МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ ПРИ ДОРСОПАТИЯХ И МИОФАСЦИАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

Валеев, Рустам Эльбрусович

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ ПРИ ДОРСОПАТИЯХ И МИОФАСЦИАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Валеев, Рустам Эльбрусович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.11

Автореферат диссертации по медицине на тему МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ ПРИ ДОРСОПАТИЯХ И МИОФАСЦИАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

На правах рукописи

004614679

ВАЛЕЕВ РУСТАМ ЭЛЬБРУСОВИЧ

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИИ ПРИ ДОРСОПАТИЯХ И МИОФАСЦИАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

14.03.11 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва - 2010

004614679

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и отделении восстановительного лечения Федерального государственного учреждения Главного клинического военного госпиталя ФСБ России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Миненко Инесса Анатольевна

Любовцев Вячеслав Борисович Цыганова Татьяна Николаевна

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В.М. Владимирского

Защита состоится «_»_2010 г. в__ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский Научный Центр Восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГУ «Российский Научный Центр Восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, 9.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук,

профессор В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Формирование и реализация государственной политики в сфере охраны здоровья здоровых и практически здоровых лиц является одной из приоритетных задач отечественной системы здравоохранения. Прежде всего, это связано с тем, что состояние здоровья населения страны все больше рассматривается как важнейший фактор национальной безопасности и социально-экономического развития государства (Щепин О.П., 2003; Щегольков A.M., 2003; Разумов А.Н., 2005).

Особая значимость разработки и реализации соответствующих лечебно-оздоровительных и профилактических программ определяется тем обстоятельством, что в последние годы прогрессируют социально-значимые и профессионально обусловленные дефекты здоровья населения (Стародубов В.И. и соавт., 2003). Характер и сущность профессиональной деятельности сотрудников, связанной с нервно-эмоциональной напряженностью и вероятностью угрозы ранения, травматизма, а подчас и опасности для жизни, служит основанием для отнесения их к категории лиц опасных профессий (Белозеров Г.М., 2003; Шостак П.Г., 2006).

Выраженная напряженность трудового процесса отражается преимущественно на центральной нервной системе, органах чувств и эмоциональной сфере лиц опасных профессий. Возникающие при этом состояния психической дезадаптации могут проявляться снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, аномальными личностными реакциями, девиантными формами поведения, нервно-психическими и психосоматическими нарушениями (Морозов Д.В. и соавт., 2008; Шевченко Т.В., 2007).

В разработанной под руководством академика РАМН Н.Ф. Измерова сотрудниками НИИ медицины труда РАМН «Концепции о профессиональных рисках» подчеркивается необходимость использования новых методологических подходов к изучению переходных функциональных состояний у лиц опасных профессий. В свою очередь, в «Концепции охраны здоровья здорового человека» и «Федеральной программе охраны здоровья работающего населения» обращается особое внимание на разработку и реализацию лечебно-оздоровительных программ. Таким образом должно получить развитие принципиально новое направление в здравоохранении -переход от системы, ориентированной на лечение заболевания, к охране здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни и направленной на профилактику болезней (Агаджанян H.A., 2006; Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2007).

(Беневоленская Л.И., Торопцева Н.В., 1995; WHO, 2000). По данным ВОЗ каждый седьмой взрослый в мире страдает от болей в спине (WHO, 2003). В научной литературе имеются многочисленные работы, посвященные проблеме оценки здоровья и восстановительному лечению данной нозологии и данного контингента, однако, мало кто применял сочетание нелекарственных мегодов, таких как мануальная терапия, рефлексотерапия и электротерапия электростатическим полем (аппаратный комплекс «Хивамат-200»), которые были использованы в данной работе.

Недостаточно описаны в литературе алгоритмы лечебно-оздоровительных мероприятий и оценка состояния здоровья лиц опасных профессий, отсутствуют четкие критерии оценки эффективности оздоровительных программ.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать систему мероприятий комплексной медицинской реабилитации лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом с целью повышения функциональных резервов организма.

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность дорсопатий и миофасциального синдрома у лиц опасных профессий, выделить группы повышенного риска развития патологических состояний.

2. Создать алгоритм диагностики с использованием неинвазивных методов в целях обеспечения адекватности и оптимальности выбора лечебно-профилактических мероприятий лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом.

3. Оценить клиническую эффективность и отдаленные результаты медицинской реабилитации лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом.

4. Разработать клинически эффективную методику проведения медицинской реабилитации лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом для создания практических рекомендаций по применению полученных данных в широкой медицинской практике.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена распространенность дорсопатий и миофасциального синдрома у лиц опасных профессий, выделены группы повышенного риска развития патологических состояний на примере сотрудников ФСБ.

2. Впервые выявлена наиболее распространенная локализация мышечно-связочных нарушений в виде МФТТ у лиц опасных профессий на примере сотрудников ФСБ.

3. Впервые предложены критерии эффективности медицинской реабилитации и методики исследования резервных возможностей лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом, включающие визуально-пальпаторную диагностику, мануальное мышечное тестирование и психодиагностические методы.

4. Впервые разработан лечебно-реабилитационный комплекс лечебных мероприятий для лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом, состоящий из рефлексотерапевтического лечения, мануальной терапии и воздействий с помощью системы «Хивамат-200».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Мышечно-связочные нарушения в виде миофасциальных триггерных точек (МФТТ) у лиц опасных профессий при дорсопатиях и миофасциальном синдроме достоверно чаще локализованы в мышцах: поднимающей лопатку, надостной, круглой, ромбовидной, трапециевидной.

2. Разработанный лечебно-реабилитационный комплекс лечебных мероприятий, состоящий из рефлексотерапевтического лечения, мануальной терапии и воздействий с помощью системы «Хивамат-200» эффективен для реабилитации лиц опасных профессий при дорсопатиях и миофасциальном синдроме.

3. Включение в лечебно-реабилитационный комплекс системы «Хивамат-200» вызывает значительное улучшение психо-эмоционального состояния больных дорсопатией и миофасциального синдрома в виде снижения уровня тревожности на фоне достоверно значимого повышения эмоциональной стабильности и устойчивости к эмоциональному стрессу.

Практическая значимость

Разработанные концептуальные подходы к оздоровлению лиц опасных профессий способствуют решению проблемы сохранения их профессионального и физического здоровья.

Разработанный лечебно-реабилитационный комплекс лечебных мероприятий для лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом, состоящий из рефлексотерапевтического лечения, мануальной терапии и воздействий с помощью системы «Хивамат-200» внедрен в практику медицинского обеспечения лиц опасных профессий отделения восстановительного лечения ФГУ ГКВГ ФСБ России.

Внедрение в практику

Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение: материалы исследования используются в лечебной работе отделения восстановительного лечения ФГУ ГКВГ ФСБ России и в научно-педагогическом процессе на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и медицинской психологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова в преподавании соответствующих разделов в рамках последипломного образования врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на конференции «Медицинская реабилитация лиц опасных профессий», Москва, 2006;

- на конференции «Актуальные вопросы совершенствования системы медико-биологической реабилитации лиц опасных профессий», Иркутск, 2007;

- на Международном форуме «Здравница-2010», Москва, 2010;

- на межкафедральной конференции кафедр нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и медицинской психологии и восстановительной медицины Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано б научных работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Основное содержание диссертационной работы изложено на 105 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 202 источника, из них 134 зарубежных), иллюстрирована 11 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования

Все пациенты обследованы по стандартизированной программе исследований с помощью специально разработанной формализованной истории болезни, в которую были включены визуально-аналоговая шкала боли, а также разделы, где отмечали локализацию болевых проявлений, результаты визуальной, мануальной диагностики, дополнительных методов исследования, рефлекторные ортопедические расстройства, сопутствующие заболевания внутренних органов, степень выраженности клинических проявлений и эффективность лечения.

Использовали следующие методы исследования: клинический неврологический, вертеброневрологический, нейроортопедический, визуальной диагностики, мануального мышечного тестирования. При необходимости проводили консультации смежных специалистов.

При сборе анамнеза обращали внимание на особенности болевого синдрома, уточняли характер, локализацию, интенсивность, длительность боли. Определяли площадь распространения боли по «схеме тела». Выясняли статические и динамические факторы, усиливающие и уменьшающие болевой синдром. Для оценки болевого синдрома, его качественных и количественных

характеристик, использовали визуальную аналоговую шкапу (ВАШ), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали по 10-балльной шкале (0 - отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль); русифицированный опросник о характере боли Мак-Гилла (Ме1гаск Я., 1975) в модификации В.В. Кузьменко, В.А. Фокина, Э.Р. Маттис и соавт. (1986). Анкеты заполнялись при первичном осмотре и после окончания каждого сеанса лечения для субъективной оценки его эффективности.

Клинический осмотр включал:

1. Оценку жалоб (проводилась качественно и количественно). Обращалось внимание на интенсивность болевых ощущений, учитывались зависимость жалоб от позы, движения, факторов внешней среды, стадии заболевания, сопутствующих патологических процессов.

2. Оценку анамнестических данных. Определялись продолжительность болезни, этиологические и провоцирующие факторы; физические, биомеханические, психоэмоциональные. Влияние терапевтических воздействий и наличия противопоказаний к различным видам лечения.

3. Оценку неврологического статуса. Определялось состояние сознания; функция черепно-мозговых нервов; двигательная функция - сохранность и симметричность силы мышц конечностей, тонус и трофика мышц; объем активных и пассивных движений; рефлекторная сфера - сохранность физиологических и наличие патологических, преимущественно сухожильных рефлексов, характерных для представленной патологии; нарушения чувствительности, координации движений.

Клинико-инструментальная диагностика показателей МФБС осуществлялась с целью получения наиболее объективной информации об указанной патологии и состояла из клинического обследования.

Клиническое исследование включало общий осмотр (походка, осанка, положение тела, конституциональные особенности) и кинестезическую пальпацию.

Кинестезическая пальпация применялась для обнаружения болезненных миофасциальных триггерных пунктов (МФТП), для которых характерно:

1. Наличие отраженной спонтанной или вызванной боли.

2. Появление локального судорожного ответа при поперечной пальпации миофасциапьного гипертонуса (МФГ).

3. Исчезновение или уменьшение отраженной боли после постизометрической или постреципропной релаксации.

Классификация мышечной боли осуществлялась согласно методическим рекомендациям Иваничева Г.А., 2002:

1-я степень (латентный миогенный триггерный пункт) - местная боль, в покое не испытывается; провоцируется давлением или растяжением мышцы, в составе которой имеется мышечное уплотнение. Отраженная боль не вызывается. Поперечная пальпация мышцы не сопровождается локальным судорожным ответом. Мышца, в составе которой имеется гипертонус, при

пальпации обычной консистенции, не укорочена. Местные вегетативные реакции (пиломоторный эффект, гипергидроз, вазодистонические реакции) в покое не выражены, могут быть спровоцированы энергичной пальпацией;

2-я степень (активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями) - спонтанная тянущая боль, испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус. Характерны болезненные переживания ночью, уменьшающиеся при активности. Кинестезическая пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседних участках по ходу мышцы. При кинестезической пальпации определяется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-антагонистов. Последнее провоцируется также растяжением и вибрацией. Поперечная пальпация мышцы вызывает локальный судорожный ответ;

3-я степень (активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями) - диффузная выраженная боль в покое в группе мышц, усиливающаяся при любом движении. Кинестезическая пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса не только мышц агонистов, но и антагонистов. Определение локального мышечного гипертонуса затруднено из-за повышенного тонуса исследуемой мышцы. Поперечная пальпация невозможна.

