Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Медицинские показатели качества жизни, клинико-функциональные и гуморальные данные в комплексной оценке тяжелой артериальной гипертонии

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА Наталья Викторовна

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ГУМОРАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.05- внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003451658

Работа ш.шолксш в 1'С)У В1Ю «Смоленская государственная меди-ципехсаи академии федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию»

1кучный руководитель: доктор медицинских наук,

иро(|)с:сс«р 1Ю1 'АЧКВ Роберг Стефанович

()фиииальш.ш онпопеты: Доктор медицинских наук,

Профессор ГИЛЯРКВСКИЙ Сергей Руджерович

Доктор медицинских паук,

11рофсссор ВК1УПСШ1 Архсадий Львович

Ведущая организации: НПО 11'МУ РОСЗДРАВА

Защит а состоится «М» 2005! 1., и £ 0________часов, на засе-

дании диссертационного совета Д 208.071.02 нри 1'ОУ ДНО «Российская медицинская академии последипломного образования Росздрава» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1)

С диссертацией можно ознакомится и библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Ученый секретарь ) (исссргациошкп'о Сонета доктор медицинских паук профессор

Кицак Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Артериальная гииертшшя (АГ) и ее осложнения занимают иажшо место в структуре заболеваемости и основных причинах смертности населения раадашх стран (С,А. Шальнова и соавт., 2001; D.A. Lane et al., 2001; J.H. Young et al., 2004). Несмотря на современные достижения в профилактике и лечении артериальной гипертонии существенную ей часть по-прежнему составляет тяжелая АГ, которая является наиболее опасной в плане развития сердечно-сосудистых и других осложнений. Основным механизмом прогрессирования АГ, считается ремоделировшше сердца и сосудов, формирующиеся вследслше существенных гемодинамических и пейрогу-моральных сдвигов. Несмотря на множество исследований, посвященных АГ, работ, изучающих заболевание в тяжелой стадии, мало.

Очевидная связь между нарушениями липидного обмена, АГ и риском развития ИБС убедительно продемонстрирована в крупных зарубежных клинических и эпидемиологических исследованиях MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Nurses Health Study 2002г., существуют Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2004.

АГ относится к основным факторам риска развития ИБС. У больных АГ различные формы ИБС, в том числе ИМ, развиваются в 3-4 раза чаще, а у людей старшего возраста АГ является доминирующим фактором риска развития всех сердечно-сосудистых заболеваний (Н.А. Куделькина, С.В. Ненарочная 2001г.). На наш взгляд представляло интерес сравнение грунп пациентов с тяжелой и умеренной АГ, а также гипертензией на фоне перенесенного ИМ в проводимом исследовании.

В настоящее время в большинстве случаев эффективность лечения АГ и ее осложнений оценивают по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования. Появившиеся вследствие заболевания или проводимой терапии психические, эмоциональные и социальные проблемы часто недооцениваются (Г.Ф. Андреева, Р.Г. Оганов, 2002). В то же время, субъективное ощущение больным своего физического, психолошческого самочувствия, оценка социальной адаптированности представляется не менее важным и входит в понятие «качество жизни пациента» (Д.М. Аронов, B.II. Зайцев, 2002; Н.А. Мясоедова и соавт., 2002; Г.В. Яновский, 2005).

В последние годы оценка качества жизни (КИС) широко используется для характеристики тяжести патологического процесса, его динамики и эффективности лечебных мероприятий у больных с поражением сердечно - сосудистой системы.

Особенно важным представляется оценка качества жизни у больных, с тяжелой АГ, когда целью лечения является замедление прогрессирования заболевания, уменьшение числа осложнений, и как минимальная задача улучшение качества жизни пациентов. (А.В. Бурсшсов, 2004; A. Roca-Cusachs et al., 2001,2003).

Несмотря на большое количество применяемых апгигапергензивных препаратов, эффективный кошроль артериального давления остается акту ал г,пой проблемой. Решающее значение при этом имеют недостаточная эффективность, плохая переносимость терапии, отсугствие приверженности к лечению (комплаеншости) (Н.А. Мясоедова и соавт., 2002). Особенно эта проблема представляется акгуальпой

i \

1) случае гаяаюй АГ, когда приходим»! использовать многокомпонентную герани«), вследствие :уш1о, используемые апгагинергешивные препараты, помимо аде-киатпой шпотензимпой эффективности, не должны оказывать отрицательною влияния па качество жизни нацистов. Особенно важно оценивать влияние препаратов па качество жизни пациентов при выборе лекарственных средств со сравнимой клинической эффективностью.

Таким образом, оценка КЖ и се составляющих значительно дополняет комплексную характеристику патологического процесса у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, его динамику под влиянием лечебных мероприятий, предствлия ценную информацию о реакции пациента на болезнь и проводимую терапию, что сноеобишуст индивидуализации лечебною подхода. В опубликованных к настоящему времени работах сведения о качестве жизни больных, страдающих -школой патологией ССС, крайне малочисленны. Необходима оценка качества жизни на фоне проводимой терапии у больных с тяжелой и осложненной артериальной гипертонией. Это послужило основанием для проведения настоящею исследовании.

Ц1Ш» ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности лечения больных с тяжелой формой артериальной гипертонии на основании комплексной оценки медицинских показателей качества жизни и функционально-морфологических изменений сердечно-сосудистой системы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать динамику показателей качества жизни у больных с различной тяжестью течения гипертонии.

2. Оцепить динамику показателей СМАД и ЭХОК1' у пациентов исследуемых групп па фоне проводимой терапии.

3. Изучить динамику уровня альдоетерона плазмы крови у больных с разной тяжестью течении заболевания.

4. Сопоставить изучаемые лабораторно-инструмешальные данпые (уровень альдостерона, шеаштсзм СМАД и ЗХОКГ) и гежазатели КЖ у больных АГ с определением практически значимых (чувствителыплх) критериев оценки тяжести течения заболевания.

5. На основании анализа исследуемых показателей предложить рекомендации и» ведению больных с тяжелой артериальной гипертонией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на этапах динамического наблюдения (1 и б месяц) проведен сравнительный анализ динамики показателей качества жизни, данных инструментальных и лабораторных методов исследования у больных артериальной гипертонией на разных стадиях заболевания.

Установлено, что результаты инструмепташлилх и лабораторных методов исследования отражают тяжесть течения заболевания и эффективность проведения гипотензивной терапии, дают вшможпость предполагать вероятность возникновения сосудистых катастроф.

Н настоящем исследовании показано, что дли наиболее объективного изучении показателей КЖ целесообразно использование общего и специфического ОН, а так-

же психологического теста. Установлено, что изменении показателей КЖ записях от объективных интегральных критериев тяжести течении заболевания и стадии.

Впервые показано, что выявленные акцентуации характера, у лиц, страдающих тяжелой гипертонией, характеризуется напряженностью рстулиторных механизмов, повышенной невротизацией и склонностью к формированию депрессивных реакций.

Выявлено, что у пациентов страдающих тяжелой АГ имеет место новыше-ше уровня альдостерога, что, более вероятно, связано со срывом компенсаторных нейрогуморальных механизмов, наличием сердечной недостаточности.

Результаты работы расширяют представление о формировании и прогрееси-ровании функциональных и органических изменений характерных для тяжелой гипертонии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине вследствие того, что при детальном изучении особенностей ремоделирования сердца, гемодинамических, нейрогуморальных нарушений, появляется возможность осуществлять дифференцированную профилактику и лечение тяжелой артериальной гипертонии.

