Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное исследование туберкулеза у жителей Крайнего Севера

РГБ ОД

1 о июл 2003

На правах рукописи

БЕЗРУКОВ Александр Евгеньевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Официальные оппоненты.

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук,

профессор Филатов Владимир Николаевич

Ведущая организация'.

ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ

Защита состоится 10 июня 2003 года в_часов на заседании

Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Санкт- Петербург, ул. А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «СПбГПМА»

Автореферат разослан 18 апреля 2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук доцент

Н.В.Здоровцева

Актуальность исследования. В Советском Союзе проблеме туберкулеза государство уделяло особое внимание, за счет чего были достигнуты значительные успехи в деле борьбы с этим опасным заболеванием. На протяжении всего послевоенного периода заболеваемость и смертность населения от туберкулеза неуклонно снижались, и к концу 80-х - началу 90-х годов в России были отмечены самые низкие показатели смертности и первичной заболеваемости туберкулезом. Однако в начале 90-х годов заболеваемость и смертность от туберкулеза в большинстве стран мира, включая нашу страну, стали стремительно возрастать.

Сегодня около трети населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium tuberculosis (Медик В.А., Юрьев В.К.,2001). Микобактерии туберкулеза убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель инфекции. По приблизительным подсчетам специалистов (Жемков В.Ф., Шпаков-ская JI.P.,2000), в настоящее время общая численность больных туберкулезом в мире приблизилась к 20 млн. человек, ежегодно заболевает туберкулезом около 8-9 млн., а умирает от этого заболевания 3 млн. человек. В нашей стране ежегодно туберкулез уносит жизни около 25 тыс. россиян.

Большинство авторов (Хоменко А.Г.,1998; Шилова М.В.,2000; Юрьева М.А.,2002; Шпаковская JI.P.,2003 и др.) указывает, что основные причины ухудшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу лежат за пределами медицинской деятельности, и выделяет следующие из них: социально-экономический кризис в стране, который привел к обнищанию большей части населения; рост миграционных процессов; увеличение численности социально-дезадаптированных групп населения; недофинансирование и, как следствие, невыполнение программ борьбы с туберкулезом, снижение качества противотуберкулезной помощи; наличие в стране большого числа бак-териовыделителей. Сокращение финансирования противотуберкулезной службы, отсутствие необходимых лекарств вынуждало в начале 90-х годов врачей назначать для лечения туберкулеза только по 2-3, а иногда и один химиопрепарат, что способствовало формированию лекарственно устойчивых форм туберкулеза (Баласанянц Г.С. с соавт.,2002). Несоблюдение основополагающих принципов фтизиатрии привело к тому, что значительная часть вновь заболевших заражалась устойчивыми МБТ, что создало серьезную проблему в лечении больных.

Особенно неблагополучно обстоит дело с туберкулезом в районах Крайнего Севера, где течение болезни усугубляется сложными условиями быта, особенностями образа жизни и экстремальными природно-климатическими условиями. У жителей Крайнего Севера возникает синдром полярного напряжения, повышающий уязвимость организма к воздействию факторов внешней среды (Ягья Н.С. с соавт.,1984; Чернуха А.Д.,1992; Алексеев С.В., Пивоваров Ю.П.,2001). Резкая выраженность годового и сглаженность суточного хода солнечной радиации способствует нарушению суточной периодики организма. У северян в период полярной ночи снижаются резервы дыхания, иммунологическая реактивность (Герман Г.Н.,1990; Рябиков А.Д.,2001; Коваленко Д.А., 2002), отмечается недостаточная обеспеченность

витаминами (Водясова Н.А.,1993, Ким А.Р., 2002). Приход мигрантов, широкомасштабное освоение территории обитания коренных народов изменили их традиционный образ жизни, межличностные отношения. Малочисленные народы Севера, не завершив адаптацию к социально-экономическим ценностям социалистического общества, с начала 90-х гг. стали испытывать все тяготы свободного рынка. Все это отложило глубокий отпечаток на жизнедеятельность коренного населения, вызывая сложную адаптивную перестройку организма на всех уровнях.

В сложившихся условиях медико-социальное исследование больных туберкулезом северян, изучение особенностей социально-гигиенической характеристики заболевания у коренных народов, разработка мер по оптимизации фтизиатрической помощи в условиях Крайнего Севера являются весьма актуальной проблемой, однако до настоящего времени комплексных исследований в этой области не проводилось.

Цель исследования: на основании изучения медико-социальных характеристик больных туберкулезом, проживающих в условиях Крайнего Севера, оценки эпидемиологической ситуации, состояния и качества фтизиатрической службы разработать комплекс мер, направленных на снижение распространенности туберкулеза в Заполярье, совершенствование лечебно-профилактической помощи этой категории больных.

Для реализации указанной цели поставлены следующие основные задачи:

1. Провести изучение эпидемиологии туберкулеза в Ненецком автономном округе (НАО) с учетом национального состава региона.

2. Выявить особенности медико-социальных характеристик больных коренной национальности и приезжих.

3. Представить клинико-статистическую оценку впервые выявленных за 10 лет больных туберкулезом легких.

4. Дать оценку состояния лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом в НАО.

5. Изучить мнение больных о качестве диспансерного наблюдения.

6. Проанализировать мнение пациентов о качестве стационарной помощи больным туберкулезом.

