Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Медицинская, социальная и экономическая эффективность лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара

На правах рукописи

РГБ ОД

КУДРИНА ЕЛЕНА АРКАДЬЕВНА 2 8 ИЮН 2002

МЕДИЦИНСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

А В ТО Р Е ФЕ PAT

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск — 2002

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Н 9 V и К М Р П V и* П И Л II II Т Р П И

доктор медицинских наук, профессор Молчанова Л.Ф.

* > 1Ь I, Н Н I • И г 1! ¡1 и н ' п I 1.1

доктор медицинских наук, профессор Корепанов ллм.

доктор медицинских наук, профессор Подлужная М.Я.

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (г. Москва)

Защита состоится «,.у V» /О 2002 г. на заседании диссер-

тационного Совета К.084.75.01. при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Революционная, 199.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «» ¿¿/¿/'СсС^Л, 2002 г.

Х'ч'.'ный секре!

диссер1ациоини1 и Сиьоы 1чЛ)и4.,¿.и;.

канли кл мслншпкких 1М\к. л^иш

рт . /и , с

I

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Несмотря на многолетнюю историю изучения, постоянное совершенствование методов терапии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по прежнему остается актуальной проблемой современной клинической гастроэнтерологии. В развитых странах, в том числе и России, распространенность язвенной болезни достигает 7-10% (Я.М. Вахру-шев и соавт., 1992; О.Н. Минушкин и соавт., 1995; Я.С. Циммерман, 2000; R.H. Jones et al., 1990; S.S. Rosenstoch, T. Jorgensen, 1995; A. Sonnenberg, J.E. Everhart, 1996) и не имеет тенденции к снижению (Г.К. Пятницкая и соавт., 1997; П.Я. Григорьев и соавт, 1999; С.А. Курилович, О.В. Решетников, 2000; S.K.Lam, 1993). Смертность от осложнений язвенной болезни достигает 9,4 на 100 тыс. у мужчин и 2,9 на 100 тыс. - у женщин (П.Я. Григорьев, 1997; В.Б. Гриневич и соавт., 1999; Н.Р. Roth, 1980; G. Dobrilla, 1988). Рецидивы язвенной болезни возникают ежегодно у 50-90 % пациентов (A.B. Марченко и соавт., 1995; В.Т. Ивашкин, 1999; Н.Р.М. Festen, 1994; L. Laine et al., 1998; D.Y. Graham, 2000; F. Zerbib et al., 2000), что приводит к снижению качества жизни больных (Н.И. Крылов, 1996; Л.Б. Лазебник и соавт., 2002; I. Wilhelmsen, А. Berstad, 1994; P. Moayyedi, 2000). Исследования ряда авторов (С.Д. Безбородый, 2000; А.Н. Островский, 2000а; Ю.В Васильев, и соавт., 2001; В. O'Brien et al., 1995; T.R.Levin et al., 1997; M. Rieh et al., 2000; N. Varil et al., 2000) показали, что лечение больных язвенной болезнью остается высокозатратным. При этом оказание медицинской помощи данной категории пациентов проводится преимущественно в стационарных условиях с уровнем госпитализации, достигающем 80 %, и финансированием, значительно превышающем объем средств, направленных на амбулаторное лечение (A.A. Калининская, С.И. Шляфер, 2000; А.Н. Островский, 2000).

В современных социально-экономических условиях при общем дефиците финансирования отрасли здравоохранения ведутся поиски новых организационных ресурсосберегающих форм организации лечения больных с оказанием

помощи высокого качества, к числу которых относятся дневные стационары

yuuu ti

■-VK/1). Uiucciv* ^ LCM, ипсдрсиис CLdUlUJtiajJJaMCLUatU-

дологического обеспечения этого вида помощи, а также - экономической и социальной мотивации в перемещении объемов медицинской помощи с госпи-

» ^ ^ " 5 « А. л vu.li•<illllvllu^l, Ч..11. А . 1 А. у. А-» СОЛ"

зи актуальным является разработка и дальнейшее изучение эффективности лечебно-организационных мероприятий при язвенной болезни в условиях дневного стационара.

Цель исследования. Разработка рекомендаций по организации медицинской помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневного стационара.

Основные задачи исследования.

1. Клиническая оценка терапевтической эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара.

