Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-социальный аспект прогнозирования течения хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

КОТОВСКИЙ Александр Валерьевич

МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

У ДЕТЕЙ

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2007

003061531

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

доктор медицинских наук, профессор Сироткин Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Мальцев Станислав Викторович, доктор медицинских наук, профессор Гроздова Татьяна Юрьевна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится » 2007 г в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 094 02

при ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава" по адресу 410012, г Саратов, ул Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава"

Автореферат разослан

(ЛбОСс? 2007г Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Елисеев Ю Ю

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ведущая организация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время хроническая патология органов гастродуоденальной зоны у детей является актуальной проблемой здравоохранения, в высокой степени определяющей уровень заболеваемости, приводящей к ухудшению качества жизни ребенка, инвалидности и огромным экономическим потерям (Баранов А А , 2006, Шептулин А А , 2006, Ивашкин В Т, 2007)

Психосоциальные факторы играют важную роль в возникновении и развитии язвенной болезни и хронического гастродуоденита (Мазурин А В , 1984, Коростелева И С , 1990, Кошта О С , 1999) Остается открытым вопрос о специфичности особенностей психосоциального статуса детей, предрасположенных к развитию язвенной болезни и хронического гастродуоденита (Баранов А А , 1996, Гиндикин В Я , Жариков Н М , 1996)

А А Протопопов (2003) показал, что осведомленность врачей-педиатров и родителей в отношении базовых принципов психосоматической медицины остается весьма низкой лишь 37% врачей имели правильное представление относительно теоретических аспектов, 42% знали факторы возникновения, и только 17% врачей владели методами психодиагностики

Наличие в арсенале участкового врача-педиатра алгоритма обследования психосоциальной структуры темперамента даст возможность прогнозирования возникновения и характера течения язвенной болезни и хронического гастродуоденита у детей и подростков, оптимизировать процесс диспансерного наблюдения, снизить процент возможных осложнений и обострений

Перечисленные и нерешенные проблемы возникновения и течения хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и обусловливают актуальность и необходимость настоящего исследования Цель исследования

Разработать алгоритм обследования для прогнозирования возникновения и характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки и хронического гастродуоденита у детей на основе комплексного изучения психосоциальной структуры модели личности

Задачи исследования:

1 Изучить особенности течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и определить частоту семейной отягощенности по заболеваниям органов пищеварения

2 Провести анализ особенностей медико-социальных факторов у детей с различными формами заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

3 Изучить психосоциальный статус, особенности личности по параметрам активности и реактивности функционирования вегетативного отдела нервной системы у детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки

4 Установить наличие корреляционных связей психосоциального статуса, активности-реактивности, вегетативного профиля и психотравмирующих факторов и особенностей течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

5 Разработать алгоритм прогнозирования течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей на основании выявленных медико-социальных факторов, участвующих в формировании хронической патологии органов гастродуоденальной зоны

Основные положения, выносимые на защиту

1 Анамнез с определением семейной отягощенности и адекватное клинико-лабораторное обследование с определением вегетативного профиля позволяют проводить отбор детей в диспансерную группу по гастродуоденальной патологии

2 Выявление негативных медико-социальных факторов (определение типов родительского отношения, семейно-бытовые условия, психосоциальные факторы), изучение показателей психосоциального статуса, активности и реактивности нервной системы дают возможность формирования группы риска возникновения и характера течения

хронических заболеваний органов гастродуоденальной зоны у детей и подростков на раннем этапе в амбулаторно-поликлинических условиях

3 Определение параметров психосоциального статуса (предметная и социальная эргичность, эмоциональность, социальная эмоциональность, социальная желательность, пластичность, социальная пластичность, темп, социальный темп), показателей активности (нейротизм-психотизм, экстраверсия - интраверсия) и реактивности (сила и подвижность нервных процессов в сторону возбуждения или торможения, равновесие нервных процессов) у детей 10-17 лет могут быть использованы в качестве критериев диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического гастродуоденита

Практическая значимость работы

1 В процессе исследования определены критерии диагностики и прогнозирования возникновения и характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического эрозивного и хронического поверхностного гастродуоденита

2 Показано, что для оценки вероятности развития язвенной болезни и хронического гастродуоденита у пациентов 10-17 лет, кроме анамнеза семейной отягощенности, семейно-бытовых факторов и определения вегетативного профиля необходимо определять показатели психосоциального статуса, активности и реактивности нервной системы

3 Полученные результаты позволяют рекомендовать практическому здравоохранению методику системной оценки риска возникновения и характера течения различных форм хронической патологии органов гастродуоденальной зоны, что обеспечит индивидуальный подход участкового врача к пациентам и даст возможность ранней диагностики, диспансерного наблюдения и реабилитации больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом

Научная новизна

1 Впервые у детей с эрозивно-язвенной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом проведено

системное исследование индивидуальных различий с определением семейной отягощенности, семейно-бытовых факторов, социально-психологической структуры темперамента, активности и реактивности нервной системы

2 У больных язвенной болезнью, хроническим эрозивным и недеструктивным гастродуоденитами в периоде выздоровления и стадии клинико-лабораторной ремиссии выявлены специфические различия медико-социальных факторов, психосоциального статуса, показателей активности и реактивности и вегетативного профиля

3 Получены новые данные о взаимосвязи показателей социально-психологической характеристики темперамента, нейротизма-психотизма и интраверсии-экстраверсии (активности), а также силы и подвижности нервных процессов возбуждения и торможения (реактивности) у детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим эрозивным и хроническим поверхностным гастродуоденитом

4 Выявлена патогенетическая близость язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического эрозивного гастродуоденита не только с клинико-морфологических позиций, но и особенностей детско-родительских отношений, вегетативных нарушений, индивидуальных различий психосоциальной структуры темперамента, параметров активности и реактивности нервной системы детей и подростков с этими заболеваниями

5 Впервые оценено диагностическое значение обнаруженных отклонений и предложен алгоритм обследования для прогнозирования возникновения и характера течения различных клинических форм хронической патологии органов гастродуоденальной зоны в условиях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику МУЗ "Городская детская поликлиника", в учебный процесс кафедры поликлинической педиатрии ГОУ ДПО "Пензенский ИУВ Росздрава" По результатам исследования составлено

информационно-методическое письмо, утвержденное в Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр педиатрического профиля ГОУ ВПО " Саратовский ГМУ Росздрава" Личный вклад автора в получение научных результатов Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично Клиническое обследование пациентов, анализ выявленных показателей у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, статистическая обработка материала проведены лично А В Котовским

