Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Медико-экономическое обоснование повышения уровня стоматологической помощи военным пенсионного возраста (на примере Московского военного гарнизона)

На правах рукописи

1 ЗАВ Г 2009

ДОВБНЕВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ

Медико-экономическое обоснование повышения уровня стоматологической помощи военным пенсионного возраста (на примере Московского военного гарнизона)

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003475196

Работа выполнена в ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФМБА России).

Научный руководитель Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Уйба Владимир Викторович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор Вагнер Владимир Давыдович

Ведущее учреждение

Защита состоится " ^

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

2009 г. в

/V

часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан "

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор

0%

2009г.

Кипарисова Е.С.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В Российской Федерации, как и во всех развитых странах мира, происходит интенсивное постарение населения (Алимский A.B., Зуева O.A., 2006; Борисова E.H., 1999; Галкин Р.А, Богатов

A.И., 1998; Кюнцель В., 2003; Ольховская Е.Б., 1997; Филленбраум Г.Г., 2003; Donachie М.А., Walls A.W., 1995). Актуальность изучения и совершенствования организации стоматологической помощи данному контингенту населения возрастает с каждым годом, так как свыше 20% россиян, достигнув установленного пенсионного возраста, принадлежат к старшему поколению.

С возрастом, как правило, отмечается прогрессирующее ухудшение качества жизни. В довольно большой части снижение качества жизни связано с ухудшением состояния зубочелюстного аппарата (Алимский A.B., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф., 2004; Апресян Г.Н., Алимский A.B., 2005; Леонтьев В.К., 2009; Максимова Е.М., 2007; Маркарян М.М., 2005; Рединова Т.Д., Зинченко C.B., 2007; Сорокоумов Г.Л., 2009; Хадыкин И.М., 2008; Шаймиева Н.И., 2008). При этом финансирование стоматологического обслуживания пенсионеров недостаточно (Каплан М.З., 2008; Никифоров С.А., 2007; Никольский С.М., 2007).

Стоматологическая заболеваемость и потребность в стоматологической реабилитации военных пенсионеров имеют особенности. Это связано с более ранним выходом на пенсию офицеров по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, с их пребыванием во время военной службы в разных регионах страны, недостаточным уровнем оказания стоматологической помощи по месту службы (Алимский A.B., Никоненко

B.Г., 2007). Амбулаторное стоматологическое обслуживание военных пенсионеров проводится в стоматологических отделениях и кабинетах военных поликлиник по месту их прикрепления, а также в стоматологических поликлиниках региона в соответствии с Директивой

Главного военно-медицинского управления Минобороны России № ДМ-14 (1997г.). Уровень стоматологической помощи военным пенсионерам нуждается в совершенствовании, что обуславливает необходимость исследований по медико-экономическому обоснованию оптимизации их обслуживания.

Цель исследования. Совершенствование стоматологической помощи пенсионерам Министерства обороны РФ на основании анализа их стоматологического здоровья, уровня и особенностей оказания им стоматологической помощи. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и интенсивность заболеваний зубов и пародонта среди пенсионеров Министерства обороны Московского гарнизона.

2. Провести сравнения показателей стоматологического статуса у военных пенсионеров и жителей Москвы идентичной возрастной группы.

3. Определить уровень стоматологической помощи и структуру нуждаемости в стоматологической помощи среди пенсионеров Министерства обороны Московского гарнизона.

4. Изучить качество зубных протезов и потребность в зубном протезировании среди военных пенсионеров Московского гарнизона.

5. Проанализировать трудовые и экономические затраты при стоматологическом обслуживании военных пенсионеров и дать рекомендации по совершенствованию стоматологической службы Министерства обороны.

Научная новизна исследования. Впервые изучены показатели стоматологической заболеваемости у военных пенсионеров Московского военного гарнизона в возрастных группах после 45 лет. При сравнении с идентичной по возрасту группой жителей Москвы выявлена более выраженная интенсивность кариеса и заболеваний пародонта у военных

пенсионеров, как результат недостаточного уровня стоматологической помощи во время прохождения военной службы.

Установлена частота обращаемости военных пенсионеров за стоматологической помощью и высокая потребность в стоматологической помощи этой категории пенсионеров.

Выявлено недостаточное качество зубных протезов у военных пенсионеров и потребность в первичном и дополнительном протезировании современными ортопедическими конструкциями.

Рассчитаны трудозатраты при лечении и протезировании в расчете на 1 военного пенсионера, а также необходимое финансирование комплексной стоматологической реабилитации пенсионеров Министерства обороны.

Даны рекомендации по совершенствованию стоматологической службы Министерства обороны.

Практическая значимость исследования. Установлена зависимость показателей стоматологического статуса военных пенсионеров от региона прохождения военной службы. Отмечено влияние потери зубов на дефицит массы тела военных пенсионеров.

Выявлены особенности потребности военных пенсионеров разного возраста в санации полости рта и зубном протезировании.

Дифференцирована по трудозатратам и стоимости необходимая лечебная и реабилитационная стоматологическая работа в зависимости от возраста военных пенсионеров.

Установлена частота неудовлетворенности военных пенсионеров качеством съемных зубных протезов; обоснована потребность в социально-обусловленных протезах на внутрикостных имплантатах.

Обоснована организация стоматологической помощи военным пенсионерам по принципу стоматологической диспансеризации с включением в перечень санационных мероприятий современных методов лечения и протезирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Интенсивность стоматологических заболеваний у пенсионеров Министерства обороны зависит от региона прохождения военной службы; более выраженная интенсивность кариеса выявлена у служивших в Дальневосточном и Южном военных округах.

Стоматологическая заболеваемость военных пенсионеров усугубляется распространенностью вредных привычек (курение) и ограничения функции движения, низкой мотивацией к своевременному и профилактическому обращению к стоматологу.

