Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Медицинская, социальная и экономическая эффективность лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара

На правах рукописи

РГБ ОД

КУДРИНА ЕЛЕНА АРКАДЬЕВНА 2 8 ИЮН 2002

МЕДИЦИНСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

А В ТО Р Е ФЕ PAT

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск — 2002

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Н Я V и н и р п V и* П И П II II Т Р П И

доктор медицинских наук, профессор Молчанова Л.Ф.

* > 1Ь I, н Н ' • И г 1! ¡1 ч н ' п I I.;

доктор медицинских наук, профессор Корепанов ллм.

доктор медицинских наук, профессор Подлужная М.Я.

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (г. Москва)

Защита состоится «,.у V» /О 2002 г. на заседании диссер-

тационного Совета К.084.75.01. при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Революционная, 199.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ¿¿/¿/'ссС^^- 2002 г.

\'ч'.'ный сскре!

ДИССер1аЦИШ1Н01 и СиЬО!а 1чЛ)и4. , ¿.У Л .

капли кп медипшкких к. .кчип I ишак-пиа И.л.

РУ'7, - /и1'-. , С

I

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Несмотря на многолетнюю историю изучения, постоянное совершенствование методов терапии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по прежнему остается актуальной проблемой современной клинической гастроэнтерологии. В развитых странах, в том числе и России, распространенность язвенной болезни достигает 7-10% (Я.М. Вахру-шев и соавт., 1992; О.Н. Минушкин и соавт., 1995; Я.С. Циммерман, 2000; R.H. Jones et al., 1990; S.S. Rosenstoch, T. Jorgensen, 1995; A. Sonnenberg, J.E. Everhart, 1996) и не имеет тенденции к снижению (Г.К. Пятницкая и соавт., 1997; П.Я. Григорьев и соавт, 1999; С.А. Курилович, О.В. Решетников, 2000; S.K.Lam, 1993). Смертность от осложнений язвенной болезни достигает 9,4 на 100 тыс. у мужчин и 2,9 на 100 тыс. - у женщин (П.Я. Григорьев, 1997; В.Б. Гриневич и соавт., 1999; Н.Р. Roth, 1980; G. Dobrilla, 1988). Рецидивы язвенной болезни возникают ежегодно у 50-90 % пациентов (A.B. Марченко и соавт., 1995; В.Т. Ивашкин, 1999; Н.Р.М. Festen, 1994; L. Laine et al., 1998; D.Y. Graham, 2000; F. Zerbib et al., 2000), что приводит к снижению качества жизни больных (Н.И. Крылов, 1996; Л.Б. Лазебник и соавт., 2002; I. Wilhelmsen, А. Berstad, 1994; P. Moayyedi, 2000). Исследования ряда авторов (С.Д. Безбородый, 2000; А.Н. Островский, 2000а; Ю.В Васильев, и соавт., 2001; В. O'Brien et al., 1995; T.R.Levin et al., 1997; M. Rieh et al., 2000; N. Varil et al., 2000) показали, что лечение больных язвенной болезнью остается высокозатратным. При этом оказание медицинской помощи данной категории пациентов проводится преимущественно в стационарных условиях с уровнем госпитализации, достигающем 80 %, и финансированием, значительно превышающем объем средств, направленных на амбулаторное лечение (A.A. Калининская, С.И. Шляфер, 2000; А.Н. Островский, 2000).

В современных социально-экономических условиях при общем дефиците финансирования отрасли здравоохранения ведутся поиски новых организационных ресурсосберегающих форм организации лечения больных с оказанием

помощи высокого качества, к числу которых относятся дневные стационары

^ ».д^и и ипидрсинс сIациимд^амсшд^-

дологического обеспечения этого вида помощн, а также - экономической и социальной мотивации в перемещении объемов медицинской помощи с госпи-

. у ^ «, . а. л ч..11. . . . .. а . 1 а. у. л-> лип «»ол"

зи актуальным является разработка и дальнейшее изучение эффективности лечебно-организационных мероприятий при язвенной болезни в условиях дневного стационара.

