Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Гемореологические нарушения у больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С АНЕМИЕЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Специальность 14 00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 год

Работа выполнена в государственном некоммерческом учреждении Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук

Научные руководители'

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Лукина кандидат биологических наук З.М Лиховецкая

Официальные оппоненты-Бирюкова Л С, доктор медицинских наук Ионова В Г, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущее научное учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования РАМН.

Защита состоится «.....»....................200 г в ... час.

на заседании диссертационного совета Д 001 042.01 в Гематологическом научном центре РАМН по адресу- Москва, Новый Зыковский проезд, д 4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического научного центра Российской Академии медицинских наук

Автореферат разослан «.....». .......2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.Е. Зыбунова

з

Общая пракирягпп работы

Актуальность темы

Гемореологические исследования все шире применяются в клинической практике. Результаты исследований при патологии почек, сердечно-сосудистых и аутоиммунных заболеваниях показали, что, несмотря на значительное разнообразие патогенетических факторов, нарушения реологических свойств крови

3

характеризуются однорбразным набором признаков - снижением деформируемости и повышением агрегационной активности эритроцитов. Наиболее выраженные микрогемореологические нарушения регистрируются V больных с тяжелым осложненным течением заболеваний, что дает основание отнести показатели деформируемости и агрегационной активности эритроцитов к интегральным показателям состояния микроциркуляции и универсальным показателям тяжести течения патологического процесса [З.М. Лиховецкая и соавт., 1988г., МасЫеёо вЖ А а1„ 1989, Н.Н. Фирсов, 2002г.,].

В мировой литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению реологических свойств крови у больных с хроническими заболеваниями печени. Вместе с тем, вопрос о характере гемореологических расстройств и их роли в прогрессировании поражения печени и развитии цирроза имеет важное научное и практическое значение.

Хронические заболевания печени широко распространены среди населения и имеют тяжелые последствия: цирроз стоит на 5 месте среди причин смертности в возрастной группе от 45 до 60 лет [Кшйг Е., 2002]. Хронические заболевания печени характеризуются длительным латентным течением и высокой частотой внепеченочньк проявлений, в том числе развитием анемии.

Анемический синдром, нередко, является первым и единственным проявлением скрыто протекающего хронического заболевания печени. Развитие анемии может быть связано с дефицитом витаминов-кофакторов кроветворения (В12 и фолиевая кислота), аутоиммунным гемолизом или постгеморрагическим дефицитом железа. Анемические состояния, обусловленные этими причинами, как правило, легко диагностируются и устраняются назначением соответствующей терапии. Однако в ряде случаев патогенез анемии остается не ясным, а лечение ех _|иуапйт8 препаратами железа, витаминами В12, фолиевой кислотой и даже преднизолоном, оказывается неэффективным. В последние годы для обозначения анемии, не связанной с гемолизом, дефицитом железа и витаминов-кофакторов

кроветворения, используют термины «анемия или

«анемия воспаления», частота которой среди анемий, ассоциированных с хроническими заболеваниями печени, достигает 85%, тогда как железодефицитый характер анемии доказан лишь у 15% исследованных больных (ДА. Лукина и соавт, 1999г., Ч.С. Павлов, 2000г., Е.П. Сысоева,2002г].

В развитии анемии хронических заболеваний ведущую роль играет активация иммунокомпетентных клеток и биологические эффекты провоспалительных цитокинов, в том числе - глубокие изменения в метаболизме железа, нарушение регуляции гемопоэза и уменьшение продолжительности жизни циркулирующих эритроцитов Предполагается, что эритроциты усиленно фагоцитируются активированными макрофагами селезенки и печени, однако причина этого явления не ясна. Мы предположили, что причиной усиленного эритрофагоцитоза являются окислительные и механические повреждения мембран эритроцитов, полученные клетками в результате окислительного стресса и расстройств микроциркуляции, что, в свою очередь, является следствием гемореологических нарушений.

Цель работы

Характеристика реологических свойств крови у больных хроническими заболеваниями печени и оценка роли гемореологических нарушений в развитии анемии, ассоциированной с хроническими гепатитами и циррозом печени. Задачи исследования

1 Изучить реологические характеристики крови (асимптотическая вязкость крови, вязкость плазмы, деформируемость и агрегационная активность эритроцитов) у больных хроническими заболеваниями печени.

2 Провести сравнительный анализ гемореологических характеристик в подгруппах больных:

- хронические заболевания печени, протекающие с анемией и без анемии;

- хронические гепатиты и цирроз печени;

- хронические гепатиты, протекающие с анемией и без анемии;

- цирроз печени, протекающий с анемией и без анемии.

3 Проанализировать связь гемореологических нарушений с основными лабораторными характеристиками больных хроническими гепатитами и циррозом печени.

4. На основе полученных данных оценить роль гемореологических нарушений в развитии анемии хронических заболеваний.

Научная новизна

У больных хроническими заболеваниями печени установлена высокая частота микрогемореологических нарушений, наличие которых достоверно связано с развитием нормо- или гипохромной анемии без признаков гемолиза, кровопотери и дефицита витаминов-кофакторов кроветворения (условный термин - «анемия хронических заболеваний» (АХЗ) Данный тип анемии характеризуется низкими показателями вязкости цельной крови в сочетании с выраженными микрогемореологическими нарушениями - снижением деформируемости и повышением агрегационной активности эритроцитов.

Установлено, что нарушение микрореологических свойств крови имеет достоверную связь с некоторыми биохимическими показателями крови больных хроническими гепатитами и циррозом печени- лабораторными показателями холестаза, концентрацией сывороточного железа и меди.

Показано, что у ряда больных хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени лабораторная картина железодефицитной анемии ассоциируется с повышенным содержанием меди в сыворотке и ухудшением микрореологических свойств эритроцитов.

Практическое значение работы

Показано, что включение гемореологических исследований в программу обследования больных хроническими заболеваниями печени, позволяет получить ценную дополнительную информацию для дифференциальной диагностики и лечения анемических синдромов.

Установлено, что лабораторные маркеры холестаза, повышенные концентрации сывороточного железа и меди у больных с хроническими заболеваниями печени ассоциируются с высокой частотой микрогемореологических расстройств и развитием «анемии хронических заболеваний»

Указанные биохимические нарушения у больных с анемией, ассоциированной с хроническим заболеванием печени, являются показанием для аиггихолестатической и/или хелаторной терапии, а динамика гемореологических показателей - дополнительным параметром контроля эффективности данной терапии

Основные положения работы нашли практическое применение в клинике химиотерапии лейкозов и патологии эритрона Гематологического Научного Центра РАМН (директор - академик РАН, профессор А.И Воробьев)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.

Апробация работы

Настоящая работа является фрагментом темы, выполняемой по плану НИР ГНЦ РАМН «Разработка новых методов лечения заболеваний макрофагальной системы и хронических заболеваний печени, ассоциированной с гематологической патологией» (2003-2007 гг.), № 01200301558 Работа апробирована 9.06 2005г на заседании проблемной комиссии «Опухоли лимфатичекой системы, патология красной крови Порфирии». Основные положения диссертации доложены на научных конференциях Фальк - симпозиуме (октябрь 2003г, Фрайбург, Германия), Гематологических декадниках (ГНЦ РАМН, апрель-2003г, апрель-2005г, Москва), конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии» (апрель-2004г, Москва), ХХП Симпозиуме по реологии (июнь 2004г., Валдай, Россия), Национальных днях лабораторной медицины России - 2005 (октябрь 2005г., Москва).

