Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-социальные аспекты прогнозирования течения бронхиальной астмы у детей

На правах рукописи

БЕСЕДИНА Елена Алексеевна

МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Высоковская Лина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ревякина Вера Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор Снмованьян Эмма Никитична

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

[ г. в _^Часов

Защита состоится <еЛ ">> у 2004 г. в ' ^Часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем современной медицины является охрана здоровья детей, снижение заболеваемости и детской смертности, обеспечение возможности нормального развития ребенка. Состояние здоровья населения, в том числе детского, во многом определяют болезни аллергического генеза. Среди них первенство принадлежит бронхиальной астме (БА) (Балаболкин И.И., 1998; Геппе Н.А., 1999; 2002; Ревякина В.А., 2001). За последние годы во всем мире, в том числе в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости БА у детей, при этом возрастает число тяжелых форм заболевания, ухудшается качество жизни больных детей в результате ограничения их физической и социальной активности (Каганов С.Ю., 1999; Чучалин А.Г., 2002; Мизерницкий Ю.Л., 2002; 2003; Ревякина В.А., 2002; Sly R.M., 1999). БА является наиболее частой причиной инвалидности при хронической бронхолегоч-ной патологии; 70% от общего числа детей-инвалидов вследствие хронических заболеваний легких составляют пациенты с БА (Дрожжев М.Е., Лев Н.С., 1997; 2001; Коростовцев Д.С., Камаев А.В., 2003).

Распространенность БА, прогредиентный характер течения болезни с инвалидизацией в детском возрасте и возможным летальным исходом, значительные материальные затраты органов здравоохранения и общества в целом, психическая травма для семьи, имеющей больного ребенка, определяют БА как важную медико-социальную проблему педиатрии и клинической медицины в целом (Чучалин А.Г., 2002).

В настоящее время недостаточно хорошо изучена проблема, касающаяся контроля течения БА у детей в зависимости от тяжести заболевания и четко не определены предикторы ее прогрессирования. Спорными остаются вопросы прогноза детской астмы. Известно, что БА может «исчезнуть», когда ребенок достигает пубертатного возраста. Вместе с тем, было установлено, что БА исчезает у 30-50% детей в пубертатном периоде, но часто возвращается в зрелом возрасте, а у 2/3 пациентов сохраняется на протяжении всей жизни (Чепурная М.М., 2004, Kelly W.J., 1998). Исходя из указанных проблем, разработка подходов к прогнозированию течения БА у детей, оптимизация противоастматиче-ской терапии и улучшение качества жизни пациентов являются весьма актуальными задачами и представляют научный интерес.

Прогнозирование течения БА у детей в зависимости от тяжести заболевания в интересах оптимизации объема противовоспалительной терапии, совершенствования профилактических программ и улучшения качества жизни пациентов.

Цель исследования:

1. Изучить клинико-функционалыше показатели у детей с бронхиальной астмой в динамике катамнестического наблюдения.

2. Определить прогностический вес различных факторов, влияющих на течение бронхиальной астмы у детей.

3. Разработать алгоритм прогноза бронхиальной астмы у детей.

4. Оценить влияние противоастматической терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна

- Определена взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений БА и степенью вентиляционных нарушений по данным бодиплетизмогра-фии в зависимости от периода заболевания и установления контроля над симптомами БА.

- Проведено комплексное изучение медико-социальных аспектов в процессе клинического наблюдения за детьми, страдающими БА.

- На основании математического моделирования методом многофакторного анализа систематизированы многочисленные потенциальные факторы, позволяющие прогнозировать течение БА, определен их прогностический вес и разработана система медико-социального прогноза БА у детей.

- Впервые с помощью многомерного нелинейного регрессионного анализа введены суммарные прогностические критерии: медико-социальный (МСПК) и бодиплетизмографический (БпПК), составлен двухэтапный алгоритм прогнозирования течения БА с определением индивидуального прогностического индекса риска (ПИР) для каждого вновь поступающего ребенка и оценки эффективности базисной терапии в динамике.

- Изучено влияние различных видов противоастматической терапии на качество жизни детей с БА.

Практическая значимость работы

1. Разработан двухэтапный алгоритм прогнозирования Б А на основании кли-нико-функциональных особенностей БА у детей в зависимости от тяжести течения и установления контроля над симптомами заболевания с учетом изучения предикторов, их определяющих.

2. Необходимо сочетание клинико-функциональных параметров с особенностями психоэмоционального и социального статуса пациентов для прогноза БА у детей.

3. Формирование научно обоснованного прогноза течения Б А позволит оп-

ределить тактику ведения больных и оценивать его эффективность в ходе лечения.

4. Реализация научных положений диссертации будет способствовать совершенствованию профилактических программ и улучшению качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате трехлетнего динамического наблюдения за детьми, страдающими бронхиальной астмой, контролируемое течение заболевания достигнуто у 86,7% больных благодаря изучению медико-социальных показателей и назначению противоастматической терапии с учетом современных подходов к клинико-функциональной оценке тяжести состояния пациентов.

2. Характер течения бронхиальной астмы у детей (контролируемое, неконтролируемое) может достоверно прогнозироваться на основании определения прогностического индекса риска по совокупности исходных статистически значимых клинико-анамнестических данных, скоростных показателей, отражающих степень бронхиальной обструкции, уровню атопии и оцениваемых в динамике на фоне проводимой противоастматической терапии статистически значимых критериев контроля над симптомами заболевания. Прогнозирование течения бронхиальной астмы у детей, осуществляемое помощью регрессионной статистической модели, позволяет более адекватно и корректно назначить базисную терапию и оценить эффективность ее применения.

3. Использование комбинированной терапии, сочетающей ингаляционный ГКС и Рг_агонист пролонгированного действия в одном ингаляторе (препарат Серетид-мультидиск) имеет достоверное преимущество в установлении контроля над симптомами бронхиальной астмы у детей и улучшении качества жизни пациентов с умеренно персистирующим течением заболевания в сравнении с монотерапией ингаляционными ГКС в сопоставимых дозах.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в практическую работу врачей детского пульмонологического центра Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону и педиатров Ростовской области. Разработана региональная программа «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики БА у детей и подростков в г.Ростове-на-Дону и Ростовской области на 2003-2008 гг.». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кафедры детских болезней №1 Ростовского ГМУ по циклу «Пульмонология и аллерго-

логия» на IV, VI курсах педиатрического факультета и в постдипломной подготовке врачей-интернов и ординаторов.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на:

1. Научной конференции студентов и молодых ученых на английском языке, Ростов-на-Дону (1996, 1997гг.).

2. Итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (1997, 1998, 2001, 2002,2003,2004гт).

3. VII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1997г.

4. X Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство», Москва, 2003г.

5. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у детей и подростков», г.Ростов-на-Дону, 2003г.

6. Заседании кафедры детских болезней № 1 РостГМУ, 2004г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ. Издано методическое пособие для студентов 4-6 курсов и интернов педиатрического факультета «Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей» (1997). Получена приоритетная справка на изобретение № 2002-114535/14 (0152999) от 03.06.2002г. «Способ лечения бронхиальной астмы у детей в приступном периоде».

Объем и структура и диссертации:

Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает 374 источника (156 отечественных и 218 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 83 таблицами и 34 рисунками. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексно-целевой научной программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний женщины, матери и ребенка». Номер государственной регистрации 01.20.02 15856.