Комплексный подход, используемый в работе, для оценки эффективности современных методов лечения больных тяжёлой форме АГ, включающий анализ показателей хсачества жизни пациентов на основании использования различных типов опросников, является наиболее предпочтительным и экономически оправданным. Оценка показателей качества жизни наряду с данными инструментальных и лабораторных методов исследования позволяет более полно проанализировать эффективность лечебных мероприятий и выработать индивидуальный подход к каждому пациенту. Результаты объективных методов исследования позволяют оценить вероятность возникновения осложнений тяжелой АГ. Изучение показателей КЖ в динамике позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и, при необходимости, его коррекцию.

Определение медицинских показателей качества жизни и психологических характеристик больных артериальной гипертонией в качестве 1фитериев оценки эффективности лечения и прогнозирования комплаентности пациентов к длительному приему гипотензивных средств позволяет оптимизировать шггигинертешион-ную терапию. При анализе результатов психологических тестов, определены различные акцептуации характера, по разному влияющие на течение заболевания и приверженность пациентов к лечению. С учетом этого были разработаны индивидуальные рекомендации для пациентов каждой из исследуемых груш I.

Применяемые в работе методики: трансторакалыгая эхокардиография, мони-торирование АД, лабораторная диагностика широко используются в отделении неотложной кардиологии №1, №2 Клинической больницы скорой медицинской помощи города Смоленска.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования включены в цикл лекций и практических занятий по кардиологии и функциональной диагностике дая врачей интернов и студентов шестого курса СГМА. Практические рекомендации, вытекающие из полученных

результатов, апробированы и внедрены в больнице Скорой медицинской помощи, где выполнилось настоящее исследование.

ЛИЧНЫЙ 11Ю1АД

Выбор методов исследовании, планирование и проведение клинических и инструментальных методов исследования, выполнение расчетов, обработка и обсуждение полученных результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Н.В. Соловьевой проведено 216 суточных мопитерирований ЛД. Результаты исследований отражены в 216 заключительных протоколах. 250 ахокардиографических исследований, результаты исследований отражены в 250 заключительных протоколах. Проанализированы показатели качества жизни по данным общего опросника SF-36, результаты представлены 250 анкетами, специализированного опросника IIYPPÜR-45- 250 анкетами, психологического теста Шмишека-Леонгарда, результаты представлены 250 анкетами. Кроме того, совместно с работниками ЩШЛ проведено исследование альдостерона плазмы крови у 125 пациентов, результат представлен заключительным протоколом

апробация ДИССЕРТАЦИИ

Апробация дисссргации состоялись 19 февраля 2008 года на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, терапии ультразвуковой и функциональной диагностики ФИ К и 1ШС, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО ОМА Росздрава с участием практических врачей терапевтических отделений клинической больницы скорой медицинской помощи (КЬСМП).

муклшсации

По теме диссертации опубликовано десять печатных работ, три из них л изданиях ршеомендонапых ВАК: «Новые медицинские технологии», «Кардиоваскуляр-ная терапия», «Клиническая медицина».

СМ.ЫСМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Дисссргации изложена на 145 страницах и состоит из введения, четырех глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследования», выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована, 36 таблицами, 4 рисунками. Список литературы включает 269 работы, го них 86 - отечественные и 183 - зарубежные.

ШШШМШМ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациентов с АГЗ наблюдаются наиболее выраженные изменения суточного профиля ЛД, ремоделировапии сердца, уровня альдостерона. Все перечисленные отклонении характеризуются стойкостью к проводимой терапии, в связи со ерьшом компенсаторных механизмов.

2. Показатели КЖ зависят от обьектинных шшяральных критериев тяжести течения иргериальной гипертонии. В группе АГЗ после проведенного лечения значительного улучшения показателей IOK не произошло. Выявленные при ис-

следовании медицинских показателей КЖ особенности существешшм образом дополняют характеристику патологического процесса при тяжелой Л1\ 3. Комплексная оценка функциональных, гуморальных показателей, показателей КЖ, анализ взаимосвязи между ними, позволяет оценить глубину тяжести патологического процесса при АГЗ и на основами выявленных особенностей, разработать критерии дога подбора индивидуальной терапии у болыплх с тяжелой AI'.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В РАБОТЕ

Работа выполнена и 2000-2007it. в клинике госпитальной терапии (заведующий - профессор P.C. Богачев) Смоленской государственной медицинской академии (ректор- профессор В.Г. Шешков ) га базе отделения неотложной кардиологии МЛПУ « Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска (заведующий - А.Г. Пашков, В.Н. Юшшков, главный врач - В.К.Фомин ).

В диссертации представлены результаты обследования 125 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет (средний возраст-56,5 лет). Динамическое исследование во всех исследуемых группах осуществлялось через 6 месяцев.

Первую ipyimy составили 42 пациента с тяжелой артериальной гипертонией, с высоким риском течения. Семнадцать больных, перенесших ИМ на фоне АГ2-3 стадий, были включены во вторую группу. Для сопоставления результатов исследований в ipyraiy контроля взято 49 человек с АГ2 (третья группа) и 17 человек, перенесших ИМ без предшествующей гипертонии (четвёртая ipynna). Из исследования исключались больные с симптоматической АГ и АГ первой стадии.

Лечение пациентов проводилось согласно Российским и международным стандартам: нацисты первых трёх групп систематически получали гипотензивную терапию в стандартных дозировках, как правило комбинация групп препаратов: ингибиторы АПФ, антогонисты кальция, мочегонные средства, b-блокаторы. Пациенты второй и четвёртой группы кроме указанной терапии принимали шпраты, ан-тшеоагуляпты, антиагрегапты.

Кроме общеклшшческого и лабораторного (включая определение уровня алвдостсропа крови) обследования всем пациентам первых трёх lpyini проведено специальное обследование: ЭХОКГ, мониторирование АД, оценены показатели КЖ при помощи опросников SF-36, Ilyper, Шмишека-Леонгарда. Пациентам четвертой группы проведены все те же обследования за исключением мониторирова-ния АД.

Ультразвуковое исследование сердца проводили га аппарате «SÜNOS-4500» «Hewlett Packard» (CIIIA). В М- и В- режимах оценивали размеры полостей и толщину стенок левого желудочка (ЛЖ) в диастолу, конечный систолический (КСО) и диастоличеекий объемы (КДО) (Tcicholz L., 1979), индекс относительной толщины стенок левого желудочка (2ШД). Фракцию выброса (ФВ) левого желудочка оценивали по формуле: ФВ=(КДО-КСО)/КДОхЮО%. Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле Devereux R. и соавт.(1986). Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) вычисляли путем индексирования к площади поверхности тела. ЛЖ считали гипертрофированным, если ИММЛЖ превышал 134 г/м2. В режиме допплерохрафии определяли наличие или отсутствие диастолической дисфункции ЛЖ но характеру трансмитрального кровотока.

Суточное мои иториро) шпие ЛД проводилось с помощью автоматической поргатишюй системы «MHJ Ш'1!СН-04» (Венгрии). Обследовано 108 пациентов. Основное количество исследований выполнено при стационарном режиме. Всем исследуемым рекомендовалось вести привычный образ жизни, избегать значительных; физических нагрузок. Паписты в течение исследовании вели дневник, в котором отражали периоды физической, умственной, эмоциональной на1рузки, время приема пищи, кофе, курения, время сна и приема лекарственных средств, жалобы за период исследования.