7. Разработать рекомендации медико-социального и организационного характера, направленные на снижение распространенности туберкулеза, совершенствование фтизиатрической лечебно-профилактической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые дан научный анализ эпидемиологии туберкулеза в условиях НАО за 5 последних лет, как в целом по региону, так и раздельно у ненцев и приезжих жителей; изучены особенности условий и образа жизни больных туберкулезом коренной национальности и пришлых народов; представлена развернутая клинико-статистическая характеристика всех впервые выявленных за последние десять лет больных туберкулезом легких, выявлены особенности течения туберкулеза в зависимости от национальности; путем проведения социологического опроса проанализировано мнение пациентов о качестве дис-

пансерного наблюдения и стационарной помощи больным; дан научно-обоснованный анализ состояния фтизиатрической службы в НАО, изучены особенности её работы, разработаны предложения по оптимизации деятельности.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти и управления, а также в учреждения практического здравоохранения объективную научно-обоснованную информацию об эпидемиологии туберкулеза в НАО. Оценка деятельности фтизиатрической службы округа и проведенный социологический опрос дали возможность оценить качество диспансерного наблюдения за больными, состояния стационарной помощи и представить предложения по оптимизации фтизиатрической службы.

Полученные в результате исследования сведения явились информационной основой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в НАО на 2003-2007 гг.», были использованы при подготовке и реализации закона НАО № 97-03 «О защите населения от туберкулеза и о противотуберкулезной помощи». На базе полученных данных разработана и внедрена компьютерная программа «Автоматизированное рабочее место врача передвижного флюорографического отряда». Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре общественного здоровья и здравоохранения. Все результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Сведения, полученные на основании проведенного в НАО исследования, могут быть распространены на другие регионы Крайнего Севера и стать базисом для совершенствования лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом. Реализация комплекса разработанных мер медико-социального и организационного характера позволит более эффективно и рационально использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность:

• Управления здравоохранения Ненецкого автономного округа;

• Администрации г. Нарьян-Мара;

• Городского совета МО «г. Нарьян-Мар»;

• ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в НАО в целом соответствует таковой в других районах Крайнего Севера и регионах умеренного климата. Однако заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза коренного населения значительно превышают средние республиканские и региональные показатели. Ненцы тяжелее болеют туберкулезом, у них чаще наблюдаются осложнения, хуже эффективность лечения и прогноз заболевания.

2. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом зависит от национальности. Условия и образ жизни пациентов коренной нацио-

нальности, состоящих под диспансерным наблюдением, хуже, чем приезжих больных, они чаще имеют факторы риска неблагоприятного течения и исхода заболевания.

3. В НАО сложилась эффективная система специализированной фтизиатрической помощи. Больные высоко оценивают деятельность медицинского персонала и всей фтизиатрической службы, однако её работе мешает ряд объективных и субъективных причин, выявленных в результате исследования.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведены социологический опрос больных и выкопировка данных из первичной медицинской документации (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 80%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на региональной научно-практической конференции «Туберкулез как проблема здравоохранения на рубеже XXI века» (СПб, 1999), IV (XIV) съезде научно-методической ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), научно-практической конференции «Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере» (Якутск, 2000), X национальном конгрессе по болезням органов дыхания (СПб,2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе» (Челябинск,2000), научно-практической конференции «Туберкулез у детей и подростков в современных условиях» (СПб,2001), научной конференции «Север-человек: проблемы сохранения здоровья» (Красноярск,2001), проблемно-экспертном совете медико-социальных оценок здоровья ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (СПб,2003).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 216 отечественных и 64 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных эпидемиологии туберкулеза в современных условиях

в России и за рубежом, проблемам борьбы с этим заболеванием применительно к современному состоянию здравоохранения Российской Федерации, а также охране здоровья населения Крайнего Севера.

Во второй главе дается описание базы, программы и методики исследования. Настоящее исследование проводилось в Ненецком автономном округе, расположенном на Крайнем Северо-востоке Европейской части РФ. Население округа составляет 46,1 тысяч человек, в том числе 15,6% ненцев.

Для проведения эпидемиологического анализа распространенности туберкулеза были проанализированы за период 1998-2002 гг. следующие отчетные формы: «Сведения о больных туберкулезом за_год» (ф.ЗЗ), «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом за_год» (ф.8), «Сведения о

числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, за_год» (ф.12), «Отчет о заболеваниях активным туберкулезом за_год» (ф.61 б). Анализ проводился как по

всему населению округа, так и раздельно по населению коренной национальности и по пришлым жителям.

С целью клинико-статистического анализа впервые выявленных случаев туберкулеза была разработана специальная «Карта клинико-статисти-ческого изучения впервые выявленного случая туберкулеза», которая включала 22 вопроса программы. Путем выкопировки данных из первичной медицинской документации, оценки результатов рентгенофлюорографических, бактериологических, клинико-анамнестических и др. исследований было заполнено 126 таких карт. Карты были заполнены на всех впервые выявленных за период с 1 января 1990 года по 1 января 2000 года взрослых больных туберкулезом. Таким образом, было проведено сплошное клинико-статистиче-ское исследование всех впервые выявленных случаев туберкулеза за 10 лет.

Разработанная «Анкета опроса больного туберкулезом, проходившего амбулаторное лечение» была анонимной и включала 48 вопросов программы. Все вопросы анкеты были разделены на две части. Первая часть характеризовала медико-социальный портрет больного, а вторая давала возможность пациенту оценить качество амбулаторной помощи. На 1 января 2002 года на учете Окружного специализированного диспансера состояло на учете 704 взрослых пациента,, в том числе 309 ненцев. Из всех состоящих на учете взрослых больных с активными формами туберкулеза органов дыхания было 103 человека, они и явились объектом исследования. Анкета заполнялась на каждого взрослого больного, состоящего на учете Окружного специализированного диспансера по поводу активной формы туберкулеза органов дыхания. Всего, с учетом испорченных форм, в статистическую разработку вошла 101 анкета. Таким образом, был использован метод основного массива.

