Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медицинское обеспечение адаптации подростков среднего школьного возраста к обучению в военно-подготовительных учебных заведениях

На правах рукописи

МИХЕЕВ Алексей Владимирович

МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АДАПТАЦИИ ПОДРОСТКОВ СРЕДНЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА К ОБУЧЕНИЮ В ВОЕННО-ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Научные руководители:

заслуженный работник высшей школы РФ, кандидат медицинских наук доцент

Топорков Михаил Тимофеевич

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук профессор Шабалов Николай Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Шелепов Анатолий Михайлович заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор Эрман Лев Владимирович

Ведущее учреждение Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Зашита состоится "28" октября 2005 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.12 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан "_" сентября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Иваиников Юрий Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Работы, посвященные изучению состояния здоровья населения Российской Федерации, свидетельствует о том. что за последнее десятилетие катастрофически выросла заболеваемость детей (Баранов A.A. 2003, 2005; Шабалов Н.П., 2003; Щепин О.П.. 2004). В целом состояние здоровья подрастающего поколения характеризуется следующими особенностями: увеличение хронической заболеваемости. нарастание уровня инвалидности, нарушение становления репродуктивной системы, отклонения в психическом здоровье, увеличение числа дезадаптированных детей, снижение показателей физического развития (Вельтишев Ю.Е., 2000; Баранов A.A. с соавт. 2003-2005; Соуткин М.Ф., 2005; Ямпольский Ю.А., 2005).

Наиболее серьезная ситуация регистрируется среди детей школьного возраста (Румянцев А.Г., 2004; Ямпольский Ю.А.). В «Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году» отмечается, что у 59,2% учащихся общеобразовательных школ имеется патология, среди детей до 15 лет только 28% здоровых, от 15 до 17 лет -32% здоровых. Ежегодно от 25 до 30% призывников признаются негодными к службе в Вооруженных Силах. Свыше 40% юношей призывного возраста по уровню своего физического развития не могут справиться с нагрузками, возникающими в процессе военной службы, у 15% имеется дефицит массы тела, 12% употребляют алкоголь, 8% принимают наркотики (Шевченко Ю.Л., 2000; Куликов A.M., 2001; Баранов A.A., 2003). Констатируется. что уровень здоровья детей и подростков в России угрожает национальной безопасности, экономическому и социальному развитию, обороноспособности страны (Коновалова Т.А. с соавт., 2001; Баранов A.A.. 2005; Шарапова О.В., 2005).

В связи с расширением сети военно-подготовительных учебных заведений - образовательных учреждений среднего (полного) образования с дополнительными программами, имеющих целью военную подготовку несовершеннолетних граждан, возрастает объем задач, стоящих перед военно-медицинской службой Вооруженных Сил Российской Федерации.

Создание в середине 90-х годов XX века кадетских корпусов, в которые на обучение принимаются мальчики с 10-11 лет. поставило вопрос о разработке форм и методов организации медицинского обеспечения, адекватных этому возрастному контингенту. В виду короткого срока существования подобных учебных чаведений, данные об особенностях изменения здоровья воспитанников в процессе обучения в достаточной мере не систематизированы. не проводилось изучение особенностей их адаптации к условиям раннего военно-профессионального обучения. Проведение таких исследований является важным, ибо нарушение процессов адаптации является одной из причин высокой заболеваемости детей в закрытых учреждениях. той основой, на которой идет фор ' кой и

хронической патологии, одной из причин неспособности освоить учебную программу.

Все выше изложенное и определило актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексной оценки динамики состояния здоровья и адаптации подростков среднего школьного возраста к обучению в Морском кадетском корпусе, предложить меры по совершенствованию организации медицинского обеспечения воспитанников этой возрастной группы, в том числе мероприятий медицинского характера по облегчению адаптации к условиям раннего военно-профессионального обучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать показатели состояния здоровья и особенности заболеваемости воспитанников среднего школьного возраста, обучающихся в Кронштадтском морском кадетском корпусе.

2. На основании комплексного динамического обследования воспитанников первого года обучения определить особенности их адаптации к условиям раннего военно-профессионального обучения.

3. Обосновать порядок организации медицинского обеспечения воспитанников среднего школьного возраста в современных социально-экономических условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведенное исследование состояния здоровья и физического развития воспитанников среднего школьного возраста позволило установить, что по сравнению со школьниками Санкт-Петербурга того же возраста функциональные нарушения и хронические заболевания у них формируются реже, физическое развитие более гармоничное, а физиометрические показатели более высокие.

Комплексное лонгитудное обследование воспитанников первого года обучения позволило определить, что их адаптация к условиям раннего военно-профессионального обучения сопровождается изменениями со стороны неспецифической резистентности, вегетативной регуляции, а так же психической деятельности, которые возвращаются к исходному уровню по мере завершения адаптации.

Предложена схема медицинского обеспечения воспитанников среднего школьного возраста, позволяющая осуществлять мониторинг состояния их здоровья и адаптации к условиям раннего военно-профессионального обучения и выполнение комплекса лечебно-профилактических мероприятий. определенных для подростков среднего школьного возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенных исследований разработан метод контроля за ходом адаптации воспитанников среднего школьного возраста к условиям раннего военно-профессионального обучения и изменением их здоровья в процессе дальнейшего обучении. Выявленные особенности динамики здоровья воспитанников за годы обучения позволяют в ранние сроки предвидеть формирование у них отклонений в состоянии здоровье, своевременно проводить профилактические мероприятия.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Физическое развитие воспитанников в процессе их обучения в военно-подготовительном учебном заведении имеет положительную динамику; изменение физиометрических показателей свидетельствует о росте функциональных резервов кардио-респираторной системы, играющей ведущую роль в процессах адаптации.

2. Адаптация воспитанников к условиям раннего военно-профессионального обучения носит напряженный характер, сопровождается их высокой заболеваемостью болезнями органов дыхания, фазовыми изменениями ферментативной активности фагоцитирующих клеток крови, соотношения симпатического и парасимпатического компонентов вегетативной регуляции, психической деятельности в виде нарастания эмоциональной напряженности. При этом эти изменения не превышают критический уровень и приходят к исходному уровню по мере завершения адаптационного процесса, что сопровождается снижением уровня заболеваемости болезнями органов дыхания. Медицинское обеспечение воспитанников в этот период должно включать мероприятия, направленные на повышение их неспецифической резистентности, нормализацию вегетативной регуляции и формирование позитивного эмоционального отношения к учебе.

3. Процесс формирования у воспитанников функциональных отклонений и хронических заболеваний менее выражен, чем у школьников, что обусловлено системой отбора кандидатов и последующей организацией всех сторон их жизни, в том числе и медицинского обеспечения.

4. Медицинское обеспечение воспитанников среднего школьного возраста является специфическим направлением деятельности военно-медицинской службы. Оно должно проводиться специалистами, имеющими соответствующую медицинскую подготовку и опыт работы с подростками. При организации оказания воспитанникам специализированной медицинской помощи необходимо взаимодействовать с учреждениями муниципального и федерального здравоохранения в границах обязательного медицинского страхования.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Опыт медицинского обеспечения воспитанников Кронштадтского морского кадетского коргпса использован при подготовке к печати «Мето-

дических рекомендаций по особенностям организации медицинского обеспечения воспитанников суворовских военных, нахимовских военно-морских училищ, кадетских (морских кадетских) корпусов» (Главное военно-медицинское управление МО РФ, 1999). Поданные в Центральную военно-врачебную комиссию МО РФ предложения по совершенствованию медицинского освидетельствования подростков среднего школьного возраста были учтены в «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации» (приказ Министра обороны Российской Федерации от 2003 года № 200). Научное обоснование особенностей медицинского обеспечения подростков среднего школьного возраста позволило провести реорганизацию организационно-штатной структуры медицинской службы Кронштадтского морского кадетского корпуса, что дало возможность оптимизировать ее деятельность.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения диссертации отражены в 9 опубликованных печатных работах, доложены на III научно-практической конференции Санкт-Петербургского союза суворовцев, нахимовцев и кадет (Санкт-Петербург, 2003), Международном симпозиуме «Здоровье и поведение школьников» (Санкт-Петербург, 2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 16 рисунками. Список литературы включает 184 источников, из них 172 отечественных, 12 иностранных.

МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на базе Кронштадтского морского кадетского корпуса (КМКК), являющимся образовательным учреждением среднего (полного) образования с дополнительными программами, осуществляющим обучение подростков мужского пола в возрасте от 11 до 17 лет. В исследовании приняли участие воспитанники КМКК, признанные годными к поступлению в КМКК по состоянию здоровья, способные усвоить учебную программу и адаптироваться к условиям закрытого учебного заведения. До поступления в КМКК они проживали, преимущественно, в населенных пунктах Северо-Западного Федерального Округа (56,9%). Условия быта, жизни, обучения воспитанников в КМКК соответствуют СанПиН 2 4 2.1178-02 «Гигиеническия требованияя к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях» и Уставу внутренней службы Вооруженных Сил Российской Федерации.

Исследования были проведены в три этапа. На первом этапе — выполнен анализ динамики физического развития, показателей физической подготовленности, показателей заболеваемости и результатов профилактических осмотров 427 воспитанников в возрасте 11-15 лет за четыре года их обучения в КМКК (с 6 по 9 класс). Изучали основные признаки физического развития (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки), оценивали конституциональный тип и физиометрические показатели - мышечная сила кисти (МСК), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение дистонического и систолического артериального давления. Проводили расчет массо-ростового индекса Кегле (ИК), должной жизненной емкости легких (ДЖЕЛ), индекса Болдуина (ИБ), индекса Робинсона (ИР). Физическую подготовленность оценивали по результатам сдачи нормативов, характеризующих скоростные показатели (бег 60 м), показатели выносливости (бег 1000 м), силовые показатели (подтягивание на перекладине). Всего было выполнено 5 серий исследований - в начале обучения для определения исходного уровня (1-я серия), в последующем в конце каждого года обучения.

На втором этапе — проведено изучение заболеваемости, изменения показателей неспецифической резистентности, вегетативной регуляции, некоторых показателей психической деятельности 123 воспитанника первого года обучения в процессе их адаптации к новым условиям обучения.

Объем и структура исследований второго этапа приведены в таблице

1.

Состояние неспецифической резистентности оценивали по результатам исследования ферментативной активности нейтрофилов крови с определением уровня миелопероксидазы (МПО) и неспецифических эстераз (НЭ), а также определяли уровень сывороточного лизоцима (Л) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Состояние вегетативной регуляции оценивали по результатам кардиоинтервалографии с ортоклиностати-ческой пробой (КИТ) с расчетом индекса напряжения (ИН) и вегетативной регуляции (BP) (Баевский P.M., 1979; Белоконь П. А., 1987).

Оценку особенности психической деятельности проводили по следующим методикам: изучение умственной работоспособности - с помощью методики дозирования работ по времени с использованием корректурной пробы в модификации М.В.Антроповой (1984), при этом оценивали показатели продуктивности и точности выполнения задания; изучение личностных особенностей воспитанников - с помощью многофакторного личностного опросника Р. Кэттела (подростковый вариант HSPQ), оценивающего выраженность отдельных личностных черт по функционально независимым факторам (Александровская Э.М., 1993); изучение уровня тревожности - по методике диагностики самооценки Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (Ханин Ю.Л.. 1978), оценивали реактивную и личностную тревожность (РТ, ЛТ); для оценки динамики эмоционального состояния и эмоционального отношения воспитанников к факторам

Таблица !. Структура и объем исследований по изучению адаптации воспитанников к условиям КМКК

Время проведения исследования

Показатель адаптации Исследуемые показатели при поступлении начало учебного года конец 1-го месяца конец 1-й четверти конец 2-й четверти конец 3-й четверти конец 4-й четверти

Обследовано/выполнено чел. иссл. чел. иссл. чел. иссл. чел. иссл. чел. иссл. чел. иссл. чел. иссл.

Миелоперокскдаза 98 98 98 98 98 98 98 98

Нсспецифическ. Песпец. эстеразы 98 98 98 98 98 98 98 98

рсшсюшность Лнзоцны 98 98 98 98 98 98 98 98

ЦИК 98 98 98 98 98 98 98 98

Вашагивния регуляция Индекс напряжения, ваетативная реактивность 123 246 123 246 123 246 123 246 123 246

Умственная работоспособность (продуктивность, точность) 123 246 123 246 123 246 123 246 123 246

Личностные особенности 123 123 г

Покашгели психической ДСХ1СЛЫ10СГИ Эмоционального состояния (отклонение от аутогенной нормы) 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123

Эмоциональное отношение 123 123 123 123

Тревожность (личностная и реактивная) 123 246 123 246

учебного процесса в КМКК были использованы проекционные методики, основанные на цветовом тесте М. Люшера - метод цветовых выборов (МЦВ) (Собчик Л.Н., 1990) и цветовой тест отношений (ЦТО).

На третьем этапе был проведен системный анализ данных, характеризующих состояние здоровья воспитанников, сравнение этих показателей с показателями здоровья школьников Санкт-Петербурга; для этого были использовании статистические материалы о состоянии здоровья детей и подростков Санкт-Петербурга и сведения о динамике состояния здоровья, физического развития и физической подготовленности школьников мужского пола в возрасте 11-15 лет - школьников средней школе № 422 города Кронштадта (сведения были предоставленные руководством средней школы № 422 и выкопированы из медицинских карт ф-26/y); была проведена разработка предложений по адаптации нормативных документов, определяющих порядок медицинского обеспечения детей и подростков, к задачам и условиям обучения в военно-подготовительном учебном заведении с последующим обоснованием схемы медицинского сопровождения воспитанников в период их адаптации к новым условиям и последующего обучения.

Оценку полученных результатов и их комплексный системный анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических методов описательной статистики, а так же дисперсионного и кластерного анализов данных. Для обработки данных и представления полученных результатов с применением таблиц и графиков использованы пакеты прикладных программ «MS Office Excel 2003» и «Statistica for Windows 6.0» на персональном компьютере Pentium IV.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ показал положительную динамику показателей физического развития воспитанников КМКК за четырехлетний период обучения. Так, в конце четвертого года количество воспитанников со средним физическим развитием увеличилось по сравнению с первым годом с

52.7 ± 4,83% до 72,7 ± 5,15% (р<0,05). Доля лиц с физическим развитием, которое оценивалось как «ниже среднего» и «низкое», уменьшилась с 30,4% до 8,0%. При этом достоверно увеличилась доля воспитанников с гармоничными формами физического развития с 84,7% до 90% (р<0,05), уменьшилась доля воспитанников с недостаточным питанием с 9,6 ± 2,85% до 2,0 ± 1,62% (р<0,05). Произошло изменение структуры конституциональных типов за счет перехода несформированного типа в другие конституциональные типы, в первую очередь, в мышечный. Так, к окончанию четвертого года обучения количество лиц с мышечным типом увеличилось с 36.3 ± 4,66% до 59,3 ± 5,67% (р<0,05), с торакальным - уменьшилось с

28.8 ± 5.28 до 22,3 ± 4,81%, с неопределенным - уменьшилось с 19,4 ± 3.84% до 4.3± 2.35% (р<0.05).

Анализ изменений физиометрических показателей свидетельствует о их положительной динамике. Наиболее существенно увеличились такие показатели как ЖЕЛ и ИБ, увеличивался ИР за счет уменьшения ЧСС, а так же увеличивалось пульсовое артериальное давлении, что свидетельствует о росте функционального резерва кардио-респираторной системы. Имел место существенный рост величины МСК от исследования к исследованию. При этом физиометрические показатели, характеризующие функциональное состояние кардио-респираторной системы, у кронштадстких школьников того же возраста были достоверно ниже.

Выявлено существенное различие в динамике показателей физической подготовленности воспитанников по сравнению со школьниками. Скоростные и силовые показатели, показатели выносливости у воспитанников уже во время первого исследования были выше, чем у школьников. В последующем эта разница продолжала увеличиваться. Такая динамика показателей физического развития и физической подготовленности воспитанников обусловлена, с одной стороны, системой отбора на обучение в КМКК наиболее подготовленных кандидатов, с другой стороны, эффективной организацией режима жизни и интенсивностью занятий воспитанников физической подготовкой и спортом.