Мониторирование продолжалось и точение 22~2бч. Перед началом каждого мон итерирования проводилось 3 контрольных измерения с одновременным определением ЛД прибором и ефшмомономстром. Прибор автоматически измерял АД и частоту пульса каждые 30 мииуг но время бодрствования (7-23 ч.) и каждый час но время сна (23-7ч.).

Из анализа исключались исследования с числом неудачных измерений в течение суток более 30%, а также исследования в ходе которых больные отмечали повышенной дискомфорт и/или нарушение качества сна при ночных измерениях давлении.

Обработка данных осуществлялась в соответствии с рекомендациями, разработанными в ПИИ кардиологии им. AJÍ. Мяспикова РКППИ МЗ РФ ст. науч. сотр. A.II. Рогозой (ÍÍ5).

Дли определении концетрации альдосхерона использовался набор фирмы «JMtvUJNOTlíCIJ» Чехия, сох'ласпо прилагаемой к набору инструкции. В пробирку с, кроимо пациента, взятой в положении лежа, в состоянии полного 15 минутного покоя добавляли абсорбированные моноклональные AT к альдостероиу. Альдосте-роп и стандартной концентрации при соедш1е1ШИ с 1-125, становился меченным I-125. Инкубация осуществлялась при t 24-26С, при постоянном встряхивании (ис-нользолалеи шейкер). Далее проюводился счет радиактшшости. Норма, применяемая в работе, взята ич прилагаемой к тбору инструкции.

Помимо данных результатов объективного исследования в работе анализировались показатели качества жизни (IOIC) но данным общего опросника SF-36, специализированного IIYPPER-45, псйхологачсскош теста Шмишека-Леошарда. (Суммарная оценка этих показателей существенным образом дополняет характеристику патологического процесса у исследуемых больных, позволяет оценить реакцию пациента па болезнь и проводимое лечение, приоткрывает некоторые составляющие этиологии и патогенеза болезни, на разных стадиях со развития.

Для обработки полученных материалов использована компьютерная программа Statislica 6.0. Первоначально определялся характер распределения переменных. При иепарамстричсском распределении .значений, для сравнения количественных признаков групп между собой использовался критерий Крусскалла-Уоллиеа. Дли сравнения одного и того лее признака по принципу " до и после " использовался критерий Уилкоксона. Критерий хи-квадрат использовался для сравнения качественных признаков между собой. Для установления взаимосвязи признаков применялся пенарамстрический коэффициент корреляции Спирмена. Результаты представлены как М±т. Различия и корреляционные связи считались достоверными прир<(),()5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Артериальная гипертония (А!1) по-прежнему является основной причиной смертности и инвалидизации населения. Несмотря на определенные успехи в лечении и профилактике, по-прежнему существенную ее часть составляют тяжелые, запущенные формы. Основным механизмом прогрессирования АГ является ремоде-лирование сердца и сосудов, формирующееся вследствие существенных гомодина-мических и нейрогуморальных сдвигов, которые оценивались но результатам объективных методов исследования.

Важными дополнительными критериями тяжести течения артериальной гипертонии являются показатели суточного ритма АД. Анализ данных суточного монигорирования АД проведен у 108 пациентов, в группах АГЗ, А12, АГ+ИМ. По результатам исслсдова1шя наиболее неблагоприятная гемодшгамическая ситуация отмечена в хруппах АГЗ и АГ+ИМ в них были выявлены наиболее высокие цифры максимального, среднего и минимального САД и ДАД, а также существенные нарушения циркадности ритма.

Таблица I. Дшимика показателей СМАД у больных АГЗ на фоне антигипер-тензивной терапии (М±ш)

Показатель СМАД До лечения п=42 После лечения п=42 % различий

САД среднее

За сутки 160,31±9,35 155,02±8,73 -3,3

День 182,42±7,84 177,36±8,15 -2,8

Ночь 142,29±7,92 140,07±б,92 -1,6

Максимальное

Сутки 208,21±9,95 186,08±Ю,03 -10,6**

День 212,42±9,83 202,47±9,бЗ -4,7

Ночь 203,22±9,87 201,29±9,11 -0,9

Минимальное

Сутки 119,83±11,21 112,04±11,32 -6,5*

День 121,32±10,25 115,61±11,03 -4,7*

Ночь 114,73±10,38 111,63±Ю,74 -2,4

Среднее ДАД

За сутки 8б,82±7,66 81,87±7,44 -5,7

День 98,85±6,94 91,74±7,12 -7,2*

Ночь 7б,3б±7,25 73,31 ±7,64 -4,0

Максимальное

Сутки 115,73±10,74 111,54±10,64 -3,6

День 119,51*10,56 115,62±11,95 -3,3

Ночь 110,73±10,62 106,77±10,75 -3,6

Минимальное

Сутки б2,11±8,45 56,70±8,43 -8,7*

День 65,14±8,53 56,44±9,12 -13,4**

Ночь 60,01±8,33 53,22±9,05 -11,3*

('уточный индекс:

Dippers, и 4 (9,5%) 10 (23,8%) +14,3*

Over-dippers - - -

Non-dippers 34 («1,0%) 29 (69,1%) -12,0**

Night- peakers 4 (9,5%) 3 (7,1%) -2,4

1 5ариабелыюеть САД

('утки 11,24±2,31 10,88±2,41 -3,2

День 12,66*2,33 12,37±3,11 -2,2

Ночь 9,55±1,96 8,92±1,98 -6,6

Вариабельность ДАД

('утки 9,31±1,72 8,73±1,83 -6,2

День 9,97±2,04 9,03±2,22 -9,4

Почт. 8,76±2,11 8,51±1,74 -2,9

Примечание: * - достоверность отличий по критерию Уилкоксона (р<0.05), ** -рО,()1

Динамика СМЛД н группе больных, нренееших ИМ в течение исследовании, предетаилена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика показателей СМЛД у больных в группе АГ+ЙМ на фоне аптш'шшргсшишюй терапии (М±ш)

Показатель СМЛД До лечения п=17 После лечения п=17 % различий

САД среднее За сутки 172,60*6,73 157,32±5,91 -8,9*

День 186,32*7,44 175,62*8,42 -5,7

Ночь 151,49*7,22 146,07±б,97 -3,6

Максимальное

('утки 207,23*9,94 186,11±10,21 -10,2**

День 213,24±9,84 203,41*9,52 -4,6

11очь 204,11±9,83 201,26*9,12 -1,4

Ми пи мал (.нос Сутки 118,34±11,23 111,45*11,62 -5,8

День 120,99*10,21 117,74*11,42 -2,7

ночь 114,67*10,28 И 1,43*10,77 -2,4

ДЛД среднее За сутки День 91,95*6,67 95,46*5,84 87,61±7,16 93,24±7,06 -4,7 -2,3

Ночь 89,76*7,32 86,53*4,94 -3,6

Максимальное

Сутки 118,94±10,75 105,54±10,44 -11,3*

День 122,51±10,76 101,62*11,55 -17,1**

Почт. 114,73*10,42 96,73±10,79 -15,7*

Минимальное

Сутки 60,11+8,83 58,79+8,95 -2,2 ""

День 65,14+8,74 62,0*9,85 -4,2

Ночь 57,61 ¿8,31 56,22^9,05 -2.4

Суточный индекс:

Б1ррег5, п 2(11,8%) 6 (35,3%) +23,5**'

Оуег-с11рре1'а 1 (5.8%) 1 (5.8%) -

Кда-йррегз 6 (35.3%) 5 (29.4%) -5,9

>%Ь1-реакег$ 8 (47,1%) 5 (29.4%) -17,7*

Вариабельность САД

Сутки 14,45+0,95 10,34+2,51 -28,4

День 16,62+1,33 12,07+3,11 -27,4

ночь 12,03+1,16 9,92±1,38 -17,5

Вариабельность ДАД

Сутки 9,94+1,12 8,87+1,21 -10,8

День 11,52*1,91 9,03+2,22 -21,6

Ночь 8,9б±1,18 8,54+1,54 -4,7

Примечание: * - достоверность отличий зю критерию Уилкоксопа (р<0,05), ** -р<0,01

Очень важным является оценка степени ночною снижения ЛД н плане прогноза вероятности сосудистых катастроф. Полученные в нашем исследовании результаты не противоречат имеющимся литературным данным о том, что нарушение циркадносщ ритма с нед остаточним снижением ДД в ночное время обычно ассоциируется с тяжелой артериальной гипертонией.