В течение 2001 года из стационара Окружного специализированного диспансера было выписано 117 взрослых больных туберкулезом органов дыхания. Для оценки качества стационарной помощи каждый пациент заполнял специально разработанную «Анкету опроса больного туберкулезом, проходившего лечение в стационаре Окружного специализированного диспансера». Анкета была анонимной и содержала 38 вопросов программы. Всего

было заполнено 117 таких анкет на всех выписавшихся больных. Таким образом, был использован сплошной метод статистического наблюдения.

С целью оценки состояния специализированной фтизиатрической службы, за период 1998-2002 гг. проанализированы следующие статистические формы: «Сведения о деятельности стационара за_год» (ф.14), «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении за_год» (ф.30), «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах за_год» (ф. 17), «Отчет об

исполнении сметы расходов бюджетной организации» (ф.2).

Полученный материал был обработан на персональном компьютере типа Pentium II с применением пакета прикладных программ статистической обработки результатов исследования "Statgraphics".

Таким образом, при проведении настоящего исследования были использованы следующие методы: медико-социологический опрос, эпидемиологический анализ, экспертная оценка качества, клинико-статистический метод, математико-статистические методики.

В третьей главе представлены особенности эпидемиологии туберкулеза в НАО и клинико-статистическая характеристика вновь выявленных больных. Анализ динамики первичной заболеваемости туберкулезом за период 1996-2002 г.г. показал, что её уровень в 1996 г. составил 35,1 на 100 тыс. Вплоть до 1999 года показатель заболеваемости резко возрастал и достиг максимума в 1999 году - 73,2 на 100 тыс. Начиная с 2000 года, первичная заболеваемость стала снижаться и к 2001 году достигла уровня 39,2 на 100 тыс., однако 2002 году опять несколько возросла. В течение последних трех лет первичная заболеваемость в сельской местности была выше, чем в городской (в 2000 году в 1,5 раза, в 2001 году в 3,7 раза, в 2002 году в 2,4 раза). Первичная заболеваемость ненцев выше заболеваемости пришлого населения в 1,7 (1998 г.) - 6,9 (2001 г.) раза. Показатель первичной заболеваемости туберкулезом по НАО в целом ниже среднего по Росси, однако заболеваемость ненцев превышает средний республиканский показатель и средний показатель по регионам Крайнего Севера.

В структуре первичной заболеваемости туберкулезом лидирующее место принадлежит туберкулезу легких. Больные с фазой распада составляют 55,6%. Показатель первичной бациллярности по округу нестабилен и равен в среднем 26,1 на 100 тыс. Общая бациллярность последние годы снижалась в основном за счет городского населения. Удельный вес бактериовыделителей составлял 61,1%.

Анализ динамики показателя болезненности позволил установить, что в 1999 году был отмечен его рост в среднем на 25,9%. Затем на протяжении 1999-2001 гг. уровень общей болезненности оставался стабильным и составлял 278,0-279,8 на 100 тыс., а в 2002 снизился, но всего лишь на 13,3%. В структуре общей болезненности туберкулез органов дыхания составляет 91,8%. Общая болезненность в сельской местности выше, чем в городах в среднем 22,0%. Начиная с 2000 года отмечается тенденция к росту этой диспропорции. Среди контингентов больных туберкулезом ненцы составляли 37,2%, в то время как в структуре населения лишь 15,6%, уровень болезнен-

ности ненцев в 3,4 раза выше, чем пришлого населения. Удельный вес пациентов с фазой распада был равен 33,2% и имел тенденцию к стабилизации.

Показатель общей смертности от туберкулеза колебался в весьма широких пределах - от 4,3 на. 100 тыс. в 1998 году до 10,8 на 100 тыс. в 2000 году. Общая смертность в НАО выше, чем в среднем по регионам Крайнего Севера, но ниже, чем по России в целом. Уровень смертности коренного населения в 3,7 раза выше среднего показателя по округу. ... . .

В результате клинико-статистической оценки впервые выявленных больных определены особенности выявления и течения туберкулезной инфекции у коренных и пришлых жителей НАО. Установлено, что основные потоки больных формировались при плановых проверочных флюорографических осмотрах - 61,1% случаев выявления, при обследовании на туберкулез лиц, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения по различным поводам, - 19,0%, при самостоятельном обращении с жалобами и симптомами, характерными для туберкулеза, - 8,9%. Чаще на флюорографических осмотрах туберкулез выявлялся у коренных жителей - 68,3% и реже у приезжих -.58,8%. Все больные.были выявлены рентгенофлюорографиче-ским методом.

Почти в половине ■ случаев туберкулез • начинался бессимптомно (46,8%), у 28,6% пациентов было подострое начало заболевания, у 19,8% -малосимптомное и только у 4,8% больных туберкулез .начинался остро. У ненцев чаще наблюдалось подострое и малосимптомное начало заболевания, у приезжих - бессимптомное и острое. Среди симптомов чаще всего наблюдалось сочетание респираторных, в первую очередь кашля с выделением мокроты, и интоксикационных симптомов - 65,6% случаев. У 25,4% больных превалировали респираторные симптомы, у 9,0% - интоксикационные. У ненцев почти в 2 раза чаще наблюдались преимущественно респираторные симптомы, у пришлых — сочетание респираторных и интоксикационных симптомов и только интоксикационные симптомы.

