Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные особенности больных лекарственно-устойчивым туберкулезом

На правахрукописи

ТЕН МИХАИЛ БОРИСОВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Диссертационная работа выполнена в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук И.М.Сон Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Калининская; доктор медицинских наук, профессор В.А. Стаханов

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится «22» апреля 2005 года в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ МЗ СР РФ) по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ СР РФ по адресу: Москва, ул. Добролюбова, д. 11

Автореферат разослан «21» марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России проблема туберкулеза расценивается как одна из основных медико-социальных проблем, стоящих перед обществом и здравоохранением (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Сон И.М., 2004).

Ухудшение эпидемиологической ситуации, которое началось в начале 90-х годов прошлого века и продолжающееся до настоящего времени, ряд авторов связывают с возросшей миграцией населения, эпидемией ВИЧ-инфекции, изменением социально-экономических условий жизни населения, общим снижением финансирования здравоохранения и уменьшением коечного фонда (Тго-уШюп E. et а1. 1998; Бубочкин Б.П., Новоселов П.Н., 1999; Нечаева О.Б., 2002; Стародубов В.И., 2002).

Ухудшение эпидемиологической ситуации может быть связано с распространением лекарственно устойчивого туберкулеза и, главным образом, его наиболее опасной формы - множественной лекарственной устойчивости (Брю-хачева О.В. и др., 1994; Жемков В.Ф. и др., 2003; М.А.Золотарская и др., 2003;). По данным ряда авторов, число учтенных больных с лекарственно-устойчивой формой туберкулеза в настоящее время колеблется от 7 до 40%, а каждый 5 из них страдает туберкулезом с множественной устойчивостью микобактерии (Аг-замова Р.А., 1999; Голышевская В.И., 2002; Морозова Т.Н., 2004). Основными причинами возникновения лекарственной устойчивости считаются несоблюдение режима лечения или его неадекватность. Однако, как показывает практический опыт, эффективность лечения зачастую не зависит ни от наличия лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза, ни от характера лекарственной устойчивости (М.А.Золотарская и др., 2003; В. Круду и др., 2003).

В последнее время в литературе появилось много работ, посвященных лекарственно-устойчивому туберкулезу, но все они в основном посвящены либо лабораторной характеристике лекарственно устойчивых микобактерий, либо особенностям их морфологии, либо проблемам лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (В.В. Ерохин и соавт., 2003; Н.А. Земляная и соавт., 2003; Р.М.Мамиляев, А.Я. Шайхаев, 2003).

По данным одних авторов, не отмечено зависимости частоты возникновения лекарственно-устойчивого туберкулеза от уровней его общей заболеваемости и распространенности (М.А.Золотарская и др., 2003). Другие отмечают, что настоящее время, наряду с ростом заболеваемости туберкулезом, отмечено увеличение количества больных, выделяющих микобактерии, устойчивые к противотуберкулезным препаратам (Ю.А. Макаров и др., 2003). Исследователи не обнаружили различия в отношении частоты встречаемости лекарственной устойчивости у жителей города и села, а также ее зависимость от пребывания в заключении. Другие медико-социальные факторы, способствующие развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, остаются не изученными. Не определены социальные группы риска его развития и медико-социальные особенности контингентов больных, которые влияют на эффективность лечения. Необходимо выявить степень влияния лекарственно устойчивого туберкулеза на эпидемиологическую ситуацию, так как от этого зависят формы, направления и методы планирования организационных противотуберкулезных мероприятий. Чрезвычайно важно также определить алгоритм анализа эпидемиологической ситуации и те показатели-критерии, которые позволят достоверно и оперативно ее оценивать.

Цель исследования: на основе комплексного научного анализа определить медико-социальные особенности больных лекарственно-устойчивым туберкулезом и разработать научно-обоснованные предложения по совершенствованию организации медицинской помощи этим больным.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в г. Оренбурге в 2000-2003 гг.

2. Определить медико-социальные и эпидемиологические особенности впервые выявленных больных лекарственно-устойчивым туберкулезом.

3. Провести сравнение медико-социальных характеристик впервые выявленных больных с лекарственно чувствительным и устойчивым туберкулезом.

4. Определить медицинские и социальные аспекты больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, влияющие на эффективность их лечения

5. Разработать научно-обоснованные подходы к анализу эпидемиологической ситуации с учетом влияния на нее лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Научная новизна исследования: Впервые на материале генеральной совокупности крупного города с населением 600 тысяч человек изучены особенности заболеваемости населения туберкулезом, ее возрастно-половой состав. Предложены показатели-критерии для объективной и оперативной оценки степени напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Изучены медико-социальные и эпидемиологические особенности впервые выявленных больных лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом; показана достоверность их различия. Определен социальный портрет больного лекарственно-устойчивым туберкулезом. Выявлены медицинские и социальные аспекты больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, влияющие на эффективность их лечения. Оценена степень влияния больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом на эпидемиологическую ситуацию в городе, представлено научное обоснование предложений по совершенствованию медико-социальной помощи данной категории больных.

Научно-практическая значимость: Доказана необходимость определения медико-социальных и эпидемиологических особенностей больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, что позволяет своевременно определять и прогнозировать тенденции эпидемического процесса и разрабатывать комплекс мероприятий для ограничения распространения туберкулезной инфекции среди населения. Разработанный алгоритм оценки эпидемиологической ситуации необходим для осуществления оперативного анализа и разработки адекватных противоэпидемических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-гигиеническая характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г. Оренбурге в настоящее время.

2. Медико-социальный портрет больного лекарственно-устойчивым туберкулезом и его особенности, влияющие на эффективность лечения.

3. Схема анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу, позволяющий объективно оценить уровень ее напряженности.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в деятельность Оренбургского городского противотуберкулезного диспансера. Они использовались при подготовке:

- ежегодных справок «О работе ММУЗ Оренбургский городской противотуберкулезный диспансер» (2002, 2003, 2004гг.) и других справочных материалов для органов управления здравоохранением;

- в учебном процессе на кафедре фтизиопульмонологии Оренбургской государственной медицинской академии,

- лекциях для аспирантов и клинических ординаторов в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ СР РФ.

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний» (26-27 мая 2004г., Москва), на совместной конференции сотрудников кафедры фтизиопульмонологии Оренбургской государственной медицинской академии и врачей Оренбургского городского противотуберкулезного диспансера, апробационном совете в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ СР РФ.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 181 странице машинописного текста, отражены в 42 таблицах, 10 рисунках и 1 схеме. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, при-

ложений. Список использованной литературы включает 266 источников, из которых 175 отечественных и 91 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи,

изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также представлены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ источников литературы отечественных и зарубежных авторов, касающихся вопросов распространения, особенностей выявления, лечения больных туберкулезом. Проведенный анализ источников литературы показал, что недостаточно научно-исследовательских работ, посвященных медико-социальным особенностям больных лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Глава 2. «Материалы и методы исследования». В работе был использован комплекс социально-гигиенических методов: эпидемиологический, статистический, социологический, клинический, монографичекий (непосредственного наблюдения) (схема 1).

Базой исследования являлся крупный город - областной центр. Постоянное население города составляет 525 тыс. человек. Ежегодно в городе регистрируется около 400 случаев заболевания туберкулезом. Исследование проводилось на генеральной совокупности, что обусловило репрезентативность данных и достоверность выводов.

Объектом исследования являлись впервые выявленные больные и больные, состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях Оренбурга в 2000-2003 гг.

Сведения о больных получены из первичных учетных форм: 030-4/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (305 карт); формы № 089/у -туб «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» (1552 извещения).

Цель исследования: на основе комплексного научного анализа определить медико-социальные особенности больных лекарственно-устойчивым туберкулезом и разработать научно-обоснованные предложения по совершенствованию организации медицинской помощи этим больным

Задачи

исследования:

Изучить динамику Определить медико-

основных показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Оренбурге в 20002003 гг.

социальные и эпидемиологические особенности впервые выявленных больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом

Провести сравнение медико-социальных характеристик впервые выявленных больных с лекарственно-чувствительным и устойчивым туберкулезом

Определить медицинские и социальные аспекты больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, влияющие на эффективность их лечения

Разработать научно-обоснованные подходы к анализу эпидемиологической ситуации с учетом влияния на нее лекарственно -устойчивого туберкулеза

Объекты

исследования: Противотуберкулезные диспансеры

Источники информации:

Отчетные формы по туберкулезу г.Оренбурга (20002003 гг.)

Карта регистрации впервые выявленного больного лекарственно устойчивым туберкулезом легких (152 карт)

Больные туберкулезом (в т.ч. впервые выявленные) Умершие от туберкулеза

«Врачебное свидетельство о смерти» (212 форм)

Карта больного туберкулезом (для изучения медико-

социальной характеристики) (305 карт).

«Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» ( 1552 карт)

Официальные документы и источники литературы

Методы исследования: Эпидемиологический, статистический, социологический, монографический, клинический

СХЕМА 1 МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ показателей, характеризующих эпидемиологическую обстановку - заболеваемости населения туберкулезом, повозрастной заболеваемости, заболеваемости мужчин и женщин.