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004 г), 2-й осенней научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ (Саратов, 2004г), 3-м Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2004 г), XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005 г), 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ "Молодые ученые - здравоохранению региона" (Саратов, 2005 г ), XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2006 г), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Реабилитационные технологии XXI века (Саратов, 2006 г)", Всероссийской научно-практической конференции "Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых" (Нижний Новгород, 2006 г), кафедральных конференциях кафедры госпитальной педиатрии СГМУ (2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг ), проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (2007 г), межкафедральной конференции кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, пропедевтики детских болезней и эндокринологии, педиатрии лечебного факультета, философии и

социальных наук и организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права

Основные положения работы изложены в 16 работах, опубликованных в центральной и местной печати Объем и структура работы

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Текст иллюстрирован 51 таблицей и 3 рисунками Библиографический список литературы содержит 347 источников (245 отечественных и 102 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническими базами для проведения исследования были МУЗ "Областная детская больница им Н Ф Филатова" г Пензы, МУЗ "Городская детская поликлиника" г Пензы

Собственные наблюдения охватывают период с 2002 по 2007 год Проведено специализированное медицинское обследование 229 детей и подростков в возрасте 10-17 лет, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническими гастродуоденитами Группу контроля составили 30 клинически здоровых детей того же возраста Под наблюдением находились дети и подростки без жалоб и выявленной патологии по данным результатов Всероссийской диспансеризации детей 2002 года

В качестве классификационной основы для создания конкретных рабочих групп больных использовалось руководство для врачей "Заболевания органов пищеварения у детей" под редакцией А В Мазурина, 1984 г Из всего массива детей, отобранных для исследования, были сформированы группы сравнения - I, II и III группы К I группе были отнесены дети и подростки с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Во II группу были собраны пациенты с хроническим эрозивным

гастродуоденитом В III группу вошли больные с различными нозологическими формами хронического гастродуоденита, у которых не было выявлено эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Распределение детей по группам сравнения представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки по группам сравнения

Группы сравнения п %

Язвенная болезнь двенадцатиперст кишки 23 10

Хр эрозивный гастродуодуоденит 31 14

Хр поверхностный гастродуоденит 175 76

Всего 229 100

Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 2 На основании табличных данных можно говорить, что распределение детей и подростков по полу и возрасту было сопоставимо и обеспечило

корректность статистической обработки материала

Таблица 2

_Разделение обследованных по поло-возрастному признаку_

Возраст обследованных Группа сравнения (больные) Группа контроля (здоровые)

мальчики девочки мальчики девочки

п % п % п % п %

10-14 лет 91 78,4 95 84,1 10 33,3 10 33,3

15-17 лет 25 21,6 18 15,9 5 16,7 5 16,7

Всего 116 50,7 113 49,3 15 50 15 50

Критериями включения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом в исследование явились возраст 10-17 лет, наличие эрозивно-язвенного или рубцового дефекта и воспалительных участков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие психических, инфекционных, хронических заболеваний в стадии обострения Критерием исключения было наличие операций и травм органов брюшной полости в анамнезе

Верификация диагноза исследуемых заболеваний осуществлялась в соматическом отделении МУЗ "ОДБ им Н Ф Филатова" г Пензы в период обострения с помощью клинико-инструментальных методов обследования (Мазурин АВ, 1984, Пиманов СИ, 2000) Исследование проводили в стационаре в период выздоровления и на педиатрическом участке у детей и подростков с подтвержденным диагнозом в период ремиссии в соответствии с отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям (Приказ МЗ РФ № 151 от 07 05 98 г) Объем специальных методов исследования был определен с учетом важности для продвижения приоритетного национального проекта "Здравоохранение" и реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации (Приказ МЗ РФ № 237 от 26 08 92 г )

Сведения об объеме клинических и лабораторных методов исследования, выполненных у больных, приведены в таблице 3

Таблица 3

Общий объем лабораторных и инструментальных исследований, _выполненных у больных детей_

Методики обследования Обследованы

N= 229 %

Сбор анамнеза 229 100

Клинический осмотр 229 100

Общий анализ крови 229 100

Общий анализ мочи 229 100

Копрограмма 229 100

Фиброгастродуоденоскопия 229 100

Ультразвуковое исследование 229 100

Желудочное зондирование 229 100

Дуоденальное зондирование 229 100

Кардиоинтервалография 45 19,7

Дыхательный тест на Н pylori 229 100

1 Диагностические методы

- общеклинические (общие анализы крови, мочи, копрограмма, анализ кала на яйца глистов, цисты лямблий и скрытую кровь),

- клинико-диагностические (ФГДС, УЗИ брюшной полости, желудочное и дуоденальное зондирование, КИГ, дыхательный тест)

ФГДС проводилось на аппарате фирмы «Олимпус» Ультразвуковое исследование органов гастродуоденальной зоны - на аппарате «Комбисон» С-320-5 строго натощак

Фракционное желудочное и дуоденальное зондирование проводилось по методике Лямбена в модификации П И Шилова и С Б Коростовцева

Для оценки тонуса вегетативной нервной системы анализировали вариабельность сердечного ритма методом кардиоинтервалографии (КИГ) (Вейн А М , 2003) на аппарате «Волготех VDC-804» Во время выполнения пробы на аппарате «Вега» регистрировали динамику ЧСС Врач выбирал участок кривой, а комплекс в автоматическом режиме рассчитывал необходимые показатели

Дыхательный тест Н pylori основан на определении аммиака линейно-колористическим методом в воздушной среде ротовой полости пациента,

специальные (психологический климат в семье, психотравмирующие факторы, психосоциальная структура темперамента, активность и реактивность нервной системы)

Подбор методик осуществлялся на основе конструктивной типологии и психодиагностики личности (Елисеев О П , 1994)

Психологический климат в семье определяли с помощью теста -опросника родительского отношения (Столин Б Д , Варга А Я , 1991)

Влияние психотравмирующих медико-социальных факторов изучали при помощи специально разработанной сводной таблицы, учитывающей их силу и продолжительность (прил 1)

Психосоциальную структуру личности детей и подростков исследовали при помощи - опросника структуры темперамента (ОСТ) Эта методика позволяет охарактеризовать деятельностный и коммуникативный аспекты темперамента (Русалов В М , 1994)

Характеристику личности по параметру активности исследовали по методике Г Айзенка (Айзенка Г , 1993)

Реактивность нервной системы с определением силы и подвижности нервных процессов исследовали с помощью теста -Павловская структура темперамента (Стреляу Я , 1982)