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики групп больных, результатов собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Библиографический указатель содержит 153 источника литературы (70 - отечественных и 83 - иностранных авторов) Диссертация иллюстрирована - 42 таблицами, 4 диаграммами, 1 фотографией

Работа выполнена в клинике химиотерапии лейкозов и патологии эритрона (руководитель клиники - д м н, профессор H Д. Хорошко) Гематологического научного центра РАМН, исследования реологических свойств крови проводились в лаборатории патофизиологии ГНЦ РАМН (руководитель - профессор НА Горбунова) Статистическая обработка данных проведена совместно с руководителем отдела компьютеризации ГНЦ РАМН Б.В Зингерманом

За коллегиальную помощь и содействие в проведении работы автор выражает искреннюю благодарность сотрудникам отделений и лабораторий ГНЦ РАМН К.М.Н C.B. Колодей, к.б.н. A.A. Левиной, д.м.н., проф. Г.А. Франку, к м.н И Б. Капланской, к.м н. Б.П. Сысоевой, к м.н. B.C. Шавлохову, Б.В Зингерману и

Ю Ю Гудилиной, а также проф. кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО, д.м.н. С.А. Луговской.

Материалы и методы

В настоящую работу вошли результаты обследования 100 больных хроническими заболеваниями печени, находившихся на обследовании и лечении в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона Гематологического научного центра РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор А.И. Воробьев) и в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова (директор - академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин) в период с 1999 по 2005 год.

Клинические методы исследования включали: стандартные методы диагностики, характеристику гематологической картины и специальные исследования - изучение реологических свойств крови.

Стандартные методы обследования включали. лабораторные (общеклинический, биохимический и иммунохимический анализ крови, коагулограмма, вирусологические исследования) и инструментальные исследования (ультрасонография органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия).

Диагноз хронического заболевания печени устанавливали на основании комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов морфологического исследования биоптата печени.

Лапароскопическая или чрескожная (под контролем УЗИ) биопсия печени проводилась сотрудниками отделения гематологической хирургии ГТЩ РАМН (руководитель отд. д.м.н. Караполян С.Р.). Морфологические исследования биоптагов печени осуществлялись в отделении патологической анатомии ГНЦ РАМН (руководитель отд. - чпен-корр РАМН, профессор Франк Г.А.) Морфологическая оценка биогггатов проводилась с использованием современных критериев гистологической активности поражения печени (Кпос1е11 и соавт.) и стадии развития фиброза (БскЛа-Везте!:) Биопсию печени провели у 39 из 64 больных хроническим гепатитом и у 20 из 36 больных циррозом печени

Характеристика гематологической картины включала* 1) морфологический анализ клеток крови и костного мозга (осуществлялся совместно с проф. кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО, д м.н. Луговской С.А. и вед.н.с. ГНЦ РАМН, к.мн Колодей СВ.); 2) оценку состояния обмена железа и 3)

определение содержание витамина В12, фолиевой кислоты и эндогенного эритропоэтина в сыворотке крови (исследования проводилось в лаборатории клиники химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ГНЦ вед н с лаборатории, к.б.н. Левиной А.А.; 4) гемолитические тесты для исключения наследственной и редкой приобретенной патологии эритрона (исследования проводились вед.н с ГНЦ, к м.н Колодей С В.).

Помимо этого у 36 больных исследовали состояние обмена меди, поскольку данный элемент входит в состав феррооксидазы, необходимой для реализации процессов рециркуляции железа Функциональный дефицит этого фермента сопровождается развитием гипохромной железодефицитной анемии, рефрактерной к лечению препаратами железа [ЬоисКапоз в, 2000, НеШпап N, 2002]

"' Исследование реологических свойств крови, включало определение асимптотической вязкости крови, вязкости плазмы, индекса ригидности эритроцитов (величина, обратно пропорциональная степени деформируемости эритроцитов) и агрегационной активности эритроцитов. Гемореологические исследования проводились автором диссертации совместно с к б н. Лиховецкой З М. в лаборатории патофизиологии ГНЦ РАМН (рук лаборатории - профессор Горбунова Н А.). Для исследования реологических свойств крови использовалась венозная кровь, стабилизированная микродозами гепарина (10-20 ед./мл крови) Исследование гепаринизированной крови проводилось не позднее 3-4 часов после взятия крбви у пациента.

Асимптотическую вязкость крови и вязкость плазмы определяли с помощью ротационного вискозиметра АКР-2 (Россия) при I = 37°С и скорости сдвига 250 с'1 (Для получения плазмы пробы крови центрифугировали при 3,0 тыс оборотах в течение 15 минут)

I

Для исследования деформируемости эритроцитов пробы крови центрифугировали при 1,5 тыс. оборотах в течение 15 минут, затем со дна пробирки брали взвесь эритроцитов и разводили ее физиологическим раствором до гематоКрита, равного 2. В полученной суспензии исследовали деформируемость эритроцитов фильтрационным методом, основанным на прохождении эритроцитов через фильтры с порами 3 мкм и толщиной 10-15 мкм с помощью прибора ИДА-1, созданного в ГНЦ РАМН Характеристикой деформируемости эритроцитов служила обратно пропорциональная ей величина, названная «индексом ригидности». Индекс ригидности эритроцитов (Щ) расчитывали по формуле'

4 дмигаи" ' фкир-ра 1®®

Ш = --X - , где

Ш - индекс ригидности эритроцитов;

Ш - гематокрит

1 суспенши - время прохождения суспензии эритроцитов через фильтр с порами 3 мкм;

1 фю.р-ря - время прохождения физиологического раствора через фильтр с порами 3 мкм.

Для исследования агрегационной активности эритроцитов пробы крови центрифугировали при 1,5 тыс оборотах в течение 15 минут, затем брали со дна пробирки взвесь эритроцитов Для получения плазмы пробы крови центрифугировали при 3,0 тыс. оборотах в течение 15 минут. Взвесь эритроцитов разводили плазмой до гематокрита 25-27 и исследовали агрегацию эритроцитов фотометрическим способом в камере Горяева

Содержание работы

В работу вошли результаты исследований 100 больных хроническими заболеваниями печени (возраст 18-75 лет, средний возраст 44,3±2,2 года), из них у 64 больных был установлен диагноз хронического гепатита, у 36 больных -

цирроз печени (табл. 1). Таблица 1.

Общая характеристика больных

Число больных

Диагноз Мужчины/ женщины Возраст, лет С анемией* (Нв < 120 г/л) Без анемии (Нв>= 120 г/л)

Хронический гепатит (п=64) 36/28 43,5±2,2 22 42

Цирроз печени (п=36) 14/22 45,6±2,2 22 14

Всего (п-100): 50/50 44,3±2,2 44 (44%) 56 (56%)

*у женщин анемия регистрировалась при уровне гемоглобина < 120г/л, у

мужчин - при уровне гемоглобина < 130 г/л

Абсолютное большинство больных, страдающих хроническими гепатитами, составили больные вирусными гепатитами - 59 из 64 больных (92%). У 89% больных имел место гепатит с минимальной (72%) или слабовыраженной (17%) активностью воспалительного процесса в печени, оцененной по уровню сывороточных трансаминаз.