Разработана «Карта больного лекарственно-устойчивым туберкулезом» и инструкция по ее заполнению (приложения 1 и 2). Карта заполнена на всех впервые выявленных больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом в 2001-2003 гг. (152 карты). В качестве контрольной группы взяты больные туберкулезом без лекарственной устойчивости возбудителя, на которых также заполнены указанные выше карты (153 карты). Карты содержали информацию по идентификации пациента (Ф.И.О., дата рождения, пол, адрес и место жительства), его социальным характеристикам (профессия, принадлежность к декретированным контингентам, категории населения), сведении о заболевании (дата обращения, обстоятельства выявления, место выявления, метод выявления, диагноз, наличие и динамика бактериовыделения, вид лекарственной устойчивости, сопутствующие заболевания), информацию о наблюдении за больным (постановка и дата взятия на учет, место начала лечения и его дата). Они были введены в базу данных и проанализированы с использованием стандартного пакета "Statgraf". Достоверность различий относительных показателей рассчитывалась по критерию Стьюдента.

Обработка материала проводилась на ПВЭМ с процессором Pentium IV с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows-2000, Word for Windows-2000, Microsoft Excel- версия - 97.

В главе 3 была изучена динамика основных показателей ее характеризующих (заболеваемости, смертности и распространенности), а также их составляющих и были выделены показатели-критерии наиболее точно ее оценивающие. В динамике показателя заболеваемости определяются 2 периода, которые отличаются по темпам роста показателя заболеваемости: период 19921999гг. и период 2000-2003гг. Период 19924999гг. характеризовался более быстрыми темпами роста показателя заболеваемости. За 8 лет он возрос на 70,5% (с 34,9 до 59,5 на 100 тыс. населения), среднегодовой темп роста составлял

9,6%. Период 2000-2003гг. характеризовался замедлением темпов роста показателя заболеваемости. За 4 года показатель заболеваемости возрос всего на 18,9% (с 68,3 до 81,2 на 100 тыс. нас). Среднегодовые темпы сроста замедлились в 1,5 раза и составляли 4,7%. (рис1.)

Рисунок 1

Динамика показателя заболеваемости населения туберкулезом, г. Оренбург, 2000-2003гт

2000 2001 2002 2003

Значительный рост показателя заболеваемости туберкулезом в городе Оренбурге (на 70,5%) в течение 1992-1999гг. можно объяснить двумя факторами: во-первых, при обращении в поликлиники с жалобами выявляются больные с запущенными тяжелыми процессами из числа невыявленных в предыдущие годы. Этот фактор преобладал до 1999 года. И, во-вторых, улучшается регистрация и учет случаев заболевания туберкулезом в городе. Второй фактор обеспечивает рост показателя заболеваемости в течение последних 4-х лет, начиная с 1999 года. Продолжается истинное ухудшение ситуации, что подтверждается ростом уровня показателя заболеваемости, несмотря на уменьшение численности населения.

Высокие темпы роста показателя заболеваемости туберкулезом среди лиц молодого и среднего возраста и снижение среди лиц пожилого и старческого свидетельствуют о том, что ситуация по туберкулезу в городе в период 2000 -2003 гг. оставалась напряженной. Одновременно наметились положительные

тенденции в эпидемиологической ситуации: снижается показатель заболеваемости туберкулезом среди лиц в возрасте до 18 лет.

В динамике показателя заболеваемости туберкулезом детей периоды не выделяются.(рис. 2)

Рисунок 2

Динамика показателя заболеваемости туберкулезом детей. г.Оренбург, 2000-2003гг.

1«.« --

, 21,7

Показатель заболеваемости туберкулезом детей, в отличие от показателя заболеваемости туберкулезом всего населения, снижался (хотя остается все еще выше, чем в среднем по России). За 4 года он уменьшился на 15,0% (с 20,7 до 17,6 на 100 тыс. детского населения), среднегодовые темпы снижения составили 3,7%.

Различные возрастные группы населения обладают разной степенью восприимчивости туберкулезной инфекции, поэтому уровень их заболеваемости существенно различается. (рис. 3)

Как следует из рисунка, в 2000 году наивысший показатель заболеваемости туберкулезом в г. Оренбурге был зарегистрирован среди лиц в возрасте 18-44 года, наименьший - среди лиц в возрасте до 18 лет. К 2003 году показатели заболеваемости лиц в возрасте до 18 лет и старше 65 лет уменьшились, а лиц в возрасте 18-44 года и 45-64 года за этот же период возросли. В 2003, по-

прежнему, самый высокий показатель заболеваемости регистрировался среди лиц в возрасте 18-44 года, наименьший - среди лиц в возрасте от 0 до 18 лет.

Рисунок 3

Возрастные показатели заболеваемости туберкулезом. г.Оренбург, 2000-2003гг.

140,0 т---------- -----

120 0 ----—------№(,?

2000 2001 2002 2003

годы

| ЕЯ до 18 лет Ш9-44Г Ш45 - 64г 065л»>

Мужчины чаще заболевают туберкулезом в возрасте 35-64 года. На этот возраст приходится более половины всех случаев заболевания туберкулезом мужчин, более трети - приходится на возраст 18-34 года. Возрастная структура заболевших туберкулезом женщин несколько иная. Женщины одинаково часто заболевают туберкулезом в возрасте 18-34 года и 35-64 (по 38%). Кроме того, среди женщин, заболевших туберкулезом, высок удельный вес лиц в возрасте до 18 лет (т.е. детей и подростков) и лиц, старше 65 лет. Среди мужчин удельный вес впервые выявленных больных в возрасте моложе 18 лет и старше 65 лет незначителен. (рис. 4)

Рисунок 4

Показатели заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин. г.Оренбург, 2000-2003гг.

140,0

ЯМужчияы РЖснищны

Таким образом, наибольший риск заболеть туберкулезом для мужчин и для женщин приходится на средний возраст, но для женщин группой риска остаются лица в возрасте до 18 лет (дети и подростки) и лица старше 65 лет. Изучение динамики возрастно-половых показателей заболеваемости населения туберкулезом позволяет сделать вывод о степени напряженности эпидемиологической ситуации, о тенденциях развития инфекционного процесса при туберкулезе, а также разработать и провести профилактические мероприятия дифференцированно в отношении определенных возрастно-половых групп населения.

Период 2000-2003гг. характеризовался постепенным и постоянным ростом показателя распространенности туберкулеза среди всего населения и детей. Отмечается рост показателя распространенности. Число впервые выявленных больных превышает число клинически излеченных. Возрастает число умерших от туберкулеза и других причин и несколько уменьшается число рецидивов. В г. Оренбурге рост контингентов обусловлен, главным образом, высоким удель-

ным весом впервые выявленных больных, а, также больных, прибывающих в контингента из других учреждений и территорий.

Показатели смертности возросли во всех возрастных группах, кроме лиц, в возрасте 70 лет и старше, где смертность продолжала снижаться. Показатель смертности от туберкулеза населения трудоспособного возраста возрастал значительными темпами. Пик смертности во время подъема эндемии туберкулеза переместился на более молодые - трудоспособные группы населения. В неблагоприятной эпидемиологической обстановке мужчины умирают от туберкулеза значительно чаще, чем женщины, так как туберкулез среди мужчин протекает тяжелее и чаще сопровождается сопутствующей патологией.

В главе 4 представлен анализ медико-социальных особенностей больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя, который выявил преобладание среди этих больных мужчин - 82,9%, женщины составили 17,1%. Подавляющее большинство - 80,2% относилось к самой трудоспособной и экономически продуктивной возрастной группе - от 25 до 54 лет. В социальной структуре преобладали безработные - 46,7% и инвалиды - 27,0%, пенсионеров было 7,2%, т.е. 80,9% больных лекарственно-устойчивым туберкулезом относились к социально незащищенным слоям населения. Работали только 17,8% опрошенных: 18,3% мужчин и 15,4% женщины. Выявлено, что инвалидов среди больных туберкулезом мужчин (30,2 %) в 2,6 раза больше, чем среди женщин (11,5%). Но среди женщин было значительно больше безработных (61,5% и 43,6% соответственно). (табл. 1)

Для большей части обследованных больных лекарственно-устойчивым туберкулезом характерен низкий уровень образования: неполное среднее образование имели 57,9%, общее среднее - 2,6%, среднее специальное - 31,6%, высшее - только 3,3% больных. При этом уровень образования существенно не различался у мужчин и женщин (р>0,05). Материальное положение было неудовлетворительным (ниже прожиточного минимума) у подавляющего большинства - 80,3% больных туберкулезом. Не смотря на то, что до 80% расходов

у больных составляли расходы на питание, рацион 73,7% пациентов был неудовлетворительным, неполноценным.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и социальному статусу (%)

Социальный статус Мужчины Женщины Достоверность различия (р)

рабочие 15,9 3,9 р<0,01

служащие 2,4 11,5 р<0,01

неработающие 43,6 61,5 р<0,01

пенсионеры 7,9 3,9 р<0,01

инвалиды 30,2 11,5 р<0,01

учащиеся, студенты 0 7,7 -

ВСЕГО 100,0 100,0 -

Условия проживания больных лекарственно-устойчивым туберкулезом характеризовались так: у 50,6% пациентов была отдельная квартира (дом) с изолированной комнатой, у 38,2% - отдельная квартира без изолированной комнаты, у 3,3% - комната в общежитии, 7,2% больных постоянного места жительства не имели, сведения о месте проживания отсутствовали у 0,7% . 45,4% больных имеют квартиры или собственный дом со всеми удобствами, 42,1% -с частичными удобствами, без удобств живут 10,5% больных, сведения об удобствах отсутствовали у 2,0% больных. Не смотря на то, что большая часть больных имели отдельные квартиры или собственный дом, санитарная культура у 29,6% пациентов была низкой, средний уровень культуры имели 59,9% больных, высокие санитарно-гигиенические навыки были только у 0,6%, определить уровень санитарной культуры не удалось у 10,9%. Большинство больных - 89,5%, не имели плевательницы, 1,9% - плевательницей не пользовались и только 5,3% - пользовались регулярно, информация об использовании плевательницы отсутствовала у 3,3% больных.

