Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Механическая факофрагментация катаракты в сочетании с ирригационной системой для поддержания глубины передней камеры

к

На правах рукописи

ЛАВАНД Сухад Абдулхалим

МЕХАНИЧЕСКАЯ ФАКОФРАГМЕНТАЦИЯ КАТАРАКТЫ

В СОЧЕТАНИИ С ИРРИГАЦИОННОЙ СИСТЕМОЙ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ ГЛУБИНЫ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Санкт - Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова и первом микрохирургическом отделении городской многопрофильной больницы № 2.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Юрий Сергеевич Астахов

I

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бржеский Владимир Всеволодович

доктор медицинских наук, профессор Куглеев Александр Александрович

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинский университет, г. Москва

Защита диссертации состоится «_» _ 2005 г. в

_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.090.04

при ГОУ «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ по адресу: 197 089 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор Виталий Васильевич Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время базовым методом хирургии катаракты с использованием малых тоннельных разрезов является ультразвуковая факоэмульсификация. По данным Л.И. Балашевича (2001), доля факоэмульсификации в России к 2000 году выросла до 30%. Дальнейшее распространение этой хирургической процедуры на большей части Российской Федерации, по его мнению, затрудняется высокой стоимостью оборудования.

Поэтому, в последние годы альтернативой «энергетическим» методам удаления катаракты появились предложения воспользоваться «механической» (т.е. без использования ультразвука или лазера) методикой, где помутневший хрусталик и его ядро удаляются через различные тоннельные разрезы целиком или частями, после предварительной фрагментации его с помощью разнообразных оригинальных инструментов - петель, пинцетов, шпателей и др. (Федоров С.Н., Иошин И.Э., Егорова Э.В., 2000; P.G.Kansas, 1989; G.T.Keener, 1990; Sanders D., 1990; Gills J., 1991; F.Miranti с соавт., 1995; и др.). При этом авторы считают необходимым все этапы экстракции катаракты выполнять под постоянным прикрытием виекоэластика, который в значительной мере снижает степень повреждения эндотелия роговицы, неминуемое при выполнении операций этого вида.

На наш взгляд, наиболее рациональной и менее опасной для структур глазного яблока следует признать методику механической фрагментации катаракты, предложенную Х.П. Тахчиди с соавт. (2000). По их предложению хрусталик фрагментируется на части с помощью специально-разработанного пинцета-фрагментатора и фрагменты ядра последовательно выводятся через тоннельный разрез, ширина которого зависит от вида имплантируемой интраокулярной линзы. Все этапы данной операции (капсулорексис, поворот ядра, его фрагментация с последующим выведением через тоннель и имплантация интраокулярной линзы) осуществляются под постоянным прикрытием вискоэластика, который по идее должен предупредить повреждения эндотелия роговицы. С другой стороны, введение в переднюю камеру вискоэластика в какой-то мере способствует сохранению тургора глазного яблока. Таким образом, роль вискоэластика при экстракции катаракты очень велика. Однако, к сожалению, практически при каждом введении в переднюю камеру инструмента какая-то часть вискоэластика покидает полость глазного яблока и препарат приходится вводить вновь.

Оценивая целесообразность внедрения рассматриваемой механической методики экстракции катаракты, наше внимание привлекло сообщение Blumenthal (1992), который у усталих малого

диаметра через тоннельный разрез под прикрытием не вискоэластика, а сбалансированного солевого раствора*, постоянно поступающего в переднюю камеру через канюлю, соединенную с обычной инфузионной системой для внутривенных капельных вливаний. Что касается вискоэластика, то автор использовал его лишь периодически на наиболее ответственных этапах операции - кругового капсулорексиса и введения интраоку-лярной линзы.

Мы сочли целесообразным выяснить можно ли объединить эти две методики (операция в модификации Екатеринбургского филиала МНТК и идею Blumenthal с соавт.) и использовать такое вмешательство не только тогда, когда удаляются из глаза ядра хрусталика малого диаметра (как предложил Blumenthal с соавторами - операция «mini-nue»), но и при ядрах любой величины. Отсюда и была сформулирована основная цель нашей работы.

Цель исследования

Разработать методику механической факофрагментации при катаракте с любой величиной ядра хрусталика, во время которой эндотелий роговицы не подвергается излишней травме, а тургор глазного яблока поддерживается на должном уровне за счет постоянной циркуляции в передней камере сбалансированного солевого раствора.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи.

