Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Механизмы и результативность лечения начального кариеса зубов у детей фтористыми, бесфтористыми и сочетанными композициями

ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. М. И. КАЛИНИНА

На правах рукописи

БУЛАНОВА ЕКАТЕРИНА ЛЕОНИДОВНА

МЕХАНИЗМЫ II РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ ФТОРИСТЫМИ, БЕСФТОРИСТЫМИ

И СОЧЕТАННЫМИ композициями

14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК — 1992

V . •■ С ">>

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста Омского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. М. И. Калинина.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В. Г. СУНЦОВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е. Ю. СИМАНОВСКАЯ

Кандидат медицинских наук, доцент Р. И. БЯЛИК

Ведущая организация — ТВЕРСКОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Защита состоится . »-^/З.'Я- _ 5992 г. в ^^"Г часов на

заседании специализированного совета Д 084.30.02 Омского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. М. И. Калинина (644099 г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омского медицинского института.

Автореферат разослан «"^Т» 1992 г.

Ученый секретарь

специализированного совета

«

В. Б. НЕДОСЕКО

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема кариеса зубов является одной из самых актуальных в стоматологии.- ■ На основе фундаментальных патогенетических исследований кариеса, проведенных в последние десятилетия (Е. В. Боровский, 1967; Г, Н. Пахомов, 1974; Е К. Леонтьев, 1978), разработано принципиально новое направление консервативного лечения его начальных стадий с использованием реминерализущих средств, препаратов фтора и других композиций (Е. Б. Боровский, ША^Леус, 1971; 1972; Л А. Аксамит, 1978; Р. ИРастиня, 1979; К В. Чекмезова, 1983; а Г. Сунцов, 1987). Несмотря на определенные успехи в решении данной проблемы, большинство из предложенных средств и методов консервативной терапии кариеса зубов используется эмпирически, не выработаны научно обоснованные рекомендации по целенаправленной регуляции состава и свойств твердых тканей зубов при лечении начального кариеса, не изучены механизмы воздействия предлагаемых лечебных средстз на среду полости рта я поверхностный слой змали. Практическое здравоохранение пока не располагает надежным арсеналом эффективных средств терапии начального ка-

ТТЛ гттлл ТТ ТТС\>*Г£ЗТТТ Т ГГГМ-ГЛ»тТ ТЛ Т Я ТЭТ^ОТТГГ» ^ТГТТТТТ Т/Л ГУТТ ТТЛГТ(ЗТТТ#ГТ

упсиа, лс и^ииюс эгшлишчдос ^шиииа

позволяющие сократить потери времени врача и пациента. Особо это актуально для детского контингента.

Цель и задами исследования. Цель настоящего исследования - изучить механизмы и способы воздействия на твердые ткани зубов и окружающую их среду полости рта при консервативном лечении начального кариеса у детей для выработки наиболее эффективных и простых в применении.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологию начального кариеса зубов у икольникоз г. имска.

2. Провести консервативнее лечение начального кариеса зубов у детей с применением реминерализующего геля, фторидов и сочетанных кальцийфосфатфтористых композиций.

3. В динамике изучить сравнительную эффективность лечения начального кариеса в зависимости от применяемых средств, кратности курсов и продолжительности сеансов.-

4. Изучить механизмы воздействия применяемых лечебных композиций на твердые ткани зубов и окружающую их среду полости рта.

5. Ш результатам проведенной работы дать теоретическое •обоснование механизмов регуляции--.состава и свойств твердых тканей зубов, выработать практические рекомендации по применению эффективных композиций и оптимальных режимов терапии.

Научная новизна исследования. В ходе исследования впервые изучены механизмы воздействия фтористых, бесфтористых и еоче-танных композиций на поверхностный слой эмали постоянных зубов у детей, а также состав и свойства среды полости рта в процессе лечения начального кариеса.

Впервые получены сравнительные клинические результаты эффективности лечения указанными композициями у детей при различных сроках,, ре зимах и способах воздействия на очаги активной деминерализации эмали.

Впервые определен обгднй профилактический противокарисзкый эффект при использовании изучаемых композиций.

Практическая ценность.

- Результаты эпидемиологического обследования рекомендуется использовать при формировании групп диспансерного наблюдения.

Для практического здравоохранения предложен ряд способов лечения начального кариеса зубов.

Определены наиболее оптимальные схемы применения фторла-ка, реминерализупсрго геля и их сочетания при различной продолжительности курсов и кратности их проведения.

Изучены механизмы воздействия лечебных композиций на твердые ткани зубов и среду полости рта, позволяющие иметь базовые сведения для дальнейшего конструирования эффективных ка-риесстатиков.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. Ва всесоюзной научной конференции "Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного освоения", Новокузнецк, 1931.

2. На заседании Омского отделения научного медицинского общэства стоматологов, Омск, 1991.

3. На II съезде стоматологов Туркменистана, Ашхабад, 1991.