В группах АГЗ, ЛГ+ЙМ Нарушение циркадносщ ритма также было иы-ражено в большей степени.

90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

сЦррегя понкНррег® т^-реакегк □ До лечения И После лечения

1'ие. 1. Динамика суточного риша ЛД ш СПСАД у больных ЛГЗ. достоверность различий ш критерию Уилкоксона, р<0,05; ** - р<0,01

30,0%-

40,0%

30,0%

20,№

10,0%

0,0%

35,3%* 35,3%

; 9 ,4%

1 2 □ До лечения И После лечения I

Динамика суточного ритма ЛД Ш СПСЛД у больных Л1Ч-ЙМ 41 ■■ достоверность различий ш> критерию Уилкоксона, р<0,05

11 групп« ЛГ-!'й(у1 иочхи половину- 47,1%, из исследуемых, составляют шцШ-реаксги, - лица с недостаточной степенью снижения ЛД ночью- тп-

сЬадмаы

100,0%

Н0,0%

60,0% /

40,0%

20,0%

0,0% Л.

(йррегз ноп-Фррегз га^-реаЬак

' □ До лечения Е После лечения |

Рие.З. Динамика суточного ритма ЛД 1ш СШ-ЛД у больных А1"2. * ■■ достоверность различий но критерию Уилкоксона, р<0,05

При анализе )¡аршбельшеш АД в исследуемых группах обращают на себя шшманке наиболее высокие шкачители в группах Л1 3, Л1Ч-ЙМ

УХ

Таким образом, результаты исследовании показателей суточного монишриро-ванщ АД отражают тяжесть течении заболевания и эффективность проведении анш-пшершпивтай тертши. Анализ различных показателей СМАД как hi три группы (до и после лечения), так и в сравнении с другими грушами имеет большое цмсш-ческой значение, поскольку позволяет не только оценить эффективность тирании кнутри ipymi с различной тяжестью течении заболевании, но и выи пин, группы, в которых риск развития сердечно - сосудистых катастроф достаточно велик.

С нарастанием тяжести течения заболевания результаты лечения были хуже. У больных с ш c[)oiic проводимого лечении достоверно снизилось только максимальное САД; среднее дневное САД. В группе больных, перенесших ИМ во время исследовании, достоверно снизилось среднее и максимазшиое суточное САД, среднее ДА,) £ достоверно не снижалось, В данных двух группах ночные ('АД и ДАД продолжали оставаться высокими, без тенденции к снижению. По всех группах достоверного снижении вариабельности, как САД, так и ДАД не отмечалось.

Все выявленные в ходе исследовании гшодшгамичесхие едвши, оказывают в свою очередь существенное влияние ш морфож>т'(еакий еубстркг. Результаты СМАД тесно коррелируют с величишй MEvDDK, причем более теснаи корреляции с MMJDK обнаруживалась у САД. но сравнению с ДАД. Эю подтверждается тем, что наибольшая выраженность ПЛЖ отмечена у больных с АГЗ и АГн-ИМ, вмих группах уровень САД за все периоды мои игнорирования (сутки, день, ночь) был достоверно выше, чем у пациентов с нормальной уи>и несколько увеличенной массой миокарда левого желудочка ( пациенты с АГ2 и с ИМ в анамнезе). Суточный Профиль АД, характеризующийся недостаточным снижением АД в ночное время, способствует развитию ГЛЖ преимущественно по концентрическому ее типу.

Видимо, вследствие того, что в работе исследшаны шдиенш и основном с тяжелыми формами А!с выраженными морфологическими изменениями сердечнососудистой системы, пойле приведенного лечения изменения типа ремоделироваши миокарда ire отмечалось пи в одной группе больных, а изменения показателей ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ были минимальными.

АГ2 АГЗ АГ+ИМ ИМ

□ эксцентрическая гипертрофии Е концентрическое ремоделировагше LI концентрическая гипертрофия

Рис. 4, Типы рем од ел ировании миокарда у больных изучаемых групп.

У (юы.них с Л) 2, АГЗ, ЛГ-НЙМ достоверно преобладает концентрический тйк гипертрофии МШГШрди, у всех больных беу гипертонии, но с ИМ в анамнезе дабжодаетеи эксцентрический тип гипертрофии миокарда. Из данных рисунка 4 видно, что » структуре тикон ремоделированин миокарда в группе больных с AV2 достоверно нреобладает зиящегарическая гипертрофии (для критерия )f;--4,706, p<0,()S), атешотчШ в груш to больных с ÁT3 и АГ+ИМ, также преобладает ршо-делирошше миокарда по типу концещрической гипертрофии (для критерия ■/'■ 4,441, 4,301 соошстетиошто, р<()>05), Ремоделировиние миокарда да типу экс-центрической гипертрофии абсолютно преобладает у больных с ИМ в анамнезе.

Выявлено, что у большинства пациентов с АГ имеет место диастолическая дисфункция, Наиболее отчетливо она обнаруживается при концентрическом тшк ГЛЖ. Как правило, що или нарушение процесса расслабления JDK или, реже, ноемдонормалитации трансмитракьнога кровотока, что чаще встречается у пожилых людей и при выраженной гипертрофии ЛЖ,

При оценке диастоличесшй функции ЛЖ у пациентов исследуемых групп обращает ш себя внимание преобладание рестриктивного тина диашшической дисфункции и группах Al 3, Al *+ИМ, ИМ. В ipynne AI 2 первый тип.

А1'<ИМ ИМ

- рестриктвипый тип, |¿;J - 1 тин (гипертонический), Щ - нормальный тас

1'ис. 5, твцы диастол ичеекой дисфункции и исследуемых груших.

Считается, что систолическая функция сердца у больных АГ, не страдающих ИБС и большинстве случаев не изменена. В первую очередь это касается Сольных е нормальным типом 1'еомсгрии ЛЖ и концентрическим типом гипертрофии. У болышх же е концентрическим ремоделированием и эксцентрическим типом ГЛЖ может обнаруживаться незначительное снижение ФВ. Все это хорошо согласуется е полученными ними данными: ФВ>50% определялась у пациент! с АГ2, и АГЗ, у больных, перенесших ИМ на фоне АГ, ФВ снижена находилась в диапозопе 45-50%, у пациентов с ИМ без Al', ФВ была снижена еще более значительно и находилась в пределах 35 -45%.

до после

□ ЛГЗ □ А1'2 □ АГ'+ИМ □ ИМ

Рис. 6. Показатели ФВ а исследуемых группах до и после лечения.