1. Ознакомиться с основными этапами механической факофрагментации, разработанной в Екатеринбургском филиале государственного учреждения межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и внедрить её в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и в первое микрохирургическое отделение Городской многопрофильной больницы № 2.

2. Обследовать и прооперировать не менее 150 человек с помутнением хрусталика и оценить их офтальмологический статус до и после операции:

а) механической факофрагментации катаракты в собственной модификации;

б) механической факофрагментации катаракты по методике, разработанной Екатеринбургским филиалом ГУ МНТТС.

3. Оценить состояние эндотелия роговицы после двух различных видов механической факофрагментации катаракты.

* Коммерческое название - Aqsia. Его активные ингредиенты в 1 мл: calcium

chloride х2Н20- 0.48 mg, magnesium chloride x6H20, sodium acetate x3H20, sodium

citrate x2H20, sodiiiftWifbWtte, tfotasSium chloride.

T t.4r-fi» ;

l П< «I (('

Научная новизна и практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиническую практику технология механической факофрагментации, при которой оптимальная глубина передней камеры в течение всей операции достигается постоянной циркуляцией сбалансированного солевого раствора в передней камере.

Предложенная методика удаления катарактально измененного хрусталика в значительной степени исключает возникновение операционных (механическое повреждение эндотелия, разрыв задней капсулы, отрыв цинновых связок) и послеоперационных осложнений (складки десцемето-вой оболочки, кератопатия, транзиторная офтальмогипертензия и др.).

Операция в нашей модификации с использованием сбалансированного солевого раствора на всех этапах хирургического вмешательства позволяет поддерживать оптимальную глубину передней камеры и тем самым максимально сохранить необходимый тургор глазного яблока и целостность эндотелия роговицы. Лишь на этапах кругового капсулорексиса и имплантации интраокулярной линзы понадобится введение дорогостоящего вискоэластика.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика механической факофрагментации катаракты, выполняемая при постоянной циркуляции в передней камере сбалансированного солевого раствора, снижает риск механического повреждения структур глаза во время фрагментации ядра хрусталика и его выведения через малый самогерметизирующийся склеро-роговичный тоннельный разрез.

2. Наша методика механической факофрагментации не требует дорогостоящего оборудования, позволяет свести до минимума риск операционных и послеоперационных осложнений и, в подавляющем большинстве случаев, позволяет достичь высокой остроты зрения.

3. Использование сбалансированного солевого раствора для поддержания глубины передней камеры заметно снижает риск повреждения эндотелиальных клеток

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• конференции молодых ученых СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

(Санкт-Петербург 2003-2004);

• совместном заседаний проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая

хирургия» и кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург 2004);

• ХХП конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Париж 2004).

Внедрение результатов работы в практику

Методика механической фрагментации катаракты в нашей модификации внедрена в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и первого глазного микрохирургического отделения Городской многопрофильной больницы № 2.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 4 работы; одна статья принята к опубликованию на юбилейной XV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение: № 1441 «Способ поддержания глубины передней камеры глаза при факосекции катаракты» и №1442 «Способ стабилизации вертикального положения ядра хрусталика во время фрагментации» в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 92 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 17 иллюстраций и девять таблиц.

Список литературы включает 211 источников, из них 65 отечественных и 146 зарубежных авторов.

Прежде чем приступить к выполнению механической факофрагмен-тации, была освоена экстракапсулярная экстракция катаракты по общепринятой методике. После того как были выполнены 50 операций, где катаракта удалялась через 10-11 мм лимбальный разрез с последующим наложением 7-8 узловых швов, окончившиеся благополучно у подавляющего большинства больных, было принято решение освоить более современную методику - механическую факофрагментацию.

Пройдя специализированный курс в Екатеринбургском филиале Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, ознакомивавшись с методикой и инструментарием, которые там использовались для фрагментации ядра хрусталика и получив соответствующий сертификат (№16 от февраля 2002 года) на выполнение этой операции*, мы вначале в эксперименте, а потом в клинике приступили к освоению данного вмешательства.

" Подробный ход операции описан в статье журнала Офтальмохирургии №4, 2001.С. 16-22.

