Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные характеристики больных, региональные особенности и факторы распространения гонококковой инфекции в Вологодской области

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ, РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

14.02.03 - Общественное здоровье н здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Иванова Маиса Афанасьевна

-1 ДЕК 2011

Москва -2011

005003472

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвитня России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Иванова Маиса Афанасьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна Доктор медицинских наук Гречко Андрей Вячеславович

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 16.12.2011. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвитня России по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвитня России по адресу: 127254, г.Москва, ул.Добролюбова, д.П.

Автореферат разослан _ V/ 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук К.Г.Пучков

Общая характеристика работы

Гонококковая инфекция - одна из распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), показатели заболеваемости которой по настоящее время остаются высокими. Неблагополучной остается ситуация по ИППП среди детей и репродуктивно активной части населения. Причиной заражения ИППП чаще являются ранние половые контакты, частая смена половых партнеров, низкая информированность населения о путях передачи ИППП и т.д. [Лосева O.K., 2001; Иванова М.А., 2007; Малыгина Н.С., 2010 и др.]. ИППП нередко являются причиной распада семьи [Стародубов В.И., 2001]. Трудности контроля за распространением ИППП связаны с усилением миграционных потоков, расширением сети негосударственных медицинских организаций, активным использованием самолечения и др. [Навроцкий A.JL, 2005; М. Домейка, 2005; Шевченко А.Г., 2008; Люцко В.В., 2009]. Все это благоприятствует формированию скрытых очагов инфекции и развитию резистентности Neisseria gonorrhea к антибактериальным препаратам, которая прослеживается во всем мире и нередко обусловлена генетическими факторами.

Географические различия в резистентности Neisseria gonorrhoeae свидетельствуют о необходимости лечения больных с учетом данных национального и местного мониторинга за антибиотикочувствительностью возбудителя. Вопросы эпидемиологии ИППП и профилактики их распространения приобретают особую актуальность в условиях демографического кризиса в стране и риска бытового инфицирования детей [Гречко А.В, 2004; Кубанова А.А., 2009].

Таким образом, данные источников отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о неблагополучной эпидемиологической ситуации по заболеваемости гонококковой инфекцией (ГИ) и росте устойчивых штаммов N. gonorrhoeae к антибиотикам, что подчеркивает чрезвычайную актуальность проблемы ГИ и необходимость разработки механизмов профилактики ее распространения [М. Unemo, 2005]. В связи с

этим представляет интерес изучение эпидемиологических и микробиологических характеристик гонококковой инфекции для улучшения эпидемиологической ситуации, повышения качества оказания медицинской помощи больным и сохранения репродуктивного здоровья населения.

Цель работы: Разработка организационно-методических и профилактических мероприятий по сшгасению заболеваемости гонококковой инфекцией на основе анализа эпидемиологической ситуации в регионе. Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику заболеваемости и эпидемиологические особенности гонококковой инфекции в Вологодской области за период 2000-2010 гг.

2. Оценить медико-социальные, возрастные и тендерные характеристики больных и установить основные факторы, способствующие распространению гонококковой инфекции в Вологодской области.

3. Провести анализ деятельности кожно-венерологических и других лечебно-профилактических учреждений по выявлению больных гонококковой инфекцией в Вологодской области.

4. Разработать механизмы оптимизации организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости гонококковой инфекцией в регионе.

Научная новизна исследования:

— установлены особенности медико-социальных, тендерных и возрастных

характеристик больных гонококковой инфекцией в Вологодской области;

— определены основные факторы, способствующие распространению, и

механизмы выявления гонококковой инфекции в Вологодской области;

— на основании анализа заболеваемости гонококковой инфекцией и

определения чувствительности штаммов N.gonorrhoeae к антибактериальным препаратам у больных, обратившихся в БУЗ

ВОКВД №2 Вологодской области, определены региональные особенности штаммов Ы^опоггЬоеае;

— результаты текущего наблюдения и эффективности лечения больных

гонококковой инфекцией позволили установить целесообразность определения чувствительности к антибактериальным препаратам штаммов Ы^опохтЬоеае у больных;

— разработаны механизмы оптимизации организационно-методических и

профилактических мероприятий по снижению распространения гонококковой инфекции в регионе.

Практическая значимость: Результаты исследования применяются в работе кожно-венерологических учреждений Вологодской области и могут быть использованы: при подготовке нормативных и методических документов по своевременному выявлению и тактике ведения больных ГИ, профилактике распространения инфекции на региональном уровне;

- в учебном процессе медицинских ВУЗов, на курсах последипломного образования для организаторов здравоохранения, врачей-дерматовенерологов, врачей общей практики, акушеров-гинекологов, урологов, педиатров.

Внедрение результатов исследования: Результаты настоящего исследования были использованы:

• при подготовке учебного пособия для врачей - дерматовенерологов, врачей общей практики, ординаторов и аспирантов ВУЗов;

• при подготовке руководства для врачей общей практики, организаторов здравоохранения, ординаторов и аспирантов ВУЗов.

• используются в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии, в том числе последипломного медицинского образования.

Личный вклад автора:

• Автор вела непосредственное текущее наблюдение больных, участвовала в сборе первичного материала, разработке программы

обработки результатов исследования, осуществила обобщение и анализ результатов исследования с применением различных методов современного статистического анализа, участвовала в организации и проведении конкретных программных мероприятий. • При участии автора организована работа по тактике ведения больных гонококковой инфекцией в целях повышения медицинской эффективности, снижения материальных затрат на лечение и резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Объектом исследования являлись больные гонококковой инфекцией, обратившиеся за медицинской помощью в ГБУЗ «ВОКВД №2» Вологодской области. Единицей наблюдения - случаи заболеваний гонококковой инфекцией. Предметом исследования - показатели заболеваемости, факторы риска распространения гонококковой инфекции, организационно-методические и профилактические мероприятия по снижению заболеваемости в регионе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика заболеваемости и эпидемиологические особенности гонококковой инфекции в Вологодской области за период 2000-2010 гг. Медико-социальные, гендерные и возрастные характеристики больных.

2. Результаты текущего наблюдения больных гонококковой инфекцией в Вологодской области за период с 2005 по 2010 гг. Основные факторы распространения гонококковой инфекции в регионе.

3. Результаты деятельности кожно-венерологических и других лечебно-профилактических учреждений по выявлению больных гонококковой инфекцией в Вологодской области.

4. Организационно - методические и профилактические мероприятия по снижению заболеваемости гонококковой инфекцией в Вологодской области.

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: форуме Фонда развития

и поддержки профилактических программ САНАМ на тему: «Профилактика ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп в РФ - итоги 4 лет работы Проекта», г. Москва. 20 Юг; научно-практической конференции с международным участием «Геронтологические чтения -2010», г. Белгород. 2010; научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клииико-лабораторная диагностика и терапия», г. Москва. 2010; совещании специалистов центров СПИД Центрального ФО. г. Бекасово. 2010; областной конференции дерматовенерологов Вологодской области, г. Вологда. 2011; научно-практической конференции акушеров-гинекологов Вологодской области «Проблемы репродуктивного здоровья» г. Череповец. 2011.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы (171 публикаций, в т.ч. 107 отечественных и 64 - зарубежных авторов). Общий объем работы составляет 137 страниц компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 28 рисунками и 4 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи диссертационного исследования. Изложена научная новизна, научно-практическая значимость полученных результатов. Определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, касающийся эпидемиологической ситуации по гонококковой инфекции (ГИ), данных по чувствительности Ы.§опоггЬоеае к антибиотикам и профилактике распространения ГИ.

Даш1ые источников литературы по изучению эпидемиологической ситуации и подходов к ведению больных с учетом региональных

особенностей разнятся. Особую озабоченность вызывает рост бытового инфицирования детей и высокая заболеваемость среди населения репродуктивно активного возраста в условиях резистентности ГИ, что определило актуальность исследования и необходимость разработки организационно-методических мероприятий по профилактике распространения гонококковой инфекции в Вологодской области.

В главе 2 описаны организация, методика, характеристика базы и этапы исследования. Проведена оценка эпидемиологической ситуации по ГИ в области в сопоставлении с данными по округу и Российской Федерации в целом, а также анализ результатов лабораторных исследований пациентов с ГИ с определением чувствительности выделенных штаммов N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам.

