Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты реабилитации больных с мочекаменной болезнью

Актуальность исследования

Актуальность данного исследования определяется высокой распространенностью болезней мочеполовой системы, в том числе мочекаменной болезни. Лица, страдающие данной патологией, составляют 25%-40% всех урологических больных. В высокоразвитых странах уролитиазом страдает 1-3% взрослого населения. Заболевание характеризуется высокой частотой рецидивов камнеобразования - от 15-25% при мочекислом нефролитиазе и до 70% - при фосфорнокислом (Черненко В.В., Штильвасер JIM., Желтовская Н.И., 2007; Kielb, S, Коо, HP, Bloom, DA, Faerber, GJ., 2000; Phillip M., 2009; Ramello A., Vitale C., Marangella M., 2000; Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC., 2003). Как правило, мочекаменной болезнью страдают люди в трудоспособном возрасте - 20-40 лет, при этом мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Если человек доживает до 70 лет, вероятность возникновения мочекаменной болезни составляет 12,5% (Абдуллин И.И., 2010).

Современные исследователи высказывают мнение, что традиционные подходы к лечению болезней (хирургического и консервативного) без учета действия факторов образа жизни и способов их коррекции не способствуют в полной мере выздоровлению или наступлению иного благоприятного результата лечения (Козупица B.C., 2010).

В исследованиях установлено, что наряду с медико-биологическими и внешнесредовыми факторами, в формировании и развитии мочекаменной болезни важную роль играют социально-гигиенические - образ и условия жизни, медицинская культура и активность, медицинская информированность. Проведенные в разные годы исследования позволили изучить такие значимые для этиологии и патогенеза МКБ факторы как гиподинамия (Вощула В.И., 2008; Дзеранов Н.К., 2010; Черненко В.В., 2007); нарушения режима и характер питания, бесконтрольный прием лекарств и витаминов, курение, злоупотребление спиртными напитками (Колпаков И.С.,

2006; Parks JH, Worcester EM, O'Connor RC, Сое FL., 2005); нарушения водного режима (Назаров Н.Х., 2009; Симченко Н.И., 2008; Kmiecik Przege Lek., 1997; ManzF., 2007).

Поэтому в лечении МКБ и профилактике рецидивного камнеобразования значимыми являются медико-организационные мероприятия по устранению этих факторов риска и пропаганде здорового образа жизни, направленные на оптимизацию питания, дифференцированного в зависимости от типа камнеобразования, водного режима, физической активности, борьбу с вредными привычками (Вайнберг З.С., 2000; Колпаков И.С., 2006; Лопаткин H.A., Перепанова Т.С., 2006; Симченко Н.И., 2008; Taylor Е. N., Fung Т. Т., Curhan G. С., 2009).

В то же время, в доступной литературе мы не встретили данных комплексных исследований, позволяющих дать подробную характеристику образа жизни больных с МКБ, их медицинской активности, в том числе при выполнении рекомендаций по изменению образа жизни, медицинской информированности этой категории пациентов. Не встретились нам также данные о том, какие медико-организационные подходы к пропаганде здорового образа жизни используются в медицинских организациях, в том числе, в условиях урологических отделений стационаров. Это обусловило актуальность и значимость данного исследования.

Цель исследования: на основании комплексного изучения медико-социальных характеристики и организаций медицинской помощи больным мочекаменной болезнью разработать и внедрить комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на реабилитацию данной группа пациентов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости больных страдающих мочекаменной болезни и проживающих в Ивановской области.

2. Дать социально-гигиеническую характеристику условий и образа жизни и выявить роль факторов образа жизни в формировании неблагоприятных показателей здоровья у больных с мочекаменной болезнью. 5

3. Изучить и оценить особенности медицинской активности взрослых больных с МКБ и установить ее влияние на состояние здоровья исследуемой группы пациентов.

4. Определить особенности организации медицинской помощи больным мочекаменной болезнью в специализированном урологическое отделение и изучить степень удовлетворенности больных уровнем оказание медицинской помощи в урологической отделении.

5. Научно обосновать комплекс медико-организационных и социально гигиенических мероприятий, направленных на реабилитацию среди больных мочекаменной болезнью.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: представлены данные о первичной заболеваемости и распространенности мочекаменной болезни у взрослого населения' Российской Федерации, Центрального Федерального округа и Ивановской области (уровни, темпы роста за период 2005-2009 годы); представлены данные анализа показателей работы специализированного урологического отделения по оказанию помощи больным с МКБ;

- дана современная характеристика условий и образа жизни взрослых больных мочекаменной болезнью, их медицинской активности в целом и в отношении изменения образа жизни, выявлены тендерные различия данных показателей;

- выявлены неблагоприятные факторы образа жизни и медицинской активности, продолжающие действовать в период лечения и метафилактики мочекаменной болезни;

- дана оценка информированности больных с мочекаменной болезнью о необходимом для них образе жизни и роли медицинских работников в формировании ее оптимального уровня; установлены уровни значимости для больных с МКБ различных видов информации об образе жизни и удовлетворенности ее предоставлением в медицинских учреждениях.

- научно обоснован комплекс медико-организационных мероприятий, по пропаганде здорового образа жизни, направленные на повышение медицинской активности и информированности больных с МКБ.

Практическая значимость работы состоит в том, что изучение социально-гигиенических показателей образа жизни, в том числе медицинской активности и информированности больных с МКБ, позволило установить неблагоприятные социально-гигиенические факторы, которые продолжают действовать после возникновения заболевания, в период его лечения и метафилактики.

Внедрение комплекса научно обоснованных предложений по пропаганде здорового образа жизни среди больных с МКБ позволило существенно повысить их медицинскую активность, а также удовлетворенность предоставлением медицинскими работниками информации об образе жизни.