Цель исследования. Разработка рекомендаций по организации медицинской помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневного стационара.

Основные задачи исследования.

1. Клиническая оценка терапевтической эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара.

2. Определение показаний для лечения пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневного стационара.

3. Изучение социальной эффективности лечения, медицинской активности и гигиенической грамотности с последующим прогнозированием предот-

ч. оценка лшнимичсскии эффскпшмисш оказания медицинской нимищи

7!пушяп ноптппп. Р 'т.-стгттттсГ; ?аб<-тс т-.лсп!»?с прстгтпг.-спг мтюг-«

лчима 1ср<шНи раиш»1ДИ»1-МС1рийиДаЛоЛ-амИИЦ1иЬ1»Ы ^л^аЩЫЛИп,/ па копирование клинических симптомов, нормализацию функционального состояния же-

лудка, эрадикацию Н. pylori в этих условиях. Впервые определена удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара. С помощью многофакторного анализа показано значение медицинской активности и гигиенической грамотности больных на снижение уровня заболеваемости язвенной болезнью. Впервые проведена оценка экономической эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара.

Практическая значимость диссертации. Разработаны методические рекомендации по организации обследования и лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара. Определены показания и продолжительность курса терапии ранитидином-метронидазолом-ампициллином (оксацилли-ном) при язвенной болезни в условиях дневного стационара. При этом, помимо клинического эффекта, выявлена социальная эффективность лечения за счет улучшения состояния здоровья, удовлетворенности качеством лечения, уменьшения длительности нетрудоспособности больных язвенной болезнью. Лечение больных язвенной болезнью в дневном стационаре обеспечивает экономический эффект за счет снижения непрямых затрат на оказание медицинской помощи, сокращения длительности лечения и сокращения объемов дорогостоящей стационарной помощи.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным язвенной болезнью в дневном стационаре МСЧ № 6 г. Ижевска. Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации использованы при разработке программы улучшения амбулаторной помощи в Удмуртской Республике. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ПП и кафедры пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Апрооацин работы. Основные положения диссертации были доложены и

тенденции развития гастроэнтерологии» ^пжевск, ¿иии;, на конференции молодых ученык ИГМА (2000, 2001), на III Медицинском конгрессе молодых уче-

^ ^ 1 - | ^ ¡4 * м ( ~т ~ ц--. ___________— — - с---_____-___—-____

трального НИИ Гастроэнтерологии (Москва, 2000, 2001).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сравнигельная характеристика клинической эффективности терапии режимом рапитидин-ампициллин-метранидазол при язвенной болезни в условиях дневного и круглосуточного стационаров.

2. Обоснование социально-экономической целесообразности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара.

3. Методологическое обеспечение организации медицинской помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневною стационара.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 175 стр. машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здраво-

и 1 о7-иностранных.

Мшершмы и меимы нее.¡е/шванни.

Для решения хюсыьлегшых задач было продлено цемеаацхш л иное ко следование и лечение 151 больного язвенной болезнью в условиях дневного

стационара, вошедших в группу наблюдения. Из них у 24 пациентов язва локализовалась в желудке и 127 - в двенадцатиперстной кишке. Группа сравнения была сформирована из 123 больных язвенной болезнью, получивших лечение в гастроэнтерологическом отделении стационара с круглосуточным пребыванием идентично по возрасту, полу, тяжести, длительности заболевания. В нее вошли - 27 больных язвенной болезнью желудка и 96 - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Помимо изучения анамнестических и клинических данных, проводилось комплексное исследование функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Кислотопродуцирующая функция желудка исследована с помощью интрагастральной рН-метрии с применением зонда оригинальной конструкции с сурьмяным и хлорсеребряным электродами (В.Ф. Машагатов и соавт., 1978). Оценка результатов рН-метрии проводилась по методике Ю.Я. Лея (1987). Для эндоскопического исследования гастродуоденашьной зоны использовался гибкий фиброгастродуоденоскопом японской фирмы «Олимпус». Наличие Н. pylori в слизистой оболочке желудка изучалось с помощью полимеразной цепной реакции. Функциональные методы исследования проводились в динамике: первый раз - до назначения медикаментозной терапии, второй - после проведенного курса терапии.

