Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Маркеры дисплазии соединительной ткани, их распространенность и варианты клинического проявления у лиц трудоспобного возраста

На правах рукописи

УСОЛЬЦЕВА Лариса Валентиновна

МАРКЕРЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, ИХ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2002

Работа выполнена и государственном образовательном учреждении высшег о профессионального образования «Пермская государственная

! шчни. i.üv :и a tvMuv 4Fiui. [¡«л 11, i i '.-i . tiiii-ri>M <Tv it'iciimn

доктор медицинских наук, профессор Б.В.Головскои Научный консультант:

А

к'ан.пмм i mi' нпннк ки\ па \ к. . к и им 11 I .1 .Фрспн i

Официальные оппоненты:

дшстор медицинских наук, профессор Е.В.Владимирский доктор медицинских наук, профессор В.В.Трусов

Ведущая организация -

Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2002 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава РФ» (614000, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39).

i 1 ¡ > ■ 'г i1 ' í : ; i ] ; í1 " К * ^ *

\iuopei)4'|);u ра ¡ос.юн «_ » __ 21)02 i.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.П.Котелышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - это изменение тканевой структуры, связанное со снижением содержания отдельных видов коллагена или нарушением их соотношения, что проявляется снижением прочности соединительнотканных структур (О.Б.Степура с соавт., 1997, В.И.Шмырев с соавт., 1998, К СгаЬате, 1990). Актуальность данной проблемы обусловлена широкой распространенностью этого состояния в популяции, а также социальной значимостью: частой встречаемостью среди лиц призывного, детородного, трудоспособного возраста (Л.В.Егорова, 1995, О.Д.Остроумова, 1995). ДСТ может приводить к развитию патологических состояний: плоскостопия, сколиозов, миопии, грыж, варикозного расширения вен, трахеобронхиальной дискинезии, висцероптоза, сосудистых аневризм и других (А.В.Сумароков, 1988, О.Б.Степура, 1995, М.Я.Перекальская, 1998, М.Б.Муегеоп е1 а1., 2000, БТ^ектузЬ, 2000). Наличие ДСТ оказывает негативное влияние на течение различных заболеваний (Р.Ф.Гавалов с соавт.,

1999, В.А.Гаврилова с соавт., 1999, К.И.Корытников, 1999, И.В.Маев с соавт.,

2000, Е.С.Нс\у50П е! а1., 1990).

Наиболее изученным проявлением ДСТ является синдром дисплазии соединительной ткани сердца, который часто находится в центре внимания исследователей (О.Б.Степура, 1995, А.И.Мартынов с соавт., 1996, 1998, Е.Вгаип\уаЫ, 1992), а остальные изменения рассматриваются как сопутствующие ему. Это ведет к недооценке системности проявлений при ДСТ, неправильной трактовке имеющихся изменений. Отсутствуют четкие критерии диагностики ДСТ, поскольку она не считается нозологической единицей (З.МЛковлев, Г.И.Нечаева, 1994, М.А.Перекальская, 1998). Это обстоятельство затрудняет работу практических врачей по выявлению ДСТ.

Имеющиеся в литературе единичные сведения о морфологических основах ДСТ в основном касаются лиц с кардиальными маркерами ДСТ и заболеваниями сердечно-сосудистой системы (А.И.Мартынов с соавт., 1998, Е.Р.Лебедева, 1999, ОБ.Степура с соавт., 1999, Ь. \Vestling й а1., 1992). В

доступной литературе не встретилось сведений о состоянии соединительнотканных структур кожи при ДСТ у практически здоровых лиц.

^О.т./и^ивлсо, 1 .11.11^1 а^оа, ^.„ц.^члрч^тиоа, А ^ у } п

1999). У практически здоровых лиц с признаками ДСТ эти параметр« не исследованы.

I le.II. шт.имошшшс И !\'ШН. ¡МСИрОСфЛИеНН.хП \!.фь.'р. •!• !• : . .!, характеристику клинических и морфофумкцниналышл ииииешшидси проявления ДСТ у практически здоровых лиц трудоспособного возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости отдельных маркеров ДСТ в группе пракгпгчески здоровых лиц, их взаимосвязь друг с другом и выявить особенности сочетания маркеров ДСТ между собой.