Анализ заболеваемости воспитанников КМКК за период 1999-2003 гг. свидетельствует, что уровень первичной заболеваемости составляет в различные годы от 1350,0 до 1585,0%о и сопоставим с показателями заболеваемости школьников 10-15 лет, проживающих в Санкт-Петербурге и Кронштадте. Существенным фактором, оказывающим влияние на уровень ¡аболеваемости воспитанников, является эпидемиологическая обстановка среди детского населения Санкт-Петербурга. Об этом свидетельствует совпадение периодов подъема и спада заболеваемости этими болезнями воспитанников и детского населения Санкт-Петербурга.

В структуре первичной заболеваемости воспитанников преобладают болезни органов дыхания (68,6%), травмы (9,9%), инфекционные болезни (6.4%), болезни глаза и его придаточного аппарата (3,9%), болезни уха и сосцевидного отростка (3,7%), далее болезни кожи и подкожной клетчатки (3,3%), болезни органов пищеварения (2,3%), прочие болезни - 1,9%. Структура первичной заболеваемости воспитанников существенно не отличается от структуры первичной заболеваемости школьников того же возраста.

По мере обучения происходит изменение показателей структуры и уровня первичной заболеваемости воспитанников. Так, уровень шболевае-мости воспитанников первого года обучении составляет 1938,7%о. а четвертого года обучения - 1010,0%о. Динамика уровня первичной заболеваемости в зависимости от сроков обучения представлен на рисунке I. Происходит уменьшение в структуре заболеваемости доли инфекционных болезней с 11.9% до ! ,99%, болезней органов дыхания с 71.46% до 54%.

*1 яшшшшвшшшшшшшшяшт^

О 200 400 Я00 ВОО 1000 1200 1400 1000 1800 2000

УрОМт MftüM—tMWCTH tKB W®1

о Иифмц болмм в Ьолм»нм rmu а Во/тм* уя

■ боя»имapf но»дмииня рьавмни врии—яич. ОБолпттм

DTP—im ОПрочм*

Рисунок ]. Динамика уровня первичной заболеваемости в зависимости

от сроков обучения

Происходит увеличение доли в структуре заболеваемости воспитанников травм с 4,33% до 18,64%, болезней кожи и подкожной клетчатки с 1,4% до 7,21%, болезней органов пищеварения с 0,8% до 5,17%.

Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости воспитанников отмечается на первом году обучения. На рисунке 2 представлена структура заболеваемости воспитанников первого года обучения.

О ЗО 40 вО вО ТОО

Стр»*т»р»<»»)

ОИнфмциои болти а Болами глиде оБвлммир* ■бомамюрпнпдыжпш а Трмимы □ Прочим

Рисунок 2. Структура заболеваемости воспитанников первого года обучения

Из приведенного рисунка видно, что в структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (71,5%) и инфекционные болезни (11,9%). При этом структуре заболеваемости болезнями органов дыхания преобладают острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (87,2%), в структуре заболеваемости инфекционными болезнями преобладают «детские инфекции» (74,2%) - краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит.

Заболеваемость болезнями органов дыхания неравномерно распределена в течение учебного года. На 1-ю учебную четверть приходится 39,9%

от заболеваемости болезнями органов дыхания, на 2-ю - 15,4%, на 3-ю -36,1%, на 4-ю 8,5%. Такая особенность заболеваемости воспитанников объясняется особенностями формирующегося коллектива, течением адаптации к новым условиям и эпидемиологической обстановкой в Санкт-Петербурге.

Существенное значение на уровень заболеваемости болезнями органов дыхания оказывает состояние неспецифической резистентности. Полученные результаты исследования показателей неспецифической резистентности воспитанников КМКК первого года обучения свидетельствуют о изменениях этих показателей в процессе их адаптации к условиям обучения в КМКК и представлены на рисунке 3.

Мивлогтроксилит

Сыяорогочный лмаоимм

11#СП»ЦИф||'ИСИ1» юнрмм

ЦИК

Этапы исследования: 1- начало учебного года; 2- конец 1-го месяца; 3- конец 2-го месяца; 4- конец первого полугодия

I

Рисунок 3. Динамика показателей неспецифической резистентности

К окончанию первого месяца обучения (2-е исследование) на фоне течения адаптационного процесса у воспитанников происходило изменение показателей неспецифической резистентности, сопровождающееся снижением уровня МПО (р<0,05), а так же имелась тенденция к снижению концентрации Л и повышения содержания НЭ, отмечался рост уровня ЦИК (р<0,05). Такие изменения можно рассматривать как отражение напряженного состояние системы неспецифической резистентности в ответ на новые условия, которые предъявляет окружающая среда к подросткам. К

окончанию первой учебной четверти (3-е исследование) сохранялось напряжение системы неспецифической резистентности, что сопровождалось увеличением уровня МПО (р<0,05) и снижение уровней НЭ (р<0,01), Л (р<0,01) и ЦИК (р<0,01). По мере успешного течения адаптации к окончанию первого учебного полугодия (4-е исследование) происходило восстановление показателей неспецифической резистентности до исходного уровня. По мере восстановления показателей неспецифической резистентности до исходного уровня происходит снижение уровня заболеваемости.

Адаптационно-приспособительный характер носили изменения со стороны вегетативной регуляции. Так, по мере напряженности или успешности течения адаптационного процесса происходило изменение взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов ВНС, что выражалось в изменении величины таких показателей КИГ, как ИН и ВР. Несмотря на изменение ИН в течение года, не удалось установить достоверности этих изменений. Следует отметить, что была выявлена большая дисперсия ИН и ВР, что может свидетельствовать о существенной неоднородности изучаемой группы по интенсивности и направленности адаптивных реакций. Эта неоднородность обусловлена большим диапазоном типов вегетативной регуляции у воспитанников - начиная от выраженной ваго-тонии и заканчивая гиперсимпатикотонией. Применив кластерный анализ матрицы показателей КИГ, нам удалось определить 5 наиболее характерных типов вегетативной регуляции, встречающихся у воспитанников: ва-готонический (26%), эйтонический (28,5%), симпатикотонический (15,4%), лабильный I (13%), лабильный II (15,4%). Для двух последних типов характерна лабильность показателей КИГ в течение учебного года. У воспитанников этих фупп имела место исходная симпатикотония, уменьшающаяся к концу 1-й учебной четверти, и нарастающая либо в середине учебного года (лабильный I тип), либо - в конце учебного года (лабильный II тип).

Полученные результаты поставили вопрос о значении типов вегетативной регуляции в характере адаптивных реакций воспитанников. Учитывая сведения о связи характера вегетативной регуляции и способности противостоять утомлению (Антропова М.В., 1984; Искакова З.Б., 1991; Тарасова О.Л., 1998; Поборский А.Н., 2000), было проведено исследование умственной работоспособности воспитанников и связь его с вегетативной регуляцией. Это позволило установить, что каждому типу вегетативной регуляции характерна определенная динамика показателей умственной работоспособности" и. соответственно - определенная толерантность к утомлению. Динамика умственной работоспособности у воспитанников с различными типами вегетативной регуляции представлена на рисунке 4.

Наиболее высокие и устойчивые показатели умственной работоспособности отмечали у воспитанников с эйтоническим типом регуляции - на протяжении всего исследования у них отмечали достоверно самые высокие показатели точности и продуктивности (р<0,05).

Дтамио показатега продуктивности

Динамика показателя точности

075

Имло Конец 1 Конец2 Конец3 Конец« гада чета чета. чета чел. Этапы исследование

Начат Коиец1 Коми 2 КомцЗ Конач 4 геда чет» чет» чаи. чеп

Этапы исследоата

—т—йяхтчикхт --ЛэбтимН

Лабильнш!

