МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ

Курушина, Ольга Викторовна

Диссертации по медицине → Социология медицины

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Курушина, Ольга Викторовна Волгоград 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.05

Автореферат диссертации по медицине на тему МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ

На правах рукописи

005002244

КУРУ ШИН А

Ольга Викторовна

МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ

14.02.05 - Социология медицины 14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Волгоград-2011

005002244

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор

РЫБАК Вера Александровна

(ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный

медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ,

г.Волгоград)

доктор социологических наук, доцент КОВАЛЕВА Марина Дмитриевна

(ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г.Волгоград)

доктор медицинских наук, профессор ИЛЛАРИОШКИН Сергей Николаевич

(Учреждение Российской академии медицинских на Научный центр неврологии РАМН, г.Москва) доктор медицинских наук, доцент МИНГАЛЕВА Наталья Вячеславовна (ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинск университет Минздравсоцразвития РФ, г.Краснодар) доктор социологических наук, профессор ДЕЛАРЮ Владимир Владимирович (ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г.Волгоград)

ГБОУ ВПО «Саратовский государственнь медицинский университет им. В.И. Разумовског Минздравсоцразвития РФ, г.Саратов

Защита диссертации состоится 26 ноября 2011 года в 12 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 40013^ г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Фирсова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Боль сопровождает 70% всех известных заболеваний и патологических состояний. (А.М.Вейн, А.Б.Данилов,2002, МЛ.Кукушкин, 2007,2010, В.В. Алексеев, 2005, 2011, Табеева Г.Р. 2007,2011, D.C.Turk, H.D Wilson, 2011). Но в то время как острая боль обычно является симптомом какого-то заболевания или травмы, хроническая боль является отдельной нозологической единицей, причем она наносит значительный ущерб не только больному индивиду, но и обществу в целом и поэтому признается одной из ведущих проблем современной медицины. (З.А.Суслина, С.Н.Иллариошкин, М.А.Пирадов 2007, RADeyo, 2009, C.R.Chapman, 2010).

По данным эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40% взрослого населения, и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. (С.СЛавленко, 2002, Г.Н.Крыжановский, 2003, H.H. Яхно, 2008, ВЛ.Голубев, 2011, Chou R, Loeser J.D., 2009,2011)

В последнее время появился ряд работ, демонстрирующих, что характер, длительность и интенсивность болевых ощущений зависят не только от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами. (В.А.Рыбак, 2002, М.Л.Кукушкин, 2004, Breivik H., Collett В., 2006). Но исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании боли пока еще очень мало. Хотя сейчас активно обсуждается тот факт, что восприятие и длительность алгического синдрома зависит не только от локализации и характера повреждения, но и от травмирующей ситуации, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта, установок, тендера, национальных традиций. В свою очередь, хроническая боль оказывает влияние не только на соматическое и эмоциональное состояние индивидуума, но и на его межличностные

контакты, профессиональную активность и состояние социума в целом. (П.Р.Камчатнов, 2009, В.В. Алексеев, 2009, В.В.Осипова, 2010, А.Б.Данилов, 2011, ЬашЬеек Ь.С. ег а1,2011).

На втором международном симпозиуме «Социальные аспекты боли» (2011) неоднократно говорилось о том, хроническое апгическое расстройство — это проблема не отдельного человека, а общества в целом. Страдая от боли в одиночку, люди утрачивают трудоспособность, снижают нагрузки на работе, некоторым из них требуется постоянная посторонняя помощь, что приводит к огромным экономическим потерям, которые отражаются на мировом сообществе. Но на настоящий момент не существует единой программы борьбы с болью, которая бы объединяла медицинские и социальные способы воздействия на проблему. (О.Уаггазв!, 2011)

Измерение размера эпидемии хронической боли в человеческих страданиях и экономических потерях для общества давно распространено в медицине и принимается большинством биомедицинских сообществ, однако такой подход к оценке проблемы является односторонним и не учитывает обратного влияния социума на возникновение и поддержание хронической боли. Одной из причин такого положения дел является чрезвычайно слабая изученность социальных аспектов боли. Но, рассматривать их отдельно от медицинских нельзя, поэтому исследовательское поле социологии медицины в наибольшей степени соответствует целям такого изучения.

В современных исследованиях делаются попытки проанализировать ^наиболее важные социальные проблемы боли и делается вывод о том, что обществом сформулированы задачи для социологии медицины - анализ и разработка рекомендаций по социальным методам борьбы с болью. Поскольку до сих пор такая задача столь отчетливо не формулировалась, необходимо, прежде всего, выяснить соотношение клинических и социальных факторов на примере лечения хронической неонкологической боли, что и стало задачей данного исследования.

Цель исследования - выяснить закономерный характер влияния медикализации на качество жизни пациентов с хронической болью и разработать инвариант немедикализированного повышения качества жизни, основанный на оптимизации взаимоотношений врача-невролога и пациента.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

* Описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины;

* Определить сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов;

* Провести компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью;

* Установить зависимость качества жизни пациентов от характера и локализации болевых синдромов;

* Рассмотреть роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов;

* Выяснить стандартный уровень медикализации хронической боли в неврологической практике;

* Сравнить преимущества и недостатки исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации и с позиций биопсихосоциальной модели;

* Разработать инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.

Объект исследования - качество жизни пациентов с хронической болью.

Предмет исследования — соотношение медикализированных и немедикализированных методов повышения качества жизни пациентов с хронической болью.

Гипотеза исследования. Исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании болевых синдромов

различной локализации пока еще очень мало, хотя проблема взаимосвязи и взаимодействия медицинских аспектов с социальными факторами представляется весьма актуальной.

Неоднозначность восприятия и оценки боли обществом в последнее время становится все более очевидна.(Р.Со11уег, 2010) С одной стороны, боль — неизменный спутник человека. Защитная роль боли известна и физиологически оправдана. И человек в течение многих столетий ищет пути избежать боли или контролировать ее. С другой стороны, необходимость исключать боль из жизни далеко не так очевидна, как кажется. Путь развития европейской культуры ведет к устранению боли как фактора беспокойства и препятствия нормальному течению жизни. Но отчуждение боли ведет к дисбалансу: человек теряет опору, которую дает ее непосредственная данность, утрачивает саморегуляцию организма, умение ориентироваться на собственное тело и адаптироваться к внешним и внутренним условиям. (ЕЛ.СаввеИ, 2004)

В настоящее время все более широкое распространение получает биопсихосоциальная концепция. В противоположность биомедицинской модели, делающей акцент на заболевании, биопсихосоциальная модель фокусируется и на заболевании и на расстройстве, на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных. На основании этой концепции, различия в выраженности расстройства (которое включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими »изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой. Применение данной модели препятствует развитию рисков медикализации, которая является основным трендом в лечении боли в неврологии. Но парадокс медикализации состоит в том, что путь к телу-без-боли, к жизни без патологии прочерчен через автопатологизацию, через пациентское самосознание, повышенную озабоченность собственным здоровьем и, как следствие, зависимость от медицинского знания. Строго говоря, сама фигура

пациента - это и есть результат медикализации патоса, его перехваченности идеей здоровья как нормы, устанавливаемой медицинским знанием. Восприятие человека, как пациента, ведет к изменению социальных ролей и к усилению контроля со стороны профессионалов в области здравоохранения.

Существует вариант оптимизации влияния медикаментозной терапии и социально-психологических факторов на качество жизни пациентов, но обосновать его можно только в категориальном поле социологии медицины, которая позволяет интегрировать собственно медицинские и социальные методы и исследовательские техники.

Научная новизна исследования заключается в выяснении закономерной связи медикализированного и немедикализированного воздействия на качество жизни пациентов с хронической болью и разработке программы его повышения, основанной на оптимизации взаимодействия врача-невролога и пациента.

Впервые предпринята попытка описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины и определена сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов, проведен сравнительный анализ преимуществ и недостатков исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации. и с позиций биопсихосоциальной модели. Установлено, что более прогрессивной является биопсихосоциальная модель, предполагающая активное участие пациента в процессе лечения.

В исследовании впервые проведен компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью, что позволило установить зависимость качества жизни пациентов от длительности и характера боли и независимость - от локализации болевых синдромов.

Впервые рассмотрена роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов при стандартном уровне

медикализации хронической боли в неврологической практике, и на этой основе разработан инвариант программы повышения качества жизни людей с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Болевые синдромы остаются одной из самых актуальных проблем в неврологии. В связи с этим в неврологической практике имеется большая база данных по классификации боли, ее диагностике, лечению и реабилитации. В то же время, неврология не располагает исследовательскими методами для выяснения социальных аспектов болевого поведения, социальных причин хронизации боли и социальных последствий медицинского вмешательства в подобных случаях, эти проблемы составляют предмет интереса социологии медицины и требуют углубленных междисциплинарных исследований.

2. До настоящего времени в отечественной неврологии обширные исследования хронической боли проводились на основе биомедицинской модели. Соответственно, рекомендации сводились, в основном, к разработке схем назначения лекарственных препаратов. Такой подход объясняется двумя причинами: стремлением врача и пациента как можно скорее снять болевые ощущения (объективно повышается качество жизни, но не устраняется причина болезни) и нежеланием врача и пациента тратить дополнительные усилия и время на применение нелекарственных методов лечения.

3. К рискам расширения медикализации ХБ относятся следующие:

* увеличивается зависимость пациента от лекарственных средств,

* формируется установка на привлечение внешних факторов для борьбы с болью, роль личности пациента в этом процессе снижается, роль врача - повышается, зависимость от лекарственных средств трансформируется в зависимость от врачей,

♦ медикапизация боли эффективна только тогда, когда имеет место высокая степень комплаентности пациента, а как раз она и является одной из самых тревожных для медицинского сообщества проблем в наше время.

Исследования, ориентированные на расширение медикализации, элиминируют основной смысл процесса медицинской помощи -взаимодействие с пациентом, снятие и учет социальных показателей происхождения боли и борьбы с нею. Медикаментозная терапия ХБ -необходимое, но не достаточное условие победы в этой борьбе.

4. Исследования в области психологии боли в контексте связи медицинских и социологических подходов могут быть определены как транзитивные. Их результаты можно использовать как в клинических, так и в социологических интерпретациях медикализации боли. Здесь следует отметить все возрастающий интерес к биопсихосоциальной модели боли, изменяющееся отношение к боли, как негативному фактору, все более усиливающееся внимание к процессам медикализации современного общества.

5. К социальным проблемам боли, обсуждаемым в литературе, относится, прежде всего, связь причин и следствий болевых синдромов с социальным положением человека, его экономическим и профессиональным статусом, проблема отношений врача-невролога и пациента, проблема социальной защищенности личности в ситуации боли, тендерные и демографические особенности болевых синдромов, программы реабилитации и т.п. В то же время, данные проблемы изучаются социологами как самостоятельные, часто вне медицинского контекста, что создает впечатление фрагментарности и незавершенности того научного направления, которое можно было бы назвать «социологией боли». Комплементарность медицинского (конкретно - неврологического) и социального подходов в изучении боли может быть достигнута в контексте

концепции медикализации боли, но это направление до сих пор в науке не разрабатывалось.

6. Для формально здоровых молодых людей ситуация болевого синдрома является достаточно редкой, но отрицательно влияющей на качество жизни. У большинства тех, кто зафиксировал это влияние, возникала потребность в медикализации боли, но врач как агент медикализации, не играет активной роли в этом процессе. Можно сказать, что медикализация в таких случаях происходит на обыденном уровне, предпочитаемой формой является спонтанное употребление лекарственных средств, хотя самолечение включает и другие методы борьбы с болью.

7. Выявленные выраженные тендерные отличия в клинике болевого синдрома и в отношении пациентов к медикализации боли требуют разработки индивидуальных программ и по половому признаку. Для мужчин медикаментозная терапия, равно как и немедикаментозные методы вмешательства являются предпочтительными, поскольку они более оптимистичны в прогнозах, чем женщины. Женщинам же для повышения качества жизни требуется больше общения с врачом, которое может и не включать расширенную терапию, но обязательно должно включать обсуждение личной ситуации пациентки. Это позволяет снизить пессимистические ожидания и, следовательно, повысить уровень КЖ.

* средством избавления от нее. Пациенты с ХГБН могут повысить уровень КЖ путем повышения собственной активности в борьбе с болью - изменения образа жизни, перераспределения нагрузок, физических упражнений, рекомендованных врачом и т.п. Здесь медикализация боли является необходимым, но не достаточным средством борьбы с нею. Иногда требуется смена работы или образа жизни, что также невозможно без активности самого пациента, установку на которую должен сформировать у него врач.

9. Показатели качества жизни у пациентов с цефалгиями и у пациентов с дорсалгиями дифференцированы по критерию характера боли (острая -хроническая), но не дифференцированы по критерию локализации. Это позволяет говорить о возможности разработки инварианта реабилитации при хронической боли по немедикализированному сценарию, поскольку стандартный уровень медикализации при цефалгиях и дорсалгиях отличается, а социально-психологические методы, включающие взаимодействие врача и пациента, активную позицию пациента, могут быть общими и не зависеть от локализации боли.

10. Взаимодействие врача-невролога и пациента и факторы, определяющие характер и эффективность этого взаимодействия, зависят от формы принятия пациентом медицинской помощи (комплаентная, критичная, попустительская, потребительская), от выбора модели взаимоотношений (патерналистская, коллегиальная, контрактная, техницистская), от долговременности лечения; от комплементарное™ установок на медикализацию и невербальных сигналов коммуникации.

11. Пациенты с болевыми синдромами, в большинстве своем, как приверженцы патерналистской модели, выступают неосознанно агентами медикализации. Но такая позиция непоследовательна в силу высокой степени некомплаентности и выбора деструктивной формы медикализации (самолечение). Только адекватный выбор врачом модели взаимоотношения с пациентом и правильная оценка его личности могут усилить эффект медикализации и повысить качество жизни пациента.

12. Разработанный в исследовании инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью включает

♦ стандартный уровень медикализации,

♦ физическую реабилитацию,

♦ психологическую реабилитацию,

♦ информационно-образовательный компонент,

♦ адекватный выбор модели взаимоотношений врача-невролога и пациента, что позволяет индивидуализировать лечение и добиться значительного повышения качества жизни пациентов. Методологическая база исследования

Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение, как социологических методов, так и получение клинических данных. Методология социологии медицины, разработанная академиком A.B. Решетниковым, (2003) позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику взаимодействия врача и пациента.

В исследовании применялись также общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного анализа), методы конкретной социологии (формируемый эксперимент, включенное наблюдение, методы медицинской статистики, фокус-группа, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования).

В работе использованы клинические методы неврологии, психологические тесты и методы измерения показателей качества жизни. Теоретическая и практическая значимость исследования Эксплицированы возможные пути повышения ответственности больных с хронической болью за состояние своего здоровья, что позволяет »улучшить их реабилитацию.

субъектом не только при выполнении рекомендаций врача, но при воздействии на врача. Доказано, что взаимоотношения врача- невролога и пациента в процессе взаимодействия не являются симметричными, но их социальные действия могут продуктивно сочетаться, повышая эффективность лечебного процесса. Оптимизация отношений врача и пациента в процессе лечения хронической боли позволяет снизить риски медикализации и повысить уровень качества жизни пациентов.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в неврологические отделения ГУЗ «Волгоградская Областная клиническая больница № 1», ММУ №25, Клиники №1 ГОУ ВПО ВолгГМУ, МСЧ №40 федерального медико-биологического агентства, Клинической больницы на ст. Волгоград-1 ОАО "РЖД". Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения врачей-неврологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации и повышения эффективности неврологической помощи.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научных форумах разных уровней (Москва, 2009, 2010, 2011, Волгоград, 2007, 2009, 2010,2011, Пятигорск, 2010, Санкт-Петербург, 2011, Ростов, 2011).

Программа социологического исследования и Программа реабилитации больных дорсопатиями закреплены авторскими свидетельствами. Диссертантом по результатам исследования разработаны и применяются в учебном процессе ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» методические пособия: «Предменструальный синдром: клиника, диагностика, лечение»,2010, «Современные подходы к терапии хронической боли в нижней части спины»,2011, «Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью»,2011, монография: «Инвазивные методы лечения в неврологии», 2009.

По результатам исследования опубликовано 54 научные работы, из них 16 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, Заключения, Списка литературы (515 источников) и Приложения. Объем работы - 375 стр. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 24 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируются научная новизна, теоретическая и практическая значимость, выдвигается гипотеза исследования и характеризуется его методологическая база.

Глава 1 «Обзор литературы» включает пять параграфов.

В §1.1. «Боль, как предмет исследования в неврологии» показана распространенность боли, охарактеризованы основные ее проявления. Отмечается, что только в западной Европе каждый пятый (70 миллионов взрослых) страдает от хронической боли. 46% из них испытывают постоянную боль. 59% страдают от боли в течение 2-15 лет, из них 21% страдают более 20 лет. (Juniper M, Le ТК, Mladsi D, 2009) Каждый третий пациент с хронической болью описывает ее как «нестерпимую». Как минимум у 21% пациентов с хронической болью диагностирована депрессия. Более половины пациентов сообщают о чувстве бессилия, беспомощности, безнадежности или не представляют возможным возвращение к нормальной ¿жизнедеятельности.

На обширном литературном материале показаны направления исследований боли в §1.2 «Современные подходы к диагностике болевых синдромов». Отмечается, что диагностика болевых синдромов основывается на комплексном обследовании пациента, которое должно включать как классический неврологический осмотр, применение нейровизуализационных техник, так и комплексное изучение самого болевого синдрома с помощью

специальных шкал и методик. В этом случае наибольший интерес представляют методики изучения и оценки боли как таковой. Хорошо известным и широко распространенным инструментом оценки боли являются шкалы самооценки боли. В работах некоторых зарубежных исследователей отмечается, что значение в развитии хронической, терапевтически резистентной боли имеют не только установки самих пациентов, но и комплекс верований и отношений к феномену алгии у медицинских специалистов. К сожалению, работ, посвященных влиянию установок российских пациентов и врачей на хронизацию и терапевтическую резистентность болевых синдромов различной локализации, в отечественной литературе крайне мало, поэтому был сделан вывод о том, что данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Основные направления исследований в области лечения боли рассмотрены в § 13 «Современные подходы к лечению болевых синдромов», где специально обсуждается проблема медикализации боли и делается вывод о том, что только при использовании биопсихосоциальной модели боли возможна смена дезадаптивных установок пациентов и'переход к новым поведенческим стратегиям. Ощущения самоконтроля и контроля над болью позволяет пациентам даже с хроническими болевыми синдромами успешно адаптироваться к своему состоянию и социальному окружению.

В § 1.4 «Психология боли в работах современных исследователей» указано, что в рамках медицины, в особенности неврологической клиники, назрела необходимость в обращении к субъективным смыслам патологического процесса, и их учету при разработке методов коррекции боли. Общепринятой на данный момент является позиция противопоставления боль/удовольствие, широко представленная в западном мировосприятии. Взаимосвязь и взаимозависимость боли и психосоциальных параметров нашли свое отражение в концептуальной модели боли. К настоящему времени установлено, что вторичные (социальные и психологические) факторы риска повышают вероятность появления

первичных - соматических. Соотношение между первичными и вторичными факторами риска определяет клинические (в том числе алгические) особенности каждого больного. Об этом свидетельствует и тот факт, что уровни психического отражения соматической болезни в психике заболевшего практически повторяют концептуальную модель боли.

В §1.5 «Боль, как предмет интереса социологии медицины» показано, что исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании болевых синдромов различной локализации пока еще очень мало, хотя проблема взаимосвязи и взаимодействия медицинских аспектов с социальными факторами представляется весьма актуальной. На материале международных научных форумов последних лет проведен анализ наиболее важных социальных проблем боли и сделан вывод о том, что обществом сформулированы задачи для социологии медицины - анализ и разработка рекомендаций по социальным методам борьбы с болью. Поскольку до сих пор такая задача столь отчетливо не формулировалась, необходимо, прежде всего, выяснить соотношение клинических и социальных факторов в лечении боли, что и стало задачей данного исследования.

Оно проводилось с использованием как клинических, так и социологических методов, о чем говорится в Главе 2 «Материалы и методы исследования». Характеристика состояния здоровья респондентов приводится в §2.1. «Клиническая характеристика респондентов». Клинические параметры дифференцированы по тендерному основанию.

В § 2.2. «Исследование отношений врача-невролога и пациента» характеризуется методика психологического тестирования пациентов, методика анкетирования врачей и пациентов по вопросу выбора оптимальной модели врачевания в неврологии, а также методика проведения фокус-группы.

В § 2.3 «Исследование больных дорсопатиями» приводится характеристика основной и контрольной групп пациентов, а также описана

хронология анкетирования: до и после реализации разработанной диссертантом программы немедикализированного повышения качества жизни больных дорсопатиями.

Признавая наличие социального заказа на исследование боли и несостоятельность применения биомедицинской модели в выполнении этой задачи, диссертант считает необходимым предложить методологию исследования, адекватную поставленным целям. Этому вопросу посвящена Глава 3 «Концептуальные основания исследования». Здесь поясняется, что наиболее полезной в этом отношении представляется интеграция двух подходов. Один из них основан на изучении медикализации как единственного до сих пор эффективного способа борьбы с болью, а другой -на изучении соответствия применяемых методов основной цели профилактики и лечения боли, которая состоит в повышении качества жизни пациентов. Интеграция данных подходов возможна только в исследовательском поле социологии медицины, а поскольку нет работ, специально посвященных этой проблеме, то предпринято авторское методологическое исследование, результаты которого отражен в- данной главе диссертации.

В § 3.1 «Сущность и социальные риски медикализации» дается определение медикализации как процесса, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения (Р.Сопгас!, К.К.Вагкег 2010). Обычно медикализация является благом, так как показывает озабоченность проблемой и предлагает достаточно действенные (медицинские) средства ее разрешения. Люди с эпилепсией, например, ведут более счастливую и более продуктивную жизнь тогда, когда принимают регулярно соответствующие лекарственные препараты. То же можно сказать и о страдающих хронической болью. Однако такое восприятие медикализации может привести к ее неконтролируемому расширению, а то, в свою очередь, к

негативным индивидуальным и социальным последствиям (Р.Сопгас!, Т.МасЫе, А.МеЬго^а, 2010).

