Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-социальная характеристика детей с бронхиальной астмой

^ "* На правах рукописи

¿г© Зе^^ЗЗь

АЛЕКСАНДРОВИЧ Ирина Валерьевна

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.09 - педиатрия

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1999

Работа выполнена на кафедре педиатрии №3 с курсом неонатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Алферов доктор медицинских наук, профессор В.И. Орел

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Эрман доктор медицинских наук, профессор B.C. Лучкевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет имени академика И.П. Павлова.

Защита состоится « июня 1999 года, в часов на заседании

диссертационного совета Д.084.12.02 Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (194100. Санкт-Петербург, ул. Литовская, л.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербурюкой Государственной педиатрической медицинской академии. Автореферат разослан «^о?мая 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.Я. Tpvomia

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Из\чение бронхиальной астмы (БА) обусловлено'ее широкой распространенностью, отчетливой тенденцией к росту частоты и тяжести заболевания (Сергеева K.M. и соавт., 1984. Зисельсоп Л.Д. п соавт., 1991. Вельтишев [O.E., 1996, Богданов;! A.B. и соавт.;11998). Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что от 10 до 20% детей всего мира страдают бронхиальной астмой (Чучалин А.Г.. 1995). Более того, астма не Только ведущая причина заболеваемости, но и одна из главных причин инвалидизащиг детей (BoscoL.A. et al. 1993, Лебедева И. В. и соавт., 1998). '■'

Воздействие, которое эта болезнь оказывает на детей и их семьи, позволяет говорить о бронхиальной астме как о медико-социальной проблеме. Частые периоды обострения, сопровождающиеся гипоксией, преимущественно ночной характер приступов, особенности диеты, приводят к нарушению роста и развития, ограничению подвижности, ухудшению нейропсихологических характеристик и, в конечном счете, к снижению успеваемости в школе (Fowler MG et al. 1992. Taggart V.S. 1993, Somerville S.M. et al.,1993, Bener A. et al 1994), Следовательно, ограничивается возможность получения дальнейшего образования, ■но i с;. -¡чает кр\ г профессий, которые мот\ I быть л ос ¡у пны больному с бронхиальной ас 1 мой. Вольные лепт постоянно ощущают себя вне сообщества сверстников, так как не могу г вес in обычный образ жизни, в связи с чем. у них изменяется поведенческая реакция. Снижается также производственная и непроизводственная активность родителей (Федосеев Г.Б.. 1996) Забота о больном ребенке требует дополнительных временных и экономических з:пр.Т[ (частые госпитализации, посещения врача, недосыпание, точное выполнение режима приема лекареiкмеокая стоимость лечения). Общая сумма прямых и непрямых расходов па бронхиальную астму составила в 1990 году в США 6,2 млрд. долларов (Weiss K.B. et а!.. 1992)

Кроме того, выраженный стресс на фоне астмы, включая панические расстройства во время обострений заболевания, напряжение во внутрисемейных отношениях, трудности, связанные с необходимостью смириться с наличием астмы, могут также служить причиной выраженной психосоциальной дисфункции, которая, в свою очередь, способна значительно ухудшить как результаты лечения, так и качество жизни ребенка и целом (Slavin R.G. etal., 1980. HambleyJ.ctal., 1989). ' ' '

Научное обоснование и разработка более эффективных форм организации медицинской номоши детям с бронхиальной астмой возможны лишь при условии использования новых технологий научного поиска. Таковыми являются медико-организационные подхо-

ды к решению проблемы на основе изучения факторов, играющих большую роль в предрасположенности к заболеванию, их воздействию на организм ребенка, способствующих о ¡и! стенному течению болезни и, в определенной степени, предопределяющих исход (Веселое Н.Г., 1992, Вишняков Н.И.. 1993, Орел В.И., 1998).

Однако, до сих пор отсутствуют медико-социальные исследования, посвященные комплексной оценке влияния социально-гигиенических факторов на распространенность и тяжесть течения бронхиальной астмы у детей. Работы, касающиеся качества жизни детей с бронхиальной астмой единичны, не освещен вопрос зависимости качества жизни от социально-гигиенических факторов. Тем не менее, без детальною медико-социального исследования невозможна разработка научных подходов к созданию системы профилактики и оздоровления таких детей, что и послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования.

На основании изучения частоты и структуры бронхиальной астмы, влияния комплекса медико-биологических и социально-гигиенических факторов на формирование и течение заболевания, а также особенностей качества жизни больных и находящихся в ремиссии детей, научно обос-ноншь стчему профилактики н реабилитации детей с бронхиальной астмой.

Задачи исследования.

1. Провести медико-сгатисгнческий анализ распространенности бронхиальной астмы. среди детского населения г. Санкт-Петербурга, за последние 5 лет.

2. Изучить медико-демографическую, социально-гигиеническую и социально-психологическую характеристику семей, имеющих детей с бронхиальной астмой.

3. Выявить ведущие медико-социальные факторы, влияющие на формирование и течение бронхиальной астмы у детей.

4. Изучить особенности качества жизни детей с бронхиальной астмой.

5. На основании комплексной оценки медико-социальных факторов предложить систему мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и прогрессирова-ния бронхиальной астмы у детей.

Научна» Мишина исследовании.

Впервые проведено комплексное исследование влияния социально-гигиенических факторов па возникновение и течение бронхиальной астмы в данном регионе.

Впервые изучено качество жизни детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания.

Предложена система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и прогрессировать бронхиальной астмы у детей.

Практическая значимость работы.

Работа акцентирует внимание на зависимости формирования и течения бронхиальной астмы у детей от медико-социальных факторов, что в целом определяет основу профилактических н реабилитационных мероприятий.

Показана обратная причинно-следственная связь между социалыю-гнгненическнмн характеристиками семьи и вероятностью формирования бронхиальной астмы у ребенка.

Полученные результаты позволят повысить эффективность лечебно-профилактической помощи детям с бронхиальной астмой, в частности за счет совершенствования диспансеризации с учетом медико-социальных факторов риска возникновения заболевания.

Методики оценки качества жизни, используемые в работе, могут широко применяться в практическом здравоохранении, причем на догоспитальном этапе, в стационаре и в санатории, для оценки исходов лечения и социальной адаптации детей с бронхиальной астмой.