—Сиааимююинаспм

Рисунок 4. Динамика показателей умственной работоспособности

Наиболее низкие показатели продуктивности отмечаются у воспитанников с лабильным II типом, наиболее низкие показатели интенсивности -у воспитанников с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции. Наиболее выраженное снижение показателей умственной работоспособности отмечается у воспитанников всех типов вегетативной регуляции в конце 3-ей учебной четверти. Учитывая, что третья учебная четверть самая длительная и трудная, становится понятной такая динамика показателей продуктивности и точности работы у воспитанников. При этом имелись проявления психастении - увеличение количества жалоб на неудовлетворительное самочувствие, головные боли, повышенную утомляемость. Не смотря на это, у воспитанников с эйтоническим типом даже в этот период были наиболее высокие показатели продуктивности и точности умственной работоспособности, они реже предъявляли жалобы на плохое самочувствие. Такая динамика умственной работоспособности свидетельствует о том, что воспитанники с эйтоническим типом вегетативной регуляции могут наиболее успешно противостоять утомлению, что, безусловно, отражается на успешности течения адаптации. Менее выраженная устойчивость к утомлению отмечается у воспитанников с симпатикотоническим и лабильными типами.

Профессионально-психологическое обследование кандидатов, проводимое при поступлении в КМКК, предполагает, что воспитанники, рекомендованные к поступлению, по своим психофизиологическим данным способны освоить учебную программу и успешно адаптироваться к условиям раннего военно-профессионального обучения. В тоже время, проведенное исследование особенностей психической деятельности »новь по-

ступивших воспитанников свидетельствует о том, что в начале обучения они испытывали трудности психологического характера, обусловленные отрывом от семьи, формированием нового учебного коллектива, принципиальным изменением бытовых условий. Полученные результаты позволяют говорить о том, что характерной особенностью психической адаптации воспитанников является формирование положительного эмоционального отношения к обучению - от внешних атрибутов военной системы в начале обучения до основ организации быта и учебы в конце учебного года. Так, в начале обучения большинство воспитанников привлекали внешние атрибуты военной системы - 94,3% воспитанников воспринимали эмоционально положительно военную форму. Однако режимные компоненты обучения имели более низкую эмоциональную оценку - оценивали положительно: необходимость соблюдения распорядка дня - 44,0%, необходимость соблюдение дисциплины - 48,7%, необходимость подчиняться - 53,6%. Подавляющее количество воспитанников (88,9%) остро испытывали недостаток свободного времени, отрицательно относятся к необходимости готовить уроки в условиях самоподготовки (55,2%). Большинство воспитанников (56,7%) эмоционально положительно воспринимали изучение дисциплин военной направленности. В тоже время более трети воспитанников испытывали трудности с освоением базовых предметов - математики (37,3%) и русского языка (39,1%). Все это является причиной внутреннего напряжения воспитанников, что выражалось в повышении показателей реактивной тревожности в тесте Спилбергера-Ханина и высоком показателе отклонения от аутогенной нормы при обследовании методом цветового выбора. По мере адаптации к условиям обучения имело место увеличение числа воспитанников положительно эмоционально воспринимавших режимные и учебно-воспитательные компоненты. При этом достоверно снижались показатели реактивной тревожности и отклонения от аутогенной нормы в конце первого учебного года (р<0,05).

Изучение личностных особенностей воспитанников с помощью многофакторного личностного опросника Р. Кэттела позволило установить, что наиболее значимо по своим характерологическим особенностям воспитанники отличаются по блоку эмоционально-волевых особенностей (факторы С, в, I, О, Оз, СМ- Это позволило говорить о трех группах воспитанников в зависимости от их эмоциональной устойчивости - умеренной (I группа, 26,0%), хорошей (II фуппа, 39,8%) и высокой - (Ш группа, 34,1%). Наиболее выраженные в течение учебного года изменения показателей реактивной тревожности и отклонения от аутогенной нормы имели место у воспитанников 1-й группы и менее выражены у воспитанников, относящихся к группе лиц с высокой эмоционально-волевой устойчивостью. В то же время, эти изменения не носили критического характера, что свидетельствует об эффективной работе по психологическому отбору в КМКК. В пользу этого свидетельствует и отсутствие среди обследуемых высокотревожных личностей.

Учитывая, что наиболее характерной чертой адаптационного процесса воспитанников является высокая заболеваемость болезнями органов дыхания, был проведен анализ взаимосвязей частоты заболеваемости болезнями органов дыхания и показателями неспецифической резистентности, вегетативной регуляции и особенностями психической деятельности. В результате анализа заболеваемости было выделено три qэyппы воспитанников в зависимости от частоты их заболеваемости болезнями органов дыхания в течение первого года обучения, представленных в таблице 2.

Таблица 2. Распределение воспитанников в зависимости от частоты заболеваний

Группы воспитанников (в зависимости от частоты болезней)

Группа 1 (не болевшие) Группа 2 (болевшие 1-2 раза) Группа 3 (болевшие 3 и более)

абс. относ. (в%) абс. относ. (в%) абс. относ. (В%)

Число обследованных 47 38,3 53 42,9 23 18,8

Анализ данных динамики показателей неспецифической резистентности позволил установить, что достоверных различий величин показателей неспецифической резистентности между группами в начале обучения не отмечалось. В последующем изменение показателей неспецифической резистентности у воспитанников различных групп носили однонаправленный характер, однако у воспитанников 1-й группы эти изменения были менее выражены.

Гак, в конце первого месяца уровень Л у воспитанников 1-й группы был достоверно выше, чем у воспитанников 2-й и 3-й групп (соотв. 0,171 ± 0,005 и 0,146 ± 0,005 усл. ед., при р<0,05; 0,171 ± 0,005 усл. ед. и 0,139 ± 0,006 усл. ед., при р<0,01). Содержание МПО у воспитанников I -й группы было достоверно выше, чем у воспитанников 2-ой и 3-ей групп (соотв., р<0,05 и р<0,01). Такая тенденция сохранялась и к окончанию первой учебной четверти (3-е исследование). К окончанию первого учебного полугодия (4-е исследование) во всех группах произошло восстановление Л, МПО, НЭ до исходного уровня, однако уровень ЦИК у воспитанников 3-й группы существенно превышал исходный уровень (р<0,05).

Установлено, что в 1-й группе преобладали лица с эйтоническим типом вегетативной регуляции (38,5 =1,32%), в то время как доля таких лиц во 2-й и 3-й группах достоверно ниже (соотв. 18.3 ± 0.86%, при р<0,05 и 14.3 ± 0.71%, при р<0,05). В 1-й группе на долю лиц с симпатотоническим типом регуляции приходилось 7,7%, во 2-й и 3-й группах количество лиц с

симпатотоническим типом регуляции было существенно больше (соответственно, 20,7% и 23,8%). При этом общее число лиц с лабильными типами регуляции составляло 34,6% в 1-й группе, 40,3% - во 2-й группе, 38,1% -в 3-й группе. При этом в структуре лиц с лабильными типами вегетативной регуляции преобладали воспитанники с лабильным II типрм регуляции.

Проведенный сравнительный анализ показателей психической деятельности позволил выявить, что среди часто болеющих воспитанников количество лиц с хорошей эмоционально-волевой устойчивостью меньше, чем среди умеренно болеющих и неболеющих (соотв., 35,5 ± 1,71%, 38,0 ± 1,88% и 44,5 ± 2,20%).

Полученные данные свидетельствуют том, что у часто болеющих воспитанников имеются нарушения в функционировании систем отвечающих за успешность адаптации. При этом трудно сделать вывод о первичности этих изменений в процессе формирования группы часто болеющих. Однако вопрос о первичности роли частых ОРВИ в дисбалансе неспецифической резистентности и вегетативной регуляции так же является дискута-бельным. Несомненно, полученные данные дают основание говорить о том, что мероприятия медицинского характера по адаптации вновь поступивших воспитанников должны носить комплексный характер и включать в себя три основных компонента: воздействие на неспецифическую резистентность, воздействие на вегетативную регуляцию и психокоррекцион-ная работа.

Анализ результатов ежегодных медицинских обследований воспитанников свидетельствует, что в процессе обучения не удается в полной мере предотвратить формирование у воспитанников хронических заболеваний и функциональных нарушений. Это обусловлено невозможностью полностью нейтрализовать негативные факторы, в том числе учебного процесса, экологического и социально-экономического характера. В то же время степень пораженности хронической патологией у воспитанников существенно ниже, чем у школьников их возраста. Динамика выявления хронической патологии во время профилактических осмотров представлена на рисунке 5.

