Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Медико-социальная экспертиза и реабилитация молодых мужчин с мезангиопролиферативным гломерулонефритом

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

На правах рукописи

ГОНЧАРЫКО Ольга Тарасовна

МЭДИКО-СОЦИАЛШЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАШДГГАШЯ ШЯОДЫХ МУ2ЧШ С МЕЗАИгеОПРОЛЯОЕРАТИИШМ ГЛ0МЕРУЛ01ШН>ИТ0М

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства социальной защиты населения Российской Федерации и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители -кандидат медицинских наук, доцент С. Г. Боровой кандидат медицинских наук Н. Н. Лебедева

Официальные оппоненты - « доктор медицинских наук, профессор Е.С. Рысс доктор медицинских наук, профессор Ф. А. Колесник

Ведущее учреждение -Санкт-Петербургский государственный санитарно-гигиенический медицинский институт

Защита состоится &/Р7У1ЛА994 г. на заседа-

нии специализированного совета Д-074.16.01 при Санкт-Петербургской медицинской' академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "__" _1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

ЕИ. Симаненков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Значение проблемы хронического гломерулонефритз (ХГН) как в клинике внутренних болезней, так и в экспертной практике не уменьшается в связи с высокими показателями заболеваемости гломерулонефритом, а также инвалидности и смертности вследствие него (Гажев ЕЕ , Деде-неваЖ.Г., 1983; Рябов С. И. , 1980).

В структуре ХГН мезангиопролиферативный гломерулонефрит (ЫезПГН) занимает основное место. Последний по сравнению с другими клинико-морфологическими вариантами ХГН имеет более длительное течение и в целом более благоприятный прогноз. У большинства больных - до 852 - гломерулонефрит диагностируется в молодом возрасте до 25 лет (Пыриг Л. А., 1980; Щ/лутко Б. И., Ратнер А.Ы. , 1990). У многих лиц мужского пола призиа-ки заболевания впервые могут быть обнаружены при медицинском освидетельствовании на приписных, призывных комиссиях, а также при трудоустройстве по окончании средней школы.

На ранних этапах формирования ЫезПГН клинические прояв-. ления болезни могут отсутствовать, либо могут быть минимальными и выражаться изолированным мочевым синдромом (ИМС), нередко носящим транзиторный характер. У небольшого числа больных (около 5 - 102) регистрируется артериальная гипер-тензия (АГ), часто пограничного уровня, еадз реже встречаются другие "внепочечные" симптомы.

На ранних стадиях МезПГН у большинства больных функциональные показатели, определяемые при рутинном клиническом обследовании (в базальных условиях), оказываются неизмененными. Тем не менее у этих больных отсутствие субъективных проявлений болезни и функциональных нарушений почек нередко ассоциируется с их выраженными морфологическими изменениями (Щулутко Б. И., 1979; Ратнер Ы. Я. и соавт.. 1982, 1990). Оценка функционального состояния почек у этих больных возможна лишь в условиях значительных сдвигов гомеостаза, которые могут быть вызваны только нагрузочными пробами (водной депривацией, водной нагрузкой). С этой целью применяются и сочетаиные нагрузки (проба с фуросемидом и последующей 16-часовой водной депривацией, проба с питрессином и водной

- А -

нагрузкой (1Ы5а1гап1з К., Тазкег Р., 1973). Однако и они окончательно не решают задачу распознавания ранних нарушения функции почек. Это оправдывает поиск новьа, более чувствительных методов оценки функциональных резервов почек. Степень их сохранности наряду с состоянием других жиэненноваж-ных систем организма является важным фактором, определяющим как медицинский, так и социальный прогноз больных ХГН.

Используемые в настоящее время в практике ВТЭ программы реабилитации больных глоыерулонефритом (Гаже в Б. Н., 1985), носят общий характер и не учитывают клинические особенности отдельных морфологических вариантов ХГН. В отношении больных молодого возраста, страдающих ЫезПГН, конкретные программы медицинской и социальной реабилитации не разработаны. Для них отсутствуют рекомендации в отношении рациональной профориентации. Последняя же экономически оправдана особенно у лиц молодого возраста.

Очевидно, что решение вопросов медицинского и социального прогнозов на более ранних этапах заболевания определит адекватность реабилитации данного контингента больных и позволит своевременно реализовать их реабилитационный потенциал.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования заключалась в разработке критериев медико-социальной экспертизы молодых мужчин с латентной или гипертонической формой ЫезПГН в доазотемической стадии на основании комплексного клинико-морфологического обследования.