В клинической структуре туберкулеза по формам преобладал инфиль-тративный 1уберкулез - 77,0%. У 55,6% пациентов отмечался туберкулез в фазе распада. Удельный вес фазы распада у ненцев составил 73.2%, что значительно выше, чем у приезжих - 47.1%. Среди ненцев чаще встречались распространенные и запущенные процессы. У всех пациентов процесс был активным. Бактериовыделение было установлено у 76,2% больных, в том числе у 79,7% ненцев и 69,4% пришлых. Установлено, что у 48,1% коренных больных и 32,6% пришлых микобактерии туберкулеза устойчивы к противотуберкулезным препаратам.

Сопутствующие заболевания, способствующие возникновению специфического процесса и тяжести его течения, были, у 39,7% больных, в том числе у 34,2% ненцев и у 42,4% пришлых. Наибольший удельный вес среди сопутствующей патологии занимал алкоголизм - 38,0% всех заболеваний. У 11,1% пациентов наблюдались осложнения туберкулезного процесса. Осложнения почти в 3. раза чаще возникали среди ненцев. Из всех осложнений чаше всего отмечались легочное кровотечение, либо кровохарканье - 57,1%

всех осложнений. Оно наблюдалось у 12,2% ненцев и лишь у 3,5% пришлых.

Все вновь выявленные больные были госпитализированы. При этом задержка госпитализации более недели имела место у 13,5% больных, а более месяца в 4,8% случаев. Основная часть больных госпитализировалась на срок 8-10 месяцев - 56,3% пациентов.

Оценка эффективности лечения показала, что прогрессирование процесса имело место только у 5,6% больных (8,3% ненцев и 6,1 % пришлых).

В четвертой главе дается медико-социальный портрет больных туберкулезом, проживающих в Ненецком АО. Среди больных, состоящих под диспансерным наблюдением, ненцев было 43,9%. В диспансерной группе преобладали мужчины (66,2%). Наибольший удельный вес по возрасту составляли пациенты 41-50 лет - 34,8% и 31-40 лет - 23,5%. Среди ненцев было почти в 2 раза меньше пациентов в возрасте 30 лет и моложе и больше больных в возрасте 31-40 лет. Треть состоящих под диспансерным наблюдением заболели туберкулезом в возрасте 30 лет и моложе, 37,3% уже болеют 2-5 лет, 25,5% - более 10 лет.

Больные туберкулёзом, проживающие в районах Крайнего Севера, имеют крайне низкий образовательный ценз - лица с начальным образованием составили 27,0%, а среди больных коренной национальности - 39,7%. В то же время, пациентов с высшим и неоконченным высшим образованием в округе всего 3,4%. Среди ненцев в 2 раза меньше больных с высшим обра-. зованием. Наибольший удельный вес среди больных коренной национальности - 50,7% - принадлежит неработающим (пенсионеры, инвалиды, безработные), работники традиционных профессий (оленеводы, рыбаки и т.п.) составляют всего 13,3%. Удельный вес служащих среди ненцев в 3,4 раза меньше, а неработающих - в 1,2 раза больше (в том числе инвалидов - в 2,3 раза) чем среди прочего населения.

Опрос пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, показал, что 37,6% больных туберкулезом живут за чертой бедности, а 46,6% могут быть отнесены к категории бедных. Среди ненцев за чертой бедности живут 50,0% больных, а 42,0% могут быть отнесены к бедным людям. Причем здесь имеет место двойственное влияние: с одной стороны, туберкулезом чаще болеют бедное население, с другой - туберкулез приводит к ухудшению материального положения больных. Последнее положение подтверждают и данные социологического опроса. Для 4,4% больных заболевание туберкулезом явилось тяжелым материальным потрясением, у 31,7% оно ухудшило материальное положение. Несмотря на то, что лечение туберкулеза полностью проводится за счет бюджета, для 15,9% пациентов лечение заболевания требовало материальных затрат.

Свое питание как хорошее оценили только 25,4% ненцев, среди некоренных национальностей таких больных было 1,9 раза больше. В тоже время 16,4% ненцев и 14,2% пришлых больных туберкулезом считают, что питаются плохо или скорее плохо.

Одним из последствий включения коренных народов Севера в экономическую систему страны, ведущим к разрушительному воздействию натра-

диционные ценности и отношения, сознание и психологию аборигенов явилась алкоголизация населения. Проведенный социологический опрос показал, что злоупотребляли алкоголем 35,3% ненцев и 23,0% пришлых, в т.ч. 30,1% мужчин и 21,7% женщин. Традиционно как мужчины, так и женщины коренных народов Севера курят. До болезни регулярно курили 72,4% респондентов, в т.ч. 81,2% мужчин и 26,1% женщин, среди ненцев курящих было в 1,2 раза больше; 55,6% курильщиков курили более 20 лет. После начала заболевания бросили курить лишь 4,2% мужчин и 3,0% женщин. Только 18,9% респондентов указали, что изменили свой образ жизни после возникновения заболевания. Из них 44,7% перестали злоупотреблять алкоголем, 18,4% изменили работу, 15,8% стали больше заботиться о своем здоровье.

Среди всех обследованных 44,0% состояли в браке, 30,5% имели одного ребенка, 57,5% двух - трех детей, 9,0% - четырех детей и 3,0% - пять детей и более. Причем, если среди пришлых пациентов многодетных было 34,9%, то среди ненцев - в 1,5 раза больше.