В работе отмечаются основные риски медикапизации:

* определение конкретной персональной социальной ситуации как болезни отнюдь не означает повышение социального статуса человека;

* когда ситуация становится медикализованной, врачи становятся единственными экспертами, следовательно, их власть над другими группами увеличивается;

* когда медикализуются условия, медицинское лечение становится единственным логическим ответом на них, хотя чаще всего, причины диспропорций сугубо социальные.

С этих позиций дается критика биомедицинской модели. В §3.2 «Установки на медикализацию врачей и пациентов» диссертант упоминает, что медикализация - это процесс, который на личностном уровне развивается постепенно. Ни один молодой врач после окончания вуза не ставит себе сознательной цели расширять медицинские вмешательства. Но, как было показано в предыдущем параграфе, весь процесс обучения связан с выработкой модели поведения, адекватной целям медикализации. Естественно, возникает вопрос, меняется ли поведение врачей в процессе клинической практики в сторону закрепления этих установок или они постепенно подавляются. С этой целью было проведено интервьюирование участковых врачей в муниципальных поликлиниках г. Волгограда. Оно показало, что индивидуальные назначения врачей общей практики являются ¿сравнительно стабильными во времени, возможно, с тремя или четырьмя изменениями в шестимесячный период. Врачи реагируют на разные типы сведений для изменения своих назначений. Традиционные агенты изменений - консилиумы, передовые статьи журналов и т. д. не могут приводить к изменениям в большом масштабе; в лучшем случае они могут подготовить почву. Изменение поведения врачей - участковых терапевтов в сторону расширения медикализации может быть вызвано целенаправленным

внешним воздействием, но не происходит в результате их собственной активности.

Таким образом, врачей, с которыми пациенты наиболее часто контактируют, а именно - участковых терапевтов, нельзя заподозрить в сознательном расширении медикализации. Более того, они не осознают того, что через медикализацию управляют поведением людей, и не стремятся к этому. Но то, что характерно для врачей общей практики, может быть нехарактерно для врачей-неврологов, которые каждый день имеют дело с людьми, страдающими от боли. Такие пациенты нетипичны для участкового терапевта, но именно они составляют основной контингент неврологических отделений. Стремление облегчить страдания пациента всеми, доступными и дозволенными, способами провоцирует врачей-неврологов на расширение медикализации. Это теоретическое предположение и оно нуждалось в проверке, которой посвящена следующая глава работы. Но прежде, чем перейти к изложению эмпирических результатов исследования и их интерпретации, необходимо было выяснить вопрос, который поставлен в начале данной главы - как влияет медикализация на КЖ? Существует ли здесь аддитивная связь или можно говорить о мере медикализированного вмешательства, перейдя которую, врач утрачивает возможность положительно влиять на повышение качества жизни пациента? Естественно, такая мера, если она существует, должна быть конкретизирована для разных отраслей медицины, а возможно, даже для разных нозологий. Но это можно выяснить, только обратившись к концепции качества жизни, что и сделано в § 3.3 «Исследования качества жизни в медицине».

ВОЗ рекомендует определять КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и степенью неустройства. Большинство авторов определяют понятие КЖ более просто - как субъективное и многогранное понятие, характеризующееся такими аспектами как физические функции, психологическое состояние,

социальные взаимоотношения и соматические ощущения (Townsend-White С et al.„ 2011, Osoba D. 1990). Или как познавательное, социальное, физическое и эмоциональное функционирование человека (Shumaker et al., 2003).

Качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем — это интегральный показатель, включающий в себя также три компонента:

1) функциональное состояние, включающее в себя такие характеристики как работоспособность, толерантность к физической нагрузке, выполнение повседневной работы, независимость, общение, интеллектуальную деятельность, уверенность в принятии решений, эмоциональные проявления и т.д.;

2) соматические симптомы, связанные с основным или сопутствующим заболеванием или его лечением (боль, одышка, побочные эффекты лекарственных средств и т.д.);

3) восприятие и психическое состояние, включающие в себя депрессию или возбуждение, которые могут быть следствием как самого заболевания, так и применения лекарственных веществ, а также социальную активность, половую функцию, удовлетворение медицинской помощью, контактом с врачом и т.д.

В данном исследовании принята следующая дефиниция качества жизни: качество жизни (КЖ) есть адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу (В.И.Петров, Н.Н.Седова, 2001). Рассмотрев с этих позиций проблему КЖ в ситуациях острой и хронической боли, диссертант приходит к выводу, что критерием ^эффективности медицинского вмешательства в ситуации боли является изменение качества жизни пациента. Но, если в при острой боли решающим оказывается объем и содержание вмешательства, то в ситуации хронической боли на повышение качества жизни оказывает влияние комплекс факторов, важнейшим из которых является оптимизация взаимоотношений врача и пациента с максимальным сохранением личной автономии последнего.

С этих позиций ведется обсуждение в Глава 4 «Хроническая боль как медико-социальный феномен».

Как было показано в главе 1 данной диссертации, специфика хронической боли актуализирует необходимость исследования ее социальных аспектов в контексте задачи повышения КЖ пациентов. Пациент с острой болью нуждается в немедленном устранении ее причины или самой боли как симптома. Он нуждается в медицинском вмешательстве и только в нем. Если, конечно, боль не пройдет сама так же внезапно, как возникла. А с хронической болью пациент живет продолжительное время, она становится атрибутом его жизни, вписывается в сценарий проигрывания социальных ролей, влияет на взаимоотношения с окружающими, требует решения связанных с ее лечением экономических проблем и т.д. Очевидно, что уровень качества жизни человека в ситуации хронической боли в значительной степени определяется соотношением медикализации и других - немедицинских - факторов. Поэтому в своем исследовании мы изучали именно таких пациентов. Пациенты с острой болью составили группу сравнения. Но для того, чтобы определить исходные параметры качества жизни, было проведено исследование на группе студентов, не обращавшихся в настоящий момент за медицинской помощью по поводу боли, результаты которого представлены в § 4.1 «Влияние болевых синдромов и их медикализации на качество жизни формально здоровых людей».

Болевые синдромы испытывают, хотя бы несколько раз в жизни, все люди. Но не все они являются пациентами неврологической клиники (таблица 1).

Табл. 1. Частота обращений за медицинской помощью формально здоровых людей

Острая боль Хроническая боль Всего

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Однократно И 24 13 16 64

Несколько раз 6 18 12 28 64

Регулярно 1 6 4 14 25

Всего 18 48 29 58 153

По результатам обследования респонденты были распределены на три группы в зависимости от наличия или отсутствия болевых синдромов. Первую группу составили лица без алгических проявлений. Вторую группу сформировали из студентов, имеющих боль менее чем 3 месяца. В третью группу были включены лица, имеющие алгические проявления, соответствующие критериям хронической боли. У респондентов второй и третьей группы изучались болевые проявления. При этом, использовались как анкетные, описательные методики, так и клиническое исследование.

Частота возникновения боли у студентов второй группы в 80,7% случаев составляла один раз в месяц или была однократной. У лиц третьей группы наиболее часто боль возникала ежедневно (34,4%) или 2-4 раза в месяц (30,3%). Во второй группе ежедневная боль и боль с частотой 2-3 раза в неделю не встречалась.

Локализация болевых сидромов по большей части была традиционной - цефалгия или дорсалгия. Обращал на себя внимание тот факт, что данные алгические нарушения не были единичными в большинстве случаев. Так, в группе с острой болью жалобы на боли в двух других зонах предъявляли лишь 29 (16,9%) опрошенных и только 5 (2,9%) - в трех и более. В группе же с хроническими болевыми расстройствами две локализации указал практически каждый третий участник опроса - 32 человека (32,3%), а три и более - 16 человек (16,2%).

Интенсивность болевых синдромов в обследованных группах также была различной' (таблица 2). Суммарно более высокой интенсивностью ^отличались острые болевые синдромы.

Таблица 2. Интенсивность боли по ВАШ у обследованных студентов.

Болевой синдром Показатель

Острая боль Хроническая боль

Цефалгия 7,7±1,4 6,9±1,1

Дорсалгия 6,5±1,1 5,3±1,6

Артралгия/миалгия 6,9±1,4 5,9±1,9

Абдоминалгйя 5,9±0,9 3,7±1,3

Другие 7,4±2,4 5,9±2,2

Суммарный показатель 6,8±1,3 5,6±1,7

За медицинской помощью обращалось подавляющее большинство лиц с хроническими алгическими расстройствами - 83,8%. В то же время среди студентов с острой болью только 64,3% проходили обследование и лечение в медицинских учреждениях. Как выяснилось, отказываются от любых способов медикализации боли всего 16 человек среди мужчин и 11 человек среди женщин. Оказалось, что при хронической боли чаще следуют рекомендациям врача, а при острой - рекомендациям родных и друзей. К работникам аптек чаще обращаются в случаях острой боли, что также свидетельствует о потреблении препаратов безрецептурного отпуска. В выборе средств медикализации наши респонденты предпочитали лекарственные средства, хотя также применяли немедикаментозные способы купирования боли и методы народной медицины.

Таким образом, удалось установить средне-статистический уровень медикализации болевых синдромов у формально здоровых людей и выяснить, что всегда причиной медикализации выступало желание повысить качество жизни.

В § 4.2 «Особенности качества жизни пациентов с ХБ: медикализации первичных цефалгий» приведены данные изучения особенностей КЖ пациентов с ХБ на модели первичных цефалгий, что оправдано двумя причинами: во-первых, в силу большой распространенности данной патологии, а, во-вторых, в силу высокой степени хронизации таких состояний. Согласно наиболее систематизированным исследованиям около 78% женщин и 64% мужчин хотя бы раз испытывали ГБ на протяжении предыдущего года, и 36% женщин и 19% мужчин страдают от рецидивирующих ГБ. Несмотря на столь широкое распространение данной патологии, правильная диагностика и лечение цефалгии остается значительной проблемой клинической неврологии.

Диссертантом было проведено клинико-неврологическое обследование 178 пациентов с различными формами первичных цефалгий. На основании диагностических критериев МКГБ ЭГБН установлена 35 больным; ХГБН -

84, мигрень - 59. Средний возраст обследованных пациентов составил 31,9±7,2 года, мужчин - 32,8±6,8, женщин - 31,2±8,8. Эпизодические цефалгии чаще встречались у мужчин - в 62,8% случаев, хронические формы

- мигрень и ХГБН - у женщин (60,1%). И, в целом, первичными цефалгиями чаще страдают женщины - в 55,6% случаев, а мужчины лишь в 44,4%. Полученное распределение пациентов по тендерному признаку отражает общепопуляционные тенденции и согласуется с данными других отечественных и зарубежных исследователей.

Локализация боли у пациентов с ГБН независимо от возраста и частоты приступов преимущественно (86,5%) была двусторонняя. Интенсивность болевого синдрома у мужчин и у женщин была обычно средняя (4-6 баллов по ВАШ). При этом у женщин она составляла 4,7±0,3, а у мужчин была несколько выше - 5,5±0,4. Значимых различий у пациентов с ЭГБН и ХГБН по интенсивности болевого синдрома выявлено не было. Кроме ГБ, 41,4% мужчин и 47,5% женщин беспокоили алгические проявления другой локализации. Наиболее часто встречались дорсалгии - у 39,7% мужчин и 39,3% женщин.

При анализе лечения пациентов с ГБН были выявлены следующие закономерности. Лишь 8,6% мужчин и 18,0% женщин регулярно наблюдались у врачей-неврологов и выполняли рекомендации врача. А 18,9% мужчин и 14,8% женщин впервые обратились за квалифицированной медицинской помощью.

Для облегчения цефалгии пациенты обычно принимали простые или комбинированные анальгетики: нерегулярно - 41,4% мужчин и 57,5% женщин, регулярно - 10,3% и 24,6% соответственно. Купированию боли способствовали отдых или сон - 89,7%; мужчин и 75,4% женщин, отвлечение внимания и массаж - 31,0% мужчин и 37,7% женщин; седативные препараты

- 29,3% мужчин и 47,5% женщин; тепло - 8,6% и 8,2% соответственно. Немедикаментозные способы лечения головной боли применяли в целом 32,8% мужчин и 67,2% женщин. Таким образом, регулярному приему

обезболивающих средств женщины прибегали достоверно чаще мужчин (р<0,01), у мужчин же боль чаще проходила самостоятельно или после отдыха, сна.

Из 59 пациентов третьей группы мигрень без ауры встречалась у 16 (76,2%) мужчин и 23 (60,5%) женщин, с аурой - у 5 (23,8%) и 15 (39,5%) соответственно. В отличие от ГБН интенсивность боли при мигрени, как правило, была значительной и усиливалась от обычной физической активности. Причем мужчины были склонны недооценивать силу боли -более четверти пациентов-мужчин на шкале ВАШ отметили средние показатели. Напротив, число женщин, оценивающих свою боль как высокоинтенсивную, достигало 86,8%. А 7 женщин (18,4%) отметили на шкале ВАШ свою боль как максимально возможную, невыносимую. При анализе лечения пациентов с мигренью были выявлены следующие закономерности. Регулярно находились под наблюдением врачей и принимали предписанное лечение лишь 23,8% мужчин и 36,8% женщин. Это несколько больше, чем при головной боли напряжения, но, учитывая хронический характер страдания и необходимость специфического лечения, это процент недостаточно велик. Из обследованных нами пациентов 28,5% мужчин и 23,7% женщин впервые обратились за квалифицированной медицинской помощью, несмотря на длительную историю болезни. Мигренозный приступ специфическими препаратами снимали лишь 19,1% мужчин и 21,1% женщин. Большинство других использовали низкоэффективные простые или комбинированные анальгетики, которые приобретали самостоятельно или по совету работников аптек. Межприступное лечение получало меньшее количество пациентов - 14,3% мужчин и 18,4% женщин. О необходимости специфического лечения были осведомлены менее трети пациентов - 23,8% мужчин и 23,7% женщин. Немедикаментозные способы лечения головной боли применяли в целом 9,5% мужчин и 15,8% женщин.

Результаты исследования с помощью теста «Качество жизни» продемонстрировали специфическое негативное влияние болевого синдрома на различные виды активности пациентов с первичными цефалгиями. (Таблица 3)

Таблица 3. «Качество жизни» пациентов с ЭГБН

Исследованный параметр Показатель

Мужчины Женщины

Физическая активность 80,4±1,6 79,2±1,3

Оценка текущей жизненной ситуации 85,3±1,3 84,9±0,5

Самооценка 75,8±1,4 62,5±1,8

Тревога, связанная с болевыми проблемами 88,6±1,2 85,3±1,3

Оценка будущего 75,4±1,6 71,8±1,1

Настроение 81,8±1,5 81,1±0,9

Отношение с супругом/супругой 88,1±1,5 83,3±0,6

Социальные контакты 85,1±1,7 83,9±1,8

Среднее количество часов сна за ночь 7,7±0,1 7,3±0,3

Трудности засыпания (% больных) 22,7 23,1

Сон со снотворными (% больных) 9,1 30,8

Пробуждение из-за боли (% больных)

Ограничение активности из-за боли (% больных) 22,7 23,1

Суммарная оценка 82,6±1,1 78,1±1,7

Так, у пациентов с ЭГБН показатели качества жизни были достаточно высокими и отражали незначительное влияние транзиторных болевых приступов на физическую, профессиональную и социальную активность.

При этом обращал на себя внимание тот факт, что эти показатели у мужчин и женщин статистически значимо не различались. Иная картина наблюдалась при изучении КЖ пациентов с ХГБН и мигренью. Тревога, связанная с болевыми проблемами, была более выражена у женщин, также как и пессимистические ожидания в отношении будущего. (Таблица 4.)

Полученные сведения позволяют судить о том, как изменяются физические, социальные и психологические составляющие качества жизни при первичных цефалгиях. Это уже позволяет судить о степени медикализации первичных цефалгий.

Таблица 4. «Качество жизни» пациентов с ХГБН

Исследованный параметр Показатель

Мужчины Женщины

Физическая активность 55,4±0,6 59,2±1,1

Оценка текущей жизненной ситуации 45,3±1,7 51,3±0,5

Самооценка 56,1±1,4 54,9±0,8

Тревога, связанная с болевыми проблемами 53,6±1,4 45,3±0,9

Оценка будущего 45,4±0,6 36,8±1,1

Настроение 51,8±1,5 52,1±0,7

Отношение с супругом/супругой 75,1±0,5 39,3±1,3

Социальные контакты 65,3±0,7 63,9±1,1

Среднее количество часов сна за ночь 6,3±0,3 5,9±1,3

Тпулности засыпания (% больных) 58,3 64,6

Сон со снотворными (% больных) 27,8 58,3

Пробуждение из-за боли (% больных) 27.8 54,2

Ограничение активности из-за боли (% больных) 86,1 85,4

Суммарная оценка 55,6±1,1 49,9±1,5

Аналогичное исследование было проведено на группе пациентов с дорсалгиями. Его результаты представлены в § 4.3 «Особенности качества жизни пациентов с ХБ: медикализации дорсалгий».

Боль в пояснице и в шее одна из наиболее часто встречающихся жалоб пациентов в неврологической клинике. Но, если раньше во врачебной практике вследствие господствовавшей спондилогенной концепции, любой болевой синдром опорно-двигательной системы относили к неврологическим синдромам остеохондроза или спондилоартроза, то в настоящее время становится очевидным, что среди причин алгических нарушений в спине основное место занимают не столько дистрофические заболевания позвоночника, широко освещенные в работах отечественных и зарубежных исследователей, сколько неспецифическая миофасциальная патология, лишь в последние годы ставшая предметом изучения в нашей стране и, несомненно, требующая к себе пристального внимания и новых исследований.

Было проведено клинико-неврологическое обследование 217 пациентов с дорсалгиями. Болевой синдром у пациентов был локализован на различных уровнях. Боли преимущественно в шейном отделе позвоночника испытывали

79 пациентов (36,4%), в пояснично-крестцовом - 97 пациентов (44,7%), в нескольких отделах - 41 (18,9%). Группу пациентов с острыми болевыми синдромами составили 119 пациентов (54,8%), с хроническими - 98 (45,2%). Столь высокий процент хронических дорсалгий в исследовании обусловлен, с одной стороны, тенденцией к нарастанию доли хронических болевых синдромов в популяции, что подтверждается рядом работ современных отечественных и зарубежных исследователей, с другой - особенностью контингента обследованных лиц - пациентов неврологического отделения.

При изучении преимущественной локализации алгий было отмечено, что у женщин как в случае с острой, так и с хронической болью чаще имеется левостороннее поражение. Так, при острой цервикалгии жалобы на левостороннюю локализацию боли предъявляли 45,4% женщин и 32,0% мужчин. У мужчин же чаще встречалась правосторонняя локализация алгии. Обращает на себя внимание тот факт, что частота встречаемости двухсторонней боли возрастает вместе с длительностью болевого синдрома. Так, при острой цервикалгии встречаемость двухсторонней боли составила 12,0% мужчин и 22,8% женщин. При хроническом страдании эти показатели возросли до 36,4% и 42,9% соответственно. Интенсивность болевого синдрома у мужчин и у женщин была обычно средняя (4-6 баллов по RATH), При этом у женщин она составляла 4,6±0,2, а у мужчин была несколько выше - 5,1±0,1. Значимых различий у пациентов с острой и хронической цервикалгией по интенсивности болевого синдрома выявлено не было.

Результаты анализа медикализации пациентов с болевыми синдромами "в области поясницы были выявлены следующие закономерности. Подавляющее большинство пациентов с острой болью в спине впервые обратились за медицинской помощью по этому поводу в 81,6% случаев у мужчин и в 71,4% случаев у женщин. При хронических болях в пояснице процент пациентов регулярно наблюдающихся у врачей гораздо выше и составляет 73,3% и 82,6% соответственно. Для облегчения боли в пояснице пациенты обычно принимали простые или комбинированные анальгетики:

нерегулярно - 58,4% мужчин и 43,2% женщин, регулярно - 22,6% и 47,7% соответственно. Немедикаментозные способы лечения люмбалгии применяли в целом 32,1% мужчин и 64,5% женщин.

Результаты исследования с помощью теста «Качество жизни» продемонстрировали специфическое негативное влияние болевого синдрома на различные виды активности пациентов с острыми и хроническими дорсалгиями (таблица 5).

Таблица 5. «Качество жизни» пациентов с острыми дорсалгиями.

Исследованный параметр Острая цервикалгия Острая люмбалгия

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Физическая активность 78,8±1,1 78,2±0,8 75,3±0,6 72,8±1,2

Оценка текущей жизненной ситуации 82,9±0,9 83,9±0,7 83,3±0,7 83,9±0,5

Самооценка 71,8±1,4 69,1±1,3 75,8±1,1 69,9±1,3

Тревога, связанная с болевыми проблемами 85,6±0,7 81,3±1,5 88,3±1,2 84,6±0,9

Оценка будущего 78,4±0,8 71,3±1,3 77,1±1,2 71,8±0,7

Настроение 78,3±0,5 80,1±1,4 79,8±1,1 81,1±0,9

Отношение с супругом/супругой 88,4±1,3 86,3±1,5 89,1±1,1 87,1±0,6

Социальные контакты 84,1±1,2 83,9±1,3 87,1±1,7 86,9±1,4

Среднее количество часов сна за ночь 6,3±0,3 6,1±0,6 5,9±0,2 6,1±0,6

Трудности засыпания (% больных) 32,0 31,8 15,7 19,1

Сон со снотворными (% больных) 12,0 22,7 10,5 23,8

Пробуждение из-за боли (% больных) 4,5 - -

Ограничение активности из-за боли С/а больных) 24,0 22,7 21,1 23,8

Суммарная оценка 81,1±1,3 79,3±1,4 81,9±1,2 79,8±1,1

При этом обращал на себя внимание тот факт, что эти показатели достоверно не отличались у пациентов с локализацией боли в шее и пояснице.

Анализ качества жизни пациентов с хроническими дорсалгиями продемонстрировал более выраженное влияние длительности болевого синдрома и тендера пациентов. (Таблица 6).

В целом у пациентов с хроническими дорсалгиями общие показатели качества жизни статистически достоверно снижены по сравнению с группой острыми болевыми синдромами в области спины. У мужчин общий показатель качества жизни при суммировании всех шкал составил 56,6%, а у

женщин был еще ниже - 50,2%. Это было значительно ниже показателей пациентов с острыми болевыми синдромами, которые составили 81,5% у мужчин и 79,6% у женщин.