2 Статистические и прогностические методы

- анализ учетных и отчетных документов соматического отделения МУЗ "ОДБ им Н Ф Филатова" г Пензы,

- анализ историй развития детей (ф 112) в МУЗ "Городская детская поликлиника" г Пензы,

- статистический анализ проводили на персональном компьютере IBM PC Celeron-900 (коэффициент корреляции Пирсона, Спирмена, достоверность различий по t-критерию Стьюдента) с помощью пакета прикладных программ электронные таблицы редактора Microsoft Excel ХР (Microsoft Соф 2003), компьютерная программа статистического анализа -STATISTICA 6 0 (StatSoft,тс 2001), Компьютерная программа статистического анализа - STATGRAPHICS PLUS 5 1 (Statistical Graphics corp 2001),

расчет прогностических (диагностических) коэффициентов проводили по методу А Вальда по упрощенной формуле Байеса (Гублер ЕВ, 1978, 1990) Полученные коэффициенты использовали для расчета минимального и предельного показателей адаптогенности, который рассчитывали по формуле Щ = 1,7 + 6,2х! + 2,8х2 + 1,2х3 + 2,1х4 + 1,82х5 + 0,5х6, где X] - низкий уровень доходов семьи, х2 - интраверсия, х3 - болевой синдром, х4 - отягщенная наследственность, х5 - высокая подвижность в сторону торможения, х6 - социальная эмоциональность

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В соответствии с поставленными задачами, были проанализированы клинические особенности возникновения и характера течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки У больных язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки достоверно чаще (РI <0.001) имели место изжога (43%) и запоры (61%). чем у детей II й III групп. Тошнота (69%) и отрыжка (67%), у больных без эрозивно-язвенных поражений отмечены в 7,7 и 2,7 (соответственно) раза чаще, чем у пациентов I и И групп. Неустойчивость стула (17%) была характерна для больных Ш группы. Клиническая картина различных форм хронической ^стродуоденальной патологии сопровождалась соответствующими изменениями лабораторно-инструментальных показателей. Семейная отягощенность у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки составила 82,4%, У детей с эрозивным гастро дуоденитом - 67,8%, а у больных хроническим поверхностным гастродуоденитом - 47,5%.

Вегетативный профиль пациентов 1 и II групп характеризовался преобладанием парасимпатической активации, гиперсимпатикотонической реактивностью и снижением вегетативного обеспечения деятельности. Исходный вегетативный тонус и показатели вегетативной реактивности в солярном рефлексе превышали контрольные в 6 раз (рис. 1,2). У больных хроническим поверхностным гастродуоденитом выявили исходную симпатикотонию, повышеннную си м п ати котон и че ску ю вегетативную реактивность при нормальных показателях вегетативного обеспечения деятельности. Исходный вегетативный тонус превышал показатели в группе контроля в 3 раза (рис.1). Показатели вегетативной реактивности в солярном рефлексе превышали контрольные в 3 раза (рис.2).

«ГДЕ I"7" ||| 011

^---^В ^^И- 1111 гт

Рис.1 Исходный вегетативный тонус |>!1С-2 Вегетатдаюя реактивность п

солярном рефлексе

Вегетативные изменения формировались под влиянием негативных медико-социальных факторов (рис.3). На детей с дуоденальной язвой и эрозиями

"л '

ИИ г, I,

наибольшее слияние оказывали ситуации хронического действия (35,5%). Эмоциональное угнетение испытывали 21,7% больных I группы. Острые значимые ситуации (43,4%) оказывали наибольшее влияние на детей с хроническим поверхностным гастродуоденитом, на втором месте по частоте встречаемости - быстротечные будничные события (36%). В контрольной

1 2 ]. Быстротечные будничные события 3. Опуации хронического действия

3 4

2 Острые значимые стуацк 4. Эмоциональное угнетение

Рнс.З Негативные психотравмируюшие ситуации

группе наиболее важными оказались острые значимые ситуации (50%) и быстротечные будйичные события (40%). Выделили наиболее часто встречающиеся гтсихотравмируюшне факторы. В группе факторов, связанных с отсутствием или утратой чувства защищённости п семье, у обследованных больных I, II и Ш групп достоверно чаше, чем у клинически здоровых детей, имели место: жестокая семья {51,2%, 35,5%. 31,4% соответственно, р<0.05); эмоционально отвергающая семья (43,5%, 32,3%, 28,6% соответственно, р<0,05); семья не обеспечивающая надзора и ухода (30,4%, 25,8%, 45,1% соответственно, р<0,05); чуждое окружение за рамками семьи (30,4%, 30,5%, 38,3% соответственно. р<0,05); алкоголизм родителей {43,5%, 38,7%. 26,7% соответственно, р<0.05).

40 т

Ш\ ф.

□ II гр.

ЩШгр:

П ф, контр.

12 3 4 5

1. Сошилыии Желательность; 2. Симбиоз; 3. 11ринятие-от верна пне; 4. Авторитарная гиперсоциализация, 5. Инвалнишйшм Рис.4 Типы родительского отношения гк> методике ОРО I [озитивные типы внутрисемейных отношений (рис.4) более свойственны

семьям больных детей [II группы. Симбиотический тип родительских

отношений представляет собой эмоциональный полюс гармоничного воспитания (26.9%). ti семьях детей контрольной группы чаше присутствовало

гармоничное воспитание, с опорой на социальную желательность поведения и

симбиоз (33,3-36,7%% соответственно). 34,9% родителей больных I группы и

28,5% (1 группы используют в отношении своих детей принятие-отвержение.

Попытки жесткого контроля (авторитарная гиперсоциализация) за

социальными успехами и неудачами ребенка также приводят к негативным

последствиям для детей I (26,1%) и [I (28%) групп.

Отношение родителей формирует индивидуальные психосоциальные

особенности детей.

100' 806040 20

01 2 3 4 5 6 7 8 <3 ]. Прсдмешан эргичность Социальный темп 2 Со ни ajn.ua я эргачиостъ 7, Эмоциональность

3.! кястнчностъ S. Социальная эмоциональность

4. Социальная пластичность 9, Социальная желательность

5. Темп (скорость)

Гнс.5 Психосоциальная структура темперамента

При изучении психосоциального статуса (рис. 5) больных I и 11 групп достоверно чаще, чем у клинически здоровых детей, нашли: предметную эргичноеть (82,6%. 74,2%; Р<0,05); социальную эргичноеть (73.9%, 77.4%; Р<0.05); эмоциональность (87%, 83.9%; Р<0,05): социальную эмоциональность (73.9%, 77.4%; Р<0,05); социальную желательность (91,3%, 87.1%; Р<0.05). Напротив, у больных III группы чаще наблюдали такие показатели, как пластичность (57,7%), социальная пластичность (52%), темп (56,6%), социальный темп (58,3%), эмоциональность (63%), социальная эмоциональность (73%) и социальная желательность (74,3%).