Внедрение результатов исследования:

По результатам исследования опубликованы 10 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 информационных письма для практических врачей.

Комплекс предложений по пропаганде здорового образа жизни больных мочекаменной болезнью путем формирования мотивации на здоровый образ жизни и оптимизации информационно-методического обеспечения, а также критерии оценки эффективности этой работы внедрены на базе урологического отделения ГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины; организации здравоохранения и общественного здоровья факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы: результаты исследования доложены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2009; 2010); заседании регионального общества урологов на тему «Образ жизни больных мочекаменной болезнью» (Иваново, 2009), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010) международном симпозиуме «Информационные технологии и общество» (Москва, 2010),

Первичная апробация работы состоялась 20 октября 2010 на совместном заседании кафедр организации здравоохранения и общественного здоровья ФДППО, общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины, урологии, физического воспитания, врачебного контроля и ЛФК ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Предложения выносимые на защиту.

1. Больные мочекаменной болезнью имеют большую в сравнении со здоровыми людьми распространенность социально-гигиенических факторов риска (употребление алкоголя, курение, неполноценный отдых, гиподинамия, нерациональное питание). Установлено, что возникновение заболевания не является для 91,6% больных стимулом к изменению образа жизни.

2. Медицинская активность подавляющего большинства больных с МКБ является низкой, при этом наиболее типичными проявлениями этого являются несвоевременное обращение к врачу, склонность к употреблению лекарств без назначения врача, невыполнение или неполное выполнение рекомендаций по лечебной диете, низкая информированность в вопросах здорового образа жизни и его особенностей при мочекаменной болезни. Во многом это обусловлено недостаточной ролью медицинских работников в информировании пациентов по вопросам образа жизни. Это подтверждают как данные опроса пациентов, так и анализ медицинской документации, в которой практически отсутствует информация о характеристике и рекомендациях по образу жизни.

3. Научно обоснованный комплекс мероприятий по пропаганде здорового образа жизни пациентов с МКБ существенно повышает их медицинскую активность и информированность, а также удовлетворенность предоставлением информации (рекомендаций) по образу жизни.

выводы

1. За период с 2005 до 2009 года наблюдался рост как первичной заболеваемости, так и распространенности мочекаменной болезни у взрослого населения Российской Федерации (на 7,5% и 10,8% соответственно). Особенностью Ивановской области являлись более низкие в сравнении со среднероссийскими (на 4,5%) и средними по ЦФО (на 6,9%) уровни первичной заболеваемости и распространенности МКБ в 2009 году, но существенно более высокие темпы их роста за период 2005-2009 г. (39,3% и 38,2% соответственно).

2. Мочекаменная болезнь стабильно занимает первое место в структуре госпитализированной заболеваемости в урологическом отделении Ивановской областной клинической больницы, при этом материально-техническое и кадровое обеспечение отделения, увеличение объемов использования современных эффективных хирургических технологий (эндоскопических, контактной литотрипсии) позволили получить хорошие результаты лечения этой категории больных, за период 2007-2009 годы снизить показатели больничной летальности по данному заболеванию с 0,26% до 0,18%, увеличить долю исходов с улучшением с 91,3% до 95,1%.

3. Коммунально-бытовые условия жизни больных с МКБ у большинства являются достаточно благоприятными, однако каждый пятый среди больных МКБ не имеет необходимых коммунальных удобств, что затрудняет соблюдение гигиенических норм и требований. Материальное положение большинства больных с МКБ не позволяет им полностью выполнять медицинские рекомендации по лечению и оздоровлению образа жизни (отсутствуют материальные проблемы при покупке лекарств только у 23,71% пациентов, продуктов питания, необходимых для соблюдения диеты -у 31,07%).

4. У больных мочекаменной болезнью установлена более высокая (в сравнении со здоровыми) распространенность таких социально-гигиенических факторов риска как употребление алкоголя, курение,

179 неполноценный^ отдых, гиподинамия, нерациональное питание. Возникновение заболевания не является для 91,56% больных стимулом к изменению образа жизни.

5. Анализ отдельных компонентов образа жизни, имеющих наибольшее значение в профилактике рецидивного камнеобразования, позволил выявить существенные проблемы с питанием (однообразие у 51,94%, постоянное употребление острой, соленой, жареной пищи у 49,03%; постоянное несоблюдение режима питания у 32,04%, редкое употребление горячей пищи у 27,67%, многочасовые «голодания» у 71,42%), водным режимом (только 60,71% соблюдают норму выпиваемой в день жидкости), двигательной активностью (гиподинамия характерна для 28,91%, предпочтение пассивного отдыха - половины больных, редкое пребывание на воздухе - 44,48%).

6. Медицинская активность большинства больных с МКБ является низкой (при возникновении заболевания 56,59% обращаются за медицинской помощью только при значительном ухудшении состояния, 7,8% склонны к самолечению, каждый десятый респондент постоянно употребляет лекарства без назначения врача, а 72,41% делают это периодически, только 31,16% всегда четко выполняют медицинские рекомендации, а 5,81% - вообще их не соблюдают). Медицинская активность, связанная с заболеванием (МКБ) также является недостаточной для надлежащего лечения и метафилактики МКБ (только 7,46% всегда придерживаются рекомендованной диеты, только 6,49% всегда строго соблюдают рекомендованные ограничения в продуктах питания, 28,76% не считают нужным соблюдать водный режим, бросили курить при возникновении заболевания только 14,38%, употреблять спиртные напитки 10,75%, еще 25,12% уменьшили частоту и объем алкоголя).

7. Медицинская информированность больных с МКБ по вопросам образа жизни является недостаточной: только 43,18% знают свой тип камнеобразования, 46,44% не знают, какие лекарственные препараты и витамины им противопоказаны в связи с заболеванием, 41,85% не знают, какие лекарственные травы следует применять для лечения МКБ (хотя употребляют), только 13,63% точно знают показанные и противопоказанные продукты питания, 8,76% точно знают показанные и непоказанные минеральные воды.

6. Недостаточна роль медицинских работников в информировании пациентов по вопросам образа жизни: только 46,1% участников исследования получали рекомендации по питанию при МКБ от врача, однако 31,69% указали, что рекомендации были неконкретными, плохо понятными; каждый пятый никогда не получал рекомендаций по необходимому питьевому режиму; рекомендации по вопросам физической активности получали от врача только 16,76%, только 54,32% указали, что лечащий врач давал им рекомендации бросить курить, 55,35% - ограничить или прекратить употребление алкоголя, практически никто не получал рекомендации, дифференцированные в зависимости от типа камнеобразования.

7. Рекомендации врачей по образу жизни больных с МКБ практически не отражены в медицинской документации (тип камнеобразования указан в 2,5% историй болезни, только в 3,5% - подробно прописана рекомендуемая диета, в 7,5% - даны указания на необходимый водный режим; в 1,5% -рекомендации по соблюдению правил личной гигиены; ни в одной из историй не встретились рекомендации по санаторно-курортному лечению, физической активности, включению в диету пищевых компонентов, противостоящих конкретному типу камнеобразования.

8. Разработанный научно обоснованный комплекс мероприятий по пропаганде здорового образа жизни среди больных с МКБ существенно повышает их медицинскую активность (уровень медицинской информированности возрос почти в 2 раза, доля обратившихся для дальнейшей реабилитации - на 26%, уровень значимости этой информации -на 14,9%), а также удовлетворенность больных предоставлением информации (рекомендаций) по образу жизни (на 34,2%).

- разработать Форму информированного согласия пациента с МКБ, содержащую, в том числе сведения о том, что пациент подтверждает получение от врача полной, четкой, понятной информации по вопросам образа жизни (питания, водного режима, физической активности); создать базу информационных материалов, позволяющую использовать самые разные формы информирования пациентов (подбор и экспертная оценка медицинской и популярной литературы по вопросам образа жизни в целом и его особенностей при мочекаменной болезни, которую можно рекомендовать пациентам, находящимся на лечении; подбор и экспертная оценка сайтов в Интернете, содержащих информацию о МКБ и рекомендации по образу жизни больных, которые можно рекомендовать пациентам; разработка наборов наглядной информации для пациентов: тематических стендов, санбюллетеней, памяток, брошюр и т.д.). с помощью созданной базы проводить информационно-разъяснительную работу с пациентами с учетом индивидуальных особенностей каждого (наличия или отсутствия мотивации на изменение образа жизни, характеристики условий и образа жизни, уровня медицинской активности и информированности);

- осуществлять контроль за проведением данной работы с коррекцией выявленных проблем и недостатков;

- использовать для анализа результативности работы по пропаганде здорового образа жизни показатели информированности и значимости различных видов медицинской информации и удовлетворенности ее получением у пациентов с МКБ в формате мониторинга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наряду с биологическими и внешнесредовыми факторами, в формировании и развитии у определенной части населения мочекаменной болезни важную роль играют социально-гигиенические - образ и условия жизни, медицинская активность и информированность. Проведенные в разные годы исследования позволили изучить такие значимые для этиологии и патогенеза МКБ факторы как гиподинамия, нарушения режима и характер питания, бесконтрольный прием лекарств и витаминов, курение, злоупотребление спиртными напитками, нарушения водного режима и другие. Поэтому в лечении МКБ и профилактике рецидивного камнеобразования значимыми являются медико-организационные мероприятия по устранению этих факторов риска и изменению образа жизни.

В доступной литературе мы не встретили данных комплексных исследований, позволяющих дать подробную характеристику образа жизни больных с МКБ, их медицинской активности, в том числе при выполнении рекомендаций по образу жизни, медицинской информированности. Не встретились нам также данные о том, какие медико-организационные подходы к пропаганде здорового образа жизни используются в медицинских организациях, в том числе, в условиях урологических отделений стационаров. Это обусловило актуальность и значимость данного исследования.

Установлено, что за период с 2005 до 2009 года наблюдался рост как первичной заболеваемости, так и распространенности мочекаменной болезни у взрослого населения Российской Федерации (на 7,5% и 10,8% соответственно). Особенностью Ивановской области являлись более низкие в сравнении со среднероссийскими (на 4,5%) и средними по ЦФО (на 6,9%) уровни первичной заболеваемости и распространенности МКБ в 2009 году, но существенно более высокие темпы их роста за период 2005-2009 г. (39,3% и 38,2% соответственно).

Мочекаменная болезнь стабильно занимает первое место в структуре госпитализированной заболеваемости в урологическом отделении Ивановской

162 областной клинической больницы, при этом материально-техническое и кадровое обеспечение отделения, увеличение объемов использования современных эффективных хирургических технологий (эндоскопических, контактной литотрипсии) позволили получить хорошие результаты лечения этой категории больных, за период 2007-2009 годы снизить показатели больничной летальности по данному заболеванию с 0,26% до 0,18%, увеличить долю исходов с улучшением с 91,3% до 95,1%. В то же время, дополнительным потенциалом обладает внедрение методик пропаганды здорового образа жизни среди больных.

Социально-гигиенический портрет основной группы участников исследования может быть представлен следующим образом:

Это люди преимущественно среднего возраста, в равной степени мужчины и женщины, имеющие высшее или средне-специальное образование, по социальному статусу - рабочие или служащие, с давностью заболевания не менее года, чаще - более пяти лет. Соответственно, это лица с достаточным для формирования здорового образа жизни, медицинской активности и информированности образовательным и общекультурным уровнем, имеющие, как правило, сформировавшиеся установки на лечение заболевания.

При изучении и анализе образа жизни больных с мочекаменной болезнью получены следующие данные. Самооценка образа жизни у больных с МКБ является низкой (только 18,83% считают его здоровым), при этом особое внимание необходимо уделить весьма большой группе (40,92%), в которой пациенты не смогли определиться с ответом, т.к. это означает, что люди вообще не задумываются над той ролью, которую образ жизни играет в лечении МКБ и профилактике дальнейшего камнеобразования, не имеют мотивации на его оздоровление. У мужчин самооценка достоверно выше, чем у женщин, в то же время количество факторов, позволяющих охарактеризовать образ жизни как нездоровый, у них существенно больше.

В целом, среди неблагоприятных факторов образа жизни у больных МКБ по данным опроса на первом по распространенности месте находится употребление алкоголя (75,29 на 100 опрошенных), на втором - отсутствие возможностей для полноценного отдыха (71,31), курение (63,75), нерациональное питание (47,81), недостаточная физическая активность (43,82 на), психологическое неблагополучие (35,46), нарушения водного режима (23,11). При сравнении образа жизни больных с мочекаменной болезнью с лицами из группы контроля установлено, что он в, большей степени (различия статистически достоверны) отягощен такими факторами риска как. употребление алкоголя, курение, неполноценный отдых, гиподинамия, нерациональное питание. В то же время, такой фактор риска МКБ, как нарушения питьевого режима, более свойственен здоровым людям, видимо, в связи с тем, что больные с МКБ обращают на него большее внимание.

Установлены весьма существенные различия у мужчин и женщин: если для мужчин наиболее характерны приверженность вредным привычкам: курению и употреблению алкоголя (1 и 2-е ранговые места) и отсутствие возможностей для отдыха (3-е место), то для женщин: неполноценный отдых (1-е место), гиподинамия (2-е место), употребление алкоголя (3-е место).

Установлено, что само по себе возникновение заболевания (МКБ) не является стимулом к изменению образа жизни: 50,97% больных отметили весьма незначительные изменения, у 40,59% образ жизни не претерпел никаких изменений, и только для 8,44% возникновение заболевания послужило мотивацией к существенному изменению образа жизни. Это обусловливает необходимость ведения активной работы с больными в условиях медицинских учреждений.

Изучение отдельных компонентов (элементов) образа жизни позволило выявить следующие проблемы. Важнейшим направлением является оптимизация питания, соблюдение соответствующей диеты. Однако по нашим данным, для подавляющего большинства больных с МКБ (и эта доля больше, чем у здоровых и практически здоровых людей) характерно нерациональное, нездоровое питание. Достаточно большая часть (16,88%) питаются не чаще одного-двух раз в день, только один раз в день употребляют горячую пищу

21,1%, для 44,15% свойственно питание всухомятку, для 71,42% свойственно постоянное или периодическое переедание. Оценивают свое питание как неполноценное 22,08% (и еще 28,25% затрудняются в ответе), нерациональное - 39,93% (затрудняются в ответе 26,95%). В качестве характеристик нерационального питания большинство (51,94 на 100 опрошенных) отметили его однообразие, 49,03 на 100 опрошенных - частое употребление острой, соленой, жареной пищи; 32,04 - постоянное несоблюдение режима питания, 27,67 - редкое употребление горячей пищи.

В процессе исследования оценивался такой компонент образа жизни как двигательная активность. В основном, пациенты оценивают свою двигательную активность как среднюю, высокая характерна для 25,64%, низкая - для 28,91%, при этом мужчины значительно более активны по сравнению с женщинами. Занимаются спортом 17,53% респондентов, фитнесом - регулярно 19,48% и периодически 23,05%. Работа с постоянной (частой) двигательной активностью характерна для 36,03%, каждый пятый указал, что работа не связана с движением. Приблизительно равные группы больных с МКБ предпочитают активный и пассивный отдых. Рекомендация «чаще бывать на свежем воздухе» универсальна для всех - как больных, так и здоровых людей, однако весьма значительная доля респондентов (44,48%) указали, что им удается бывать на улице менее 2 часов в день, более 4 часов - только 13,96%.

Очень важным для человека с хроническим заболеванием компонентом здорового образа жизни является полноценный сон. К сожалению, 45,45% участников исследования отметили, что они спят менее 7 часов в сутки, 30,19% ложатся спать не раньше 24 часов, а 15,59% - позже. Только 34,74% пациентов охарактеризовали свой сон как крепкий, глубокий, спокойный, никогда не испытывают бессонницы 37,02%, подавляющее большинство (80,19%) по утрам постоянно или достаточно часто ощущают себя невыспавшимися и «разбитыми». Таким образом, проблемы со сном весьма характерны для больных с мочекаменной болезнью, и это необходимо учитывать при назначении терапии и режима.

Неотъемлемым компонентом в оценке образа жизни является приверженность вредным привычкам. В общей группе более половины (52,59%) курят, при этом доля курящих мужчин существенно превышает долю женщин (74,36 и 30,26% соответственно). Каждый пятый опрошенный курит более 20 сигарет в день, и по этому показателю «лидируют» женщины: если у мужчин таковых 20,7%, то у женщин - 28,26%. Приверженность к употреблению алкоголя также характерная черта участников исследования: 69,81% указали, что употребляют спиртные напитки (среди мужчин - 84,62%, женщин - 54,61%). Естественно, что объемы и качество напитков у респондентов различные, однако весьма большая часть (29,76% в общей группе, 37,12% мужчин и 18,07% женщин) выпивают чаще одного раза в неделю. Крепкие спиртные напитки предпочитают 44,65% (среди мужчин -56,81%, женщин - 25,3%), около трети - пиво, каждый пятый - вино. Отягощенность вредными привычками (курение и злоупотребление алкоголем) достоверно выше у больных МКБ в сравнении со здоровыми людьми.

При оценке условий жизни получены данные о том, что весьма велика доля лиц, имеющих неблагоприятные факторы: практически каждый пятый среди больных МКБ указал на то, что в месте его проживания отсутствуют какие-либо необходимые удобства (горячая вода, ванна или душ; туалет на улице), что затрудняет соблюдение гигиенических норм и требований. Это связано с тем, что 12,34% респондентов проживают в частном доме, 11,69% - в коммунальной квартире и 7,79% - в общежитии.

Специалисты соотносят возможность пациентов вести здоровый образ жизни, полностью и четко выполнять рекомендации по лечению и диагностике заболеваний с их материальным положением. Большинство респондентов характеризуют его как недостаточно благополучное (57,14%), 12,67% -неблагополучное. Более трети опрошенных утверждают, что их доходов хватает только на питание, оплату проживания и предметы первой необходимости, лишь каждый пятый указывает, что не испытывает особых материальных затруднений. Не имеют никаких материальных проблем при покупке лекарств только 23,71% пациентов, продуктов питания - 31,07%. Большинство больных испытывают материальные затруднения при оплате медицинских услуг постоянно (19,48%) или периодически (55,84%). При этом самыми «обременительными» для бюджета респондентов являются диагностические процедуры, операция и покупка лекарств (23,27, 22,41 и 21,4% соответственно), приблизительно каждый пятый испытывает затруднения при оплате любого вида медицинской услуги.

Важным компонентом образа жизни человека является его медицинская активность, отношение к своему здоровью, наличие мотивации к формированию здоровьесберегающего поведения, надлежащий уровень информированности по этим вопросам. Проведенное исследование позволило проанализировать соответствующие показатели как в общем, так и в отношении мочекаменной болезни. Более половины пациентов с мочекаменной болезнью (56,49%) обычно обращаются за медицинской помощью при возникновении заболевания (не только мочекаменной болезни, но любого) не сразу, а лишь при значительном ухудшении состояния, а 7,8% склонны лечиться самостоятельно. При этом женщины явно более склонны затягивать момент обращения за медицинской помощью. Практически каждый десятый респондент постоянно употребляет лекарства без назначения врача, а 72,41% делают это периодически, достоверно чаще занимаются самолечением женщины. Наиболее часто респонденты употребляют обезболивающие препараты, травы, витамины (с которыми больным МКБ следует быть чрезвычайно осторожными, особенно с аскорбиновой кислотой, которую принимают без назначения врача 22,3 на 100 опрошенных), антибиотики.

Одним из важнейших аспектов медицинской активности, оказывающим существенное влияние на результат лечения, является четкое выполнение рекомендаций врача. Подавляющее большинство больных (94,81%) отметили, что получали рекомендации врача по медикаментозному и оперативному лечению МКБ. В то же время обращает на себя внимание не только группа пациентов, отметивших, что рекомендаций они не получали (5,19%), но и те, кто оценил эти рекомендации достаточно негативно - как плохо понятные, неконкретные (24,32%). Характерно, что наибольшие претензии по этому поводу имели мужчины, среди которых практически треть недостаточно хорошо поняли, что им необходимо делать для лечения МКБ.

Весьма негативно характеризует медицинскую активность пациентов тот факт, что только 31,16% отметили, что всегда четко выполняют медицинские рекомендации (а среди мужчин - только каждый пятый). Наиболее неблагополучной по данному показателю группой являются 5,83% респондентов, указавших, что практически их не соблюдают, при этом прослеживается сильная прямая корреляционная связь между плохим пониманием и невыполнением рекомендаций. Среди причин несоблюдения назначений лидирует «забывчивость» (забыли вовремя принять лекарство, забыли прийти на прием) - 37,67 на 100 опрошенных страдают именно этим, затем следуют материальные затруднения - 32,53 на 100 опрошенных не имеют возможности заплатить за диагностическое обследование, купить лекарства и т.д. Однако 12,67 на 100 опрошенных объяснили небрежное отношение к рекомендациям тем, что не верят в эффективность назначенного лечения, а 9,24 на 100 опрошенных испытывают недоверие непосредственно к врачу, назначившему лечение.

Исследовалась информированность пациентов по вопросам, связанным с образом жизни, лечением МКБ и метафилактикой. Только 43,18% среди прооперированных участников исследования знали свой тип камнеобразования, хотя от него во многом зависит как лечение, так и метафилактика МКБ. Столь же неблагоприятная тенденция выявлена в отношении информированности респондентов о лекарственных препаратах, которые им противопоказаны в связи с их заболеванием: 39,28% указали, что противопоказания известны им не в полном объеме (приблизительно), 46,44% вообще не осведомлены по данному вопросу. Постоянно или периодически употребляют для лечения МКБ лекарственные травы 14,61 и 52,27% (соответственно). Однако только 9,09% респондентов уверены в том, что им точно известно, какие лекарственные травы им показаны и противопоказаны, около половины имеют только приблизительные знания об этом, а 41,85% это вообще не известно.

Специалисты - урологи единодушны в своем мнении о том, что весьма важным в лечении всех типов МКБ является полноценное здоровое питание с элементами диетотерапии, поэтому высокий уровень информированности пациентов в этих вопросах необходим, так же, как и~ четкое выполнение рекомендаций. Поэтому вызывает большую тревогу тот факт, что только 46,1% опрошенных указали, что врачом им были даны какие-либо рекомендации по питанию. При этом, практически четверть больных вообще не считают, что при мочекаменной болезни необходимо соблюдать диету. Однако еще более неблагоприятным является анализ соблюдения рекомендаций по диетотерапии: только 7,46% указали, что всегда придерживаются рекомендованной диеты, 37,98% - периодически, более половины вообще не выполняют рекомендации. И в данном случае мужчины более активны и дисциплинированны.

Известно, что при данном заболевании отдельные продукты питания противопоказаны или должны употребляться. Однако только 13,63% участников исследования уверены, что точно знают это обстоятельство, более половины ничего не знают об этом. При этом, даже обладая необходимой информацией, только 6,49% указали, что всегда строго соблюдают необходимые ограничения, около трети - периодически, а 61,04% не соблюдают вообще.

Целесообразно, чтобы пациенты с МКБ были проинформированы о том, какой у них рН мочи и какие продукты питания предпочтительно выбирать для его оптимизации. Однако, по нашим данным, только 16,56% опрошенных указали, что рН мочи им известен. Соответственно, весьма небольшая доля больных (15,91%) учитывают это обстоятельство при выборе продуктов питания. Однако среди тех, кто осведомлен о рН мочи, доля правильно подбирающих продукты значительно более высока (82,35%), между информированностью и активностью существует прямая сильная корреляционная связь (г=0,82).

Одним из принципов составления диеты при мочекаменной болезни является дача четких рекомендаций по применению витаминов и препаратов, содержащих микроэлементы. Однако только 11,36% респондентов указали, что врачом им даны конкретные и понятные рекомендации по применению витаминосодержащих препаратов, 20,13% имеют информацию из других источников и считают, что она может быть неточная, и наибольшая группа (68,51%) не имеет никакой информации о витаминах.

Лица, которые получали рекомендации о диетотерапии от врачей в большинстве (73,24%) отметили, что рекомендации носили конкретный характер, были четкими и понятными. Однако обращает на себя внимание, что 31,69% указали, что рекомендации были неконкретными, плохо понятными.

Соответственно, при отсутствии необходимой мотивации, весьма значительная часть пациентов (28,25%) не считают нужным соблюдать полученные от врача рекомендации. Таким образом, достаточное число больных с мочекаменной болезнью не получали или получали недостаточно конкретные рекомендации по диетотерапии, у них не сформированы представления о ее необходимости, и они недостаточно ответственно подходят к соблюдению этого важнейшего направления лечения.

Одним из значимых компонентов образа жизни при МКБ является соблюдение питьевого (водного) режима. Среди опрошенных большинство (71,42%) считают необходимым его соблюдать, каждый десятый считает это ненужным, и весьма велика доля вообще не задумывавшихся над этим вопросом (17,22%). Каждый пятый никогда не получал рекомендаций по необходимому питьевому режиму, который, прежде всего, предопределяет объем жидкости (1,5 - 2 литра), который ежедневно должен выпивать больной при отсутствии противопоказаний. Среди участников проведенного исследования данного правила придерживаются только 60,71% (при этом выявлена, достоверная разница по этому показателю у мужчин и женщин -56,41% и 65,13% соответственно). Весьма небольшое количество опрошенных

8,76%) указали, что им точно известно, какие минеральные воды, можно и нельзя употреблять при их типе мочекаменной болезни.

Рекомендации по вопросам физической активности получали от врача только 16,76% опрошенных. При этом все они утверждают, что эти рекомендации давались в ответ на вопрос самих больных о том, можно ли им заниматься спортом (фитнессом) и какими видами целесообразно заниматься. Отдельно изучен вопрос об информированности больных в отношении возможности плавания в открытых водоемах и их активности при соблюдении медицинских рекомендаций. Установлено, что получали от врача информацию о возможности плавания в водоемах, в том числе, в осенне-зимний период, только 25,32%., при этом запрета на купание и «моржевание» придерживаются только 11,53%, периодически нарушают его 46,15%, не придерживаются -42,32%.

Изучены также показатели, позволяющие оценить медицинскую активность больных с МКБ, связанную с отказом от вредных привычек (курением и злоупотреблением алкоголем). Весьма любопытно отметить, что при опросе тех, кто ранее курил и бросил, только 14,38% отметили, что это было связано с возникновением заболевания. Характерно, что доля мужчин, указавших на это, в 4 раза больше, нежели доля женщин, т.е. мужчины сильнее «мотивируются» наличием заболевания для отказа от курения по сравнению с женщинами. Весьма небольшая часть (23,46) указали, что при возникновении мочекаменной болезни уменьшили количество выкуриваемых в день сигарет. Только несколько более половины опрошенных (54,32%) респондентов указали, что лечащий врач давал им рекомендации бросить курить.

При изучении подобных аспектов в отношении употребления алкоголя вновь прослеживается тенденция, указывающая на то, что само по себе возникновение заболевания (в данном случае, мочекаменной болезни), не является мотивацией для улучшения образа жизни, в том числе, отказа от употребления алкоголя: только 10,75% из прекративших его употреблять и 25,12% из уменьшивших объемы спиртного связали это с возникновением у них МКБ, при этом значимых различий у мужчин и женщин не установлено. Большинство больных (55,35%) указали, что никогда не слышали врачебной рекомендации по употреблению алкоголя

Таким образом, установлено, что возникновение заболевания (в данном случае мочекаменной болезни) не стимулирует большинство больных к изменению образа жизни, что во многом связано с тем, что они не понимают его значения в лечении МКБ. Недостаточна и роль медицинских работников в. разъяснении этих вопросов, что требует разработки комплекса мероприятий в медицинских учреждениях по формированию здорового образа жизни пациентов с МКБ.

Рекомендации должны быть основаны на индивидуальном, дифференцированном подходе в зависимости исходного состояния образа жизни, факторов риска образа жизни в возникновении болезни, типа камнеобразования. Поэтому вполне обоснованными следует считать разработки специалистов, которые рекомендуют вносить в медицинскую документацию сведения, отражающие проводимые в стационаре диагностические, лечебные и информационные мероприятия, направленные на изменение образа жизни. Проведенное методом выкопировки из карт стационарного больного и экспертного анализа исследование позволило выявить, насколько эта рекомендация реализуется на практике. Ни в одной из историй болезни не встретились записи о возможных этиологических факторах социально-гигиенического характера у конкретного пациента (гиподинамии, факторов питания, бесконтрольного употребления витаминов и лекарственных препаратов; нарушениях водного режима и т.д). Вообще, никаких сведений об образе жизни больных с мочекаменной болезнью в медицинской документации не найдено. Тип камнеобразования отражен только в 2,5% историй, значительно чаще фигурирует тип кристаллоурии - в 33%. В большинстве историй (91,5%) диета не прописана (встречается только рекомендация «лечебная диета» или даже она отсутствует), в 5% - прописана кратко и только в 3,5% - достаточно четко и подробно. Только в 7,5% историй есть краткие указания на необходимый больному водный режим (преимущественно в виде указаний на рекомендуемый дневной объем жидкости). Только в 14% изученных историй болезни встречаются весьма краткие, неподробные рекомендации по использованию лекарственных трав. Несколько чаще (в 38%) встречались краткие рекомендации по употреблению минеральных вод, в 2% случаев расписанные подробно и четко. Ни в одной из историй не встретились рекомендации по санаторно-курортному лечению, физической активности. Очень кратко в 49% прописаны рекомендации по дальнейшему наблюдению и диспансеризации пациентов.

В то же время, анализ нормативно-правовой базы оказания помощи больным с МКБ позволил установить, что работа по первичной, вторичной профилактике мочекаменной болезни, работа по оздоровлению образа жизни нормативно регламентирована (в Приказе № 966н от 8 декабря 2009 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями»), что предполагает создание организационного ее обеспечения. Понятно, что медико-организационные возможности по изменению образа жизни в условиях стационара ограничены как временем, так и иными приоритетными задачами стационарного лечения. Однако в этих условиях вполне реально реализовать две важные задачи:

1) сформировать мотивацию на изменение образа жизни, прежде всего за счет разъяснения его роли и роли самого пациента в лечении и вторичной профилактике МКБ;

2) создать условия для повышения информированности больных по вопросам образа жизни и его особенностей в зависимости от типа камнеобразования.

Необходимо разработать и внедрить полноценную систему информирования пациентов по этим вопросам. Она была разработана на основе полученных в результате исследования данных об образе жизни больных с МКБ и апробирована в ходе организационного эксперимента на базе урологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница Ивановской области» в 2009-2010 годах.

Внедрение системы информирования проходило в несколько этапов. Первый этап - подготовка условий для проведения данной работы:

Шаг 1. Повышение квалификации врачей-урологов, клинических ординаторов по специальности «урология», принимающих участие в лечебном процессе, по вопросам образа жизни и его особенностях при МКБ. Научным обоснованием необходимости этой работы явился тот факт, что именно беседа с врачом для 80 из 100 опрошенных является самым оптимальным источником информации, в том числе об образе жизни.

Реализация мероприятий в рамках этого подэтапа (обучение врачей на циклах ОУ, ТУ, проведение иных информационных мероприятий, выпуск информационных писем) позволила существенно повысить информированность и грамотность врачей и клинических ординаторов по вопросам образа жизни больных с МКБ, направлениях и возможностях его изменения (что показали данные сопоставления результатов вводного и заключительного (экзаменационного) тестирования, а также сформировать мотивацию на ведение данной работы.

Шаг 2. Совершенствование ведения медицинской документации (документального закрепления сведений об образе жизни, рекомендаций по его изменению у больных мочекаменной болезнью). В рамках этого подэтапа все врачи были четко проинструктированы о требованиях, предъявляемых к документации, была разработана и внедрена Форма информированного согласия для больных с МКБ, включающая запись о полноте, доступности и достаточности полученной пациентом информации об образе жизни.

Шаг 3. Создание базы информационных материалов, позволяющей использовать самые разные формы информирования пациентов:

- подбор и экспертная оценка медицинской и популярной литературы по вопросам образа жизни в целом и его особенностей при мочекаменной болезни, которую можно рекомендовать пациентам, находящимся на лечении.

- подбор и экспертная оценка сайтов в Интернете, содержащих информацию о МКБ и рекомендации по образу жизни больных, которые можно рекомендовать пациентам. разработка наборов наглядной информации для пациентов: тематических стендов, санбюллетеней, памяток, брошюр.

Информационные материалы разрабатывались автором и наиболее квалифицированными врачами отделения с учетом следующих требований: актуальность, научность, современность и достоверность приводимых сведений; преемственность и взаимосогласованность различных форм и компонентов системы информационных материалов; обеспечение строгой методологии создания материалов, использование при работе только качественных источников информации; экспертная оценка и утверждение всех информационных материалов ведущими специалистами в сфере урологии и организации здравоохранения и общественного здоровья; соблюдение требований к стилю изложения в материалах для пациентов.

Второй этап - внедрение информационной системы в работу отделения. В свою очередь, на данном этапе были выделены следующие шаги:

Шаг 1. «Диагностика проблем образа жизни» - так условно была названа работа по установлению у каждого конкретного пациента индивидуальных особенностей его образа жизни, медицинской активности, установок на оздоровление образа жизни, компонентов образа жизни, способствующих и препятствующих эффективному и результативному лечению, профилактике дальнейшего камнеобразования. Для этого использовался опросник, разработанный на основе того, который позволил провести исследование, однако его сокращенный вариант.

Шаг 2. На этом подэтапе в зависимости от результатов диагностики проблем, работа проводилась с конкретным пациентом с помощью трех блоков информации, подбираемых каждому индивидуально (1 блок - общая информация - понятие и содержание здорового образа жизни, его роль в формировании и сохранении здоровья, образ жизни при хронических заболеваниях и его роль в лечении; понятие и содержание медицинской активности; роль больного в борьбе с заболеванием; 2 блок - образ жизни при МКБ - роль образа жизни во вторичной профилактике; особенности образа жизни в зависимости от типа камнеобразования; 3 блок: индивидуальные рекомендации по образу жизни при различных типах камнеобразования).

Третий этап включал мероприятия по контролю за ведением информационной работы с пациентами; оценку результатов этой работы методом мониторинга показателей информированности, значимости информации для пациентов и удовлетворенности ее предоставлением; коррекцию выявленных проблем.

Такие критерии как повышение медицинской информированности, значимости информации об образе жизни для пациента и удовлетворенности ее предоставлением вполне могут быть отслежены уже в условиях стационарного отделения. Очевидно, что результат информирования пациента о различных аспектах его лечения и вторичной профилактики во многом зависит от того, насколько важной считает сам пациент эту информацию. При проведении исследования мы обозначили этот показатель как «значимость информации». Изучение значимости информации проводилось при поступлении пациента, до начала проведения работы по информированию («исходная значимость») и перед выпиской, после окончания работы по информированию («итоговая значимость»). У пациентов изначально отмечалась недооценка значимости всех видов информации, касающейся образа жизни. После проведения комплекса информационно-просветительских мероприятий приоритеты в значимости различных видов информации изменились. Установлено общее повышение уровня значимости информации (с 4,21 до 4,84, что составило 14,9%), а также значимости всех видов информации о различных аспектах образа жизни: об образе жизни в целом (рост составил 30,9%), физической активности (28,0%), санаторно-курортном лечении (27,8%), лекарственных травах (26,1%), минеральных водах (24,9%), водном режиме (22,6%), питании при МКБ (16,3%), типе камнеобразования (11,6%). Это свидетельствует о том, что проводимая работа по повышению информированности существенно влияет на понимание важности, роли этих сведений для успешного и эффективного лечения мочекаменной болезни.

Изучалась удовлетворенность пациентов той информацией, которую они получают в связи с заболеванием и лечением в урологическом отделении от медицинских работников. При этом имелось,в виду не содержание информации (т.к., например, информация о заболевании или его прогнозе может быть неприятна пациенту), а насколько она понятно, доходчиво, грамотно доведена до пациента, насколько удовлетворяет ее объем, форма информирования и т.д. Исходный уровень и структура удовлетворенности оценивались через неделю после пребывания больных, т.к. определенный объем информации уже был получен и можно было ее оценить. Итоговый уровень и структура удовлетворенности оценивались после проведения работы по повышению информированности пациентов о различных аспектах образа жизни, непосредственно перед выпиской. Изначально больные были наиболее удовлетворены предоставлением информации о заболевании (4,06±0,019), прогнозе (3,72±0,079), консервативном и хирургическом лечении (3,57±0,059 и 3,41±0,059 соответственно). Все вопросы, касающиеся образа жизни, вызывали меньшее удовлетворение, при этом последние ранговые места занимали информация об образе жизни в целом (3,13±0,079), водном режиме (3,11±0,079) и физической активности (3,08±0,079). Проведенная работа повысила их удовлетворенность полученной от медицинских работников информацией, как в общем (с 3,33 до 4,47, что составило 34,2%), так и в отношении отдельных аспектов. Наибольшее повышение удовлетворенности отмечено в отношении информации об образе жизни в целом (рост составил 48,9%), физической активности (47,7%), минеральных водах (45,8%), санаторно-курортном лечении (43,6%), диете (42,6%), типе камнеобразования (41,7%).

Проведена также оценка уровня исходной (при поступлении) и итоговой (перед выпиской) информированности больных с МКБ по вопросам образа жизни. Наибольший рост информированности отмечен в отношении роли образа жизни в лечении, употребления лекарственных препаратов, лекарственных трав, питания при МКБ. Отмечено повышение уровня информированности больных по вопросам образа жизни почти в 2 раза.

Установлен еще один положительный факт, свидетельствующий об эффективности пропаганды здорового образа жизни и ее роли в повышении медицинской активности больных. По данным городского урологического центра, в который направляются все впервые выявленные больные с мочекаменной болезнью, доля лиц, обратившихся для дальнейшей реабилитации, составляла 73%, т.е. практически каждый четвертый не доходил до Центра. Анализ этого показателя после б месяцев, в течение которых проводился комплекс мероприятий по пропаганде здорового образа жизни, позволил установить его рост до 92% обратившихся (26%).

Таким образом, работа по совершенствованию информирования пациентов с мочекаменной болезнью существенно повышает не только их удовлетворенность предоставлением информации (рекомендаций) по образу жизни, но и уровень значимости этой информации. Показатели значимости и удовлетворенности пациентов информацией могут использоваться как критерии результативности при проведении в урологических отделениях работы по оздоровлению образа жизни больных с МКБ и применяться в формате мониторинга.