В структуре лекарственно-устойчивого туберкулеза преобладал инфильт-ративный - 74,3%, диссеминированный туберкулез составил 4,0%, туберкулома - 1,9%, очаговый - 1,9%, плеврит - 1,3%, туберкулез верхних дыхательных пу-

тей - 0,7%, прочие формы составили 15,9%. Большинство больных (46,1%) выявлены при обращении с жалобами к врачу. При профилактических осмотрах было выявлено 38,8%.

Среди больных лекарственно-устойчивым туберкулезом чрезвычайно высок процент лиц куряших и злоупотребляющих алкоголем одновременно (46,1%). 1,9% пациентов употребляли наркотики (все мужчины). Кроме того, 21,7% (23,0% мужчин и 15,4% женщин) курили, и 9,9% (8,7% мужчин и 15,4% женщин) злоупотребляли алкоголем. Алкоголизм, как сопутствующее заболевание, характерен для 29,0% больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, причем в 100% случаев это лица с уровнем дохода ниже среднего уровня.

Ни разу не находились в местах лишения свободы 62,5% пациентов с лекарственной устойчивостью, 38,1% мужчин и 3,8% женщин находились в местах лишения свободы хотя бы однажды, а 17,5% мужчин были в местах лишения свободы 2 раза и более.

Неблагоприятное, прогрессирующее течение туберкулеза с переходом в хроническую форму и сохранением бактериовыделения чаще наблюдается при неадекватном отношении пациентов к лечению, наши исследования подтверждают эти предположения. Режим лечения соблюдали только 26,3% пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Перерывы в лечении, приеме антибактериальных препаратов были у 42,8% больных. Достоверно чаще прерывали лечение социально-дезадаптированные лица: в 38,0% неработающие, в 45,4% пенсионеры, в инвалиды. Полностью прекратили лечение 25,6% больных. Высокая частота случаев соблюдения режима лечения в группах служащих и учащихся связана с достаточным уровнем санитарной грамотности, которая проявилась в адекватном отношении к заболеванию туберкулезом и его лечению, меньшей частоте встречаемости вредных привычек.

Вид лекарственной устойчивости, как одной из форм изменчивости возбудителя туберкулеза, в значительной степени определяет эффективность лечения больных. Лекарственную устойчивость микобактерии туберкулеза (МБТ) регистрировали среди больных обоих полов и всех возрастных групп. Моноре-

зистентность была обнаружена у 33,5% больных с лекарственной устойчивостью, из них 78,4% мужчин, 21,6% женщин. Полирезистентность - у 32,9% больных, (84% и 16% соответственно). Множественная лекарственная устойчивость (устойчивость к изониазиду и рифампицину) характерна для 33,5% больных, 86,3% мужчин и 13,7% женщин. Анализ лекарственной устойчивости по тендерному признаку внутри в зависимости от вида резистентности МБТ показал, что при монорезистентности соотношение больных туберкулезом мужчин и женщин составило 3,6:1, при полирезистентности - 5,2:1, при множественной лекарственной устойчивости - 6,3:1. Таким образом, помимо явного преобладания мужчин среди больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, наиболее неблагоприятные виды резистентности чаще встречаются также среди мужчин. (табл. 2)

Таблица 2.

Распределение больных по полу и виду лекарственной устойчивости

-4Я-

Вид лекарственной устойчивости

Мужчины

Женщины

Достоверность различия (р)

монорезистентность

78,4

21,6

р<0,01

полирезистентность

84,0

16,0

р<0,01

множественная ЛУ

13,7

р<0,01

3

При монорезистентности чаще всего устойчивость регистрировалась к наиболее эффективным препаратам: изониазиду - 35,5% и рифампицину 33,6%. Лекарственная устойчивость к стрептомицину встречалась в 16,5% случаев монорезистентности, а к канамицину - в 1,9%. При этом 82,9% больных с монорезистентностью МБТ составили мужчины, 17,1 - женщины.

В 2% случаев множественная лекарственная устойчивость МБТ выявлена спустя 3 месяца от установления диагноза туберкулеза легких. 38,8% больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом имеют историю заболевания до 5 лет. При этом у 41,2% больных обнаружена монорезистентность МБТ, у 32% -полирезистентность, а у 43,1% - множественная лекарственная устойчивость.

У больных лекарственно-устойчивым туберкулезом чаще наблюдались низкие показатели эффективности лечения и значительно удлинялись сроки стационарного лечения. Так, ухудшение специфического процесса отмечено при 33,3% случаев монорезистентного туберкулеза, 50,0% полирезистентного и 51% множественной лекарственной устойчивости. Смерть констатирована у 21,6% больных с монорезистентностью, 28,0% с полирезистентностью и 25,6% - с множественной ЛУ.

Распространенный деструктивный процесс в легочной ткани с трудом поддается эффективному лечению, создает условия для длительного бактерио-выделения. У больных лекарственно-устойчивым туберкулезом достоверно чаще по сравнению с больными лекарственно-чувствительным туберкулезом сохраняется полость распада (65,8% и 59,5% соответственно, р<0,05), реже происходит закрытие полостей до 2 (11,2% и 22,2%, р<0,01) и 4 месяцев (5,9% и 13,1%, р<0,01). Аналогичная тенденция прослеживалась в отношении срока прекращения бактериовыделения, его сохранение при множественной лекарственной устойчивости наблюдалось в 72,5%, при полирезистентности в 52,0%, при монорезистентности в 49,0%.

Серьезным препятствием к достижению лечебного эффекта являются сопутствующие заболевания, отягощающие течение туберкулезного процесса и создающие трудности в проведении полноценной химиотерапии и реабилитации морфофункциональных нарушений, вызванных специфическим процессом. Течение лекарственно-устойчивого туберкулеза отягощалось сопутствующими заболеваниями 72,4% пациентов. Наиболее частыми сочетанными с туберкулезом заболеваниями являются хронический алкоголизм и бытовое пьянство (29,0%), болезни сердечно-сосудистой системы (4,6%), ВИЧ-инфекция (3,3%), сахарный диабет (3,3%) и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (2,6%).

Медико-социальный портрет современного больного лекарственно-устойчивым туберкулезом выглядит следующим образом: мужчина 49,5 лет,

холост, с неполным средним образованием, неработающий, с низким уровнем дохода, курящий и злоупотребляющий алкоголем. Женщина, 39,5 лет, не замужем, без определенных занятий, курящая и злоупотребляющая алкоголем, имеющая доход ниже прожиточного минимума.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что в сложившихся условиях в возникновении и формировании лекарственно-устойчивого туберкулеза возрастает роль социально-гигиенических факторов. Наиболее значимы из них: пол, социальный статус, семейное положение, материальная обеспеченность и качество питания, злоупотребление алкоголем, соблюдение режима лечения.

Показатель заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью составляет в городе около 2,5 на 100 тыс. населения, показатель распространенности - 17,5 на 100 тыс. населения. Уровень показателя заболеваемости лекарственно-устойчивым туберкулезом позволяет предположить, что он влияет на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в целом по городу в незначительной степени. Удельный вес больных, выявленных с лекарственно-устойчивым туберкулезом, представлен на рис. 5.

Удельный вес больных, впервые выявленных и имеющих лекарственно-устойчивую форму туберкулеза среди всех выявленных бактериовыделителей в Оренбурге колебался от 2,8% до 11,8%. Такие резкие колебания связаны с нестабильной работой лабораторной службы. Поэтому оценивать степень влияния лекарственно-устойчивого туберкулеза на эпидемиологическую ситуацию следует оценивать по косвенным показателям.

У больных лекарственно-устойчивым туберкулезом (по сравнению в лекарственно чувствительными его формами) исход заболевания, как правило, неблагоприятный: реже наступает клинико-рентгенологическое улучшение (21,7% и 36,6%, р<0,01), чаще встречаются смертельные исходы (25,0% и 2,0%, р<0,01).

