Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Механизмы недостаточности кровообращения при аритмиях, новые подходы к оценке основных ритмозависимых характеристик насосной функции сердца в норме и при патологии

. 3 V* ("

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ . ЗРАЛЬСШ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АНТВФЬЕВ Владимир Федорович

МЕХАНИЗМ8 НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЦЕНИЯ ПРИ АРИТМИЯХ НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ОСНОВНЫХ РИТМОЗАВИСИМНХ ХАРАКТЕРИСТИК НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат' диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 1992

Работа выполнена в Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте ИЗ России на кафедре терапии ФУВ.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

М.Н. Мухарляпов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Я.И. Коц, доктор медицинских наук, профессор И.Е. Оранский, доктор биологических наук B.C. Мархасин.

Ведущая организация: НИИ кардиологии Томского научного центра АНН Рссии.

Защита состоится _ 1932 г в___часов

на заседании специализированного Ученого совета (Д.084.10.01) при Уральском ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Ермакова, 17)

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета - профессор Е.Д. Рождественская.

ссояин'А ! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ»

мялка» та

Актуальность теки .Йарщениа ритмической деятельности сердца осложняют течение не только болезней сердечно-сосудистой системы но и болыого количества заболеваний внутренних органов. Независимо от этиологических факторов и электрофизиологических механизмов, лемащих в их основе, сердечные аритмии приводят к существенным нарувениям центральной и церебральной гемодинамики, развитии и прогрессировать недостаточности кровообращения. Поэтому понятно стремление клиницистов найти способы устранения аритмий, а при невозмов-ности их ликвидации использовать эффективные методы борьбы с теми нарунениями, к которым они приводят. Первоочередной задачей в данном случае выступает устранение недостаточности кровообращения.

Для правильного реиения вопросов лечения необходимо знать какие механизмы являптся ведущими при развитии недостаточности кровообращения у больных с аритмиями, каковы ранние признаки недостаточности сердца. Безусловно ваано и необходимо определить , на какой из механизмов сократимости в конкретных условиях и в какой степени воздействуит препараты, с помодьв которых проводятся попытки ликвидировать аритмии. Углубленные исследования механики активного миокарда раскрывапт принципы функционирования очень слоеной контрактильной "маяи-ны", в деятельности которой существеннув роль играют как начальная, так и конечная длина саркомеров; скорость их сокращения и расслабления; состояние контрактильных белков, а также временной ход и интенсивность активного состояния. Лля объективной оценки работы сердца клиницисту ваяно иметь мёру, адекватно характеризуют!) сократимость миокарда, и выяснить

основные механизмы. которые ее контролируют и в наибольшей пере страдает в каждом-конкретном случае.

Вопрос о роли хроноинотропных и гетерометрических меха. низков в регуляции механической активности сердца при аритмиях изучен недостаточно. Вместе с тем исследование хроноинот-ропии затруднено отсутствием надежных количественных методов оценки ритмозависимых изменений механической активности сердца, ибо в интактном сердце практически не применимы те программы стимуляции, которые используются для изучения хронои-нотропии изолированного миокарда. Непреодолимые трудности испытывали клиницисты при попытке формализовать ритмозависи-мые сдвиги механической активности сердца человека в условиях патологии.

Актуальность изучения ритмозависимых механизмов регуляции механической активности сердца при изменении его ритмической деятельности состоит в том, что оно дает ключ к выяснению особенностей развития недостаточности кровообращения и созданию нового подхода и метода количественной оценки хро-ноинотропии миокарда. Это позволит дифференцированно подойти к лечению данной патологии в каждом конкретном случае и расжирит арсенал применяемых при недостаточности кровообрачения средств.

Цель работы - выделить механизмы, лежащие в основе развития недостаточности кровообращения при изменениях ритмической деятельности сердца и оценить их вклад в этот процесс; разработать способ электрической стимуляции сердца, позволяющий количественно оценивать основные ритмозависимые характеристики механической активности сердца, резервные, возможности его работы и производительности; показать целесообразность применения и достоинства нового способа для фармако-

динамического исследования воздействия нитратов, финоптина и зтацизина на ритмозависимые механизма сократимости сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить ритмоинотропные феномены интактного и изово-лвмического сердца собаки при детерминированной и стохастической электрокардиостимуляции.

2. Исследовать особенности коронарного кровотока собаки в условиях детерминированной и стохастической стимуляции сердца.

3. Исследовать ритмозависимые механизмы регуляции механической активности сердца при мерцательной аритмии у больных с разной степенью недостаточности кровообращения.

4. Изучить особенности ритмоинотропных феноменов при желудочковых зкстрасистолиях у пациентов с разной степеньп недостаточности кровообращения.

5. Разработать способ программированной компьютерной стохастической злектрокардиостиыуляции для исследования ритмоинотропных явлений в сердце человека.

6. Исследовать ритмозависимые изменения механической активности сердца с помоаьв компьютерной стохастической злектрокардиостимуляции у клинически- здоровых лиц, лиц с ранними признаками сердечной недостаточности и пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

7. Исследовать ритмозависимые изменения механической активности сердца, показателей автоматизма и проводимости во время компьютерной детерминированной и стохастической электрокардиостимуляции при воздействии нитросорбида. финоптина, этацизииа. увеличенного притока у клинически здоровых лиц. пациентов с ивемической болезнью сердца, перенесаих в промой ' инфаркт и не переносиввих его.

Научная новизна. Раскрыты особенности ритмо-инотропных феноменов и коронарного кровотока сердца собаки при стохастической электрокардиостимуляции.

Показан эффект хроноинотропного и гетерометрического механизмов регуляции механической активности сердца при мерцательной аритмии и желудочковой экстрасистолии и определена роль этих механизмов в развитии наружений гемодинамики. Впервые в клинических исследованиях проанализированы и количественно оценены ритыозависимые механизмы регуляции сердечной деятельности при мерцательной аритмии в рамках математического аппарата теории случайных процессов с использованием кросскорреляционных и кроссдисперсионных функций, а также рядов Больтерра,.

Разработан для клинического применения способ компьютерной стохастической элекгрокардиостимуляции в чрезпивеводном и зндокардиальном вариантах для оценки ритмозависимых изменений механической активности сердца, автоматизма и проводимости, выяснения резервных возможностей миокарда и определения ведущих механизмов его недостаточности. Создан многопрофильный диагностический комплекс МДК "1АН-1"и универсальный мультип-рограмный электрокардиостимцлятор - ЯНЭКС-1.

Проведены Фармакодинамические исследования действия нит-росорбида, фкноптина. этацизина в условиях повторных компьютерных стохастических стимуляций, показавжие ритыозависимые особенности их влияния на насосную функции сердца, его производительность и функциональные возможности.

На защиту выносятся следующие положения работы.

1. Основные механизмы регуляции механической активности сердца, его глобальной сократительной функции и производи-

тельности. как и фазный коронарный кровоток, ритмозависимы.

2. Развитие недостаточности кровообращения при изменениях ритмической деятельности сердца имеет выравенные особенности и зависит не только (а часто и не столько) от степени поражения самого сократительного миокарда, но и от нару-вений хроноинотропной и гетерометрической систем регуляции механической функции сердца.

3. Увеличение частоты сокращений сердца выие диапазона "комфорта" ведет к извращению хроноинотропной и гетерометрической систем регуляции механической и насосной функций сердца. сниаая его производительность и приводя к развитии недостаточности кровообраяения. При сокращении сердца в стохастическом реаиме. что наблюдается при мерцательной аритмии, высокая частота сокращений значительно нарувает коронарный фазный кровоток вплоть до его перекрытия в ряде циклов.

4. При сердечных аритмиях рятмоинотропные характеристики механической активности и глобальной насосной функции сердца являются чувствительными индексами функционального состояния миокарда и отраяапт истинные его контрактильные свойства, снияение которых характеризуется как замедлением механической реституции. так и значительным увеличением степени постэкстрасистолической потенциации.

5. Метод компьвтерной стохастической злеитрокардиостиму-ляции применим в эксперименте, у клинически здоровых лиц. пациентов с миокардиодистрофиями и различными формами ИБС независимо от степени недостаточности кровообращения и позволяет количественно оценить основные ритмоинотропные характеристики механической активности и насосной функции сердца.

6. Предложенный метод позволяет выявлять ранние признаки недостаточности сердца и детализировать основные наруяения

сократимости в условиях патологии.

7. Метод повторных компьютерных стохастических электро-кардиостимуляций- расмиряет возмо«ности и увеличивает информативность фармакодинамических исследований кардиоактивных препаратов. выявляя ритмоэависимые эффекты лекарств.

Теоретическая ценность и практическое применение. Полученные результаты углубляют понимание ритмозависимых механизмов регуляции механической активности сердца и его насосной Функции в норме, при ивемической болезни сердца и сердечных аритмиях, расмиряют понимание их роли в развитии недостаточности кровообращения. Выработанный подход к оценке хроноинотропных и гетерометрических механизмов регуляции сократительной активности сердца в клинической практике позволяет оценить контрактильные свойства миокарда, расширить возмовности и увеличить точность фармакодинамических исследований кардиоактивных препаратов и получить новые данные о их влиянии на ритмоэависимые механизмы сократительной активности сердца и расширить арсенал терапевтических средств борьбы с недостаточностью кровообращения.

Внедрение результатов исследования.

