Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-частотные характеристики экстракраниальных солидных опухолей у детей и подростков Московской обл.

Качанов Денис Юрьевич

На правах рукописи

ь л, ,

Медико-частотные характеристики экстракраниальных солидных опухолей у детей и подростков Московской области

14.00 09 - педиатрия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007 Л

7 Г/АИ 2007

003059828

Работа выполнена в ФГУ Федеральном научно-клиническом центре «Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А Г Румянцев), на базе Московского областного онкологического диспансера (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Р Ф Савкова)

Научные руководители Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А Г Румянцев

Кандидат медицинских наук, доцент С Р Варфоломеева

Официальные оппоненты

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор В И Борисов

Доктор медицинских наук, профессор А И Карачунский

Ведущее учреждение

ФГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится"-^ " ¿1-Я_2007 г в ^ ^ часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 050 01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава по адресу 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект д 117, корп 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава

Автореферат разослан * cU-f " О-^ '-^лД 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В М Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (ЗН) на долю детей приходится 0,7% (Чиссов В И , Старинский В В, Ременник Л В, 2005) Показатель заболеваемости детей в Российской Федерации (РФ) колеблется в различные годы от 12,0 до 16,7 на 100 тыс детского населения (Чиссов В И , Старинский В В , Ременник Л В , 2005)

Несмотря на централизованный учет ЗН, данные о заболеваемости солидными опухолями у детей, представленные в официальных статистических формах, не отражают истинной картины Уточненная заболеваемость ЗН у детей примерно на 30-50% выше, чем та, которая устанавливается на основании официальных отчетов (Мерабишвили В М, 1997, Минаев С В, 1998, Шаманская Т В, 2005)

Правильность статистики связана с уровнем организации онкопедиатрической службы в регионах России Это было четко доказано в г Москве за период с 1970 года, где в результате совершенствования организации онкопедиатрической службы и разработки правильного методического подхода к учету и регистрации детей с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли показатель заболеваемости с 6,0-8,0 достиг 12,0-16,0 на 100 тыс детского населения, что соответствует данным канцер-регистров ведущих зарубежных стран (Бондарь И В , 2002)

Солидные экстракраниальные новообразования составляют 33-35% злокачественных опухолей у детей, уступая по частоте гемобластозам (Ries LAG, Smith М А, Gurney J G., 1999, Desandes E , Clavel J , Berger С, 2004, Kaattsch P , Kaletsch U , Spix С , 2004, Чиссов В И , Старинский В В , Ременник Л В , 2005) Проведение современной программной терапии с использованием полихимиотерапии, лучевой терапии, оперативного лечения позволило повысить 5-летнюю выживаемость детей с опухолями костей, саркомами мягких тканей, нейробластомой до 65-67%, нефробластомой до 87%, ретинобластомой до 97% (German Childhood Cancer Registry, 2004)

Актуальность ретроспективного сбора информации, исследование заболеваемости и смертности среди детей и подростков Московской области (МО) страдающих солидными опухолями, заключается в получении достоверной информации о текущем состоянии проблемы, позволит оптимизировать программы лечения, диспансерного наблюдения и реабилитации

Цель исследования

Целью работы является улучшение регистрации пациентов и верификации диагнозов у детей и подростков с экстракраниальными солидными опухолями на территории МО за период 1990-2004 гг, основанное на изучении их медико-частотных характеристик

Задачи исследования

1 Оценить заболеваемость экстракраниальными солидными опухолями и ее структуру у детей и подростков МО за период 1990-2004 гг в зависимости от пола, возраста, гистологического типа опухоли

2 Изучить смертность детей и подростков МО за период 1990-2004 гг от экстракраниальных солидных опухолей

3 Сравнить медико-частотные характеристики (заболеваемость, смертность, их структуру) экстракраниальных солидных опухолей у детей и подростков МО с данными канцер-регистров других регионов РФ и зарубежных стран

4 Оценить объем первичного обследования детей на примере больных с саркомами мягких тканей за период 1990-2004 гг с целью оценки правильности верификации диагноза в соответствии с международными стандартами

Научная новизна

Впервые в МО проведен анализ заболеваемости и смертности детей и подростков с солидными экстракраниальными опухолями в зависимости от пола, возраста и гистологического типа опухоли Полученные результаты приведены в соответствие с международной классификацией, что позволило стандартизировать структуру диагнозов у больных с солидными опухолями в МО и сопоставить структуру заболеваемости и другие медико-частотные характеристики с данными канцер-регистров других регионов РФ и зарубежных стран Показано, что формирование регионарного детского популяционного канцер-регистра в МО привело к улучшению качества регистрации пациентов с данной группой новообразований и может служить обоснованием для адекватного медико-экономического планирования

Проведена оценка объёма первичного обследования в нашей группе пациентов, на примере больных с саркомами мягких тканей Изучение структуры постановки диагнозов, объема применяемых инструментальных методик позволяет оценивать достоверность установленных диагнозов в ретроспективной группе и качество и объем диагностики в проспективной группе

Практическая значимость

Знание частотных характеристик заболеваемости и смертности детей с экстракраниапьными солидными опухолями, их структуры позволяет оценить эффективность диагностики ЗН, оценить качество лечения и создать территориальный популяционный канцер-регистр Полученные в этом исследовании данные демонстрируют недостаточный объем первичных диагностических мероприятий, на примере больных с саркомами мягких тканей Показано несоответствие медико-частотных характеристик экстракраниальных солидных опухолей в ретроспективной части исследования данным канцер-регистров зарубежных стран