Психодиагностическое исследование по методу САН (самочувствие, активность, настроение) осуществлялась до и после проведения курсов медицинской реабилитации для оценки психоэмоционального статуса по данным клинических наблюдений у пациентов основной группы и групп сравнения. Психодиагностическое обследование производилось по методике САН, с помощью опросника. Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым испытуемого просят оценить свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой отмечается степень выраженности указанных параметров.

При подсчете крайняя степень выраженности негативного полюса пары оценивается в один балл, а крайняя степень выраженности позитивного полюса пары в семь баллов. При этом нужно учитывать, что полюса шкал постоянно меняются, положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные - низкие.

Полученные баллы группируются в соответствии с итогом в три категории, и подсчитывается количество баллов по каждой из них.

Самочувствие (сумма баллов по шкалам): 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26.

Активность (сумма баллов по шкалам): 3, 4, 9,10, 15, 16, 21, 22, 27, 28.

Настроение (сумма баллов по шкалам): 5,6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30.

Полученные результаты по каждой категории делятся на 10. Средний балл шкалы равен 4. Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии испытуемого, оценки ниже 4 баллов свидетельствуют об обратном.

Визуальная диагностика проводилась с целью выявления видимых критериев нарушения статической составляющей двигательного стереотипа,

степени их выраженности, их изменчивости под влиянием провоцирующих и лечебных мероприятий. Пациентов осматривали в положениях стоя, сидя, лежа, а также в положении, провоцирующем боль, и в положении, купирующем боль (Веселовский B.IT., 1991; Левит К., 1997; Васильева Л.Ф., 1996, 1999; Walther D., 1999; Harden R., 2000; Greenman P., 2003; Garten H., 2004). Для определения регионального постуралыюго дисбаланса мышц (РПДМ) оценивали и анализировали основные пары мышц агонистов и антагонистов.

Оценку двигательного стереотипа и анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводили методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в выполнение движения (Веселовский В.П., 1991; Коган О.Г., Васильева Л.Ф., 1991; Васильева Л.Ф., 1996; Витензон A.C., 1998; Janda V., 1976; Kapandji I.A., 1970; Lewit К., Sachse J„ Janda V., 1987; Walther D., 1999). Визуально определяли основное движение, провоцирующее боль, визуально и мануально оценивали последовательность включения мышц в движение и оптимальность выполнения движения: объем, направленность, траекторию, наличие дополнительных двигательных синергии. Исследовали мышцу-агонист движения, провоцирующего боль, и проводили диагностику причин ее функциональной слабости. Выясняли, какая мышца включалась в выполнение данного движения раньше или вместо агониста. Определяли функционально перегруженную мышцу, компенсировавшую функциональную слабость мышцы-агониста.

Для оценки подвижности тканей, состояния тонуса, локального напряжения и болезненности проводили кинестезическую диагностику методом послойной пальпации (Левит К., 1997; Иваничев Г.А., 2002; Janda V., 1991; Mitchell F., 1995; Chaitovv L., 2001; Greenman P., 2003). Наличие и выраженность локальных болезненных гипертонусов определяли на основании жалоб и результатов пальпации. МФБС диагностировали на основании следующих признаков: связь возникновения болей с физической и статической нагрузкой (длительное пребывание в нефизиологической позе), переохлаждением мышц; наличие болезненных уплотнений мышечных волокон в виде тяжа, выявление активных и латентных триггерных точек при пальпации тяжа с получением характерной болевой и вегетативной реакции при надавливании - возникновение спазма мышечного пучка исследуемой мышцы при поперечной пальпации (Travel J., Simons D.,1984). Сегментарную или соматическую дисфункцию (МКБ М99.0) диагностировали при наличии нарушения функции взаимосвязанных элементов опорно-двигательной системы: скелетных, суставных, миофасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов (Greenman P.E., 2003).

Мануальное тестирование мышц проводилось по методике D. Walther, 1999. Использовалась 5-балльная система для оценки силы мышц (Скоромец A.A., 2000): мышечная сила в полном объеме - 5 баллов, легкое снижение силы - 4 балла, умеренное снижение силы - 3 балла, возможность

движения В полном объеме только после устранения силы тяжести - 2 балла, сохранность шевеления - 1 балл. Под функциональной слабостью мышцы понимали снижение мышечной силы на 1-2 балла, а также запаздывающее включение данной мышцы в движение, где она является агонистом.

Результаты лечения оценивали по клиническому исходу, достигнутому уровню реабилитации, длительности достигнутой ремиссии, изменению частоты обострений. Выделяли следующие клинические исходы: клиническое выздоровление (достижение стойкой ремиссии с полным исчезновением боли, полным восстановлением объема движения, нормализацией биомеханики позвоночника и суставов), значительное улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений при недостижении полной ремиссии, что выражалось в полном отсутствии болевой реакции, но с сохранением ограничения движения в позвоночнике и суставах), улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений с сохранением боли на определенные провоцирующие факторы, уменьшение площади распространения боли по «схеме тела»), незначительное улучшение, без перемен (отсутствие динамики в клинических проявлениях болезни и объективных методах исследования), ухудшение (усиление клинических проявлений болезни).

Статистическая обработка результатов проведена с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 (Statsofi Inc., USA). Для описания данных использованы методы описательной статистики, вычислялись: средняя арифметическая (ц), среднее квадратическое отклонение (s). Для сравнения долей в исследуемых подгруппах использован метод хи-квадрат и двусторонний точный критерий Фишера. Значимость различий количественных показателей определялась с помощью критерия Стыодента (t) и критерия Манна-Уитни (U). Для оценки корреляционной связи использовался метод Спирмена и определялся коэффициент ранговой корреляции (г).

Исследование проводилось на базе кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППОв ГОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и отделения восстановительного лечения ФГУ ГКВГ ФСБ России.

В динамике было проведено наблюдение за 108 пациентами -сотрудниками ФСБ России, прибывшими на санаторно-оздоровительное лечение, возраст которых составил 37,9 ± 5,5 лет. Стаж работы у взятых под наблюдение лиц был равен в среднем 12,8 лет. В исследование не были включены пациенты с клинически значимыми заболеваниями почек, печени, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы. Критерием включения в группы исследования было отсутствие при неврологическом обследовании симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, а также актуальной органической патологии позвоночника (артрит, артроз, спондилез, дискоз и т. п.), в том числе состояниий после операции на позвоночнике, выраженных клинических проявлений заболеваний внутренних органов, в стадии обострения инфекционных заболеваниий, психических заболеваний и других

состояний, препятствующих вертеброневрологическому исследованию и мануальному тестированию. В группы исследования также не включали пациентов с миофасциальным генерализованным болевым синдромом (фибромиалгией).

МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Иглорефлексотерапия (ИРТ)

При проведении акупунктуры использовались стальные иглы, вводимые в точки вращательными движениями по методике «тормозного» воздействия. Лечение проводилось по корпоральным и аурикулярным акупунктурным точкам, которые подбирались индивидуально. Выбор точек и методик рефлексотерапевтического воздействия зависел от степени выраженности патологического процесса и от индивидуальных особенностей течения заболевания и реактивности пациента в ответ на каждую проведенную процедуру. Для лечения были использованы корпоральные точки, расположенные на меридианах - Е (желудка); V (мочевого пузыря); Т (заднесрединном меридиане), аурикулярные точки - 13, 25, 28, 34, 37, 38, 39, 40, 51, 52, 53, 54, 55, 82, 106, 107, 108, 113, 129, 130, 139, 144, 145, 146, 152, а также точки Су Джок акупунктуры. Составление рецепта зависело от ведущих жалоб пациента на момент проведения сеанса. Сеансы проводились через день и длились по 25—40 минут, количество их регулировалось исчезновением жалоб у каждого пациента индивидуально и составило в среднем 12 процедур. Для проведения сеанса использовалось от 4 до 12 игл. Обработка кожи до и после проведения процедуры, стерилизация и хранение игл осуществлялось по общепринятой методике (Табеева Д.М., 1980).

Мануальная терапия (МТ)

Всем пациентам основной группы и пациентам группы сравнения 1 проводили мануальную терапию по разработанной комплексной системе, критерием эффективности которой было устранение функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, регионального постурапьного баланса мышц, оптимизация походки. Применяли мягкие техники мануальной терапии: миофасциальный релиз; позиционное освобождение (strain-counterstrain); постизометрическая релаксация; постреципрокная релаксация (Иваничев Г.А., 2000; Mitchell F., 1995; Chaiíow L., 2001; Greenman P., 2003). Расслабление дыхательной и тазовой диафрагм проводили с использованием техник висцеральной мануальной терапии (Васильева Л.Ф., Михайлов A.M., 2001; Barrai J-P., 1993). Использовались мягкие мышечно-тканные техники и миофасциальный рилизинг шейного отдела позвоночника, а также общие неспецифические приемы мануальной терапии, направленные на купирование мышечно-фасциального напряжения, улучшение кровоснабжения и иннервации (разминание, перкуссия, растирание, вибрация, облавливание и др.).

Электростатическая терапия системой «Хивамат-200»

Пациентам основной группы было проведено лечение системой «Хивамат-200», реализованной компанией РНугюглсН. Система «Хивамат» оказывает влияние на микроциркуляцию в интерстициальной соединительной ткани. Лечение ведет к нормализации устойчивого состояния - постоянству течения жидкости в ткани вокруг клеток и по лимфатическим и кровеносным сосудам. Длительность процедуры при лечении данной патологии 20 мин. при частоте 160 Гц, 10 мин. при частоте 20-30 Гц.

При остром состоянии процедуры проводятся ежедневно, подостром и хроническом - 3 раза в неделю до исчезновения болей.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении состояния мышечно-связочного аппарата у 32 (84,2 %) пациентов основной группы с болевым синдромом (БС) выявлены латентные триггерные точки (ЛТТ) в различных мышцах спины (табл. 1).