Метод компьютерной стохастической электрокардиостимуляции для оценки ритмозависимых изменений механической активности сердца, автоматизма и проводимости, определение функциональных возмощностей миокарда внедрен в Екатеринбургском городском Центре лечения и диагностики сердечных аритмий. Свердловской областной клинической больнице N 1, Свердловском госпитале инвалидов Великой Отечественной война, больнице N 2 г. Каменск-Чральска, больницы N 2 г. Среднеуральска. медсан-

части динасового завода ЦГБ г. Первоуральска, Екатеринбургском филиале Института физиологии УрО Российской Академии наук. Институте физиологии им. fl.fi. Богомольца АН Украины. Метод фармакодинамических исследований с помощью идентичных повторных стохастических электрокардиостимуляций используется в Екатеринбургском Центре лечения и диагностики сердечных аритмий. Екатеринбургском филиале Института физиологии УрО Российской академии наук.

Апробация работы. Основные результаты работы долояены и обсуждены на I Всесоюзном симпозиуме "Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения" (Киев. 1983 г.). на XII Международном конгрессе по электрокардиологии (Минск, 1985г.). третьем Всероссийском съезде кардиологов (Свердловск, 1985 г.). Международном симпозиуме "Теория и практика автоматизации кардиологических исследований" (Каунас. 1986 г.). на III Международном симпозиуме "Метаболизм. структура и функция сердечной клетки" (Баку, 1986 г.), на II Всесоюзном симпозиуме "Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения" (Киев, 1987 г.). Всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы создания технических средств для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" (Львов. 1987г.). Всесоюзной конференции "Обмен кальция в физиологии и патофизиологии сердечно-сосудистой системы" (Томск. 1988 г.). Всероссийской . конференции "Хроническая сердечная недостаточность" (Оренбург. 1988 г.), Международном симпозиуме "Спорт и спортивная медицина" (Ленинград, 1990 г.). Республиканской конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск. 1991г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано

35 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 412 страницах, состоит из введения, вести глав собственных исследований, заключения, основных выводов. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 63 таблицами. Библиография - 481 источник, из них отечественных 226.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование выполнено на 24 беспородных собаках. ,В первой серии экспериментов (8 собак) после вскрытия грудной клетки под барбитуровым наркозом и при управляемом дыхании в левый желудочек сердца вводился латексный баллончик для регистрации давления в изоволюмическом режиме. Перфузия изоволюмического сердца осуществлялась от собаки донора. Во второй серии экспериментов (8 собак) после вскрытия грудной клетки под наркозом и при управляемом дыхании в полость левого желудочка и аорту вводили жидкостные катетера для регистрации давления и его производной. Эксперименты третьей серии выполнены на 8 собаках. U собак-реципиентов с помощью ультразвукового флуометра определяли коронарный кровоток. Одновременно через катетеры, расположенные в полости левого желудочка и у корня аорты, измеряли давление. Эти показатели и производные давления (dP/dt) непрерывно регистрировали на полиграфе "Hewlett Packard", CIA. Коронарную перфузию осуществляли от собаки-донора в условиях перекрестного кровообращения. Стимулирующие электроды располагали на правом предсердии.

Детерминированные и случайные последовательности им-

пульсов длительностью 2-4 мс С с заданным средним межимпульсным интервалом и дисперсией) формировались в комплексе ЭВМ и поступали на стандартный генератор прямоугольных импульсов. В начале регистрировали параметры обчей гемодинамики и коронарного кровотока при детерминированной частоте стимуляции при надежном ритмовождении. Затем стимулировали сердце стохастической последовательностью импульсов. При этом длительность среднего межимпульсного интервала соответствовала таковой при детерминированной серии, а коэффициент вариации длительностей кардиоинтервалов составлял 32%. В случайном режиме стимуляции непрерывно синхронно регистрировали все исследуемые показатели в течение не менее двухсот надеано навязанных кардиоцик-лов. Последовательность импульсов в стохастическом режиме стимуляции представляла собой некоррелированный случайный га-уссовский процесс с регулируемыми параметрами средней дли-телъности мевимпульсных интервалов и дисперсией их длительности.

В каждом цикле графически измеряли длительность навязанного кардиоцикла (Т), обцее систолическое давление в желудочке, максимальную скорость развития давления в желудочке, систолическое и диастолическое давление в аорте. Графическим интегрированием измеряли суммарный кровоток в цикле и его составляйте: интегральный коронарный кровоток в изоволвми-ческув фазу сокращения сердца, интегральный коронарный кровоток за время изгнания крови из желудочка в аорту и интегральный диастолический кровоток; Динамические ряды мевимпульсных интервалов (вход) и регистрируемых механических параметров (выход) вводили в ЭВМ ЕС 1022. Для каждого случайного ряда вычисляли средние значения, дисперсии, коэффициент вариации и норвированнуи Функции автокорреляции. Иежду рядами вычисляли

нормированную кросскорреляционнув функцию. Нелинейность системы оценивалась с помощью рядов Вольтерра.

Для изучения роли хроноинотропного и гетерометрического механизмов регуляции механической деятельности сердца при мерцательной аритмии и во время стохастической электрокардио-стинуляции использовался прямой инвазивный метод внутрисер-дечного зондирования правых камер сердца Су 99 больных) и метод импедансной тетраполярной реоплетизмографии (у 872 пациентов). Зондирование сердца производили в условиях рентген-операционной под постоянным контролем с помочью ангиографи-ческого комплекса фирмы "Sliens" общепринятым способом, предложенным Cournand, 1949. Производили непрерывную регистрацию кривой давления в правом желудочке и предсердии, электрокардиограммы. внутрисердечной и наружной фонограммы на протяжении двухсот кардиоциклов. В каждой реализации из двухсот последовательных кардиоциклов рассчитывали графически: длительность кардиоинтервала (Т). общее систолическое давление в полости правого желудочка (ОСД). активное систолическое давление в полости правого желудочка (АСД), конечнодиастоли-ческое давление в желудочке С КДД>. минимальное диастолическое давление в желудочке (НДД) и разницу между КДД и МДД. обозначенную нами как С Р). Весть параллельных рядов величин (200 последовательных рядов в каждом) Т. ОСД, fiCfl, КДД, ' ДР, МДД вводили в ЗВИ ЕС 1022 и по специальной программе для всех рядов получали статистические характеристики, автокорреляционную функции и вид распределения, а между рядами вычисляли кросскорреляционные функции г (ху) на десяти сдвигах. Для оценки нелинейности связей и правомочности линейных оценок использовали, алгоритмы дисперсионной идентификации, разработанные Райбманом (1975). Используя кросскорреляционные и

кроссдисперсионные функции и описание системы с помощью рядов Вольтерра, оценивали нелинейность системы.

Для определения импеданса использовали тетраполярный ре-оплетизмограф РПГ2-02. Для ка«дого исследуемого проводили непрерывную, последовательную регистрацию 200 кардиоциклов и, соответственно, реографических комплексов. В камдой реализации рассчитывали графически значения Т, fid. Tu. Ad*Tu. Четыре случайных ряда расчетных величин по 200 последовательных значений в каждом вводили в ЗВМ ЕС 1022 и по программе, используемой при обработке данных зондирования сердца, вычисляли статистические константы, автокорреляционные функции, вид распределения и между рядами рассчитывали кросскорреляционные и кроссдисперсионные функции. На основании полученных данных рассчитывали сердечный выброс и минутный объем сердца, а с помощью нормированных уравнений регрессии рассчитывали онида-емые изменения сердечного выброса и минутного объема сердца при изменении частоты сердечных сокращений на заданную величину.

Диагностическую компьютерную стохастическую электрокардиостимуляцию (КСЗКС) проводили в двух вариантах - эндокарди-альном и транспищеводном. Программа КСЗКС соответствовала примененной в экспериментальных исследованиях.

После стандартного диагностического исследования обследуемым проводили стимуляцию сердца от специального ЭВМ-генератора случайной последовательности импульсов и многопрограм-ного диагностического комплекса МДК "IAH-1". разработанных нами. При скорости двиаения бумаги регистратора 50 и 100 мм/с непрерывно записывали 200 кардиоциклов.

Последовательность импульсов представляла собой случайный гауссовский некоррелированный процесс типа "белый яцм" с

регулируемым средним межимпульсным интервалом от 0,4 до 0,8 с и регулируемой дисперсией длительности кардиоинтервалов . Коэффициент вариации ритма задавали на уровне 18 или 32%. Коэффициент автокорреляции последовательности импульсов не превы-■ал 0,07. Сокращения сердца возникали только в ответ на электрический стимул.

Графически и автоматически рассчитывали время восстановления функции синусового узла (КВВФС9), коррегированное время восстановления функции синусового узла (КВБФСУ), время сино-атриального проведения (ВСЙП), время предсердно-желудочкового проведения (St-U), длительность каждого кардиоцикла. максимальное значение первой производной систолической волны реог-раммы fidt0м/с). время изгнания Ти (с) и произведение fld»Tu. рассматриваемое как эквивалент ударного выброса (иуд.) (ед.). На кривой внутрижелудочкового давления в каждом цикле рассчитывали 0СД, АСД. КДД и Р. коэффициент постэкстрасистолической потенциации (Кпэсп «ах). Данные подвергались вышеописанной обработке на ЭВМ ЕС 1022.