Ход операции в нашей модификации. После стандартной анестезии и обработки операционного поля накладывался уздечный шелковый шов (5/0) на сухожилие верхней прямой мышцы. В прозрачной части роговицы на 10 часах у края лимбальных сосудов одноразовым лезвием выполнялся скошенный парадентез (рис. I а) концентрично лимбу, через который в переднюю камеру вводилось 0.3 мл вискоэластика. Из обычной инсулино-вой иглы изготовлялся капсулотом и с его помощью через парацентез осуществлялся непрерывный круговой капсулорексис (б).

На меридиане 11 часов, в 0.5 мм от лимба, разрезалась конъюнктива. Разрез продлевался до 13 часов и конъюнктива вместе с субконьюнкти-вальной тканью отсепаровалась до склеры (в), освобождая верхний сегмент глазного яблока. После диатермокоагуляции в этой зоне конъюнкта-вальных и эписклеральных сосудов, отступя на 2 мм от лимба, производился прямолинейный несквозной надрез склеры (г), длина которого (4-6 мм) зависела от вида имплантируемой в последующем интраокуляр-ной линзы.

Далее манипуляции вновь переносились на роговицу - на 9 часах, копьевидный нож шириной 1 мм вкалывался в роговицу примерно в 0.5 мм от лимба под углом 20° и проводился в её слоях сверху вни-. до входа в переднюю камеру с таким расчетом, чтобы в слоях роговицы сформировался тоннель протяженностью в 2 мм (д). Форме и величине этого роговичного разреза придавалось особое значение, так как они должны были в дальнешем обеспечить не только герметичность тоннеля после введения канюли соединенной с инфузионной системой в переднюю камеру, но и дать возможность изменять положение наконечника канюли таким образом, чтобы струя раствора, поступающая в переднюю камеру, могла удерживать ядро хрусталика в положении которое в дальнейшем ему придавалось. Флакон со сбалансированным солевым раствором (рис. И) располагался обычно на высоте 50 см от головы пациента; в таком положении скорость вливания раствора в переднюю камеру обеспечивала стабильность глубины передней камеры в ходе всего оперативного вмешательства.

После того, как система для поддержания глубины передней камеры подключалась, приступали к следующему этапу- формированию склеро-роговичного тоннеля (е) с помощью калиброванного копьевидного ножа 3.2 мм и ножа-расслаивателя.

На следующих этапах выполнялись по общей принятой методике гидродиссекция и гидроделинеация хрусталика. С помощью микрокрючка и микрошпателя, введенных через склеро-роговичный тоннель, ядро хрусталика разворачивалось в капсульном мешке на 90° таким образом, чтобы плоскость ядра была перпендикулярна плоскости разреза глаза (при

условии, если его диаметр не превышал 6 мм) (ж), или в положение, близкое к 45° (в случае, когда диаметр ядра был более 6 мм).

После того как шпатель и крючок удалялись из передней камеры, ядро хрусталика нужно было удержать в приданном ему положении. С этой целью, нами предложена рабочую часть наконечника подводить к внутренней стенке развернутого ядра с тем, чтобы поток жидкости был направлен в эту зону.

Фиксируя ядро хрусталика струей солевого раствора в приданном ему положении, осуществлялась его фрагментация с помощью пинцета-фрагментатора, разработанного в Екатеринбургском филиале МНТК.

Затем фрагменты ядра, эпинуклеарные и кортикальные массы последовательно выводились из полости глаза, благодаря постоянному притоку и оттоку сбалансированного солевого раствора в переднюю камеру и легкому надавливанию на нижнюю губу склеро-рогвичного тоннеля шпателем. И только после этого, перед имплантацией интраокулярной линзы, вводилось 0.2 мл вискоэластика.

Рисунок. Схема механической факофрагментации в нашей модификации (а - ж, объяснение в тексте); пунктирами показана зона склеро-роговичного тоннеля и кругового капсулорексиса (I), и система для внутривенных капельных вливаний, использованная для поддержания глубины передней камеры (П).

Ж

I

II

Г

Операция заканчивалась аспирацией вискоэластика и остатков масс, удалением канюли для введения растворов в переднюю камеру и проверкой герметичности тоннеля. В случае просачивания влаги через склеро-роговичный тоннель (крайне редко) на склеральную часть его накладывался один узловой шов, после сопоставления краев предварительного надреза склеры.

Таким образом, операция в нашей модификации отличалась тем, что в полость глазного яблока постоянно подавался сбалансированный солевой раствор и тем самим непрерывно поддерживалась глубина передней камеры, что в свою очередь в значительной мере предупреждало повреждение эндотелии роговицы во время внутрикамерных манипуляций.

