Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Медикаментозная коррекция сердечной недостаточности у больных ИБС в различных режимах электрокардиостимуляции

АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ■ - . - . им.Н.НАРИМАНОВА

На правах рукописи

БАХШИЕВ МУРАДАЛИ МАМЕД оглы

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИБС В РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

БАКУ - 1997

Работа выполнена в Азербайджанском медицинском университете им.Н.Нариманова МЗ Азербайджанской Республики

Научные консультанты :

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Беленков Юрий Никитич

доктор медицинских наук Голицын Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ольбинская Любовь Ильинична

доктор медицинских наук,

профессор Задионченко Владимир Семенович

доктор медицинских наук,

профессор Мареев Вячеслав Юрьевич

Ведущая организация: Российский государственный медицински! университет.

Защита состоится ......... 1997 г. в часо1

на заседании диссертагазнного совета Д 074 22 01 по присуждении ученой степени доктора медицинских паук в Российско! кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ Р< (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., д.15а). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РК НПК.

Автореферат разослан ........^М^с....... 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т. Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является несомненной и, одновременно, важной социальной задачей. Это связано с ростом заболеваемости и смертности от болезнен сердца и сосудоа в развиты?: странах мира. Нарушения ритма и проводимости - одно из наиболее частых проявлений заболеваний сердца. Особенно часты нарушения проводимости, которые осложняют течение ИБС (Artucio H.et a)., S990;Morgan J.M.et al„!990; Ferguson T.B.et al.,}996).

По литературным данным, за последние 25 лет было установлено свыше 2 млн. кардиостимуляторов и ежегодно к этому числу добавляется еще более 200 тыс.{Бредикис ¡0.10. и др.,19S9; Stern S.,1990; Gambrielle Т.P. ei a!., 1996).

В настоящее время число людей, живущих с имплантированным искусственным водителем ритма (ИВР) неизменно растет во всем мире и тем не менее, несмотря на явный успех, достигнутый в лечении агриовентрикуляриоп блокады в целом, у ряда больных, даже с вживленными деманд-ИВР, наблюдается расстройство кровообращения, рефрактерное к медикаментозной терашш.Исследозашш последних лет показал!!, что сердечная недостаточность развивается в этих случаях, в частности, а результата иссоотвестзия минутного объела уровню выполняемой нагрузи! (Михайлов П.,Стефанов P.,898S;Lau С.Р. ei al.,l990;Chang Т.Р. et a!.,!996;Naege!i et al.,1996).

Опыт диспансерного наблюдения показывает, что даже в процессе эффективной элекгрокардиостимуляции у больных наряду с симптомами основного заболевания, пришедшими к блокаде (ИБС, птертопи-чс-с кгя болезнь ггт.д.), наряду с довольно часто встречающимися нарушениями ритма сердца (зкстрасистолия, интерференция ритмоз) определяются признаки сердечной недостаточности (СИ), котсрыг у кксоторых не только не уменьшаются после имплантации МБР, но даже карастйсот mil появляются впервые (J [схендепоз Б.Г., Колсдпкоп B.R,!99!;Fujiki A. ei aJ.,4^90;Gohl et al.1992;8aro!d S.S.J996).

CH, особенно у больных с ^ейтрохардмсстимулятотом (ЭКС) сопряжена с крайне неблагоприятным прогнозом: несмотря на современны? методы .'-е-ения те. только 50% больных выживают 5 лет после устансвлгния диагноза (Smith 7,W.. 1935).

Поэтому становится необходимым более тщательное изучение р£йзс1£!'Л5 цетгр^льней гемодинамики и всего организма в целом, гемо-дикамичесяогс л кислородного обеспечения фнзичесхой нагрузки у таких больных, способности их к физической нагрузке, адехзатиой медп ;зпо П коррекции сердечной иггдостаточности в связи с тем, что решение л их оопросоз определяет их трудовую и социальную реабилитацию и у большинства больных способствует быстрому возврату к общее; иенно-полешому труду.

По литературным данным, исследования, посвященные сравнительному анализу гемодинамики при различных режимах постоянной ЭКС, немногочисленны(Денисова О.С.,1988;Подлесов А.М.,И990;Игнатенко С.Н., 1992; Baron S.В. et al.,1989), а исследования, выполненные на фоне длительного медикаментозного лечения сердечной недостаточности, с проспективным наблюдением больных ИБС с ИВР единичны и противоречивы (С.Х.Бен Садок,1991; Искевдер'оа Б.Г.Долединов В.И.,1991;Умаров B.M.,1992;Pratt С.М.,Моуе L.,1990).

Таким образом, если вопросы восстановления трудоспособност и при ИБС, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, при врожденных и приобретенных пороках сердца интенсивно изучаются и развиваются, то проблема реабилитации больных с ИВР остается далекой от своего разрешения. Недостаточно исследованы изменения системной гемодинамики и сократительной функции миокарда в различные периоды электрокардиостимуляции в зависимости от основного заболевания сердца.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось изучить характер течения недостаточности кровообращения у больных ИБС с постоянной электрокардиостимуляцией и возможности влияния на нее средствами медикаментозной терапии.

3 а д а ч и и с с л е д о в а н н я :

1. Изучить характер клинического течения недостаточности кровообращения у больных ИБС с постоянным ИВР при отсутствии регулярной медикаментозной терапии (по данным проспективного наблюдения в течение 1 - 5 лет).

2. Исследовать состояние центральной гемодинамики и кислородного обеспечения физической нагрузки у больных ИБС в различных режимах ЭКС в зависимости от длительности и стадии CH.

3. Изучить возможности использования анализа показателей центральной гемодинамики на разных частотах электрокардиостимуляции для индивидуального выбора частоты сердечных сокращений (ЧСС) у больных с ИВР в зависимости от стадии CH.

4. Изучить особенности реакции центральной гемодинамики на физическую нагрузку и ее кислородное обеспечение на фоне:

а - длительного лечения сердечной недостаточности у больных ИБС с ИВР вазодилятаторами (корватоном) и мочегонными препаратами.

б-длительной базисной терапии сердечной недостаточности у данного контингента больных сердечными гликозндами и мочегонным:; препаратами, в - длительного лечения недостаточности кровообращения у больных ИБС с ИВР дагоксином, диуретиками и периферическими вазодилятаторами (корватоном).

г - оценить действие длительного лечения недостаточности кровообращения у больных ИБС с ИВР антагонистами Са в сочетании с дигоксином и диуретиками. 5. Изучить возможное влияние длительной терапии недостаточности кровообращения на течение и степень ее клинических проявлений и прогноз больных ИБС с И ВР.

Научная новизна:

Установлено, что имплантация ИВР, независимо от режима кардиостимуляции, у больных ИБС не предупреждает развития и прогрессировать исходно существующей СН в отдаленные сроки после операции, а имплантация моделей ЭКС типа усугубляют ее течение, а особенности у больных с латентными нарушениями сократительной функции сердца до имплантации ИВР.

Установлено, что особенности клинико-гемодинамичесхого течения СН у больных с ИВР при отсутствии или нерегулярности терапии, направленной на устранение явлений НК, проявляются в отдаленные сроки наблюдения (до 5 лет) увеличением объемов, размеров н массы миокарда левого желудочка сердца, сочетающихся со значительным снижением мощности, сократительной и насосной способности последнего при повышении расхода энергии уже з покое.

Впервые установлено, что у больных ИБС с ИВР без явных клинических проявлений НК (1-ая стадия Н.К) сохранение адекватного уровня гемодинамики и более полноценного гемодинамического и энергетического режима обеспечения физических нагрузок отмечается при частоте навязанного ритма 80 импульсов в минуту, я у больных с ¡клинически умеренно выражетшьши симптомами (2а стадия НК) -требуется меньшая частота (70 импульсов в минуту). При этом, автор Ьперзые провел индивидуальный подбор оптимальной частоты Ймпульсов, осуществляемый на основании гестов с различными Частотами стимуляция с определением показателей гемодинамики Аля каждого отдельного больного и дал соответствующие рекомендации для практики. Однако, применение таких частот стимуляции требует ко;проль за проявлениями хронической коронарной" недостагточноете.

Автор апераые установил, что при выборе типа кардиостимулятора у больных ИБС с недостаточностью кровообращения предпочтение следует отдавать программируемым ЭКС, зсаковым является тип ООО и, в меньшей мере, мультипрограммируемые ЭКС. Такой подход а значительной мере влияет на состояние гемодинамики больных в похое и при нагрузке, что особенно заметно при ООО типе стимуляции в отдаленные фоки после имплантации ИВР, сохраг ияет возможность перепрограммирования основных характеристик и частоты стимуляции при изменении клинического состояния

больных и значительно снижает смертность больных в поздние сроки после имплантации.

Впервые установлено, что у больных ИБС с ИВ1' с явлениями СН предпочтительнее комбинирование дигоксииа с корватоиом,нежели, с нифедишшом, что ощутимо сказывается на клинлко-гемодинамн-ческом статусе и выживаемости больных со 2а стадиен ПК в наиболее отдаленном периоде наблюдения (5 лет).

Впервые установлено, что у больных ИБС с ИВР сочетание значительного увеличения размеров и объемов ЛЖ н ЛП, повышенного уровня днастолнческого давления в ЛА, чрезмерного увеличения индекса ударной работы левого и, в особенности, правого желудочков сердца, низкие значения ДЗЛК н соотношения йр/ск тах в ранние сроки после имплантации ЭКС, наблюдающиеся в покое, следует спиши прогностически Неблагоприятным!? в плане выживаемости в отдаленные сроки независмо от гшддерживаюшей терапия.

Также автор установил, что использование велотргометрил и сшфоэргометрии позволяет выявить ранние нарушения гемодинамики у больных с И В Р. Особенно информативна в этом аспекте динамика изменений гемодинамических параметров яри выполнении изометрической нагрузки по данным правостороннего зондирования сердца.

Автором впервые установлены также предикторы плохого прогноза при длительном наблюдении за больными ИБС с ИВР.

П р а к т » ч е с 1С а н значимость:.

Результаты настоящего исследования позволяют обосновать целесообразность использования сердечных гликозид'ор, вазодилягато-ров п диуретических средств для предотвращения развития недостаточности кровообращения и улучшения прогноза жизни больных ИБС с ИВР. Предложены важные ц практическом отношении эффектианые схемы длительного амбулаторного лечения данного контингента больных с признаками рашшх стадии недостаточности кровообращения без прекращения трудовой деятельности.

Установлено также, что диагностика СИ, особенно на ранних этапах ее развития, у больных с ИВР должна Сыть основана на клинических данных, результатах инвазивных (правостороннее зондирование сердца) и нсиивазнвных методов исследования (зхокардлографии, тетраполярной реографии, велоэргометрни, спироэргометрин, суточного мониторироваиня ЭКГ) в покое и при выполнении изометрической и динамической физических нагрузок.

Достаточно ясно показано, что высокая информативность нагрузочных проб с разным гемодннамическим механизмом действия (руч ноГ» изометрической нагрузкой и динамической нагрузкой на вело эргометре) позволяют использовать их для динамического наблюдешь

за больными с ИВР в амбулаторно-поликлинических условиях с целью 'раннего выявления нарушений сократительно!"! и насоской фукхцией сердца и коррекции терапией.

Автор рекомендует проводить. всем больным перед имплантацией злехтрокаряисстимулятора нагрузочные пробы (ручную изометрическую 5! вешэргометрическуга нагрузки) для оценки резервных бозмон-ностей миокарда и выявления прогностически неблагоприятных, в аспекте оыживаемости больных, гекодииамических критериев.

Впервые установлено, что у больных ИБС с ИВР с напитаем '1-ой или 2А стадии НК целесообразно использовать различные частоты стимуляции. Рекомендуется для больных с волге зкраасеаиыш! проягягжями сердечной недостаточности частота шшульсоз схоло 70 з минуту; при меньшей степени гагодгшамячегких расстройств (I стадия СН) допустимо назначение большей частоты импульсов (80 импульсов в минуту). Однако, ад>к этом додхсегг осуществляться контроль ;з хяякячсскими проявлениями хронической коронарной недостаточности.

Установлено, что больным'с выяшизшкки до имплантация ИВ? неадекватным состоянием • гемодинамики э покое и реакцией на ттрут1 {прк еэтепжии бслысикстза неблагоприятных прогностических . хритеркез) электрическая стимуляция сердца может быть проведена только во'жизгзегишм показаниям.