4. На научно-практической конференции врачей-интернов, Омск, 1992..

5. На совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической и стоматологии детского возраста Омского медицинского института, Омск, 1992.

Публикации, ш теме диссертации опубликовано в центральной печати 5 научных работ, получено удостоверение на одно ра-

- 5 -

ционализаторское предложение.

Сведения о внедрении. Предложенные методы лечения и профилактики начального кариеса зубов у детей внедрены а практику стоматологической поликлиники N1 г.Омска. Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологических факультетов Смоленского, 1 Ленинградского и Омского медицинских институтов и слушателями факультета усовершенствования врачей 0ГШ1

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текстовая часть изложена на 216 страницах машинописи, иллюстрирована 34 рисунками и 4S таблицами. Указатель литературы содержит 210 источников, из них 182 отечественных и 128 иностранных.

На защиту выносятся следующие шлсявения:

1. Особенности клинике-лабораторной характеристики течения начального кариеса постоянных зубов у детей.

2. Необходимость проведения специальных реминерализующих мероприятий на фоне санации и гигиенического обучения и воспитания для устранения кариесогеннсй ситуации в полости рта при активном течении кариеса зубов у детей.

2. Фтористые, бесфтористке и сочетанные композиции отличаются механизмом воздействия на твердые ткани зубов и окружающую их среду полости рта, динамикой изменений и кариесстати-ческим эффектом.

4. Рекомендации по дифференцированному применению кариес-статиков в зависимости от особенностей течения начального кариеса и состава реминерализующих средств.

ОСНОВНОЕ СЗДЕК8ШЕ РАБОТЫ

Материал и метода Для решения поставленных задач было осмотрено 3473 омских школьников з возрасте 10-14 лет. Из них выделена клиническая группа в количестве 172 человек, имеющих множественные белые кариозные пятна.

Проведено стоматологическое обследование: индексы КПУ, кп, КПпУ, кпп, РМА, гигиены по Федорову-Володкиной. Участки очаговой деминерализации окрашивались 27. раствором метиленового синего по методу Аксамит (1978), интенсивность окрашивания пятен

определяли с помощью стандартной шкалы. Размеры и локализация пятен, наряду с другими клиническими показателями, заносились в специальную карту обследования.''У всех детей проведен электрометрический способ диагностики белых кариозных пятен на видимых поверхностях зубов по методике Г. Г. Ивановой (1984).

В зависимости от целей и задач исследования дети были распределены по 4 клиническим группам и 6 подгруппам после предварительно проведенного анализа карт обследования с учетом соматического и стоматологического статусов, возрастного и полового параметров, питания.

В первой группе лечение начального кариеса осуществлялось путем покрытия зубов фтористым лаком по методике В. Г. Сундова (1987). Для определения оптимальной продолжительности курса терапии внутри группы выделено две подгруппы: в первой проводилась 3-кратная обработка зубов через день, во второй -шестикратное покрытие зубов фторлаком через день.

Во второй группе при лечении начального кариеса использовался реминерализуювдй гель модель "Эмаль", рБ=5,5. Дети самостоятельно з домашних условиях чистили зубы данным гелем ежедневно два раза в день в течение трех минут.

В этой группе также выделялось две подгруппы: в первой курс лечения составлял 15 дней, во второй - 30 дней.

В третьей группе применялось сочетание фторлака и ремине-рализующего геля модель "Эмаль" согласно перспективной методике ЕГ. Сунцова, В. К. Леонтьева, Е А. Диетеля (1987). В этой группе также было выделено две подгруппы: в первой подгруппе проводилось однократное покрытие зубов фтористым лаком и через день дети начинали чистить зубы кислым гелем модель "Эмаль" в течение 15 дней; во второй подгруппе - однократное покрытие зубов фторлаком и через день - чистка зубов кальций-фосфат с о-держащим гелем в течение 30 дней.

т —тгпатг пггтптг*^^ ** Лгтчг-гг ТГТ *

■и^Н'-*31 А тусихдд ли ПиСЛ - ¿¿у XI ии уу илал. ипихл иуия С^СГЛОА

дважды з году. Дальнейшее динамическое наблюдение (без лечения) проводилось в течение последующего года после окончания терапии через каждые 6 месяцев.

Перед назначением специальных курсов терапии белых кариозных пятен всем детям (в том числе и в контрольной группе) была проведена тщательная санация полости рта с применением' однотипных пломбировочных материалов (эвикрол, норакрил, сили-донт) по классическим показаниям, а тага® полная программа гигиенического обучения и воспитания по методике В. Г. Сунцова (1987).

Четвертая группа - контроль - на фоне проведенного гигиенического обучения и воспитания, санации полости рта никаких специальных лечебно-профилактических средств не получала.

Для выяснения механизмов действия реминерализущих средств, применяемых для лечения очаговой деминерализации, в изучаемых группах определяли клинические и параклинические показатели: индекс КПУ + кп, • редукция кариеса по приросту полостей, прирост пятен, изменение их размеров, интенсивности окрашивания, показателей электрометрии, появление полостей в области участков поражения, рецидивы.