Мшернали исследования использумлся и процессе преподавания на кафедре педиатрии ЛгЗ Санкт-Петербургской медицинской академии последипломною образования и кафелре социальной педиатрии и организации злравоохранения ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академия.

11ол(г,к1|1Н>1,иыиосимме па защиту.

1. Кршерпями. предрасполагающими к формированию и неблагоприятному течению орон\1!.!льноП астмы у де1сй. яил чю I ся социальнс-биологическнс. социально-гигиенические и социально-психологические факторы.

2. Показатели, харакгеризую'цие качество жизни у детей с бронхиальной астмой ниже но сравнению с обшей популяцией сверстников.

В решении задач профилактики и реабилитации бронхиальной астмы ведущая роль принадлежит медико-организационным мероприятиям, базирующимся на социатьно-бпологических. социально-гигиенических и социально-психологических характеристиках семьи больною ребенка.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения городской детской больницы св. Ольги (С.Петербург).

Основные положения диссертационной работы прошли апробацию на межкафедральном совещании кафедры педиатрии №3 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения ФГ1К и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, доложены на V Национальном Конгрессе по профилактической медицине и валеологии (С.Петербург 22-24 июня 1998 г.), 1У Международном конгрессе «Эколого-соцнальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (С.Петербург 1-4 июня 1998 г.), научной конференции «Резервы здоровья человека и эффективность лечения» (С.Петербург 1998 г.), региональной научно-практической конференции по актуальным проблемам детской пульмонологии (С.Петербург 13 декабря 1998г.). изложены в 6 научных работах.

Объем и структура диссертации.

■ Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 35 таблицами. Список литературы содержит 195 библиографических источников, из них 55 работы отечественных авторов и И!) зарубежных.

Материалы и методы исследования

Для решения задач поставленных в работе, нами было исследовано 543 ребенка, > 356 из коюрых, был верифицирован диагноз бронхиальной астмы. С целью сравнения исследована также и контрольная группа, кула вошло 187 условно здоровых детей, посещаю шнх ясли-сад №110 Выборгского района, ясли-сад №16 Калининского района, гимназии №470 и школу №184 Калининского района г. Санкт-Петербурга.

Программа исследования состояла из следующих основных разделов:

1. Изучение распространенности бронхиальной аегмы у дек-й в г. Санкт-Петербур! е.

2. Социально-гигиеническая, медико-биологическая и социально-психологическая характеристика детей с бронхиальной астмой и их родителей.

3. Изучение влияния исследованных факторов на возникновение и течение бронхи альной астмы у дегей.

4. Оценка качества жизни детей с бронхиальной астмой.

5. На основании выполнения всех предыдущих этапов исследования и анализа полу чениой информации разработка медико-организационных мероприятий, направленных н; совершенствование помощи детям с бронхиальной аегмои в амбулаторпо-поликлинически: условиях.

Все дети основной группы находились на стационарном лечении в специализированном отделении больницы Святой Ольги г. Санкт-Петербурга в период с мая 1094 по январь 1998 года.

В основную группу вошли 237 (66,6%) мальчиков и 119 (33.4 %) девочек. Распределение по полу и возрасту представлено на рисунке №1.

120 I ои 80 60 40

□ Мальчик и Н Д I.' о о ч к л

□ В с его

13-14 Старше I 4

В о \ р я с т

1 И С V Н О К

н о ) р с 1 у и II о л у .

Верифицируя диагноз, пользовались классификацией бронхиальной аамы но Воронцову И...-.!, и Л.д. (Шакалов И.П., !99:>). Использование 31011 классификации обусловлено тем, что исследование начато в 1994 юду. когда диагноз бронхиальной астмы основывался на данной классификации. С 1996 года в России активно внедряется классификация. где за основу взягы этология, тяжесть течения и степень проявления бронхиачь-ной обструкции.

У 347 (97,5%) детей выявлена атопнчсская. форма БЛ. у 284 (79.8%) - патореценюр-пая, у 3 (0.85%) - дисметболическая. Причем у 287 (80,6%) определялось сочетание атонической и паюрецепторной формы.

Среди этиологических факторов у 242 (68%) детей имела место пылевая сенсибилизация. у 240 (67.4%) пищевая и у 141 (39,6%) - эгшдермальная. Сочетание пылевой и эпидер-мальной сенсибилизации встретилось у 121 (33.9%) ребенка, а сочетание пылевой, пищевой и эгшдермальной сенсибилизации - у 83 (23.3%) детей. Дальше в порядке убывания у 95 (26.7%) детей выявлена инфекционная сенсибилизация, у 64 (17,9%) - пыльцевая и у 13 (3,65%) - медикаментозная.

Инфекционная зависимость прослеживалась у 311 (87,3%) пациентов. Психогенная зависимость была сформирована у 44 (12,3%) детей.

Преобладали дети со среднетяжелой 61,5% и тяжелой 21,9% степенью бронхиальной астмы, в то время как легкая степень тяжести БА была у 16,6% детей.

Для оценки качества жизни детей с бронхиальной астмой использовали шкалу Пирса-Харриса модифицированную (ШПХМ). Шкала позволяет исследовать качество жизни методох субъективной самооценки у детей с 9-легнего возраста (Бурлачук А.Ф. и соавт., 1989; Гордее! В.И. и соавг.. 1996). Шкала структуирована на 8 субшкал, каждая из которых предназначен, для оценки отдельного параметра, входящего в понятие качество жизни. По ШПХМ таковы ми являются: поведение, интеллектуальный и школьный статус, физическая внешность, тре вожность. популярность, счастье и удовлетворенность, здоровье, психо-социальный статус Результат измеряли по принципу линейной аналоговой шкалы от 0 (худший вариант) до 10 (максимальный балл), то есть ребенок в диапазоне от 0 до 100 взвешивал свой ответ.

Помимо этого для исследования уровня социального развития использован модифииирс ванный вариант Вайнлендской шкалы социальной компетенции Долла. Долл определяе социальную компетенцию как "функциональную способность ребенка проявлять лнчну] независимость и социальную ответственность" (Гордеев R И. и соавт ,1496).