У 24 (67%) из 36 больных с циррозом печени установлена вирусная этиология заболевания (цирроз в исходе хронического вирусного гепатита), у 7 больных имел место билиарный цирроз печени, у 1 - алкогольный цирроз печени, у 4 - этиология цирроза осталась не установленной Клиническая оценка степени тяжести цирроза основывалась на критериях выраженности портальной гипертензии и печеночной недостаточности по критериям Чайлд-Пью В соответствии с критериями Чайлд-Пью тяжесть цирроза соответствовала классу А у 69% больных, классу В - у 25% больных, классу С - у 6% больных

Анемия имела место у 44 (44%) из 100 больных с хроническими заболеваниями печени, в том числе у 22 больных хроническими гепатитами и 22 больных циррозом печени

У 52% больных наблюдалась анемия легкой степени (Нв 90-120г/л), у 25% -умеренная анемия (Нв 70-90г/л), у 23% больных - глубокая анемия (Нв<70г/л) У всех пациентов анемия носила нормо- или гипохромный нормоцитарный характер; уровень реггикулоцитов варьировал от 1%о до 20%„ (среднее значение 9%„). У всех пациентов была исключена в качестве возможной причины анемии острая или хроническая кровопотеря.

В настоящее исследование не включали больных с наследственными и приобретенными гемолитическими анемиями. В соответствии с этим всем больным с анемией проводили исследование прямой и непрямой пробы Кумбса При наличии специальных показаний (непрямая гипербилирубинемия, выраженная спленомегалия, наличие выраженной гипохромии и микроцитоза в отсутствии дефицита железа, присутствие значительного количества аномальных морфологических форм эритроцитов) больным проводилась расширенная панель гемолитических тестов для исключения наследственных и редких приобретенных форм патологии эритрона (проба Хема, сахарозная проба, полибреновый тест, тест Хеглина-Майера, пробы на наличие нестабильных и аномальных форм гемоглобина, качественные тесты на наличие дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, глутатионредуктазы)

Исследование гемолитических тестов по расширенной программе провели у 20 больных ХЗП с анемией (13 больных - цирроз печени, 7 больных - хронический гепатит).

Морфологический анализ эритроцитов периферической крови показал, что у всех больных с анемией имел место анизоцитоз и пойкилоцитоз различной степени выраженности У большинства больных циррозом печени в крови встречались в

значительном количестве овалоциты, эхиноциты, шизоциты, стоматоциты, каплевидные и мишеневидные эритроциты

Морфологическое исследование костного мозга провели у 31 (70,5%) из 44 больных с анемией Показаниями для исследования костномозгового кроветворения служили наличие 2-3 ростковой цитопении или рефрактерность анемии к предшествующему лечению препаратами железа

Результаты морфологического исследования костного мозга позволили исключить опухолевую пролиферацию кроветворных клеток или аплазию кроветворения Особенностями костномозгового кроветворения явились

1) нормальное или повышенное количество миелокариоцитов у 23/31 - 74% больных;

2) нормальное или повышенное содержание эритрокариоцитов - у 26/31 -83,9% больных;

3) выраженные морфологические аномалии эритрокариоцитов в виде базофильной пунктации, двухъядерных эритробластов, межъядеряых и межклеточных мостиков, мегалобластоидности ядер, диссоциации созревания ядра и цитоплазмы

Сопоставление результатов исследования костного мозга с показателями периферической крови показало наличие неэффективного эритропоэза у 18 (58%) больных с анемией, ассоциированной с хроническими заболеваниями печени

Уровень эритропоэтина (ЭПО) в сыворотке крови больных ХЗП с анемией варьировал от нормальных до резко повышенных значений; среднее значение данного показателя (287 ±103 МЕ/мл) достоверно превышало показатели больных без анемии и контрольной группы.

Исследование содержания витамина Вп и фолатов в сыворотке крови выполнено у 32 (73%) из 44 больных с анемией У всех обследованных пациентов данные показатели находились в пределах нормальных значений, что наряду с морфологическими показателями крови и костного мозга, позволило исключить в качестве причин анемии дефицит указанных витаминов

Результаты определения сывороточных показателей обмена железа позволили разделить больных с анемией на 4 подгруппы (табл 2)

1) У 32% больных имелись лабораторные признаки перегрузки железом при отсутствии гемотрансфузий в анамнезе' гиперферритинемия, повышенный уровень сывороточного железа и коэффициента НТЖ.

2) У 14% больных имела место гиперферритинемия в сочетании с нормальным уровнем сывороточного железа, НТЖ и вариабельными показателями ОЖСС и трансферрина

3) У 38% больных нарушения в метаболизме железа соответствовали таковым при железодефицитном состоянии' низкий уровень сывороточного железа, ферритина и НТЖ, повышенный уровень трансферрина.

Однако, больные этой группы были рефрактерны к предшествующему лечению препаратами железа Проведение десфералового теста выявило повышенное выведение железа с мочой, что не характерно для истинного железодефицитного состояния.

4). У 16% больных показатели метаболизма железа находились в пределах нормальных значений.

Таблица 2.

Варианты метаболизма железа у больных с анемией,

ассоциированной с хроническими заболеваниями печени (п = 44)

Показатели метаболизма железа

Варианты метаболизма железа Ферритин мкг/л Железо мкмоль/л ОЖСС мкмоль/л НТЖ % Трансферрин г/л

1 Перегрузка железом (о*="14) 3040±612 (М**=249б) 41,2±3,8 72,0±5,8 55,0±6,3 2,5±0,08

2 Гиперферритинемия с Нормальным уровнем железа (и=6) 1838±301 (М = 1950) 15,4+1,7 56,5±6,8 26,9±4,0 2,4±0,14

3 Железодефицит (п= 17) 18±2,8 (М = 13,8) 8,2+0,8 88,5±4,4 9,5±0,9 2,7±0,04

4 Нормальные показатели (п = 7) 148±16 (М= 164) 14,8±5,4 75,6±10,0 24,7±10,5 2,б±0,05

Контроль (п = 19) 240±34 21,3±0,6 7.5±4 27,1±1,4 2,6±0,05

* п - количество больных с данным типом нарушения метаболизма железа

**М - медиана показателя

Определение концентрации меди в сыворотке крови больных с анемией показало, что уровень данного микроэлемента превышал нормальные значения у 13 (59%) из 22 исследованных больных Сопоставление сывороточных показателей обмена железа и меди у больных с анемией показало, что нарушения обмена меди встречались как у больных с лабораторными признаками дефицита железа, так и перегрузки железом (табл. 3). Таблица 3.

Сравнительный анализ сывороточных показателей метаболизма железа

в меди у больных с анемией

Варианты метаболизма железа у больных ХЗП с анемией Концентрация меди (мкм/л) Число (%) больных с повышенной концентрацией меди в сыворотке крови

1 Перегрузка железом (п* = 5) 27,3 ±2,5 3 (60%)

2 Гиперферритинемия с нормальным уровнем железа (п* = 2) 18,8 ±3,2 0

3 Железодефицит (п* = 11) 25,1 ±2,3 8 (73%)

4 Нормальные показатели обмена железа (п* = 4) 22,7 ±3,8 2 (50%)

п* - количество больных с данным типом нарушения в обмене железа, у

которых исследован обмен меди

Таким образом, анемия у исследованной группы больных с хроническими заболеваниями печени 1) не была связана с гемолизом или дефицитом кофакторов кроветворения (вит В12 и фолаты); 2) часто ассоциировалась с неэффективным эритропоэзом и наличием аномальных морфологических форм эритрокариоцитов и эритроцитов; 3) характеризовалась сложными нарушениями в метаболизме железа и меди.

Для характеристики реологических свойств крови общая группа из 100 пациентов с ХЗП была разделена на 2 подгруппы- 44 (44%) больных с анемией и 56 (56%) - без анемии.

Сравнительная клиническая характеристика больных ХЗП с анемией и без анемии представлена в таблицах 4,5 и 6.

Таблица 4.