Таблица 1

Частота выявления ЛТТ среди основной и контрольной групп

Локализация ЛТТ Основная группа (п-38) Группы сравнения (п-70)

Абс. % Абс. %

Трапециевидная мышца: верхние пучки нижние пучки 32 84,2* 42 60,0*

9 23,6 50 72,2

23 60,5** 19 27,1**

Мышца, поднимающая лопатку 17 44.7** 11 15,7**

Грудино-ключично-сосцевидная мышца 14 36,8 25 35,7

Надостная 29 76,3** 27 40,0**

Полостная и 28,9 14 20,0

Малая круглая 20 52,6* 18 25,7*

Ромбовидная 10 26,3* 5 7,1*

Паравертвбральные шейный отдел 8 21,1 14 20,0

Грудной отдел 13 34,2 10 14,2

Поясничный отдел 5 13,2 4 5,7

Широчайшая мышца спины 3 7,9 6 ~ 8,5

Квадратная мышца поясницы 5 13,2 3 4,3

статистически значимые различия - *р < 0,05, **р < 0,01

У пациентов с БС достоверно чаще выявляются мышечно-связочные нарушения в области трапециевидной (р < 0,05), мышцы, поднимающей лопатку (р < 0,01), надостной (р < 0,01), малой круглой и ромбовидной мышц (р < 0,05), что ассоциировалось с рецидивирующим болевым синдромом в спине.

У больных доминирующим поводом для обращения к врачу послужила люмбалгия, выявленная у 92 %, в том числе при сочетанной локализации БС {рис. 1).

и изолированная

люмбалгия в люмбалгия в структуре

сочетанной БС □ торакалгия

а цервикоторакалгия

Рис. 1. Структура БС у лиц опасных профессий с дорсопатиями

Интенсивность боли по ВАШ составила 57,3 ± 20,2 мм. Наиболее часто отмечался ноющий (76,0 %) характер боли. Среди провоцирующих факторов возникновения болевого синдрома преобладающее значение имели избыточные физические усилия (42 %), а также длительные статические нагрузки (18 %) и пребывание в вынужденной позе (12,0 %).

С целью уточнения особенностей течения обострений БС изучена их частота и продолжительность. В работе использована общепринятая классификация болевого синдрома (1АР8,1994), основанная на продолжительности болевого эпизода (острое течение - < 12 недель, хроническое - > 12 недель) с дополнениями НасЛег М. Ыогбп, 1997, согласно которым к хроническому течению БС относятся не только случаи длительного течения, но и частые (до 25 эпизодов) рецидивы БС за 12 месяцев. С этих позиций нами проведена оценка вариантов течения обострений БС. Отмечено, что классическое острое и хроническое течения с редкими в последующем рецидивами вьивлялись у 55,7 % и 6,8 % обследованных соответственно.

У 37,5 % больных при кратковременной длительности БС зарегистрирована высокая частота рецидивов, составившая в среднем 32 эпизода в год, что позволило диагностировать у них хроническое течение БС, имеющее следующие особенности:

• высокая частота рецидивирования БС за 12 мес., составившая 31,7 ± 2,8 эпизодов (100%);

• кратковременный характер эпизода БС, 1,3 ± 0,8 дня, (91 %);

• высокая ассоциация с однотипными провоцирующими факторами -сидение, стояние, позная нагрузка (84,8 %);

• высокая частота встречаемости гипермобильных лиц (45,5 %).

Полученные данные позволили для характеристики данного варианта

течения использовать термин «хроническое рецидивирующее течение» (табл. 2).

Таблица 2

Оценка частоты и длительности болевых эпизодов в спине у лиц опасных профессий за 12 месяцев наблюдения

Характеристики БС Вариант течения БС

Острое Хроническое Хроническое рецидивирующее

Длительность болевого эпизода (дни) (n±s) 7,4 ± 2,3 94,5 ± 16,4 1,3 ±0,8 дня

Число рецидивов/год (n±s) 3,7 ± 1,4 1,2 ±0,4 34,2 ±2,8

Число больных абс./( %) 61/(56,5 %) 8/(7,4 %) 39(36,1 %)

Типичной для данного варианта течения стала ассоциация с однотипными провоцирующими факторами. Выделение хронического рецидивирующего течения БС. позволит оптимизировать профилактику рецидивов болезни путем устранения провоцирующих факторов.

У 9 больных (3 женщины, 6 мужчин), ср. возраст 32,3 ±1,3 года, интенсивность боли по ВАШ в среднем составила 65,2 ± 6,4 мм. У 7 пациентов БС носил ноющий характер, у 2 - утомительный. У 5 больных боль иррадиировала в ногу, у 4 локализовалась только в поясничной области. Четверо указывали на симметричный двусторонний характер БС. БС хронического течения в спине (> 12 недель) имели 5 пациентов, острый вариант - 4.

Среди пациентов с ранними признаками заболевания у 18 обследованных БС локализовался в пояснично-крестцовой области по срединной линии, у 3 -иррадиировал в ногу. У 13 больных диагностировался хронический рецидивирующий вариант течения болевого синдрома: 7 больных связывали появление рецидивов БС с длительным пребыванием в положении сидя, 6 - в положении стоя. У 8 больных БС соответствовал острому варианту течения.

В результате исследования было отмечено, что этапы адаптации и развившиеся донозологические состояния могут быть обратимы в случае активизации адаптационных механизмов с помощью оздоровительных мероприятий.

После диагностических мероприятий все испытуемые, включенные в исследование, в зависимости от применяемого метода были разделены на 3 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы.

I группа (основная) - 38 больных, которым применялся комплекс, включающий локальные электроимпульсные воздействия системой «Хивамат-200», мягкотканные техники мануальной терапии и иглорефлексотерапию.

II группа (сравнение 1) - 35 больных, которым применялись мягкотканные техники мануальной терапии.

III группа (сравнение 2) - 35 больных, которым применялась иглорефлексотерапия.

При обследовании больных дорсопатией позвоночника было установлено, что основными проявлениями заболевания у всех наблюдаемых были болевой, мышечно-тонический, нейро-дистрофический, корешковый и астено-невротический синдромы.

Учитывая лидирующие позиции БС, оказывающего существенное влияние на развитие вертебро-неврологической симптоматики, интенсивность БС была оценена с помощью ряда опросников, позволяющих объективизировать этот важный субъективный показатель заболевания.

Результаты анализа БС, оцениваемого при использовании индекса мышечного синдрома, который отражает особенности его проявлений у наблюдаемых больных в баллах, представлены на рисунке 2.

\спавнениег2 2,22 ¿,т ¿,ио _£,иэ_

Тис. 7. ларшстериствка'мышьчночбкичиАиго ¿шшрима тлилшакляи:

у лиц опасных профессий с дорсопатией

ВСБ - выраженность спонтанных болей; Т - тонус мышц; Б — болетенность мышцы;

ПБ — продолжительность болезненности; СИ — степень иррадиации болей при пальпации

Как показано на рисунке 2, выраженность спонтанных болей (ВСБ) оценивалась в среднем в 2,17 ± 0,11 балла, что соответствовало среднему уровню боли. Причем при индивидуальном анализе было установлено, что отсутствие болей в покое наблюдалось у 24 больных (20 %), появление незначительных болей в покое, усиливающихся при движении наблюдались у 62 больных (52,5 %) и у 27,5 % боли были достаточно интенсивными даже в покое, при этом нарушался ночной сон и больной принимал вынужденную позу.

При изучении другого показателя индекса мышечного синдрома -- тонуса мышц - при пальпации отмечалось отсутствие мышечного напряжения у 22 больных (18,3%), у половины больных (50,8%) отмечалось умеренное усиление мышечного тонуса и у 30,9 % больных - явления выраженного гипертонуса. В среднем изучаемый показатель составил 2,16 ± 0,09 балла.

При изучении болезненности мышц было установлено, что этот показатель оценивался в среднем 2,1 ¿0,07 балла. При этом возникновение незначительной боли при пальпации, со слов больного, отмечалось у 1'4 больных. Ответ на пальпацию мышц, сопровождающийся мимической

реакцией наблюдался у 49 больных (40,8 %), а общая двигательная реакция наблюдалась в 34,2 % случаях.

Следует указать, что индекс мышечного синдрома предусматривает не только факт возникновения и оценку интенсивности мышечной боли, но и ее продолжительность (ПБ), как один из вспомогательных составляющих оценки показателя ИМС. Этот показатель составил 2,0 ±0,08 балла. При этом у 34 больных (28,3 %) боль после пальпации прекращалась сразу, у 70 больных (59,2 %) она сохранялась в течение 30-60 секунд, и лишь у 16 больных (12,5 %) она сохранялась свыше 1 минуты, но не более полутора минут.

Степень иррадиации болей при пальпации была оценена в среднем в 1,92 ±0,05 балла. При этом отсутствие иррадиации наблюдалось у 19 больных (15,8 %), распространение боли на рядом расположенные ткани выявлялось у 62 больных (51,7 %) и распространение боли в отдаленные области, чаще всего в ягодичную, наблюдалось у 39 больных (32,5 %).

Интегральная оценка всех изучаемых показателей, обозначаемая как индекс мышечного синдрома, у наблюдаемых больных составила 10,3 ±0,09 балла.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что у лиц опасных профессий превалируют мышечно-тонический и болевой синдромы преимущественно средней степени тяжести, что свидетельствует о наличии дегенеративно-дистрофических изменений в различных отделах позвоночника, лежащих в основе развития болевого синдрома различной интенсивности, который, в свою очередь, оказывает существенное влияние на тяжесть формирования вертебро-неврологического синдрома и нарушение жизнедеятельности больных дорсопатией.

Оценка влияния различных методов лечения на клинические проявления заболевания проводилась также с учетом используемых перед лечением опросников и шкал.

При оценке влияния методов лечения на проявления мышечно-тонического синдрома, учитывался как интегральный показатель этого синдрома, так и отдельные показатели его проявления.

Так, на возникновение спонтанных болей у больных дорсопатией оказало существенное влияние сочетанное воздействие локальных электроимпульсов системой «Хивамат-200», мягкотканных техник мануальной терапии и рефлексотерапии (рис. 3), что проявилось в значительном снижении показателя спонтанных болей уже после 5 процедур (в 1,75 раза), после курса этот показатель был равен 0,2, а через 3 и 6 месяцев был равен нулю.

Сравнительный анализ влияния отдельных методов выявил некоторое преимущество импульсных электровоздействий системой «Хивамат-200», проявляющееся не только после 5 процедур, но в большей степени после курса, когда показатель ВСБ стал в 2 раза ниже, чем при мануальных и рефлексотерапевтических воздействиях, а через 6 месяцев - равен нулю.

- А - ^ _^

до лечения мере'! 5 процед\р после курса через 3 месяца через 6 месяцев

< основная сравнение 1 сравнение 2

Рис. 3. Динамика выраженности спонтанных болей у лиц опасных профессий с дорсопатшми под влиянием медицинской реабилитации

При изучении влияния различных методов лечения на тонус мышц у наблюдаемых больных было установлено, что наиболее выраженное влияние комплексного применения локальных электроимпульсных воздействий системой «Хивамат-200», мягкотканных техник мануальной терапии и иглорефлексотерапии, как свидетельствуют данные рисунка 4, наибольший вклад в полученные результаты внесли электроимпульсные воздействия.

При изучении влияния методов лечения на выраженность болезненности мышц и ее продолжительность было установлено преимущество комплексного последовательного мануального и электроимпульсного воздействия. Причем, если на проявление болезненности большее влияние оказали электроимпульсные воздействия, то на ее продолжительность в равной степени мануальные и электроимпульсные воздействия.