2. Выделить клинические симптомокомплексы при ДСТ и дать характеристику их сочетаний. Определить частоту встречаемости симптомокомплексов при ДСТ в изучаемой когорте лиц в зависимости от их сочетания.

3. Изучить особенности функционирования дыхательной системы по данным показателей функции внешнего дыхания у лиц с ДСТ и охарактеризовать морфоструктурные особенности сердца при ДСТ.

4. Изучить морфологические основы ДСТ на примере кожных биоптатов у лиц г- гггт

А О ^иО 1 илПГШ О;

11н\ чнаи шиш шн район.I:

1 Япсргттг V прлктттчестч'и члоровмг чип трудоспособного по?рчстя прппе^енч

комплексная оценка пришаков ДО 1 кторые ларам срн'чкн сесюание связочно-суставного аппарата, кожи, особенности строения скелета и

челюстно-лицевой области, морфофункциональные характеристики сердца и функцию дыхательной системы.

2. Выделены клинические симгггомокомплексы при ДСТ в когорте изучаемых лиц, определена частота и особенности их проявления.

3. Установлено, что проявления ДСТ среди практических здоровых лиц имеют характер «фенотапической протяженности». Наличие отдельных маркеров ДСТ у наблюдаемых лиц не сопровождается нарушением здоровья. Нарастание числа маркеров ДСТ переводит количественные характеристики в качественные, и при выявлении синдрома ДСТ наблюдаются отклонения в состоянии здоровья этих лиц.

4. Впервые, по данным корреляционного анализа, выявлены связи между маркерами ДСТ, характеризующими состояние различных систем организма. Рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и отношения шансов появления для каждого маркера ДСТ, предложен диагностический паттерн симптомов, указывающий на ДСТ.

5. Впервые выявлено, что наличие трех или четырех симптомокомплексов, указывающих на слабость соединительной ткани в разных системах, сопровождается уменьшением функциональных возможностей легких и изменением морфометрических показателей сердца.

6. Впервые дана морфологическая характеристика изменений в коже при наличии синдрома ДСТ у практически здоровых лиц.

Практическая ценность работы.

Результаты, полученные при изучении когорты практически здоровых лиц трудоспособного возраста, показали, что данная группа является неоднородной. Неоднородность когорты обследованных определяется наличием или отсутствием ДСТ. Симптоматика ДСТ носит разную степень выраженности, от минимальных проявлений до наличия четко сформировавшегося клинического синдрома.

Практическая значимость полученных данных определяется возможностью оценивать состояние как здоровых, так и больных с учетом

степени выраженности слабости соединительной ткани, выявления органа или системы преимущественного проявления ДСТ. На основании этого можно

11 * A*»«1 tí l^WV^lfi lllill^fVl» /А'»-'* UU1J1UJ<WÍ1>/1 ^-t,---i I tu^u wj LJ1 4. « 4

синдром дисплазшт сосдтштелыюй ткани и решать вопросы профилактики и лечения данной категории пациентов, а также формулировать рекомендации upatciitMccui <доровы\ ;шн ¡к- осооетнч г им -»пра w л.ичнн дмн не и.н >íi активности, спортивной и арифсесиинальпии ышциалилгцпм.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Маркеры ДСТ широко распространены среди практически здоровых лиц ■фудоспособного возраста. Их сочетания формируют четыре основных симптомокомплекса, отражающих проявления ДСТ в связочно-суставном аппарате, костно-мышечной системе, коже и сердце. Выраженность проявлений маркеров ДСТ зависит от возраста и пола.

2. Наличие отдельных маркеров ДСТ не влияет на состояние здоровья. При формировании синдрома ДСТ достоверно чаще выявляются жалобы на нарушение самочувствия и психо-эмоционального состояния. У этих лиц выявляются морфофункциональные изменения в дыхательной и сердечнососудистой системах.