Апробация работы

Материалы диссертационной работы апробированы на совместной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, врачей онкологических и гематологических отделений Российской детской клинической больницы и Московского областного онкологического диспансера (МООД) г Балашихи 28 июня 2006 года По материалам диссертации опубликовано 2 работы

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений, библиографического указателя, включающего 20 работ отечественных и 103 зарубежных авторов, и списка сокращений Работа иллюстрирована 29 таблицами, 50 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

1 Наблюдаемая территория - Московская область, в состав которой входит 12 медицинских округов Средняя численность детского населения за период 1990-2004 г составляет -1 093 619 ± 156 943, подросткового населения - 431 678 ± 41 353

2 Период наблюдения При исследовании заболеваемости и смертности период наблюдения составил 15 лет (с 01 01 1990 г по 31 12 2004 г)

3. Наблюдаемые больные. В данное исследование были включены 468 больных детей {от 0 до 14 лет 11 мес. 30 дней) и подростков (от 15 до 18 лет 11 мес. 30 дней) с экстракраниальными солидными опухолями, проживающих на территории МО (рис.1). С опухолями почек выявлен 91 пациент (19,4%), с саркомами мягких тканей 91 больной (19,4%), со злокачественными опухолями костей 71 (15,2%), с опухолями симпатической нервной системы 60 пациентов (12,8%), с карциномами 59 пациентов (12,6%), с ретинобластомой 41 (8,8%), с герминогенными, трофобластическими опухолями и другими новообразованиями гонад - 40 (8,6%), с опухолями печени - 15 пациентов (3,2%).

Опухоли симпатической нервной

Ретинобгастома 8,8%

Саркомы мягких тканей; 19.4%

Опухоли костей; 15,2%

Карциномы; 12,6%

Герминогенные опухоли; 8,6%

Опухоли почек; 19,4%

Опухоли печени; 3.2%

Рис. 1. Распределение наблюдаемых больных по нозологическим формам за период 1990-2004 гг. (в процентах).

4. Анализируемые заболевания

Стратификация ЗН проводилась согласно Международной классификации злокачественных опухолей у детей (Kramarova Е., Stiller С.А,, 1996). В данное исследование были включены ЗН относящиеся к следующим группам: IV - опухоли симпатической нервной системы, V - ретинобластома, VI - опухоли почек, Vlf -опухоли печени, VIII - злокачественные опухоли костей, IX - саркомы мягких тканей, X - герминогенные, трофобластические и другие опухоли гонад (ГКО) (за исключением Ха - внутричерепные и внутриспинальные герминогенные опухоли), XI - карциномы и другие злокачественные эпителиальные опухоли, XII - другие и неспецифические злокачественные опухоли.

5 Методика сбора информации

Анализ первичных случаев заболевания детей и подростков МО экстракраниальными солидными новообразованиями был проведен ретроспективно за период 1990-1999 гг и проспективно за период 2000-2004 гг Материал собирался экспедиционным путем на местах

В процессе исследования изучались все доступные материалы о детях и подростках с экстракраниальными солидными опухолями журнал учета больных и отказов в госпитализации (001/у), медицинская карта (003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протокол патологоанатомического отделения (013/у), медицинская карта стационарного больного (027/у), выписка из медицинской карты стационарного больного (027/-1/у), контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у)

Для сбора и уточнения информации использовалась разработанная сотрудниками НИИ Детской гематологии МЗ РФ и отделения детской онкологии МООД в 2000 г карта учета пациентов с онкологическими заболеваниями, состоящих на учете в медицинских учреждениях

Карта учета детей/подростков с онкологическими заболеваниями

1 Фамилия, Имя, Отчество

2 Дата рождения

3 Возраст на момент постановки диагноза

4 Домашний адрес

5 ФИО онколога, наблюдавшего ребенка/подростка

6 Адрес, телефон онкологического кабинета

7 Диагноз

8 Место лечения

9 Противоопухолевая терапия

- хирургическое

- химиотерапевтическое

- лучевое лечение

- комбинированное

10 Клиническая группа

11 Общая продолжительность терапии

12 Статус больного на настоящий момент

- первая ремиссия

- рецидив

- 2-я и последующие ремиссии

- излечение

Полученная информация была собрана на бумажных носителях, вносилась в специально созданную исследовательскую базу данных (в программе Excel 2000)

Проведена оценка объема первичного обследования у 49 больных с саркомами мягких тканей, получавших лечение в условиях отделения детской онкологии МООД за период 1990-2004 гг (22 пациента, получали лечение до 2000 г, 27 больных после 2000 г) Контроль объема первичного обследования и его качества проводили ретроспективно и методом референс-исследования имевшихся в наличии rviотологических препаратов При их отсутствии и невозможности получения опухолевой массы проводился пересмотр цитологических препаратов В отдельных случаях проводились повторные оперативные вмешательства с лечебно-диагностической целью

6 Расчет основных медико-статистических показателей

Расчет показателя заболеваемости проводился по формуле Y=n х 105/ N, где

Y - показатель заболеваемости (на 100 тыс населения соответствующего возраста) за год,

п - число выявленных случаев заболевания за год,

N - среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы

Расчет показателя смертности проводился по формуле Z=n х 105/ N, где

Z - показатель смертности (на 100 тыс населения соответствующего возраста) за год,

п - число выявленных случаев смерти за год,

N - среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы

Показатели заболеваемости и смертности рассчитывались на 100 тыс детей и/или подростков в год, что делает полученные значения сравнимыми с аналогичными показателями, полученными при других исследованиях в РФ и за рубежом

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Excel 2000 и Statistics 6 0 Рассчитывали среднюю величину, ошибку средней, /-критерий Стъюдента Различия между сравниваемыми параметрами