Рис 4 Динамика выраженности тонуса мышц у лиц опасных профессий с зорсопатиями под влиянием медицинской реабилитации

Все вышеизложенное свидетельствует динамику основного интегрального показателя (ИМС), который подтверждает благоприятное влияние комплексного восстановительного воздействия по сравнению с раздельными методами, составляющими вышеуказанный комплекс.

При оценке влияния изучаемых методов лечения было установлено, что при комплексных воздействиях улучшение жизнедеятельности больных дорсопатией, обусловленной болевым синдромом, становится выраженным в большей степени уже после 5 процедур и курса лечения, достигая максимума через 6 месяцев после лечения.

Среди методов монотерапии в большей степени оказывают влияние на жизнедеятельность наблюдаемых больных мягкотканные методы мануальной терапии.

При оценке влияния различных методов лечения на выраженность вертебро-нсврологической симптоматики по данным унифицированной 5-балльной шкалы, было установлено, что под влиянием комплексного воздействия восстанавливается полностью объем движений в пораженном отделе позвоночника даже у больных со значительным ограничением его в исходном состоянии.

Под влиянием импульсных электровоздействий отмечалось восстановление объема движений в позвоночнике лишь при средних значениях 01раничения в исходном состоянии, а при более выраженных ограничениях объема движений более существенное влияние оказали мануальные и рефлексотерапевтические воздействия.

При изучении влияния лечебных методов на один из важных показателей вертебро-неврологической патологии - корешкового синдрома, было установлено, что у больных основной группы уже через 5 процедур отмечалось уменьшение двигательных, рефлекторных и чувствительных проявлений корешкового синдрома (средний балл снизился до 1,3 ± 0,1), а в конце курса, через 6 месяцев полностью купировались вышеуказанные расстройства.

Под влиянием мануальных техник (группа сравнения 1) в большей степени купировались двигательные нарушения корешкового синдрома, в то время как под влиянием рефлексотерапии (группа сравнения 2) преимущественно купировались рефлекторные и чувствительные нарушения.

Таким образом, разработанный метод комплексного восстановительного лечения, включающий в себя локальные электроимпульсные воздействия системой «Хивамат», мягкотканные техники мануальной терапии и иглорефлексотерапию способствует более быстрому и выраженному купированию субъективных и объективных клинических проявлений заболевания у больных дорсопатией.

Принимая во внимание данные литературы о том, что сосудистый компонент является немаловажным в развитии вертеброгенного процесса, нами было изучено локальное кровообращение голеней методами реовазографии и ультразвуковой допплерографии у больных дорсопатией позвоночника.

Результаты проведенных исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3

Влияние медицинской реабилитации на состояние локального кровообращения голеней у больных нояснично-крестцовой дорсопатиен (М±ш)

Изучаемый показатель Здоровая сторона Больная сторона После курса лечения

основная сравнение I сравнение 2

РИ 0,79 ¿0,011 0,56 ±0,01 Р1*** 0,77 ±0,01 Р2*** 0,65 ±0,01 PI**, Р2ао, РЗ** 0,73 ±0,01 pl** р2** РЗ*

а/ТХЮО (%) 16,1 ± 1,0 28,2 ± 1,02 р| *** 17,0 ± 1,2 Р2*** 24,94 ± 1,1 PI**, Р2°с РЗ** 21,1 ±0,01 PI*, Р2*, РЗ*

ДИ (%) 57,6 * 1,9 76,6 ± 1,21 Р1** 58,1 ± 1,12 Р2*** 70,1 ± 1,41 PI***, Р2°о, РЗ*** 66,2 ± 1,11 PI**, Р2*, РЗ*

Примечание: Р1 - сравнение с нормой, Р2 - сравнение с показателями до лечения; РЗ *- сравнение с показателями в основной группе, р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001, да - тенденция.

Как свидетельствуют данные таблицы 3, у наблюдаемых больных выявлялся дефицит кровообращения на больной стороне, что подтверждалось достоверно значимым снижением реографнческого индекса (в 1,43 раза) и подчеркивало наличие асимметрии.Такое нарушение кровоснабжения было обусловлено наличием гипертонуса артериальных сосудов и венозной дистонией, о чем свидетельствовало достоверное повышение показателя а/ТхЮО и диастолического индекса (ДИ) в 1,8 (р < 0,001) и 1,4 раза соответственно (р < 0,01).

Следует указать, что полученные результаты находятся в тесной прямой корреляционной зависимости с такими клиническими проявлениями, как болевой синдром (г = 0,76), мышечно-тонический (г = 0,68) и рефлекторный (г = 0,56) синдромы.

В связи с тем, что у наблюдаемого контингента больных преобладал болевой синдром в различных его проявлениях, вызывающий существенные нарушения психо-эмоционального состояния больных, нами был изучен психоэмоциональный статус с использованием цветового теста Люшера, позволяющего оценить широкий спектр его составляющих: эмоциональную стабильность (ЭС), уровень тревожности (УТ) и устойчивости к стрессу (УС).

Полученные результаты представлены на рисунке 5.

Рис. 5. Динамика состояния уровня тревожности лиц опасньк профессий но данным цветового теста Люшера у больных дорсопатией под влиянием медицинской реабилитации

В исходном состоянии у подавляющего большинства обследованных лиц (90 %) по данным теста Люшера отмечался повышенный уровень тревожности до средних и высоких значений у 50 % и 40 % больных соответственно и лишь у 12 больных (10%) уровень тревожности соответствовал низким значениям, что свидетельствует о том, что у наблюдаемых больных развиваегся один из основных признаков нарушения психо-эмоционального статуса повышение уровня тревожности.

Наряду с этим, практически у всех больных отмечалось нарушение эмоциональной стабильности до самых низких (70 %) и средних (30 %) значений на фоне снижения устойчивости к эмоциональному стрессу, которое отмечалось в 91 % случаев, что является определяющим в развитии психосоматических расстройств у больных с болевыми синдромами. Такое нарушение психо-эмоционального статуса у наблюдаемых больных существенно влияет на течение и дальнейший прогноз заболевания, и это необходимо учитывать при выборе любых лечебных мероприятий.

Анализ результатов влияния различных лечебных методов, используемых в работе на уровень тревожности, выявил преимущество психо-корригирующего действия комплексного применения лечебных воздействий, под влиянием которого у 85 % отмечалось снижение уровня тревожности до низких значений и лишь у 15 % - до средних значений.

При применении отдельных составляющих этого комплекса, которые оказали также достаточно выраженное влияние на снижение уровня тревожности у наблюдаемых больных, не было получено достоверных различий.

При изучении влияния применяемых методов лечения на эмоциональную стабильность более высокие результаты также были получены при комплексном применении, что выражалось в повышении эмоциональной стабильности до высокого уровня у 60 % больных, а до среднего - у 40 % больных. Методы монотерапии также оказали достаточно выраженное влияние на повышение эмоциональной стабильности в 80 % случаев. По показателям теста Люшера при изучении устойчивости к стрессу также отмечалась положительная динамика.

Так, у подавляющего большинства больных (75 %), получавших комплексное лечение, отмечалось повышение устойчивости к стрессу до высокого уровня, а у 25 % - до среднего, и ни у одного больного после лечения не отмечена низкая устойчивость к эмоциональному стрессу.

При монотерапии были получены однозначные результаты, свидетельствующие о повышении устойчивости к стрессу в 75-80 % случаев.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что комплексное применение методов восстановительной медицины, включающее локальные электроимпульсные воздействия системой «Хивамат», мягкотканные техники мануальной терапии и иглорефлексотерапию, наиболее эффективно и вызывает коррекцию нарушений в психо-эмоциоиальном статусе практически до уровня здоровых лиц.

Даже методы монотерапии оказали достаточно выраженную коррекцию психо-эмоциональных нарушений, устраняя все их проявления (снижая уровень тревожности, повышая эмоциональную стабильность и устойчивость к эмоциональному стрессу), что в конечном итоге, даже при обострении заболевания, может оказать положительное влияние на эмоциональную окраску любых проявлений заболевания.

Анализ совокупной оценки регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов исследования выявил более высокую терапевтическую эффективность применения лечебного комплекса, состоящего из локальных электроимпульсных воздействий системой «Хивамат-200», мягкотканных техник мануальной терапии и иглорефлексотерапии (92,5 %) по сравнению с раздельным их применением у больных дорсопатией (75 % и 77,5 % соответственно).

При применении лечебно-реабилитационного комплекса были получены не только более высокие количественные, но и качественно более значимые результаты по сравнению с методами монотерапии. Так, в основной группе с результатами, оцениваемыми как «значительное улучшение» окончили лечение 35 % больных, в то время как в группах сравнения 1 и 2 - в 20 % и 15% случаев. «Без эффекта» закончили лечение в основной группе - 8% больных, в то время как в группе сравнения I - 25 % и в группе сравнения 2 ~

27,5 %. Как в основной группе, так и в группах сравнения 1 и 2 это были больные с длительным и отягощенным анамнезом заболевания, с частыми обострениями и со значительными дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике.

При изучении отдаленных результатов было установлено, что наиболее длительная ремиссия (в течение 1 года), которая характеризовалась не только отсутствием обострений, но отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания, наблюдалась у всех больных после применения лечебно-реабилитационного комплекса. При применении мануальных техник полученный клинический эффект сохранялся у половины больных (15 человек) в течение 1 года, у 10 больных (33,3 %) - в течение 9 месяцев и лишь у 5 больных (16,7 %) эффект сохранялся в течение 4-6 месяцев. Приблизительно такие же результаты получены при применении иглорефлексотерапии.

Таким образом, разработанный лечебный комплекс является высокоэффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных с дорсопатией.

Отсутствие обострений в течение года после применения вышеуказанного лечебного комплекса позволяет рассматривать его как эффективный метод вторичной профилактики при этом распространенном и социально значимом заболевании.

ВЫВОДЫ

1. По результатам исследования выделены группы повышенного риска развития патологических состояний, 84,2 % пациентов с дорсопатией, у которых выявлены мышечно-связочные нарушения в виде МФТТ. Латентные триггерные точки достоверно чаще диагностировались в мышцах: поднимающей лопатку, надостной (р < 0,01), круглой, ромбовидной, трапециевидной мышцах (р < 0,05).

2. При обследовании доминировала боль в нижней части спины (92 %), среди факторов риска достоверное влияние имели избыточные физические усилия (р < 0,01) и семейная агрегация случаев заболевания (70,0%). Острое и хроническое течение БС, согласно международной классификации, отмечалось в 56,5% и 7,4% случаях соответственно. У 36,1 % больных нами выделен рецидивирующий вариант хронического течения БС, характеризовавшийся кратковременностью эпизодов БС (1,3 ±0,8 дня), высокой частотой рецидивирования БС (31,7 ± 2,8/год), ассоциацией рецидивов с однотипными провоцирующими факторами (статической и позной нагрузкой).

3. Предложенный алгоритм диагностики с использованием неинвазивных методов, включающий: визуалыю-пальпаторную диагностику, мануальное мышечное тестирование и психодиагностические методы информативен в целях обеспечения адекватности и оптимальности выбора лечебно-профилактических мероприятий для лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом.