Все изменения в участках очаговой деминерализации, происходящие в результате применения реминерализущих средств, определялись на резцах, клыках и премолярах верхних и нижней челюстей из-за их хорошей доступности для исследования.

Для раскрытия механизмов лечебных мероприятий и выработки оптимальных научных подходов к дальнейшему совершенствованию кариесстатиков, повышающих эффективность консервативной терапии начального кариеса зубов, а динамике проведено исследование ротовой жидкости (скорость секреции, pH, количество нерастворимого осадка, концентрация кальция, фосфора, расчет Са/Р коэффициента согласно методикам, описанным в руководстве Леонтьева-Петровича (1976), биопсии эмали по методу Леонтьева- Дхстеля (1975). Лабораторные исследования надосадочной жидкости и биоптатов эмали проводились з динамике до лечения, после первого курса терапии, через полгода, после второго курса терапии, через один год и через полтора года. Все результаты обрабатывались статистически.

По результатам исследований у практически здоровых детей г. Омска в возрасте 10-14 лет выявлена очаговая деминерализация эмали на вестибулярной поверхности постоянных резцов и клыков а 5,0 t 0,53% случаев, при зключении групп премоляров и моляров з 10,1 ± 2,28%. Среднее количество зубов с очагами деминерализации на одного обследованного ребенка составило 3,29 + 0,17.

Проведенными исследованиями установлено, что зубы верхних челюстей поражаются начальным кариесом в 4,7 раза чаще, чем зубы нижней челюсти, фи этом на резцы верхних и нижней челюстей приходится 78,2% выявленных поражений.

Все очаги деминерализации локализовались на вестибулярной поверхности зубов, преимущественно в пришеечной области (47,83 ± 3,03%). Пятна варьировали от точечных до обширных, занимающих более 1/3 поверхности зуба. По характеру поверхности выде-

ляли пятна с блестящей гладкой поверхностью (95,05 + 0,94%) и матовые шероховатые (3,18%). Средняя интенсивность окрашивания очагов деминерализации составила 52,21 ± 0,77%. Проявления очаговой деминерализации, в основном, сочетались у детей с другими стадиями кариозного процесса. Однако, у 8,7% школьников были выявлены только начальные проявления патологии при наличии всех интактных зубов в полости рта

Особого внимания заслуживают результаты динамического наблюдения за очаговой деминерализацией эмали постоянных зубов у детей контрольной группы. Как показали исследования, проведенные в течение двух лет, число зубов с проявлениями начального кариеса на одного ребенка достоверно (Р < 0,05) увеличилось на фоне стабильной картины воспалительных явлений в краевом пародонте, несмотря на улучшение гигиенического состояния полости рта через полгода (табл. 1).

Основные характеристики кариозных пятен: размеры, интенсивность окрашивания, электропроводность - к концу второго года наблюдений достоверно увеличиваются, что позволяет судить о преобладании процессов деминерализации, протекающих в полости рта з естественных условиях у данных детей.

Наблюдение за интенсивностью поражения зубов кариесом (индекс ЙПпУ + кпп) выявило также достоверное (Р < 0,05) увеличение этого показателя. Однако, при тщательной санации полости рта и проведении курсов гигиенического обучения и воспитания это увеличение в два раза ниже, чем в среднем по г. Омску (Б.Г. Сунцов, 1987). Параллельным наблюдением за динамикой индекса КПпУ + кшх и. количеством очагов деминерализации доказано, что с увеличением интенсивности кариеса зубов у детей возрастает и количество зубов с белыми кариозными пятнами (г=0,50; Р < 0,01).

Корреляционным анализом доказано, что ведущим звеном в патогенезе начального кариеса у детей являются структурные нарушения твердых тканей зубов (г=0,48; Р < 0,05).

Проведенными биохимическими исследованиями смешанной слюны и биоптатов эмали обнаружено увеличение нерастворимого осадка, повышение выброса из поверхностного слоя эмали ее основных минеральных компонентов - кальция и фосфора при снижении значений рН и стабильном уровне кальция и фосфора в слюне.

Таким образом, увеличение интенсивности поражения зубов кариесом (индекс КПпУ + кап), количества очагов деминерализации, а также их основных характеристик на фоне изменения состава и свойств слюны и поверхностного слоя змали указывает

Таблица 1

Изменение основных характеристик участков очаговой деминерализации в естественных условиях полости рта

Исследуемый показатель Сроки наблюдения

Фон 1 1 0,5 года 1 1 ГОД 1 1 1,5 года »

М + ш, Р

Количество очагов деминерализации на 1 ребенка 3,53+0,41 3,84+0,43 Р1 > 0,05 4,10+0,48 Р1 > 0,05 4,92+0,52 Р1 < 0,05

Индекс гигиены 1,95+0,08 1,74+0,05 Р1 < 0,05 1,95+0,08 Р2 < 0,05 2,01+0,08 Р2 < 0,01