Социальная эффективность лечения оценивалась методом анонимного анкетирования больных с определением удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и динамикой самочувствия, а также - путем анализа длительности временной нетрудоспособности. Нами проведен анализ степени медицинской активности и санитарной грамотности больных с последующим прогнозированием уровня заболеваемости язвенной болезни и предотвращенного социального ущерба.

В процессе выполнения работы определялась экономическая эффективность путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня и длительности лечения больных. До-

полнительно рассчитывалась условная экономическая эффективность органи-аят. /14X9) и гмгшпжнмй ппе.чатппяшеннмй vinenty.

терапевтической эффективности сочетанного применения антисекреторного препарата - ранитидина в дозе 150 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в

дней с последующим продолжением приема в той же дозе в амоулаторных условиях в течение 3-х недель; и 2-х антибактериальных препаратов - метронида-зола в дозе 250 мг 4 раза в сутки через 1 час после еды в течение 10 дней и ампициллина или оксациллина в дозе 500 мг4 раза в сутки через 1 час после еды в течение 10 дней.

После сбора, проверки группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка. Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±т), оценка достоверности различий показателей и средних по критерию Стыодента (t), выявление связей между признаками с определением критерия согласия (х2) и коэффициента ранговой корреляции (р). При этом нулевая гипотеза отвергалась при t > 2 и р < 0,05. Кроме того, нами применялся скорректированный коэффициент сопряженности (ССкорр), дающий возможность определять тесноту связей в диапазоне от 0 до 1, что облегчает ее оценку

1 ППО^ "«""""'■'.'I V чл(ТЛ п i чл ПО ЧЦ \ * Г> П Ы I Т U П ГШ Q VI XJ\/Ю

иj »1>к.иак\л) >ффсмии!1и--ч| ючсм >'. ,¡ >,;j4<i;c и'чч тинроиатп' ».««> ¡смсмо

СИ1 ОЫЛ ирИМСНСх! MCÍUA Mnoi OiviCplivjn С i ui ÜCÍ ¿Ikíí iCüpCMa áiiiiolw^ ^фор:.:} .iv-

rviiic'L'd ¡ -\.ча im pcn.ibiaiiUi сошитч ичссьо; о исследования oc\ шл шля i и v помощью оригинального продукта, выполненного на базе Fox Pro 2.6 for Windows на основании методик В.Я. Гельмана (2001).

Результаты исследования и их обсуждение.

Пациенты обследованных групп были в возрасте от 15 до 70 лет. Средний возраст больных группы наблюдения составил 41,0±0,9 года, группы сравнения - 42,8±1,2 года. В обеих группах больных преобладали мужчины (58,3% и 69,9 % соответственно). Длительность заболевания составила от 1 до 40 лет, в среднем 7,8+0,6 года в группе наблюдения и 8,4±0,9 года в группе сравнения.

В группе наблюдения у 47,7 % пациентов обострения заболевания возникали ежегодно и провоцировались в основном такими факторами как эмоциональная нагрузка и нарушение режима питания. У большинства больных язвенной болезнью желудка (79,2 %) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (77,5 %) выявлена сопутствующая патология пищеварительной системы, чаще хронический гастрит и хронический дуоденит.

Ведущим клиническим синдромом в обеих группах был болевой, имевший место у 98,7 % больных группы наблюдения и у 95,9 % - группы сравнения. У пациентов группы наблюдения боль была различной степени интенсивности: чаще умеренной - у 84 (55,6 %) больных, реже значительной - у 26 (17,2 %). Невыраженный болевой синдром наблюдался у 39 (25,8 %) пациентов и лишь у 2 (1,3 %) больных болевой синдром отсутствовал. В большинстве случаев (80,1 %) боль локализовалась в собственно эпигастральной области, в 10,6% - в пилородуоденальной области, в 7,9% - в правом подреберье. В группе сравнения болевой синдром был также ведущим и выявлен у 118 (95,9 %) пациентов. Степень интенсивности и локализация боли не отличались от таковых в группе наблюдения.