Так, по результатам медицинского обследования в 7-м классе у 18,7% воспитанников и у 45,8% школьников выявлены отклонения в здоровье. В 9-ом классе этот показатель составлял 23,2% и 54,8% соответственно. Наиболее часто у воспитанников выявляются такие нарушения здоровья, как аномалии рефракции и аккомодации, нарушения со стороны опорно-двигательной системы, а так же различные функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Как видно из рисунка 5, наиболее существенно увеличивается число лиц с отклонениями в здоровья в возрасте 14-15 лет, при этом наиболее существенно увеличивается количество воспитанников с аномалиями рефракции и аккомодации (с 7,14%о до 42,696о).

лвввУ

чо ^онц^^щпп^р

о

90

100

190

200

Уроань заболеваемости (на 1000)

пБолмиитам

■ Болпми орпнм |роаообр. О Болвшн орпмо* тнцмарои. В Болваин опорио-диич сист.

В Болпнм органов днаиия □ Болезни кожи

Рисунок 5. Выявление хронической патологии у воспитанников во время ежегодных медицинских осмотров

Следует отметить, что рост нарушений рефракции и аккомодации у воспитанников соответствует общей тенденции нарушения зрения у подростков этого возраста.

Динамика изменения структуры распределения воспитанников по группам здоровьям за четырех летний период обучения представлена на рисунке б.

Рисунок 6. Динамика распределения воспитанников по группам здоровья

Приведенные результата свидетельствуют об уменьшении доли воспитанников, относящихся к I группе здоровья, роста доли воспитанников, имеющих отклонения в здоровье и относящихся ко II группе здоровья. Та-

кая динамика повторяет общую тенденцию изменения здоровья школьников. однако, доля воспитанников с Ш-ей группой существенно меньше, чем среди школьников того же возраста.

Не вызывает сомнения, что организация медицинского сопровождения воспитанников военно-подготовительного учебного заведения является сложной и специфичной задачей. Высокие требования к состоянию здоровья кандидатов к поступлению в высшие военно-учебные заведения предполагают, что за период нахождения в военно-подготовительном учебном заведении у воспитанников не должно произойти ухудшений в здоровье, которые могут ограничить возможность в дальнейшем продолжить свое образование в военно-учебном заведении. В связи с этим, основные этапы медицинского сопровождения воспитанника можно представить в виде последовательности этапных мероприятий, приведенной ниже.

1). Медицинское освидетельствование кандидата при поступлении как первичный этап военно-профессионального отбора.

2). Медицинский контроль за течением адаптации к новым условиям;

3) Медицинский контроль за всеми составными частями жизни воспитанников в процессе их обучения.

4). Участие медицинской службы (как составной части профессионального отбора) в подготовке воспитанников к поступлению в военно-учебное заведение.

Медицинское освидетельствование кандидатов при поступлении в военно-подготовительное учебное заведение в случае проведения его в соответствии с требованиями руководящих документов позволяет отобрать для обучение лиц, относящихся к I группе здоровья. Это может быть обеспечено запросом и подробным изучением на каждого кандидата ряда медицинских документов - истории развития ребенка (форма 112), медицинской карпы школьника (форма 26/у), прививочной карты (форма 063).

В связи с этим предложена схема медицинского сопровождения вновь поступивших воспитанников, включающая в себя ряд составных частей:

- изучения медицинских документов кандидатов в военно-подготовительное учебное заведение;

- установление за вновь принятыми воспитанниками медицинского наблюдения в период подготовительных сборов; определение порядка наблюдения за группой воспитанников, склонных к простудным заболеваниям.

- осуществление контроля врачом-педиатром за течением адаптационного процесса, выполнение комплекса профилактических мероприятий (проведение туберкулинодиагностики, химиопрофилактика по показаниям, выполнение прививочной работы по плану Национального календаря профилактических прививок, динамическое наблюдение за часто болеющими и лицами с признаками школьной дезадаптации, контрольное обследова-

ние в специализированных диагностических отделениях лечебных учреждений);

- назначение с профилактической целью поливитаминных препаратов, адаптагенов воспитанникам, относящимся к группе риска развития дезадаптации, начиная с 3-й недели первой учебной четверти;

- совместная работа со специалистами-психологами с целью выработки у воспитанников позитивного эмоционального отношения к обучению;

- выполнение в конце первого учебного года итоговой оценки здоровья, определение группы здоровья, составление индивидуального плана лечебно-оздоровительных мероприятий на летний оздоровительный период и следующий учебный год.

Предложенная схема медицинского обеспечения адаптации воспитанников к условиям обучения в военно-подготовительном учебном заведении предполагает активное взаимодействие в процессе контроля за течением адаптации воспитанников медицинской службы с воспитательными, педагогическими и психологическими структурами. Конечной целью этого взаимодействия должно быть смягчение течения адаптации, раннее выявление и коррекция дезадаптивных расстройств.

Обоснование и практическая реализация комплекса профилактических мероприятий по профилактике формирования отклонений в здоровье является чрезвычайно важной частью работы медицинской службы военно-подготовительного учебного заведения. Он должен включать в себя следующие компоненты:

1. Нейтрализация негативных факторов учебного процесса и нахождения в закрытом учебном заведении.

2. Повышение устойчивости воспитанников к действию негативных факторов учебного процесса.

3. Активное выявление воспитанников с начальными проявлениями патологии во время профилактических осмотров.

4. Проведение мероприятий по коррекции выявленной патологии.

Выполнение комплекса этих мероприятий возможно при внедрение в

работу военно-медицинской службы положений руководящих документов министерства здравоохранения по контролю за здоровьем детского населения в целом и школьников в частности. Это, прежде всего, медицинский контроль за соблюдении в военно-подготовительном учебном заведении требований школьной гигиены, внедрения в учебный процесс оздоровительных технологий, проведение профилактических медицинских осмотров, выполнение всего объема прививочной и противотуберкулезной работы.

Учитывая особенности динамики здоровье воспитанников, представляется целесообразным планировать профилактическую работу следующим образом: в отношении воспитанников первых лет обучения - усиление контроля ьа. соблюдением норм школьной гигиены, оценка остроты зрения и состояния опорно-двигательного аппарата; в отношении воспи-

танников третьего и четвертого года обучения - проведение ежегодных осмотров врачами-специалистами, контроль за выполнением рекомендаций врачей-специалистов. Для выполнения этого мероприятия наиболее оптимально использовать диагностические возможности гарнизонной поликлиники или гарнизонного военного госпиталя. Профилактический осмотр воспитанников в 9-м югассе является ключевым моментом медицинского обеспечения воспитанников среднего школьного возраста и совпадает с проведением итоговой аттестации и профессионально-психологического обследования. Учитывая, что состояние здоровья является обязательным элементом профессионального отбора в военно-учебные заведения, представляется чрезвычайно важным проведение оценки состояния здоровья воспитанников на этом этапе профессиональной ориентации, что настраивает воспитанника на выбор военной специальности, которой он сможет овладеть с учетом состояния его здоровья.

Организация проведения прививочной и противотуберкулезной работы является наиболее сложной частью медицинского обеспечения воспитанников. Это обусловлено большим объемом выполняемой работы в соответствие с требованиями СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза», необходимостью специальной подготовки медицинского персонала, специальным оснащением кабинета. Анализ проведения противотуберкулезных мероприятий с воспитанниками среднего школьного возраста свидетельствует о потребности в проведении консультации у фтизиатра по поводу инфицирования микобактерией туберкулеза от 12,0% на первом году обучения и до 2,7% на четвертом году обучения от общего числа обучаемых воспитанников. Учитывая возраст воспитанников, консультативная помощь должна оказываться врачом-специалистом, имеющим опыт работы с таким контингентом. Проведенный анализ прививочной работы свидетельствует о наличие воспитанников с нарушениями схемы вакцинации, что требует консультации иммунолога. Решение этих задач может осуществляться по двум направлением: выполнение всех мероприятий силами и средствами медицинской службы военно-подготовительного заведения или взаимодействие со специалистами противотуберкулезного диспансера и прививочного кабинета детской районной поликлиники. Наиболее оптимальной формой этой работы может быть выполнение технической части медицинской службой военно-подготовительного учебного заведения и осуществление контроля и консультативно-методической помощи со стороны органов муниципального здравоохранении (противотуберкулезного диспансера и прививочного кабинета детской поликлиники).

