и новорожденных, оцененных по соответствующим клиническим данным и результатам пато-логоанатомического исследования в наблюдениях перинатальной смертности.

К числу акушерских факторов риска были отнесены - задержка частей последа, субинволюция матки, маточное кровотечение, послеродовый эндомиометрит, несостоятельность швов после кесарева сечения

Неонатальные факторы риска включали в себя - врожденную пневмонию, не-онатальный сепсис, энцефалопатию, синдром дыхательных расстройств, персистирую-щий тип фетального кровообращения, кардиопатию

В числе наиболее значимых патологических состояний последа, имеющих прогностическое значение, были учтены, восходящее инфицирование последа (с разграничением степени воспалительного процесса), гематогенное инфицирование последа (с

учетом локализации и распространенности воспалительного процесса), острая и хроническая плацентарная недостаточность (с учетом патогенетической формы и стадии патологического процесса).

Разграничение вероятности клинической реализации факторов акушерского и неонатального риска производилось на основании информационного распределения коэффициента ассоциации (0) учтенных болезненных состояний новорожденных и родильниц с определенными видами патологических изменений последа. В итоге по вероятности реализации факторы риска были разделены на три степени: 1-я степень - Q < 03,2 я степень - Q = 0,4-0,7,3-я степень - Q > 0,7.

В результате клинической апробации разработанной методики было установлено, что вероятность клинической реализации факторов риска, связанных с патологией последа, во многом зависит от преморбидного фона, определяющего исходное состояние роженицы и плода к моменту родов и их устойчивость к повреждающим воздействиям. Среди них наибольшее значение имели преждевременное излитие околоплодных вод, длительный (свыше 12 часов) безводный период, слабость родовой деятельности, гипотрофия, гипоксия и задержка внутриутробного развития плода, оперативное родораз-решение путем кесарева сечения.

Результаты практической деятельности свидетельствуют о том, что к числу наиболее опасных для родильниц и новорожденных разновидностей плацентарной и клинической патологии относится сочетание третьей стадии воспалительной реакции последа, сопровождающейся развитием фуникулита, с преждевременными родами, гипотрофией и гипоксией плода в наблюдениях оперативногородоразрешения путем кесарева сечения.

Было установлено, что развитие экссудативного фуникулита имеет наиболее высокую (третью) степень риска с определенными проявлениями акушерской (субинволюция матки, послеродовый эндомиометрит, несостоятельность швов после кесарева сечения) и неонатальной патологии (врожденная пневмония, внутрижелудочковые кровоизлияния).

Значение самостоятельной детской патологоанатомической службы в организации массовой диагностики восходящего инфицирования фето-плацентарной системы

Созданная в Ленинградской области самостоятельная детская патологоанатомиче-ская служба в виде Государственного учреждения здравоохранения «Ленинградское областное детское патологоанатомическое бюро» (ЛОДПАБ) обеспечивает полную возможность для реализации современных организационных и медицинских техноло-

гий в области патологоанатомического обслуживания акушерско-гинекологических и педиатрических подразделений здравоохранения крупного областного региона. Это достигнуто благодаря повсеместному применению современных диагностических методик в области прогнозирования, профилактики и целенаправленного лечения патологии родильниц и новорожденных, снижения угрозы преждевременных родов и антенатальной гибели плодов, борьбы с инфекцией в родах и послеродовом периодах, предупреждения энцефалопатии, кардиопатии и пневмопатии новорожденных, профилактики неонатального сепсиса и др.

В комплексной диагностической программе рутинные методы морфологического исследования (антропометрический, морфометрический, гистологический цитологический) дополнены иммунологическими и лабораторными методами верификации этиологических факторов инфекционной патологии. Разработанная программа отличается высокой информативностью и практической доступностью для всех подразделений здравоохранения областного региона.

Пропорциональная зависимость объема используемых методов от их клинической значимости и диагностической востребованности подтверждается многократным возрастанием объема цитологических, гистологических, иммунофлюоресцентных методов исследования в диагностике урогенитальных инфекций и причин самопроизвольных выкидышей. В то же время на стабильно минимальном уровне находятся микробиологические исследования аутопсийного материала, что свидетельствует об их относительной информационной значимости (рис. 8).

600%

500%

400% :-Ряд1.

300% ,--Ряд2 !- - -РядЗ|

200% -- - Ряд4'

100% .«Л ; — — — - — -

0%

1997г 1998г 1999г 2000Г 2001гг 2002Г 2003Г

Рис.9. Динамика количества некоторых методов исследования, используемых в практической деятельности ЛОДПАБ. (Ряд I - цитологические исследования урогенитальных мазков. Ряд 2 - гистологическое исследование ранних самопроизвольных выкидышей. Ряд 3 - иммунофлюоресцентное исследование поздних самопроизвольных выкидышей. Ряд 4 - микробиологическое обследование аутопсийно-го материала).