Диспепсические расстройства выявлены у 132 (87,4%) больных группы наблюдения, причем у большинства (77,8 %) отмечалось сочетание 2-х или более диспепсических симптомов . Только у 19 (12,6 %) пациентов отсутствовали диспепсические явления. В группе сравнения диспепсические явления выявлены у 103 (83,7 %) больных, при этом сочетание 2-х и более симптомов наблюдалось у 78 (75,7 %) пациентов. Среди диспепсических явлений в обеих груп-

пах преобладали изжога и тошнота, при этом частота симптомов существенно

¡' ■ ">"......

и п^ицли. ирии.д1.Ш1Л лимплсшши 1СраШ1И режимом ранитидин-

ский эффект в обеих группах больных: болевой синдром купирован в 100% случаев, у 42,9 % пациентов группы наблюдения - на 4-9 день терапии, в груп-

V ^ р. 1111 к' ПН V 4~,~> " КМ! iv-p.iil.iM I'.! ¡ИЧИЯ Г. .'¡»ОЬ,.-. : \:1,Ц>,.,„И.;г;

товерны (р<0,001; рис. 1.).

Дни 14 12 10 8 б 4 2 0

ЯБЖ ЯБДК ЯБ (в среднем)

Ш Группа наблюдения ЕЗ Группа сравнения

пакт ни выпплъпи дичивсрнии ^аинъимисш сняшя ООЛС1Ю1 о

I ш< фичд »ч е; о пспинон и иеисиит-сп!. ¡ччрлсга наиненн-и. ими- н.н.ч и!

а1[»еЧЧОГО ЯНЯЧНСТП. ПрОЛОТ^'ИТ^ЛЬЧОСН-! У^'р^НИ^. Пр^Р^ЛСИОЧ

it.nl 1ер;1П1Ш с исно.п, ¡.мияннсм амшиигмшм но срдиненим о оксаши пшом

Регрессия пальпаторной болезненности в эпигастрии отставала от динамики субъективного болевого синдрома. В результате лечения полностью про-

шла болезненность у 80,4 % больных группы наблюдения и 79,9 % - группы сравнения.

Диспепсические симптомы претерпевали положительную динамику, при этом значительно быстрее, чем болевой синдром. У большинства (70,7 %) пациентов группы наблюдения купирование диспепсических симптомов достигнуто на 2-7 день лечения, в группе сравнения у 68,9 % больных - на 2-8 день. В обеих группах в 100 % случаев устранены тошнота, рвота, изжога, метеоризм, у большинства больных нормализовался стул и восстановился аппетит. Однако, средние сроки купирования диспепсического синдрома в группе наблюдения были достоверно (р<0,001) ниже аналогичных показателей в группе сравнения и составили 6,5б±0,03 дня против 7,81 ±0,05 дня.

В целом, пациенты обеих групп перенесли лечение хорошо. Частота побочных явлений при применении режима терапии ранитидин-метронидазол-ампициллин (оксациллин) составила 6,8 %, при этом они были слаба выраженными и не приводили к преждевременному прекращению лечения. Антибактериальная терапия была отменена только у 1 больного группы наблюдения из-за аллергической реакции.

Таким образом, в процессе лечения больных язвенной болезнью выявлен хороший анальгезирующий и противовоспалительный эффект выбранного режима терапии, обусловленный, по нашему мнению, пролонгированным субтотальным блокированием механизмов кислотообразования в желудке, особенно в ночное время, снятием воспаления и отека гастродуоденальной слизистой и уменьшением внутрижелудочного и интрадуоденального давления.