2. Определение показаний для лечения пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневного стационара.

3. Изучение социальной эффективности лечения, медицинской активности и гигиенической грамотности с последующим прогнозированием предот-

н. оценка лшнимичсскии эффскпшмисш оказания медицинской помощи

Научпап ношппп. Р »т.-стгттттсГ! г а б ~ то ^.ттсгп'*с гфетгтпг-снг

жпМа icpauHtl рати 11ДИИ-МС í puriilÁajíu.i-dMilnUhjÍjitlri ^UK^aUibi.iHti^ ría копирование клинических симптомов, нормализацию функционального состояния же-

лудка, эрадикацию Н. pylori в этих условиях. Впервые определена удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара. С помощью многофакторного анализа показано значение медицинской активности и гигиенической грамотности больных на снижение уровня заболеваемости язвенной болезнью. Впервые проведена оценка экономической эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара.

Практическая значимость диссертации. Разработаны методические рекомендации по организации обследования и лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара. Определены показания и продолжительность курса терапии ранитидином-метронидазолом-ампициллином (оксацилли-ном) при язвенной болезни в условиях дневного стационара. При этом, помимо клинического эффекта, выявлена социальная эффективность лечения за счет улучшения состояния здоровья, удовлетворенности качеством лечения, уменьшения длительности нетрудоспособности больных язвенной болезнью. Лечение больных язвенной болезнью в дневном стационаре обеспечивает экономический эффект за счет снижения непрямых затрат на оказание медицинской помощи, сокращения длительности лечения и сокращения объемов дорогостоящей стационарной помощи.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным язвенной болезнью в дневном стационаре МСЧ № 6 г. Ижевска. Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации использованы при разработке программы улучшения амбулаторной помощи в Удмуртской Республике. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ПП и кафедры пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Апрооацин работы. Основные положения диссертации были доложены и

тенденции развития гастроэнтерологии» ^тжевск, ¿иии;, на конференции молодых ученык ИГМА (2000, 2001), на III Медицинском конгрессе молодых уче-

11 \ Го - 11 [ м ! Ч' 1 ^аллл -т. гт,.,,.., .. _____________ „ ¿Г,_______,___^ ____

трального НИИ Гастроэнтерологии (Москва, 2000, 2001).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сравнигельная характеристика клинической эффективности терапии режимом рапитидин-амлициллин-метранидазол при язвенной болезни в условиях дневного и круглосуточного стационаров.

2. Обоаювание социально-экономической целесообразности лечения больных язвгнной болезнью в условиях дневного стационара.

3. Методологическое обеспечение организации медицинской помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневною стационара.

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 175 стр. машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здраво-

и 1_ иностранных.

Ман'риа.п.! и чи-ммы нее.¡е/швшжи.

Для решения шллаьлсгшых задач было ыровэдшо цслеаанрлв я иное :"> следование и лечение 151 больного язвенной болезнью в условиях дневного

стационара, вошедших в группу наблюдения. Из них у 24 пациентов язва локализовалась в желудке и 127 - в двенадцатиперстной кишке. Группа сравнения была сформирована из 123 больных язвенной болезнью, получивших лечение в гастроэнтерологическом отделении стационара с круглосуточным пребыванием идентично по возрасту, полу, тяжести, длительности заболевания. В нее вошли - 27 больных язвенной болезнью желудка и 96 - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Помимо изучения анамнестических и клинических данных, проводилось комплексное исследование функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Кислотопродуцирующая функция желудка исследована с помощью интрагастральной рН-метрии с применением зонда оригинальной конструкции с сурьмяным и хлорсеребряным электродами (В.Ф. Машагатов и соавт., 1978). Оценка результатов рН-метрии проводилась по методике Ю.Я. Лея (1987). Для эндоскопического исследования гастродуоденашьной зоны использовался гибкий фиброгастродуоденоскопом японской фирмы «Олимпус». Наличие Н. pylori в слизистой оболочке желудка изучалось с помощью полимеразной цепной реакции. Функциональные методы исследования проводились в динамике: первый раз - до назначения медикаментозной терапии, второй - после проведенного курса терапии.

Социальная эффективность лечения оценивалась методом анонимного анкетирования больных с определением удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и динамикой самочувствия, а также - путем анализа длительности временной нетрудоспособности. Нами проведен анализ степени медицинской активности и санитарной грамотности больных с последующим прогнозированием уровня заболеваемости язвенной болезни и предотвращенного социального ущерба.