Диагностические методики, используемые в ЛОДПАБ (табп 5), подразделяются на два уровня. Первый уровень осуществляется в патологоанатомических отделениях, непосредственно обслуживающих центральные районные больницы, второй - доступен лабораторному отделу и консультативно-диагностическому центру ЛОДПАБ, расположенным в Санкт-Петербурге. Подобная градация обеспечивает рациональное использование дорогостоящих методик. В связи с этим диагностика второго уровня осуществляется избирательно, то есть только в тех случаях, когда диагностические методы первого уровня не достигают поставленной цели.

Таблица 5

Алгоритм диагностических методик, используемых в ЛОДПАБ

Объекты исследования Диагностические методики

1-й уровень 2-ой уровень

Ранние самопроизвольные выкидыши Гистологическое исследование эндометрия, трофобласта, эмбриона Цитологическое исследование уроге-нитальных мазков Иммунофлюоресцентное исследование урогенитальных мазков

Поздние самопроизвольные выкидыши, мертворожденные, умершие новорожденные Гистологическое исследование последа и органов плода. Цитологическое исследование уроге-нитальных мазков Иммунофлюоресцентное исследование урогенитальных мазков, последа и органов плода

Последы новорожденных Гистологическое исследование последа Цитологическое исследование последа и урогенитальных мазков Иммунофлюоресцентное исследование последа и урогенитальных мазков Лабораторное и иммунофер-ментное исследование остаточной пуповинной крови

Основные принципы массового исследования последов новорожденных.

Создание в Ленинградской области самостоятельного детского патологоанатоми-ческого бюро, специализированного на акушерско-гинекологической, перинатальной и детской патологии, обусловило возможность практической апробации оптимальных методов патологоанатомического обслуживания родовспомогательных учреждений. Среди них наибольшее клиническое значение имела организация массовых исследований последов новорожденных с использованием унифицированного комплекса диагностических методик. При этом установлено, что патоморфологическое исследование плаценты, плодных оболочек и пуповины представляет наибольшее значение для ран-

ней диагностики восходящего инфицирования фето-плацентарной системы, которое в условиях практического здравоохранения не может быть выявлено иными методами.

Использованная в ЛОДПАБ комплексная программа исследования последов новорожденных основана на следующих принципах.

Принцип всеобщности - подразумевает необходимость исследования всех последов, независимо от срока беременности, факторов акушерского риска и показателей жизнеспособности новорожденного.

Принцип своевременности - означает максимальное сокращение сроков исследования, позволяющее получить сведения о состоянии последа в пределах 24 часов с момента родов. Только при таком методологическом подходе возможна полная реализация того высокого прогностического потенциала, который присущ современной функциональной морфологии.

Принцип достоверности базируется на использовании оптимального комплекса диагностических методик, взаимно дополняющих друг друга и в то же время обладающих определенной патогенетической специфичностью.

Принцип перспективности - определяет нацеленность итогового заключения по результатам комплексного исследования последа новорожденных на обоснование факторов риска в отношении неонатальной и акушерской патологии.

Принцип информативности - достигается путем оформления компьютерной базы данных с систематической статистической обработкой результатов и обеспечением соответствующей информацией акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения.

Новые формы контроля качества медицинского обслуживания в наблюдениях перинатальной и детской смертности

С целью анализа качества медицинской помощи в наблюдениях перинатальной, младенческой и детской смертности в Ленинградской области с 1993 года осуществляется независимая экспертиза (НЭК) медицинских документов.

Проводится расширенный анализ всех документов, имеющих отношение к медицинскому обслуживанию умершего ребенка, включая протокол аутопсийного исследования, во всех наблюдениях перинатальной, младенческой и детской смертности, не зависимо от клинического и патологоанатомического диагнозов. Используется единый алгоритм рецензирования медицинских документов, регламентированный компьютерной базой данных, с заполнением протоколов единого образца. С целью оперативного выявления дефектов медицинского обслуживания и возможности их своевременного устранения строго ограничены сроки экспертизы (не более 1 месяц со дня поступления

необходимых документов). Независимость НЭК достигается путем использования внешних рецензентов, обладающих необходимым опытом научно-практической деятельности в соответствующей медицинской области (акушерство, неонатология, реаниматология, инфекционные болезни и т.п.), что служит гарантией объективного подхода к экспертизе летальных исходов. Система оперативной связи между комитетом здравоохранения, медицинскими учреждениями и независимыми экспертами обеспечивает информативность НЭК