Проблема жилья в Ненецком АО стоит весьма остро. Среди диспансерной группы больных 53,2% больных жили в отдельной квартире, 31,0% -в отдельном доме, 3,0% имели комнату в коммунальной квартире, 3,0% жили в общежитии, 1,5% - в чуме и 8,3% не имели своего постоянного жилья. Среди ненцев значительно меньше больных имеющих отдельную квартиру, но больше живущих в отдельном доме, чуме и не имеющих постоянного жилья. Только у 42,1% пациентов в доме есть водопровод, у 34,8% - горячая вода, 64,7% - центральное отопление, у 29,1% - ванна или душ. Ненцы живут в менее комфортабельных условиях, чем пришлые больные.

Существенное влияние на ухудшение течения эпидемического процесса оказывает наличие большого резервуара туберкулезной инфекции в пенитенциарных учреждениях. Из всех респондентов 27,8% имели судимости, в том числе 13,6%-несколько.

Среди бацилловыделителей 95,9% знают о необходимых мерах, которые следует соблюдать, чтобы не заразить окружающих, однако лишь 68,0% всегда соблюдают эти меры предосторожности, 1,0% меры вообще не соблюдают, а 31,0% соблюдают не всегда. Среди ненцев в 1,5 раза больше не соблюдающих правила. Несоблюдение мер предосторожности ведет к заражению окружающих. У 27,9% больных на момент заболевания в близком окружении были больные туберкулезом. Среди ненцев таковых было 45,6%, среди пришлых - 19,1%. Среди всех опрошенных не хотели бы излечиться от туберкулеза 4,5%, из них 5,9% ненцев и 3,8% пришлых.

Важным противоэпидемическим мероприятием является изоляция бак-тер ио выделителя и предоставление ему возможности проживать в отдельной, изолированной от других членов семьи комнате. Однако только 59,6% пациентов имели такую возможность, в том числе только 48,5% ненцев и 65,2% пришлых больных.

В пятой главе представлен анализ и предложены пути оптимизации специализированной фтизиатрической помощи в НАО.

Противотуберкулезные мероприятия в НАО проводятся в соответствии

с региональной программой «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в НАО на 1998-2002 годы» и Законом «О защите населения от туберкулеза и противотуберкулезной помощи». Основным противотуберкулезным учреждением является ГУ Окружной специализированный диспансер (ГУ ОСД) «Фтизиопульмонология». В стационарном отделении диспансера развернуто! 10 коек, из них 55 взрослых, 55 детских и подростковых. Основным источником финансирования всей противотуберкулезной работы в округе является территориальный бюджет: на его долю приходится 73,5% от всех выделяемых средств. Штатным расписанием в ОСД предусмотрено 163,25 должностей персонала, в том числе 17,25 ставок врачей, 54,5 ставок средних и 40,5 ставок младших медицинских работников. Штаты диспансера укомплектованы на 93,0%.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у взрослого населения НАО является флюорографическое обследование. Профилактические обследования жителей труднодоступных населенных пунктов проводятся силами передвижных отрядов тубдиспансера непосредственно в тундре и на путях миграции по принципу картотечного учета. Всеми видами проверочных осмотров было охвачено 80,2% городского и 82,2% сельского населения, что составляет соответственно 95,0% и 94,3% от плана. Показатель выявления больных активным туберкулезом органов дыхания на 1000 обследованных составляет в среднем 0,5-1,0, а среди коренного населения - 0,7-2,5.

В 2002 году по всем группам диспансерного учета было пролечено 38,5% больных амбулаторно, 24,5% - в условиях ФАП и участковых больниц. Врачи диспансера проводят работу с пациентами как на приеме, так и на дому. Всего только за 2002 год было осуществлено 13088 посещений, в том числе по поводу заболеваний к взрослым больным - 3321 посещение, или 25,4% от общего их числа. Из числа всех посещений 30,0% было осуществлено к сельским жителям. Посещения на дому составили 4,2%. Химио-профилактика была проведена всем подлежащим лицам.

Всего на конец 2002 года в НАО был 71 очаг туберкулезной инфекции, в том числе 34 в городской местности и 37 в сельской. Из находящихся в очагах туберкулезной инфекции, 91,5%~нуждались в изоляции в учреждениях с постоянным пребыванием, среди них ненцы составили 35,4%. Все 100% нуждающихся в изоляции были изолированы. В очагах туберкулеза было проведено 23 заключительных дезинфекций, в том числе 14 - в городской (с камерной обработкой) и 9 - в сельской местности. Текущая дезинфекция в очагах проводится регулярно.

Важное место в лечении туберкулеза играет госпитальная помощь. В течение 2002 года число взрослых пользованных больных в стационаре ОСД составило 143 человека, из них 81,8% было больных с туберкулезом органов дыхания. Среди больных лица в возрасте 60 лет и старше составили 26,6%, сельские жители - 58,0%. Среднее число дней занятости койки в 2002 году составило 263,3 дня. Больные туберкулезом органов дыхания вынуждены проходить длительное стационарное лечение, поэтому естественно, что показатель средней продолжительности пребывания на койке столь высок -

123,8 дня, а оборот койки столь низок - 2,1. Среднее время простоя койки составило 48,4 дня. Столь высокий показатель связан с ежегодным закрытием отделения на косметический ремонт.

Большой объем работы по диагностике туберкулеза проводит клинико-диагностическая лаборатория. Всего в среднем за год проводится 224,9 анализов на одно посещение, 1,34 анализа на 1 койко-день или 119,4 анализов на 1 пользованного больного в стационаре. Из всех анализов 50,4% составляют клинические анализы, 25,6% - гематологические, 19,6% - микробиологические, 3,8% - биохимические и 0,6% - определение содержания хлора в жидкостях.

Сравнение эффективности лечения по национальному составу больных позволило установить, что были сняты с бациллярного учета 41,2% пришлых больных и 36,4% ненцев. Закрытие полостей распада наступило у 40,9% приезжих и у 27,3% пациентов коренной национальности. В результате 12-месячного амбулаторного и стационарного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом лепсих с ВК(+) абациллирование наступило у 88,9% пациентов. Таким образом, общая эффективность лечения у пришлых больных более высока, чем у пациентов коренной национальности. Уровень летальности среди взрослых больных туберкулезом органов дыхания составил 2,6%.

Проведенный социологический опрос амбулаторных больных показал, что 91,9% пациентов хорошо знают своего врача, однако только 86,9% респондентов указали, что их регулярно вызывают на прием, 17,2% ждут приема врача от 10 до 20 минут, а 7,5% - 20 минут и более. Большинство пациентов весьма высоко оценивают своего лечащего врача: 92,0% респондентов указали, что лечащий врач всегда вежлив и внимателен. Человеческие и профессиональные качества лечащего врача и медицинской сестры пациенты оценили в среднем на 4,5-4,6 балла.

Проведенный социологический опрос позволил установить, что многие пациенты снижают эффективность лечения своей недисциплинированностью, нерегулярным лечением или вообще отказам от него. Только 56,1% респондентов всегда выполняют назначения врача и лишь 39,8% регулярно приходят в диспансер по вызову, а 39,8% выполняют назначения врача не всегда и 53,1% не всегда регулярно приходят по вызову. В то же время, 4,1% вообще не выполняют назначения врача и 7,1% не регулярно приходят по вызову. Все 100% респондентов указали, что имеют возможность бесплатно получать выписанные врачом лекарства для лечения туберкулеза.

В целом деятельность диспансера больные оценили в среднем на 4,35 балла, как и работу всей системы лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом в округе - 4,32 балла. Свои замечания в адрес работы диспансера высказали 14,9% респондентов. Все они в основном сводились к плохому материально-техническому состоянию учреждения. Из 61,8% высказавших предложения по оптимизации работы 92,1% считают, что для диспансера необходимо строительство нового здания, 4,8% полагают, что необходимо улучшить эффективность лечения, а 3,1% - улучшить условия

приема.

Опрос пациентов стационара показал, что большинство больных лежали в четырех- (53,0%) или шестиместных (41,0%) палатах. Такое положение не устраивает больных. Большинство из них - 72,7% - ответили, что хотели бы лежать в двухместной палате. Однако больные туберкулезом в НАО - в основном бедные люда, и готовы были бы заплатить за то, чтобы лежать в более комфортной палате, только 1,9% опрошенных.

Немногим более половины пациентов (58,4%) ответили, что освещение в палате их вполне удовлетворяет. На отделении есть библиотека, однако 90,1% респондентов указали, что выбор литературы в ней крайне недостаточен. Даже при наличии интересной литературы только 13,0% пациентов могли читать в палате в любое время, не мешая окружающим. Хотя на отделении и имеется телевизор, но время просмотра передач строго ограничено. Таким образом, организация досуга больных в стационаре требует оптимизации.

Несмотря на материальные трудности, руководству диспансера удается содержать в хорошем состоянии постельное белье, обеспечивать пациентов всем необходимым. Так, 82,5% опрошенных оценили постельное белье в стационаре как хорошее и очень хорошее. Все пациенты указали, что их полностью обеспечивают больничной одеждой, больничными тапочками, посудой, туалетным мылом. Большинству больных в стационаре выдавалось два (71,3%) или одно (28,7%) полотенце, однако туалетной бумагой пациентов диспансер не обеспечивает. Практически все больные справедливо полагают, что больница должна их бесплатно обеспечивать постельным бельем, больничной одеждой, больничными тапочками, посудой, туалетным мылом.

Совершенно недопустимым является то, что из-за отсутствия центрального водоснабжения больные, длительно находясь в стационаре, не имеют возможности регулярно пользоваться душем. Помывка осуществляется лишь еженедельно в приспособленном помещении. Туалет в стационаре общий в коридоре. Большинство пациентов (70,3%) оценили санитарное состояние туалета как удовлетворительное и плохое (27,8%). Все больные имели возможность общаться с родственниками ежедневно, но в строго определенные часы. Из-за отсутствия специального помещения пациенты общаются с родственниками в коридоре отделения, что нарушает противоэпидемический режим.

Большая часть пациентов (79.5%) отмечает, что по объему питание в стационаре достаточное. Основная часть респондентов оценивают качество питания как нормальное - 60,7%, а 11,8% - как вкусное; 52,4% больных признают, что питание в больнице разнообразное. Полностью не удовлетворены питанием лишь 1,9-2,9% пациентов.

Мнение подавляющей части пациентов о медицинском персонале отделения хорошее. Из всех респондентов 98,2% указали, что лечащий врач всегда внимателен и тактичен, 92,2% отметили, что медицинские сестры всегда внимательны, 97,0% - что свою работу выполняют добросовестно, все 100% указали на добросовестную работу санитарок, 5,9% больным предлагалось принять материальное участие в своем лечении. Большинство боль-

ных полагает, что все лечение, включая сервисные услуги в больнице, должно быть бесплатным - 83,5%. Из возможных платных сервисных услуг чаше называли оплату отдельной палаты (14,6%), телефона (12,6%), индивидуального питания (7,8%).

Лишь 27,5% больных ответили, что, если бы у них был выбор, то они хотели бы лечиться именно в данной больнице, а большинство - 64,7% указали, что им все равно где лечиться, однако 7,8% готовы лечиться где угодно, только не в данной больнице. Большинство из тех, кто не хотел бы лечиться в данной больнице (77,3%) связывает свое нежелание с плохими условиями пребывания и (13,6%) с плохим оборудованием.

По результатам общей оценки удовлетворенности качеством медицинского обслуживания в стационаре, 85,7% были полностью удовлетворены, 9,2% были не совсем удовлетворены и 5,1% затруднились с ответом. Из тех, кто не полностью удовлетворен качеством лечения, 81,8% были не удовлетворены условиями пребывания в стационаре, 9,1% - отсутствием всех необходимых лекарств и 9,1% - недостаточной (по их мнению) эффективностью лечения. Для того чтобы улучшить работу диспансера, 81,6% респондентов предлагают построить новое здание, 5,8% - улучшить оснащенность аппаратурой, 1,9% - улучшить комфортность пребывания, 1,9% - укрепить финансирование учреждения, а 13,6% затруднились сформулировать свои предложения. В целом, работу стационара диспансера больные оценили на 4,0 балла.

Проведенный социологический опрос и математико-статистическая обработка материала показала отсутствие статистически достоверных различий в ответах респондентов коренной национальности и пришлых больных.

Таким образом, несмотря на общую положительную оценку работы диспансера, необходима разработка комплекса мер по оптимизации его деятельности, которые и были частично сформулированы на основании настоящего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Показатели первичной заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза в НАО ниже среднереспубликанских. До 1999 года наблюдался рост первичной заболеваемости и болезненности, затем снижение заболеваемости и стабилизация болезненности. Показатель смертности был обусловлен единичными случаями и колебался в весьма широких пределах. В 2002 г. первичная заболеваемость составила 40,1, болезненность - 242,7, смертность - 8,9 на 100 тыс. В структуре первичной заболеваемости и болезненности преобладал туберкулез органов дыхания. Удельный вес больных с фазой распада в структуре первичной заболеваемости составлял 55,6%, болезненности - 33,2% и имел тенденцию к стабилизации. Показатель первичной бациллярности равнялся 26,1 на 100 тыс., удельный вес бацилловыделителей - 61,1%.

2. По особенностям течения эпидемического процесса все население округа может быть разделено на две группы. Первая группа - городское население преимущественно некоренной национальности, развитие эпидемиче-

ской ситуации среди которого существенно не отличается от других городов умеренного и северного поясов. Вторая группа - сельское население в основном коренной национальности, проживающее в изолированных, удаленных, труднодоступных и малонаселенных поселках, которое значительно ухудшает эпидемическую обстановку в округе, так как ненцы чаще и тяжелее болеют туберкулезом. Если среди всего населения ненцы составляют 15,6%, то среди впервые выявленных больных - 34,8%, среди контингентов - 37,2%, среди умерших - 50,0%.

3. Большая часть впервые выявленных больных (61,1%) выявляется при проверочных осмотрах рентгенофлюорографическим методом. В 46,8% случаев туберкулез начинается бессимптомно. Среди первых симптомов чаще наблюдается сочетание респираторных и интоксикационных. В клинической структуре 77,0% составляет инфильтративный туберкулез. У 39,7% больных отмечаются сопутствующие заболевания (чаще алкоголизм), у 11,1% осложнения туберкулезного процесса. Прогрессирование болезни на фоне лечения имело место у 5,6% пациентов. У ненцев чаще отмечается подострое и малосимптомное начало заболевания, чаще встречаются респираторные симптомы, распространенный и запушенный процесс, устойчивость микобактерий к противотуберкулезным препаратам, осложнения туберкулезного процесса, прогрессирование заболевания.

4. Среди больных туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением, преобладали мужчины в возрасте 41-50 лет. Большая часть пациентов заболела в возрасте 30 лет и моложе и болеет 2-5 лет. Больные имеют низкий образовательный ценз, более половины не работает, 84,2% имеют низкий материальный доход, большинство живет без коммунальных удобств, плохо питается, у 36,1% заболевание ухудшило их материальное положение. 27,3% пациентов злоупотребляет алкоголем, 72,4% регулярно курили до болезни, в том числе 55,6% более 20 лет, 27,8% имели судимости. Ухудшению эпидемической ситуации способствует то, что 32,0% бактериовыделителей не соблюдают противоэпидемические правила, 40,4% не имеют возможности изолированного проживания.

5. Медико-социальная характеристика больных коренной национальности и приезжих значительно различается. Среди ненцев статистически достоверно меньше молодых пациентов и больше больных в возрасте 31-40 лет, ниже уровень образования и уровень жизни, больше неработающих и инвалидов, многодетных, хуже качество питания и условия проживания. Среди больных коренной национальности шире распространены вредные привычки, они реже соблюдают противоэпидемические правили поведения, меньшая доля бактериовыделителей проживает изолированно.