Материалы и методы исследования

Изучены клинико-лабораторные и функциональные данные 256 детей в возрасте от 5 до 14 лет из городов и районов Ростовской области с атопической

формой бронхиальной астмы, поступивших в отделение пульмонологии Областной детской больницы г.Ростова-на-Дону с 1996 по 2003 г. (гл. врач - заслуженный врач РФ Борзова О.Г., заведующая отделением, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ Чепурная М.М.). При постановке диагноза и анализе достигаемого качества контроля над симптомами БА руководствовались критериями диагностики и тяжести бронхиальной астмы у детей, обозначенными в совместном Докладе Национального Института Заболеваний Сердца, Легких и Крови (NHLBI) и Всемирной Организации Здравоохранения (WHO) «Global Initiative for Asthma» (GINA) - 1996г и Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»- июль 1997г. Среди больных было 142 мальчика (55,5%) и 114 девочек (44,5%). По тяжести течения заболевания пациенты распределены на три группы. Первую группу составили 123 ребенка (48,1%) с легким течением БА. Вторая группа больных со среднетяжелым течением заболевания состояла из 113 пациентов (44,1%). В третью группу вошло 20 пациентов (7,8%) с тяжелым течением БА. Дети наблюдались амбулаторно в условиях дневного стационара и госпитализировались для динамического обследования и лечения в зависимости от степени тяжести и характера течения заболевания. Продолжительность наблюдения за больными составила от 3 до 6 лет, в среднем - 4,12 ± 1,08 года. В результате клинического наблюдения за детьми были выделены две группы пациентов: с контролируемым и неконтролируемым течением заболевания.

Детям проводилось комплексное клиническое обследование, включавшее изучение анамнестических данных, клинического статуса, лабораторные и функциональные методы исследования. Для сбора аллергологического анамнеза была разработана анкета. При установлении диагноза наряду с традиционными параклиническими методами исследования проводилось изучение функции внешнего дыхания в динамике, аллерготестирование in vivo с помощью кожных скарификационных тестов при использовании стандартных наборов аллергенов (ФГУП «Аллерген», г.Ставрополь) и определение иммуноглобулина Е радионуклидным методом с применением коммерческих наборов kit фирмы «Phadedos» (Швеция). Комплексная оценка функции внешнего дыхания включала проведение общей бодиплетизмографии (прибор "Compactlab" фирмы "Jaeger", Германия) в динамике заболевания. Для характеристики кривой поток-объем были использованы объемные, скоростные и временные параметры, а также производные, выражающие отношения объемов и скоростей потока: ЖЕЛ, ДО, РОвыд, ФЖЕЛ, ОФВ,, ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75, ОБС, ВГО, ОЕЛ, ООЛ, индекс Тиффно. Обратимость бронхиальной обструкции определяли по выявлению степени изменения обструкции под воздействием бронходилятаторов, в качестве которых использовали ингаляционные дозированные формы р2-адреномиметиков: сальбутамол (вентолин) 100-200мкг, бе-ротек (фенотерол) 200-400мкг. Повторные исследования объемных и скорост-

ных показателей проводили через 10 мин. после ингаляции р2" адреномиметиков. Результаты этих тестов также выражались в процентах к должным величинам, что позволяло проводить сравнение полученных результатов с исходными величинами до проведения фармакологической пробы. В качестве достоверного показателя обратимости бронхиальной обструкции принимали прирост ОФВ) на 20% к исходному, что превышает спонтанную вариабельность и реакцию на бронхолитики у здоровых лиц (Bottema B.J., Fabels EJ. и соавт., 1996). Для изучения суточных биологических ритмов бронхиальной проходимости проводилась пикфлоуметрия два раза в сутки: утром и вечером, после трех попыток регистрировался максимальный показатель пиковой скорости выдоха. В качестве нормативных величин для пиковой скорости выдоха использовали номограммы Gregg I., Nunn A.J., (1989) и Godfrey S. и соавт. (1970). Индекс суточной вариабельности ПСВ рассчитывали по формуле (Quackenboss, 1991):

псвм,К{- псвмнн

Оценка качества жизни (КЖ) детей проводилась методом интервьюирования по специализированному опроснику Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ). Расчет показателей КЖ осуществлялся по 4 критериям: от 1 до 7 баллов (1- максимальное влияние, 7 - отсутствие влияния). Критериями КЖ по данному опроснику являются: ОФ - ограничение физической активности, С - симптомы, ЭС - эмоциональная сфера, ОКЖ - общее качество жизни.

Процедура статистической обработки полученных данных проводилась на персональном компьютере Intel Pentium III и состояла из последовательного выполнения четырех этапов с использованием пакета Statistica 6,0 и Excel 2002: 1 этап - процедура описательной статистики для выявления основных групп факторов, группировки переменных и выявления иерархии признаков; 2 этап - кластерный анализ; 3 этап - факторный анализ: многофакторный дисперсионный анализ ANOVA для зависимых выборок и однофакторный анализ с использованием процедуры planned comparisons. Для обработки полученных данных использовался принцип межгруппового сравнения, при котором тяжесть БА определяли в момент первичного обследования и в ходе динамического наблюдения у пациентов с легким, среднетяжелым и тяжелым течением заболевания путем вычисления Т-критерия Стьюдента для независимых выборок при помощи тех же пакетов прикладных программ. Анализ многомерных и нелинейных регрессий проведен с использованием пакета Poly Analyst 3,5 Pro. Все вышеперечисленные методы расчетов выполнены в соответствии с рекомендациями О.Ю.Ребровой (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине. Данные полученных исследований представлены в международной системе единиц «СИ».

Результаты исследования и их обсуждение

За трехлетний период оценка состояния в динамике проведена у 203 больных, что позволило выделить две группы пациентов с контролируемым и неконтролируемым течением заболевания: 176 (86,7%) и 27 (13,3%) больных соответственно. Контроль над симптомами астмы установлен у 89 (91,8%) детей легкой, 74 (83,1 %) пациентов - среднетяжелой и 14 (77,8%) - тяжелой БА. В группу с неконтролируемым течением заболевания вошло 8 (8,2%) больных легкой, 15 (16,9%) - среднетяжелой и 4 (22,2%) - тяжелой БА (рис. 1).

В результате детального изучения медико-социальных аспектов и оценки ФВД методом бодиплетизмографии была разработана программа, составленная на основе мультипараметрического анализа, позволяющая определять группу риска пациентов с неконтролируемой БА, прогнозировать характер течения и исход заболевания в ходе проводимой противоастматической терапии. С этой целью изучено 237 показателей, которые были разбиты на 4 группы: клинико-анамнестические данные (94), психосоциальные факторы (40), диагностика (59) и лечение БА (44). Среди всех анализируемых критериев выделены признаки, статистически значимо различающиеся внутри групп больных с различной степенью тяжести и характером течения БА. Достоверность полученных данных оценивалась для трех уровней значимости: р=0,05; р=0,01 и 0,001, что позволило каждому фактору присвоить определенный прогностический вес (ПВ). Он соответствовал 1 при р=0,01 и 10 при р<0,001, остальные значения линейно распределялись между этими величинами; при 0,05<р<0,01 признаку присваивался вес 0,5.

Таблицы 1-2 представляют 167 диагностически значимых факторов в оценке характера течения БА с соответствующими им прогностическими весами. Знаком «+» обозначены факторы, способствующие достижению контроля над симптомами БА, знаком «-» - негативно влияющие на исход заболевания.