Исследование ритмозависимых механизмов регуляции механической активности и насосной функции сердца проведено у 971 пациента мужского пола. Обследовано 164 больных с мерцательной аритмией. из них 44 во время зондирования сердца, остальные во время реоплетизмографии. как и 310 пациентов с желудочковой экстрасистолией. Эндокардиальная КСЭКС проведена у 55 мужчин во время зондирования сердца и 224 пациентов с применением реоплетизмографии. Исследование Фармакодинамики нит-росорбида динитрата с помощью повторной КСЭКС проведено у 223 человек, с помощью этого же подхода проведены фармакодинами-ческие исследования финоптина у 120 человек и зтацизина у 99.

- 13 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для нелинейных систем оптимальным тестирующим сигналом является некоррелированный гауссовский случайный процесс. Использование такого сигнала по данным "вход-выход" позволяет получить количественное описание системы. Кроме того, стимуляция сердца случайной последовательностью импдльсов фактически воспроизводит сокращение велудочков при мерцательной аритмии.

Экспериментальное сравнительное изучение ритмоинотропных явлений интактного и иэоволюмического с е р д ц а собаки при детерминированной и стохастической электрокардиостимуляции показало, что в изоволимическом желудочке с увеличением частоты детерминированной стимуляции от 120 до 180 в мин. давление в нем растет на 15-20%, затем начинает резко падать и при частоте 300 уд/мин. уменьшается в 3 раза по сравнении с давлением при собственной частоте сокращений сердца. Б сердце с интактным кровообращением в этом se диапазоне изменений ритма пик систолического давления уменьвается только на 30-40Z. Пульсовое, систолическое и ди-астолическое давление в аорте уменьвается так же, как внутри-желудочковое давление и его производная. При КСЭКС с увеличением частоты стохастической стимуляции коэффициенты вариации исследуемых параметров растут, не обнаруживая достоверной разницы в зависимости коэффициента вариации давления в желудочке от средней длительности кардиоинтервала (Т) для иэоволюмического и интактного сердца. При этом абсолютные значения пульсового давления в аорте значительно выве, чем величины внутринелудочкового давления, а колебания диастолическог'о

- 14 -

давления в аорте значительно слабее, чей пульсового.

Для изоволвмического сердца характерна значимая автокорреляция между соседними значениями амплитуд давления. Значение коэффициента авторегрессии всегда отрицательно, т.е. чем выве амплитуда п-го сокравения, тем меньше амплитуда п+1 сокращения. Хотя зависимость коэффициентов авторегрессии качественно сходна для внутрижелудочкового давления в изоволюми-ческои и интактном сердце, значение коэффициента в изоволвмическом желудочке выве почти в два раза. Формально "потеря" автокорреляции в интактном сердце по сравнении с изоволюми-ческим означает сглаживание переходных процессов при смене частоты стимуляции. Изменение кросскорреляционных функций в изоволюмическом и интактном сердце аналогичны, но кросскорре-ляционные коэффициенты на первом сдвиге, отражавщие процессы постэкстрасистолической потенциации, выие в,изоволвмическом желудочке, хотя также отрицательны по знаку. Иначе говоря, в изоволюмическом желудочке постэкстрасистолическая потенциация выражена сильнее, чем в интактном сердце. Постэкстрасистолическая потенциация растет по мере увеличения частоты стимуляции, но в изоволвмическом сердце в значительно больвей мере, чем в интактном желудочке. Таким образом, уровень инот-ропного состояния интактного сердца выше, чем изоволвмическо- . го желудочка, а величина постэкстрасистолической потенциации тем кеньве, чем выже уровень сократимости. Эксперименты показали, что частотно-зависимые сдвиги постоянной составляющей постнагрузки не дают существенного вклада в постэкстрасисто-лическую потенциации интактного сердца, а заполнение кровью желудочков влияет именно на очередное сокращение. Выраяен-нос-ть постэкстрасистолической потенциации определяется инот-ропным состоянием миокарда и мало зависит от межцикловых ко-

аритмии на основании данник зондирования правах камер сердца, показало, что чем короче преджествующий сокращению "свой" интервал, тем меные величина развиваемого желудочком давления. Наряду с этим установлено, что на механическую активность желудочков влияет длительность не только "своего", но и Тп-1 интервала, причем это влияние на инотропизм миокарда противоположно направлено по сравнению с влиянием "своего" кардиоинтервала. Таким образом. миокард имеет "память", которая распространяется на два преджествующих сокращении кардиоцикла.

Сравнение величин положительного и отрицательного эффектов активации сократимости свидетельствует о том, что их извращение наблюдается только при сниженной контрактильности миокарда. Увеличение частоты сокращений сердца ведет к угнетению его механической активности, но при поражении контрак-тильного аппарата падение сократимости более выражено именно при увеличении частоты сокращений.

Исследуя ход реституции и сопоставляя полученные результаты с показателями коэффициентов корреляции "кардиоин-тервал - давление" в желудочке сердца от средней частоты сокращений, мы получили данные, что при увеличении частоты сокращений (более 100 сокр./мин.) отрицательный эффект активации значительно преобладает над положительным. Иначе говоря, ведущую роль в падении механической активности сердца и развитии недостаточности кровообращения при аритмиях играет не столько исходное наружение контрактильности миокарда, сколько высокая частота сердечных сокращений. Исследование частных коэффициентов корреляции "кардиоинтервал - давление подтвердило зависимость показателей хроноинотропии от частоты сокращения желудочков сердца. Анализ ритмоинотропной зависи-

мости с помощью уравнения регрессии "продолжительность карди-оинтервала - давление" в желудочке, показал, что стационарная ритмоинотропная связь в области частот сокражения, исследуемых нами, практически отсутствует.

Исследуя особенности гетероыетрической регуляции механической активности сердца при мерцательной аритмии по данным зондирования, мы использовали анализ традиционной зависимости развиваемого систолического давления в желудочке сердца от конечнодиастолического давления в нем. В общем случае зта связь положительна. Однако мы получили удивительные данные, которые показывают, что связь КДД с ОСД и АСД при мерцательной аритмии является отрицательной. Приведенный факт поено объяснить тем, что при мерцательной аритмии после коротких кардиоинтервалов заполнение желудочков начинается на фоне не-заверзенного расслабления предаествувщего цикла, т.е. налицо повыяенная "жесткость" миокарда в диастолу, что извращает связь КДД с ОСД и ЙСД. Это говорит о тон, что показатель КДД не отражает заполнение желудочков сердца при тахнсистолиях.

Для характеристики заполнения желудочка кровью в диастолу при мерцательной аритмии мы использовали показатель АР (разность между конечным диастолическим и минимальным диасто-лическиы давлением). Связь этого показателя с развиваемым давлением положительная. Таким образом, для характеристики гетерометрии при мерцательной аритмии наиболее информативно исследование кросскорреляционной и кроссдисперсионной функции связи " ДР-давление в желудочке". Причем полученные данные показывают, что феномен Франка-Старлинга участвует в регуляции развиваемого давления при мерцательной аритмии только в области нормальных и низких частот сокращения и. следовательно, при тахисистолиях положительное влияние гетерометрнческого

механизма на сократительную способность сердца не реализуется.

Изучая ритмозависимые изменения параметров сердечного выброса и минутного объема при мерцательной аритмии методом тетраполярной реоплетизмографии, мы получили данные, полностью коррелирующие с данными , полученными при исследовании механической активности сердца по показателям зондирования. Оценка стационарной связи "кардиоинтервал - параметры сердечного выброса", характеризующей суммарное влияние частоты сокращений на сердечный выброс, показала, что с увеличением частоты сокращений »елудочков при мерцательной аритмии сердечный выброс падает. При увеличении частоты сокращений ухуд-«аются как скоростные (fid), так и временные (Тц) характеристики сердечного выброса. Исследуя влияние дисперсии ритма на параметры сердечного выброса от цикла к циклу и суммарный эффект дисперсии ритма на сердечный выброс, мы получили данные о положительном влиянии дисперсии ритма на выброс сердца при частотах менее 75 и более 100 сокр./мин. Исследование ритмозависимых характеристик выброса сердца при изменении притока к нему показало, что при увеличенном притоке ритмоза-висимость ударного выброса при длительности кардиоцикла более 0.6-0.7 с отсутствует, а при уменьвенном притоке такая зависимость проявляется дааге при длительности кардиоцикла более 1с.

Используя полученною информацию, мы смогли оценить рит-мозависимые характеристики деятельности сердца как насоса, временной ход реституции, закономерности потенциации и влияние дисперсии, т.е. все характеристики ритмоинотропии. Кроме того, она позволила рассчитать величины предполагаемых (возможных) изменений ддарного иминутного объемов в зависимости

от изменения частоты сердечных сокращений, т.е. дала возможность прогнозировать сдвиги общей гемодинамики при изменении сердечного ритма при тахисистолиях у конкретного больного.

Исследование хроноинотропии при желудочковых экстрасистолах у 3 10 пациентов показало, что у пациентов старше 20 лет без клинических признаков недостаточности сердца независимо от возраста и первичной патологии сердца через 500-600 мс после экстрасистолы восстанавливается способность к эквивалентному выбросу. U пациентов с недостаточность® сердца время восстановления способности к выбросу, эквивалентному таковому в синусовом цикле, значительно замедляется и равняется 800-900 мс. При степени недостаточности сердца ПБ-Ш способность к нормализации выброса замедляется более чем до 1000 мс, а диапазон длительности послеэкстрасистолического интервала, в котором сердце поддерзивает повывенный выброс, не превывает 300 мс, т.е. минимум в 2 раза короче такового в норме или у пациентов с начальными признаками недостаточности сердца.