При статистическом анализе итогов экспертной оценки качества медицинской помощи обнаружено, что своевременная патоморфологическая диагностика восходящего инфицирования последа способствует более ранней клинической оценке состояния новорожденных и тем самым значительно улучшает качество их медицинского обслуживания. Отмеченное обстоятельство иллюстрируется соответствующей диаграммой (рис. 9), согласно которой среднее количество дефектов (СКД) медицинского обслуживания в общей группе неонатальной смертности равно 6,3, а в наблюдениях восходящего инфицирования последа этот показатель не превышает 2,3

7 6 5 4 3

г 1 о

Рис 9. СКД (на I случай) при восходящем бактериальном инфицировании последа (I гр) и в общей группе неонатальной смертности (2 гр).

Полученные данные при восходящем инфицировании последа согласуются с положительной динамикой СКД медицинского обслуживания беременных в женских консультациях и родильных домах Ленинградской области за последние 6 лет (рис. 10) В первом случае этому способствует скрининговое цитологическое исследование уро-генитальных мазков беременных женщин, а во втором - комплексное исследование последов новорожденных, обеспечивающее раннее и целенаправленное лечение выявленной патологии.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПтрЛург

• ют»

выводы

1. Результаты комплексной диагностики нарушений вагинального биоценоза, патологии шейки матки и последов позволяют считать восходящее распространение условно патогенной урогенитальной микрофлоры у беременных женщин и рожениц в качестве основополагающего патогенетического фактора инфекционной патологии фето-плацентарной системы, которая служит одной из основных причин репродуктивных потерь во время беременности, в родах и в раннем неонатальном периоде.

2. Скрининговая цитологическая диагностика урогенитальной инфекции у беременных женщин, проводимая в Ленинградской области с 1996 года, способствовала своевременной санации нарушений цервикально-вагинального биоценоза и тем самым обеспечила значительное снижение и стабилизацию показателей восходящего инфицирования последа новорожденных (с 39% в 1997 г до 24-25 % в 2001-2003 гг).

3. Инфекционная патология шейки матки, сопровождающаяся развитием острого эрозивного цервицита, является существенным патогенетическим фактором, способствующим восходящему инфицированию фето-плацентарной системы. При отсутст-. вии инфекционной патологии в шейке матки вероятность дородового трансцерви-кального распространения вагинальной микрофлоры не имеет статистического значения.

4. Трансмембранозное распространение условно патогенной вагинально-цервикальной микрофлоры вызывает экссудативное воспаление, которое последовательно возникает в плодных оболочках (1-ая), плаценте (2-я), пуповине (3-я стадия) и находится в прямой зависимости от продолжительности контакта с инфицированными околоплодными водами. В связи с этим разрыв плодных оболочек (спонтанный

или артифициальный) способствует удалению инфицированной среды и таким образом может предупреждать или ограничивать развитие воспалительного процесса.

5. Бактериальное инфицирование околоплодной среды вызывает системный воспалительный ответ (СВО) плода, в основе которого лежит пролиферация альвеолярных макрофагов в сочетании с увеличением уровня 1Ь-б в остаточной пуповинной крови. Морфологические проявления СВО включают также гиперплазию кроветворной ткани печени, акцидентальную инволюцию вилочковой железы и развитие артериального фуникулита, сопровождающегося повышением относительного числа моноцитов и лимфоцитов (до 50%) в остаточной пуповинной крови.

6. В основе патогенеза внутриутробной бактериальной пневмонии лежит транзи-торное инфицирование легочной жидкости из околоплодных вод с последующими де-сквамативно-дистрофическими изменениями эпителия бронхиол и альвеол. Прогрессирующий патологический процесс сопровождается пролиферацией альвеолярных макрофагов и лимфоцитарно-моноцитарной инфильтрацией стромы.

7. Десквамативно-пролиферативные изменения легочного эпителия, возникающие в связи с интранатальным бактериальным инфицированием альвеолярной жидкости, сочетаются с развитием синдрома дыхательных расстройств в виде массивных ателектазов и гиалиновых мембран легких, которые являются существенным компонентом внутриутробной пневмонии новорожденных, не имеют ассоциативной связи со сроком беременности и могут быть непосредственной причиной ранней неонатальной смертности.