2. Показатели стоматологического статуса военных пенсионеров хуже в сравнении с жителями Москвы соответствующего возраста; с увеличением числа удаленных зубов у пенсионеров чаще выявляется дефицит веса.

3. Большинство протезов у военных пенсионеров имеют устаревшую конструкцию, качество съемных протезов не удовлетворяет пользователей.

4. Уровень стоматологической помощи военным пенсионерам находится ниже удовлетворительного уровня показателя УСП.

5. Среди военных пенсионеров высока потребность в стоматологическом лечении (включая пародонтологическое) и зубном протезировании, в том числе с использованием внутрикостных имплантатов для ортопедической реабилитации лиц с полным отсутствием зубов.

6. Необходимое финансирование для стоматологического лечения 1 военного пенсионера должно быть не ниже 3 тыс. рублей в год, для зубного протезирования - в 10 раз больше. Социально-обусловленное протезирование с использованием имплантатов при полном отсутствии зубов незначительно увеличивает стоимость ортопедической реабилитации.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на III научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008); III конференции врачей-стоматологов ФМБА России «Организационные и клинические проблемы

стоматологической реабилитации работников вредных и опасных производств» (Москва, 2008); на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России (Москва, 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «12 Лечебно-Диагностический Центр Министерства обороны России» (Москва); ФГУЗ «Клинический центр стоматологии ФМБА России» (г.Москва); в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ (Москва), кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (Москва). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем н структура диссертации. Работа изложена на 109 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 143 источника, из которых 108 отечественных и 35 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Обследованы в соответствии с картой оценки стоматологического статуса ВОЗ (1995г.) 300 пенсионеров Министерства обороны России, наблюдающихся в ФГУ «12 Лечебно-Диагностический Центр Министерства обороны России» (Московский военный округ) (Кузьмина Э.М., 1999г). Обследованные разделены на 3 группы в соответствии с возрастом по классификации ВОЗ: от 45 до 59 лет (средний возраст) - 100 человек, от 60 до 74 (пожилой возраст) - 100 человек, от 75 до 89 (старческий возраст) - 100 человек (соответственно группы I, II, III). До достижения пенсионного возраста обследованные проходили военную службу в офицерском составе различных военных округов. Стоматологическое обслуживание военных пенсионеров

осуществляется в соответствии с директивой Главного военно-медицинского управления Минобороны России №ДМ-14 (2007г.), в соответствии с которой стоматологическая помощь пенсионерам (лечение и зубное протезирование) проводится по обращаемости, на бесплатной основе (исключая применение некоторых материалов - светоотверждаемых композитов, металлокерамики и др.).

Для сравнения сформирована группа из 50 работников учреждений Московского военного округа в возрасте 45-60 лет (группа IV).

Проведен ситуационный анализ стоматологической заболеваемости по показателям состояния зубов и пародонта, ортопедического статуса, данным ортопантомографии, потребности в стоматологическом лечении и зубном протезировании. Рассчитаны трудозатраты, необходимые для стоматологической реабилитации военных пенсионеров (в расчете на 1 обследованного) в соответствии с «Классификатором основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)» (Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи). Рассчитаны объемы финансирования стоматологической службы Минобороны России для стоматологической реабилитации военных пенсионеров, исходя из оптимальной стоимости 1 УЕТы - 107,5 рублей (Сорокоумов Г.Л., 2009 г.).

Уровень стоматологической помощи в разных группах военных пенсионеров определялся по показателю УСП (Jleyc П.А., 2000г.)

Статистический анализ проведен с использованием стандартных программ Microsoft Office 2003.

Результаты собственных исследований. При вызове военных пенсионеров на прием к стоматологу 49 человек отказались от обследования (14,1%). Жалобы стоматологического характера при обследовании предъявляли 80,4% (от 63% в группе I до 97% в группе III).

Несмотря на наличие жалоб, среднее число обращений к стоматологу за предшествующий год составляет в среднем 1,81±0,3 (от 1,47 до 2,17 на 1 обследованного); 19% не обращались к стоматологу в течение года и более. Одной из причин этого является неудовлетворительное состояние здоровья: 6,3% обследованных имеют явное снижение слуха (в группах 1, II, III соответственно 2%, 3% и 14%); имеют сложности в передвижении - в среднем 18,1% (в группах I, II, III соответственно 4%, 19%, 33%). Недостаточная мотивация к сохранению стоматологического здоровья проявляется в распространенности курения. Число курящих с возрастом уменьшается незначительно: I группа - 70,0%, II группа 61,0%, III группа 58,0%. Недостаточна гигиена полости рта: индекс гигиены в среднем 2,0±0,4.

При сопоставлении индекса массы тела и количества отсутствующих зубов отмечается взаимосвязь, начиная с потери 4-х зубов. Так, дефицит веса (индекс массы тела < 20) наблюдается у 10,0% пенсионеров при потере от 4-х до 6 зубов и у 63,4% при отсутствии от 20 до 31 зубов, у 66,5% - при полном отсутствии зубов (рис. 1).

80

8 70

! 60

S

0

1 50

1 40

0

1 30

з

ю

° 20

О

* 10 о

менее 15

выше 25

♦ не более 3 зубов Я 4-6 зубов 6-10 зубов

-Н-10-20 зубов -Ж-20-31 зубов < адентия

Рис. 1. Распределение военных пенсионеров в соответствии с показателями индекса массы тела в группах по уровню потери зубов.

Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта составляет 18,6%; заметна распространенность кандидомикоза (в группах I, II, III соответственно 10%, 8%, 8% - в среднем 8,6%).

Проявления патологии височно-нижнечелюстного сустава встречаются у 19,3% (от 11% в группе I до 32,0% в группе III).