Постэкстрасистолическая потенциация, наоборот, ярче выражена у больных с недостаточностью сердца ПБ-Ш, но выявляется только при ранних экстрасистолах, достаточно выражена у больных с недостаточностью Hfl, практически не наблюдается . у больных без признаков недостаточности и у детей. Таким образом, степень выраженности недостаточности сердца коррелирует с увеличением послеэкстрасистолической лотенциации и замедлением механической реституции.

Применение тестирующего сигнала типа "белый вум" составило основу нааей методики исследования ритмозависимых изменений механической активности сердца у человека с помощью

КСЗКС. Первые результаты НСЭКС у 61 спортсмена, показали , что ванный методический подход дает возможность получить статистически надежное количественное описание всего спектра ритмоинотропных явлений в сердце человека заданной точностью в любом диапазоне частот сердцебиений фактически по данным одной случайной реализации. По полученному описанию зависимости любого параметра механической активности сердца от длительности кардиоцикла при этом виде стимуляции возможно предсказать его значение при предполагаемом изменении ритма в любом диапазоне частот и ту частоту сердцебиений, на которой ожидаются наиболее неблагоприятные изменения минутного объема. Метод позволяет перейти от описания ритмозависимых явлений случайного процесса к более понятному детерминированному подходу. Б этом случае механические параметры деятельности сердца описнвавтся как функция регулярной частоты сердечных сокращений в любом диапазоне. Метод использовали как в инва-зивнвм, так, что наиболее важно, и в неинваэивном вариантах в сочетании с общепринятыми методами оценки механической функции сердца (реография, эхокардиография, измерение давления в полостях сердца и сосудов и т.д.). Б клинике метод сочетали с общепринятой программой диагностической электрокардиостимуляции.

Зависимость механической активности сердца от изменения ритма сердца клинически здорового человека не отличается от аналогичной зависимости в сердцах экспериментальных животных. Не обнаружено качественных различий в ритмозависимых характеристиках сердца клинически здоровых людей и пациентов с мерцательной аритмией без признаков недостаточности сердца.

При коротких кардиоциклах некоторые показатели зависят

не только от длительности собственного кардиоцикла. но и от механических событий в предвествуюжем цикле Тп-1. Особую диагностическую ценность имеет информация, получаемая при коротких кардиоциклах. Действительно, при редких ритмах показатели сокращения и расслабления сердца в норме и патологии не различались. Это особенно ярко видно, если о состоянии сердца судить по средним величинам ОСД и МДД. Можно утверждать, что ритмозависимые характеристики являются более универсальными показателями, чем обычно используемые индексы сократимости.

Применение рнтмоннотропных характеристик в качестве индексов состояний сердца позволило выявить ряд диагностических признаков ранней сердечной недостаточности. Сюда относятся замедление механической реституции, т.е. способности к восстановлению сократимости после предвествувчей механической активности, и увеличение КДД, и МДД, особенно резко выраженное при уменьшении длительности кардиоцикла. Ритмозависимое увеличение КДД и МДД. скорее всего, обусловлено увеличением "жесткости" ниокарда. Причем эти признаки выявляются при нормальных значениях ЙСД и ОСД з состоянии покоя. Наиболее чувствительными признаками недостаточности сердца являются ритмозависимые сдвиги МДД и АР. Таким образом, наруиення процессов расслабления в ранней диастоле устанавливаются прежде, чем изменения процессов сокращения. Ритмозависимое замедление реституции проще всего объясняется в рамках рециркуляционной теории обмена кальция в кардиомиоцитах, согласно которой реституция есть следствие "переброса" кальция из продольного ретикулюма в терминальные цистерны. Более медленное восстановление способности к механическому ответу моает свидетельствовать о нарушениях при ранних признаках сердечной недостаточности и этого звена кальциевого обмена.

Метод НСЭНС позволил получить набор ритмозависимых характеристик сокращения и расслабления миокарда. Их изменения служат маркером ранних форм недостаточности механической Функции сердца. Дефекты сокращения и расслабления сердца наиболее отчетливо выражены при коротких длительностях кардио-цикла. Б состоянии покоя без тестовой стимуляции признаки недостаточности сердца у обследованных не выявляйся.

Реографические показатели сердечного выброса анализировали у пяти групп обследованных. I группа - 51 пациент, средний возраст М=61.5 лет (Л1.9) с постинфарктным кардиосклерозом; II гр. •- 60 больных (И-64,5; &-2.Z ) с ИБС: стенокардией II-III ф.к., не переносивших инфаркт миокарда (ИМ); III гр. - 53 пациентов (Н=46,7; 1) с ИБС без ангинальных приступов более 2 месяцев. IU гр. - 30 здоровых мужчин (М=24.0; =3,7), U гр.-ЗО подростков ( М=13.9; 1.Э>. 9 пациентов I и II групп была недостаточность кровообращения ПБ, у III - U групп недостаточности не было. При сокращении сердца с частотой около 85 сокр./мин. наименьший сердечный выброс наблюдается у пациентов с ИБС. причем он в 2 раза меньве, чем у мужчин без патологии сердечно-сосудистой системы и в 2.5 раза меньше, чем у подростков. По полученным данным механическая активность сердца у больных с ИБС страдае. в основном, за счет скорости выброса, которая у них уменьшена разительно. У обследованных четвертой и пятой групп в диапазоне длительностей кардионнтервалов 0.6 - 0,55 с амплитуда механического ответа начинает падать по мере укорочения Тп кардиоинтервала независимо от длительности (Tn-l)-ro интервала. Таким образом. у молодых пациентов и подростков при увеличении частоты сердечных сокращений больше 100 в мин. ударный объем начинает падать, но минутный сохраняется за счет увеличения числа выб-

росов. Н больных старже 60 лет с ИБС. перенесших инфаркт и не переносивиих инфаркт падение ударного объема начинается у«е при незначительном учащении ритма в диапазоне длительностей кардиоинтервалов 0,85 - 0.35 с. Более того, при частоте сокращений больяе 100 в мин., когда в пятой и четвертой группах только начинается падение ударного объема, а минутный объем сохраняется, в первой и второй группах начинает резко падать и минутный объем, т.е. сердечно-сосудистая система теряет адаптивную возможность поддерживать постоянство минутного объема и проявляется ее недостаточность. При изменении частоты сердечных сокращений от 75 до 120 в мин. у подростков иуд. падает на 402. у здоровых мужчин на 50%. у пациентов с ИБС вне обострения на 55%, у пациентов с выраженной недостаточностью кровообращения на 60 и 672. Таким образом, у больных, перенесвих инфаркт, у пациентов с ИБС без инфаркта, но со стенокардией падение ударного объема с увеличением частоты сердцебиений значительно отличается от степени его падения у подростков и молодых мужчин. Минутный объем у подростков, несмотря на падение иуд., составляет 95% исходного, т.е. не меняется. 3 мужчин 20-30 лет он снижается до 76%. В то же время у пациентов с ИБС без инфаркта ( II группы) минутный объем падает на 37%, а у больных, перенесвих инфаркт (I группы), на 43%. Таким образом, у больных с ИБС первой и второй групп резервные возможности сердца при нагрузке его только частотой сокращений резко ограничены.

Анализ степени постэкстрасистолической потенциации показывает, что у подростков ее не наблюдается вообще, и Кпэсп иах равен 1,0. В четвертой группе Кпэсп вах равен 1.08 , а у пациентов первой группы 1,31, т.е. налицо усиление ( до 30%) механической активности за счет феномена постзкстрасистоли-

- 24 -

ческой потенциации или положительного инотропного эффекта,

Анализируя характер ритмозависимых изменений механической функции сердца мы определили, что у больных с ИБС наблюдаются выраженные изменения ритмозависимых характеристик параметров сердечного выброса. Значительно замедлена механическая реституция, выражена постэкстрасистолическая потенциа-ция. У них снижена резервная Функция сердца, и при увеличении частоты сердечных сокращений без физической нагрузки в пределах физиологических частот (75-120) наблюдается достоверное падение минутного объема. У пациентов с ИБС, перенесаих инфаркт миокарда и не переносивших его, но имеющих стенокардию, при одной и той же степени недостаточности кровообращения основные наруиения ритмозависимых параметров глобальной сократительной функции сердца различаются незначительно, в то время как у пациентов с ИБС без стенокардии те же нарушения значительно менее выражены.

Б последнее время все более очевидной становится недостаточность фармакодинамических исследований вне тестовых воздействий. Поэтому мы применили метод, который можно определить как метод фармакодинамических исследований с помощью идентичных подобранных повторных компьютерных стохастических электрокардиостимуляций.

Исследовали влияние нитросорбида и пробы "-30" у пяти групп больных и клинически здоровых лиц. 1 группа - 49 пациентов. средний возраст К=65,1 лет (<Г=1,3) с постинфарктным кардиосклерозом; Игр. 53 - больных (М=64,3; еМ.б) с ИБС: стенокардия 11-111 Ф.к.. не переносивжих инфаркт миокарда (ИЮ; III гр. - 51 больной (H=51.6;ffS3,6) с ИБС: стенокардия II-III Ф.к. , IV г.р. - 48 здоровых мужчин (К=32,2:^2,6), V гр. - 22 подростка ( М=14,2: ^0.7).При синусовом, с помощью

детерминированной стимуляции и КСЗКС выявлен ряд новых фактов. При синусовом ритме у больных, перенесших инфаркт миокарда, увеличение притока несколько увеличивает и ударный, и минутный выбросы. Применение нитросорбида, наоборот, ведет к снижению как работы, так и производительности сердца. Ударный объем снижается на 25'/., а минутный на 17'/.. несмотря на учаце-ние синусового ритма под воздействием препарата. У пациентов с ИБС без постинфарктного кардиосклероза при синусовом ритме как увеличение притока, так и применение нитросорбида приводило к снижению ударного и минутного объемов, причем в больней степени под воздействием нитросорбида (21 У. и 10%). У клинически здоровых лиц эти не пробы при синусовом ритме отрицательно повлияли на работу и производительность сердца. Применение препарата привело к падению ударного объема на 34% и минутного на 15У.. Отрицательный эффект оказала и проба "-30" - ударный объем снизился на 152, а минутный на 102.