9. Экссудативный сосудисто-стромальный фуникулит имеет наибольшее клинико-прогностическое значение, так как сопровождается выраженными нарушениями пу-повинного кровообращения и в связи с этим служит одной из главных причин перинатальной смертности (25-26%). У новорожденных частота экссудативного фунику* лита составляет 8-10 %, что определяет высокую степень акушерского (субинволюция матки, послеродовый эндомиометрит, несостоятельность швов после кесарева сечения) и неонатального (врожденная пневмония, внутрижелудочковые кровоизлияния) факторов рисков.

10. В условиях практического здравоохранения своевременное исследование последов новорожденных имеет максимальный прогностический и клинический эффект при централизованном внедрении в пределах региона комплексной диагностической программы, что подтверждается снижением уровня перинатальной смертности, обусловленной восходящим инфицированием фето-плацентарной системы в Ленинградской области (с 21% в 1997 г. до 9% в 2003 г).

11. Эффективным механизмом контроля и повышения качества акушерской и не-онатальной помощи является ретроспективная независимая экспертиза медицинских документов в наблюдениях перинатальной смертности, которая позволяет выявлять и целенаправленно устранять преобладающие дефекты обследования и лечения беременных женщин, родильниц и новорожденных.

12. Повсеместная своевременная диагностика восходящего бактериального инфицирования в системе мать-плацента-плод с эффективным снижением показателей перинатальной смертности, возможна путем создания самостоятельной патологоанато-мической службы регионального масштаба, нацеленной на комплексную диагностику, профилактику и прогнозирование репродуктивной патологии.

Практические рекомендации

1. Скрининговое цитологическое исследование состояния урогенитального биоценоза по ходу беременности (1 раз в триместр) является эффективным способом своевременного выявления и целенаправленной коррекции нарушений вагинального биоценоза, что имеет особое профилактическое значение в предродовом периоде.

2. Экстренной диагностике экссудативного мембранита способствует цитологическое исследование мазков-соскобов материнской (децидуальной) и плодной (амниоти-ческой) поверхности плодных оболочек. При наличии воспалительной реакции определяются сегментоядерные лейкоциты (до 10 и более при иммерсионном увеличении) и различные бактерии в сочетании с дистрофированными децидуоцитами и амниоцита-ми.

3. Экстренная диагностика экссудативного фуникулита возможна путем гистологического исследования замороженных срезов пуповины в сочетании с цитологическим исследованием мазков-соскобов с поверхности разреза пуповины. Выявление лейкоцитарного экссудата в исследуемых гистологических и цитологических препаратах служит достоверным признаком воспалительного процесса.

4. Ускоренное (в течение 24 часов) изготовление парафиновых препаратов плодных оболочек, плаценты и пуповины является оптимальным методом массового исследования последов новорожденных.

5. К числу общедоступных высоко информативных методов диагностики системного воспалительного ответа новорожденного, обусловленного восходящим бактериальным инфицированием новорожденных, относится исследование остаточной пупо-винной крови, включающее в себя подсчет лейкоцитарной формулы с оценкой взаимо-

отношения гранулоцитарного и иммуноцитарного (моноцитарного и лимфоцитарного) компонентов.

6. Оптимальная организация массовых исследований последов новорожденных возможна на основе самостоятельной патологоанатомической службы регионального масштаба, специализированной в области репродуктивной патологии.

7. Независимая экспертиза медицинских документов в наблюдениях перинатальной, младенческой и детской смертности способствует углубленному анализу дефектов медицинского обслуживания и обеспечивает возможность плановых мероприятий по улучшению показателей акушерской, неонатальной и педиатрической служб.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Глуховец Б.И., Миров И.М., Глуховец Н.Г. и др. Патогенетические особенности эрозий шейки матки у родильниц// Арх. пат. -1987. - Т. 49, N.8. - С.52-58.

2. Глуховец Н.Г. Детская патологоанатомическая служба// Вестник ассоциации медиков. - 1994. -N. 1.- С.9.

3. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Экссудативный фуникулит плодов и новорожденных/ Учебно-методическое пособие. - СПб, 1998. - 28 с.

4. Глуховец Н.Г. Значение патоморфологического исследования последа в диагностике внутриутробного инфицирования новорожденных// Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - М., 1999. - С.233-234.

5. Глуховец Н.Г. Прогнозирование ранней неонатальной патологии на основании па-томорфологического исследования последа// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного». - Екатеринбург, 1999. - С.300-303.

6. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей. - СПб.:Грааль,1999. - 96 с.

7. Глуховец Н.Г. Патогенетические основы и диагностическая значимость экссудатив-ного фуникулита плодов и новорожденных// Тезисы 2-го съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. - М., 1999. - С.60 - 61.

8. Гриненко А.Я., Милованов А.П., Глуховец Н Г. Организационно-методические основы Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро// Тезисы 2-го съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. - М., 1999.— С.69-70.