считали статистически значимыми при /т<0,05 Методом линейного регрессивного анализа строили тренды для выявления тенденции изменения показателей

Результаты исследования и их обсуждение 1 Заболеваемость экстракраниальными солидными опухолями детей и подростков Московской области

За анализируемый период времени на территории МО было зарегистрировано 468 случаев заболевания детей (0-14 лет) и подростков (15-18 лет) злокачественными экстракраниальными солидными новообразованиями

При распределении по попу выявлено 246 мальчиков, что составило 52,6%, и 222 девочек (47,4%) Соотношение мальчиков к девочкам составило 1,1 1

Наибольшее число случаев заболевания экстракраниальными солидными новообразованиями выявлено в возрастной группе от 1-4 лет - 161 человек (34,4%) Наименьшую группу составили дети в возрасте до 1 года - 44 случая (9,4%) (табл 1)

Табл 1 Распределение по возрастным группам детей и подростков МО, страдающих солидными экстракраниальными новообразованиями за период 19902004 гг

Возраст/ годы Абс числа (%)

< 1 44 (9,4%)

1-4 161 (34,4%)

5-9 95 (20,3%)

10-14 106 (22,6%)

15-18 49 (10,5%)

Нет данных 13(2,8%)

Всего 468 (100%)

При исследовании заболеваемости детей и подростков МО экстракраниальными солидными опухолями временной промежуток с 1990 по 2004 гг был разделен на два периода 1990-1999 гг и 2000-2004 гг Это связано с тем, что в 2000 году на территории МО была проведена реорганизация детской онкологической службы и начата работа по созданию популяционного регистра ЗН у детей и подростков МО (руководитель - главный детский онколог МО Варфоломеева

С Р), таким образом, исследование имеет ретроспективную часть (1990-1999 гт) и проспективную часть (2000-2004 гг.)

Полученные сведения о средних уровнях заболеваемости детей МО экстракраниальными солидными опухолями в сравнении с официальными статистическими данными Министерства здравоохранения РФ (Чиссов В И, Старинский В В , Ременник Л В , 2005) и статистическими данными детского канцер-регистра Германии (КаайзсЬ Р, Ка^всЬ I), Эр1Х С , 2004) представлены в табл 2 Сравнение полученных данных со статистическими данными Германии проводилось в виду того, что Германия относится к странам, использующим наиболее эффективные системы регистрации и учета пациентов с онкологическими заболеваниями, уровни заболеваемости ЗН детского населения соответствуют данным по Европе

Табл 2 Показатель заболеваемости детей Московской области экстракраниальными солидными опухолями собственные данные (периоды 19901999гг и 2000-2004гг), официальные статистические данные МЗ РФ и данные детского канцер-регистра Германии (на 100 тыс. детского населения)

Нозологические формы Московская область РФ Германия

1990-1999 2000-2004 2003 1994-2003

Экстракраниальные солидные опухоли 1,96 3,91 4,1 4,9

Опухоли симпатической нервной системы 0,22 0,61 НД 1,3

Ретинобластома 0,2 0,25 н Д 0,3

Опухоли почек 0,5 0,63 0,87 0,9

Опухоли печени 0,03 0,22 НД 0,2

Опухоли костей 0,23 0,7 0,65 0,6

Саркомы мягких тканей 0,38 0,78 н д 0,9

ГКЛО 0,14 0,28 н д 0,5

Карциномы 0,21 0,39 нд 0,2

Примечание нд - нет данных

За период 1990-1999 гг среднее значение показателя заболеваемости экстракраниальными солидными опухолями детского населения МО составило 1,96

на 100 тыс детского населения и было значительно ниже, чем в РФ и Германии За период 2000-2004 гг среднее значение показателя заболеваемости экстракраниальными солидными опухолями детского населения МО составило 3,91 на 100 тыс детского населения, соответствуя официальным данным по РФ, но оставаясь ниже, чем в Германии При сравнении среднего значения показателя заболеваемости за два периода разница была статистически значимой (р<0,05), и обусловлена улучшением качества регистрации пациентов с данным видом новообразований За период 2000-2004 гг отмечено повышение уровня заболеваемости детей МО экстракраниальными солидными новообразованиями (рис 2)

До 2000 г показатель заболеваемости подросткового населения не рассчитывался, в связи небольшим количеством зарегистрированных случаев заболевания в данной возрастной группе За период 2000-2004 гг среднее значение показателя заболеваемости подросткового населения составило 2,35 на 100 тыс подросткового населения, что ниже, чем в РФ и Германии (рис 3)

5 Н

§ г с о .3,91 _Г4-17_______ -—„

М к к " 4,03 " 3,89

о с © 2,96

|1 л X

£ а сЗ 1

о с 2000 годы 2001 2002 2003 2004

¡^В—показатель заболеваемости * среднее значение линия тренда |

Рис 2 Показатель заболеваемости детского населения МО экстракраниальными солидными опухолями за период 2000-2004 гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

g

2000 2001 2002 2003 2004

годы

| —■—показатель заболеваемости —*—среднее значение ——линия тренда j

Рис 3 Показатель заболеваемости подросткового населения МО экстракраниальными солидными опухолями за период 2000-2004 гг (на 100 тыс подросткового населения) и линия тренда

При анализе заболеваемости детского населения МО отдельными нозологическими формами экстракраниальных солидных опухолей за период 19901999 гг выявлено, что среднее значение показателя заболеваемости всеми группами новообразований, за исключением карцином, было ниже, чем в РФ и Германии (табл 2) Данный факт, по-видимому, связан с недоучетом случаев заболевания за указанный период времени Процент расхождения с данными детского популяционного канцер-регистра Германии по отдельным нозологическим формам составлял от 35 до 80%

При сравнении уровня заболеваемости различными нозологическими формами экстракраниальных солидных опухолей за два временных периода, показано, что показатель заболеваемости опухолями симпатической нервной системы возрос с 0,22 на 100 тыс детского населения за период 1990-1999 гг до 0,61 на 100 тыс детского населения за период 2000-2004 гг., опухолями печени с 0,03 на 100 тыс детского населения до 0,22 на 100 тыс детского населения, опухолями костей с 0,23 на 100 тыс детского населения до 0,7 на 100 тыс детского населения, саркомами мягких тканей с 0,38 на 100 тыс детского населения до 0,78 на 100 тыс детского населения, ГКО с 0,14 на 100 тыс детского населения до 0,28 на 100 тыс детского населения (табл. 2) Различия в показателе заболеваемости за два периода времени были статистически значимыми (р<0,05)

Среднее значение показателя заболеваемости детского населения МО злокачественными опухолями костей, карциномами и другими эпителиальными опухолями за период 2000-2004 гг превышало аналогичные показатели в РФ и

Германии (табл 2) Среднее значение показателя заболеваемости опухолями печени, саркомами мягких тканей соответствовало данным по РФ и Германии Среднее значение показателя заболеваемости детей МО опухолями симпатической нервной системы, опухолями почек, ретинобластомой, ГКО за период 2000-2004 гг было ниже, чем в РФ и Германии (табл 2)

За период 2000-2004 гг показано некоторое повышение уровня заболеваемости детского населения МО опухолями почек, ГКО, злокачественными опухолями костей, карциномами (рис 4, рис 5, рис 6, рис 7)

« «1 £ II?

1

О 8

I 0,6

0,4 0.2 О

0,61

2000

2001

2002 годы

2003

0,91

2004

-показатель заболеваемости ■

-среднее значение ■

-линия тренда

Рис 4 Показатель заболеваемости детского населения МО опухолями почек за период 2000-2004 гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

Рис 5 Показатель заболеваемости детского населения МО герминогенными, трофобластическими и другими новообразованиями гонад за период 2000-2004 гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

2000 2001 2002 2003 2004

годы

показатель заболеваемости —^—среднее значение —линия трёнда~|

Рис 6 Показатель заболеваемости детского населения МО опухолями костей за период 2000-2004 гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

За период 2000-20004 гг уровни заболеваемости опухолями симпатической нервной системы, ретинобластомой и саркомами мягких тканей не повышались (рис 8, рис 9, рис 10)

2000 2001 2002 2003 2004

годы

| —■— показатель заболеваемости —среднее значение ——линия тренда |

Рис 7 Показатель заболеваемости детского населения МО карциномами и другими злокачественными эпителиальными опухолями за период 2000-2004 гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

2000

2001

2002 годы

2003

2004

-показатель заболеваемости среднее значение линия тренда

Рис 8 Показатель заболеваемости детского населения МО опухолями симпатической нервной системы за период 2000-2004 гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

0,5

1 0,4

11 ! 0,3

«■' ?

^ ] 0.2

Я 5

ш 0,1

х

О

о.з

2000

0,42

0,34

2004

-показатель заболеваемости ■

-среднее значение -

• линия тренда

Рис 9 Показатель заболеваемости детского населения МО ретинобластомой за период 2000-2004 гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

2000 2001 2002 годы

2003 2004

|—■—показатель заболеваемости —*—среднее значение линия тренда |

Рио 10 Показатель заболеваемости детского населения МО саркомами мягких тканей за период 2000-2004 гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

2 Структура заболеваемости экстракраниальными солидными опухолями детей и подростков МО

В структуре заболеваемости детей МО экстракраниальными солидными новообразованиями первое место занимают опухоли почек, на них приходится 88 случаев, что составляет 21,7% На втором месте находятся саркомы мягких тканей -80 случаев (19,7%) Третье место в структуре заболеваемости занимают опухоли костей - 58 случай (14,3%) На долю опухолей симпатической нервной системы приходится 55 случаев (13,5%), на долю карцином и других злокачественных эпителиальных опухолей - 43 случаев (10,6%), с ретиноблэстомой выявлено 38 пациентов (9,4%), с ГКО - 30 пациентов (7,4%) Наименьшее количество случаев заболевания приходится на опухоли печени (14 человек, 3,4%) (табл 3) По данным канцер-регистров зарубежных стран самой частой группой экстракраниальных солидных опухолей являются опухоли симпатической нервной системы

В структуре заболеваемости подростков МО экстракраниальными солидными новообразованиями первое место занимают карциномы и другие злокачественных эпителиальные опухоли, на них приходится 15 случаев, что составляет 30,6% На втором месте расположены злокачественные опухоли костей - 12 случаев (24,5%) Третье место в структуре заболеваемости подростков занимают саркомы мягких тканей - 9 случаев (18,4%) На долю ГКО приходится 8 случаев (16,4%), на долю опухолей симпатической нервной системы - 3 случая (6,1%), с опухолями почки и опухолями печени выявлено по 1 больному, что составило по 2,0% Случаев

заболевания ретинобластомой подростков, а также поражения глаз другими злокачественными новообразованиями выявлено не было (табл 4)

Табл 3 Структура заболеваемости детей МО экстракраниальными солидными новообразованиями за период 1990-2004 гг.

Диагностические группы по МКЗОД Дети

Абс число % Ранговое место

Опухоли симпатической нервной системы 55 13,5% 4

Ретинобластома 38 9,4% 6

Опухоли почек 88 21,7% 1

Опухоли печени 14 3,4% 8

Злокачественные опухоли костей 58 14,3% 3

Саркомы мягких тканей 80 19,7% 2

ГКЛО 30 7,4% 7

Карциномы 43 10,6% 5

Всего 406 100%

Табл 4 Структура заболеваемости подростков МО экстракраниальными солидными новообразованиями за период 1990-2004 гт

Диагностические группы по МКЗОД Подростки

Абс число % Ранговое место

Опухоли симпатической нервной системы 3 6,1% 5

Ретинобластома 0 0 8

Опухоли почек 1 2,0% 6

Опухоли печени 1 2,0% 7

Злокачественные опухоли костей 12 24,5% 2

Саркомы мягких тканей 9 18,4% 3

ГКЛО 8 16,4% 4

Карциномы 15 30,6% 1

Всего 49 100%

В структуре заболеваемости опухолями симпатической нервной системы детей и подростков преобладали случаи нейробластомы Диагноз нейробластома

установлен у 40 пациентов, что составило 66,7% Ганглионейробластома зарегистрирована у 14 человек (23,3%) Редкими вариантами являлись медуллоэпителиома (2 пациента, 3,3%) и злокачественная параганглиома (1 пациент, 1,7%) У трех больных (5,0%) вариант опухоли симпатической нервной системы неизвестен При этом наибольшее число случаев заболевания было выявлено у детей в возрастной группе 0-4 лет, что подтверждает тезис о преимущественной встречаемости опухолей симпатической нервной системы у детей раннего возраста до момента окончания формирования симпатических ганглиев

Среди злокачественных опухолей почек преобладала нефробластома Выявлено 86 пациентов с указанным диагнозом, что составило 94,5% от всех случаев опухолей почки У 3 пациентов (3,3%) установлен диагноз почечно-клеточный рак, у одного (1,1%) - светлоклеточная саркома почки В одном случае (1,1%) гистологический вариант опухоли почки неизвестен

В структуре заболеваемости опухолями печени преобладала гепатобластома Выявлено 10 пациентов с указанным диагнозом, что составило 66,6%. В 2 случаях зарегистрирована гепатоцеллюлярная карцинома (13,4%) У 3 пациентов гистологический вариант опухоли печени был неизвестен (20%)

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями костей детей и подростков преобладала остеосаркома (39 случаев), на долю которой приходилось 55,0% Второй по частоте встречаемости были опухоли семейства саркомы Юинга (24 случая), удельный вес которых равен 33,8% У 2 пациентов диагностирована хондросаркома, что составило 2,8% В 4 случаях выявлена злокачественная фиброзная гистиоцитома кости (5,6%) У 2 больных гистологический вариант опухоли кости не известен (2,8%) (рис 11)

В структуре заболеваемости саркомами мягких тканей наиболее частой опухолью являлась рабдомиосаркома За период 1990-2004 гг в МО был выявлен 41 пациент, страдающий рабдомиосаркомой, что составило 45,0% В подгруппу «другие специфические саркомы мягких тканей», объединяющую синовиальные, сосудистые опухоли, опухоли мышечной и жировой ткани, экстраоссальную саркому Юинга и периферичекую нейроэктодермальную опухоль, включено 29 пациентов, что составило 31,9% Подгруппа фибросаркомы, объединяющая фибросаркому, злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов и дерматофибросаркому, в структуре заболеваемости занимает третье место

Удельный вес подгруппы фибросаркомы равен 18,7% (17 пациентов). У 4 пациентов гистологический вариант мягкотканной саркомы неизвестен (4,4%) (рис, 12).

Неизвестен;

Хондро саркома; 2,0%

Опухоли семейства саркомы Юингэ; 33,8%

Остеосаркома; 55,0%

Рис. 11. Структура заболеваемости опухолями костей детей и подростков МО за период 1990-2004 гг. (% от общего числа).

Рис. 12. Структура заболеваемости саркомами мягких тканей детей и подростков МО за период 1990-2004 гт. {% от общего числа).

В структуре заболеваемости злокачественными эпителиальными опухолями у детей и подростков преобладает меланома. За период 1990-2004 гг. выявлено 25 случаев злокачественной мела номы кожи, что составило 42,4% (рис. 13). Второе место занимает рак щитовидной железы - 13 случаев, что составляет 22,0%. Далее следуют рак толстого кишечника - 6 случаев (10,2%), рак носоглотки - 5 случаев (8,4%). Выявлены единичные случаи заболевания следующими злокачественными эпителиальными опухолями: рак слюнных желез, рак кожи, карциноид червеобразного отростка, злокачественная тимома, рак желудка, рак легкого.

Важно отметить, что эпителиальные опухоли развивались преимущественно у детей второго десятилетия жизни и были редки у детей раннего возраста.

Подгруппа фи б роса р комы; 16,7%

Неизвестен; 4,4%

г**

Рабдомиосар-кома; 45%

Другие специфические саркомы; 31,9%

рак кожи; 3,4%

рак слюнных желез; 6,8%

■ t \ /

.-другие; 6,8%

рак носоглотки; 8,4%

рзк то_______

«шечника;

мел а нома; 42,4%

10,2%

рак щитовидной железы; 22,0%

Рис. 13. Структура заболеваемости карциномами и другими злокачественными эпителиальными опухолями детей и подростков МО за период 1990-2004 гг. (% от общего числа).

3. Смертность от экстракраниальных солидных опухолей детей и подростков МО. структура смертности

Среднее значение показателя смертности детей от экстракраниальных солидных опухолей за период 1990-1999 гг. было равно 0,26 на 100 тыс. детского населения, а за период 2000-2004 гг. - 0,82 на 100 тыс. детского населения, что ниже, чем в РФ и Германии, При сравнении показателей смертности до 2000 г. и после 2000 г. различия были статистически значимыми (р<0,05).

Расчет показатели смертности подросткового населения от экстракраниальных солидных опухолей до 2000 г. не проводился. Среднее значение показателя смертности подростков от экстр а краниальных солидных опухолей за период 2000-2004 гг. было равно 0,52 на 100 тыс. подросткового населения.

В структуре смертности от экстракраниальных солидных новообразований на первом месте находятся саркомы мягких тканей, составляя 29,8% (28 человек) от общего числа умерших больных, на втором злокачественные опухоли костей - 18% (17 человек), на третьем опухоли симпатической нераной системы - 17% (16 человек). Оставшееся количество случаев смерти от экстр а краниальных солидных новообразований распределено между опухолями почек (11,7%, 11 случаеа}, карциномами и другими злокачественными эпителиальными опухолями (8,5%, 8

случаев), ГКО (6,4%, 6 случаев). Наименьшее число умерших больных выявлено с опухолями печени (4,3%, 4 случая) и ретинобластомой (4,3%, 4 случая) (рис. 14).

Герминоген-ные опухолг 6,4%

Карциномы; 8,5%

Опухоли симпатической

нервной системы; 17%

Ретинобл ас-

тома; 4,3%

Опухоли почек; 11,7%

Саркомы мягких тканей; 29,8%

Опухоли печени; 4,3%

Опухоли костей; 18%

Рис. 14, Структура смертности от солидных экстракраниальных новообразований детей и подростков МО за период 1990-2004 гг. (% от общего числа).

4. Оценка объема первичного обследования детей и подростков МО, страдающих саркомами мягких тканей

Учитывая необходимость стандартизации диагностики у пациентов с солидными опухолями, мы провели анализ структуры постановки диагноза у пациентов в двух группах, на примере больных с саркомами мягких тканей. Данный вид опухоли был выбран в силу значимости этой группы опухолей в детской онкологии, относительной частоты встречаемости, а также выраженного различия в исходах заболевания у пациентов с различными вариантами сарком мягких тканей.

За период 1990-1999 гт. гистологическое исследование проводилось лишь у 50% пациентов этой группы, оставшимся пациентам диагноз был поставлен на основании цитологического исследования материала, полученного при пункции опухоли. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) исследование не было проведено ни 8 одном случае. Рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости до 2000 г. проводилось в 77% и 50% случаев, соответственно, костно-мозговая пункция выполнена 46% пациентов, компьютерная томография (КТ)/магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженной области выполнена в 18% случаев, радио изотопное

исследование костной системы, печени и селезенки у 4,5% пациентов (рис. 15, рис. 16).

После 2000 г. диагноз саркомы мягких тканей во есех случаях ставился на основании проведения гистологического исследования. ИГХ исследование было проведено в 41% случаев, что было связано с затруднением морфологической оценки материала. Рентгенография органов грудной клетки и УЗ исследование органов брюшной полости выполнено всем пациентам. Пункция костного мозга с целью выявления метастазов произведена в 67% случаев, радиоизотопное исследование костной системы, печени, селезенки выполнено а 67%, КТ/МРТ пораженной области в 63% случаев (рис. 15, рис. 16).

Показано, что реорганизация детской онкологической службы, проведенная в 2000 г., привела к улучшению качества первичной диагностики в группе детей и подростков с саркомами мягких тканей. На данной модели мы продемонстрировали, что использование большого набора методов обследования, проведение открытой биопсии, а не цитологического исследования позволяет верифицировать диагноз, стадию процесса и проводить терапию с учетом этих данных.

Гистология ИГХ Цитология Ми ело фа мм а

□ Объем обследования до 2000 г. ■ Объем обследования после 2000 г.

Рис. 15. Объем первичного обследования больных с саркомами мягких тканей {гистология, ИГХ, цитология, миелограмма), которым диагноз был выставлен до 2000 г. и после 2000 г. (в %).

□ О бьем обследования до 2000 г. ■ Объем обследования поспе 2000 г.

Рис. 16. Объем первичного обследования больных с саркомами мягких тканей (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, РИД, КТ/МРТ), которым диагноз был выставлен до 2000 г. и после 2000 г. (в %}.

ВЫВОДЫ

1. Среднее значение показателя заболеваемости детского населения МО экстракраниальными солидным опухолями за период 1990-1999 гг. составило 1,96 на 100 тыс. детского населения, что ниже, чем в РФ и зарубежных странах. За период 2000-2004 гг. этот показатель был выше и составил 3,91 на 100 тыс. детского населения, что соответствует данным по РФ, но ниже чем в зарубежных странах. Значение показателя заболеваемости экстракраниальными солидными опухолями в группе подростков за период 2000-2004 гг. составило 2,35 на 100 тыс. подросткового населения.

2. За период 1990-1999 гг, показатель заболеваемости детей МО всеми группами экстракраниальных солидных опухолей, за исключением карцином, был ниже, чем в РФ и зарубежных странах. За период 2000-2004 гг. показатель заболеваемости злокачественными опухолями костей и карциномами превышал аналогичные показатели в РФ и зарубежных странах. Показатель заболеваемости опухолями печени, саркомами мягких тканей соответствовал данным по РФ и зарубежным странам. Показатель заболеваемости термин ore иными опухолями, опухолями симпатической нервной системы, опухолями почек, ретинобластомой был ниже, чем в РФ и зарубежных странах.

3. В структуре заболеваемости детского населения МО экстракраниальными сопидными опухолями лидирующее место занимают опухоли почек, на их долю приходится 21,7%, далее следуют саркомы мягких тканей (19,7%) и злокачественные

опухоли костей (14,3%) В структуре заболеваемости подросткового населения МО первое место занимают карциномы и другие злокачественные эпителиальные опухоли, составляя 30,6%, далее следуют злокачественные опухоли костей (24,5%) и саркомы мягких тканей (18,4%)

4 Показатель смертности детского населения МО от экстракраниальных солидных опухолей (1990-1999 гт - 0,28 на 100 тыс детского населения, 2000-2004 л" - 0,85 на 100 тыс детского населения) был ниже, чем в РФ и зарубежных странах

5 В структуре смертности детей и подростков МО от экстракраниальных солидных опухолей ведущее место занимали саркомы мягких тканей (29,8%), злокачественные опухоли костей (18,0%) и опухоли симпатической нервной системы (17,0%)

6 Использование всех доступных инструментальных методов и гистологического исследования материала позволило провести окончательную верификацию опухолей мягких тканей за период 2000-2004 гг. Показано, что до 2000 г объем проводимых диагностических мероприятий был недостаточным, у 50% пациентов диагноз устанавливался на основании цитологического исследования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо проведение централизованного учета случаев заболевания детей и подростков ЗН на территории МО независимо от места лечения пациентов Госпитальный регистр не позволяет учитывать пациентов, получающих лечение в других городах, странах и мониторировать миграцию населения

2 Учитывая наибольшую частоту встречаемости у детей в МО злокачественных опухолей почек необходимо шире использовать УЗ диагностику на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения здоровых детей

3 Необходимо внедрение стандартных протоколов обследования пациентов со злокачественными новообразованиями, включающих обязательное гистологическое исследование материала с иммуногистохимическим исследованием, проведение визуализирующих методов исследования для улучшения диагностики, стадирования и, следовательно, результатов лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шаманская Т В , Варфоломеева С Р, Качанов Д Ю , Савкова Р Ф, Румянцев А Г Роль детского регионального канцер-регистра в совершенствовании специализированной помощи детям Московской области Вопросы

гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии -2005 - Том 4, №1 -С 5457

2 Качанов Д Ю , Шаманская Т В , Коновалов Д М , Инюшкина Е В , Варфоломеева С Р Почечно-клеточный рак у детей описание собственного наблюдения и обзор литературы Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии -2005 - Том 4, №3-4 - С 101-108

3 Качанов Д Ю , Шаманская Т В , Варфоломеева С Р, Добреньков К В Меланома кожи у детей и подростков (обзор литературы) Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии -2006- Том 5, №2 - С 1926

4 Качанов Д Ю, Шаманская Т В , Варфоломеева С Р , Инюшкина Е В , Добреньков К В Меланома кожи у детей и подростков Московской области Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии -2006 - Том 5, №3 - С 3740

5 Качанов Д Ю, Шаманская Т В , Добреньков К В, Варфоломеева С Р Солидные опухоли у детей Московской области частотные характеристики Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии -2007 - Том 6, №1 - С 3135

6 Качанов Д Ю , Шаманская Т В , Варфоломеева С Р , Добреньков К В Медико-частотные характеристики солидных экстракраниальных опухолей у детей Московской области Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007 г, Москва, С 290

Список сокращений ГКО - Герминогенные опухоли ЗН - Злокачественные новообразования ЗФГ - Злокачественная фиброзная гистиоцитома ИГХ - Иммуногистохимическое исследование КТ - Компьютерная томография

МКЗОД - Международная классификация злокачественных опухолей у детей МО - Московская область

МООД - Московский областной онкологический диспансер МРТ - Магнитно-резонансная томография РИД - Радиоизотопная диагностика РФ - Российская Федерация

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФНКЦ ДГОИ - Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии

Подписано в печать 23 04 2007 г Тираж 50 экз Объем 1,5п л Заказ № 679 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495)955-19-31 Факс (495)621-70-09 www allapnnt ru

В структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями на долю детей приходится 0,7% [6]. Показатель заболеваемости детей в Российской Федерации колеблется в различные годы от 12,0 до 16,7 на 100 тысяч детского населения [6].

Несмотря на централизованный учет злокачественных новообразований, данные о заболеваемости солидными опухолями у детей, представленные в официальных статистических формах, не отражают истинной картины. Уточненная заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей примерно на 30-50% выше, чем та, которая устанавливается на основании официальных отчетов [14,16,20].

Правильность статистики теснейшим образом связана с уровнем организации онкопедиатрической службы в регионах России. Это было четко доказано в г. Москве за период с 1970 года, где в результате совершенствования организации онкопедиатрической службы и разработки правильного методического подхода к учету и регистрации детей с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли, показатель заболеваемости с 6,0-8,0 достиг 12,0-16,0 на 100 тыс. детского населения, что соответствует данным канцер-регистров ведущих зарубежных стран [1,2].

Солидные экстракраниальные новообразования составляют 33-35% злокачественных опухолей у детей, уступая по частоте гемобластозам [6,46,66,95]. Проведение современной программной терапии с использованием полихимиотерапии, лучевой терапии, оперативного лечения позволило повысить 5-летнюю выживаемость детей с опухолями костей, саркомами мягких тканей, пейробластомой до 65-67%, нефробластомой до 87%, ретинобластомой до 97% [52].

Актуальность ретроспективного сбора информации, исследование заболеваемости и смертности среди детей и подростков Московской области (МО) страдающих солидными опухолями, заключается в получении достоверной информации о текущем состоянии проблемы, позволит оптимизировать программы лечения, диспансерного наблюдения и реабилитации.