Шкала измерения социальной компетенции Долла (ШИСКДМ) позволяет рассчитать сс циалыши возраст исследуемого (SA - social age), а на этой основе - социальный коэффицие! (SQ - social quotient), путем соотношения социального возраста с паспортным, каждый пар; граф шкалы дан с обозначением возраста и категории, которые являются субшкаламн: SH (self-help general) - общее самообслуживание, SHE (self-help eating) - самообслуживание питании. S1ID (self-help dressing) - самообслуживание в одевании, SD (self-direction) - сам< стоя гельность. (occupation) - занятость. С (communication) - коммуникация, L (locomotion' локомоция (осмысленное, целенаправленное перемещение), S (socialisation) - социализация.

Шкапа измерения социальной компетенции Долла была использована нами как основн: для измерения качества жизни детей в возрасте от 3 до 10 лет.

Результаты оценки качества жизни детей с бронхиальной астмой сравнивались с р зультатами контрольной группы, условно здоровых детей, подобранной по возрасту и полу.

Для сбора, хранения и обработки информации специально разработана формализованная карта клинико-социального исследования ребенка с бронхиальной астмой, которая в последующем была трансформирована в электронную базу данных в среде пакете Microsoft Office 97 (база данных Access). Затем файлы с информацией конвертировались в формат Dbase IV и трансформировались с этим расширением в программу StatGrafics v.

2.1. с помощью которой проводилась основная статистическая обработка. Использовали статистику Вилкоксона - Манна - Уитни U (Тюрин Ю.Н. и соавт., 1998) и статистику Пирсона-Фишера Х-. (Зайцев В.М. и соавт., 1999). Для измерения количественной характеристики зависимости между признаками вычисляли коэффициент ассоциации (коэффициент Юла Q). Связь считали установленной, если значение коэффициента ассоциации находилось в пределах от-1 до - 0,5 и от+ 0,5 до + 1 (Strachan D.P. et al., 1998).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

При изучении демографических показателей выявлена отчетливая тенденция к снижению численности детского населения города. Ежегодное снижение численности составило ог 1,8 до 2,6 %, а за иягь лег число детей в городе снизилось на 9,1%.

Из класса «Болезни органов дыхания» (МКБ IX, коды 472 - 493) анализировали данные по бронхиальной астме (код 493). Количество зарегистрированных детей с бронхиальной астмой в 1993 году составило 4,9 на 1000 детского населения, а в 1997 году - 8.8 на 1000 детского населения, то есть этот показатель по сравнению с 1993 годом увеличился в 1,8 раз. В основном это увеличение произошло за счет впервые выявленных детей, количество которых за последние пять лег возросло почти в два раза.

Увеличивается также количество больных бронхиальной астмой поступающих на стационарное лечение. Так, по показателям работы пульмонологического отделения больницы Святой Ольги, в 1993 году больные с бронхиальной астмой составили 19,5% от общего числа выписанных больных, в 1994 - 25,9%, в 1995 - 23,1%, в 1996 - 26,0%, а в 1997 -уже 30.2%. Налицо динамичное увеличение количества больных с бронхиальной астмой в нозологической структуре пациентов отделения, что в свою очередь также отражает тенденцию роста заболеваемости бронхиальной астмой.

Следует отметить, чю больше чем в 2 раза за последние 5 лет возросло число детей с бронхиальной астмой в возрасте от Í до 2 лет. в то время как но остальным возрастным группам колебания несущественны.

Особенности анамнеза детей с бронхиальной астмой.

Изучали социально-биологический статус, который включал в себя особенности течения беременности и родов, экстрагенитальнуто патологию, наследственную отягощен-ность. состояние ребенка, как при рождении, так и в течение первого года жизни.

У 155 (43.5%) женщин основной группы настоящая беременность была первой, у 98 (27.5%) - второй, у 57 (16,0%) - третьей, у 27 (7,6%) - четвертой, у 19 (5.3) - пятой. Аборты и выкидыши имели место в анамнезе у 151 (42,4%) женщины.

Основная масса женщин (360; 85,9%) основной группы встала на учег по беременности до 12 недель, 44 (12,3%) женщины сделали это после 12 недель беременности, а 6 (1,7%) - не состояли на учете вообще.

Ни по одному из критериев, характеризующих медицинскую активность матери во время беременности, не выявлено достоверных различий по сравнению с группой контроля.

Беременность чаще осложнялась токсикозом у матерей детей основной группы (р<0.001). Но обращает на себя внимание тот факт, что это был токсикоз I половины беременности с основными симптомами: тошнотой (р<0.001) и отеками (р<0,001). Различии по наличию белка в моче, повышению артериального давления, угрозе прерывания беременности, гестагеннои сохраняющей терапии, антибактериальной терапии не выявлено. У 89 (25%) женщин имело место одновременное сочетание нескольких симптомов, осложнявших течение беременности.

Беременность осложнялась токсикозом у 46 (12,9%) матерей, дети которых имели легкую степень бронхиальной астмы, у 171 (48,0%) матери - со среднетяжелой и 54 (15.2%) - с тяжелой степенью заболевания. Не выявлено достоверных различий зависимости тяжести заболевания от течения беременности. При этом получены следующие показатели, ха-ракгершующие отсутствие этой зависимости: при легкой степени (Х2=0,10; п<0,75). при среднетяжелой степени (Х:=0,07; р<0,79), при тяжелой степени (Х:=0,00; р<0,98).

66 (18,5%) женщин основной группы во время беременности перенесли острые респираторные заболевания, у 39 (10,9%) - отмечалось обострение хронических воспалительных процессов, у 101 (28,3%) - имела место сопутствующая соматическая патология. Однако достоверных различий по острым простудным заболеваниям, обострению хронических воспалительных процессов и соматическому статусу во время беременности у матерей детей обеих групп не было.

Осложненное течение родов имело место у 228 (64%) женщин основной группы. В данном случае следует отметить, что эта цифра включает женщин, которые имели не только одно осложнение в родах, а также и тех. которые имели два и более осложнений. Чаще других встречались родостимуляцня (147; 41,3%), длительный безводный промежуток (98: 27.5%). Суммарно осложнения превалировали у матерей детей основной группы (р<0.001), но в структуре этих осложнений достоверные различия выявлены только по количеству пе-рпнеотомнй (р<0,001).