4. Разработанный комплекс реабилитационных методов для лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом, состоящий из рефлексотерапевтического лечения, мануальной терапии и воздействий с помощью системы «Хивамат-200», вызывает купирование болевого, мышечно-тонического, рефлекторного и нейро-дистрофического синдромов.

5. Включение в лечебно-реабилитационный комплекс системы «Хивамат-200» вызывает значительное улучшение психо-эмоционального состояния больных дорсопатией и миофасциального синдрома в виде снижения уровня тревожности на фоне достоверно значимого повышения эмоциональной стабильности и устойчивости к эмоциональному стрессу.

6. Разработанный лечебно-реабилитационный комплекс является более эффективным (92,5 %) по сравнению с методами монотерапии (мануальная терапия 75 %, рефлексотерапия 77,5 %), а длительная ремиссия в течение 1 года позволяет рассматривать его как высокоэффективный метод медицинской реабилитации лиц опасных профессий при дорсопатиях и миофасциальном синдроме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая распространённость вертеброневрологических заболеваний среди лиц опасных профессий в период их активной трудовой деятельности, а также более высокая эффективность лечения в условиях отделения восстановительного лечения обусловливают целесообразность создания сети специализированных медицинских центров.

2. В схему комплексного обследования пациентов с дорсопатиями и миофасциальными болевыми синдромами необходимо включать визуально-пальпаторную диагностику, мануальное мышечное тестирование и психодиагностические методы.

3. Программу лечения больных с дорсопатиями и миофасциальными болевыми синдромами целесообразно дополнять воздействием системы «Хивамат-200».

4. Для профилактики обострений заболевания или при начальных его признаках в виде нерезковыраженного болевого и рефлекторного

синдромов можно ограничиться применением лишь рефлексотерапевтических воздействий, а при повышении тонуса мышц на стороне поражения рекомендуется применять мягкотканные мануальные техники.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

1. Валеев Р.Э. Постизометрическая релаксация в лечении мускулатуры лиц опасных профессий II Медицинская реабилитация лиц опасных профессий: сб. М., 2006. С. 53-56.

2. Валеев Р.Э. Рефлексотерапия в реабилитации лиц опасных профессий // Актуальные вопросы совершенствования системы медико-биологической реабилитации лиц опасных профессий: сб. Иркутск, 2007. С. 32-38.

3. Валеев Р.Э., Миненко И.А. Диагностика и лечение дорсапгий методами восстановительной медицины // Вестник новых медицинских технологий. 2010. № 1, Т. XVII. С. 52-54.

4. Валеев Р.Э., Миненко И.А. Нелекарственная коррекция дорсалгий методами восстановительной медицины // Курортология. 2010. № 3. С. 27-29.

5. Валеев Р.Э., Миненко И.А. Техника нелекарственного восстановительного лечения миофасциальных болевых синдромов // Интегративная медицина-2010: сб. мат. V Международного форума. М., 2010. С. 41—42.

6. Валеев Р.Э., Миненко И.А., Беспалова Е.А. Лечение посттравматического стресса у лиц опасных профессий методами интегративной медицины // Интегративная медицина-2010: сб. мат. V Международного форума. М., 2010. С.35—41.

Внедрено 4 рационализаторских предложения:

1. Лечение вертеброгенных болевых сицдромов // Акт № 261 от 02.06.2005. ВМУ ФСБ.

2. Способ лечения невропатии сочетанием рефлексотерапии и информационно-волновой терапии II Акт№ 289 от 15.06.2006. ВМУ ФСБ.

3. Способ лечения заболеваний периферической нервной системы с использованием системы «Хивамат-200» // Акт№ 358 от 27.05.2008. ВМУ ФСБ.

4. Способ лечения вертеброгенных и миофасциальных болевых синдромов сочетанием лечения диафрагм с использованием системы «Хивамат-200» и иглорефлексотерапии // Акт№ 394 от 21.10.09. ВМУ ФСБ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б - болезненность мышцы

БС — болевой синдром

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВСБ - выраженность спонтанных болей

ДИ - диастолический индекс

ИМС - интегральный показатель мышечно-тонического синдрома

ИРТ - иглорефлексотерапия

Л ГТ - латентные триггерные точки

МТ - мануальная терапия

МФГ - мнофасциальный гипертонус

МФТП - мнофасциальный триггерный пункт

ПБ - продолжительность болезненности

САН - самочувствие, активность, настроение

СИ - степень иррадиации болей при пальпации

Т - тонус мышц

УС - устойчивость к стрессу

УТ - уровень тревожности

ЭС - эмоциональная стабильность

ФГУ ГКВГ - Федеральное государственное учреждение Главный клинический военный госпиталь

Подписано в печать 28 октября 2010 г. Формат 60x90 1/16

Объем в печ. л. 1,5 Объем в уч. изд. л. 1,5

Тир. 100 Зак. № ИЪ

Тип. ГПИ ФСБ России 143043, Московская обл., Голицыно-3. Можайское шоссе, д. 75

Оглавление диссертации Валеев, Рустам Эльбрусович :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ

I. Актуальность проблемы.

II. Цели и задачи исследования.

III. Научная новизна.

IV. Основные положения, выносимые на защиту.

V. Практическая ценность.

VI. Апробация.

VII. Публикации.

VIII. Объем и структура диссертации.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА III. МЕТОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.

III.1 МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

II 1.2 ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ.

III.3 ЭЛЕКТРОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СИСТЕМОЙ «ХИВАМАТ-200».

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия", Валеев, Рустам Эльбрусович, автореферат

Особая значимость разработки и реализации соответствующих лечебно-оздоровительных и профилактических программ определяется тем обстоятельством, что в последние годы прогрессируют социально-значимые и профессионально обусловленные дефекты здоровья« населения. Характер и сущность профессиональной деятельности сотрудников; связанной с нервно-эмоциональной напряженностью и вероятностью угрозы ранения, травматизма, а подчас и опасности для жизни, служит основанием для отнесения их к категории лиц опасных профессий.

В разработанной под руководством академика РАМН Н.Ф. Измерова сотрудниками НИИ медицины труда РАМН «Концепции о профессиональных рисках» подчеркивается необходимость использования новых методологических подходов к изучению переходных функциональных состояний у лиц опасных профессий. В свою очередь, в «Концепции охраны здоровья здорового человека» и «Федеральной программе охраны здоровья работающего населения» обращается особое внимание на разработку и реализацию лечебно-оздоровительных программ. Таким образом должно получить развитие принципиально новое направление в здравоохранении — переход от системы, ориентированной на лечение заболевания, к охране здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни и направленной на профилактику болезней (Разумов А.Ы., Бобровницкий И.П., 2007).

На современном этапе развития медицинской науки особое значение приобретают методы оценки здоровья и выявления патологических состояний у лиц опасных профессий. Дорсопатии, осложненные болевым синдромом, являются одной из важных проблем современной медицины (WHO, 2000). По данным ВОЗ каждый седьмой взрослый в мире страдает от болей в спине (WHO, 2003). В научной литературе имеются многочисленные работы, посвященные проблеме оценки здоровья и восстановительному лечению данной нозологии и данного контингента, однако, мало кто применял сочетание нелекарственных методов, таких как мануальная терапия, рефлексотерапия и электротерапия электростатическим полем (аппаратный комплекс «Хивамат-200»), которые были использованы в данной работе.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Задачи исследования

Научная новизна исследования

3. Впервые предложены критерии эффективности медицинской реабилитации и методики исследования резервных возможностей лиц опасных профессий' с дорсопатиями и миофасциальным синдромом, включающие визуально-пальпаторную диагностику, мануальное мышечное тестирование и психодиагностические методы.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Разработанный лечебно-реабилитационный комплекс лечебных мероприятий, состоящий из рефлексотерапевтического лечения, мануальной! терапии и воздействий с помощью системы «Хивамат-200» эффективен для реабилитации лиц опасных профессий при дорсопатиях и миофасциальном синдроме.

Практическая значимость

Разработанный лечебно-реабилитационный комплекс лечебных мероприятий для лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом, состоящий из рефлексотерапевтического лечения, мануальной, терапии и воздействий с помощью системы «Хивамат-200» внедрен в практику медицинского обеспечения лиц опасных профессий отделения восстановительного лечения ФГУ ГКВГ ФСБ России.

Внедрение в практику

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на конференции «Медицинская реабилитация лиц опасных профессий», Москва, 2006;

- на Международном форуме «Здравница-2010», Москва, 2010;

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Основное содержание диссертационной работы изложено на 105 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 202 источника, из них 134 зарубежных), иллюстрирована 11 таблицами и 7 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ ПРИ ДОРСОПАТИЯХ И МИОФАСЦИАЛЬНОМ СИНДРОМЕ"

ВЫВОДЫ

1. По результатам исследования выделены группы повышенного риска развития патологических состояний, 84,2 % пациентов с дорсопатией, у которых выявлены мышечно-связочные нарушения в виде МФТТ. Латентные триггерные точки достоверно чаще диагностировались в мышцах: поднимающей лопатку, надостной (р<0,01), круглой, ромбовидной, трапециевидной мышцах (р < 0,05).

2. При- обследовании доминировала боль в нижней части спины (92 %), среди факторов риска достоверное влияние имели избыточные физические усилия (р < 0,01) и семейная агрегация случаев заболевания (70,0 %). Острое и хроническое течение БС, согласно международной классификации, отмечалось в 56,5 % и 7,4 % случаях соответственно. У 36,1 % больных нами выделен рецидивирующий вариант хронического течения БС, характеризовавшийся кратковременностью эпизодов БС (1,3 ±0,8 дня), высокой частотой рецидивирования БС (31,7 ± 2,8/год), ассоциацией рецидивов с однотипными провоцирующими факторами (статической и позной нагрузкой).

3. Предложенный алгоритм диагностики с использованием неинвазивных методов, включающий: визуально-пальпаторную диагностику, мануальное мышечное тестирование и психодиагностические методы информативен в целях обеспечения адекватности и оптимальности выбора лечебно-профилактических мероприятий для лиц опасных профессий с дорсопатиями и миофасциальным синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Для профилактики обострений заболевания или при начальных его признаках в виде не резко выраженного болевого и рефлекторного синдромов можно ограничиться применением лишь рефлексотерапевтических воздействий, а при повышении тонуса мышц на стороне поражения рекомендуется применять мягкотканные мануальные техники.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ВалеевР.Э. Постизометрическая релаксация в лечении мускулатуры лиц опасных профессий // Медицинская реабилитация лиц опасных профессий: сб. М., 2006. С. 53-56^

3. Валеев Р.Э., Миненко И.А. Диагностика и лечение дорсалгий методами восстановительной медицины // Вестник новых медицинских технологий. 2010. № 1, Т. XVII. С. 52-54.

Внедрено 4рационализаторских предложения:

1. Лечение вертеброгенных болевых синдромов // Акт № 261 от 02.06.2005.

ВМУ ФСБ.

2. Способ лечения невропатии сочетанием рефлексотерапии и информационно-волновой терапии // Акт № 289 от 15.06.2006. ВМУ ФСБ.