В процессе выполнения работы определялась экономическая эффективность путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня и длительности лечения больных. До-

полнительно рассчитывалась условная экономическая эффективность органи-rrt. НЧХ91и итмпжный ппелотвпашенный vmenh.

терапевтической эффективности сочетанного применения антисекреторного препарата - ранитидина в дозе 150 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в

дней с последующим продолжением приема в той же дозе в амоулаторных условиях в течение 3-х недель; и 2-х антибактериальных препаратов - метронида-зола в дозе 250 мг 4 раза в сутки через 1 час после еды в течение 10 дней и ампициллина или оксациллина в дозе 500 мг 4 раза в сутки через 1 час после еды в течение 10 дней.

После сбора, проверки группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка. Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±т), оценка достоверности различий показателей и средних по критерию Стыодента (t), выявление связей между признаками с определением критерия согласия (%2) и коэффициента ранговой корреляции (р). При этом нулевая гипотеза отвергалась при t > 2 и р < 0,05. Кроме того, нами применялся скорректированный коэффициент сопряженности (ССкорр), дающий возможность определять тесноту связей в диапазоне от 0 до 1, что облегчает ее оценку

1 ЛПО1) ™пг...п.,.|ч О л.- пплппппапанпи ч^плгтг QnnlTTU Г* П

!tj !íi>K.na¡c.;u i.jiij'Cf. п:и;п ■' и к-чпч я. .! мь-кс upoi тинронант' >.««• ¡сяасмо

С1И иьы ирИМСНСх! MCÍUA Mno¡ CfiviCpHun С i ui ÜCÍ ¿ll\íí iCüpCMa áiiiiolw-i ^фОр.1.: j-i-

Iviíit'L'ji -\на un pen.ii.'Kiiou сошкпогичссычо исследования ocv юл иии /и v помощью оригинального продукта, выполненного на базе Fox Pro 2.6 for Windows на основании методик В.Я. Гельмана (2001).

Результаты исследования и их обсуждение.

Пациенты обследованных групп были в возрасте от 15 до 70 лет. Средний возраст больных группы наблюдения составил 41,0±0,9 года, группы сравнения - 42,8±1,2 года. В обеих группах больных преобладали мужчины (58,3% и 69,9 % соответственно). Длительность заболевания составила от 1 до 40 лет, в среднем 7,8+0,6 года в группе наблюдения и 8,4±0,9 года в группе сравнения.

В группе наблюдения у 47,7 % пациентов обострения заболевания возникали ежегодно и провоцировались в основном такими факторами как эмоциональная нагрузка и нарушение режима питания. У большинства больных язвенной болезнью желудка (79,2 %) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (77,5 %) выявлена сопутствующая патология пищеварительной системы, чаще хронический гастрит и хронический дуоденит.

Ведущим клиническим синдромом в обеих группах был болевой, имевший место у 98,7 % больных группы наблюдения и у 95,9 % - группы сравнения. У пациентов группы наблюдения боль была различной степени интенсивности: чаще умеренной - у 84 (55,6 %) больных, реже значительной - у 26 (17,2 %). Невыраженный болевой синдром наблюдался у 39 (25,8 %) пациентов и лишь у 2 (1,3 %) больных болевой синдром отсутствовал. В большинстве случаев (80,1 %) боль локализовалась в собственно эпигастральной области, в 10,6% - в пилородуоденальной области, в 7,9% - в правом подреберье. В группе сравнения болевой синдром был также ведущим и выявлен у 118 (95,9 %) пациентов. Степень интенсивности и локализация боли не отличались от таковых в группе наблюдения.

Диспепсические расстройства выявлены у 132 (87,4%) больных группы наблюдения, причем у большинства (77,8 %) отмечалось сочетание 2-х или более диспепсических симптомов . Только у 19 (12,6 %) пациентов отсутствовали диспепсические явления. В группе сравнения диспепсические явления выявлены у 103 (83,7 %) больных, при этом сочетание 2-х и более симптомов наблюдалось у 78 (75,7 %) пациентов. Среди диспепсических явлений в обеих груп-

пах преобладали изжога и тошнота, при этом частота симптомов существенно

Р ■ ......