Кроме того, при развороте ядра хрусталика и удаления его фрагментов использовались не дополнительное введение вискоэластика а струя постоянно циркулирующего в передней камере сбалансированного солевого раствора.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование проведено у 150 лиц с возрастной катарактой различной степени зрелости, которые находились на лечении в клинике глазных болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и в первом глазном микрохирургическом отделении Городской многопрофильной больницы №2. Все они предварительно обследованы врачами-специалистами (терапевт, JIOP - врач, стоматолог, эндокринолог, анестезиолог) и были допущены к операции.

Всем до и после операции было проведено следующее офтальмологическое исследование:

• визометрия (по таблицам Сивцева);

• периметрия (периметром «Cari Zeiss»);

• тонометрия (по Макпакову);

• биомикроскопия щелевой лампой (1ЦЛ-2Б БЛ);

• прямая и обратная офтальмоскопия (офтальмоскоп фирмы «Welch& Allyn»);

• авторефрактометрия (Humphrey Automatic refractor 595- США);

• автокератометрия (Humphrey Autokeratometer 420 -США);

• ультразвуковая биометрия (Humphrey ultrasonic biometer 820 -США);

• y части больных (75 чел.) оценена плотность эндотелиальных клеток (Konan specular microscope, Япония).

Больные были распределены на две группы.

Возраст больных первой группы (70 человек) составил 45-85 лет (71.58±1.06); из них женщин 41, мужчин - 29. У всех этих больных хрусталик удалялся по разработанной нами технологии через самогерметизирующийся склерально-роговичный тоннельный разрез малой ширины (4.0 -6.0 мм).

Вторая группа (80 человек) состояла из больных примерно того же возраста (71.95±0.85); из них женщин 55 , мужчин - 25. Этим больным выполнена механическая факофрагментация по методике, разработанной Екатеринбургским филиалом ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

У всех больных, которым предстояла экстракция катаракты, острота зрения была понижена до 0.2 и менее в связи с различной степенью созревания катаракты (от начальной до зрелой).

Плотность ядра хрусталика, которая и определяет особенность его фрагментации, оценивалась в свете щелевой лампы в соответствии с международной классификацией (LOCS III) по его цветовому оттенку (табл. 1).

Таблица 1

Классификация помутнений хрусталика

Цвет ядра Консистенция ядра Степень плотности ядра

Умеренно желтоватый Мягкое Первая

Светло-желтоватый Умеренно плотное Вторая

Желтый Плотное Третья

Коричневый или буро красный Очень плотное Четвертая

Распределение наших больных в зависимости от степени плотности ядра и выполненного вида оперативного вмешательства представлено в табл. 2.

Таблица 2

Консистенция ядра у оперированных больных (в скобках %)

Степень плотности ядра Операция

в нашей модификации п=70 в модификации МНТК п=80

Первая 14 (20) 18 (22,5)

Вторая 18(25,7) 20 (25)

Третья 20 (28,5) 21 (26,25)

Четвертая 18 (25,8) 21 (26,25)

Как видно, количество оперированных больных (как по плотности ядра, так и по виду хирургического вмешательства) в обеих группах было практически одинаковым.

Анализ результатов операций механической факофрагментации катаракты выполненной по нашей модификации и модификации разработанной Екатеринбургским филиалом проводился по следующим параметрам:

• наличие операционных и послеоперационных осложнений;

• величина остроты зрения;

• степень прозрачности роговой оболочки в целом;

• степень послеоперационного астигматизма;

• уровень внутриглазного давления;

• плотность эндотелиальных клеток в оптической зоне.

Как видно из данных, представлены в таблице 3, наиболее часто после механической факофрагментации наблюдались складки десцеметовой оболочки. При этом было обращено внимание на то, что у больных, оперированных по нашей методике, данное осложнение наблюдалось заметно реже. Вероятнее всего это объясняется тем, что при механической факофрагментации, разработанной Екатеринбургским филиалом, для рассечения ядра и выведения его фрагментов хирург вынужден выполнять частые манипуляции пинцетом-фрагментатором в передней камере (примерно в 2 раза чаще), что увеличивает риск механического повреждения структур глаза; так же при введении инструментов (шпатель, крючок, пинцет-фрагментатор) в переднюю камеру через склеро-роговичный тоннель происходит потеря вискоэластика, что приводит к уменьшению глубины передней камеры, сокращается расстояние между эндотелием роговицы и развернутым ядром, а это, в свою очередь, приводит к повышению риска травматизации эндотелия роговицы.