В работе были исследованы такие показатели активности, как нейротизм, экстраверсия - интраверсия, пснхотизм, Полученные результаты

свидетельствуют о склонности детей и подростков I и II групп к ин граверсии

(56,5 - 48,3%% соответственно). У 38.3% больных хроническим

гастродуодепитом выявлена экстраверсия. 801

13 1 [ р

О Ц гр.

Я III гр.

□ 1 р. КОЯ1 р.

12 3 4

1. 3 ¡ейротащ, 2. Экс71эаверсйя, 3 Иншаверсия. 4. ] 1сихотиэм 1'ис.6 Характеристика лете и и подростков но параметру У больных I, П и Ш групп (рис. 6) соответственно и 2,1, 2,2 н 2,5 раза

чаше встречался нейротизм, чем у детей контрольной группы (Р<0,(Ц). Преобладание экстраверсии было характерно для больных III группы (в 1,9 раза чаще, чем в группе сравнения, и в 2.9 и 2,3 чаще, чем у больных с язвами и Эрозияа ннтраверсии - у больных I и II групп соответственно в 8,4 и 7,2 раза чаще, чем в группе сравнения.

По параметру реактивности были изучены показатели силы и подвижности нервных процессов возбуждения и торможения.

Таблица 4

Нозологические единицы 1гр. И гр. III гр. Группа контроля

и % п % п % п %

Сила Процессов возб. 5 21,7 10 32,3 103 58,9 16 53,3

торм. 16 69.6 21 67.7 72 41,1 14 46,7

1 |одвнжность нервных процессов в сторону возб. К<1 5 21.7 13 41,9 104 59.4 5 16,7

торм, К> 1 16 69,6 15 48,4 37 21.1 4 13,3

Равновесие К^ 1 1 4,3 3 9,7 34 19.4 21 70

При анализе таблицы 4 у больных I и 11 групп выявлены преобладание (69.6 - 67,7%% соответственно) и высокая подвижность нервных процессов торможения (69,6 - 48,4%% соответственно), У пациентов III группы отмечена высокая подвижность (59,4%) процессов возбуждения

(58,9%) Дети контрольной группы показали достоверные результаты (70%), характеризующиеся равновесием нервных процессов

Анализируя взаимосвязь показателей вегетативного статуса с показателями психосоциальной структуры темперамента у детей I группы, установили, что показатели исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности имеют преимущественно прямую корреляционную связь с пластичностью (11=0,81, Р<0,05) и социальной желательностью (11=0,68, Р<0,05) Обратная связь преимущественно ассоциировалась с социальной эргичностью (11=-0,61, Р<0,05), темпом (Я=-0,87, Р<0,05) и социальным темпом (11=-1,0, Р<0,05)

Результаты больных хроническим эрозивным гастродуоденитом свидетельствуют о том, что при повышении индекса напряжения пластичность (Л=-0,57, Р<0,05) и социальная желательность (11=-0,50, Р<0,05) незначительно уменьшались Солярный рефлекс вызывал повышение показателей пластичности (11=0,49, Р<0,05) и социальной пластичности (11=0,61, Р<0,05) Наряду с этим отмечали выраженное уменьшение параметров социальной пластичности (Я=-0,76, Р<0,05) и социальной желательности (Я=-0,63, Р<0,05) Увеличение пластичности (Я=-0,67, Р<0,05) вело к уменьшению вариационного размаха

У детей с хроническим гастродуоденитом без эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки было установлено, что показатель индекса напряжения вызывает уменьшение пластичности (Я=-0,62, Р<0,05) В солярном рефлексе значение темпа резко уменьшается (Я=-0,82, Р<0,05) Среднее ортостатическое ускорение уменьшало значение предметной (11=-0,89, Р<0,05) эргичности Клиностатическое замедление отрицательно коррелировало с темпом (Я=-0,77, Р<0,05), а также увеличивало социальный темп (11=0,66, Р<0,05) Ортоклиностатическая разница отрицательно связана с социальной эргичностью (Я=-0,78, Р<0,05), эмоциональностью (11=-0,67, Р<0,05) и социальной эмоциональностью (11=-0,74, Р<0,05)

Полученные результаты мы использовали для расчета прогностических критериев (прил 2) и показателя адаптогенности (ид)

Минимальный 11дм составил 72,91 Предельный Цип оказался равным 106,19 Разделив полученный интервал изменения Щ на три равнозначных участка (11,09), можно сделать заключение, что при значении полученного индекса ид у конкретного пациента < 84 существует риск развития хронического гастродуоденита без эрозии слизистой оболочки Если ид находится в пределах 84 - 95,1, то это - диагностический порог развития хронического гастродуоденита В интервале 95,1 - 106,19 - риск развития хронического эрозивного гастродуоденита При показателе Щ > 106,19 у детей и подростков велик риск развития язвенной болезни Уровень достоверности прогнозирования составляет 81%

Проведенное исследование позволяет рекомендовать алгоритм обследования психосоциальной структуры темперамента, активности и реактивности нервной системы для прогнозирования возникновения и характера течения хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей в условиях амбулаторно-поликлинической службы

ВЫВОДЫ

1 У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническими гастродуоденитами выявлены особенности клиники, вегетативного статуса и частоты семейной отягощенности, связанные с наличием эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки

2 У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастродуоденитом выявлено преобладание негативных типов родительского отношения (принятие-отвержение, авторитарная гиперсоциализация, инвалидизация) - 78,4% и 54,3% соответственно Для них также характерно влияние ситуаций хронического действия (враждебная, жестокая семья, эмоционально отвергающая семья, семья, не обеспечивающая надзора и ухода, чуждое окружение за рамками семьи, алкоголизм родителей, низкий уровень доходов семьи) и эмоционального угнетения У больных с хроническим

гастродуоденитом без эрозии слизистой оболочки преобладали быстротечные и острые значимые психотравмирующие ситуации, чаще отмечали гармоничное воспитание (социальная желательность поведения, симбиоз)