и лимплск^нии Гранин режимом ранитидин-

ский эффект в обеих группах больных: болевой синдром купирован в 100% случаев, у 42,9 % пациентов группы наблюдения - на 4-9 день терапии, в груп-

V ^ р. 1111 к' ПН V 4~,~> " КМ! lv-p.iil.iH Г.! : 1111 ¡11! И .'р( .< ■. : \ : ;. !р, ■, „11,; 14

товерны (р<0,001; рис. 1.).

Дни ¡4 12 10 8 б 4 2 0

ЯБЖ ЯБДК ЯБ (в среднем)

Ш Группа наблюдения ЕЗ Группа сравнения

иа»ш ни оыппл^пи дичивсрнии ^аинъимосш сняшя оолево1 о

I им ф1>мд о) е; о пснмноП и иеисиит-сп!. ¡ччр-кча наиненн-и. ими- н.н.ч И!

а1[»(>ЧЧОГО ЯНЯЧНСТП. ПрОЛОТ^ИТ^ЛЬЧОСН-! У^'рОНИ^. Пр^РОЛОНОЙ ПИ'П^Ч^'Рр"-Ч*.

н.»й 1ер;1П1Ш с исно.п, ¡.мияннсм амшиигмшм но срлшснию о оксаши пшом

Регрессия пальпаторной болезненности в эпигастрии отставала от динамики субъективного болевого синдрома. В результате лечения полностью про-

шла болезненность у 80,4 % больных группы наблюдения и 79,9 % - группы сравнения.

Диспепсические симптомы претерпевали положительную динамику, при этом значительно быстрее, чем болевой синдром. У большинства (70,7 %) пациентов группы наблюдения купирование диспепсических симптомов достигнуто на 2-7 день лечения, в группе сравнения у 68,9 % больных - на 2-8 день. В обеих группах в 100 % случаев устранены тошнота, рвота, изжога, метеоризм, у большинства больных нормализовался стул и восстановился аппетит. Однако, средние сроки купирования диспепсического синдрома в группе наблюдения были достоверно (р<0,001) ниже аналогичных показателей в группе сравнения и составили 6,5б±0,03 дня против 7,81 ±0,05 дня.

В целом, пациенты обеих групп перенесли лечение хорошо. Частота побочных явлений при применении режима терапии ранитидин-метронидазол-ампициллин (оксациллин) составила 6,8 %, при этом они были слаба выраженными и не приводили к преждевременному прекращению лечения. Антибактериальная терапия была отменена только у 1 больного группы наблюдения из-за аллергической реакции.

Таким образом, в процессе лечения больных язвенной болезнью выявлен хороший анальгезирующий и противовоспалительный эффект выбранного режима терапии, обусловленный, по нашему мнению, пролонгированным субтотальным блокированием механизмов кислотообразования в желудке, особенно в ночное время, снятием воспаления и отека гастродуоденальной слизистой и уменьшением внутрижелудочного и интрадуоденального давления.

При исследовании кислотообразующей функции желудка в группе наблюдения выявлено преобладание кислотообразования высокой активности над другими типами секреции как при дуоденальной локализации язвы (91,5 % случаев), так и при язвах желудка (66,7 %). На уровень кислотности не оказывал влияние пол и возраст пациентов, а также - частота обострении и длительность заболевания (р>0,05). При этом независимо от локализации язвы выявлена следующая закономерность: чем выше уровень кислотности, тем продолжительнее

обосгрение заболевания (р=0,83). В группе сравнения также у большинства

Пп^по пплолпопппй о гттппну гчгш^^тприииу тм^ирии и

секреторной функцией не отмечено. При повышенном же кислотообразовашш установлено достоверное (р<0,05) снижение его у больных обеих групп, что

режима 1ераш1и ^гаил. 1.;.

Таблица 1.