Размеры Т-ГГ-ГГП/Л тт 1Ш17Д (мм кв.) 7,59+0,32 7,62+0,32 ГИ ч П ПС и. ' и, ид 8,14+0,34 •01 ч п ПК XX ' и,ии 8,73+0,33 ТИ ✓ П ПС IX >■ и, ии Р2 < 0,05

Интенсивность окрашивания (%) 54,21+1,39 53,94+1,46 Р1 > 0,05 56,69+1,43 Р1 > 0,05 61,38+1,31 И < 0,001 Р2 < 0,001 РЗ < 0,05

Электрометрия (мкА) 1,48+0,07 1,48+0,07 И > 0,05 1,63+0,07 Р1 > 0,05 1,84+0,07 Р1 < 0,001 Р2 < 0,001 РЗ < 0,05

Примечание: степень достоверности ?1 рассчитана по отношению к фоновым данным, Р2 - к данным, полученным через полгода, РЗ - к данным через 1 год

на преобладание з полости рта у детей контрольной группы процессов деминерализации. Поэтому для "ломки" кариесогенной ситуации в полости рта к ее ликвидации у данных детей необходим применять, наряду с гигиеническим обучением и воспитанием и санацией полости рта, специальные средства или целенаправленно

- 10 -

воздействовать на функцию слюнных желез.

В качестве лечебных препаратов нами были выбраны: фтористый- лак по методике В. Г. Сунцова (1987), кислый каяь-ций-фосфатсодержащий гель модель "Эмаль" (а.с. N1119693, 1984), а также их сочетание (а. с. N 1431758, 1988).

Как показали исследования (табл. 2), фтористый лак оказывает выраженное реминерализухвдэе воздействие на очаги деминерализации эмали. После первого курса лечения плопрдь пятен уменьшилась на 75% (Р < 0,001), интенсивность окрашивания на 74% (Р < 0,001), электропроводность на 87% (Р < 0,001). Через полгода-после проведенного курса терапии размеры пятен остались на прежнем уровне (Р > 0,05), а проницаемость и электропроводность увеличились, хотя и оставались в несколько раз ниже исходных показателей (Р < 0,001). После второго курса лечения отмечается дальнейшее достоверное уменьшение всех основных характеристик кариозных пятен по отношению к исходным данным и к данным, полученным через полгода (Р < 0,001) на фоне хорошего гигиенического состояния полости рта, несмотря на постоянство слабовыраженных воспалительных явлений в краевом пародонте. Прекращение лечения влечет за собой увеличение размеров оставшихся пятен, интенсивности их окрашивания, электропроводности и появление значительного количества рецидивов (более 20%). К концу срока наблюдения зафиксировано полное исчезновение 51% пятен.

Сравнительное изучение изменений основных характеристик белых кариозных пятен при различной продолжительности курсов терапии фторлаком (3-6 процедур) показало одинаковые результаты.

Индекс КПпУ + кпп в данной группе детей на протяжении всего срока наблюдения остается на одном уровне (Р > 0,05), а по отношению к этому же показателю в контрольной группе он

J. J. U Л >■ UjUuy ПДЛИГ .¿UJfl uuw^ic^ncei

Следовательно, проведение курсов терапии начального кариеса фтористым лаком оказывает значительное кариеспрофилактическое действие в полости рта. К концу срока наблюдения (2 года) отмечена редукция прироста кариеса на 29,7%.

Изучение механизмов воздействия фтористого лака на очаги деминерализации эмали показало, что это средство повышает выброс в биоптаты основных минеральных компонентов за счет активизации ионообмена между слюной и эмалью зуба. Прекращение терапии при стабилизации выброса кальция снижает выход в биоптаты фосфора (рис. 1).

таолица г

Изменение основных характеристик участков очаговой деминерализации эмали и индекса гигиены при лечении фторлаком

Сроки наблюдения

Исследуемый показатель Фон После I курса 1 1 1 Через | I 0,5 года 1 | 1 После II курса ) 1 | Через | 1 1 год | I 1 Через 1,5 года

М + ш, Р

Полное ючезновение пятен 41,6+3,97 35,9+3,84 76,3+3,40 71,2+3,63 51,4+4,11

Размеры пятен (мм кв.) 7,26+0,23 1,81+0,19 Р1 < 0,001 1,94+0,20 Р1 < 0,001 0,59+0,12 Р1 < 0,001 0,67+0,12 Р1 < 0,001 1-, 29+0,14 Р1 < 0,001

Интенсивность окрашивания (« 51,49+1,52 13,25+1,12 Р1 < 0,001 18,21+1,50 Р1 < 0,001 Р2 < 0,01 4,55+0,79 Р1 < 0,001 Р2 < 0,001 РЗ < 0,001 6,19+0,93 Р1 < 0,001 Р2 < 0,001 РЗ < 0,001 12,57+1,30 Р1 < 0,001 Р2 > 0,05 РЗ < 0,01