Сравнительная клиническая характеристика больных ХЗП __с анемией н без анемии_

Группа больных ХЗП

С анемией (п=44) Без анемии (п=56)

Мужчины / женщины 24/20 26/30

Возраст (лет) 47,8 ± 2,2 41,5 ± 2,2

Гемоглобин (г/л) 87 ±3,3 142 ±2,2

Эритроциты (х 10"/л) 3,4 ±0,15 4,8 ±0,1

Лейкоциты (х 10^/л) 5,4 ± 0,62 5,9 ± 0,41

Тромбоциты (х 10у/л) 203 ±34 173 ± 17

Таблица 5

Сравнительная характеристика основных биохимических показателей

крови больных ХЗП с анемией и без анемии

Группа больных ХЗП Норма

Лабораторные показатели С анемией (п=44) Без анемии (п=56)

Общий белок (г/л) 75,9 ±1,4 77,4 ±0,9 65,0-85,0

Альбумин (г/л) 40,0 ± 1,0 42,6 ±0,8 40,0-53,0

Билирубин (мкмоль/л) 41 ± 11 17±2 До 20,5

Щелочная фосфатаза (ед /л) 329 ± 57 199 ±39 До 190

Гамма-ГТ (и/л) 106 ± 23 38 ±4,7 До 50

АЛТ/АСТ (ед/л) 55 ± б / 58 ±7 67 ± 9 / 55 ±6 5-40/5-40

А (МЕ/мл) 271 ±24 228 ± 16 55-250

^ М (МЕ/мл) 355 + 57 264 ±16 - 60-405

^ в (МЕ/мл) 280 ± 42 189 ± 8 95-235

Как видно из представленных таблиц, обе подгруппы были сопоставимы по

возрасту и половому составу и не имели существенных отличий в показателях гемограммы, за исключением уровня гемоглобина и эритроцитов. При сравнении основных биохимических и иммунологических показателей отмечено, что группа больных с анемией отличалась наличием симптомов холестаза (гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-ГТ) и гипергаммаглобулинемии Таблица 6.

Сравнительная характеристика сывороточных показателей

метаболизма железа и меди у больных ХЗП с анемией и без анемии

Группа больных ХЗП

Лабораторные показатели С анемией (п=44) Без анемии (п=56) Контроль (п = 19)

Ферритин сыворотки (мкг/л) М±т Медиана Min —» шах 1265 ±304 158 4,2 - 6800 479 ± 95 166 9-3125 240±34

Железо сыворотки (мкмоль/л) 18,1+2,6 24,4 ± 1,6 21,3±0,6

ОЖСС (мкмоль/л) 77 ±3,7 72 + 2,2 75±4

НТЖ (%) 26,9 ±4,1 36,8 ±2,6 27ri±l,4

Медь сыворотки (мкм/л) М±ш Медиана Min —► шах * 24,6 ±1,5 25,1 8,7-35 ** 20,1 ± 1,7 18,4 11,8-34,5 (норма) 12-25

*- исследования проведены у 22 больных

** - исследования проведены у 14 больных

Сравнительный анализ параметров метаболизма железа показал, что больные с анемией имели несколько более низкий уровень сывороточного железа и НТЖ по сравнению с группой без анемии, однако, средние значения показателей не отличались от показателей контрольной группы Показатель сывороточного ферритина в обеих группах характеризовался значительной вариабельностью Среднее значение данного показателя в группе больных с анемией в 2,5 раза превышало соответствующий показатель в группе больных без анемии, однако медианы показателя были сопоставимы в обеих подгруппах больных (158 мкг/л - в подгруппе больных с анемией и 166 мкг/л - в подгруппе больных без анемии) Концентрация меди в сыворотке крови была повышена у 59% больных с анемией, среднее значение показателя было выше, чем у больных без анемии, однако различия статистически недостоверны

Изучение реологических свойств крови было проведено у всех больных ХЗП 44 больных с анемией и 56 больных без анемии (Рис 1, табл 7) Рисунок 1

Частота реологических нарушений у больных ХЗП с анемией и без анемии С анемией (п = 44) Без анемин (п = 56)

ВК ВП ИР АЭ ВК ВП ИР A3

□ Выше нормы ■ Норма Ш Ниже нормы

Таблица 7.

Сравнительная характеристика реологических показателей крови у больных ХЗП с анемией и без анемии

Группа больных Вязкость крови Вязкость плазмы Индекс ригидности эритроцитов Агрегация эритроцито в

1 ХЗП + анемия (п = 44) 3,07±0,08 1,42±0,03 51 ±5,70 66 ± 3,6

2 ХЗП без анемии (п = 56) 4,14 ±0,09 1,39 ± 0,02 31 ± 1,90 60 + 4,1

3 Контроль (п = 19) 3 85 +0 04 1 37 + 0 01 26 ± 0,85 56 + 1,6

Р Р12 < 0,0001 Р1-3 < 0,0001 р2.3 > 0,05 Р1-2 > 0,05 р1-э > 0,05 р2-з> 0,05 PI 2 < 0,001 PI з < 0,005 Р2-3 > 0,05 pi-2 > 0,05 Pi-з < 0,05 р2-з> 0,05

Гемореологические исследования показали, что у больных с анемией вязкость цельной крови была достоверно снижена (у 93% больных), что сочеталось с наличием микрогемореологических нарушений - ухудшением деформируемости (повышение индекса ригидности эритроцитов-ИР) и повышением агрегационной активности эритроцитов (АЭ) у 57% и 30% больных, соответственно Средние значения данных показателей превышали соответствующие показатели больных без анемии и лиц контрольной группы (ИР = 51 ± 5,7 ед., АЭ = 66 ± 3.6 мм)

В группе больных ХЗП без анемии вязкость крови, напротив, была повышена у 41% больных, микрогемореологические нарушения встречались реже' снижение деформируемости эритроцитов отмечено у 36% больных, повышение агрегационной активности эритроцитов - у 13% больных

Таким образом, в обеих группах больных ХЗП выявлены гемореологические нарушения, однако частота и степень этих нарушений были значительно более выражены в группе больных с анемией

Поскольку, группа больных ХЗП включала пациентов с различной стадией поражения печени, мы провели сравнительный анализ гемореологических показателей в подгруппах больных хроническим гепатитом (ХГ, п = 64) и циррозом печени (ЦП, п = 36); рис 2, табл 8

Рисунок 2.

Частота реологических нарушений у больных хроническим гепатитом и

Ц1

Хронический гепатит (п = 64) 100%

циррозом печени

-ВК-ВП_

□ Выше нормы ■ Норма ИНиже нормы

ИР АЭ

Цирроз печени (п = 36)

100%

80% -;

60%-

40%

20%

ВК ВП ИР АЭ

Таблица 8

Сравнительная характеристика реологических показателей крови у

больных хроническим гепатитом и цир розом печени

Группа больных Вязкость крови Вязкость плазмы Индекс ригидности эритроцитов Агрегация эритроцитов

1 Хронический гепатит (п=64) 3 8±0 1 1 41±0.02 37,5 ± 3,6 64 ± 5,4

2 Цирроз печени (п=36) 3,4 + 0,13 1,38 + 0,02 46 ± 4,6 63+3,7

3 Контроль(п=19) 3.85 ±0.04 1.37 ±0 01 26 ± 0,85 56 + 1,6

Р р, 2 < 0,05 Р1-з > 0,05 Р2-з < 0,05 Р1-2 > 0,05 Рьз > 0,05 Р2-3> 0,05 Рм < 0,05 Рьз > 0,05 рг-з < 0,05 рм > 0,05 рьз > 0,05 Рг-з> 0,05