Динамика кислотообразующей функции желудка на фоне лечения у больных группы наблюдения и сравнения

Кислотообразующая Период лечения

функция желудка До лечения После лечения Р

Повышенная

n= 111 1,14+0,03 1,33±0,07 р<0,05

п, = 68 1,12+0,01 1,29+0,06 р<0,05

Нормальная

n= 111 1,8110,15 1,89±0,37 р>0,05

ni = 68 1,86±0,05 1,91+0,12 р>0,05

Пониженная

п= 111 6,20±2,5 0 5,81+1,25 р>0,05

П! = 68 5,10+0,92 5,19±2,01 р>0,05

Примечание: п - число наблюдений в группе наблюдения

П] - число наблюдений в группе сравнения Ири динамическом эндоскопическом исследовании в 1 руине наилюдсния

•тг-т.-г чизмстр с" п"сгьтияч п.< см « тен^чнзттпегтптой кишке — V ' тов. Выявлена прямая зависимость размера язвенного дефекта от возраста па-

циентов (р=0,97). Установлено, что при язвенной болезни желудка увеличивалась продолжительность болевого синдрома при язвах большего диаметра (р=0,96), при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки этой зависимости не выявлено (р=0,19). Высокая кислотность была связана с большей площадью язвенных дефектов при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке (р=0,57). Напротив, у больных язвенной болезнью желудка уровень кислотности был связан обратной зависимостью с площадью язв (р=-0,56). В группе сравнения различий в площади язв по сравнению с диаметром язвенных дефектов в группе наблюдения не выявлено (р>0,05). Множественные язвенные дефекты обнаружены у 10,6 % больных.

После проведения комплексной терапии у 109 (79,6 %) пациентов группы наблюдения отмечено обратное развитие язвы в течение 3-х недель от начала лечения. Полное заживление язвы при желудочной локализации наступило у 22 (91,7 %) больных, при дуоденальной - у 115 (90,6 %). Положительная динамика со значительным уменьшением язвенного дефекта достигнута у 14 (9,3 %) пациентов. В результате исследования не выявлено зависимости (р>0,05) между площадью язв, отягощенной наследственностью и течением репаративного процесса. Однако, с увеличением возраста больных срок заживления язвенных дефектов удлинялся (р=0,99). В результате лечения в группе сравнения также был получен положительный эффект: заживление язвы наступило у 24 (88,9 %) пациентов язвенной болезнью желудка и у 86 (89,6 %) - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У 13 (10,6%) больных наблюдалось уменьшение размеров язвы. Однако, сроки заживления язвенных дефектов у пациентов группы наблюдения были достоверно (р<0,001) меньше, чем сроки их рубцевания в группе сравнения (рис. 2.).

По данным морфологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение устраняло ряд метаболических и структурных изменений в ней. К концу курса терапии у всех больных проходили явления отека стромы, у 43,7 % пациентов с атрофическими процессами в двенадцатиперстной кишке зарегистрировано формирование бокаловиднык клеток.

Исследование инфицнрованности Н. pylori слизистой оболочки желудка и

............-J--...... n-.ibi у /и,/ /и иилопыл и

группе наблюдения и у 77,6 % - группы сравнения.

Двенадцатиперстная кишка

р 1

й_ 4ПГ

■ а? ' «¡1

ШщТ »■agp att^l

m

13-16 17-20 21-24 25-28 29-32

День

И Группа наблюдения ЕЗ Группа сравнения

группах вольных в зависимости от их ипкяпичятш шш,шл1|))я релулышы лечении ио данным отдаленных наолюдении, ус-

:.:н. I.: IKHn.i1 .i i <' < ¡>! К iVVi.ii" .(.•(• ¡fill! iipl'l;c ; , i ! ¡!-'.i : 1 I'!'

ТПТМ РРПНПННОР ^ or^PHY гтлуПНЧ\

группы сравнения. В отдаленные сроки были прооперированы только 1 боль-

ной группы наблюдения (по поводу субкомпенсированного стеноза пилориче-ского отдела) и 1 - группы сравнения (в связи с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки).