У больных с постинфарктным кардиосклерозом увеличение частоты стимуляции при увеличении притока значительно более существенно, чем в контрольном исследовании, ухудвило насосную функцию сердца. В то же время применение нитросорбида в тех же условиях обеспечивало меньвую степень снижения его работы и производительности. У пациентов с ИБС, не пере-несвшх в провлом инфаркт, при детерминированном сердечном ритме выявлено, что увеличение притока приводит к больжему падению работы и производительности сердца на частоте 80 сокр./мин. На частоте 100 сокр./мин. ударный и минутный объемы возрастают, на частоте 120 работа и производительность сердца также незначительно увеличиваются. У пациентов третьей группы при детерминированной частоте 100 сокр./мин. при обеих пробах минутный и ударный объемы остались стабильными. В этой

группе детерминированная частота, именно 100 сокр./мин. являлась оптимальной, когда, при изменении режимов нагружения в противоположных направлениях, удерживается постоянство минутного объема. При увеличении частоты до 120 сокр./мин. увеличение притока начинает приводить у них к падению минутного объема, так же как и применение нитросорбида. Таким образом, "комфортной частотой" для данной группы при увеличении притока является частота 80-100 сокр./мин., а при использовании нитросорбида - около 100 сокр./мин. У группы клинически здоровых лиц частотно-зависимый положительный эффект увеличения притока и применения нитросорбида убедительно реализуется на частоте 120 сокр./мин. У пациентов с патологией сердца особенность реакции на изучаемые воздействия проявляется в том, что детерминированная частота 100-120 сокр./мин. позволяет нитросорбиду и увеличенному притоку не. снижать насосную функцию сердца. У клинически здоровых лиц увеличенный приток и нитросорбид при высокой частоте стимуляции (120 сокр./мин.) приводят к значительному увеличению (до 80%) работы и производительности сердца.

У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом стимуляция на фоне нитросорбида выявила активизацию автоматизма, синоат-риальной проводимости и тенденцию к ускорению ЙБ-проводи-мости. Увеличение притока у них также обусловило частотно-зависимую активизацию автоматизма, синоатриального проведения, но не повлияло на ftB-проводимость. Крайне интересно, что в той же ситуации, но без тестовых воздействий у данной группы происходило частотно-зависимое угнетение автоматизма, сино-атриальной и атриовентрикулярной проводимости.3 пациентов, не переносивших инфаркт миокарда , как нитросорбид, так и увеличенный приток обусловили угнетение автоматизма, замедление СО

и ЙВ-проводимости. У пациентов со стенокардией увеличение притока приводило к активации автоматизма синусового узла, ускорении СА-проведения. Замедление АВ-проводимости регистрировалось только при высоких частотах стимуляции. На низких частотах под воздействием нитросорбида у них угнетался автоматизм синусового узла вплоть до патологической депрессии, замедлялось время СА-проведения до патологических величин и увеличивалось время АВ-проведения, т.е. наблюдался синдром депрессии синусового узла и проводящей системы сердца.У группы клинически здоровых лиц нитросорбид на высоких частотах угнетал автоматизм синусового узла н СА-проводимость, а увеличенный приток незначительно активизировал эти функции.

Исследование воздействия увеличенного притока и нитросорбида методом КСЗКС показало, что у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом увеличенный приток усиливает хронои-нотропные явления, увеличивая постэкстрасистолическую потен-циацию и замедляя механическую реституцию. Нитросорбид, наоборот, снияает регулирующую роль частоты сердечных сокращений на сердечный выброс, в первую очередь сникая положительное влияние замедления частоты сердечных сокращений. При изменении ритма от 75 до 120 сокр./мин. увеличенный приток ведет к ' больиему падению работы и производительности сердца, а нитросорбид способствует уменьшению степени частотно-зависимого падения ударного и минутного объемов сердца. Нитросорбид приводит ,к ослаблению зависимости времени АВ-проведения от длительности кардиоцикла и нарувает нормальную проводимость в ; . атриовентрикулярной системе, влияя на процессы реституции в ней. ¡Увеличенный приток показал ту яе тенденцию, но значительно менее выращенную. И пациентов без постинфарктного кардиосклероза увеличение притока усиливало положительный ино-

тропный эффект брадикардии,.а нитросорбид, напротив, снижал инотропный эффект удлинения кардиоцикла. Феномен постэкстрасистолической лотенциации практически отсутствовал. Обе пробы влияли на хронобатмотропные взаимоотношения. Нитросорбид приводил к значительному замедлению АВ-проведения при увеличении частоты сокращения желудочков, нарушая нормальную экспоненциальную, зависимость времени предсердно-желу-дочкового проведения от длительности кардиоцикла. Увеличение притока также приводило к некоторому увеличению ритмозависи-мого замедления предсердно-желудочковой проводимости, не нарушая нормальной экспоненциальной зависимости. У клинически здоровых лиц КСЗКС выявила значительно менее выраженное увеличение параметров механической активности сердца при вариации длительности кардиоциклов и полное отсутствие постэкстрасистолической потенциации. Увеличение притока незначительно ускоряло АВ-проводиыость, не нарувая ее зависимость от длительности кардиоинтервала, усиливало степень падения ударного и минутного объемов при увеличении частоты сердечных сокращений. Нитросорбид ускорял АВ-проведение, усиливая его зависимость от длительности "своего" кардиоцикла, приводил к .увеличению степени замедления предсердно-желудоч-кового проведения при учащении сердцебиения. При нормальном и медленном ритме препарат снижал сердечный и минутный объемы, уменьшая связь выброса с длительностью кардиоцикла, подавляя положительный инотропный эффект удлинения кардиоцикла, и в то же время способствовал уменьиению падения ударного и минутного объемов на высоких частотах сокращения сердца.

У подростков в возрасте 13-16 лет параметры сердечного выброса, как и АВ-проведения, находятся в высокой зависимости от длительности "своего" кардиоцикла и не связаны с длитель-

ностьв предвествующего. При этом коэффициент статистического усиления механической активности сердца у них наименыжй из всех исследованных групп, а статистический коэффициент усиления АВ-проведения наибольяий. Увеличение притока приводит у них к значительному угнетению работы и производительности сердца при учащении навязанного ритма и к увеличению работы и производительности на редких частотах, замедляя механическую реституцию. Мояно предположить, что у подростков, как и у больных, перенесвих инфаркт, реализуется механизм Фран-ка-Старлинга. У них ае нитросорбид, в отличие от других групп, приводил к увеличению средней величины ударного объема, уменьиению степени частотно-зависимого его снижения и обеспечивал полное сохранение минутного объема на высоких частотах с тенденцией к его увеличению. Препарат очень сильно _ влиял на частотно-зависимое замедление АВ-проводиыости. увеличивая ее вдвое, усиливая зависимость времени предсердно-ае-лудочкового проведения от длительности "своего" кардиоцикла.

Достаточно хорово изучено воздействие антагонистов кальция, в частности финоптина. на пейсмекернув и проводящуи системы сердца, его работу я производительность, но отсутствуют работы о их воздействии на ритмозависимые изменения этих параметров. Для выяснения ряда неопределенностей в этом вопросе мы применили нав метод фарыакодинаыического исследования препарата с помощью КСЗКС у 120 пациентов трех групп. I группа - 4? пациентов (60-69 лет) с постинфарктным кардиосклерозом, выраженностью недостаточности кровообращения IIfi-Б; II группа -49 больных (59-73 года) с ИБС: стенокардией II-III Ф.к. (не переносивиих инфаркта миокарда), НИ ПЙ-Б: III гр. - 24 пациента (20-30 .лет) с миокардиодистрофией.