Таблица 6. «Качество жизни» пациентов с хроническими дорсалгиями.

Исследованный параметр Хроническая цервикалгия Хроническая люмбалгия

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Физическая активность 59,8±0,6 59,1±1,3 55,4±0,6 59,2±1,1

Оценка текущей жизненной ситуации 48,3±1,3 47,7±0,9 45,3±1,7 51,3±0,5

Самооценка 55,6±1,1 54,9±0,7 56,1±1,4 54,9±0,8

Тревога, связанная с болевыми проблемами 54,4±0,7 45,8±1,3 53,8±1,1 46,3±1,3

Оценка будущего 49,4±1,2 37,2±1,4 48,9±0,6 36,6±1,1

Настроение 51,3±1,5 52,4±1,3 51,9±1,1 52,2±0,7

Отношение с супругом/супругой 75,1±0,5 41,2±1,1 75,9±1,5 42,3±0,9

Социальные контакты 61,3±0,7 60,9±1,1 62,3±0,9 63,1±1,3

Среднее количество часов сна за ночь 5,3±0,2 5,1±0,6 5,9±0,3 5,2±1,1

Трудности засыпания (% больных) 54,5 66,7 53,3 65,2

Сон со снотворными (% больных) 45,5 61,9 46,6 56,5

Пробуждение из-за боли (% больных) 36,4 42,9 33,3 39,1

Ограничение активности из-за боли (% больных) 81,8 80,9 80,0 82,6

Суммарная оценка 56,9±0,9 49,9±1,6 56,2±1,1 50,4±1,2

Показатели качества жизни у пациентов с цефалгиями и у пациентов с дорсалгиями дифференцированы по критерию характера боли (острая -хроническая), но не дифференцированы по критерию локализации. Это позволяет говорить о возможности разработки инварианта реабилитации при хронической боли по немедикапизированному сценарию, поскольку стандартный уровень медикализации при цефалгиях и дорсалгиях отличается, а социально-психологические методы, включающие взаимодействие врача и пациента, активную позицию пациента, могут быть общими и не зависеть от локализации боли.

Обсуждению этого вопроса посвящен § 4.4 «Взаимоотношения врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов». Исходной посылкой здесь было предположение, что взаимодействие врача и пациента

осуществляется на институциональном и индивидуальном уровнях. Первый подразумевает пространство, в котором совершается взаимодействие пациента и врача - это стационар или поликлиника. Индивидуальный уровень — это отношения врача и пациента, в которых возникают конфликты или доверие. Однако важен не только указанный психологический компонент, но и сама ситуация взаимодействия врача и пациента. Мы выделили следующие составляющие данной ситуации:

Воздействия врача на пациента:

- медицинское терапевтическое воздействие,

профессиональное формализованное немедикализированное воздействие;

- профессионально не формализованное немедикализированное воздействие;

внепрофессиональное неформальное личностное воздействие.

Воздействия пациента на врача:

- запрос на оказание медицинской помощи;

- реакции пациента;

- формализованное в рамках статуса пациента личностное воздействие;

неформализованное личностное воздействие.

Для того, чтобы рассмотреть характер взаимодействия врача и пациента в неврологической практике и определить его типы, необходимо было, прежде всего, выявить распространенность типов отношения пациента к болезни. По данным опроса, в соответствии с параметром «тип переживания болезни», которые были сгруппированы в 3 группы по критерию медико-социальной направленности поведения, обнаружилось следующее: группу социально-активных пациентов составили 26,7% опрошенных, вторая группа - это пациенты, занимающие пассивно-избегающую и пассивно-послушную позицию (48,2%), третья группа -наиболее сложная для выстраивания продуктивного взаимодействия эго-ориентированная позиция (25,1%).

В процессе интервьюирования, показав врачам-неврологам и специалистам, работающих с пациентами неврологического профиля, особенности каждого типа, диссертант попросил их указать в процентах сколько, по их мнению, представителей каждой группы встречается им в работе. Социально-активный тип отношения к болезни выбрали 26,7%

пациентов, врачи же отнесли к этому типу лишь 16,3%. К эго-ориентированному, активно-неделовому врачи отнесли 41,1% пациентов, в то время как сами пациенты в своих ответах показали принадлежность к данному типу лишь 25,1%. Предпочитают патерналистскую модель 35,5% пациентов, а врачей, взаимодействующих в русле патернализма 54,5%. Также наблюдается расхождение и по поводу техницистской модели: лишь 9,8% пациентов ориентированы на нее. А по мнению пациентов, врачей, взаимодействующих в ее русле - 21,7%. Практически нет расхождения в ожиданиях и мнениях по поводу контрактной модели - 15,4% и 13,6% соответственно.

Неврологи сами довольно часто выбирают техницистскую и контрактную модели взаимоотношения (32,3% и 28,1% соответственно) и преувеличивают готовность пациентов взаимодействовать в их русле (23,7% и 23,6%). Менее всего врачи привержены коллегиальной модели (15,4%) и столь же мало видят склонных к ней пациентов (10,4%). В процессе исследования была проведена фокус-группа, результаты которой показали, что наиболее применимой объяснительной концепцией в отношении взаимодействия врача-невролога и пациента является теория обмена. Основным выводом этого рассмотрения является тот, что пациенты с болевыми синдромами, в большинстве своем, как приверженцы патерналистской модели, выступают неосознанно агентами медикализации.

Глава 5 «Лечение хронической боли как социальное взаимодействие врача и пациента» посвящена обоснованию предложенной -программы активизации роли пациента в лечении и профилактике хронической боли (на материале дорсалгий).

В §5.1 «Стандартный уровень медикализации дорсопатий в неврологической практике» показано, что расширение медикализации в лечении боли является официально признанным направлением в мировой неврологии, и непосредственно связывается с целью повышения качества жизни данной категории больных. Диссертант считает, что прямой

корреляции здесь нет. Более того, ни в коем случае нельзя ограничиваться в борьбе с хронической болью только фармакологическими изысканиями. Лечение боли в поясничной области с позиций доказательной медицины основано на следующих правилах (Клинические лекции по доказательной медицине, 2009):

♦ больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее (уровень доказательности А);

♦ больному рекомендуют избегать постельного режима (уровень доказательности А);

♦ при острой боли в поясничной области активные физические упражнения в первые 2 недель заболевания неэффективны (уровень доказательности В);

♦ достоверных доказательств эффективности ношения поддерживающего корсета не существует (уровень доказательности С);

♦ эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при болях в спине доказана (уровень доказательности А).

Раннее возвращение к привычному для больного уровню двигательной активности способствует более быстрому купированию боли и предупреждает ее хронизацию. Обычно говорится о необходимости обучения пациентов "противоболевому поведению", однако, анализируя достаточно многочисленные программы лечения болей в спине, предложенные различными школами, можно обратить внимание на обязательное использование в каждой из них медикаментозных и немедикаментозных способов купирования боли и недостаточное внимание к рекомендациям по изменению образа жизни и двигательного стереотипа.

Диссертант изучил различные доступные исследования лечения дорсалгий и обнаружил, что все они ориентированы на расширение медикализации данных нозологических форм, тогда как социологические исследования позволяют предложить иной подход. Подтверждению данного тезиса посвящен материал §5.2. «Исследования и лечение дорсалгий с позиций медикализации и с позиций биопсихосоциальной модели».

Анализ научных работ, посвященных лечению дорсалгий, показал, что разработанные методические рекомендации с алгоритмами лечения при хроническом болевом синдроме позволяют быстро и эффективно оказать помощь в амбулаторных условиях, на догоспитальном этапе, сократить продолжительность периода нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов. Последнее замечание как раз отражает сущность данного подхода. Действительно, что может быть эффективней, чем быстрое избавление от боли! Именно эта цель присутствует, практически, во всех исследованиях по ХБ при дорсапгиях. Но их медикализация имеет и побочные эффекты. Во-первых, увеличивается зависимость пациента от лекарственных средств. Он и в дальнейшем будут прибегать к ним в ситуации боли. Во-вторых, как следствие, формируется установка на привлечение внешних факторов для борьбы с болью. Роль личности пациента в этом процессе снижается, роль врача - повышается. Зависимость от лекарственных средств трансформируется в зависимость от врачей. Мы уже указывали, почему это нежелательно. И, наконец, третье. Медикализация боли эффективна только тогда, когда имеет место высокая степень комплаентности пациента. А как раз она и является одной из самых тревожных для медицинского сообщества проблем в наше время.

Таким образом, исследования, ориентированные на расширение медикализации, элиминируют основной смысл процесса медицинской помощи - взаимодействие с пациентом, снятие и учет социальных показателей происхождения боли и борьбы с нею. Медикаментозная терапия ^ХБ - необходимое, но не достаточное условие победы в этой борьбе.

Исходя из сказанного, был предложен системный подход к исследованию и лечению дорсалгий, как модель системного подхода к изучению и лечению хронической боли. Он основан на биопсихосоциальной модели, а возможность его применения при любых видах ХБ - на обнаруженном факте независимости уровня КЖ от локализации боли. Проведенный в категориальном поле социологии медицины анализ

ответственности больных (в том числе с дорсалгиями) свидетельствует, с одной стороны, о необходимости сознательного отношения больных к состоянию своего здоровья как облигатному фактору эффективности лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий и, с другой стороны, об их недостаточной ответственности вследствие ряда индивидуальных и общественных факторов, характерных для современного российского общества. Как раз этот недостаток ответственности по отношению к своему здоровью порождает риски необоснованного расширения медикализации.

Для изучения отношения больных с дорсалгиями к состоянию своего здоровья и ответственности за него, с помощью специально составленного опросника, сотрудниками клиники нервных болезней ВолгГМУ под руководством автора было проведено анкетирование 321 больного. При помощи социологических методов было изучено влияние социального поведения на поведение болевое как контр-вариант расширению медикализации дорсапгий, что позволило предложить программу лечения, основанную на активизации роли пациента. Ее рассмотрению посвящен §5.3 «Роль пациента и врача в лечении дорсопатий».

Личностное отношение к болезни оказывает существенное влияние на её течение, особенно в случаях хронизации заболевания. В проведенном нами исследовании наиболее часто респонденты рассматривали своё здоровье как отсутствие болезней - такую точку зрения высказали 61,2% больных с дорсопатиями; не выявлено влияния на эту позицию возрастного, образовательного, гендерного факторов и продолжительности заболевания. Собственную ответственность за состояние своего здоровья продекларировали 71,0% опрошенных (соответственно, почти каждый четвёртый больной не считал себя ответственным за состояние своего здоровья). Ответственное отношение к своему здоровью подразумевает соблюдение врачебных рекомендаций - с этим больше согласны женщины, чем мужчины (55,8% и 39,3% соответственно; р < 0,01), однако обращает на

себя внимание то, что более половины опрошенных больных не разделяют такой точки зрения. Достаточно единодушны были больные в том, что им нужно больше времени уделять своему здоровью - так считали 90,2% и всего лишь 4,2% считали, что в этом нет необходимости.

Только 10,4% больных связали обострение своего заболевания с несоблюдением ими предписанных врачами рекомендаций, хотя об их явном несоблюдении свидетельствовало как то, что 27,0% больных с дорсалгиями часто поднимали тяжести, а 45,6% - периодически, так и то, что 33,5% часто переохлаждали шею и спину, а еще 43,0% - периодически. Всего 2,9% больных считали медицинских работников ответственными за развитие обострений болей в спине, хотя на взгляд 42,3% респондентов лечащий врач должен научить больного быть здоровым, кроме того, что он должен поставить правильный диагноз и назначить лечение, контролировать процесс лечения, подробно объяснить больным, что надо делать, чтобы не было обострений болей в спине. Соответственно, подавляющее большинство больных (89,2%) посчитало полезным организовать занятия, посвященные профилактике обострений заболевания позвоночника, и лишь 1,0% был против (остальные затруднились ответить); за обеспечение их литературой по профилактике обострений болей в спине также высказалось подавляющее большинство респондентов (87,3%).

Таким образом, значительная часть пациентов с болями в спине характеризуется низкой ответственностью за состояние своего здоровья со склонностью к экстернальности, что снижает эффективность медико-'реабилитационных мероприятий. В этой связи больным дорсалгиями показаны специальные обучающие занятия с обеспечением информационными материалами по профилактике обострений болей в спине.

Подавляющее большинство опрошенных врачей (88,2%) признали ответственность больного за состояние своего здоровья актуальной проблемой современной медицины. Как стажированные врачи, так и их менее опытные коллеги были достаточно единодушны и по вопросу, как

часто больные с дорсопатиями чувствуют себя жертвами, от которых ничего не зависит: 59,6% ответили, что это встречается достаточно часто и еще 35,0% - что периодически, иногда, т.е. 94,6% опрошенных врачей отметили преобладание экстернального локуса контроля у своих больных, что негативно сказывается на эффективности лечения. Две трети опрошенных врачей (66,0%) связывали обострения заболеваний позвоночника у своих больных с несоблюдением предписанных рекомендаций (врачи со стажем до 10-ти лет чаще , своих более стажированных коллег отмечали подобную закономерность: 72,2% против 62,1%; р<0,05). При этом 74,4% неврологов согласились с тем, что в настоящее время лечащий врач, наряду с постановкой диагноза и назначением лечения, должен и учить больного быть здоровым. Также необходимо отметить, что лишь около 75% врачей продекларировала в качестве своей профессиональной обязанности обучение больных быть здоровыми, но недостаточная информированность больных, с частыми случаями их самолечения свидетельствует о том, что данная функция выполняется в недостаточном объёме.

Возможным вариантом решения задачи может бьггь курс коррекционно-развивающих занятий с больными, посвященный формированию диспозиционных установок на собственную ответственность за своё здоровье и выполнение профилактических мероприятий при заболеваниях позвоночника; в пользу подобного курса высказались практически все опрошенные врачи - 94,6%. Мы провели такой курс и проанализировали результаты, которые в табличной форме представлены в Приложении к работе. Кроме коррекционно-развивающих занятий проводились психокоррекционные занятия. Необходимость создания психокоррекционных программ, помимо перечисленных факторов, диктовалась тем, что у значительной части пациентов диагностика и лечение на предыдущих этапах сопровождалось психотравмирующими комментариями. В результате среднегрупповая выраженность болевого синдрома уменьшилась в 1-й - основной - группе с 4,65±0,14 до 3,69±0,12

балла (р<0,001); во 2-й - контрольной - с 4,53±0,13 до 4,16±0,12 балла (р<0,05). При этом в 1-й группе через 6 месяцев наблюдалась более выраженная редукция болевых проявлений, о чем свидетельствовал более низкий среднегрупповой показатель болей (3,69±0,12 в 1-й группе против 4,1б±0,12 балла - во 2-й; р<0,01).

Достоверные различия наблюдались в результатах исследования качества жизни пациентов 1-й и 2-й групп. Наиболее значимыми были изменения по параметрам «тревога, связанная с болевыми проблемами» -83,3±1,1 в 1-й группе и 62,9±0,9 во второй, и «оценка будущего» - 78,2±1,3 и 59,9±1,6. В целом, качество жизни в основной группе составило 87,6%, что было достоверно выше, чем в группе сравнения, где этот показатель не превышал 73,4% (р<0,01).

Таким образом, по результатам комплексного медико-психологического и социологического исследования можно констатировать, что предложенный подход (проведение авторского варианта реабилитации с предоставлением больным информационных материалов и ориентацией врачей на оптимальную модель отношений с пациентами) способствует повышению качества жизни больных с дорсалгиями и позволяет избежать нерационального расширения медикализации.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования выявлена значительная распространенность неврологических болевых синдромов у жителей Волгоградской области в популяции-до 49%.; Так, среди людей, не обращавшихся в настоящее время за медицинской помощью по поводу болевых синдромов, 31% страдали острыми и 18% хроническими алгическими расстройствами различной локализации. У респондентов наиболее часто встречалась цефалгия - 60,3% острых алгических расстройств

и 62,6% хронических, и дорсалгия - в 37,4% и 39,4% случаев соответственно. Среди цефалгий наиболее распространенной была головная боль напряжения - 92,2% острой и 72,4% хронической первичной цефалгии.

2. Выявлено, что в течение жизни дорсалгии диагностируются у 65-90% взрослого населения, что при склонности к хроническому течению (64%) с неблагоприятным прогнозом для выздоровления и пиком заболеваемости в трудоспособном возрасте (38,7±1,2года) обуславливает значительные социально-экономические потери для общества. При этом большинство больных (71,2%) с дорсалгиями не соблюдают предписанные врачебные рекомендации, что свидетельствует об их низкой ответственности за состояние своего здоровья со склонностью к экстернальности. ■

3. Выявлены выраженные тендерные отличия и в клинике, и в отношении пациентов к болевым синдромам. Как острые, так и хронические болевые синдромы чаще регистрируются у женщин, процент женщин в группах с хронической болью выше, чем в группах с острой болью, хотя разница здесь в пределах погрешности - 64% и 62% соответственно. Но, с острыми болевыми синдромами мужчины почти в 2 раза реже обращались для обследования и лечения (27,6%), чем женщины (45,3%), а в случае хронической боли потребность в медицинской помощи значительно возрастала как у женщин (92,1%), так и у мужчин (80,5%).

4. У пациентов-мужчин при вербализации собственных ощущений возникает больше трудностей, так 14,8% мужчин вне зависимости от длительности алгического расстройства не смогли описать возникающие у них ощущения. Женщины не испытывали сложностей при описании.

5. Сравнительный анализ способов купирования боли выявил, что женщины чаще (86,5%), чем мужчины (62,3%) применяют как медикаментозные, так и немедикаментозные методы (54,3% и 65,4% соответственно). Но при острой боли пациентки в 39% более склонны доверять мнению близких, чем врачам (16%). При хронической боли роль врача в медикализации алгического расстройства возрастает и у женщин

(38%), но особенно прислушиваются к совету специалиста при выборе препарата для лечения мужчины (64,3%).

6. Количество коморбидных болевому расстройству синдромов напрямую коррелировало с длительностью боли, чаще встречалось у женщин и практически не зависело от локализации боли. При острых формах цефалгий сопутствующие нарушения встречались у 67,2% мужчин и 86,9% женщин, при острых дорсалгиях - у 44% мужчин и 77,3% женщин. При хронических расстройствах данный показатель возрастает при цефалгии до 90,5% у мужчин и до 97,4% у женщин, а в случае дорсалгии -до 93,3% и 100% соответственно.

7. Изменения психоэмоционального статуса в 85% были больше подвержены влиянию длительности болевого расстройства, чем локализации боли. Значимых отличий по распространенности депрессивных проявлений у пациентов с цефалгиями и дорсалгиями не зарегистрировано. Напротив, в группах с длительной хронической болью нарастание в 1,8 раза случаев депрессии, нуждающейся в медикаментозной коррекции, было статистически достоверно выше по сравнению с группой пациентов с острыми алгическими расстройствами.

8. Наиболее подвержены влиянию тендерных особенностей оказались показатели тревожности, которые были достоверно выше у женщин с хронической болью вне зависимости от локализации и составляли в среднем 44,6±1,1балла, что соответствует высокому уровню тревожности. Столь высокая распространенность тревожности среди женщин является одновременно и результатом болевого страдания и его базисной основой. Нарушения сна встречались чаще у женщин (66,7%), чем у мужчин (54,5%), и они в 2 раза чаще прибегали к помощи снотворных средств (70%) , чем мужчины, которые только в 41% нерегулярно применяли гипнотики.

незначительно влияющим на показатели физической, социальной и личностной активности пациентов. Так, общие показатели КЖ мужчин с острыми цефалгиями составило 82,6%, с острыми дорсалгиями - 81,5%. При хроническом болевом расстройстве эти показатели достоверно снизились и составили 55,6% и 56,6% соответственно. У женщин все показатели были ниже и составляли 78,1% в случае острой цефалгии, 79,6% - при острой дорсалгии; при хронических алгических расстройствах - 49,9% и 50,2% соответственно. Наиболее значимые изменения КЖ получены по .шкалам оценки будущего, тревоги, связанной с болевыми проблемами и внутрисемейных отношений. Женщины с большей тревогой и пессимизмом смотрели в будущее, у них сильнее ухудшались отношения с супругом.

10. Наблюдение больных в течение 6 месяцев показало, что степень комплаентности зависит от сочетания моделей взаимодействия врача и пациента. Выбор модели пациентом зависит а) от типа отношения пациента к болезни, б) от социальных факторов (пол, возраст, образование) и не зависит от характера боли - острой или хронической. Выбор модели врачом - от профессионально-ролевой идентичности (врач - Учитель, • врач -Наставник, врач - Эксперт и т.д.).

11. Подавляющее большинство пациентов (81,4%) не готовы к взаимодействию в русле техницистской модели. Еще меньше воспринимается пациентами контрактная модель, к ней готовы лишь 13,3% пациентов. Коллегиальную модель взаимоотношения врача и пациента предпочитают 22,15% пациентов, и более всего пациенты склонны к патерналистской модели - 45,95%. Субъективными причинами пассивного отношения к своему здоровью у пациентов с хронической болью являются: в 71%-некомпетентность (не информированы о своих возможностях в борьбе с болью); в 45,95%- предпочтение патерналистской модели взаимоотношений с врачом-неврологом; у 84,5% мужчин и у 96,4% женщин наличие установок на медикализацию.

12. Внедрение предложенной программы реабилитации позволило уменьшить выраженность болевого синдрома - с 6,4±0,17 до 3,69±0,12 балла по ВАШ по сравнению с 4,16±0,14 балла в группе сравнения, улучшить качество жизни пациентов с хронической дорсалгией в целом до 89,6%, в то время как в группе сравнения этот показатель не превышал 71,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку качество жизни пациентов с хронической болью не зависит от ее локализации, а расширение медикализации при данной патологии может снизить качество жизни, рекомендовать включить в Стандарты оказания медицинской помощи таким пациентам немедикаментозные методы лечения хронических болевых синдромов.

2. Учитывать особенности медикосоциального взаимодействия врача и пациента в неврологической практике возможно только при наличии соответствующих знаний и компетенций. Поэтому спецкурс «Компетентное взаимодействие врача и пациента в неврологической практике» должен быть обязательным уже на додипломной стадии обучения.