Таблица 3

Количество больных с операционными и послеоперационными осложнениями при механической факофрагментации (в скобках %)

Осложнения

- Операция NN групп Разрыв задней капсулы Складки десцеметовой оболочки Иридо-циклит Транзиторная офтальмо-гипертензия

к В нашей модификации п=70 1 - 25 (35,7) - -

В модификации Екатеринбургского филиала п=80 П 2(2,5) 38(47,5) 1 (1,25) ' 2(2,5)

Что касается других осложнений, то они после операций в нашей модификации не зафиксированы ни в одном клиническом наблюдении, да и после операции по методике, разработанной в Екатеринбургском филиале, встречались крайне редко, обычно купировались в течение ближайших 4-7 дней после операции и на окончательный положительный исход оперативного вмешательства не влияли.

Данные об остроте зрения, представленные в табл. 4, свидетельствуют, что в обеих группах наблюдения она была достаточно высокой уже в первые дни после операции и к исходу месячного наблюдения достигала практически максимальных цифр, сохраняясь на этом уровне весь срок наблюдения.

Таблица 4

Средняя острота зрения с коррекцией после операций

NN групп Срок наблюдения

7 дней 30 дней 90 дней 180 дней

1п=50 0,78±0,03 0,84±0,02 0,91±0,02 0,93±0,01

11 п=50 0,71 ±0,03 0,82±0,03 0,89±0,02 0,92±0,02

В этих расчетах не учтены те больные, у которых после операции выявлена сопутствующая патология сетчатки или зрительного нерва (50 человек).

Столь высокая острота зрения после операций в значительной степени обусловлена невысокой степенью послеоперационного астигматизма (табл. 5), которая к концу срока наблюдения как правило не превышала 1,0 диоптрий.

Таблица 5

Средняя степень послеоперационного астигматизма (в диоптриях)

NN групп Срок наблюдения

7 дней 30 дней 90 дней 180 дней

I п=70 1,98±0,12 1,23±0,08 1,07±0,07 0,86±0,07

II п=80 2,45±0,17 1,34±0,08 1,24±0,08 0,97±0,08

Уровень внутриглазного давления в послеоперационном периоде практически не изменился (табл.6). Исключение составили лишь 2 клинических наблюдения. У больного Т. из второй группы (и/б №11668/2002) внутриглазное давление на следующий день после операции составило 28 мм.рт.ст., в связи с чем были назначены бета - блокаторы в каплях. Повторные измерения внутриглазного давления (2-3 день) показывали

прежние цифры; в связи с чем было принято решение выпустить влагу и остатки вискоэластика из передней камеры через парацентез. После выполненной процедуры внутриглазное давление снизилось и продолжало оставаться нормальным весь срок наблюдения.

Такое же состояние наблюдалось и у пациента Р. тоже из второй группы (и/б №18092/2002), у которого внутриглазное давление составило 29 мм.рт.ст, но к четвертому дню его удалось нормализовать назначением бета-блокаторов в каплях.

Таблица 6

Среднее внутриглазное давление до и после операции (в мм. рт. ст.)

NN групп до операции 7 дней 30 дней 90 дней 180 дней

I п=70 21,01±0Д6 19,47±0,24 19,70±0,21 19,30±0,19 19,67±0.20

II п=80 21,75±0,28 19,57±0,29 19,77±0,23 20,13±0,17 19,84±0,24

У 75 пациентов оценивалась плотность эндотелиальных клеток методом биомикроскопии (Konan specular microscope, Япония) до операции и на третий месяц наблюдения. В первую группу пациентов, которым была выполнена механическая факофрагментация в нашей модификации, вошли 35 человек. Среднее количество эндотелиальных клеток/мм2 у данных пациентов до операции составило 3468,57±50,72.

Вторая группа больных, у которых удаление хрусталика проводилось по методике, разработанной Екатеринбургским филиалом, состояла из 40 человек. У них среднее количество эндотелиальных клеток/мм2 до операции составило 3432,50±60,48.

Анализ данных эндотелиоскопии у больных двух групп показал, что после операции в нашей модификации, процент потери клеток статистически достоверно меньше (р<0,001), чем после операции, выполненной по методике Екатеринбургского филиала (табл. 7).