Результаты гемореологических исследований показали, что у больных хроническими гепатитами вязкость крови, в среднем, не отличалась от показателя контроля Частота микрогемореологических нарушений варьировала от 19% (повышение АЭ) до 34% (повышение ИР) У больных циррозом печени вязкость крови была сниженной в 59% случаев и в среднем (3,4 ± 0,13 мПас) была достоверно ниже, чем у больных хроническими гепатитами и в контроле; частота микрогемореологических нарушений у больных циррозом печени составила 3648%, отмечено достоверное снижение деформируемости эритроцитов в группе

больных циррозом печени по сравнению с больными хроническими гепатитами и контролем Таким образом, при сопоставлении гемореологических показателей в подгруппах больных хроническими гепатитами и циррозом печени выявлено, что частота микрогемореологических нарушений выше у больных циррозом печени, наряду с более высокой частотой развития анемии у данной группы больных

Сравнительный анализ реологических характеристик крови у больных

л

хроническими гепатитами, протекающими с анемией и без анемии, позволил установить, что у больных с анемией, наряду со снижением асимптотической вязкости крови (у 91 % больных), имеются нарушения реологических свойств крови в виде повышения вязкости плазмы (у 36% больных) и ухудшения деформируемости эритроцитов (у 46% больных) Агрегационная активность эритроцитов была нормальной у большинства больных обеих групп (у 73% больных с анемией и 64% больных без анемии); средние значения данного показателя не имели достоверных отличий от контрольной группы В подгруппе больных ХГ без анемии нарушения микрогемореологии отмечались реже (у 19-28% больных), показатели ИР и АЭ достоверно не отличались от показателей контроля, а вязкость крови была достоверно повышенной (Рис 3, табл 9) Рисунок 3

Частота реологических нарушений у больных хроническим гепатитом, протекающим с анемией и без анемии

ХГ без анемии (п = 42)

ХГ с анемией (п = 22) 100% Т

100%

80%

60%

□ Выше нормы ■ Норма аНиже нормы

40%

20%

Таблица 9.

Сравнительная характеристика реологических показателей крови у больных хроническим гепатитом с анемией и без анемии

Группа больных Вязкость Вязкость Индекс Агрегация

хроническим крови плазмы ригидности эритроцитов

гепатитом эритроцитов

1 С анемией 3,1 ±0,12 1,44 ±0,04 48 ±9 64 ± 6,7

(п = 22)

2 Без анемии 4,2 ±0,1 1,40 ±0,02 32 ±2,4 64 ±7,6

Си = 42)

3 Контроль (п = 19) 3.85 ±0 04 1 37 ±0 01 26 ± 0,85 56 ± 1,6

Р рь2 < 0,0001 рьз > 0,05 Р1-2 < 0,05 Р1.2 > 0,05

р,_з < 0,0001 р1_з > 0,05 Р1 .з < 0,025 Рьз > 0,05

Р1_з < 0,025 Рг-з>0,05 р!-з >0,05 Р2-з> 0,05

Сопоставление реологических характеристик крови у больных циррозом печени с анемией и без анемии показало, что у больных с анемией, наряду с достоверным снижением вязкости крови (3,0±0,1мПа.с) имеются выраженные микрогемореологические нарушения: достоверное ухудшение деформируемости и повышение агрегационной активности эритроцитов (у 59% и 50% больных, соответственно). У больных циррозом печени без анемии не отмечено существенных отличий реологических показателей крови от показателей контрольной группы (Рис. 4, табл. 10).

Рисунок 4.

Частота реологических нарушений у больных циррозом печени, протекающим

с анемией и без анемии

ЦП с анемией (п = 22)

ЦП без анемии (п = 14)

100%

□ Выше нормы ■ Норма ШНиже нормы

Таблица 10

Сравнительная характеристика реологических показателей крови у больных циррозом печени с анемией и без анемии

Группа больных циррозом печени Вязкость крови Вязкость плазмы Индекс ригидности эритроцитов Агрегация эритроцитов

1 С анемией (п=22) 3,0±0,1 1.40±0,04 57 ± 5,8 66 ±4,4

J2 Без анемии (п=14) 4,0 ±0,2 1,36 ±0,02 29 ±1,7 56 ±6,2

3 Контроль (п = 19) 3.85 ± 0.04 1.37 ±0.01 26 ±0,85 56 ±1,6

Р Р1-2 < 0,0001 Р1-3 < 0,0001 Рг-з > 0,05 Р1-2 > 0,05 Р1-з > 0,05 Р2-з> 0,05 р,.г<0,05 ри<0,05 Р2-3 > 0,05 Pi-2 > 0,05 pi j < 0,025 р2-з> 0,05

Таким образом, изучение реологических свойств крови у больных

хроническими заболеваниями печени позволило установить, что у больных с анемией снижение вязкости крови ассоциируется с выраженными нарушениями микрогемореологических характеристик (повышением ИР и АЭ).

С целью углубленного анализа связей гемореологических нарушений с основными лабораторными характеристиками больных ХЗП нами был проведен корреляционный анализ изученных лабораторных параметров.

Сопоставление показателей реологии крови проводилось с основными показателями гемограммы, стандартными биохимическими параметрами, сывороточными показателями обмена железа и меди Вычисление коэффициентов корреляции проведено в обшей группе больных ХЗП (п), в группе больных ХЗП с анемией (гг) и в группе больньк циррозом печени с анемией (гз); (табл. 11-13).

Таблица 11.

Коэффициенты корреляции (п) между реологическими характеристиками и

некоторыми лабораторными показателями у больных ХЗП (п - 100)

- Вязкость крови Вязкость плазмы Индекс ригидности эритроцитов Агрегация эритроцитов

Гемоглобин 0,82 (р <0,0001) -0,29(р <0,01)

Эритроциты 0,75 (р <0,0001) -0,42 (р <0,001)

Вязкость плазмы 0,48(р<0,0001)

18 А

1вМ 0,32(р<0,01)

Гамма-ГТ 0,42 (р<0,05)

Щелочная фосфатаза 0,31 (р<0,01) 0Д9(р <0,05)

Билирубин 0,35(р <0,005)

Медь сыв 0,47(р<0,01)

Железо сыв 0,41« (р <0,05)

* - связь выявлена в подгруппе больных с признаками перегрузки железом (п =30) Таблица 12.

Коэффициенты корреляции (гг) между реологическими характеристиками и

некоторыми лабораторными показателями у больных ХЗП с анемией (п =44)

Вязкость крови Вязкость плазмы Индекс ригидности эритроцитов Агрегация эритроцитов

Гемоглобин 0,72(р <0,0001)

Эритроциты 0,58 (р <0,0001) -0,38(р <0,05)

Вязк. плазмы 0,44 (р <0,005) 0,50(р <0,01)

18 А

М 0,46(р <0,01)

Гамма-ГТ

Щелочная фосфатаза 0,36 (р <0,05)

Билирубин

Железо сыв.

Медь сыв 0,58(р <0,01)

Таблица 13.

Коэффициенты корреляции (Гз) между гемореологическимн характеристиками и некоторыми лабораторными показателями у больных

циррозом печени с анемией (п = 22)

Вязкость крови Вязкость плазмы Индекс ригидности эритроцитов Агрегация эритроцитов

Гемоглобин 0,73(р«МЮ01)

Эритроциты 0,68 (р <0,005) -0,б4(р<0,01)

Вязкость плазмы 0,59(р <0,01) 0,59(р<0,025)

1кА

18 М 0,72(р<0,001)

Щелочная фосфатаза 0,54(р<0,025)

Билирубин

Медь сыворотки 0,55 (р<0,05) 0,73(р<0,001)

Результаты проведенного корреляционного анализа позволили установить

ряд достоверных зависимостей.