3. Рекомендовать на постдипломной стадии подготовки врачей-неврологов ввести узкоспециализированные практикумы «Методика изучения качества жизни пациентов с хронической болью», «Психологический тип пациента», "Медицинская педагогика". Для развития и поддержания у врачей компетенций грамотного профессионального взаимодействия необходимо проводить тренинги по активному слушанию, эмпатичному общению, помогающему поведению, управлению взаимодействием.

I. Важная роль в профилактике и лечении хронической боли принадлежит информированности пациентов, поэтому необходима разработка и внедрение как групповых образовательных программ для

пациентов, так и организация в крупных клиниках консультационных пунктов по психологическим, правовым, финансовым и собственно медицинским вопросам.

5. В отраслевых научных журналах ("Журнале неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова", "Неврологическом журнале", "Неврологическом вестнике") целесообразно регулярно публиковать обзорные материалы о необходимости формирования ответственного отношения больных с наиболее распространёнными неврологическими заболеваниями к своему здоровью.

6. Переработать и дополнить посвященные цефалгиям и дорсопатиям наглядные и печатные материалы медицинско-просветительной направленности в медицинских учреждениях с учетом выявленных особенностей интериоризации больными данной патологии.

7. Поскольку хроническая боль является не только медицинской, но и социальной проблемой для пациента, то для каждого больного необходима разработка комплексной программы лечения на основе инварианта, предложенного в данной диссертации. Внедрение- данной методики позволило повысить качество жизни пациентов с хроническими болевыми синдромами по всем показателям, но наиболее позитивный эффект получен при тревоге и оценке будущего.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

1. Курушииа О.В. Коррекция болевых проявлений и психовегетативных нарушений у женщин с предменструальным синдромом. // Вестник Волгоградской медицинской академии, Волгогоград - 2004. - 0,5 п.л.

2. Курушина О.В. Хронические болевые синдромы: клиника, диагностика, лечение./ В.А. Рыбак, О.В. Курушина//Вестник ВолГМУ- 2008, -0,5п.л.

3. Курушина О.В. Функциональные аспекты комплексной диагностики хронических болевых синдромов/ О.В. Курушина, А.Е. Барулин// Вестник РУДН 2009, Серия: Медицина - 2009. -№ 4.-0,3 пл.

4. Курушина О.В. Предменструальный синдром у молодых женщин/Л.В.Ткаченко, О.В.Курушина, М.С.Атагаджиева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009,- № б. - 0,4 пл.

5. Курушина О.В. Тендерные сюжеты в медицинской практике / А-А.Смольянинов, Т.В. Бармина, О.В. Курушина, СА.Варгина //Биоэтика - 2009. -№. 4. - 0,3 п.л.

6. Курушина О.В. Особенности хронических болевых синдромов у молодых женщин Волгоградской области / О.В. Курушина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2009 -Т. 8. №4. - 0,3 п.л.

7. Курушина О.В. Качество жизни женщин, страдающих предменструальным синдромом /Л.В.Ткаченко, О.В.Курушина, М.С.Атагаджиева//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины,- 2010,- №2.- 0,4 пл.

8. Курушина О.В. Психофизиологические аспекты формирования хронических болевых синдромов / ВЛРыбак, А.Е.Барулин, О.В.Курушина, А.А.Саранов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 2. -0,3 пл.

9. Курушина О.В. Роль психоэмоциональных особенностей пациентов в формировании первичных цефалгий / О.В.Курушина, В.А. Урвачев, ЛЛЯвашнева // Вестник Пятигорского государственного лингвистического университета. - 2010 -№2. -0,2 пл.

10. Курушина О.В. Выявление функциональных нарушений в локомоторной сфере при острой боли в нижней части спины / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, ВЛРыбак, АЛСаранов// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. -МЗ.- 0,4 пл.

11. Курушина О.В. Влияние болевых установок на результаты лечения алгического синдрома/О.В. Курушина, А.Е. Барулин// Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина,- 2010 - №4,- 0,2 пл.

12. Курушина О.В. Коррекция болевых и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом /В.А.Рыбак, О.В.Курушина, А.Е.Барулин, А.А.Саранов//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. -№4,- 0,3 пл.

13. Курушина О.В. Применение ладастена для коррекции немоторных проявлений болезни Паркинсона/О.В.Курушина, В.А.Рыбак, Т.Н.Сарычева//Журнал неврологии и психиатрии- 2011 - №1 - 0,2 пл.

14. Курушина О.В. Лечение болевых проявлений при предменструальном синдроме / О.В.Курушина, А.Е.Барулин //Профилактическая и клиническая медицина - 2011- N°3 -0,2 пл.

15. Курушина О.В. Тендерные особенности болевых установок пациентов с хроническими алгическими расстройствами / А.Е.Барулин О.В.Курушина, // Профилактическая и клиническая медицина, 2011, №3, 0,2 пл.

16. Курушина О.В. Лечение женщин с синдромом тазовой боли с помощью аппаратов «АМО-АТОС-Э» и «АВИМ-1» / ИЛСалов, Л.В.Ткаченко, Ю.М.Райгородский, Ю.Н.Тарасенко, КЮ.Тихаева, О.В.Курушина // Акушерство и гинекология- 2011 -№3-0,4 пл.

17. Курушина О.В. Особенности психоэмоционального статуса женщин, страдающих предменструальным синдромом / О.В. Курушина, Л.Б. Иванова, Штепа Л.И. // Материалы научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения A.A. Ухтомского.-Волгоград,2001,- 0,4п.л..

J8. Курушина О.В. Особенности психоэмоционального статуса пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / О.В. Курушина // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», сборник научных работ, Волгоград, 2001, -0,2 п.л.

19. Курушина О.В. Метод контент-анализа в клинической практике невролога // О.В. Курушина, И.А. Вереютина, A.B. Порошин // Мат. научно-практической конференции, посвященной 150-летию Н.Е. Введенского, Волгоград, - 2002, - 0,2 п.л.

20. Курушина О.В. Особенности психовегетативных проявлений при предменструальном синдроме / О.В. Курушина // Мат. VII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград - 2002. - 0,2 пл.

21. Курушина О.В. Социально-психологические особенности больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / ОБ. Курушина II Маг.

научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», Ростов-на-Дону, 2002 - 0,2 пл..

22. Курушина О.В. Фибромиалгия при предменструальном синдроме / ВЛ.Рыбак, О.В.Курушина, // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии». -Волгоград, 2003. - 0,2 пл.

23. Курушина ОБ. Цефалгии у молодых женщин - социальная проблема / О.В. Курушина // Мат. П международной научно-практической конференции «Вуз. Здоровье. Интеллект». - Геленджик, 2002. - 0,2 пл.

24. Курушина О.В. Болевые проявления у женщин с предменструальным синдромом. / ОБ. Курушина // Тезисы докладов итоговой научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медицины». - Волгоград, 2003. - 0,2 пл.

25. Курушина О.В. Системный подход к лечению предменструального синдрома / В .А .Рыбак, О.ВХурушина, // Научно-практическая конференция, посвященная 60-ти летию Сталинградской битвы - Волгоград, 2003. - 0,2 п.л.

26. Курушина О .В. Применение несинтетических лекарственных препаратов при головной боли напряжения / ВАРыбак, О.В.Курушина, // Сб. «Медицина-2003». -Москва, 2003. - 0,3 пл.

27. Курушина ОБ. Особенности болевых проявлений и психовегетативных нарушений у женщин с предменструальным синдромом / О.ВХурушина // Мат. Ш международной научно-практической конференции «Вуз. Здоровье. Интеллект». -Кисловодск, 2003. - ОД пл.

28. Курушина ОБ. Терапия первичной фибромиалгии, ассоциирующейся с предменструальным синдромом / ОБ.Курушина // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2004. - 0,2 п.л.

29. Курушина ОБ. Особенности антиноцицептивной системы у женщин с предменструальным синдромом / ЛБ. Ткаченко, ОБ. Курушина, // Всероссийская научно-практическая конференция «Восстановительная медицина в акушерстве и гинекологии и перинатологии». - Москва, 2004. - 0,3 п.л.

30. Курушина ОБ. Эффективность бусерелина в лечении кризовой формы предменструального синдрома / ОБ. Курушина, JI.B. Ткаченко // II Всероссийский конгресс по менопаузе и гинекологической эндокринологии, Москва, 2004. - 0,3 п.л.

31. Курушина ОБ. Применение агнукастона в комплексной терапии предменструального синдрома / ЛБ. Ткаченко, ОБ. Курушина, // «Новые горизонты гинекологической эндокринологии». - Москва, 2004. - 0,3 пл.

32. Курушина ОБ. Медико-социальные особенности больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / ОБ. Курушина, A.B. Порошин // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2004, - 0,2 пл.

33. Курушина ОБ. Терапия психовегетативных нарушений у женщин с предменструальным синдромом // ОБ. Курушина// Международный конгресс «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска», Волгоград, 2004, - 0,4 п.л.

34. Курушина ОБ. Комплексная терапия психовегетативных нарушений при предменструальном синдроме / ОБ. Курушина // Тез. докладов научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медицины». - Волгоград, 2004. - 0,2 пл.

35. Курушина ОБ. Состояние антиноцицептивной системы у женщин, страдающих фибромиалгией / ОБХурушина, ВА.Рыбак // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2005, - 0,2 пл.

36. Курушина ОБ. Состояние сегментарной вегетативной регуляции у больных первичной фибромиалгией / ОБ.Курушина, ВАРыбак, Я.Х.Бабушкин, А.Ф.Сажин, АЕ.Барулии // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2005, - 0,2 пл.

37. Курушина O.B. Значение психологических факторов в генезе первичной фибромиалгии / О.В.Курушина, ВА.Рыбак, Я.Х.Бабушкин, А.Ф.Сажин // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2006, - 0,2 пл.

38. Курушина О.В. Цефалгии при предменструальном синдроме / Л.В. Ткаченко, О.В. Курушина, U «Лекарственный вестник», №6(22), т.З, июнь, 2006, - 0,5 п.л.

39. Курушина О.В. Снижение болевого порога - новое в патогенезе предменструального синдрома / О.В. Курушина, JI.B. Ткаченко / Пути сохранения репродуктивного здоровья женщие и его значение в решении деморафических проблем.Материалы 11 Поволжской научно-практической конференции. 17-18 сентября 2007г., Астрахань, - 0,4 п.л.

40. Курушина О.В. Транскраниальная электростимуляция в профилактике и лечении синдрома вегетативной дистонии у зарубежных студентовУРыбак В.А., О.В.Курушина, Н.В.Матохина, А.Е.Барулин, КЕ.Гордеева // Избранные лекции ученых ВолГМУ с аспектами доказательной медицины. Изд. ВолГМУ. Волгоград, 2008. - 0,3 п.л.

41. Курушина О.В. Оценка эмоционально-психологического стэтуса у больных с вертеброгенными хроническими болевыми синдромами/ О.В.Курушина, В.А.Рыбак // Сб. Актуальные проблемы современной ревматологии: Волгоград, 2008, - 0,2 пл.

42. Курушина О.В. Современные подходы к терапии неорганических генерализованных болевых синдромов / О.В.Курушина, В.А.Рыбак, ВБ.Мирошникова // «Бюллетень ВНЦ РАМН и ABO», 2009 - №3 - 0,4 п.л.

43. Курушина О.В. Лечение хронических болевых синдромов у женщин / О.В.Курушина II Сб.«Актуальные проблемы ТЭС-терапии», С-Пб, 2008, - 0,3 п.л.

44. Курушина О.В. Комплексный подход к диагностике хронических болевых синдромов / О.В.Курушина, А.Е.Барулин И Сб. конференции молодых ученых, Воронеж, 2009, - 0,3 п.л.

45. Курушина О.В. Оценка социально-психологического статуса пациентов с хроническими болевыми синдромами в области спины / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Сб Актуальные проблемы современной ревматологиш.Волгоград, 2009 - 0,2 п.л.

46. Курушина О.В. Коррекция патобиомеханических нарушений двигательного стереотипа у лиц молодого возраста при неспондилогенных дорсалгиях с использованием метода биологической обратной связи / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, // Сб.Актуальные проблемы современной ревматологии: Волгоград, 2009 - 0,2 пл.

47. Курушина О.В. Распространенность хронических болевых синдромов у молодых женщин Волгоградской области / О.В. Курушина //Тез. научно-практической конференции молодых ученых Волгоградской области, 2009 - 0,2 п.л.

48. Курушина О.В. Лечение мигрени у женщин, страдающих предменструальным синдромом / О.В.Курушина, В.А.Рыбак // Национальный Конгресс «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2009 - 0,2 пл..

49. Курушина О.В. Предменструальный синдром: физиологическая и социальная дезадаптация / Л.В.Ткаченко, О.В.Курушина, М.С.Атагаджиева // Сб. материалов

^ форума «Мать и дитя», г. Москва, 2009 - 0,2 п.л.

50. Курушина О.В. Инвазивные методы лечения в неврологии / О.В. Курушина, В.А Рыбак., И.Е Гордеева, Я.Х.Бабушкин, В.В Мирошникова / Волгоград, 2009, - 19 п.л.

51. Курушина О.В. Абузусные головные боли / О.В.Курушина, В.А.Рыбак // Лекарственный вестник, 2010 - №4 - 0,5 пл.

52. Курушина О.В. Современные подходы к комплексной диагностике хронических алгических проявлений при дорсопатиях / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Сб. маг. 57-й конф. «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» - 2010 - 0,3 п.л.

53. Курушина О.В. Оценка выраженности неврогенных дыхательных дисфункций у лиц с миофасциальными болевыми проявлениями при дорсопатиях / А.Е.Барулин О.В.Курушина, // Российский журнал боли, 2011 - №2 (31), - 0,2 п.л.

54. Курушина О.В. Динамика распространенности болевых синдромов у жителей Волгоградской области / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Российский журнал боли, 2011 - №2 (31),-0,2 пл.

Сокращения

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГБ - головная боль ГБН - головная боль напряжения КЖ - качество жизни

МКГБ - международная классификация головной боли НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ХБ - хроническая боль

ХГБН - хроническая головная боль напряжения ЭГБН - эпизодическая головная боль напряжения

Курушина Ольга Викторовна

Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с

хронической болью

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 21.10.2011 Формат 60х84х 16. Бум. офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 130.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г.Волгоград, ул.Дзержинского, 45

Оглавление диссертации Курушина, Ольга Викторовна :: 2011 :: Волгоград

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Боль, как предмет исследования в неврологии

1.2 Современные подходы к диагностике болевых синдромов

1.3 Современные подходы к лечению болевых синдромов.

1.4. Психология боли в работах современных исследователей

1.5. Боль, как предмет интереса социологии медицины

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика респондентов

2.2. Исследование отношений врача-невролога и пациента

2.3. Исследование больных дорсопатиями

Глава 3. Концептуальные основания исследования.

3.1. Сущность и социальные риски медикализации.

3.2. Установки на медикализацию врачей и пациентов.

3.3. Исследования качества жизни в медицине.

Глава 4. Хроническая боль как медико-социальный феномен.

4.1. Влияние болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей.

4.2. Особенности качества жизни пациентов с ХБ: медикализации первичных цефалгий.

4.3. Особенности качества жизни пациентов с ХБ: медикализации дорсалгий.

4.4. Взаимоотношения врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов.

Глава 5. . Лечение хронической боли как социальное взаимодействие врача и пациента.

5.1. Стандартный уровень медикализации дорсопатий в неврологической практике

5.2. Исследования и лечение дорсопатий с позиций медикализации и с позиций биопсихосоциальной модели

5.3. Роль пациента и врача в лечении дорсопатий 343 Заключение.

Введение диссертации по теме "Социология медицины", Курушина, Ольга Викторовна, автореферат

Актуальность темы исследования. Боль сопровождает 70% всех известных заболеваний и патологических состояний. (А.М.Вейн, А.Б.Данилов,2002, М.Л.Кукушкин, 2007,2010, В.В. Алексеев, 2005, 2011, Табеева Г.Р. 2007,2011, D.C.Turk, H.D Wilson, 2011). Но в то время как острая боль обычно является симптомом какого-то заболевания или травмы, хроническая боль является отдельной нозологической единицей, причем она наносит значительный ущерб не только больному индивиду, но и обществу в целом и поэтому признается одной из ведущих проблем современной медицины. (З.А.Суслина, С.Н.Иллариошкин, М.А.Пирадов 2007, RADeyo, 2009, C.R.Chapman, 2010).

По данным эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40% взрослого населения, и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. (С.С.Павленко, 2002, Г.Н.Крыжановский, 2003, H.H. Яхно, 2008, В.Л.Голубев, 2011, Chou R, Loeser J.D., 2009, 2011)

В последнее время появился ряд работ, демонстрирующих, что характер, длительность и интенсивность болевых ощущений зависят не только от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами. (В.А.Рыбак, 2002, М.Л.Кукушкин, 2004, Breivik Н., Collett В., 2006). Но исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании боли пока еще очень мало. Хотя сейчас активно обсуждается тот факт, что восприятие и длительность алгического синдрома зависит не только от локализации и характера повреждения, но и от травмирующей ситуации, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта, установок, тендера, национальных традиций. В свою очередь, хроническая боль оказывает влияние не только на соматическое и эмоциональное состояние индивидуума, но и на его межличностные контакты, профессиональную активность и состояние социума в целом. (П.Р.Камчатнов, 2009, В.В. Алексеев, 2009, В.В.Осипова, 2010, А.Б.Данилов, 2011, ЬатЬеек Ь.С. Ы а1, 2011).

На втором международном симпозиуме «Социальные аспекты боли» (2011) неоднократно говорилось о том, хроническое алгическое расстройство — это проблема не отдельного человека, а общества в целом. Страдая от боли в одиночку, люди утрачивают трудоспособность, снижают нагрузки на работе, некоторым из них требуется постоянная посторонняя помощь, что приводит к огромным экономическим потерям, которые отражаются на мировом сообществе. Но на настоящий момент не существует единой программы борьбы с болью, которая бы объединяла медицинские и социальные способы воздействия на проблему. (О.Уаггазэ!, 2011)

В современных исследованиях делаются попытки проанализировать наиболее важные социальные проблемы боли и делается вывод о том, что обществом сформулированы задачи для социологии медицины - анализ и разработка рекомендаций по социальным методам борьбы с болью. Поскольку до сих пор такая задача столь отчетливо не формулировалась, необходимо, прежде всего, выяснить соотношение клинических и социальных факторов на примере лечения хронической неонкологической боли, что и стало задачей данного исследования.

Цель исследования — выяснить закономерный характер влияния медикализации на качество жизни пациентов с хронической болью и разработать инвариант немедикализированного повышения качества жизни, основанный на оптимизации взаимоотношений врача-невролога и пациента.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

• Описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины;

• Определить сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов;

• Провести компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью;

• Установить зависимость качества жизни пациентов от характера и локализации болевых синдромов;

• Рассмотреть роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов;

• Выяснить стандартный уровень медикализации хронической боли в неврологической практике;

• Сравнить преимущества и недостатки исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации и с позиций биопсихосоциальной модели;

• Разработать инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.

Объект исследования — качество жизни пациентов с хронической болью.

Гипотеза исследования. Исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании болевых синдромов различной локализации пока еще очень мало, хотя проблема взаимосвязи и взаимодействия медицинских аспектов с социальными факторами представляется весьма актуальной.

Неоднозначность восприятия и оценки боли обществом в последнее время становится все более очевидна.(Р.Со11уег, 2010) С одной стороны, боль — неизменный спутник человека. Защитная роль боли известна и физиологически оправдана. И человек в течение многих столетий ищет пути избежать боли или контролировать ее. С другой стороны, необходимость исключать боль из жизни далеко не так очевидна,-как кажется. Путь развития европейской культуры ведет к устранению боли как фактора беспокойства и препятствия нормальному течению жизни. Но отчуждение боли ведет к дисбалансу: человек теряет опору, которую дает ее непосредственная данность, утрачивает саморегуляцию организма, умение ориентироваться на собственное тело и адаптироваться к внешним и внутренним условиям. (ЕЛ-СаввеИ, 2004)

В настоящее время все более широкое распространение получает биопсихосоциальная концепция. В противоположность биомедицинской модели, делающей акцент на заболевании, биопсихосоциальная модель фокусируется и на заболевании и на расстройстве, на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных. На основании этой концепции, различия в выраженности расстройства (которое включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой. Применение данной модели препятствует развитию рисков медикализации, которая является основным трендом в лечении боли в неврологии. Но парадокс медикализации состоит в том, что путь к телу-без-боли, к жизни без патологии прочерчен через автопатологизацию, через пациентское самосознание, повышенную озабоченность собственным здоровьем и, как следствие, зависимость от медицинского знания. Строго говоря, сама фигура пациента — это и есть результат медикализации патоса, его перехваченности идеей здоровья как нормы, устанавливаемой медицинским знанием. Восприятие человека, как пациента, ведет к изменению социальных ролей и к усилению контроля со стороны профессионалов в области здравоохранения.

Впервые рассмотрена роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов при стандартном уровне медикализации хронической боли в неврологической практике, и на этой основе разработан инвариант программы повышения качества жизни людей с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Болевые синдромы остаются одной из самых актуальных проблем? в неврологий; В связи с этим в неврологической практике' имеется большая база данных по классификации боли, ее диагностике, лечению и реабилитации. В то же время, неврология не располагает исследовательскими методами; для выяснения' социальных аспектов болевого поведения, социальных причин; хронизации боли; и социальных последствий медицинского вмешательства в подобных случаях, эти проблемы составляют предмет интереса социологии: медицины, и; требуют углубленных: междисциплинарных исследований.

2. До; настоящего времени в отечественной, неврологии обширные исследования хронической боли проводились на основе; биомедицинской модели. Соответственно; .рекомендации^ сводились, в основном,. к разработке схем: назначения лекарственных препаратов. Такой подход объясняется, двумя причинами: стремлением врача и пациента: как можно скорее снять болевые ощущения (объективно повышается, качество- жизни, но не устраняется причина; болезни) и нежеланием врача и пациента тратить дополнительные усилия и время на применение нелекарственных методов лечения.

3. К рискам расширения медикализации ХБ относятся: следующие::

• увеличивается зависимость пациента от лекарственных средств,

• формируется установка на привлечение внешних факторов для борьбы с болью, роль личности пациента, в этом процессе снижается, роль врачаг— повышается, зависимость от лекарственных средств трансформируется в зависимость от врачей,

• медикализация боли эффективна только тогда, когда имеет место высокая степень комплаентности пациента, а как раз она и является одной из самых тревожных для медицинского сообщества проблем в наше время.

