Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-экономическое обоснование объемов профилактической работы в стоматологии

На правах рукописи

СИЛАНТЬЕВА ГАЛИНА ПАВЛОВНА

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОБЪЕМОВ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В СТОМАТОЛОГИИ

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057603

Работа выполнена в ГУ Национальном Научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН.

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, член-корр. РАМН

Кучеренко Владимир Захарович

- доктор медицинских наук, профессор Евдаков Валерьян Алексеевич

Ведущая организация: ЦНИИ организации и информатизации

здравоохранения Росздрава

Защита диссертации состоится «к е » ¿Lu^jiM 2007 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ГУ Национальном Научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12) и на сайте Института www.nriph.ru.

Автореферат разослан <&!» ЛгД-рТск- 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук С"""^^-——_____Степанов

-/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Важным разделом деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, особенно первичного звена, является профилактическая работа. В период проведения экономических реформ в стране в целом и в здравоохранении в частности роль и значение профилактической работы снизились на всех этапах оказания медицинской помощи населению.

В то же время исследования многих авторов свидетельствуют о том, что вложение средств в развитие профилактической медицины не только существенным образом отражается на улучшении здоровья населения, но и приносит значительный экономический эффект как системе здравоохранения, так и государству в целом. Вопросы, наиболее полно освещающие влияние профилактической направленности здравоохранения на снижение заболеваемости населения, частоту и длительность обострений хронических заболеваний, а также определение экономического эффекта от внедрения систем и методов профилактики в отечественное здравоохранение на современном этапе, отражены в работах О.П. Щепина, Е.И. Чазова, В.И. Стародубова, В.К. Овчарова, Т.М. Максимовой, Г.З. Демченковой, A.A. Калининской, МЛ. Ройтмана.

Профилактика стоматологических заболеваний, важнейшим фактором которой является гигиена полости рта, предотвращает как развитие заболеваний челюстно-лицевой области, так и способствует сохранению здоровья человека в целом.

Распространенность основных недугов, связанных со здоровьем зубов, в России чрезвычайно велика по сравнению с развитыми странами Европы (Швейцария, Дания, Швеция, Великобритания и др.) и США (Downerx М. С., 1993; Вартанян К.Ф., 2004).

В настоящее время стоматологическая помощь относится к наиболее массовым видам медицинской помощи. Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25%, составляя 345-550 случаев на 1000 жителей. Анализ литературы свидетельствует о высокой распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний - кариеса зубов и заболеваний пародонта в ключевых возрастных группах населения России (Кузьмина Э.М., 1999; Сорокин В.Н., 2006).

Опыт многих стран показал, что количественного увеличения персонала, финансирования и материального обеспечения стоматологической службы недостаточно, чтобы исправить сложившуюся ситуацию. В первую очередь необходимо изменить приоритеты и уделить внимание профилактике стоматологических заболеваний, в том числе должному обучению персонала для реализации этого вида профессиональной деятельности (Леонтьев В.К. с соавт., 1999). На VI Всемирном конгрессе по профилактике стоматологических заболеваний, состоявшемся в Кейптауне (1997), отмечено, что организованная профилактика позволила в некоторых индустриально развитых странах, где работают профилактические программы (Финляндия, Швеция, Дания, Швейцария и др.), снизить показатели стоматологической заболеваемости.

В целях развития и совершенствования профилактической стоматологии и повышения качества оказания стоматологической помощи населению Министерство здравоохранения Российской Федерации ввело специальность «стоматология профилактическая» с внесением соответствующих дополнений в номенклатуру специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, определением прав, обязанностей и квалификационной характеристики указанных специалистов-гигиенистов стоматологических (Приказ МЗ РФ от 06.02.01 №33). Основными направлениями работы специалистов в области профилактической стоматологии являются: проведение

профилактических осмотров среди населения; обучение пациентов и населения разных возрастных групп методам гигиены полости рта; участие в проведении санитарно-просветительной работы, пропаганде здорового образа жизни, рационального питания; проведение бесед о профилактике стоматологических заболеваний; оформление наглядной гигиенической информации в медицинских и детских образовательных учреждениях, на предприятиях.

Тем не менее, до настоящего времени специалистов в области профилактической стоматологии в стоматологических поликлиниках практически нет, так как штатных нормативов для этой категории должностей не утверждено, а объемы их работы, как правило, не определены.

Целью настоящего исследования явилось медико-экономическое обоснование объемов профилактической работы в городской стоматологической поликлинике и необходимой численности гигиенистов стоматологических.