У 35 (9.8%) матерен с осложненным течением родов дети впоследствии имели легкое течение астмы, у 139 (39,0%) - среднетяжелое и 49 (13,8%)- тяжелое. При этом показатели, характеризующие зависимость, следующие: при легком течении бронхиальной астмы

(Х:=1,32; р<0,24), среднетяжелом течении (Х;=0,07; р<0,79), тяжелом течении (Хг=2,01; р<0,15).

Родились доношенными 314 (88,3%) детей, недоношенными - 39(10,9%), переношенными 3 (0,8%). Такое же распределение отмечено и в контрольной группе.

Оценки по Апгар на 1 минуте 0-3 балла не было ни у кого из детей, 4-7 баллов было у 71 ребенка и 8 - 10 баллов - у 285 детей. Не выявлено достоверных различий по шкале Апгар между детьми основной и контрольной групп.

У 20 (5.6%) была асфиксия, у 21 (5,9%) - родовая травма, у 19 (5,3%) - внутриутробная и интранатальная инфекция, у 6 (1,7%) - врожденные аномалии. Обращает на себя внимание то, что эти осложнения с одинаковой частотой встречались у детей обеих групп, за исключением внутриутробной гипотрофии, которая достоверно чаще наблюдалась в основной группе (р<0,001).

Длительность грудного вскармливания у детей основной и контрольной групп была одинаковой. Отсутствие различий между группами в данном случае можно объяснить тем, что подавляющее большинство детей основной группы находилось на естественном вскармливании до введения прикорма.

У всех детей основной 1рутшы наследсп!еииос1ь по аллер! ическим заболеваниям была отяющена. Сравнение же с группой контроля демонстрирует достоверное различие по бронхиальной астме (р<0,001), астматическому бронхиту (р<0,001), поллинозу (р<0,001), нейродермиту (р<0,001) и другим проявлениям аллергии (р^0.001). И рубрику «другие» включены пищевая, лекарственная аллергия и прочие аллергические реакции, причина которых была неизвестна.

В 82 (23,0%) случаях аллергические заболевания прослеживались по линии отца, в 175 (49,1%) - по линии магери, в 35 (9,8%) - по обеим линиям и в 33 (9,1%) - имели место среди братьей и сестер.

У детей со среднетяжелым течением заболевания достоверно чаще имела место наследственная отягощенность по бронхиальной астме (р<0,03) и нейродермиту (р<0.00), а у детей с тяжелым течением - по бронхиальной астме (р<0.05). нейродермиту (р<0,04) и экземе (р<0.02). В то же время у детей с легким течением бронхиальной астмы такой корреляции не выявлено.

У детей основной группы в возрасте до 1 года достоверно чаще в порядке убывания встречались такие проявления пищевой аллергии, как гиперемия щек и ягодиц (рО.001), сухие изменения па коже (р<0,001), неустойчивый стул и другие кишечные расстройства (р<0.001). срыгиванпя и рвоты (р<0.001). упорные опрелости (р<0,001). аллергический ри-

пит (р<0.001), обильные высыпания с мокнутием (р<0,001) и транзнторные сыпи (р<0.001). У большинства детей основной группы имело место одновременное сочетание нескольких проявлений пищевой аллергии.

Первые проявления аллергии с первых месяцев жизни отмечены у 87 (24,4%) детей, с введением прикормов и погрешностей в диете у - 287 (80,6 %). на фоне неустойчивого стула и других кишечных расстройству 49 (13.8%) и после прививок у 4 (1.1%).

Такие проявления пищевой аллергии, как сухие изменения на коже достоверно чаще встречались у детей с тяжелым течением заболевания (р<0,03), обильные высыпания с мокнутием - в группе со средпетяжелым (р<0,04). и тяжелым течением (р<0,03), упорные опрелости - у детей со средпетяжелым течением (р<0,01). В этой же группе чаще встречался аллергический ринит (р<0,02).

Наличие аллергических реакций на прививки имело место у 14 (3,9%) детей, на гамма-глобулин у 8 (2,2%), на лекарственные препараты у 118 (33,1%).

Деш основной группы гораздо чаще, чем их сверстники из контрольной группы, болели в возрасте до 1 года. Так, 102 ребенка основной группы перенесли обструктнвный бронхит (р<0,001), 43 - пневмонию (р<0,001), 23 - острый бронхнолит (р<0,001). 88 детей, часто болели (р<0,001) острыми респираторными вирусными инфекциями, в то время как в контрольной группе преобладали дети, редко болеющие ОРЗ (р<0.001).

В группе со среднетяжелым течением преобладали дети с частыми ОРЗ (р<0,03) и острыми простым!! бронхитами (р<0,02), в то время как в группе с тяжелым течением бронхиальной астмы это были дети с частыми ОРЗ (р<0,03), острыми простыми бронхитами (р<0.04) и острыми обструктивпыми бронхитами (р<0,03).

В возрасте старше одного года практически не болеющие дети чаще встречались в контрольной группе (р<0.001). а умеренно и часто болеющие дети - в основной группе (р<0.001).

Для детей со средпетяжелым течением бронхиальной астмы характерны умеренно (р<0.01) и часто болеющие дети (р<0,01). в свою очередь, при тяжелом течении превалировали дети, болеющие респираторными заболеваниями более 5 раз в год (р<0.04).

Осооснност разни шн н течении бронхиальной астмы.

Симптомы респираторного аллергоза у 85 (23.9%) детей впервые проявились в воз-расгедо1 сода, у 207 (58.1%)-старше года и до 5 лет, у 58(16,3%) старше 5 лет.

Бронхиальная астма диагностирована у 110 (30,9%) детей в возрасте до 3 лет, у 154 (43,2%) - ог 3 до 7 лет и у 88 (24,7%) детей - после 7 лет.

Реакция родителей на первые проявления респираторного аллергоза у ребенка была неодинаковой. Так, в 151 (42,4%) случаях они обратились к участковому педиатру, в 148 (41,6%) - вызывали врача неотложной помощи, в 51 (14,3%) - занимались самолечением. 146 (41,0%) при первых симптомах болезни поступили в стационар. В дальнейшем все дети лечились стационарно, из них 322 (90.4%) с согласия родителей, а остальные - по настоятельной рекомендации врачей догоспитального этапа.