3. Способ лечения заболеваний периферической« нервной системы с использованием системы «Хивамат-200» //Акт №-358 от 27.05.2008. ВМУ ФСБ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Валеев, Рустам Эльбрусович

1. Авакян Г.Н. Рефлексотерапия заболеваний нервной системы.«Узоречье»,М., 1999,297 с.

2. Агасаров JI. Г. Восстановительное лечение при дорсопатиях. — М., 2008.

3. Андреева JL П. Применение ДЭНС-терапии в практике врача-хирурга. Медицинский вестник. Том П, Выпуск 1, 2003, //wwvv.net-marketing.ru/medicine/ article/index ?.php.

4. Антонов И.П., Барабанова Э.В. Профилактика неврологических проявлений • поясничного остеохондроза: промежуточные итоги, нерешенные вопросы и некоторые методологические аспекты. Журн. невропатол. и психиатр. 1998, №12, 4-8.

5. Батышева Т.Т., Шварц Г,Я., Федин А.И. Целебрекс в комплексной терапии дорсопатий. Нервные болезни, 2002, №1, 19-20.

6. Благодацкий М.Д. Патогенез и хирургическое лечение корешковых синдромов поясничного остеохондроза. Ленинград; 1987; диссертация д.м.н., 254 с.

7. Бобровницкий И. П., Нагорнев С. Н. Биохимические механизмы и метаболическая коррекция постгипоксических нарушений функционального состояния человека. П/ред. академика РАМН В. А. Тутельяна,- Москва, 2004, 155с

8. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. «МЕДпресс-информ». М., 2001,368 с.

9. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991, 344 с.

10. Веселовский В.П. Принципы комплексного лечения больных остеохондрозом позвоночника: Учебное пособие. Л., 1985, 61с.

11. Веселовский В.П. О роли триггеров опорно-двигательного аппарата.// Третий Международный конгресс вертеброневрологов,- Казань, 1993.- С. 9 10.

12. Волкова Н. Ф. Место ДЭНС-терапии на современном этапе. Динамическая электронейростимулирующая терапия. Эволюция продолжается. 2004, //www.netmarketing.ru/medicine/article/a050.php.

13. Воробьева О.В., Ковров Г.В., Поздняков Д.Л., Шаряпова Р.Б. Кето- профен (флексен) и деклофенак в лечении дорсалгий. Лечение нервных болезней, 2003, Т. 4, №1 (9), 30-33

14. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. «Медицина». М., 1999, 880 с.

15. Гусев Е.И., Дробышева Н.А., Никифоров А.С. Лекарственные средства в неврологии. М., «Нолидж», 1998, 304 с.

16. Доценко В.В. Болезни позвоночника и их диагностика. Медицина. Качество жизни. Болезни костно мышечной системы. 2003, № 3, 14-20.

17. Заболоцкий Н.У., Скоромец A.A. Клиника и патогенез дискогенной компрессионной венозной люмборадикуломиелоишемии. Периферическая нервная система. Минск, 1983, №8, 7 3 8 0 .

18. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас.- Казань, 1997. 540 с.

19. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Фибромиалгия (генерализованная тендомиопатия) -дефект программы построения и исполнения движения.// vvww.infarned.com

20. Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильева Ю.Н. Акупунктурная аналгезия. «Медицина». 1990, 256 с.

21. Измеров Н.Ф. «Концепции о профессиональных рисках»//М,2003, 126с.

22. Карлов В.А. Неврология: Руководство для врачей. ООО «Медицинское информационное агентство». М., 1999, 624 с.

23. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство для врачей. «Медицина». М., 1997, 352 с.

24. Кузнецов В.Ф. Вертеброневрология: Клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника. «Книжный дом», 2004, 640 с.

25. Левин Я.И., Стрыгин К.Н., Добровольская Л.Е. Катадолон в лечение боли в спине. Лечение нервных болезней, 2005, Т6, №3 (17), 12-16.

26. Левит К., Захсе Й, Янда В. Мануальная медицина/пер. с нем. М., Медицина, 1993,510 с.

27. Лиев A.A. Материалы конференции ФАММ'(г. Кисловодск): "Мануальная терапия миофасциальной боли. Теоретические и клинические аспекты миофасциальоной боли."// Мануальная медицина. №. 7. - Новокузнецк, 1994. - с. 18 - 20.

28. Лившиц A.B. Хирургия спинного мозга. Медицина, М., 1990, 352 с.

29. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. «Наука». М., 1986, 576 с.

30. Любовцева Л. А., Спасова Н. В., Любовцев В. Б. Влияние курсовой рефлексотерапии на уровень катехоламинов, серотонина и гистамина в структурах гипоталамуса крыс//Журнал ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛФК,№ 5 2007, С.42-43

31. Марченко М.И. Ухорефлексотерапия. Аурикулярная акупунктура. Иглоукалывание. Массаж. КПК «Конвент». М., 1990, 96 с.

32. Мачерет Е.Л., Самасюк И.З., Лысенкж В.П. Рефлексотерапия .в комплексном лечении заболеваний нервной системы. «Здоровья». 1989; 232 с.

33. Медик В.А., Токмачев М.С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения. Медицина, 2006, 528 с.

34. Мейзеров Е.Е., Черныш И.М. Межрегиональная сибирская научно — практическая конференция: "Боль и паллиативная помощь". Новокузнецк. 2001, 44-47.

35. Меркулов Ю.А., Меркулова Д.М., Крыжановский Г.Н. Терапевтический эффект дексалгина при сбоях вертебрагенных и невертабрагенных механизмов боли в пояснице. Неврология и психиатрия им. С.Корсакова. 2006, Т. 106(5), 20-24.

36. Мохов Д.Е. Постуральные нарушения у больных люмбоишиалгиями, способы их диагностики и коррекции // Тезисы I Съезда мануальных терапевтов России. -М., 1999

37. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А. Современные подходы к профилактике и лечению остеопороза; роль кальция и витаминаD. Клиническая медицина. 1997, Т. 75,№9,9-15.

38. Нибойе Ж. Иглоукалывание для лечения боли. Практическое руководство. ИВЦ «Маркетинг». 2001, 139 с.

39. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. М., Изд-во "Гэотар-Мед", 2004, 304 с.

40. Новиков Ю.О. Дорсалгия. М., "Медицина", 2001, 160 с.

41. Овечкин A.M. Основы Чжень-Цзю терапии. «Голос». 1991, 416 с.

42. Осипов Б.Б. Влияние одномоментных операций у больных острым холециститом на качество жизни. Эндоск. хир. 2004, № 3, 16-21.

43. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореферат дисс. докт. мед. наук,- Новосибирск, 1998,40 с.

44. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т.З: Вертебральные и цервикомембранальные синдромы шейного остохондроза. Казань, 1981.- 366 с.

45. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. М., Медицина, 1989, 463 с.

46. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Казань; 1997, т. 1,554 е.,т. 2, 488 с.

47. П. Г. Пак, JI. Г. Агасаров, С. А. Радзиевский, В. К. Фролков. Применение контрастной термопунктуры при дорсопатиях/УЖурнал «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры», №6, 2009

48. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М., РАМН, 2001, 52 с.

49. Пономаренко В.А. Размышление о здоровье. Изд. Дом Магистр-Пресс. М., 2001г. — 427 с.

50. Применение системы.«ХИВАМАТ —200» в клинической практике//Пособие для врачей, М., 2002,составители: Э.М. Орехова, А.А.Миненков, и др.

51. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. «Издат- центр». М., 1998, 304 с.

52. Ситель А.Б., Кузьминов К.О. Новые взгляды на диагностику и лечение больных с острым радикулярным синдромом поясничного уровня. Актуальные вопросы восстановительной медицины. 2003, № 1, 26 33.

53. Скоромец A.A., Кравченко Т.Н., Баранцевич Е.Р., Дидур М.Д. Методы краниосакральной мануальной терапии (остеопатии) в диагностике и лечении больных с посттравматической внутричерепной гипертензией. М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ,2001.- 20 с.

54. Скоромец A.A., Ахметсафин А.Н., Баранцевич*Е.Р. и др. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов / Под ред. Скоромца A.A. СПб, Гиппократ, 2001

55. Табеева Д.М. Практическое руководство по рефлексотерапии. «МЕДпресс». М., 2001, 456 с.

56. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. «Медицина». М., 1980, 560 с.

57. Туков A.A., Королева М.В., Мейзеров Е.Е. Использование рефлексодиагностики аппаратом «ДиаДЭНС» при дорсопатиях. Актуальные вопросы восстановительной медицины. 2006, № 2, 362-363.

58. Унифицированная программа последипломного обучения врачей по мануальной терапии. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 235 с.

59. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика). Атмосфера. Нервные болезни.2002, № 2, 2-8.

60. Фоссгрин И. Кранио-сакральная техника (курсовой материал А): Методические рекомендации. СПб, 1995. - 29 с.

61. Фоссгрин И. Кранио-сакральная техника (курсовой материал Б): Методические рекомендации. СПб, 1996. - 36 с.

62. Фролков В.К., Погорельский В.М. Основные принципы применения статистического анализа в медико-биологических исследованиях / — Ессентуки, 1996. — 38 с.

63. Черкес-Заде Д.Д. Остеопатическая диагностика и лечение заболеваний позвоночника. -М.: Медицина, 2000.-120 с.

64. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации./ Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: Антидор, 2002. - 440 с.

65. Ян Цзичжоу. Работа с меридианами. Большие достижения Чжень- Цзю. «Профит Стайл». М., 2003,448 с.

66. Яроцкая Э.П. Рефлексотерапия заболеваний внутренних органов. «Дельта», 1994,160 с. 75; Яхно H.H., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. «Медицина». М., 2001, 1, 744 с.

67. Яхно H.H., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. «Медицина». М., 2001, 2, 480 с.

68. Ahmed Н.Е., Craig W.F., White PF, Ghoname E.S., Hamza M.A, Gajraj NM, Taylor SM. Percutaneous electrical nerve stimulation: an alternative to antiviral' drugs for acute herpes zoster. Anesth Analg. 1998, V. 87 (4), P. 911-914.

69. Aydin G., Tomruk S., Keles I., Demir S.O, Orkun S. Transcutaneous electrical nerve stimulation versus baclofen in spasticity: clinical and electrophysiologic comparison. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2005, V. 84 (8), P. 584-592.

70. Award E.A. Interstitial myofibrositis: hypothesis of the mechanism.// Arch. Phys. Med.- 1973.-No. 54.- P. 440 453.

71. Bates T. Myofascial pain. Chapter 14.// In: Ambulatory Pediatrics II.- Philadelphia, edited by M. Green, R.G. Haggerty, W.B. Saunders, 1977.- P. 147 148.

72. Bayer H. Die rheumatische Muskelharte Eigenreflextetanus.//Klin. Wochenschr. - 1949.-No.27.-P. 122- 126.

73. Brendstrup P., Jespersen K., Asboe-Hansen G. Morphological and chemical connective tissue changes in fibrositis muscles.// Ann. Rheum. Dis- 1957.- V.16.- P. 438 -440.