9. Юдченко И.Н., Будкевич Т.Г., Глуховец Н.Г. Значение патологоанатомической службы для оптимальной организации охраны здоровья матери и ребенка в Ломоносовском районе Ленинградской области// Тезисы 2-го съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. - М., 1999. - С. 344-345.

10. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Внутриутробные гематогенные инфекции/ Учебно-методическое пособие. - СПб., 1999. - 30 с.

11. Глуховец Н.Г Кровотечения, обусловленные патологической беременностью// Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Маточные кровотечения: Этиология: Патогенез: Морфологическая диагностика. - СПб.: Грааль, 2000. - С. 84-150.

12. Глуховец Н.Г. Патогенетические особенности поздних самопроизвольных выкидышей при восходящем инфицировании плодного пузыря: Реакции последа// Арх. пат. - 2000. - Т.62, N. 2. - С. 33-37.

13. Глуховец Н.Г. Патоморфология органов поздних самопроизвольных выкидышей при восходящем инфицировании последа// Арх. пат. - 2000. - Т.62, N 4. - С.41-45.

14. Глуховец Н.Г, Жидкова М.Л., Сосунова ОА. О значении исследований лейкоцитарной формулы пуповинной крови в комплексной диагностике инфекционных поражений плода, ребенка, последа// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2001. - N.4. - С. 164—165.

15. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., Тарасов В.Н. Патоморфологические и гормональные критерии в диагностике причин самопроизвольных выкидышей// Арх. пат. - 2001. -T.63.N5.-C.31-36.

16. Глуховец Н.Г., Фадеев А.С. Значение детской патологоанатомической службы в диагностике и профилактике внутриутробных инфекций// Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2002. - С.445.

17. Глуховец Н.Г. Морфологические признаки и основные клинические последствия раннего пересечения пуповины// Материалы 4-го Всероссийского форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». - М., 2002. - С.88-89.

18. Глуховец Н.Г, Мезин Е.В. Значение восходящего бактериального инфицирования последа в патогенезе послеродовых эндометритов// Материалы 4-го Всероссийского форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». - М., 2002. - С.89-91.

19. Гриненко А.Я., Глуховец Н.Г. Основные принципы массовых патоморфологических исследований последов в Ленинградской области// Материалы 4-го Всероссийского форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». - М., 2002. - С.96-97.

20. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., Тарасов В.Н. Патогенетические основы гормональной гипотрофии эндометрия при ранних самопроизвольных выкидышах// Арх пат. -2002.-T.64.NJ.-C.28-3!.

21. Глуховец Н.Г. Инфекционная патология последа// Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. - СПб.: Грааль, 2003. - С.294-392.

22. Глуховец Н.Г., Гайворонский И.В., Мацкевич В.Б., Голдобина Н.В. Патогенетические основы плацентарной кардиомиопатии плодов// Материалы научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы родовспоможения». - СПб., 2003. - С.47-51.

23. Гриненко А.Я., Глуховец Н.Г. Особенности репродуктивных потерь в Ленинградской области// Сб. научных трудов «Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы». - СПб., 2003. - Т.З. -С.277-280.

24. Глуховец Н.Г., Иоакимова Н.В., Мацкевич В.Б. Предрасполагающие факторы и основные причины интранатальной гибели плодов// Сб. научных трудов «Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы». - СПб., 2003. - Т.З. - С.280 - 283.

25. Ожиганова И.Н., Глуховец Н.Г. Характеристика фето-плацентарной патологии при искусственном прерывании беременности по медицинским показаниям// Сб. научных трудов «Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы». - СПб., 2003. - Т.З. - СПб. - 2003. - С.284 - 288.

26. Глуховец Н.Г., Панков В.М. Значение патоморфологического исследования последа в прогнозировании постнатальной акушерской патологии// Сб. научных трудов «Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы».- СПб.,2003.- Т.З.-СПб.-2003.-С.294-298.

27. Глуховец Н.Г., Белоусова НА Клиническая интерпретация результатов морфологического исследования плодных оболочек// Сб. научных трудов «Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы».- СПб.,2003.- Т.З.-СПб.-2003.-С.298-301.

28. Глуховец Н.Г., Жидкова МЛ., Сосунова ОА. Значение лабораторных методов в комплексной программе исследования последов новорожденных// Сб. научных трудов «Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы». - СПб., 2003. - Т.З. - СПб. - 2003. - С.306-309.

29. Глуховец Б.И., Перетятко Л.П., Глуховец Н.Г. Проблемы патологоанатомического диагноза в перинатологии// Арх.пат. - 2003. -. Т.65. - N 5 - С.64-65.