Интересным представляется факт, чго 90 (25,2%) семей обращались за помощью к различного рода представителям неофициальной медицины (экстрасенсам и т.д.). При этом родители считают, что эффект был положительным в 63 (70,0%) случаях, временно положительным в 2 (2.2%), отсутствие эффекта в 20 (22.2%), а ухудшение в 5 (5,5%) случаях. Однако, положительный эффект лечения у 63 детей можно подвергнуть сомнению, так как все эти дети в последующем имели обострение и их родители не стали прибегать к помощи неофициальной медицины, а госпитализировали детей в больницу Святой Ольги.

На диспансерный учет сразу же после установления диагноза встали 206 (57,8%) детей. Г.!не в 61 (17,1%) случае аналогичным образом поступили только после 2-3 госпитализации. А 89 (25%) детей не состоят на диспансерном учете до настоящего времени.

И качестве мер. принимаемых родителями лля улучшения положения ребенка в семье, соблюдали диету в 225 (63.2%) семьях, полную изоляцию от домашних животных осуществили в 197 (55,3%) семьях, а элиминацпонные мероприятия в быту - в 216 (60,7%).

В успех проводимого лечения верили родители 317 (89,0%) детей и только в 39 (11%) случаях к лечению относились с недоверием.

В 248 (69,7%) семьях врачебные рекомендации выполняли с первого обращения, в 89 (25%) -- с последующих, к то время как в 19 (5,3%) рекомендации не выполнялись вообще.

Приблизительно такие же данные по выполнению врачебных рекомендаций имели место после госпитализации, более лого, количество семей, где рекомендации выполнялись, уменьшилось до 226 (63,5%), при невыполнении рекомендаций в 21 (5,9%) семье.

Невыполнение рекомендаций объясняют семейными сложностями в 65 (18,2%) случаях. отсутствием лекарств - в 45 (12.6%). отсутствием денег для приобретения лекарств -в 48 (13,5%). не считают их выполнение необходимыми - в 59 (16.6%) случаях.

Здоровье ребенка как неудовлетворительное расценивают только в 72 (20.2%) семьях, в то время как удовлетворительное - в 182 (51,1%) семьях, а как хорошее в 102 (28,7%) семьях. Оценка большинством родителей здоровья своих детей как удовлетворительное и .хорошее, является неадекватной и должна настораживать. Такое отношение со стороны

родителей зачастую служит причиной несвоевременного обращения за по.мощыо и невыполнения рекомендаций.

Нами проанализирована терапия, которую получали дети до поступления в стационар. Так. 276 (77,5%) получали эуфиллин, 126 (35,4%) - ß-адреномиметики, 68 (19,1%) противовоспалительные препараты, 56 (15,7%) - антигнстаминные препараты I поколения, 44 (12,3%) комбинированные препараты, 32 (8,9%) - ингаляционные стероиды, 14 (4,0%) -системные кортикостероиды, 15 (4,2%) - антибактериальные препараты. Кроме того, 118 детей помимо приведенной выше терапии, лечились немедикаментозными методами. Так, в частности 20 (5,6%) детей прошли гипосенсибилизацию, 26 (7,3%) - лечение в барокамере, 27 (7,6/-о) - курс нглорефлексотсрапни и 45 (12,6%) - курс психотерапии. Положительный эффект от этого лечения отметили 43 (36,4%) пациента.

До настоящей госпитализации 142 (39,9%) детям проведено аллергологическое исследование, 7 (1,9%) - проведены бронхопровокационные пробы. Функция внешнего дыхания оценена у 63 (17,7%) детей, а бронхоскопия проведена 12 (3,4%) детям. 239 (67,1%) детей осмотрены оториноларингологом, 130 (36,5%) - сделана фнброгастроскопия, 128 (35,9%) -ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Вачнспая терапия назначена 151 (43,2%) детям.

Длительность ремиссии у 256 (72,4%) детей составила менее 6 месяцев, у 73 (20,5%) -более 6 месяцев, у 2 (0,5%) - 1 год и у 4 (1,0%) - более 1 года.

У большинства детей, по данным нашего анализа, обострение заболевания провоцируется погрешностью в диете (66,5%), далее в порядке убывания: во время уборки или пребывания п запыленных помещениях (50,3%), при контакте с животными - (28,6%), во время цветения растений - (21,6%). Видимых причин обострения заболевания не находят у 19,4% детей.

Кроме того, анализ неантигенных факторов как причины обострения заболевания, позволил ранжировать их в следующем порядке: респираторная вирусная инфекция (88.5%). метеозависнмость (54.8%). физическая и эмоциональная нагрузка (52,0%), резкие запахи (48.6%).

132 (37.1%) ребенка предъявляют жалобы на утреннюю заложенность носа, чихание по уграм.

Обострение, послужившее причиной госпитализации ребенка в больницу Святой Ольги, было спровоцировано следующими факторами: респираторной вирусной инфекцией (76,0%). массивным контактом с аллергеном (21,3%). отменой базисной терапии (15,2%).

При поступлении большинство детей (135) предъявляли жалобы на типичные приступы удушья, характерные для бронхиальной астмы, 126 - на насморк, зуд глаз и слезотечение. 112 на спастические немотивированные приступы кашля, 63 - на частые обсгруктив-ные бронхиты и 32 на астматические бронхиты. Естественно, что по всем этим жалобам, выявлено достоверное отличие (р<0,001) от группы контроля.

В стационаре дети получали следующую терапию: Й-адреномиметнкн 315 (88,5%), пропшовоспалительные (мембраностабилизирующпе) 294 (82,6%), эуфиллин 256 (74,4%). антибиотики 164 (46,0%), ингаляционные кортикостероиды 112 (31,5%), системные кортикостероиды перорально 3 (0,8%) и системные кортикостероиды парентерально 48 (13,5%). 34 (9.5%) детям проводилась инфузионная терапия.

К моменту выписки выход в ремиссию отмечен у 325 (91,3%) детей, а нестабильное состояние у 31 (8,7%) ребенка.

Изучение факторов медико-дсмографнчсского характера.