В соответствии с целью были поставлены и решены следующие задачи:

- изучение и обобщение отечественного и зарубежного опыта профилактической работы в стоматологии;

- изучение объемов и стоимости стоматологической помощи, оказываемой застрахованному по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) населению, в городской стоматологической поликлинике, по нозологическим формам и видам оказываемых услуг;

- оценка отношения населения к профилактической стоматологической помощи на основе социологического исследования;

- экспертная оценка врачами-стоматологами объемов помощи, которые могут быть переданы для выполнения специалистам в области профилактической стоматологии, на основе анализа действующего классификатора медицинских услуг и требований, заложенных в квалификационной характеристике, правах и обязанностях гигиениста стоматологического;

- разработка медико-экономического обоснования объемов профилактической помощи по специальности «гигиенист стоматологический», формирование штатных нормативов по данной специальности на основе анализа полученных данных;

- оценка экономического эффекта от введения в штатное расписание стоматологической поликлиники специалистов в области профилактической стоматологии.

Объектом исследования стала деятельность муниципальной стоматологической поликлиники.

Предметом исследования явились механизмы реализации потребности населения в профилактической стоматологии и подходы к повышению эффективности использования средств бюджета и ОМС за счет введения должностей гигиенистов стоматологических.

Исследование проводилось по комплексной методике с использованием следующих методов: формирование программных запросов при помощи СУБД Visual FoxPro к базам данных, реализованным в формате DBF, группировка, измерение, сравнение, статистический и экономический анализ, социологический метод и метод экспертных оценок.

Базой исследования стало муниципальное учреждение «Стоматологическая поликлиника» г. Урая ХМАОЮгра.

Научная новизна исследования. В ходе проведения работы обобщен опыт и выявлены особенности подходов к организации профилактической работы в стоматологии в России и зарубежных странах. Изучена динамика объемов оказания стоматологической помощи застрахованному населению в период реализации программы ОМС. В работе проведен экспертный отбор услуг по действующему классификатору и определен дополнительный перечень медицинских услуг для реализации специалистами в области профилактической стоматологии. Осуществлено социологическое исследование, на-

правленное на выявление знаний населения о профилактике заболеваний полости рта, их готовности обращаться за указанным видом помощи. Определены структура затрат рабочего времени специалистов и необходимое число должностей для обеспечения потребности населения в этом виде помощи. Приведены примеры экономического эффекта от введения в штат поликлиники гигиенистов стоматологических.

Практическая значимость. Информация, полученная в ходе проведения научного исследования, позволила разработать и обосновать предложения по расширению профилактической работы в амбулаторной стоматологии, послужила повышению эффективности использования средств, направляемых на развитие здравоохранения и уровня медицинского обслуживания населения.

Полученные результаты внедрены в практику работы МУ «Стоматологическая поликлиника» г. Урая ХМАО-Югра, МУ «Стоматологическая поликлиника» г. Пыть-Ях ХМАО-Югра, МУЗ «Стоматологическая поликлиника» г. Покачи ХМАО-Югра, ЗАО «Стоматологическая поликлиника» № 3 г. Тюмени.

Материалы исследования доложены и обсуждены на различных всероссийских и региональных научно-практических конференциях и совещаниях.

По результатам исследования опубликовано 5 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа объемов стоматологической помощи, оказываемой застрахованному по программе ОМС населению, в городской стоматологической поликлинике г. Урай;

- результаты социологического изучения оценки отношения населения к профилактической стоматологической помощи и экспертной оценки врачами стоматологами объемов помощи, которые могут быть переданы для выполнения специалистам в области профилактической стоматологии;

- предложения по необходимому числу должностей гигиенистов стоматологических в штатном расписании стоматологической поликлиники для обеспечения потребности населения в профилактической стоматологической помощи.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 141 источник, из них 129 отечественных и 12 зарубежных, приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный развитию профилактического направления в стоматологии.

В литературе отмечается высокая распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний - кариеса зубов и заболеваний па-родонта в ключевых возрастных группах населения России. Некоторые источники указывают на массовую пораженность населения кариесом и болезнями пародонта, достигающую 90-95% и даже 100% (Кузьмина Э.М., 1999; Сорокин В.Н., 2006).

Чрезвычайная важность профилактики стоматологических заболеваний обусловлена не просто их широкой распространенностью, но и вредом, наносимым болезнями зубов и полости рта в любом возрасте. Заболевания зубов часто становятся источником болезней внутренних органов, нередко провоцируют возникновение полиартритов, нефритов, эндокардитов, анемии и т.д. (Леонтьев В.К. с соавт., 1998).

Вопросы профилактики стоматологических заболеваний занимают важное место в развитых странах мира (Кузьмина Э.М., 1997; Harris N.O. et al., 1999).

В последние годы проведены отдельные научные исследования в области профилактической стоматологии, в которых разработана и научно обоснована организационно-функциональная модель работы гигиениста стоматологического, включающая, в том числе, определение объемов его работы, нагрузку и т.д. (Н.М. Куницына, 1998; Кузьмина Э.М.,2005; Мещеряков Д.Г.,2006).