74. Banerjee T. Transcutaneous nerve stimulation for pain after spinal injury. N. Engl. J. Med. 1974, V.10, 291(15), P. 796.

75. Berghuis J.P., Heiman J.R., Rothman I., Berger R.E. Psychological and physical factors involved in chronic idiopathic prostatitis. J. Psychosom. Res. 1996, V. 41, P. 313-325.

76. Bertalanffy A., Kober A., Bertalanffy P., Gustorff В., Gore O, Adel S, Hoerauf K. Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces acute low back pain during emergency • transport. Acad. Emerg. Med. 2005, V. 12 (7), P. 607-611.

77. Birnbacher D. Quality of life evalution or description? Ethical. Theory Moral. Pract. 1999, V.2.N1.P. 25-36.

78. Borjesson M., Eriksson P., Dellborg M, Eliasson T, Mannheimer С. Transcutaneous electrical nerve stimulation in unstable angina pectoris. Coron Artery Dis. 1997, V.8 (8-9), P. 543-550.

79. Breit, R. and H. Van der Wall. "Transcutaneous electrical nerve stimulation for postoperative pain relief after total knee arthroplasty." J. Arthroplasty,2004. V. 19(1), P. 45-48.

80. Brinkhaus В., Witt СМ., Jena S., Linde К., Streng A., Wagenpfeil S:, Irnich D.,' Walther H.-U., MD; Melchart D, Willich S.N. Acupuncture in Patients With Chronic Low Back Pain. Arch. Intern. Med. 2006, № 166, P: 450-457.

81. Bushnell M.C., Marchand S., Tremblay N., Duncan GH. Electrical stimulation of peripheral and central pathways for the relief of musculoskeletal pain. Can. J. Physiol. Pharmacol. 1991, V. 69 (5), P. 697-703.

82. Cairns M.C., Foster N.E., Wright С Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine. 2006, V. 31(19), P. 670-681.

83. Cakmak A. "Electrical stimulation of denervated muscles." Disabil. Re- habil. 2004, V. 26(7), P. 432-433.

84. Calmels P., Bethoux F., Condemine A., Fayolle-Minon 1. Low back pain disability assessment tools. Ann. Readapt. Med. Phys. 2005, V. 48 (6), P. 288-297.

85. Campbell J. N/ (Ed.). Pain 1996 an updated review. IASP Press. Seattle, 1996.

86. Carlsson C.P, Sjolund B.H. Acupuncture for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled study with long-term follow-up. Clin. J. Pain, 2001, V.17(4),P.296-305.

87. Carson J.W., Keefe F.J., Lynch T.R., Carson K.M., Goli V., Fras A.M., Thorp S.R. Loving-kindness meditation for chronic low back pain: results from a pilot trial. J. Holist. Nurs. 2005, V. 23 (3), P. 287-304.

88. Cassidy J.D., Cote P., Carroll L.J., Kristman V. Incidence and course of low back pain episodes in the general population. Spine. 2005, V. 15,30 (24), P. 2817-2823.

89. Celan D., Turk Z. The impact of anthropometric parameters on the incidence of low back pain. Coll. Antropol. 2005, V. 29 (1), P. 101-105.

90. Cheing G.L., Luk M.L. Transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain. J. Hand. Surg. 2005, V. 30 (1), P. 50-55.

91. Cheing, G. L., Hui-Chan C W. "Would the addition of TENS to exercise training produce better physical performance outcomes in people with knee osteoarthritis than either intervention alone?" Clin. Rehabil. 2004, V. 18(5), P. 487-497.

92. Crameri, R. M., Cooper P., et al. Effect of load during electrical stimulation training in spinal cord injury. Muscle Nerve. 2004, V. 29(1), P. 104-111.

93. Creasey G. H., H. Ho, et al. Clinical applications of electrical stimulation after spinal cord injury. J. Spinal Cord. Med. 2004, V. 27(4), P. 365-375.

94. Dahlof C.G.H. Health-related quality of life under six months' treatment of migraine an open clinic-based longitudinal study. Cephalalgia. 1995, № 5, P. 414-422.

95. Debnath U.K., Freeman B.J., Gregoiy P., de la Harpe D, Kerslake R.W., Webb J.K. Clinical outcome and return to sport after the surgical treatment of spondylolysis in young athletes. J. Bone Joint. Surg. Br. 2003, V. 85(2), P. 244-249.

96. Deyo R.A., Walsh N.E., Martin B.C., Schoenfeld L.S., Ramamurthy S. A. Controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N. Engl. J. Med. 1990, V. 7, 322(23), P. 1627-1634.

97. Dexter J.R., Simons D.G. Local twitch response in human muscle evoked by palpation and needle penetration or trigger point.// Arch. Phis. Med. Rechabil.- 1981.- No. 62,- P. 521.

98. Finsen V., Persen L., Lovlien M., Veslegaard E.K., Simensen M., Gas- vann A.K., Benum P. Transcutaneous electrical nerve stimulation after major amputation. J. Bone Joint Surg. 1988, V. 70(1), P. 109-112.

99. Flamine C.H. Obesity and low back pain—biology, biomechanics and epidemiology. Orthopade. 2005, V. 34(7), P. 652-657.

100. Folletti I., Belardinelli V., Giovannini G., Cresta B., Fabrizi G., Tacconi C, Stopponi R., Ferrari L., Siracusa A. Prevalence and determinants of low back pain in hospital workers. G. Ital. Med. Lav. Ergon. 2005, V. 27 (3), P. 359-361.

101. Fordyce W.E. Back pain in the workplace. IASP Press, Seattle, 1995.

102. Fritz J.M., Piva S.R., Childs J.D. Accuracy of the clinical examination to predict radiographic instability of the lumbar spine. Eur. Spine J. 2005, V. 14 (8), P. 743-750.

103. Gadsby J.G., Flowerdew M.W. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst. Rev., 2000, № 2, P. 214-221.

104. Gagnier J., Vantulder M., Berman B, Bombardier C. Herbal medicine for low back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2006, V. 19 (2), P. 504-510.

105. Gale G.D., Rothbart P.J., Li Y. Infrared therapy for chronic low back pain: A randomized, controlled trial. Pain Res Manag. 2006, V. 11(3), P. 193-196.

106. Gatchel R. J., Gardea M. A. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation. Neurol. Clin. 1999, V. 17, P. 149-166.

107. Ghoname E.A., Craig W.F., White P.F., Ahmed H.E., Hamza M.A, Henderson B.N., Gajraj N.M., Huber P.J., Gatchel RJ. Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: a randomized crossover study. JAMA. 1999, V. 3, 281 (9), P.818-823.

108. Giles L.G., Muller R. Chronic spinal pain: a randomized clinical trial comparing medication, acupuncture, and spinal manipulation. Spine. 2003, V. 28(14), P. 1490-1502.

109. Hartvigsen J., Lauridsen H., Ekstrom S., Nielsen MB., Lange F., KofoedN., Grunnet-Nilsson N. Translation and validation of the danish version of the Bournemouth questionnaire. J. Manipulative Physiol. Ther. 2005, V. 28(6), P. 402-407.

110. Hoffman K.S., Hoffman L.L. Effects of adding sacral base leveling to osteopathic manipulative treatment of back pain: a pilot study. J. Am. Osteopath. Assoc. 1994, V. 94(3), P. 217-220.

111. Hsieh L.L., Kuo C.H., Lee L.H., Yen A.M., Chien K.L, Chen T.H. Treatment of low back pain by acupressure and physical therapy: randomised controlled trial. BMJ. 2006, V. 25; 332 (7543), P. 696-700.

112. Iversen M.D., Fossel A.H., Katz J.N. Enhancing function in older adults with chronic low back pain: a pilot study of endurance training. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003, V. 84(9), P. 1324-1331.

113. Jamison R.N., Raymond S.A., Slawsby E.A., McHugo G.J., Baird J.C. Pain assessment in patients with low back pain: comparison of weekly recall and momentary electronic data. J. Pain. 2006, V. 7 (3), P. 192-199.

114. Janda V. Muskelfunctions diagnostik Muskeltest Untersuchung verkurster Muskeln Untersuchung der hypermobilitat.- Berlin, 1991.

115. Kalauokalani D., Sherman K J., Cherkin D.C. Acupuncture for chronic low back pain: diagnosis and treatment patterns among acupuncturists evaluating the same patient. South Med. J. 2001, V. 94(5), P. 486-492.

116. Katz J., Melzack R. Auricular transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces phantom limb pain. J. Pain Symptom. Manage. 1991, V. 6(2), P. 73-83.

117. Khadilkar A., Milne S., Brosseau L., Robinson V., Saginur M., Shea B., Tugweil P., Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2005, V. 20 (3), P. 300-308.

118. Kruger L.R., van der Linden W.J., Cleaton-Jones P.E. Transcutaneous electi ical nerve stimulation in the treatment of myofascial pain dysfunction. S. Afr. J. Surg. 1998, V. 36(1), P. 35-38.

119. Lang E., Eisele R., Jankowsky H., Kastner S., Liebig K., Martus P., Neundorfer B. Outcome quality of treatment for chronic low back pain under primary care conditions. Schmerz. 2000, V. 14(3), P. 146-159.

120. Lang E., Liebig K., Kastner S., Neundorfer B., Heuschmann P. Multid- isciplinary rehabilitation versus usual care for chronic low back pain in the community: effects on quality of life. Spine J. 2003, V. 3(4), P. 270-276.

121. Law P.P., Cheing G.L. Optimal stimulation frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation on people with knee osteoarthritis. J. Rehabil. Med. 2004, P. 36 (5), P. 220-225.

122. Leclerc A, Chastang JF, Ozguler A, Ravaud JF. Chronic back problems among persons 30 to 64 years old in France. Spine. 2006, V. 15, 31 (4), P. 479-484.

123. Lewit K. Postisometricka relaxace // Cas. Lek. Ces. — 1980. — 119. — S. 450-455.

124. Mennel J. Treatment of myofascial pain secondary to facet joint dysfunction // Man. Med. —1972.—10. —P. 84-88.

125. Licciardone J.C., Stoll S.T., Fulda K.G., Russo D.P., Siu J., Winn W., Swift J.Jr. Osteopathic manipulative treatment for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine. 2003, V. 28(13), P. 1355-1362.

126. Linzer M., Long D.M. Transcutaneous neural stimulation for relief of pain. IEEE Trans. Biomed. Eng. 1976, V. 23 (4), P.341-345.

127. Longworth W., McCarthy P. Acupuncture Treatment of Lumbar Disc Related Disorders. Acupuncture in Medicine, May 1998, V. 16(1), P. 18-32.

128. Lund I., Lundeberg T., Kowalski J., Svensson E. Gender differences in electrical pain threshold responses to transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Neurosci. Lett. 2005, V. 28,375(2), P. 75-80.

129. Lundeberg T., Bondesson L., Lundstrom V. Relief of primary dysmenorrhea by transcutaneous electrical nerve stimulation. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1985, V. 64 (6), P. 491-497.

130. Lurie J.D. What diagnostic tests are useful for low back.pain? Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2005, V. 19 (4), P. 557-575.