Большинство родителей (278 матерей и 250 отцов) на момент рождения ребенка были в возрасте от 19 до 30 лет. Далее в порядке убывания, 55 матерей и 59 отцов были в возрасте 31-35 лет, 17 матерей и 43 отца - старше 35 лет, 6 матерей и 4 отца - в возрасте 18 лет и младше

По возрасту родителей, причем как матерей, так и отцой не выявлено достоверных отличий между основной и контрольной группами.

Количество неполных семей, в которых одна мать воспитывала ребенка, было достоверно больше в основной группе (р<0.001).

В большинстве семей (187) был только один ребенок. Двое детей было в 152 семьях, трое - в 14 и больше трех - в 3 семьях. В кошрольной группе было больше детей с тремя и более детьми (р<0.001).

В 4 семьях имели месю случаи мертворожденное™, но отличий по этому критерию с группой контроля не выявлено.

Случаев смерти ребенка в возрасте до 1 года не было ни в одной из групп.

Изучение факторов социально-гигиенического характера.

Почти равное количество семей в основной группе имели доход на 1 члена семьи ниже прожиточного минимума (164) и равный прожиточному минимуму (165). Но, если в основной группе преобладали семьи с доходом равным прожиточному минимуму (р<0.001). то в контрольной группе семей с доходом выше прожиточного минимума было достоверно больше (р<0.001).

В основной группе в отдельной квартире проживала 271 семья, в коммунальной квартире - 66. в общежитии - 8, снимали жилье - 6, проживали в частном доме - 5. Однако, следует отметить, что по условиям проживания достоверных отличий между группами не выявлено.

Число семей в основной группе, в которых на 1 члена семьи приходилось 6 кв. метров жилья и меньше, было достоверно выше (р<0,001). в то время как в контрольной группе превалировали семьи, имеющие 12 кв. метров и больше жилой площади на 1 члена семьи (р<0,001). Количество семей, где на 1 члена семьи приходилось 7-11 кв. метров жилья, было приблизительно одинаковым (р<0,970).

В 340 (95,5%) семьях жилье было благоустроено.

По профессии матери распределились следующим образом: 180 (50,6%) не работали вообще, 90 (26,9%) были рабочими, 58 (16,3%) - служащими, 22 (6,2%) - учащимися.

Однако, если в основной группе превалировали неработающие матери (р<0,001), то в группе контроля это были служащие (р<0,001).

Среди отцов дегей основной группы лидирующие позиции занимали рабочие - 169 (47,5%) и их было достоверно больше, чем в контрольной группе (р<0,001). В контрольной 1 руштс основная масса отцов были служащими (р^0,001). Не работающих отцов оыло больше в основной группе (n<0,001).

У 64 (17,9%) матерей и 49 (13,8%) отцов работа до рождения ребенка была связана с вредными условиями труда, что достоверно выше, чем в группе контроля (рО.ООП.

Изучение факторов социально-психологического характера.

В основной группе 8 матерей употребляли алкогольные напитки, а 91 - курила. Однако, если отличий по употреблению спиртных напитков в сравнении с контрольной группой не выявлено (р<0.133). то по курению таковые имели место (р<0,001). Наркотические, токсические и психотропные препараты употребляли только 2 женщины, в то время как ни одна из матерей контрольной группы не сообщила об эюй пагубной привычке.

Курильщиками было 302 отца из основной группы. 92 отца из этой же группы употребляли алкоголь, и но этим показателям имеются достоверные отличия от группы контроля (р<0.001).

Семей, где курила не только мать, но также и другие члены семьи, было 325 (91,2%).

Большинство родителей, дегн которых имели среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной астмы, курило. Более того, выявлена связь между тяжелым течением астмы и курением родителей (р<0,00; р<0,05).

D основной группе наркотические вешества употребляли 2 отца, и 2 отца употребляли токсические и/или психотропные вещества. Пи один из отцов контрольной группы не употреблял наркотики. По употреблению токсических и психотропных средств огличнй между группами не выявлено.

Характеризуя психологический климат в семье, следует отметить, что в 243 (68,3%) семьях конфликты редко, но имели место. Такое же положение характерно и для контрольной группы (р<0,007). Отсутствие конфликтов отмечено в 60 (16,8%) семьях основной группы, что достоверно ниже, чем в группе контроля (р<0,00!). Противоположная тенденция отмечается по показателю «конфликты постоянно», которые достоверно чаще встречались в основной группе (р<0,001).

На первое место, как причину конфликтов, 199 (55,9%) семей выдвигают материальные и бытовые затруднения, на второе - 169 (47,5%) - психологическую несовместимость родственников, и на третье место — употребление алкоголя, что имело место в 47 (13.2%) семьях.

Родителей, имеющих среднее, среднее специальное и среднее техническое образование, мы объединили в одну группу.

В основной группе большинства матерей имело среднее образование (р<0.001), а в контрольной группе - высшее (р<0,001). Такая же тенденция с достоверной разницей прослеживалась и среди отцов (р<(),001).

Больше матерей из основной группы, по сравнению с группой контроля, участвовали в воспитании ребенка (р<0.001), совсем не участвующих в воспитании ребенка в основной группе было достоверно меньше (р<0,001). Отцы основной группы чаще, чем в группе контроля. участвовали и частично участвовали в воспитании ребенка (р<0,001).

В основном, как матери, так и отцы объясняли свое неучастие в воспитании ребенка з.иружешюстыо на работе, причем но этой позиции отцы основной группы достоверно отличались от группы контроля (р<0.001). 51 отец основной группы признались в том, что ие участвуют в воспитании ребенка потому, что недостаточно внимательны, что также было больше, чем в группе контроля (р<0,001).

Оценка качества жизни детей с бронхиальной астмой.

По шкале Пирса-Харриса модифицированной нами исследована самооценка у 224 детей, 106 из которых, дети с бронхиальной астмой составили основную группу, а 118 условно здоровых детей - контрольную.

Таблица 1.