* - ЛГ2 и AI '3; tf - АГ2 и АГ '+ИМ

Помимо анализа данных объективных методов исследования и работе проанализированы ПКЖ пациентов исследуемых групп, Для этого были использованы общий и специализированный опросники и психологический тест. 13 качестве общей методики был использован опросник SF-36, состоящий из 9 шкал, позволяющий оценить физическую, психологическую и социальную с()юры жизнедеятельности человека.

Результаты анализа представлены н таблице 3.

Таблица 3. Динамика показателей КЖ по данным опросника SF-36 у Зольных ЛГЗ

Критерий КЖ До лечения N~42 1-ip. После лечения N=42 1-гр,

ФА 66,2+9,7 67,6+9,6

РФ 26,4+7,4 27,9+7,4

Б 44,2+3,1 45,9+3,0

CA 58,2+3,5 59,7+3,5

РЭ 36,1+6,4 36,8+6,4

113 45,2+4,1 46,1+4,2

03 35,8+5,4 36,2+5,2

же 41,3+7,1 42,8+6,9

СО 33,6+5,6 34,8+5,6

Таблица 4. Показатели КЖ но данпым опросника SF-3G в исследуемых группах после лечения

Критерий КЖ До лечения N=17 2-rp. После лечения N=17 2-гр.

ФА 55,4±9,3 52,1±9,2*

РФ 19,6±2,3 18,7±2,4

i; 38,4±4,4 38,2±4,3

СЛ 57,8±6,4 54,2±6,3*

га 18,1±5,7 18,5±5,4

113 44,6±3,4 46,2±3,3

оз 30,7±5,6 30,1±5,5

же 41,2±6,4 42,0±6,2

СО 24,3±4,4 25,1±4,3

Примечание: >;' - достовсрностт, различий «до-после» по критерию Уилкоксона (р<(),()5).

При анализе полученных при помощи этого опросника данных обращает на себя внимание, что показатели качества жизни зависят от объективных критериев тяжести заболевания: при артериальной гипертензии от стадии, при инфаркте миокарда от сроков его возникновения, класса тяжести.

Самые низкие показатели но всем анализируемым шкалам отмечены в группе ЛГ+ЙМ, это может быт;, объяснимо тем, что в этой группе у пациентов имеются сразу два взаимоотягощающих, течение и прогноз, заболевания, а перене-есшшй инфаркт миокарда но срокам возникновения более поздний, но сравнению с четвертой группой, а значит' менее леченный.

До лечения показатели КЖ в группе AFIII были соизмеримы с показателями КЖ в группе ЛГИ (за исключением шкал о роли физических проблем, социальной активности), эти параметры были ниже в группе АГ1Н. Наиболее низкие показатели но шкалам телесной боли и роли эмоций отмечены в группах с инфарктом миокарда. Более вероятно, из-за выраженных морфологических изменений, возникших вследствие длительно действующих факторов риска, существенных гуморальных и гемодинамических колебаний, проводимая лекарственная терапия не оказала должного эффекта в группе АПН.

H группе А1 '+ИМ не смотря на проводимое лечение, некоторые показатели КЖ снизились (шкалы физической активности, социальной адаптирован-ности). У пациентов с ИМ без ЛГ на фоне лечения уменьшилась роль физических проблем, повысился показатель сравнительной оценки но сравнению с предыдущим годом.

Специализированный опросник для оценки КЖ больных с AI* - The Hypertension Health Stains Inventory затрагивает в полном объеме специфические проблемы жизнедеятельности больных с АГ.

Таблица 5. Динамика показателей КЖ но данным опросника ИУРКк-45 у больных с Л1'3

Показатели КЖ До лечения п=42 1-гр. После лечения п-=42 1-1р.

Физическое состояние: Удовлетворительное Жалобы: Церебральные Кардиологические 8 (19%) 17 (40,5%) 27 (64,3%) 10(23,8%) 12 (28,6%)* 25 (59,5%)

Социальное благополучие 10 (23,8%) 13(31%)

Интра /экстраверсия 15/27 15/27

Склонность к депрессии 7 (16,7%) 7 (16,7%)

Примечание: * - достоверность различий «до-после» но критерию (р<0,05).

Таблица 6. Динамика показателей КЖ по данным опросника НУРКк-45 у больных с АГ+ИМ

Показатели КЖ До лечения п=17 2-гр. После лечения п= 17 2-гр.

Физическое состояние: Удовлетворительное Жалобы: Церебральные Кардиологические 3 (17,6%) 14 (82,4%) 16(94,1%) 2(11,8%) 11 (64,7%)* 15 (88,2%)

Социальное благополучие 3 (17,6%) 2(11,8%)*

Интра /экстраверсия 7/10 7/10

Склонность к депрессии 7(41,2%) 7(41,2%)

Примечание: * - достоверность различий «до-после» по критерию у? (р<0,05).

По результатам сравнения исследованных групп при помощи специализированного опросника 11УРЕ14-45, позволяющего оценить физическое состояние, социальное благополучие, оцепить характер жалоб, склонность к депрессии, ип~ тра, экстравертированность, можно заключить, что среди пациешхщ, оценивающих свое физическое состояние как удовлетворительное и отмечающих социальное благополучие, достоверно преобладали больные с ЛГ2 в анамнезе. В группах АГ2, АГЗ имелась меньшая склонность к депрессии по сравнению с другими группами (с ИМ в анамнезе). Среди пациентов, имеющих жалобы церебрального и кардиологического характера, достоверно преобладали больные из группы АГ+ИМ. КЖ в группе больных с ИМ в анамнезе на фоне проводимого лечения улучшилось в большей степени, чем в группе АГ+ИМ. Это подтвержда-

стоя тем, что число больных с ИМ и анамнезе, оценивающих свое физическое состояние как удовлетворительное, увеличилось, н то время, как в группе А1 '+ИМ оно уменьшилось.

Среди исследуемых пациентов преобладали экстраверты, их количество сосгпшшю 79 человек (63,2%).

И ходе исследования выявлено 46 интравертов (36,8%). Во всех исследуемых грушках, преобладал мсстравертиронашшй тин личности. Отмечалась ■ склонность к депрессиям, в группах с ИМ в анамнезе, после лечения процент депрессивных расстройств несколько уменьшился.

Таким образом, среди больных, оценивающих свое физическое состояние как удовлетворительное и отмечающих социальное благополучие, достоверно преобладали пациенты с ИМ в анамнезе. Пациенты данной группы имели меггь-гпую склонность к депрессиям. Среди хищиентов, имеющих жалобы церебрального и кардиолог'ическогх» характера, достоверно преобладали больные, перенесшие ИМ в течение исследование. КЖ в группе больных с ИМ в анамнезе на фоне проводимого лечении улучшилось в большей степени, чем в группе «ЛГ1ЙМ». :>ю подтверждается тем, что число больных с ИМ в анамнезе, оцени-накяцих свое физическое еоетояшю хеше удовлетворительное, увеличилось, и то время хсак н группе «ЛГ+ИМ» оно уменьшилось. По сравнению с группой «ЛГ+ИМ», в большей степени уменьшилось число больных с ИМ, имеющих жалобы кардиологического и церебрального характера, склонность к депрессиям.

Па фоххе проводимой терапии достоверно увеличилось число больных, отмечающих социальное благополучие. Другие погсазатели КЖ достоверной динамики не имели.

Основной вклад психоанализа в медицшгу состоит в добавлении к оегювггым методам исоходонаиии, психологических методов, с помощью которых эмоциональная жизш» нациста может быть подвержегха легальному изучению. Наиболее приемлемым для изучения псих<¡логического профиля личноега на наш взгляд является ишользоиапис теста Шмишехса - Леопгарда, который, используется в нашей стране с 1970г ., ндаволяет вынвить как скрхдтые, так и явные акцептуации характера.