Исследования, ориентированные на расширение медикализации, элиминируют основной смысл процесса медицинской помощи -взаимодействие с пациентом, снятие и учет социальных показателей происхождения боли и борьбы с нею. Медикаментозная терапия ХБ — необходимое, но не достаточное условие победы в этой борьбе.

7 . Выявленные выраженные тендерные отличия в клинике болевого синдрома и в отношении пациентов к медикализации боли требуют разработки индивидуальных программ и по половому признаку. Для мужчин медикаментозная терапия, равно как и немедикаментозные методы вмешательства являются предпочтительными, поскольку они более оптимистичны в прогнозах, чем женщины. Женщинам же для повышения качества жизни требуется больше общения с врачом, которое может и не включать расширенную терапию, но обязательно должно включать обсуждение личной ситуации пациентки. Это позволяет снизить пессимистические ожидания и, следовательно, повысить уровень КЖ.

8. Пациенты с мигренью нуждаются в расширенной медикализации, хотя КЖ у них выше, чем у пациентов с ХГБН. Но именно поэтому медикализация боли является здесь и необходимым, и достаточным средством избавления от нее. Пациенты с ХГБН могут повысить уровень КЖ путем повышения собственной активности в борьбе с болью — изменения образа жизни, перераспределения нагрузок, физических упражнений, рекомендованных врачом и т.п. Здесь медикализация боли является необходимым, но не достаточным средством борьбы с нею. Иногда требуется смена работы или образа жизни, что также невозможно без активности самого пациента, установку на которую должен сформировать у него врач.

9. Показатели качества жизни у пациентов с цефалгиями и у пациентов с дорсалгиями дифференцированы по критерию характера боли (острая — хроническая), но не дифференцированы по критерию локализации. Это позволяет говорить о возможности разработки инварианта реабилитации при хронической боли по немедикализированному сценарию, поскольку стандартный уровень медикализации при цефалгиях и дорсалгиях отличается, а социально-психологические методы, включающие взаимодействие врача и пациента, активную позицию пациента, могут быть общими и не зависеть от локализации боли.

10. Взаимодействие врача-невролога и пациента и факторы, определяющие характер и эффективность этого взаимодействия, зависят от формы принятия пациентом медицинской помощи (комплаентная, критичная, попустительская, потребительская), от выбора модели взаимоотношений (патерналистская, коллегиальная, контрактная, техницистская), от долговременности лечения; от комплементарности установок на медикализацию и невербальных сигналов коммуникации.

• стандартный уровень медикализации,

• физическую реабилитацию,

• психологическую реабилитацию,

• информационно-образовательный компонент,

• адекватный выбор модели взаимоотношений врача-невролога и пациента, что позволяет индивидуализировать лечение и добиться значительного повышения качества жизни пациентов. Методологическая база исследования

В исследовании применялись также общенаучные - методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного анализа), методы конкретной социологии (формируемый эксперимент, включенное наблюдение, методы медицинской статистики, фокус-группа, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования).

Предложенная программа может применяться работающими с данным контингентом больных врачами-неврологами и нейрохирургами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.' Пересмотрен подход к пациенту как к пассивному объекту медицинского воздействия, выявлено, что он является таким фактором взаимодействия в процессе лечения, который обладает достаточно высокими степенями свободы и активным субъектом не только при выполнении рекомендаций врача, но при воздействии на врача. Доказано, что взаимоотношения врача- невролога и пациента в процессе взаимодействия не являются симметричными, но их социальные действия могут , продуктивно сочетаться, повышая эффективность лечебного процесса. Оптимизация отношений врача и пациента в процессе лечения хронической боли позволяет снизить риски медикализации и повысить уровень качества жизни пациентов.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в неврологические отделения ГУЗ «Волгоградская Областная клиническая больница № 1», ММУ №25, Клиники №1 ГОУ ВПО'ВолгГМУ, МСЧ №40 федерального медико-биологического агентства, Клинической больницы на ст. Волгоград-1 ОАО "РЖД". Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения врачей-неврологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации и повышения эффективности неврологической помощи.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научных форумах разных уровней (Москва, 2009, 2010, 2011, Волгоград, 2007, 2009, 2010, 2011, Пятигорск, 2010, Санкт-Петербург, 2011, Ростов, 2011).

Программа социологического исследования и Программа реабилитации больных дорсопатиями ' закреплены авторскими свидетельствами.' Диссертантом по результатам исследования разработаны и применяются в учебном процессе ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» методические пособия: «Предменструальный синдром: клиника, диагностика, лечение»,2010, «Современные подходы к терапии хронической боли в нижней части спины»,2011, «Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью»,2011, монография: «Инвазивные методы лечения в неврологии», 2009.

По результатам исследования опубликовано 54 научные работы, их них 16 - в изданиях Перечня ВАК.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, Заключения, Списка литературы (515 источников) и Приложения. Объем работы - 375 стр.

Заключение диссертационного исследования на тему "МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ"

ВЫВОДЫ

1. В1 результате исследования выявлена значительная распространенность неврологических болевых синдромов у жителей Волгоградской области в популяции-до 49%. Так, среди людей, не обращавшихся в настоящее время за медицинской помощью по поводу болевых синдромов, 31% страдали острыми и 18% хроническими алгическими расстройствами различной локализации. У респондентов наиболее часто встречалась цефалгия — 60,3% острых алгических расстройств и 62,6% хронических, и дорсалгия - в 37,4% и 39,4% случаев соответственно. Среди цефалгий. наиболее распространенной была головная боль напряжения - 92,2% острой и 72,4% хронической первичной цефалгии.

2. Выявлено, что в течение жизни дорсалгии диагностируются у 65-90%) взрослого населения, что при склонности к хроническому течению (64%) с неблагоприятным прогнозом для выздоровления и пиком заболеваемости в трудоспособном возрасте (38,7±1,2года) обуславливает значительные социально-экономические потери для общества. При этом большинство больных (71,2%) с дорсалгиями не соблюдают предписанные врачебные рекомендации, что свидетельствует об их низкой ответственности за состояние своего здоровья со склонностью к экстернальности.

3. Выявлены выраженные тендерные отличия и в клинике, и в отношении пациентов к болевым синдромам. Как острые, так и хронические болевые синдромы чаще регистрируются у женщин, процент женщин в группах с хронической, болью выше, чем в группах с острой болью, хотя разница здесь в пределах погрешности — 64% и 62% соответственно. Но, с острыми болевыми синдромами, мужчины почти в 2 раза реже обращались для обследования и лечения (27,6%), чем женщины (45,3%), а в случае хронической боли потребность в медицинской помощи значительно возрастала как у женщин (92,1%), так и у мужчин (80,5%).

5. Сравнительный анализ способов» купирования^ боли выявил, что женщины чаще (86,5%), чем мужчины (62,3%) применяют как медикаментозные, так и немедикаментозные методы (54,3% и 65,4% соответственно). Но при острой боли пациентки в 39% более склонны доверять мнению близких, чем врачам (16%). При хронической боли роль врача в медикализации алгического расстройства возрастает и у женщин (38%), но особенно прислушиваются к совету специалиста при выборе препарата для лечения мужчины (64,3%).

6. Количество коморбидных болевому расстройству синдромов напрямую коррелировало с длительностью боли, чаще встречалось у женщин и практически не зависело от локализации боли. При острых формах цефалгий сопутствующие нарушения встречались у 67, 2% мужчин и 86,9% женщин, при острых дорсалгиях - у 44% мужчин и 11,3% женщин. При хронических расстройствах данный показатель возрастает при цефалгии до 90,5% у мужчин и до 97,4% у женщин, а в случае дорсалгии - до 93,3% и 100% соответственно.

8. Наиболее подвержены влиянию* тендерных особенностей оказались показатели тревожности, которые были достоверно выше у женщин- с хронической болью вне зависимости от локализации и составляли в среднем 44,6± 1,1 балла, что, соответствует высокому уровню тревожности. Столь высокая распространенность тревожности среди женщин является одновременно и результатом болевого страдания и его базисной основой. Нарушения сна встречались чаще у женщин (66,7%), чем у мужчин (54,5%), и они в 2 раза чаще прибегали к помощи снотворных средств (70%) , чем мужчины, которые только в 41% нерегулярно применяли гипнотики.

9. Выявлена прямая коррелятивная зависимость степени выраженности снижения качества жизни от длительности болевого синдрома и пола пациента. А локализация алгического расстройства была фактором, незначительно влияющим на показатели физической, социальной и личностной активности пациентов. Так, общие показатели КЖ мужчин с острыми цефалгиями составило 82,6%, с острыми дорсалгиями - 81,5%. При хроническом болевом расстройстве эти показатели достоверно снизились и составили 55,6% и 56,6% соответственно. У женщин все показатели были ниже и составляли 78,1% в случае острой цефалгии, 79,6% - при острой дорсалгии; при хронических алгических расстройствах - 49,9% и 50,2% соответственно. Наиболее значимые изменения КЖ получены по шкалам оценки будущего, тревоги, связанной с болевыми проблемами и внутрисемейных отношений. Женщины с большей тревогой и пессимизмом смотрели в будущее, у них сильнее ухудшались отношения с супругом.

10. Наблюдение больных в течение 6 месяцев показало, что степень комплаентности зависит от сочетания моделей взаимодействия врача и пациента. Выбор модели пациентом зависит а) от типа отношения пациента к болезни, б) от социальных факторов (пол, возраст, образование) и не зависит от характера боли - острой или хронической: Выбор модели врачом - от профессионально-ролевой идентичности (врач - Учитель, врач -Наставник, врач - Эксперт и т.д.).

11. Подавляющее большинство пациентов (81,4%) не готовьт к взаимодействию в русле техницистской модели. Еще меньше воспринимается пациентами контрактная модель, к ней готовы лишь 13,3% пациентов. Коллегиальную модель взаимоотношения врача и пациента предпочитают 22,15% пациентов, и более всего пациенты склонны к' патерналистской модели - 45,95%. Субъективными причинами пассивного отношения к своему здоровью у пациентов с хронической болью являются: в 71%-некомпетентность (не информированы о своих возможностях в борьбе с болью); в 45,95%- предпочтение патерналистской модели взаимоотношений с врачом-неврологом; у 84,5% мужчин и у 96,4% женщин наличие установок на медикализацию.

12. Внедрение предложенной программы реабилитации позволило уменьшить выраженность болевого синдрома — с 6,4±0,17 до 3,69±0,12 балла по ВАШ по сравнению с 4,16±0,14 балла в группе сравнения, улучшить качество жизни пациентов с хронической дорсалгией в целом до 89,6%, в то время как в группе сравнения этот показатель не превышал 71,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Учитывать особенности медикосоциального взаимодействия врача и пациента в неврологической практике возможно только при наличии соответствующих знаний и компетенций. Поэтому спецкурс «Компетентное взаимодействие врача и пациента в неврологической ^ практике» должен быть обязательным уже на додипломной стадии . обучения.

3. Рекомендовать на постдипломной стадии подготовки врачей-неврологов ввести-узкоспециализированные практикумы «Методика изучения качества* жизни пациентов с хронической болью», «Психологический тип пациента», "Медицинская педагогика". Для развития и поддержания у врачей компетенций грамотного профессионального взаимодействия необходимо проводить тренинги по активному слушанию, эмпатичному общению, помогающему поведению, управлению взаимодействием.

4. Важная роль в профилактике и лечении хронической боли принадлежит информированности пациентов, поэтому необходима разработка и внедрение как групповых образовательных программ для пациентов, так и организация в крупных клиниках консультационных пунктов по психологическим, правовым, финансовым и собственно медицинским вопросам.

6. Переработать и дополнить посвященные цефалгиям и дорсалгиям наглядные и печатные материалы медицинско-просветительной направленности в медицинских учреждениях с учетом выявленных особенностей интериоризации больными данной патологии.

7. Поскольку хроническая боль является не только медицинской, но и социальной проблемой для пациента, то для каждого больного необходима разработка комплексной программы лечения на основе инварианта, предложенного в данной диссертации. Внедрение данной методики позволило повысить качество жизни пациентов с хроническими болевыми синдромами по всем показателям, но наиболее позитивный эффект получен при тревоге и оценке будущего.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Курушина, Ольга Викторовна

1. Авдеева H.H., Ашмарин И.И., Степанова Г.Б. Здоровье как ценность и предмет научного знания // Мир психологии. 2000. - № 1 (21). - С.68-75.

2. Авксентьева М.В. Доказательная медицина в России. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. № 2. С. 3-7.

3. Агаджанян H.A., Баевский P.M., Берсенева А.П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. Изд-во РУДН, 2005.

4. Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р: Нестероидные противовоспалительные средства растительного происхождения в лечении неспецифических хронических болей в спине. // Фарматека. 2011. № 5. С. 91-95.

5. Айнетдинова А.Л., Перевощикова Н.К. Физиологическая роль эндогенной опиатной системы, эмоциональный стресс, возможности его коррекции// Мать и дитя в Кузбассе. 2008. № 2. С. 6-10;

6. Акарачкова Е.С., Дробижев* М.Ю., Воробьева О. В., Макух Е.А. Неспецифические боли, и депрессия в неврологии. Журнал неврологии и психиатрии им. С .С. Корсакова. 2008. Т. 108. № 12. С. 1-11.

7. Алексеев В.В'. Применение мелоксикама в лечении люмбоишиалгического синдрома // Русский медицинский журнал. -, 2003. Т.11 - №*7 (179): - С. 416-418.

8. Альбицкий В: Ю., Гурылева М. Э., Добровольская М. Л., Хузиева Л. В: Качество жизни медицинских работников^ // Здравоохранение РФ: -2003.-№3.-С. 35-38.

9. Александер Ф. Психосоматическая- медицина. Принципы и практическое применение. Пер. с англ. С. Могилевского. -М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. -352 с.

10. Ю.Александров A.A. Психотерапия- психосоматических расстройств // Вестник психотерапии. 2009: № 29. С. 9-16.

11. Андреева О. В., Линденбратен А. Л., Дубоделова Н. К., Соловьева Н. Б. Экономическое стимулирование как фактор повышения эффективности медицинской помощи // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. 2002. - №4. - С. 25-29.

12. Н.Астахов В.А., Хачатурова Э.А. Визаульно-аналоговая шкала как фактор оценки боли в послеоперационном периоде. // Колопроктология. 2006. № 1. С. 24-27.

13. Ахмадеева Л.Р., Липатова Е.Е., Закирова Э.Н., Ганиева Л.Ф., Мухаметдинова Л.Ф., Мухутдинова А.Ф., Терегулова Д.Р. Головные боли и тревога у учащейся молодежи и пациентов, обращающихся к неврологам // Российский журнал боли, №2 (31), 2011, с. 27

14. Бабичева H.A., Скальский C.B. Анальгетики в домашней аптечке омича// Боль. 2007. № 2. С. 14-16.

15. Балабанова P.M., Каптаева А.К. Хроническая боль в спине с позиции ревматолога // Доктор.Ру. 2007. № 4. С. 48-52.

16. Балан В.Е., Ильина Л.М. Предменструальный синдром// Лечащий врач. 2008. № 3. С. 56-60.

17. Баскаков А.К., Яцишин Б.С., Герасименко М.Ю. Дифференцированный подход к физиотерапии артроза коленного сустава // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2007. № 1. С. 41-44.

18. Батов А. Позвоночник, мышцы, суставы. Практика укрепления и оздоровления. СПб.: И.Д. "Весь", 2004. - 96 с.

19. Батясов Ю.И., Батясов В.Ю., Газиев А.Г. Эпидемиология вертеброгенной боли у студентов // Вертеброневрология. 2004. Т. 11. № 1-2. С. 12-14.

20. Бедный М. С. Медико-социологические исследования в. здравоохранении: Метод, указания. М., 1983. - 67 с.

21. Белова А.Н. Нейрореабилитация. 3-е изд, М., 2010; 1288 с.

22. Белопасов В.В., Измайлова И.Г. Клинико-неврологическая характеристика и диагностика мигрени в детском возрасте// Астраханский медицинский журнал. 2011. Т. 6. № 1. С. 39-45.

23. Бери Л. Боль в спине и шее: Пер. с англ. М.: ЗАО "Олимп-бизнес", 2002. - 192 с.

24. Биомедицинская этика. Под ред В.ИПокровского- и Ю.М.Лопухина. -М.-1999.

25. Блинова Е.Г. Качество и образ жизни студентов // Уральский медицинский журнал. 2008. № 6. С. 73-75.

26. Болевые синдромы в неврологической практике/Под ред. Вейна А.М, М.:МЕДпресс-информ, 2001.

27. Васильева Л.В., Стародубцева И.А. Оценка клинической эффективности применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных остеоартрозом. // Лазерная медицина. 2008. Т. 12. № 2. С. 4-7.

28. Вахнина Н.В. Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. № 3. С. 30-34.

29. Васильева Т. П., Голухов Г. Н., Мушников Д. Д., Васильев М. Д., Чумаков А. С. Медико-социальный и профессионально-личностный портрет врачебного персонала многопрофильной больницы // Социология медицины. — 2003. № 2. - С. 33-35.

30. Васютин А. Стратегия саморегулирования или как стать хозяином своей жизни. М. :ЭКСМО-ПРЕСС, 2002. - 288 с.

31. Вебер М. Избранные произведения / Сост., общ. ред. и послесл. Ю. Н. Давыдова; Предисл. П. П. Гайденко. -М.: Прогресс, 1990.

32. Вейн A.M., Данилов А.Б., Тендерная проблема в неврологии. // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2003 г., т. 103, N 10, с. 414.

33. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. "ГЭОТАР МЕД" - 2006, 702 стр.

34. Воеводин В.А., Закирова Э.Н., Ахмадеева Л.Р., Кутлубаев М.А. Качество жизни больных с различными головными болями // Успехи современного естествознания. 2004. № 12'. С. 39-41.

35. Вознесенская Т.Г. хроническая боль и депрессия // Фарматека. 2008. № 6. С. 10-15

36. Волков Ю.Г., Добреньков В.И., Нечипуренко В.Н., Попов A.B. Социология. 2-е изд. - М.: Гардарики, 2002. - 152с.

37. Вольская Е.А. Международные этические критерии и практика информации и рекламы, в России// Тезисы, докладов конгресса «Здоровье без рецептов». М., 1997.

38. Воробьёв A.A., Деларю В.В., Куцепалов A.B. Влияние информированности пациента на структурирование взаимоотношений в системе врач-пациент // Социология медицины. 2004. - № 1 (4); -С.39-45.

39. Воропай Н.Г., Доронина О.Б. Современные подходы к комплексному лечению боли в нижней части спины // Бюллетень сибирской медицины. 2008. Т. 7. № 5-1. С. 80-83.

40. Герасимова О.Н., Парфенов В.А. Ведение пациентов с болью в спине в амбулаторной- практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010.' № 4. С. 65-71.

41. Гнездилов A.B., Сыровегин A.B., Загорулько О.И:, Цибуляк В.И: Измерение и контроль боли: фундаментальные и прикладные аспекты//Вест. Рос. Акад. мед. наук. -Москва, медицина. -2002. -Т.7. -С.9-19.

42. Гнездилов A.B., Загорулько 0:И, Сыровегин A.B., Медведева Л.А. Этапная терапия' боли и электрофизиологический контроль ее эффективности у больных с патологией шейного отдела позвоночника // Российский журнал боли, №2 (31), 2011, с. 61.

43. Голубев В.Л, Данилов А.Б., Психологические установки пациента и переживание боли. Обзор // РМЖ. специальный выпуск «Болевой синдром». - 2009 г., С. 11-14.

44. Голубев В.Л., Вейн A.M., Данилов А.Б. Тендер' и боль// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. Т. 105. №10. С. 7274.

45. Горностаева Г.В., Варакин Ю. Я., Реброва О. Ю., Манвелов Л. С., Прокопович М. Е. Распространенность и характеристика головной боли (по данным одномоментного популяционного исследования) // Боль. 2007. № 2. С. 10-14.

46. Грачев Ю.В. Психогенная лицевая боль. // Боль. 2008. № 1. С. 1-9.

47. Григорьева В. Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. — Н. Новгород, 2004.

48. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. М. 2004, 656 с.

49. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. М: Нейромедиа 2003; 60.

50. Данилов А.Б. Новые подходы в лечении пациентов с хронической болью. // Лечащий врач, 2009, №4

51. Данилов А.Б. Страдание и хроническая боль // Русский медицинский журнал, 2008 г., том 16, специальный выпуск «Болевой синдром».

52. Данилов А.Б. Биопсихосоциальная модель и хроническая боль // Российский журнал боли, №1 (26), 2010 с. 3-8

53. Данилов А.Б., Фролов A.A., Коржавина В.Б. Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения. // Боль. 2006. № 4. С. 21-24.

54. Дворкин Р. Либерализм.// Современный либерализм. Mi, 2001.

55. Девятко И.Ф: Методы социологических исследований. Екатеринбург: Издательство Уральского Университета, 1996.

56. Деларю В.В. Конкретные социологические исследования в медицине. -Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2005. 88 с.

57. Дмитриев MiC., Дмитриева Н.С. Алгоритм дифференциальной диагностики патологических ощущений// Российский журнал боли, №2 (31), 2011, с. 21-22.

58. Добреньков В. И., Кравченко А. И. Социология: Учебник. — М.: ИНФРА-М, 2001. 624 с.

59. Дремова Н. Б., Солянина В: А. Комплексное исследование качества, организации амбулаторно-поликлинического обслуживания • населения // Здравоохранение. -2001. № 9:-С. 151-159.

60. Егорова Е.А. Нейропсихологические особенности и качество жизни больных головной болью напряжения / а-т дисс. канд. мед. наук / Нижегородская государственная медицинская академия. Нижний Новгород, 2009

61. Егорова Е.В., Шиман А.Г., Шабров A.B., Линник С.А., Ромашов П.П применение магнитотерапии и фонофореза гелем «нурофен» в комплексном лечении больных коксартрозом // Травматология и ортопедия России. 2009. № 2. С. 73-75.

62. Есин Р.Г., Есин O.P., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. М., 2010, 272с.

63. Иванов C.B. Соматоформные расстройства (органные неврозы) ¡эпидемиология; коморбидные психосоматические соотношения, терапия. Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва, 2002

64. Исайкин А.И. Скелетно-мышечная боль в пояснично-крестцовой области// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011. № 2. С. 34-41.