30. Способ выявления внутриутробной восходящей инфицированное™ новорожденного// Глуховец Н.Г., Карпишенко А.И., Жидкова М.Л. . - №2003135699, РОСПАТЕНТ ФИПС; заявл. 25.12.03.

31. Глуховец Н.Г., Карпишенко А.И., Жидкова МЛ. Способ выявления внутриутробной восхоаяшей инфицированное™ новорожденного// Сб. изобретений и рационализаторских предложений «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практи-ке».ВМА. - СПБ, 2004. - С.ЗО-31.

32. Самсыгина ГА, Шабалов Н.П., Талалаев А.Г., Милованов А.П., Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И. Сепсис новорожденных// Архив патологии. - 2004. - Приложение. -65 с.

33. Основы перинатологии/ Под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В.Црелева - М.:МЕДпресс, 2004.-585 с.

Тип. «Издательский дом СПбМАПО». Зак118Тираж 100 экз. Подписано в печать 19/ 10.04 г.

^0 3 61

РНБ Русский фонд

2005-4 20297

1.1. Актуальность проблемы

Восходящее инфицирование фето-плацентарной системы - широко распространённая акушерско-гинекологическая патология, которая является одной из основных причин самопроизвольных выкидышей, нередко вызывает внутриутробную гибель плодов и преждевременные роды, служит ведущей причиной гнойно-септических осложнений у родильниц и входит в число наиболее значимых этиологических факторов неонатальной заболеваемости и младенческой смертности [Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., 2001; Шарапова О.В., 2003; Don-ders G.G. et al., 2000; Salim R. et al., 2002; Leitich H., et al., 2003].

Высокая медико-социальная значимость данной проблемы обусловила нарастающий интерес специалистов ко всем вопросам, касающимся инфекционной патологии детородной системы женщин, последов, плодов и новорождённых, определив тем самым соответствующую перспективную ориентацию детской патологоанатомической службы Российской Федерации [Милованов А.П., 1990; Милованов А.П., Клембовский А.И., 1992].

В связи с этим имеется необходимость научного анализа результатов практической деятельности первого в Российской Федерации Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро (ЛОДПАБ) в направлении организации масштабных патоморфологических исследований фето-плацентарного материала в пределах одного субъекта РФ. За истекшие 10 лет в ЛОДПАБ был накоплен обширный материал, касающийся морфологических проявлений патологии последа. Вместе с тем, появились многочисленные вопросы в отношении оптимальных методических подходов к практической плацентологии, рациональной трактовки тех структурно-функциональных изменений, которые возникают в плаценте, плодных оболочках и пуповине при инфекционной патологии матери и плода, а также оптимального взаимодействия с акушерской и неонатальной службами региона.

Несмотря на большое количество научных исследований, посвящён-ных изучению особенностей инфекционных процессов, возникающих в ходе беременности, родов и послеродового периода, остаются неясными многие вопросы, касающиеся механизма восходящего инфицирования и патогенеза воспалительной реакции со стороны последа в различные сроки беременности, роли плода в развёртывании внутриутробного инфекционного процесса, причин мертворождаемости, возможностей прогнозирования и профилактики инфекционной патологии родильниц и новорождённых и т.д.

1.2. Цель исследования

Изучить патогенез, патоморфологические проявления и диагностические критерии восходящего инфицирования фето-плацентарной системы в ходе беременности, родов и неонатального периода в условиях самостоятельной патологоанатомической службы на территории субъекта Российской Федерации.

1.3. Задачи исследования

1. Выявить критерии скрининговой цитологической диагностики нарушений вагинально-цервикального биоценоза у беременных женщин и оценить их значение в патогенезе невынашивания беременности.

2. Изучить патоморфологические особенности шейки матки рожениц в наблюдениях с нарушениями цервикально-вагинального биоценоза.

3. Изучить патогенез, патоморфологические проявления и возможности срочной диагностики восходящего инфицирования последа в различные периоды беременности и в ходе родов на основании комплексного структурно-фунционального анализа плодных оболочек, плаценты и пуповины.

4. Определить структурно-функциональные особенности и механизмы взаимодействия воспалительных реакций матери и плода, обусловленных трансмембранозным инфицированием околоплодной среды.

5. Выявить значение восходящего инфицирования фето-плацентарной системы в структуре репродуктивных потерь Ленинградской области и возможности их снижения при своевременной диагностике и рациональном учете ведущих этио-патогенетических факторов.

6. Разработать основные принципы прогнозирования и объективной градации факторов риска акушерской и неонатальной патологии при восходящем инфицировании последа.