Я постинфарктных больных с недостаточностью кровообраяе-

ния IIfi-Б на фоне детерминированного ритмовождения финоптин незначительно увеличил время АВ-проведения, практически не повлиял на функцию синусового узла, СА-проведение; улучшил скоростную характеристику выброса и увеличил ударный выброс. Кроме того после введения финоптина сердечно-сосудистая система при частоте сердечных биений 100 сокр./мин. полностью сохраняет постоянство минутного объема. Таким образом, финоптин реализует адаптивные возможности системы удерживать минутный объем при увеличении'частоты. Проба "-39" на фоне финоптина привела к падению сердечного выброса (на 28%). Степень механической потенциации в положении ."-30" на финоптине несколько больше, чем таковая при финоптине в горизонтальном положении, но она не компенсирует минутный объем в сравнении со спонтанным ритмом и со спонтанным ритмом после введения .финоптина. При детерминированной частоте 120 сокр./мин. финоптин также не ухудшает, хотя уже и не улучшает механические параметры выброса, еще сильнее снижает "механическую потенци-ацию". После финоптина в положении "-30" при детерминированной стимуляции 120 сокр./мин. величина fld упала. Время изгнания незначительно возросло, ударный объем упал в сравнении с той же частотой до финоптина, так и после его введения в горизонтальном состоянии и особенно в сравнении с соответствующими величинами в положении "-30" до финоптина. Эквивалент минутного объема в данных условиях составил 50% исходного. Увеличение притока при этой частоте способствовало поддержанию минутного объема до введения финоптина, но после введения финоптина привело к значительному падению ударного и минутного объемов. Таким образом, у исследуемой категории постинфарктных больных при спонтанном ритме как в горизонтальном положении, так и в положении "-30" финоптин улучшает

показатели насосной функции сердца. При детерминированной частоте 100 сокр./мин. в горизонтальном положении препарат улучшает эти показатели, а в положении "-30" не ухудмает их. При детерминированной частоте 120 сокр./мин. в обычном положении и "-30" значительно ухудшает как ударный выброс, так и минутный объем. При редком ритме сокращений финоптин как в исходном положении, так и в положении "-30" ухуджает насосную Функции сердца. Положение "-30" и финоптин увеличивавт положительное влияние длительности "своего" кардиоцикла на выброс. Положение "-30" ведет к исчезновении потенциации. финоптин мало изменяет ее, но финоптин в положении "-30" явно увеличивает ее степень.

Изучение ритмозависимых изменений АВ-проводимости при КСЗКС показало, что время АВ-проведения очень чувствительно к изменении длительности сердечного цикла. Существующая связь выражена и обратно пропорциональна. Финоптин не изменяет ее характеристику, увеличение притока повывает чувствительность АВ-проведения к изменению длительности "своего" кардиоцикла как до медикаментозного воздействия, так и после. На время АВ-проведения, оказывает влияние длительность только "своего" кардиоинтервала, т.е. система АВ-проведения не имеет "памяти".

Кросскорреляционный анализ динамической связи времени АВ-проведения с механической активностью показал, что межцикловые изменения времени АВ-проведения самостоятельно влияют навыброс. увеличение притока как в исходном состоянии, так и на Фоне финоптина усиливает отрицательную связь времени проведения с сердечным выбросом, Финоптин уменьвает отрицательное влияние АВ-проведения на сердечный выброс.

В анализируемой группе пациентов, изменение частоты сер-

дечных сокращений во время стохастической стимуляции от 75 до 120 сокр./мин. в исходном состоянии ведет к падению ударного объема на 602, а минутного на 372. При увеличении притока то же изменение частоты ведет к падению ударного выброса на 652, а минутного на 462. Введение финоптина приводит к тому, что ударный и минутный объемы при изменении частоты падают в больией степени, чем в. исходном состоянии соответственно на 622 и 402 и самое выраженное снижение механической активности сердца . наблюдается в положении "-30" на фоне финоптина, при этом ударный объем падает на 702, а минутный - в 2 раза, т.е. их сердечно-сосудистая система не в состоянии при таком учащении ритма удерзивать постоянство минутного объема. Финоптин привел к тому, что постзкстрасистолическая потенциация нивелировалась. Увеличение притока и финоптин уничтожают потенци-аиию. а увеличение притока на фоне.финоптина восстанавливает ее

В исходном состоянии у пациентов со стенокардией напряжения II-III ф.кДне переносивших инфаркта миокарда) и недостаточностью кровообращения IIfl-Б (вторая группа) коэффициент корреляции между длительностью навязанного кардиоцикла и амплитудой первой производной реокардиограммы на нулевом сдвиге составил 0,69 (ff=Q,05). Степень связи fid с длительностью кардиоцикла очень высокая и положительная. Эта величина практически не отличается от таковой у пациентов постинфарктной группы. Положение "-30" не изменило значений коэффициента кросскорреляции в этой группе и он равнялся 0,69 ( 6^=0,08), что адекватно влиянию притока на этот показатель в постинфарктной группе. Введение финоптина привело к достоверному снижению коэффициента кросскорреляции, величина которого составила 0.56 (б'гОЛЭ). В сравнении с постинфарктной группой

кросскорреляционная зависимость изменилась в обратную сторону, причем если у постинфарктных больных финоптин увеличил положительную связь длительности Т с fld. то у безинфарктных больных достоверно снизил ее. Во второй группе, как и у постинфарктных больных, введение финоптина увеличивает величину fid во всей реализации, но снижает коэффициент связи T-fld. Это объяснимо, если финоптин снижает кальциевую контрактуру, при этом полноценность заполнения увеличивается. Функция расслабления улучшается.

В безинфарктной группе в исходном состоянии потенциация есть, но не выражена, чем меньне длительность Тп-1 интервала, тем больше fid. Положение "-30" приводит к полной нивелировке величины R(T-fld) на первом сдвиге,т.е. потенциация исчезает. Аналогичное явление наблюдалось в постинфарктной группе. После введения финоптина величина потенциации достоверно возрастает. а коэффициент кросскорреляций на первом сдвиге увеличивается. Обращает на себя внимание тот факт, что при равно-выраженной степени потенциации в исходе положение "-30" как у постинфарктных, так и безинфарктных больных уничтожает потенциации . финоптин в горизонтальном положении у постинфарктных мало, а у безинфарктных значительно увеличивает потенциацию. Увеличение притока на фоне финоптина у постинфарктных больных увеличивает степень постзкстрасистолической потенциации, а у безинфарктных при той же степени недостаточности кровообращения возвращает ее к исходному уровню. При учащении ритма до 120 сокр./мин. эквивалент ударного выброса упал на 59%, а минутного объема снизился на 35Z, длительность ЙВ-проведения возросла на Ш, .т.е. данные абсолютно аналогичны результатам. полученным в первой группе. В положении "-30" (7уд. упал на 45%, a U мин. составил 902 исходного. Стохастическая сти-

муляция на фоне Финоптина показала,. что у пациентов второй группы U уд. упал на 622 и U мин. составил 602 такового при ритме 75 сокр./мин. Время fiB-проведения возросло на 262. Введение Финоптина в положении "-30" привело к тому, что на частоте 120 сокр./мин. Оуд. снизился на 372, a U мин. остался прежним. Таким образом, совместное воздействие финоптина и увеличенного притока у пациентов второй группы способствовало полному удержанию минутного объема. Это принципиально отличает вторую' группу от первой, где положение "-30" на фоне финоптина привело к самому выраженному падению ударного (на 702) и минутного (на 502) выбросов. У третьей группы пациентов с миокардиодистрофией различного генеза и без признаков недостаточности кровообращения введение финоптина не изменило 0 уд. в сравнении с исходом, а положение "-30" незначительно его увеличило. Таким образом, в отличие от больных с признаками недостаточности кровообращения, у пациентов с сохраненной насосной функцией сердца финоптин не вызывает улучжения выброса. Коэффициент вариации Cv (0 уд.) на всех этапах исследования практически не колебался и составил 40-412,что подтверждает факт о меньией ритмозависимости выброса "достаточного" сердца и возможности использования этого показателя для диагностики недостаточности миокарда. В исходном состоянии R(T-ftd) составил 0.77 «5^0,1), что говорит о жесткой положительной связи скоростной характеристики выброса с длительностью "своего" кардиоцикла.

В третьей группе в исходном исследовании полностью отсутствует постэкстрасистолическая потенциация ШСП). Это подтверждает вывод о том, что постэкстрасистолическая потенциация признак недостаточного сердца, причем независимо от того, переносил ли пациент инфаркт или нет. При проведении

КСЭКС у данной группы в исходно* состоянии мы получили величину коэффициента R(T-St-U) на нулевок сдвиге равную -0,52 (6=0,18), что говорит о то«, что зависимость АВ-проведения от длительности предвествувщего кардиоцикла выраженная и отрицательная, т.е. чем короче "свой" кардоцикл, тем медленнее проведение. У fiB-проведения существует выраженная реституция. Более того, возможно, именно реституция fiB-проведения является одной из Фундаментальных характеристик функциональной состоятельности fiB-систекы и позволяет выявить наруяения ее Функции. Кросскорреляционный анализ показал, что в исследуемой группе, как и в двух предыдущих, межцикловые изменения времени fiB- проведения самостоятельно влияют на механическую Функцию сердца. Замедление АВ-проводимости уменьжает выброс. Изменение частоты сокращений сердца до 120 сокр./мин. в исходном состоянии вызывает падение ударного выброса на 60%, а минутного на 40%. Увеличение притока при том же изменении частоты ритма ведет к больвему падению ударного и минутного выбросов. Введение финоптина не влияет на степень падения ударного и минутного выбросов, но увеличение притока на фоне финоптина приводит к явному увеличению степени падения ударного (на 70%) и минутного (на 50%) выброса. Влияние притока и Финоптина на механическую активность сердца ритмозависимо и разнонаправленно при разных частотах. Это может иметь очень больвое практическое значение в клинической практике в определенных ситуациях.

Следует подчеркнуть', что по ПЗСП третья группа отличается наиболее принципиально - потенциация обеспечивает прирост ударного выброса на 50%. Это характерно для "недостаточного" сердца. Представляется,что этот очень своеобразный механизм компенсации, возможно, выявляет остзвииеся резервы

- 36 -

сердца в ответ на экстрасистолу.

Фармакодинамическое исследование зтацизина с помощью КСЗКС 99 пациентов: основная группа - 72 пациента С20-30 лет) с миокардиодистрофией без признаков недостаточности кровообращения и 27 подростков (13-16 лет).