65. Какорина Е.П. Здоровье основная жизненная ценность // Мир психологии. - 2000: - №1 (21). - С.75-82.

66. Каменев Ю.Ф. Значение разграничения.понятий острая* и хроническая боль для клинической практики // Гений ортопедии: 2005. № 2. С. 8588.

67. Камчатнов П.Р., РадыпгБ.Б., Учайкин Ю.Н., Кутенев A.B. Острая боль в спине: выбор обезболивающего* средства // Фарматека. 2009.1 № 6. С. 58-63.

68. Каратеев А.Е. Выбор-нпвп для* лечения острой'и хронической-боли в нижней части спины // Неврологический журнал. 2009. № 5. С. 53-60.

69. Кашапов Ф.А. Философские основания- биоэтики: дис. . доктора филос. наук / Ф.А. Кашапов. Челябинск, 2006. 380 с.

70. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. -СПб: Питер, 2002. 960 с.

71. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на ' доказательной медицине. Изд. дом ГЭОТАР-МЕД. - 2001. - С. 606611.

72. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. Под ред. Ю.Д. Игнатова, В:Г. Кукеса, В.И. Мазурова, Москва, ГЭОТАР-медиа, 2010

73. Косарев В., Лотков В., Бабанов С. Фармакотерапия, основанная на доказательствах. // Врач. 2006. № 4. С. 3-5.

74. Котова О.В. Хроническая головная боль // Новая аптека. Аптечный ассортимент. 2008. № 7. С. 51-52.

75. Котова Г. Н., Нечаев Е. Н., Гучек П. А., Карасева Л. Н. Социологическая оценка качества медицинской помощи // Здравоохранение РФ. 2001. - № 4. - С. 22-26.

76. Круглов ВН., Иваничев Г.А. Мануальная терапия при синдроме «цервикальной артериальной гипертензии» у работников локомотивных бригад с шейным миофасциальным болевым синдромом // Мануальная терапия. 2006. № 2. С. 55-60.

77. Крыжановский Г. Н. «Важное событие в отечественной медицине» Научно-практический журнал «Боль» № 1 (1) 2003, С. 4-5.

78. Крыжановский Г.Н. «Физиологическая и патологическая боль» //Научно-практический журнал «Патогенез» 1, 2005, с. 14.

79. Кудрин В. С., Лейзерман В. Г. Оценка производственной деятельности и мотивация труда в здравоохранении // Проблемы соц. гигиены,, здравоохр; и истории медицины. 2002. - №1. - С. 18-21.

80. Кузнецова Е.А., Якупов Э.З. Функциональная активность мозга при хронических ежедневных головных болях // Российский/журнал боли, №2 (31), 2011, с. 30-31.

81. Кукушкин М.Л. Невропатическая боль у пациентов; с хроническими болями в спине. // Боль. 2008: № 3. 0. 46-51.91 .Кукушкин М'.Л. Лечение острой? неспецифической боли внизу спины// (Современная ревматология; 2010. № 3. О. 17-21.

82. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. «Общая патология боли», М.: Медицина, 2004.- 144 с.

83. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., Коломиец Е.В1 «Сравнительная эффективность. и безопасность применения кетопрофена, лорноксикама, нимесулида и целекоксиба у больных: остеоартрозом.» РМЖ, 2004, том 12, №■ 14, 844-847

84. Лапшин В.П., Красильииков А.М., Гольдфарб Ю.С., Серая Э.В;, Шипилов И.В., Кулакова О.И. Электрическая' стимуляция головного мозга на современном- этапе: развития? восстановительной медицины? // Рефлексотерапия. 2007. № 2. С. 50-54.

85. Левин Я., Демина Е., Добровольская Л. Венлафаксин (велафакс) в терапии хронических- болей в спине // Врач. 2007. № 10. С. 62-66.

86. Лехциер В.Л. Боль и переходность: набросок экзистенциальной альгодицеи; Мир философии мир человека: приложение к журналу "Философские науки": сб. ст. - М.: Гуманитарий, 2007, с. 551-561

87. Лехциер В.Л. Эффекты медикализации и апология; патоса // Вестник Самарской гуманитарной академии; Серия «Философия; Филология.» -2006.-№1(4) стр.113-125

88. Лопухин Ю.М: Биоэтика в России // Актуальные проблемы биоэтики в России, М., 2000

89. Манвелов Л., Варакин Ю., Горностаева Г., Прокопович М. Распространенность шейно-грудного и пояснично-крестцового болевых синдромов//Врач. 2010. № 10. С. 72-74.

90. Мансуров В. А. Актуальные проблемы, российской социологии / Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции «Общество — образование — культура молодежь». - Екатеринбург: УГТУ, 2001. .

91. Марочков JI.B., Якимов Д.А. Оценка эффективности применения двух различных визуальных шкал для количественного измерения острой боли // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 4. С. 50-52.

92. Матхаликов P.A., Алексеев В.В. Мигательный рефлекс при односторонних головных болях (мигрень, цервикогенная головная боль, пучковая головная боль) // Боль. 2007. № 1. С. 26-31.

93. Медведева JI.A., Гнездилов A.B., Загорулько О.И., Сыровегин A.B. Перспективные направления диагностики первичных головных болей // Альманах клинической медицины. 2006. № 13. С. 88-90.

94. Мелкумова К.А., Подчуфарова Е.В. Хроническая боль и когнитивные функции // Неврологический журнал. 2009. № 2. С. 41-48.

95. Михайлов В.П., Ковтун М.В., Кузьмичев A.A., Головко Е.А. Биологическая обратная связь в лечении миофасциальных болевых синдромов спины // Хирургия позвоночника. 2008. № 4. С. 37-41.

96. Мосейкин И.А., В. С. Гойденко; В. И. Александров, И. В. Руденко, Т. А. Борзунова, Г. Н. Барашков, Тендерные особенности болевых синдромов при дорсопатии// Журн. Неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2010, №11.

97. Наприенко М.В. Иглорефлексотерапия' в восстановительном лечении хронической мигрени и хронической головной боли напряжения // Мануальная терапия. 2010i Т. 3. № 39: С. 64-69;

98. Новикова, Е.А., Мудрова O.A. Оценка качества« жизни* больных головной болью напряжения // Пермский медицинский журнал. 2010. Т. 27. №5. С. 148-151.

99. Новикова Н.В., Каракулова Ю.В. Изучение особенностей болевого синдрома и качества жизни у больных сирингомиелией // Российский журнал боли, №2 (31), 2011, с. 52.

100. Оленко Е.С., Киричук В.Ф., Кодочигова А.И. и др. Факторы, влияющие на развитие психосоматической патологии // Современные наукоемкие технологии. 2009: № 7. С. 84-85.

101. Орлов Ф.В., Голенков A.B. эпидемиология, головной боли // Вестник Чувашского университета. 2005. № 2. С. 99-105.

102. Отношение к здоровью, как к накоплению капитала // Вестник Пфайзера. Декабрь 2005. - С.4.

103. Павленко- С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи). Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007; 172 с.

104. Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевымисиндромами. Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграфкомбинат», 2002. -221с.

105. Павлова Е.В. Смысловая саморегуляция в структуре психосоматического синдрома при ревматоидном артрите // Известия Уральского государственного университета. Серия 1: Проблемы образования, науки и культуры. 2009. Т. 62. № 1-2. С. 73-77.

106. Петров В.И., Седова H.H. Практическая биоэтика. М.-2002.

107. Петров В.И., Седова H.H. Проблема качества жизни в биоэтике.-Волгоград, 2001.

108. Петрунько О.В. Соматизированное расстройство (клинико-психопатологический аспект, коморбидность, факторы риска). Авто-реф. дисс. канд. мед. наук. -Томск, 2004

109. Пидцэ A. JI. Реформы здравоохранения в оценках медицинского персонала//Главврач. -2003. № 3. - С. 14-18. - № 4. - С. 9-13.

110. Подчуфарова Е.В. Скелетно-мышечные боли в спине // Русский медицинский'журнал. 2005>. Т.13, № 12. - С.836-840с.

111. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение // Русский медицинский журнал. 2003. - Т11, № 25.-С. 1395-1401.

112. Подчуфарова Е.В., Яхно H.H., Алексеев В.В., Аведисова A.C., Чахова К.О., Ершова Е.М., Протасенко Т.В. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой'локализации: значение структурных скелетно-мышечных факторов // Боль. 2003. - № 1. - С.38-43.

113. Подчуфарова Е.В. Боль в спине и ее лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 2. С. 29-36.

114. Подчуфарова Е.В., Разумов Д.В. Роль болевого поведения в формировании инвалидизации у пациентов с хронической болью в спине. // Российский медицинский журнал. 2010. № 3. С. 11-18.

115. Поспелова М.Л. Цервикогенная головная боль: особенности комплексной терапии препаратами амелотекс и комплигамв // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. № 2. С. 58-62.

116. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Новиков В.Е. Влияние фармацевта на формирование хронических головных болей// Ремедиум. 2005. № 12. С. 42-44.

117. Решетников А. В. Методология исследований в социологии медицины. М., 2000.

118. Решетников А. В; Социология медицины. М., 2002.

119. Решетников А. В. Технология медико-социологического исследования в социальной системе. Учебное пособие. М., 1999.

120. Решетников A.B. Медико-социологические представления о моделях болезни и здоровья // Социология медицины. 2003. - № 2 (3). - С.3-18.

121. Решетников А.В; Медико-социологический мониторинг: Руководство. М.: Медицина, 2003. - 1048 с.

122. Решетняк В.К. Тендерные различия в восприятии боли. // Российский журнал боли, №2 (31), 2011, с. 19-20

123. Розин В.М. Здоровье как философская и социально-психологическая проблема // Мир психологии. 2000. - № 1 (21). -С.12-31.

124. Румянцева С.А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов. // Русский медицинский журнал, 16 декабря 2003 г., том 11, № 25.

125. Рычкова C.B. Транскраниальная электростимуляция: обосно ванность применения-и клиническая эффективность. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2006. № 5. С. 44-47.

126. Сабирова М.З., Сибгатуллин М.М., Алтунбаев> P.A. Анализ современных терапевтических подходов к лечению острых и хронических болей в спине // Неврологический вестник (Журнал им. В.М. Бехтерева). 2010. T. XLII. № 4: С. 79-83.

127. Сафоничева О.Г. Восстановительное лечение структурно-функциональных нарушений опорно-двигательной системы (донозологи-ческая диагностика* и комплексное лечение при эмоционально-аффективных расстройствах): автореф. .докт. мед. наук. Тула, 2007. -48с.

128. Седова H.H. Правовые основы биоэтики. М., «Триумф», 2004 -224 с.

129. Сидоров П.И., Парняков A.Bí Клиническая психология, серия «XXI век» // учебник для ВУЗов. — 2002. — С. 348-350.

130. Социальные аспекты боли . 13.05.2011 //http://spinedoctor.com.ua/ socialnye-aspekty-boli/. Режим доступа 18.05.2011.

131. Спасова А.П., Третьякова О.Г. Оценка боли у пациентов в отделении интенсивной терапии // Российский журнал боли, №2 (31), 2011, с. 25-26.

132. Старикова H. JI. Качество жизни, копинг-стратегии и эмоционально-личностные особенности пациентов при первичной цефалгии//Российский журнал боли, №2 (31), 2011, с. 38.

133. Старовойтова И.М. Врач и врачебная тайна.// Качество медицинской помощи. 1999. - №2.

134. Стародубов В. И., Михайлова Ю. В., Коротков Ю. А. Врач первичного звена в условиях реформирвоания системы здравоохранения. — М., 2002. 153 с.

135. Стефаниди A.B. Мышечно-фасциальные болевые синдромы (клинические варианты, механизмы развития, лечение), автореф. дисс. докт. мед. наук, СПб, 2009

136. Столяров С.А., Шатунова Е.П., Никулина И.А. Анализ работы стационарозамещающих форм организации медицинской помощи // Здравоохранение. 2000. - №12. - С. 17-19.

137. Татарников М. А. Реформы здравоохранения глазами медицинских работников // Социология медицины. 2002. - № 1. — С. 48-50.

138. Стрыгина Т.А., Стрыгин A.B. Морфологические изменения поясничного отдела позвоночника у пациентов с болью в нижней части спины // Успехи современного естествознания. 2007. № 12. С. 383-384.

139. Узнадзе Д.Н. Психология установки // С.-Пб. — 2001.

140. Усенко О.И., Рябова Л.М., Святова С.С., Ясницкий В., Мелешко П. Будем ли мы лечить хроническую боль? // Медицинская сестра. 2011. № 1.С. 4-10.

141. Фокин И.В. Проблемы улучшения качества медицинской помощи при головных болях // Проблемы управления» здравоохранением. 2008. № 3. С. 65-69.

142. Хабибуллин К.Н., Волков Г.Л., Уткин Н.И. Социология здоровья, риска и болезни. СПб.: Изд-во"Петрополис", 2004. - 278 с.157. . Хабиров Ф.А, Хузяшева Э.И. Современные взгляды на боль в спине. //Вертеброневрология. 2004. Т. 11. № 1-2. С. 118-125.

143. Хайдарова Г.Р Боль и наслаждение. Mixtura verborum' 2007: сила простых вещей : сб. ст. / под общ. ред. С. А. Лишаева. Самара : Самар. гуманит. акад., 2007. - 180 с. стр. 122-142.

144. Хетагурова З.В., Габараева Л.Н., Тотров И:Н., Албегова З.А. Структура и частота болей в нижней части спины среди взрослого населения // Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. С. 118с-118.

145. Чернышева Т.В. Качество жизни и фармакоэкономические аспекты лечения больных с синдромом боли в нижней части спины // ат дисс. докт. мед. наук / Российский государственный медицинский университет. Оренбург, 2008

146. Чернышева Т.В., Багирова Г.Г. Сопоставление показателей качества жизни и эффективности терапии у больных с хроническим синдромом боли в нижней части спины // Терапевтический архив. 2006. Т. 78. № 6. С. 53-59.

147. Чичасова Н.В., Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике// Русский медицинский журнал, 07 декабря 2006 г, том 14, № 25

148. Шабалов В.А. Функциональная нейрохирургия. Лечение тяжелых болевых синдромов // Клиническая неврология под редакцией акад. РАН и РАМН А.Н.Коновалова // Т 3, Ч 2, Гл 68, С. 403 419, М, 2004.

149. Шабалов В.А., Исагулян Э.Д. Хроническая электростимуляция спинного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов. // Журнал вопросы нейрохирургии им: Н.Н.Бурденко. 2005: 4, стр. 11-18.

150. Шабалов В.А., Исагулян-Э.Д. Что делать с «трудной» болью? -М., 2008, 96с.

151. Шухов- B.C., Всемирная. Организация Здравоохранения. Боль. Клинические рекомендации по' ведению больных с различными болевыми, синдромами // Русский медицинский журнал, 02 апреля 2004 г., том 12, № 7.

152. Щербук Ю.А., Волчков В.А., Боровских Н.А. Современные методы лечения- поясничных болей (обзор литературы) // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. 2009. № 4. С. 136-149.

153. Эрдес Ш.Ф.% Дубинина Т.В., Галушко Е.А.Частота и характер болей в нижней частиспины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение 1 Научно-практ ревматол2006;(2):12—20.

154. Яхно Н.Н:, Баринов А.Н., Подчуфарова Е.В. Невропатическая и скелетно-мышечная боль. Современные подходы к диагностике и лечению //Клиническая медицина. 2008. Т. 86. № 11. С. 9-15.

155. Abrahamsen R, Baad-Hansen L, Svensson P. Hypnosis in the management of persistent idiopathic orofacial pain—clinical and psychosocial findings. // Pain. 2008 May;136(l-2):44-52. Epub 2007 Aug 6.

156. Abstracts of the Second International Congress on Neuropathic Pain (NeuPSIG). June 7-10, 2007, Berlin, Germany. Eur J Pain 2007; 11 (Suppl): S1-S209.

157. Abu-Saad Huijer H. Chronic pain: a review. // J Med Liban. 2010 Jan-Mar;58(l):21-7. Review. Erratum in: J Med Liban. 2010 Apr-Jun;58(2):l 10.

158. Ahangar AA, Hosseini S. Comparison of causes of headache diagnosed by neurologist and non-neurologist physicians, Babol, Islamic Republic of Iran. // East Mediterr Health J. 2008 Sep-Oct; 14(5): 1198-204.

159. Ahlbeck K. Opioids: a two-faced Janus.// Curr Med Res Opin. 2011 Feb;27(2):439-48.

160. Akgun B, Kaplan M, Arici L, Pusat S, Erol FS. Low back pain and sciatica related with the premenstrual period in patients with lumbar disc herniation.// urk Neurosurg. 2010 0ct;20(4):437-41. doi: 10.5137/10195149. JTN.2898-10.1.

161. Aloisi AM, Bonifazi M. Sex hormones, central nervous system and pain. HormBehav. 2006;50:1-7

162. Altier N, Dion D, Boulanger A, Choiniere M. Management of chronic neuropathic pain with methadone: a review of 13 cases. // Clin J Pain. 2005 Jul-Aug;21(4) :364-9.

163. Altman RD, Smith HS. Opioid therapy for osteoarthritis and chronic low back pain.// Postgrad Med. 2010 Nov;122(6):87-97. Review.

164. Amital D, Herskovitz C, Fostick L, Silverman A, Doron Y, Zohar J, Itsekson A, Zolti M, Rubinow A, Amital H. he premenstrual syndrome and fibromyalgia—similarities and common features. // Clin Rev Allergy Immunol. 2010 Apr;38(2-3):107-15.

165. Andersson GB, Mekhail NA, Block JE. Treatment of intractable discogenic low back pain. A systematic review of spinal fusion and intradiscal electrothermal therapy (IDET).// Pain Physician. 2006 Jul;9(3):237-48.

166. Ang SH, Chan YC, Mahadevan M. Emergency department headache admissions in an acute care hospitakwhy do they occur and what can we do about it? // Ann Acad Med Singapore. 2009 Nov;38(l 1): 1007-10.

167. Anthony KK, Schanberg LE. Assessment and management of pain syndromes and arthritis pain in children and adolescents. // Rheum Dis Clin North Am. 2007 Aug;33(3):625-60.

168. Aramideh M, Ongerboer de Visser BW. Brainstem reflexes: electrodiagnostic techniques, physiology, normative data, and clinical applications. // Muscle Nerve. 2002 Jul;26(l): 14-30.

169. Archibald N, Lipscomb J, McCrory DC. Resource Utilization and Costs of Care for Treatment of Chronic Headache. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research (US); February 1999:

170. Arnstein P. Comprehensive analysis and management of chronic pain.// Nurs Clin North Am. 2003 Sep;38('3):403-17. Review.

171. Aslaksen PM, Bystad M, Vambheim SM, Flaten MA. Gender Differences in Placebo5 Analgesia: Event-Related Potentials and Emotional Modulation. // Psychosom Med. 2011 Jan 7.

172. Autret A, Roux S, Rimbaux-Lepage S, Valade D, Debiais S; West Migraine Study Group. Psychopathology and quality of life burden in chronic daily headache: influence of migraine symptoms.// J Headache Pain. 2010 Jun;ll(3):247-53. Epub 2010 Apr 11.

173. Aydin Y, Atis A, Kaleli S, Uludag S, Goker N. Cabergoline versus bromocriptine for symptomatic treatment of premenstrual mastalgia: a randomised, open-label study.// Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Jun; 150(2):203-6. Epub 2010 Mar 4.

174. Bailey JA, Hurley RW, Gold MS. Crossroads of pain and addiction. // Pain Med. 2010 Dec;l 1(12):1803-18. doi: 10.1111/j. 1526-4637.2010.00982.x.

175. Baker TA, Green CR. Intrarace differences among black and white americans presenting for chronic pain management: the influence of age, physical health, and psychosocial factors. // Pain Med. 2005 Jan-Feb;6(l):29-38.

176. Baranowski AP, Curran NC. Pharmacological diagnostic tests. In: Breivik H, Campbell W, Nicholas M, editors. Clinical Management of

177. Pain—Practice and Procedures. 2nd Edn. London: Arnold; 2008. Chapter 123

178. Barbuto JP, White GL Jr, Porucznik CA, Holmes EB. Chronic pain: second; do no harm. // Am J Phys Med Rehabil. 2008 Jan;87(l):78-83. Review.

179. Barkin RL, Barkin SJ, Barkin DS. Perception, assessment, treatment, and management of pain in the elderly. // Clin Geriatr Med. 2005 Aug;21(3):465-90, v. Review.

180. Barolat G., M.D: and Ashwini D. Sharan, M.D./ Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain Management / Seminars In Neurosurgery/Volume 15, Numbers-2/3 2004.

181. Bergstrom G, Jensen IB, Bodin L, Linton SJ, Nygren AL.209: Bernardes SF, Keogh E, Lima ML. Bridging the gap between pain and gender research: A selective literature review. Eur J Pain. 2008;12:427-440.

182. Benrud-Larson LM, Wegener ST. Chronic pain in neurorehabilitation populations: Prevalence, severity and impact. // NeuroRehabilitation. 2000;14(3):127-137.

183. Bethge M. Patients with low back pain. Psychosocial work-related factors and return to work a literature review // Orthopade. 2010 Sep;39(9):866-73.

184. Betrisey D.Labor, social exclusion, andchronic muscular illness: the case of mid-impoverished sectors in a peripheral neighborhood in Madrid, Spain.// Med Anthropol: 2009 Jan-Mar;28(l):65-80;

185. Bigal ME, Lipton RB. The epidemiology, burden, and comorbidities of migraine. //Neurol« Clin. 2009 May;27(2):321-34.

186. Bigal ME, Serrano D, Reed.M, Lipton RB. Chronic migraine in the population: burden, diagnosis, and satisfaction with treatment.// Neurology. 2008 Aug 19;71(8):559-66.

187. Bingefors K, Isacson D. Epidemiology, co-morbidity, and impact on health-related quality of life of self-reported headache and musculoskeletal pain: A gender perspective. Eur J Pain. 2004;8:435-450.

188. Bishop A, Thomas E, Foster NE. Health care practitioners' attitudes and beliefs about low back pain: a systematic search and critical review of available measurement tools. // Pain. 2007 Nov;132(l-2):91-101. Epub 2007 Mar 7.