Таблица 7

Количество эндотелиальных клеток до и после операции

NN групп Количество наблюдений Количество эндотелиальных клеток /мм2

До операции После операции

I 35 3468,57±50,72 3222,85±54,55 процент потери 7,06%

II 40 3432,50±60,48 2902,50±69,38 процент потери 15,44%

Таблица 8

Процент потери эндотелиальных клеток после операции в зависимости от плотности ядра хрусталика (в скобках кол-во пациентов)

NN групп Количество наблюдения первая степень вторая степень третья степень четвертая степень

I 35 3,16% (10) 6,75% (9) 7,07% (9) 13,06% (7)

II 40 3,97%(13) 7,8%(9) 12,54%(9) 19,25%(9)

Проанализировав также процент потеря эндотелиальных клеток у больных обеих групп в зависимости от степени плотности ядра, выяснилось, что при удалении сравнительно неплотной консистенции ядра (пер-вая-вторая степень) количество поврежденных эндотелиальных клеток не зависит от вида хирургического вмешательства, тогда как после манипуляций с твердыми ядрами (третья-четвертая степень) различия эти более заметны (табл. 8).

Данный факт является еще одним фактором, свидетельствующим о целесообразности использовать при механической факофрагментации в качестве вещества, поддерживающего глубину передней камеры, применить не вискоэластик, а сбалансированный солевой раствор, при условии, которая обеспечивает его постоянная циркуляция внутри глаза (в особенности, когда предстоит фрагментация плотного ядра).

ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и первого глазного микрохирургического отделения Городской многопрофильной больницы № 2 новая модификация механической факофрагментации катаракты с использованием системы для поддержания глубины передней камеры сбалансированным солевым раствором, обеспечивающим оптимальную глубину передней камеры в течение всей операции.

2. Обследовано и прооперировано 150 больных с помутнением хрусталика и оценен их офтальмологический статус до и после двух различных видов механической факофрагментации.

3. Показано, что механическая факофрагментация в нашей модификации позволяет достичь хороших функциональных результатов, не уступающих другим видам, и практически не сопровождается операционными и послеоперационными осложнениями.

4. Механическая факофрагментация в нашей модификации не вызывает существенного повреждения эндотелии роговицы и практически не сопровождается повышением внутриглазного давления (в т.ч. временным).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

Полученные клинические результаты говорят об эффективности применения предлагаемой методики механической факофрагментации, так как обеспечивает сочетание преимуществ мануальных методов с достоинствами самогерметизирующегося разреза. Стабильность полученных результатов позволяет рекомендовать данный метод к широкому клиническому применению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лаванд С. А. Первый опыт механической факофрагментации через тоннельный разрез/ С.А. Лаванд, Э.И. Ткачева, Л.М. Константинова. // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболевании: труды ГМПБ №2, юбилейный выпуск.- СПб., 2003,- С.258-259.

2. Лаванд С.А. Сравнительная оценка результатов после факофрагментации/ С.А. Лаванд, Э.И. Ткачева. // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболевании: труды ГМПБ №2, выпуск IV.- СПб., 2004.- С.304-309.

3. Лаванд С.А. Значимость практических навыков при механической факофрагментации катаракты/ Лаванд С.А. //Материалы конференция «Санкт-Петербургские научные чтения». СПб., 2004.С.60-61.

4. Лаванд С.А. Механическая факофрагментация в сочетании с ирригационной системой для поддержания глубины передней камеры в ходе вмешательства/ Астахов Ю.С., Лаванд С.А. //Материалы юбилейной XV Российской конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». Оренбург, 2004. (принято к печати).

5. Лаванд С.А. The 6.0 mm scleral tunnel and the necessity of its closure/ Lawand S.A., Astakhov Y.S. // XXII Congress of the ESCRS - Париж, 2004.С. 142.

Р-З 0 86

РНБ Русский фонд

2006-4 14291

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 09.02.2005 Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 205/05 197089, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Актуальность темы

В России патология хрусталика занимает третье место среди глазной заболеваемости (Аветисов Э. С. и др., 1990). В последнее время частота катаракты несколько снизилась, однако продолжает занимать одно из лидирующих мест среди причин снижения остроты зрения (12 %), особенно в старшей возрастной группе (Либман Е. С., 2000).