7. Оценить дополнительные организационные возможности самостоятельной детской патологоанатомической службы (на примере ЛОДПАБ) в диагностике, прогнозировании и профилактике восходящего инфицирования фето-плацентарной системы при массовых исследованиях плодов и последов.

1.4. Научная новизна

Впервые проведено массовое комплексное исследование фето-плацентарного материала при восходящем инфицировании последа в ходе беременности и родов в сопоставлении с состоянием вагинального биоценоза и патологией шейки матки; учетом патологоанатомических, клинических и экспертных данных в отношении причин перинатальной смертности. В результате получены новые данные в отношении этиологии, патогенеза и диагностических критериев восходящего инфицирования фето-плацентарной системы.

Обоснована полная патогенетическая схема инфекционного процесса, возникающего при восходящем инфицировании околоплодной среды, которая включает в себя: нарушение вагинального биоценоза беременных женщин и рожениц в виде бактериального вагиноза и неспецифического кольпита, обусловленных условно патогенной микрофлорой; воспалительные изменения шейки матки, представленные острым и хроническим эндоцервицитами, которые являются ключевым пре-морбидным фактором, способствующим восходящему распространению урогенитальной инфекции; трансмембранозное внедрение условно патогенной микрофлоры в околоплодную жидкость; экссудативную воспалительную реакцию плодных оболочек, плаценты и пуповины, степень выраженности которой имеет прямую зависимость от сроков контакта последа с инфицированными околоплодными водами; внутриутробную десквамативно-продуктивную воспалительную реакцию легких плодов, коррелирующую со степенью их структурно-функциональной зрелости и продолжительностью инфекционного процесса; системный воспалительный ответ плодов и новорожденных, обусловленный пролиферативной реакцией альвеолярных макрофагов и реализованный посредством повышения уровня цитокинов (интер-лейкин-6) в периферической крови; недостаточность фето-плацентарного кровообращения в связи с экс-судативной воспалительной реакцией магистральных сосудов пуповины; нарушение постнатальной гемодинамики и развитие гиалиновых мембран легких при наличии внутриутробной пневмонии у новорожденных; самопроизвольные выкидыши, перинатальную смертность.

1.5. Научно- практическая значимость

Разработана методика срочного комплексного исследования плодов и последов, позволяющая осуществлять своевременную диагностику и прогнозирование акушерской и антенатальной заболеваемости на всех этапах патогенеза восходящего инфицирования фето-плацентарной системы.

Особое практическое значение в отношении диагностики воспалительных реакций сосудов пуповины и системного воспалительного ответа новорожденного имеет зарегистрированный в качестве изобретения «Способ выявления внутриутробной восходящей инфицированности новорожденного», (№2003135699, 25.12.03 г.), основанный на анализе лейкоцитарной формулы остаточной пуповинной крови в сочетании с доступными иммунологическими и биохимическими анализами.

Проведенные исследования послужили основанием для своевременной коррекции вагинального биоценоза, профилактической санации влагалища перед родами, раннего лечения инфицированных новорождённых и тем самым способствовали снижению перинатальной и младенческой смертности в Ленинградской области (табл.1).

Таблица 1.

Некоторые показатели здравоохранения Ленинградской области в 1997 - 2003 гг (%)

Показатели 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Перинатальная смертность (%о) 9,5 9,8 11,6 9,7 9,3 9,5 8,1

Младенческая смертность (%о) 10,7 10,5 12,0 10,0 10,6 10,0 8,3

Восходящее инфицирование последа новорожденных (%) 39 33,6 36 28,9 24,7 24,1 24

ВУИ среди причин перинатальной смертности (%) 21,1 15,9 17,8 11,6 12,3 13,1 9

Столь же демонстративной оказалась динамика показателя частоты восходящего бактериального инфицирования последа у новорождённых, что, в свою очередь, обусловило снижение доли инфекционной патологии среди причин перинатальной смертности.

1.6. Реализация результатов

Принципы массового исследования последов новорожденных, алгоритм комплексного исследования плодных оболочек, плаценты и пуповины, сведения о клинических, морфологических и иммунологических проявлениях экссудативного фуникулита, морфологические критерии диагностики восходящей урогенитальной инфекции при различных сроках беременности, классификации экссудативного воспаления последа и разновидностей внутриутробной пневмонии, данные о паравоспалительной патологии легких, прогностическая таблица факторов риска акушерской и неона-тальной патологии широко используются в работе Ленинградского областного детского ПАБ, Ленинградского областного ПАБ, Чебоксарского и Кемеровского ГПАБ, патологоанатомических отделениях Мурманской областной клинической больницы, городской Клинической больницы № 8 г. Саратова, городской клинической больницы № 8 г. Рязани.