Анализ заболеваемости воспитанников свидетельствует об имеющейся потребности воспитанников в стационарной специализированной помощи. Структура госпитализации воспитанников выглядит следующим образом - от общего числа госпитализируется в военно-лечебные учреждения от 56,7 до 70.2%, в больницы МЗ - от 3,3% до 5.3%. остальные воспитанники получают стационарное лечение в медицинском пункте. Лече-

ние воспитанников в военно-лечебных учреждениях предполагает наличие в гарнизонном госпитале врачей-специалистов, имеющих педиатрическую подготовку, а так же наличие профилизированных педиатрических палат (педиатрического отделения). Основными причинами направления воспитанников на стационарное лечение в городские больницы являются -травмы и отравления, острая хирургическая патология органов брюшной полости, среднетяжелые и тяжелые формы инфекционных болезней. С учетом необходимости обучения и лицензирования по специальности «Детская хирургия» целесообразно при планировании оказания хирургической помощи воспитанникам учитывать возможность взаимодействия с городскими многопрофильными лечебными учреждениями для решения вопросов оказания специализированной медицинской помощи на условиях и объеме, предусмотренном Федеральным Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании».

Анализ состояния медицинского сопровождения учащихся общеобразовательных школ среднего школьного возраста, а также особенностей организации повседневной жизни воспитанников позволил обосновать основные задачи и направления работы военно-медицинской службы военно-подготовительного учебного заведения по медицинскому обеспечению воспитанников среднего школьного возраста.

Представляется целесообразным выделить блоки задач.

1. Мероприятия по контролю за состоянием здоровья воспитанников, динамикой физического развития, профилактикой патологии, обусловленной влиянием учебного процесса:

- определение исходного уровня здоровья кандидатов в процессе их медицинского освидетельствования при поступлении;

- организация оказания воспитанникам амбулаторной и стационарной помощи, в том числе и узко специализированной, с учетом современных социально-экономических условий;

- организация и контроль за выполнением профилактических мероприятий, препятствующих формированию у воспитанников нарушений здоровья, таких как нарушение зрения, патология опорно-двигателыюй системы, хронические заболевания верхних дыхательных путей;

- контроль за динамикой физического, полового и психического развития, ежегодная оценка состояния здоровья воспитанников, проведение итоговой оценки по результатам ежегодных медицинских профилактических осмотров.

2. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические (профилактические мероприятия):

- медицинский контроль за выполнением гигиенических требований, предъявляемых к учебным заведениям (на основание требований СанПиН 2.4.2.1178-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях»);

- планирование и проведение противоэпидемических мероприятий, направленных на соблюдение эпидемиологического благополучия в кадетском корпусе, снижение инфекционной заболеваемости;

- выполнение профилактических прививок в соответствии Национального календаря прививок;

- профилактическая противотуберкулезная работа.

3. Медико-психолого-педагогическое сопровождение воспитанников:

- совместная работа со специалистами-психологами по проведению профилактических мероприятий, направленных на успешную адаптацию воспитанников к условиям пребывания в училище, сохранение их психического благополучия;

- выполнение медицинской службой интегративной роли между специалистами-психологами и воспитательским и преподавательским составом с учетом анатомо-физиологических особенностей подростков.

4. Специальная подготовка медицинского состава, санитарно-просветительная работа с воспитанниками, направленная на формирование у них здорового образа жизни.

ВЫВОДЫ

1. Установлена положительная динамика физического развития у воспитанников среднего школьного возраста в течение четырехлетнего периода обучения, что проявляется увеличением к окончанию четвертого года обучения количество лиц с гармоничными формами физического развития и преобладанием воспитанников с мышечным конституциональным типом. Описанная динамика физического развития воспитанников является следствием отбора при поступлении наиболее подготовленных кандидатов, эффективно организованных учебно-воспитательного процесса и возможностями медицинского контроля.

2. Структура и уровень первичной заболеваемости воспитанников в целом соответствует аналогичным показателям заболеваемости подростков Санкт-Петербурга того же возраста. Однако заболеваемость воспитанников первого года обучения болезнями органов дыхания существенно выше, чем у их сверстников, что обусловлено напряженным характером адаптации к условиям раннего военно-профессионального обучения и особенностями формирующегося закрытого коллектива.

3. В процессе адаптации воспитанников к новым условиям у них происходит изменение показателей неспецифической резистентности, вегетативной регуляции', а так же психической деятельности. Эти изменения не достигают критического уровня и нормализуются по мере завершения адаптации. Наиболее выраженные изменения неспецифической резистентности в виде снижения уровня сыворюточного лизоцима отмечаются у часто болеющих воспитанников, среди них чаще встречаются лица с вегетативной лабильностью и симпатикотоническим типом вегетативной регуляции, с умеренной эмоционально-волевой устойчивостью.

4. Объем функциональных нарушений и хронической патологии, характерны* для пубертатного периода, у воспитанников военно-подготовительного учебного заведения выражен в меньшей степени, чем у школьников Санкт-Петербурга.

5. Методической основой медицинского обеспечения воспитанников среднего школьного возраста должны быть инструкции и приказы Министерства здравоохранения в отношении детей и подростков, что позволяет осуществлять в полном объеме комплекс лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с возрастом воспитанников. Наиболее важными этапами медицинского обеспечения воспитанн иков являются медицинское сопровождение вновь поступивших воспитанников с учетом их высокой заболеваемости болезнями органов дыхания и риска развития дезадаптации, и медицинский контроль за воспитанниками в возрасте 14-15 лет, когда отмечается формирование функциональных нарушений и хронической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

!. Комплекс мероприятий по профилактике дезадаптации воспитанников к раннему военно-профессиональному обучению должен включать в себя применение витаминов, адаптогенов, а так же совместную работу медицинской службы с психологами и воспитателями по раннему выявлению лиц с нарушением течения адаптации, формированию у воспитанников позитивного эмоционального отношения к обучению в военно-подготовительном учебном заведении. Выделение воспитанников в группу риска развития дезадаптации позволяет дифференцировано подойти к назначению профилактических мероприятий в каждом конкретном случае, что повышает эффективность проводимого мероприятия.

2. С учетом характера заболеваемости воспитанников туберкулино-диагностика и профилактические прививки воспитанникам должны проводиться в первые две недели учебного года, что позволяет осуществить максимальный охват этим мероприятием воспитанников.

3. Наиболее целесообразно в качестве основного учетного медицинского документа использовать медицинскую карту школьника (форма 26/у), что позволяет выполнить принцип преемственности в оказании медицинской помощи.

4. Для осуществления возможности стационарного лечения воспитанников в лечебных учреждениях МЗ необходимо наличие на каждого воспитанника страхового полиса ОМС и договоренности с руководством лечебного учреждения и Территориальным Фондом ОМС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Михеев A.B. Динамика вегетативных и психологических показателей у подростков в процессе их обучения в кадетском корпусе / Л.В Михеев. Арсентьев В.Г. // «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лече-

:з

ния» : тез. докл. науч. конф.. посвяш. 200-летию Военно-медицинской академии / под общ. ред. проф. Ю.Л. Шевченко. - СПб. : ВМедА, 1999. -С.150-151.

2. Арсентьев В.Г. Клинико-анамнестические сопоставления при нейро-циркуляторной дисфункции у детей / В.Г. Арсентьев, Михеев A.B. // «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» : тез. докл. науч. конф., посвящ. 200-летию Военно-медицинской академии / под общ. ред. проф. Ю.Л. Шевченко. - СПб. : ВМедА, 1999. -С. 12-13.

3. Методические рекомендации по особенностям организации медицинского обеспечения воспитанников суворовских военных, нахимовских военно-морских училищ, кадетских (морских кадетских) корпусов / С.Б. Ка-лядин, A.B. Михеев; под ред. проф. Н.П. Шабалова, В.А. Гуляева : Утв. начальником ГВМУ МО РФ. - М.: [Б.и.], 1999. - 18 с.