Р е з у л ь т а т ы не г л е д ован а я- могут быть применены о практической работе лечебны л учргздгхгзЗ (аргтгояогкчгскш'. центре;, центров хирургии сердца в аритмий, кардиологических клиник), а также Ъ программах обучкшз з% ннстшугах пезышешш кззлифи-кацлгг зрачей-карднелогоз.,

Сскозже пслз2с»п5я диссертЕЦШ5 а практические рекомендации вкедрень; м ггепзяьзукггея' п погггдпгхнеГз работе отделения паругвгяиЗ рптмз -е-грдцз. ¿-ШИ хшзнгагггоЭ и гкеперямептальнон хнрур ~"лп 1Ш.М.А. Тсггтабггггзз Мг::пдргзп Азербайджанской Республика и 5 харднояспрггсхгг» одаипи городской кяиннчской бсяьиг.цьз Н 5 г.Епку.

П у б -л 5! с: з 5* зз и розу л % ~й а?ов цссяедсзания.

По теме днссертащ^з епублихоззям 32 изучиь:е работы з периодической печати а азтерпалах развита междуиародныл научных кардиологических форумов и конгрессов, 3 методически

рекомендация. .

Оснозные положения диссертации доложены на:

1. УШ Республиканской научной конференции ?,!оЛодых ученых и специалистов. 8937, Баку.

2. I -см международном славянском конгрессе но элехтрокардиостиму-

ляцин и электрофизиологии сердца. 1993, Санкт-Петербург.

3. Х!1 Всемирном конгрессе кардиологов. 1994, Берлин, Германия.

4. Международном симпозиуме - "4th Internationa! - 2nd Asian-Pacific simpdsiuin'and other inhibitors of the renin-angiotensin system".

1995,Beijing, China.

5. Международном конгрессе - "3rd International Congress on heart failure - mechanisms and management". 1995, Geneva, Switzerland.

6. Мездународном конгрессе - "The 1 Ith Asian-pacific Congress of cardiology." 1995, Denpasar, Bali, Indonesia.

7. Всемирном конгрессе - "4th World.Congress on Heart failure".

1996, Jerusalem, Israel.

8. Всемирном конгрессе - "5th World Congress on Heart Failure -mechanisms and management". 1997, Washington, DC, USA.

А и p О б 8 ЕД D! и работы. .

Апробация диссертационной работы была проведена на меж-инстктутской иаучлэ-прахтичесхон конференции в Азербайджанском f.:f,a,aur.5icKOM университете им.Н.Нариманова с участием сотрудников отделения хирургии сердц« НИИ клинической и экспериментальной зшрургип мм.М.АЛ'опчибашевл.НИИ кардиологии им.Д.М.Абдул-лае.?а МЗ Азербайджанской Республики и городской ктчшчсской бсльчту/ Ы I в г. Баку 29.06.1996 года и на заседании Ученого совета НИИ клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова РК ИПК 24.12.19% года б г." Москве.

Выполи е н к с р а б о т ы проведено по договорам о инучноь; сотрудничестве между кафедрой внутренних болезнен 5 с курсом реаниматологии лечебно-проф.факультета 1 АМУ им. Н.Нариманова с отделением хирургии сердца НИИ клинической и экспериментальной хирургии им.М.А.Топчибашепа и между АМУ 1Ш.Н.Нариманове с отделением сердечной недостаточности и заболезаиш'-: миокарда НИИ клинической кардиологии нм.А.Л.Мссникоаа РК НПК МЗ РФ.

Объем и стр у кт ур а ц »боты.

Днсссртаиид изложена и;;, 229 страницах машинописи и состоит из введения, 3-х глав, обсуждения, выводов к практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 82 таблицами. Указатель литературы включает 319 источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 204 больных ИБС с постоянным ИВР в возрасче от 36 до 80 лет, средшп! возраст 58,6 + 3,2 лет(мужчнн 112,женшин 92) с признаками недостаточносш кровообращения I - 2 А стадии (но

- У -

классификации Лаига-Страхсеско-Васнленко). 1 стадия была у ¡14 (55,9%) больного, 2 А стадия - у 90 (44,!%} больных. Все больные ИБС страдали приступами стабильной стенокардия ' напряжения !-3 функционального класса по классификации ВКНЦ, m них 23 (11,3%) челогека в прошлом перенесли инфаркт миокарда.

У зсех больных до имплантации МБР отмечались пиления недостаточности кровообрашення(НК). Пейсмекерного синдрома больные не имели.

Верификация хронической ИБС обосновывалась на общеприпя-ть:г. клинических критериях заболевания, таких, как характер, частота, шр-енсгмшесть болевого синдрома, провоцирующие факторы, пффехтивиогть и количество принятых табдзто:: нитроглицерина, данкмг. ЭКГ я покое до имплантации олектрокардностимулятора. Та:;::<е с цслыо зернфнкешш ПЕС, по показаниям, проводилось ко г, онарогрпфическое иссл сдо з а ; : : г е.

Всем больным был лкплантлрован злектрозардногггнмулятор, причинен имплантации которого была полная поперечная блокада сердца (ПППС) с приступим»! МоргсПьгЕ-Здгмсг-Стокса.

Больные были г постоянной а стабильной ППБС и после имплантации ИВР находились на постоянной гртнфицкалыюм ритме.

Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь отмечалась у 98(48,?%) больных,сахарный диабет - у 17 (8,95%) больных.

Наличия желудочковых аритмий у больных не наблюдалось.

île знду имплантируемых здектрокардисстимулятороз больные были распределены: следующим образом:ЭКС-5 Î0 У был тядоаятрогаи 4 больным, ЭКС-2 -S9 больным, ЭКС-1 i ! Li - 31 больным, ЭКС-222 Li - 97 больным, ЭКС-500 -38 больном, ЗКС-444 -15 больным.

Таким сбрглом, представленный материал охватьгсает собой see наиболее «aero используемые за последние Î0 лет в практической кардиологии режимы злехтрохардиоепшуляции. Конечно, эта работа мкепгс лет, сны? 3-летней работы. Поэтому мы объединили результаты обекгдезапия больных с ЭКС, яспояьзоэокги&ш !0 лет назад и дс сегодняшнего дня. Материал был обебшен и распределен и группы слзяуккшш образом.

I ГРУППА: режим элекгрокардиостимуляции гспихропш-Ш, международный номенклатурный код 700, "поты здектрехардно-епшуляторо» - ЭКС -2, ЭКС-110 Li,ЭКС-1 ! ! Li. Всего 54 больных.

II ГРУППА: режим элекгрокардиостимуляции - Л-запрешсчокшй, шгедулародльп: номенклатурный код VVI, гиг: элеэтрскардао-стимулятора ЭКС-222 Li - всего 97 больных с фиксированной частотой стимуллцип, заданной ЭКС (VVI.'ti»c.).

Ш ГРУППА: режим элекгрокардиостимуляция мультипрограм' мируг'ц.'й, • ж-сдународный номенклатурный код VVl.VOO. T:ia зягсгрог^рд.-осшмулятора ЭКС-500' - 38 болыплх. У всйх бол?, них

ЭКС работал! в режиме У¥1, но уже с индивидуально подобранной частотой стимуляции (УУ1тщ).

IV ГРУППА: режим элекгрокардиостимуляции - АВ последовательная секвенциальная злехтростмуляцня сердца типа "двойной деманд", ,ме>хцународный номенклатурный код ОВВ. Тип электрокардно-• стимулятора ЭКС-444. Всего 15 больных.

Для решения поставленных а работе задач больные, помимо этого, были распределены еще на 5 групп. При формировании групп использовался метод конвертов. Группы формировались из пациентов с различными типами ЭКС, т.к. в данном случае нас интересовало дей-ствзге препаратов, а не только функции того или иного ЭКС.

1 группа: 70 больных с естественным течением недостаточности

кровообращения, не получавших регулярного лечения на протяжении длительного периода времени. В силу различных субъективных и социальных причин больные не принимали,или принимали нерегулярно назначенное медикаментозное лечение и поэтому были объединены в одной группе наблюдения.

2 группа: 40 больных, длительно получавших терапию недостаточнос-

ти кровообращения без применения сердечных гллкозидов -вазодилятаторами + диуретиками.

3 группа: 30 больных, длительно получавших терапию сердечными

глнкозидами диуретиками + периферическими вазодияята» • торами-. '

4 группа: 32 больных, 'длительно получавших терапию глнкозидами +

диуретиками + антагонистами Са.

5 группа: 32 больных, длительно получавших традиционную терапию

недостаточности кровообращения глнкозидами -4- диуретиками. Произведен анализ сопоставимости выделенных групп по признакам: пол, возраст, режим ЭКС, наличие той или иной степени СН, функционального класса стенокардии, наличия или отсутствия пост-зшфарктиого кардиосклероза, приступов Морганьн-Эдемса>Стокса и т.д., всего по 20 признакам. Достоверных различий между группами не выявлено. Это позволило нам проводить анализ -в рамках параллельного сравнения.

Благодаря организованной и налаженной нами в Азербайджанской Республике совместно с сотрудниками отделений хирургии сердца и нарушений ритма сердца НИИ клинической и экспериментальной хирургии им.М.А.Топчибашева системы диспансерного ййблюдення за больными с имплантированными электрокардио-отшуяяторами, больные наблюдались проспективно (и продолжают наблюдаться до настоящего времени) ежегодно со сроками наблюдения до 5 лет и более.

Вышеперечисленные показатели и клинические проявления недостаточности кровообращения, обнаруженное при фшнкальиом осмотре, оценивались до и на фоне медикаментозной терапии через 1,

3,Г>.!2 месяцев лечения и далее ежегодно до 5 лек Сольные контролировались и аызыпались к лрачу обычно по телефону или по'; говому уведомлению.

V пациентов с ! ста/шей нсдост.тгочностн кровообращения лро-всднлось рандочншроианное на основе л.-ребш: пазначенил- сердеч!»! »г гл и коридор. и лорватона в сочетании с днуретпками. V ллдие:;го;- <: недостаточностью кровообращения 2 Л стадии тераипл •.:«ч::налг.«ч иягш»".ением гликотидов в сочетании с диурешкпмн с :хсд-.*ду,л;щтч добавлением к лечению нифедшнша. либо .чорваюьт: п* осно-е жребия.

я/ больных, находящихся в режиме \!ульттфОграмм:!|^гм-;н слому ялшп; перед отдчркггедьпьод установлс-носл. частоты с; :л.л/:;лцн!: ла эл 'ктр жардл.ос! нмуллторс нроизводплсл ллл-'длддллл :л подлог часлоть; программатором "ПРОГРлКС-л" с л д'лслрлпоео л;; ралгмх частотах и определением .наиболее аделватных полазалелед нейтрально!'! гемодинамики; поел-; лего ппс:*з.по.,тлось назначение !! е о бс д н м ы х п р е п а р а т о I!

Так ка--- наша работа была пр&кедгка д толе::;шич'Ил лет, мп проводили подбор окончательной ллетолл; лимудпиш лслодл;уз гра-дацте. 70-80-10 уларов г. минуту. Мы нонимдлн, . что больных с коронарной патологией частота в 90 удароз в, .мину;у сама мо::«ег быт;, причиной развитая стенокарднн. Поэтому пи одному ил нвлщен-тов у ¡и частот не навязывалась в тспстш длтепышго периода времени. 'лас болел интересовало изменение гемодянрмичеекит ппглметрел- Провоцированных прнстунов стенокардии у Осл'.нь:;: не наблюдалось.

3 качестз: сердечных гликезидов яспсдьлозллея длгелепн, -5 ка-чести; псрифери^сскн:; злводдлггглгорол - лорвалод, л далеелве диуретике?- - ургшмиур пли фурсеемнд (при необходимости). в качестве антагонистов Св. - лифеднпин.

В работе леподьзолалсл комплекс чаге ¡пппзнлн:дх( правосторонняя кдтдгзр'пацп;: зеодца, с-;делтиллая короиареграфиа), зл:с и нелдва-зивд- л; -ддздол лселедовлдпл (злокарддогрлфлл, зеделлгометрнл.

ТОГрЛЛО,.Л|ЛК:;-: ГруДН Л: реОГОлбил, СПЧОСЛОГОГ-'.С'ГрлЛ СуТОЛНОВ

моддтерпровлппе ЭКГ).

До >: деллд: 12-1- мееллпого деледол бсльдтд.ч дролоддддев гп» досзололллл длтззлрлзацпл сердда с лсл.;едуюшед >лллл; дгодед правого :ср;л'л и глстгмв; легочнод артерии.