Выявлена достоверная прямая связь показателя вязкости крови с уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов и вязкостью плазмы. Наличие данной связи согласуется с установленными ранее закономерностями реологического поведения крови, согласно которым, вязкость цельной крови зависит от реологического поведения составляющих ее компонентов: плазмы и эритроцитов фокг 3 Р, ЦоппегМ., 1991].

Выявлена достоверная прямая связь показателя вязкости плазмы со следующими параметрами- агрегацией эритроцитов, уровнем IgM, щелочной фосфатазой, уровнем гамма-ГТ, концентрацией меди в сыворотке крови. Установленная связь показателей вязкости плазмы, агрегации эритроцитов и концентрации сывороточных иммуноглобулинов согласуется с основной «мостиковой» теорией агрегации эритроцитов Согласно этой теории, агрегация эритроцитов осуществляется путем формирования мостиков между клетками с участием крупномолекулярных белков [Chien S , 1973, Bronkhorst Р IH et al, 1997] Увеличение концентрации крупномолекулярных белков, в частности сывороточных иммуноглобулинов, сопровождается усилением агрегации эритроцитов.

Выявлена достоверная прямая связь индекса ригидности эритроцитов с маркерами холестаза (билирубином, щелочной фосфатазой) и уровнем сывороточного железа (в подгруппе больных с признаками перегрузки железом) а также достоверная обратная связь индекса ригидности с уровнем гемоглобина и количеством эритроцитов

Индекс ригидности эритроцитов - величина, обратно пропорциональная степени деформируемости эритроцитов Выявленная отрицательная корреляционная связь показателя индекса ригидности эритроцитов с показателями гемоглобина и эритроцитов означает, что у больных хроническими заболеваниями печени анемия ассоциируется со снижением деформируемости эритроцитов

Достоверная прямая связь индекса ригидности эритроцитов с маркерами холестаза (щелочная фосфатаза, билирубин) означает, что при развитии холестаза у больных ХЗП деформируемость эритроцитов существенно снижается. Наличие холестаза ассоциируется с циркуляцией в крови токсичных продуктов (желчных кислот, билирубина и др), обладающих способностью активировать процессы перекисного окисления липидов поверхностных мембран клеток. Свободнорадикальное окисление белков и липидов служит универсальным механизмом повреждения мембранных структур, в том числе и мембран эритроцитов, вследствие чего нарушается их текучесть и способность к деформации [Uyesaka N et al, 1992, Kawabata A., 1993] Таким образом, достоверная прямая связь индекса ригидности эритроцитов с маркерами холестаза носит неслучайный характер

Достоверная прямая связь индекса ригидности эритроцитов с концентрацией сывороточного железа может иметь следующее обоснование

Перегрузка железом сопровождается появлением высокоактивных свободных ионов железа, запускающих цепные свободнорадикальные реакции перекисного окисления липидов биологических мембран [Хдугеа МА. й А1, 1996] При гиперсидеринемии мишенью токсических эффектов свободного железа становятся клетки крови, прежде всего - эршроциты, окислительные повреждения мембран которых проявляются снижением способности клеток к деформации Связь индекса ригидности эритроцитов с концентрацией сывороточного железа выявлена только в подгруппе больных ХЗП, сопровождающимися перегрузкой железом Отсутствие подобной связи в группе больных циррозом печени с анемией объясняется тем, что в этой группе признаки перегрузки железом встречались редко (у 4 из 20 больных, 20%); напротив, у больных циррозом зачастую (12 / 20 больных, 60%) выявлялись лабораторные признаки железодефицига.

Новым, вызывающим практический интерес фактом является установленная достоверная прямая связь показателей вязкости плазмы и агрегации эритроцитов с содержанием меди в сыворотке крови Наличие этой связи означает, что повышение концентрации ионов меди в сыворотке крови ассоциируется с нарушением реологических свойств крови, а именно: повышением вязкости плазмы и агрегационной активности эритроцитов Медь относится к жизненно важным микроэлементам, однако ее избыточное содержание в организме сопряжено с тяжелыми циготоксическими эффектами, обусловленными свободно-радикальным повреждением белковых и липидных компонентов клеточных структур Патофизиологические механизмы, опосредующие достоверную связь повышенной концентрации меди с нарушением микрореологических характеристик крови, нуждаются в дальнейшем изучении Являясь мощным комплексоном, медь способна образовывать устойчивые связи с БН-группами многих белков, что приводит к увеличению в циркуляции крупномолекулярных белковых молекул, что согласно «мостиковой» теории может приводить к усилению агрегации эритроцитов.

Таким образом, проведенный корреляционный анализ позволил выделить ряд лабораторных тфаметров, имеющих достоверную связь с ухудшением реологических свойств крови, а именно' маркеры холестаза (билирубин, щелочная фосфатаза); поликлональная гипергаммаглобулинемия; концентрация железа и меди в сыворотке крови.

На основе результатов проведенного корреляционного анализа, нами выделены группы больных хроническими заболеваниями печени с повышенной частотой развития гемореологических нарушений:

1) с лабораторными признаками холестаза;

2) с гипергаммаглобулинемией;

3) с гиперсидеринемией,

4) с повышенным уровнем меди в сыворотке крови.

Проведен анализ гемореологических показателей у больных этих групп (Табл 14) Таблица 14.

Клинические группы больных ХЗП с наиболее выраженными нарушениями реологических свойств крови

Группа больных ХЗП Вязкость крови Вязкость плазмы Индекс ригидности эритроцитов Агрегация эритроцитов

1 С признаками холестаза (п = 26) 3.3 ±0 12* 1 4 ± 0 04 90 ±37* 66 ±3,6*

2 С гипергаммаглобулинемией (п=16) 3.340.12* 1.48 ±0.04* 45 ±7* 74 ±4,9*

3 С повышенным уровнем сыв. меди (п= 15) 3.1 ±0.12* 1 45 ±0.04* 110 ±48* 66 ±3,8*

4 С гиперсидеринемией (п=14) 3,07±0,1* 1,39±0,02 51 ±6,4* 59±3,3

5 С железодефицитом (п= 17) 3 0±0.1* 1.4 ±0.02 103 ±43* 66* ±3,6

Контроль (п = 17) 3.85 ±0.04 1.37 ±0.01 26 ± 0,85 56 ±1,6

* - различия достоверны по сравнению с контрольной группой

Группу больных с лабораторными признаками холестаза составили 26 пациентов (ХГ - 8 человек, ЦП -18 человек), из них 18 больных (69%) - с анемией (средний уровень Нв = 87±2,8 г/л) У больных с холестазом отмечено ухудшение деформируемости и повышение агрегационной активности эритроцитов

Группу больных с поликлональной гипергаммаглобулинемией составили 16 человек (ХГ - 3 человека, ЦП - 13 человек), из них 14 (88%) - с анемией (средний уровень Нв = 93 ± 2,3 г/л). У больных с гипергаммаглобулинемией показатели вязкости плазмы и агрегационной активности эритроцитов, а также индекса ригидности эритроцитов достоверно превышали соответствующие показатели лиц контрольной группы.

Группу больных ХЗП с повышенной концентрацией меди в сыворотке крови составили 15 человек (ХГ - 4 человека, ЦП - 11 человек), из них 13 (88%) - с анемией (средний уровень Нв = 83±2,3г/л). Отмечено, что больные с высокой концентрацией меди имели более высокие показатели вязкости плазмы, индекса ригидности и агрегационной активности эритроцитов.

У больных с гиперсидеринемией (п = 14) отмечено достоверное снижение деформируемости эритроцитов по сравнению с контрольной группой.