Для достижения этой цеди были поставлены следующие вадачи:

1) разработать функциональные нагрузочные пробы для выявления ранних нарушений функции почек;

2) изучить функциональное состояние почек у больных МезПГН в доазотемической стадии с применением разработанных функциональных нагрузочных проб;

3) изучить характер связи между функциональными и морфологическими изменениями почек у больных МэзПГН;

4) разработать алгоритм для оценки реабилитационного потенциала больных МззНГН на основании комплексного клинико- морфологического обследования больных и определения состояния их трудоспособности;

- Б -

Б) разработать принципы составления индивидуальных программ реабилитации больных ХГН с начальными признаками снижения функции почек и применить их при медико-социальной экспертизе оОследоваиных больных. .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые для выявления ранних нарушения функции почек разработаны и применены комбинированные водно-эргометрические нагрузочные пробы. Проведено комплексное кликико-морфологическое и экспертное исследование молодых больных МезПГН в доазотемической стадии заболевания. Впервые обоснована необходимость проведения медико-социальной экспертизы и реабилитации больных МезПГН с ИМС или АГ в доазотемической стадии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны и применены в клинической и экспертной практике комбинированные водно-эр-гометрические нагрузочные пробы, позволяющие выявить ранние нарушения функции почек. Разработаны основные направления многопрофильной программы реабилитации, составлены рекомендации по профессиональной ориентации и определены критерии рационального трудоустройства больных МэзПГН в доазотемичес-кой стадии.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Комбинированные водно-эргометрические нагрузочные пробы выявляют ранние нарушения осморегулирующэй функции почек.

2. У больных МеаПГН в возрастной группе от 16 до 25 лет ранним нарушением осморегулирующей функции почек является снижение способности к концентрированию мочи, нежели к ее разведению.

3. Основанием для проведения медико-социальной экспертизы и реабилитации больных ИэзПГН в доазотемической стадии являются формирование артериальной гипертензии, функциональные нарушения почек и характер их морфологических изменений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены и обсуждены на семинаре для врачей-экспертов "Актуальные вопросы реабилитации инвалидов" (СПб, 1991), на семинаре "Актуальные вопросы клинической нефрологии и медико-социальной экспертизы" (СПб, 1992), на научней конференции молодых ученых СПбНИИЭТИНз "Медико-социальная экспертиза при патологии

различных функциональных систем организма (СПС, 1992), на I 187-м заседании СПб научного общества по реабилитации боль- I .них и Инвалидов (1993), на научно - практической конференции "Клиническая морфология в нефрологии " (СПЗ, 1993).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы нефрологического отделения Ленинградской областноЛ клинической больницы, нефрологического отделения Псковской областной больницы, кафедры внутренних болезней медико-профилактического факультета Пермского медицинского института.

ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В работе представлены 24 таблицы и 8 рисунков. Библиографический указатель содержит 192 источника отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование выполнено в нефрологической клинике Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и 'в терапевтической клинике лаборатории ВТЭ внутренних болезней Санкт-Петербургского НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов в период с марта 1991 г. по декабрь 1992 г.

Обследованы 64 больных мужского пола в возрасте от 16 . до 25 лет с диагнозом мезангиопролиферативного гломерулонеф-рита. Контрольная группа представлена 10 практически здоровыми мужчинами в возрасте 21-25 лет. Средний возраст больных составил 18,46 + 0,2 года, здоровых - 22,4 ±0,4 года.

У 31 больного (48Х) заболевание проявлялось изолированными изменениями мочи, у 33 больных (527.) наряду с мочевым синдромом регистрировалась артериальная гипертензия (АГ). Продолжительность заболевания варьировала от 0,5 года до 6 лет (в среднем 2,42 ± 0,5 года).

Уровень и течение АГ оценивали согласно классификации АГ (технический доклад ВОЗ, 1986). Пограничной, транзиторной считали АГ, проявляющуюся непостоянным повышением артериального давления (АД) не более 160/95 мм рт. ст., не требующую

постоянного назначения антитипе^тензивных препаратов. При повышении диастолического давления (АДд) до 100 мм рт. ст. АГ характеризовали как мягкую. При постоянном повышении АД до указанных выше цифр и/или необходимости использования анти-гипертензивных препаратов АГ считали стабильной.

Морфологическое исследование нефроОиоптата осуадствля-лось на светомикроскопическом уровне. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, по Массону (три-хром), РАБ-реакцией и серебрением по Джонсу. Диагноз МезПГН отвечал критериям данного варианта нефрита, используемым в современных исследованиях: пролиферация мезангиальных клеток, увеличение мезангиального матрикса, отсутствие фуксино-фильных отложений в капиллярной стенке, отсутствие двухкон-турногти гломерулярной базальной мембраны (ПлоткинЕЯ., 1992; М1копе и еЬ а1., 1980).