Прлвосдорошго'о категеризлшпл серддд дрододллч л од ?.<еот-нмм сб-дСслпгдшлед аоно.чпинсм { 10.0 - 3,5 % }. Олущсеплл'лп пуддшдо л латотериддило праве?! бедреннсд леды г;о Ссдьдндгеру. Взлозлыо кал отер Элтона N7 д;л? Мл дролодлдед л прайме дл>:грм сердпл д в дегочну;о артерию, Исследование гглполнядосл на акгиографяческей установке "ЛК'ОЮЗСОР" (фир-.га ГиЛМА-51БМЕМЗ, ФРГ)- Д.шленне к полосгях веддцл гегпггр!!р(}глввл-.

на поликардиографе "М1ЫС(ХЖАР-84" (фирма ЕЬЕМА-БШМЕЫБ, ФРГ), одновременно с 1 отведением ЭКГ. Определялись следующие показатели: давление "заклинивания" легочных капилляров(ДЗЛК), среднее (Ст ЛА М), систолическое (Ст ЛА САД) и диастолическое (СтЛА ДАД) давление в ветвях и в стволе легочной артерии, правом желудочке, правом предсердии, максимальная скорость повышения давления - первая производная давления в правом желудочке((1рУсИ). Запись показателей осуществлялась на полувыдохе. Для расчета брали не менее 15 последовательных комплексов, из которых вычислялись вышеуказанные параметры.

На основании полученных данных определялись некоторые расчетные показатели: общее легочное сопротивление сосудов (ОЛСС), индексы ударной работы правше (ИУР ПЖ) и левого (ИУР ЛЖ) желудочков по обычной методике описанной КапетсПо, Базатоц» (1979).

Все указанные 1юказатели регистрировались до и после изометрической нагрузки кистевым жимом ручным динамометром с мощ-носыо нагрузки равной 30% от максимального произвольного усилия в течение 3 - 4 минут по общепринятой методике .

Кроме этого, до лечения, а также на каждой точке обследования, больным проводился комплекс неинвазивных методов исследования по общепринятым методикам: эхокардиография, тетраполярная грудная реография (реоплетизмограф РПГ-2-02), спироэргометрия (газоанализатор "Спиролит-2"), суточное мониторирование ЭКГ (кардиоапализатор "Лента МТ"). Кривые регистрировались на поликардиографе 6-ЫЕК-401 с непрерывным контролем за ЭКГ на осциллоскопе ¡1 периодическим контролем за артериальным давлением мембранным сфигмоманометром методом Короткоьа.

Велоэргометрия начиналась с нагрузки 25 вт, работа на каждой ступени проводилась итечение 3 минут, в последующем нагрузка на каждой ступени увеличивалась на 25 вт. Критерии прекращения физической нагрузки общепринятые, согласно рекомендациям ВОЗ , а также дополнительно разработанные нами для больных сИВР.

Одновременно с велоэргометриеи с целыо определения показателей центральной гемодинамики и потребления кислорода,проводилась запись тетраполярнон грудной реографии и спироэргометрии по общепринятым методикам. Тетраполярную реографию проводили у больных в положении тела сидя на велоэргометре (Пушкарь Ю.Т. с соавт.,1989; К.иЫсск \У.С. е| а!.,1966,1970) при остановке дыхания на полувыдохе.Реограмму записывали в покое, на каждой ступени нагрузки до появления критериев прекращения ее, а также в восстановительном периоде на 1-ой,3-ен,5-ой, 7-ой и 10-ой минутах. ЭКГ регистрировалась в отведениях по Небу одновременно с записью реографических кривых.Запись велась при скорости движения бумаги 50 мм/сек. Ленточные электроды накладывали на грудь и шею

больного по способу Kubicek W.G. в модификации Пушкаря Ю.Т.с соавт.Ударный объем рассчитывали по скоростной составляющей реограммы по формуле УО = р*Ь2/22*Адиф * Тизг (Kubicek W.G.), где: р - константа, удельное сопротивление крови - 135 ом/см; L -расстояние между внутренними электродами (см); Z - показатель импеданса (ом); Адиф - максимальное значение первой производной изменения импеданса грудной клетки, т.е. амплитуда дифференцированной реограммы в ом/с; Тизг - время изгнания крови в сек. Остальные (производные) показатели гемодинамики рассчитывали по обычной методике. Определялись следующие показатели - частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее артериальное давления (СрАД), "двойное . произведение" (ДП), общин объем выполненной работы(А), пороговая мощность (\V), индексы физической адаптации (ИФА) и экономических затрат (ИЭЗ), ударный (УО) и минутный объемы сердца(МОС), ударный(УИ) и сердечный индексы (СИ), объемная скорость выброса(ОСВ), мощность левого желудочка сердца (N), расход энергии (РЭ), удельное (УПС) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС), стоимость 1 килоджоуля выполненной работы по приросту двойного произведения (Сдп), ударного объема (Суо), минутного объема сердца (Смос), ударного (Суи) и сердечного индексов (Сси), потребление кислорода а минуту (П02/мин), потребление кислорода в минуту из расчета на i кг массы тела (П02/мин/кг), метаболические единицы (МЕ), "кислородный пульс" (КП).

Методика эхокардиографии проводилась в покое и была аналогична ранее описанной Мухарлямовым Н.М и Беленковым IO.H.(1974), Feigenbaum Н.(1976). Исследования левого желудочка проводились на уровне нижнего края створок митрального клапана и его хорд: измерялся его передне-задний размер во время систолы и диастолы (от эндокардиальной поверхности МЖПдо эндокардиальной поверхности ЗСЛЖ), Диастолический и систолический размеры ЛЖ определялись в местах наибольшего сближения и отдаления ЗСЛЖ и МЖП. Толщина миокарда ЗСЛЖ измерялась *во время диастолы желудочка от эндокардиальной поверхности ЗСЛЖ до его эпикардиальной поверхности.

Диаметр аорты устанавливали во время открытия аортальных клапанов в начале систолы ЛЖ.

Переднезадний размер ЛП определяли от наружной поверхности задней стенки аорты до эндокардиальной поверхности ЗСЛП в конце систолы ЛЖ.

Таким образом, определялись конечносистолический и конеч--нодиастолический размеры ЛЖ, размеры левого предсердия и корня аорты, толщина миокарда задней стенки ЛЖ в диастолу, степень переднезаднего укорочения ЛЖ в систолу, скорость циркулярного

укорочення волокон миокарда, индекс массы миокарда. пидекч отношения ртмгри левого предсердия к корню аорты, индекс левого предсердия, индекс "обьем/масса ЛЖ".

il а ьсех этапах исследования, при необходимое! и, г целые диагностики нарушений ригма сердца и дислокации проводите!! системы кардиостимуляции болы и,im проводилось суточное моинторироваиио ЭКГ.

Все расчетные показатели методик исследования, а также статистическая обработка, проведенная методами вариационной статистики, обработать с помощью специально разработанных начетов программ для ЭВМ типа IBM PC AT 486 и мшш-ЭВМ "Кор,:;ет':, Оценивались различия средних величин с помощью t критерия Сттюдента. Результат считался достоверным при р < 0,05.

Анализ ;.ритериев выживаемости, прогноза жизни и течения недостаточности кровообращишя у больных оценивался непарамет-jKî'.eCKURî методом КаЫап E.L., Meier Р.(¡958),

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

ЕС&^хжсчхшодшшмичшшй сгатус у больных с искусственным езднтелвм ритма при разл»ч:юГ| частоте стимуляции,

Определение клиипко-гемодинамического статуса проведено у .66 больных с И BP с 1-ПА стадиями ХНК (из них 36 - с 1 стадиен и 30 - со ;!А стадией НК) с мультипрсграммирусмым ЭКС типа VVi, VOO при различны:- частотах стимуляции (70, 80 и 90 импульсов в минуту).

Как лидно из рисунка 5, при одинаковой частоте стимуляции в состоянии покоя у больных с НК i стадии по сравнению со И А стадиен отмечались достоверно более низкие размеры КДР ЛЖ » ь особенности при частоте импульсов 90 в минуту.- В то же время у больны." со ПА стадией H К более высокими размеры ЛЖ оказались прг; максимальной частоте стимуляции 90 импульсов в минуту, при этом показатели КДР были достоверно выше.

Напротив, такие показатели насосной функции Л Ж, как Vcf и AS были несколько ниже при частоте стимуляции 70 п 90 импульсов в минуту у больных с 1 стадией НК, а максимальными - при 80 импульсах в минуту, хотя различия и небыли достоверными.

У Сольных со ПА стадией H К показатели Vcf были несколько выше, a AS , наоборот, ниже при частоте стимуляции 80 импульсов в минуту. Хоте различи« не достигали статистической значимости, минимальные значения Vcf наблюдались при частоте 70 импульсов в минуту, a AS - при 80 импульсов в минуту.

В средних значениях индекса левого предсердия (Или) достоверней различии не отмечалось.

6,0

i

5,55,0

0,6ч

)

i

О,.

( i

i CL43

КДР(мл) т .. " ям

1 {Г га т i

) ' îiî: ? i Р ¿Ь

L.. . ! L. 1 '

I И ш

Vcf

гп

•il

_L.. i

II

"îisj ni

3,0i 2,0

1,0

25

241

-r?

Илп

гЛ-ПП

II

rtfl i ! LL

III

AS (%)

п

JZi

Г"Ч t i

il

I]_III

□ -1 стадия ПК I -liI имп/лиш a- p<0,05 *** . p<0,001

Рис. 1. СреОпие значения (M + m) размеров левого желудочка и предсердия, а также показателей сократительной способности миокарда у больных с различными стадиями НК при различной частоте искусственной атшулнции сердечного ритма.

Средние значения сердечного индекса (СИ) и объемной скорости выброса (ОСВ) максимальными были при частоте 80 импульсов в минуту как у больных с I, так и со ПА стадией НК, а минимальными при обеих стадиях H К - при частоте 90 импульсов в минуту. Отмечалась тенденция к недостоверному повышению показателей средиедннамического АД (Ср. АД) при частоте импульсов 99 в минуту, а минимальными его значения были при частоте 80 н il: пуль сон в минуту при J и ПА стадиях H К.

Интересно, что при обеих стадиях НК общее периферическое сопротивление (ОПС) было достоверно более низким у больных с частотой стимуляции 80 импульсов минуту. При частоте импульсов 90 в минуту ОПС особенно высоким было у больных со ПА стадией НК.

Показатели потребления кислорода в минуту на I хг массы при ! стадии H 1С возрастали параллельно с наращение?! частоты стимуляции сердца. Так. наиболее высокими они были при частоте стимуляции 90 импульсов, ниже - при 80 импульсах в минуту, минимальными - при 70 ими/мин, хотя указанные различия не были достоверными. У больных со ПА стадией H К максимума среднее значение П02/кг достигало при

часготе 80 импульсов и минуту, .достоверно превышая таковые при частоте 70 (р<0,05) н 90 (р<0,05) импульсов в минуту.

Средние показатели кислородного пульса у больных с I стадиен НК имели тенденцию к снижению в обратной зависимости от частоты сердечной стимуляции: несколько выше они были при частоте 70 импульсов в минуту, чуть ниже - нрн 80 импульсов в минуту и минимальными - при частоте стимуляции сердца 90 импульсов/минуту. У больных со ПА стадией НК наиболее высоким среднее значение КП было при частоте 80, ниже - при 70 импульсов в минуту и достоверно минимальным (р<0,05 и <0,01, соответственно) - при частоте 90 импульсов в минуту.

Выявленные различия могли свидетельствовать, с одной стороны, о значимой роли исходного состояния сократимости миокарда и гемодинамического статую больных (в частности, выраженности явлений НК) при выборе частоты стимуляции, с другой - об обратном влиянии частоты стимуляции сердца на гемодинамнческие параметры пациентов с ИВР.

Поскольку гемодинамическне параметры, измеренные в покое, не полностью отражали функциональные резервы миокарда, при различно!! частоте стимуляции, мы исследовали изменения различных газодинамических показателей при выполнении I ступени (25 пап) велоэргометрической нагрузки.

Как представлено на рисунке 2, у больных с I и НА стадиями,НК показатели СИ нр>г нагрузке в сравнительно большей степени повышались при частоте 70 импульсов в минуту, при этом у больных со ПА стадией НК эти различия были достоверными. Минимальным прирост СИ был у больных с частотой 80 импульсов в минуту, что особенно было выражено в группе пациентов со ПА стадией НК. Достоверно выше прирост СИ при частоте 80 импульсов в минуту был у больных с I стадией по сравнению со НА стадией НК (р<0,05).