Таблица V. Оценка хшда акцептуации характера гхо данным опросника Шмишека

Тин акцентуации А1"2 АГЗ ЛГ+ИМ ИМ

п=49 п=42 п=17 п=17

Дсмонстратиншлй 7 4 3 3

Педантичный - - - -

«Застригаю) ци й» - - - -

Возбудимый 19 15 3 3

1 инертимичсски й 4 2 - -

Дистимичссхсий - 1 3 -

Тревожно-боязливый 4 9 4 5

Цихслог-имический - - - 4

Аффективно- 15 11 4 2

эхеза л ьтироваппы й

При анализе полученных данных выявлено, что и группе А1'3, АГ2 преобладали возбудимые, аффективно-экзальтированные, тревожно-боязливые, демонстративные, пшертимические типы акцентуации характера, эмоционально лабильные, психически неуравновешенные, импульсивные, с гипер- и зачастую неадекватно выраженной реакцией симпатической нервной системы на внешние стрессовые факт оры.

Обращает на себя внимание, что у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, как на фоне имеющейся гипертонии, так и без нее, преобладает тревожно-боязливая акцептуация, при выраженной форме которой наиболее характерными являются такие качества, как легкая ранимость, повышенная чувствительность, быстрая истощаемость и утомляемость.

Наши данные хорошо согласуются с данными литературы о том, что в структуре психических нарушений при артериальной гипертензии ведущее место занимают ипохондрический, тревожный, эксплозивный и кардиофобический синдромы, тогда как другие психопатологические синдромы отмечаются значительно реже (Волков B.C., Цикулин А.Е., 1989). Психологический стресс и его эквиваленты (гнев, тревога, депрессия) и сопутствующая реактивность симпатической нервной системы шрают важную роль в развитии АГ.

Анализ уровня альдостерона, в исследуемых группах, обнаружил достоверное превышение имеющихся норм, как в группе АГЗ, так и в ipynne АГ+ИМ, и до и после лечения: при норме альдосгерона для используемою набора от 20 до 105 ммоль/л в ipynne АГЗ этот показатель был до лечения 180 ммоль/л., после лечения 184- ммоль/л., а в группе АГ+ИМ соответственно 191 и 193 ммоль/л, показатели ЭХОКГ, характеризующие ремоделирование миокарда в этих ipyiuiax так же в большей егепени отличались от нормы, и в свою очередь проявления сердечной недостаточности у пациентов этих групп были более выраженными. У больных с АГ2, а также с ИМ в анамнезе, но без АГ уровень альдостерона дост оверно от нормы не отличался пи до, ни после лечения и соответствовал в lpyiuie А1 '2 до лечения 97 ммоль/л после лечения 93,4 ммоль/л, в группе ИМ альдостерои до лечения 89,7 ммоль/л после лечения 87,2 ммоль/л, уровень гормона в этих группах находился вблизи верхней границы нормы.

Таблица 8. Динамика уровня альдостерона на фоне лечения в исследуемых группах (М+5)

Группы больных До лечения После лечения

АГЗ п=42 (1-груипа) 180,4+10,2 184,5+11,4

АГ+ИМ п=17 (2-группа) 191,2+10,1 193,0+9,6

АГ2 п=49 (3-группа) 97,5+7,9 93,4+6,9

ИМ п=17 (4-группа) 89,7+8,3 87,2+8,0

У больных ЛГЗ уровень альдостеропа был достоверно выше нормы до и после лечения (по Must single sample t-6,707 до лечения, 1=6,784 после лечения, р<0,05).

У больных Л1 'I ИМ уровеш. альдостеропа был достоверно выше нормы до и после лечения (но t-tost single sample 1=7,144 до лечения, t=7,202 после лечения, р<(),05).

Н труппе Al"2 уровенг> 1х>рмопа достоверно не отличался от нормы пи до, ни после лечения, хош в группе ЛГ2 прослеживается тенденция к снижению уровня альдостеропа на фоне проводимой медикаментозной терапии.

Н четвертой группе больных (ИМ) уровень гормона достоверно не отличался от нормы пи до, пи после лечения. Согласно таблице 8, наблюдается отсутствие достоверной динамики уровхш альдостеропа в данной группе больных с ИМ, хош можно проследить тенденцию к снижению уровня альдостеропа на фоне проводимой медикаментозной терапии.

При детальном анализе функциональных, морфологических, нейро-гуморальпых изменений у лиц с тяжелой артериальной гипертонией обращает на тебя внимание, относительная их стойкость, осложненное течение заболевания, недостаточный ответ па аптигипертеизивную терапию, что может быть обусловлено длительным напряжением и истощением компенсаторных механизмов,

Выявленные в ходе исследования изменения неблагоприятно влияют на прогноз для жизни и здоровья у данной категории больных. Кроме типичных поражений органов мишипей, характерных для тяжелой гипертонии, выявлены значительные изменения ШОК, отмечены особенности психологического профиля личности, которые отражают реакцию пациента на болезнь и проводимую терапию, позволяют оцепить ее зффекгинноеть, и дают возможность предположить прогнозтически неблагоприятные исходы. Все это, в очередной раз, подчеркивает необходимость, как можно более раннего контроля АД, включая многокомпонентную лекарственную терапию и психотерапевтическую коррекцию.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительными критериями тяжести течения артериальной гипертонии 3 степени являются показатели суточного ргама артериального давления. У 81% пациентов с артериальной гшюргепзией 3 степени отмечается недостаточное снижение ночного артериального давления (non-dipper), у 9,5 % пациентов высокое артериальное давление в почные часы (night-peaker), с высокой вариабельностью артериальной) давления.

2. Ремодслировапие миохсарда развиваехся у 100 % больных с артериальной ги-нертеизией 3 степени, у 88 % в виде хсопцстричсской гхшертрофии.

3. Развитие инфаркта миохсарда на фоне артериальной гипертонии сопровождается утяжелением процессом рсмодслирования с развитием у 17,65% больных экс-цснтричссхсой пипергрофии.

4. При ЛГЗ стеххени стойкое ремоделирование в сочетании с систолической, диасхоличсмсой дисфункциями (преимущественно рестриктивный тип у 64,3% Сильных), что снижает эффект мноххжомпонентной терапии.

5. Течение тяжелой артериальной хипертопии сопровождается ст-ойкими нейро-хуморальными нарушениями с ношлшепием уровня альдостеропа, что способствует прох рессировапшо рсмодслирования сердца.

б. Среди типов акцептуации характера при тяжелой артериальной гипертонии преобладают возбудимый, аффектшшо-э1сзальтированш>ш, демонстративный типы, с характерными гипсрреактивностью, гипервозбудимостыо, частыми сснсомотор-пыми, расстройствами. Развише стойких невротических расстройств, трсбуег дополнительной медикаментозной и немедикаментозной коррекции.

практичшсик рккомшдатщи

1. У больных АГ'З степени рекомендуется проведение суточного мопиюриро-вапия АД с целыо оценки тяжести течения заболевания, эффективности проводимой терапии и прогнозирования возможных осложнений.

2. Проведите ЭХ01СГ у больных ЛГЗ степени рекомендуется, как высохсоип-формативный, неинвазивный метод диагностики рсмоделированного миокарда с целыо оценки тяжести течения заболевания, эффективности проводимой терапии и прогнозирования осложнений.