Рисунок 5.

Удельный вес больных, выявленных с множественной лекарственной устойчивостью. Оренбург, 2000-2003 гг. (в %)

2000 2001 2002 2003

В главе 5 изучены факторы, влияющие на эффективность лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, делятся на социальные и медицинские, (табл. 4) При этом на эффективность лечения в большей степени влияют медицинские факторы, а на возникновение лекарственной устойчивости - социальные.

Таблица 4.

Факторы, влияющие на эффективность лечения больных лекарствен_но-устойчивым туберкулезом_

Социальные факторы Медицинские факторы

уровень образования контакт с больным туберкулезом

уровень доходов вид лекарственной устойчивости

социальный статус время ее возникновения

семейное положение качество лабораторной диагностики

уровень санитарной культуры адекватность проводимой терапии

условия жизни длительность лечения

отношение к лечению наличие сопутствующей патологии

соблюдение режима лечения

нахождение в МЛС

Анализ по тендерному признаку показал, что клинико-рентгенологическое улучшение в 2,1 раза чаще наступало у женщин по сравнению с больными-мужчинами (38,5% и 18,3% соответственно, р<0,01), ухудшение (прогрессирование процесса) в 1,5 раза чаще регистрировалось у мужчин

(47,6% и 30,8%, р<0,01), без динамики туберкулез протекал в 4,7 раза чаще у женщин (3,8% и 0,8%, р<0,01), смерть констатирована с приблизительно одинаковой частотой у мужчин и женщин (24,6% и 26,9%, р>0,05), клиническое излечение наступило только у мужчин (3,9%).

Ухудшение, прогрессирование процесса отмечено у 42,9% рабочих, 40,9% неработающих, 36,4% пенсионеров, 61,0% инвалидов, 50% студентов. Среди служащих у 83,3% больных отмечалось улучшение, в 16,7% случаев -клиническое излечение. Смерть, как исход заболевания, отмечен у 25,0% больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, в том числе 33,8% в группе рабочих, 18,2% - пенсионеров, 29,3% - инвалидов.

Наличие инвалидности у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом обусловливает определенные трудности в лечении, ограничивает возможности терапии. Наибольшее количество больных-инвалидов по туберкулезу 38,8% имели вторую группу инвалидности.

Мы предположили, что давность заболевания туберкулезом имеет значение для возникновения лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам. Из данных исследования следует, что лекарственная устойчивость чаще всего (38,8%) развивается на 3-5 году течения заболевания, либо в течение второго года - 21,1%. Устойчивость к одному препарату в 21,6% случаев выявляется в течение первого года после выявления туберкулеза, а полирезистентность и множественная устойчивость чаще развиваются при длительном течении туберкулезного процесса (5 лет и более) - в 42,0% и 25,5% соответственно.К одному из основных противотуберкулезных препаратов -изониазиду в 38,9% устойчивость развивается в срок от 2 до 5 лет, но чрезвычайно важно, что в 22,2% резистентность развивается быстро - в течение первого года после выявления заболевания. К рифампицину устойчивость чаще возникает в более поздние сроки - в 35,3% случаев в срок от 2 до 5 лет и в 39,2% случаев в срок свыше 5 лет. Аналогично развивается устойчивость к пи-разиамиду. В более, чем половине случаев устойчивость к стрептомицину возникала у больных в срок от 2 до 5 лет и у 1/4 - в срок свыше 5 лет.

Неблагоприятное, прогрессирующее течение туберкулеза с переходом в хроническую форму, сохранением бактериовыделения и смертельным исходом чаще наблюдается при неадекватном отношении пациентов к лечению. У пациентов, полностью соблюдавших лечебный режим, в 55,0% отмечалось клинико-рентгенологическое улучшение, в 10,0% - клиническое излечение, в 17,5% -ухудшение течения туберкулезного процесса, в 2,5% - процесс оставался без динамики, и в 12,5% была констатирована смерть. У пациентов, прерывавших лечение, улучшение было достигнуто в 6,2% случаев, клиническое излечение -в 1,5%, ухудшение - в 50,8%, смерть - в 40,0%. Полностью прекратившие лечение пациенты достигали улучшения в 7,7% случаев, ухудшение отмечалось в 71,8%, смерть - в 12,8%, без изменений процесс оставался у 2,6%. Больные с лекарственной устойчивостью возбудителя чаще прерывают лечение (42,8% и 39,2%, р<0,05), реже полностью соблюдают (26,3% и 30,7%).

Имеет значение длительность лечения. Большинство пациентов лечилось более 12 месяцев (23,0%), от 9 до 12 месяцев лечение получали 9,2%, от 6 до 9 месяцев лечились 13,2% пациентов, от 4 до 6 месяцев - 17,1% пациентов, 10,5% больных лекарственно-устойчивым туберкулезом получали лечение от 2 до 4 месяцев, 1,3% больных-только 1 месяц.

Эффективность стандартных режимов химиотерапии у больных, систематически употребляющих алкоголь, находилась в прямой зависимости от частоты употребления алкоголя и соблюдения режима лечения. Кроме того, 88,6% больных, страдающих алкогольной зависимостью, систематически нарушали лечебный режим, из-за чего неоднократно выписывались из стационара. У больных, страдающих алкоголизмом, улучшение клинического состояния отмечено лишь в 6,8% случаев, ухудшение - в 40,9%, а в 52,3% случаев констатирован летальный исход. У пациентов, страдающих туберкулезом легких и наркоманией, в 50,0% случаев констатирован летальный исход и в 50,0% - ухудшение туберкулезного процесса. Аналогичная тенденция отмечена у больных с психическими заболеваниями. Сопутствующая ВИЧ-инфекция осложнила течение лекарственно-устойчивого туберкулеза у 5 больных. Исходом такого со-

четанного заболевания стало ухудшение либо прогрессирование туберкулеза, либо смерть.

Обнаружена зависимость соблюдения режима лечения и пребывания в местах лишения свободы (МЛС) в анамнезе. Пациенты 1 группы, никогда не находившиеся в МЛС, в 36,8% случаев режим лечения соблюдали полностью, 32,6% прерывали лечение, 23,2% прекратили лечение самовольно. Лица, пребывавшие в МЛС однократно (вторая группа), соблюдали режим в 14,8%, в 51,9% прерывали лечение, а в 33,3% случаев прекратили лечение. Ни один из пациентов, третьей группы, более одного раза находившиеся в МЛС, не окончил основной курс химиотерапии, 63,6% самовольно прерывали лечение, а 36,4% окончательно прекратили лечение.

Негативное влияние пребывания в МЛС в анамнезе прослеживалось и в отношении сроков закрытия полости распада: у большинства пациентов первой группы, полость распада закрылась в срок до 2 месяцев от начала лечения, у лиц, второй группы, в 88,9% случаев полость распада сохранялась. Больные лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, находившиеся в прошлом в МЛС более 1 раза (третья группа), имели не закрывшуюся полость распада в 81,8%. Аналогичная тенденция обнаружена в отношении сроков прекращения бактериовыделения.

Таким образом, выявленные медико-социальные особенности больных лекарственно-устойчивым туберкулезом отражают современные тенденции обстановки по туберкулезу и показывают, что противотуберкулезные мероприятия в отношении двух групп больных (с устойчивыми и чувствительными МБТ) должны быть аналогичными и проводится в полном объеме в соответствии с нормативными документами, различие состоит только в схемах проводимого лечения.

На основании проведенного анализа были выявлены показатели-критерии, которые позволяют объективно оценивать эпидемиологическую ситуацию. Алгоритм анализа представлен в таблице 5.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в г. Оренбурге в 20002003гг. оставалась напряженной. Одновременно наметились положительные тенденции, которые выражаются в снижении показателя заболеваемости туберкулезом среди лиц в возрасте до 18 лет.

2. Мужчины чаще заболевают туберкулезом в возрасте 35-64 года. На этот возраст приходится более половины всех случаев заболевания. Женщины одинаково часто заболевают туберкулезом в возрасте 18-34 года и 35-64г. Кроме того, среди женщин высок удельный вес лиц в возрасте до 18 лет и лиц, старше 65 лет. Наибольший риск заболеть туберкулезом для мужчин и для женщин приходится на средний возраст, но для женщин группой риска остаются лица в возрасте до 18 лет и старше 65 лет, что необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий.

3. Среди больных лекарственно-устойчивым туберкулезом преобладают мужчины - 82,9%, женщины составили 17,1%. Соотношение заболевших мужчин и женщин, больных лекарственно-устойчивым в молодом и среднем возрасте наиболее неблагоприятное. В возрасте 25-34 года оно составило 3,6:1, в возрасте 35-44 года - 2,9:1.

4. Факторами, усугубляющими течение туберкулезного процесса и снижающими эффективность лечения, являются: принадлежность к мужскому полу, низкий уровень дохода, курение и злоупотребление алкоголем, тяжелые условия труда, низкий уровень образования, отсутствие постоянной работы, одинокость, неадекватное отношение к лечению, сопутствующие заболевания, полирезистентность или множественная лекарственная устойчивость МБТ.

5. Медико-социальный портрет современного больного лекарственно-устойчивым туберкулезом выглядит следующим образом: мужчина 49,5 лет, холост, с неполным средним образованием, неработающий, с низким уровнем дохода, курящий и злоупотребляющий алкоголем. Женщина, 39,5 лет, не замужем, без определенных занятий, курящая и злоупотребляющая алкоголем, имеющая доход ниже прожиточного минимума.

Таблица 5. Схема анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу

Показатель Динамика показателя

заболеваемость (ПЗ) растет быстрыми темпами

заболеваемость детей отмечается его колебание

возрастной пик заболеваемости постепенно смещается с более старших возрастных групп в более молодые возрастные группы

заболеваемость детей вне-легочным туберкулезом. увеличивается

соотношение заболевших мужчин и женщин среди заболевших туберкулезом преобладают мужчины, но соотношение уменьшается (до 2:1)

структура туберкулеза органов дыхания преобладает инфильтративный туберкулез, высокая доля очагового туберкулеза, низкая доля диссеминированного туберкулеза, растет туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, выявляется казеозная пневмония и милиар-ный туберкулез и их доля нарастает, не высокая доля туберкулем, высокая доля туберкулезных плевритов.

структура внелегочного туберкулеза растет доля туберкулеза периферических лимфоузлов, появляются случаи заболевания детей и подростков менингитом, костно-суставным туберкулезом, растет число заболеваний туберкулезом редких локализаций.

заболеваемость мужчин и женщин ПЗ женщин увеличивается более быстрыми темпами, чем мужчин.

возрастные пики заболеваемости мужчин и женщин наибольший риск заболеть для мужчин и для женщин приходится на средний возраст, но для женщин группой риска остаются лица в возрасте до 18 лет и лица старше 65 лет.

заболеваемость туберкулезом органов дыхания и внелегочным туберкулезом ПЗ туберкулезом органов дыхания возрастает быстрыми темпами, ПЗ внелегочными формами «стабилизируется» на низком уровне.

соотношение заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочным уменьшается, но незначительно (рост ПЗ ВЛТ не выражен из-за плохого выявления больных ВЛТ среди взрослых).

соотношение заболевших внелегочным туберкулезом мужчин и женщин уменьшаются за счет роста внелегочного туберкулеза среди мужчин.

численность контингентов больных туберкулезом растут за счет увеличения числа впервые выявленных больных и прибывших.

распространенность туберкулеза (ПР) ПР повышается медленными темпами.

смертность (ПС) Растет быстрыми темпами.

возрастной пик смертности Перемещается из более старшего на более молодой возраст.

смертность мужчин и женщин ПС мужчин начинает расти раньше и растет более быстрыми темпами, чем женщин.

6. Сочетанное действие лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза и неблагоприятных социально-медицинских факторов оказывает отрицательное влияние на результаты лечения больных. У больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в целом отмечается более неблагоприятный прогноз заболевания: реже наступает клинико-рентгенологическое улучшение (21,7% и 36,6%, р<0,01), чаще встречаются смертельные исходы (25,0% и 2,0%, р<0,01).

7. Факторы, влияющие на эффективность лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, делятся на социальные и медицинские. К наиболее значимым социальным факторам относятся: уровень образования, уровень доходов, социальный статус, семейное положение, уровень санитарной культуры, условия жизни, отношение к лечению, соблюдение режима лечения, нахождение в МЛС. К медицинским факторам относятся: контакт с больным туберкулезом, вид лекарственной устойчивости, время ее возникновения, качество лабораторной диагностики, адекватность проводимой терапии, длительность лечения, наличие сопутствующей патологии.

8. Наиболее частыми сочетанными с туберкулезным процессом заболеваниями являются хронический алкоголизм и бытовое пьянство (29,0%), болезни сердечно-сосудистой системы (4,6%), ВИЧ-инфекция (3,3%), сахарный диабет (3,3%) и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (2,6%). Признак наличия лекарственной устойчивости не влияет на общую частоту наличия сопутствующей патологии, однако у больных лекарственно-чувствительным туберкулезом алкоголизм и ВИЧ-инфекция встречались достоверно чаще р<0,01).

9. Проводя эпидемиологическое расследование очага туберкулезной инфекции необходимо учитывать, что у мужчин чуть менее трети контактов произошло в местах лишения свободы (31,7%), женщины чаще по сравнению с мужчинами контактируют с больными туберкулезом в семье (19,2% и 4,8% соответственно). Зависимости вида лекарственной устойчивости и типа контакта с больным туберкулезом не выявлено.

10. Семейный контакт в развитии эпидемического процесса был более значим у пациентов с лекарственной устойчивостью возбудителя (7,2%) по сравнению с пациентами с лекарственно-чувствительным туберкулезом (1,9%). В МЛ С контактировали с больными туберкулезом 26,3% и 26,1% больных соответственно. Квартирный контакт у больных без лекарственной устойчивости составил 1,9%, у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом -0,7%

11. Уровень показателя заболеваемости туберкулезом в городе в 2003 г. составлял 81,2 на 100 тыс. населения, лекарственно-устойчивым туберкулезом - 2,5 на 100 тыс. населения, то есть показатель заболеваемости формировался за счет лекарственно-устойчивых его форм всего на 3,1%. Это свидетельствует о том, что последний влияет на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в целом в незначительной степени,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Сон И.М., Тен М.Б., Пронина Т.В. Особенности выявления и распространения туберкулеза среди различных социальных групп населения //Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний: Научные труды Российской научно-практической конференции 26-27 мая 2004 г. - М., 2004. -С.41-44.

2. Сон И.М., Сельцовский П.П., Ростовцев С.А., Тен М.Б., Бобровский И.Н. Принципы организации системы мониторинга за больными туберкулезом //Проблемы территориального здравоохранения: Сборник научных трудов ЦНИИОИЗ.-В.6.-М.-2004.-С.11-16.

3. Сазыкин В.Л., Голанов B.C., Солнышков Н.А., Тен М.Б. Диагностика и лечение экссудативных плевритов // Информационное письмо ГУЗ Оренбургской области .2004.15 с.

4. Тен М.Б. Заболеваемость туберкулезом в г. Оренбурге //ГУ ЦНИИОИЗ МЗСРРФ.-М.-2005.-31 с.

Сдано в печать 15 марта 2005г. Объем печати 1 п.л. Заказ № 531. Тираж 100 Отпечатано: ООО «Спринт-Принт» г. Москва, ул. Краснобогатырская, 92 тел.: 963-41-1Е 26^1-^5

Актуальность проблемы. В России проблема туберкулеза расценивается как одна из основных медико-социальных проблем, стоящих перед обществом и здравоохранением (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Сон И.М., 2004).

Ухудшение эпидемиологической ситуации, которое началось в начале 90-х годов прошлого века и продолжающееся до настоящего времени, ряд авторов связывают с возросшей миграцией населения, эпидемией ВИЧ-инфекции, изменением социально-экономических условий жизни населения, общим снижением финансирования здравоохранения и уменьшением коечного фонда (Trovillion Е. et al. 1998; Бубочкин Б.П., Новоселов П.Н., 1999; Нечаева О.Б., 2002; Стародубов В.И., 2002).

Ухудшение эпидемиологической ситуации может быть связано с распространением лекарственно устойчивого туберкулеза и, главным образом, его наиболее опасной формы - множественной лекарственной устойчивости (Брюхачева О.В. и др., 1994; Жемков В.Ф. и др., 2003; М.А.Золотарская и др., 2003;). По данным ряда авторов, число учтенных больных с лекарственно-устойчивой формой туберкулеза в настоящее время колеблется от 7 до 40%, а каждый 5 из них страдает туберкулезом с множественной устойчивостью микобактерии (Агзамова Р. А., 1999; Голышевская В.И., 2002; Морозова Т.И., 2004). Основными причинами возникновения лекарственной устойчивости считаются несоблюдение режима лечения или его неадекватность. Однако, как показывает практический опыт, эффективность лечения зачастую не зависит ни от наличия лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза, ни от характера лекарственной устойчивости (М.А.Золотарская и др., 2003; В. Круду и др., 2003).

В последнее время в литературе появилось много работ, посвященных лекарственно-устойчивому туберкулезу, но все они в основном посвящены либо лабораторной характеристике лекарственно устойчивых микобактерий, либо особенностям их морфологии, либо проблемам лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (В.В. Ерохин и соавт., 2003; Н.А. Земляная и соавт., 2003; Р.М.Мамиляев, А.Я. Шайхаев, 2003).

По данным одних авторов, не отмечено зависимости частоты возникновения лекарственно-устойчивого туберкулеза от уровней его общей заболеваемости и распространенности (М.А.Золотарская и др., 2003). Другие отмечают, что настоящее время, наряду с ростом заболеваемости туберкулезом, отмечено увеличение количества больных, выделяющих микобактерии, устойчивые к противотуберкулезным препаратам (Ю.А. Макаров и др., 2003). Исследователи не обнаружили различия в отношении частоты встречаемости лекарственной устойчивости у жителей города и села, а также ее зависимость от пребывания в заключении. Другие медико-социальные факторы, способствующие развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, остаются не изученными. Не определены социальные группы риска его развития и медико-социальные особенности контингентов больных, которые влияют на эффективность лечения. Необходимо выявить степень влияния лекарственно устойчивого туберкулеза на эпидемиологическую ситуацию, так как от этого зависят формы, направления и методы планирования организационных противотуберкулезных мероприятий. Чрезвычайно важно также определить алгоритм анализа эпидемиологической ситуации и те показатели-критерии, которые позволят достоверно и оперативно ее оценивать.

Цель исследования: на основе комплексного научного анализа определить медико-социальные особенности больных лекарственно-устойчивым туберкулезом и разработать научно-обоснованные предложения по совершенствованию организации медицинской помощи этим больным.

Задачи исследования: 1. Изучить динамику основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в г. Оренбурге в 20002003 гг.

2. Определить медико-социальные и эпидемиологические особенности впервые выявленных больных лекарственно-устойчивым туберкулезом.

3. Провести сравнение медико-социальных характеристик впервые выявленных больных с лекарственно чувствительным и устойчивым туберкулезом.

4. Определить медицинские и социальные аспекты больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, влияющие на эффективность их лечения

5. Разработать научно-обоснованные подходы к анализу эпидемиологической ситуации с учетом влияния на нее лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Научная новизна исследования: Впервые на материале генеральной совокупности крупного города с населением 600 тысяч человек изучены особенности заболеваемости населения туберкулезом, ее возрастно-половой состав. Предложены показатели-критерии для объективной и оперативной оценки степени напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Изучены медико-социальные и эпидемиологические особенности впервые выявленных больных лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом; показана достоверность их различия. Определен социальный портрет больного лекарственно-устойчивым туберкулезом. Выявлены медицинские и социальные аспекты больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, влияющие на эффективность их лечения. Оценена степень влияния больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом на эпидемиологическую ситуацию в городе, представлено научное обоснование предложений по совершенствованию медико-социальной помощи данной категории больных.

Научно-практическая значимость: Доказана необходимость определения медико-социальных и эпидемиологических особенностей больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, что позволяет своевременно определять и прогнозировать тенденции эпидемического процесса и разрабатывать комплекс мероприятий для ограничения распространения туберкулезной инфекции среди населения. Разработанный алгоритм оценки эпидемиологической ситуации необходим для осуществления оперативного анализа и разработки адекватных противоэпидемических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-гигиеническая характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г. Оренбурге в настоящее время.

2. Медико-социальный портрет больного лекарственно-устойчивым туберкулезом и его особенности, влияющие на эффективность лечения.

3. Схема анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу, позволяющая объективно оценить уровень ее напряженности.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в деятельность Оренбургского городского противотуберкулезного диспансера. Они использовались при подготовке:

- ежегодных справок «О работе ММУЗ Оренбургский городской противотуберкулезный диспансер» (2002, 2003, 2004гг.) и других справочных материалов для органов управления здравоохранением;

- в учебном процессе на кафедре фтизиопульмонологии Оренбургской государственной медицинской академии,

- лекциях для аспирантов и клинических ординаторов в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ CP РФ.

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний» (26-27 мая 2004г., Москва), на совместной конференции сотрудников кафедры фтизиопульмонологии Оренбургской государственной медицинской академии и врачей Оренбургского городского противотуберкулезного диспансера, апробационном совете в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ CP РФ.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 151 странице машинописного текста, отражены в 18 таблицах, 11 рисунках и 1 схеме. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 266 источников, из которых 175 отечественных и 91 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в г. Оренбурге в 20002003гг. оставалась напряженной. Одновременно наметились положительные тенденции, которые выражаются в снижении показателя заболеваемости туберкулезом среди лиц в возрасте до 18 лет.

2. Мужчины чаще заболевают туберкулезом в возрасте 35-64 года. На этот возраст приходится более половины всех случаев заболевания. Женщины одинаково часто заболевают туберкулезом в возрасте 18-34 года и 35-64г. Кроме того, среди женщин высок удельный вес лиц в возрасте до 18 лет и лиц, старше 65 лет. Наибольший риск заболеть туберкулезом для мужчин и для женщин приходится на средний возраст, но для женщин группой риска остаются лица в возрасте до 18 лет и старше 65 лет, что необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий.

3. Среди больных лекарственно-устойчивым туберкулезом преобладают мужчины - 82,9%, женщины составили 17,1%). Соотношение заболевших мужчин и женщин, больных лекарственно-устойчивым в молодом и среднем возрасте наиболее неблагоприятное. В возрасте 25-34 года оно составило 3,6:1, в возрасте 35-44 года - 2,9:1.

4. Факторами, усугубляющими течение туберкулезного процесса и снижающими эффективность лечения, являются: принадлежность к мужскому полу, низкий уровень дохода, курение и злоупотребление алкоголем, тяжелые условия труда, низкий уровень образования, отсутствие постоянной работы, одинокость, неадекватное отношение к лечению, сопутствующие заболевания, полирезистентность или множественная лекарственная устойчивость МБТ.

5. Медико-социальный портрет современного больного лекарственно-устойчивым туберкулезом выглядит следующим образом: мужчина 49,5 лет, холост, с неполным средним образованием, неработающий, с низким уровнем дохода, курящий и злоупотребляющий алкоголем. Женщина, 39,5 лет, не замужем, без определенных занятий, курящая и злоупотребляющая алкоголем, имеющая доход ниже прожиточного минимума.

6. Сочетанное действие лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза и неблагоприятных социально-медицинских факторов оказывает отрицательное влияние на результаты лечения больных. У больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в целом отмечается более неблагоприятный прогноз заболевания: реже наступает клинико-рентгенологическое улучшение (21,7% и 36,6%, р<0,01), чаще встречаются смертельные исходы (25,0% и 2,0%, р<0,01).

7. Факторы, влияющие на эффективность лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, делятся на социальные и медицинские. К наиболее значимым социальным факторам относятся: уровень образования, уровень доходов, социальный статус, семейное положение, уровень санитарной культуры, условия жизни, отношение к лечению, соблюдение режима лечения, нахождение в MJIC. К медицинским факторам относятся: контакт с больным туберкулезом, вид лекарственной устойчивости, время ее возникновения, качество лабораторной диагностики, адекватность проводимой терапии, длительность лечения, наличие сопутствующей патологии.

8. Наиболее частыми сочетанными с туберкулезным процессом заболеваниями являются хронический алкоголизм и бытовое пьянство (29,0%>), болезни сердечно-сосудистой системы (4,6%), ВИЧ-инфекция (3,3%>), сахарный диабет (3,3%) и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (2,6%). Признак наличия лекарственной устойчивости не влияет на общую частоту наличия сопутствующей патологии, однако у больных лекарственно-чувствительным туберкулезом алкоголизм и ВИЧ-инфекция встречались достоверно чаще (р<0,01).

9. Проводя эпидемиологическое расследование очага туберкулезной инфекции необходимо учитывать, что у мужчин чуть менее трети контактов произошло в местах лишения свободы (31,7%), женщины чаще по сравнению с мужчинами контактируют с больными туберкулезом в семье (19,2% и 4,8% соответственно). Зависимости вида лекарственной устойчивости и типа контакта с больным туберкулезом не выявлено.

10. Семейный контакт в развитии эпидемического процесса был более значим у пациентов с лекарственной устойчивостью возбудителя (7,2%) по сравнению с пациентами с лекарственно-чувствительным туберкулезом (1,9%). В MJIC контактировали с больными туберкулезом 26,3% и 26,1% больных соответственно. Квартирный контакт у больных без лекарственной устойчивости составил 1,9%, у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом -0,7%

11. Уровень показателя заболеваемости туберкулезом в городе в 2003 г. составлял 81,2 на 100 тыс. населения, лекарственно-устойчивым туберкулезом - 2,5 на 100 тыс. населения, то есть показатель заболеваемости формировался за счет лекарственно-устойчивых его форм всего на 3,1%. Это свидетельствует о том, что последний влияет на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в целом в незначительной степени,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза занимает центральное место в современной фтизиатрии. Увеличение числа больных лекарственно-устойчивым туберкулезом заставляет решать широкий круг медицинских, экономических и организационных вопросов, связанных с необходимостью лечения и ограничения распространения этой инфекции. Не менее актуальной задачей является изучение степени влияния лекарственно-устойчивого туберкулеза на эпидемиологическую ситуацию. Известно, что высокая частота лекарственной устойчивости возбудителя способствует неуклонному прогрессированию туберкулеза, а ухудшение в последние годы социально-экономической обстановки привело к росту числа этой категории больных. Поэтому изучение показателей лекарственно-устойчивого туберкулеза, которые будут использоваться при оценке эпидемиологической ситуации, является одной из насущных задач в плане совершенствования проводимых лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Работа проводилась в 2003-2004 гг. на базе Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения. Объектом исследования являлись больные 'туберкулезом с сохраненной чувствительностью и лекарственной устойчивостью микобактерий, состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях Оренбурга, выявленные в 2001-2003 гг. С целью изучения медико-социальных и эпидемиологических особенностей больных лекарственно-устойчивым туберкулезом были подвергнуты анализу материалы, касающиеся больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, выявленных в г. Оренбурге в 2001-2003 гг. Кроме социально-профессиональных и медико-биологических, учитывались эпидемиологические факторы.

Изучение динамики показателя заболеваемости населения туберкулезом в г. Оренбурге позволило выделить 2 периода, которые отличаются по темпам роста показателя заболеваемости: период 1992-1999гг. и период 2000-2003гг\ Значительный рост показателя заболеваемости туберкулезом в городе Оренбурге (на 70,5%) в течение 1992-1999гг. можно объяснить двумя факторами: во-первых, при обращении в поликлиники с жалобами выявляются больные с запущенными тяжелыми процессами из числа невыявленных в предыдущие годы. Этот фактор преобладал до 1999 года. И, во-вторых, улучшается регистрация и учет случаев заболевания туберкулезом в городе. Второй фактор обеспечивает рост показателя заболеваемости туберкулезом в течение последних 4-х лет, начиная с 1999 года. Продолжается истинное ухудшение ситуации, что подтверждается ростом показателя заболеваемости, несмотря на уменьшение численности населения.

Высокие темпы роста показателя заболеваемости туберкулезом среди лиц молодого и среднего возраста и снижение среди лиц пожилого и старческого свидетельствуют о том, что ситуация по туберкулезу в городе в период с 2000 по 2003 гг. оставалась напряженной, а снижение показателя заболеваемости туберкулезом среди лиц в возрасте до 18 лет свидетельствует о наметившихся положительных тенденциях в эпидемиологической ситуации.

В динамике показателя заболеваемости туберкулезом детей периоды не выделяются. Показатель заболеваемости туберкулезом детей, в отличие от показателя заболеваемости туберкулезом всего населения, снижался (хотя остается все еще выше, чем в среднем по России). Мужчины чаще заболевают туберкулезом в возрасте 35-64 года. На этот возраст приходится более половины всех случаев заболевания туберкулезом мужчин, более трети - приходится на возраст 18-34 года. Возрастная структура заболевших туберкулезом женщин несколько иная. Женщины одинаково часто заболевают туберкулезом в возрасте 18-34 года и 35-64 (по 38%). Кроме того, среди женщин, заболевших туберкулезом, высок удельный вес лиц в возрасте до 18 лет (т.е. детей и подростков) и лиц, старше 65 лет. Среди мужчин удельный вес впервые выявленных больных в возрасте моложе 18 лет и старше 65 лет незначителен. Наибольший риск заболеть туберкулезом для мужчин и для женщин приходится на средний возраст, но для женщин группой риска остаются лица в возрасте до 18 лет (дети и подростки) и лица старше 65 лет, что необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий.

Из вышеизложенного следует, что распределение заболеваемости по возрасту и полу связано с уровнем напряженности эпидемической ситуации. Уровень показателя заболеваемости в основном определяется уровнем заболеваемости мужчин. Соотношение показателей заболеваемости мужчин и женщин составляет 2:1. Менее выражены половые различия среди младших возрастных групп. Среди детей соотношение показателей заболеваемости мальчиков и девочек составляет в отдельные годы 1:1. Изучение динамики возрастно-половых показателей заболеваемости населения туберкулезом позволяет сделать вывод о степени напряженности эпидемиологической ситуации, о тенденциях развития инфекционного процесса при туберкулезе, а также разработать и провести профилактические мероприятия дифференцированно в отношении определенных возрастно-половых групп населения.

Следует отметить, что в период подъема эндемии роста заболеваемости внелегочным туберкулезом не произошло, но, очевидно, это связано с недовыявлением значительного числа таких больных. Соотношение числа взрослых и детей, выявленных с вне легочными формами туберкулеза, уменьшается. Увеличивается удельный вес детей больных внелегочным туберкулезом среди всех детей, выявленных с туберкулезом.

Период 2000-2003гг. характеризовался постепенным и постоянным ростом показателя распространенности туберкулеза среди всего населения и детей. Отмечается рост показателя распространенности. Число впервые выявленных больных превышает число клинически излеченных. Возрастает число умерших от туберкулеза и других причин и несколько уменьшается число рецидивов. В г. Оренбурге рост контингентов обусловлен, главным образом, высоким удельным весом впервые выявленных больных, а, также больных, прибывающих в контингента из других учреждений и территорий.

Период 2000-2003гг. характеризовался колебаниями уровня показателя смертности населения от туберкулеза. Показатели смертности возросли во всех возрастных группах, кроме лиц, в возрасте 70 лет и старше, где смертность продолжала снижаться. Показатель смертности от туберкулеза населения трудоспособного возраста возрастал значительными темпами. Пик смертности во время подъема эндемии туберкулеза переместился на более молодые - трудоспособные группы населения. В неблагоприятной эпидемиологической обстановке мужчины умирают от туберкулеза значительно чаще, чем женщины, так как туберкулез среди мужчин протекает тяжелее и чаще сопровождается сопутствующей патологией.

Изучение медико-социальных особенностей больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя показало преобладание среди них мужчин - 82,9%, женщины составили 17,1%). Подавляющее большинство - 80,2%) относилось к самой трудоспособной и экономически продуктивной возрастной группе - от 25 до 54 лет. В социальной структуре преобладали безработные - 46,7% и инвалиды - 27,0%. Работали только 17,8% обследованных: 18,3% мужчин и 15,4% женщины. Выявлено, что инвалидов среди больных туберкулезом мужчин (30,2 %) в 2,6 раза больше, чем среди женщин (11,5%). Таким образом, 82,2% больных лекарственно-устойчивым туберкулезом относятся к социально незащищенным слоям населения. Для большей части обследованных больных лекарственно-устойчивым туберкулезом характерен низкий уровень образования: неполное среднее образование имели 57,9%, общее среднее - 2,6%, среднее специальное - 31,6%, высшее - только 3,3%) больных. При этом уровень образования существенно не различался у мужчин и женщин. Материальное положение было неудовлетворительным (ниже прожиточного минимума) у подавляющего большинства - 80,3%) больных туберкулезом. Не смотря на то, что до 80% расходов у больных составляли расходы на питание, рацион

73,7% пациентов был неудовлетворительным, неполноценным. Неполноценное питание оказалось характерно для 58,8%) больных с монорезистентностью, 86% - с полирезистентностью, 76,5% - с множественной лекарственной устойчивостью МБТ. Удовлетворительное питание отмечается в 21% случаев, причем наиболее характерно для больных с монорезистентностью - 35,3%.

Условия проживания больных лекарственно-устойчивым туберкулезом характеризовались так: у 50,6% пациентов - отдельная квартира (дом) с изолированной комнатой, у 38,2% - отдельная квартира без изолированной комнаты, у 3,3% - комната в общежитии, 7,2% больных постоянного места жительства не имели. 45,4% больных имели квартиры или собственный дом со всеми удобствами, 42,1%) - с частичными удобствами, без удобств жили 10,5% больных. Не смотря на то, что большая часть больных имели отдельные квартиры или собственный дом, санитарная культура у 29,6% пациентов была низкой, средние санитарно-гигиенические навыки имели 59,9% больных, высокие - только 0,6%. Большинство больных

- 89,5%, не имели плевательницы, 1,9% - плевательницей не пользовались и только 5,3% - пользовались регулярно.

В клинической структуре туберкулеза преобладал инфильтративный

- 74,3%о, диссеминированный туберкулез составил 4,0%, туберкулома- 1,9%, очаговый - 1,9%, плеврит - 1,3%, туберкулез верхних дыхательных путей -0,7%. Удельный вес остропрогрессирующих, распространенных процессов с деструкцией составил 0,7% при казеозной пневмонии, 0,7% при милиарном туберкулезе.

Большинство больных - 46,1%) выявлены при обращении с жалобами к врачу, при профосмотрах - 38,8%).

Как известно, неблагоприятное, прогрессирующее течение туберкулеза с переходом в хроническую форму и сохранением бактериовыделения чаще наблюдается при неадекватном отношении пациентов к лечению. Режим лечения соблюдали только 26,3% пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Перерывы в лечении, приеме АБП были у 42,8% больных. Полностью прекратили лечение 25,6%) больных.

Вид лекарственной устойчивости, как одной», из форм изменчивости возбудителя туберкулеза, в значительной степени определяет эффективность лечения больных. Лекарственную устойчивость МБТ регистрировали среди больных обоих полов и всех возрастных диапазонов. Монорезистентность обнаружена у 33,5% больных с лекарственной устойчивостью; из них 78,4%мужчин, 21,6% женщин. Полирезистентность -у 32,9%) больных, (84% и 16%) соответственно). Множественная лекарственная1 устойчивость характерна для 33,5% больных, 86,3% мужчин и 13,7%) женщин. Анализ лекарственной устойчивости по половому составу внутри различных видов резистентности МБТ показал, что при-монорезистентности соотношение больных туберкулезом мужчин и женщин составило 3,6:1, при' полирезистентности - 5,2:1, при множественной лекарственной устойчивости - 6,3:1. Таким образом; помимо явного преобладания- мужчин среди больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, наиболее неблагоприятные виды резистентности во много раз чаще встречаются* также среди мужчин.

При монорезистентности чаще всего устойчивость регистрировалась к наиболее эффективным препаратам: изониазиду - 35,5% и рифампицину 33,6%. Лекарственная* устойчивость к стрептомицину встречалась в 16,5% случаев монорезистентности, а к канамицину - в 1,9%.

В 2% случаев» множественная лекарственная устойчивость МБТ выявлена спустя 3 месяца от установления диагноза туберкулеза легких. 38,8%) больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом имеют историюk заболевания до 5 лет. При этом у 41,2%) больных обнаружена монорезистентность МБТ, у 32% - полирезистентность, а у 43,1% -множественная лекарственная устойчивость.

Клинико-рентгенологическое улучшение выявлено в 31,3% случаев туберкулеза с монорезистентностью, 20,0%) - с полирезистентностью и лишь в 7,8% случаев множественной лекарственной устойчивости. Ухудшение специфического процесса отмечено при 33,3% случаев монорезистентного туберкулеза, 50,0% полирезистентного и 51% множественной лекарственной устойчивости. Смерть констатирована у 21,6%) больных с монорезистентностью, 28,0%) с полирезистентностью и 25,6% - с множественной лекарственной устойчивостью. Таким образом, при выявлении штаммов МБТ с множественной лекарственной устойчивостью и полирезистентных к антибактериальным препаратам у больных чаще наблюдались низкие показатели эффективности лечения и значительно удлинялись сроки стационарного лечения.

Распространенный деструктивный процесс в легочной ткани препятствует эффективному лечению, создает условия для длительного бактериовыделения. Фаза распада имела место у 88,8%) больных и в 49,6%) случаев сопровождалась ухудшением специфического процесса, в 26,1% случаев смертью. Только у 17,8% больных с распадом легочной ткани отмечалось улучшение в процессе лечения. У больных лекарственно-устойчивым туберкулезом чаще по сравнению с больными лекарственно-чувствительным туберкулезом сохраняется полость распада (65,8%) и 59,5% соответственно), реже происходит закрытие полостей до 2 (11,2% и 22,2%) и 4 месяцев (5,9% и 13,1%).

Анализ сроков закрытия полости распада по видам лекарственной устойчивости показал, что у 65,8% больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом полость распада не имела тенденции к закрытию, причем при монорезистентности в 54,9%, полирезистентности в 66,0%, а при множественной лекарственной устойчивости в 16,5%. Таким образом, у больных с множественной лекарственной устойчивостью значительно чаще сохранялась полость распада. Аналогичная тенденция прослеживалась в отношении срока прекращения бактериовыделения, его сохранение при множественной лекарственной устойчивости наблюдалось в 12,5%, при полирезистентности в 52,0%), при монорезистентности в 49,0%. Таким образом, множественная лекарственная устойчивость чаще приводит к отсутствию прекращения бактериовыделения в ранние сроки лечения, длительному сохранению деструктивных изменений в легких, тем самым пагубно отражаясь на эффективности лечения.

Серьезным препятствием к достижению лечебного эффекта являются сопутствующие заболевания, отягощающие течение туберкулезного процесса и создающие трудности в проведении полноценной химиотерапии и реабилитации морфофункциональных нарушений, вызванных специфическим процессом. Течение лекарственно-устойчивого туберкулеза отягощалось сопутствующими заболеваниями как минимум у 72,4% пациентов. Наиболее частыми сочетанными с туберкулезным процессом заболеваниями являются хронический алкоголизм и бытовое пьянство (29,0%>), болезни сердечно-сосудистой системы (4,6%), ВИЧ-инфекция (3,3%), сахарный диабет (3,3%) и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (2,6%).

Эффективность стандартных режимов химиотерапии у больных, систематически употребляющих алкоголь, находилась в прямой зависимости от частоты употребления алкоголя и соблюдения режима лечения. Злоупотребление, переходящее в хроническую зависимость от алкоголя, резко снижает иммунозащитные механизмы в развитии туберкулезного процесса. Кроме того, 88,6% больных, страдающих алкогольной зависимостью, систематически нарушали лечебный режим, вследствие чего неоднократно выписывались из стационара. У больных, страдающих алкоголизмом, улучшение клинического состояния отмечено лишь в 6,8% случаев, ухудшение — в 40,9%, а в 52,3% случаев констатирован летальный исход. Таким образом, 60,5% смертельных исходов отмечено у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

У пациентов, страдающих туберкулезом легких и наркоманией, в 50,0% случаев констатирован летальный исход и в 50,0% - ухудшение туберкулезного процесса. Аналогичная тенденция отмечена у больных с психическими заболеваниями. Сопутствующая ВИЧ-инфекция осложнила течение лекарственно-устойчивого туберкулеза у 5 больных, исходом такого сочетанного заболевания в 60% случаев стало ухудшение, прогрессирование туберкулеза и в 40% случаев - смерть. Ухудшение в 100% случаев отмечено при сочетании туберкулеза легких и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроза печени и хронической обструктивной болезни легких. В 100%) случаев сочетания туберкулеза и онкологических болезней констатирован летальный исход.

Сопоставление социального статуса больного лекарственно-устойчивым туберкулезом легких и динамики заболевания показало, что ухудшение, прогрессирование процесса характерно для 42,9% рабочих, 40,9% неработающих, 36,4% пенсионеров, 61,0% инвалидов, 50% студентов. В то же время, в группе служащих у 83,3% больных отмечается улучшение, а в 16,7% случаев - клиническое излечение. Смерть, как исход заболевания, отмечается у 25,0% больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом, в том числе 33,8% в группе рабочих, 18,2%) - пенсионеров, 29,3% - инвалидов.

Из 152 больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, выявленных в 2001-2003 гг., 57,9%) остаются бактериовыделителями, 15,8% были абацилированы в срок до 2 месяцев, а 9,8% - до 4 месяцев. При этом, в статистически сопоставимой по возрастно-половым признакам и наличию бактериовыделения группе больных без лекарственной устойчивости возбудителя, продолжающееся бактериовыделение отмечено 47,1% больных, бактериовыделение в срок до 2 месяцев прекратилось у 32,7%, от 2 до 4 месяцев - у 15,0%. На момент выписки из стационара пациенты с прекратившимся бактериовыделением составили 31,6% (чаще при монорезистентности -39,2%, реже при полирезистентности - 36,0% и множественной лекарственной устойчивости - 19,6%), с продолжающимся — 60,5% (51,0% - при монорезистентности, 58% - при полирезистентности и 72,6% - при множественной лекарственной устойчивости). Таким образом, пациенты с множественной лекарственной устойчивостью чаще, чем при других ее видах, оставляют стационар до прекращения бактериовыделения.

Отсутствие деструктивных изменений в легочной ткани при выписке из стационара оказалось характерным для 22,4% пациентов, (чаще при монорезистентности - 35,3%, 16,0% - при полирезистентности и 15,6% - при множественной лекарственной устойчивости). 69,1 % пациентов покинуло стационар с сохраненной деструкцией: при монорезистентности таких оказалось - 56,8%, полирезистентности - 74,0%), множественной лекарственной устойчивости -16,5%.

Наличие инвалидности у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом обусловливает определенные трудности в лечении, ограничивает возможности терапии. 39,4% больных инвалидности не имели. 1,9% больных были инвалидами по общему заболеванию. Наибольшее количество больных-инвалидов по туберкулезу - 38,8%) было второй группы. Из них 26,3% ни разу не находились в MJIC, 63,0% были в MJIC однократно, а 72,7% - более одного раза.

Исходя из вышеизложенного, социальный портрет больного лекарственно-устойчивым туберкулезом легких можно представить следующим образом: мужчина 49,5 лет, холост, с неполным средним образованием, неработающий, с низким уровнем дохода, курящий и злоупотребляющий алкоголем, ранее не судимый. Женщина, 39,5 лет, не замужем, без определенных занятий, курящая и злоупотребляющая алкоголем, ранее не судимая.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что в сложившихся на сегодняшний день неблагоприятных эпидемиологических условиях социально-гигиенические факторы играют существенную роль в возникновении и формировании особенностей клинического течения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Наиболее значимыми из них оказались пол, социальный статус пациентов, семейное положение, материальная обеспеченность и качество питания, злоупотребление алкоголем, соблюдение режима лечения.

Таким образом, выявленные медико-социальные особенности больных лекарственно-устойчивым туберкулезом отражают современные тенденции обстановки по туберкулезу и убедительно показывают, что проблема уменьшения контингента бактериовыделителей в крупном городе может быть решена только в рамках комплексных социальных программ.