Степень выраженности морфологических изменений оценивали по балльной системе, предложенной ВапПео 0. и соавт. (1985) и переработанной Плоткиным В. Я (1985).

Все обследованные подвергнуты клинико-экспертной оценке и оценке функционального состояния почек по результатам предъявления комбинированных водно-эргометрических нагрузочных проб.

Клинико-экспертные методы включали изучение образовательного уровня, профессионального состава обследованных групп, оценку тяжести физического труда на основании медико-фиэиологическои крассификации тяжести работ НИИ труда (1984). Рациональность трудового устройства оценивалась по совокупности медицинских и социальных факторов в соответствии с относительными и абсолютными противопоказаниями в труде для больных с патологией почек (Гажев Б. Н. , Деденева Ж. Г.. 1982).

Исследование функционального состояния почек проводилось как в базальных условиях (все обследуемые находились на обычном двигательном режиме и получали диету N 7 по Певзнеру без ограничения поваренной соли), так и в условиях сдвига гомеостаза, индуцированного нагрузочными пробами.

Применялись следующие комбинированные нагрузки:

1) велоэргометрический (ВЭЩтест в условиях 18-часовой

водной депривации;

2) ВЭЫ-тест в условиях 18-часовой водной депривации и приема циметидина (в дозе 300 мг перорально за 90 минут до выполнения велоэргометрической нагрузки;

3) ВЭЫ-тест в условиях водной нагрузки (22 мл на кг массы тела) и приема 300 мг циметидина.

Кровь для биохимического исследования получали вено-пункцией, производимой дважды - в баяальных условиях и непосредственно после комбинированной нагрузки.

В пробах с водной депривацией исследовали две 3-х часовые порции мочи, собираемые до и после ВЭЫ-теста при свободном мочеиспускании. В пробе с водной нагрузкой последовательно собирали шесть 30-минутных порций мочи. ВЭЫ-тест выполнялся через 150 минут от предъявления водной нагрузки в условиях стабильного водного диуреза.

В подученных пробах сыворотки крови и мочи определяли осмоляльность (криоскопическим методом на осмометре ОЫКА-Щ-01) и концентрации креатинина (методом Поппера по реакции Яффе), мочевины (унифицированным фотометрическим методом с диацетилмонооксимом и тиосемикарбазидом), натрия и калия (методом пламенной фотометрии на аппарате'ПФЫ в пропановой горелке).

Производили расчет следующих показателей функционального состояния почек (Наточин )й а , 1974; Пкк 0., 1981):

О • 1,73

минутный диурез - Уз - - (в мл/мин.)

5- I Цсг

клиренс креатинина - Ссг - -Vs (в мл/мин.)

Рог

Цобш

осмотический индекс --

Робгп

клиренс осмотически активных веществ

Цоэт

- СОБШ - -УБ

РОБШ

(в мл/мин.)

- 9 -

экскретируемая фракция Cosm

соматически активных - EFosm ---100 (в XX)

веществ Ссг

абсолютная ре абсорбция

(клиренс) осмотически - С Н2О - Vs - Cosm (в мл/мин.) свободной воды

экскретируемая С Hj>0

фракция воды - EF Н?0 ---100 (в 2*)

Ссг

Uur

клиренс мочевины - Cur ---Vs (в мл/мин.)

Pur

U Na

клиренс натрия - С Na - -- Vs (в мл/мин. )

Р Na

U К

клиренс калия - С К - -- Vs (в мл/мин.)

Р К

Значения всех клиренсовых показателей приводились к стандартной поверхности тела по номограмме Дюбуа (1,73 м^).

ВЭН-тест выполнялся в положении сидя со скоростью вращения педалей 60 об/мин и начинался с нагрузки в 60 Вт. Нарастание нагрузки проводилось ступенчато, по 25 Вт через каждые 3 минуты. Исследование прекрапши в случае регистрации субмаксимальной ЧХ (170 уд/мин), при подъеме АДс выше 180 им рт. ст. , АДд выше 100 мм рт. ст. , а также при появлении экстрасистол или ухудшении самочувствия.

Объем выполненной работы и индекс физической работоспособности рассчитывали по формуле с учетом времени и мощности каждой ступени нагрузки и изменений ЧСС: Объем выполненной

работы (в кгМ) - (50-ti + 75-12 + ... + X-tn)- 6,

где 50,75.....X - мощность ступени нагрузки (в Вт),

tl,t2,...,tn - время выполнения ступени нагрузки,в мин.