Электропроводность (мкА) 1,27+0,07 0,17+0,02 0,34+0,04 Р2 < 0,001 0,09+0,02 Р2 < 0,01 0,12+0,02 Р2 > 0,05 0,26+0,03 Р2 < 0,05

Индекс гигиены 1,80+0,08 1 1,39+0,03 Р1 < 0,001 1,46+0,03 Р1 < 0,001 1,32+0,02 Р1 < 0,001 1,50+0,04 Р1 < 0,001 1,66+0,06 Р1 > 0,05

Примечание: степень достоверности Р1 рассчитана по отношению к фону, Р2 - по отношению к данным, полученным после первого курса лечения, РЗ -по отношению к данным,полученным через полгода

г

200 -

{00

Условные обозначения

----Са

....... Р

• * / /

Фон После 8,5гаЗа {¡оспе- 1год (5 года осмотрой

I курса $ курса

Рис. 1 Динамика кальция и фосфора биоптатов код воздействием фторлака

Таким образом, применение фторидов, на наш взгляд наиболее целесообразно, когда необходимо получить быстрый клинический эффект. Они усиливает обмен кальция и фосфора в эшли, не вызывая существенных изменений в составе слюны. Основываясь на полученных данных для этого достаточно трехкратного покрытия зубов фторлаком через день. Для сохранения высоких клинических результатов необходимо курсы лечения повторять каждые четыре месяца.

В группе, где дети чистили зубы калышй-фссфатсодержащим гелем (табл.3), после первого курса лечения получены следующие результаты: полностью исчезло 31%, пятен, площадь пятен уменьшилась на 70%, интенсивность окрашивания - на 58%, электропроводность - на 65%. Осмотр через полгода выявил преобладание процессов реминнерализации в полости рта. Это подтверждает дальнейшее увеличение числа полностью исчезнувших пятен (51%),-происходящее на фоне значительного улучшения гигиенического состояния полости рта и снижении воспалительных явлений в краевом- пародонте. Второй курс терапии епр более стимулирует процесс реминерализацки. Проведение курсов лечения в течение года

1 оО-иУи о

Изменение основных характеристик участков очаговой деминерализации эмали, индекса гигиены и РмА при лечении кальций-фосфатсодерзнащим гелем

Исследуемый показатель Сроки наблюдения

Фон После Через После Через Через I курса 0,5 года II курса 1 год 1,-5 года

М ± ш, Р

Полное исчезновение пятен 31,1+4,19 50,8±4,53 76,2+3,86 63,7+4,52 47,4±4,68

Размеры ,пятен (мм кв) 7,19+0,35 ^фЩ рШ П 1

Интенсивность окрашивания {%) 51,87+1,63 p|,95Slfi§? 13,82,1 В6 7 56+1 §6 | 82±1 47 17,28^ Р2 <: 0,001 Р2 < 0,001 Р2 < 0,001 Р2 > Q < ' Р5 < 0 I1

Электрометрия (мкА) *.**>•» Щй' %Ш Р§ Ш РЗ < 0,01 РЗ < 0,05 Р5 < 0 ffit 001 001

Индекс гигиены 2,15+0,09 k49+g g§ k52±8 04 ^37+g 03 ^61+g ^ ^tg PI< B;8f P4<0'001 Pli 8 ooco (-»O^cn h-i

РМА 4,02 Kl,14 0.78+0,51 0.84±0,45 1,89+0,67 Pi < 0|01 Pi < 0|01 Pi > 0)05

Примечание: степень достоверности Р1 рассчитана по отношению к исходным данным, Р2 - по отношению к данным, полученным после первого курса, РЗ - к данным, полученным через полгода, Р4 - к данным, полученным после второго курса, Р5 - к данным, полученным через год.

приводит к исчезновению 93 пятен (76%). Полное прекращение лечения ведет к ухудшении клинической картины, что выражается в появлении рецидивов (15%) при ухудшении гигиенического состояния полости рта.

Применение кальций-фосфатсодержащего геля значительно меняет характер физиологических процессов в эмали зубов (рис.2). Отмечается усиление выхода кальция в биоптат через полгода после начала исследования (Р < 0,001)' и дальнейшее его увеличение, не прекращавшееся до конца наблюдения (Р < 0,001). Выброс фосфора увеличивается в течение первого полугодия (Р < 0,001), однако, к концу срока наблюдения происходит постепенное снижение выхода фосфора в биоптат (Р < 0,05). Эти процессы происходят на фоне стабильного и длительного повышения содержания фосфора в слюне при постоянстве концентрации кальция и сдвиге рН в нейтральную сторону.

500

400

300

гоо

ша

УжИные аШначения

----Са

........ Р

; /

Срока .