189. Bishop A. Pain Attitudes and Beliefs Scale (PABS).// J Physiother. 2010;56(4):279.

190. Blake C, Garrett M. Impact of litigation on quality of life outcomes in patients with chronic low back pain. // Ir J Med Sci. 1997 Jul-Sep; 166(3): 124-6.

191. Blanchard EB, Kim M. The effect of the definition of menstrually-related headache on the response to biofeedback treatment. // Appl. Psychophysiol Biofeedback. 2005 Mar;30(l):53-63. Review.

192. Blehar MC. Public health context of women's mental health research. //Psychiatr Clin North Am. 2003 Sep;26(3):781-99.

193. Boersma K, Linton S J. Screening to identify patients at risk: profiles of psychological risk factors for early intervention. Clin J Pain. 2005;21:38-43.

194. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. An evidence-based approach. Pain research and clinical management 2002; 13:1-24.

195. Bouwmeester W, van Enst A, van Tulder M. Quality of low back pain guidelines improved. //Spine (Phila Pa 1976). 2009 Nov l;34(23):2562-7. Review.

196. Brady A, Cleeland C, Goldstein G, Lefkowitz M, Linden-Malek P, Martens G, Miller SJ, Portenoy RK, Simmonds MA. Pain management guidelines: implications for managed care~a roundtable discussion. // Med Interface. 1997;Suppl: 10-32.

197. Brame AL, Singer M. Stressing the obvious? An allostatic look at critical illness. // Crit Care Med. 2010 0ct;38(10 Suppl):S600-7.

198. Breivik H., Colett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment//Eur. J. Pain.-2006.-V. 10.-P. 287-333

199. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EK, Kvarstein G, Stubhaug A. Assessment of pain. // Br J Anaesth. 2008 Jul;101(l):17-24. Epub 2008 May 16.

200. Breivik H., Collett Bl, Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333.

201. Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a fundamental human right. // Anesth Analg. 2007 Jul;105(l):205-21. Review.

202. Brooks PM. The burden of musculoskeletal disease—a global perspective. // Clin Rheumatol. 2006 Nov;25(6):778-81. Epub 2006 Apr 12.

203. Bruce D. Nicholson, MD Neuropathic Pain Symposium held at The Westminster Hotel in Livingston, NJ on October 19, 2004. (80a)

204. Bruehl S, Burns JW, Chung OY, Chont M. Pain-related effects of trait anger expression: neural substrates and the role of endogenous opioid mechanisms. //Neurosci Biobehav Rev. 2009 Mar;33(3):475-91.

205. Burchiel KJ., Ed. Surgical Management of Pain. New York, NY: Thieme, 2002;

206. Burgoyne DS. Prevalence and economic implications of chronic pain.// Manag Care. 2007 Feb; 16(2 Suppl 3):2-4.

207. Burton AW, Hassenbusch SJ 3rd, Warneke C, Racz G, Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome (CRPS): survey of current practices.// Pain Pract. 2004 Jun;4(2):74-83.

208. Busch AJ, Webber SC, Brachaniec M, Bidonde J, Bello-Haas VD, Danyliw AD; Overend TJ, Richards RS, Sawant A, Schachter CL. Exercise therapy for fibromyalgia. // Curr Pain Headache Rep. 2011 Oct;15(5):358-67.

209. Bussing A, Ostermann T, Neugebauer EA, Heusser P. Adaptive coping strategies in patients with chronic pain conditions and their interpretation of disease. // BMC Public Health. 2010'Aug 20;10:507.

210. Carmona L, Ballina J, Gabriel R; Laffon A. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: Results from a national survey. Ann Rheum Dis. 2001;60:1040-1045.

211. Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD, Maxwell AW, Burton RG. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. // J Orofac Pain. 2001 Winter;15(l):47-55.

212. Cassell E.J. The Nature' of Suffering and' the Goals of Medicine. Oxford Univ. Press 2004, 2nd edition, New York, P. 336.

213. Cassileth BR, Keefe FJ. Integrative and behavioral approaches to the treatment of cancer-related neuropathic pain.// Oncologist. 2010; 15 Suppl 2:19-23:

214. Cetas JS, Saedi T, Burchiel- KJ. Destructive procedures for the treatment of nonmalignant pain: a structured literature review. // J Neurosurg. 2008 Sep; 109(3):389-404.

215. Chan CW, Peng P. Failed back surgery syndrome. // ain Med. 2011 Apr;12(4):577-606. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01089.x.

216. Cheatle MD, Gallagher RM. Chronic pain and comorbid mood and substance use disorders: a biopsychosocial treatment approach. // Curr Psychiatry Rep. 2006 Oct;8(5):371-6. Review.

217. Chapman CR, Donaldson GW, Davis JJ, Bradshaw DH. Improving Individual Measurement of Postoperative Pain: The Pain Trajectory // J Pain. 2011 Jan 14.

218. Chapman S. Managing pain in the older person. //Nurs Stand. 2010 Nov 17-23;25(ll):35-9.

219. Chen YL, Francis AJ. Relaxation and imagery for chronic, nonmalignant pain: effects on pain symptoms, quality of life, and mental health. //Pain ManagNurs. 2010 Sep;ll(3):159-68. Epub 2009 Sep 8.

220. Chen G, Tan BK, Jia HL, O'Sullivan P, Burnett A. Questionnaires to Examine Back Pain Beliefs held by Health Care Professionals: A Psychometric Evaluation of Simplified Chinese Versions. // Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jan 13.

221. Chong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neuropathic pain.// J Pain Symptom Manage. 2003 May;25(5 Suppl):S4-S 11.

222. Choy E, Perrot S, Leon T, Kaplan* J, Petersel D, Ginovker A, Kramer E. A patient survey of the impact of fibromyalgia and the journey to diagnosis. //BMC Health ServRes. 2010 Apr 26; 10:1021

223. Chuck A, Adamowicz W, Jacobs P, Ohinmaa A, Dick B, Rashiq S. The willingness to pay for reducing pain and pain-related disability. // Value Health. 2009 Jun; 12(4):498-506. Epub 2008 Sep 16.

224. Claar RL, Simons LE. Adolescents' pain coping profiles: Expectations for treatment, functional outcomes and adherence*to psychological treatment recommendations.// Pain Res Manag. 2011 May-Jun; 16(6): 192-6.

225. Coeytaux RR, Kaufinan JS, Kaptchuk TJ, Chen W, Miller WC, Callahan LF, Mann JD. A randomized, controlled trial of acupuncture for chronic daily headache. // Headache. 2005 Oct;45(9):l 113-23.

226. Collyer F. Origins and canons: medicine and the history of sociology.//Hist Human Sci. 2010;23(2):86-108.

227. Compton P, Charuvastra V, Ling W. Effect of oral ketorolac and gender on human cold pressor pain tolerance. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2003;30:759-763.

228. Cooke LJ, Becker WJ. Migraine prevalence, treatment and impact: the Canadian women and migraine study. //Can J Neurol Sci. 2010 Sep;37(5):580-7.

229. Cooke LJ, Becker WJ. Migraine prevalence, treatment and impact: the Canadian women and migraine study. //Can J Neurol Sci. 2010 Sep;37(5):580-7.

230. Cornelius LR, van der Klink JJ, Groothoff JW, Brouwer S. Prognostic Factors of Long Term Disability Due to Mental Disorders: A Systematic Review.// J Occup Rehabil. 2010 Nov 6.

231. Cottrell E, Roddy E, Foster NE. The attitudes, beliefs and behaviours of GPs regarding exercise for chronic knee pain: a systematic review.// BMC Fam Pract. 2010 Jan 18; 11:4.

232. Coulehan J. Deep hope: A song without words. // Theor Med Bioeth. 2011 Jan 26.

233. Cox F. Basic principles of pain management: assessment and intervention. //Nurs Stand. 2010 Sep 8-14;25(l):36-9.

234. Croft P, Malmivaara A, van Tulder M. The Pros and Cons of Evidence-Based Medicine.// pine (Phila Pa11976). 2011 Jun'2

235. Cross MJ, March LM, Lapsley HM, Byrne E, Brooks PM. Patient self-efficacy and health locus of control: relationships with health status and arthritis-related expenditure.// Rheumatology (Oxford). 2006 Jan;45(l):92--6. Epub 2005 Nov 15.

236. Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, Baron R, Garcia-Larrea L, Haanpaa M, Jensen TS, Serra J, Treede RD: EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009."// Eur J Neurol. 2010 Aug; 17(8): 1010-8. Epub 2010 Mar 8:

237. Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Cohen P, Dayer P, Vischer TL. Neurophysiologic evidence for a central sensitization in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2003 May;48(5): 1420-9.

238. Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI. Overtreating chronic back pain: time to back off? // J Am Board Fam Med. 2009 Jan-Feb;22(l):62-8.

239. Dharmshaktu P, Tayal V, Kalra BS. Efficacy of Antidepressants as Analgesics: A Review.// J Clin Pharmacol. 2011 Mar 17.

240. Diaz-Ledezma C, Urrutia J, Romeo J, Chelen A, González-Wilhelm L, Lavarello G. Factors associated with variability in length of sick leave because of acute low back pain in Chile.// Spine J. 2009 Dec;9(12):1010-5.

241. Dieleman J.P., Kerklaan J., Iluygen F. JPM 2008; 137 (3): 681-688

242. Du Y, Knopf H, Zhuang. W, Ellert U. Pain perceived in a national community sample of German children and adolescents;// Eur J Pain. 2010 Dec 20

243. Farabaugh RJ, Dehen MD, Hawk C. Management of chronic spine-related conditions: consensus recommendations of a multidisciplinary panel. Il J-Manipulative^PhysioKTher; 2010^Sep;33(7):484-92: Epub 2010 Aug 25;

245. Felix ER, Cruz-Almeida Y, Widerstrom-Noga EG. Chronic pain after spinal cord injury: what characteristics make some pains more disturbing than others? // J Rehabil Res Dev. 2007;44(5):703-15.

246. Fendrick AM| Pan; DE, Johnson GE. OTC analgesics and drug interactions: clinical! implications.// ©TG analgesics} and? drug interactions: clinical implications.

247. Feucht GL, Patel DR. Analgesics and anti-inflammatory medications in sports:; use and.abuse.// Pediatr Clin North Am. 2010 Jun;57(3):751-74. Review.

248. Fillingim RB;. Gear RW. Sex differences in opioid analgesia: clinical and experimental findings.

249. Fillingim RB, King CD, Ribeiro-Dasilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL 3rd. Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings.//Pain. 2009 May;10(5):447-85.

250. Fischbein JE. Psychosomatics: a current overview. // nt J Psychoanal. 2011 Feb;92(l): 197-219. doi: 10.1111/j.l745-8315.2010.00389.x.

251. Fishbain DA, Lewis JE, Gao J. Medical malpractice allegations of iatrogenic addiction in chronic opioid analgesic therapy: forensic case reports.// Pain Med. 2010 Oct; 11 (10): 1537-45. doi: 10.1111/j. 1526-4637.2010.00938.x. Epub 2010 Aug 30.

252. Fragoso YD; Guidoni AC, de Castro LB1. Characterization of headaches in the premenstrual tension syndrome. // Arq Neuropsiquiatr. 2009 Mar;67(l):40-2.

253. Frei MY, Nielsen S, Dobbin MD, Tobin CL. Serious morbidity associated with misuse of over-the-counter codeine-ibuprofen analgesics: a series of 27 cases.//Med J Aust. 2010 Sep 6;193(5):294-6.

254. Fullen BM, Baxter GD, O'Donovan BG, Doody C, Daly L, Hurley DA. Doctors' attitudes and beliefs regarding acute low back pain management: A systematic review.// Pain. 2008 Jun;136(3):388-96. Epub 2008 Apr 18.

255. Gallagher RM. Gender differences in the affective processing of pain: brain neuroscience and training in "biopsy chosocial" pain medicine.// ain Med. 2010 Sep;ll(9):1311-2. doi: 10.1111/j.l526-4637.2010.00944.x.

256. Garrison RL, Breeding PC. A metabolic basis for fibromyalgia and its related disorders: the possible role of resistance to thyroid hormone. // Med Hypotheses. 2003 Aug;61(2): 182-9.

257. Gerdle B, Bjork J, Coster L, Henriksson K, Henriksson C, Bengtsson A. Prevalence of widespread pain and associations with work status: A population study. // BMC Musculoskel Disord. 2008;9:102.

258. Gibson S. J., Weiner D. K. Pain in older persons//Progress in Pain Research and Management. -Seattle: IASP Press, 2005. -Vol. 35. -P. 432.

259. Goral A, Lipsitz JD, Gross R. The relationship of chronic pain with and without comorbid psychiatric disorder to sleep disturbance and health care utilization: results from the Israel National Health Survey.// J Psychosom Res. 2010 Nov;69(5):449-57.

260. Greene CS, Laskin DM. Temporomandibular disorders: moving from a dentally based to a medically based model.// J Dent Res. 2000 0ct;79(10): 1736-9.

261. Griffin A, Christie D. Taking the psycho out of psychosomatic: using systemic approaches in a paediatric setting for the treatment of adolescents with unexplained'physical symptoms. // Clin Child Psychol Psychiatry. 2008 Oct; 13(4):531-42.

262. Gross DP, Ferrari R, Russell AS, Battie MC, Schopflocher D, Hu RW, Waddell G, Buchbinder R. A population-based survey of back pain beliefs in Canada.// Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug 15;31(18):2142-5.

263. Guo HR, Chang YC, Yeh WY, Chen CW, Guo YL. Prevalence of musculoskeletal disorder among workers in Taiwan: A nationwide study. J Occup Health. 2004;46:26-36.

264. Gureje O., Simon G.E., Von Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary health care // Pain. 2001. - Vol. 92. - P. 195-200.,

265. Guymer EK, Littlejohn GO. Fibromyalgia. Diagnosis and management. // Australas Chiropr Osteopathy. 2002 Nov;10(2):81-4.

266. Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low back pain. // Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD000963.

267. Neurologie (DGN), the Österreichische

268. Haanpää M, Attal N, Backonja M, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. //Pain. 2011 Jan; 152(1): 14-27. Epub 2010 Sep 19.

269. Hadler NM. "Fibromyalgia" and the medicalization of misery. // J Rheumatol. 2003 Aug;30(8): 1668-70.

270. Haldeman S., Carroll L., Cassidy J:D., Schubert J. The Bone and Joint Decade*2000-2010 Task Force on»Neck Pain andTts Associated Disorders: executive summary // Spine. 2008. V. 33. № 4. Suppl. P: S5-S7.

271. Hamberg K, Risberg G, Johansson EE, Westman G. Gender bias in physicians' management of neck pain: A study of the answers in a Swedish national examination. J1 Womens Health Gend Based. Med. 2002; 11:653666.

272. Hansson KS, Fridlund B, Brunt D, Hansson B, Rask M. The meaning of the experiences of persons with chronic pain in their encounters with the health service. // Scand J Caring Sei. 2010-Dec 16. doi: 10.1111/j.1471-6712.2010.00847.x.

273. Hardt J, Jacobsen C, Goldberg J, Nickel R, Buchwald D. Prevalence of chronic pain in a representative sample in the United States. Pain Med. 2008;11

274. Hayashi M., The role of pituitary radiosurgery for the management of intractable pain and potential for future work, American Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery, pi49, New York, 18-21 May 2003

275. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, et al. The faces pain scale-revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001;93:173-83.

276. Ho MJ, Biskupiak J. Would depression management relieve pain and improve function. // JPain Palliat Care Pharmacother. 2004; 18(4): 81-7.

277. Hoffmann DE, Tarzian AJ. The girl who cried pain: A bias against women in the treatment of pain. J Law Med Ethics. 2001;29:13-27.

278. Hootman JM, Sniezek JE, Heimick CG. Women and arthritis: burden, impact and prevention programs. // J1 Womens Health Gend Based Med. 2002 Jun;ll(5):407-16. Review.

279. Horlocker TT. Pain management in total joint arthroplasty: a historical review. //Orthopedics. 2010 Sep;33(9 Suppl):14-9. doi: 10.3928/0147744720100722-65.

280. Huber E, Spirig R. Living with pain—elderly women as experts in the management on their chronic musculoskeletal pain // Pflege. 2004 Oct; 17(5):296-305.

281. Huge V, Müller E, Beyer A, Kraft E, Azad SC. Patients with chronic pain syndromes. Impact of an individual outpatient therapy program on pain and health-related quality of life // Schmerz. 2010<Sep;24(5):459-67.

282. Hojsted J, Sj0gren P. An update on the role of opioids in the management of chronic pain of nonmalignant origin. // Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Oct;20(5):451-5. Review.

283. Ibeziako P, Bujoreanu S. Approach to psychosomatic illness in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2011 Jun 8.

284. Itoh K, Katsumi Y, Kitakoji H. Trigger point acupuncture treatment of chronic low back pain in elderly patients—a blinded RCT. // Acupunct Med. 2004 Dec;22(4): 170-7.

285. Jensen MP, Moore MR, Bockow TB, Ehde DM, Engel JMi Psychosocial factors and adjustment to chronic pain in persons with physical disabilities: a systematic review.// Arch Phys Med: Rehab il. 2011 Jan;92(l): 146-60.

286. Jensen R, Stovner LJ. Epidemiology and comorbidity of headache. // Lancet Neurol. 2008 Apr;7(4):354-61.

287. Jordan AL, Eccleston C,. Osborn M: Being apparent, of the adolescent with complex chronic pain: an: interpretative phenomenological analysis., // Eur J Pain. 2007 Jan; 11 (l):49-56. Epub 2006 Feb 3.

288. JôosB; ;Uebelhart:D|,MicheliBAi Sprott H. Influence of an. outpatient multidisciplinary pain management program on the health-related quality of life and the physical fitness of chronic pain patients. // J Negat Results Biomed: 2004 Mar 17;3 :1.

289. Juniper M, Le TK, Mladsi D. The: epidemiology, economic burden; and pharmacological' treatment of chronic low back, pain in France, Germany, Italy, Spain : and« the* UK: a literature-based review. Expert Opin Pharmacother. 2009 Nov; 10(il 6):2581-92:

290. Karsdorp PA, Vlaeyen JW Active avoidance but not activity pacing is associated with disability in fibromyalgia.//Pain. 2009 Dec 15;147(l-3):29-35. Epub 2009 Aug 27.

291. Katz N. The impact of pain management on quality of life. // J Pain Symptom Manage. 2002 Jul;24(l Suppl):S38-47. Review.

292. Katz WA. Musculoskeletal pain and its socioeconomic implications.// Clin Rheumatol. 2002 Feb;21 Suppl l:S2-4.

293. Keefe FJ. Behavioral Medicine: A Voyage to the Future. // Ann Behav Med. 2011 Jan 25.

294. Kelly GA, Blake C, Power CK, O'keeffe D, Fullen BM. The association between chronic low back pain and sleep: a systematic review. // Clin J Pain. 2011 Feb;27(2): 169-81. Review.

295. Kengen Traska T, Rutledge DN, Mouttapa M, Weiss J, Aquino J. Strategies used for managing symptoms by women' with fibromyalgia. // J ClinNurs. 2011 Feb 15. doi: 10.1111/j.l365-2702.2010.03501.x.

296. Kenneth R. Love, Low Back Pain Medical Treatment Guidelines December 1, 2001 93-99 (126)

297. Kerr CE, Josyula K, Littenberg R. Developing an observing attitude: an analysis of meditation diaries in an MB SR clinical trial. // Clin Psychol Psychother. 2011 Jan; 18(1):80-93. doi: 10.1002/cpp.700:

298. Kim N, Yang B, Lee T, Kwon S. An economic analysis of usual care and acupuncture collaborative treatment on chronic low back pain: a Markov model decision analysis. // BMC Complement Altern Med. 2010 Nov 25;10:74.

299. Kloeffler GD, Mahan PE. Chronic-pain management—a timely opportunity. // J Calif Dent Assoc. 2001 Apr;29(4):296-302.

300. König HH, Heider D, Lehnert T, Riedel-Heller SG et al. Health status of the advanced elderly in six European countries: results from a representative survey using EQ-5D and SF-12'.// Health Qual Life Outcomes. 2010 Nov 29;8:143.

301. Koopman JS, de Vries LM, Dieleman JP, Huygen FJ, Strieker BH, Sturkenboom MC. A nationwide study of three invasive treatments for trigeminal neuralgia.// Pain. 2011 Mar;152(3):507-13. Epub 2011 Jan 15.

302. Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) and the Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG).// Headache Pain. 2010 Dec 23.

303. Kreb H. Health protection from an ethical point of view // undesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2008 Aug;51(8):809-17.

304. Kriegler JS, Ashenberg ZS. Management of chronic low back pain: a comprehensive approach. // Semin Neurol. 1987 Dec;7(4):303-12. Review.

305. Kumar K, Malik S, Demeria D. Treatment of chronic pain with spinal cord stimulation versus alternative therapies: cost-effectiveness analysis ; Neurosurgery 2002; 521:106 116

306. Kwan KS, Roberts LJ, Swalm DM. Sexual dysfunction- and chronic pain: the role of psychological variables and impact on quality of life. // Eur J Pain. 2005 Dec;9(6):643-52. Epub 2005 Jan 22.

307. Kääpä EH, Frantsi K, Sarna S, Malmivaara A. Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: a randomized trial. // Spine (Phila Pa 1976). 2006 Feb 15;31(4):371-6.

308. Lai M. Psychosomatic approaches to> obstetrics, gynaecology and andrology-a review. // J Obstet Gynaecol. 2009 Jan;29(l):l-12.

309. Lange M, Karpinski N, Krohn-Grimberghe В, Petermann F. Patients with fibromyalgia: gender differences. // Schmerz. 2010 Jun;24(3):262-6.

310. LeBel AA. Assessment of pain. In: Ballantyne JC, editor. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 58-75.

311. Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JW. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. J Behav Med. 2007;30(l):77-94.

312. Leresche L. Defining Gender Disparities in Pain Management. // Clin Orthop Relat Res. 2011 Jan 6.

313. Leresche L. efining Gender Disparities in Pain Management. // Clin Orthop Relat Res. 2011 Jan 6.

314. Licciardone JC. Osteopathic manipulative treatment in patients with low back pain // Clin Rheumatol. 2011 Jun;30(6):871-2; author reply 873. Epub2011 Apr 15.

315. Lin CW, Haas M, Mäher CG, Machädo LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review.// Eur Spine J. 2011 Jan 13.