Показатели качества жизни детей основной и контрольной групп

Показатели Основная группа п=10б Контрольная группа п= 118 Критерий и Р

11оведение 82,00 81,90 5152,0 0,906

Интеллектуальный и 70,70 81,62 7710.0 0,001

школьный статус-

Физическая внеш- 82,22 82,84 5369,0 0,692

ность

Тревожность 73.22 81,92 7229,0 0,001

Популярность 80,07 81,86 5780,5 0,169

Счастье и удовлетво- 73,95 82.00 7065.0 0,001

ренность

Здоровье 73,41 81,15 6960,5 0,001

Психо-социальный 67,44 81,31 7784,0 0,001

сгат\х

Как ппдпо из таблицы, из 8 критериев, характеризующих качество жизни, 5 статистически достоверно отличались от группы контроля. Это относится к таким критериям качества жизни, как '"Интеллектуальный и школьный статус" (р<0,001), "Тревожность" (р<0.001). -Счастье и удовлетворенность" (р^0.001), "Здоровье" (р^О.ОО!) и '"Психосоциальный статус" (р<0.001). Не выявлено достоверного различия между детьми исследуемых групп по критериям "Поведение", "Физическая внешность" и "Популярность".

Показатели самооценки у детей основной группы ухудшаются соразмерно степени выраженности тяжести бронхиальной астмы, о чем свидетельствует высокое значение коэффициента ассоциации. Так, взаимосвязь между низкой самооценкой и тяжелым течением бронхиальной астмы составила <3^0,89. что говорит о корреляционной зависимости сильной степени.

Оценка социальной компетенции детей с бронхиальной астмой.

С помощью шкалы измерения социальной компетенции Долла модифицированной изучено социальное развитие 195 детей в возрасте от 3 до 9 лет, у 97 из которых был верифицирован диагноз бронхиальной астмы, а 98 составили контрольную группу.

В связи с тем. что шкала измерения социальной компетенции Долла дифференцирована по возрасту, результаты исследования представлены по 2 возрастным категориям: дети от 3 до 6 лег и дети старше 6 лет и до 10 лет.

Данные социального рдшлня детей младшей возрастной группы представлены в таблице 2

Таблица 2.

Коэффициент социального развития и его составляющие у детей основной и

контрольной групп в возрасте от 3 до б лет

Показатели Основная Контрольная Критерий Р

гр> ппа п=48 группа п=49 и

Коэффициент социаль- 1.18 1.36 718,0 0.001

ного развития

SHG общее самообслу- 13,73 13.00 698,5 0,001

живание

SHE самообслуживание 10.83 10,77 1043,0 0,230

в питании

SHD самообслуживание 10.85 10.77 1037,5 0,206

в одевании

SD самостоятельность 0,93 0,87 1080,0 0,299

О занятость 8,81 8,68 1037,5 0,185

С коммуникация 7,85 6,93 616,0 0,001

L локомоцня 6,87 6,04 616,0 0,001

S социализация 8.87 8,25 741,0 0,001

Как следует из таблицы, дети с бронхиальной астмой в возрасте от 3 до 6 лет статистически достоверно отличаются от условно здоровых детей по социальному коэффициенту (рО.ОО!) и таким его составляющим, как самообслуживание в одевании (р<0.001). коммуникация (р<0,001). локомоцня (р<0,00!) и соцнхтнзация (р<0,001).

Коэффициенты взаимосвязи между тяжестью бронхчяттыюи лстмы и социальным развитом ребенка в данном возрастном диапазоне демонстрируют прямую корреляционную связь (Q=0,93).

Результаты социального развития дегей основной и контрольной групп в возрасте от 6 до 10 лет продемонстрированы в таблице 3.

Таблица 3.

Коэффициент социального развития и его составляющие у детей основной

и контрольной групп в возрасте ог б до 10 лег

Критерии Основная группа п=49 Контрольная группа п=49 Критерий и Р

1 1 2 3 4 5

Коэффициент социального развития 1.19 1.42 786.0 0.001

SHG общее самообслуживание 13.89 13.81 1126.5 0,340

SHE самообслуживание в питании 11.93 11.87 1127.0 0.149

1 2 j 4 5

SUD самообслуживание в одевании 11,91 11.85 1127,0 0,342

SD самостоятельность 2,95 2,89 1127,0 0.244

О занятость 12,85 12,28 800,0 0,001

С коммуникация 12,91 12,24 827.5 0,001

L локомоцня 7,93 7,40 770,5 0,001

S социализация 8,93 8,28 741,5 0,001

В этом возрасте у детей основной группы также прослеживается отставание по социальному коэффициенту (р<0.001). Основной вклад в это отставание делают такие составляющие социального развития, как занятость (р<0,001), коммуникативность (р<0,001). локомоцня (р<0.001) и социализация (р<0,001).

Анализируя взаимосвязь между тяжестью бронхиальной астмы и низким социальным развитием ребенка, получили коэффициент ассоциации С?=0,87, ню позволяет сделать вывод о высокой прямой корреляционной зависимости между этими признаками.

ВЫВОДЫ

1. 1'аснрос 1раненнос1ь бронхиальной ас[.мы в Санкт-Петербурге составляет 8,8 на 1000 детского населения, и этот показатель за последние пять лет увеличился в 1,8 раза. При этом значительный рост произошел за счет впервые выявленных детей с бронхиальной астмой, число которых за последние пять лет возросло почт!! в 2 раза.

2. Анализ лечебно-профилактической помощи детям с бронхиальной астмой на догоспитальном и госпитальном этапах позволил выявить, что симптомы респираторного ал-лергоза чаше всего проявлялись в возрасте от I до 5 лет, в то время как диагноз бронхиальной астмы чаще выставлялся в возрасте от 3 до 7 лег.

3. Имеет место неадекватная оценка состояния здоровья ребенка, как со стороны родил елей. так и на поликлиническом уровне. Об этом свидетельствуют оценка здоровья детей большинством родителей как хорошая (28,7%) и удовлетворительная (51.1%), низкий процент выполнения рекомендаций, кроме того, 16,6% - сникни их выполнение нсобяза-1ельными, а 1 1% роди (елей относились к лечению с недоверием, длительность ремиссии менее 6 месяцев у 72.4% детей. Только половина детей (57.8%%) после установления дн-агноза поставлена па диспансерный учет, четверть (25%) - не состоит на учете до настоящего времени. Данные об обследовании свидетельствуют о недостаточном выявлении симптомов бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этане. Так, только у 39,9% -проведено аллергологическое обследование и 1,9% - проведены бропхопровокацнонные

пробы. Анкетными опросами никто не охвачен. Большинство детей ( 56,8%) не получало современную базисную терапию перед поступлением в стационар, что могло быть причиной обострения заболевания.