3 У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и эрозивным гастродуоденитом в психосоциальной структуре темперамента наиболее часто встречались предметная и социальная эргичность, эмоциональность, социальная эмоциональность и социальная желательность, нейротизм, интраверсия, преобладали сила и подвижность нервных процессов торможения (р<0,001) Для больных с поверхностными гастродуоденитами наиболее характерны пластичность, социальная пластичность, темп, социальный темп, эмоциональность, высокая сила и подвижность нервных процессов возбуждения

4 Выявлены достоверная прямая и обратная корреляционные внутригрупповые связи между семейно-бытовыми факторами, типами родительского отношения, психосоциальными, психофизиологическими характеристиками, что указывает на сложность механизмов, запускающих психо-вегето-висцеральные нарушения

5 В качестве прогностических критериев развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно использовать следующие показатели интраверсия (9,3), инвалидизация (7,2), подвижность процесса торможения (7,2), эмоционально отвергающая семья (6,4), нарушение качества питания (5,3) Для хронического эрозивного гастродуоденита прогностическими являются интраверсия (8,6), низкий уровень доходов семьи (7,6), подвижность процесса торможения (5,6), нарушение качества питания (5,2), эмоционально отвергающая семья (5,1) Характер течения хронического гастродуоденита без эрозии слизистой оболочки можно прогнозировать по подвижности процессов возбуждения (5,5), семье, не обеспечивающей надзора и ухода (5,3), экстраверсии (5,2) Чувствительность алгоритма прогнозирования - 81%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Для раннего выявления детей из группы риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического гастродуоденита

необходимо использовать алгоритм обследования, позволяющий выявить неблагоприятные медико-социальные факторы и определить психосоциальный статус детей и подростков, характеристику личности по параметру активности и реактивности нервных процессов

2 В план обследования детей больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом, на педиатрическом участке необходимо ввести следующие методики тест -опросник родительского отношения Б Д Столина, тест психосоциальной структуры темперамента В М Русалова, личностный тест Г Айзенка и тест Павловской структуры темперамента Я Стреляу

3 При выявлении следующих показателей интраверсия (9,3), инвалидизация (7,2), подвижность процесса торможения (7,2), эмоционально отвергающая семья (6,4), нарушение качества питания (5,3) можно говорить о риске развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Интраверсия (8,6), низкий уровень доходов семьи (7,6), подвижность процесса торможения (5,6), нарушение качества питания (5,2), эмоционально отвергающая семья (5,1) указывают на возможность развития хронического эрозивного гастродуоденита Развитие и характер течения хронического гастродуоденита без эрозии слизистой оболочки можно прогнозировать по подвижности процессов возбуждения (5,5), семье, не обеспечивающей надзора и ухода (5,3), экстраверсии (5,2)

4 Интеграция в комплексном лечении усилий специалистов разного профиля - участкового врача-педиатра, гастроэнтеролога, медицинского психолога, социального педагога - позволит повысить качество лечения детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшить как частоту, так и тяжесть большинства психосоматических симптомов и синдромов, увеличить период ремиссии, уменьшить частоту и тяжесть протекания обострений у детей

Приложение 1

Метод выявления медико-социальных факторов

Исследуемые показатели

Острые значимые факторы Низкий уровень доходов семьи

Нарушение качества питания

Нарушение межличностного общения детей

Факторы хронического действия Враждебная жестокая семья

Эмоционально отвергающая семья

Семья, не обеспечивающая надзора и ухода

Распадающаяся или распавшаяся семья

Чрезмерно требовательная семья

Появление нового члена семьи

Противоречивое воспитание

Чуждое окружение за рамками семьи

Алкоголизм родителей

Факторы эмоционального угнетения Помещение в чужую семью

Госпитализация

Приложение 2 Прогностические (диагностические) коэффициенты

хронической гастродуоденальной патологии у детей и подростков

Независимые переменные I гр II гр III гр

Отягощенная наследственность 7,23 6,76 4,31

Социальная желательность поведения -5,82 -5,35 -0,75

Симбиоз -4,51 -4,55 -1,35

Принятие- отвержение 3,2 2,32 1,77

Авторитарная гиперсоциализация 4,17 2,07 2,04

Инвалидизация 7,22 4,68 0,83

Враждебная, жестокая семья 4,86 3,27 2,74

Эмоционально отвергающая семья 6,38 5,09 4,56

Семья не обеспечивающая надзора и ухода 3,59 2,88 5,3

Чуждое окружение за рамками семьи 4,83 4,84 5,83

Алкоголизм родителей 11,19 10,69 9,08

Госпитализация 8,123 7,96 6,94

Низкий уровень доходов семьи 9,88 7,62 7,98

Нарушение качества питания 5,29 5,16 4,64

Нарушение межличностного общения детей -1,85 -0,14 -0,74

Предметная эргичность 2,81 2,34 1,25

Социальная эргичность 2,67 2,87 1,14

Пластичность -2,16 -1,11 -0,49

Социальная пластичность -1,27 -0,81 -0,49

Темп (скорость) 0,73 1,48 1,84

Социальный темп -1,63 -0,88 -0,35

Эмоциональность 2,13 1,97 0,75

Социальная эмоциональность 3,72 3,72 2,39

Социальная желательность 2,61 2,61 1,72

Нейротизм 3,36 3,54 4,00

Экстраверсия -1,87 -0,94 2,82

Интраверсия 9,26 8,58 5,22

Сила процессов возбуждения -3,91 -2,18 0,43

торможения 1,74 1,62 -0,55

Подвижность в сторону возб К < 1 1,13 3,99 5,51

торм К > 1 7,19 5,61 2

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Наследственная отягощенность у детей с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта / А В Котовский, О В Авдеева, Е В Быстрова, Д В Еремин // Медицина, экология 2004 Материалы второй осенней науч -практ конф студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ - Саратов, 2004 - С 58

2 Семейно-бытовые факторы и формирование хронической патологии верхних отделов ЖКТ у детей и подростков / А В Котовский, Т В Арляпова, О В Авдеева, С В Зотова // Медицина, экология 2004 Материалы второй осенней науч -практ конф студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ - Саратов, 2004 - С 58-59

3 Эмоциональные и поведенческие нервно-психические расстройства у детей с заболеваниями органов пищеварения / А В Котовский, Е В Быстрова, Т В Арляпова, М В Соколова // Медицина, экология 2004 Материалы второй осенней науч -практ конф студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ - Саратов, 2004 - С 59

4 Котовский, А В Социальная структура и особенности темперамента у детей с хроническими гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А В Котовский, Е А Сироткин, JI М Турчанинова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы III Российского Конгресса - М , 2004 - С 73