У больных с лабораторными признаками железодефицита (п = 17) имели место выраженные изменения микрореологических свойств крови, повышение индекса ригидности и агрегационной активности эритроцитов. Указанное реологическое поведение крови не характерно для железодефицитной анемии. Результаты предыдущих исследований показали, что при истинной железодефицитной анемии реологические свойства крови улучшаются за счет повышения деформируемости эритроцитов [ЛейЛай АУ., 1992, Румянцева Ю.В. и соавт, 2002г.]. Железодефицитная анемия - гипохромная микроцитарная, эритроциты меньшего размера со сниженной цитоплазматической вязкостью (за счет снижения внутриклеточной концентрации гемоглобина) легче деформируются при прохождении микроциркуляторного русла ¡ДетКа!! W., 1992, Румянцева Ю.В. и соавт., 2002г.].

В нашей группе больных с ХЗП лабораторные признаки железодефицита ассоциировались с гипергаммаглобулинемией, признаками холестаза и повышенным уровнем меди в сыворотке крови Можно предположить, что ложная картина железодефицита обусловлена вторичными нарушениями всасывания и/или рециркуляции железа в результате нарушений в обмене меди, поскольку данный элемент входит в состав феррооксидазы, необходимой для реализации процессов рециркуляции железа Функциональный дефицит этого фермента сопровождается развитием гипохромной железодефицитной анемии, рефрактерной к лечению препаратами железа [Ьои&апов й., 2000, НеПтап N.. 2002]

Сопоставление сывороточных показателей обмена железа и меди у больных с анемией показало, что нарушения обмена меди имели место как у больных с лабораторными признаками перегрузки железом, так и у больных с лабораторной картиной железодефицита (см. табл 3) У 60% больных с гиперсидеринемией и у 73% больных с железодефицитом выявлена повышенная концентрация меди в сыворотке крови Гиперкупремия может быть следствием холестаза, так как экскреция с желчью представляет собой основной путь выведения данного

микроэлемента из организма человека. В нашей группе у 75% больных с повышенной концентрацией меди в сыворотке крови отмечено наличие лабораторных признаков холестаза (повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-ГТ).

Таким образом, в результате проведенной работы установлено, что больные хроническими гепатитами и циррозом печени ' имеют высокую частоту гемореологических нарушений, наличие которых ассоциируется с развитием «анемии хронических заболеваний». Данный тип анемии у больных хроническими заболеваниями печени характеризуется:

- присутствием в крови морфологически аномальных форм эритроцитов,

- наличием неэффективного эритропоэза с диспластическими изменениями эритрокариоцитов,

- повышенным в различной степени уровнем сывороточного эритропоэтина,

- сложными нарушениями в метаболизме железа и меди.

Характерными гемореологическими нарушениями у больных с анемией, ассоциированной с хроническими заболеваниями печени, являются повышение индекса ригидности и агрегационной активности эритроцитов, отражающие ухудшение реологических свойств этих клеток, что по данным экспериментальных работ и предыдущих клинических исследований сопровождается нарушениями микроциркуляции и патологической везикуляцией эритроцитов [Wagner G. M et al, 1986, Зубаиров ДМ. и соавт., 2001г., Захарова Н.Б. и соавт., 2003г]. Ухудшение реологических свойств эритроцитов имеет достоверную связь с некоторыми биохимическими показателями крови - маркерами холестаза, концентрацией сывороточного железа и меди.

Установленные нами факты согласуются с предположением о том, что уменьшение продолжительности жизни эритроцитов при «анемии хронических заболеваний» на фоне хронических гепатитов и цирроза печени является следствием усиленного разрушения дефектных эритроцитов макрофагами селезенки и печени, что обусловлено структурными и функциональными повреждениями мембран эритроцитов в результате токсических воздействий (радикалы кислорода, токсичные метаболиты) и нарушений микроциркуляции.

27

Выводы:

1 У больных хроническими заболеваниями печени установлена высокая частота гемореологических нарушений, наличие которых достоверно связано с развитием анемии без признаков гемолиза, и дефицита кофакторов кроветворения (витаминов В12, фолиевой кислоты, эритропоэтина и железа (условно - «анемия хронических заболеваний»),

2. У больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени низкая вязкость цельной крови сочетается с выраженными микрогемореологическими нарушениями - снижением деформируемости и повышением агрегационной активности эритроцитов

3 Частота и степень гемореологических нарушений наиболее выражена у больных циррозом печени, протекающим с анемией.

4 Нарушение реологических свойств крови у больных хроническими заболеваниями печени, протекающими с анемией, имеет достоверную связь с лабораторными маркерами холестаза, гипергаммаглобулинемией, повышенной концентрацией сывороточного железа и меди,

5. Лабораторная картина железодефицитной анемии у больных хроническими заболеваниями печени в большинстве случаев (73%) ассоциируется с нарушениями обмена меди и ухудшением микрореологических свойств крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Соловьева Т И, Лукина Е А Гемореологические нарушения у больных с анемией хронических заболеваний - Клиническая лабораторная диагностика, N9, 2002г. с. 17.

2) Лукина Е.А, Соловьева Т.И Абдоминальный синдром у больного с системным масгоцитозом - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии, N2, 2002г, с 37-39

3) Лукина Е А, Соловьева Т И Тучноклеточный лейкоз. - Терапевтический архив, N7, 2002г, с 67-69

4). Воробьев АИ, Лукина Е.А, Сысоева Е.П., Левина А А, Соловьева Т.И. Болезнь Вильсона и вторичные медные гемохромаггозы в практике гематолога -Терапевтический архив - Том 76 - № 7, 2004 - с. 55-60

5) Соловьева ТИ., Лукина ЕА Микрогемореологические нарушения: характеристика и клиническое значение (обзор литературы) - Терапевтический архив, N1,2006 г. (в печати).

6) Соловьева Т И, Лукина Е А, Лиховецкая 3 М, Шульпекова Ю О, Хорошко НД, Ивашкин В.Т. Гемореологические показатели у больных хроническим гепатитом С. - Клиническая лабораторная диагностика, N 9, 2005г. -с, 44.

7) Е Lukina, A Levina, С Pavlov, S Galimova, Е Syssoeva, Т Solovyova, Ju. Mamukova, N Khoroshko, G Frank, V Ivashlan Iron metabolism in chronic hepatitis В and C- Accidental or regular differences' Falk Symposium No 137 (Liver Diseases' Advances in Treatment and Prevention), October 17-19,2003, Freiburg (Germany).

8) T. Solovyova, E Lukina, Z Likhovetskaya, I Choulpekova, N Khoroshko, V. Ivashkin Hemorrheological parameters in patients with chronic hepatitis С Falk Symposium No 137 (Liver Diseases' Advances in Treatment and Prevention), October 17-19,2003, Freiburg (Germany)

9) E. Lukina, T. Solovyova, N. Tsvetayeva, A. Levina, Ju. Mamukova, V. Zhuraviev Efficacy of ursodeoxycholic acid in patients with anaemic syndromes and chronic hepatitis Falk Symposium No 136 (Cholestatic Liver Diseases' Therapeutical Options and Perspectives), October 15-16,2003, Freiburg (Germany)

10) E Lukina, T Solovyova, A Levina, Z Likhovetskaya, E Syssoeva, G. Snrirnova. Anemia in adult patients with type I gaucher disease. Annual Simposium on Lysosomal Storage Disorders, april 21-23,2004, Madrid, Spain.

11) E Lukina, T Solovyova, E Syssoeva, Z. Likhovetskaya, N. Khoroshko, AI Vorobjev, G A Frank Microhemorheological disturbances in patients with chronic liver diseases Falk Gastro Week 2005, Symposium N 150, October 2-5, 2005, Berlin (Germany).