4. Социально-гигиенические характеристики детей с бронхиальной астмой и их семей следующие: каждый третий ребенок с бронхиальной астмой проживает в неполной семье, и более половины детей с бронхиальной астмой проживают в семьях, где больше нет детей. Среди семей, воспитывающих детей с бронхиальной астмой, превалируют семьи с плохими материально-бытовыми условиями проживания, о чем свидетельствуют низкий и средний доход на 1 члена семьи и недостающее количество жилой площади из расчета на 1 члена семьи. Более половины матерей (50,6%), воспитывающих детей с бронхиальной астмой, не работает, а большинство отцов являются рабочими (47,5%) и служащими (39,6%). До рождения ребенка работа многих родителей (как отцов (13.8%). так и матерей (17.9%)) была связана с вредными условиями труда.

5. Наиболее значимыми социально-психологическими факторами, сопутствующими бронхиальной астме, являются следующие: 91% детей проживают в семьях, где родители или другие родственники курят, то есть эти дети являются пассивными курильщиками. 85% отцов, которые проживают или раньше проживали в семьях, употребляют спиртные напитки. Каждый 6 ребенок с бронхиальной астмой проживает в семье, где постоянно бывают конфликты, и 68,3% детей проживают в семьях, 1де конфликты редко, но бывают. В семьях, воспитывающих детей с бронхиальной астмой, преобладают родители, имеющие среднее образование. Родители, дети которых болеют бронхиальной астмой, принимают более активное участие в воспитании своих детей.

6. Качество жизни детей с бронхиальной астмой достоверно ниже по таким интегральным составляющим самооценки, как здоровье, интеллектуальный и школьный статус, тревожность, счастье и удовлетворенность, психосоциальный статус. Социальная адаптация детей с бронхиальной астмой неудовлетворительна, о чем свидетельствуют низкий коэффициент социального развития и такие его составляющие, как коммуникация, локомо-ция, занятость, социализация. Одним из факторов, влияющих на качество жизни ребенка, является степень тяжести бронхиальной астмы.

7. На тяжесть течения бронхиальной астмы, особенно на формирование среднетяже-лон и тяжелой степени заболевания у детей, оказывают существенное влияние факторы медико-биологического характера (наследственная отягощенность (р<0,05), проявления пищевой аллергии (р<0.05). заболеваемость (р<0,05)) и социально-психологического (курение родителей (р<0.05)) характера.

8. На основе исследования социально-биологического, социально-гигиенического, социально-психологического статуса детей с бронхиальной астмой, предложен комплекс профилактических мероприятий, который необходимо структурировать по следующим направлениям: мероприятия, направленные на раннее выявление детей с риском развития бронхиальной астмы; мероприятия, направленные на более благоприятное течение заболевания. уменьшение количества приступов, достижение стойкой ремиссии, предупреждение инвалидизации. и мероприятия, направленные на медико-социальную реабилитацию детей с бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные по распространенности бронхиальной астмы в г. Санкт-Петербурге и выявленные факторы риска социально-биологического, социально-гигиенического и социально-психологического характера у детей с бронхиальной астмой должны использоваться практическими врачами и организаторами здравоохранения при разработке лечебно-профилактических мероприятий и планировании ресурсов здравоохранения.

2. Для объективизации состояния детей с бронхиальной астмой, помимо общепринятою обследования, необходимо оценивать и качество жизни. Адекватным инструментами для оценки качества жизни у детей с бронхиальной астмой являются шкала Пнрса-Харрнса модифицированная у детей предподросткопого и подростковою возраста, и шкала измерения социальной компетенции Долла модифицированная у детей всех возрастных групп.

3. Для социальной адаптации детей с бронхиальной астмой, а значит, и для скорейшей их реинтеграции в общество, необходимы совместные действия участкового врача педиатра, педиатра стационара, врача аллерголога, психолога, педагогов и родителей.

4. Родители, учителя, воспитатели, то есть все. кто общается с детьми, больными бронхиальной астмой, нуждаются в получении детальных инструкций об астме, особенно в практическом аспекте. Профаммн обучения ролиIелей, учителей и воспитателей должна включать детальные знания о симптомах заболевания, предрасполагающих факторах, с акцентированием внимания на социально-гигиенических и социально-психологических аспектах. факторах.'способных вызвать приступ или обострение заболевания, различиях между купирующей и базисной терапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Перинатальные факторы риска развития бронхиальной астмы у детей // Тезисы докладов научной конференции «Резервы здоровья человека и эффективнеоть лечения» СПб.. 1998.-е. 9- 10. (всоавг. Рындин В.А.)

2. Медико-социальные аспекты бронхиальной асгмы у детей // Сборник материалов IV международного конгресса «Эколого-социальпые вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» СПб., 1998,- с.193-194. (в соавт. Алферов В.П., Орел B.1I.).

3. Некоторые социально-гигиенические показатели детей с бронхих-тьной астмой // Материалы V Национального конгресса по профилактической медицине и валеологии. СПб., 199S.- с. 38 -39. (в соавт. Алферов В.П., Кодмо Е.Л., Сидорова Т.А., Кузьмина H.A.)

4. Профилактика бронхиальной астмы как социальная проблема // Сборник научных статей «Современные проблемы медицинской науки и практики». СПб., 1998.- с. б - 7. (в соавт. Алферов В.П., Орел В.П., Колмо Ii.А., Сидорова Т.А.).

5. Качество жизни детей с бронхиальной астмой '/ Сборник научных статей «Адаптация организма к неблагоприятным условиям среды обитания». СПб., 1999,- с. 12 -13. (в соавт. Алферов В. 11, Орел В.И.).

6. Медико-биологические факторы риска развития бронхиальной астмы у детей // Тезисы докладов международной научно-практической конференции «Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков'). СПб., 1999. - с.135. (в соавт. Алферов В.П.. Орел В.!!.).

Подписано к печати {7.04- 3" Формат бумаги 60/:80/1б. -/ /J п.п. Тираж {РР эк?. За К.

Центр мнительной техники Сапкт-Псгсрбургскон Государственной Педиатрической Медицинской Академии 19410Э, Санкт-Петербург, Литовская ул., Д.2