Для установления факторов, влияющих на распространение ГИ, проведено текущее наблюдение 1200 больных гонококковой инфекцией (600 мужчин и 600 женщин). Численность выборочной совокупности определялась то формуле Л.Е.Полякова (1984):

_ t1 х р х (1 - р)

д2

где п - объем выборочной совокупности; t - доверительный коэффициент, равный 2, при достоверности выводов с вероятностью 95%; р - величина показателя в %; А - требуемая точность показателя. Принимая предельную ошибку выборки А = 0,04 (4%), доверительный коэффициент t = 2, р = 0,9, получаем выборочную совокупность, равную 1200 картам социологического опроса. Для расчета линейной корреляции были использованы следующие переменные величины: доля использованного цефтриаксона, как наиболее эффективного антибиотика, и заболеваемости ГИ в период 2005- 2010 гг. Сила влияния различных факторов на заболеваемость ГИ (г|2 ) определялась долей факториальной дисперсии (D факт.) в общей дисперсии (D общ.). Для проведения однофакторного анализа выдвигалась нулевая гипотеза. Расчеты проводились по формуле (пример влияния возраста на ГИ):

Л2 =Д|„.,'В„,1ЛХ 100%

чг=И1®х100% = 98Д%

Статистическому наблюдению подверглось население Вологодской области, где проживает 9,03% от общей численности населения СевероЗападного Федерального округа (СЗФО). Численность населения региона на 01 января 2011 г. составила 1213,7 тыс. человек, в том числе городского -858,1; сельского - 355,6 тыс. человек, что составляет 70,7% и 29,3% соответственно. Коэффициент миграционного прироста лишь в 2009 году в городской местности составил 13,1, в сельской - минус 27,5. Значительный отток населения из области происходит в два мегаполиса - гг. Санкт-Петербург и Москва.

Для достижения цели и решения поставленных задач, сбор информации осуществлялся с помощью выкопировки данных из медицинской документации, анализа результатов лабораторных исследований, текущего наблюдения больных с ГИ, обратившихся в ГБУЗ «ВОКВД №2» г. Череповца. Для установления региональных особенностей ГИ в Вологодской области проведено изучение эпидемической ситуации по ИППП, чувствительности ГИ к антибактериальным препаратам. Этапы, методика и объем исследования представлены в схеме №1.

Таким образом, комплексный подход и современные методы исследования позволили изучить проблему по гонококковой инфекции в Вологодской области и разработать организационно - методические и профилактические мероприятия по профилактике распространения гонококковой инфекции в регионе.

Схема 1. Методика, объем и организация исследования Цель: Разработка организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению

заболеваемости гонококковой инфекцией на основе анализа эпидемиол отчее кой ситуации в регионе._

Задачи

1. Изучить динамику заболеваемости и эпидемиологические особенности ГИ в Вологодской области за период 2000-2010 гг.

2. Оценить медико-социальные, возрастные и тендерные характеристики больных и установить основные факторы, способствующие распростране нию ГИ в Вологодской области.

З.Проанализировать деятельность кожно-венерологических и других ЛПУ по выявлению больных ГИ в Вологодской области

4. Разработать механизмы оттпеации организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости ГИ в регионе___

Этапы исследования

1 этап

2 этап

Зэтап

4 этап

Анализ источников литературы по изучаемой проблеме. Оценка динамики заболеваемости и эпидемиологические особенности ГИ в Вологодской области, 2000-2010 гг.

Определение цели, зад исследования, единиц наблюдения_

Оценка медико-социальных, возрастных и гендерных характеристик больных ГИ и установление основных факторов распространения ГИ в Вологодской области.__

Анализ механизмов выявления больных ГИ в Вологодской области

Разработка организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению

распространения ГИ в регионе.

Источник информации и объем исследования

Анализ 171

источников литературы, в т.ч. 107 отечественной и 64 зарубежной. Форма № 9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесотке» (утверждена постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 г. №175),

за 2000-2010 гт. (п= 1735)

Результаты текущего наблюдения за больными ГИ, «Медицинская карта больного венерическим заболеванием» форма № 065-у» больных ГИ

(п=1200) и результаты соц. опроса (п=200)

Форма № 34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой» (утверждена постановлением Госкомстата России от 07.10.2003 г. № 88) за 20002010 гг. (л=1307)

Результаты исследования и анализа источников литературы.

Методы сбора информации

Выкопировка сведений из форм федерального статистического наблюдения, медицинских документации больных, текущее наблюдение, лабораторные исследования___

Методы исследования

Статистический, эпидемиологический, математический, аналотическии, инструментальный, текущее

наблюдение

Практическая реализация результатов исследования

Разработка учебного пособия и руководства для врачей дерматовенерологов и врачей общей практики, разработка организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению распространения ГИ в регионе .__________:___

В главе 3 представлены результаты анализа эпидемиологической ситуации по ГИ в Вологодской области за период с 2000 по 2010 гг. В 2010 году в Вологодской области было зарегистрировано 4436 случаев заболеваний ИППП, что составило 365,5 на 100 000 населения области, в

Северо - Западном Федеральном округе (СЗФО) - 47767 (355,0), в Российской Федерации - 479367 случаев (337,8 на 100 ООО соотв. нас.). Данные официальной статистики, без учета деятельности негосударственных учреждений и самолечения, свидетельствуют о превышении в области суммарных показателей заболеваемости всеми учитываемыми ИППГ1. В области в начале анализируемого периода доля ГИ была ниже, чем в округе и

в целом по России, в 2010 г. - превысила их уровень. В структуре заболеваемости ИППП ГИ в начале исследуемого периода в области занимала 13,2%, в СЗФО - 15,2%, в Российской Федерации - 15,6%, в 2010 году - 15,8 - 11,8 и 12,6 соответственно. За анализируемый период выросла доля гонококковой инфекции, урогенитального трихомоноза, вирусных инфекций (генитального герпеса и аногенитальных бородавок) на фоне снижения доли сифилиса и хламидийной инфекции (рис.1).

Рисунок 1. Структура заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в Вологодской области в 2000 и 2010 г.г.

Заболеваемость ГИ в Вологодской области в 2010 году составила 57,8, в СЗФО - 42,0 и РФ - 42,7 на 100 тыс. соответствующего населения. В области тенденция к снижению показателей была менее устойчива, о чем свидетельствует их незначительный рост в 2004 и 2006 г.г. Число больных ГИ за последние 11 лет уменьшилось: в Вологодской области - на 59,7 %, в СЗФО - на 72,0 % в России в целом - на 65,6 %. Наиболее высокая заболеваемость ГИ в области была в возрастных группах 20-29, 15-19 и 30 -

13,2%

2000г

2>3% 5,8% 11,9% 2010г

а сифилис

■ гонококковая инфекция

□ трихомоноз Пхламидийная инфекция

■ генитальный герпес

□ аногенитальные бородавки

43,0%

39 лет, т.е. среди наиболее репродуктивно активной части населения. К 2010 году показатели заболеваемости несколько уменьшились, доля больных в возрастной группе 20 - 29 лет выросла на 12,6% (рис.2).

■ 0-14 лет ■ 1Э-1»лет

П120-29 лет □ 30-39 лвг

Рисунок 2. Возрастной состав больных гонококковой инфекцией в Вологодской области в 2000 и 2010 гг. (%)

На фоне неблагополучной эпидемиологической ситуации по ГИ, в

возрастной группе от 15 до 19 лет произошел рост рождаемости ( в 1,1 раза) (с 27,4 в 2000 году до 30,8 в 2009 году на 1000 женщин соотв. возраста), в 2 раза - от 30 до 39 лет (с 45,7 до 91,6 2009 году) и более двух раз - от 40 лет и старше (с 2,0 в 2000 до 4,3 в 2010 году). По данным официальной статистики, наиболее высокая рождаемость также приходилась на возрастную группу 2029 лет. За анализируемый период показатели заболеваемости ГИ в Вологодской области были нестабильными: периоды снижения чередовались с периодами роста. Максимальное снижение заболеваемости наблюдалось в 2009 году. При выравнивании показателей динамического ряда ежегодное снижение заболеваемости составило в пределах 2,9%.

201» 2001 2002 2803 гом 2005 200< 2007 2008 2009 2010

-ЭяболевяеМАсть гешжокковон кнф'-ыонн в Волог(дгк«но&1:ктя -Кы]юваенаьп1дяня!Ш!че1-кпц рад

Рисунок 3. Динамика заболеваемости гонококковой инфекцией в Вологодской области в период с 2000 по 2010 гг. (на 100 тыс.нас.)

Анализ заболеваемости ГИ с учетом возрастных характеристик больных свидетельствует о неблагополучной эпидемиологической ситуации среди населения репродуктивно активного возраста. Наиболее высокая заболеваемость и рождаемость в 2010 году приходились на возрастную группу 20-29 лет (233,9 на 100 тыс нас.соотв. возраста, и 186,4 родов на 1000 женщин соотв. возраста). В этой связи изучение социальных групп больных, более подверженных инфицированию и совершенствование работы по первичной профилактике ИПГ1П в целях сохранении репродуктивного здоровья является актуальным.

В главе 4 представлены медико-социальные, тендерные и возрастные характеристики больных ГИ в Вологодской области. Анализ заболеваемости ГИ в области с учетом их места проживания показал преобладание горожан. В начале исследуемого периода (2000 г.) доля горожан составила 85,5%, в 2010 году - 85,9%. Соотношение городского и сельского населения в 2010 году, составляло 6:1 (в 2000 году - 5,9:1). Наиболее высокие расхождения были в 2002, 2003, 2007, 2008 годах. Рост доли горожан среди больных ГИ, вероятно, связан с урбанизацией населения, особенно молодого сексуально активного возраста. Заболеваемость ГИ в городе превышала показатели на селе и среднестатистические показатели по области. Начиная с 2008 года, прослеживается четкая тенденция к снижению показателей, как в городе, так и в сельской местности (рис.4).

• заболеваемость, всего "в™'город —A "trt'.'io ''

Рисунок 4. Динамика заболеваемости гонококковой инфекцией* в городской и сельской местности Вологодской области, 2000 - 2010 гг. (на 100 тыс. соотв.нас.)

Более интенсивное снижение заболеваемости было в сельской местности, особенно в возрастной группе от 17 до 39 лет, что совпало с миграцией этой возрастной группы в город, и, вероятно, повлияло на заболеваемость в городе. В целом среди сельских жителей за последние 11 лет заболеваемость уменьшилась на 56,9%, у городских - на 49,3%. Анализ заболеваемости ГИ с учетом тендерных различий показал, что мужчины болели чаще женщин (205,4 против 68,1 на 100 тыс. соотв. нас. в 2000 г. и 100,5 против 21,5 в 2010 г. соответственно) (р<0,05). Максимальное число больных, как среди мальчиков, так и девочек, было в 2002 году. К 2010 году это число уменьшилось в 4 раза в возрастной группе от 0-14 лет и в 4 ,1 раза

- от 15 до 17 лет. Волнообразность в динамике показателей прослеживалась в обеих группах детей. Практически равные соотношения по полу были в 2006 году, после которого у девочек началось снижение показателей, у мальчиков

- очередной рост, отразившийся в последующем на уровне заболеваемости девочек (рост в 2008 г.). В последние два года анализируемого периода наблюдалась тенденция к снижению показателей, как у мальчиков, так и у девочек. Наиболее высокая заболеваемость была в возрастной группе от 20 до 29 лет, несколько ниже - от 15 до 19 лет. В группе 15-19 летних наиболее высокая заболеваемость была у мужчин (в 1,1 в 2006 г. и 2,5 раза в 2007 г.) и в 2010 г. - в 2 раза. В возрастной группе от 20 до 29 лет соотношение заболевших мужчин и женщин колебалось от 3,3 (в 2001 г., 2008 г.) до 4,4 раза (в 2010 г.). Наиболее высокие показатели заболеваемости были у мужчин в 2000 и 2004 годах, у женщин показатели были более стабильными. За анализируемый период у мужчин показатель заболеваемости уменьшился в 2 раза, у женщин - в 3,2 раза. На возраст от 20 до 29 лет в области приходилось преимущественное число неженатых мужчин (64,0%).

В возрастной группе больных от 30 до 39 лет соотношение мужчин и женщин колебалось от 3,1 : 1 (2000 г.) до 5,0 :1 (в 2010 г. - 4,3 : 1). Наиболее высокие показатели заболеваемости были у мужчин. За анализируемый период показатель заболеваемости у мужчин уменьшился в 2,2 раза, у

женщин - в 3 раза. В возрастной группе от 40 лет и старше более высокая заболеваемость также была у мужчин. Соотношение мужчин и женщин было от 2,9: 1 (2000 г.) до 8,3: 1 (2010 г.). К концу анализируемого периода показатель заболеваемости у мужчин уменьшился в 3,2 раза, у женщин - в 9,2 раза (с 205,4 до 100,5 и с 68,1 до 21,5 на 100 тыс. соотв. нас. соответственно).

Анализ заболеваемости гонококковой инфекцией с учетом семейного статуса показал, что основную часть больных составили неженатые мужчины (64,0%) и незамужние женщины (71,0%), для которых была характерна частая смена половых партнеров (от 3 до 10 за последний год). Более двух третей больных были холостые и незамужние, каждый пятый - семейный. За 11 лет доля больных среди семейных уменьшилась в 1,4 раза, среди разведенных - в 1,7 раза. Выросла доля больных среди холостых и незамужних в 1,1 раза и несущественно - у овдовевших.

2002 г.

13,6

м Промышленность Б Учащиеся

я Коммерческая структура ■ Общепититорговля «ЖКХ

и Здравоохранение

•1С/*

■ Неработающее население

■ Прочие

а Транец орт я Строительство к Бьгтовое обсл ушнванне в Образование

Рисунок 5 Распределение больных гонококковой инфекцией по социальному составу, 2002-2010 гг. (%)

В целом за весь анализируемый период наиболее высокая доля больных приходилась на неработающее население (от 23,5 в 2002 г. до 36,2 в 2010 г.) при росте безработных в регионе на 46,3%, далее по убывающей: работники промышленности (от 13,6 в 2010 г. до 24,5 в 2002 г.), прочие работники (от 10,1 в 2002 г. до 20,9 в 2010 г.), учащиеся (от 7,7 в 2010 г. до 13,6 в 2002 г.),

работники коммерческой структуры (от 2,3 в 2009 г. до 11,4 в 2004 г.) и т.д. (рис.5).

Анализ больных ГИ по уровню образования показал, что у большинства из них (46,0% в 2000 г. и 59,5% в 2010 г.) было среднее специальное и среднее (24,2% в 2000 г. и 18,3% в 2010 г.) образование. Прослеживается рост заболеваемости среди лиц со средним и высшим образованием, снижение - среди не закончивших среднее и высшее и полным высшим образованием. Однофакторный анализ по определению степени влияния возраста на ГИ показал, что Критерий Фишера Р = 52,2, полученный при исследовании больше, чем Р критическое - 2,56. Доля влияния факторного признака (возраста) составила 98,1%. При определении тендерных различий доля влияния факторного признака составила 99,3% (критерий Фишера Р=129,75, Б1 критическое - 4,35). Влияние социального статуса и образования, были в равных соотношениях (98,8%). Наиболее высокая доля факторного признака приходилась на семейный статус.

Таким образом, анализ заболеваемости гонококковой инфекцией в Вологодской области с учетом социальных характеристик показал высокую заболеваемость среди городского населения, с учетом профессиональной занятости - среди неработающего населения. По тендерным различиям во всех возрастных группах превалировали мужчины, что свидетельствует о необходимости текущего наблюдения больных с учетом региональных особенностей в целях повышения медицинской эффективности и профилактики ГИ в регионе. На заболеваемость ГИ имели влияние семейный и социальный статус, возраст, гендерная принадлежность и образование.

В главе 5 представлены результаты текущего наблюдения 1200 больных (600 женщин и 600 мужчин) ГИ. По результатам текущего наблюдения 1200 больных, гонококковая инфекция, как моноинфекция, выявлялась лишь в 18,6% пациентов. У 56,2% больных ГИ отмечено сопутствие одной инфекции, у 16,4 - двух, у 7,3% - трех, у 1,5% - четырех ИППП (рис.6). У

мужчин ГИ чаще сочеталась с трихомонадами (40,7%), у женщин -гарднереллезом (31,9%).

Рисунок 6. Спектр микст - инфекции у больных гонококковой инфекцией (%)

Из методов лабораторной диагностики чаще применялась полимеразная цепная реакция (ПЦР). По результатам нашего исследования, в Вологодской области N. gonorrhoeae были чувствительны к пенициллину в 1,9% случаев, в то время как в Смоленской области - в 31,0%, по РФ - в 21,6%. Путем мониторинга антибиотикорезистентности установлено, что резистентность ГИ к пенициллину и ципрофлоксацину в области была выше (98,1% и 82,2% соответственно), чем в гг. Москве (85,9% и 61,4%), Екатеринбурге (95,8% и 54,6%), Хабаровске (84,9% и 71,0%) и за рубежом. К примеру, в США, Финляндии и Испании чувствительность к препаратам пенициллинового ряда отмечена 84,4% - 20,0% - 70,0%, тетрациклинового ряда - 74,4% - 16,0% - 13,5% соответственно. В области резистентность к тетрациклину установлена в 98,1%, в то время как в вышеперечисленных городах России была практически в 2 раза ниже (56,0 - 58,1 - 36,8% соответственно). В Вологодской области чувствительность N. gonorrhoeae к цефтриаксону была несколько ниже (98,0%), чем в вышеуказанных городах (100%). Обратная корреляционная связь использования цефтриаксона и уровня заболеваемости ГИ в Вологодской области (с 2005 по 2010 гг.) свидетельствует, что снижение применения цефтриаксона на 81,0% в 2006 году совпало с ростом заболеваемости ГИ на 2,2%. Более широкое ее использование в последующие годы совпало со снижением заболеваемости ГИ, в т.ч. в 2008 году на 14,7%, в

2009 году - на 18,8% и в 2010 году - на 21,3%. После проведения антибактериальной терапии пациентам проводились двукратные контрольные исследования на 2 - й и 14 - ый день. При использовании спектиномицина и цефтриаксонадже с первого контрольного исследования в клиническом материале отсутствовали возбудители ГИГ, ч'То свидетельствует о медицинской эффективности применяемых ангибактериалып.к препаратов.

Таким образом, результаты исследования показали высокую частоту распространения микст-инфекций у больных ГИ. Определение чувствительности щгаммов N. gonorrhoeae позволило установить региональные особенности, заключающиеся в высокой резистентности к пенициллину, тетрациклину, фторхинолонам, в отличие от других субъектов Российской Федерации и зарубежных стран. Рациональный подход к оказанию медицинской помощи больным ГИ с учетом чувствительности штаммов ГИ позволил повысить эффективность оказания медицинской помощи больным.

В главе 6 представлены механизмы выявления больных и профилактики распространения ГИ в Вологодской области. Анализ выявления больных ГИ различными специалистами в Вологодской области за 2003-2010 гг. показал, что из числа вновь зарегистрированных больных ГИ самостоятельно обращались от 79,4 (2004) до 90,2% (20 Юг). В среднем за исследуемый период самостоятельно обращалось 83,2% ± 1,2% больных. Остальные выявлялись активно различными специалистами при обращении по поводу других жалоб, либо при обследовании в качестве бытовых/половых контактов: от 9,8 (2010г.) до 20,6% (2004г.). Специалистами других амбулаторно-поликлинических учреждений - от 27,8 (2004 г.) до 40,8% (в 2007 г.), в среднем 35,9% ± 1,3%. В 2010 году на 1 больного ГИ обследовано всего 0,7 контактов, из них 0,6 - половых. В целом среди всех обследованных контактов выявлялось от 4,4 (2009 г.) до 16,3% (2004г.) больных, среди обследованных половых контактов - от 4,8 (2009 г) до 18,5% (2004 г.), в

среднем 10,4% + 0,7%. Выросло число обследованных половых контактов на одного больного ГИ с 0,4 (в 2000 г.) до 0,73 (в 2008-2009 гг.) (рис.8).

я Дерматовенерологами ■ Специалистами поликлиник ЛПУ

я Специалистами стационаров ЛПУ я целевые МО

Гисунок 7. Обстоятельства активного выявления больных гонококковой инфекцией, 2003-2010 гг.

Своевременное обследование и последующее профилактическое лечение лиц, имевших тесный контакт с больными сказалось на количестве выявляемых больных среди данной категории обследованных. В целом в динамике ГИ за 8 лет прослеживается снижение выявления больных среди лиц, имевших контакты (половые и бытовые) с больными ГИ. К концу анализируемого периода доля обследованных контактов по поводу ГИ уменьшилась в 1,1 раза. При этом доля выявленных больных среди всех обследованных контактов уменьшилась в 3,2 раза, среди половых контактов -в 3,1 раза.

На фоне общего роста (на 32,6%) выявления больных при самостоятельном обращении, уменьшилась доля активного выявления контактов (на 71,3%). Среди пациентов, обратившихся к дерматовенерологам по поводу различных интеркуррентных заболеваний выявлялось от 2,7 (2006 г.) до 19,4% (2009 г.) больных ГИ. За анализируемый период доля больных, выявленных при обращении по поводу интеркуррентных заболеваний была нестабильной, к концу 2010 года выросла на 40,0%. Основная часть больных, среди выявленных различными специалистами других ЛПУ, как в амбулаторно-поликлинических (от 54,6 в 2003 г. до 88,5% в 2010 г.), так и в

условиях стационара (от 33,3 в 2008 г. до 100% в 2010 г.) приходилась на акушеров-гинекологов (в среднем 71,1% + 1,7% и 56,1% + 2,0% соответственно).

Анализ выявления больных при проведении различных видов МО в динамике за последние 8 лет показал рост выявления больных ГИ: проведение периодических видов МО - в 1,5 раза. Выявление больных при проведении прочих видов МО и при поступлении на работу уменьшилось в 4,3 и 13 раз соответственно. В КАОЛ выявлялось от 36,2 (2010 г.) до 52,3% (2005 г.), за последние 8 лет уменьшилось в 1,2 раза, что совпало с общей тенденций снижения заболеваемости ГИ. Проведенный анализ работы КАОЛ свидетельствует об актуальности данной формы медицинских услуг. ,

В рамках профилактики распространения ИППП в Вологодской области в 2006-2008 годах реализовывались областные целевые мероприятия «Предупреждение дальнейшего распространения инфекций, передаваемых половым путем» (далее - Мероприятия), которые содержали два раздела: раздел I «Профилактика ИППП», раздел II «Укрепление материально-технической базы учреждений дерматовенерологической службы». Все предусмотренные Мероприятиями пункты были выполнены. Пункт 1, раздел I «Проведение первичной профилактики ИППП» выполнялся путем проведения пропаганды. Профилактическая работа дерматовенерологов заключалась в проведении тренингов для подростков по профилактике ИППП/ВИЧ и формированию модели безопасного сексуального поведения. Особое внимание уделялось работе в образовательных учреждениях области. Проводились тренинги с 3578 подростками с участием 204 подготовленных волонтеров, что позволило на 17,1% увеличить число подростков, ориентированных на защищенный половой контакт, у 26,2% появилось ответственное отношение к своему здоровью. Пункт 2 раздел II «Внедрение новых технологий диагностики ИППП». Эффективным методом профилактики ИППП признаны консультирование и доверительная беседа с пациентами, обратившимися за медицинской помощью (схема 2).

Схема 2. Первичная профилактика ИГ11Ш

Вторичная профилактика в области направлена на снижение заболеваемости ИППП путем своевременной диагностики и лечения заболевших, работу в очаге с лицами, имевшими контакт с больными, а также по выявлению источников инфекции. Важным моментом в прерывании эпидемиологической цепочки является проведение различных видов медицинских осмотров, в том числе при оформлении санаторно-курортной карты, опекунства, оформлении справки для посещения бассейна и др.

Известно, что третичная профилактика должна быть направлена на борьбу с осложнениями ИППП и представляет в основном диспансерную работу ЛПУ венерологического профиля. В этой связи на данном этапе важна оценка результатов эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий: анализ динамики показателей заболеваемости, частоты осложнений, госпитализаций. Важным аспектом третичной профилактики ИППП является также проведение комплекса диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с определением их объемов и сроков проведения.

Таким образом, результаты анализа механизмов выявления больных гонококковой инфекцией в Вологодской области свидетельствуют о росте выявления больных при самообращении и снижении доли активного выявления. Среди больных, выявляемых в других ЛПУ, основная часть приходилась на акушеров-гинекологов. Выявление больных при проведении МО уменьшилось практически в 2 раза, в КАОЛ - остается стабильно высоким. В условиях демографического кризиса профилактическая работа является одним из важных направлений российского здравоохранения и приоритетных задач на правительственном уровне.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость ГИ в Вологодской области имела выраженную тенденцию к снижению (с 132,4 до 51,8 на 100 тыс. соотв. нас.). По сравнению с округом и данными по России в целом, заболеваемость в области на всем протяжении, в т.ч. и в 2010 года- (57,8 против 42,0 и 42,7 на 100 000 соотв. нас. соответственно) была выше. За анализируемый период доля ГИ среди всех ИППП выросла с 13,2% до 15,8%. Динамика заболеваемости ГЦ в Вологодской области характеризуется снижением числа случаев заболеваний, как в СЗФО и по России в целом (на 56,3 %, 69,9% и 64,9% соответственно). Выравнивание показателей динамического ряда показало ежегодное снижение заболеваемости в области в пределах 2,9%.

2. Анализ медико-социальных, возрастных и тендерных характеристик больных ГИ в Вологодской области показал преобладание заболеваемости ГИ среди городских жителей от 85,5 (в 2000 г.) до 85,9% (в 2010 г.). Снижение заболеваемости в сельской местности, особенно в возрастной группе от 17 до 39 лет совпало с активной миграцией данного возраста в город. Наиболее высокая заболеваемость и доля больных ГИ приходились на возраст от 20 до 29 лет (от 527,0 и 57,0% в 2000 г. до 233,9 и 69,6% в 2010 г.), основная часть больных ГИ среди мужчин приходилась на неженатых (64,0%). Максимальная часть больных ГИ приходилась на неработающее

население (от 23,5% в 2002 г. до 36,2% в 2010 г.), Основная часть имела среднее (24,2% в 2000 г. и 18,3% в 2010 г.) и среднее специальное (46,0% в 2000 г. и 59,5% в 2010 г.) образование.

3. Существенное влияние на распространение ГИ в Вологодской области оказывали: рост доли безработных (на 46,3%); низкий уровень образования -основную часть больных составило население со средним (24,2% в 2000 г. и 18,3% в 2010 г.) и средним специальным (46,0% в 2000 г. и 59,5% в 2010 г.) образованием; миграционная активность населения. Установлено влияние возраста (98,1%), тендерной принадлежности (99,3%), семейного (99,9%) и социального статуса, образования (по 98,8%), а также резистентность N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам, которая может послужить причиной распространения инфекции. Наиболее высокая чувствительность N. gonorrhoeae в регионе была к цефтриаксону (98,0%), что подтверждает обоснованность его применения в целях повышения эффективности оказания медицинской помощи больным и снижения развития резистентных штаммов.

4. Большинство (83,2%) больных ГИ в Вологодской области выявлялись при самостоятельном обращении. При обращении к дерматовенерологам по поводу различных интеркуррентных заболеваний выявление больных выросло на 40,0%. В других ЛПУ, как в амбулаторно-поликлинических, так и в условиях стационаров ГИ в основном выявляли акушеры-гинекологи (в среднем 71,1 и 56,1%). Выявление больных при проведении различных видов медицинских осмотров за последние 8 лет выросло в 1,5 раза, при проведении прочих осмотров и трудоустройстве уменьшилось в 4,3 и 13 раз соответственно. В КАОЛ выявлялось от 36,2 (2010 г.) до 52,3% (2005 г.) больных, за последние 8 лет выявление больных уменьшилось в 1,2 раза, что совпало с общей тенденций снижения заболеваемости ГИ.

5. Внедрение разработанных предложений по профилактике распространения ГИ в Вологодской области позволило на 17,1% увеличить число подростков, ориентированных на защищенный половой контакт, у 26,2% - появилось ответственное отношение к своему здоровью.

Предложения

1. Внедрение предложенной трехступенчатой организации профилактических мероприятий с учетом региональных особенностей распространения гонококковой инфекции и привлечением заинтересованных специалистов будет способствовать своевременному прерыванию эпидемиологической цепочки распространеши гонококковой инфекции.

2. Результаты исследования могут быть использованы при разработке формы контроля качества и оценки эффективности работы кабинетов/отделений и учреждений специализированной медицинской помощи больным гонококковой инфекцией и профилактических осмотров.

3. Результаты исследований позволяют разработать нормативно-методические документы, координирующие деятельность лечебно-профилактических и кожно-венерологических учреждений по профилактике распространения ИППП.

4. Необходима активная переориентация дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов и врачей общей практики на работу по первичной профилактике ИППП, что будет способствовать укреплению здоровья населения и совершенствованию индивидуальных умений и навыков сохранения общего и репродуктивного здоровья населения.

5. Третичная профилактика должна быть направлена на борьбу с осложнениями ИППП для чего необходимо расширить спектр диагностических исследований для раннего выявления микст-инфекций постинфекционных воспалительных процессов.

6. Организация внутреннего и внешнего контроля качества комплекса диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с определением их объемов и сроков проведения будет способствовать

повышению качества лечебно-профилактических мероприятий и медицинской эффективности.

Список опубликованных трудов

1. Виноградова С.А. Заболеваемость гонококковой инфекцией в Вологодской области и в Российской Федерации, 2004-2009 гг. /С.А. Виноградова, М.А. Иванова //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2010. №4. С. 59-64.

2. Виноградова С.А. Анализ заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, на территории Российской Федерации (2008-2009) /Е.В. Огрызко, ИВ. Вартаиетова, С.А. Виноградова //Клиническая дерматология и венерология. 2010. №6. С. 33-39.

3. Виноградова С.А. Современное состояние ресурсного обеспечения специализированной медицинской помощи в Российской Федерации /H.H. Миронова, С.А. Виноградова, Т.Г. Задоркина, С.А. Куликова //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. Том 20. №4.

4. Виноградова С.А. Современная ситуация по заболеваемости гонококковой инфекцией и возрастные коэффициенты рождаемости в различных возрастных группах населения, 2000 - 2010 гг. /М.А Иванова, С.А. Виноградова, А.Э. Гайдарова //Вестник последипломного медицинского образования. 2011. №4. С. 30-34.

5. Виноградова С.А. Анализ заболеваемости населения Российской Федерации инфекциями, передаваемыми половым путем, за период с 1997 по 2008гг. /М.А.Иванова, С.А. Виноградова, Н.В. Вартапетова, Н.С. Малыгина, О.В. Залевская //Социальные аспекты здоровья населения. [Электронный научный журнал] 2009. Том 11. №3. URL: http7/vestnik.mednet.ru/content/view/138/30/lang.ru/

6. Виноградова С.А. Заболеваемость гонококковой инфекцией в Российской Федерации в 2008 году. /М.А.Иванова, С.А.Леонов, Н.В. Вартапетова, С.А.Виноградова, С.Н. Фурсенко /Материалы научных трудов II форума медицины и красоты. М. 2008. С. 219-220

7. Виноградова С.А. Инфекции, передаваемые половым путем. Заразные паразитарные болезни кожи /К.Н. Суворова, М.А. Иванова, T.A. Сысоева, С.А. Виноградова, P.M. Ялхороева, Н.В. Вартапетова, C.B. Фурсенко, Е.В. Димакова /Учебное пособие для врачей общей практики и фельдшеров. Москва: ГОУ ДПО РМАПО. 2009. 66 с.

8. Виноградова С.А. Социально значимые заболевания. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика /Ю.В. Михайлова, С.А. Леонов, Е.И. Скачкова, М.А. Иванова, Н.В. Вартапетова, С.А. Виноградова, Т.М. Павлова, Н.С. Малыгина, Н.Е. Мельниченко, Л.Г.

Воронина, O.B. Поршина, E.B. Соловьева /Руководство для врачей общей практики. М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2009. 136 с.

9. Виноградова С.А. Качество проведения противоэпидемических мероприятий при инфекциях, передаваемых половым путем, и механизмы их повышения /М.А. Иванова, С.А. Виноградова, В.В. Люцко [Электронный научно-практический журнал]. 2010. Том 1. URL: http://www.rosmedportal.com/index.php?option=com_content&view=article &id=184

10. Виноградова С.А. Профилактика инфекций, передаваемых половым путем - приоритетное направление по улучшению демографической ситуации. /С.А. Виноградова, С.А. Румянцев, М.А. Иванова /Материалы третьей международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения - 2010». Белгород. 2010. С. 86.

11. Виноградова С.А. К вопросу о заболеваемости гонококковой инфекцией в различных субъектах Российской Федерации в 2010 году /М.А. Иванова, С.А. Виноградова, B.C. Шаповалов //Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2011. №2. С. 71- 72.

12. Виноградова С.А. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости гонококковой инфекцией /С.А. Виноградова //Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2011. №2. С. 76.

13. Виноградова С.А. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем в Российской Федерации в 2010 году /М.А. Иванова, С.А. Виноградова /Материалы научных трудов VI съезда дерматовенерологов Республики Беларусь «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии». Витебск. 2011. С. 24-25.

14. Виноградова С.А. Заболеваемость гонококковой инфекцией в различных возрастных группах населения Вологодской области, 20042009 гг. /С.А. Виноградова. /Тезисы научных работ XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. Екатеринбург. 2010. С. 17 -18.

Подписано в печать 14.11.2011 Формат 60x84/32. Тираж 100 экз. Заказ 1 а/11-11

Отпечатано в типографии ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Росздравсоцразвития РФ 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11

Гонококковая инфекция — одна из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, показатели заболеваемости которой по настоящее время остаются высокими. Неблагополучной остается также ситуация по ШИШ среди детей и репродуктивно активной части населения [Лосева O.K., 2002; Галлямова Ю.А., 2004; Стародубов В'.И. Татаркин А.И. и др., 2006; Иванова М.А., 2007; Малыгина Н.С., 2010]. Нельзя исключить, что реальное число заболевших намного выше данных официальной статистики. Одной из причин расхождения истинной ситуации и данных официальной статистики является неполная регистрация больных, особенно за счет негосударственных учреждений, широкого использования самолечения, миграционных потоков [Навроцкий А.Л., 2005; Шевченко А.Г., 2008; Люцко В.В., 2009; Domeiko М.,2005]. Все это может способствовать формированию скрытых очагов инфекции.

Особая актуальность гонококковой инфекции выражается в том, что в последние годы во всем мире прослеживается рост резистентных штаммов N. gonorrhoeae к антибиотикам, что нередко обусловлено генетическими факторами. Географические1 различия в резистентности Neisseria gonorrhoeae свидетельствуют о необходимости лечения больных, с учетом данных национального и местного мониторинга за антибиотикочувствительностью возбудителя [Кубанова А.А. и соавт, 2009; С. ДЖ. Бигнелл, 2004; М. Unemo, 2005].

В настоящее время не всегда предоставляется возможным проведение соответствующих исследований, что обусловлено рядом причин: недостаточность внедрения в практику бактериологических методов исследования, необходимых для получения чистой культуры возбудителя; отсутствие адекватных питательных сред для унифицированных методов исследования и определения ее чувствительности к антимикробным препаратам; бесконтрольность применения населением антибактериальных препаратов, что также затрудняет выделение чистой культуры. Вопросы эпидемиологии ИППП и профилактики их распространения приобретают особую актуальность в условиях демографического кризиса в стране и риска бытового инфицирования детей [Иванова М.А., 2007; Перцевая И.В. 2007; Кубанова А.А2008; Малыгина М.С., 2010].

Таким образом, неблагополучная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости гонококковой инфекцией и рост устойчивых штаммов N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам представляют актуальность проблемы гонококковой инфекции, как социально обусловленной патологии и требуют разработки механизмов профилактики их распространения. В этой связи, необходимо изучение особенностей эпидемиологических и микробиологических характеристик гонококковой инфекции для улучшения эпидемиологической ситуации, повышения качества оказания медицинской помощи больным и сохранения репродуктивного здоровья населения.

Цель работы: Разработка организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости гонококковой инфекцией на основе анализа эпидемиологической ситуации в регионе.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику заболеваемости и эпидемиологические особенности гонококковой инфекции в Вологодской области за период 20002010 гг.

2. Оценить медико-социальные, возрастные и тендерные характеристики больных и установить основные факторы, способствующие распространению гонококковой инфекции в Вологодской области.

3. Провести анализ деятельности кожно-венерологических и других лечебно-профилактических учреждений по выявлению больных гонококковой инфекцией в Вологодской области.

4. Разработать механизмы оптимизации организационно-методических и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости гонококковой инфекцией в регионе.

Научная новизна исследования:

- установлены особенности медико-социальных, тендерных и возрастных характеристик больных гонококковой инфекцией в Вологодской области;

- определены основные факторы, способствующие распространению, и механизмы выявления гонококковой инфекции в Вологодской области; .

- на основании анализа заболеваемости гонококковой инфекцией и определения чувствительности штаммов N.gonorrhoeae' к антибактериальным препаратам у больных, обратившихся в БУЗ ВОКВД №2 Вологодской, области, определены региональные особенности штаммов N.gonorrhoeae;

- результаты текущего наблюдения и эффективности лечения больных гонококковой инфекцией позволили установить целесообразность определения чувствительности к антибактериальным препаратам штаммов N.gonorrhoeae у больных;

- разработаны механизмы оптимизации; организационно-методических и, профилактических мероприятий по снижению распространения гонококковой инфекции в регионе.

Практическая значимость: Результаты исследования применяются-в работе кожно-венерологических учреждений. Вологодской области могут быть, использованы:

- в учебном процессе медицинских ВУЗов, на курсах последипломного образования для организаторов здравоохранения, врачей - дерматовенерологов, врачей общей практики, акушеров-гинекологов; урологов, педиатров;

- подготовке нормативных и методических документов по своевременному выявлению и тактике ведения больных ГИ, профилактике распространения инфекции на региональном уровне;

Внедрение результатов исследования: Результаты настоящего исследования были использованы: • при разработке и выполнении региональных, целевых программ 20052008 гг. «Целевые мероприятия по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» и на 2009- 2011 гг. «Предупреждение дальнейшего распространения инфекций, передаваемых половым путем»;

• при подготовке учебного пособия для врачей - дерматовенерологов, врачей общей практики, ординаторов и аспирантов ВУЗов;

• при подготовке руководства для врачей общей практики, организаторов здравоохранения, ординаторов и аспирантов ВУЗов.

• используются в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии, в том числе последипломного медицинского образования.

Личный вклад автора:

• Автор вела непосредственное текущее наблюдение больных, участвовала в сборе первичного материала, разработке программы обработки результатов исследования, осуществила обобщение и анализ результатов исследования с применением различных методов современного статистического анализа, участвовала в организации и проведении конкретных программных мероприятий.

• При участии автора организована работа по тактике ведения больных гонококковой инфекцией в целях повышения медицинской эффективности, снижения материальных затрат на лечение и резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Объектом исследования, являлись больные гонококковой инфекцией, обратившиеся за медицинской помощью в ГБУЗ «ВОКВД №2» Вологодской области. Единицей наблюдения — случаи заболеваний гонококковой инфекцией. Предметом исследования - показатели заболеваемости, факторы риска распространения гонококковой инфекции, организационно-методические и профилактические мероприятия по снижению заболеваемости в,регионе. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика заболеваемости и эпидемиологические особенности гонококковой инфекции в Вологодской области за период 2000-2010 гг.

2. Медико-социальные, тендерные, возрастные характеристики больных и основные факторы, способствующие распространению гонококковой инфекции, свидетельствуют о необходимости разработки механизмов совершенствования профилактических мероприятий по снижению заболеваемости гонококковой инфекцией в регионе.

3. Результаты деятельности кожно-венерологических и других лечебно-профилактических учреждений по выявлению больных гонококковой инфекцией в Вологодской области следует использовать для подготовки управленческих решений на региональном и муниципальном уровнях.

4. Комплекс организационно - методических и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости гонококковой инфекцией в Вологодской области.

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: форуме Фонда развития и поддержки профилактических программ САНАМ на тему: «Профилактика ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп в РФ — итоги 4 лет работы Проекта», г. Москва. 20 Юг; научно-практической конференции с международным участием «Геронтологические чтения -2010», г. Белгород. 2010; научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: кли-нико-лабораторная диагностика и терапия», г. Москва. 2010; совещании специалистов центров СПИД Центрального ФО. г. Бекасово. 2010; областной конференции дерматовенерологов Вологодской области, г. Вологда. 2011; научно-практической конференции акушеров-гинекологов Вологодской области «Проблемы репродуктивного здоровья» г. Череповец. 2011. Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы (171 публикаций, в т.ч. 107 отечественных и 64 — зарубежных авторов). Общий объем работы составляет 137 страниц компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 28 рисунками и 4 схемами.

Результаты исследования используются при разработке формы контроля качества и оценки эффективности работы кабинетов/отделений и учреждений специализированной медицинской помощи больным гонококковой инфекцией и профилактических осмотров. Организация работы по первичной профилактике необходимо проводить совместно с заинтересованными специалистами и врачами общей практики и должна быть направлена на формирование модели безопасного сексуального поведения.

Результаты исследований позволяют разработать нормативно-методические документы, координирующие деятельность лечебно-профилактических и кожно-венерологических учреждений по профилактике распространения ШИШ.

Необходима активная переориентация дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов и врачей общей практики на работу по первичной профилактике ИППП, что будет способствовать укреплению здоровья населения и совершенствованию индивидуальных умений и навыков сохранения общего и репродуктивного здоровья населения.

6. Необходимо обеспечить доступность современных высокотехнологичных методов диагностики ИППП на всех этапах оказания дерматовенерологической помощи больным, для чего следует расширить спектр диагностических исследований для раннего выявления микст-инфекций и постинфекционных воспалительных процессов.

7. Организация внутреннего и внешнего контроля качества комплекса диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с определением их объемов и сроков проведения будет способствовать повышению качества лечебно-профилактических мероприятий и медицинской эффективности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гонококковая инфекция — одна из распространенных инфекций, передаваемых половым путем, показатели заболеваемости которой по настоящее время остаются высокими. Неблагополучной остается ситуация по ИППП среди детей и репродуктивно активной части населения. Причиной заражения чаще является ранее половое влечение, частая смена половых партнеров, чрезмерная сексуальная активность, низкая информированность о путях передачи ИППП и т.д. В этой связи изучение медико-социальных, тендерных и возрастных характеристик больных представляет чрезвычайную актуальность для разработки предложений по профилактике распространения ГИ.

Данные источников литературы по изучению эпидемиологической ситуации и подходов к лечению больных с учетом региональных особенностей разнятся. Особую озабоченность приобретает рост бытового инфицирования детей и высокая заболеваемость среди населения репродуктивно активного возраста в условиях резистентности ГИ, что определило актуальность исследования и необходимость разработки организационно-методических мероприятий по профилактике распространения гонококковой инфекции. Объектом исследования» являлись больные гонококковой инфекцией, обратившиеся за медицинской помощью в ГБУЗ ВОКВД №2 Вологодской области. Единицей наблюдения — случаи заболеваний гонококковой инфекцией. Предметом исследования — показатели заболеваемости и оптимизация профилактики распространения гонококковой инфекции в Вологодской области.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на различных форумах, касающихся ИППП, в том числе с международным участие. По результатам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендуемых ВАК. Для достижения цели и решения поставленных задач, сбор информации осуществлялся с помощью вы-копировки данных из медицинской документации, результатов лабораторных исследований, текущего наблюдения больных ГИ, обратившихся в БУЗ ВОКВД №2 г. Череповца. Произведены расчеты интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости гонококковой инфекцией с учетом тендерных, возрастных и социальных характеристик больных, коэффициента линейной корреляции г гонококковой инфекции в динамике, а также корреляционной связи заболеваемости с применением антибактериального препарата цефтриаксона и факторного анализа с целью установления влияния отдельных факторов на заболеваемость ГИ.

Статистическому наблюдению подверглось население Вологодской области, где проживает 9,03% от общей численности населения СевероЗападного Федерального округа (СЗФО). Численность населения региона на 01 января 2011 г. составила 1213,7 тыс. человек, в том числе городского — 858,1; сельского -355,6 тыс. человек, что составляет 70,7% и 29,3% соответственно. Коэффициент миграционного прироста лишь в 2009 году в городской местности составил 13,1, в сельской - минус 27,5. Значительный отток населения из области происходит в гг. Санкт-Петербург и Москва. Проведено текущее наблюдение 1200 больных ГИ с определением микробной флоры и чувствительности 1\^огюпт1юеае к антибактериальным^ препаратам у 107 больных ГИ с последующим определением региональных особенностей возбудителя.

В работе представлены результаты анализа эпидемиологической ситуации по ГИ в Вологодской области за период с 2000 по 2010 гг. В 2010 году в Вологодской области было зарегистрировано 4436 случаев заболеваний ШИШ, что составило 365,5 на 100 000 населения области, в Северо - Западном Федеральном округе (СЗФО) - 47767 (355,0), в Российской Федерации -479367 случаев (337,8 на 100 000 соответствующего населения). Данные официальной статистики, без учета деятельности негосударственных учреждений и самолечения, свидетельствуют о превышении в области суммарных показателей заболеваемости всеми учитываемыми ИППП. В структуре заболеваемости ИППП гонококковая инфекция в начале исследуемого периода в области занимала 13,2%, в СЗФО - 15,2%, в Российской Федерации — 15,6%, в 2010 году — 15,8 - 11,8 и 12,6 соответственно. В области в начале анализируемого периода доля ГИ была ниже, чем в округе и в целом по России, в 2010 г. - превысила их уровень. За анализируемый период выросла доля гонококковой инфекции, урогенитального трихомоноза, вирусных инфекций (генитального герпеса и аногенитальных бородавок) на фоне снижения сифилиса и хламидийной инфекции. Заболеваемость ГИ в Вологодской области в 2010 году составила 57,8, в СЗФО - 42,0 и РФ - 42,7 на 100 тыс. соответствующего населения. В области тенденция к снижению показателей была менее устойчива, чему свидетельствует их незначительный рост в 2004 и 2006 гг. Число больных ГИ за последние 11 лет уменьшилось: в Вологодской области - на 59,7 %, в СЗФО - на 72,0 % в России в целом - на 65,6 %. Наиболее высокая заболеваемость ГИ в области была в возрастных группах 2029, 15-19 и 30 - 39 лет, т.е. среди наиболее репродуктивно активной части населения. Тенденция к снижению заболеваемости прослеживалась во всех возрастных группах. Однако в 2010 году, относительно предыдущего года, произошел рост доли больных в возрастной группе 20 до 29 (с 57,0- до 69,6 на

100 000 соотв. нас.). «

По данным официальной статистики, наиболее высокая рождаемость также приходится на возрастную группу 20-29 лет. Заметен рост рождаемости (в 1,1 раза) в возрастной группе от 15 до 19 лет (с 27,4 в 2000 году до 30,8 в 2009 году), в 2 раза — от 30 до 39 лет (с 45,7 до 91,6 2009 году) и более двух раз - от 40 лет и старше (с 2,0 в 2000 до 4,3 в 2010 году. Анализ заболеваемости ГИ с учетом возрастных характеристик больных свидетельствует о неблагополучной эпидемиологической ситуации среди населения репродуктивно активного возраста. Максимальное снижение заболеваемости наблюдалось в 2009 году. При выравнивании показателей динамического ряда ежегодное снижение заболеваемости составило в пределах 2,9%. Анализ заболеваемости ГИ в области с учетом их места проживания показал перевес больных в сторону городских жителей В начале исследуемого периода (2000 г.) доля горожан составила 85,5%, в 2010 году -85,9%. Соотношение городского и сельского населения в 2010 году составляло 6,1:1 (в 2000 году - 5,9:1), наиболее высокие расхождения были в 2002, 2003, 2007, 2008 годах. Рост доли городского населения среди больных ГИ, вероятно, связан с повышенной урбанизацией в город молодого сексуально активного возраста: заболеваемость ГИ в городского населения превышала показатели заболеваемости сельского населения и в среднем по области. Начиная с 2008 года, прослеживается четкая тенденция к снижению показателей, как в городе, так и в сельской местности. Более интенсивное снижение заболеваемости было на селе, особенно в возрастной группе от 17 до 39 лет, что совпало с их интеграцией в город, и, вероятно, повлияло на уровень заболеваемости в городе. В целом среди сельского населения за последние 11 лет заболеваемость уменьшилась на 56,9%, у городского - на 49,3%. Анализ заболеваемости ГИ с учетом тендерных различий показал, что мужчиньь болели чаще женщин от 3-х (в 2000г.) до 4,7 раза (в 2010 г.). Максимальное число больных', как среди мальчиков, так- и; девочек," было в 2002 году. К 2010 году уменьшилось в 4 раза в возрасте от 0-14 лет и в 4 ,1 раза - от 15 до 17 лет. Волнообразность в динамике показателей прослеживалась в обеих группах детей. Практически равные соотношения были в 2006 году, после которого у девочек началось снижение показателей, у мальчиков - очередной рост, отразившийся в последующем на уровне заболеваемости девочек (рост в 2008 г.).

В последние два года анализируемого периода наблюдалась тенденция к снижению показателей, как у мальчиков, так и у девочек. Наиболее высокая заболеваемость была в возрастной группе от 20 до 29 лет, несколько ниже -от 15 до 19 лет. В возрасте от 15 до 19 лет — наиболее высокая заболеваемость была у мужчин (в 1,1 в 2006 г. и 2,5 раза в 2007 г.), которая в 2010 г. превышала в 2 раза. В возрастной группе от 20 до 29 лет разница в соотношениях заболевших мужчин и женщин была в пределах от 3,3 (в 2001 г., 2008 г.) до 4,4 раза (в 2010 г.). На всем протяжении наиболее высокие показатели заболеваемости были у мужчин в 2000 и 2004 годах, у женщин — были более стабильными. За анализируемый период у мужчин показатель заболеваемости уменьшился в 2 раза, у женщин - в 3,2 раза. На возраст от 20 до 29 лет в области приходилось преимущественное число неженатых мужчин (64,0%).

Анализ заболеваемости гонококковой инфекцией с учетом семейного статуса показал, что основную часть больных составили не женатые мужчины (64,0%) и незамужние женщины (71,0%), для которых была характерна частая смена половых партнеров (от 3 до 7). Более двух трети больных были холостые и незамужние, каждый пятый - семейный. За анализируемый период доля больных среди семейных уменьшилась в 1,4 раза, среди разведенных — в 1,7 раза, выросла — среди холостых и незамужних в 1,1 раза и несущественно — среди овдовевших.

В целом за весь анализируемый период наиболее высокая доля больных приходилась на неработающее население (от 23,5 в 2002 г. до 36,2 в 2010 г.) при росте данной категории населения на 46,3%, далее по убывающей работников промышленности (от 13,6 в 2010 г. до 24,5 в 2002 г.), прочих работников (от 10,1 в 2002 г. до 20,9 в 2008 г.), учащихся (от 7,7 в 2010 г. до 13,6 в 2002 г.), работников коммерческой структуры (от 2,3 в 2010 г. до 11,4 в 2004 г.) и т.д. Анализ больных ГИ по уровню образования показал, что у большинства из них (46,0% в 2000 г. и 59,5% в 2010 г.) было среднее специальное и среднее (24,2% в 2000 г. и 18,3% в 2010 г.) образование. Прослеживается рост заболеваемости среди лиц со средним (в 1,3 раза) специальным и высшим (в 1,6 раза) образованием, снижение — у не окончивших среднее (в 3 раза) и высшее (в 2,2 раза) образование. Посредством анализа лабораторных исследований 1200 медицинских карт больных ГИ установлена частота выявления и спектр сопутствующих И111111. У 56,2% ГИ сопутствовала одна инфекция, у 16,4% - две, у 7,3% - три, у 1,5% сопутствовали четыре ИППП. У мужчин ГИ чаще сочеталась с трихомонадами (40,7%), у женщин гарднереллами (31,9%).

По результатам исследования, в Вологодской области N. gonorrhoeae были чувствительны к пенициллину в 1,9%, в то время как в Смоленской области — в 31,0%, поРФ — 21,6%. Путем мониторинга антибиотикорезистент-ности установлено, что резистентность ГИ к пенициллину и ципрофлоксаци-ну в области была выше (98,1 и 82,2 соответственно), чем в гг. Москве (85,9 и 61,4%), Екатеринбурге (95,8 и 54,6%); Хабаровске (84,9 и 71,0%) и в странах зарубежья; К, примеру, в США, Финляндии и Испании чувствительность к препаратам пенициллинового ряда 84,4 - 20,0 — 70,0%, тетрациклинового ряда - 74,4 - 16,0 - 13,5% соответственно. К тетрациклину установлена'резистентность в 98,1%, в то время как в вышеперечисленных городах была практически в 2 раза ниже (56,0 - 58,1 — 36,8% соответственно). До; 98,0% чувствительность N. gonorrhoeae в области была установлена к цефтриаксону, в то время как в вышеуказанных городах чувствительность ГИ к нему была в 100%. Положительная корреляционная связь, использования цефтриаксона и уровня заболеваемости ГИ в Вологодской области (с 2005 по 2010 гг.) свидетельствует, что снижение применения цефтриаксона на 81,0% в 2006 году совпало с ростом заболеваемости ГИ на 2,2%. Более широкое ее использование в последующие годы совпало-со снижением заболеваемости ГИ, в т.ч. в 2008 году на 14,7%, в 2009 году - на 18,8% и в 2010 году - на 21,3%. После проведения антибактериальной терапии пациентам проводились двукратные контрольные исследования: на 2 и 14 день лечения. При использовании кири-на и цефтриаксона уже с первого контрольного исследования в клиническом материале отсутствовали возбудители ГИ, что свидетельствует о медицинской эффективности применяемых антибактериальных препаратов.

Анализ выявления больных ГИ различными специалистами в Вологодской области за 2003-2010 гг. показал, что из числа вновь зарегистрированных больных ГИ самостоятельно обращались от 79,4 (2004) до 90,2% (20 Юг). В среднем за исследуемый период самостоятельно обращалось 83,2% + 1,2 больных. Остальные выявлялись активно различными специалистами при обращении по поводу других жалоб, либо обследовании в качестве бытовых/половых контактов: от 9,8 (2010г.) до 20,6% (2004г.). Среди обследованных по поводу контактов с больными ГИ выявлялось от 4,4 (2009г.) до 16,3% (2004г.) больных, в среднем до 9,1%. + 0,6. При обследовании половых контактов выявлялось от 4,8 (2009 г.) до 18,5 (2004г.), в среднем 10,4% + 0,7. Специалистами других амбулаторно-поликлинических учреждений - от 27,8 (2004 г.) до 40,8% в 2007 г., в среднем 35,9% + 1,9. Выросло число обследованных половых контактов на одного больного ГИ с 0,4 (в 2000 г.) до 0,73 (в 2008-2009 гг.). Своевременное обследование и последующее профилактическое лечение лиц, имевших тесный контакт с больными сказалось на количе-/ стве выявляемых больных среди данной категории обследованных. В целом в динамике за 8 лет доля выявленных больных среди всех обследованных контактов уменьшилась в 3,2 раза, среди половых контактов—в 3,1 раза.

На фоне общего роста (на 32,6%) выявления больных при самостоятельном, обращении, уменьшилась доля- активного выявления больных контактов (на 71,3%). Наиболее высокий уровень вновь выявленных больных среди самостоятельно обратившихся в кожно-венерологические учреждения в связи с контактом с больными ГИ был в 2010 году (90,2%). Среди пациентов, обратившихся к дерматовенерологам по поводу различных интеркуррентных заболеваний выявлялось от 2,7 (2006 г.) до 19,4% (2009 г.) больных ГИ. Основная часть больных, среди выявленных различными специалистами других ЛПУ, как в амбулаторно-поликлинических (54,6 в 2003 г. до 88,5% в 2010 г.), так и в условиях стационара (от 33,3 в 2008 г. до 100% в 2010 году) приходилась на акушеров-гинекологов £в среднем 71,1 + 1,3 и 56,1 ±1,4 соответственно).

Анализ выявления больных при проведении различных видов МО в динамике за последние 8 лет показал рост выявления больных ГИ при проведении периодических видах МО в 1,5 раза. Выявление больных при проведении прочих видов МО и при поступлении на работу уменьшилось в 4,3 и 13 раза соответственно. В KAOJI выявлялось от 36,2 (2010 г.) до 52,3% (2005 г.), за последние 8 лет уменьшилось в 1,2 раза, что совпало с общей тенденций снижения заболеваемости ГИ.

В рамках профилактики распространения ИППП в Вологодской области в 2006-2008 годах реализовывались областные целевые мероприятия «По предупреждению дальнейшего распространения инфекций, передаваемых половым путем» (далее - Мероприятия), которые содержали два раздела: раздел I «Профилактика ИППП», раздел II «Укрепление материально-технической базы учреждений дерматовенерологической службы». Все предусмотренные Мероприятиями-пункты были выполнены.

Мероприятия в рамках проведения первичной профилактики ИППП выполнялись путем создания информационной пропаганды. Профилактическая работа дерматовенерологов заключалась: в проведении, тренингов для подростков по профилактике ИППП/ВИЧ и формированию модели безопасного сексуального поведения. Особое внимание уделялось работе в образовательных учреждениях области. Подготовленными 204 волонтерами из числа врачей проводились тренинги с 3578 подростками. Пункт 2 раздел II «Внедрение новых технологий диагностики ИППП»: проводилось активное внедрение современных методов диагностики ГИ, в том числе ПЦР. Эффективным методом профилактики ИППП является консультирование и доверительная- беседа с пациентами, обратившимися за медицинской помощью.

Вторичная профилактика направлена на снижение заболеваемости ИППП путем своевременной диагностики и лечения заболевших, работу в очаге с лицами, имевшими контакт с больными, а также по выявлению источников инфекции. Вторичная профилактика включает более расширенные мероприятия, по своевременному выявлению заболевших различным специалистами, опрос пациентов с целью уточнения источников инфекции и контактов для своевременного проведения профилактических мероприятий. Важным моментом в прерывании эпидемиологической цепочки является проведение различных видов медицинских осмотров, в том числе при оформлении санитарно-курортной карты, опекунства, оформления в бассейн и др:

Проведение комплекса других противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции будет способствовать снижению заболеваемости. Известно, что третичная профилактика должна быть направлена на борьбу с осложнениями ИППП и представляет в основном диспансерную работу ЛПУ кожно-венерологического профиля. В этой связи на данном этапе необходимо проведение оценки результатов эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий: анализ динамики показателей заболеваемости, осложнений, госпитализаций. Важным аспектом третичной профилактики ИППП является также проведение комплекса диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с определением их объемов и сроков проведения.