5 Котовский, А В Значение психоэмоциональных факторов в развитии заболеваний органов пищеварения у детей / А В Котовский, Е А Сироткин // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России - М , 2004 -С 32-33

6 Котовский, А В Психологические и психофизиологические особенности модели личности детей и подростков с хроническими заболеваниями желудка / А В Котовский, Е А Сироткин // Актуальные проблемы

абдоминальной патологии у детей Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России - М , 2005 - С 174-176

7 Котовский, А В Внутренняя картина болезни (взаимосвязь се-мейно-бытовых, психо-социальных, психо-физиологических нарушений у детей с заболеваниями желудка) / А В Котовский, Е А Сироткин // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России - М , 2005 - С 176-177

8 Котовский, А В Структура психо-вегетативных нарушений у детей и подростков с язвенной болезнью и хроническим гастродуодени-том / А В Котовский, Е А Сироткин // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России - М , 2005 - С 177-178

9 Котовский, А В Взаимосвязь психических функций больных детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки с типами родительских отношений и стилями семейного воспитания / А В Котовский, А А Крестиненко, О С Стрепетова // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы 66-й науч -практ конф студентов и молодых специалистов СГМУ - Саратов, 2005 - С 155-156

10 Котовский, А В Особенности функционирования вегетативной нервной системы у детей и подростков с хроническими заболеваниями органов пищеварения / А В Котовский, М Ю Мельников, И В Шеина // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы 66-й науч -практ конф студентов и молодых специалистов СГМУ - Саратов, 2005 - С 156

11 Различия психофизиологических показателей у детей и подростков с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки / А В Котовский, Е А Сироткин, О В Волкова, Р Ю Тимралиева // Реабилитационные технологии XXI века Сборник научных трудов межрегиональной науч -практ конф с междунар участ - Саратов Изд-во СГМУ - 2006 - Вып 1 - С 61

12 Котовский, А В Прогностические тесты отбора детей в группу риска по развитию заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки / А В Котовский, Е А Сироткин // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России - М , 2006 - С 8-9

13 Котовский, А В Особенности психосоматических нарушений у детей, больных язвенной болезнью, хроническим эрозивным и хроническим поверхностным гастродуоденитом / А В Котовский, Е А Сироткин // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России - М , 2006 -С 190-191

14 Значение социально-психологических и семейно-бытовых факторов, психологического, психофизиологического и вегетативного статуса детей и подростков в развитии язвенной болезни и хронического гастродуоденита / А В Котовский, Е А Сироткин, Г П Лаврентьев, О В Волкова // Ремедиум Приволжье Гастроэнтерология Спецвыпуск - Н -Новгород, 2006 - С 51-54

15 Котовский, А В Язвенная болезнь и хронический гастродуоденит у детей и подростков в практике семейного врача / А В Котовский, Е А Сироткин, Л М Турчанинова // Актуальные проблемы современной медицины Материалы науч - практ конф , посвященной 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ - Саратов, 2006 - С 91-96

16 Котовский, А В Прогностические критерии развития язвенной болезни и хронического гастродуоденита у детей и подростков (медико-социальный аспект) / А В Котовский // Российский биомедицинский журнал Medline ru - 2007 - Т 8 - Ст 28 - С 292-297 - Режим доступа http//www medline ru

Подписано к печати 16 07 2007 г Формат 60*84 1/16 Объем 1 печ л Тираж 100 Заказ № 123 Отпечатано в типографии ПИУВ, г Пенза, ул Стасова, д 8а

Актуальность проблемы

В настоящее время хроническая патология желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и подростков занимает значительное место в структуре общей заболеваемости [53,104]. До 30% выявленных заболеваний органов пищеварения у детей в возрасте 5-7 и 9-12 лет являются функциональными расстройствами [76]. Значительная их часть при условии постоянного воздействия на ребенка патогенных факторов прогрессирует и переходит в хронические болезни [21,76]. В возникновении и развитии язвенной болезни и хронического гастродуоденита немалую, а подчас и решающую роль играют психосоциальные факторы [44,46,47,80,136,137]. A.B. Мазурин с соавт. (1989) указывает на то, что характерной чертой гастроэнтерологической патологии является ее психосоматическая, социально-биологическая обусловленность при значительном росте ее удельного веса (до 11% среди обследованных) в структуре общей соматической заболеваемости детей и подростков [116]. Изучение причин возникновения психо-вегето-соматической патологии в детской гастроэнтерологии, диагностика и лечение приобретают все большее значение для врачей общей практики [44,46,47,87]. За последние 15 лет существенно возросла роль нервно-психического фактора в формировании патологии органов пищеварения, что связано с активным вовлечением детской части населения в социальные процессы [42,71,74,75,122]. Психосоматический генез гастроэнтерологических болезней у детей прослеживается у 40-50% больных [1 15,136,137]. М.П. Довгаль (1990-1997), А.Г. Сапрыкина и Г.В. Минкина (2001) приводят данные - 52% [57-69,107].

Исторически сложилось, что психосоциальные факторы изучает социальная психология, а заболевания желудочно-кишечного тракта -медицина. Системный медико-социально-психологический подход используется крайне редко [76,137]. Анализ распространенности вегетовисцеральной патологии гастродуоденальной зоны и системный методологический подход к обследованию детей и подростков в условиях первичного звена здравоохранения требуют дальнейшего углубленного изучения с использованием специальных методов психосоциальной диагностики [46,79]. Низкая подготовка врачей-педиатров поликлинического звена относительно всего комплекса проблем, связанных с психосоматической патологией, уменьшает достоверность данных о ее нозологической роли. Отсутствие понимания среди семейных врачей психосоматических отклонений как единого целого патологических состояний ребенка с неизбежностью ведет к проведению необоснованных лечебно-диагностических процедур [15,16,86,136,137,184].

Перспективность указанного направления определяется существующим мнением исследователей о том, что в природе язвенной болезни и хронического гастродуоденита у детей и подростков большую роль играют психогенные факторы, психосоциальный статус детей и подростков, а также психовегетативные нарушения [7,8,9,10,46,73,96,186].

Различные школы и направления по-разному определяют происхождение психосоматических расстройств. Многофакторность язвенной болезни и хронического гастродуоденита дает право системного подхода к их изучению. В качестве причин указывают па следующие: стресс, обусловленный переживанием длительно действующих негативных эмоций [129,179,180,182]; диспозиционные внутриличностные конфликты [51,95]; переживание фрустраций [148,149].