При исследовании кислотообразующей функции желудка в группе наблюдения выявлено преобладание кислотообразования высокой активности над другими типами секреции как при дуоденальной локализации язвы (91,5 % случаев), так и при язвах желудка (66,7 %). На уровень кислотности не оказывал влияние пол и возраст пациентов, а также - частота обострении и длительность заболевания (р>0,05). При этом независимо от локализации язвы выявлена следующая закономерность: чем выше уровень кислотности, тем продолжительнее

обострение заболевания (р=0,83). В группе сравнения также у большинства

пп^по т-т»л/->т1л neuiirvli -г^тлчптл!» о ijv nwmiqv i^vmpi^tuf^uult y him puphh u

секреторной функцией не отмечено. При повышенном же кислотообразовании установлено достоверное (р<0,05) снижение его у больных обеих групп, что

режима 1ераш1и ^гаил. 1.;.

Таблица 1.

Динамика кислотообразующей функции желудка на фоне лечения у больных группы наблюдения и сравнения

Кислотообразующая Период лечения

функция желудка До лечения После лечения Р

Повышенная

n= 111 1,14±0,03 1,33±0,07 р<0,05

п, = 68 1,12+0,01 1,29+0,06 р<0,05

Нормальная

n= 111 1,8110,15 1,89±0,37 р>0,05

ni =68 1,86±0,05 1,91±0,12 р>0,05

Пониженная

п= 111 6,20±2,50 5,81±1,25 р>0,05

П! = 68 5,10+0,92 5,19±2,01 р>0,05

Примечание: п - число наблюдений в группе наблюдения П] - число наблюдений в группе сравнения

При динамическом эндоскопическом исследовании в 1 руине наблюдении

П_< см Т» чпрп^тИ^ТТ'ПерСТПОЙ ЧИ'НКе — V 60.^

тов. Выявлена прямая зависимость размера язвенного дефекта от возраста па-

циентов (р=0,97). Установлено, что при язвенной болезни желудка увеличивалась продолжительность болевого синдрома при язвах большего диаметра (р=0,96), при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки этой зависимости не выявлено (р=0,19). Высокая кислотность была связана с большей площадью язвенных дефектов при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке (р=0,57). Напротив, у больных язвенной болезнью желудка уровень кислотности был связан обратной зависимостью с площадью язв (р=-0,56). В группе сравнения различий в площади язв по сравнению с диаметром язвенных дефектов в группе наблюдения не выявлено (р>0,05). Множественные язвенные дефекты обнаружены у 10,6 % больных.

После проведения комплексной терапии у 109 (79,6 %) пациентов группы наблюдения отмечено обратное развитие язвы в течение 3-х недель от начала лечения. Полное заживление язвы при желудочной локализации наступило у 22 (91,7 %) больных, при дуоденальной - у 115 (90,6 %). Положительная динамика со значительным уменьшением язвенного дефекта достигнута у 14 С9,3 %) пациентов. В результате исследования не выявлено зависимости (р>0,05) между площадью язв, отягощенной наследственностью и течением репаративного процесса. Однако, с увеличением возраста больных срок заживления язвенных дефектов удлинялся (р=0,99). В результате лечения в группе сравнения также был получен положительный эффект: заживление язвы наступило у 24 (88,9 %) пациентов язвенной болезнью желудка и у 86 (89,6 %) - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У 13 (10,6%) больных наблюдалось уменьшение размеров язвы. Однако, сроки заживления язвенных дефектов у пациентов группы наблюдения были достоверно (р<0,001) меньше, чем сроки их рубцевания в группе сравнения (рис. 2.).

По данным морфологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение устраняло ряд метаболических и структурных изменений в ней. К концу курса терапии у всех больных проходили явления отека стромы, у 43,7 % пациентов с атрофическими процессами в двенадцатиперстной кишке зарегистрировано формирование бокаловиднык клеток.

Исследование инфицированное™ Н. pylori слизистой оболочки желудка и

............-J--...... ..v.j и-иь* J /и,/ /и ииЛОПЫЛ И

группе наблюдения и у 77,6 % - группы сравнения.