Однако в литературе не освещены вопросы структуры затрат рабочего времени гигиениста стоматологического и расчета необходимого числа должностей для обеспечения потребности населения в этом виде помощи, что несомненно явилось бы существенным дополнением для расширения профилактической работы в амбулаторной стоматологии.

Во второй главе изложены основные методические подходы, использованные при проведении исследования, и дана характеристика базы исследования.

В соответствии с поставленными целью и задачами данного исследования были разработаны программа и методика его проведения.

В соответствии с программой (рис.) исследование проводилось по комплексной методике.

Для сбора данных по изучаемым вопросам были использованы официальные материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, органов управления здравоохранением Ханты-Мансийского автономного округа, Федерального и территориального фондов ОМС, а также статистические отчетные формы.

Медико-экономический анализ деятельности стоматологической поликлиники г. Урай, работающей в системе ОМС, был построен на исследовании числа обращений за медицинской помощью застрахованного по ОМС

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

обоснование объемов профилактической работы в городской стоматологической поликлинике и необходимой численности гигиенистов стоматологических

Задачи исследования:

- изучение и обобщение отечественного и зарубежного опыта профилактической работы в стоматологии,

- изучение объемов и стоимости стоматологической помощи, оказываемой застрахованному по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) населению в городской стоматологической поликлинике, по нозологическим формам и видам оказываемых услуг,

- оценка отношения населения к профилактической стоматологической помощи на основе социологического исследования,

- экспертная оценка врачами-стоматологами объемов помощи, которые могут быть переданы для выполнения специалистам в области профилактической стоматологии, на основе анализа действующего классификатора медицинских услуг и требований, заложенных в квалификационной характеристике, правах и обязанностях гигиениста стоматологического;

- разработка медико-экономического обоснования объемов профилактической помощи по специальности «гигиенист стоматологический»,формирование штатных нормативов по данной специальности на основе анализа полученных данных,

- оценка экономического эффекта от введения в штатное расписание стоматологической поликлиники специалистов в области профилактической стоматологии

Объект исследования:

Муниципальная стоматологическая поликлиника

Методы исследования:

формирование программных запросов при помощи СУБД Visual FoxPro к базам данных, реализованным в формате DBF, группировка, измерение, сравнение, статистический и экономический анализ, социологический метод и метод экспертных оценок.

Объем наблюдений:

- официальные материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, органов - управления здравоохранением Ханты-Мансийского автономного округа, Федерального и территориального фондов ОМС,

- статистические материалы,

- 240 респондентов-подростков и родителей с детьми,

- 350 респондентов взрослого населения,

- все врачи-стоматологи ГУ «Стомато-| логическая поликлиника» - респонденты

(эксперты).

| (ЗКСП1

J

Научно-практический выход

Рис. Программа исследования

населения, видов и объемов оказанной населению медицинской помощи, их стоимости по нозологическим формам, анализе доходов и расходов учреждения.

Сбор информации осуществлялся на основании выборки из базы данных по обязательному медицинскому страхованию. Выборка производилась по счетам, выставленным МУ «Стоматологическая поликлиника» г. Урая и оплаченным страховыми медицинскими организациями. Структура базы данных счетов стоматологической поликлиники позволила собрать информацию об объемах и стоимости оказанной медицинской помощи на одного застрахованного, на нозологическую форму, использование МКБ-10 - группировать информацию по нозологическим формам, классификатор медицинских услуг дал возможность выделить все виды медицинских услуг, оказанных пациенту, окончившему курс амбулаторного лечения.

Одной из задач исследования явилось сопоставление объемов и стоимости стоматологической помощи пациентам с различными диагнозами в расчете на случай обращения и одного застрахованного.

Затраты на лечение застрахованного населения определялись в настоящем исследовании в расчете на законченный случай лечения по каждой нозологической форме:

п

где

С - стоимость законченного случая лечения; Ц - количество услуг определенного 0-го) вида, оказанных па-

циенту (виды исследований, процедур и лечебных мероприятий);

п - количество видов услуг, выделенных в классификаторе; Р, - тариф ОМС на услугу определенного (1-го) вида.

Статистический анализ объемов медицинских услуг, оказываемых населению в стоматологической поликлинике, дополнен социологическим исследованием, в ходе которого изучалась оценка населением:

- уровня своих знаний о профилактике заболеваний полости рта;

- отношения к профилактической стоматологии;

- готовности получать медицинскую помощь у гигиенистов стоматологических.

Для изучения мнения населения использовался метод персонального анонимного анкетирования.

Обработка данных, полученных при проведении социологических опросов, осуществлялась с использованием специально разработанных программных продуктов при помощи СУБД Visual FoxPro, что позволило быстро и качественно обрабатывать собранную информацию.