В настоящее время базовым методом хирургии катаракты с использованием малых тоннельных разрезов является ультразвуковая эмульсификация. Несмотря на то, что в России доля факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с 1995 по 2000 год выросла с 2,5 % до 30 %, высокая стоимость оборудования затрудняет дальнейшее распространение этой хирургической процедуры на большей части Российской Федерации (Балашевич JL И., 2001).

Поэтому в последние годы альтернативой «энергетическим» методам удаления катаракты появились предложения воспользоваться «механической» (т.е. без использования ультразвука или лазера) методикой, где помутневший хрусталик и его ядро удаляются через различные тоннельные разрезы целиком или частями после предварительной фрагментации его с помощью разнообразных оригинальных инструментов - петель, пинцетов, шпателей и др. (Федоров С. Н. с соавт., 2000; Kansas Р., 1989; Keener G., 1990; Sanders D., 1990; Gills J., 1991; Miranti F. с соавт., 1995; и др.). При этом авторы считают необходимым все этапы экстракции катаракты выполнять под постоянным прикрытием виско-эластика, который в значительной мере снижает степень повреждения эндотелия роговицы, неминуемое при выполнении операций этого вида.

На наш взгляд, наиболее рациональной и менее опасной для структур глазного яблока следует признать методику механической фрагментации катаракты, предложенную Тахчиди X. П. с соавт. (2000). По их предложению - после поворота ядра хрусталика в капсульном мешке на 90° таким образом, чтобы плоскость ядра была перпендикулярна плоскости разреза глаза (при условии, если его диаметр не превышал 6 мм) или в положение, близкое к 45° (в случае, когда диаметр ядра был более 6 мм), ядро хрусталика фрагментируется на части с помощью специально-разработанного пинцета-фрагментатора и фрагменты данного хрусталика последовательно выводятся через тоннельный разрез, ширина которого зависит от вида имплантируемой интраокулярной линзы. Все этапы данной операции (капсулорексис, поворот ядра, его фрагментация с последующим выведением через тоннель и имплантация интраокулярной линзы) осуществляются под постоянным прикрытием вискоэластика, который по идее должен предупредить повреждения эндотелия роговицы.

С другой стороны, введение в переднюю камеру вискоэластика в какой-то мере способствует сохранению тургора глазного яблока. Таким образом, роль вискоэластика при экстракции катаракты очень велика. Однако, к сожалению, практически при каждом введении в переднюю камеру инструмента какая-то часть вискоэластика покидает полость глазного яблока и препарат приходится вводить вновь.

Оценивая целесообразность внедрения рассматриваемой механической методики экстракции катаракты, наше внимание привлекло сообщение Blumenthal (1992), который предложил удалять помутневший хрусталик малого диаметра целиком через тоннельный разрез под прикрытием не вискоэластика, а сбалансированного солевого раствора*, постоянно поступающего в перед' Коммерческое название - BSS Aqsia. Его активные ингредиенты в 1 мл: calcium chloride х2Н20 - 0,48 mg, magnesium chloride хбН20, sodium acetate x3H20, sodium citrate x2H20, sodium chloride, potassium chloride. нюю камеру через канюлю, соединенную с обычной инфузионной системой для внутривенных капельных вливаний.

Что касается вискоэластика, то автор использовал его лишь периодически на наиболее ответственных этапах операции - кругового капсулорексиса и введения интраокулярной линзы.

Мы сочли целесообразным выяснить - можно ли объединить эти две методики (операция в модификации Екатеринбургского филиала МНТК и идею Blumenthal с соавт.) и использовать такое вмешательство не только тогда, когда удаляются из глаза ядра хрусталика малого диаметра (как предложил Blumenthal с соавторами, 1992), но и при ядрах любой величины. Отсюда и была сформулирована основная цель нашей работы.

Цель и задачи исследования

Разработать методику механической факофрагментации при катаракте с любой величиной ядра хрусталика, во время которой эндотелий роговицы не подвергается излишней травме, а тургор глазного яблока поддерживается на должном уровне за счет постоянной циркуляции в передней камере сбалансированного солевого раствора.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи. • Ознакомиться с основными этапами механической факофрагментации, разработанной в Екатеринбургском филиале Государственного учреждения межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова и внедрить её в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и первого микрохирургического отделения Городской многопрофильной больницы № 2.