Двенадцатиперстная кишка

щ Ш I 1

й_

а«« *

ЩщТ

m Jlil (***' ~ 1_^ , ,

13-16 17-20 21-24 25-28 29-32

День

И Группа наблюдения ЕЗ Группа сравнения

rovnriax Оольных в зависимости от их покяпичяпии

rwia.iiunp.)* рс^.чысиы лечения но данным отдаленных наолюдении, ус-

:.:н..,: \ М" ¡¡^¡и.г : <1 < ¡.! к р.'л.М'и .q> ¡nut iipi'i;c ' , i 1 и -'м \11 - !■

тлты ррпнпнноя й or^phy rp\'nm\ т^пу/чл -r-о..л,,,^ ^^^^тсп^рцгт

группы сравнения. В отдаленные сроки были прооперированы только 1 боль-

ной группы наблюдения (по поводу субкомпенсированного стеноза пилориче-ского отдела) и 1 - группы сравнения (в связи с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки).

При определении социальной эффективности нами использован специально разработанный опросник для оценки самими пациентами самочувствия и удовлетворенности качеством лечения в условиях дневного стационара. Анкету закрытого типа анонимно заполнили 132 больных язвенной болезнью в период их нахождения на лечении. В процессе лечения большинство пациентов положительно оценило динамику состояния своего здоровья. До лечения 17,1+3,3 % больных считали свое самочувствие «очень плохим», а 56,2±4,3 % - «плохим», в процессе лечения его улучшение отметили 96,4+4,0 % пациентов. Результаты анкетирования показали, что работой дневного стационара удовлетворены 93,1±1,3 % пациентов. По мнению 98,3±1,7% опрошенных, медицинский персонал был внимателен при их обследовании и лечении, 94,6±1,3 % больных оценили работу врачей по пятибальной шкале на «хорошо» и «отлично», работу среднего медицинского персонала по таким же оценочным критериям 84,9±2,1 %. Предпочли бы лечиться в дневном стационаре при последующем обострении заболевания 83,8±3,2 % респондентов. Выбор лечения в условиях дневного стационара объяснялся 49,4±6,3 % больных возможностью не отрываться от семьи, продолжить работу - 24,7±9,2 %. Большое (70,5±4,0 %) число пациентов указало также, что длительное пребывание в условиях круглосуточного стационара отрицательно сказывается на настроении и вызывает тревогу за оставшихся дома членов семьи.

Нами также проведен анализ длительности нетрудоспособности у 122 пациентов язвенной болезнью группы наблюдения и у 103 — группы сравнения как одного из основных показателей, определяющих социально-экономическую эффективность. В процессе проводимой терапии работоспособность больных обеих групп восстановлена полностью. Средние сроки временной нетрудоспособности у больных группы наблюдения были достоверно (р<0,001) ниже, чем

аналогичные показатели в группе сравнения как при язвенной болезни желудка,

коико-дня и дли1ельнос1и лечении оольныл ил)смнии иилиныи иисил Основными источниками финансирования деятельности дневного и круглосу-

ТО'Т'ТОГГ1 ГТПТТТ'СТ'Пр" Ср^Т^ТГ? ттмгрто тл

лялись на основании среднегодовых расходов (табл. 2.).

Таблица 2,

Среднегодовые расходы по статьям сметы на одного больного (в рублях)

Статьи расходов Группа наблюдения Ранг Группа сравнения Ранг

абс. число % абс. число %

Заработная плата и начисление на заработную плату 240,2 25,6 2 799,7 41,6 1

Медикаменты и перевязочные средства 514,4 54,8 1 518,3 26,9 2

Питание 113,2 12,1 3 312,7 16,3 3

Мягкий инвентарь 15,5 1,7 6 26,6 1,4 7

-.....— ™ ю 8 7 1 1^7 С) _ я ? 4 ..