При определении социальной эффективности нами использован специально разработанный опросник для оценки самими пациентами самочувствия и удовлетворенности качеством лечения в условиях дневного стационара. Анкету закрытого типа анонимно заполнили 132 больных язвенной болезнью в период их нахождения на лечении. В процессе лечения большинство пациентов положительно оценило динамику состояния своего здоровья. До лечения 17,1+3,3 % больных считали свое самочувствие «очень плохим», а 56,2±4,3 % - «плохим», в процессе лечения его улучшение отметили 96,4+4,0 % пациентов. Результаты анкетирования показали, что работой дневного стационара удовлетворены 93,1±1,3 % пациентов. По мнению 98,3±1,7% опрошенных, медицинский персонал был внимателен при их обследовании и лечении, 94,6±1,3 % больных оценили работу врачей по пятибальной шкале на «хорошо» и «отлично», работу среднего медицинского персонала по таким же оценочным критериям 84,9±2,1 %. Предпочли бы лечиться в дневном стационаре при последующем обострении заболевания 83,8±3,2 % респондентов. Выбор лечения в условиях дневного стационара объяснялся 49,4±6,3 % больных возможностью не отрываться от семьи, продолжить работу - 24,7±9,2 %. Большое (70,5±4,0 %) число пациентов указало также, что длительное пребывание в условиях круглосуточного стационара отрицательно сказывается на настроении и вызывает тревогу за оставшихся дома членов семьи.

Нами также проведен анализ длительности нетрудоспособности у 122 пациентов язвенной болезнью группы наблюдения и у 103 - группы сравнения как одного из основных показателей, определяющих социально-экономическую эффективность. В процессе проводимой терапии работоспособность больных обеих групп восстановлена полностью. Средние сроки временной нетрудоспособности у больных группы наблюдения были достоверно (р<0,001) ниже, чем

аналогичные показатели в группе сравнения как при язвенной болезни желудка,

коико-дня и длИ1ельнои1И лечении иольныл >иьсннии иияешыо иисил Основными источниками финансирования деятельности дневного и круглосу-

ТО'Т'ТОГГ1 ГТПТТТ'СТ'Пр" Т"ГТ"Т1!*СТ Ср^""'*"11? Гл^'ч^плтийпцпгп £>1г>ттмгрто т^

лялись на основании среднегодовых расходов (табл. 2.).

Таблица 2.

Среднегодовые расходы по статьям сметы на одного больного (в рублях)

Статьи расходов Группа наблюдения Ранг Группа сравнения Ранг

абс. число % абс. число %

Заработная плата и начисление на заработную плату 240,2 25,6 2 799,7 41,6 1

Медикаменты и перевязочные средства 514,4 54,8 1 518,3 26,9 2

Питание 113,2 12,1 3 312,7 16,3 3

Мягкий инвентарь 15,5 1,7 6 26,6 1,4 7

........ 1 О 8 О 1 я 1 S7 Q Я 7 4

--------------г - • _ I

¡ lp¡¡ 11 .)\! ^ ¡ 1 ч;\:. v;> ¡,¡;i,m ■ ¡е.;15¡;;;jj; r:¡ чш: и,мы::.ai , .i:.1.: '!.: олюденим была иочш в 2,1 paja меньше, чем u ¡pyiiuc ¿puuiivuu;:. Сиилссанс произошло по статье «заработная плата» (почти в 3,3 раза) в связи с исключе-

нием работы медицинского персонала в ночные смены. Также уменьшились общехозяйственные расходы (в 4,9 раза), и расходы на «питание» (в 2,8 раза) за счет снижения его кратности (одноразовый прием вместо трехразового). По статье «медикаменты» в дневном стационаре расходы были равны таковым в круглосуточном, что имеет важное значение, так как обуславливает качество лечения и медицинскую эффективность (рис. 3.). Средняя стоимость одного койко-дня в группе наблюдения составила 52,9 руб., в группе сравнения - 97,2 руб., что достоверно ниже (р<0,01). При этом длительность лечения: пациентов группы наблюдения была также достоверно (р<0,001) ниже и составила в среднем 18,6±0,2 дня против 21,7±0,4 дней группы сравнения. Ориентировочный экономический эффект за счет снижения стоимости оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара вследствие уменьшения длительности лечения составил на одного больного 301,3 руб., на всех пациентов труппы наблюдения - 45,5 тыс. руб.

• Дневной стационар ■ •■ Круглосуточный стационар

Рис. 3. Прямые и непрямые затраты на лечение больных по статьям сметы (в руб).