По характеру развития психовегетативных расстройств также нет единого мнения. К.Г. Мелешкина, Н.П. Булгак (1988) отстаивают их первичность [119]. Другие исследователи говорят об их вторичности. Некоторые ученые считают их следствием изменившейся под влиянием болезни системы ценностей, установок и схем социального взаимодействия [8,9,45,105].

Промежуточное положение занимает теория неспособности к адекватному ответу на воздействие психопатогенного фактора и реагирование по детскому невротическому типу (Мартов В.В., 1993). Отрицательное эмоциональное реагирование трансформируется у них в нарушении соматических функций [43]. В последующем возможность такого реагирования (эмоциональная лабильность) в 75% случаев реализуется в соматическое заболевание [73].

K.M. Быков и И.Т. Курцин (1952) подчеркивают, что в основе этиологии и патогенеза язвенной болезни, а также различных форм так называемых вегетативных неврозов желудочно-кишечного тракта лежит, по-существу, единый кортико-висцеральиый механизм: вследствие эмоционального стресса - первичное перенапряжение и истощение корковых клеток, создание в подкорковых центрах застойного очага возбуждения, дисгармония вегетативной нервной системы; развитие висцеральных расстройств [111]. Исследования по разработке кортико-висцеральной модели язвенной болезни выполненные на собаках (Андреева В. А., Курцин И.Т., 1965; Курцин И.Т„ 1966), подтвердили роль прижизненного повреждающего воздействия на гастродуоденальную зону эмоционального стрессора [111].

В условиях первичного звена здравоохранения можно на начальном этапе прогнозировать формирующиеся на основе психосоциальной дезинтеграции психовегетативные расстройства. Именно в это время характер влияния патогенных факторов и состояние исходного психосоциального и вегетативного статуса определяют тяжесть течения язвенной болезни и хронического гастродуоденита [39,41,48,49,50]. После формирования заболевания психовегетативные изменения можно обнаружить только специальными методами исследования, так как они утрачивают свою ведущую роль и уступают место клиническим проявлениям заболевания [44,61,73,80,137]. Остается открытым вопрос о специфичности психосоциального статуса детей и подростков, предрасположенных к развитию язвенной болезни и хронического гастродуоденита [46,51,103,104,106,107,108,135,136,137,185,219].

Системный подход в практике врача педиатра, учитывающий психосоциальный статус, семейно-бытовые условия проживания детей и подростков в сочетании с оценкой показателей социальной активности и реактивности на основе функции вегетативной нервной системы, в настоящее время практически не используется. Организация здравоохранения по принципу общей врачебной практики требует адаптации к существующим условиям простых, доступных и информативных методов обследования, которые позволят сформировать группу риска по развитию язвенной болезни и хронического гастродуоденита на раннем этапе [31,43,71,75,131,134, 143].

Таким образом, широкое распространение хронической патологии гастродуоденалыюй зоны среди детского населения, адаптация к существующим условиям простых, доступных и дешевых методов прогнозирования, учитывающих психосоциальный аспект жизнедеятельности современных детей и подростков, обусловливают актуальность и необходимость дальнейших исследований механизмов формирования и течения психо-вегето-висцеральной патологии. Широкая доступность метода определения параметров психосоциального статуса, активности и реактивности личности и вегетативного профиля наряду со сбором медико-социального анамнеза и клинико-лабораторного обследования позволит оптимизировать процесс диагностики язвенной болезни и хронического гастродуоденита и диспансерного наблюдения детей из группы риска на донозологическом этапе силами детской городской поликлиники или амбулатории общей врачебной практики. Практические рекомендации по дополнительным критериям диагностики детей с нарушениями психосоциальной сферы на участке дадут возможность в рамках первичного звена здравоохранения оказывать своевременную адекватную терапевтическую помощь. Это будет способствовать развитию стационарзамещающих технологий, уменьшению возможных осложнений и обострений, снижению затрат на лечение, не прибегая к дорогостоящей стационарной помощи.

Цель исследования - разработать алгоритм обследования для прогнозирования возникновения и характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического гастродуоденита у детей на основе комплексного изучения психосоциальной структуры модели личности.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и определить частоту семейной отяго-щенности по заболеваниям органов пищеварения.

2. Провести анализ особенностей медико-социальных факторов у детей с различными формами заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Изучить психосоциальный статус, особенности личности по параметрам активности и реактивности функционирования вегетативного отдела нервной системы у детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Установить наличие корреляционных связей психосоциального статуса, активности-реактивности, вегетативного профиля и психотравми-рующих факторов и особенностей течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

5. Разработать алгоритм прогнозирования течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей на основании выявленных медико-социальных факторов, участвующих в формировании хронической патологии органов гастродуоденальной зоны.

Научная новизна

Впервые у детей с эрозивно-язвенной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом проведено системное исследование индивидуальных различий с определением семейной отягощенности, семейно-бытовых факторов, социально-психологической структуры темперамента, активности и реактивности нервной системы.

У больных язвенной болезнью, хроническим эрозивным и недеструктивным гастродуоденитами в периоде выздоровления и стадии клинико-лабораторной ремиссии выявлены специфические различия медико-социальных факторов, психосоциального статуса, показателей активности и реактивности и вегетативного профиля.

Получены новые данные о взаимосвязи показателей социально-психологической характеристики темперамента, нейротизма-психотизма и интраверсии-экстраверсии (активности), а также силы и подвижности нервных процессов возбуждения и торможения (реактивности) у детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим эрозивным и хроническим поверхностным гастродуоденитом.

Выявлена патогенетическая близость язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического эрозивного гастродуоденита не только с клинико-морфологических позиций, но и особенностей детско-родительских отношений, вегетативных нарушений, индивидуальных различий психосоциальной структуры темперамента, параметров активности и реактивности нервной системы детей и подростков с этими заболеваниями.

Впервые оценено диагностическое значение обнаруженных отклонений и предложен алгоритм обследования для прогнозирования возникновения и характера течения различных клинических форм хронической патологии органов гастродуоденальной зоны в условиях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Практическая значимость работы

В процессе исследования определены критерии диагностики и прогнозирования возникновения и характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического эрозивного и хронического поверхностного гастродуоденита.

Показано, что для оценки вероятности развития язвенной болезни и хронического гастродуоденита у пациентов 10-17 лет, кроме анамнеза семейной отягощенное™, семейно-бытовых факторов и определения вегетативного профиля, необходимо определять показатели психосоциального статуса, активности и реактивности нервной системы.