- 10 -

Объем выполненной работы

Индекс ФРС - -,

(ЧСС макс. - ЧСС покоя) • Ь где Ь - время восстановления ЧСС (в мин.)

Статистическзя обработка полученных данных производилась по общепринятым критериям вариационного статистического анализа с вычислением средних величин (Ы ± ш), коэффициента достоверности (р), корреляции (г). Для анализа межгрупповых различий применен Т-критерий Стыодента для равных, либо различающихся дисперси.'.. Использован однофакторный дисперсионный анализ, метод множественных сравнений по Шеффе, факторный анализ методом экстремальной группировки параметров. Для исследования мер связей вычислялись коэффициенты линейной и ранговой корреляции Спирмена (ге).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Социально-гигиеническая характеристика больных. У 34 из 44 работающих на период обследования больных (18 с ИМС и 16 с АГ), несмотря на своевременно установленный и морфологически верифицированный диагноз гломерулонефрита, вопросы медико-социального прогноза и реабилитации не были решены в соответствии с существующими инструкциями и методическими рекомендациями ВГЭК. Эти больные продолжали обучение по специальностям, связанным с физическим трудом Ш и II категории тяжести (станочники, токари, слесари, водители грузового и сельскохозяйственного автотранспорта, неквалифицированные рабочие). Пэ окончании обучения при освидетельствовании врачом-терапевтом они были допущены к работе в своей профессии. Рационально трудоустроены в соответствии с рекомендациями ВТЭК были лишь 7 больных, занятых легким физическим трудом -1 категории тяжести (работники сферы обслуживания; радиомонтажники). Остальные (37 больных - 85Х имели в труде противопоказания.

Результаты клинического обследования. Субъективные проявления болезни у больных МезПГН с ИМС были незначительными. Большинство больных считали себя практически здоровыми, только б больных (19.5Х) отмечали слабость и недомогание.

- 11 -

Многие больные с АГ жаловались на головную боль (28 человек - 84,82). К редким жалобам относились слабость (11 человек - 33,22), снижение работоспособности (б больных -- 181). Средний уровень АДс у больных этой группы равнялся 155,6 ± 2,14 Ш рт. СТ. И АДд 92,27 ± 1,95 мм рт. СТ. У 26 больных (78,82) АГ расценивалась как транзиторная. пограничная. а у 7 (21,22) - мягкая, стабильная.

У всех больных обеих групп при обиеклиническом обследовании не было выявлено клинических или лабораторных признаков активности заболевания. Однако, у 26 больных имелись морфологические изменения, позволяющие расценивать фазу заболевания как активную. Эти больные получали иммунодепрес-сивную терапию циклофосфамидом по схеме "пульсового" введения 1 раз в месяц. Ни у одного Сольного не определялось нарушений функционального состояния почек при оценке его по показателям клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи.

При сравнении морфологических изменений почек у больных с различными клиническими вариантами МезПГН оказалось, что у больных с АГ они выражены в большей степени, чем у больных с ЮС (р < 0,05). Кроме того, у 4 больных с АГ наблюдался склероз интерстиция коркового сдоя и пролиферация клеток ЮГА, которые тесно коррелировали с уровнем АДс и АДд (р < 0,05).

При исследовании функционального состояния почек у Зольных в условиях комбинированных водно-зргометрических 1роб выявлена зависимость функциональных показателей от кли-шческого варианта МезПГН и вида предъявляемой нагрузки. Рак, в исследовании, включающем ВЭЫ-тест, выполненный на фо-ге 18-часовой водной депривации (у 22 больных МезПГН и здо-гавых), наблюдалась достоверная разница в ответе почек на |редъявляемую нагрузку по показателям Цоэт, ЦоБШ/Розт, Г Н^О, С иг, СИа, СК у больных и здоровых (табл. 1, 2). У ольных отмечено достоверное (р<0,01) нарушение способности очек к концентрированию мочи. Средняя величина иозт не до-тигала величины, свойственной здоровым, не только после омбинированной нагрузки, но даже и после первого этапа про-и. Индивидуальные же колебания показателя Цоэт после 18-ча-овой депривации находились в широких пределах. Величина ос-

модальности мочи у Сольных МезПГН с ЮС и АГ и соответствующе им показатели концентрационного индекса по завершении исследования свидетельствовали о снижении концентрационной способности почек у обследованных Сольных. В определенной мере эти Функциональны« нарушения Слизки к ХПН 1А стадии ( по Рябову С. И. и Бондаренко Б. Е . 1975) - доазотемической или стадии уменьшены« почечных резервов. Однако эта классификация построена на результатах исследований с Солее легкими нагрузочными пробами, поэтому нарушения функционального состояния почек у обследованных нами Сольных могут находиться па гранью ХПН 1А стадии и отражать Солее ранние стадии почечной недостаточности.