Цель исследования

Целью работы является улучшение регистрации пациентов и верификации диагнозов у детей и подростков с экстракраниальными солидными опухолями на территории МО за период 1990-2004 гг., основанное на изучении их медико-частотных характеристик.

Задачи исследования

1. Оценить заболеваемость экстракраниальными солидными опухолями и ее структуру у детей и подростков МО за период 1990-2004 гг. в зависимости от пола, возраста, гистологического типа опухоли.

2. Изучить смертность детей и подростков МО за период 1990-2004 гг. от экстракраниальных солидных опухолей.

3. Сравнить медико-частотные характеристики (заболеваемость, смертность, их структуру) экстракраниальных солидных опухолей у детей и подростков МО с данными канцер-регистров других регионов Российской Федерации и зарубежных стран.

4. Оценить объем первичного обследования детей на примере больных с саркомами мягких тканей за период 1990-2004 гг. с целью оценки правильности верификации диагноза в соответствии с международными стандартами.

Научная новизна

Впервые в МО проведен анализ заболеваемости и смертности детей и подростков с солидными экстракраниальными опухолями в зависимости от пола, возраста и гистологического типа опухоли. Полученные результаты приведены в соответствие с международной классификацией, что позволило стандартизировать структуру диагнозов у больных с солидными опухолями в МО и сопоставить структуру заболеваемости и другие медико-частотные характеристики с данными канцер-регистров других регионов Российской Федерации и зарубежных стран. Показано, что формирование регионарного детского популяционного канцер-регистра в Московской области привело к улучшению качества регистрации пациентов с данной группой новообразований и может служить обоснованием для адекватного медико-экономического планирования.

Проведена оценка объёма первичного обследования в нашей группе пациентов, на примере больных с саркомами мягких тканей. Изучение структуры постановки диагнозов, объема применяемых инструментальных методик позволяет оценивать достоверность установленных диагнозов в ретроспективной группе и качество, и объем диагностики в проспективной группе.

Практическая значимость

Знание частотных характеристик заболеваемости и смертности детей с экстракраниальными солидными опухолями, их структуры позволяет оценить эффективность диагностики злокачественных новообразований, оценить качество лечения и создать территориальный популяционный канцер-регистр. Полученные в этом исследовании данные демонстрируют недостаточный объем первичных диагностических мероприятий, на примере больных с саркомами мягких тканей. Показано несоответствие медико-частотных характеристик экстракраниальных солидных опухолей в ретроспективной части исследования данным канцер-регистров зарубежных стран.

ВЫВОДЫ

1. Среднее значение показателя заболеваемости детского населения МО экстракраниальными солидным опухолями за период 1990-1999 гг. составило 1,96 на 100 тыс. детского населения, что ниже, чем в РФ и зарубежных странах. За период 2000-2004 гг. этот показатель был выше и составил 3,91 на 100 тыс. детского населения, что соответствует данным по РФ, но ниже чем в зарубежных странах. Значение показателя заболеваемости экстракраниальными солидными опухолями в группе подростков за период 2000-2004 гг. составило 2,35 на 100 тыс. подросткового населения.

2. За период 1990-1999 гг. показатель заболеваемости детей МО всеми группами экстракраниальных солидных опухолей, за исключением карцином, был ниже, чем в РФ и зарубежных странах. За период 2000-2004 гг. показатель заболеваемости злокачественными опухолями костей и карциномами превышал аналогичные показатели в РФ и зарубежных странах. Показатель заболеваемости опухолями печени, саркомами мягких тканей соответствовал данным по РФ и зарубежным странам. Показатель заболеваемости герминогенными опухолями, опухолями симпатической нервной системы, опухолями почек, ретинобластомой был ниже, чем в РФ и зарубежных странах.

3. В структуре заболеваемости детского населения МО экстракраниальными солидными опухолями лидирующее место занимают опухоли почек, на их долю приходится 21,7%, далее следуют саркомы мягких тканей (19,7%) и злокачественные опухоли костей (14,3%). В структуре заболеваемости подросткового населения МО первое место занимают карциномы и другие злокачественные эпителиальные опухоли, составляя 30,6%, далее следуют злокачественные опухоли костей (24,5%) и саркомы мягких тканей (18,4%).

4. Показатель смертности детского населения МО от экстракраниальных солидных опухолей (1990-1999 гг. - 0,28 на 100 тыс. детского населения, 2000-2004 гг. - 0,85 на 100 тыс. детского населения) был ниже, чем в РФ и зарубежных странах.

5. В структуре смертности детей и подростков МО от экстракраниальных солидных опухолей ведущее место занимали саркомы мягких тканей (29,8%), злокачественные опухоли костей (18,0%) и опухоли симпатической нервной системы (17,0%).

6. Использование всех доступных инструментальных методов и гистологического исследования материала позволило провести окончательную верификацию опухолей мягких тканей за период 2000-2004 гг. Показано, что до 2000 г. объем проводимых диагностических мероприятий был недостаточным, у 50% пациентов диагноз устанавливался на основании цитологического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проведение централизованного учета случаев заболевания детей и подростков ЗН на территории МО независимо от места лечения пациентов. Госпитальный регистр не позволяет учитывать пациентов, получающих лечение в других городах, странах и мониторировать миграцию населения.

2. Учитывая наибольшую частоту встречаемости у детей в МО злокачественных опухолей почки, необходимо шире использовать УЗ диагностику на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения здоровых детей.

3. Необходимо внедрение стандартных протоколов обследования пациентов со злокачественными новообразованиями, включающих обязательное гистологическое исследование материала с иммуногистохимическим исследованием, проведение визуализирующих методов исследования для улучшения диагностики, стадирования и, следовательно, результатов лечения.