Дополнительно нами рассчитана условная экономическая эффективность

PnrTQDnoiTlQ О 7 Tklf П МРГСП И ГП П — ЛЛО d. Хк7Р ТТпИ ПЯГОР ТЯ RmUíVA"-

виях дневного стационара нами проведено прогнозирование с использованием теоремы гипотез. При этом установлено, что возможный предотвращенный

■ . а1 а \а a ¡ с с к u п \ nicpñ :;ри ;с аспаа од.;Ы!'Л а сапам na ¡сапа-' ;ч а-даа ¡i аис

IldAUdimitptlllUil IVJlliII4tl С ГИ.СЛиЛЧПиПГ1Ш1\т VpUJJrtiaiVli-l L> ^^лиоилл MÍIVXIIUJIU Vltl-

ционара для г. Ижевска составил бы 16590,2 тыс. руб. В масштабах республики эта цифра была бы еще больше, что в условиях дефицита ресурсов здравоохранения очень значительно.

С целью выявления ресурсов улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие заболеваемости язвенной болезнью нами проведен анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов, получавших лечение в условиях дневного стационара. Исследование проведено методом социологического опроса по специально разработанной анкете, которую самостоятельно заполнили 127 больных язвенной болезнью. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов показал низкий их уровень. При этом отрицательные гигиенические привычки не изменялись больными на протяжении заболевания. Прогнозирование уровня заболеваемости язвенной болезнью по вероят-

ипг,тип\ш Кяйргя гть-ячятп uto пгтт-тптршлр \(рпииингкпй яктииности и

1аким оорл н>м. мпнмо |и,[.\чичш\ и oi.uuciihmx iuiup« ichhh \ на а,'нам i

на Ut-JlCCOOupaJHOClb применении рслчпМа ICpaUHh, nlvJin.l-ldluLu.Cl о puiiH • ИДНИ-

\'Cirvi"r ¡a *o:i-j\immn.> um («»чани м.нп при ючешш о.иьмых и on-iinoii Гк; ie >-нью. При лечении больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара достигается, помимо главного - медицинского, и социально-экономический

эффект, выражающийся в улучшении состояния здоровья пациентов, удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи и более быстрым возвращением больных к трудовой деятельности. При этом качество оказания медицинской помощи не уступает лечению в условиях круглосуточного стационара, а терапевтическая эффективность достигается быстрее вследствие отсутствия адаптационного периода и сохранения суточного режима в жизни больных.

Выводы

1. Применение ранитидина в сочетании с метронидазолом и ампициллином при язвенной болезни в условиях дневного стационара оказывает выраженный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении болевого синдрома у 100 % больных и у 97,3 % - диспепсических симптомов.

2. В результате проводимой терапии полное заживление язвы наступило у 91,7 % пациентов язвенной болезнью желудка и у 90,6 % — с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Эрадикация Н. pylori достигнута у 68,8 % больных с локализацией язвы в желудке и у 80,8 % - с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке.

3. Средние сроки купирования клинических симптомов и рубцевания язвенных дефектов у пациентов группы наблюдения были достоверно ниже, чем аналогичные показатели в группе сравнения вследствие отсутствия адаптационного периода и сохранения суточного режима в жизни больных.

4. При лечении в дневном стационаре получен социальный эффект, выразившийся в улучшении состояния у 100 % больных, удовлетворенности условиями и качеством лечения у 93,1 % пациентов и ускоренными сроками возвращения к трудовой деятельности по сравнению с лечением в круглосуточном стационаре.

-205. Стоимость оказания медицинской помощи больным группы наблюде-

наре составила 52,9 руб., в группе сравнения - 97,2 руб.

6. Ориентировочная экономическая эффективность, полученная от орга-

шь.шии Jk'i.üoi.» V i.iiuioiMpa ок :aim.:л ! *,>i,-i лас ;чГ> nu; \ ;;sv . лью щсниыи лкимимическии ущеро при лечении сольных с неосложненными формами язвенной болезни в условиях дневного стационара достигает 16 590,2 тыс. руб.

7. Наблюдения в отдаленном периоде показали, что лечение больных язвенной болезнью в дневном стационаре обеспечивает более стойкий клинический эффект и уменьшение частоты обострений, чем при лечении в условиях круглосуточного стационара. В течение двух лет после лечения в группе наблюдения обострение заболевания наступило 29,2 % больных, в группе сравнения - у 34,8 % пациентов.

Практические рекомендации.

1. Терапевтический эффект при лечении в дневном стационаре соответствует таковому в условиях круглосуточного стационара, поэтому больным с

дневного стационара.