Оказалось, что нарушение концентрационной способности почек ассоциируется со значительно большим дефектом почечного транспорта воды, чем осмотически активных веществ. Достоверно большее значение величины ЕК Н^Э у Сольных с АГ, в сравнении со здоровыми и больными с ЮС, согласуется с данными Гадаева А. (1992) о более выраженном нарушении функционального состояния почек у больных ХГН с АГ, чем у больных с ЮС.

Найдены также изменения и по показателям клиренса мочевины. натрия и калия. Величина клиренса мочевины у больных не достигала уровня, наблюдавшегося у здоровых. Такое несоответствие Сиг должной величине, вероятно, отражает нарушение транспорта мочевины в почке больных ЦезПГН.

Клиренс натрия у больных МезПГН был выше, чем у здоровых, что, возможно, связано с изменением кровотока в прямых сосудах и тоничности интерстиция мозгового сдоя вследствие тубулоинтерстициального компонента

Выявленные межгрупповые отличия по клиренсу калия (разнопол равлечность сдвигов СК у Сольных с »ЭС в сравнении со здоровыми и больными с АГ, достоверно меньшая величина СК у больных обеих групп в сравнении со здоровыми), предположительно можно объяснить нестабильностью гормонального фона, характеризующегося подъемами уровня гормонов, участвующих в регуляции обмена калия - альдостерона, рента, инсулина, ти-реотропного и соматотропного гормонов у лиц в возрасте 17 -18 и 21 - 25 лет (Айзман Р. И. , Тернер А. Я., 1992).

Таблица 1.

Зависимость показателей функции почек от клинического варианта ЦэаПГН в условиях комбинированных водно-эргометрических нагрузочных проб

Вид нагрузочной пробы Группы обследованных «ункциональние показатели (М ± т)

УБ Цозт и/Р | Созт ЕГИдО | ЕГозт Ссг Сиг С№ | С к+

1 18-часовая водная депривация + ВЭМ-тест Здоровые (п-10) 0,28 ±0,03 1034 ±23 3.46 ±0.18 0,97 ±0,10 0,37| 1,29 ±0,041 ±0,15 74,8 ±5,8 16.4 ±1.3 0,24 | 3.19 ±0,03 |±0,53

ИЮ Сп-9) 0,24 ±0,01 948 ±81 3.18 ±0.12 0,76 ±0,08 0,29| 0,92 ±0,02|±0,13 82,4 | 15,0 ±4,8 I ±0.9 0,25 ±0,02 3,90 ±0,29

АГ (п-13) 0,36 ±0,04 977 ±34 3,27 | 1,16 ±0,19 |±0,12 0,401 1,32 ±0,13|±0,14 88,0 | 29,0 ±1,5 | ±3.4 0,35 | 5,18 ±0,04 1±0.64

2 18-часовая водная депривация + циметидин + ВЭМ-тест Здоровые (п-10) 0,25 ±0,02 944 ±27 | 3,21 | 0,80 ±0,13 |±0,08 0,39 1,27 ±0,04 ±0,15 63.1 | 15,6 ±3.9 | ±2,8 0.20 ±0.02 2,9 ±0.3

ИМС (п-12) 0,43 +0,03 946 ±28 | 3,18 | 1,37 ±0,11 |+0,15 0,501 1,60 ±0,07|±0,22 | 75,4 | 19,9 ±10,6 | ±3,6 0.52 I 7.32 ±0,05 1+1.63

АГ (п-9) 0,46 ±0,09 897 ±46 3,02 | 1,39 ±0,10 1 + 0,47 0.581 1,70 ±0,04|±0,41 79,0 ±7.2 20.2 ±3.9 0,47 | 5,71 ±0,13 |±1,28

3 Водная нагрузка + циметидин + ВЭМ-тест Здоровые (п-10) 12,6 ±0,3 56,6 ±24,8 0,20 | 2,52 ±0,01 ¡10.17 1,93| 9,34 ±0,16|±0,60 130.4 ±8.2 72,0 ±6.8 2,3 | 9,34 ±0,9 |±1,80

ИМС (п-10) 5,8 ±0,3 109,9 ±27,2 0,39 I 2.27 +0,09 |-0.43 2,22| 5,72 +0,28|±1.15 101,91 59.6 +11,51 +6,6 1,88 | 9,91 +0,95 1+1,04

АГ (п-11) 10,2 ±4,1 131.1 ±25,4 0,4Ь I 4,69 ±0,09 -.0,45 4,ЗЭ| 9,78 ±0,921+0,86 • 104,3| 78,9 ±12,1| ±8.3 1 1,81 I 9.53 +0.47 |1Э, 83

Таблица 2.