Воздействие зтацизина при синусовом ритме у пациентов основной группы привело к активизации автоматизма синусового узла и угнетению АВ-проведения. Препарат обусловил снижение .величины первой производной реограымы на 25%. а эквивалента ударного объема на 30%.

При детерминированной стимуляции 100 сокр./мин. время fiB-проведения под воздействием зтацизина увеличилось с 200 мс до 240 мс. Время синоатриалыюго проведения со 100 мс возросло до 140 мс. БВФСУ синусового узла сократилось с 1300 мс до 1180 мс, а КВВФСУ с 590 мс до 380 мс. Под воздействием препарата величина fid упала на 40%. Время изгнания практически не изменилось. Эквивалент выброса снизился на 40%. При синусовом ритме 83 сокр./мин. эквивалент минутного объема составлял 43 ед.. при учащении ритма до 100 сокр./мин. он стал равен 40 ед. При этой «е частоте после воздействия зтацизина он составил только 60% исходного. Препарат снижает насосную Функцию сердца за счет угнетения ее скоростной составляющей и вызывает падение производительности сердца как насоса. При этом зтацизин делает систему неспособной к поддерживанию постоянства минутного объема при увеличении частоты сокращений, хотя до воздействия препарата наблюдалось адекватное удержание постоянства минутного объема при увеличении частоты сердечных сокращений до 100 сокр./мин. На частоте стимуляции 120 сокр./мин. зтацизин увеличил длительность St-U с 220 до 260 мс. Значение ВВФСН сократилось с 1240

мс до 940 мс. а КВВФСУ - с 530 мс до 350 мс. Синоатриальное время возросло со 130 мс до 180 мс. Эквивалент ударного выброса упал только за счет снижения скорости выброса на 22%. Полученный факт говорит о том, что на более высоких частотах кардиодепрессивный эффект этацизина проявляется в меньаей степени, при этом ответная реакция синусового узла и проводящей системы сердца остается такой же, как и при более низкой частоте сердечной стимуляции и синусовом ритме.

Зтацизин удлиняет АВ-проведение на 44Z. Коэффициент вариации значения St-U не изменился в сравнении с контрольной стимуляцией. Величина Ad снизилась до 0.79. Коэффициент вариации Ad возрос до 612. Зтацизин привел к значительному подавлении скоростной характеристики выброса, при этом увеличение коэффициента вариации исходного параметра говорит об усилении ритмозависимых изменений Ad после зтацизина. Эквивалент ударного выброса под воздействием зтацизина претерпел выращенные изменения - его величина упала на 552. Коэффициент вариации U уд. возрос с 61 У. до 72Z. При контрольной стохастической стимуляции коэффициент кросскорреляции мещду длительностью предшествующего интервала и первой производной выброса R(T-Ad) был равен 0,75 (6^0.07) на нулевом сдвиге, т.е. связь была выращенная и полощительная. После введения зтацизина значение R(T-ftd) возросло до 0,82 (GiO.l). Значение R(T-fld) на первом сдвиге при контрольном исследовании было незначимо и равнялось -0,10 «^0,02). После этацизина оно увеличилось до 0.31 (<==0,12).

Ритмозависимые изменения ударного выброса практически повторяют описанные изменения скоростной характеристики выброса. Значение ЙСТ-Цуд.) после этацизина возросло с 0,73 до 0,83, т.е. связь выброса с длительностью предаествующего ин-

тервала стала еще более "жесткой". Значение МТ-Оуд.) на первом сдвиге, характеризувщее наличие потенциации, в контрольной стимуляции било незначимым и равнялось 0,05 (^0,01), после этацизина.

вывода

1. Для описания механической активности сердца при мерцательной аритмии целесообразно использовать математический аппарат теории случайных процессов

Разработаны процедуры, позволяющие без специальных тестовых воздействий получить исчерпывающую информацию о рит-мозависимых характеристиках регуляции механической активности сердца.

2. Впервые у больных с мерцательной аритмией по данным внутрисердечного зондирования и дифференциальной тетраполяр-ной реографии изучен временной ход реституции, закономерности постэкстрасистолической потенциации, эффект дисперсии ритма, стационарная зависимость параметров механической и насосной Функций сердца от частоты его сокращений. Расчетным путем получены прогностические величины ритмозависймых параметров деятельности сердца.

3. Показано, что увеличение частоты сердечных сокращений ведет к резкому снижении механической активности и насосной Функции сердца в основном за счет угнетения гетерометрическо-го механизма регуляции его активности и нивелировки положительного инотропного механизма активации сократимости с нарушением способности к восстановлении полноценных сокращений.

4. При экстрасистолиях различная степень изменения сократительных свойств миокарда отражается на двух основных про-

цессах - способности восстанавливать выброс после зкстрасистолы и степени постэкстрасистолической потенциации. Чем сильнее поражен сократительный миокард, тем хуже способность к восстановлению полноценного выброса и тем выраженнее постэкстрасистолическая потенциация.

5. С помощью стимуляции сердца импульсами в стохастической последовательности можно в эксперименте оценить частотно-зависимые характеристики сократимости миокарда изо-волюмического желудочка и интактного сердца. Такая стимуляция позволила получить статистически надежные оценки механической реституции, постэкстрасистолической потенциации, стационарной связи "частота-сила", вариации "входных" и "выходных" параметров механической активности сердца.

6. Ритмоинотропные явления по-разному выражены в изово-люмическом и интактном сердце собаки. В изоволюмическом желудочке, так же как и в изолированных полосках' миокарда, явления постэкстрасистолической потенциации выражены значительно сильнее чем в интактном сердце. Выраженность постэкстрасистолической потенциации в больаей степени определяется инотроп-ным состоянием миокарда. Количественная оценка хроноинотроп-ных феноменов может явиться важным диагностическим критерием недостаточности сократительной функции миокарда.

7. Метод стохастической стимуляции сердца целесообразно использовать для изучения ритмозависимых характеристик коронарного кровотока и его составляющих. Суммарный кровоток при стохастической стимулзц;::; нё отличается от такового при детерминированной стимуляции той же средней частоты, но увеличивается вклад систолического и падает доля диастолического коронарного кровотока. В потенциированных сокращениях во время фазы выброса коронарный поток падает до изменения знака

потока и коррелирует с величиной инотропного эффекта. В ритмическом раду сокращений перекрытие коронарного потока и инверсия его знака-не наблюдаются. Различные составляющие коронарного кровотока различно коррелирдют с длительностью кар-диоцикла.

8. Разработанный и апробированный в эксперименте метод оценки хроноинотропных феноменов с помощью компьютерной стохастической стимуляции впервые использован у 61 клинически здорового человека в инвазивном и неинвазивном вариантах.

С помощью данного метода впервые у человека удалось получить все характеристики хроноинотропных феноменов, показанные в эксперименте. Кроме достоинств метода выявлены основные его недостатки.

9. Используя ритмоинотропные характеристики в качестве индексов состояния сердца, удалось выявить ряд диагностических признаков ранней сердечной недостаточности: замедление механической реституции, увеличение КДД, МДД и особенно ДР именно при коротких навязанных кардиоциклах. Таким образом, наруиение процессов расслабления в ранней диастоле связано с частотой сердечных сокращений и выявляется раньше,, чем изменения процесса сокращения.

10. Компьютерная стохастическая стимуляция в транспиче-водном варианте с оценкой механической активности сердца применима даке у больных с постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения Ш стадии.

9 больных с ИБС в отличие от здоровых мунчин и подростков наблюдаются выращенные изменения ритмозависимых параметров сердечного выброса. У них значительно замедлена механическая реституция, выращена постзкстрасистолическая потенциа-ция, снихена резервная функция сердца. При увеличении частоты

сердечных сокращений в пределах физиологических частот у больных наблюдается достоверное падение минутного обьема. в то время как у здоровых постоянство минутного объема сердца сохраняется,

9 пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда и не перенесших его, при одной и той же степени недостаточности кровообращения основные нарушения ритмоэависимых параметров глобальной насосной функции сердца различаются незначительно.

11. Применение программированной компьютерной стохастической электрокардиостимуляции для фармакодинамических исследований нитросорбида у больных с иаекической болезнью сердца и клинически здоровых людей позволило выявить новые аспекты действия препарата:

а) у пациентов всех групп нитросорбид изменяет регулятор-нут роль частоты сердцебиений на работу и производительность сердца, снижая положительный инотропный эффект замедления и увеличивая положительный инотропный эффект увеличения частоты сердечных сокращений. 9 пациентов с ИБС препарат препятствует падению сердечного выброса при частоте сердечных сокращений 100-120 сокр./мин. и способствует удержанию постоянства минутного объема, а у клинически здоровых людей при этих же частотах сокращений даже.увеличивает работу и производительность сердца, в то время как при. спонтанном ритме и низких частотах стимуляции С до 80 сокр./мин.) во всех группах препарат приводил к снижению работы и производительности сердца;

б) у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом нитросорбид вызывает ослабление зависимости функции синусового узла и времени атриовентрикулярного проведения от длительности кардиоцикла. ускорял проводимость в атрио-вентрикуляр-ной системе, укорачивая реституцию в ней. 9 пациентов, не

перенес«их инфаркта миокарда и страдающих стенокардией П-Ш Ф.к.. препарат значительно замедляет автоматизм, синоатриаль-нр и атриовентрикулярнув проводимость, нарушая нормальную экспоненциальную зависимость времени предсердно-желудочкового проведения от длительности кардиоцикла и приводя в ряде случаев к патологической депрессии синусового узла и проводящей системы сердца. Я клинически здоровых людей нитросорбид ускоряет предсердно-желудочковое проведение, в то же время усиливая его зависимость от длительности кардиоцикла, и приводит к увеличению степени замедления предсердно-желудочкового проведения при укорочении длительности кардиоцикла. не наружая экспоненциальной зависимости.