При 1 юм ыончич'с. челиг.мж: • •:! пишши: и.иы::..м . .!!.'•: '!.:

олюдения была 1ЮИ1И в 2,1 рл_>а меньше, чем и группе ¿ршиншии. сиижяшх произошло по статье «заработная плата» (почти в 3,3 раза) в связи с исключе-

нием работы медицинского персонала в ночные смены. Также уменьшились общехозяйственные расходы (в 4,9 раза), и расходы на «питание» (в 2,8 раза) за счет снижения его кратности (одноразовый прием вместо трехразового). По статье «медикаменты» в дневном стационаре расходы были равны таковым в круглосуточном, что имеет важное значение, так как обуславливает качество лечения и медицинскую эффективность (рис. 3.). Средняя стоимость одного койко-дня в группе наблюдения составила 52,9 руб., в группе сравнения - 97,2 руб., что достоверно ниже (р<0,01). При этом длительность лечения: пациентов группы наблюдения была также достоверно (р<0,001) ниже и составила в среднем 18,6±0,2 дня против 21,7±0,4 дней группы сравнения. Ориентировочный экономический эффект за счет снижения стоимости оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара вследствие уменьшения длительности лечения составил на одного больного 301,3 руб., на всех пациентов труппы наблюдения - 45,5 тыс. руб.

* Дневной стационар ■ •■ Круглосуточный стационар

Рис. 3. Прямые и непрямые затраты на лечение больных по статьям сметы (в руб).

Дополнительно нами рассчитана условная экономическая эффективность

í>nr>títrndi[iqo If, 7 xui^ nvfñ п мргсп u гп п —¿140 А. хктр rwfl тттгч пягцртя rmuíva"-

виях дневного стационара нами проведено прогнозирование с использованием теоремы гипотез. При этом установлено, что возможный предотвращенный

■ .mwü'uvkim : i i с р г) :;пи ij^'ií.íü oj.;M!v\ ■■■ i,c;!ih>¡! йи i e ¡¡мл- ■ :ч :\.ü.;¡ и .:pv

падцашт.ръ.1пш1 tvmilivn с пьилижпеппылш vpujjrtiaivii-i t>

ционара для г. Ижевска составил бы 16590,2 тыс. руб. В масштабах республики эта цифра была бы еще больше, что в условиях дефицита ресурсов здравоохранения очень значительно.

С целью выявления ресурсов улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие заболеваемости язвенной болезнью нами проведен анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов, получавших лечение в условиях дневного стационара. Исследование проведено методом социологического опроса по специально разработанной анкете, которую самостоятельно заполнили 127 больных язвенной болезнью. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов показал низкий их уровень. При этом отрицательные гигиенические привычки не изменялись больными на протяжении заболевания. Прогнозирование уровня заболеваемости язвенной болезнью по вероят-

unrTunnv Кяйргя rmií-ЯЧЯТП UTO ПППТ.Т1Т1РНТЛР мрпштингкпй АКТИВНОСТИ И

I аким обра (ом. ипные .и»!.\чич!"\ и ш.киеннмч нлолр* |снш< \на «ь'иаь» 1

на ЦелеСООираЗНОС1Ь применения рокИМа 1СраИИИ, nivjin.l-ldluLu.Cl и риНИШДгШ-

«!Рп«| киол-лмишш.! 1нн (окапи 1.ын> при ючешш кольикч чок'ншш Гк: 1С)-нью. При лечении больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара достигается, помимо главного - медицинского, и социально-экономический

эффект, выражающийся в улучшении состояния здоровья пациентов, удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи и более быстрым возвращением больных к трудовой деятельности. При этом качество оказания медицинской помощи не уступает лечению в условиях круглосуточного стационара, а терапевтическая эффективность достигается быстрее вследствие отсутствия адаптационного периода и сохранения суточного режима в жизни больных.

Выводы

1. Применение ранитидина в сочетании с метронидазолом и ампициллином при язвенной болезни в условиях дневного стационара оказывает выраженный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении болевого синдрома у 100 % больных и у 97,3 % - диспепсических симптомов.