Достоверность различий показателей функции почек в зависимости от клинического варианта МэзПГН и вида предъявляемой водно-эргометрической нагрузочной пробы

1 1 |Вид | Группы ¡нагрузочной| обследо- \пробы | ванных | 1 функциональные показатели и степень достоверности различий (р<)

Ц02Ш и/Р Созт ЕГН,0|ЕГосп| Ссг 1 1 Сиг | СКа | С К+ 1 ■

1 1 1 1 1 |ЗдороЕые | | 1 / ИМС | - 0,01 - - ! ! 1 1 0.051 - | -1 1 1 1 : 1 0.05 1 - I -

¡водная ¡Здоровые ¡депривация | / АГ 0,05 0.01 - - 1 1 1 1 0,и5| - | - 1 0,05 | - 0,01

1 | ИМС | 1 | / АГ | - - - - 1 1 1 1 - 1 - 1 1 1 0,05 | 0.05 | 0,06

! 2 ¡Здоровые | I | / ИМС | 0,05 - - 0,05 0,011 0,01 0,05 1 1 0.05 | 0,01 0.01 1

¡годная ¡Здоровые | ¡депривация ! / АГ ¡0,05 - - 0,05 1 1 1 1 0.011 0,01| 0,06 1 1 1 1 0,06 | 0,01 0,01 1 1

11 циметидин ( | ¡+ юы-тест | ИЫ2 | 1 | / АГ | - 1 1 1 - 1 0,051 -1 1 1 1 - ! - ! •

I 3 Водная нагрузка | + циметидин + ВЗМ-тест - достоверных мехгрупповых различий не получено 1

- IG -

Результаты исследования после комбинированной нагрузки, включающей ВЭИ-тест, выполненный в условиях 13-часовой водной депривщии на пике Фармакологического эффекта циметгди-на, показали достоверную разницу по Vs, Cosm, EFH.J3, EFCtoin. Ссг, CNa, CK в зависимости от клинического " варианта ИезПГН (табл. 1,2). Эти показатели достоверно отличались как между группами здоровых и больных НезПГН, так и между обеими группами больных.

Сравнение результатов исследования после предъявления ВЭЫ-теста в условиях 18-часовой водной депривации с результатами аналогичного исследования, выполненного на фоне действия циметидина, обнаружило достоверную разницу почти по всем исследуемым функциональным показателям почек (кроме Posm, Cosm, С, HgO) в зависимости от вида нагрузки и клинического варианта МэзПГН. Блокирование канальцевой секреции креатинина циметидином (Rudnlk M.R., Basti С. P. et al., 1982; Dutt M. К., Moody P. et al., 1981) приводило, как и ожидалось, к большему снижению клиренса креатинина в пробе с фармакологической нагрузкой, чем в исследовании без приема циметидина. После выполнения ВЭЫ-теста на фоне 18-часовой депривации Ссг у здоровых снижался нав41Х, у больных с ИМС на 402, а у больных с АГ на 38,592. По завершении комбинированной нагрузки, включающей циметидин, снижение Ссг составило 522, 46,472 и 42,72 соответственно. Это позволяет считать, чго клиренс креатинина в пробе с циметидином имел значение, более соответствующее действительному гровню клубоч-ковой фильтрации. В связи с этим нарушение концентрационной способности почек у больных МезПГН, выявленное при предъяв-вении ВЭМ-теста в условиях 18- часовой водной депривации и 1риема циметидина, более точно отражало функциональное состояние почек.

В условиях комбинированной нагрузочной пробы, включаю-;eft ЕЭМ-тест, выполненный на фоне водной натруа:ш и приема даметидина, ьо всех обследуемых группах изменения функцио-ильных показателей были сопостагимы между собой (табл. 1, .). Это позволило считать способность почек к разведению мои у больных обследованной группы как достаточную. Получение результаты согласуются с данными других исследователей

(Хорунжаи JL R , 1976; Каяков И. Г.. 19P5) с том, что при ХГН с начальной почечной недостаточностью в первую очередь нару-нкчот концентрационная способность почек. Нарушение процессов разведения мочи разииваотся позже. Вероятно, что имеют зи.чченно такие особенности обследованной группы больных, как молодой возраст, сравнительно недавняя длительность ааболе-м.'шия, клинические проявления в виде изолированных изменений мочи. отсутствие стабильной АГ. Не исключено, что реакция почек на предлагаемую комбинированную нагрузку у больных боло" старших возрастных групп окажется иной.

Можно предположить, что патофизиологический механизм обнаруженных функциональных нарушений почек является комплексным и включает такие факторы, как резистентность дис-тального нсфрона к вдэопрессину, нарушение транспорта моче-, вины. нарупеиие образования гипертоничности интерстиция мозгового слоя ва счет изменения кровотока в прямых сосудах, снижеьие реабсорбции осмотически активных веществ ь петле Гснле (Ратнер U. Я и соавт., 1077).

Определенные нами при выполнении комбинированных водно-эргометричоских нагрузочных проб функциональные сдвиги, сви-дотел->ству*сие о ранних нарушениях функции почек у больных Н'зГО'Н, окапались в достаточно тесной корреляции со структурными изменениями почек: достоверные корреляционные свяги показаны между Cosm, С Н^О, EF 1Ь0, Ссг, Uosm и наличием и распространенностью гиалиноаа клубочков, пролиферацией клеток мегангия, увеличением мезангиалыюго митрикса, дистрофией проксимальных и дистальных канальцев.

Изменения канальцев и интерстиция,. наряду с повреждением клубочков i'.j рапцие значительную роль а прогрессировании гломерулонеФрита. у больных МезПГН с АГ были более выраженными, чем у больных с KMC (р<0,05). Принимая утверждение Pohle и соаьт. (10S9) о том. что тубулоинтерстициальное повреждение является обязательным промежуточным звеном между стадиями компенсации и декомпенсации гломерулонефрита, АГ. вероятно, следует считать клиническим эквивалентом ТИК у больных МээПГН. Это согласуется с результатами корреляционного анализа, показавшего достоверную связь пролиферации клеток ЮГА и склероза интерстиция коркового слоя с уровне*

- 17 -

АДс (ге - 0,38, р<0,05) и АДд (гз - 0,38, р<0,05).

Усиление корреляционной связи между пролиферацией мез-ангия и ЕГНз0 в пробах с водной депривацией является подтверждением того, что нарушение концентрационной способности почек скорее связано с большим дефектом почечного транспорта воды, чем осмотически активных веществ. Тесная связь дистрофии проксимальных и дистальных канальцев с Цовт, Ссг, С НзО и ее усиление в ответ на нагрузку с водной депривацией свидетельствует о том, что нарушение осморегулиругхцэй функции почек у больных ЫезПГН обусловлено как канальцевым поражением, так и сочетанным повреждением канальцев и стромы. Это совпадает с результатами Ратнер Ц.Я. и соавт. (1982, 1991) о том, что функция осмотического концентрирования закономерно снижается у больных гломерулонефритом с ТИК

Таким образом, ранние нарушения функции почек у больных ЦззПГН, не обнаруживаемые при обычном клиническом обследовании, могут быть выявлены комбинированными функциональными нагрузочными пробами.

Медицинский и социальный прогноз больных ХГН определяется как степенью сохранности функциональных резервов почек, так и деятельностью других жизнеобеспечивающих систем организма, что нашло подтверждение при оценке уровня реабилитации больных ИэзЛГН. Уровень физической работоспособности, как один из важных факторов, определяющих трудоспособность, у больных МезПГН оказался зависим от уровня и характера течения АГ, функционального состояния почек и их морфологических изменений.

Определенный при выполнении ВЭМ-теста уровень ФРС у больных с ИШ в 96,8Х случаев был высоким (с пороговой нагрузкой более 150 Вт), что свидетельствовало о практически полном сохранении трудоспособности. В то же время у 79% больных с АГ уровень ФРС был снижен до удовлетворительного (пороговая нагрузка 130 ± 6,2 Вт), что характеризовало их трудоспособность как умеренно ограниченную. Таким образом, уровень ФРС у больных с АГ оказался достоверно ниже (р < 0,01), чем у больных с ИМС.

Уровень реабилитации больных МезПГН, определенный по результатам клинико-лабораторного, морфологического и фунгс-

ционального обследования, оказался зависим от клинического варианта МезПГН. уровня и характера течения АГ. (функционального состояния почек, степени выраженности морфологических изменений и уровня ФРС. Высокий уровень реабилитации (от 1,0 до 0,7 балла) характерен для Сольных со стабильно латентным течением Н .'ПГН без морфологических признаков активности процесса, при отсутствии АГ, даже пограничного уровня, при отсутствии признаков снижения функции почек, в том числе по результатам функциональных нагрузочных проб. Формирование АГ, включая и мягкую стабильную, ассоциированное с выраженной морфологической активностью заболевания, делают течение гломорулонефрнта неопределенным и в сочетании со сниженным уровнем ФРС значим уменьшают уровень реабилитации до удовлетворительного (0,7 - 0,3 балла) или низкого (менее 0,3 балла).