Повышение объемной скорости выброса (ОСВ) при нагрузке в большей степени отмечено при частоте 70 импульсов в минуту у больных с I стадией НК, хотя различия с другими группами и не были достоаернымн. Прирост ОСВ среди пациентов со НА стадией НК более высоким был при частоте 70 и 80 импульсов в минуту и минимальным - при 90 импульсов/минуту. Достоверно ниже показатели ДОС В были у больных со ПА стадиен ЦК при частоте стимуляции 70 к 90 импульсов в минуту, тогда как при 80 импульсах в минуту различия в степени прироста ОСВ у больных с 1 и НА стадиями ПК не были достоверными.

Прирост мощности ЛЖ (Л1\) среди больных с I стадией НК несколько параллельно с увеличением частоты сердечного ритма, пациентов со НА стадией НК минимальные показа >елн ДМ отмечались при частоте стимуляции 80 импульсов в минуту и достоверно выше они были при частоте 70 (р< 0,05) и 90 (р<0.05) импччьсои в минуту.

.% ДСИ

И III

□ -1 стадия НК 1-70 имп/лпш а - НА стадия НК 11 - 80 имп/ляш

+90

>70

+50

+30

+300

+250

+200

+150;

АОСВ

©а аПО?/кт

л*

л*

III

II ш

Ш-90 пмп/мггз

а- р<0„05_*** - е><0,01

Рис. 2. Изменения различных гемодшитических параметров а процентах от исходных значений, принятых за ¡(ХУЛ у больных е различными стадиями НК и различной частотой искусственной стимуляции сердечного ритма при велозргометрической нагрузке (25 ватт).

Достоверно ниже при различных частотных режимах сердечной стимуляции показатели ДИ были у'больиых со ИА стадией НК.

Показатели общего периферического сопротивления (ОПС) среди больных с I стадией НК в наименьшей степени при нагрузке снижались при частоте стимуляции 80 импульсов з минуту. При частоте 70 и 90 снижение ОПС было выражено в достоверно большей степени (р<0,01 и <0,05, соответственно). Среди пациентов со ПА стадией НК при частоте 80 импульсов в минуту в отличие от других частотных режимов наблюдалась тенденция к повышению ОПС, что обуславливало достоверные различия с изменениями данного показателя у больных с частотой искусственного ритма э 70 (р<0,05) и 90 (р<0,01) импульсов в минуту. Достоверно большей степень снижения ОПС при частотах з 70 и 80 импульсов а минуту была у больных с I стадией НК; при частоте в 90 импульсов а минуту различия в зависимости от стадии НК не достигали стнтистииеской значимости.

Потребление кислорода на кг массы тела (П02/кг) в большей степени повышалось при нагрузке у больных с I стадией НК при частоте 80 импульсов в минуту, а минимальным прирост данного показателя

отмечался при частоте 90 имиульсои в минуту. Среди пациентов со НА стадией НК максимальный прирост Л02/кг отмечался при частоте стимуляции в 70 импульсов в мннугу, достоверно-ниже eco прирост был при частоте 80 (р<0,0!) и 90 (р<0,01) импульсов » минуту. Достоверно выше показатели прироста !Ю2/кг были у больных с I стадией НК'при частоте стимуляции сердца в 80 импульсов в минуту, выше они были у больных с 1 стадией НК и при других частотных режимах сердечной стимуляции, однако в этих группах пациенток различия не достигали статистической значимости.

Прирост кислородного пульса (ДКП) несколько выше был у больных с 1 стадией НК при частоте 70 и 80 импульсов в минуту, при этом показатели ДКП в этой группе пациентов достоверно выше были при 80 в сравнении с частотой с 90 импульсов в минуту. Среди больных со НА стадией НК максимальными показатели ДКП были при частоте 70 импульсов в минуту, достоверно превышая таковые при частоте 80 (р<0,()1) и 90 (р<0,0|) импульсов в минуту, между которыми достоверных различий не отмечалось. Достоверно выше прирост КП был у больных с 1 стадией НК при всех режимах стимуляции сердца,однако только при частоте в 80 импульсов в минуту эти различия достигали статистической значимости.

Как видно из данных, представленных на рисунке 3, повышение индекса метаболических единиц (ДМЕ) у больных с ! стадией НК в максимальной степени наблюдалось при 80 импульсах в минуту, что было достоверно выше его прироста при 90 импульсах в минуту и находилось на грани достоверности по сравнению с той группой больных, где число импульсов составляло 70 в минуту.

При ПА стадии НК максимальный прирост Mh наблюдался при частоте 70 импульсов а минуту, достоверно превышая эти показатели при частоте в 80 (р<0,05) и 90 (р<0,0!) импульсов б минуту. Достоверно выше показатели ДМЕ были у больных со НА стадией НК при частоте стимуляции 70 в минуту, тогда как при частотах 80 и 90 в минуту ДМЕ у больных со НА стадией был наоборот достоверно ниже в сравнении с пациентами, у которых была 1 стадия НК.

Стоимость 1 килоджоуля выполненной работы, оцениваемой по изменениям показателей ударного объема сердца (Суо) в группе больных с 1 стадией НК несколько выше была при частоте 90 и 80, а минимальные ее значения отмечались при частоте 70 импульсов в минуту, хотя различия и не были достоверными. Среди пациентов со I1A стадией НК также не отмечалось достоверных различий в показателях Суо при различной частоте сердечного ритма, однако несколько ниже показатели Суо были при частоте стимуляции в 80 импульсов в минуту. Достоверных различии в зависимости, от стадии НК не отмечалось, хотя при частоте 70 и 90 имиульсои в минуту показатели Суо были выше у больных со ÍIA стадией НК. тогда как при

-

80 импульсах в минуту - они были несколько выше в группе пациентов с I стадиен НК.

МЕ

О-ГстЗдшГШ

2,51

Су о

X

И

3000:

2500:

2000-

А

- ______IV 1-70гат/мии Ш-90 пмп/шш

н-НЛстадияШС Н-80 :глп/г.пш р<0.05 у,-л-р<0.01

Рис. 3. Изменения количества метаболических единиц (&МЕ) в процентах от исходных значений, принятых за 100%, стоимости I килоджоуля выполненной работы, оцениваемой по приросту У О (Суо) и средние значения индекса физической адаптации (ИФЛ) и экономических затрат (ИЭЗ) у больных с различными стадиями НКи различной частотой искусственной стимуляции сердечного ритма при велоэргометрической нагрузке (25 ватт).

*

Общий объем выполненной работы (А) достоверно по группам не различался, однако при I стадии НК максимальные показатели А отмечались у больных с частотой 80, ¿¡есколько ниже при 70 и минимальной - при частоте 90 импульсов а минуту. Среди больных со НА стадией НК показатели снижались в обратной зависимости от частоты ритма сердца: максимальные значения отмечались при 70 импульсах з минуту, минимальные - при 90. Достоверных различий п зависимости от стадии Н К не отмечалось.

Показатели пороговой мощности (\У) у больных с I и ПА стадия' ми НК минимальными были при частоте'стимуляции 90 нмпульсоз в минуту, при этом у больных со НА стадиен эти различия были статистически достоверными. В зависимости от стадии НК

дсстоверных различий в показателях \\' при различных частотах сердечной стимуляции не отмечалось.

По нашим данным режим гемодннамнческого и кислородного обеспечения велоэргометрической нагрузки у больных с I и ПА стадиями НК различался в зависимости от частоты сердечно!! стимуляции. Так, если у больных с I стадией НК больший прирост показателен сердечного индекса, объемной скорости выброса, мощности левого желудочка, потребления кислорода на 1 кг массы тела, кислородного пульса и метаболических единиц при нагрузке наблюдался при частоте стимуляции-80 импульсов в минуту, то среди пациентов со НА стадией максимальный прирост всех указанных параметров регистрировался при частоте ритм;! - 70 в минуту.

С другой стороны, общее периферическое сопротивление у больных с I стадией НК в максимальной степени при нагрузке снижалось при 80 импульсах б минуту, тогда как при ПА стадии - при 70 имп/мнн.

Аналогичные результаты были получены и в других работах -Игиатенко С.Н.{!992) и Подлесовым А.М. (1990).

Следует отметить, что в отдельных исследованиях были получены прямо противоположные результаты. Так, по данным С X. Бен Садок (1951), при отсутствии особых проявлений НК оптимальная частота, оцениваемая по значениям СИ, ИУР ЛЖ и КДД ЛЖ, находились в пределах 70-80 имп/мин. Это соответствует нашим данным и сведениям, содержащимся в лптературе.

В другом исследовании (Усов В.Ю.,1990), у больных с программируемыми ЭКС при изменении ЧСС в покое выявлялось два различных тип;; реакции показателе!! сократимости ЛЖ: первый из них характеризовался снижением ФВ ЛЖ по мере роста ЧСС; при втором - зависимость носила характер кривой с максимумом при ЧСС 30 уд/мин.

Возможно, что такое расхождение результатов обуславливалось тем, что гемодинамические параметры в этих исследованиях определялись в состоянии покоя, неадекватно отражающем истинную картину клннико-гемодинамического состояния больных. Кроме того, немаловажное значение мог иметь характер основного заболевания и степень недостаточности кровообращения у больных, включенных в указанные исследования, поскольку большинстве из них имело обширный трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе заболеваний. У обследованного нами контингента больных недостаточность кровообращения была умеренной (не выше ПА стадии), поэтому, не исключено, что по мере дальнейшего нрогрессирозашгя СН (!1Б стадия НК и выше) вступают в силу иного характер;1, взаимосвязи гемодинамнческой реакции с частоте!? сердечного ритма.

Таким образом, наши данные, полученные гораздо более информативным меюдом с использованием нагрузочных проб и

- ¿\■

согласующиеся с результатами и выводами большинства других авторов, позволяют определить оптимальную частоту стимуляции у больных без явных клинических проявлений НК - в 80 импульсов п минуту стадия НК), а с клинически умеренно выраженными симптомами НК (ПК ПА стадии) - в 70 импульсов з минуту.

Гсмодииамнчсское обеспечение фп^лчеш^х нагрузок у больных ППС с ратличными тинами ¡шплянтпровашЕьгх капднетимулятороа до и несло медикаментозной тсрашш поданным правостороннего зондирован!!:!

сердца.

В исходном состоянии (до проведения лечения) общее легочное сопротивление сосудов (ОЛСС) при нагрузке у больных с различны»?» типами имплантированных кардиостимуляторов изменялось разнонаправленно (Таблица 1). Хотя изменения ни а одной ;п 4-х групп не достигали статистической значимости, у больных с ЭКС типа ООО УУЬшд. отмечалась тенденция к снижению ОЛСС, тогда как :>• группе УОО, наоборот, к повышению данного нсхазг.т;д;>. В группе пшщснтоз с НВР тип;1. УУ1фикс. изменения были минимальными, но также в сторону слабого повышения ОЛСС.

Таблица 1, Средние значения (М ±т> и процентные изменашя понизителей ОЛСС у больных с разлитыми типами ¡штиптирояашн-кх __ЭКС при шлоягтш изометрической нагрузки да терапии.

| Нагрузка УОО (п- 17) У У! фикс, (п = 53} УУЬшд. Гп = 34) ООО (п = 15)

ОЛСС | До 388,4 + 40,7 343.0 + 23,9 337,1 ± 24,8 407,0 +.161,9

После 407,5 ±49,2 3^3,5 ± 23,7 302,9 ± 23,3 361,5 + ¡-21,3

Д% -'-4,9 ±1,1 +0,4 + 3,2 ■10,1 ±4,! -11,2 + 3,84

(р)До/Пссле >0,1 >0,1 >0.1 . >0,1

(р): УОО/УУ1(»икс.->0,1; УОС/УУ1пнд.-<0,0!; У00/000-<0,01; УУ№шсс./УУЬшд.-<0,01; УУ1фикс./000-<0,01; УУЬшд./ 000->0,1

Контрольное правостороннее зондирование сердца с целью оценки эффективности терапии в группах больных г различными типами имшдигпгрозгшных кардиостимуляторов проводилось через \2 месяцев после ¡г.;'-' лечения.

Поспг терапии ОЛСС при нагрузке у больных изменялось разнонаправленно (Таблица 2). Так, и группе больных с ЭКС типа УОО н УУ!фикс. отмечалось достоверное снижение данного показателя; п группах УУЬшд. и ООО - достоверных изменений не отмечалось; однако, если у больных с ИВР типа УУЬшд. наблюдалась тенденция г, снижению ОЛСС. то у пациентов с ЭКС типа ООО. напротив, к его повышению.

Таблшгл 2. СреОпие значения (М + щ) и процентные изменения (Д %) показателей ОЛСС у оольиых с рахшчншш типами имплишпирочакных ЭКС при ныполнении изометричес кой нагрузки после терапии.

Нагрузка УОО (а® 17) УУ1фикс. (п = 53) УУ1инд. (п = 34) ООО (н= 15)

ОЛСС До 232,1 +28,5 200,1 + 10,7 228,8 + 26,3 165,0 +31,8

После 175,8 + 29,5 166,3+9.9 196,4 + 21,7 186,5 +41,4

д% -24,3 ± 2,6 -16,9+1,8 -14,2+1,5 + 13,0 + 0,8

(р) До/ После: <0,05 <0,05 >0,1 >0,1

(р): УОО/УУ1фикс.-<0,05; УОО/УУ1шщ.-<0,05; У00ю00-<0,001; УУ1фике./УУ1ннд.->0.1; УУ1фнкс.ЮОР-<0,001; УУ1ннд./000-<0.001

Максимальный э<]3фект ел»жен 1 ¡я ОЛСС при нагрузке отмечался у больных с ЭКС типа УОО, в сравнительно меньшей степени у больных, составивших группы \'У1 как с фиксированным, так и с индивидуально подобранной ЧС.

До проведения терапии в максимальной степени индекс ударной работы Л Ж сердца (МУР Л Ж) повышался при нагрузке у больных с ЭКС типа УУ1инд. и VVIфикс., в несколько меньше]] - при типе УОО; при этом в группе пациентов с ЭКС типа ООО, напротив, отмечалась тенденция к незначительному снижению данного индекса (Таблица 3).

Таблица 3. СреОние значения (М ± т) и процентные изменения (А %) показателей ИУР ЛЖ и ИУР ПЖу больных с различными типами ЭКС при выполнении изометрической нагрузки бо терапии._

Нагрузка УОО (п= 17) УУ1фикс. (п= ¡3) УУ1нид. (п = 34) ООО (п = 15)

ИУР До 25,3 ± 3,48 26,1 + 1,32 27,2 ± 1,80 24,6 ±6,96

Л Ж После 33,8 + 3,93 37,6+ 1,96 41,3 + 2,72 23,4 +0,49

д% +33,6 ±6,7 +44,2 ± 9,9 +51,7 ±6,8 -4,7 + 1,08

(р) До/После <0,05 <0,001 <0,00! >0,1

(р Д %): УОО/УУ1фикс.->0,1; УОО/УУ1инд.-<0,05; У00/000-<0,0!; УУ«фикс.Л/У1ннд.->0,1; УУ1фикс./000-<0,01; УУ1инд./000-<0,001

ИУР До 4,9 + 0,52 5,1 +0,40 Г 5,6 ±0,55 4,7 ±1,10

ПЖ После 6,6+0,67 8,1+0,76 9,2 ±0,87 8,7+0,68

» 0/ Д /о +34,6 + 8,8 +48,4+ 11,2 +64,6 + 7,15 +86,3 ±9,18

(р) До/После <0,01 <0,01 <0,001 <0,001

(р А %): УОО,'УУ1ф!!кс.->0,1; УОО/УУ1ннд.-<0,0»; УОО/ООО- <0,001; УУ1фикс./УУ1инд.-<0,01; УУ1фикс./000-<0,ио«; У'уЬнщ./000-<0,0!

В то же ъремя в группе больных с ИВР типа ООО наблюдалась максимальная степень прироста индекса ударной работы правого

желудочка (ИУР ПЖ), прирост которой был также достоверным, но сравнительно меньшим в остальных грех группах: выше при типе VVIiiiiA.. несколько ниже при У\'1фикс. и минимальным у больных с ЭКС rima VGQ.

После терапии во всех 4-х группах больных отмечалось достоверное повышение ИУР ЛЖ при нагрузке, при этом в максимальной степени данный показатель повышался у больных с ЭКС типа DDD, з сравнительно меньшей - при типе VOO, а минимальной степень его увеличения была у больных в группах VVhjmicc. и УУЬшд..

ИУР ПЖ при нагрузке также повышался во всех группах пациентов, при этом максимальная степень прироста отмечалась з группе VOO, сравнительно меньшей она была у больных с ИВР типа DDD и УУ!фикс., минимальный прирост отмечен у пациентов группы УУПшд..

ДЗЛК до проведения лечения при нагрузке достоверно повышалось во всех сравниваемых группах больных,, за исключением пациентов с ИВР типа DDD. В максимально» степени данный показатель повышался у больных с ЭКС типа УОО;пршлерно а одинаковой • степени ДЗЛК увеличивалось в группах УУ!фикс. и УУЬшд.; минимальным его повышение (не достигало статистической достоиерности)было в группе пациентов с ИВР типа DDD (Таблица 4).

Таблица 4. Средние значения (М ± т) и процентные изменения (&%) показателей ДЗЛК у вольных с различными типами ЭКС при выполнении изометричес кой нагрузки do терапии.

Нагрузка УОО (п = 17) УУ1фикс. (п = 53) VVIiíiw. (п = 34) DDD (п = 15)

ДЗЛК До 29,7 ±3,18 31,0 + 1,54 26,5 + 1,47 27,0 +7,78

После 36.0 ± 3,07 35,3+ 1,61 30,2+ 1,23 29,5 ±3,18

д% +21,2 ± 4,4 + 13,9 + 2,9 + 13,9 + 3,3 +9,2± 3,81

(и) До/После <0,05 <0,05 <0,05 >0,1

(р Д %): У00т'1фнкс.-<0,05; УОО/УУ1икд.->0,1; V00/DDD-<0,01; УУ!фнкс./УУ1инд.->0,1; VVh¡)iikc./DDD-<0.05; VVImw./DDD->0,l

После терапии показатели ДЗЛК при нагрузке в максимальной степени повышались у больных с ЭКС типа ОБО, в достоверно меньшей степени в группах УУ1фикс. и УУ1инд.; у больных с ЭКС типа УОО отмечалось недостоверное снижение указанного параметра (Таблица 5).

Как представлено на рисунке 4, тенденция к повышению ОЛСС при нагрузке, отмечавшаяся до начала терапии, через 12 месяцга лечения, наоборот, снижалась в группах УОО и УУ!фикс.. Примерно такая же степень снижения данного показателя, что и до лечения отмечалась у больных группы УУ1инд.: лишь в группе пациентов РОР

отмечающаяся до тсрагши тенденция к снижению ОЛСС при на« ручке после терапии сменялась на достоверный прирост ОЛСС при аналогичных условиях

Таблица 5. Средние 'лишения {М ±'т) и процентные изменения ¡'А "<о показателей давления заклинивании легочных капигаяроа (Д'ЗЛК) у больных с различными тинами имплаптироттных кардиоспишуляторч," при выполнении изометрический нагрузки после терапии.

Нагрузка VOO (11= 17) VV1i|)hkc. (и = 53) Wimm, (n = 34) DDP (n " = 15)

ДЗЛК Дс 30,3 + 3,17 25,4 + 1,99 27,7 + 2, IS 17,0 + 1,41

После 27,6 + 2,69 29,2+ ¡,62 28,3 + 1,83 25,5 + 3,8i)

д% -8,91 + 3,03 + 15,0 + 2,62 +2,2 + 0,79 +50,0 +7,41

(р) До/После:' >0.1 >0,1 >0,1 <0,05

{рА%); VOO/VVI(j)hkc.-<0,01; УОО/УУ1инд.-<0,05; VGO/DDD-<O.OOl: VVI(])Hkc./VVIhhä.-<0,05: VVI<phkc./DDD-<0,OOi; VVhnm./DDD-<0.00l

___!

*504| {*** v-iü

+30

+204 |(±1 +10 о

-IC-

АД ЗЛ К

•ГШ

м

011

;______!

Т'2

ДИУРлж

+70 +50 +30 +10 -10

* л ■ti £

rb f ih

1 2 I 2

______ !

л

+8<Н I« Лв

"ä ' i: J-

frJOi 0-

ДИУРпж

tfl

д,!

ш

□ -VOO D-WI»w 1 - исходно ь-р<0,05 АА-* - р<0,001

□ -УУ1»»«с. ц-DDD 2-через год **-р<0,01_

Рис. 4. Изменения ОЛСС, ДЗЛК и ПУТЛЖ и ПЖ при нагрузке (Д %), шра.гсгнные в процентах итжхоОных значений, принятых л/ ](}()"' .,, больных с различными типами караштнимуляторов Оо и числе терапии.

ДЗЛ К до терапии при нагрузке повышалось во всех группах больных, однако после терапии у больных с ЭКС типа УУ1фнкс. н УУЬшд. отмечалось достоверное снижение ДЗЛ К при выполнении физической нагрузки, а у группы больных УУ!фнкс. - существенных изменений после терапии не отмечалось, лишь у пациентов с ИВР типа DBD наблюдалось достоверное увеличение ДЗЛ К при нагрузке.

Слепень прироста ПУР ЛЖ достоверно повышалась после проведения терапии у больных с ЭКС типа VOO и DDD; в группе пациентов с ЭКС.' типа VVhjniKc. существенных изменений в степени увеличения данного показателя при нагрузке после проведения терапии не* отмечалось; в то же время у больных с ÜBP типа Wimm, на фойе терапии отмечалось достоверное снижение степени прироста ИУР ЛЖ, отмеченной при выполнении нагрузки до начала лечения.

Диалогична:! динамика изменений прослеживалась по сравниваемым группам больных и в отношении ИУР ПЖ.

Хотя до начала лечения изменения соотношения dp/dt max при нагрузке ни в од пой из групп не достигали статистической значимости, максимально данный показатель увеличивался у больных с ЭКС типа DDD„ в сравнительно меньшей степени при карднетнмуляцин УУ1ипд., УУ1фикс.; у больных с ИВР типа УОО данный показатель при выполнении нагрузки практически не изменялся (Таблица б).

Таблица 6. Средние значения {М ± ш) и процентные изменения (А %)

соотношения dp/dt max г больных с различными типами имплантированных ЭКС при выполнении изометрической нагрузки du

терапии.

Нагрузка УОО (п = ¡7) УУ1фикс. (п = 53) УУ!инд. (п = 34) DDD (п = 15)

dp/dt До 1 531,8 + 34,4 505,9 + 24,1 542,2 + 27,4 515,0 + 81,3

max После 529.3 + 33,8 543,0 ± 24,2 594,7 ± 27,7 607,5 ±86,6

Д % -0,5 + 2,93 +7,3 + 3,14 +9,7 ±2,02 + 18,0 +2,41

(р) До/После >0,1 >0,1 >0.1 >0,!

(р А %): УОО/УУ1фикс.-<0,05; УОО/УУ1ннд.-<0,05; V00/DDD-<0,001; УУ!фнкс./УУ1инд.-<0,02; VVI(jmKC./DDD-<0,02; VVIinw./DDD-<0,05

Соотношение dp/dt max при нагрузке в максимальной степени повышалось' у больных с ЭКС типа DDD. в достоверно меньшей степени у пациентов с ЭКС типа VOO и Wimm.; минимальной степень повышения указанного показателя была у больных с ИВР типа У У1фнке. (Таблица 7).

Тиблнца 7. Средние значения (М ±т) и процентные изменения (А %) соотношения dp/dl тах у больших с различными типами имплантирова'нных кардиостимуляторов при выполнении изометрической нагрузки после терапии.

Нагрузка VOO (а =17) УУ!фикс. <а = 53) VVhnw. (п = 34) DDD (п= 15)

dp/dt До 517,3 + 45,8 494,2 ± 26,2 540,8 ±31,7 375,0 + 17,7

шах После 557,3 + 49,8 510,4 + 25,8 585,2 ± 33,0 435,0 ± Ю,6

А % До/После: +7,7+ 1,04 +3,3 ±0,55 +8,2 ± 1,64 +16,0 ±2,г;

(Р) >0,1 >0,1 >0,1 <0,01

(¡pA%}:VOO/VVh|)HKC.-<0,05;VOO/VVliHW.->0,l;VOO/DDD- <0,001; Wfö)MKC./Vyiniia..<0,05:VV^HKC./DDD-<0,ö01: VVhnm./DDD-<0,0!

Как приставлено на рисунке 5, степень повышенна Ст ЛА САД, иаблюдвквдзяся при нагрузке до начала терапий, после лечения недостоверно позышалась в группах VOO, VVIhhä. и DDD; у больных группы УУЗфнкс. - в отличие от остальных пациентов - отмечалось доггозер13ое снижение степени прироста Ст ЛА САД во время гшрузкн через 12 месяцев лечения.

• Ст ЛА М после лечения при нагрузке достоверно снижалось у больных из групп Wimm.; степень прироста этого показателя после терапии достоверно снижалась у больных группы УУ!фнкс., достоверно увеличивалась у больных с ИВР типа DDD и практически не изменялась в группе VGÖ. :

Изменения соотношения dp/dt max при нагрузке после проведения лечения имели тенденции к повышению у больных группы VOO, и, наоборот, к' недостоверному снижению в остальных сравниваемых группах пациентов,

Клшико-гемрдгшашчссксе ебешгчеинг шометричсекоП физической 1шруаки у большхсЭКС вра различных вариантах мгдмкямелтознон терапия ко дацньш правостороингго зоидирозаинясгрдца.

Контрольное правостороннее зондирование сердца с целью оценки различных вариантов терапии проводилось через ¡2 месяцев поел? начала лечения.

После проведения лечения отмечено достоверное увеличение степени снижения ДОЛСС при нагрузке при всех вариантах получаемой терапии, при этом в группе пациентов Г+Д+ПВД, у которых до начала лечения отмечалось незначительное увеличение данного показателя при нагрузке, после терапии OJ1CC при выполнении нагрузочной пробы значительно снижалось (Таблица 8).

+20

+10t

+30 +20| +ioä

о1 -10; -20^

АСт. ЛА М

¡ААА I 1 I

ад 1 2

1 2

1 -г- 1

1...й

Ш

+>0 +10 о -10

%______ _____

А dp/dt шах

1 ' t ■i i •i ' т i UR i i i i i • i uii'Jii- Ii u .1

Т i 1 2 l 1 « 5 i < 1 1 1 (

□ -УОО □-УУЬнд. 1-исходно р<0,05 *<** - р<0,00Х

□ -УУ1Фикс. а-РРР 2-черезгод **-р<0,01_

Рис. 5. Изменения Ст Л А САД, ДАД, М и соотношения с1р/Ш тих при иагру ¡ке (А " п I, выраженные « процентах от исходных значений, принятых ¡а ¡00",,, г больных с различными шипами кардиостимуляторов <)о и после медикаментозной терапии.

о

Таблица 8. Процентные изменения (Л%) показателей ОЛСС при изометрической нагрузке у больных с 11ВР до и после проведения различных вариантов терапии.

Показатели! Терапия г + д (п = 31/23) пвд + д (п = 28/21) Г + Д + ПВД (п = 27/22) Г + Д +А (п ~ 15/15)

д До -1,8+0,9 -13,9 + 3,8 + 1,9 ±0,32 +0,8 + 2,4

OJ1CC После -8,3+0,7 -34,0 + 7,2 -16,1 ±3,31 -22,4 ± 3,7

{[)) До/После: <0,05 <0,001 . <0,001 <0,005

(р)До:Г+Д/ПВД+Д-<0,02;Г+Д/Г+Д+Г1ВД->0,1,Т+Д/Г+Д+А->0,1; ПВД+Д/Г+Д+ПВД->0,01;ПВД+Д/Г+Д+А-<0,01;Г+Д+ПВД/Г+Д+А->0,!

(р)После:Г+Д/ПВД+Д-<0,00!;Г+Д/Г+Д+ПВД-<0,05;Г+Д/Г+Д+А-^0,01; Г1ВД+Д/Г+Д+ПВД->0.01;П8Д+Д/Г+Д+А-<0,02;Г+Д+ПВД/Г+Д+А» <0.05

Во всех 4-х группах больных после терапии отмечена тенденция к повышению степени прироста ЛИУР Л Ж при нагрузке, при этом в группах больПых, у которых в терапшо были включены периферические вазоднлятаторы или антагонисты кальция, степень прироста АИУР ЛЖ при нагрузке после терапии возрастал в достоверно большей степени в группе пациентов, получавших периферические вазоднлятаторы в сочетании с диуретиками (группа ПВД+Д) (Табл. 9).

Таблица 9. Процентные изменения (А%) показателей индекса ударной работы левого (МУР ЛЖ) и правого (ИУР ПЖ) желудочкон сердца при изометрической нагрузке у больных с НВР Оо и после проведения различных вариантов терапии.

Пока-зате ли Терапия г + д (п = 31/23) ПВД + Д (11 = 28/21) Г + Д + пвд (п = 27/22) Г + Д+ А (п = 30/24)

ДИУР До +36,1 ±6,05 +69,8+9,18 +41,6 + 6,44 +45,2 ±7,7

ЛЖ После +43,7 + 8,72 +97,8 + 8,95 +65,1 ±8,14 +75,5 ±8,9

(р) До/ После: >0,1 <0,02 <0,05 . <0,01

(р)До:Г+Д/ПВД+Д-<0,001 ;Г+Д/Г+Д+ПВД->0,1 ;Г+Д/Г+Д+А->0,1; ПВД+Д/Г+Д+ПВД->0,02;ПВД+Д/Г+Д+А-<0,05;Г+Д+ПВД/Г+Д+А->Ю0,{ .

(р)Послс:Г+Д/ПВД+Д-<0,001 ;Г+Д/Г+Д+ПВД-<0,05;Г+Д/Г+Д+А- <0,0!; ПВД+Д/Г+Д+ПВД->0,02;ПВД+Д/Г+Д+А-<0,05;Г+Д+ПВД/Г+Д+А->0,1

Показатели ДДЗЛК при нагрузке практически не изменялись в группе пациентов, получавших ионотерапию дигохснном; в то же время у пациентов, которым в комплекс терапии включался корватон или нифедипин, г также получавших монотератш периферическим вазоднлятатором корвдтоном, отмечалось достоверное снижение ДЗЛК при выполнении нагрузочной пробы в максимальном степени выраженное среди больных, Получавших монотерапию корватоном (Таблица SO).

Прирост соотношения Adp/di max при нагрузке в некоторой степени увеличился после терапии во всех группах больных; при этом достоверные изменения наблюдались лишь у пациентов, получавших сочетанную терапию дигоксином и корватоном, тогда как в других -группах изменения не были достоверными (Таблица 11).

При курсовом лечении с применением различных схем улучшение функционального класса ИБС особенно было заметно при комбинации дигоксина с корватоном и диуретиками, тогда как на "втором" месте находилась группа. получавшая комбинацию дигоксина с ннфеднннном и диуретиками..

Таблица 10. Процентные тиснения (А%) Д'ЗЛКОо и после проведения различных вариантом терапии.

Показатели Терапия Г + Д (п = 31/23) ПВД+Д (п = 28/21) Г +Д + ПВД (п = 27/22) Г + Д+ А (п = 30/24)

А До +8,6 + 2,24 + 16,5 + 3,41 + 18,1+2,34 + 18,2+2,23

дзлк После + 10,2+1,77 -13,6 + 2,13 +8,8 + 1,06 +8,3+1,17

(Р)Д о/После: >0,1 <0,01 <0,02 <0,05

(р)До:Г+Д/ПВД+Д-<0,05;Г+Д/Г+Д+ПВД-<0,02;Г+Д/Г+Д+А-<0.02; ПВД+Д/ Г+Д+ПВД->0.1;ПВД+Д/Г+Д+А- > 0.1;Г+Д+ПВД/Г+Д+А->0.1

(р)После:Г+Д/П ВД+Д-<0,001 ;Г+Д/Г+Д+П ВД->0,! ;Г+Д/Г+Д+А->0,1; ПВД+Д/Г+Д+П ВД->0,()01;ПВД+Д/Г+Д+А-<0,001;Г+Д+ПВД/Г+Д+А-0,1

Таблица 11. Процентные изменении (А%) dp/dt шах до и после проведения различных вариантов терапии.

Показатели Терапия Г + Д | ПВД+Д (п = 31/23) (п = 28/21) г + д + ПВД (п = 27/22) Г + Д+ А (н = 30/24)

А dp/dt До +5,4+1,83 +2,7+0.88 -0,1 + 1,77 +8,2+1,23

¡пах После +6,6+0,75 +4,3 + 0,78 +9,3 + 1,09 +8,6 + 1,16.

(р) До/После: >0,1 I >0.1 <0,05 >0,1

(р)До.Т+Д/ПВД+Д-<0,05;Г+Д/Г+Д+ГШД-<0,02,Т+Д/Г+Д+А-<0,05; ПВД+Д/Г+Д+ПВД->0,1;ПВД+Д/Г+Д+А-<0,02;Г+Д+ПВД/Г+Д+А-<0,00! _____

(р)Поеле:Г+Д/ПВД+Д-<0,05;Г+Д/Г+Д+ПВД-<0,05,Т+Д/Г+Д+А->0,|; ПВД+Д/Г+Д+ПВД->0.02;ПВД+Д/Г+Д+А-<0,05;Г'+Д+ПВД/Г+Д+А->0,1

В периоде проспективного наблюдения за больными 1 группы, не получавших регулярного лечения недостаточности кровообращения в течение ! ■ 5 лет наблюдалось снижение общего количества наблюдаемых больных, происшедшее по причине смерти'у 23 (32.8%) больных, из них 16 человек, или 69,5% из-за недостаточности кровообращения. 16 (22,8%) человек по другим причинам и обстоятельствам, связанным с переменой места жительства. Всего в этой подгруппе отмечался отсев 39 человек из 70 наблюдавшихся, что состаншш 55.7% от общего числа больных пой груши,!.

Во 2-ой группе больных общий отсев составил 16 человек из 40 наблюдавшихся (40%), из них 1 больной по причине смерти (2,5%).

В 3-ей группе общин отсев составил 9 человек из 30 наблюдавшихся (30°.,). из них по причине смерти - 6 человек (20%).

В 4-ой группе отсев составил 11 человек из 32 наблюдавшихся (34,3%), по причине смерти - 7 человек (21.8%).

В 5-ой группе отсев составил 13 человек из 32 наблюдавшихся (40,6%), из них по причине смерти 2 человека (6,2%).

Однако показатели смертности в группах больных, получавших различные варианты терапии, рассчитанные с использованием критерия Kaplan-Meier, были сравнительно более высокими среди больных, получавших комбинированную терапию (Рис. 6), что, возможно, объяснялось тем, что указанные группы практически полностью были составлены пациентами с более выраженными явлениями НК (ПА стадией).

/Г

Т. корватон + диуретики

^................................

1.0

2. .ДИГ0КСИН + диуретики

■1 з. дигоксин-ь— — Q д|диурети1си +корватон

1.0

Xi

4. дигоксин

диуретики+ нифедшшн 1.0 / ~ 0.8 0.6

5. БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ

-2:

ГТ'ТТТ ГГ» Г1 Т Г<Т'ГТ f 8" г Т 'H"V Т гуг»^ ГГ ГГ ГГТТТ'Г-Г '"T'"t »'»'ТЧ'Ч П

{ГП^Пб^Ь' 25 So 35 ^ 7(У

Рис» 6. Сравнительный ашиз частоты смерти па причине недостаточности кровообращения в группах больных без лечения и получавших различные варианты медикаментозной терапии.

(Достоверность различий между группами: t/U - р<0,01; I/II1 - р<0.01; ¡/IV->0J; 1/V-pXU; 11/Ж-р>й.1; [t/[V-p<0ßl; II/V - р<0,(Ю1; mir - p<0,01; HI/V - p<0,01; !V/V-p>0J).

Как представлено на рисунке, наиболее высокой смертность была у больных, не получавших никакого или регулярного медикаментозного лечения, при этом в группе без лечения смертность по причине НК была достоверно более высокой по сравнению с показателями динамики общей смертности в указанной категории

.)! -

больных, \оы и оба 1\ I рунна> досынерныч различии в зависимости от Сталин ПК пс о! \!сч'.!'|ось

! 1рсоилал;я:!'.'; ООО-режима стимуляции было заметны?/ три проведении срзнитольной опенки динамики функциональных ><л;:,ссоу МПС а различных группах больных с одной стороны, и по аыжпвае-моегп больных в поздние сроки наблюдения - с другой (Рис.?).

Рис7, Общая азартность у б олыоп: с различными типами ЭКС

Клннпчссот'.1 течение недостаточности кровообращения у больных

ИБС г: ПНР при отсутствии регулярной медикаментозной терапии.

Для решения одной из поставленных в'работе задач было обследовано 70 больных с естественным течением недостаточности кровообращения, не получавших какого-либо регулярного медикаментозного лечения и наблюдавшихся в течение длительного периода времени (до 5 лет).

Всем обследованным больным были имплантированы ЭКС тина УУ1 м УОО.

По данным эхокардиографнческого исследования и указанной фуипе больных з отдаленные сроки после имплантации ИВР (через 5 лет) было выявлено достоверное увеличение размеров и объемов ЛЖ сердца, следующее параллельно с возрастанием индекса массы миокарда (Таблица 12); отмечалась заметная тенденция к снижению насосной функции ЛЖ, выражающаяся в уменьшении ФВ, &5 и скорости укорочения цнркуляторных волокон миокарда (\'сГ), а такке

-32в достоверном снижении мощности ЛЖ сердца при заметной тенденции к повышению расхода энергии (Таблица 13).

Таблица 12. Средние значения (М±т) размеров, объема и массы миокарда ЛЖ сердца у бальных с ИВР без медикаментозного лечения.

Этапы Число КСР КДР КС О кдо имм

обследо- боль-

вания ных

ИСХОД 70 4,31 5,51 + 87,1 + 151,9 + 124,68 ±

+ 0,11 5,31 6,96 6,06

0,11

ЧЕРЕЗ 27 4,97 + 6,20 + 120,3 + 198,0 + 144,4 +

5 ЛЕТ 0,15 0,15 8,71 11,42 8,67

(Р) <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,1

Таблица 13. Средние значения (М±т) данных эхокароиографического исследований (ФВ, Л5 и Ус/) у больных с ИВР без медикаментозного

лечения

Этапы Число ФВ УсГ N РЭ

®бследо-. боль-

вания ных

ИСХОД 70 0,44 21,6 + 0,66 + 2,01 + 14,35

+ 0,82 3,03 • 0,11 +

1,67 0,46

ЧЕРЕЗ 27 0,40 + 19,9 + 0,30 + 1,48 + 16,77 +

5 ЛЕТ 1,56 ' 0,92 2,02 0,10 • 3,71

Снижение функциональной активности ЛЖ подтверждалось и снижением показателей УИ, УО, ОСВ и МОС, следующее параллельно с заметной тенденцией к снижению СИ, хотя различия в этом случае не достигали статистической значимости.

Обнаруженное снижение функциональной способности ЛЖ сопровождалось, с одной стороны, достоверным снижением ЧСС и величин АД, с другой - тенденцией к повышению общего и удельного периферического сопротивления сосудистого русла.

Оценка функциональных и резервных способностей миокарда и состояния кровообращения в целом при проведении велоэргомет-рической нагрузки у обследованной группы больных выявила существенные различия в зависимости от сроков, прошедших после имплантации ИВР.

Так, если в ранние сроки имплантации ИВР большинство больных выдерживало нагрузки мощностью, до 100 ватт, то в поздние сроки - лишь 5% обследованных могло выполнить нагрузку в 50 ватт.

Заметная тенденция к изменению толерантности к физическим нагрузкам прослеживалось по динамике показателен насосной функции Л Ж сердца. Если в ранние сроки имплантации ИВР при выполнении физической нагрузки отмечалась тенденция к некоторому снижению прироста ударного объема (ДУО) и ударного индекса (ДУИ) ЛЖ, то в поздние сроки обследования з той же группе больных при нагрузке наблюдался значительный прирост показателей УО и УИ (Рис.8).

Рис.8. Динамика изменений показателей ЛУО и ЛУИ при выполнении физических нагрузок на велозргометре у больных с ИВР, не получавших меОикаментизпого лечения.

Аналогичная каргииа наблюдалась и в отношении изменений сердечного индекса (Дси) и минутного объема сердца (Дмос).

В то же время в поздние сроки имплантации ЭКС при нагрузке отмечался достоверный прирост ДСИ и ДМОС; при этом отмечалось градуальное нарашенпе степени прироста указанных показателей в зависимости от мощности нагрузки. На 1 ступени нагрузки (в 25 ватт) отмечался прирост СИ на 18,4 + 9,3%, МОС - соответственно - на 26,2 + 12.3%: на 2 ступени (50 ватт): СИ- на 62,1 + 18,1%, МОС -на 64,6+13,3 %.

Обгемная скорость пыбрсса (ОСИ) при нагрузке имела тенденцию к пов1ли,е;:5!:о ках г. ранние, так « в поздние сроки имплантации 11ВР, однако б поздние сроки степень этого повышения была достоверно более высокой.

Прирост показателе:-: /зонного произведения (ДДП) а ранние сроки икглактацш; ЭКС хи начальных ступенях нагрузки достоверно козг.;гапяс&, однако пр.: максимальных нагрузках б 75 и 100 вагг - был сравнительно болоз низким. В поздние сроки наблюдалась сходная кертаиа: достоверно более высокий прирост по сравнению с отдалениями сроками при минимальной нагрузке (25 ватт), был несколько меньшим прг? увеличении нагрузки до 50 ватт.

Стелена прироста моодгосш ЛЖ (ДМ) при нагрузке была дос-тс-грпс болез низкой ранние сро;:к по сравнению с отдаленными срохш:: имплантации ИВР, что сочеталось ;с значительным сни:.(£Ш!гм расхода энергии (аРЭ).

Существенные различия наблюдались также и в реакции сосудистого русла на нагрузку. Так, если а ранние сроки хмплгнггации ИВР податели общего (ДОПС) и удельного (ЛУПС) ясрнфсраческого сопротивления повышались при начальных «пупсайх нагрузки (25 и 50 ватт), при иаращгшш нагрузки до 75-100 ватт, наоборот, отмечалась тенденция к их снижению (Рис.9).

В поздние срок:! наблюдалось резкое снижение указанных параметров, особенно заметное при максимальной нагрузке а 59 ватт, задерживаемой больными на этом этапе обследования.

В поздние сроки имплантации отмечено достоверно« снижение стоимости ! килоджоуля выполненной работы по приросту двойного произведения (Сдп): 4,20 + 0,72 против 5,83 + 0,76 в ранние сроет (р< 0,001) при отсутствии достоверных изменений данного показателя, оценкзаемогс по приросту минутного объема сердца (Смос): 0,36 + 1,99 против 0,! 2 + 2,84 в ранние сроки (р>0, [).

Таким образом, мы пришли к выводу, что метод электрической стимуляции сердца по ряду причин, к которым прежде всего можно отнести некоординированную работу предсердий и желудочков, фиксированный ритм сердечных сокращений лрд идгрузках, впутрисердечную регургптацнго крови, нарушение нормальной последовательности возбуждения желудочков и другее, гее а состоянии полностью обеспечить адекватную гемодинамику.

Кроме .того, в отдаленные сроки имплантации ЦВР нами было выявлено заметное снижение резервных ресурсов восстановления функциональной способности ЛЖ сердца, сопровождающая ухудшение насосной функции сердца.. Об этом сзд етельстослала динамика восстанозления показателей сократительной способности ЛЖ после выполнения физических нагрузок.

По нашим данным, в отдаленные сроки (до 5 лет) после имплантации ИВР при отсутствии или нерегулярности медикаментозной терапии, направленной на устранение сердечной недостаточности, у обследованных больных выявлено достоверное увеличение размеров и объемов, и также позышенне массы миокарда левого желудочка, сочетающихся со значительным снижением насосной функции, мощности левого желудочка сердца и повышением расхода энергии в покое. Зтс выражалось в снижении эхокарднографических показателей сократительной и насосноу способности миокарда (ФВ, УсГ и ДЗ), параллельной отчетливой, тенденции • к снижению' ударного объема, ударного индекса и минутного объема сердца в покое, достоверном снижении частоты навязанного ритма и артериального давления, а также заметной тенденции к повышению общего периферического сопротивления сосудов.

Наши данные согласуются с результатами других ксекадозгкжй. Тазс.ссчгтаиный анализ величин СИ и УИ, проведенный В.И, Новиковым |1990], также выявил отсутствие положительного гемодинамического эффекта ЭКС у части обследованных, при зтег« у некоторых больных было отмечено отрицательное гшодинашичоякм пглп'пя?. ЭКС.

На существование категории больных, у которых ЭКС ис ¡приводит к исчезновению признаков недостаточности кровообращения или даже ухудшает состояние гемодинамики указывалось, м

А.М.Подлссовым [1990], обосновывающим необходимости коррекции параметров электрической стимуляции ' сердца п процессе диспансерного наблюдения за больными при изменении клинического состояния.

По высказываемым ü литературе предположениям, этот факт может быть связан с тем, что многие больные с полной поперечной блокадой сердца, имеют столь далеко зашедшие повреждения миокарда, что его стимуляция с более высокой частотой на фоне ЭКС может сопровождаться не улучшением, а, наоборот, некоторым ухудшением сократительны;; свойств сердечной мышцы [Подлесов A.M.,¡990; Ипштепко С.Н.,1992; Lau С.Р. ct а!., 1990].

Основываясь на своих наблюдениях, различные авторы указывали на прогностически неблагоприятные гемодппамическнз критерии, при аг.л!::л!и которых успешная имплантация ЭКС является сомнительной нлк малооправданной в плане улучшения "качества жизни" и восстановления трудоспособности пациенток.

Прежде всего к таким критериям относят: исходное резкое снижение коэффициент;;' сократимости (менее 0,07); снижение СИ кизхс 2,0-3,0 я/мин/м2; увеличение размера левого предсердия более 20 -.о; и отсутствие резкого расширения сердца,повышение общего и почечного сосудистого сопротивления [Новиков В.!1.,1990;Усов В.Ю.,1990; Collins KL.,¡992; Novak М.,1992; Веагу Т.А.,!996].

' Таким образом, зиишз данные, соответствующие сведениям литературы., убедительно подтверждают необходимость проведения у больных с ИВР постоянной корригирующей медикаментозной терапии, капрйшендой на устранение проявлений дак клинически значиг.юй, так ii скрытой НК с цель;» предупреждения нарастания' расстройств насосной способности ЛЖ сердца.

к ы в о д и

I. Имплантация кскуссгастгэто »однтеяя ритма (ИВР), независимо от режима кардиостамуяздии, У больных ИБС не предупреждает развитая н прогрессировали.*: исходно существующей СН е отдаленные елок» поело спеоацзш, а ¡д-лшантацнд нодолей зггдтррларддоепшу-ляторов типа VVI усугубляют ез течение, с особеддсстд у Больных с ягтеиткшш нарушениями сократительной функции сердца до miпяап-тёд.чн ИВР. '

2. Особенности гшшико-гемодннамического течения СН у больных о ИВР при отсутствии или нерегулярности терапии, направленной но устранение явлений НК, проявляются в отдаленные сроки наблюдения (до 5 лет) увеличением объемов, разиероа и массы кдокарда левого хгеиудочка. сердца, сочетающих«: со значительным гшгаепиш мощности, ссдратптелгдгон способности последнего при пззишеш;» расхода эперпш в покое.

3. У больных ИКС с ИВР Сеч явных клинических проявлений НК (1 ст. НК) сохранение адекватного уровня гемодинамики и более полноценны)"! гемод!шами чесхий н энергетический режим обеспечения физических нагрузок отмечается при частоте навязанного ритаа 80 импульсов в минуту; а у больных с клинически умеренными проявлениями НК (2Л ст. НК) - требуется меньшая частота. (70 импульсов в минуту). При этом клинически оправдано проведение индивидуального подбора оптимальной частот].! импульсов, осуществляемого на основании тестов с различными частотами стимуляции с определением показателей гемодинамики для каждого отдельного больного. Однако, применение таких частот стимуляции требует контроля ja проявлениями хронической коронарной недостаточности.

4. Использование программируемых ЭКС позволяет сделать обоснованный выбор индивидуальных параметров электрокардиостнмуляцип, обеспечивая тем самым наиболее оптимальные .параметры гемодинамики, включай зкдад п нее предсердного компонента (режим DDD), что подтверждается при длительном наблюдении более стабильными показателями клинического состояния пациентов - снижением уровня смертности.

5. Применение моиотерапни сердечными глнкозиднмн и/или периферическим дазодилитаторами у больных ИБС с ИВР недостаточно эффективно для коррекции явлений НК.Большая клнннко-гемодинамнческая эффективность наблюдается при комбинировании этих компонентов терапии, что позволяет, во-первых, снизить дозу днгокенна, тем самым снижай риск развития гликозидной интоксикации, порог которой значительно снижен у больных .с ИВР; во-зторых, з значительно большей степени улучшить гемоди-намическое и кислородное обеспечение органов и тканей организма как в покое, так и при выполнении физических нагрузок; наконец, с-третьпх, улучшить выживаемость больных в отдаленные сроки после имплантации -ИВР.

6. Предпочтительнее' комбинирование днгокенна с корватоном, нежели с нифедниином, что ощутимо сказывается на клнинко-гемодина'мнческом статусе и выживаемости больных со 2А стадий НК в наиболее отдаленном периоде наблюдения (5 лет).

7 У больных ИБС с ИВР сочетание значительного увеличения размерив и объемов левого желудочка и левого предсердия, повышенного уровня диастолнческого давления в легочной артерии, чрезмерного увеличения индекса ударного объема левого и, а особенности, правого желудочков сердца, низкие значения ДЗЛК и сочетания dp/dt шах, в ранние сроки после имплантации ЭКС, наблюдающееся уже в покое, следует считать прогностически неблагоприятным в плане выживаемости признаком, независимо от вида поддерживающей терапии.