Таблица 1

Прогностически значимые факторы, определяющие характер течения

бронхиальной астмы у детей

№ Прогностический фактор Доля (%) Т-критерий Р ПВ

К Н

1 2 3 4 5 6 7

Клинико-анамнестические факторы

1. Аллергоанамнез

1 ОАА по линии матери 34,0 74,1 -5,58 <0,0001 -10

2 ОАА по линии отца 24,0 70,4 -6,95 <0,0001 -10

3 Бронхиальная астма у матери 25,0 40,7 -5,29 <0,0001 -10

4 Пищевая аллергия 21,5 46,3 -3,74 0,0002 -10

5 Поллиноз 32,5 74,1 -5,84 <0,0001 ■ -10

б Аллергия на библиотечную пыль 33,0 61,1 -3,85 0,0001 -10

7 Аллергия на домашнюю пыль 37,5 63,0 -3,42 0,0001 -10

8 Эпидермальная аллергия 35,0 57,4 -3,03 0.0027 -8

9 Лекарственная аллергия 20,0 68,5 -7,60 <0,0001 -10

10 Поствакцинальные осложнения 28,5 46,3 -2,50 0.0130 -0,5

11 Поливалентная сенсибилизация 18,5 75,9 -9,40 <0,0001 -10

12 Фотодерматоз 29,5 59,3 417 <0,0001 -10

13 Дермореспираторный синдром 26,0 68,5 -6,22 <0,0001 -10

14 ХОБЛ у матери 16,5 33,3 -2,77 0,0060 -4

15 Терапевтически резистентная БА 11,0 92,6 -17,50 <0,0001 -10

16 Стероидозависимая БА 10,0 53,7 -8,07 <0,0001 -10

1 1 2 1 3 4 1 5 6 7

2. Сопутствующие заболевания и состояния

17 Гастроэзофагеальный рефлюкс 23,5 64,8 -6,16 <0,0001 -10

18 Хронический колит 23,5 64,8 -6,16 <0,0001 -10

19 Дискииезия желчевыводящх путей 32,0 64,8 -4,55 <0,0001 -10

20 Лямблиоэ кишечника 21,0 61,1 -6,12 <0,0001 -10

21 Гастродуоденит с повышенной секреторной функцией 22,0 64,8 -6,49 <0,0001 -10

22 Железодефицитная анемия 19,0 57,4 -5,99 • <0,0001 -10

23 Хронический отит 5,0 13,0 -2,09 0.0379 -0,5

24 Аллергический ринит 29,5 79,6 -7,31 <0,0001 -10

25 Хронический синуит 21,5 48,1 -4,01 0,0001 -10

26 Хронический тонзиллит 26,0 72,2 -6,81 <0,0001 -10

27 Персистирующие ОРВИ 27,5 59,3 -4,52 <0,0001 -10

28 Частые инфекции НДП 31,0 64,8 -4,72 <0,0001 -10

29 Частые инфекции ВДП 34,7 61,1 -3,59 0,0004 -10

30 Иммунодефицитные состояния 36,5 64,8 -3,83 0,0002 -10

31 Тубинфицированность ребенка 18,0 44,4 418 <0,0001 -10

32 Вегето-сосудистая дистония 36,0 75,9 -5,53 <0,0001 -10

33 Внутричерепная гипертензия 27,0 66,7 -5,73 <0,0001 -10

34 Задержка физического развития 20,5 57,4 -5,65 <0,0001 -10

35 Артриты 10,0 22,2 -2,42 0.0162 -0,5

36 Врожденные пороки сердца 7,5 18,5 -2,43 0.0158 -0,5

3. Анамнез и характер течения БА

37 Дебют БА старше трех лет 68,5 35,2 4,63 <0,0001 -10

38 Курение матери во время беремен. 15,0 31,5 -2,80 0,0055 -5

39 Пассивное курение 34,0 75,9 -5,87 <0,0001 -10

40 Раннее искусст. вскармливание 39,5 55,6 -2,13 0.0345 -0,5

41 Рецидивирующий бронхит в анамнезе 31,0 61,1 418 <0,0001 -10

42 Необоснованная антибактериальная терапия 39,0 68,5 -3,97 0,0001 -10

43 Первые приступы БА после ОРВИ 23,0 44,4 -3,18 0,0017 -9

44 Приступы ночного кашля 46,5 63,0 -2,16 0.0319 -0,5

45 Хрипящее дыхание без приступа 55,0 87,0 -4,45 <0,0001 -10

46 Метеочувствительность 30,0 79,6 -7,21 <0,0001 -10

47 Угрожающие жизни состояния 9,0 46,3 -7,07 <0,0001 -10

48 Несоответствие аускультативной картины ФВД 21,5 68,5 -7,22 <0,0001 -10

49 Характер приступа БА в динамике 71,0 31,5 5,52 <0,0001 10

50 Приступы удушья не купируются ИСМ 13,0 61,1 -8,36 <0,0001 -10

51 Приступы, треб, введения ГКС 12,5 63,0 -8,90 <0,0001 -10

52 Склонность к гипервентиляторным реакциям 31,5 85,2 -7,86 <0,0001 -10

1 2 1 з 4 5 6 7

4. Патология беременности и родов >

53 Недоношенность 17,0 29,6 -2,08 0,0385 -0,5

54 ИВЛ в родильном зале 18,0 46,3 447 <0,0001 -10

55 Аспирация околоплодными водами 21,5 50,0 -4,29 <0,0001 -10

56 Дородовое излитие околоплод, вод 16,0 27,8 -1,99 0.0482 -0,5

57 Аспирационная пневмония 8,0 24,1 -3,36 0,0009 -10

58 Антибактериальная терапия в род-запе 28,0 57,4 -4,16 <0,0001 -10

59 Внутриутробная инфекция плода 13,5 27,8 -2,53 0.0121 -0,5

60 Внутриутробная пневмония 11,0 31,5 -3,79 0,0002 -10

61 Кесарево сечение 13,0 29,6 -2,96 0,0034 -7

62 Родовая травма ЦНС 14,5 42,6 -4,72 <0,0001 -10

63 Антибактериальная терапия матери в период беременности 23,5 38,9 -2,28 0.0234 -0,5

Психосоциальные факторы

1. Эмоциональная ее >ера

64 Астенизация в период ремиссии 29,5 48,1 -2,60 0,0098 -1

65 Депрессия в приступном периоде 15,5 64,8 -8,23 <0,0001 -10

66 Стероидофобия 33,0 66,7 -4,65 <0,0001 -10

67 Паника ребенка при приступе БА 21,5 50,0 -4,29 <0,0001 -10

68 Паника родителей при приступе БА 34,5 70,4 -4,94 <0,0001 -10

69 Эмоциональная лабильность 26,5 59,3 -4,70 <0,0001 -10

70 Повышенный интерес ребенка к здоровью 34,5 51,9 -2,34 0,0198 -0,5

2. Качество жизни -

71 Социальная дезадаптация 9,5 42,6 -6,21 <0,0001 -10

72 Госпитализация по поводу БА 2 раза в год 42,0 63,0 -2,77 0,0060 -4

73 Удовлетворенность качеством медпомощи 73,0 44,4 4,07 0,0001 10

74 Самооценка ребенка 67,8 29,6 5,34 <0,0001 10

75 Бронхолабильность в ремиссию 44,5 88,9 -6,21 <0,0001 -10

76 Уровень активности ребенка 79,5 38,9 6,24 <0,0001 10

77 Необходимость в вызове скорой помощи 17,5 37,0 -3,14 0.0019 -9

78 Пропуски работы родителями 28,0 59,3 -4,43 <0,0001 -10

79 Пропуски ДДУ из-за симптомов БА 24,5 55,6 453 <0,0001 -10

80 Невозможность посещения кружков, секций из-за симптомов БА 22,5 42,6 -3,00 0,0030 -7

3. Социальные аспекты

81 Место жительства (город) 47,5 74,1 -3,54 0,0005 -10

82 Пол ребенка (девочка) 38,9 71,5 4,61 ■ <0,0001- -10

83 Характер жилья (квартира) 64,5 29,6 4,78 <0,0001 10

84 Посещение ребенком ДЦУ 21,0 66,7 -7,03 <0,0001 -10

1 2 3 4 5 6 7

85 Первый ребенок в семье 26,0 44,4 -2,65 0,0085 -2

86 Неполная семья 26,0 50,0 -3,45 0,0007 -10

87 Семейное неблагополучие 19,5 50,0 471 <0,0001 -10

4. Образовательная программа

88 Образовательная программа ребенка 65,0 42,6 3,03 0,0027 8

89 Образовательная программа родителей 66,0 25,9 5,58 <0,0001 10

90 План действия при приступе БА 66,5 29,6 5,11 <0,0001 10

91 План действий по профилактике БА 72,0 22,2 7,31 <0,0001 10

92 Ведение дневника самоконтроля 69,5 18,5 7,42 <0,0001 10

Лечение БА.