• Обследовать и прооперировать не менее 150 человек с помутнением хрусталика и оценить их офтальмологический статус до и после операции: а) механической факофрагментации катаракты в собственной модификации; б) механической факофрагментации катаракты по методике, разработанной Екатеринбургским филиалом ГУ МНТК.

• Оценить состояние эндотелия роговицы после двух различных видов механической факофрагментации катаракты.

Научная новизна и практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиническую практику технология механической факофрагментации, при которой оптимальная глубина передней камеры в течение всей операции достигается постоянной циркуляцией сбалансированного солевого раствора в передней камере.

Предложенная методика удаления катарактально измененного хрусталика в значительной степени исключает возникновение операционных (механическое повреждение эндотелия, разрыв задней капсулы, отрыв цинновых связок) и послеоперационных осложнений (складки десцеметовой оболочки, кератопа-тия, транзиторная офтальмогипертензия и др.).

Операция в нашей модификации с использованием сбалансированного солевого раствора на всех этапах хирургического вмешательства позволяет поддерживать оптимальную глубину передней камеры и тем самым максимально сохранить необходимый тургор глазного яблока и целостность эндотелия роговицы. Лишь на этапах кругового капсулорексиса и имплантации ин-траокулярной линзы понадобится введение дорогостоящего вискоэластика.

Внедрение результатов в практику

Методика механической фрагментации катаракты в нашей модификации внедрена в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и первого глазного микрохирургического отделения Городской многопрофильной больницы № 2.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• конференции молодых ученых СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург 2003-2004);

• совместном заседаний кафедры глазных болезней и проблемной комиссии кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург 2004);

• XVII конгрессе Европейского общества катарактологов и рефракционных хирургов (ESCRS) (Париж 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы и одна статья принята к опубликованию на юбилейной XV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение: № 1441 «Способ поддержания глубины передней камеры глаза при факосекции катаракты» и № 1442 «Способ стабилизации вертикального положения ядра хрусталика во время фрагментации» в СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика механической факофрагментации катаракты, выполняемая при постоянной циркуляции в передней камере сбалансированного солевого раствора, обеспечивает атравматичность фрагментации ядра хрусталика и его выведения через малый склеро - роговичный тоннельный разрез.

2. Разработанная методика механической факофрагментации не требует дорогостоящего оборудования, не осложняет течение послеоперационного периода и в подавляющем большинстве случаев позволяет достичь высокой остроты зрения при отсутствии сопутствующих заболеваний сетчатки или зрительного нерва.

3. Использование сбалансированного солевого раствора для поддержания глубины передней камеры заметно снижает риск повреждения эндотелиальных клеток.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 10 таблиц, 8 рисунков и 2 фото. Список литературы включает 48 отечественных и 124 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и первого глазного микрохирургического отделения Городской многопрофильной больницы № 2 новая модификация механической факофрагментации катаракты с использованием системы для поддержания глубины передней камеры сбалансированным солевым раствором, обеспечивающим оптимальную глубину передней камеры в течение всей операции.

2. Обследовано и прооперировано 150 больных с помутнением хрусталика и оценен их офтальмологический статус до и после двух различных видов механической факофрагментации.

3. Показано, что механическая факофрагментация в нашей модификации позволяет достичь хороших функциональных результатов, не уступающих другим видам, и практически не сопровождается операционными и послеоперационными осложнениями.

4. Механическая факофрагментация в нашей модификации не вызывает существенного повреждения эндотелия роговицы и практически не сопровождается повышением внутриглазного давления (в т.ч. временным).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные клинические результаты говорят об эффективности применения разработанной нами методики механической факофрагментации, так как:

1. обеспечивает сочетание преимуществ мануальных методов с достоинствами самогерметизирующегося разреза;

2. обеспечивает высокую остроту зрения уже в ранние сроки после операций, если не имеются сопутствующие заболевания сетчатки или зрительного нерва;

3. уменьшает риск воспалительных процессов в послеоперациноом периоде;

4. имеет мало влияние на уровень внутриглазного давления;

5. снижает риск повреждения эндотелий роговицы во время операции;

Стабильность полученных результатов позволяет рекомендовать данный метод к широкому клиническому применению в тех учреждениях, где не предоставляется возможно иметь дорогостоящую аппаратуру, необходимую для факоэмульсификации.

При этом, использовать в основном сбалансированный солевой раствор в качества протектора эндотелия роговицы, вместо достаточно дорогого вискоэластика.