Средний индекс КПУ у военных пенсионеров превышает 25 (минимальный показатель 25,35±0,65 в группе I) и достигает 29,4±0,68 в группе III (в среднем 27,46±0,68). В структуре индекса КПУ ведущее место занимают удаленные зубы (12,71±0,66%). Количество зубов, пораженных кариесом и его осложнениями, требующих лечения - 3,63±0,4; 7,76±0,51 разрушенных зубов подлежат удалению. Прослеживается четкая тенденция возрастания данных показателей с возрастом: от 3,15±0,34 и 6,44±0,48 зубов с кариесом в группе I до 4,2±0,33 и 9,17±0, 52 в группе III. Число запломбированных зубов незначительно и составляет всего 3,36±0,37 зубов в среднем (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение военных пенсионеров в соответствии с интенсивностью кариеса по показателю КПУ и его структура в возрастных группах.

Патологический процесс Группа I Группа II Группа III Всего

Кариес и осложнения 3,15±0,34 3,54±0,41 4,2±0,33 3,63±0,40

Разрушенные зубы, подлежащие удалению 6,44±0,48 7,66±0,49 9,17±0,52 7,76±0,51

Пломбированные зубы 5,34±0,37 3,51±0,37 1,24±0,36 3,36±0,37

Удаленные зубы 10,42±0,60 12,92±0,61 14,79±0,67 12,71±0,66

КПУ 25,35±0,65 27,63±0,69 29,40±0,68 27,46±0,68

Полное отсутствие зубов встречалось у 8% I группы, 14% - II и 24% -III группы (всего 46 больных - 15,3% от всех обследованных).

Небольшое количество запломбированных зубов в сочетании с высокими показателями удаленных зубов свидетельствуют о низком уровне

оказания стоматологической помощи в войсках - удаление зуба выполняется чаще, чем терапия.

При сравнении КПУ у служивших в разных военных округах наиболее высокий КПУ отмечается у пенсионеров Южного и Дальневосточного округа (соответственно 29,60±0,68 и 28,19±0,71), наименьшая интенсивность кариеса встречается в Центральном округе (25,25±0,45) (табл. 2). В Южном и Дальневосточном округах в структуре КПУ удаленных зубов 14,79±0,72 и 14,32±0,63 зубов, а в Центральном - 10,42±0,58.

Таблица 2.

Распределение военных пенсионеров в соответствии с интенсивностью

кариеса по показателю КПУ в группах по месту службы

Патологический процесс Центральный Юго-западный Южный Северный Сибирь Дальний восток

Кариес и его осложнения 3,05 3,54 4,4 3,15 3,22 4,42

Разрушенные зубы и корни подлежащие удалению 6,44 7,66 9,17 6,89 7,05 9,35

Пломбированы ые зубы 5,34 3,51 1,24 5,01 3,96 1,10

Удаленные зубы 10,42 12,92 14,79 11,58 12,23 14,32

КПУ 25,25 27,63 29,60 26,63 26,44 28,19

Уровень стоматологической помощи военным пенсионерам в соответствии с классификацией П.А. Jleyca находится ниже удовлетворительного: в группах I, II, III соответственно 39,5%; 37,7%; 40,8% (в среднем 39,3%).

Кровоточивость десен встречалась у 66,7% обследованных (от 51% в группе I до 78% в группе III) (табл. 3). Наличие над- и подцесневого зубного камня зарегистрировано у 47,67% обследуемых военных пенсионеров (от 42,0% в группе I до 52,0% в группе III). Патологические зубодесневые

карманы глубиной 4-5 мм диагностированы у 44,33±6,24% обследуемых (от 37% в группе I и до 50% в группе III). Патологические зубодесневые карманы глубиной 6 мм и более диагностированы у 35,67% обследуемых. Отмечено увеличение числа таких больных с возрастом (с 24% в группе I до 49% в группе III).

Таблица 3.

Распространенность признаков заболеваний пародонта среди военных пенсионеров (в % от общего количества обследованных)

Группа I Группа II Группа III Среднее

Кровоточивость 57 72 78 66,7±24,79

Над- и поддеснсвой зубной камень 42 49 52 47,67±5,13

Зубодесневой карман 4-5 мм 37 46 50 44,33±6,24

Зубодесневой карман 6 мм и более 24 34 49 35,67±12,06

Вторичные деформации зубных рядов (феномен Попова-Годона) встречался у 22,5±2,2% пенсионеров, при этом с возрастом число таких больных увеличивалось: в группах I, II, III соответствующие показатели равны 17,0%; 24,3% и 26,3%.

Зубные протезы ранее были изготовлены 61,4% военных пенсионеров: в группе I - 54,0%; в группе II - 62,0%; в группе III - 68,0%. Полными съемными протезами пользуются 8,0% в группе I; 14,0% в группе II и 24,0% в группе III (в среднем 15,3%). Не удовлетворены протезами 15 человек (32,6%). Частичными съемными протезами пользуются 39,0% обследованных: 28,0% в группе I; 37,0% в группе II и 42,0% в группе III. При этом бюгельными протезами пользуются всего 14 человек, что составляет 13,8% среди частичных съемных протезов. Выявлена значительная группа лиц, которые не пользуются ранее изготовленными зубными протезами съемной конструкции или пользуются ими вынуждено ввиду их плохой фиксации и других неудобств при пользовании: в среднем 11,0% из

обследованных или 32,1% от изготовленных частичных съемных протезов. Мостовидные протезы заменяют имеющиеся дефекты (без съемных протезов) у небольшой группы лиц: 11,0% в группе I; 7,0% в группе 11 и 2,0% в группе III (в среднем 6,7%). Восстановительные коронки, как единственный вид зубного протезирования, встречаются у 4,3% обследованных: 7,0% в группе I; 4,0% в группе II и 0% в группе III. Почти половина (45,4%) несъемных протезов изготовлены по штампованно-паяной технологии.