Полученные результаты позволяют рекомендовать практическому здравоохранению методику системной оценки риска возникновения и характера течения различных форм хронической патологии органов гастродуоденальной зоны, что обеспечит индивидуальный подход участкового врача к пациентам и даст возможность ранней диагностики, диспансерного наблюдения и реабилитации больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом.

Внедрение результатов исследований

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику МУЗ "Городская детская поликлиника" г. Пензы, в учебный процесс кафедры поликлинической педиатрии ГОУ ДПО "Пензенский ИУВ Росздрава". По результатам исследования составлено информационно-методическое письмо, утвержденное в Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр педиатрического профиля ГОУ ВПО " Саратовский ГМУ Росздрава".

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анамнез с определением семейной отягощенности и адекватное клинико-лабораторное обследование с определением вегетативного профиля позволяют проводить отбор детей в диспансерную группу по гастродуоденальной патологии.

2. Выявление негативных медико-социальных факторов (определение типов родительского отношения; семейно-бытовые условия, психосоциальные факторы), изучение показателей психосоциального статуса, активности и реактивности нервной системы дают возможность формирования группы риска возникновения и характера течения хронических заболеваний органов гастродуоденальной зоны у детей и подростков на раннем этапе в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Определение параметров психосоциального статуса (предметная и социальная эргичность, эмоциональность, социальная эмоциональность, социальная желательность, пластичность, социальная пластичность, теми, социальный темп), показателей активности (нейротизм-психотизм, экстраверсия - интраверсия) и реактивности (сила и подвижность нервных процессов в сторону возбуждения или торможения, равновесие нервных процессов) у детей 10-17 лет могут быть использованы в качестве критериев диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического гастродуоденита.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004 г.); 2-й осенней научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ (Саратов, 2004г.); 3-м Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2004 г.); XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005 г.); 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ "Молодые ученые - здравоохранению региона" (Саратов, 2005 г.); ХШ Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2006 г.); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Реабилитационные технологии XXI века (Саратов, 2006 г.)"; Всероссийской научно-практической конференции "Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых" (Нижний Новгород, 2006 г.); кафедральных конференциях кафедры госпитальной педиатрии СГМУ (2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг.); проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (2007 г.); межкафедральной конференции кафедр: госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ГТГТС, пропедевтики детских болезней и эндокринологии, педиатрии лечебного факультета, философии и социальных наук и общественного здоровья и организации здравоохранения.

Основные положения работы изложены в 16 работах, опубликованных в центральной и местной печати. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 51 таблицей и 3 рисунками. Библиографический список литературы содержит 347 источников (245 отечественных и 102 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническими гастродуоденитами выявлены особенности клиники, вегетативного статуса и частоты семейной отягощенности, связанные с наличием эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки.

2. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастродуоденитом выявлено преобладание негативных типов родительского отношения (принятие-отвержение, авторитарная гиперсоциализация, инвалидизация) - 78,4% и 54,3% соответственно. Для них также характерно влияние ситуаций хронического действия (враждебная, жестокая семья, эмоционально отвергающая семья, семья, не обеспечивающая надзора и ухода, чуждое окружение за рамками семьи, алкоголизм родителей, низкий уровень доходов семьи) и эмоционального угнетения. У больных с хроническим гастродуоденитом без эрозии слизистой оболочки преобладали быстротечные и острые значимые психотравмирующие ситуации, чаще отмечали гармоничное воспитание (социальная желательность поведения, симбиоз).

3. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и эрозивным гастродуоденитом в психосоциальной структуре темперамента наиболее часто встречались предметная и социальная эргичность, эмоциональность, социальная эмоциональность и социальная желательность, нейротизм, интраверсия, преобладали сила и подвижность нервных процессов торможения (р<0,001). Для больных с поверхностными гастродуоденитами наиболее характерны пластичность, социальная пластичность, темп, социальный темп, эмоциональность, высокая сила и подвижность нервных процессов возбуждения.

4. Выявлены достоверная прямая и обратная корреляционные внутригрупповые связи между семейно-бытовыми факторами, тинами родительского отношения, психосоциальными, психофизиологическими характеристиками, что указывает на сложность механизмов запускающих психо- вегето-висцеральные нарушения.

5. В качестве прогностических критериев развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно использовать следующие показатели: интраверсия (9,3), инвалидизация (7,2), подвижность процесса торможения

7.2), эмоционально отвергающая семья (6,4), нарушение качества питания

5.3). Для хронического эрозивного гастродуоденита прогностическими являются: интраверсия (8,6), низкий уровень доходов семьи (7,6), подвижность процесса торможения (5,6), нарушение качества питания (5,2), эмоционально отвергающая семья (5,1). Характер течения хронического гастродуоденита без эрозии слизистой оболочки можно прогнозировать по: подвижности процессов возбуждения (5,5), семье, не обеспечивающей надзора и ухода (5,3), экстраверсии (5,2). Чувствительность алгоритма прогнозирования 79%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления детей из группы риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического гастродуоденита необходимо использовать алгоритм обследования, позволяющий выявить неблагоприятные медикосоциальные факторы и определить психосоциальный статус детей и подростков, характеристику личности по параметру активности и реактивности нервных процесссов.

2. В план обследования детей больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом, на педиатрическом участке необходимо ввести следующие методики: тест -опросник родительского отношения Б.Д.Столина, тест психосоциальной структуры темперамента В.М.Русалова, личностный тест Г.Айзенка и тест Павловской структуры темперамента Я.Стреляу.

3.При выявлении следующих показателей: интраверсия (9,3), инвалидизация (7,2), подвижность процесса торможения (7,2), эмоционально отвергающая семья (6,4), нарушение качества питания (5,3) можно говорить о риске развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Интраверсия (8,6), низкий уровень доходов семьи (7,6), подвижность процесса торможения (5,6), нарушение качества питания (5,2), эмоционально отвергающая семья (5,1) указывают на возможность развития хронического эрозивного гастродуоденита. Развитие и характер течения хронического гастродуоденита без эрозии слизистой оболочки можно прогнозировать по подвижности процессов возбуждения (5,5), семье, не обеспечивающей надзора и ухода (5,3), экстраверсии (5,2).

4. Интеграция в комплексном лечении усилий специалистов разного профиля - участкового врача-педиатра, гастроэнтеролога, медицинского психолога, социального педагога - позволит повысить качество лечения детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшить как частоту, так и тяжесть большинства психосоматических симптомов и синдромов, увеличить период ремиссии, уменьшить частоту и тяжесть протекания обострений у детей.

147