6. В НАО действует эффективная, законодательно защищенная специализированная фтизиатрическая служба. Флюорографическими осмотрами охвачено 71,1% населения округа. На проверочных осмотрах выявляется 0,5-2,5 больных активным туберкулезом легких из 1000 осмотренных, выявляемость туберкулеза среди ненцев выше. Большая часть впервые выявленных больных проходит стационарное лечение. Показатели эф-

фективности лечения в целом удовлетворительные: снято с бациллярного учета. 39,3% больных с ВК(+), закрытие полостей распада отмечено у 36,4% всех и у 83,3% впервые выявленных больных, за 12 месяцев лечения у впервые выявленных больных с ВК(+) абациллирование наступило в 88,9% случаев. Общая эффективность лечения у пришлых больных более высока, чем у пациентов коренной национальности.

7. Больные туберкулезом высоко оценивают деятельность всего медицинского персонала. Пациенты в основном обеспечены всем необходимым, в диспансере хорошее состояние постельного белья, хорошее питание, однако материально-техническое состояние учреждения неудовлетворительное. Передвижные флюорографические отряды значительно недоукомп-лектованы персоналом. Диспансер находится в приспособленном здании, не имеет центрального водоснабжения, недостаточно обеспечен медицинской аппаратурой, нет помещения для свидания с родственниками, больные находятся в основном в 4-6-местных палатах. В стационаре плохо организован досуг больных, в плохом состоянии находятся туалеты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Администрации НАО необходимо:

• решить вопрос о выделении средств на строительство нового окружного специализированного диспансера; при проектировании стационара целесообразно планировать размещение пациентов в 2-местных палатах;

• с целью укомплектования кадрами рассмотреть вопрос о материальном стимулировании работников передвижного флюорографического отряда с учетом тяжелых условий их труда;

• выделить изолированную жилую площадь нуждающимся активным больным туберкулезом с бацилловыделением с целью прекращения их контакта со здоровыми окружающими;

• учесть результаты настоящего исследования при составлении окружной программы по борьбе с туберкулезом.

2. Считаем возможным рекомендовать МЗ РФ внедрить разработанную в результате исследования программу «Автоматизированное рабочее место врача передвижного флюороотряда» в других регионах Крайнего Севера.

3. Руководству здравоохранением округа следует организовать закупку рентгенофлгоорографической техники для передвижных флюорографических отрядов и самого диспансера.

4. Руководству диспансера следует:

• организовать досуг больных стационара, и в частности обеспечить библиотеку современной литературой;

• рационально составлять график приема пациентов на амбулаторном приеме;

• постоянно проводить разъяснительную работу с больными о необходимости регулярного лечения и соблюдения всех назначений врача.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Безруков А.Е. Особенности мониторинга туберкулеза и развития эпвдси-туации в автономных округах Крайнего Севера /А.Ф.Томашевский, А.Е. Безруков //Туберкулез как проблема здравоохранения на рубеже XXI века: Тез. докл. региональной науч.-практ. конфер.-СПб.,1999.-С.17.

2. Безруков А.Е. Распространенность "Групп риска" по туберкулезу в изолированных поселках Крайнего Севера /А.Е.Безруков, А.Ф.Томашевский, А.В.Васильев, А.А.Лебедев, Е.А.Безруков //IV (XIV) съезд науч.-метод. ассоциации фтизиатров: Тез. докл.-Йошкар-Ола,1999.-С.43.

3. Безруков А.Е. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом коренных и приезжих жителей Крайнего Севера /А.Е.Безруков, А.Ф.Томашевский, Е.А.Безруков, А.А.Лебедев //Матер. науч.-практ. конфер. «Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере».-Якутск,2000.-С.73.

4. Безруков А.Е. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди коренного населения Крайнего Севера /А.Е.Безруков, А.Ф.Томашевский, Е.А.Безруков //Матер, науч.-практ. конфер. «Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере».-Якутск,2000.-С.71.

5. Безруков А.Е. О возможности внедрения программного продукта «АРМ фтизиатра» в отдельном субъекте РФ /Н.Е.Нечаева, А.Е.Безруков, А.Ф. Томашевский, Е.А.Безруков, О.АОвчарникова //Сборник резюме 10 национального конгресса по болезням органов дыхания.-СПб.,2000.-С.382.

6. Безруков А.Е. Особенности рекрутирования больных туберкулезом на Крайнем Севере /А.Е.Безруков, А.Ф.Томашевский, Е.А.Безруков, А.А.Лебедев, О.А.Овчарникова //Сборник резюме 10 национального конгресса по болезням органов дыхания.-СПб.,2000.-С.385.

7. Безруков А.Е. Особенности эпидемиологии и мониторинга туберкулеза среди коренного населения Крайнего Севера /А.Е.Безруков, А.Ф.Томашевский, Е.А.Безруков //Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе: Матер, науч.-практ. конф.-Челябинск,2000.-С.44-47.

8. Безруков А.Е. Инфицированность МБТ детей и подростков в изолированных поселках Крайнего Севера /А.Е.Безруков, А.Ф.Томашевский, Е.А.Безруков, В.В.Нергачева, Е.М.Карпачева //Туберкулез у детей и подростков в современных условиях: Матер, науч.-практ. конф.-СПб.,2001.-С.41-42.

9. Безруков А.Е. Организация выявления заболеваний органов дыхания у коренных жителей Ненецкого Автономного округа /А.Е.Безруков, А.Ф. Томашевский, Е.А.Безруков //Север-человек: Проблемы сохранения здоровья: Матер, науч.-практ. конф.-Красноярск,2001.-С.37-39.

Ю.Безруков А.Е. Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в регионе Крайнего Севера /А.Ф.Томашевский, А.Е.Безруков, О.В.Гращенко-ва //Туберкулез в Северо-Западном регионе России: современные проблемы: Сборник научных трудов.-Вып.2.-СПб.,2002.-С.30-40.