4. Михеев A.B. Клинико-лабораторное обоснование назначения профилактических мероприятий воспитанникам кадетского корпуса / A.B. Михеев // «Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» : сб. науч. тр., посвящ. 10-летнему юбилею Городского детского диагностического центра Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. -СПб.: [Б. и.], 2001,- С. 29-31.

5. Михеев A.B. Заболеваемость ОРИ и особенности неспецифической резистентности у подростков в процессе их адаптации к условиям обучения в Морском кадетском корпусе / A.B. Михеев II «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» : материалы V Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.: ВМедА, 2001 - С. 96.

6. Михеев A.B. Динамика психо-физического статуса подростков среднего школьного возраста по итогам их первого года обучения в Морском кадетском корпусе / А.В.Михеев, И.Н. Сиренко // «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» : материалы V Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.: ВМедА, 2001 - С. 94.

7. Михеев A.B. Исторические аспекты медицинского обеспечения кадетских корпусов // «Кадетский Петербург: история и современность»: докл. III науч.-практ. конф. Санкт-Петербургского союза суворовцев, нахимовцев и кадет. - СПб., 2003. - С. 24-25.

8. Михеев A.B. Влияние занятий физическими упражнениями на уровень здоровья воспитанников Морского кадетского корпуса // «Здоровье и поведение школьников» : тр. Междунар. симп., Санкт-Петербург 27-29 мая 2004 года. - СПб.: СПб НИИФК, 2004. - С. 184 - 188.

9. Михеев A.B. Вегетативная регуляиия и умственная работоспособность у воспитанников Морского кадетского корпуса в процессе их адаптации к новым условиям жизни / А.В.Михеев, В.Г. Арсентьев // «Педиатрия • из XIX в XXI век» : материалы Российской науч. конф. - СПб. : ВМедА, 2005.-С. 134.

и

Подписано в печать zf.es os Формат 60x84'/,

Объем i пл._Тираж loo экз._Заказ № »»г

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

¥ f

»175 It

РНБ Русский фонд

2006-4 18196

Актуальность проблемы.

Работы, посвященные изучению состояния здоровья населения Российской Федерации, свидетельствуют о том, что за последнее десятилетие катастрофически выросла заболеваемость детей (Баранов А.А. 2003, 2005; Шаба-лов Н.П., 2003; Щепин О.П., 2004). В целом состояние здоровья подрастающего поколения характеризуется следующими особенностями: увеличение хронической заболеваемости, нарастание уровня инвалидности, нарушение становления репродуктивной системы, отклонения в психическом здоровье, увеличение числа дезадаптированных детей, снижение показателей физического развития (Вельтищев Ю.Е., 2000; Баранов А.А. с соавт. 2003-2005; Соуткин М.Ф., 2005; Ямпольский Ю.А., 2005).

Наиболее серьезная ситуация регистрируется среди школьников (Румянцев А.Г., 2004; Ямпольский Ю.А., 2003). В «Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году» отмечается, что у 59,2% учащихся общеобразовательных школ имеется патология, среди детей до 15 лет только 32% здоровых.

Ежегодно от 25 до 30% призывников признаются негодными к службе в Вооруженных Силах. Свыше 40% юношей призывного возраста по уровню своего физического развития не могут справиться с нагрузками, возникающими в процессе военной службы, у 15% имеется дефицит массы тела, 12% употребляют алкоголь, 8% принимают наркотики (Шевченко Ю.Л., 2000; Куликов A.M., 2001; Баранов А.А., 2003). Констатируется, что уровень здоровья детей и подростков в России угрожает национальной безопасности, экономическому и социальному развитию, обороноспособности страны (Коновалова Т.А. с соавт., 2001; Баранов А.А., 2005; Шарапова О.В., 2005).

Здесь следует отметить выпускников военно-подготовительных учебных заведений - образовательных учреждений среднего (полного) образования с дополнительными программами, имеющих целью военную подготовку несовершеннолетних граждан. Приводятся сведения о том, что они имеют высокую мотивацию к дальнейшему обучению в военно-учебных заведениях, хорошие показатели здоровья и физической подготовленности (Игнаткин В. Н., 1995; Авдеенко Г.Н., 2002; Медведев Ю.И., 2001).

В связи с расширением сети военно-подготовительных учебных заведений возрастает объем задач, стоящих перед военно-медицинской службой Вооруженных Сил Российской Федерации. Создание в середине 90-х годов XX века кадетских корпусов, в которые на обучение принимаются мальчики с 10-11 лет, поставило вопрос о разработке форм и методов организации медицинского обеспечения, адекватных этому возрастному контингенту. В виду короткого срока существования подобных учебных заведений, данные об особенностях изменения здоровья воспитанников в процессе обучения в достаточной мере не систематизированы, не проводилось изучение особенностей их адаптации к условиям раннего военно-профессионального обучения. Проведение таких исследований является важным, ибо нарушение процессов адаптации может быть одной из причин высокой заболеваемости детей в закрытых учреждениях, той основой, на которой идет формирование психосоматической и хронической патологии, одной из причин неспособности учащимся освоить учебную программу.

Все выше изложенное и определило актуальность настоящего исследования.

Цель работы.

На основании комплексной оценки динамики состояния здоровья и адаптации подростков среднего школьного возраста, обучающихся в Морском кадетском корпусе, предложить меры по совершенствованию организации медицинского обеспечения воспитанников этой возрастной группы, а так же разработать мероприятия медицинского характера по облегчению их адаптации к условиям раннего военно-профессионального обучения.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать показатели состояния здоровья и особенности заболеваемости воспитанников среднего школьного возраста, обучающихся в Кронштадтском морском кадетском корпусе.

2. На основании комплексного динамического обследования воспитанников определить особенности их адаптации в течение первого года обучения к новым условиям.

3. Обосновать порядок организации медицинского обеспечения воспитанников среднего школьного возраста в современных социально-экономических условиях.

Методы и организация исследования.

Работа выполнена на базе Кронштадтского морского кадетского корпуса (КМКК), являющимся образовательным учреждением среднего (полного) образования с дополнительными программами, осуществляющим обучение подростков мужского пола в возрасте от 11 до 17 лет. Условия быта, жизни, обучения воспитанников соответствуют требованиям руководящих документов: СанПиН 2.4.2.1178-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях» и Уставу внутренней службы Вооруженных Сил Российской Федерации.

В процессе исследования состояния здоровья и адаптации воспитанников были применены методики, рекомендованные для изучения состояния здоровья детей и их адаптации к школьному обучению.

Исследования были проведены в три этапа. На первом этапе был выполнен анализ динамики физического развития и физической подготовленности воспитанников, заболеваемости воспитанников, распределение по группам здоровья за четыре года их обучения (с 6 по 9 класс), что позволило выявить особенности динамики здоровья воспитанников в процессе раннего военно-профессионального обучения.

На втором этапе было проведено изучение особенностей изменения неспецифической резистентности, вегетативной регуляции, некоторых показателей психической деятельности воспитанников первого года обучения в процессе их адаптации к новым условиям обучения.

На третьем этапе был проведен системный анализ полученных данных изменения здоровья воспитанников, сравнение этих показателей с показателями здоровья школьников Санкт-Петербурга; адаптация нормативных документов, определяющих порядок медицинского обеспечения детей и подростков, к задачам и условиям их обучения в военно-подготовительном учебном заведении с последующим обоснованием схемы медицинского сопровождения воспитанников в период их адаптации к новым условиям и последующего обучения.

Оценка полученных результатов и комплексный системный анализ имеющихся данных проводили с использованием методов описательной статистики. Кроме того, были использованы дисперсионный и кластерный анализы данных. Обработка полученных результатов проводили с использованием статистических методов при помощи пакетов прикладных программ «Microsoft Office Excel» и «Statistica 6.0». (Тюрин Ю.Н. и соавт., 1998; Лапач С.Н. и соавт., 2000).

Научная новизна.