316. Linde K, Vickers A, Hondras M, ter Riet G, Thormählen J, Berman B, Melchart D. Systematic reviews of complementary therapies an annotated bibliography. Part 1: acupuncture.// BMC Complement Altern Med. 2001; 1:3. Epub 2001 Jul 16.

317. Linde M, Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K. Time trends in the prevalence of headache disorders. The Nord-Trondelag Health Studies (HUNT 2 and HUNT 3).// Cephalalgia. 2010 Dec 2.

318. Loeser J.D. Chapter 2. Pain as a disease. Handbook of Clinical Neurology, Volume 81, 2006, p. 11-20.

319. Long DM. Failed back syndrome: etiology, assessment, and treatment. In: Burchiel KJ., Ed. Surgical Management of Pain. New York, NY: Thieme, 2002: 354-364;

320. Luomajoki H, Kool J, de Bruin ED, Airaksinen O. Improvement in low back movement control, decreased pain and disability, resulting fromspecific exercise intervention.// Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010 Apr 23;2:11.

321. Machado LA, Maher CG, Herbert RD, Clare H, McAuley JH. The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: a randomized controlled trial.// BMC Med. 2010 Jan 26;8:10.

322. Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen SP, Hirsch JA; American Society of Interventional Pain Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain.// Pain-Physician. 2009 Jul-Aug; 12(4):E35-70.

323. Marcus DA, Bernstein CD, Sullivan EA, Rudy TE. A prospective comparison between ICHD-II andiprobability menstrual migraine diagnostic criteria. // Headache. 2010 Apr;50(4):539-50. Epub 2010 Mar 2.

324. Martin A. Does a somatic causal attribution style qualify for a diagnostic criterion hr somatoform disorders?// J Psychosom Res. 2011 Mar;70(3):239-40.

325. Masters S, Lind R". Musculoskeletal pain presentations to general practice.// Aust Fam Physician. 2010 Jun;39(6):425-8.

326. Matsumoto S, Shimodozono M, Etoh S, Miyata R, Kawahira K. Effects of thermal therapy combining sauna therapy and underwater exercise in patients with fibromyalgia. // Complement Ther Clin Pract. 2011 Aug; 17(3): 162-6. Epub 2010'Sep 25.

327. McCracken L., Carson^ J., Eccleston C., Keefe F. Acceptance and change in the context of chronic pain. Pain, Volume 109, Issues 1-2, May 2004, p. 4-7.

328. McLean A, Coutts K, Becker WJ. Pacing as a treatment modality in migraine and tension-type headache.// Disabil Rehabil. 2011 Oct 8.

329. McQuay HJ, Poon KH, Deny S, Moore RA. Acute pain: combination treatments and how we measure their efficacy.// Br J Anaesth. 2008 Jul;101(l):69-76. Epub 2008 May 24. Review.

330. McQuay HJ. Measuring acute pain. Foreword. // J R Army Med Corps. 2009 Mar;155(l):42.

331. Mennini FS, Gitto L, Martelletti P. Improving care through health economics analyses: cost of illness and headache.// J Headache Pain. 2008 Aug;9(4): 199-206. Epub 2008 Jul 5.

332. Mercer BL. Psychological assessment of children in a community mental health clinic. // J Pers Assess. 2011 Jan;93(l):l-6.

333. Mitra R, Jones-S. Adjuvant Analgesics in Cancer Pain: A Review.// Am J Hosp Palliat Care. 2011 Jun 28.

334. Miyazaki R, Yamamoto T. Sex and/or gender differences in pain. // Masui. 2009 Jan;58(l):34-9.

335. Mossey JM. Defining Racial and Ethnic Disparities in Pain Management. // n Orthop Relat Res. 2011 Jan 20.

336. Myers CD, Riley JL, III, Robinson ME. Psychosocial contributions to sex-correlated differences in pain. Clin J Pain. 2003;19:225-232.

337. Nagl M, Farin1 E. Response shift in quality of life assessment in patients with chronic back pain and chronic ischaemic heart disease. // Disabil Rehabil. 2011 Oct 21.

338. Neumann* E, Nowacki K, Roland IC, Kruse J. Attachment and, Somatoform Disorders: Low Coherence and Unresolved States of Mind Related to Chronic Pain.// Psychother Psychosom.Med Psychol. 2010 Oct 21.

339. Njemanze PC. Gender-related asymmetric brain vasomotor response to color stimulation: a functional transcranial Doppler spectroscopy study.// Exp Transí Stroke Med. 2010 Nov 30;2(1):21.

340. Nordgren LF, Bañas K, Macdonald G. Empathy gaps for social pain: Why people underestimate the pain of social suffering.// J Pers Soc Psychol. 2011 Jan; 100(1): 120-8.

341. Nordgren.LF, Bañas K, Macdonald G. Empathy gaps for social pain: Why people underestimate the pain of social suffering. // J Pers Soc Psychol. 2011 Jan; 100(1): l'20-8.

342. Okumura T, Tanno S, Ohhira M, Tanno S, Nozu T. Characteristics in patients with headache in an outpatient clinic in Japan.// Asia Pac Fam Med. 2010 Nov 18;9(1):10.

343. Olaya-Contreras P, Persson T, Styf J. Comparison between the Beck Depression Inventory and psychiatric evaluation of distress in patients on long-term sick leave due to chronic musculoskeletal pain. // J Multidiscip Healthc. 2010 Sep l;3:161-7.

344. Ontesó Curto MP, Ferré i Grau C, Martínez Quintana V. Fibromyalgia: beyond the depression // ev Enferm. 2010 Sep;33(9):20-6.

345. Ossrau G, Reichmann H, Sabatowski R. Elektrophysiological methods as diagnostic, tools in pain therapy, // Schmerz. 2008 Aug;22(4):471-9; quiz 80-1.

346. Page MJ, Paramore LC, Doshi D, Rupnow MF. Evaluation of resource utilization and' cost burden before and after an employer-based migraine education program: // J Occup Environ Med. 2009 Feb;51(2):213-20.

347. Pakalnis A; Butz C, Splaingard D, Kring D, Fong J. Emotional problems and, prevalence of medication- overuse in pediatric chronic daily headache.//J Child Neurol. 2007 Dec;22(12):1356-9.

348. Papathanassoglou ED. Psychological support and outcomes for ICU patients.// Nurs Crit Care. 2010 May-Jun; 15(3): 118-28.422i Patrono C, Rocca Bi Aspirin, l lO years later: // J! Thromb Haemost. 2009 Jul;7 Suppl 1:258-61.

349. Paz-Ruiz S, Gomez-Batiste X, Espinosa J, Porta-Sales J, Esperalba J. The costs and savings of a regional public palliative care program: the Catalan; experience at: 18 years.// J Pain: Symptom: Manage: 2009 Jul;38(l):87-96.

350. Pengel LH; Herbert RD, Mäher CG, et al. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323.

351. Penttinen- J, Nevala-Puranem N,. Airaksinen. 0; Jääskeläinen- M, Sintonen H, Takala J. Randomized controlled trial of back school» with and without peer support;//^^JiOccup/Rehabil; 2002 Mar;12p):21-9:

352. Peterson: GM. Selecting nonprescription analgesics. // Am J Ther. 2005 Jan-Feb; 12(l):67-79.

353. Petta CA, Osis MJ; de Padua KS,, Bahamondes L, Makuch MY. Premenstrual? syndrome: as reported, by Brazilian women. // Int J Gynaecol Obstet. 2010 Jan; 108(1 ):40-3.

354. Pillastrini P, Gardenghi I, Bonetti F, Capra F, Guccione A, Mugnai R, Violante FS. An updated overview of clinical guidelines for chronic low back pain management in primary care: // Joint Bone Spine. 2011 May 12.

355. Pud D, Yarnitsky D, Sprecher E, Rogowski Z, Adler R, Eisenberg E. Can personality traits and gender predict the response to morphine? An experimental cold pain study. Eur J Pain. 2006;10:103-112.

356. Radat F, Lanteri-Minet M. Addictive behaviour in medication overuse headache: A review of recent data.// Rev Neurol (Paris). 2011 Apr 20.

357. Radcliffe M. 'Pain management is still not being taken seriously'. // Nurs Times. 2008 Nov 25-Dec 1; 104(47): 17.

358. Radtke A, Neuhauser H. Prevalence and burden of headache and migraine in Germany. // Headache. 2009 Jan;49(l):79-89.

359. Rasche D, Rinaldi PC, Young RF, Tronnier VM. Deep brain stimulation for the treatment of various chronic pain syndromes. // Neurosurg Focus. 2006 Dec 15;21(6):E8. Review.

360. Rat P, Jouve E, Bonin-Gulliaume S, Doloplus C. The Algoplus scale for the assessment of induced pain behaviour//Soins. 2010 0ct;(749):50-l.

361. Rauck RL. What is the case for prescribing long-acting opioids over short-acting opioids for patients with chronic pain? A critical review. // Pain Pract. 2009 Nov-Dec;9(6):468-79. Review.

362. Ribau C, Marc-Vergnes JP. Towards a phenomenonology of persistant pain // Presse Med. 2004'Apr 10;33(7):449-52'.

363. Richardson J, Lonnqvist PA, Naja Z. Bilateral thoracic paravertebral block: potential and practice.// Br J Anaesth. 2011 Feb; 106(2): 164-71.

364. Ridner SH. Psychological distress: concept analysis. J Adv Nurs. 2004;45(5):536—545.443': Riley JL 3rd, Hastie BA. Individual differences in opioid efficacy for chronic noncancer pain. // Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):509-20.

365. Robbins MS; Lipton RB. The epidemiology of primary headache disorders. // Semin Neurol. 2010 Apr;30(2): 107-19: Epub 2010 Mar 29.»

366. Robinson ME, Riley J, III, Myers CD: Psychosocial contributions to sex-related differences in pain responses. In: Fillingim RB, editor. Sex, Gender, and Pain. Seattle: IASP Press; 2009. pp. 41-68.

367. Roger D, Runolfur P, Lenka B, Lorenzo D, Mine DT, Moshe V; CDIME group. Common diagnoses in internal medicine in Europe 2009: a pan-European, multi-centre survey. Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):449-52.

368. Rosen NL. Psychological issues in the evaluation and treatment of tension-type headache.// Curr Pain Headache Rep. 2008 Dec;12(6):425-32.

369. Rosseland LA. No evidence for analgesic effect of intra-articular morphine after knee arthroscopy: a qualitative systematic review. Reg Anesth Pain Med 2005;30:83-98.

370. Ruddick W. Do doctors undertreat pain? // Bioethics. 1997 Jul-Oct;ll(3-4):246-55.

371. Sacson D, Bingefors K. Epidemiology of analgesic use: a gender perspective. // Eur J Anaesthesiol Suppl. 2002;26:5-15.

372. Sadler JZ, Jotterand F, Lee SC, Inrig S. Can medicalization be good? Situating medicalization within bioethics.// Theor Med Bioeth. 2009;30(6):411-25.

373. Safran DG, Rogers WH, Tarlov AR, McHorney CA, Ware JE., Jr Gender differences in medical treatment: The case of physician-prescribed activity restrictions. Soc Sci Med. 1997;45:711-722.

374. Schmidt C., Raspe Hi, Pfingsten M. et al. Back pain in the German adult population. Spine 2007;37(18):2005-11.

375. Schnitzer TJ. Pain management today optimising the benefit/risk ratio: defining the role of weak opioids and combination analgesics.// Clin Rheumatol. 2006;25 Suppl 1:S1. Epub 2006 Jun 2.

376. Schnitzer tj. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain: // Clin Rheumatol. 2006;25 SuppM:S22'-9. Epub 2006 Jun 2. Review.

377. Schror K. 100 years of successful drug discovery. The history of aspirin. // Pharm Unserer Zeit. 2009;38(4):306-13.

378. Skevington SM, Carse MS, Williams AC. Validation of the WH0QOL-1OO: pain management improves quality of life for chronic pain patients.// Clin J Pain. 2001 Sep;17(3):264-75.

379. Scrivani SJ, Mathews ES, Maciewicz RJ. Trigeminal neuralgia.// Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Nov;100(5):527-38.

380. Segatto M, Trapani L, Marino M, Pallottini V. Age- and sex-related differences in extrahepatic low density lipoprotein receptor.// Cell Physiol. 2010 Dec 28.

381. Sertel Berk HO. The biopsychosocial factors that serve as predictors of the outcome of surgical modalities for chronic pain. // Agri. 2010 Jul;22(3):93-7.

382. Sharif-Naeini R, Basbaum AI. Targeting pain where it resides . In the brain. // Sci Transl Med. 2011 Jan 12;3(65):65psl.

383. Skljarevski V., Ramadan N.M: The nociceptive flexion reflex in humans. Pain 2002; 96: 3-8.

384. Smith AK, Cenzer IS, Knight SJ, Puntillo KA, Widera E, Williams BA, Boscardin WJ, Covinsky KE. The epidemiology of pain during the last 2 years of life. Ann Intern Med. 2010 Nov 2;153(9):563-9.

385. Smith BH, Elliott AM, Chambers WA, Smith WC, Hannaford PC, Penny K. The impact of chronic pain in the community. Fam Pract. 2001;18:292-299.

386. Steenstra IA, Verbeek JH, Prinsze FJ, Knol DL. Changes in the incidence of occupational disability as a result of back and neck pain in the Netherlands.// BMC Public Health. 2006 Jul 18;6:190.

387. Stefani A, Spadoni F, Giacomini P, Lavaroni F, Bernardi G. The effects of gabapentin on different ligand- and voltage-gated currents in isolated cortical neurons.// Epilepsy Res. 2001 Mar;43(3):239-48

388. Steiner TJ, Scher AI, Stewart WF, Kolodner K, Liberman J, Lipton RB. The prevalence and disability burden of adult migraine in England and their relationships to age, gender and-ethnicity. Cephalalgia. 2003;23:519-527.

389. Steyerberg EW, Pencina MJ, Lingsma HF, Kattan MW, Vickers AJ, Van Calster B. Assessing the incremental value of diagnostic and prognostic markers: a review and illustration. // Eur J'Clin Invest. 2011 May 31. doi: 10.1111/j. 1365-2362.2011.02562.x

390. Streitberger K, Vickers A. Placebo in acupuncture trials.// Pain. 2004 May; 109(1-2): 195; author reply 197-9.

391. Takeshima T, Ishizaki K, Fukuhara Y, Ijiri T, Kusumi M, Wakutani Y, Mori M, Kawashima M, Kowa H, Adachi Y, Urakami K, Nakashima K. Population-based door-to-door survey of migraine in Japan: The Daisen study. Headache. 2004;44:8-19.

392. Tanko LB, S0ndergaard BC, Oestergaard S, Karsdal MA, Christiansen C. An update review of cellular mechanisms conferring the indirect and direct effects of estrogen on articular cartilage.// Climacteric. 2008 Feb;ll(l):4-16.

393. Tavafian SS, Jamshidi AR, Mohammad K. Treatment of Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial Comparing Multidisciplinary Group-Based Rehabilitation Program and Oral Drug Treatment With Oral Drug Treatment Alone. // Clin J Pain. 2011 Jun 2.

394. Taylor FR, Kaniecki RG. Symptomatic treatment of migraine: when to use NSAIDs, triptans, or opiates. // Curr Treat Options Neurol. 2011 Feb;13(l):15-27.

395. Teixeira MJ, Yeng LT, Garcia OG, Fonoff ET, Paiva WS, Araujo JO. Failed back surgery pain syndrome: therapeutic approach descriptive study in 56 patients. // Rev Assoc Med Bras. 2011 Jun;57(3):286-291

396. The impact of psychologically different patient groups on outcome after a vocational rehabilitation program for long-term spinal pain patients // Pain. 2001 Sep;93(3):229-37.

397. Toda K. The Term "Psychogenic Pain" should be Abolished or Changed to "Braingenic Pain" (Pain Whose Affected Area is in the Brain) // PainPract. 2011 Jul;ll(4):421. doi: 10.1111/j.1533-2500.2011.00471

398. Traynor LM, Thiessen- CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of fibromyalgia.//Am J Health SystPharm. 2011 JuH5;68(14):1307-19.

399. Tronnier YM, Rasche D. Neuroablative procedures in pain therapy // Schmerz. 2009 Oct;23(5):531-41; quiz 542-3.

400. Tubert S. Women: psychopathology and' cultural malaise // Acta Psiquiatr Psicol Am Lat. 1992 Sep;38(3):205-12'.

401. Turk DC, Wilson* HD, Cahana^ A. Treatment of chronic non-cancer pain.// Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2226-35.

402. Turk DC, Wilson HD. Fear of pain as a prognostic factor in chronic pain: conceptual' models, assessment, and treatment implications. Curr Pain Headache Rep. 2010 Apr; 14(2):88-95.

403. Tuzuri EH. Quality of life in chronic musculoskeletal pain // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 Jun;21(3):567-79.

404. Unruh AM. Spirituality, religion, and pain.// Can J Nurs Res. 2007 Jun;39(2):66-86.

405. Valls-Solé J. Neurophysiological assessment of trigeminal nerve reflexes in disorders of central1 and. peripheral nervous system.

406. Vazquez-Calatayud M1, Carrascosa-Gil R, Vivar CG. The transitional survivorship in breast cancer: a narrative review // Rev Enferm. 2010 Oct;33(10):30-9.

407. Vein AM, Danilov AB, Kolosova OA, et al/. Migraine: dynamics of psychophysiologic pattern ?// Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2000;100(12):13-20.

408. Verghese ST, Hannallah RS. Acute pain management in children. // J Pain Res. 2010 Jul 15;3:105-23.

409. Vickers AJ, Maschino AC. The Acupuncture Trialists' Collaboration: individual patient data meta-analysis of chronic pain trials.// Acupunct Med. 2009 Sep;27(3): 126-7.

410. Vigod SN, Ross LE, Steiner M. Understanding and treating premenstrual dysphoric disorder: an update for the women's health practitioner. // Obstet Gynecol Clin North Am. 2009 Dec;36(4):907-24, xii.

411. Von Korff M., LeResche L. Epidemiology of pain//The Paths of Pain 1975-2005/Ed. H. Merskey et al. -Seattle: IASP Press, 2005. -P. 339-352.

412. Waddell G , Gross DP, Russell AS, Ferrari R, Battié MC, Schopflocher D, Hu R,, Buchbinder R. Evaluation of a Canadian back pain mass media campaign.// Spine (Phila Pa 1976). 2010 Apr 15;35(8):906-13.

413. Wager-Smith K, Markou A. Depression: a repair response to^ stress-induced neuronal microdamage that can grade into a chronic neuroinflammatory condition? // Neurosci Biobehav Rev. 2011 Jan;35(3):742-64. Epub 2010 Sep 29.

414. Walker JG, Jackson HJ, Littlejohn GO. Models of adjustment to chronic illness: using the example of rheumatoid arthritis.// Clin Psychol Rev. 2004 Aug;24(4):461-88.

415. Watkins EA,.Phil D, Wollan PC, et al. A Population in Pain: Report • from the Olmsted- County Health Study. J Pain Medicine 2008:9(2).

416. Watson CP. Management issues of neuropathic trigeminal pain from a medical perspective.// J Orofac Pain. 2004 Fall; 18(4):366-73.

417. Weisse CS, Sorum PC, Sanders KN, Syat BL. Do gender and race affect decisions about pain management? J Gen Intern Med. 2001; 16:211— 217.

418. Wideman TH, Adams H, Sullivan MJ A prospective sequential analysis of the fear-avoidance model of pain: Pain. 2009;145:45-51.

419. Widerström-Noga EG, Finnerup NB, Siddall PJ. Biopsychosocial perspective on a mechanisms-based approach to assessment and treatment of pain following spinal cord injury. // J Rehabil Res Dev. 2009;46(1):1-12. Review.

420. Widerström-Noga EG. Pain: a multidimensional problem of national priority. // J Rehabil Res Dev. 2009;46(l):vii-ix.

421. Wiesenfeld-Hallin Z. Sex differences in pain perception. // Gend Med. 2005 Sep;2(3): 137-45.

422. Wiffen PJ, Collins S, McQuay HJ, Carroll D, Jadad A, Moore RA. WITHDRAWN. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. // Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001133.

423. Wijnhoven HA, de Vet HC, Picavet HS. Prevalence of musculoskeletal disorders is systematically higher in women than in men. Clin J Pain. 2006;22:717-724

424. Wijnhoven HA, de Vet HC, Picavet HS. Sex differences in consequences of musculoskeletal pain. Spine. 2007;32:1360-1367.

425. Wittink HM, Rogers WH, Lipman AG, McCarberg BH, Ashburn MA, Oderda GM, Carr DB. Older and younger adults in pain managementprograms in the United States: differences and similarities. // Pain Med. 2006 Mar-Apr; 7(2): 151 -63.

426. Wossmer B, Loosli P, Hochstrasser J. Multidisciplinary treatment of chronic pain—opportunities and challenges for collaboration between psychosomatic medicine and physiotherapy // Ther Umsch. 2007 C)ct;64(10):595-9.

427. Yamamoto K, Okazaki A, Sakamoto Y, Funatsu M. The relationship between premenstrual symptoms, menstrual pain, irregular menstrual cycles, and psychosocial stress among Japanese college students. // J Physiol Anthropol. 2009;28(3): 129-36.

428. Zaproudina N, Hietikko T, Hánninen OO, Airaksinen O. Effectiveness of traditional bone setting in treating chronic low back pain: a randomised pilot trial. // Complement Ther Med. 2009 Jan;17(l):23-8. Epub 2008 Nov 18.

429. Zelman DC, Smith MY, Hoffman D, Edwards L, Reed P, Levine E, Siefeldin R, Dukes E. Acceptable, manageable, and tolerable days: patient daily goals for medication management of persistent pain. // J Pain Symptom Manage. 2004 Nov;28(5):474-87.

430. Zenker S, Petraschka M, Schenk M, Reisshauer A, Newie T, Hermanns K, Wernecke KD, Spies C. Adjustment to chronic pain in back pain patients classified according to the motivational stages of chronic pain management. // J Pain. 2006 Jun;7(6):417-27.

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ

Автореферат диссертации по медицине на тему МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ

Оглавление диссертации Курушина, Ольга Викторовна :: 2011 :: Волгоград

Введение диссертации по теме "Социология медицины", Курушина, Ольга Викторовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Курушина, Ольга Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций