Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Медицинские эффекты и социальные оценки дополнительной диспансеризации населения

□03485644

На правах рукописи

СВЕРДЛИН Дмитрий Сергеевич

МЕДИЦИНСКИЕ ЭФФЕКТЫ И СОЦИАЛЬНЫЕ ОЦЕНКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ

14.00.52 - социология медицины

- з ЛРН 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2009

003485644

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию

научный руководитель официальные оппоненты:

ведущая организация:

доктор медицинских наук ШИПУНОВ Дмитрий Александрович

доктор медицинских наук СВЕТЛИЧНАЯ Татьяна Геннадьевна

кандидат социологических наук ВАСИЛЕНКО Ольга Викторовна

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Защита состоится "18" декабря 2009г. в 13М часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 407.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " " ноября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Л. М. МЕДВЕДЕВА

общая характеристика работы

Актуальность темы. Первое десятилетие XXI века характеризуется нарастанием негативных тенденций в состоянии здоровья россиян. В частности, уровень общей заболеваемости, по данным обращаемости населения в ЛПУ, за 20002007гг. вырос на 16,6%; в 2007г. в целом по стране было зарегистрировано 219459664 случая заболеваний, что составило 154308,9 на 100 тыс. населения; уровень госпитализации составил 22,5 на 100 населения; в среднем из-за болезней теряется до 10 рабочих дней на одного работающего, что в год составляет потери в размере около 1,4% ВВП; в стране 14 млн. инвалидов; уровень смертности населения трудоспособного возраста в 2,5 раза превышает показатели в развитых странах и в 1,5 раза - в развивающихся; по показателю ожидаемой продолжительности жизни Россия занимает 134-е место у мужчин и 100-е место у женщин; при этом отмечается низкий уровень рождаемости (10,5%о) и высокий уровень общей смертности (16,0%о) (В.О.Щепин с соавт., 2007; Н.Ф.Измеров, 2008; Л.А. Мыльникова, 2008; Е.В.Огрызко с соавт., 2008; И.Н.Ступаков, Н.М.Зайченко, 2008; Н.Ф.Герасименко, 2009; Ю.В.Михайлова с соавт., 2009; А.И.Потапов, 2009). Для Волгоградской области характерны те же закономерности, что и для подавляющего большинства других российских регионов (В.И.Петров с соавт., 2007).

Неблагополучная ситуация с состоянием здоровья россиян в значительной мере обусловлена тем, что к началу XXI века профилактическая направленность отечественного здравоохранения в силу объективных и субъективных причин утратилась; соотношение финансовых затрат на лечение и профилактику стало составлять 10:1 (Н.Ф.Измеров, 2008; Л.А.Мыльникова, 2008; А.И. Потапов, 2009). В то же время провозглашенное с первых дней советской власти профилактическое направление здравоохранения, по выражению Н.А.Семашко (1927), стало его «неотъемлемой частью (конституциональным признаком) ...профилактика - это направление советской медицины, диспансеризация - метод, при помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь».

Таким образом, неблагополучные показатели здоровья россиян и понимание необходимости усиления профилактического направления здравоохранения спо-

собствовали началу реализации с января 2006г. приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках которого большое внимание было уделено дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях. Но хотя в СССР и был накоплен большой фактический материал по оценке положительных и отрицательных сторон диспансеризации населения, начавшаяся диспансеризация данных социальных групп для российского здравоохранения стала достаточно новым явлением, поскольку более 15 лет подобные мероприятия не проводились, к тому же за указанный период коренным образом изменилась социокультурная ситуация в стране. Вышеизложенное и определяет актуальность изучения медико-социальных эффектов дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях.

Цель настоящей работы: сопоставить медицинские эффекты и социальные оценки дополнительной диспансеризации населения и разработать рекомендации по коррекции её дисфункциональных моментов.

Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач:

• рассмотреть методологию проведения диспансеризации в советском обществе в контексте осуществляемой в настоящее время реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»;

• проанализировать медицинские эффекты дополнительной диспансеризации;

• изучить мнение медицинского сообщества о дополнительной диспансеризации, дав компаративный анализ представлений участковых терапевтов, «узких специалистов» и медицинских сестёр;

• выяснить уровень интериоризации представлений о дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях;

• предложить мероприятия по оптимизации дополнительной диспансеризации.

Объект исследования: дополнительная диспансеризация населения.

Предмет исследования: медико-социальные эффекты дополнительной диспансеризации населения в оценке граждан.

Гипотеза исследования. В отличие от проведения диспансеризации в советском обществе, реализация в рамках приоритетного национального проекта «Здоровья» дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях, началась, практически, без предварительного обсуждения широким кругом специалистов объёма и характера планируемых мероприятий, оценок их эффективности (особенно лечения выявляемой патологии), подлежащих осмотрам контингентов населения; без её апробации на пилотных площадках с коррекцией выявляемых недостатков при последующем более масштабном осуществлении и т.д. Вследствие этого в дополнительной диспансеризации неизбежно наличие, особенно в первые годы её проведения, как институциональных, так и дисфункциональных проявлений, которые должны быть выявлены и оценены, что эффективнее всего можно сделать с помощью комплексного исследования медицинских эффектов и социальных оценок в категориальном поле социологии медицины.

Научная иовизна исследования: впервые проведено комплексное компаративное изучение медицинских результатов и социальных оценок дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях с дескрипцией эффектов взаимодействия социальных субъектов и объектов в процессе её реализации.

Эксплицированы особенности местной и региональной стратификации по результатам дополнительной диспансеризации хравдан, работающих в бюджетных организациях.

Выделены институциональные характеристики реализации дополнительной диспансеризации и дана дефиниция дисфункциональным факторам; прослежены причинно-следственные отношения в формировании как позитивных, так и негативных её проявлений.

Изучено отношение к дополнительной диспансеризации со стороны представителей разных социальных групп медицинского сообщества, их позиция относительно её достоинств и недостатков.

Охарактеризованы мнения о дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях, и выделены факторы, детерминирующие интериоризацию представлений о ней в массовом сознании.

Предложены мероприятия по повышение эффективности дополнительной диспансеризации.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1. По итогам дополнительной диспансеризации практически здоровыми признаются не более 6-25% обследованных лиц (I группа); имеют риск развития заболевания - 13-26% (II группа); нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторных условиях - 50-75% (III группа); нуждаются в стационарном обследовании и лечении -1,5-10% (IV группа); нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи - 0,01-0,3% работающих в бюджетных организациях граждан (V группа), но их распределение по группам имеет достоверные региональные и местные различия. В структуре выявленных при дополнительной диспансеризации заболеваний преобладают (в порядке убывания) болезни системы кровообращения, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни эндокринной системы. При отсутствии критериев эффективности (особенно с учетом местных и региональных различий в результатах) это затрудняет оценку собственно медицинской составляющей дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях.

2. Участковые терапевты, «узкие специалисты» и медицинские сёстры положительно относятся к возобновлению существовавшей ранее в отечественной медицине подобной социальной практики и высказываются за её продолжение, но при этом отмечают невысокую эффективность дополнительной диспансеризации и имеющиеся недостатки (недостаточно чёткую организацию руководителями предприятий её прохождения своими сотрудниками; её не добровольный, «принудительный» характер; не всегда тщательные осмотры специалистами; отсутствие ежедневного четко регламентированного количества лиц, подлежащих осмотру; увеличение различных конфликтогенных ситуаций в лечебно -

профилактических учреждениях; акцентирование на «диагностике», а не на «терапии» выявляемых нарушений и др.).

3. Работающие в бюджетных организациях граждане неоднозначно относятся к дополнительной диспансеризации (57,0% - положительно, 27,2% - отрицательно, 15,8% затрудняются конкретизировать своё мнение) и в качестве негативных сторон называют её не добровольный, «принудительный» характер; большие очереди и обусловленные ими конфликты с другими людьми, в том числе и с медицинским персоналом; потерю большого количества времени; малую пользу. При этом только около половины из них (44,5%) лично получили ту или иную пользу от диспансеризации (узнали о наличии у себя какого-то заболевания и стали его лечить, получили какие-то медицинские рекомендации или нужную медицинскую информацию), что в значительной мере и детерминирует их отношение к дополнительной диспансеризации.

4. На медико-социальные результаты дополнительной диспансеризации оказало негативное влияние то, что при начале её реализации не был в должной мере учтен опыт диспансеризации в советском обществе, в первую очередь результаты медико-социологических исследований, показавших пассивность значительной части населения при прохождении диспансеризации, недостаточную активность и заинтересованность врачей в улучшении диспансерного обслуживания, недостаточную медицинскую пропаганду диспансеризации, особенно в СМИ.

5. Мнения медицинского сообщества и работающих в бюджетных организациях граждан относительно «проблемных полей» дополнительной диспансеризации, в целом, совпадают между собой, что подтверждает объективность наличия отмеченных дисфункциональных проявлений и предполагает их коррекцию, которая включает мероприятия, выходящие за рамки социального института медицины (в частности, необходима более активная позиция СМИ по формированию у населения ценностного отношения к здоровью и позитивного отношения к дополнительной диспансеризации).

Методология исследование. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины; методологической базой исследования выступили: концептуальные исследования в области социологии медицины Ю.П.Лисицына, В.И.Петрова, А.В.Решетникова, Н.Н.Седовой, О.П.Щепина, Б.Г.Юдина; исследования медико-социальных вопросов диспансеризации в советском обществе Л.М.Барановской, Г.З.Демченковой, В.А.Миняева, В.В.Канепа, А.И.Потапова,

A.Г.Сафонова, Н.А.Семашко, Н.Т.Трубилина, Г.И.Царегородцева; посвященные современным медико-социальным аспектам здоровья населения РФ работы Н.Ф.Герасименко, Е.П.Какориной, И.В.Журавлёвой, Н.Ф.Измерова, A.B. Решетникова, О.П.Щепина; оценки реализации национального проекта «Здоровье» в работах Л.С.Агаларовой М.Е.Волчанского, Е.П.Какориной, А.Л.Линденбратена,

B.И.Петрова, А.И.Потапова, Н.Н.Седовой, В.И.Стародубова, материалах Мин-здравсоцразвития России; труды по этико-правовым вопросам оказания медицинской помощи россиянам В.В.Власова, Т.Г.Светличной, Н.Н.Седовой, Ю.Д. Сергеева, И.В.Силуяновой; представления Р.Мертона и Т.Парсонса об явных и латентных функциях социальных практик и институтов. В работе использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно-функционального анализа), методы медицинской статистики, социологии медицины и психологии (анкетирование, включенное наблюдение, контент-анализ).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Предложены мероприятия по совершенствованию методического и методологического обеспечения дополнительной диспансеризации; разработан алгоритм мониторинга медико-социальных эффектов данной социальной практики. Материалы исследования целесообразно учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах как на до-, так и на постдипломном этапах; они могут быть использованы организаторами здравоохранения и специалистами первичного звена здравоохранения, осуществляющими дополнительную диспансеризацию граждан, работающих в бюджетных организациях.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете и Астраханской государственной медицинской академии; внедрены в практическую деятельность лаборатории социологии медицины ВНЦ РАМН и ABO, МУЗ «Волжская городская поликлиникой № 3», «Поликлиника Волжской городской больницы № 3» (г.Волжский), МУЗ «Поликлиника №3» (г.Волгоград).

Апробация работы - результаты диссертации представлялись и обсуждались на международных, региональных и межвузовских конгрессах и конференциях разного уровня (Волгоград, 2007-2009; Ярославль, 2008; Н.Новгород, 2008; Ставрополь, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (198 отечественных и 18 зарубежных источников), приложений. Диссертация содержит 36 таблиц и 11 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 "обзор литературы" диссертант показывает, что неблагополучные показатели здоровья россиян и понимание необходимости усиления профилактического направления отечественного здравоохранения способствовали началу реализации с января 2006г. национального проекта «Здоровье», в рамках которого большое внимание уделяется дополнительной диспансеризации (ДД) граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях. Далее автор определяет нерешенные вопросы и обосновывает актуальность темы исследования.

Глава 2 "материалы и методы исследования". Экспериментальная часть исследования выполнена на базе МУЗ «Волжская городская поликлиника №

3», а также на базах «Поликлиники Волжской городской больницы № 3» и МУЗ «Поликлиника №3», г.Волгоград. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования был также разработан с учётом принятых к анкетированию в социологии требований набор анкет, с помощью которого:

• в июне-сентябре 2008г был проведён анонимный опрос непосредственно осуществляющих ДЦ 47 участковых терапевтов, из которых 11 человек (23,4%) имели стаж работы по специальности до 10-ти лет; 36 (76,6%) - 10 лет и более; 61 «узкого специалиста» (эндокринологи, офтальмологи, неврологи, хирурги, урологи, акушеры-гинекологи), из них 12 (19,7%) - со стажем до 10-ти лет и 49 (80,3%) - со стажем 10 и более лет; 118 медицинских сестёр из них 29 (24,6%) -со стажем до 10-ти лет и 89 (75,4%) - со стажем 10 лет и более (гнездовые сплошные выборки).

• в июне-декабре 2008г. было опрошено 1105 человек (сплошные гнездовые выборки), которые проходили медицинские осмотры (МО) как работающие в отраслях с вредными и опасными производственными факторами, либо в рамках ДЦ граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях; социально- демографические характеристики данных 1105 человек приведены в табл. 1.

Табл.1.

Социально-демографические характеристики опрошенного населения

Количество Всего Возраст Пол Образование Хр. заболевания

осмотрен- (самооценки)

ных лиц п=1105 До 45 лет 45 лет и> мужской женский среднее, ср. спец. высшее есть Нет

В рамках 314 163 151 213 101 218 96 146 168

МО 51,9% 48,1% 67,8% 32,2% 69,4% 30,6% 46,5% 53,5%

В рамках 791 417 374 331 460 444 347 377 414

дд 52,7% 47,3% 41,8% 58,2% 56,1% 43,9% 47,7% 52,5%

Примечание: вверху приведено абсолютное количество анкетированных; внизу -проценты относительно общего количества лиц той или иной группы, (т.е. относительно осмотренных в рамках медицинских осмотров и дополнительной диспансеризации).

Результаты исследований обрабатывались с использованием программных пакетов анализа статистических функций «Microsoft Excel» и статистического программного пакета «STATISTICA 5.0». Для оценки достоверности полученных результатов вычислялся критерий достоверности t по Стыоденту (достоверными считались результаты при t>2).

В работе были также использованы методы системного, структурно - функционального и компаративного анализа, анализ документальных источников, сравнительно-исторический метод и включенное наблюдение.

В главе 3 "диспансеризация населения в 1970-1980-1 годах (медико-социологический анализ)" рассматривается методология диспансеризации и её основные итоги в СССР, а также в ряде зарубежных стран (ГДР, Венгрии, Польше, Болгарии, Чехословакии, Монголии).

Диссертант показывает развитие диспансерного метода в 1950-70-е гг. с постепенным увеличением подлежащих диспансеризации контингентов и вовлечения в эту работу врачей разных специальностей. Автор считает обоснованным активную постановку вопроса в конце 1970-хх - начале 1980-хх гг. о переходе к всеобщей диспансеризации, т.к. в середине 1980-х гг. по РСФСР ежегодно профилактическими осмотрами охватывается около 86 млн. человек, или 65% населения республики, в том числе 80% рабочих промышленных предприятий; в районах Волгоградской области в середине 1980-х гг. диспансерное обследование проходили более 70% , а отдельных районах - более 80% населения, при этом у каждого четвертого впервые выявлялась различная патология.

Далее в работе акцентируется внимание на том, что проведение диспансеризации в советском обществе показало:

• Большое значение её длительности (в частности, согласно Г.З.Демченковой и М.Л.Полонскому, 1987, при длительности диспансерного наблюдения свыше 5-ти лет улучшение наблюдалось у 23,8-31,8%, а выздоровление - у 5,0-17,4% против 1,8-2,7% и 0,5-2,4% соответственно при сроке наблюдения менее года).

• Целесообразность использования технических средств и автоматизированных скрининговых программ, которые позволяли существенно сократить нагрузку

на «узких специалистов» и значительно уменьшить экономические затраты. Например, созданная на базе Латвийского учебно-научно-практического объединения социальной гигиены, организации здравоохранения, вычислительной техники и научной организации труда КАСМОН характеризовалась высокой точностью диагностики (более 90%; обследование проводится по 15 основным профилям), большой пропускной способностью при низких затратах кадровых ресурсов (бригада в составе 1 врача и 8 средних медицинских работников могла обследовать при работе в одну смену 15000 человек в год). • Важность медико-социального мониторинга, поскольку достаточно широко проводимые конкретные социологические исследования доказали важность учета мнения работников здравоохранения по принципиальным вопросам, имеющим социальные аспекты; необходимость повышения активности и заинтересованности врачей в улучшении диспансерного обслуживания (т.к. в целом более 1/3 врачей разных специальностей не оценивали эффективность наблюдения за диспансеризуемыми больными); пассивность значительной части населения при прохождении диспансеризации; недостаточную медицинскую пропаганду диспансеризации, особенно в СМИ.

При этом совершенно справедливо подчеркивалось (О.П.Щепин с соавт., 1985), что поскольку охрана и укрепление здоровья населения важная социальная задача, то диспансеризация затрагивает не только медицину, но и другие социальные институты общества.

В заключении данной главы диссертант аргументирует целесообразность учета изложенных выше положений для эффективного проведения ДД работающих граждан в настоящее время.

В главе 4 "медицинские эффекты дополнительной диспансеризации" анализируются местные, региональные и общефедеральные показатели ДД.

В 2006-2007 гг. ДЦ были охвачены только работники бюджетной сферы (в 2006г. в РФ её прошли 3,23 млн. человек, что составило 80,1% от списочного состава; в Волгоградской области ДД в 2006г. в полном объёме прошли 57082 человека, 96,0% от списочного состава; в МУЗ «Волжская городская поликлиника №

3» в 2006г. её прошли 1099 человек, в 2007г. - 1725, 100,0% от списочного состава); у врачей-специалистов, участвующих в ДД, заработная плата увеличилась в 1,8-2,2 раза, а у отдельных специалистов достигала 30-40 тысяч рублей в месяц.

Табл.2.

Распределения работающих граждан по группам по итогам ДД

I группа (практически здоровы) II группа (имеется риск развития за-болеван-я) III группа (нуждаются в дополнительном обслед-нии) IV группа (нуждаются в стац. лечении) V группа (нуж даются в ВТМП)

Данные по МУЗ «Волжская городская поликлиника № 3» 2006 6,4% 19,4% 72,9% 1,3% 0

2007 1,8% 13,6% 83,0% 1,6% 0

В.И.Петров с соавт., 2007 (по Волгоградской области, за 2006г.) 14,2% 13,5% 69,4% 2,6% 0,3%

По РФ, за 2006г. (по данным коллегии Минздравсоцразвития РФ) 19,5% 22,3% 53,9% 4,2% 0,1%

АЛЛинденбратен с соавт., 2008' 65,6% 12,3% 21,9% 0,2% 0

А.Т.Адамян с соавт., 2007 (по Томской области, за 2006г.) 16,0% 19,1% 59,2% 5,5% 0,2%

С.В.Барышев, 2007 (по Ярославской области, за 2006г.) 11,7% 13,2% 71,8% 3,3% 0,1%

И.Б.Симкина, 2007 (по Вологодской области, за 2006г) 12,5% 15,6% 66,5% 5,59% 0,01%

В.В.Стрючков, Н.Н.Ашанина, 2008 (по Пензенской области в 2006г.) 18,0% 26,6% 20,1% 1,7% 0

И.А.Мамаев, В.П.Кострова, 2008 (по Республике Дагестан) 2006 10,1% 5,4% 74,5% 9,7% 0,1%

2007 14,6% 13,4% 65,4% 5,8% 0,3%

По итогам ДД (табл.2.) практически здоровыми признавались 6-25% обследованных лиц (I группа); имели риск развития заболевания - 15-25% (II группа); нуждались в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторных условиях -50-75% (III группа); нуждались в стационарном обследовании и лечении -1,5-10% (IV группа); нуждались в высокотехнологичной медицинской помощи - 0,01-0,3% (V группа). Однако распределение по группам обследованных граждан имеет достоверные региональные, областные и местные различия (особенно это касается I, П и IV групп). На взгляд диссертанта, данные различия обусловлены не только со-

1 Как подчеркивают сами авторы, их данные отличаются от общероссийских показателей за счет того, что в муниципальной поликлинике, на базе которой было проведено их исследование, и раньше в рамках научно-исследовательских работ проводилась диспансеризация населения.

стоянием здоровья обследуемых контингентов, но и качеством реализации ДЦ. При отсутствии критериев эффективности (особенно с учетом местных и региональных различий в результатах) это затрудняет оценку собственно медицинской составляющей ДЦ, а также оценку деятельности конкретного ЛПУ, осуществляющего ДЦ.

В структуре выявленных заболеваний преобладают (табл.3.) болезни системы кровообращения (20-30%), болезни глаза и его придаточного аппарата (1517%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (14-16%), болезни мочеполовой системы (8-10%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8-10%); при этом более 60% работающих граждан имеют 3 и более заболеваний, 10-35% нозологий впервые выявляются при ДЦ.

Табл.3.

Структура заболеваний, выявленных при ДЦ работников бюджетной сферы

МУЗ «Волжская городская поликлиника № 3» По Волгоградской обл., 2006г. (В.И.Петров с соавт., 2007) По РФ, 2006г. (по данным коллегии Мин-здравсоцразви-тия РФ) По Вологодской обл., 2006г. (И.Б.Сим-кина, 2007) По Томской обл., 2006г. (А.Т.Ада-мян с соавт., 2007)

2006 2007

1-е место Б-ни системы кровообращения Б-ни системы кровообращения Б-ни системы кровообращения Б-ни системы кровообращения Б-ни эндокринной системы Б-ни системь кровообращения

2-е место Б-ни глаза и его прида-гоч. аппарата Б-ни глаза и его прида-точ. аппарата Б-ни глаза и его придаточного аппарата Б-ни глаза и егс придаточного аппарата Б-ни системь кровообращения Б-ни эндокринной системы

3-е место Б-ни эндокринной системы Б-ни костно-лыш. системь и соединит, ткани Б-ни эндокринной системы Б-ни эндокринной системы Б-ни костно-мыш. системы и соедин. ткани Б-ни костко-мыш. системы и соедин. ткани

4-е место Б-ни мочеполовой системы Новообразования доброкачествен. Б-ни мочеполовой системы Б-ни костно-мыш. системы и соедин.ткани Б-ни нервно? системы Б-зни органов пищеварения

5-е место Б-ни крови и кроветворных органов Б-ни мочеполовой системы Б-ни костно-мыш. системь и соед. ткани Б-зни мочеполовой системы

6-е 1 место Б-ни нервной системы Б-ни нервной системы Б-ни органов пищеварения Б-ни органов пищеварения -

В то же время численность как пролеченных больных в амбулаторно - поликлинических условиях из числа нуждающихся в лечении, так и госпитализированных больных в стационары из числа нуждающихся в госпитализации была в пределах 35-40% (при разбросе показателей по отдельным нозологиям от 5-10% до 80-90%), что, естественно, снижает эффективность ДД.

Обобщенно же, по РФ, согласно Е.П.Какориной и И.О.Слепушенко (2009), при проведении ДД работающего в бюджетной сфере контингента выявлено свыше 45 тыс. новых случаев сахарного диабета, более 382 тыс. случаев заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением, 247 тыс. случаев ишеми-ческой болезни сердца, 13 тыс. случаев злокачественных новообразований, 647 новых случаев туберкулёза, а показатель выхода на инвалидность за 2 года снизился более, чем на 18% . Поэтому автор, в целом, положительно оценивает медицинские итоги ДД на местном, региональном и общефедеральном уровнях.

В главе 5 "ДИСПАНСЕРИЗАЗАЦИЯ В ОЦЕНКАХ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА" анализируются результаты компаративного анализа представлений участковых терапевтов, «узких специалистов» и медицинских сестёр.

Как положительное явление («безусловно положительное» и «скорее положительное, чем отрицательное») Д Д оценили подавляющее большинство терапевтов, «узких специалистов» и медицинских сестёр - 87,2-95,7%. Однако при этом опрошенные специалисты часто указывали на недостаточно проработанные, «проблемные» вопросы и недостатки ДД, которые несколько по своему видели разные категории медицинских работников, что преимущественно обусловливалось различиями в функциональной направленности деятельности специалистов в рамках ДД (табл.4.). Но более важными видятся совпадения или близость мнений опрошенных специалистов относительно «не всегда тщательных осмотров» населения при ДД, увеличения различного рода конфликтных ситуаций, не добровольного характера ДД, недостаточной оплаты медицинскому персоналу за проделанную в рамках ДД работу.

Особого внимания заслуживают ответы респондентов, которые они дали в рубрике «другие» недостатки. Эти замечания сводились к тому, что целью ДД в

настоящее время является «осмотр»/«охват» населения, а вытекающим из него последующим лечебно-профилактическим мероприятиям должного внимания не уделяется. При этом никто из опрошенных специалистов не отметил, что организация и проведение ДД хорошо «проработаны» и недостатков нет.

Табл.4.

Наиболее частые недостаточно проработанные вопросы и недостатки ДД (по мнению медицинского персонала)

Участк. терапевты «Узкие специалисты» Медицинские сестры

Недостаточно чёткую организацию прохождения ДД своими сотрудниками со стороны руководителей предприятий 53,3% 34,4% 29,7%

Не добровольный, «принудительный» характер ДД 53,2% 36,1% 34,7%

Не всегда тщательные осмотры специалистами 48,9% 37,7% 50,8%

Отсутствие ежедневного четко регламентированного количества лиц, подлежащих осмотру 40,4% 41,0% 43,2%

Увеличение конфликтов между больными 38,3% 45,5% 44,9%

Увеличение конфликтов между медицинским персоналом и больными 27,7% 41,0% 39,0%

Недостаточная оплата медицинскому персоналу за проделанную работу 36,2% 31,1% 33,1%

Диспансеризация мешает оказанию непосредственной помощи обращающимся больным 25,5% 26,2% 17,8%

Соответственно, оценки эффективности проводимой на момент анкетирования ДД разными контингентами медицинских работников были практически одинаковыми и достаточно сдержанными: единичными были мнения о её высокой эффективности (4,2-6,6%), почти две трети (59,0-66,0%) оценили эффективность как среднюю, 14,4-27,9% - как низкую и остальные затруднились ответить (если среди врачей затруднились оценить её эффективность 6,5-10,8%, то среди медицинских сестёр - 21,2%).

Также достаточно близкими были и мнения опрошенных медицинских работников относительно ответственного отношения к прохождению ДД со стороны населения: всего 8,5-14,8% врачей и медицинских сестёр считали, что ответственно относятся к прохождению ДД большинство населения; 29,8-34,8% - что около половины населения и чаще всего респондентов ответили, что ответственно относятся только отдельные люди (38,1-55,3%). В то же время, по мнению подавляю-

щего большинства опрошенных медицинских работников, отношение населения к ДЦ, в целом, положительное - так считали 83,0% участковых терапевта, 77,0% «узких специалистов» и 73,8% медицинских сестёр; соответственно об отрицательном отношении высказалось значительно меньшее число респондентов -14,918,1%.

Всего 3,4-8,5% медицинских работников считали, что СМИ уделяют ДЦ населения много внимания, 48,9-55,8% - что периодически обращаются к ней и, на взгляд 23,7-36,2% респондентов, СМИ практически игнорируют ДЦ (остальные затруднились ответить).

Практически всеми медицинскими работниками отрицается целесообразность дальнейшего проведения ДЦ в том виде, в каком она проводится в настоящее время (никто из опрощенных врачей не ответил, что её целесообразно осуществлять и дальше без каких-либо изменений и всего 3,4% медицинских сестёр высказались за это). Однако при этом мнения об отмене ДД высказываются лишь отдельными респондентами (такую позиция заняли 2,1-3,4%). Если участковые терапевты преимущественно высказывались за внесение в организацию и проведение ДЦ «коренных» изменений (59,6%), то «узкие специалисты» и медицинские сестры считали целесообразными «непринципиальные» коррективы (67,2% и 56,8% соответственно).

Мнения представителей разных групп медицинских работников о коррективах, которые целесообразно внести в ДЦ, были достаточно схожими (табл.5.). В частности, стоит отметить, что:

• 58,9-74,5% респондентов высказались за выделение дополнительных ставок на проведение ДЦ и 55,1-61,7% - за увеличение времени на проведение осмотров в её рамках, т.е. более двух третей медицинских работников, подчеркивая недостаток времени для выполнения своих профессиональных обязанностей, фактически, говорят о недостаточно качественном их выполнении.

• Одной из скрытых функций ДЦ является повышение материального уровня значительного количества медицинских работников. Однако 52,5-53,4% респондентов высказались за увеличение оплаты проводимых осмотров, что свиде-

тельствует о недостаточной реализации данной функции, по крайней мере, на взгляд опрошенных медицинских работников.

• О целесообразности сделать ДЦ добровольной высказались почти пятая часть респондентов (14,8-19,5%), еще около половины (37,3% медицинских сестёр и 48,9-50,8% врачей) - сделать её добровольной для одних контингентов и обязательной для других. Если предложение о добровольности диспансеризации «для всех», фактически, означает полный отказ от неё (и с чем нельзя согласиться), то второе предложение резко ограничивает количество лиц, подпадающих под диспансеризацию, что, соответственно, снизит её эффективность и не будет выполнена главная задача - повышение здоровья населения. В этом связи более оптимальным представляется предложенное 29,8-39,3% врачей предложение сделать более редкими диспансерные осмотры.

Табл.5.

Коррективы, которые целесообразно внести в организацию и проведение ДЦ (по мнению медицинского персонала)

Уч. терапевты «Узкие специа-ты» Медицинские сестры

Выделить дополнительных ставок на реализацию ДД 74,5% 58,9% 61,9%

Выделить специалистам больше времени на проведение ДД 61,7% 60,7% 55,1%

Увеличить оплату проводимых осмотров 53,2% 52,5% 53,4%

Сделать ДД добровольной для одних контингентов населения и обязательной для других 48,9% 50,8% 37,3%

Сделать более редкими диспансерные осмотры 28,9% 39,3% 21,2%

Сделать ДД добровольной для всех контингентов населения 19,1% 14,8% 19,5%

Изменить перечень специалистов, участвующих в ДД. 14,9% 13,1% 7,6%

Увеличить лабораторные, рентгенологические и другие дополнительные методы исследования. 10,6% 9,8% 6,8%

Таким образом, анкетирование участковых терапевтов, «узких специалистов» и медицинских сестёр о проводимой ДД показало, что медицинские работники, в целом, положительно относятся к возобновлению существовавшей ранее в отечественной медицине данной социальной практики и высказываются за её продолжение, но отмечают имеющиеся многочисленные недостатки и невысокую эффективность в настоящее время, что не может быть скорректировано только в рамках социального института медицины, а требует более широких мер.

В главе 6 "ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ: ОЦЕНКИ НАСЕЛЕНИЯ" анализируются мнения о ДЦ работающих граждан.

Безусловно положительным отношение к ДД было у каждого четвертого респондента (у 23,6%), «скорее положительным, чем отрицательным» - ещё у каждого третьего (33,4%), т.е. 57,0% респондентов положительно относились к ней. Отрицательным отношение было у 27,2% («скорее отрицательным, чем положительным» - у 14,5% и «отрицательным» - у 12,7%); 15,8% не смогли конкретизировать свои оценки. Около трети опрошенных лиц (34,8%) рассматривали ДД как мероприятие, способное реально сохранить/укрепить их здоровье, помочь им и практически такое же количество респондентов (36,8%) - как формальную процедуру, только занимающую их время. Оставшаяся треть населения либо заняла среднюю позицию между этими крайними точками зрения (9,8%) либо затруднилась ответить (18,6%). Сравнивая мнения населения о МО и ДД, автор отмечает более позитивное отношение к МО, что объясняется им в первую очередь тем, что МО проводятся давно и регулярно, они более «привычны» и «понятны» для населения.

Наиболее часто в качестве негативных сторон ДЦ респонденты отмечали её недобровольный, обязательный характер (60,4%), а также большие очереди и обусловленные ими конфликты с другими людьми, в том числе и с медицинским персоналом (58,0%); несколько реже называлась потеря большого количества времени (48,2%). 25,9% опрошенных указали на формальный характер Д Д, а 13,8% - на малую пользу от неё. При этом только 10,9% респондентов ответили, что негативных сторон в данной социальной практике нет.

Поскольку оценки населения в значительной мере вытекают из непосредственно, лично полученной (или не полученной) пользы от неё, то, безусловно, важным представляется мнение респондентов относительно этого. 44,5% респондентов считали, что они лично получили ту или иную пользу от ДД и они более позитивно оценивали Д Д, чем 55,5% граждан, которые не почувствовали пользы.

Наиболее частыми позитивными моментами были: благодаря неё узнали о наличии у себя какого-то заболевания и стали его лечить (22,6%), получили нуж-

ную медицинскую информацию (например, куда можно с чем-то обратиться или где лучше пройти какое-то обследование/лечение; 22,4%), получили какие-то медицинские рекомендации (например, относительно тех или иных лекарств, что надо делать в каких-то случаях и т.п.; 21,2%); в единичных случаях (4,0%) назывались другие позитивные факторы. К сожалению, обобщающие ответы респондентов свидетельствуют о преобладании среди лично полученного от ДЦ не «оздоровления», а, скорее, «информирования».

Анализ факторов, влияющих на отношение населения к ДЦ, показал:

• Статистически достоверное более позитивное отношение к ДЦ лиц в возрасте 45 лет и старше по сравнению с более молодыми респондентами, что представляется вполне понятным и объяснимым.

• Статистически достоверное более позитивное отношение к ДЦ женщин, что, в целом, свидетельствует об их более внимательном отношении к состоянию своего здоровья.

• Отсутствие влияния образовательного фактора (оценки ДЦ лицами с высшим образованием были практически идентичны оценкам лиц со средним и средне специальным образованием).

• Состояние здоровья респондентов, по сравнению с возрастным и тендерным фактором, оказывало наибольшее влияние: лица, имеющие хронические заболевания, гораздо более позитивно относились к ДЦ, чем не имеющие хронической патологии, что также представляется вполне понятным и объяснимым.

Таким образом, проведенное исследование показало неоднозначное отношение населения к ДЦ со многими претензиями к ней, что предполагает внесение соответствующих корректив.

В Заключении подводятся итоги проведенного исследования, формулируются выводы, намечаются перспективы дальнейших теоретических разработок и реализации конкретных мероприятий по оптимизации ДЦ работающих граждан; при этом показывается, что одни вопросы могут быть решены в раках конкретного лечебно-профилактического учреждения, другие - в рамках медицины как социального института, третьи - только при взаимодействии медицины с другими со-

циальными институтами, но эти вопросы должны быть решены, что бы ДД не постигла печальная участь многочисленных за последние 15-20 лет нововведений в отечественной медицине, которые остались на уровне или кратковременных кампаний или неэффективно реализованных хороших начинаний.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительная диспансеризация граждан, работающих в бюджетных организация, началась без апробации на пилотных площадках и без широкого обсуждения специалистами её ключевых методических и методологических аспектов; при её реализации не был в должной мере учтен опыт диспансеризации в советском обществе, что негативно сказывается как на медицинских результатах, так и на даваемых ей социальных оценках.

2. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан: не более 10-20% признаются практически здоровыми и не нуждающимися в диспансерном наблюдении; 15-25% имеют риск развития заболевания и нуждаются в проведении профилактических мероприятий; 50-75% нуждаются в дополнительном обследовании и/или лечении в амбулаторно - поликлинических условиях (но данную помощь получает 20-25%); 2-5% нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара или имеют показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ко подобную помощь получает менее 1%).

3. В структуре выявленных заболеваний преобладают болезни системы кровообращения (20-30%), болезни глаза и его придаточного аппарата (15-17%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (14-16%), болезни мочеполовой системы (8-10%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8-10%); при этом более 60% работающих граждан имеют 3 и более заболеваний, 10-35% нозологий впервые выявляются при дополнительной диспансеризации.

4. Более 90% участковых терапевтов, «узких специалистов» и медицинских сестёр положительно относятся к проведению дополнительной диспансеризации работающих в бюджетных организациях граждан и высказываются за про-

21

должение данной социальной практики. Однако при этом 56,0-69,5% опрошенных специалистов отмечают увеличение вследствие неё различных кон-фликтогенных ситуаций в лечебно-профилактических учреждениях; 29,753,2% - недостаточно чёткую организацию руководителями учреждений прохождения диспансеризации своими сотрудниками; 34,7-53,2% - её не добровольный, «принудительный» характер; 37,7-50,8% не всегда тщательные осмотры специалистами; 40,4-43,2% - отсутствие ежедневного четко регламентированного количества лиц, подлежащих осмотру; 17,8-26,2% считают, что диспансеризация мешает оказанию непосредственной помощи обращающимся больным. Отмеченные дисфункциональные проявления, снижающие эффективность дополнительной диспансеризации, должны быть скорретированы (согласно проведенному исследованию, как высокую оценили эффективность диспансеризации 4,2-6,6% специалистов, как среднюю - 59,0-66,0% и как низкую -14,4-27,9%).

5. Среди прошедших дополнительную диспансеризацию граждан положительно относятся к ней 57,0%, 27,2% - отрицательно и 15,8% затрудняются конкретизировать своё мнение; наиболее позитивное отношение встречено у лиц с хронической патологией. Среди основных недостатков диспансеризации респонденты называют её не добровольный, «принудительный» характер (60,4%); большие очереди и обусловленные ими конфликты с другими людьми, в том числе и с медицинским персоналом (58,0%); потерю большого количества времени (48,2%); малую пользу (13,8%). При этом менее половины опрошенных (44,5%) считали, что они лично получили ту или иную пользу от диспансеризации, что в значительной мере и определяет интериоризацию представлений о ней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Процесс дополнительной диспансеризации населения нуждается в регулярной коррекции. Рекомендуется не реже 1 раза в году посвящать данной теме коллегии региональных органов здравоохранения. Основными вопросами на них должны быть определение критериев её эффективности и сравнительный ана-

22

лиз соответствующих показателей разных лечебно-профилактических учреждений; осуществление постоянного медико-социологического мониторинга её реализации; контроль за проведением лечебно-оздоровительных мероприятий с оценкой динамики изменения состояния здоровья населения в результате дополнительной диспансеризации.

2. В связи с тем, что как работающие в бюджетных организациях граждане, так и медицинские работники среди основных недостатков дополнительной диспансеризации выделяют её недобровольный, «обязательный» характер и увеличение различных конфликтогенных ситуаций в лечебно-профилактических учреждениях, организовать постоянно действующий семинар для проводящих дополнительную диспансеризацию специалистов, посвященный вопросам её этико-правового и психологического сопровождения (модульный вариант подобного семинара разработан и апробирован диссертантом).

3. Рекомендовать органам здравоохранения обратить особое внимание на следующие аспекты дополнительной диспансеризации населения: более равномерное распределение в течение календарного года количества проходящих её граждан, ежедневное четкое регламентирование числа лиц, подлежащих осмотрам, и более раннее доведение до осуществляющего дополнительную диспансеризацию конкретного лечебно-профилактического учреждения графиков охвата учреждений, находящихся на подведомственной территории.

4. Региональным органам здравоохранения целесообразно разработать программу РЯ-акций дополнительной диспансеризации совместно с региональными СМИ.

В Приложениях представлен табличный материал о проведенных исследованиях.

РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Свердлин Д.С., Горбунов A.A., Деларю В.В. Недоброволыюсть как этико-правовая проблема дополнительной диспансеризации // Медицинское право. -2009. - № 4. - 0,3 п.л.

2. Деларю В.В., Свердлин Д.С., Ковалёва М.Д. Отношение населения к эффективности и правовому полю дополнительной диспансеризации // Философия права. - 2009. -№5.-0,45 пл.

3. Свердлин Д.С. Диспансеризация в СССР: её уроки для национального проекта «Здоровье». - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2007. - 1 п.л.

4. Свердлин Д.С., Шляпникова М.Н. Дискуссия по проблеме врачебной ошибки: результаты фокус-группы // Биоэтика: Федеральный научно-практический журнал. - 2008. - № 1. - 0,7 п.л.

5. Свердлин Д.С., Деларю В.В. Диспансеризация населения в оценках врачей // Психология,XXI столетия: Материалы Международного конгресса. Т.'2 - Яро славль, МАПН, 2008. - 0,2 пл.

6. Свердлин Д.С. Роль национального проекта «Здоровье» в улучшении демографической ситуации в Волгоградской области // Семья в современном мире: проблемы и перспективы развития: Материалы межвузовской научно - практической конференции. - Волгоград: Волгоградское научное издательство, 2008. - 0,3 п.л.

7. Ковалёва М.Д., Свердлин Д.С., Деларю В.В. Тендерный статус женщины в современной российской медицине // Человек в обществе в противоречиях и согласии: Сборник научных трудов по материалам VII научно-практической конференции. - 4.1. - Н.Новгород, 2008. - 0,3 п.л.

8. Свердлин Д.С. Медицинские эффекты дополнительной диспансеризации. - Астрахань: Волга, 2009. - 36с. 1,5 пл.

9. Свердлин Д.С. Усиление этико-правовой подготовленности врачей в вузе как фактор повышения эффективности оказания медицинской помощи населению // Инновационные технологии в образовании: Материалы межвузовской научно-практической конференции. - Волгоград, 2009. - 0,15 п.л.

Свердлин Дмитрий Сергеевич Медицинские эффекты и социальные оценки дополнительной диспансеризации населения

Автореферат диссертации

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,1. Подписано к печати 09.11.2009г. Тираж 100 экз. Волгоградский государственный медицинский университет. Издательство ВолГМУ 400049, Волгоград, ул. Рокоссовского, 1г

темь. Первое десятилетие XXI века характеризуется \ 1Т-.-1Т ""'~гк темы, первое д [гагп,пг/г, г

--^тенденций в состоянии здоровья россиян. В частности, уровень обшей ^ ^ ^ зарегисТрИр0^

2000-2007гг. «рос-^ ^ ^ да 100 тыс. ^ но 219459664 случая заболевании, ^ ^

- г^г^ -——-в год — болезней теряется до ^ ^ инвалидов; •»-—— вень смертности ^ развивающихся; по показателе опоя- ТТ А Мыльникова, 2ии», ,

2007; н.ф.Измеро, н фГера„ 2009; К,В.МихаЙЛо^ е

Г:::^™, что и для подавляющего больШииства других рос« ре т, т ХД Петоов с соавт., 2007). ™ лучная ситуадия с со— здоровья россиян в знаВДель.

• что к началу XXI века профилактическая направленггг:"—• -—- * соотношение финансовых затрат на лечение и профиле*«, причин утратилась, соотнош Ф д д 2008; ^ По гтяло составлять 10.1 ^п.ч^.у^^р * 009) в то же время провозглашенное с первых дней советскоИ власти

Т Гческое направление здравоохранения, по выражению Н.А.СеМадко ""Тстало его' «неотъемлемой частью (конституциональным призНаком) ^т^офилактика - это направление советской'медицины, диспансеризация; - ме. тод, при помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь».

Таким образом, неблагополучные показатели здоровья россиян и понимание необходимости усиления профилактического направления здравоохранения способствовали началу реализации с января 2006г. приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках которого большое внимание было уделено дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно - исследовательских учреждениях. Но хотя в СССР и был накоплен большой фактический материал по оценке положительных и отрицательных сторон диспансеризации населения, начавшаяся диспансеризация данных социальных групп для российского здравоохранения стала достаточно новым явлением, поскольку более 15 лет подобные мероприятия не проводились, к тому же за указанный, период коренным образом изменилась социокультурная ситуация в стране. Вышеизложенное и определяет актуальность изучения медико - социальных эффектов-дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях.

Цель настоящей работы: сопоставить медицинские эффекты и социальные оценки дополнительной диспансеризации населения и разработать рекоt мендации по коррекции её дисфункциональных моментов.

Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач:

• рассмотреть методологию проведения диспансеризации в советском обществе в контексте осуществляемой в настоящее время реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»;

• проанализировать медицинские эффекты дополнительной диспансеризации;

• изучить мнение медицинского сообщества о дополнительной диспансеризации, дав компаративный анализ представлений участковых терапевтов, «узких специалистов» и медицинских сестёр;

• выяснить уровень интериоризации представлений о дополнительной- диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях;

• предложить мероприятия по оптимизации дополнительной диспансеризации.

Объект исследования: дополнительная диспансеризация населения.

Предмет исследования: медико-социальные эффекты дополнительной диспансеризации населения в оценке граждан.

Гипотеза исследования. В отличие от проведения диспансеризации в советском обществе, реализация в рамках приоритетного национального проекта «Здоровья» дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях, началась, практически, без предварительного обсуждения широким кругом специалистов объёма и характера планируемых мероприятий, оценок их эффективности (особенно лечения выявляемой патологии), подлежащих осмотрам контингентов населения; без её апробации на пилотных площадках с коррекцией выявляемых недостатков при последующем более масштабном осуществлении и т.д. Вследствие этого в дополнительной диспансеризации неизбежно наличие, особенно в первые годы её проведения, как институциональных, так и дисфункциональных проявлений, которые должны быть выявлены и • оценены, что эффективнее всего можно сделать с помощью комплексного исследования медицинских эффектов и социальных оценок в категориальном поле социологии медицины.

Научная» новизна исследования: впервые проведено- комплексное компаративное изучение медицинских результатов и социальных оценок дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях с дескрипцией эффектов взаимодействия социальных субъектов и объектов в процессе её реализации.

Эксплицированы особенности местной и региональной стратификации по результатам дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях.

Выделены институциональные характеристики реализации дополнительной диспансеризации и дана дефиниция дисфункциональным факторам; прослежены причинно-следственные отношения в формировании как позитивных, так и негативных её проявлений.

Изучено отношение к дополнительной диспансеризации со стороны представителей разных социальных групп медицинского сообщества, их позиция относительно ее достоинств и недостатков.

Охарактеризованы мнения о дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях, и выделены факторы, детерминирующие интериоризацию представлений о ней в массовом сознании. ' .:

Предложены мероприятия по повышение эффективности дополнительной диспансеризации.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях^ кыносимых на защиту:

1. По итогам дополнительной, диспансеризации практически здоровыми признаются не более 6-25% обследованных лиц (I группа); имеют риск развития заболевания - 13-26% (II группа); нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в. амбулаторных условиях - 50-75% (III группа); нуждаются в ¿хационарном^ обследовании и леченищ-1;5-10% (IV группа);; нуждаются в •'. ¿ь1сокотехнолошчной медицинской-помощи - 0,01^0,3% работающих в бюджетных организациях граждан^ (V группа);, нож распределениешо^^пам имеет достоверные региональные и местные различия. В структуре, выявленных при дополнительной диспансеризации заболеваний преобладают (в порядке убывания), болезни системы кровообращения, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни эндокринной , системы, При отсутствии критериев эффективности (особенно с учетом местных и региональных различиях в результатах) это затрудняет оценку собственно медицинской составляющей дополнительной диспансеризации граждан, работающих в бюджетных организациях.

2. Участковые терапевты, «узкие специалисты» и медицинские сёстры положительно относятся к возобновлению* существовавшей ранее в отечественной медицине подобной) социальной практики и высказываются за её продолжение, но при этом отмечают; невысокую эффективность дополнительной диспансеризации и имеющиеся, недостатки (недостаточно: чёткую организацию руководителями предприятий её прохождения своими сотрудниками; её не добровольный, «принудительный» характер; не всегда тщательные осмотры специалистами; отсутствие ежедневного четко регламентированного количества лиц, подлежащих осмотру; увеличение различных конфликтогенных ситуаций в лечебно - профилактических учреждениях; акцентирование на «диагностике», а не на,«терапии» вьшвляемых нарушений и др.).

3. Работающие в бюджетных организациях граждане неоднозначно относятся к , дополнительной: диспансеризации (57,0% - положительно, 27,2% - отрицательно, 15,8% затрудняются конкретизировать своё мнение) и в качестве негативных сторон называют её не добровольный, «принудительный» характер; большие очереди и обусловленные ими конфликты с другими^ людьми, в том числе и с медицинским персоналом; потерю большого количества времени; малую пользу. При этом только около половины из них. (44,5%) лично получили -ту или иную, пользу от диспансеризации (узнали о наличии у себя какого-то заболевания* и стали его лечить, получили какие-то медицинские; рекомендации;: или:. нужную медицинскую информацию), чтог в значительной • мере и детерминирует их отношение к дополнительной диспансеризации.

4. На медико-социальные результаты дополнительной диспансеризации оказа-. ло негативное влияние то, что при начале её реализации не был в должной мере учтен опыт диспансеризации в советском обществе, в первую очередь к результаты медико-социологических исследований, показавших П^ССИв ность значительной части населения при прохождении диспансер^^^^ недостаточную активность и заинтересованность врачей в улучшен:^^- дИс пансерного обслуживания, недостаточную медицинскую пропаган^^^ ДИс пансеризации, особенно в СМИ. . 5. Мнения, медицинского сообщества и работающих в бюджетных °РХ^НИЗа циях граждан относительно «проблемных полей» дополнительной ДХе^спан серизации, в целом, совпадают между собой, что подтверждает ность наличия отмеченных дисфункциональных проявлений и ЩВДГГсхггагает их коррекцию, которая включает мероприятия; выходящие за рамк:^ соци ального института медицины (в частности, необходима более акти^^^ По /зиция СМИ по формированию у населения ценностного отношение^ к ~ ровью и позитивного отношения к дополнительной диспансеризации} ,

Методология исследование. Работа выполнена в категориальцОД1 ^^ социологии медицины;, методологической базой исследования выступ;!^-^. цептуальные исследования в области социологии медицины Ю.П.Л^^^^^^ •ВЖШетрова, А.В.Решетникова, H.H.Седовой, О.П;Щепина, Б.Г.Юдицгц иссле дования медико-социальных вопросов диспансеризации в советском обществе Л.М.Барановской, Г.З.Демченковой, В.А.Миняева,. В.В.Канепа, А.И.1"Хотапова А.Е.Сафонова, Н.А.Семашко, Н.Т.Трубилина, Г.И.Царегородцева; Посвящен ные современным медико -^социальным аспектам здоровья «населения: Рф рабо ты, Н.Ф.Герасименко, Е.П.Какориной, И.В Журавлёвой, Н.Ф.Измерова AB Решетникова, О.П.Щепииа; оценки реализации национального.проект^ «Здоро вье» в работах JI.C1 Агаларовой М:Е.Волчанского, Е.П.Какориной, jj, jjjjH денбратена,;В.И.Иетрова, А.ИЛотапова, Н.Н.Седовой/ Вдаётародубова" - ¿ате' риалах Минздравсоцразвития России; труды. по этико-правовым вопросам ока зания медицинской помощи россиянам В.В.Власова, Т.Г.СветличноЙ:э jj pj довой;"Ю.Д. Сергеева, И.В.Силуяновой; представления Р.Мертона и Т.Парсонса

6 явных и латентных функциях социальных практик и институтов. В работе ^пользованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно-функционального анализа),-методы медицинской статистики, социологии медицины и психологии (анкетирование, включенное наблюдение, контент-анализ).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Предложены мероприятия по совершенствованию методического и методологического обеспечения дополнительной диспансеризации; разработан алгоритм* мониторинга медико-социальных эффектов данной социальной практики. Материалы исследования целесообразно, учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах как на до-, так и на постдипломном этапах; они могут быть использованы организаторами здравоохранения и, специалистами первичного звена здравоохранения, осуществляющими дополнительную диспансеризацию граждан, работающих в бюджетных организациях. 1

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете и Астраханской государственной медицинской академии;, внедрены в практическую деятельность лаборатории социологии медицины ВИЦ РАМН и ABO, МУЗ «Волжская городская поликлиникой № 3», «Поликлиника Волжской городской больницы?3» (г.Волжский), МУЗ «Поликлиника №3» (г. Волгоград). Апробация работы? - результаты^ диссертации; представлялись и обсуждались на; международных; региональных и, межвузовских конгрессах, и конференциях разного уровня (Волгоград, 2007-2009; Ярославль, 2008; Н.Новгород,

2008; Ставрополь, 2009). : ' v : • По материалам диссертации опубликовано 9 работ. ;

выводы

Дополнительная диспансеризация граждан, работающих в бюджетных организация, началась без апробации на пилотных площадках и без широкого обсуждения специалистами её ключевых методических и методологических аспектов; при её реализации не был в должной мере учтен опыт диспансеризации в советском обществе, что негативно сказывается как на медицинских результатах, так и на даваемых ей социальных оценках.

Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан: не более 10-20% признаются практически здоровыми и не нуждающимися в диспансерном наблюдении; 15-25% имеют риск развития заболеваниями нуждаются в проведении профилактических мероприятий; 50-75% нуждаются в дополнительном обследовании и/или лечении в амбулаторно - поликлиничел ских условиях (но данную помощь получает 20-25%); 2-5% нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара или имеют показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (но подобную помощь получает менее 1%).

В структуре выявленных заболеваний преобладают болезни системы кровообращения (20-30%), болезни глаза и его придаточного аппарата (15-17%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (14-16%), болезни мочеполовой системы (8-10%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8-10%); при этом более 60% работающих граждан имеют 3 и более заболевания; 10-35% нозологий впервые выявляются при дополнительнойдиспансеризации.

1 1 I •

Более 90% участковых терапевтов, «узких специалистов» и медицинских

V 1 сестёр положительно, относятся^ проведению дополнительной диспансеризации работающих в бюджетных организациях граждан и высказываются за продолжение данной социальной практики. ^Однако* при этом 56,0-69,5% опрошенных специалистов отмечают увеличение вследствие неё различных конфликтогенных ситуаций' в лечебно-профилактических учреждениях;

У '

29,7-53,2% - недостаточно чёткую организацию1 руководителями учрежде

4 }

130 ний прохождения диспансеризации своими сотрудниками; 34,7-53,2% - её не добровольный, «принудительный» характер; 37,7-50,8% не всегда тщательные осмотры специалистами; 40,4-43,2% - отсутствие ежедневного четко регламентированного количества лиц, подлежащих осмотру; 17,8-26,2% считают, что диспансеризация мешает оказанию непосредственной помощи обращающимся больным. Отмеченные дисфункциональные проявления, снижающие эффективность дополнительной диспансеризации; должны быть скорретированы (согласно4проведенному исследованию, как высокую оценили эффективность диспансеризации 4,2-6,6% специалистов; как среднюю-59,0-66,0%, и как низкую-14,4-27,9%).

Среди- прошедших дополнительную диспансеризацию граждан положительно относятся к ней 57,0%, 27,2% - отрицательно и 15,8%.затрудняются конкретизировать своё мнение; наиболее позитивное отношение встречено у лиц*, с хронической патологией- Среди основных недостатков диспансеризации респонденты называют её не добровольный; «принудительный» характер (60,4%); большие очереди и обусловленные ими конфликты с другими людьми, в том числе и с медицинским персоналом^(58,0%); потерю большого количества времени (48,2%); малую пользу (13,8%). При этом менее половины опрощенных (44,5%) считали, что они лично? получили ту или иную пользу от диспансеризации, что в значительной, мере и■ определяет интерио-рйзацию представлений,о ней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Процесс дополнительной диспансеризации населения нуждается в регуляр-- ной коррекции. Рекомендуется не реже1 раза в году посвящать данной теме коллегии региональных: органов здравоохранения. Основными вопросами на них должны быть определение критериев её эффективности и сравнительный анализ соответствующих показателей разных лечебно-профилактических учреждений; осуществление постоянного медико-социологического мониторинга её реализации; контроль за проведением лечебно-оздоровительных мероприятий с оценкой? динамики изменения состояния здоровья населения в результате дополнительной диспансеризации.

2. В связи с тем, что как работающие в бюджетных организациях граждане, так и медицинские работники среди основных недостатков дополнительной диспансеризации выделяют её недобровольный, «обязательный» характер и увеличение различных конфликтогенных ситуаций в лечебно - профилактических учреждениях, организовать, постоянно действующий семинар для: проводящих дополнительную .диспансеризацию специалистов, посвященный вопросам её этикогправового'и психологического сопровождения(мо-дульный вариант подобного семинара разработан и апробирован диссертан- , том).,,,' :.'-•'■ .," ' '*', ■ •• ■

3. Рекомендовать органам здравоохранения обратить особое внимание на следующие аспекты; дополнительной диспансеризации населения: более равномерное распределение в течение календарного года количества проходящих её граждан, ежедневное четкое регламентирование числа лиц;, подле- . жащих осмотрам, и более раннее доведение-до осуществляющего дополни- ' , тельную диспансеризацию конкретного лечебно-профилактического учреж > дения графиков:.охвата: учреждений, находящихся: на подведомственной территории; ' '. . ' .' ч " '. .• ' J^^'■: Г, • •••■'■.■.' '■.',•'•

4. Региональным органам здравоохранения целесообразно разработать программу РЯ-акций дополнительной диспансеризации совместно с региональными СМИ.