12) E. Lukina, A. Levina, T. Solovyova , E. Syssoeva, Petrova L., A.I Vorobjev. Wilson's disease and secondary copper-overloadind syndromes in hematological practice Falk Symposium № 142 , Friburg (Germany), October 2004.

13) Lukina E, Levina A, E Syssoeva ,Pavlov C, Galimova S, Mamukova I,Khoroshko N, Frank G, Ivashkin V Differences in iron metabolism in chronic hepatitis B and C Absttracts for the 8th Annual Congress of the EHA, Lyon, France, 12-15 June 2003 , The Hematology Journal, N 187

Типографский отдел НОУИСОМ 125319, Москва, ул. Черняховского, д..9 Лицензия на издательскую деятельность ИД № 02568 от 18 августа 2000 года. Подписано в печасгь 16. Н.2005 г. Ризография. Бумага ксероксная Объем 2 пл. Формат 60x90/16 Заказ №375 Тираж/00 экз

$23 0 2J

t!

]

РНБ Русский фонд !

2006-4 27765

Гемореология изучает закономерности течения цельной крови и ее компонентов по сосудам циркуляции и искусственным системам. У

Для клинической характеристики реологических свойств крови используются показатели вязкости цельной крови, вязкости плазмы, деформируемости и агрегационной активности эритроцитов. Вязкость цельной крови зависит от реологического поведения плазмы и эритроцитов; вязкость плазмы определяется содержанием и свойствами ее белковых компонентов [38, 39, 138]. Деформируемость отражает способность эритроцитов изменять форму под действием внешних сил. Это свойство имеет решающее значение для гемодинамики на уровне капилляров микроциркуляции и для обеспечения органов и тканей кислородом. При патологических состояниях наблюдается снижение деформируемости эритроцитов и уменьшение диффузии кислорода в ткани [22, 39]. Гидродинамическая дезагрегация эритроцитов в сосудистом русле является непременным условием нормального кровообращения. Эритроцитарные агрегаты повышенной прочности минуют капилляры и сбрасываются в венозную сеть через систему шунтов. Шунтирование кровотока приводит к недостаточности тканевой перфузии - запустению капиллярного русла [бб, 67].

Таким образом, изменения реологических свойств эритроцитов -деформируемости и агрегационной активности, имеют наибольшее значение при протекании крови по системе микроциркуляции, где имеются функциональные и анатомические предпосылки к стазу. В зоне микроциркуляции проявляется тесная связь процессов свертывания крови с ее реологическими свойствами, изменения этих систем происходят синхронно [35].

Хронические заболевания печени характеризуются длительным латентным течением. Нередко анемический синдром, является первым и единственным проявлением скрыто протекающего заболевания печени. Развитие анемии может быть связано с дефицитом витаминов-кофакторов кроветворения, аутоиммунным гемолизом или постгеморрагическим дефицитом железа, однако в ряде случаев патогенез анемии остается не ясным, а лечение ех ^уапйЬш препаратами железа, витаминами В12 и фолиевой кислотой оказывается неэффективным. В последние годы для обозначения анемии, не связанной с гемолизом, дефицитом железа и витаминов-кофакторов кроветворения, используется термин «анемия хронических заболеваний» (АХЗ), частота которой среди анемий, ассоциированных с хроническими заболеваниями печени, достигает 85%, тогда как железодефицитый характер анемии доказан лишь у 15% исследованных больных [42, 46, 62].

В развитии анемии хронических заболеваний ведущую роль играет активация иммунокомпетентных клеток и биологические эффекты провоспалительных цитокинов, в том числе - глубокие изменения в метаболизме железа, нарушение регуляции гемопоэза и уменьшение продолжительности жизни циркулирующих эритроцитов. Предполагается, что эритроциты усиленно фагоцитируются активированными макрофагами селезенки и печени, однако причина этого явления не ясна.

Мы предположили, что причиной усиленного эритрофагоцитоза являются окислительные и механические повреждения мембран эритроцитов, полученные клетками в результате окислительного стресса и расстройств микроциркуляции, что может ассоциироваться с гемореологическими нарушениями.

В соответствии с вышеизложенным, целью настоящей работы явилась характеристика реологических свойств крови у больных хроническими заболеваниями печени и оценка роли гемореологических нарушений в развитии анемии, ассоциированной с хроническими гепатитами и циррозом печени. В задачи исследования входило:

1. Изучить реологические характеристики крови у больных с хроническими заболеваниями печени.

2. Провести сравнительный анализ гемореологических характеристик в подгруппах больных:

- хронические заболевания печени с анемией и без анемии;

- хронические гепатиты и цирроз печени;

- хронические гепатиты, протекающие с анемией и без анемии;

- цирроз печени, протекающий с анемией и без анемии.

3. Проанализировать связь гемореологических нарушений с основными лабораторными характеристиками больных хроническими гепатитами и циррозом печени.

4. На основе полученных данных оценить роль гемореологических нарушений в развитии анемии хронических заболеваний. Научная новизна

У больных с хроническими заболеваниями печени установлена высокая частота микрогемореологических нарушений, наличие которых достоверно связано с развитием нормо- или гипохромной анемии без признаков гемолиза, кровопотери и дефицита витаминов-кофакторов кроветворения (условный термин - «анемия хронических заболеваний» (АХЗ). Данный тип анемии характеризуется низкими показателями вязкости цельной крови в сочетании с повышением индекса ригидности и агрегационной активности эритроцитов.

Показано, что частота и степень микрогемореологических нарушений наиболее выражена у больных циррозом печени, протекающим с анемией.

Установлено, что нарушение микрореологических свойств эритроцитов имеет достоверную прямую связь с некоторыми биохимическими показателями крови больных хроническими гепатитами и циррозом печени: лабораторными показателями холестаза, гипергаммаглобулинемией, концентрацией сывороточного железа и меди.

Показано, что у ряда больных хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени лабораторная картина железодефицитной анемии ассоциируется с повышенным содержанием меди в сыворотке и ухудшением микрореологических свойств крови.

Практическое значение работы

Показано, что включение гемореологических исследований в программу обследования больных хроническими заболеваниями печени, позволяет получить ценную дополнительную информацию для дифференциальной диагностики и лечения анемических синдромов.

Установлено, что лабораторные маркеры холестаза, гипрегаммаглобулинемия, повышенные концентрации сывороточного V железа и меди у больных с хроническими заболеваниями печени ассоциируются с высокой частотой микрогемореологических нарушений и развитием «анемии хронических заболеваний».

Наличие указанных биохимических маркеров у больных с анемией, ассоциированной с хроническим заболеванием печени, может служить показанием для антихолестатической и/или хелаторной терапии, а динамика микрогемореологических показателей -дополнительным контролем эффективности данной терапии.

Выводы:

1. У больных хроническими заболеваниями печени установлена высокая частота микрогемореологических нарушений, наличие которых достоверно связано с развитием анемии без признаков гемолиза, и дефицита кофакторов кроветворения (витаминов В12, фолиевой кислоты, ЭПО и железа (условно - «анемия хронических заболеваний»).

2. У больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени и анемией низкая вязкость цельной крови сочетается с выраженными микрогемореологическими нарушениями -снижением деформируемости и повышением агрегационной активности эритроцитов.

3. Частота и степень гемореологических нарушений наиболее выражена у больных циррозом печени, протекающим с анемией.

4. Нарушение реологических свойств крови у больных хроническими гепатитами и циррозом печени имеет достоверную связь с лабораторными маркерами холестаза, гипергаммаглобулинемией, повышенной концентрацией сывороточного железа и меди.

5. Лабораторная картина железодефицитной анемии у больных хроническими заболеваниями печени в большинстве случаев ассоциируется с нарушениями обмена меди и ухудшением микрореологических свойств крови.