При сравнении показателей стоматологического статуса у военных пенсионеров 45-60 лет и идентичной возрастной группы штатских сотрудников МВО установлено, что интенсивность кариеса у военных пенсионеров заметно выше: в группе I 25,35±0,65; в группе IV 17,41±0,51 (меньше в 1,4 раз). Кариес в структуре КПУ у военных пенсионеров составляет 9,59±0,41, а в группе IV 3,92±0,23 (в 2,5 раз меньше). Запломбированные зубы у военных пенсионеров в структуре КПУ соответствуют количеству 5,34± 0,37, а в группе IV 7,63±0,68 (в 1,4 раз больше). Удаленные зубы у военных пенсионеров составляют 10,42±0,60, а в группе IV 7,24±0,52 (в 1,5 раз меньше) (рис.2).

30

25,35

25-'

I

20 '

К

П

У

КПУ

□ Группа I И Группа IV

Рис.2. Структура индекса КПУ у военных пенсионеров (в контрольной группе 45-60 лет).

Интенсивность заболеваний пародонта по коммунальному пародонтальному индексу составляет у военных пенсионеров в группе I 4,86±0,25 (в группе IV 4,91±0,26) (рис.3.) В структуре СР1 кровоточивость составляет в группе I 0,55±0,04 (в группе IV 1,33±0,06) (в 2,4 раза больше). Зубной камень отмечается в 0,47±0,03 сегментах пародонта у военных пенсионеров, в группе IV 1,65±0,09 (в 3,5 раз больше). Пародонтальныс карманы встречаются в 3,36±0,18 сегментах пародонта у военных пенсионеров; в группе IV 1,31±0,14 (в 2,5 раз меньше). Исключенные сегменты составляют 0,48±0,04 сегментов в структуре СР1 военных пенсионеров, в группе IV 0,82±0,09 (в 1,5 раз больше).

О Группа I □ Группа IV

Рис. 3. Структура индекса СР1 в группах I и IV.

Зубные протезы изготовлены 50,0% военных пенсионеров в группе I и 46,0% в группе IV (на 14,8% меньше). При этом структура предшествующего протезирования в указанных группах отличается. Полные съемные протезы у штатских работающих МВО встречаются в 2 раза реже (соответственно 8,0%

и 4,0%); частичные съемные протезы реже в 1,7 раз (соответственно 28,0% и 16,0%). В то же время мостовидныс протезы и восстановительные коронки, показанные к изготовлению при большей сохранности зубных рядов, чаще встречаются в группе IV: соответственно 16,0% и 10,0% против 11,0% и 7,0% (т.е. чаще в 1,5 и 1,4 раз).

Нуждаемость в санации полости рта в среднем по возрастным группам военных пенсионеров соответствует 74,85±1,69%. В удалении зубов нуждаются 67,3% обследованных (в группе I, II, III 59%, 68%, 72%) с средним числом зубов, имеющих показания к удалению: в группе I 6,44±0,48, в группе II 7,66±0,49, в группе III 9,17±0,52 (в среднем 7,76±0,49). В лечение кариеса путем пломбирования нуждаемость достигает 39,0% в группе I, 22,0% - в группе II, 20,0% - в группе III (в среднем 27,0%); в расчете на 1 обследованного группы I, II, III: 1,11±0,12; 1,56±0,18; 2,29±0,47 зубов (в среднем 1,65±0,38). В эндодонтичсском лечении нуждаются в группе I 56,0%, в группе II 31,0%, в группе III 28,0% (в среднем 38,3%). Среднее количество зубов, нуждающихся в эндодонтичсском лечении, в группах I, II, III составляет 2,04±0,22; 1,98±0,23; 1,91±0,35 (в среднем 1,98±0,27)

Потребность в пародонтологическом лечении военных пенсионеров составляет в группе I 70,0%, в группе II - 76,0%, в группе III - 61,0% (в среднем 69,0%). Потребность в пародонтологическом лечении связана с потребностью в полном съемном протезировании. В группах I, II, III требуется удаление зубов и полное съемное протезирование (в дополнение к имеющимся полным протезам) 3 пенсионерам, 8 и 15 (в среднем 8,7%). Кюретаж пародонтальных карманов необходим 37,0% в группе I, 46,0% - в группе II и 50,0% - в группе III (в среднем 44,3%). Снятие зубных отложений без кюрстажа пародонтальных карманов требуется 33,0% в группе I, 30,0% -в группе II и 11,0% - в группе III (в среднем 24,6%). Повторное поддерживающее лечение заболеваний пародонта в сочетании с профессиональной гигиеной необходимо всем военным пенсионерам, нуждающимся в лечении пародонта. Количество зубов, подлежащих лечению

пародонта, составляет в группе I 10,14±1,17 зубов, в группе II - 16,42±1,89, в группе III - 13,04± 1,42 (в среднем 13,19±1,38 зубов).

Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта требуется 21,0% пенсионеров в группе I; 16,0% - в группе II и 19,0% - в группе III; в среднем 18,7%.

Потребность в зубном протезировании значительна, несмотря на бесплатные условия протезирования для военных пенсионеров (рис. 4).

Группа I Группа II Группа III В среднем

О всего потребность

3 первичное протезирование

□ дополнительное протезирование

□ доп. протезирование с заменой имеющихся протезов

Рис. 4. Потребность в зубном протезировании среди военных пенсионеров.

Первичное протезирование необходимо в большей степени в группе I (21,0%). В следующих возрастных группах потребность в первичном протезировании незначительна (6,0% и 1,0%); в среднем по всем группам 9,3%. Дополнительное протезирование требуется значительному числу лиц (25,3%), в группе I, II и III соответственно 34,0%, 27,0% и 15,0%. Более всего требуется дополнительное протезирование с заменой имеющихся протезов (48,1%), в группах I, II и III - 30,0%; 50,0%; 64,0%. В среднем потребность в

зубном протезировании составляет 82,7% (в группе I, II и III - 85%; 83%; 80%).

Потребность в полных съемных протезах составляет 13,0% (в группе I, II и III соответственно 5%, 12%, 22%). Потребность в частичных съемных протезах (бюгельных) равна 50,3% (в группе I, II и III соответственно 49%, 50%, 52%). Мостовидныс протезы (литые с облицовкой керамикой) необходимы 31,6% венных пенсионеров (в группе I, II и III соответственно 47%, 30%, 18%). Восстановительные коронки необходимы 61,3% (в группе I, II и III соответственно 66%, 62%, 56%). Штифтовые вкладки в качестве опоры искусственных коронок необходимы 38,3% (в группе I, И и III соответственно 56%, 31%, 28%)

Полная санация полости рта в расчете на 1 пенсионера в группе I требует 22,49±2,14 УЕТ, в группе II 27,68±3,03 УЕТ, в группе III 30,11±3,61 УЕТ (в среднем 26,73±2,93 УЕТ) (рис. 5). Через полгода необходимы дополнительные трудозатраты в объеме 2,14±0,07 УЕТ в группе I; 2,87±0,08 УЕТ в группе II и 2,40±0,09 УЕТ в группе III (в среднем 2,47±0,08 УЕТ).

Группа I Группа II Группа III В среднем

УЕТ 27,68 3£,11

___———■♦26,73

22,49 ♦---

13,27 -«^46—

8 Ы*'*-

1.11 4'03 8,91 1,56 8'6 "б,88 2,29 5,02 1.65

-общая трудоемкость "•"удаление зубов

пломбирование зубов

пародонталогическое лечение (2 раза в год) Ж эндодонтическое дечение

Рис. 5. Структура трудоемкости лечения (удаления) зубов и заболеваний пародонта у военных пенсионеров (УЕТ на 1 обследованного).

Необходимое финансирование полноценного лечения 1 военного пенсионера составляет в группе I 2647,73±230,05 рублей, в группе II -3304,13±333,25 рублей, в группе III - 3494,83±397,75 рублей; в среднем 3139,0±322,5 рублей. Структура стоимости стоматологического лечения соответствует структуре трудоемкости необходимых видов лечения.

Трудоемкость зубного протезирования военных пенсионеров в расчете на 1 человека составляет в группе I - 30,63±3,41 У ET, в группе II -29,07±2,93 УЕТ, в группе III - 26,68±2,77 УЕТ (в среднем 28,79±2,88) (рис.6). В структуре трудоемкости ортопедического лечения наиболее заметное место занимают несъемные протезы (72,8% общей трудоемкости).

35

30

25

20

15

10

5

0

Группа I Группа II Группа III в среднем

"♦""общая трудоемкость ^-полные съемные протезы

мостовидные протезы —^—штифтовые вкладки

Ж бюгельные протезы ^•-восстановительные коронки

Рис. 6. Структура трудоемкости ортопедического лечения военных пенсионеров.

Стоимость ортопедического лечения одного пенсионера в группе I составляет 36679,l±3505,l рублей, в группе II 35549,8±419,2 рублей и в группе III - 31486,2±2985,1 рублей (в среднем 34571,7±3255,4 рублей). В

УЕТ 30,63 29,07

26,68 — ——♦28,79

11,05 10,1 9,6 10,25

8,54 w.5,64 7,28 5,94 5,46 • /,U9 3,94

1,32 3,41 3,96 Ш" 3.8? — =—^3,62 3,56

структуре стоимости ортопедического лечения несъемные протезы занимают 64,3%.

Трудоемкость и стоимость ортопедического лечения уменьшается незначительно с увеличением возраста военных пенсионеров: соответственно в группе I 30,63 УЕТ и 36679,1 рублей, в группе II 29,07 УЕТ и 35549,8 рублей, в группе III 26,68 УЕТ и 31486,2 рублей.

При использовании двух имплантатов для фиксации полного съемного протеза в расчете на 1 обследованного пенсионера в группе I трудоемкость операции имплантации составляет 6,0±0,75 УЕТ, в группе II - 15,50X5,25, в группе III - 27,0±3,0 УЕТ (в среднем 16,25±2,25 УЕТ). Стоимость операции имплантации, увеличивающей стоимость хирургической санации пенсионера, на 1 пенсионера в группе I составляет 645,0±80,63 рублей, в группе II - 166б,25±564,38 рублей, в группе III - 2875,5±322,5 рублей (в среднем 1746,88±241,88 рублей). Трудоемкость и стоимость зубного протезирования покрывными съемными протезами увеличивается на 30% при использовании имплантатов и увеличивает соответственно ранее рассчитанные показатели на 0,39 УЕТ и 630,0 рублей в группе I; 1,02 УЕТ и 1710,0 рублей в группе II; 1,78 УЕТ и 2880,0 рублей в группе III (в среднем 1,06 УЕТ и 1839,99 рублей).

Проведенное исследование выявило необходимость в совершенствовании стоматологической помощи военным пенсионерам и нужные для этого медико-экономические условия.

Выводы

1. Пенсионеры Министерства обороны во время предшествующей военной службы в среднем 3,66±1,12 раз меняли регион службы; наиболее высокая интенсивность кариеса характерна для служивших в Южном и Дальневосточном округах (КПУ соответственно 29,60±0,68 и 28,19±0,71; число удаленных зубов 14,79±0,41 и 14,32±0,37); у служивших в

Центральном округе интенсивность кариеса менее выражена (КПУ 25,25±0,45; число удаленных зубов 10,42±0,30).

2. 80,3% военных пенсионеров при обследовании предъявляли жалобы стоматологического характера; 18,1% пенсионеров испытывают сложности в передвижении (33,0% после 75 лет); 63,0% злоупотребляют курением; в течение года пенсионер делает не более двух посещений к стоматологу; дефицит веса, характерный для 40,0% пенсионеров, зависит от количества удаленных зубов (после потери 20 зубов выявление дефицита веса увеличивается до 64,9%).

3. Стоматологический статус военных пенсионеров характеризуется следующими показателями: распространенность заболеваний слизистой оболочки 21,0%; интенсивность кариеса (КПУ) 27,46±0,68 с средним числом удаленных зубов 12,71 ±0,66; распространенность полной адентии 15,3%; распространенность заболеваний пародонта 93,0%; индекс СР1 5,58±0,21.

В сравнении с жителями Москвы идентичной возрастной группы интенсивность кариеса у военных пенсионеров выше в 1,5 раза, глубокое поражение пародонта (пародонтальные карманы) регистрируется в 2,5 раза чаще, среди имеющихся зубных протезов выше в 1,8 раз число съемных протезов.

4. Зубные протезы ранее изготовлены 61,4% военным пенсионерам: съемные протезы - для 51,0% обследованных (в том числе 15,3% полные съемные протезы), мостовидные протезы и восстановительные коронки как единственный вид зубных протезов - для 10,4%. При этом 32,3% пользователей съемными протезами не удовлетворены их качеством; среди частичных съемных протезов только 13,8% имеют современную (бюгельиую) конструкцию, а 45,4% несъемных конструкций изготовлены по устаревшей штамповано-паяной технологии.

5. Потребность в стоматологическом лечении среди военных пенсионеров характеризуется следующими показателями: потребность в удалении зубов -66,3% (7,76±0,49 зубов, подлежащих удалению у одного обследованного); в

пломбировании зубов - 21,Wo (1,65±0,38 зубов); в эндодонгическом лечении - 38,3% (1,98±0,27 зубов); в кюрстаже пародонтальных карманов и снятии зубных отложений - соответственно 44,3% и 24,6% (13,19±1,38 зубов); в лечении слизистой оболочки полости рта - 18,7%.

6. Уровень стоматологической помощи военным пенсионерам соответствует показателю УСП 39,3% и находится ниже удовлетворительного уровня.

7. Потребность в зубном протезировании среди военных пенсионеров составляет 82,7%, в большей степени в дополнительном протезировании с заменой имеющихся протезов (48,1%). Потребность в полном и частичном съемном протезировании достигает 13,0% и 50,3% (0,32±0,08 полных и 0,66±0,5 частичных съемных протезов в расчете на 1 обследованного), в несъемном мостовидном протезировании и восстановительных коронках 31,6%) и 61,3% (0,51±0,06 мостовидных протезов и 2,05±0,17 коронок). Социально-обусловленное применение имплантатов при полном отсутствии зубов потребует 0,65±0,09 имплантатов на 1 обследованного.

8. Трудоемкость комплексного стоматологического лечения и зубного протезирования составляет для одного военного пенсионера соответственно 29,20±1,50 и 28,79±2,88 УЕТ, а необходимое финансирование 3139,0±322,5 и 34571,7±3255,4 рублей. При сохранении принципа обслуживания пенсионеров по обращаемости фактическая трудоемкость стоматологического обслуживания (включая зубное протезирование) и необходимое финансирование будет в 2 раза меньше.

9. Социально-обусловленное применение стоматологических имплантатов при ортопедической реабилитации пенсионеров с полным отсутствием зубов увеличивает трудозатраты (в расчете на 1 обследованного) врача стоматолога-хирурга в 2 раза, врача стоматолога-ортопеда на 11,6%. Необходимое финансирование зубного протезирования с использованием имплантатов увеличивается на 10,4%.

Практические рекомендации

1. В связи с различиями интенсивности стоматологических заболеваний у военных пенсионеров, служивших в разных военных округах, рекомендуется проведение анализа работы стоматологической службы Дальневосточного и Южного округов с последующей разработкой мероприятий, направленных на повышение качества стоматологической помощи военнослужащим.

2. Среди военнослужащих и военных пенсионеров необходима активизация индивидуальной и организованной санитарно-просветительной работы, направленной на повышение мотивации к сохранению стоматологического здоровья.

3. Рекомендуется рассмотрение вопроса о возможности лечебного управления МО по переводу военных пенсионеров на диспансерный метод стоматологического обслуживания с систематическим проведением санационных (в том числе пародонтологических) мероприятий.

4. В целях совершенствования качества лечения и протезирования военных пенсионеров необходимо включение современных методов и материалов в номенклатуру разрешенных для бесплатного стоматологического обслуживания, внеся изменения в соответствующую Директиву лечебного управления МО.

5. Финансирование стоматологической службы МО в части обслуживания военных пенсионеров рекомендуется с учетом расчетов, изложенных в данном исследовании.

6. Для обеспечения доступности метода дентальной имплантации при ортопедической реабилитации военных пенсионеров целесообразно включение имплантации в перечень бесплатных видов стоматологической помощи пенсионерам с полным отсутствием зубов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новые организационные принципы ранней диагностики предраковых заболеваний полости рта у работников особо опасных производств // Материалы III научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России». - Москва. - 2008. - С. 31-33. (Олссова В.Н., Макеев A.A., Бсрсанов Р.У., Павлова H.A.)

2. Обоснование трудозатрат и финансирования стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда в младшей возрастной группе // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2008. - № 2 (25). - С. 58-60. (Берсанов Р.У. Олесов А.Е., Макеев A.A., Павлова H.A.)

3. Медико-экономичсские аспекты повышения уровня стоматологической помощи военным пенсионного возраста // Материалы III конференции врачей-стоматологов ФМБА России «Организационные и клинические проблемы стоматологической реабилитации работников вредных и опасных производств» - Москва - 2008 - С. 14-15

4. Стоматологический статус сотрудников пенсионного возраста РНЦ «Курчатовский институт», подвергающихся воздействию радиационного производственного фактора // Российский стоматологический журнал - 2009 - №1 - с. 21 - 22. (Олссова В.Н., Сорокоумов Г.Л., Макеев A.A., Бсрсанов Р.У., Павлова H.A., Балкаров А.О., Закариев 3.3.)

5. Распространенность зубочелюстных аномалий у работников РНЦ «Курчатовский институт» // Российский стоматологический журнал - 2009 -№3 - С. 49-51. (Олесов Е.Е., Макеев A.A., Гадаев М.С., Колябина Ю.В., Печенихина B.C., Дзусв Б.Ю.)

Подписано в печать 30.07.2009 г. Тираж 100 экз. Заказ № 1840 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Актуальность исследования. В Российской Федерации, как и во всех развитых странах мира, происходит интенсивное постарение населения [4, 13, 22, 64, 84, 103, 114]. Актуальность изучения и совершенствования организации стоматологической помощи данному контингенту населения возрастает с каждым годом, так как свыше 20% россиян, достигнув установленного пенсионного возраста, принадлежат к старшему поколению.

С возрастом, как правило, отмечается прогрессирующее ухудшение качества жизни. В довольно большой части снижение качества жизни связано с ухудшением состояния зубочелюстного аппарата [2, 3, 6, 68, 75, 77, 92, 97, 104, 106]. При этом финансирование стоматологического обслуживания пенсионеров недостаточно [46, 81, 83].

Стоматологическая заболеваемость и потребность в стоматологической реабилитации военных пенсионеров имеют особенности. Это связано с более ранним выходом на пенсию офицеров по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, с их пребыванием во время военной службы в разных регионах страны, недостаточным уровнем оказания стоматологической помощи по месту службы [5]. Амбулаторное стоматологическое обслуживание военных пенсионеров проводится в стоматологических отделениях и кабинетах военных поликлиник по месту их прикрепления, а также в стоматологических поликлиниках региона в соответствии с Директивой Главного военно-медицинского управления Минобороны России № ДМ-14 (1997г.). Уровень стоматологической помощи военным пенсионерам нуждается в совершенствовании, что обуславливает необходимость исследований по медико-экономическому обоснованию оптимизации их обслуживания.

Цель исследования. Совершенствование стоматологической помощи пенсионерам Министерства обороны РФ на основании анализа их стоматологического здоровья, уровня и особенностей оказания им стоматологической помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и интенсивность заболеваний зубов и пародонта среди пенсионеров Министерства обороны Московского гарнизона.

2. Провести сравнения показателей стоматологического статуса у военных пенсионеров и жителей Москвы идентичной возрастной группы.

3. Определить уровень стоматологической помощи и структуру нуждаемости в стоматологической помощи среди пенсионеров Министерства обороны Московского гарнизона.

4. Изучить качество зубных протезов и потребность в зубном протезировании среди военных пенсионеров Московского гарнизона.

5. Проанализировать трудовые и экономические затраты при стоматологическом обслуживании военных пенсионеров и дать рекомендации по совершенствованию стоматологической службы Министерства обороны.

Научная новизна исследования. Впервые изучены показатели стоматологической заболеваемости у военных пенсионеров Московского военного гарнизона в возрастных группах после 45 лет. При сравнении с идентичной по возрасту группой жителей Москвы выявлена более выраженная интенсивность кариеса и заболеваний пародонта у военных пенсионеров, как результат недостаточного уровня стоматологической помощи во время прохождения военной службы.

Установлена частота обращаемости военных пенсионеров за стоматологической помощью и высокая потребность в стоматологической помощи этой категории пенсионеров.

Выявлено недостаточное качество зубных протезов у военных пенсионеров и потребность в первичном и дополнительном протезировании современными ортопедическими конструкциями.

Рассчитаны трудозатраты при лечении и протезировании в расчете на 1 военного пенсионера, а также необходимое финансирование комплексной стоматологической реабилитации пенсионеров Министерства обороны.

Даны рекомендации по совершенствованию стоматологической службы, Министерства обороны.

Практическая значимость исследования. Установлена зависимость показателей стоматологического статуса военных пенсионеров от региона прохождения военной службы. Отмечено влияние потери зубов на дефицит массы тела военных пенсионеров.

Выявлены особенности потребности военных пенсионеров разного возраста в санации полости рта и зубном протезировании.

Дифференцирована по трудозатратам? и- стоимости необходимая лечебная и реабилитационная стоматологическая работа в зависимости от возраста военных пенсионеров.

Установлена частота неудовлетворенности военных пенсионеров качеством съемных зубных протезов; обоснована- потребность в социально-обусловленных протезах на внутрикостных имплантатах.

Обоснована организация стоматологической помощи военным пенсионерам по принципу стоматологической диспансеризации с включением в перечень санационных мероприятий современных методов лечения и протезирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Интенсивность стоматологических заболеваний у пенсионеров Министерства обороны зависит от региона прохождения военной службы; более выраженная интенсивность кариеса выявлена у служивших в Дальневосточном и Южном военных округах.

Стоматологическая заболеваемость военных пенсионеров усугубляется распространенностью вредных привычек (курение) и ограничения функции движения, низкой мотивацией к своевременному и профилактическому обращению к стоматологу.

2. Показатели стоматологического статуса военных пенсионеров хуже в сравнении с жителями Москвы соответствующего возраста; с увеличением числа удаленных зубов у пенсионеров чаще выявляется дефицит веса.

3. Большинство протезов у военных пенсионеров имеют устаревшую конструкцию, качество съемных протезов не удовлетворяет пользователей.

4. Уровень стоматологической помощи военным пенсионерам находится ниже удовлетворительного уровня показателя УСП.

5. Среди военных пенсионеров высока потребность в стоматологическом лечении (включая пародонтологическое) и зубном протезировании, в том числе с использованием внутрикостных имплантатов для ортопедической реабилитации лиц с полным отсутствием зубов.

6. Необходимое финансирование для стоматологического лечения 1 военного пенсионера должно быть не ниже 3 тыс. рублей в год, для зубного протезирования — в 10 раз больше. Социально-обусловленное протезирование с использованием имплантатов при полном отсутствии зубов незначительно увеличивает стоимость ортопедической реабилитации.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на III научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008); Ш конференции врачей-стоматологов ФМБА России «Организационные и клинические проблемы стоматологической реабилитации работников вредных и опасных производств» (Москва, 2008); на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России (Москва, 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «12 Лечебно-Диагностический Центр Министерства обороны России» (Москва); ФГУЗ «Клинический центр стоматологии ФМБА России» (г.Москва); в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ (Москва), кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (Москва). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 109 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 143 источника, из которых 108 отечественных и 35 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Пенсионеры Министерства обороны во время предшествующей военной службы в среднем 3,66±1,12 раз меняли регион службы; наиболее высокая интенсивность кариеса характерна для служивших в Южном и Дальневосточном округах (КПУ соответственно 29,60±0,68 и 28,19±0,71; число удаленных зубов 14,79±0,41 и 14,32±0,37); у служивших в Центральном округе интенсивность кариеса менее выражена (КПУ 25,25±0,45; число удаленных зубов 10,42±0,30).

2. 80,3% военных пенсионеров при обследовании предъявляли жалобы стоматологического характера; 18,1% пенсионеров испытывают сложности в передвижении (33,0% после 75 лет); 63,0% злоупотребляют курением; в течение года пенсионер делает не более двух посещений к стоматологу; дефицит веса, характерный для 40,0% пенсионеров, зависит от количества удаленных зубов (после потери 20 зубов выявление дефицита веса увеличивается до 64,9%).

3. Стоматологический статус военных пенсионеров характеризуется следующими показателями: распространенность заболеваний слизистой оболочки 21,0%; интенсивность кариеса (КПУ) 27,46±0,68 с средним числом удаленных зубов 12,71±0,66; распространенность полной адентии 15,3%; распространенность заболеваний пародонта 93,0%; индекс CPI 5,58±0,21.

В сравнении с жителями Москвы идентичной возрастной группы интенсивность кариеса у военных пенсионеров выше в 1,5 раза, глубокое поражение пародонта (пародонтальные карманы) регистрируется в 2,5 раза чаще, среди имеющихся зубных протезов выше в 1,8 раз число съемных протезов.

4. Зубные протезы ранее изготовлены 61,4% военным пенсионерам: съемные протезы — для 51,0% обследованных (в том числе 15,3% полные съемные протезы), мостовидные протезы и восстановительные коронки как единственный вид зубных протезов - для 10,4%. При этом 32,3% пользователей съемными протезами не удовлетворены их качеством; среди частичных съемных протезов только 13,8% имеют современную (бюгельную) конструкцию, а 45,4% несъемных конструкций , изготовлены по устаревшей штамповано-паяной технологии.

5. Потребность в стоматологическом лечении средич военных пенсионеров характеризуется следующими показателями: потребность в удалении зубов — 66,3% (7,76±0,49 зубов, подлежащих удалению у одного обследованного); в пломбировании зубов - 27,0% (1,65±0,38 зубов); в эндодонтическом лечении - 38,3% (1,98±0,27 зубов); в кюретаже пародонтальных карманов и снятии зубных отложений — соответственно 44,3% и 24,6% (13,19±1,38 зубов); в лечении слизистой оболочки полости рта — 18,7%.

6. Уровень стоматологической помощи военным пенсионерам соответствует показателю УСП 39,3% и находится ниже удовлетворительного уровня.

7. Потребность в зубном протезировании среди военных пенсионеров составляет 82,7%, в большей степени в дополнительном, протезировании с заменой имеющихся протезов» (48,1%). Потребность в полном и частичном съемном протезировании достигает 13,0% и 50,3% (0,32±0,08 полных и 0,66±0,5 частичных съемных протезов в расчете на 1 обследованного), в несъемном мостовидном протезировании и восстановительных коронках 31,6% и 61,3% (0;51±0,06 мостовидных протезов и 2,05±0,17 коронок). Социально-обусловленное применение имплантатов при полном отсутствии зубов потребует 0,65±0,09 имплантатов на 1 обследованного.

8. Трудоемкость комплексного стоматологического лечения и зубного протезирования составляет для одного военного пенсионера соответственно 29,20±1,50 и 28,79±2,88 УЕТ, а необходимое финансирование 3139,0±322,5 и 34571,7±3255,4 рублей. При сохранении принципа обслуживания пенсионеров по обращаемости фактическая трудоемкость стоматологического обслуживания (включая зубное протезирование) и необходимое финансирование будет в 2 раза меньше.

9. Социально-обусловленное применение стоматологических имплантатов при ортопедической реабилитации пенсионеров с полным отсутствием зубов увеличивает трудозатраты (в расчете на 1 обследованного) врача стоматолога-хирурга в 2 раза, врача стоматолога-ортопеда на 11,6%. Необходимое финансирование зубного протезирования с использованием имплантатов увеличивается на 10,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с различиями интенсивности стоматологических заболеваний у военных пенсионеров, служивших в разных военных округах, рекомендуется проведение анализа работы стоматологической службы Дальневосточного и Южного округов с последующей разработкой мероприятий, направленных на повышение качества стоматологической помощи военнослужащим.

2. Среди военнослужащих и военных пенсионеров необходима активизация индивидуальной и организованной санитарно-просветительной работы, направленной на повышение мотивации к сохранению стоматологического здоровья.

3. Рекомендуется рассмотрение вопроса о возможности лечебного управления МО по переводу военных пенсионеров на диспансерный метод стоматологического обслуживания с систематическим проведением санационных (в том числе пародонтологических) мероприятий.

4. В целях совершенствования качества лечения и протезирования военных пенсионеров необходимо включение современных методов и материалов в номенклатуру разрешенных для бесплатного t стоматологического обслуживания, внеся изменения в соответствующую Директиву лечебного управления МО.

5. Финансирование стоматологической службы МО в части обслуживания военных пенсионеров рекомендуется с учетом расчетов, изложенных в данном исследовании.

6. Для обеспечения доступности метода дентальной имплантации при ортопедической реабилитации военных пенсионеров целесообразно включение имплантации в перечень бесплатных видов стоматологической помощи пенсионерам с полным отсутствием зубов.