Фон Поспе 0,¿года Поспе ¡год !,ЬгаЗа осмотров

I курса ¡¡курса

Рис. 2 Динамика кальция и фосфора биоптатов под воздействием геля "Эмаль"

- 15 -

Полученные данные свидетельствуют о существенном влиянии кальций-фосфатсодержашэго геля на очаги деминерализации эмали. Проведение 15-ти дневных курсов терапии позволяет стабилизировать кариозный процесс в течение последующего полугодия. Назначение кальций-фосфатсодержащэго геля "Эмаль" с курсом лечения 30 дней дает возможность осуществлять реминерализуюшую терапию наиболее эффективно и качественно.

При сочетанием воздействии ионов фтора, кальция и фосфора на очаговую деминерализацию эмали постоянных зубов у детей после первого курса терапии полностью исчезло 41% пятен (табл.4), площадь пятен уменьшилась на 78%, интенсивность окрашивания на 71%, электропроводность на 74%. Через полгода после проведенного курса лечения количество исчезнувших пятен еще более увеличивается (51%), что говорит о преобладании в полости рта процессов реминералпзапии, протекающее на фоне заметного улучшения гигиенического состояния полости рта и снижения воспалительных явлений в краевом пародонте. Проведение зторого курса терапии поззоляет добиться хороших клинических результатов: вылечено 75% зубов, имевших проявления очаговой

^сшшс^оц/юац^ии liujxnwcï •ирог^Ыцсл^'Г JXC -iàninn ас unaosusoci ujr

шэственного воздействия на процессы реминерализации, протекающее в полости рта. Процент рецидивов в данной группе незначительный (2,5%).

TTr4Y*wQT?£STjwa ПАттлтлпмгг Атлтг» ТТ«-1 ттт. ггт*^—

uuic хcmjriH up«ucirvd. ml пшшфш u

геля для лечения очаговой деминерализации эмали активизирует ионообменные процессы з системе "слюна-змаль". Выброс фосфора в биоптаты увеличивается (Р < 0,001) через полгода после начала исследования, несколько снижается после зторого курса терапии (Р < 0,05) и далее возвращается к фоновым данным (Р > 0,05). Еыброс кальция а биоптаты заметно уменьшается (Р < 0,01) сразу после первого курса лечения. Через полгода он резко увеличивается (Р < 0,05). После зторого курса терапии зоаз-

з m <*л г* »•» .-tv^TTr»T5t тп т**»т n j i* О N <~"\ f^GÎ i «л t»rrrrn x. tïd «mru *rr\'O —

y± .1 л '^ur.udfli« ДсьЛлоМ 1 ' u f wu>/ } иилуадлли^ л.ci c*u.« ,'yuJ

Нв ДО КОНЦЕ ИССЛв ДОЗоНИЯ.

На функциональную мобильность слюнных желез сочетание фторлака и геля "Эмаль" воздействовало следующем образом (рис.3-4): проведение двух курсов .реминерализующей терапии сказалось на скорости секреции слюны, которая достоверно (Р < 0,05) увеличивается и сохраняется на этом уровне до конца

juu.ьДuссатгл» ч^а гас -icnu j дс s-и,цсгр'Лоллгал плишцдл d пццииа

дачной жидкости через полгода после начала лечения (Р < 0,01). После второго курса количество кальция несколько уменьшается,

Таблица 4

Изменение основных характеристик участков очаговой деминерализации эмали, индекса гигиены и РМА при сочетанном назначении фторлака и кальций-фосфатсодержащего геля

Сроки наблюдения

Исследуемый показатель Фон После I курса Через 0,5 года После II курса Через 1 год Через 1,5 года

M ± m, Р

Шлное исчезновение пятен 40,9+4,20 50,7+4,32 74,6+3,76 68,6+4,22 67,2+4,30

Размеры пятен (мм кв.) 6,24+0,28 1.35+0,15 Р1 < 0|001 0.84+0,11 PÍ < 0,001 Р2 < 0,01 0.40+0,09 Pi < 0 001 Р2 < 0,001 РЗ < 0,01 0,45+0,10 PÍ < 0,001 Р2 < 0 001 РЗ < 0,01 0.68+0,13 Pi < 0,001 Р2 < 0,001

Интенсивность окрашивания (%) 51,02+1,68 14,96±1.55 Р1 < 0,001 13,21±1.52 Р1 < 0,001 5.97±1,07 Pi < 0,001 Р2 < 0,001 рз < о;001 7.52+1,23 Pi < 0 001 PS < 0,001 РЗ < Oí01 9,92+1,53 Pi <0,001 Р2 < 0 05 РЗ < о! 05 ••

Электрометрия (мкА) 1,31+0,08 0.34+0,05 Pi < Oí 001 0.28+0,04 Pi < 0|001 0.12±0,02 Pi < 0,001 Р2 < 0,001 РЗ < 0,001 0.15±0,03 Pi < 0 001 Р2 < 0,01 • РЗ < 0,01 0.21+0,03 • Pi < 0 001 Р2 < 0,05 Р4 < 0,05

Индекс гигиены 2,38+0,11 1.46+0,05 Pi < 0,001 • 1.53+0,04 Pi < 0,001 1.37±0,03 Pi < 0,001 РЗ < 0,01 1,48+0,05 PÍ < 0,001 1,65±0,06 PÍ < 0,001 Р2 < 0 05 Р4 < 0 001 Р5 < 0,05

РМА 6,67+1,64 2.16+0,78 PÍ < О)05 1,61+0,67 Pi < 0,01 2.46±0,88 pi < о! 05

Примечание: степень достоверности Р1 рассчитана по отношению к фону, Р2 - по отношению к данным, полученным после первого курса, РЗ - к данным "«"ппа рл - к панным после второго курса, Р5 - к дан-

Скорость секреции

Кальций

Фосфор

рс 0.05

%

Рис. 3-4 Динамика показателей надосадочной жидкости смешанной слюны при сочетанном воздействии фгорлака и геля "Эмаль"

возвращаясь к фоновым данным (Р > 0,05). Однако, через год после начала исследования количество кальция вновь возрастает (Р < 0,05), оставаясь на этом же уровне до конца наблюдения. Увеличение количества фосфора в слше наблюдается через год после начала лечения (Р < 0,05), но через полтора года оно возвращается к фоновым данным (Р > 0,05). Увеличение концентрации кальция и фосфата в слше происходит на фоне нейтрализации рЕ

Сочетание фторлака и кадьций-фосфатсодержащего геля обладает выраженным реминерализущим действием на очаги поражения в процессе лечения и длительным кариесстатическим эффектом после прекращения курсов терапии. В результате проведения 15-ти и 30-ти дневных курсов лечения были получены практически одинаковые клинические результаты. Следовательно, для лечения начального кариеса' достаточно однократно покрывать зубы фтор-лаком с последующей чисткой кальций-фосфатсодержащим гелем а течение 15 дней. Этот способ лечения является эффективным и наиболее экономичным.

- 19 -

вивода

1. Эпидемиологическими исследованиями у детей школьного возраста г. Омска установлена распространенность начального кариеса видимых поверхностей фронтальной группы постоянных зубов 5,0 ± 0,53% при интенсивности поражения 2,29 ± 0,17. Средний уровень степени деминерализации (сорбции красителя) 52,21 1 0,77%, размеры пятен 7,12 + 0,17 мм кз., электропроводность 1,33 + 0,04 мкА. Зубы верхних челюстей поражаются в 4,7 раза чащз, чем зубы нижней (Р < 0,001).

2. Ведущим звеном в патогенезе начального кариеса зубов у детей являются структурные изменения твердых тканей зубов (г=0,48; Р < 0,05). Влияние же гигиенического состояния полости рта (микробного налета) на кариозный процесс выступает на зторой план при тенденции к положительной корреляции с индексом гигиены.

В естественных условиях без применения специальных методов лечения эти очаги поражения неуклонно прогрессируют на фоне подкисления слюны, стабильности кальция и фосфора в рстоесй жидкости и повышения растворимости поверхностного слся эмали зубов.

3. Консервативное лечение начального кариеса зубов отечественным фторлаком на фоне гигиенического обучения и воспитания детей приводит к быстрому клиническому эффекту с исчезновением 76% пятен после двух курсов терапии. Однако, этот эффект нестабилен, так как через год после отмены лечения появляются рецидивы в 21% случаев. Эффективность лечения не зависит от продолжительности курсов консервативной терапии (3 или 6 сеансов).

4. Реминерализующий кальций-фосфатсодержащий гель модели 'Эмаль", имеюший кислую реакцию среды, сказывает стабильно-на-

^ <1 /-V г»1 тпгггтт*^ • «••п гч тг/Л /П т •п т т<тт«~» " т лт « ?/» т чтт «-ч -п т<^т>01"тттт»

/а,"« х. сьх /х•дил^'гп.х * Л Липл-^ г^уои.о хтрсьллг^х

ясчезает 75* пятен. На фене воздействия на кариессгеннузо ситуацию з полости рта и функциональную мобильность слюнных желез зизуальное исчезновение кариозных пятен, восстановление нарушенной проницаемости эмали и снижение электропроводности в зчагах поражения активно продолжается и между курсами лечения. Чем зыше исходный уровень деминерализации очагов, тем продолжительнее должны быть курсы лечения. Наиболее эффективны курсы ю 20 дней.

5. Сочетанное назначение фторидов с реминерализуюшими трепаратами а виде фторлака и калыдий-фссфатсодержащэго геля в

обоснованной последовательности приводит к наиболее эффективным клиническим, результатам (уменьшение размеров пятен после двух курсов терапии на 94%, интенсивности окрашивания - на 88%, электропроводности - на 91%) и позволяет прогнозировать стабилизацию кариесстатического действия на длительный промежуток времени'после окончания лечения. Для высокой эффективности лечения достаточна продолжительность курсов терапии по 15 дней.