131. ManekN J , MacGregor A.J. Epidemiology of back disorders: prevalence, risk factors, and prognosis. Curr. Opin. Rheumatol. 2005, V. 17(2), P. 134-140.

132. Manheimer E., White A., Berman B., Forys K., Ernst E. Meta-Analysis: Acupuncture for Low Back Pain." Annals of Internal Medicine, 2005, V. 142, P. 651-663.

133. Margo K. Spinal manipulative therapy for low back pain. Am. Fam. Physician. 2005, V. 1,71(3), P. 464-465.

134. Marin R., Cyhan T., Miklos W. Sleep disturbance in patients with chronic low back pain. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2006, V. 85 (5), P. 430-435.

135. Martinelli S., Artioli G.5 Vinceti M., Bergomi M., Bussolanti N., Camellini R., Celotti P., Capelli P., Roccato L., Gobba F. Low back pain risk in nurses and its prevention. Prof Inferm. 2004, V. 57(4), P. 238-242.

136. Mehling W.E., Hamel K.A., Acree M.5 Byl N., Hecht F.M. Randomized, controlled trial of breath therapy for patients with chronic low-back pain. Altera. Ther. Health Med. 2005, V. 11(4), P. 44-52.

137. Melzack R'., Stillwell D.M., Fox E.I. Trigger points and acupuncture points for pains: correlation and implications.// Pain.- 1977.- N 3.- P. 3 23.

138. Melzack R. Relation of MyofascialTrigger points to Acupuncture and Mechanisms of pain //Arch. phys. med. Rehabil., 1975,- Bd. 62. P. 114-117.

139. Melzack R., Stillwell D.M., Fox E.I. Trigger points and acupuncture points for pains: correlation and implications.// Pain.- 1977.- N 3.- P. 3 23.

140. Melzack R. Relation of Myofascial Trigger points to Acupuncture and Mechanisms of pain //Arch. phys. med. Rehabil., 1981.- Bd. 62. P. 114-117

141. Mense S., Schmidt R.F. Muscle pain: which receptors are responsible for the transmission of noxious stimyli?// In:Physiological Aspets of Clinical Neurology, edited by F.C. Rose. Blackwell Scientific Publications.- Oxford, 1977.

142. Mense S. Physiology of nociceptor in muscles.// Friction Jr., Avad E.A. Myofascial pain and fibromyalgia (Advances in pain reseach and therapy.- V. 17).-New York, Raven Press, 1990. P. 67 85.

143. Melzack R., Wall P.D. Pain Mechanisms: a New Theory.// Science.- 1965.- Bd. 150.-P. 971 -979.

144. Merkus M.P., Jager KL, Dekker F.W., Boeschoten E.,W Stevens P., Krediet R.T. Quality of life in patients on chronic dialysis: self-assessment 3 months after the start of treatment. Am. J. Kidney Dis. 1997, V. 29(4), P. 584-592.

145. Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain. IASP Press, Seattle, 1994.

146. Miehlke K., Schulze G., Eger W. Klinische und experiimentelle Untersuchungen zum Fibrozitis-syndrome.//Z. Rheumaforsch.- 1960.-N0. 19. P.310 330.

147. Miladinovic K., Hodzic S., Lokmic E. Epidemiological characteristics of low back pain in selected sample of rehabilitation centre "Reumal" in Fojnica. Med. Am. 2005, V. 59 (6), P. 376-377.

148. Milne S., Welch V., Brosseau L., Saginur M., Shea B., Tugwell P., Wells G.Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain. Cochrane Database Syst. Rev., 2001, V (2), P. 1123-1128.

149. Mingardi G., Cornalba L., Cortinovis E., Ruggiata R., Mosconi P., Apolone G. Nephrol Quality of life in patients on chronic dialysis: self-assessment 3 months after the start of treatment. Dial Transplant. 1999, V. 14(6), P. 1503-1510.

150. Myers R.A, Woolf C.J, Mitchell D. Management of acute traumatic pain by peripheral transcutaneous electrical stimulation. S. Afr. Med. J. 1977, V. 13; 52 (8), P. 309-312.

151. Pähl M.A., Brislin B., Boden S., Hilibrand A.S., Vaccaro A., Hanscom B., Albert T.J. The impact of four common lumbar spine diagnoses upon overall health status. Spine J. 2006, V. 6(2), P. 125-130.

152. Peacock N., Walker J.A., Fogg R., Dudley K.Prevalence of low back pain in alpine ski instructors. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2005, V. 35(2), P. 106-110.

153. Rainville J., Hartigan С, Jouve С , Martinez E. The influence of intense exercise-based physical therapy program on back pain anticipated before and induced by physical activities. Spine J. 2004, V. 4(2), P. 176-183.

154. Radzievsky S A. II Bull. Europ. Centre of Acupunct. — Chisinau, Moldova, 1999.1. C. 48—53.

155. Razavi M., Jansen G.B. Effects of acupuncture and placebo TENS in addition to exercise in treatment of rotator cuff tendinitis. Clin. Rehabil. 2004, V. 18 (8), P. 872-878.

156. Reynolds M.D. Miofascial trigger point syndromes im the practice of rheumatology.// Arch. Phis. Med. Rehabil.- 1981. No 62,- P. 111 - 114.

157. Richardson R.R., Meyer P.R, Cerullo LJ. Neurostimulation in the modulation of intractable paraplegic and traumatic neuroma pains. Pain, 1980, V. 8 (1), P. 75-84.

158. Rochester M.N. Chronic pain: use of TENS in the elderly. Geriatrics, 1987, V. 42(12), P. 75-77.

159. Rowe L. J. Imaging of mechanical and degenerative syndromes of the lumbar spine. Clinical Anatomy and Management of Low Back Pain. Oxford: But-tervvorth-Heinemann, 1997, P. 275-313.

160. Rozeinbaum E.A., Pliskin J.S., Barnoon S., Chaimovitz С Comparative study of costs and quality of life of CAPD and hemodialysis patients in Israel. Israel J. Med. Sci., 1985, 21, P. 335-339.

161. Rushton D.N. Electrical stimulation in the treatment of pain. Disabil. Rehabil., 2002, V. 24(8), P. 407-415.

162. Salaffi F., De Angelis R., Grassi W. Prevalence of musculoskeletal conditions in an Italian population sample: results of a regional community-based study. I. The MAPPING study. Clin. Exp. Rheumatol. 2005, V. 23 (6), P. 819-828.

163. Saravanan P., Chau W. F., Roberts N. et al. Psychological well-being in patients on adequate doses of L-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin. Endocrinology. 2002, V. 57. P. 577-585.

164. Shipton Е.Л. Pain acute and chronic. Oxford Univ. Press 1999.

165. Schwab F., Dubey A., Pagala M., Gamez L., Farcy J.P. Adult scoliosis: a health assessment analysis by SF-36. Spine. 2003, V. 28(6), P. 602-606.

166. Simmons R.G., Anderson C.R., Abress L.K. Quality of life and rehabilitation differences among four ESRD therapy groups. Scand. J. Urolo Nephrol., 1990, P. 7-22.

167. Solomon R.A, Viernstein M.C, Long D.M. Reduction of postoperative pain and narcotic use by transcutaneous electrical nerve stimulation. Surgery, 1980,- V. 87 (2), P. 142-146.

168. Stojanovic M., Stefanovic V. Assessment of Health-related Quality of Life in Patients Treated With Hemodialysis in Serbia: Influence of Comorbidity, Age, and Income. Artificial Organs. 2007, V. 31, № 1, P. 53-60.

169. Sylvester K., Kendall G.P., Lennard-Jones J.E. Treatment of functional abdominal pain by transcutaneous electrical nerve stimulation. Br. Med. J. 1986, V. 23,293, P. 481-482.

170. Taylor S.H. Drag therapy and quality of life in agnina pectoris. Am; Heart J., 1987, V. 114, P. 234-240.

171. Trevell J., Berry C., Bigelow N. Effekcts of referred somatic pain on structures in the reference zone.// Fed. Proc.-1944.- N 3.- P. 49.

172. Travell J.G., Simons D: Myofascial pain and Disfunction (volume 2). — Baltimore, 1992,1. P. 607.

173. Urrutia G., Burton K., Morral A., Bonfill X., Zanoli G. Neuroreflexo- therapy for nonspecific low back pain: a systematic review. Spine. 2005, V. 30(6), P. 148-153.

174. Waddell G. et al. Assessment of the out low back surgery. 1994. - P. 623-627.

175. Waddell G., Burton A.K. Concepts of rehabilitation for the management of low back pain. Best Prac. Res. Clin. Rheumatol. 2005, V. 19 (4), P. 655-670.

176. Walsh T.L., Нота К., Hanscom В., Lurie J., Sepulveda M.G., Abdu W. Screening for depressive symptoms in patients with chronic spinal pain using the SF

177. Health Survey. Spine J. 2006, V. 6(3), P. 316-320.

178. Wasan A.D., Kaptchuk T.J., Davar G., Jamison R.N.The association between psychopathology and placebo analgesia in patients with discogenic low back pain. Pain Med. 2006, V. 7(3), P. 217-228.

179. Weevers H.J., van der Beek A.J., Anema J.R., van der Wal G.,.van Mechelen W. Work-related disease in general practice: a systematic review. Fam. Pract. 2005, V. 22(2), P. 197204.

180. Weigl M., Ewert Т., Kleinschmidt J., Stucki G. Measuring the outcome of health resort programs. J. Rheumatol. 2006, V. 33(4), P. 764-770.

181. Weiner D.K., Sakamoto S., Perera S., Breuer P. Chronic low back pain in older adults: prevalence, reliability, and validity of physical examination findings. J. Am. Geriatr. Soc. 2006, V. 54(1), P. 11-20.

182. Wenger N.K., Mattson M.E., Furberg С D . et al. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies. Amer. J. Cardiol. 1984, V. 54, P. 908-913.

183. White P., Lewith G., Prescott P., Conway J. Acupuncture versus placebo for the treatment of chronic mechanical neck pain: a randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med. 2004, V. 21, 141(12), P. 911-919.

184. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? Wid. Hth.

185. Forum. 1996, V.l, P. 29. 201: Zanoli G., Jonsson В., Stromqvist B. SF-36 scores in degenerative lumbar spine disorders: analysis of prospective data from 451 patients. Acta Orthop. 2006, V. 77(2), P. 298-306.

186. Zauner-Dungl A. Is Qi Gong suitable for the prevention of low back pain? Wien Med. Wochenschr. 2004, V. 154 (23-24), P. 564-567.

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ ПРИ ДОРСОПАТИЯХ И МИОФАСЦИАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

Автореферат диссертации по медицине на тему МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ ПРИ ДОРСОПАТИЯХ И МИОФАСЦИАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

Оглавление диссертации Валеев, Рустам Эльбрусович :: 2010 :: Москва

Заключение диссертационного исследования на тему "МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ ПРИ ДОРСОПАТИЯХ И МИОФАСЦИАЛЬНОМ СИНДРОМЕ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Валеев, Рустам Эльбрусович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций