Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ЭТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗОВ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

КАУРОВА Татьяна Владимировна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ЭТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗОВ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.10 - кожные и венерические болезни

2 9 СЕН 2011

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2011

4854807

Работа выполнена на кафедре гуманитарных дисциплин и биоэтики и кафедре дерматовенерологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна доктор медицинских наук, профессор Горланов Игорь Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса Валерьяновна доктор медицинских наук, профессор Королькова Татьяна Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 19 октября 2011 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по адресу: Санкт-Петербург, Кантемировская ул., 16.

Автореферат разослан_сентября 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

З.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор В.К.Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В современных условиях отмечается тенденция к росту уровня дерматологической патологии, обусловленная, с одной стороны, неблагоприятными изменениями экологических и социально-экономических факторов, с другой - улучшением диагностики. В структуре хронических дерматозов от 50 до 80% составляют атопический дерматит, экзема и псориаз, которые характеризуются длительным и нередко тяжелым течением с частыми рецидивами, малой эффективностью традиционной терапии (Горланов И.А., 1996,2007; Самцов A.B. и соавт., 2007; Потекаев H.H. и соавт., 2010; Фитцпатрик Т. и соавт., 1999; Вулф К. и соавт., 2007; Evers

А VI7 Xi ,.1 1ПАС. II — „ ti Т7 т----:- т„___ni р innt. гч. 1:.. о т

.rv. ту-iv±. ci ai., ¿.yjKij, ucmuc r.i¿., i^cwia-Juiics ivi.o., ¿uuu, uJaTniiu л. i^., ¿uuo).

Так, атопический дерматит составляет, по разным данным, от 20 до 50% из всего числа детей, страдающих кожными болезнями; в структуре аллергических заболеваний доля атопического дерматита составляет 50-75% (Зверькова Ф.А., 1994; ТороповаН.П. и соавт., 1995; Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей», 2000; Торшхоева P.M., 2007 и др.). Необходимо отметить, что формирование хронической дерматологической патологии происходит на фоне негативных тенденций в состоянии здоровья детей во всех возрастных группах (Щепин О.П., 2007; Кучеренко В.З., 2007; Денисов И.Н., 2009; Кочорова JI.B., 2009; Вишняков Н.И., 2010; Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 2008, 2010; Стародубов В.И., 2010).

Острота проблемы хронических дерматозов обусловлена не только их высокой распространенностью в детской популяции, но и ухудшением социальной адаптации, инвалидизацией ребенка (Коростовцев Д.С. и соавт., 2000; Торшхоева P.M., 2007; Кунгуров Н.В., Кениксфест Ю.В. и соавт., 2010). Длительное изнуряющее течение хронических дерматозов с частыми рецидивами или даже проградиентным течением неизбежно ведет к снижению качества жизни таких больных. Основанная на строгих принципах доказательной медицины, методология исследования качества жизни позволяет получить информацию о влиянии заболевания на различные составляющие жизни ребенка и представление об индивидуальной реакции ребенка на болезнь. В отечественной литературе в последнее время серьезное внимание уделяется оценке качества жизни детей с различной соматической патологией, детей группы медико-социального риска (Лучкевич B.C., Самодова И.Л. и соавт., 2009; Фокина P.A., 2009; Саввина А.Д., 2009; Балаболкин И.И., Ларькова И.А., 2010; Болотова Н.В., Компаниец О.В., 2010 и др.), а также детей, страдающих ато-пическим дерматитом (Горланов И.А. и соавт., 2007; Торшхоева P.M., 2007; Галлямова Ю.А., Винярская И.В. и др., 2010). Однако исследований, определяющих уровень качества жизни детей старшего возраста, страдающих различными хроническими дерматозами, в отечественной практике не проводилось.

Особую значимость приобретает изучение особенностей медико-социальных проблем в дерматологии детского возраста, что во многом обусловлено стремлением к поиску комплексных методов оценки здоровья детей с хроническими дерматозами, позволяющих получить представление об их

реагировании на болезнь и влиянии лечения на их состояние (Заславский Д.В., 1999; Перламутров Ю.Н., 2005; Юцковский А.Д. и соавт., 2006; Кунгу-ров Н.В., Торопова Н.П. и соавт., 2009). Подобные исследования помогают более точно планировать и своевременно корректировать не только программу лечения и профилактики, но и систему организационных мероприятий, что особенно важно при ведении больных с длительно текущими хроническими заболеваниями (Воронцов И.М., 2005; Середа В.М., 2006; Чичерин Л.П., 2006; Кротин П.Н., 2008; Альбицкий В.Ю., 2008; Юрьев В.К., 2008; Орел В.И., 2009).

Большинство кожных заболеваний необходимо рассматривать как психосоматические, приводящие в итоге к пониженному чувству уверенности в себе, раздражительности, боязливости, тревоге, интравертности и депрессии. Особенно остро это проявляется у детей старшего возраста, у которых под влиянием болезни меняется поведение во многих сферах жизнедеятельности, в т.ч. в формировании школьной зрелости, адаптации в коллективе, психосексуальном становлении личности. Как показал ряд исследований (Торопова

H.П., Синявская O.A., 1993; Kimball А. et al., 2005; Адаскевич В.П., Дуброва В.П., 2003; Новицкая H.H., Якубович А.И., 2008), улучшение состояния больного дерматозом с хроническим течением во многом зависит от его отношения к своей болезни, от внутренней психологической ориентации на выздоровление, а также от отношения к нему ближайшего социального окружения - семьи, учебного или трудового коллектива, а'также медицинского персонала. В этих условиях особую актуальность приобретают этические проблемы, в частности характер взаимоотношений в триаде врач — ребенок - его родители, признание за ребенком всех прав пациента и личности, пусть и недостаточно зрелой, не обладающей полной автономией, удовлетворенности пациентов и их законных представителей качеством медицинской помощи (Ми-киртичан Г.Л., 1992, 1999, 2000, 2005, 2009). Однако в нашей стране этические проблемы в детской дерматологии до настоящего времени не были предметом специального изучения.

Таким образом, медико-социальные особенности хронических дерматозов у детей, качество жизни таких пациентов, а также проблемы медицинской этики в детской дерматологии являются важной, актуальной и недостаточно исследованной темой.

Цель исследования: На основе комплексного изучения медико-социальных и клинико-этических проблем организации помощи детям старшего возраста, страдающим хроническими дерматозами, разработать комплекс научно-обоснованных рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи данной категории больных, улучшение качества их жизни.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

I. Изучить становление и развитие детской дерматологии в России и Санкт-Петербурге.

2. Исследовать особенности условий и образа жизни детей старшего возраста, страдающих хроническими дерматозами, и их семей.

3. Оценить параметры качества жизни детей подросткового возраста с хро-

ническими дерматозами в целях объективизации комплексной оценки их состояния здоровья.

4. Представить клинико-статистическую характеристику хронических дерматозов у детей.

5. Проанализировать психоэмоциональное и социальное функционирование детей старшего возраста, страдающих хроническими дерматозами, в целях оценки вариантов восприятия больными своей болезни, обстановки стационара, отношения к медицинскому персоналу, проводимому лечению.

6. Выявить особенности и проанализировать пути решения этических проблем, возникающих в ходе оказания дерматологической помощи детям.

7. Представить анализ качества дерматологической помощи детям в Санкт-Петербурге на основе социологического изучения мнений врачей-дерматологов, пациентов и их родителей.

8. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на оптимизацию медицинской помощи детям, страдающим хроническими дерматозами, улучшение качества их жизни.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые проведена оценка качества жизни детей старшего возраста с хронической дерматологической патологией с помощью адаптированной русской версии общего опросника РеёзС^Ь 4.0.

Впервые предметом медико-социального исследования стали этические проблемы детской дерматологии, в частности, в соответствии с основными принципами биоэтики исследованы особенности взаимоотношений в системе «врач - ребенок - родители (мать) ребенка». Впервые представлены в историческом аспекте становление, развитие и современное состояние детской дерматологии в России и Санкт-Петербурге. Кроме того, проведено комплексное исследование современных клинико-социальных аспектов оказания помощи детям с хроническими дерматозами; изучена удовлетворенность родителей и детей старшего возраста оказанной специализированной дерматологической помощью, а также мнение врачей о проблемах организации медицинской дерматологической помощи. Впервые в понятийный аппарат детской дерматологии введено понятие «комплаентность» и показано его методологическое значение для решения медико-социальных и организационных проблем этой отрасли медицины.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими представить в органы власти и управления, учреждения практического здравоохранения комплекс научно обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на оптимизацию системы оказания медицинской помощи детям с дерматологической патологией. В ходе исследования выявлены особенности этических проблем при оказании дерматологической помощи детям, сформулированы этические принципы практической деятельности врача-дерматолога в отношениях с ребенком-пациентом и его родителями в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях. Важное практическое значение имеют результаты многосторонней субъективной оценки детьми-

пациентами, их родителями и врачами-дерматологами качества деятельности учреждений, оказывающих специализированную дерматологическую помощь детям, позволившие выявить недостатки в системе данного вида медицинской помощи и учесть предложения потребителей медицинских услуг, направленные на её оптимизацию. Выводы и практические рекомендации диссертации могут быть использованы для совершенствования организации дерматологической службы в других регионах России, особенно в крупных городах. Методические и методологические подходы, использованные в настоящем исследовании, могут быть применены для разработки и научного обоснования других специализированных видов лечебно-профилактической помощи детям.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Министерства здравоохранения и социального развития Мурманской области, Детской городской поликлиники №128 (Москва), Областной клинической больницы (Ярославль), а также в учебный процесс на кафедре гуманитарных дисциплин и биоэтики и кафедре дерматовенерологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. По результатам исследования издано пособие для врачей «Проблемы медицинской этики (биоэтики) в детской Дерматологии», утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнен анализ отчетных данных, анкетирование. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статисти-ческой обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Заключение этического комитета. Методы работы были одобрены этическим комитетом при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», протокол № 14/3 от 07 декабря 2010г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронические дерматозы остаются одной из важнейших проблем детского здравоохранения, имеют широкое распространение и характеризуются достоверным снижением качества жизни детей.

2. Дети старшего возраста, страдающие хроническими дерматозами, составляют группу, характеризующуюся рядом особенностей условий и образа жизни. г

3. При хронической дерматологической патологии и у детей старшего воз-

раста, и у их родителей, в значительной степени страдает эмоциональное функционирование, активно срабатывают механизмы психологической защиты: наиболее характерным являются отрицание, механизм вытеснения.

4. В детской дерматологии проблемы и принципы медицинской этики имеют свои характерные черты, обусловленные ролью кожи не только как органа важного для жизнедеятельности организма, но и как своеобразного индикатора эмоционального состояния человека; спецификой клиники, симптоматики и лечения кожных заболеваний; особенностями подростковой субпопуляции, в том числе субъективным восприятием заболевания детьми, их родителями и сверстниками.

5. Удовлетворенность детей с дерматологической патологией и их родителей оказанной специализированной медицинской помощью определяется не только профессионализмом врача, но и соблюдением медперсоналом норм медицинской этики и системой организации этого вида помощи.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: III, IV Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские Дерматологические чтения» (СПб., 2009, 2010); II Российской научно-практической конференции «Аллергические и иммунопатологические заболевания - проблема XXI века» (СПб., 2010); научной конференции «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», посвященной 120-летию со дня основания НИИЭМ СЗО РАМН (СПб., 2010); заседаниях кафедры гуманитарных дисциплин и биоэтики и кафедры дерматовенерологии СПбГПМА (2009, 2010, 2011).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 17 научных печатных работах, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 28 рисунками. Список литературы состоит из 161 отечественных и 58 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных медико-социальным, клинико-этическим и организационным проблемам хронических дерматозов у детей.

Во второй главе представлены база, программа, материалы и методы исследования. Настоящее исследование проводилось на базе дерматологического кабинета Консультативно-диагностического центра и клиники кожных болезней Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

Объектами изучения явились дети 13-17 лет, страдающие хроническими дерматозами, их родители и детские врачи-дерматологи.

Для достижения поставленной цели в работе были использованы и при-

менены сравнительно-исторический и проблемно-хронологический методы, комплекс социально-гигиенических методов исследования: медико-социологическое анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации, экспертные оценки, математико-статистический, гра-фико-аналитический методы, а также клинические методы исследования.

В целях исследования развития отечественной дерматологии детского возраста был проведен научный анализ массива опубликованных документов и исследований с конца XVIII в. по настоящее время. Источниковую базу исследования составили монографии, диссертации, руководства, сборники научных трудов, обзоры и отчеты, публикации в научной и периодической печати по проблемам педиатрии и дерматологии детского возраста.

С целью изучения эпидемиологии болезней кожи и подкожной клетчатки у детей, а также оказания медицинской помощи изучаемого профиля были исследованы отчеты Медицинского информационно-аналитического центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга за 2005-2009 гг. (формы №12, №14), а также отчетные формы клиники кожных болезней и кабинета дерматолога Консультативно-диагностического центра СПбГПМА.

Для изучения этических и организационных аспектов оказания специализированной дерматологической медицинской помощи больным детям были опрошены детские дерматологи Санкт-Петербурга (43) по специально разработанной анонимной «Анкете детского дерматолога», включающей 46 вопросов. Кроме того, по специально разработанной анонимной «Анкете медико-социальной характеристики подростка» (86 вопросов) опрашивались дети 1317 лет, страдающие хроническими дерматозами (298), а по «Анкете родителей, имеющих ребенка с хроническим дерматозом» (124 вопроса) - их родители (273). Анкеты состояли из 3-х информационных блоков: медико-социальная характеристика пациентов с дерматологической патологией; качество жизни подростков с хроническими дерматозами; этические и организационные проблемы оказания дерматологической помощи больным детям.

С целью углубленной клинико-статистической характеристики хронических дерматозов у детей старшего возраста проводилась выкопировка данных из историй болезни детей, прошедших лечение в кожной клинике СПБГПМА за период с 2005 по 2010 гг. по специально разработанным «Статистическим картам для больных атопическим дерматитом» (148), псориазом» (113) и прочими хроническими дерматозами» (97). Карты состояли из 28 вопросов; отличие в содержании отдельных вопросов диктовалось диагнозом дерматологической патологии.

Наконец, с целью изучения качества жизни детей в возрасте 13-17 лет, страдающих хроническими дерматозами (157), использовалась адаптированная русская версия общего опросника PedsQL 4.0.

Для статистической обработки, научного и графического анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2007 и Statistica 5.0.

В третьей главе рассмотрены становление и развитие дерматологии детского возраста в России и Санкт-Петербурге.

Представления о заболеваниях кожи в народной медицине начали скла-

дываться в глубокой древности. На Руси они получили отражение в рукописных лечебниках и травниках. Кожные заболевания были довольно частым явлением среди всех сословий, особенно в крестьянской среде, что объяснялось скученностью людей в избах, необходимостью там же содержать скот, невозможностью поддержания чистоты.

В народной медицине суеверия во взглядах на причину и лечение детских заболеваний, в том числе кожных, играли первенствующую роль. Распространенные приемы лечения детей можно разделить на три основные группы: 1) рациональные, способствующие выздоровлению; 2) опасные для жизни и здоровья; 3) бесполезные, но не приносящие ребенку вреда.

D Tlnfi/vra Т/Т D I I II VTQriIIimi П'ГП тшишт т.тлК ~ ______,______________,J____

" pttwuiw II.! .лили,пш!к.Д1а WKS ирпчппал UUJlOlllGtl ДСIСИ на

первом году их жизни и мерах к ее отвращению» (1840) упоминаются воспалительные сыпные болезни и золотуха. В первом русском руководстве по педиатрии (1847) С.Ф.Хотовицким затрагиваются заболевания кожи и слизистых у детей, в т.ч. молочница, пемфигус новорожденных, пузыристая сыпь, цвет, опрелости, щетины, молочная сыпь, золотуха и др. В 1856 г. было издано первое на русском языке руководство по дерматологии «О накожных болезнях» (М.Хан). В нем описан ряд кожных заболеваний, а также приведены некоторые способы их лечения, ряд целебных средств животного, растительного и минерального происхождения для кожи. Кроме того, в этот период появляются научные труды по дерматологии, единичные диссертации.

Детская дерматология в течение длительного времени рассматривалась в рамках педиатрии, накапливались сведения по кожным заболеваниям у детей. В литературе второй половины XIX в. освещались такие детские дерматозы, как опрелости, экзема, гнойничковые заболевания кожи, чесотка, грибковые заболевания. Кожные заболевания у детей рассматривались на базе изучения возрастных анатомо-физиологических особенностей. В этот период в России защищено 13 диссертаций, которые имеют отношение к дерматологии детского возраста. Среди этих работ выделяется диссертация Е.С. Королева, посвященная возрастным особенностям кожи.

В советский период продолжается накопление данных по морфологии и патологии кожи у детей. Первая отечественная монография (1936), посвященная болезням кожи у детей и подростков, написана совместно дерматологом А.П.Иорданом и педиатром И.Е.Майзелем. Вопросы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики наиболее часто встречаемых дерматозов у детей подробно изучались на базе Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института, организованного в Москве в 1921 г. Его детское дерматологическое отделение имело тесную связь с детскими лечебно-профилактическими учреждениями. До начала 50-х годов было защищено 3 докторских и 14 кандидатских диссертаций по детской дерматологии.

Формируется инфраструктура оказания этого вида помощи. С 1926 г. центром по изучению вопросов детской дерматологии стала клиника и кафедра кожных и венерических болезней Ленинградского педиатрического медицинского института (ныне - Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия), которую последовательно возглавляли профессора Л.И.Эрлих, С.Я.Голосовкер, Л.А.Штейнлухт, Ф.А.Зверькова, В.П.

Качанов, И.А.Горланов. Здесь была организована последипломная подготовка детских дерматовенерологов, а затем (с 1935 г.) и преподавание основ детской дерматологии студентам. На кафедре создана научно-педагогическая школа, известная за пределами России.

Организация клиник и детских отделений, кафедр, которые позже появились в различных вузах, издание руководств, подготовка врачей, организация обществ детских дерматологов в рамках Всероссийского и Санкт-Петербургского научных медицинских обществ дерматологов и венерологов свидетельствуют, что со 2-й половины XX в. дерматология детского возраста постепенно становится отдельной отраслью медицинской науки. Однако, хотя в перечень специальностей включен врач-дерматовенеролог, детский дерматолог там не значится.

В четвертой главе представлен клинико-статистический анализ оказания специализированной помощи детям с хроническими дерматозами.

Заболеваемость детей 0-14 лет болезнями кожи и подкожной клетчатки в Санкт-Петербурге составляет 162,9%о (в т.ч. 131,6%о - первичная), а подростков в возрасте 15-17 лет -193,7%о (первичная -138,7%о). За 2005-2009 гг. наблюдается тенденция роста этих показателей. В 2009 г. в стационарах города было пролечено 4854 детей и подростков с дерматозами.

Как показал анализ отчетной документации клиники кожных болезней СПбГПМА, среди пролеченных пациентов преобладают больные атопиче-ским дерматитом, последующие места в нозологической структуре занимают такие заболевания, как псориаз обыкновенный, пиодермия, крапивница, дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь и др. Больные в клинику поступали по направлениям различных учреждений, чаще всего Консультативно-диагностического центра или территориальной детской поликлиники. Больной с атопическим дерматитом в среднем лечится 20,4 дня, с псориазом — 29,7. Довольно велики сроки ожидания госпитализации от дня выдачи направления. Так, 14,3% больных атопическим дерматитом, 30,2% пациентов с псориазом и 40,6% - с прочими дерматозами ожидали госпитализации более двух недель. 35,5% больных с атопическим дерматитом, 11,6% - с псориазом и 18,8% - с другими хроническими дерматозами поступили в экстренном порядке. На догоспитальном этапе полное обследование не прошел ни один пациент, частично было обследовано 52,9% больных с атопическим дерматитом, 9,2% - с псориазом и 9,2% - с прочими хроническими дерматозами.

Изучалось также совпадение диагноза направления с диагнозом поступления. Диагноз атопический дерматит совпал в 86,3%, псориаз - 97,7%. Полностью не совпали диагнозы только у 2,6% больных с атопическим дерматитом.

Дебют атопического дерматита у 64,9% пациентов приходился на первый год жизни, значительно реже первые признаки дерматоза появились в дошкольном возрасте - 14,8%; у 20,3% детей проявления заболевания возникали в пре-пубертатном и пубертатном возрасте. У 37,9% больных псориазом дебют заболевания был причиной госпитализации, у 10,3% основное заболевание продолжалось более 5 лет, у 25,4% - менее 5 лет, у 26,4% - менее 1 года. Из подростков, вошедших в группу прочих дерматозов, 5,1% страдали различными их

и

видами с раннего детского возраста, т.е. болезнь длилась более 10 лет; у 17,9% она длилась более 5 лет; у 46,2% - в течение 2-4 лет; у 30,8% диагноз был поставлен в течение последнего года перед госпитализацией. Эти данные подтверждают мнение, что подростковый возраст наиболее уязвим к проявлениям хронической дерматологической патологии.

У детей преобладает распространенное поражение кожи (у 81,6% больных атопическим дерматитом, у 94,3% - с псориазом и у 67,5% - с прочими хроническими дерматозами). Атопический дерматит у подростков характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, среди морфологических форм доминирует лихеноидно-пруригинозная. Заболевание имеет волнообразное течение, связанное с частыми рецидивами, наслоением вторичной бактериальной флоры. Среди клинических форм псориаза доминирует вульгарный - 92,0%; «зимняя» форма заболевания отмечается у 94,8% пациентов. Сопутствующие заболевания (чаще всего желудочно-кишечного тракта) имелись у 85,1%-88,8% детей с хроническими дерматозами.

По данным лабораторных и инструментальных методов исследования, у больных выявлены следующие нарушения в периоде обострения болезни: тенденция к лейкоцитозу и лимфоцитозу в гемограмме; снижение содержания альбуминов и повышение у-глобулинов; островоспалительная реакция (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ; увеличение сиаловых кислот и С-реактивного белка) - особенно характерна для осложнённых форм атопического дерматита; тенденция к снижению содержания холестерина и Р-липопротеидов; носительство патогенной кокковой флоры в носоглотке; расстройства пищеварения.

Как показал анализ структуры исходов заболевания, ни у одного больного не было зафиксировано ухудшения состояния болезни, однако у 8,2% больных с псориазом и 18,8% больных с прочими хроническими дерматозами состояние не изменилось, у подавляющего же большинства пациентов в результате проведенного лечения наступило клиническое улучшение.

Выявлен ряд организационных дефектов: в 2,9-20,3% случаев недовыполняются назначенные обследования; в медицинских картах не всегда полностью отмечаются анамнестические данные, психоэмоциональное состояние больного и необходимые рекомендации.

Пятая глава посвящена изучению условий, образа и качества жизни подростков, страдающих хроническими дерматозами.

У абсолютного большинства обследованных детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами, отмечены биологические и социальные факторы риска. Среди опрошенных нами подростков 51,2% учатся в школе; 32,5% - в колледже (ПТУ, училище); 12,5% - в ВУЗе; 2,5% - работают (подрабатывают); 1,3% - нигде не учатся и не работают. 78,2% подростков воспитываются в полной семье. Высшее образование имеют 66,7% матерей и 50,1% отцов; среднее специальное - 33,3% матерей и 46,6% отцов; неоконченное высшее - 3,3% отцов. Свое материальное положение 40,1% родителей оценивают словами «денег хватает на питание и на самое необходимое (транспорт, квартплата)»; 43,6% - «хватает на нормальную жизнь (можем скопить на по-

купку крупной вещи, техники, на поездку)»; 16,3% - «особых проблем с деньгами нет, живем в достатке». 85,5% семей живут в отдельной квартире; 12,7% - в комнате в коммуналке; 1,8% - общежитии. Подросток имеет отдельную комнату в 69,1% семей, в 30,9% - не имеет.

Отягощенный акушерский анамнез выявлен у абсолютного большинства матерей (75,7%); при этом токсикоз первой половины беременности данным ребенком отмечался у 46,8% матерей, II половины - у 19,1%. У 23,4% женщин была угроза прерывания; у 6,4% беременность протекала на фоне анемии. 27,3% матерей в период беременности переносили ОРЗ и/или другие острые инфекционные заболевания. 3,9% получали в течение беременности курсы медикаментозной терапии. Срочные роды наблюдались у 94,5% матерей; преждевременные - у 5,5%. Гипогалактия отмечалась у 38,2% женщин, у 9,1% лактация практически полностью отсутствовала.

При изучении наследственной предрасположенности 18,2% семей подтвердили наличие такого же кожного заболевания у одного из родителей ребенка. 25,5% отметили проявления кожного заболевания у ближайших родственников; 49,1% затруднились ответить на этот вопрос. Наличие респираторного аллергоза в семье отметили 40,1% родителей.

Непосредственно начало заболевания у ребенка 43,3% родителей связывают со стрессовой ситуацией, 23,3% - с изменениями питания, 10,1% - с перенесенными инфекционными заболеваниями (ОРЗ, ангиной); 6,6% - с проведением вакцинации; 3,4% - с применением лекарственных препаратов; 13,3% указали на наследственный характер заболевания. 67,3% семей содержат домашнее животное, причем в 29,7% случаев домашние питомцы постоянно находятся в одной комнате с ребенком, включая ночное время.

По ответам матерей, лишь 20,2% подростков питаются регулярно. Дети довольно редко употребляют продукты из группы облигатных аллергенов. С другой стороны, избыточное ежедневное потребление хлеба и хлебобулочных изделий отметили 73,4% подростков, страдающих хроническими дерматозами; 32,9% подростков употребляют излишне много различных сладостей. Дополнительные витаминно-минеральные комплексы или добавки всегда получают в осенне-зимний период, по ответам подростков, 30,1%.

70,1% подростков отметили в своей жизни тяжелые стрессовые ситуации. Конфликты в семье бывают иногда у 57,5% подростков.

Большинство подростков избегает вредных привычек, так 73,5% всех опрошенных подростков практически не ходят на вечеринки, ночные клубы, дискотеки; слабоалкогольные напитки не пьют 58,7% респондентов (96,7% подростков в возрасте 13-15 лет и 36,1% подростков в возрасте 16-17 лет); не курят 57,3% респондентов (83,4% подростков в возрасте 13-15 лет и 42,1% подростков в возрасте 16-17 лет); не употребляют крепкие спиртные напитки 63,8% респондентов (100,0% в возрасте 13-15 лет и 42,1% - 16-17 лет). Занятия за компьютером более 2 часов в день отметили 75,1% респондентов.

Только 21,8% родителей оценили общее состояние здоровья своего ребенка как хорошее; 74,5% - как посредственное; 3,7% - как плохое. 65,6% детей болеют острыми заболеваниями 1-2 раза в год, 34,4% - более 2 раз в год. Лишь 18,2% родителей отрицают наличие у ребенка хронических заболеваний.

Отношение ребенка к своей болезни, по мнению 52,1% опрошенных родителей, спокойное (нейтральное, не обращает внимания, безразличное, не воспринимает как болезнь); 27,7% считают, что ребенок переживает, относится отрицательно, недоволен; 16,2% - что относится ответственно, соблюдая все предписания и рекомендации врача, 4,0% - с сочувствием к себе. В связи с данным кожным заболеванием 3,7% детей пришлось отказаться от любимых игр, занятий, прогулок и т.п.; 9,1% - значительно уменьшить время на это; на 52,7% детей заболевание повлияло незначительно, а у 34,5% - ничего не изменилось. 9,1% родителей считают, что кожное заболевание повлияло на работоспособность подростка очень сильно; 27,3% - сильно; 43,4%- незначительно; 20,2% - не повлияло.

3,6% родителей указали, что эмоциональный настрой их ребенка в связи с данным заболеванием сильно мешает в общении с родственниками, друзьями или в коллективе, 45,5% - умеренно; 50,9% - совсем не мешает. Кожное заболевание повлияло на отношение подростков с друзьями, по ответам самих подростков, сильно - у 6,2%; немного - у 31,3%; не повлияло - 62,5%; причем, среди всех ответов преобладают девочки. 38,2% родителей считают, что их ребенок нуждается в помощи психолога, однако обращались к этому специалисту только 1,8% родителей.

Кожные заболевания нередко приводят к выраженному снижению качества жизни. Уровень всех компонентов качества жизни (КЖ) у детей 13-17 лет с хроническими дерматозами оказался достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников, за исключением физического функционирования. Наиболее низкие значения были получены по эмоциональному (59,5±18,6 б.) и ролевому (63,8±15,2 б.) функционированию. Это подтверждает положение о том, что у дерматологических больных доминирующая роль в определении качества жизни принадлежит фактору личного дискомфорта (смущения). Понятно, что физическое функционирование у больных такого профиля нарушено меньше всего. При этом родители оценили благополучие своих детей почти так же, как сами подростки.

По ролевому функционированию, включающему оценку таких параметров качества жизни, как жизнь в школе (успеваемость, необходимость пропуска занятий в связи с плохим самочувствием и/или с необходимостью посещений врача), были получены более низкие показатели (63,8±15,2 б.) по сравнению с субъективной оценкой уровня физического (80,7±14,5 б.) и социального (79,8±17,1 б.) функционирования у детей с хроническими дерматозами

Более низкие значения параметров КЖ по всем шкалам отмечаются у больных девочек по сравнению с мальчиками и у 13-15-летних по сравнению с 16-17-летними. При этом более выраженные разногласия с высоким уровнем достоверности (р<0,001) получены между ответами девочек с дерматологической патологией и их здоровых сверстниц по сравнению с мальчиками и их здоровыми сверстниками. Анализ показателей КЖ детей старшего возраста с хронической дерматологической патологией в зависимости от формы заболевания выявил, что у подростков, страдающих псориазом, наиболее уязвимым параметром КЖ оказалось эмоциональное функционирование (51,4±19,5 балла). Кроме того, при оценке КЖ необходимо учитывать средо-

вые факторы (окружение ребенка - подростка, семья, школа, ВУЗ и т.п., отношение к болезни и др.), а также личностные особенности подростка, внутренние мотивы личности (а именно самоотношение, стремление к принятию и страх отвержения, отношения с родителями, ценностные ориентации).

Больной подросток не всегда может адекватно проанализировать свое состояние, переоценивает уровень своего здоровья, выстраивает систему психологической защиты, выражающуюся в механизмах отрицания и вытеснения.

В шестой главе исследованы этические проблемы, возникающие в процессе оказания дерматологической помощи детям.

Многие проблемы дерматологии детского возраста имеют этическую составляющую итп ОИЛЛ^ЛТ! ----- ------- 1

— л----—,---—»иилимсиимиО Детей, спецификои

клиники, симптоматики и лечения кожных заболеваний, длительностью течения большинства из них, сменой периодов обострения и ремиссии, нередко проградиентным течением, снижающих качество жизни больных и влияющих на их личностный профиль, а также особенностями подростковой субпопуляции, в том числе субъективным восприятием заболевания детьми, их родителями и сверстниками.

Как показал проведенный опрос, 45,5% родителей и 61,3% подростков считают, что врач всегда выслушивает все, что они хотят ему рассказать; соответственно 54,5% и 38,7% - иногда. 52,7% родителей ответили, что работающий с их ребенком врач достаточно вежлив; 34,6% - «пожалуй, да». На вопрос, всегда ли врач внимателен к ним и к ихребенку, 29,1% родителей ответили положительно; 43,6% - «пожалуй, да». 47,2% родителей считают, что врач доброжелателен к ним и ребенку; 40,1% - «пожалуй, да». По мнению 51,2% подростков, врач всегда вежлив, внимателен; 12,5% - ответили, что не всегда вежлив, внимателен; 3,7% - позволяет себе невнимательность, грубость; 6,3% - часто груб, невнимателен; 26,3% -затруднились ответить.

Судя по ответам респондентов, они всегда откровенно рассказывают врачу о симптомах (проявлениях) кожного заболевания (100,0% родителей и 96,3% подростков), о причинах обострения процесса на коже (100,0% и 72,5%), а вот о нарушениях режима питания и лечения откровенно рассказывают только 61,8% родителей и 59,9% подростков.

Подавляющее число врачей-дерматологов считает, что родители имеют право получать подробную информацию о диагнозе (95,1%), о прогнозе заболевания (92,4%), о состоянии ребенка (85,2%). Однако в своей практической деятельности они не всегда следуют своим теоретическим установкам. Так, только 66,7% врачей дают полную информацию по заболеванию, 23,1% дают не всегда, в зависимости от обстоятельств, а 10,2% дают краткую информацию, ссылаясь на недостаток времени. В результате, опрос родителей показал что только 30,9% имеют достаточную, на их взгляд, информацию по заболеванию ребенка. Неполная удовлетворенность родителей получаемой от врача информацией косвенно подтверждается ответом на вопрос, откуда родители получают информацию о заболевании ребенка: 46,2% - от лечащего врача- из средств массовой информации и/или Интернета; 20,0% - из популярной литературы и т.д. 96,4% опрошенных родителей считают, что врач

должен информировать ребенка сознательного возраста об его состоянии здоровья, диагнозе; 85,5% считают, что ребенок должен быть информирован об особенностях течения данного заболевания.

Только 54,2% детских дерматологов спрашивают согласие у родителей на лечение больного ребенка; 65,8% врачей считают, что надо спрашивать согласие на лечение и у самого ребенка. Лишь 45,5% опрошенных родителей ответили, что лечащий врач согласовывает с ними назначаемое ребенку лечение.

Можно констатировать снижение приверженности пациентов и их родителей к лечению. Так, только 20,2% подростков и 56,4% родителей всегда точно выполняют назначения врача. Показатели приверженности к лечению выше у девочек старшего возраста по сравнению с юношами. Основными предикторами низкой комплаентности в детской дерматологии являются особенности самой патологии, психологические проблемы больного, отсутствие веры пациента в лечение, недостаточная осведомленность пациента и его родителей о заболевании, длительность лечения, нарушение межличностных отношений в триаде врач-ребенок-родители. 60,2% врачей ответили, что у них бывают редкие конфликты с родителями детей (частых не назвал ни один врач).

Следует отметить, что из детских дерматологов полностью удовлетворены своей работой лишь 42,3%, прежде всего из-за низкой заработной платы и высокой нагрузки. Почти все детские дерматологи (92,5%) сталкивались в своей практике с врачебными ошибками: диагностическими ошибками (38,7%), неверно выбранной тактикой лечения (31,4%), лекарственными осложнениями (27,3%), ятрогенией, вызванной неумелой информацией врача (2,6%).

Более половины матерей (61,8%) не удовлетворены оказанной дерматологической помощью или удовлетворены лишь частично. Чаще всего причины неудовлетворенности связаны со спецификой кожных заболеваний. Так, 60,0% респондентов не устраивают длительность и недостаточная эффективность лечения, сложность и неизученность самого заболевания. Однако 26,7% родителей отметили недостаток внимания, формальное назначение препаратов, а 10,0% - некомфортные условия в медицинском учреждении. Матери с высшим образованием строже оценивают качество дерматологической помощи. 52,7% матерей и 50,1% подростков не всегда испытывают доверие к лечащему врачу, а 2,5% подростков вообще не доверяют врачу. Во многом недоверие к лечащему врачу связано с этическими (в большей степени) и профессиональными проблемами.

По мнению родителей в организации медицинской помощи присутствуют следующие недостатки: 42,1% отметили организационные трудности: нехватка медицинского персонала; недостаток оборудования, «многие исследования за свой счет»; плохие бытовые условия, недостаточно хорошее питание; 31,5% - профессиональные факторы: низкий уровень знаний; «в диагностике и лечении нет прогресса, каждый раз все одно и то же»; 26,4% - этические: равнодушие врачей, формальный подход.

Качеством медицинской помощи в стационаре удовлетворены полностью 21,5% подростков, тогда как комфортностью пребывания - только 13,7% (возможность заниматься любимым делом, находясь в стационаре, от-

метили только 7,8% подростков; условия для игр, просмотра телепередач в стационаре не удовлетворили полностью 45,1% подростков).

Родители оценивали лечащего врача своего ребенка по 5-балльной шкале: профессиональные качества лечащего врача 43,6% родителей оценили на 5 баллов; 34,6% - на 4 балла; 21,8% - на 3 балла; личностные качества 45,3% - на 5 баллов; 35,8% - на 4 балла; 17,0% - на 3 балла; 1,9% - на 1-2 балла.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Представления о заболеваниях кожи а народной медицине начали складываться в глубокой древности. Детская дерматология в течение длительного времени развивалась в рамках педиатрии, накапливая сведения по кожным заболеваниям у детей. В советский период продолжаются исследования по изучению морфологии и патологии кожи у детей, формируется инфраструктура оказания этого вида помощи. С 1926 г. центром по изучению вопросов детской дерматологии стала клиника и кафедра кожных и венерических болезней ЛПМИ - СПбГПМА. Организация клиник и кафедр, издание руководств, подготовка врачей, организация обществ детских дерматологов свидетельствуют, что со второй половины XX в. дерматология детского возраста постепенно становится отдельной отраслью медицинской науки.

2. Заболеваемость детей 0-14 лет болезнями кожи и подкожной клетчатки в Санкт-Петербурге составляет 162,9%о (в т.ч. 131,6%о - первичная), а подростков 15-17 лет - 193,7%о (первичная -138,7%о). За 2005-2009 гг. наблюдается тенденция роста этих показателей. В 2009 г. в стационарах города было пролечено 4854 детей и подростков с дерматозами. Анализ выявил ряд организационных дефектов: велики сроки ожидания госпитализации; на догоспитальном этапе полное обследование не прошел ни один пациент; полное или частичное несовпадение диагноза направления с диагнозом поступления отмечалось в 13,7% случаев атопического дерматита и 2,3% -псориаза; в 2,9-20,3% случаев недовыполняются назначенные обследования; в медицинских картах не всегда полностью отмечаются анамнестические данные, психоэмоциональное состояние больного и необходимые рекомендации.

3. У детей преобладает распространенное поражение кожи (у 81,6% больных атопическим дерматитом, у 94,3% - с псориазом и у 67,5% - с прочими хроническими дерматозами). Атопический дерматит у подростков характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, среди морфологических форм доминирует лихеноидно-пруригинозная. Среди клинических форм псориаза доминирует вульгарный - 92,0%; «зимняя» форма псориаза отмечается у 94,8% пациентов. Сопутствующие заболевания (чаще всего желудочно-кишечного тракта) имелись у 85,1%-88,8% детей с хроническими дерматозами.

4. У абсолютного большинства обследованных детей и подростков, стра-

дающих хроническими дерматозами, отмечены биологические и социальные факторы риска: отягощенный акушерский анамнез (75,7%), наследственная предрасположенность по аналогичному кожному заболеванию (43,7%), наличие хронических заболеваний (81,8%), неполная семья (21,8%), отсутствие у ребенка отдельной комнаты (30,9%), содержание в квартире домашних животных (67,3%), нерегулярное питание (79,8%), избыточное потребление хлебобулочных изделий (73,4%) и сладостей (32,9%), тяжелые стрессовые ситуации (70,1%), занятия за компьютером более 2 часов в день (75,1%), несоблюдение режима сна (79,9%), дополнительные нагрузки во внеучебное время (62,5%), курение (42,7%).

5. Кожные заболевания нередко негативно влияют на качество жизни (КЖ) больных детей и их семей. Уровень всех компонентов КЖ у детей 13-17 лет с хроническими дерматозами оказался достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников, за исключением физического функционирования. Особенно нарушенным оказалось эмоциональное функционирование (59,5±18,6 б. против 71,2±17,6 б. у здоровых), т.е. больные дети чаще, чем здоровые, испытывали чувство страха, грусти, злости, нарушение сна. Больной подросток не всегда может адекватно проанализировать («отреф-лексировать») свое состояние, переоценивает уровень своего здоровья, выстраивает систему психологической защиты, выражающуюся в механизмах отрицания и вытеснения.

6. Опрос выявил серьезные этические проблемы в детской дерматологической практике. Так, более половины родителей не удовлетворены объемом и качеством получаемой информации о состоянии и лечении ребенка; и действительно, только 66,7% врачей отметили, что дают полную информацию по заболеванию. С другой стороны, только 45,5% родителей и 61,3% подростков считают, что врач всегда выслушивает все, что они хотят ему рассказать. Лишь 45,5% опрошенных родителей ответили, что лечащий врач согласовывает с ними назначаемое ребенку лечение. Встречаются нарушения медицинской тайны и ятрогении (92,5% детских дерматологов сталкивались в своей практике с врачебными ошибками). У 60,2% врачей-дерматологов бывают редкие конфликты с родителями детей.

7. Ответы детей старшего возраста свидетельствуют, что они серьезно относятся к своему здоровью и лечению, готовы выполнять роль пациента. Однако можно констатировать снижение приверженности пациентов и их родителей к лечению. Так, только 20,2% подростков и 56,4% родителей всегда точно выполняют назначения врача, причем 40,1% подростков и 38,2% родителей предпочитают не рассказывать врачу о нарушениях режима питания и лечения. Показатели приверженности к лечению выше у девочек старшего возраста по сравнению с юношами. Основными предикторами низкой комплаентности в детской дерматологии являются особенности самой патологии, психологические проблемы больного, отсутствие веры пациента в лечение, недостаточная осведомленность пациента и его родителей о заболевании, длительность лечения, нарушение межличностных отношений в триаде врач-ребенок-родители.

8. Полностью удовлетворены дерматологической помощью лишь 38,2% роди-

телей. Чаще всего причины неудовлетворенности связаны со спецификой кожных заболеваний. Так, 60,0% респондентов не устраивают длительность и недостаточная эффективность лечения, сложность и неизученность самого заболевания. Однако 26,7% родителей отметили недостаток внимания, формальное назначение препаратов, а 10,0% - некомфортные условия в медицинском учреждении. Матери с высшим образованием строже оценивают качество дерматологической помощи. 52,7% матерей и 50,1% подростков не всегда испытывают доверие к лечащему врачу. Из детских дерматологов полностью удовлетворены своей работой лишь 42,3%, прежде всего из-за низкой заработной платы и высокой нагрузки.

ГШЛГПШГГГИГ ПГТ/Т»Д*П11 л НИИ

• а Ж ГШШ Ж 1Л1\/1Т11^11)ЦЛЦ|,111

1. В программу профессиональной подготовки и повышения квалификации дерматологов необходимо включить обязательный раздел по медико-социальным и этическим проблемам современной дерматологии, дополнительных знаний по медицинской психологии, необходимых при взаимоотношениях в триаде «врач - пациент-ребенок - его законные представители» с целью эффективного формирования комплаентного поведения пациентов в процессе оказания специализированной помощи с использованием материалов настоящего исследования.

2. В детских дерматологических отделениях следует создавать условия для индивидуальных бесед врача с родителями и детьми в целях соблюдения прав пациента на конфиденциальность; необходимо ввести в практику обязательную процедуру получения информированного согласия на проведение всех диагностических и лечебных мероприятий с фиксацией его в медицинских документах.

3. Для повышения качества оказания комплексной медицинской помощи подросткам с хроническими дерматозами следует обеспечить индивидуальный подход со стороны врача в каждом конкретном случае; при наличии сопутствующей соматической патологии привлекать соответствующих специалистов, а для повышения стрессоустойчивости и психорезистентности пациентов - психологов и психотерапевтов. Для достижения большей эффективности лечения разъяснительную беседу следует проводить как с самими подростками, так и с их родителями. Необходимо обеспечивать сотрудничество лечащего врача, родителей и самих подростков, установление доверительных отношений с целью повышения приверженности к лечению, а, следовательно, и эффективности лечебных мероприятий.

4. С целью организации оказания качественной и эффективной медицинской дерматологической помощи подросткам целесообразно на амбулаторном и стационарном этапах проводить динамическую оценку качества жизни с помощью опросников; оценивать состояние больного с привлечением опросников по КЖ, использовать показатель КЖ как один из критериев комплексной оценки состояния здоровья ребенка с дерматологической патологией, а также для оценки эффективности проводимого лечения.

5. В целях повышения качества обследования детей с дерматологической па-

тологией увеличить количество дневных стационаров; больше уделять внимания диспансеризации; совершенствовать санаторно-курортное лечение детей с хроническими дерматозами.

6. С целью оценки качества амбулаторно-поликлинической и стационарной специализированной детской дерматологической службы и разработки мероприятий по ее совершенствованию необходимо проводить периодический социологический мониторинг для изучения мнения пациентов и их родителей, а также для оценки соблюдения деонтологических принципов медицинскими работниками, в частности с использованием предложенных в настоящем исследовании методик.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каурова Т.В., Микиртичан Г.Л. Особенности этических проблем в дерматологии детского возраста //Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов. Вып. 13. СПб., 2008. С. 282-284.

2. Каурова Т.В. Некоторые проблемы организации медицинской помощи подросткам с хронической кожной патологией //Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2009. №1 (25). С.143.

3. Каурова Т.В., Микиртичан Г.Л. Взаимоотношения в медицинском коллективе: результаты медико-социологического опроса детских дерматологов Санкт-Петербурга //Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов. Вып. 14. СПб., 2009. С. 400-403.

4. Каурова Т.В. Мнение врачей о психологических проблемах у подростков с хронической кожной патологией //Санкт-Петербургские Дерматологические чтения: 1П Российская научно-практ. конфер. СПб., 2009. С. 33-34.

5. Каурова Т.В. Некоторые итоги медико-социологического изучения мнений детских дерматологов Санкт-Петербурга по этико-организационным проблемам //Проблема человека: Философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты: Сборник научных трудов. Вып. 8. СПб., 2010. С. 110-112.

6. Каурова Т.В., Микиртичан Г.Л. Представления о болезнях кожи у детей в русской народной медицине //Проблема человека: Философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты: Сборник научных трудов. Вып. 8. СПб., 2010. С. 54-59.

7. Каурова Т.В., Горланов И.А., Александрова И.Ю. Оценка качества жизни подростков с хронической дерматологической патологией //Санкт-Петербургские Дерматологические чтения: IV Российская научно-практическая конференция. СПб., 2010. С. 75-76.

8. Каурова Т.В., Микиртичан Г.Л. Показатели доверия и удовлетворенности системой организации детской дерматологической помощи //Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов. Вып. 15. СПб., 2010. С. 306-310.

9. Микиртичан Г.Л., Каурова Т.В. Информированность пациента и получение информированного согласия в детской дерматологической практике //Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов. Вып. 15. СПб., 2010. С. 339-343.

10. Каурова Т.В., Микиртичан Г.Л. К проблеме комплаентности в детской дерматологической практике //Материалы II Российской научно-практической конференции «Аллергические и иммунопатологические заболевания - проблема XXI века. Санкт-Петербург-2010». СПб., 2010. С. 86-87.

11. Каурова Т.В. Изучение качества жизни в детской дерматологической практике //Матер. II Росс, науч.-практ. конфер. «Аллергические и иммунопатологические заболевания - проблема XXI века». СПб., 2010. С. 21-22.

12. Каурова Т.В. Опыт исследования этических проблем в детской дерматологии //Медицинский академический журнал. 2010. Т.10. №5. С. 199.

13. Микиртичан Г.Л., Каурова Т.В., Горланов И.А. Проблемы медицинской этики (биоэтики) в детской дерматологии. Пособие для врачей. СПб.: Издание ГПМА, 2011. 49 с.

14. Каурова Т.В. Влияние хронических дерматозов на качество жизни детей старшего возраста //Врач-аспирант. 2011. № 2 (45). С. 32-38.

15. Клинико-социологические проблемы комплаентности в детской дерматологии /Горланов И.А., Микиртичан Г.Л., Заславский Д.В., Каурова Т.В., Мурашкин H.H. //Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 3640.

16. Микиртичан Г.Л., Каурова Т.В. Эволюция взглядов на золотуху //Российский педиатрический журнал. 2011. № 2. С. 44-47.

17. Микиртичан Г.Л., Каурова Т.В. Качество жизни детей, страдающих хроническими дерматозами, и их приверженность к лечению //Проблемы городского здравоохранения. Вып.16. СПб., 2011. С. 309-314.

Каурова Т.В. Медико-социальные и клинико-этические особенности хронических дерматозов у детей старшего возраста: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2011. 20 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 22.06.11. Бум. офс., ф-т 60x84/16.

Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. 3ак.53_

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

Актуальность исследования. В современных условиях отмечается тенденция к росту уровня дерматологической патологии, обусловленная, с одной стороны, неблагоприятными изменениями экологических и социально-экономических факторов, с другой — улучшением диагностики. В структуре хронических дерматозов от 50 до 80% составляют атопический дерматит, экзема и псориаз, которые характеризуются длительным и нередко тяжелым течением-с частыми рецидивами, малой эффективностью традиционной терапии (Горланов!И.А., 1996, 2007; Самцов А.В: и соавт., 2007; По-текаев H.H. и соавт., 2010; Фитцпатрик Т. и соавт., 1999; Вулф.К." и соавт., 2007; Evers A.W.Mi et al., 2005; Beattie P.E., Lewis-Jones M.S., 2006; Ghamlin S.L., 2006). Так, атопический дерматит составляет, по разным данным, от 20 до-50% из всегочисла детей, страдающих кожными болезнями; в структуре аллергических заболеваний- доля атопического дерматита составляет 5075% (Зверькова Ф.А., 1994; Торопова Н.П. и соавт., 1995; Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей», 2000; Торшхоева P.M., 2007 и др.). Необходимо отметить, что формирование хронической дерматологической- патологии происходит на фоне негативных тенденций в состоянии'здоровья-детей во всех возрастных группах (Щепин О.П., 2007; Кучеренко Bt3.,2007; Денисов И.Н.,2009; Кочорова JI.B., 2009; Вишняков H.H., 2010; Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 2008, 2010; Стародубов В.И., 2010).

Острота проблемы хронических дерматозов обусловлена не только их высокой распространенностью в детской популяции, но и ухудшением социальной адаптации, инвалидизацией ребенка (Коростовцев Д.С. и соавт., 2000; Торшхоева P.M., 2007; Кунгуров Н.В., Кениксфест Ю.В. и соавт., 2010). Длительное изнуряющее течение хронических дерматозов с частыми рецидивами или даже проградиентным течением неизбежно ведет к снижению качества жизни таких больных. Основанная на строгих принципах доказательной медицины, методология исследования качества жизни позволяет получить информацию о влиянии заболевания на различные составляющие жизни ребенка и представление об индивидуальной реакции ребенка на болезнь. В отечественной литературе в последнее время серьезное внима- • ние уделяется оценке качества жизни детей с различной соматической патологией, детей группы медико-социального риска (Лучкевич B.C., Само-дова И.Л. и соавт., 2009; Фокина Р.А., 2009; Саввина А.Д., 2009; Балабол-кин И.ИI, Ларькова И.А:, 2010; Болотова Н.В., Компаниец О.В., 2010-и др.), а также детей, страдающих атопическим дерматитом (Горланов И.А. и соавт., 2007; ТоршхоеваР.М., 2007; ГаллямоваЮ:А., Винярская И1В. и др:, 2010)., Однако исследований, определяющих уровень качества жизни детей старшего возраста, страдающих различными хроническими дерматозами, в отечественной практике не проводилось.

Особую значимость, приобретает изучение особенностей медико-социальных проблем в дерматологии детского возраста, что во многом обусловлено стремлением к поиску комплексных методов оценки здоровья детей с хроническими дерматозами, позволяющих получить представление об их реагировании на болезнь и влиянии лечения на.их состояние (Заславский Д.В., 1999; Перламутров Ю.Н., 2005; Юцковский А.Д. и соавт., 2006; Кун-гуров Н.В., Торопова Н*.П. и соавт., 2009). Подобные исследования помогают более точно планировать и своевременно корректировать не только программу лечения и профилактики, но и систему организационных мероприятий, что особенно важно при ведении больных с длительно текущими хроническими заболеваниями (Воронцов И.М., 2005; Середа В.М., 2006; Чичерин Л.П., 2006; Кротин П.Н., 2008; Альбицкий В.Ю., 2008; Юрьев В.К., 2008; Орел В.И., 2009).

Большинство кожных заболеваний необходимо рассматривать как психосоматические, приводящие в итоге к пониженному чувству уверенности в-себе, раздражительности, боязливости, тревоге, интравертности и депрессии. Особенно остро это проявляется у детей старшего возраста, у которых под влиянием болезни меняется поведение во многих сферах жизнедеятельности, в т.ч. в формировании школьной зрелости, адаптации в коллективе, психосексуальном становлении личности. Как показал ряд исследований (Торопова Н.П., Синявская OiA., 1993; Kimball А. et al., 2005; Ада-скевич В .П., Дуброва В.П., 2003; Новицкая H.H., Якубович'А.И., 2008), улучшение состояния больного дерматозом с хроническим» течением' во многом* зависит от его отношения к своей болезни, от внутренней психологической ориентации на выздоровление, а также от отношения к нему ближайшего социального окружения — семьи; учебного или трудового коллектива, а также медицинского - персонала: В'этих условиях особую актуальг ность приобретают этические проблемы, в. частности характер взаимоотношений^ триаде врач - ребенок - его'родители, признание за.ребенком всех прав пациента^ и» личности, пусть и! недостаточно4 зрелой, не обладающей полной" автономией, удовлетворенности пациентов^ их законных представителей качеством медицинской-помощи (Микиртичан Г.Л., 1992, 1999, 2000; 2005, 2009). Однако в нашей стране этические проблемы в детской дерматологии до - настоящего времени не были предметом специального изучения.

Таким образом, медико-социальные особенности хронических дерматозов? у детей, качество жизни таких пациентов; а также проблемы-медицинской» этики в детской дерматологии являются важной, актуальной и недостаточно исследованной темой.

Цель исследования: На основе комплексного изучения медико-социальных и клинико-этических проблем организации помощи детям старшего возраста, страдающим хроническими дерматозами, разработать комплекс научно-обоснованных рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи данной категории больных, улучшение качества их жизни.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить становление и развитие детской дерматологии в России и

Санкт-Петербурге.

2. Исследовать особенности условий' и образа жизни детей старшего возраста, страдающих хроническими дерматозами, и их семей.

3. Оценить параметры, качества жизни детей подросткового возраста с хроническими дерматозами в целях объективизации комплексной оценки их состояния здоровья.

4. Представить клинико-статистическую характеристику хронических дерматозов у детей.

5. Проанализировать * психоэмоциональное и социальное функционирование детей старшего возраста, страдающих хроническими,дерматозами, в целях оценки, вариантов (восприятия больными своей'болезни; обстановки-стационара; отношения/к медицинскому персоналу, проводимому лечению.

6. Выявить особенности и проанализировать пути решения этических проблем, возникающих в ходе оказания дерматологической помощи детям.

7. Представить анализ качества дерматологической помощи-детям в Санкт-Петербурге на основе социологического изучения, мнений, врачей-дерматологов, пациентов и их родителей*. 8. Разработать научно-обоснованные рекомендации; направленные на оптимизацию медицинскою помощи детям, страдающим хроническими» дерматозами, улучшение качества их жизни.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые проведена оценка качества жизни детей старшего возраста с хронической дерматологической патологией с помощью адаптированной русской версии общего опросника Рес^С^Ь 4.0.

Впервые предметом медико-социального исследования стали этические проблемы детской дерматологии, в частности, в соответствии с основными принципами биоэтики исследованы особенности взаимоотношений в системе «врач - ребенок - родители (мать) ребенка». Впервые представлены в историческом аспекте становление, развитие и современное состояние детской дерматологии в России и Санкт-Петербурге. Кроме того, проведено комплексное исследование современных клинико-социальных аспектов оказания помощи детям с хроническими дерматозами; изучена удовлетворенность родителей и детей старшего возраста оказанной специализированной дерматологической помощью, а также мнение врачей о проблемах организации медицинской дерматологической помощи. Впервые в понятийный аппарат детской дерматологии введено понятие «комплаентность» и показано» его методологическое значение для решения медико-социальных и организационных проблем этой отрасли медицины.

Научно-практическая значимость исследования^ определяется* его результатами, позволившими' представить, в органы власти и управления, учреждения практического здравоохранения комплекс научно обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на оптимизацию системы оказания медицинской помощи детям с дерматологической патологией. В ходе исследования выявлены особенности этических проблем при оказании дерматологической помощи детям, сформулированы» этические принципы практической деятельности врача-дерматолога в отношениях с ребенком-пациентом и его родителями в амбу-латорно-поликлинических и стационарных учреждениях. Важное практическое значение имеют результаты многосторонней субъективной оценки детьми-пациентами, их родителями и врачами-дерматологами качества деятельности учреждений, оказывающих специализированную дерматологическую помощь детям, позволившие выявить недостатки в системе данного вида медицинской помощи и учесть предложения потребителей медицинских услуг, направленные на её оптимизацию. Выводы и практические рекомендации диссертации могут быть использованы для совершенствования организации дерматологической службы в других регионах России, особенно в крупных городах. Методические и методологические подходы, использованные в настоящем исследовании, могут быть применены для разработки и научного обоснования других специализированных видов лечебно-профилактической помощи детям.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Комитета-по* здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Министерства здравоохранения и социального развития Мурманской области, Детской городской поликлиники №128 (Москва), Областной'клинической больницы (Ярославль), а также в учебный процесс на кафедре гуманитарных дисциплин и биоэтики и кафедре дерматовенерологии* Санкт-Петербургской- государственной педиатрической медицинской академии Министерства здравоохранения-и социального развития Российской^ Федерации. По результатами исследования издано пособие для врачей «Проблемы медицинской этики (биоэтики) в детской дерматологии», утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнен анализ отчетных данных, анкетирование. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Заключение этического комитета. Методы работы были одобрены этическим комитетом при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», протокол № 14/3 от 07 декабря-2010 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронические дерматозы остаются одной из важнейших проблем детского здравоохранения, имеют широкое распространение и характеризуются достоверным снижением качества жизни детей.

2. Дети старшего возраста, страдающие хроническими дерматозами, составляют группу, характеризующуюся рядом особенностей условий и образа жизни.

3. При хронической'дерматологической патологии и у детей старшего возраста, и.у их родителей, в значительной степени страдает эмоциональное функционирование, активно срабатывают механизмы психологической защиты: наиболее характерным являются отрицание, механизм вытеснения.

4. В детской дерматологии проблемы и принципы медицинской4 этики имеют свои характерные черты, обусловленные ролью кожи не только как органа, важного для жизнедеятельности организма, но и как своеобразного индикатора эмоционального состояния человека; спецификой клиники, симптоматики, и лечения кожных заболеваний; особенностями подростковой субпопуляции, в том числе субъективным восприятием заболевания детьми, их родителями и сверстниками.

5. Удовлетворенность детей с дерматологической патологией и их родителей, оказанной специализированной медицинской помощью определяется не только профессионализмом врача, но и соблюдением медперсоналом норм медицинской этики и системой организации этого вида помощи.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: III, IV Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские Дерматологические чтения» (СПб., 2009, 2010); II Российской научно-практической конференции «Аллергические и иммунопатологические заболевания - проблема XXI века» (СПб., 2010); научной конференции «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», посвященной 120-летию со дня основания НИИЭМ СЗО РАМН (СПб., 2010); заседаниях кафедры гуманитарных дисциплин и биоэтики и кафедры дерматовенерологии СПбГПМА (2009, 2010, 2011).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 17 научных печатных работах, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 28 рисунками. Список литературы состоит из 161 отечественных и 58 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Представления о заболеваниях кожи в народной медицине начали складываться в глубокой древности. Детская дерматология в течение длительного времени развивалась в рамках педиатрии, накапливая сведения по кожным заболеваниям у детей. В советский период продолжаются исследования по изучению морфологии и патологии кожи у детей, формируется инфраструктура оказания этого вида помощи. С 1926 г. центром по изучению вопросов детской дерматологии стала клиника и кафедра кожных и венерических болезней ЛПМИ — СПбГПМА. Организация клиник и кафедр, издание руководств, подготовка врачей, организация обществ детских дерматологов свидетельствуют, что со второй половины XX в. дерматология детского возраста постепенно становится отдельной отраслью медицинской науки.

2. Заболеваемость детей 0-14 лет болезнями кожи и подкожной клетчатки в Санкт-Петербурге составляет 162,9%о (в т.ч. 131,6%о — первичная), а подростков 15-17 лет - 193,7%о (первичная -138,7%о). За 2005-2009 гг. наблюдается тенденция роста этих показателей. В* 2009 г. в стационарах города было пролечено 4854 детей и подростков с дерматозами. Анализ выявил ряд организационных дефектов: велики сроки ожидания госпитализации; на догоспитальном этапе полное обследование не прошел ни один пациент; полное или частичное несовпадение диагноза направления с диагнозом поступления отмечалось в 13,7% случаев атопического дерматита и 2,3% - псориаза; в 2,9-20,3% случаев недовыполняются назначенные обследования; в медицинских картах не всегда полностью отмечаются анамнестические данные, психоэмоциональное состояние больного и необходимые рекомендации.

3. У детей преобладает распространенное поражение кожи (у 81,6% больных атопическим дерматитом, у 94,3% - с псориазом и у 67,5% - с прочими хроническими дерматозами). Атопический дерматит у подростков характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, среди морфологических форм доминирует лихеноидно-пруригинозная. Среди клинических форм псориаза доминирует вульгарный — 92,0%; «зимняя» форма псориаза отмечается у 94,8% пациентов. Сопутствующие заболевания (чаще всего желудочно-кишечного тракта) имелись у 85,1%-88,8% детей с хроническими дерматозами.

4. У абсолютного большинства обследованных детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами, отмечены биологические и социальные факторы риска: отягощенный акушерский анамнез (75,7%), наследственная- предрасположенность по аналогичному кожному заболеванию (43,7%>), наличие хронических заболеваний (81,8%), неполная семья (21,8%), отсутствие у ребенка отдельной комнаты (30,9%), содержание в квартире домашних животных (67,3%), нерегулярное питание (79,8%), избыточное потребление хлебобулочных изделий (73,4%) и сладостей (32,9%), тяжелые стрессовые ситуации (70,1%), занятия за компьютером более 2 часов в день (75,1%), несоблюдение режима сна (79,9%), дополнительные нагрузки во внеучебное время (62,5%), курение (42,7%).

5. Кожные заболевания нередко негативно влияют на качество жизни (КЖ) больных детей и их семей. Уровень всех компонентов КЖ у детей 13-17 лет с хроническими дерматозами оказался достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников, за исключением физического функционирования. Особенно нарушенным оказалось эмоциональное функционирование (59,5±18,6 б. против 71,2±17,6 б. у здоровых), т.е. больные дети чаще, чем здоровые, испытывали чувство страха, грусти, злости, нарушение сна. Больной подросток не всегда может адекватно проанализировать («отрефлексировать») свое состояние, переоценивает уровень своего здоровья, выстраивает систему психологической защиты, выражающуюся в механизмах отрицания и вытеснения.

6. Опрос выявил серьезные этические проблемы в детской дерматологической практике. Так, более половины родителей не удовлетворены объемом и качеством получаемой информации о состоянии и лечении ребенка; и действительно, только 66,7% врачей отметили, что дают полную информацию по заболеванию. С другой стороны, только 45,5% родителей и 61,3% подростков считают, что врач всегда выслушивает все, что они хотят ему рассказать. Лишь 45,5% опрошенных родителей ответили, что лечащий врач согласовывает с ними назначаемое ребенку лечение. Встречаются нарушения медицинской тайны и ятрогении (92,5% детских дерматологов сталкивались в своей практике с врачебными ошибками). У 60,2% врачей-дерматологов бывают редкие конфликты с родителями детей.

7. Ответы детей старшего возраста свидетельствуют, что они серьезно относятся к своему здоровью и лечению, готовы выполнять роль пациента. Однако можно констатировать снижение приверженности пациентов и их родителей к лечению. Так, только 20,2% подростков и 56,4% родителей всегда точно выполняют назначения врача, причем 40,1% подростков и 38,2% родителей предпочитают не рассказывать врачу о нарушениях режима питания и лечения. Показатели приверженности к лечению выше у девочек старшего возраста по сравнению с юношами. Основными предикторами низкой комплаентности в детской дерматологии являются особенности самой патологии, психологические проблемы больного, отсутствие веры пациента в лечение, недостаточная осведомленность пациента и его родителей о заболевании, длительность лечения, нарушение межличностных отношений в триаде врач-ребенок-родители.

8. Полностью удовлетворены дерматологической помощью лишь 38,2% родителей. Чаще всего причины неудовлетворенности связаны со спецификой кожных заболеваний. Так, 60,0% респондентов не устраивают длительность и недостаточная эффективность лечения, сложность и неизученность самого заболевания. Однако 26,7% родителей отметили недостаток внимания, формальное назначение препаратов, а 10,0% — некомфортные условия в медицинском учреждении. Матери с высшим образованием строже оценивают качество дерматологической помощи. 52,7% матерей и 50,1% подростков не всегда испытывают доверие к лечащему врачу. Из детских дерматологов полностью удовлетворены сво ей работой лишь 42,3%, прежде всего из-за низкой заработной платы и высокой нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу профессиональной подготовки и повышения квалификации дерматологов необходимо включить обязательный раздел по медико-социальным и этическим проблемам современной дерматологии, дополнительных знаний по медицинской психологии, необходимых при взаимоотношениях в триаде «врач - пациент-ребенок — его законные представители» с целью эффективного формирования комплаентного поведения пациентов в процессе оказания специализированной помощи с использованием материалов настоящего исследования.

2. В детских дерматологических отделениях следует создавать условия для индивидуальных бесед врача с родителями и детьми в целях соблюдения прав пациента на конфиденциальность; необходимо ввести в практику обязательную процедуру получения информированного согласия на проведение всех диагностических и лечебных мероприятий с фиксацией его в медицинских документах.

3. Для повышения качества оказания медицинской помощи подросткам с хроническими дерматозами следует обеспечить индивидуальный подход со стороны врача в каждом конкретном случае; при наличии сопутствующей соматической патологии привлекать соответствующих специалистов, а для повышения стрессоустойчивости и психорезистентности пациентов — психологов и психотерапевтов. Для достижения большей эффективности лечения разъяснительную беседу следует проводить как с самими подростками, так и с их родителями. Необходимо обеспечивать сотрудничество лечащего врача, родителей и самих подростков, установление доверительных отношений с целью повышения приверженности к лечению, а следовательно и эффективности лечебных мероприятий.

4. С целью организации оказания качественной и эффективной медицинской дерматологической помощи подросткам целесообразно на амбулаторном и стационарном этапах проводить динамическую оценку качества жизни с помощью опросников; оценивать состояние больного с привлечением опросников по КЖ, использовать показатель КЖ как один из критериев комплексной оценки состояния здоровья ребенка с дерматологической патологией, а также для оценки эффективности проводимого лечения.

5. В целях повышения качества обследования детей с дерматологической патологией увеличить количество дневных стационаров; больше уделять внимания диспансеризации; совершенствовать санаторно-курортное лечение детей с хроническими дерматозами.

6. С целью оценки качества амбулаторно-поликлинической и стационарной специализированной детской дерматологической службы и разработки мероприятий по ее совершенствованию необходимо проводить периодический социологический мониторинг для изучения мнения пациентов и их родителей, а также для оценки соблюдения деонтологических принципов медицинскими работниками, в частности с использованием предложенных в настоящем исследовании методик.