3. Определение медицинских показателей КЖ у больных А1'3 степени рекомендуется с целыо повышения шмнлаентности и индивидуализации проводимой терапии

4. Для коррекции изменений психологическою профиля личности, психических расстройств рекомендуется дополнять проводимую пшотетшшуго терапию меди-камиггозной и немедшеаментозной психотерапевтической коррекцией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Базина И.Б., Соловьева Н.В., Кобср Д.В. Особенности ремоделирования миокарда при сочетании артериальной гипертонии и инфаркта миокарда // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: Материалы. 2 Всероссийская научно-практическая конференция.-М.,2006,- С 1.

2. Соловьева Н.В., Космачсв K.M., Зубков С.К. Роль ЧГ1ЭХОКГ в оценке впут-рисердечной гемодинамики дефектов межпредссрдной и межжелудочковой перегородок //Современные информационные технологии в медицине и экологии: Труды конф. Всероссийская научная конференция с международным участием.-М.Д003.-С.162-164.

3. Космачев K.M., Соловьева Н.В. Вариабельность сердечного ритма у больных острым коронарным синдромом //Вестник Смоленской мед. академии - 2002.-№2.~ С. 18-20.

4. Соловьева Н.В., Шнирна А.И. Роль суточного монишрировшшя артериального в диагностике и выявлении индивидуальных суточных циркадных ритмов у больных АГШ // Вестник Смоленской мед. академии.-2001 .-№2.-С. 101 -103.

5. Соловьева Н.В., Шаробаро В.И. Препарат «галстепа» в клиничесхсой практике// Всстник Смоленской мед. академии.-2000. -№1 .-С 19-21.

6. Соловьева Н.В., Космачев K.M., Кирилюк B.C. Метод ЧГ1ЭХОК1' в оценке состояния гемодинамики ЛИ и его ушка // Вестник Смоленской мед. академии. -2002.-№2.-С. 29-30.

7. Базина И.Б., Соловьева Н.В. Особешюсти суточного профиля АД и типы ремоделирования левого желудочка у больных эссенциалыюй гипергепзией молодого возраста // Кардиоваскулярная терапия и п]эдфилактшса.-2004.-№5 .-С.-27-31.

8. Соловьева Н.В., Комарова С.Г., Майданова M.1I. Особешюсти течения заболевания и эффективность гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией II-III стадии // Математическая морфологая.-2006.-№4. Т.5-С.-12.

9. Соловьева H.H., Кобер Д.В. Влившие хипотепзшшой терапии на показатели качества жизни и результаты СМЛД у нацистов с умеренной и тяжелой артериальной гинертеюиой // Вестник ношах медицинских, технологий,- Тула, 2007.-№2.~ С. 33-34.

10. Соловьева H.H., )>азиаа И.К., Кохачен P.C., Рафенкона B.C. Xapaicx-ep дисли-нииидемий, римоделировапие миохсарда и сонных аргерий у пациентов молодого возраста с эссенциалыюй артериальной гипертонией II // Клиническая медиципа.-2007.-№6,С.Зб.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ •• архсриалыкш гипершпии

А1'2 - артериальная гипертония шорой степени

АГЗ - архсриалыш гиперхония третьей степени

ЛГ-1-ИМ ■• инфаркт на фоне 1инерхоиии

Ii •• роль субъективных болевых ощущений.

ДЛД ■■ диастоличсское артериальное давление

же ■■ жизнеспособность

ж:> ■• желудочковая экстрасиеххмхия

им инфархст миокарда

иммгас ■■ индекс массы миокарда левою желудочка

кдо ■•конечный диастолический обьем

к/Ц' •конечный диасхоличсский размер

юк •• качество жизни

ICCO •конечный систолический обьем

KCl' ■• конечный систолический размер

лж •левый желудочек

ли •левое предсердие

мм ■• масса миохсарда

ммлж ■ масса миокарда левою желудочка

ОЗ •• общее восприятие здоровья

ш • психическое здоровье

РФ - роль физических проблем в охраничении жизнедеятельности

РО •эмоциональные проблемы

('ЛД •• систолическое артериальное давление

си ■• суточный индекс

СМЛД •■ суточное мониторирование артериалыхохч» давления

снслд •• степень ночною снижения архчфиальнохо давления

СО •■ сравнительная оценка

тзелж • толщина задней стенки лемохх) желудочка

тмжп -толщина м ежжел уд очковой перегородки

ФА •• физическая ахсгивность

ФВ •• фракция выброса

1VUT ■• время изо)ютомического расслабления

1Л' - время замедления раннею диастолического наполнения

Подписано в печать 21.10 2008 г. Заказ N3 523, формат А5, тираж 100 экз. Усл. леч. листов 1,0 Типография «Принт-Экспросс». Лиц. N8 020268 от 03.04.98 г. Смоленск, Пр-т Гагарина, 25

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Артериальная гипертония (АГ) и ее осложнения занимают важное место в структуре заболеваемости и причинах смертности населения развитых стран (С.А. Шальнова и соавт., 2001; D.A. Lane et al., 2001; J.H. Young et al., 2004). Несмотря на современные достижения в профилактике и лечении артериальной гипертонии существенную её часть по-прежнему составляет тяжёлая АГ, которая является наиболее опасной в плане развития сердечно-сосудистых и других осложнений. Основным механизмом прогрес-сирования АГ, считается ремоделирование сердца и сосудов, формирующиеся вследствие существенных гемодинамических и нейрогуморальных сдвигов. Несмотря на множество исследований, посвященных АГ, работ, изучающих заболевание в тяжелой стадии, мало.

Очевидная связь между нарушениями липидного обмена, АГ и риском развития ИБС убедительно продемонстрирована в крупных зарубежных клинических и эпидемиологических исследованиях MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Nurses Health Study 2002г., существуют Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2004.

АГ относится к основным факторам риска развития ИБС. У больных АГ различные формы ИБС, в том числе ИМ, развиваются в 3-4 раза чаще, а у людей старшего возраста АГ является доминирующим фактором риска развития всех сердечно-сосудистых заболеваний (Н.А. Куделькина, С.В. Ненарочная 2001г.). На наш взгляд представляло интерес сравнение групп пациентов с тяжелой и умеренной АГ, а также гипертензией на фоне перенесенного ИМ в проводимом исследовании.

В настоящее время в большинстве случаев эффективность лечения АГ и ее осложнений оценивают по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования. Появившиеся вследствие заболевания или проводимой терапии психические, эмоциональные и социальные проблемы часто недооцениваются (Г.Ф. Андреева, Р.Г. Оганов, 2002). В то же время, субъективное ощущение больным своего физического, психологического самочувствия, оценка социальной адаптированности представляется не менее важной и входит в понятие «качество жизни пациента» (Д.М. Аронов, В.П. Зайцев, 2002; Н.А. Мясоедова и соавт., 2002; Г.В. Яновский, 2005).

В последние годы оценка качества жизни (КЖ) широко используется для характеристики тяжести патологического процесса, его динамики и эффективности лечебных мероприятий у больных с поражением сердечно -сосудистой системы.

Особенно важной представляется оценка качества жизни у больных, с тяжелой АГ, когда целью лечения является замедление прогрессирования заболевания, уменьшение числа осложнений, и как минимальная задача улучшение качества жизни пациентов. (А.В. Бурсиков, 2004; A. Roca-Cusachs et al., 2001, 2003).