12. Фармакодинамические исследования финоптина с использованием предложенного метода у больных с ивемической болезнью и клинически здоровых лиц выявило ряд новых эффектов препарата.

9 больных, перенесших инфаркт миокарда, финоптин, так ае как увеличенный приток, усиливает прямое положительное влияние длительности "своего" кардиоцикла на сердечный выброс, нивелирует выраженную у этих больных постзкстрасистолическув потенциацип и замедляет механическую реституцию. Гемодинами-ческие эффекты финоптина у этих больных ритмозависимы, и если при, спонтанном ритме он улучшает показатели насосной функции сердца, то при увеличении частоты сердечных сокращений более 100 в мин. как самостоятельно, так и особенно в условиях увеличенного притока вызывает падение работы и производительности сердца, выводит сердечно-сосудистую систему из равновесия и приводит к недостаточности кровообращения. .Финоптин не наруяает. выраженную отрицательную обратную связь времени предсердно-желудочкового проведения с длительностью кардио-

цикла, а при увеличенном притоке делает ее еще более существенной. В своп очередь мещикловые изменения предсердно-желу-дочкового проведения самостоятельно влиявт на сердечный выброс, при этом замедление проведения не уменьшает выброс, а нивелирует эту отрицательную связь.

И больных с ИБС. не перенесаих инфаркт миокарда и имеющих признаки недостаточности кровообращения такой же степени, как у больных, перенесших инфаркт, увеличение частоты сокращений сердца ведет к выраженному падению ударного и минутного выбросов. Увеличенный приток у больных этой категории способствует сохранению минутного объема и при высокой частоте сердцебиений. Финоптин, применяемый в условиях увеличенного притока, способствует полному сохранению постоянства минутного объема несмотря на увеличение частоты сердцебиений.

13. У пациентов с миокардиодистрофией без недостаточности кровообращения и подростков с идиопатическими аритмиями фар-макодинамические исследования с применением повторяемой компьютерной стохастической стимуляции показали следующие особенности действия этацизина.

В обеих группах препарат снижает насосную функцию сердца и вызывает падение его .производительности, замедляет механическую реституции и увеличивает степень постзкстрасистоли-ческой потенциации. Кардиодепре.ссивный эффект зтацизина в меньшей степени проявляется на высоких частотах. Препарат угнетает синоатриальное и атриовентрикулярное проведение, изменяя ход реституции в последнем.

У подростков при увеличении частоты сердечных сокращений препарат ведет к возрастанию сердечного выброса и минутного объема, что реализуется за счет снияения отрицательного влияния укорочения Тп интервала и увеличения постэкстрасистоли-

ческой потенциации.

14. Метод компьютерной стохастической электрокардиостимуляции информативен и применим как для оценки ритмозависимых механизмов регуляции глобальной сократительной функции сердца в норме и при его патологии, так и для изучения фармакодина-мики кардиоактивных препаратов.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РОБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка механической активности и производительности сердца человека при случайном ритме сокращений // Тез. докл. I Всесвзн. "Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения. Киев.-1983. - С. 5-7.

2. Хроноинотропная и гетерометрическая регуляция механической активности в сердце больных с мерцательной аритмией// Кардиология. - 1983. - N 5. - С. 29-34. Ссоавт: Проценко В.Л., Черныаев С.Д.. Рогдественская Е.Д., йзаков В.9.)

3. Ритмоинотропные явления в сердце человека // Физиология человека. - 1983. - т.9. - N 5. - С. 740-747. (соавт: Изаков В.Я., Проценко В.Л.).

4. Выявление скрытых периодичностей-в ритмической деятельности сердца при фибрилляции предсердий // Терапевтический архив. - 1983. -И 11. -С.57-60.Ссоавт: Баевский Т.С.).

5. Исследование связи мещду длительностью кардиоциклов и реографическими характеристиками сердечного выброса // Физиология человека. - 1984. - т.10. - Н 1. - С.153-162.(соавт: Изаков В.Я,).

6. Ударный обьем и производительность сердца человека при случайном ритме сокращений // Физиология человека. -1984. - т.10. - К 4. - С.631-639.(соавт: Изаков В.З.)

- 45 -

7. Новый метод компьютерной элекгрокардиостимуляции сто-, хаотической последовательностью импульсов для изучения сократимости сердца // Материалы XII Международного конгресса

по электрокардиологии, Минск,- 1985,- С. 166.(соавт:Изаков В.З.).

8. Применение теории случайных процессов для количественной оценки ритмозависиных механизмов регуляции механической активности сердца //Тез. докл. III Всероссийского съезда кардиологов, Свердловск. - 1985. - С.227. ( соавт: Изаков В.9.).

9. Анализ структуры и выявление скрытых периодичностей ритма желудочков при фибрилляции предсердий // Материалы Мез-дународного симпозиума " Теория и практика автоматизации кардиологических исследований, Каунас.- 1986. - С.217-213. (соавт: Меньшикова Й.А.. Каточиков В.А.).

10. Возможности применения программированной электрокардиостимуляции для оценки механической активности сердца в клинических условиях // Материалы I съезда физиологов Уральского региона, Уфа. - 1980. - С. 129-13Ксоавт: Лепи-хина H.A., Архипов М.В. )

И. К механизму постэкстрасистолической потенциации в миокарде теплокровных животных // Тез. докл. III Международного симпозиума "Метаболизм, структура и функция сердечной клетки, Баку,- 1986.-С.128.(соавт: Быков Б.Л, Изаков В.Я.)

12. Временные параметры сердечного цикла при различных видах желудочковых аллоритмий // Терапевтический архив. -1986. -НЮ.- С.62-67. (соавт: Архипов М.В.)

13. Ритмозависимые изменения механической активности сердца человека // Физиология человека. - 1986. - Я 10. -С.92-99. (соавт: Изаков В.Я.)

14. Сравнение ритмоинотропных явлений интактного и изо-

волюмического сердца // Физиологический «урнал СССР. -1987.- H S. - С.6?-75.'(соавт: Изаков В.9., Бляхман Ф.Й.. Лысенко Л.Т., Трубецкой А.В.)

15. Опыт и перспектива диагностического применения метода программируемой компьютерной электрокардиостимуляции // Тез. докл. И Всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы создания технических средств для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы". Львов. -

1987. - С.7 -8. Ссоавт: 1еламский C.B.. Изаков В.Я., Ле-пихинаН.А.).

16. Ритмозависимые изменения механической активности сердца // Физиология человека. - 1988. - N 1. - С.47-53. (соавт: Изаков В.9. ).

17. Особенности ритмозависимых характеристик механической активности сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом // В кн: ИБС и 'нарушения сердечного.ритма, Свердловск. - 1988. - С.64-69.

18. Гемодинамика сердечных аритмий // В кн: Иаемическая болезнь сердца: Вопросы патогенеза и лечения, Свердовск. -

1988. - С.135-173.

19. Исследование влияния антагонистов кальция на сократительную функцию, автоматизм и проводимость сердца человека во время программированной элекгрокардиостимуляции стохастической последовательностью импульсов // Тез. докл.

I Всесоюзной конференции "Обмен кальция в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы", Томск. - 1988. - С.17. (соавт: Липченко А.А.. Позолотина А.А. )

20. Перспективы применения программированной стохастической стимуляции для определения резервных возмовностей Функций сердца // Тез. докл. XIX Всесоюзной конференции

- 47 -

"Физиологические механизмы адаптации и мышечной деятельности", Волгоград. - 1988. - С.54-55.(соавт: Лепихина Н.Й., Позолотина Й.Й.).

21. Опыт исследования насосной функции сердца, его производительности и резервных возможностей во время ЗВМ-управляемой стохастической электрокардиостимуляции // Тез. докл. Всероссийской конференции, Оренбург. - 1988. -С.-29-33.(соавт: Архипов М.й..Лепихина Н.А., Яипченко А.А., Позолотина А.А.).

22. Особенности ритмозависимых характеристик миокарда при ранних признаках сердечной недостаточности // Физиология человека. - 1989. - К 2. - С.110-115.(соавт: Изаков В.Я.).

23. Ритмоинотропные Феномены при желудочковых экстра-систолиях // Терапевтический архив.- 1990. - N 9. - C.S7-73. (соавт: Курицин И.Г.).

24. Коронарный кровоток при стохастической стимуляций сердца собаки // Физиологический журнал СССР им.И.Н.Сеченова.-1990,- N 8.- С.1023-1029. (соавт: Трубецкой А.В.,Лысенко Л.Т.. Изаков В.Я.).

25. Использование доплер-эхокардиографии'для оценки механической активности предсердий у больных с мерцательной аритмией после кардиоверсии // Тез. докл. I съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в.медицине. Москва. - 1991. - С.69. (соавт: Липченио А.А.).

26.Atrial transport function after cardioversion in patients with atrial fibrillation.// European Heart Journal.-v.12. -1991.- P.336 .abstr.suppl. p.1740. (uith Liptchenko A.ft.. Foain 3u.L.).