6. Проведение курсов терапии начального кариеса фтористыми, бесфтористыми и сачетанными композициями оказывает значительное профилактическое действие в полости рта, выражающееся з редукций прироста кариеса свыше 25%, снижение индекса гигиены на 35%, а также противовоспалительном воздействии на краевой пародонт (г=0,37; Р < 0,01). ■

7. При изучении механизмов воздействия примененных лечебных композиций на твердые ткани зубов и среду полости рта выявлено, что высокие клинические результаты при использовании реминерализутщэго геля в сочетании с фторидами обусловлены широким диапазоном влияния этого сочетания на активизацию ионообменных процессов в системе "слюна-эмаль" на фоне снижения электропроводности твердых тканей зубов на 91% и повышения концентрации кальция и фосфора в ротовой жидкости и усиления выделительной функции слюнных желез.

8. Применение "чистого" реминерализующэго геля при лечении начального кариеса зубов вызывает длительное и стабильное повышение уровня фосфатов в ротовой жидкости, а также усиливает выброс из поверхностного слоя эмали кальция и фосфата, снижает электропроводность 87%. Использование- отечественного фторлака для этих же целей, практически не оказывая влияния на состав и свойства смешанной слюны, существенно активизирует ионообмен между слюной и эмалью непосредственно во время курсов терапии, при этом отмечено снижение электропроводности с 1,27 ± 0,07 до 0,09 + 0,02 мкА.

- 21 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практику врачей-стоматологов считаем целесообразным рекомендовать выявленные нами эпидемиологические особенности течения начального кариеса зубов у детей' для планирования профилактических и лечебных мероприятий. фи формировании диспансерных групп особое внимание обратить на детей, имеющих интактный зубной ряд с проявлениями очаговой деминерализации, для предотвращения появления кариозных полостей.

2. Для практического здравоохранения предлагается методика сочетанного применения фторидов и препаратов, содержащих кальций и фосфор, как наиболее эффективный и экономичный способ лечения начального кариеса зубов по схеме: однократное покрытие зубов фторлаком с последующей чисткой зубов каль-ций-фосфатсодержащим гелем в течение 15 дней. С целью получения высокого клиника-профилактического результата желательно провести два курса реминерализущей терапии с интервалом в

пл "п тт»-| гтх тто >Чп1|л толтптпттттп ттгчг\"П^ ттаттт*гт г\тггтгупгу —) -п/^тт

иил! иДО] п ЦСЫ1Л)ЛЪЖииСУ1 Дии X си и ЧБи иДли! и рис! II 1

3. При использовании реминерализующих гелей в виде чистки зубов оптимальной схемой лечения начального кариеса следует считать чистку зубов гелем "Эмаль" в течение 30 дней жесткой шэткой по три минуты два раза в день. Курсы реминерализующей терапии проводить ежегодно по два раза в году.

4. При необходимости получения быстрого клинического эффекта (при высокой степени деминерализации очагов) рекомендуется применять отечественный фторлак по следующей схеме: трехкратное покрытие зубов через день. Курсы терапии проводить три раза в год с интервалами в 4 месяца.

5. При выявлении активного течения кариеса, сопровождающегося появлением белых кариозных пятен, с целью прерывания кариесогенцрй ситуации з полости рта считаем недостаточным проведение только санационньк мер и курсов гигиенического обучения и воспитания. Необходимо применять специальные средства патогенетического или зтиотропного действия.

Спйссх работ, оцублякозаяньк но теме диссертации

1. .Лечение начального кариеса постоянных зубов у детей фтористыми, бесфтористыми и сочетаннкми композициями // Профилактика, лечение кариеса и его осложнений у детей. - Казань, 1990. - Т. 72. - 0.71-78 (в соавт. с Сунцовым Е Г.)

- 22 -

2. Влияние режима назначения реминерализущих средств на эффективность лечения начального каркаса зубов у детей // Проблемы социальной гигиены и организации здравоохранения. -Новокузнецк, 1991. - Т.1. - С. 106-103.

3. Итоги четырехлетней массовой профилактики кариеса зубов у детей сельской местности фтористыми композициями // Региональные проблемы здоровья населения. - Новокузнецк, 1991. -С.91-93 (в соавт.с Сунцовым В.Г. .Дистелем Е А. Лороповым В.Н.)

4. Следовая эффективность профилактики кариеса зубов у детей // Стоматология. - 1991. - М 2. - С. 69-71 (в соавт. с Сунцовым В. Г., Листелем Е А.., Жоровой Т. Е , Еуянкиной Р. Г.,

хи^иииобш .и. и. , ¿и * . , лпггаиддца м- /1* ) *

5. Состояние поверхностного сдоя эмали при лечении начального кариеса зубов фтористыми, бесфторисгьааг и сочетаннъаж композициями // Второй съезд стоматологов Туркменистана. - Ашхабад, 1991. - С.78-79 (в соавт. с Сунцовым В.Г.)

Соискатель ■е. л. Буланова

Е.Л.]