лпенллплтнперстноп кишки к ^черной стглгдонпр явл'пелся обостренно 'лП'Мс-каьня и проке ¡сипе ;:ро i и ко пени шиши н лечении

С Civ IV h'UIIMC !: а Л Л Ci! 1 ЛЬ гнч ..а: а,По iu lAiM нал'очао .¡I ,U,).i.i!.V ^ндискиническое исследование с прицельной биопсией слитие ши, MHipaiaci-ральную р!Н-метрию и определение Н. pylori.

4. В лечении больных эффективным является использование ранитидина в дозе 150 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 10 дней, затем в суточной дозе однократно в 19-20 часов в течение 7-10 дней с последующим продолжением приема в той же дозе в амбулаторных условиях в течение 3-х недель; метронидазола - в дозе 250 мг 4 раза в сутки через 1 час после еды в течение 10 дней; ампициллина или оксациллина в дозе 500 мг 4 раза в сутки через 1 час после еды в течение 10 дней.

5. При лечении больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара следует особое внимание уделять повышению уровня их гигиенической грамотности и медицинской активности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вахрушев Я.М., Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Оценка терапевтической эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоаогии. -Томск, 2000. - № 10. - С. 129-130.

2. Вахрушев Я.М., Кудрина Е.А. Новые подходы в организации лечения больных язвенной болезнью // Российский гастроэнтерологический журнал (тезисы докладов XXVIII научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии). - Москва, 2000. - № 2. - С. 98.

3. Молчанова Л.Ф., Якимова Е.Г., Муравьева М.М., Кудрина Е.А. Роль врачей общей практики в профилактике заболеваний органов пищеварения // Современные тенденции развития гастроэнтерологии (тезисы докладов V науч.-практ. конференции). - Ижевск, 21-22 сентября 2000. - С. 219-220

4. Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М., Матвеева Л.А. Изучение эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара // Современные тенденции развития гастроэнтерологии (тезисы докладов V науч.-практ. конференции). - Ижевск, 21-22 сентября 2000.-С. 153-154.

5. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Матвеева Л.А., Осипова А.Г., Якимова Е.Г., Урамова H.A. Основные положения по организации работы дневного стационара // Учебное пособие для преподавателей, организаторов здравоохранения, клинических ординаторов, интернов. - Ижевск, 2000.-41 с.

6. Кудрина Е.А. К вопросу лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара // Труды молодых ученых России. (Сб. материалов

Iii я/;; к''ni ¡i-ч.-,'1 ¡ i ciu).. . . •. •

Í. ..i.'x-., xvj^p ititú l. .i l . , i'luijjwvuu X . П . , i Vi J ptlO E>U 1*1.1*1., VJIWlíVIO"

медико-санитарной части 6 // Достижения и перспективы научных исследований. Сб. трудов, посвященной 10-летнему юбилею факультета повышения к'1)агшфик7шии и ппепетипгтпмной поттто«к"и ИГМА - Ии.-рнгь-

"(Iii! i ™i¡-vO

ö. оаярушев .m.íví., Кудрина с,.а., Молчанова л.о>. клинико-экономическая оценка эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара //Российский гастроэнтерологический журнал. -Москва, 2001. - № 2. - С. 89-92 9. Ваярушев Я.М., Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Ефремова Л.И. К характеристике социальных факторов у больных язвенной болезнью // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2001. - С. 136-137.

Ю.Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Осипова А.Г., Матвеева Л.А., Муравьева М.М., Санникова A.A., Урамова H.A., Якимова Е.Г. Медицинская и экономическая эффективность дневного стационара МСЧ № 6 // Сб. трудов. «Амбулаторно-поликлиническая помощь населениюУдмуртской Республики» (материалы I научно-практической конференции). - Ижевск, 2001.-С. 81-82.

П.Шкатова Е.Ю., Кудрина Е.А., Глицина H.H., Климентова C.B. Социальные аспекты качества жизни больных язвенной болезнью // Тезисы докладов 3-го Российского научного форума. - С.-Петербург, 2001. - С. 97. 12.Ваярушев Я.М., Молчанова Л.Ф., Матвеева Л.А., Красильникова Т.И.,

// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология (тезисы локлалов

\'\"1\ пах-шеи ин ¡lililí! 1 .k-ir.niiu-p'Mi»! ни) \tivM«a. ?(»>? Л" i

1. Л