Проведенное исследование состояния здоровья воспитанников среднего школьного возраста позволило установить, что по сравнению со школьниками Санкт-Петербурга того же возраста функциональные нарушения и хронические заболевания у них формируются реже, физическое развитие более гармоничное, а физиометрические показатели более высокие.

Комплексное лонгитудное обследование воспитанников первого года обучения позволило определить, что их адаптация к условиям раннего военно-профессионального обучения сопровождается изменениями со стороны неспецифической резистентности, вегетативной регуляции, а так же психической деятельности, которые возвращаются к исходному уровню по мере завершения адаптации.

Предложена схема медицинского обеспечения воспитанников среднего школьного возраста, позволяющая осуществлять мониторинг состояния их здоровья и адаптации к условиям раннего военно-профессионального обучения и выполнение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, определенных для подростков среднего школьного возраста.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований разработан метод контроля за ходом адаптации воспитанников среднего школьного возраста к условиям раннего военно-профессионального обучения и изменением их здоровья в процессе дальнейшего обучении. Выявленные особенности динамики здоровья воспитанников за годы обучения позволяют в ранние сроки предвидеть формирование у них отклонений в состоянии здоровье, своевременно проводить профилактические мероприятия.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации отражены в 9 опубликованных печатных работах, доложены на III научно-практической конференции Санкт-Петербургского союза суворовцев, нахимовцев и кадет (Санкт-Петербург, 2003), Международном симпозиуме «Здоровье и поведение школьников» (Санкт-Петербург, 2004).

Внедрение результатов работы.

Опыт медицинского обеспечения воспитанников Кронштадтского морского кадетского корпуса использован при подготовке к печати «Методических рекомендаций по особенностям организации медицинского обеспечения воспитанников суворовских военных, нахимовских военно-морских училищ, кадетских (морских кадетских) корпусов» (Главное военно-медицинское управление МО РФ, 1999). Поданные в Центральную военно-врачебную комиссию МО РФ предложения по совершенствованию медицинского освидетельствования подростков среднего школьного возраста были учтены в «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации» (приказ Министра обороны Российской Федерации от 2003 года № 200). Научное обоснование особенностей медицинского обеспечения подростков среднего школьного возраста позволило провести реорганизацию организационно-штатной структуры медицинской службы Кронштадтского морского кадетского корпуса, что дало возможность оптимизировать ее деятельность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Физическое развитие воспитанников в процессе их обучения в военно-подготовительном учебном заведении имеет положительную динамику; изменение физиометрических показателей свидетельствует о росте функциональных резервов кардио-респираторной системы, играющей ведущую роль в процессах адаптации.

2. Адаптация воспитанников к условиям раннего военно-профессионального обучения носит напряженный характер, сопровождается их высокой заболеваемостью болезнями органов дыхания, фазовыми изменениями ферментативной активности фагоцитирующих клеток крови, соотношения симпатического и парасимпатического компонентов вегетативной регуляции, психической деятельности в виде нарастания эмоциональной напряженности. При этом эти изменения не превышают критический уровень и приходят к исходному уровню по мере завершения адаптационного процесса, что сопровождается снижением уровня заболеваемости болезнями органов дыхания. Медицинское обеспечение воспитанников в этот период должно включать мероприятия, направленные на повышение их неспецифической резистентности, нормализацию вегетативной регуляции и формирование позитивного эмоционального отношения к учебе.

3. Процесс формирования у воспитанников функциональных отклонений и хронических заболеваний менее выражен, чем у школьников того же возраста, что обусловлено системой отбора кандидатов и последующей организацией всех сторон их жизни, в том числе и медицинского обеспечения.

4. Медицинское обеспечение воспитанников среднего школьного возраста является специфическим направлением деятельности военно-медицинской службы. Оно должно проводиться специалистами, имеющими соответствующую медицинскую подготовку и опыт работы с подростками. При организации оказания воспитанникам специализированной медицинской помощи необходимо взаимодействовать с учреждениями муниципального и федерального здравоохранения в границах обязательного медицинского страхования.

Структура и объем диссертации.

Материалы диссертации изложены на 172 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 16 рисунками. Список литературы включает 184 источников, из них 172 отечественных, 12 иностранных.

169 ВЫВОДЫ

1. Установлена положительная динамика физического развития у воспитанников среднего школьного возраста в течение четырехлетнего периода обучения, что проявляется увеличением к окончанию четвертого года обучения количество лиц с гармоничными формами физического развития и преобладанием воспитанников с мышечным конституциональным типом. Описанная динамика физического развития воспитанников является следствием отбора при поступлении наиболее подготовленных кандидатов, эффективно организованных учебно-воспитательного процесса и возможностями медицинского контроля.

2. Структура и уровень первичной заболеваемости воспитанников в целом соответствует аналогичным показателям заболеваемости подростков Санкт-Петербурга того же возраста. Однако заболеваемость воспитанников первого года обучения болезнями органов дыхания существенно выше, чем у их сверстников, что обусловлено напряженным характером адаптации к условиям раннего военно-профессионального обучения и особенностями формирующегося закрытого коллектива.

3. В процессе адаптации воспитанников к новым условиям у них происходит изменение показателей неспецифической резистентности, вегетативной регуляции, а так же психической деятельности. Эти изменения не достигают критического уровня и нормализуются по мере завершения адаптации. Наиболее выраженные изменения неспецифической резистентности в виде снижения уровня сывороточного лизоцима отмечаются у часто болеющих воспитанников, среди них чаще встречаются лица с вегетативной лабильностью и симпатикотоническим типом вегетативной регуляции, с умеренной эмоционально-волевой устойчивостью.

4. Объем функциональных нарушений и хронической патологии, характерных для пубертатного периода, у воспитанников военноподготовительного учебного заведения выражен в меньшей степени, чем у школьников Санкт-Петербурга.

5. Методической основой медицинского обеспечения воспитанников среднего школьного возраста должны быть инструкции и приказы Министерства здравоохранения в отношении детей и подростков, что позволяет осуществлять в полном объеме комплекс лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с возрастом воспитанников. Наиболее важными этапами медицинского обеспечения воспитанников являются медицинское сопровождение вновь поступивших воспитанников с учетом их высокой заболеваемости болезнями органов дыхания и риска развития дезадаптации, и медицинский контроль за воспитанниками в возрасте 14-15 лет, когда отмечается формирование функциональных нарушений и хронической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс мероприятий по профилактике дезадаптации воспитанников к раннему военно-профессиональному обучению должен включать в себя применение витаминов, адаптогенов, а так же совместную работу медицинской службы с психологами и воспитателями по раннему выявлению лиц с нарушением течения адаптации, формированию у воспитанников позитивного эмоционального отношения к обучению в военно-подготовительном учебном заведении. Выделение воспитанников в группу риска развития дезадаптации позволяет дифференцировано подойти к назначению профилактических мероприятий в каждом конкретном случае, что повышает эффективность проводимого мероприятия.

2. С учетом характера заболеваемости воспитанников туберкулинодиаг-ностика и профилактические прививки воспитанникам должны проводиться в первые две недели учебного года, что позволяет осуществить максимальный охват этим мероприятием воспитанников.

3. Наиболее целесообразно в качестве основного учетного медицинского документа использовать медицинскую карту школьника (форма 26/у), что позволяет выполнить принцип преемственности в оказании медицинской помощи.

4. Для осуществления возможности стационарного лечения воспитанников в лечебных учреждениях МЗ необходимо наличие на каждого воспитанника страхового полиса ОМС и договоренности с руководством лечебного учреждения и Территориальным Фондом ОМС.

Противотуберкулезная настороженность

Медицинская служба

Сведения из

ПТД при поступлении

Мониторинг эпидемиологич. обстановки

Ревакцинация БЦЖ L

Ежегодно 100% всем возрастам

Воспитанники с отрицательной пробой Манту в возрасте 14 лет

Воспитанники с виражом, нарастанием туберкулиновой пробы

Консультация фтизиопедиатра

Обследование

Флюорография органов грудной клетки

Химиопрофилактика

Ежегодно воспитанникам старше 15 лет

Гарнизонная поликлиника

Рисунок 4.1.3.1. Схема проведения противотуберкулезных мероприятий

Ill