1.7. Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущей причиной репродуктивных потерь - ранних и поздних самопроизвольных выкидышей, внутриутробной гибели плодов и неонаталь-ной смертности служит восходящее инфицирование фето-плацентарной системы, обусловленное условно патогенной вагинально-цервикальной микрофлорой.

2. Трансмембранозное распространение урогенитальной инфекции, возникающее во втором-третьем триместрах беременности, вызывает со-четанную воспалительную реакцию фето-плацентарной системы, которая имеет наибольшее клиническое значение при развитии экссудативного фуникулита и внутриутробной пневмонии.

3. Скрининговое цитологическое исследование состояния вагинально-цервикального биоценоза при диспансерном наблюдении беременных женщин в сочетании с массовым патоморфологическим исследованием последов новорожденных в режиме срочной комплексной диагностики обеспечивают целенаправленную профилактику и адекватное лечение акушерской и неонатальной патологии, обусловленной трансмембраноз-ным инфицированием околоплодной среды.

4. Организация массовых исследований фето-плацентарного материала, нацеленных на улучшение показателей охраны здоровья матери и ребенка в пределах субъекта РФ, возможна на основе самостоятельной пато-логоанатомической службы, специализированной в области гинекологической, акушерской, перинатальной, младенческой и детской патологии.

1.8. Апробация диссертационного материала

Основные положения работы доложены на Европейском симпозиуме « Проблемы инфекции, репродуктивного здоровья и перинатальной помощи» (СПБ., 2000); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002); региональных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (г. Краснодар, 2003), «Современное состояние и перспективы родовспоможения» (СПб., 2003); на семинаре «Актуальные вопросы перинатальной патологии» кафедры акушерства и гинекологии ВМА (Санкт-Петербург, май 2004). Материалы диссертационной работы использовались при чтении лекций для патологоанатомов, акушеров-гинекологов и неонатологов Ленинградской и Мурманской областей (19982004).

1.9. Публикации

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, включающие главы в четырех монографиях и 8 работ в центральной печати. Основные положения изложены в методическом пособии «Экссудативный фунику-лит плодов и новорожденных» (СПб., 1999 г), монографии «Патология последа» (СПб., ГРААЛЬ, 2003 г), в приложении «Сепсис новорожденных» журнала «Архив патологии» (2004 г).

1.10. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов исследования и одной главы их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 91 рисунком. Библиографический указатель включает 126 отечественных и 377зарубежных источников.

Практические рекомендации

1. Скрининговое цитологическое исследование состояния урогени-тального биоценоза по ходу беременности (1 раз в триместр) является эффективным способом своевременного выявления и целенаправленной коррекции нарушений вагинального биоценоза, что имеет особое профилактическое значение в предродовом периоде.

2. Экстренной диагностике экссудативного мембранита способствует цитологическое исследование мазков-соскобов материнской (децидуальной) и плодной (амниотической) поверхности плодных оболочек. При наличии воспалительной реакции определяются сегментоядерные лейкоциты (до 10 и более при иммерсионном увеличении) и различные бактерии в сочетании с дистрофированными децидуоцитами и амниоцита-ми.

3. Экстренная диагностика экссудативного фуникулита возможна путем гистологического исследования замороженных срезов пуповины в сочетании с цитологическим исследованием мазков-соскобов с поверхности разреза пуповины. Выявление лейкоцитарного экссудата в исследуемых гистологических и цитологических препаратах служит достоверным признаком воспалительного процесса.

4. Ускоренное (в течение 24 часов) изготовление парафиновых препаратов плодных оболочек, плаценты и пуповины является оптимальным методом массового исследования последов новорожденных.

5. К числу общедоступных высоко информативных методов диагностики системного воспалительного ответа новорожденного, обусловленного восходящим бактериальным инфицированием новорожденных, относится исследование остаточной пуповинной крови, включающее в себя подсчет лейкоцитарной формулы с оценкой взаимоотношения гранулоцитарного и имму-ноцитарного (моноцитарного и лимфоцитарного) компонентов.

6. Оптимальная организация массовых исследований последов новорожденных возможна на основе самостоятельной патологоанатомической службы регионального масштаба, специализированной в области репродуктивной патологии.

7. Независимая экспертиза медицинских документов в наблюдениях перинатальной, младенческой и детской смертности способствует углубленному анализу дефектов медицинского обслуживания и обеспечивает возможность плановых мероприятий по улучшению показателей акушерской, неона-тальной и педиатрической служб.