8. Использование зелоэргометрии и спироэргометрни позволж выявить ранние нарушения гемодинамики у больных с ИВР. Особегн информативна в этом аспекте динамика изменений-гсмодннамичесх! параметров при выполнении изометрической нагрузки но данны правостороннего зондирования сердца,прогностически неблагоприя ньш оказалось сочетание значимого прироста ОЛСС с очень низхи приростом или даже снижением ДЗЛК на .высоте нагрузки; резх< повышение прироста ИУР правого желудочка при относителы нюхом приросте ИУР левого желудочка при нагрузке; относителы высокий прирост диастолнческого давления в стволе легочной aptepi в ранние сроки после имплантации ИВР.

9. Выявление нарушенной гемодинамики у больны?, с ИВР п] дозкроганнои физической нагрузке, особенно, з покоз могут являть предикторами плохого прогноза при длительном наблюдении.

НРАСТИЧЕОШЕ РЕ1ГОМЕИДАЦШ*

1.Высокая информативность нагрузочных яроб с разнь гемэдниамичееким механизмом действий (ручной шомстричгс:« нагрузкой в динамической кзгрузхой на селозргометре) псзволет использовать их дшз диизмйчггкого ка&юдешга зд-бальными с ИВГ а^булаторно-поликлззкшеских усрошгях с целью раннего зь:язлел нарушений ^ократнтелыгой и насосной функции сердца и коррехщ терапией.

2. Перед имшзантацней ЭКС зсгм больным рскомендоьа; прогедгннг нагрузочных ггоо5 (ручной изометрической к еглэзрг мгЧйзческоГ} нагрузок) для оделяй резервных возможностей миокар и выявления лрсгасспгсггхя неблагоприятных # в acnés вмзоиаемоэтв бопулых гшсдасзпмичгсо« критериев.

3. Чагтста ишгуяьсоз sésKrpmccsoli стимуляции сердца додж бьпть usMhizcñ (прикгрко 72 нмауяьсоз ь .шюузу) у бэдьиых^с бот В1£раяешздми проягяггяшда BK¡ вря ысшдагй cimzim гемодш мягсаазх pabsspoíicnra '0 esa»» HK) допустимо яаз'ягчсш:« болын частоты цмпульсоз (СО ккпуяъссв о мшзуху).

4. При позазгзшж и гоигдотаиш. ИВР у .больных ИБС кишггегшасз ядогзпгипшя ЙК сргзкпочшшг должно отлагат* лрогоамшюуг&шм «фэдсфоахшудачкоэым сггшулятсрак w DQD. "*

5. .Бояыщй с шявяешзшш до кшвдтщгш ЭКС кеадекватш состоянием •гсгюдинамиз» е. псш» я ргакцз:ей ка нагрузки (п сочеташи большинства ие&шхнцпвгпшх прсгкостическнх критерк. зпгягрическая стимуляций сердца иоаэт быть проведена только йа'ангг.нь!!,; г.о;.:азиш:;;?.:. ..

6. Монотерапиг. сердечными гликозцдамя и ионотерапия пе$ фсрпческнмн вазодилятаторамн у больных ИБС с ИВР, сочетающе!

с уме речными проявлениями СИ (2а стадия НК) малоэффективны.

Комбинирование сердечных гЛикозндов с периферическими зазода-

лятаторами является достаточно безопасным и сравнительно более

эффективным методом коррекции СН у больных ИБС с ЙВР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАН? 1ЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Модификация входной колодки реонлетнзмографа РПГ2-02. •• Удостоверение на рай. предложение - N100 от 14.05.85г. Соаат.

Сеидов Г. Р.

2. Штатив-вешалка с подставкой для измерения АД во время проведения велоэргометрическон пробы. Удостоверение рацпредложения N102 от ! 4.05.85г. Соавт. Сеидов Г.Р,

3. Выключатель распределительной колодки реоплетизмографа РПГ2-02 .Удостоверение рацпредложения N103 от 14.05.85г. - Семдоз Г.Р.

4. Фиксатор тройника респираторной системы газоанализатора "Спнролит-2". Удостоверение рацпредложения N101 от f4.05.85r.

Соапт, Сеидов Г.Р.

5. Модификации регистрирующего устройства эхотахокардиографа. "Узкар-3". Удостоверение рацпредложения - N117 от J3.12.85r

Соавт. Исазаде Г.М.Кулиев О.А.Сендов Г.Р.

6. Гемодинамнческое обеспечение физической нагрузки у больных с постоянным искусственным водителем ритма поданным одно мерной эХокардиографнн // Азербайджанский медицинский журнал, m6, N4, с.22-25.

7. Применение велозргомстрической пробы и неннзазивных методов контроля для оценки гемодинамнческого обеспечения фнзнчесхой нагрузки у больных ИБС с постоянным искусственным водителем ритма. Методические рекомендации .Баку, I986i Г5с. Соавт. Исазаде Г.М., Тагнзаде З.А.; Багиров A.M., Кулиев O.A., Алиев Э.Г,

'8. Применение тетраполйрной реографин с велоэргометрическон пробои для изучения гемодинамнческого обеспечения..физической нагрузки у больных ИБС с постоянным искусственным водителем ритма,/ Материалы 4 Всесоюзного съезда кардиологоа (тезисы докладов). Москва, 1986, сЛ 29-130. Соавт. Исазаде Г.М. .

9. Применение дигоксина у больных ИБС с постоянным искусственным водителем ритма .Материалы 8 конференции молодых ученых и специалистов. - Баку, 1987, с.13-!4. Соавт. Алиев Э.Г.

50. Гемодинамнческое обеспечение физической нагрузки у больных ИБС с постоянным искусственным водителем ритма //Кардиология, 1987, N10, с.80-84, Соавт. ИеазадеГ.М., Багироо A.M., Алиев Э.Г.

И. Модификация ЭКСН-1 (электрокардностимулятора наружного) для проведения чрееппщеводной элекгрокардиостимуляции. Удостоае-

рение на рационализаторское предложение NI7J от 26.10.87r. Соавт. Исизаде Г.М., Сеидов Г.Р., Алиев Э.Г.

12. Применение неинвазивного контроля гемодинамики при диспансерном наблюдении за больными с искусственным водителем ритма / Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов (Материалы Всесоюзной научной конференции). Алма-Аты, 1987, с.273-274. Соавт. Алиев Э.Г., Керимова Г. А.

13. Особенности гемодинамического обеспечения физической нагрузки у больных ИБС с постоянным искусственным водителем ритма после длительного амбулаторного применения дигоксина // Кровообращение, 1988, т.21, N2, с.26-27. Соавт. Алиев Э.Г.

14. Длительное лечение дигоксином в терапии.больных ИБС с постоянным искусственным водителем ритма / Тезисы докладов Пленума правления Всесоюзного научного общества терапевтов. Калининград, 1988, с.33-34. Соавт. Исазаде Г.М., Тагиззде З.А.

15. Возрастные особенности гемодинамического ответа на нагрузку у больных ИБС с постоянным искусственным водителем ритма / Тезисы докладов 5, Всесоюзного съезда геронтологов и гериатров. Киев, 1988, чЛ,с.268. Соавт. Исазаде Г.М.

16. Особенности гемодинамического обеспечения физической нагрузки у больных ИБС с постоянным искусственным водителем ритма // Азербайджанский медицинский журнал, 1989, N3, с.74-78. Соавт. Исазаде Г.М., Алиев Э.Г.

17. Гемодинамическое обеспечение физической нагрузки у больных ишемической болезнью сердца с постоянным искусственным водителем ритма / Советская кардиология. Ежегодные публикации ооветских авторов под ред, Е.И.Чазова. Выпуск 10. М.,Медицина, 1989, с.245-246. Соавт. Исазаде Г.М., Багнров A.M..Алиев Э.Г.

18. Особенности реакции центральной гемодинамики на физическую нагрузку у больных ИБС с постоянным искусственным водителем ритма на фоне длительного амбулаторного применения дигоксина // Кардиология, 1989, N7, с.104-108. Соавт.Исазаде Г.М..Алиев Э.Г.

¡9. Возможности длительной коррекции сердечной недостаточности при ИБС у больных с постоянны^ искусственным водителем ритма / Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: тезисы научно-практической конференции. Екатеринбург,- 1990, с. 102-103. Соавт. Алиев Э.Г., Алиев A.A., Керимова Г.А.Зфендиева Н.Ф.

20. Длительное лечение сердечной недостаточности у больных ИБС с элекгрокардиостимуляцией /Тезисы докладов 4 Всероссийского

• съезда кардиологов. Пенза, J991, с. 186-187. Соавт.Исазаде Г.М., Бахшалнев А.Б., Алиев A.A., Алиев Э.Г., Керимова Г.А.

21. Состояние гемодинамического и кислородного обеспечения физической нагрузки у больных с электрокардиостимуляцией на фоне лечения сердечной недостаточности // Кардиология, 1991, N9, с.50-53. Соавт. Алиев Э.Г., Алиев A.A., Керимова Г.А.

-4122. Лечение сердечной недостаточности изменением режима электрокардиостимулятора I Тезисы докладов I Международного славянского конгресса по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца. Санкт-Петербург, 1993, с. 13. Соавт. Алиев Э.Г., Керимоза Г.А., Алиев А.А.

23. Comparing evaluation of hemodinamic changes under the influence of long-term use of corvaton of patients having pacemaker with different regimes of stimulation //European Heart Journal, august 1994, v. 15, abs. supp!., p.76 (P571). Соавт.Keriinova G.A.,Aliyev E.G.,Aliyev

A.A., Seidov G.R., Bagirova G.A., Golitsin S.P., Belenkov Yu.N.

24. Captopril against digoxin in treatment of heart failure patients with pacemaker. Abstracts of the 4th I nternationa! -2nd Asian-pacific symposium & other inhibitors of the renin-angiotensin system. Beijing, China, 1995, р.Р280.Соавт. Seidov G.R., Kerimova G.A., Aliev E.G., Golitsin S.P., Belenkov Yu.N.

25. Long-term using of corvaton in treatment patients of heart failure. Abstracts of the 3rd International Congress on heart failure -mechanisms and management. Geneva, Switzerland, 1995, p. 368. Соавт. Kerimova G.A., Aliev E.G., Aliev A.A., Seidov G.R., Efendieva N.F., Golitsin S.P., Belenkov Yu.N.

26. Long-term using of corvaton and patients survival by pacemaker with . heart failure. Abstracts of the 11 th Asian- pacific Congress of Cardiology. Denpasar, Bali, Indonesia, 1995, p.493. Соавт. Seidov G.R., Kerimova G.A., Aliev E.G., Golitsin S.P., Belenkov Yu.N.

27. Клинико-гемодннамическая оценка электрической стимуляции сердца. // Кардиология, 1995, N 8, с. 71-76. Соавт. Сеидов Г.Р., Керимова Г.А.

28. Corvaton against captopril in treatment of the pacemaker's patients with heart failure. //The Jornal of Heart failure, 1996, y.3, N 1, p.208

(n 829). Соавт. Seidov G.R., Hagiev Z.A., Aliev E.Gj., Kerimova G.R., Golitsin S.P., Belenkov Yu.N.

.29. Comparativ evaluation, of survival of pacemaker patients due to using of corvaton and digoxin. //The Jornal of Heart failure, 1996, v.3, N 1, p.208 (n 830). Соавт. Seidov G.R., Aliev A.A., Efendieva N.F., Hagiev Z.A., Golitsin S.P., Belenkov Yu.N.

30. Выживаемость и прогноз жизни у больных ИБС с имплантированным электрокардиостимулятором. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996, N6 (ноябрь-декабрь), с.ПО. Соавт. Алиев Э.Г., Аббасов Ф.Е., Сеидов Г.Р., Эфенднева Н.Ф., Голицын С.П., Беленков Ю.Н.

31. Particular changes of hemodinamic at the patients with pacemaker against background of long-term treatment of heart failure by corvaton. Abstracts of the 5th World Congress on Heart failure - mechanisms and management. Washington, DC, USA, 1997, p. N1604. Соавт. Seidov a., Hajiev Z„ Aliev E.G., Golitsin S.P., Belenkov Yu.N.

-4232. Изменение гемодинамики у больных с искусственным водителем ритма при различной частоте стимуляции. //Кардиология, ¡997, N 6 , с. ' . Соавт. Сеидов Г.Р., Гаджнев З.А., Керимойа Г.А., Голицын С.П., Беленков Ю.Н.