Несмотря на большое количество применяемых антигипертензивных препаратов, эффективный контроль артериального давления остается актуальной проблемой. Решающее значение при этом имеют недостаточная эффективность, плохая переносимость терапии, отсутствие приверженности к лечению (комплаентности) (Н.А. Мясоедова и соавт., 2002). Особенно эта проблема представляется актуальной в случае тяжелой АГ, когда приходится использовать многокомпонентную терапию, вследствие этого, используемые антигипертензивные препараты, помимо адекватной гипотензивной эффективности, не должны оказывать отрицательного влияния на качество жизни пациентов. Особенно важно оценивать влияние препаратов на качество жизни пациентов при выборе лекарственных средств со сравнимой клинической эффективностью.

Таким образом, оценка КЖ и ее составляющих значительно дополняет комплексную характеристику патологического процесса у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, его динамику под влиянием лечебных мероприятий, представляя ценную информацию о реакции пациента на болезнь и проводимую терапию, что способствует индивидуализации лечебного подхода. В опубликованных к настоящему времени работах сведения о качестве жизни больных, страдающих тяжелой патологией ССС, крайне малочисленны. Необходима оценка качества жизни на фоне проводимой терапии у больных с тяжелой и осложненной артериальной гипертонией. Это I послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- повышение эффективности лечения больных тяжелой формой артериальной гипертонии на основании комплексной оценки медицинских поI казателей качества жизни и функционально-морфологических изменений s ( сердечно-сосудистой системы. I

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:;

1. Исследовать динамику показателей качества жизни у больных с 1 различной тяжестью течения гипертонии.

JB

2. Оценить динамику показателей СМАД и ЭХОКГ у пациентов исследуемых групп н^фоне проводимой терапии.

3. Изучить динамику уровня альдостерона плазмы крови у больных с разной тяжестью течения заболевания.

4. Сопоставить изучаемые лабораторно-инструментальные данные ' она, показатели СМАД и ЭХОКГ) и показатели КЖ у больных АГ с определением практически значимых (чувствительных) критериев оценки тяжести течения заболевания.

5. На основании анализа исследуемых показателей предложить рекомендации по ведению больных с тяжелой артериальной гипертонией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на этапах динамического наблюдения (1 и 6 месяц) провеуровень альдостео ден сравнительный анализ динамики показателей качества жизни, данных инструментальных и лабораторных методов исследования у больных тяжелой артериальной гипертонией.

Установлено, что результаты инструментальных и лабораторных методов исследования отражают тяжесть течения заболевания и эффективность проведения гипотензивной терапии, дают возможность предполагать вероятность возникновения сосудистых катастроф.

В настоящем исследовании показано, что для наиболее объективного изучения показателей КЖ целесообразно использование общего и специфического ОП, а также психологического теста. Установлено, что изменения показателей КЖ зависят от объективных интегральных критериев тяжести течения заболевания и стадии.

Впервые показано, что выявленные акцентуации характера, у лиц, страдающих тяжелой гипертонией, характеризуется напряженностью регу-ляторных механизмов, повышенной невротизацией и склонностью к формированию депрессивных реакций.

Выявлено, что у пациентов страдающих тяжелой АГ имеет место повышение уровня альдостерона, что, более вероятно, связано со срывом компенсаторных нейрогуморальных механизмов, развитием сердечной недостаточности.

Результаты работы расширяют представление о формировании и про-грессировании функциональных и органических изменений характерных для тяжелой гипертонии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

У больных, страдающих АГЗ степени рекомендуется проведение суточного мониторирования АД с целью оценки тяжести течения заболевания, эффективности проводимой терапии и прогнозирования возможных осложнений.

Проведение ЭХОКГ у больных АГЗ степени рекомендуется, как высокоинформативный, неинвазивный метод диагностики ремоделированно-го миокарда с целью оценки тяжести течения заболевания, эффективности проводимой терапии и прогнозирования осложнений.

Определение медицинских показателей КЖ у больных АГЗ степени рекомендуется с целью повышения комплаентности и индивидуализации проводимой терапии

Для коррекции изменений психологического профиля личности, психических расстройств рекомендуется дополнять проводимую гипотензивную терапию медикаментозной и немедикаментозной психотерапевтической коррекцией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У пациентов с АГЗ наблюдаются наиболее выраженные изменения суточного профиля АД, ремоделирование сердца, повышение уровня аль-достерона. Все перечисленные отклонения характеризуются стойкостью к проводимой терапии, в связи со срывом компенсаторных механизмов.

Показатели КЖ зависят от объективных интегральных критериев тяжести течения артериальной гипертонии. В группе АГЗ после проведенного лечения значительного улучшения показателей КЖ не произошло. Выявленные при исследовании медицинских показателей КЖ особенности существенным образом дополняют характеристику патологического процесса при АГЗ.

Комплексная оценка функциональных, гуморальных показателей, показателей КЖ, анализ взаимосвязи между ними, позволяет оценить глубину тяжести патологического процесса при АГЗ и на основании выявленных особенностей, разработать критерии для подбора индивидуальной терапии у больных с тяжелой АГ. | S

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ j

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных Смоленской медицинской академии (2001, 2002, 2003), на Всероссийской научной конференции с международным участием « Современные информационные технологии в медицине и экологии», на межобластной конференции ассоциации специалистов УЗ диагностики (2004), на выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (2005).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования включены в цикл лекций и практических занятий по кардиологии и функциональной диагностике для врачей интернов и студентов шестого курса СГМА. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в больнице Скорой медицинской помощи, где выполнялось настоящее исследование.

Дополнительными критериями тяжести течения артериальной гипер тонии 3 степени являются показатели суточного ритма артериального дав ления. У 81 % пациентов с артериальной гипертензией 3 степени отмечается недостаточное снижение ночного артериального давления (non-dipper), у

9,5 % пациентов высокое артериальное давление в ночные часы (night-

peaker), с высокой вариабельностью артериального давления.Ремоделирование миокарда развивается у 100 % больных с артериаль ной гипертензией 3 степени, у 88 % в виде концентрической гипертрофии.Развитие инфаркта миокарда на фоне артериальной гипертонии со провождается утяжелением процессов ремоделирования с развитием у

17,65% больных эксцентрической гипертрофии.При АГЗ степени стойкое ремоделирование в сочетании с систоли ческой, диастолической дисфункциями - преимущественно рестриктивный тип 64,3% - что снижает эффект многокомпонентной терапии.Течение тяжелой артериальной гипертонии сопровождается стойки ми нейро-гуморальными нарушениями с повышением уровня альдостеро на, что способствует прогрессированию ремоделирования сердца.Среди типов акцентуации характера при тяжелой артериальной ги пертонии преобладают возбудимый, аффективно-экзальтированный, де монстративный типы, с характерными гиперреактивностью, гипервозбуди мостью, частыми сенсомоторными, расстройствами. Развитие стойких нев ротических расстройств, требует дополнительной медикаментозной и не медикаментозной коррекции.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов, страдающих АГЗ степени рекомендуется проведение суточного мониторирования АД с целью оценки тяжести течения заболева ния, эффективности проводимой терапии и прогнозирования возможных осложнений.2. Проведение ЭХОКГ у больных АГЗ степени рекомендуется, как высокоинформативный, неинвазивный метод диагностики ремоделирован ного миокарда с целью оценки тяжести течения заболевания, эффективно сти проводимой терапии и прогнозирования осложнений.3. Определение медицинских показателей КЖ у больных АГЗ степе ни рекомендуется с целью повышения комплаентности и индивидуализа ции проводимой терапии

4. Для коррекции изменений психологического профиля личности, психических расстройств рекомендуется дополнять проводимую гипотен зивную терапию медикаментозной и немедикаментозной психотерапевти ческой коррекцией.