1. Организация лечения

93 Наличие пикфлоуметра дома 51,0 31,5 2,57 0.0106 0,5

94 Наблюдение одним врачом 63,5 46,3 2,30 0,0221 0,5

95 Наблюдение в пульмонологическом центре 49,0 24,1 3,34 0,0010 9

96 Пользование небулайзером амбула-торно 44,5 16,7 3,82 0,0002 10

97 Небулайзерная терапия в стационаре 75,0 46,3 4,16 <0,0001 10

98 Контроль триггеров БА 61,8 27,8 4,62 <0,0001 10

99 Санация очагов хронич. инфекции 68,0 48,1 2,72 0,0069 4

100 Неотложные визиты к врачу 22,0 72,2 -7,74 <0,0001. -10

101 Самовольное прекращение базисной терапии 39,5 75,9 -4,97 <0,0001 -10

102 Лечение сопутствующих заболеваний 71,5 46,3 3,54 0,0005 10

2. Медикаментозная терапия

103 Проведение базисной терапии 82,5 35,2 3,68 0,0003 10

104 Ступенчатый подход к терапии 63,5 37,0 3,57 0,0004 10

105 Неотлож. терапия «по потребности» 57,1 26,6 3,64 0,0003 10

106 Применение ГКС внутрь при приступе БА 18,0 42,6 -3,89 0,0001 -10

107 Потребность в высоких дозах ИСМ 14,5 66,7 -8,90 <0,0001 -10

108 Длительное применение теофилли-нов 77,5 37,0 6,08 <0,0001 10

109 Непереносимость ИСМ 13,5 51,9 -6,54 <0,0001 -10

110 Побочные эффекты от ИСМ 16,7 37,5 2,92 0,0038 -7

111 Назначение назальных спреев кро-монов 59,5 38,9 2,73 0,0068 4

112 Применение ГКС парентерально дня купирования приступа БА 18,0 68,5 -8,15 <0,0001 -10

113 В/в введ. эуфиллина при приступе БА 23,5 77,8 -8,35 <0,0001 -10

114 Потребность в повышении дозы Рг агонистов 14,0 90,7 • -14,85 <0,0001 -10

115 Осложнения стероидной терапии 6,0 20,4 -3,31 0,0011 -9

1 12 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

3. Сопутствующая терапия

116 Самолечение 13,5 61,1 -8,19 <0,0001 -10

117 Гапотерапия 84,0 35,2 8,07 <0,0001 10

118 Гомеопатия 28,0 42,6 -2,06 0.0400 -0,5

119 Санаторно-курортное лечение 48,0 22,2 3,47 0,0006 10

120 Массаж, вибромассаж 68,0 27,8 5,65 <0,0001 10

121 Лазерная терапия 51,9 36,0 -2,13 0.0345 0,5

122 Иглорефлексотерапия 53,7 32,3 -2,92 0,0038 7

123 Респираторная терапия 65,5 33,3 4,40 <0,0001 10

124 Гипоаллергенный быт 68,0 35,2 4,55 <0,0001- 10

125 Гипоаллергенная диета 79,0 25,9 8,32 <0,0001 10

126 Психотерапия 60,0 31,5 3,82 0,0002 10

127 Фитотерапия 51,9 82,9 -8,12 <0,0001 -10

Диагностика БА.

1. Рентгенологическое исследование органов гр гдной клетки

128 Повышение прозрачности ткани легкого 64,0 79,6 -2,18 0,0298 -0,5

129 Горизонтальное расположение ребер 22,5 55,6 -4,93 <0,0001 -10

130 Сглаженность талии сердца 44,0 64,8 -2,75 0,0065 -4

131 Деформация корня легкого 58,5 75,9 -2,36 0.0190 -0,5

132 «Капельное» сердце» 18,5 48,1 -4,65 <0,0001 -10

2. Данные ЭКГ

133 Тахикардия 35,0 61,1 -3,54 0,0005 -10

134 Отклонение электрической оси сердца вправо 28,0 55,6 -3,89 0,0001 -10

135 Расширение зубца Р 22,5 50,0 -4,09 0,0001 -10

136 Расширение, зазубренность комплекса (ДО» 14,5 40,7 -4,42 <0,0001 -10

137 Смещение интервала БТ книзу 17,0 59,3 -6,81 <0,0001 -10

3. Дополнительные сведения

138 Поздняя постановка диагноза 35,0 70,4 -4,86 <0,0001 -10

139 Соответствие направительного и окончательного диагнозов 72,5 25,9 6,80 <0,0001 10

140 Значительное повышение уровня 1йЕ 38,0 81,5 -6,05 <0,0001 -10

141 Оценка тяжести приступа Б А по США 62,0 44,4 2,34 0,0202 0,5

142 Оценка тяжести течения БА по СС^А 71,5 37,0 4,88 <0,0001 10

143 Консультации «узких» специалистов 81,5 66,0 -2,20 0.0287 0,5

144 Положительный провокационный тест с физической нагрузкой 34,5 81,5 -6,66 <0,0001 • -10

Обозначения: жирным шрифтом выделены различия, достоверные при р<0,001, курсивом -достоверные при р=0.01. подчеркнут - тренд (при р=0,05).

Таблица 2

Результаты анализа показателей функции внешнего дыхания по данным бодиплетизмографии

№ Прогностический фактор Среднее значение(% от нормы) Т-критерий Р ПВ

К | Н

Приступный период

1 ЖЕЛ 72,95 63,47 8,17 <0,0001 10

2 ДО 99,32 105,21 -6,06 <0,0001 10

3 ФЖЕЛ 82,96 71,26 7,47 <0,0001 10

4 ОФВ< 75,83 61,54 11,83 <0,0001 10

5 Индекс Тиффно 63,21 54,46 11,24 <0,0001 10

6 ПСВ 75,23 64,51 7,09 <0,0001 10

7 МОС75 64,09 53,48 7,35 <0,0001 10

8 ООЛ 142,94 149,82 -2,56 0,0111 -0,5

9 ВГО 100,55 114,18 -7,59 <0,0001 -10

10 ООЛ/ОЕЛ 29,10 43,28 -7,32 <0,0001 -10

11 ОБС 144,29 172,72 -6,02 <0,0001 -10

После фармакологической пробы с вентолином

12 ЖЕЛ 82,35 74,69 9,20 <0,0001 10

13 ДО 91,23 98,01 -5,06 <0,0001 10

14 ФЖЕЛ 90,83 78,70 7,98 <0,0001 10

15 ОФВ, 87,40 79,79 6,78 <0,0001 10

16 Индекс Тиффно 75,44 67,23 8,69 <0,0001 10

17 ПСВ 84,57 76,83 5,35 <0,0001 10

18 МОС75 70,68 64,05 6,48 <0,0001 10

19 МОС25 45,59 41,51 2,83 0,0051 5

20 ООЛ 127,69 133,71 -2,60 0,0099 -1

21 ВГО 91,71 104,17 -7,69 <0,0001 -10

22 ООЛ/ОЕЛ 21,52 33,02 -8,69 <0,0001 -10

23 ОБС 131,67 157,81 -5,58 <0,0001 -10

Исходя из полученных данных с учетом прогностического веса изучаемых факторов, были введены два'показателя: «медико-социальный прогностический критерий» (МСПК) и «бодиплетизмографический прогностический критерий» (БпПК). Первый представляет собой сумму 144 факторов (таблица 1) с учетом их прогностического веса. Второй рассчитывался по проценту изменений каждого из входящих в подгруппу показателей после фармакологической пробы с вентолином по сравнению с их исходными величинами в приступном периоде по формуле: («после воздействия » - «приступный») / «приступный» х 100%). Полученные данные увеличивались на соответствующий ПВ, по которым в дальнейшем рассчитывалась средняя для всех показателей величина (таблица 2).

Указанные критерии определялись для каждого ребенка, а затем вычислялся средний МСПКср и БпПКср и величины стандартного отклонения для групп с контролируемым и неконтролируемым течением БА. Для определения прогноза течения заболевания необходимо рассчитать суммарное значение ПВ МСПК и БпПК и сравнить со средними показателями, представленными в таблице 3.

Таблица 3

Величины МСПКср и БпПКср пациентов с различной тяжестью и характером течения БЛ

Группа больных Течение БА мспк„ БпПКо

Среднее значение Стандартное отклонение Среднее значение Стандартное отклонение

Все пациенты К -13,13 87,45 24,10 17,62

н -415,46 118,97 52,97 25,58

Легкая БА к 20,04 53,13 16,68 13,80

н -279,32 63,06 25,88 16,87

Среднетяже-лая БА к -19,10 45,96 29,61 15,35

н -426,22 61,89 63,22 14,15

Тяжелая БА к -298,28 57,50 57,62 12,79

н -590,16 75,67 59,83 22,21

Прогностическую значимость факторов, входящих в предлагаемые критерии - МСПК и БпПК демонстрирует рис. 2.

БпПК

-60.00

. Контролируемое Неконтролируемое течение БА течение БА

Рис 2. Распределение пациентов с контролируемым и неконтролируемым течением БА по МСПК и БпПК.

На рис. 2 отчетливо показано разделение пациентов на две группы: с контролируемым и неконтролируемым течением БА. Это позволяет сделать заключение о том, что совместное использование МСПК и БпПК представляет возможным прогнозировать характер течения заболевания с достаточной для практических целей точностью при первичном обращении больного к врачу специализированного пульмонологического отделения.

С целью упрощения возможности определения характера течения БА у детей методом дискриминантного анализа из 167 критериев было выделено 24 наиболее значимых параметра и составлен алгоритм прогнозирования. Разработанный программный комплекс состоит из двух этапов:

I - предполагает определение прогноза характера течения заболевания для стартового выбора противоастматической терапии на основании расчета прогностического индекса риска

II - вычисление прогностического индекса риска для оценки ее эффективности и установления контроля над симптомами БА через 3 месяца от начала терапии и в ходе динамического наблюдения за пациентами.

Врачу, работающему с алгоритмом, исходя из имеющихся данных, предлагается ответить на 15 вопросов на первом этапе и 9 вопросов - на втором этапе. При ответах на вопросы необходимо выбрать один из предложенных вариантов ответа, обозначенных в алгоритме. Значения ОФВ) и ПСВ (лучшие из трех попыток) сравнить с возрастными показателями по номограмме Gregg I., Nunn AJ.(1989) и выразить в % от должных величин. В результате ответов на поставленные вопросы каждому прогностическому фактору (ПФ) присваиваются прогностические веса (ПВ), рассчитанные с помощью дискриминантной модели, описанной выше. Полученные данные необходимо подставить в формулы и определить прогностический индекс риска (ПИР). Сравнение ПИР с критериальным уровнем, полученным методом многомерного нелинейного регрессионного анализа, позволит определить прогноз течения БА.

Критериальный уровень алгоритма I этапа соответствует -6;

Критериальный уровень алгоритма II этапа соответствует 0.

Формула расчета ПИР1 = (А «X А 5Х ) • 100. где

А|, А2,-"Аи - ПФ (0 или 1); значение следует из ответа алгоритма I этапа (табл. 4).

X), Х2,...Х]5 - ПВ - указан в правом столбце алгоритма I этапа (табл. 4).

При снижении пациента относят в группу риска с неконтроли-

руемым течением БА.

Таблица 4

Алгоритм прогнозирования течения бронхиальной астмы (1 этап)

Прогностический фактор (ПФ) Значение прогностического фактора (Ап) Прогностический вес (ПВ) (Хп)

1. Пол ребенка Ai 1 - Женский Ai 0 - Мужской Х^-10

2. Место жительства Аг 1 - Город Аг 0 - Село Х2=-10

3. Дебют БА Аз1 - до 3-х лет Аз 0 - после 3-х лет Хз = -10

4. Соответствие направительного и окончательного диагноза А* 1 - соответствует А* 0 - не соответствует Х4=10

5. ОАА по линии матери А51 - есть As 0 - нет Х5=-10

6. Дермореспираторный синдром Аб 1 - есть Аб 0 - нет Хв=-10

7. Гастроэзофагеальный рефлюкс А71 - есть А7 0 - нет Х7=-10

8. Аллергический ринит А®1 - есть Ав 0 - нет Хв = -10

9. вед Аэ1 - есть Ад 0 - нет Х9 = -10

10. Были ли астматические состояния в анамнезе Аю1 - Да Аю 0 - нет Хю = - 10

11. Госпитализация из-за симптомов БА 2 раза в год и более Аи 1 - была АцО-нет Х„=-10

12. Значительное повышение уровня 1д Е А121 - есть А12 0 - нет Х12 = -10

13 Применение ГКС в таблетках/ парентерально при приступе удушья А131 - да АпО-нет Х13=-10

14. пев А14-указать % от должных величин Хи = 10

15. ОФВ, А« - указать % от должных величин Х,5=10

(А1Х1+А2Х2 + ...А7Х7)

Формула расчета ПИР2=--100, где

(АвХв^АэХэ)

А), Аг.-.-Ад- ПФ (0 или 1); значение следует ответа алгоритма II этапа (табл.5).

Х|, Х2....Х9 — ПВ - указан в правом столбце алгоритма II этапа (табл. 5).

При снижении ПИР} < 0 пациента относят в группу риска с неконтролируемым течением БА.

Таблица 5

Алгоритм прогнозирования течения бронхиальной астмы (2 этап)

Прогностический фактор (ПФ) Значение прогностического фактора (Ап) Прогностический вес (ПВ) Хп

1. Бронхолабильность в периоде ремиссии более 15% А< 1 - есть А1 0 - нет Х,= -10

2. Потребность в увеличении дозы рг-агонистов короткого действия А21 - есть Аг 0 - нет Х2= -10

3. Осложнения после применения противоастматической терапии Аз 1 - есть Аз 0 - нет Х3=-9

4. Неотложные визиты к врачу А< 1 - были А4 0 - нет Х4=-10

5. Пропуски занятий в школе и посещений ДДУ из-за БА А51 - были А5 0 - нет Х5=-10

6. Уровень активности ребенка Аб 1- соответствует возрасту АбО - снижен Х6=10

7. Нарушение сна А71 - есть А7 0 - нет Х7=-Ю

8. ПСВ Аа- указать % от должных величин Хв=10

9. ОФВ1 Аэ-указать % от должных величин Хэ=10

Четвертая задача, поставленная в исследовании, была выполнена при изучении влияния различных видов противоастматической терапии на характер течения и качество жизни у 58 пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы в ходе лечения ингаляционными ПКС. Флютиказона пропионат в дозе 100 мкг 2 раза в день (препарат Фликсотид ротадиск) получали 20 больных, беклометазона дипропионат в дозе 200 мкг 2 раза в сутки (препарат Беко-тид ротадиск) - 20 больных, флютиказона пропионат в комбинации с сальмете-ролом в одном ингаляторе в дозе 50/100 мкг 2 раза в сутки (препарат Серетид мультидиск) - 18 детей. После сравнительного анализа трех групп больных, получающих различные виды противоастматической терапии, можно заключить, что более позитивное влияние на клиническую симптоматику и качество жизни детей с БА оказывает препарат, сочетающий в себе эффект ингаляционного ГКС и пролонгированного (Зг-агониста. В связи с этим, в выборе базисного лечения следует отдавать предпочтение комбинированной терапии препаратом Серетид-мультидиск.

1. Достигнуто контролируемое течение заболевания у 86,7% пациентов, страдающих атопической формой бронхиальной астмы. Группа с неконтролируемым течением заболевания составила 27 (13,3%) больных: без положительной динамики - 8,4%, с ухудшением - 4,9% детей. При динамическом наблюдении за три года увеличилось количество больных с контролируемым течением заболевания: на 14,5% среди пациентов легкой, 10,6% - среднетяжелой и 17,8% - тяжелой бронхиальной астмой.

2. Установлено, что проведение бодиплетизмографии при бронхиальной астме является объективной оценкой состояния больного. Определена выраженность вентиляционных нарушений в зависимости от тяжести бронхиальной астмы и установления контроля над симптомами заболевания в ходе проведения противоастматической терапии. Выявлено, что у больных с неконтролируемой астмой наблюдается значительная вентиляционная недостаточность по обструктивному типу, которая сохраняется независимо от фазы заболевания и соответствует тяжести процесса. Выполнение фармакологических проб с бронхидилататорами способствует оптимизации выбора бронхолитического препарат для курсовой терапии и выявления скрытого бронхоспазма, не проявляющегося клинически.

3. Разработаны факторы, с высоким прогностическим весом влияющие на течение бронхиальной астмы у детей и способствующие достижению контроля над заболеванием: разработка индивидуальных планов базисной противоастматической терапии и планов купирования обострений, мониторинг состояния ребенка с анализом данных пикфлоуметрии по дневникам самонаблюдения, систематическая оценка вентиляционных нарушений с помощью бодиплетизмографии, обучение больных детей и их родителей.

4. Выявлена высокая эффективность использования ингаляционных ГКС (беклометазона дипропионата, флютиказона пропионата, будесонида) при персистирующим течении бронхиальной астмы у детей в качестве средств базисной противоастматической терапии и доказано преимущество назначения комбинированного препарата Серетид-мультидиск (флютиказона пропионат/сальметерол) в сравнении с монотерапией ингаляционными ГКС в установлении контроля над симптомами заболевания и улучшения качества жизни пациентов.

5. Установлено на основании математического моделирования методом многофакторного анализа 237 диагностических факторов, определен их прогностический вес. Введены суммарные прогностические критерии: медико-социальный (МСПК) - 144 фактора и бодиплетизмографический (БпПК) - 23 фактора. Предлагаемые критерии являются информативными

и позволяют прогнозировать характер течения бронхиальной астмы у детей, что способствует оптимизации лечения, снижению инвалидизации и улучшению качества жизни пациентов.

6. Разработан двухэтапный алгоритм прогнозирования бронхиальной астмы у детей с определением прогностического индекса риска (ПИР) при первичном обращении больного к врачу для выбора базисной терапии согласно принципу «ступенчатого подхода», обозначенному в международном руководстве США - 1996г, Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», и оценки ее эффективности в ходе динамического наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим БА, рекомендуется динамическое наблюдение, исследование клинико-функциональных показателей, включающее комплексную оценку ФВД с проведением фармакологических проб с брон-хоспазмолитиками, мониторирование основных скоростных показателей методом пикфлоуметрии и ведение дневника самоконтроля.

2. Разработанный двухэтапный алгоритм прогноза течения БА необходимо использовать в выборе адекватной стартовой противоастматической терапии и в целях оптимизации объема базисного лечения в ходе дальнейшего ведения пациентов.

3. Предложенные прогностические факторы, лежащие в основе алгоритма, доступность и простота расчетов предусматривают их использование в ежедневной клинической практике не только врача специализированного стационара, но и педиатров поликлинического звена.

4. При определении прогноза течения БА (контролируемое или неконтролируемое) и эффективности проводимой терапии целесообразно проводить изучение качества жизни пациентов для оценки социальной адаптации ребенка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Чепурная М.М., Станкевич И.В., Беседина ЕА и др. Бронхиальная астма у детей // Сборник резюме \Т-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск. - 1996. - С. 59.

2.Беседина Е.А., Чепурная ММ., Станкевич И.В. и др. Функциональная диагностика гиперреактивности бронхов у детей, страдающих бронхиальной астмой // Материалы 1-й Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону. -1996.-С. 90-91.

3.Борзова О.Г., Станкевич И.В., Беседина ЕА. и др. Аллергические заболевания у детей в районах Ростовской области с промышленным загрязнением // Материалы 1-й Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону. - 1996. - С.

91,

4.Besedina E.A., Koval E.B, Deepak M.V. On the question about the role of modern methods in the diagnosis of mild form of bronchial asthma in children // П Scientific conference of students and postgraduates. - Rostov-on-Don. -1996. - P.ll.

5.Besedina EA., Koval E.B., Rovenkova A.N. et al. Remarks on the hyperreactivity ofbron-chii in children suffering with bronchial asthma // П Scientific conference of students and postgraduates. - Rostov-on-Don. -1996. - P. 12.

6.Беседина Е.А., Чепурная М.М., Высоковская Л.П. и др. Некоторые особенности показателей общей бодиплетизмографии и пикфлоуметрии в динамике течения атопической бронхиальной астмы у детей // Тезисы I Международного Конгресса по бронхиальной астме. - М., -1997.-С. 137.

7.Беседина Е.А., Высоковская Л.П., Чепурная М.М. и др. Ранняя диагностика бронхиальной астмы у детей // Сборник резюме УП-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., - 1997. - С.64.

8 Коваль Е.Б., Беседина ЕА., Писклова Л.Ф. и др. Применение бодиплетизмографии в диагностике бронхиальной астмы у детей // Сборник резюме УП-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., -1997. - С.74.

9.Беседина ЕА., Станкевич И.В., Негода Е.Г. Улучшение качества жизни детей с бронхиальной астмой - в современных методах диагностики и лечения // Материалы 51-й Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РостГМУ. - Ростов-на-Дону.-1997.-С.41.

10.Besedina ЕА., Zazyan V.G., Novikova N.M. et al. Influence of hereditary factor in the formation of atopic allergic diseases in children // Ш Scientific conference of students and postgraduates. - Rostov-on-Don. -1997. - P. 24.

11.Deepak M.V., Besedina E.A., Zazyan V.G.et al. Clinical and functional characteristics of atopic bronchial asthma in children // Ш Scientific conference of students and postgraduates. -Rostov-on-Don. - 1997. - P.52.

12.Беседина Е.А. Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей / Методическое пособие под редакцией профессора Высоковской Л П. - Ростов-на-Дону. - 1997. -44 с.

13.Беседина Е.А., Высоковская Л.П., Чепурная М.М. и др. Значение функциональных методов исследования в коррекции лечения детей, страдающих бронхиальной астмой // Материалы П-ой Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. -Ростов-на-Дону.- 1998. - С.80.

Н.Чепурная М.М., Беседина Е.А., Станкевич И.В. и др. Клиническое применение метода оптимизации антиастматической терапии // Материалы П-ой Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета - Ростов-на-Дону. - 1998. - С. 102.

15_Леликова Е.Н., Беседина Е.А., Донцова Т.В. и др. Роль преморбидных факторов в возникновении и развитии тяжелой бронхиальной астмы у детей // Материалы 52-ой Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону. - 1998. - С.29.

1 б.Беседина Е.А., Гроссу Л.Д. Краснянская Н.В. Роль преморбидных факторов в возникновении и развитии легкой степени бронхиальной астмы у детей раннего возраста // Мате-

риалы 54-ой Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ - Ростов-на-Дону. - 2000. - С.37.

17.Борисенко О.В., Леликова Е.Н., Беседина ЕА.. Применение пикфлоуметрии в контроле за лечением бронхиальной астмы у детей // Материалы 54-й Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону. - 2000. - С.37.

18.Беседина Е.А., Высоковская Л.П., Куцев СИ. и др. Сравнительное морфологическое изучение влияния глюкокортикостероидной терапии на характер воспаления при различной степени тяжести бронхиальной астмы у детей // Материалы IV Европейского Конгресса по астме.-М.,- 2001.- Том 2.- №1.-С. 125-126.

19.Беседина Е.А., Чепурная М.М., Высоковская Л.П. и др. Оценка эффективности неотложной терапии тяжелого приступа бронхиальной астмы у детей // Сборник тезисов 1-ой Научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Юга России «Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» -Ростов-на-Дону.- 2002.- С. 105.

2О.Чепурная М.М., Беседина ЕА., Леликова Е.Н. и др. Фармакоэпидемиология бронхиальной астмы у детей Ростовской области //Тезисы докладов DC-ro Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., - 2002. - С.494.

21.Чепурная М.М., Беседина ЕА., Михайленко В.М. Возрастная эволюция морфологических изменений при бронхиальной астме у детей // Сборник резюме Х11-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- М., - 2002. - С. 108.

22.Чепурная М.М., Высоковская Л.П., Беседина Е.А. и др. Оптимизация эффективности неотложной терапии бронхиальной астмы у детей // Тезисы докладов Х-го Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство».- М., - 2003. - С.403-404.

23.Беседина Е.А., Чепурная М.М., Высоковская Л.П. и др. Качество жизни и показатели функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой в зависимости от проводимой базисной терапии//Южно-Российский Медицинский журнал. - 2003.-№2.- С.7-9.

24.Чепурная М.М., Беседина ЕА., Куцев СИ. Клинико-морфологическая оценка слизистой бронхов при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме у детей // Сборник резюме ХШ-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.-СПб., - 2003. - С.101.

25.Беседина ЕЛ., Высоковская Л.П., Чепурная М.М. и др. Влияние базисной противовоспалительной терапии на качество жизни детей, больных бронхиальной астмой // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. ЮЛ.Мизерницкого, А.Д. Царего-родцева.- М., - 2003. -Вып.З. - С.189-191.

26.Беседина ЕА., Чепурная М.М., Высоковская Л.П. и др. Сравнительная оценка эффективности применения формотерола и сальбутамола в терапии бронхиальной астмы у детей // Материалы ГХ Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., -2004.-С.494.

27.Чепурная М.М., Беседина Е.А., Высоковская Л.П. и др. Клинико-функциональные сопоставления в динамике катамнестического наблюдения детей, страдающих бронхиальной астмой // Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.Г.Шовкун. - Ростов-на-Дону. - 2004. - С. 191-193.

БА - бронхиальная астма

БГР - бронхиальная гиперреактивность

БпПК - бодиплетизмографический прогностический критерий

ВГО - внутригрудной объем

ВДП - верхние дыхательные пути

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ГКС - глюкокортикостероиды

ДДУ - детские дошкольные учреждения

ДО -дыхательный объем

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИПК - индивидуальный прогностический критерий

ИСМ - ингаляционные симпатомиметики

КЖ - качество жизни

МОС25 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% ЖЕЛ

М0С50 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% ЖЕЛ

МОС75 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ЖЕЛ

МСПК - медико-социальный прогностический критерий

Н - неконтролируемое течение бронхиальной астмы

НДП - нижние дыхательные пути

ОАА - отягощенный аллергологический анамнез

ОБС - общее бронхиальное сопротивление

ОЕЛ - общая емкость легких

ОКЖ - общее качество жизни

ООЛ - остаточный объем легких

ООЛ/ОЕЛ - доля остаточного объема к общей емкости легких

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОФ - ограничение физической активности

ОФВ1 - форсированный экспираторный поток за 1 сек

ОФВ|/ЖЕЛ - индекс Тиффно

ПВ - прогностический вес

ПИР - прогностический индекс риска

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПФ - прогностический фактор

РОвыд - резервный объем выдоха

С - симптомы

СПВ - средний прогностический вес

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭС - эмоциональная сфера

^ Е - иммуноглобулин Е

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд-л. Заказ № 179. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОГЩИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

'И - 1 3 8 6 5

Одной из актуальных проблем современной медицины является охрана здоровья детей, снижение заболеваемости и детской смертности, обеспечение возможности нормального развития ребенка. Состояние здоровья населения, в том числе детского, во многом определяют болезни аллергического генеза. Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространенных аллергических болезней в детском возрасте (Балаболкин И.И., 1998; Чучалин

A.Г., 1996, Чучалин А.Г. и др., 2001; Геппе H.A. и др., 1999, 2003; Ревякина

B.А., 2001). По данным, обобщенным в программе «Бронхиальная астма. Стратегия лечения и профилактика» (1997), БА страдает 5-10% детского населения. Общее число больных БА в нашей стране приближается к 7 млн. человек, из которых один миллион имеют тяжелые формы болезни (Чучалин А.Г., 2002). За последние годы во всем мире, в том числе в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости БА у детей (Федосеев Г.Б., Хло-пова Т.П., 1988; Каганов С.Ю., 1999; Чучалин А.Г., 2001; Геппе H.A., Каганов С.Ю., 2002; Ревякина В.А. и др. 2002; Sly R.M. et al., 1999), при этом возрастает число тяжелых форм заболевания, ухудшается качество жизни больных детей в результате ограничения их физической и социальной активности. БА является наиболее частой причиной инвалидности при хронической бронхолегочной патологии и составляет 70% от общего числа детей-инвалидов вследствие хронических заболеваний легких (Лешукович Ю.В., 1993; Каганов С.Ю., 1996; Ковалевская М.Н., 1997; Дрожжев М.Е. и др., 1996, 2001; Коростовцев Д.С., Камаев A.B., 2003).

Смертность от БА в России составляет 0,2 на 100 тыс. детей в возрасте 0-15 лет. Изучение летальных исходов у больных показывает, что в подавляющем большинстве причина смерти связана с недооценкой тяжести заболевания, неадекватными терапевтическими мероприятиями, которые привели к неконтролируемому течению болезни.

Распространенность БА, прогредиентный характер течения болезни с инвалидизацией в детском возрасте и возможным летальным исходом, значительные материальные затраты органов здравоохранения и общества в целом, психическая травма для семьи, имеющей больного ребенка, определяют БА как важную медико-социальную проблему педиатрии и клинической медицины в целом (Чучалин А.Г., 1996).

Изучение патогенеза БА привело к установлению ряда факторов риска ее возникновения у детей, из которых наиболее значимы наследственная предрасположенность к атопии, воздействие неблагоприятных экологических и профессиональных факторов на организм матери в антенатальном периоде, нерациональное питание и высокий уровень аллергенной нагрузки на организм ребенка, респираторные инфекции (Мизерницкий Ю.Л., 1991; Ба-лаболкин И.И. и др., 1991, Балаболкин И.И., 1998; Зайцева О.В., 2001; Ого-родова JIM., Астафьева Н.Г., 2001).

Однако, следует отметить, что в настоящее время недостаточно хорошо изучена проблема, касающаяся контроля течения БА у детей в зависимости от тяжести заболевания и четко не определены предикторы ее прогрес-сирования. Спорными остаются вопросы прогноза детской астмы. Известно, что БА может «исчезнуть», когда ребенок достигает пубертатного возраста. Вместе с тем, было установлено, что Б А исчезает у 30-50% детей в пубертатном периоде, но часто возвращается во взрослом возрасте; 2/3 пациентов продолжают болеть БА всю жизнь (Martin A.L. et al., 1992; Kelly W.J. et al., 1998). Исходя из указанных проблем, научный интерес представляет разработка подходов к прогнозированию течения БА у детей для оптимизации объема противоастматической терапии и улучшения качества жизни пациентов.

Цель исследования:

Прогнозирование течения БА у детей в зависимости от тяжести заболевания в интересах оптимизации объема противовоспалительной терапии, совершенствования профилактических программ и улучшения качества жизни пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные показатели у детей с бронхиальной астмой в динамике катамнестического наблюдения.

2. Определить прогностический вес различных факторов, влияющих на течение бронхиальной астмы у детей.

3. Разработать алгоритм прогноза бронхиальной астмы у детей.

4. Оценить влияние противоастматической терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна:

1. Определена взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений БА и степенью вентиляционных нарушений по данным бодипле-тизмографии в зависимости от периода заболевания и установления контроля над симптомами бронхиальной астмы у детей.

2. Проведено комплексное изучение медико-социальных аспектов в процессе клинического наблюдения за детьми, страдающими бронхиальной астмой.

3. На основании математического моделирования методом многофакторного анализа систематизированы многочисленные потенциальные факторы, позволяющие прогнозировать течение бронхиальной астмы, определен их прогностический вес и предложена статистическая модель медико-социального прогноза данного заболевания у детей.

4. Впервые с помощью многомерного нелинейного регрессионного анализа введены суммарные прогностические критерии: медико-социальный (МСПК) и бодиплетизмографический (БпПК), составлен двухэтапный алгоритм прогнозирования течения бронхиальной астмы у детей с определением индивидуального прогностического индекса риска (ПИР) для каждого вновь поступающего ребенка и оценки эффективности базисной терапии в динамике.

5. Изучено влияние различных видов противоастматической терапии на качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой.

Практическая значимость работы:

1. На основании полученных данных о клинико-функциональных особенностях БА у детей в зависимости от тяжести течения и установления контроля над симптомами заболевания с учетом изучения предикторов, их определяющих, разработан двухэтапный алгоритм прогнозирования БА.

2. При определении прогноза БА у детей необходимо сочетание клинико-функциональных параметров с особенностями психоэмоционального и социального статуса пациентов.

3. Установленный комплекс медико-социальных факторов, определяющих характер течения заболевания, учитывается при выборе лечебной тактики Б А у детей.

4. Реализация научных положений диссертации будет способствовать оптимизации противоастматической терапии, совершенствованию профилактических программ и улучшению качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате трехлетнего динамического наблюдения за детьми, страдающими бронхиальной астмой, контролируемое течение заболевания достигнуто у 86,7% больных благодаря изучению медико-социальных показателей и назначению противоастматической терапии с учетом современных подходов к оценке клинико-функциональных критериев тяжести состояния пациентов.

2. Характер течения бронхиальной астмы у детей (контролируемое, неконтролируемое) может достоверно прогнозироваться на основании определения прогностического индекса риска по совокупности исходных статистически значимых клинико-анамнестических данных, скоростных показателей, отражающих степень бронхиальной обструкции, уровню атопии и оцениваемых в динамике на фоне проводимой противоастма-тической терапии статистически значимых критериев контроля над симптомами заболевания. Прогнозирование течения бронхиальной астмы у детей, осуществляемое с помощью регрессионной статистической модели, позволяет более адекватно и корректно назначить базисную терапию и оценить эффективность ее применения.

3. Использование комбинированной терапии, сочетающей ингаляционный .ГКС и бетаг-агонист пролонгированного действия в одном ингаляторе (препарат Серетид-мультидиск) имеет достоверное преимущество в установлении контроля над симптомами бронхиальной астмы у детей и улучшении качества жизни пациентов с умеренно персистирующим течением заболевания в сравнении с монотерапией ингаляционными ГКС в сопоставимых дозах.

Внедрение результатов в практику здравоохранения Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу врачей детского пульмонологического центра Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону и педиатров Ростовской области. Материалы диссертации учтены при составлении региональной программы «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики БА у детей и подростков в Ростове-на-Дону и Ростовской области на 2003-2008 гг.»; используются в учебном процессе кафедры детских болезней № 1 Ростовского ГМУ по циклу «Пульмонология и аллергология» на IV, VI курсах педиатрического факультета и в постдипломной подготовке врачей-интернов и ординаторов.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на:

- Научной конференции студентов и молодых ученых на английском языке, Ростов-на-Дону (1996, 1997 гг.).

- Итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (1997, 1998, 2001, 2002, 2004 гг).

- VII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Москва,

1997 г.

- X Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство», Москва, 2003г.

- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у детей и подростков», г. Ростов-на-Дону, 2003 г.

- Научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии», Ростов-на-Дону, 2003 г.

- заседании кафедры детских болезней № 1 РостГМУ, 2004 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ. Издано методическое пособие для студентов 4-6 курсов и интернов педиатрического факультета «Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей», 1997. Получена приоритетная справка на изобретение № 2002-114535/14 (0152999) от 03.06.2002г. «Способ лечения бронхиальной астмы у детей в приступном периоде».

Объем и структура и диссертации:

Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практиче

217 ВЫВОДЫ

1. Достигнуто контролируемое течение заболевания у 86,7% пациентов, страдающих атопической формой бронхиальной астмы. Группа с неконтролируемым течением заболевания составила 27 (13,3%) больных: без положительной динамики - 8,4%, с ухудшением - 4,9% детей. При динамическом наблюдении за три года увеличилось количество больных с контролируемым течением заболевания: на 14,5% среди пациентов легкой, 10,6% - среднетяжелой и 17,8%) - тяжелой бронхиальной астмой.

2. Установлено, что проведение бодиплетизмографии при бронхиальной астме является объективной оценкой состояния больного. Определена выраженность вентиляционных нарушений в зависимости от тяжести бронхиальной астмы и установления контроля над симптомами заболевания в ходе проведения противоастматической терапии. Выявлено, что у больных с неконтролируемой астмой наблюдается значительная вентиляционная недостаточность по обструктивному типу, которая сохраняется независимо от фазы заболевания и соответствует тяжести процесса. Выполнение фармакологических проб с бронхидилататорами способствует оптимизации выбора бронхолитического препарат для курсовой терапии и выявления скрытого бронхоспазма, не проявляющегося клинически.

3. Разработаны факторы, с высоким прогностическим весом влияющие на течение бронхиальной астмы у детей и способствующие достижению контроля над заболеванием: разработка индивидуальных планов базисной противоастматической терапии и планов купирования обострений, мониторинг состояния ребенка с анализом данных пикфлоуметрии по дневникам самонаблюдения, систематическая оценка вентиляционных нарушений с помощью бодиплетизмографии, обучение больных детей и их родителей.

4. Выявлена высокая эффективность использования ингаляционных ГКС (беклометазона, дипропионата, флютиказона пропионата, будесонида) при персистирующим течении бронхиальной астмы у детей в качестве средств базисной противоастматической терапии и доказано преимущество назначения комбинированного препарата Серетид-мультидиск (флютиказона пропионат/сальметерол) в сравнении с монотерапией ингаляционными ГКС в установлении контроля над симптомами заболевания и улучшения качества жизни пациентов.

5. Установлено на основании математического моделирования методом многофакторного анализа 237 диагностических факторов, определен их прогностический вес. Введены суммарные прогностические критерии: медико-социальный (МСПК) - 144 фактора и бодиплетизмографиче-ский (БпПК) - 23 фактора. Предлагаемые критерии являются информативными и позволяют прогнозировать характер течения бронхиальной астмы у детей, что способствует оптимизации лечения, снижению инва-лидизации и улучшению качества жизни пациентов.

6. Разработан двухэтапный алгоритм прогнозирования бронхиальной астмы у детей с определением прогностического индекса риска (ПИР) при первичном обращении больного к врачу для выбора базисной терапии согласно принципу «ступенчатого подхода», обозначенному в международном руководстве СТЫЛ - 1996г, Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», и оценки ее эффективности в ходе динамического наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим БА, рекомендуется динамическое наблюдение, исследование клинико-функциональных показателей, включающее комплексную оценку ФВД с проведением фармакологических проб с брон-хоспазмолитиками, мониторирование основных скоростных показателей методом пикфлоуметрии и ведение дневника самоконтроля.

2. Разработанный двухэтапный алгоритм прогноза течения Б А необходимо использовать в выборе адекватной стартовой противоастматической терапии и в целях оптимизации объема базисного лечения в ходе дальнейшего ведения пациентов.

3. Предложенные прогностические факторы, лежащие в основе алгоритма, доступность и простота расчетов предусматривают использование в ежедневной клинической практике не только врача специализированного стационара, но и педиатров поликлинического звена.

4. При определении прогноза течения БА (контролируемое или неконтролируемое) и эффективности проводимой терапии целесообразно проводить изучение качества жизни пациентов для оценки социальной адаптации ребенка.