Действующий классификатор медицинских услуг был подвергнут экспертной оценке врачей стоматологов стоматологической поликлиники с целью выделения ряда отдельных услуг, которые должны быть переданы на исполнение гигиенистам стоматологическим. Кроме того, ряд выделенных услуг был дополнен видами работ, которые не выполняются в настоящее время, но входят в должностные обязанности гигиенистов стоматологических.

Социологическое исследование, проведенное среди врачей-стоматологов, преследовало цель сформировать классификатор медицинских услуг для гигиенистов стоматологических. Данный фрагмент социологического исследования проводился методом сплошного наблюдения, то есть в нем участвовали все врачи-стоматологи, работающие в поликлинике. В результате исследования достигнуто согласованное мнение врачей-стоматологов, позволившее сформировать перечень услуг гигиениста стоматологического.

Для определения необходимого объема услуг использована информация о фактически выполненных услугах по действующему классификатору и результаты анализа социологического опроса пациентов. Вся указанная информация была представлена экспертам в виде таблиц. Оценка проводилась с использованием метода Дельфи. Метод Дельфи избран как наиболее соответствующий оценке сложных и неоднозначных явлений или составления прогноза развития на основе мнений ведущих специалистов.

Определение видов выполняемых работ и определение объема деятельности (годового объема выполняемых услуг) на предыдущих этапах исследования позволило перейти к измерению затрат труда на отдельные элементы работы гигиениста стоматологического.

Определение потребности в гигиенистах стоматологических и разработка штатных нормативов специалистов по указанной специальности осуществлялось последовательно в несколько этапов:

- на первом этапе определялась необходимость выполнения того или иного вида работ, представленного в квалификационной характеристике гигиениста стоматологического;

- затем определялась частота выполнения того или иного вида работ в течение года;

- на следующем этапе оценивались затраты времени на проведение каждого вида работ.

Соотношение структуры выполняемых работ в течение рабочего дня (месяца, квартала, календарного года) и затрат времени на выполнение каждого вида работ позволило определить затраты времени гигиениста стоматологического на выполнение необходимого объема работ при оказании помощи взрослому и детскому населению.

В заключение было определено число специалистов, необходимых для выполнения объема работы, обеспечивающего расширение профилактиче-

ской направленности стоматологии в соответствии с рекомендациями, определенными в приказе МЗ РФ № 33 от 06.02.01 г.

Расчет эффективности от введения должностей гигиенистов стоматологических построен на сопоставлении затрат и полученного результата по следующим направлениям:

- передача части функций от врачей-стоматологов к гигиенистам стоматологическим;

- увеличение потока пациентов с выявленной при профилактических осмотрах патологией на ранних стадиях развития на терапевтический, ортопедический и ортодонтический приемы;

- предполагаемое уменьшение затрат из-за понижения сложности лечения за счет проведения профилактических мероприятий и выявления патологии на ранних стадиях развития.

Исследование проводилось в МУ «Стоматологическая поликлиника» г. Урая Ханты-Мансийского Автономного округа-Югра, специалисты которой выполняют основной объем стоматологической помощи взрослому и детскому населению города (92,6%).

Штат поликлиники состоит из 141 должности: 36,5 должности врачей, 59,25 должности среднего медицинского персонала, 13,75 должности младшего и 31,5 должности прочего персонала.

Врачебный состав поликлиники позволяет оказывать стоматологическую медицинскую помощь населению по трем направлениям: лечебно-профилактическая (терапевтическая и хирургическая), ортодонтическая, ортопедическая помощь взрослому и детскому населению. В поликлинике осуществляется рентгенологическая диагностика и проводится физиотерапевтическое лечение заболеваний челюстно-лицевой области.

В практике работы используются современные технологии в стоматологии:

- эндодонтическое лечение осложненных форм кариеса с использованием современного инструментария, гуттаперчи;

- косметико-эстетическая реставрация зубов композитными материалами (ламинирование, одномоментное замещение одиночного дефекта зубного ряда, восстановление коронки зуба с помощью анкерных, парапульпарных, стекловолоконных штифтов);

- лечение патологий прикуса у детей и взрослых с использованием Эд-жуайс-техники (брекет-системы);

- бюгельное протезирование на аттачменах;

- протезирование с использованием металлокерамики;

- косметическое украшение зубов драгоценными металлами и камнями;

- отбеливание зубов.

Муниципальное учреждение «Стоматологическая поликлиника» г. Урая оснащено и систематически обновляет оборудование, отвечающее всем требованиям постоянно развивающейся стоматологии.

В третьей главе проведен анализ заболеваемости населения болезнями полости рта и зубов, который позволил установить объемы услуг оказываемых стоматологической поликлиникой г. Урай населению города, сопоставить кадровую и ресурсную обеспеченность лечебно-диагностического процесса с объемами выполняемых работ, проанализировать источники финансирования и направления их использования. Анализ информационных баз данных выявил структуру оказываемой помощи по основным нозологическим формам, зависимость расходов на лечение застрахованного по программе ОМС населения от профиля заболеваний, кратности обращений и объема выполненных услуг.

Фактический объем работы, выполняемой поликлиникой, составляет 82 посещения в смену при плановой мощности 77 посещений. В течение 2004 года общий объем оказанной стоматологической помощи измерялся 989,7 посещения на 1000 населения города, около одного посещения на каждого жителя в год.

Заболеваемость населения г. Урая болезнями полости рта и зубов составляет 126,8 случая на 1000 населения. При этом, если на каждую тысячу

взрослого населения регистрируется 123,1 стоматологического заболевания; а у детей - 114,7 на 1000 детей, то среди подростков распространенность стоматологической патологии почти вдвое выше - 216,3 случая на 1000 населения в возрасте 15-17 лет.

Анализ полученной информации показал, что большинство обращений (93,2%) связано с лечением одной нозологической формы, и только около семи процентов обращений обусловлено необходимостью получения помощи при сочетанной патологии.

Затраты на лечение застрахованного населения определялись в расчете на законченный случай лечения по каждой нозологической форме.

Самый высокий уровень затрат при лечении наиболее распространенных заболеваний полости рта и зубов отмечается при оказании помощи при пульпите - 683,9 руб., наименьших затрат требует лечение пародонтита -93,1 руб.

Количество применяемых методов лечения и стоимость оказанной помощи зависят от сложности лечения, которая в свою очередь определяет сроки лечения.

Основной объем помощи при всех видах стоматологических заболеваний - (82,0%) оказывается при первом обращении к врачу. Обращения, при которых курс лечения составлял от двух до десяти посещений на одно обращение, составляют в структуре посещений от 0,4 до 1,1%, то есть, распределены достаточно равномерно.

Число посещений в расчете на одно обращение в стоматологическую поликлинику в среднем по всем причинам обращений составляет 2,4 посещения и имеет значительные колебания по нозологическим формам.

Высокий уровень стоматологической заболеваемости населения придает особое значение проведению профилактической работы.

Охват населения профилактическими осмотрами с целью выявления патологии полости рта и зубов и проведения плановой санации не достигает

и 30% от общей численности обслуживаемого контингента населения. При этом меньший процент осмотренных отмечается среди взрослого населения (19,8%), у детей он в 2,3 раза выше (45,8%). Контингент, среди которого зарегистрирован наиболее высокий уровень заболеваемости - подростки - осматривается чаще всего - 74,3% от общей численности подростков, прикрепленных к стоматологической поликлинике.

В четвертой главе представлены социологические аспекты отношения населения к профилактике стоматологических заболеваний, в частности, результаты изучения оценки населением уровня своих знаний о профилактике заболеваний полости рта, отношения к профилактической стоматологии, готовности получать медицинскую помощь у гигиенистов стоматологических.

С помощью метода персонального анонимного анкетирования были опрошены следующие группы респондентов: подростки и родители с детьми; взрослое население.

В опросе первой группы участвовали 240 респондентов, в число которых вошли подростки (19,0%) и родители с детьми (81%).

Результаты опроса респондентов этой группы позволили выявить недостаточно высокий уровень санитарно-гигиенических знаний и навыков подростков и детей, плохую информированность о предлагаемом сегодня широком ассортименте гигиенических средств и способах их применения.

В частности, при выяснении причин обращения к врачу-стоматологу было установлено, что только 43,4 на 100 опрошенных респондентов обращаются с профилактической целью; 42,6 обращения связано с острой зубной болью, у 14,0 - причиной посещения стоматолога является любой дискомфорт в полости рта. При этом немаловажной детерминантой отношения к профилактике стоматологических заболеваний является образование родителей.

Результаты опроса родителей и детей выявили, что наибольшая часть детей (77,0%) обращаются за стоматологической помощью в среднем от 1 до 2 раз в год. К сожалению, имеется часть родителей (4,1%), которая не рассматривает посещение врачей-стоматологов, как необходимую меру профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у детей и обращается за стоматологической помощью реже, чем 1 раз в год, а 7,4% респондентов обращаются за помощью лишь в случае необходимости.

Важным показателем оценки уровня знаний и отношения к профилактике заболевания зубов является гигиена полости рта в виде чистки зубов. Проведенный опрос показал, что большинство (63,2%) детей чистят зубы 2 раза в день; каждый третий опрошенный ребенок данную процедуру проводит один раз в день и только 1,2% чистят зубы после каждого приема пищи, то есть 3-4 раза в день. Как правило, те дети, которые чистят зубы 2 раза в день и более, чаще других пользуются дополнительно гигиеническими средствами по уходу за полостью рта и зубов. Только 24,2% используют гигиенические средства. При этом в качестве средств по уходу за полостью рта преобладают ополаскивание и зубная нить, реже такие средства, как бальзам, эликсир и жевательная резинка.

В вопросах гигиены полости рта немногим более половины анкетируемых (54%) чувствуют себя достаточно уверенно, а 46% оценивают свои знания, как недостаточные, но при этом все считают необходимым получение дополнительной информации о профилактике заболеваний зубов и полости рта своими детьми в виде проведения бесед специалистами в дошкольных учреждениях, профилактических осмотров детей по месту учебы, обучающих курсов.

Установлено, что лишь небольшая часть исследуемых пациентов пользуется корректирующими средствами, такими как брекет-системы, всего 14%, из их числа 85,7% родителей обладают знаниями об особенности ухода за полостью рта при применении данного вида коррекции зубов. При этом

наблюдается зависимость между уровнем дохода населения и установкой брекет-систем (коэффициент корреляции Спирмена р = 0,89).

В результате опроса взрослого населения, в котором участвовало 350 человек разных возрастных групп и уровня образования, обратившихся в стоматологическую поликлинику г.Урая, установлено, что 1,1% из них обращались за стоматологической помощью один раз в 5 лет, а 6,3% посещали врача-стоматолога только в случае необходимости. При такой кратности визитов естественно возрастает вероятность появления осложнений стоматологических заболеваний, что еще более отягощает стоматологический статус населения.

Уровень обращаемости населения за стоматологической помощью в целом находится под влиянием таких факторов как быстрота обращения к стоматологу и причины задержки обращения с момента возникновения зубной боли. Среди основных причин выделены дентофобия и большие затраты времени, связанные с ожиданием в очереди. При этом следует отметить, что большая часть респондентов (47,7%) обращается за стоматологической помощью через несколько дней после возникновения зубной боли, а 34,7% -немедленно.

Очевидно, что важной задачей, которую призвана решить стоматологическая служба, является предупреждение или отдаление сроков возникновения пораженности зубов кариесом и другой стоматологической патологией.

Проведение скринингового исследования взрослого населения, обратившихся в стоматологическую поликлинику г.Урая, показало, что осознанной необходимости в осуществлении профилактических мер, динамического контроля за состоянием здоровья нет у значительной части населения. Это приводит к низкому уровню обращаемости за стоматологической помощью и нередко причиной запущенности заболеваний является позднее обращение пациентов к врачу, что еще более отягощает стоматологический статус насе-

ления региона. Кроме того, при определении путей воздействия на факторы, оказывающие влияние на формирование здоровья населения, необходимо учитывать не только поведенческие факторы (пренебрежительное отношение населения к состоянию собственного здоровья), но и такие проблемы как отсутствие материальных возможностей у больного, большие затраты времени на курс лечения, неприятные процедуры обследования. В то же время, уровень выявленной дентофобии у населения и потребность в получении информации об уходе за зубами и полостью рта делают актуальной задачу организационного обеспечения санитарно-просветительной работы и пропаганду имеющегося на текущий момент широкого спектра средств гигиены полости рта и зубов.

В пятой главе представлены результаты определения потребности стоматологической поликлиники г. Урая во врачах гигиенистах стоматологических и расчета экономической эффективности от введения этих специиали-стов.

По всем видам работ, которые в соответствии с квалификационной характеристикой должен выполнять гигиенист стоматологический, был проведен экспертный опрос по методу Дельфи.

Экспертная оценка проводилась в три этапа. На первом этапе каждый из экспертов выставлял независимые оценки по каждому из предлагаемых видов работ.

На втором и третьем этапах эксперты сопоставляли свое мнение с коллективной оценкой всей экспертной группы, при этом они могли изменить или скорректировать свою позицию.

По результатам третьего этапа экспертной оценки помимо средних значений каждого показателя в баллах были рассчитаны коэффициенты кон-кордации, определяющие уровень согласованности мнений экспертов (таблица).

Таблица

Перечень видов работ, выполняемых гигиенистом стоматологическим

№ п\п Наименование вида работ Необходимость включения в классификатор услуг гигиениста стоматологического (средний балл по группе экспертов) Коэффициент кон кор-дации

1. Подготовка материалов по пропаганде здорового образа жизни, рационального питания, профилактике стоматологических заболеваний 5,47 0,81

2. Оформление уголков гигиены в поликлинике 5,61 0,89

3. Оформление уголков гигиены в детских дошкольных учреждениях и школах 5,48 0,82

4. Оформление уголков гигиены в образовательных учреждениях, на предприятиях 5,00 0,72

5. Проведение бесед по профилактике стоматологических заболеваний в организованных коллективах 4,96 0,71

6. Удаление зубного налета, бляшки с помощью флоссов, зубных ершиков, с последующим полированием зубов 4,11 0,46

7. Покрытие зубов фторлаком, фторгелем 5,35 0,76

8. Обучение методике чистки зубов 5,83 0,96

9. Применение дополнительных средств (указать каких) для индивидуальной и профессиональной гигиены 4,52 0,57

10. Профилактика кариеса с помощью местных фторидсо-держащих препаратов (растворы) 5,52 0,84

И. Профилактика фиссурного кариеса (минеральная герметизация фиссур) 5,80 0,94

12. Реминерализирующая терапия (глубокое фторирование) 5,54 0,88

13. Гигиенические мероприятия у пациентов после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области 4,85 0,66

14. Проведение герметизации фиссур (неинвазивная методика) 5,37 0,77

15. Проведение витального окрашивания пятен эмали 4,85 0,66

16. Удаление над- и поддесневых зубных отложений 5,77 0,92

17. Индивидуальный подбор щетки и пасты пациенту с учетом состояния здоровья и возраста пациента 5,41 0,79

18. Рекомендации по уходу за полостью рта при наличии протезов, брекет-систем 5,59 0,86

19. Групповая профилактика кариеса зубов и заболеваний пародонта в организованных детских коллективах 5,41 0,79

20. Обучение чистке зубов взрослых и детей в организованных коллективах 5,11 0,73

21. Проведение контролируемой чистки зубов 4,73 0,64

22. Применение растворов фторидов натрия в разных концентрациях в группах детей 4,93 0,69

23. Организованный профилактический осмотр взрослого населения 5,87 0,88

24. Профилактический осмотр детей в организованных детских коллективах 5,61 0,82

Анализ результатов обработки экспертных данных позволил выделить виды работ, необходимых к выполнению гигиенистом стоматологическим, при этом надежными считаются значения коэффицентов конкордации от 0,7 до 1,0.

Следующим этапом работы по определению потребности населения во врачах гигиенистах стоматологических явилось определение затрат времени на проведение каждого вида работ. В этих целях также были использован метод экспертных оценок с трехкратным опросом экспертов.

В целях контроля полученных нами данных было проведено сопоставление затрат времени на выполнение различных видов профилактических работ с затратами времени, рекомендуемыми на выполнение аналогичных работ действующим на территории ХМАО классификатором стоматологических услуг.

Затраты времени на выполнение видов деятельности гишениста стоматологического, определенные в ходе настоящего исследования, не имеют также резких отличий от затрат времени на проведение профилактических мероприятий, рекомендованных для стоматологических учреждений на федеральном и региональном уровнях.

Объем деятельности специалиста определяется перечнем видов выполняемых им работ, затратами времени на производство каждого их вида, а также частотой повторения трудовых операций в определенный период времени.

Сопоставление экспертных данных о необходимом объеме выполнения профилактических мероприятий с фактически выполненным уровнем профилактической работы в стоматологической поликлинике г. Урай в 2004 году позволяет сделать вывод о том, что эксперты считают необходимым провести реструктуризацию проводимых мероприятий, сокращая уровень выполнения одних процедур, за счет расширения других, в большей степени соответствующих структуре патологии населения.

Как показали расчеты, на выполнение всех видов работ, имеющихся в сформированном классификаторе гигиениста стоматологического, которые

должны быть реализованы в целях расширения профилактической направленности стоматологической помощи, и обеспечения потребности населения в данном виде услуг в течение календарного года должно быть затрачено 504351,2 минуты рабочего времени.

Годовой бюджет рабочего времени одной должности гигиениста стоматологического составит 82 980 минут.

Следовательно, для выполнения планируемого объема работы необходимо 6,0 должностей гигиениста стоматологического.

Основным направлением деятельности вновь вводимых должностей гигиенистов стоматологических будет являться проведение профилактической работы среди населения г. Урая, ведущей к снижению распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, что свидетельствует об ее эффективности.

Высокий уровень стоматологической заболеваемости среди детей (в 23 раза выше, чем у взрослых) придает особое значение проведению профилактической работы среди этого контингента населения.

Говоря о профилактике, специалисты обычно акцентируют внимание на массовых заболеваниях, одним из которых является кариес зубов, на долю которого, по данным стоматологической поликлиники г. Урая, приходится 52% всех обращений к врачу-специалисту.

Как показал расчет, предполагаемый экономический эффект от снижения заболеваемости кариесом лишь среди детей в результате проведения ■ профилактической работы гигиенистами стоматологическими в полном объеме составит в г. Урае более миллиона рублей.

Раннее выявление патологии на профилактических осмотрах взрослого и детского населения может привести к увеличению потоков пациентов на терапевтический, ортопедический и ортодонтический приемы, что подтверждает проведенное нами социологическое исследование. Так как поликлиника работает с относительной перегрузкой, при введении в штатную структуру поликлиники гигиенистов стоматологических часть функций от врачей- сто-

матологов будет передана рекомендуемым специалистам, частично освобождая рабочее время врачей-стоматологов для выполнения других услуг.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

Выводы и предложения

1. Результаты проведенного анализа научных публикаций, имеющегося практического опыта и официальных документов показали, что разработка экономических, организационных и управленческих решений, нацеленных на развитие профилактической работы в стоматологической службе, способствует снижению затрат при оказании лечебно-профилактической помощи населению.

2. Анализ объемов стоматологических услуг, оказываемых населению города Урая преимущественно в рамках программы ОМС (платные услуги составляют 4,2% в общем объеме посещений стоматологической поликлиники), позволил выявить высокую заболеваемость населения болезнями полости рта и зубов (126,8 случая на 1000 населения). При этом особенно высокая распространенность стоматологических заболеваний отмечается у подростков (216 3 случая на 1000 населения в возрасте 15-17 лет), на фоне низкого охвата (28,1% населения) профилактическими осмотрами.

3. Проведение профилактических мероприятий в стоматологии важно прежде всего для улучшения состояния здоровья населения, но в то же время имеет большое значение и для более рационального использования средств, поскольку лечение хронических заболеваний, осложненных форм патологии в результате отсутствия профилактических осмотров в детском возрасте весьма трудоемко и в 2-3 раза увеличивает расходы поликлиники на оказание таких видов медицинской помощи. Таким образом, организованная на должном уровне профилактическая работа обеспечивает тройной эффект - социальный, медицинский и экономический.

4. Результаты проведенного социологического исследования среди населения (родителей с детьми и подростков, взрослого населения) позволили выявить недостаточный уровень знаний и навыков гигиены полости рта, особенно у детей и подростков, наличие неблагоприятного стоматологического статуса у преобладающей части взрослого населения (71,7%). Вместе с тем, согласно данным анкетирования, более 90% опрошенных хотели бы получать детальную информацию о профилактике стоматологических заболеваний, а также получать профилактические процедуры.

5. Экспертная оценка врачами-стоматологами действующего Классификатора медицинских услуг позволила выявить мнение о необходимости реструктуризации профилактической работы в стоматологической поликлинике с целью достижения большей степени соответствия структуре патологии населения города. В результате были выделены объемы помощи, которые могут быть отнесены к компетенции гигиениста стоматологического, сформирован классификатор медицинских услуг для этих специалистов.

6. Медико-экономическое обоснование объемов профилактической работы в стоматологической поликлинике позволило рассчитать годовой бюджет рабочего времени на выполнение всех видов работ, которые должны быть реализованы в целях расширения профилактической направленности стоматологической помощи, и обеспечения потребности населения в данном виде услуг, равный 504351,2 минуты, а также рассчитать количество необходимых штатных единиц должностей гигиениста стоматологического (6 единиц) и внести соответствующие изменения в штатное расписание поликлиники.

7. Расчетным методом показано, что предполагаемый экономический эффект от введения новых штатных должностей и проведения профилактических мероприятий только по одной нозологической форме (кариес) и только у детей может составить более одного миллиона рублей по данным стоматологической поликлиники г. Урая за один год.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», г. Москва, ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 18-19 апреля 2006 г.;

- научно - практической конференции медицинских работников, г.Урай, 13 июня 2006 г.;

- научно - практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», Тюменская стоматологическая ассоциация, г. Тюмень, 19-21 июня 2006 г.;

- научно - практической конференции Академии Народного Хозяйства при Правительстве Российской Федерации, центр «Менеджмент в здравоохранении», г. Туапсе, 18-20 сентября 2006 г.;

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва, 8 февраля 2007 г.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Силантьева Г.П. Методические подходы к определению потребности в профилактической стоматологической помощи на примере городской стоматологической поликлиники г. Урая // Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»: Мат. межрег. науч-но-практ. конф., Иркутск, 22 декабря 2006 г. - Иркутск: РИО ИГИУВ,2006. С. 160-162.

2. Силантьева Г.П. Обращаемость населения за амбулаторной стоматологической помощью, объем оказанных услуг и стоимость лечения на основе анализа информации, содержащейся в базах данных ОМС // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 2. - С. 31-34.

3. Силантьева Г.П. Профилактика как основа развития стоматологии: MaT.XVI Всерос. научно — практ. конф.; Тр. XI съезда Стоматологической Ассоциации России; VIII съезда стоматологов России. - М., 2006. - С.212-214.

4. Силантьева Г.П. Развитие профилактической стоматологии // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья. 2006. Вып. 7. С. 51-55.

5. Силантьева Г.П. Социологическая оценка мотивации обращений населения за стоматологической помощью и его готовности к расширению профилактической стоматологии // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья. 2006. Вып.З. С. 117-120.

6. Силантьева Г.П., Козаченко O.A., Соловьева Н.Б. Отношение населения к проблеме профилактики стоматологических заболеваний (по результатам социологического опроса) // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - № 5. - С. 19-22.

Лицензия на издательскую деятельность К» 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать ЛЛ.ОЗ. 07? Заказ № Р S6 ~ S&Q ■

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74