2. В результате проводимой терапии полное заживление язвы наступило у 91,7 % пациентов язвенной болезнью желудка и у 90,6 % - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Эрадикация Н. pylori достигнута у 68,8 % больных с локализацией язвы в желудке и у 80,8 % - с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке.

3. Средние сроки купирования клинических симптомов и рубцевания язвенных дефектов у пациентов группы наблюдения были достоверно ниже, чем аналогичные показатели в группе сравнения вследствие отсутствия адаптационного периода и сохранения суточного режима в жизни больных.

4. При лечении в дневном стационаре получен социальный эффект, выразившийся в улучшении состояния у 100 % больных, удовлетворенности условиями и качеством лечения у 93,1 % пациентов и ускоренными сроками возвращения к трудовой деятельности по сравнению с лечением в круглосуточном стационаре.

-205. Стоимость оказания медицинской помощи больным группы наблюде-

наре составила 52,9 руб., в группе сравнения - 97,2 руб.

6. Ориентировочная экономическая эффективность, полученная от орга-

шь.шии лсынч.» 11.1ии1>н.|ра .о» ..:1;п.:а ! »,-» .ые ;чГ> пи; \ . чыи щсниыи лкимимическии ущеро при лечении сольных с неосложненными формами язвенной болезни в условиях дневного стационара достигает 16 590,2 тыс. руб.

7. Наблюдения в отдаленном периоде показали, что лечение больных язвенной болезнью в дневном стационаре обеспечивает более стойкий клинический эффект и уменьшение частоты обострений, чем при лечении в условиях круглосуточного стационара. В течение двух лет после лечения в группе наблюдения обострение заболевания наступило 29,2 % больных, в группе сравнения - у 34,8 % пациентов.

Практические рекомендации.

1. Терапевтический эффект при лечении в дневном стационаре соответствует таковому в условиях круглосуточного стационара, поэтому больным с

дневного стационара.

каьня и проке ¡сипе ¡:ро1 иьорсци шиши н лечении

:>ндисксп1Мческое исследование е нрицельнии биопсией слитие юн, ишра1 авральную р!Н-метрию и определение Н. ру!оп.

4. В лечении больных эффективным является использование ранитидина в дозе 150 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 10 дней, затем в суточной дозе однократно в 19-20 часов в течение 7-10 дней с последующим продолжением приема в той же дозе в амбулаторных условиях в течение 3-х недель; метронидазола - в дозе 250 мг 4 раза в сутки через 1 час после еды в течение 10 дней; ампициллина или оксациллина в дозе 500 мг 4 раза в сутки через 1 час после еды в течение 10 дней.

5. При лечении больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара следует особое внимание уделять повышению уровня их гигиенической грамотности и медицинской активности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вахрушев Я.М., Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Оценка терапевтической эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоаогии. -Томск, 2000. - № 10. - С. 129-130.

2. Вахрушев Я.М., Кудрина Е.А. Новые подходы в организации лечения больных язвенной болезнью // Российский гастроэнтерологический журнал (тезисы докладов XXVIII научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии). - Москва, 2000. - № 2. - С. 98.

3. Молчанова Л.Ф., Якимова Е.Г., Муравьева М.М., Кудрина Е.А. Роль врачей общей практики в профилактике заболеваний органов пищеварения // Современные тенденции развития гастроэнтерологии (тезисы докладов V науч.-практ. конференции). - Ижевск, 21-22 сентября 2000. - С. 219-220

4. Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М., Матвеева Л.А. Изучение эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара // Современные тенденции развития гастроэнтерологии (тезисы докладов V науч.-практ. конференции). - Ижевск, 21-22 сентября 2000.-С. 153-154.

5. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Матвеева Л.А., Осипова А.Г., Якимова Е.Г., Урамова Н.А. Основные положения по организации работы дневного стационара // Учебное пособие для преподавателей, организаторов здравоохранения, клинических ординаторов, интернов. - Ижевск, 2000.-41 с.