Функциональные резервы основных жизнеобеспечивающих систем организма у больных МезПГН с ИЫЗ являются достаточными, что определяет у них более высокий уровень реабилитации. АГ сопровождается большей выраженностью клинико-морфологических проявлений и более отчетливыми нарушениями функционального состояния почек, приводящими к снижению уровней ФРС и реабилитации больных МезПГН с АГ.

Молодой возраст больных (16-25 лет) определяет перспективность для них реабилитационных мероприятий, а, 8начит, и бол^е благоприятный их медицинский и социально-трудовой прогноз. Использование общих критериев врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации больных МезПГН требует индивидуального подхода к больному, позволяющего учесть все, как медицинские, так и социальные факторы.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированные водно-эргометрические нагрузочные пробы позволяет выявить у больных гломерулонефритом в доазо-темической стадии ранние нарушения осморегулирующей функции почек и оценить их функциональный резерв.

2. Ранние нарушения осморегулирующей функции у больных мезангиопролиферативным гломерулонефритом в возрастной группе от 16 до 25 лет проявляются снижением концентрационной

способности почек. Способность почек к разведению мочи на данном этапе заболевания остается сохранной.

3. Показатели функционального состояния почек у этих больных, определяемые при предъявлении комбинированных водно -эргсметрических нагрузочных проб коррелирует с морфологическими изменениями почек.

4. У больных мезангиопролиферативным гломерулонефритом с артериальной гипертенвией функциональные сдвиги, выявляемые в условиях комбинированных водно-эргометрических нагрузочных проб, а также морфологические изменения почек, более выражены, чем у больных с изолированным мочевым синдромом.

5. Реабилитационный потенциал больных УезПГН определяется уровнем их физической работоспособности, наличием и характером артериальной гипертензии, выраженностью функциональных и морфологических изменений.

6. Медицинскую и социально-трудовую реабилитацию больных МезПГН в возрастной группе от 16 до 25 лет следует проводить по индивидуальным программам, предусматривающем своевременную профессиональную ориентацию больных и дальнейшее их трудоустройство в рамках физического труда 1-2 категории тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Предлагаемые комбинированные водно-эргометрические нагрузочные пробы могут быть использованы в нефро.югической практике и во врачебно-трудовой экспертизе для комплексной оценки состояния организма и определения реабилитационного потенциала больных ХГН.

Основные направления многопрофильной программы реабилитации с учетом показанных профессий могут быть использованы при составлении индивидуальных программ реабилитации больных МезПГН в возрастной группе от 16 до 25 лет.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Отчет о НИР "Разработать многопрофильные программы реабилитации больных с артериальной гипертензией ренального генеза /СПб. - СШНИИЭТИН. - 1992. - 129 с. (в соавт. с Ря-боконь А.Г., Лебедевой ПК к др.).

- 20 -

2. Значение функциональных нагрузочных проб при опреде-лони!' трудового прогноза и мер реабилитации больных хроническим гломорулонефритом /Тезисы докл. на 167-м заседании ОГК? научного об вдет на по реабилитации больных и инвалидов. -СПб. - СГОИУКЖ - 100а - - 1 с. (в с соавт. с Лебедевой Е Я).

а Оценка осморегулирупаей функции почек в доазотеми-чоскув стадии гломс-рулонефрита в практике ВТЭ / Обзорная информация. - II - ЦБНТИ. - иинсоцзащиты РФ. - 199а - 18 с.

4. Цорфо-функциональные соотношения и адаптивные возможности у Сольных гломерулонефрктом в гипертензивной стадии / Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-лотию кардио-нефрслогической клиники кафедры факультетской терапии СГЮГСГМИ. - СШ. - СГЮГСПМ. - 199а - с. 1а - (в сопвт. с Боровым С. Г., Таиюхиной а И. и др.).

Б. Разработка методики многоаспектных программ реабилитации больных и инвалидов с АГ ренального генеза /Уетод. ре-комондации. - VI - ЦИЭТШ1 - 199а - 17 с. (в соавт. с Рябо-конь А. Г. , Кеслер Д. Ф. и др.).

6. Влияние велоэргометрии на основные функции почек у больных с ренальными гипертонзиями / Тезисы докл. на Всероссийской научной конференции по проблемам кардиологии. - СШ. - 199а - с. 342. (в соавт. с Рябо конь А. Г., Лебедевой Н. Н. и др.).