3. В основе соединительнотканной несостоятельности у практически здоровых г.,,™ ло-^iit ипгцппрмир rrrivirrvmT н гтрпптпянгткеннпт пнппшюжения

фОрЛ1 UUU[JcUiJa<inttL> i-l UUH/liuiWKI^

Внедрение ii нрак-шку. 1'е!\льгаты диссерганиошк»:.' исс к-довашп пгслретш г, FpnirmKv работм терапевтического отделения ГКБ г П?рми и

óh)pi' медиич'-еоциа if.iioii iKeiicpi ihi,¡ 11нд\(л рпалыпм о района, г Перми

Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедрах терапии ФУВ и патологической анатомии Пермской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999), международном конгрессе «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века» (Пермь, 2000), IV межрегиональном кардиологическом форуме «Кардиология на пороге XXI века» (Нижний Новгород, 2000), IV Международной научно-образовательной конференции «Проблемы здоровья семьи - 2000» (Сусс, Тунис, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001), 4-ом Российском научном форуме «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века» (Москва, 2002), итоговых научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (1999, 2000, 2001), научно-практической конференции, посвященной 85-летию городской клинической больницы №2 г.Перми (Пермь, 2000). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапии ФУВ, факультетской терапии, клинической фармакологии, физиотерапии и традиционных методов лечения и госпитальной терапии №2 Пермской государственной медицинской академии (2002).

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 172 листах печатного текста. Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, данные собственных наблюдений (2 главы) и обсуждение результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 216 источников, из которых 86 иностранных.

С О Д Е Р Ж А НИ Е РА К О Т Ь1 Материал н методы исследовании. Было обследовано 402 практически

■, ■■ , I . . . : , 1 . ■ 1|!1Г I .-¡liüiir р.- LHии ■ . . • .. ..

практически здоровым лицам относили лиц, которые имели сохраненную

(Д.С.Саркисов, 1993, А.П.Кашулина, 1998, В.Н.Захаров, 2000). Критериями включенга в исследование были: возраст обследуемых до 55 лет для женщин и

'Mil'l I - -1 | н \|\,.'ЧИН О! CV'1С | ¡Uli' НИ М(»\Н'М1 < >ОС fe'iOiCIHti ч о.. [рп\ <;|il. ме И,Н | НИ

отсутствие активных жалоб на нарушение самочувствия, а также сохраненная трудоспособность обследуемого. Критериями исключения были: хронические заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, нервной, эндокринной систем и другие хронические заболевания в стадии обострения.

Всем обследованным проводилось клиническое интервью по специально разработанному опроснику, который состоял из вопросов о самочувствии, наследственности, психо-эмоциональном состоянии, перенесенных заболеваниях и др.

Физикальное обследование включало: измерение роста (см) и массы тела (кг); определение индекса массы тела (индекса Кетле); определение индекса Варги для оценки наличия дефицита массы тела (В.М.Яковлев, Г.И.Нечаева, 1994); определение преобладания продольных либо поперечных размеров тела с использованием индексов: отношение окружности предплечья в дистальном

<• ........ -. . т '—л -.ОГТ'ПТТ

эпигастрального угла. По сумме полученных данных делалось заключение о

к(П1С1И1>11Иошшык>м пни рапипил обследуемою

[Три осмофс выявлялись следующие маркеры ДГТ i инермобилыпк п. и)С1авов но .мешду суставною счет CL'aitei и J Wilkmson и модификации P.Beighton и соавт. (1973), оценка амплитуды активных и пассивных сгибательных движений в лучезапястных суставах (в градусах);

гиперэластичности кожи (Д.Н.Бочкова и соавт., 1985), выраженность сосудистого рисунка, эластичность, наличие стрий, сухость, наличие подкожных узелков на голенях и над локтевыми суставами (Д.Н.Бочкова и соавт., 1985, И.А.Викторова, 1993, А.И.Мартынов и соавт., 1996); оценка состояния костно-мышечной системы: нарушения осанки во фронтальной и сагиттальной плоскостях - при общем осмотре и с использованием отвеса (Г.С.Юмашев, 1990, В.В.Рыбакова, 1996), деформации ребер и грудины (воронкообразная, килевидная) - при общем осмотре, мышечная сила верхних конечностей оценивалась методом динамометрии отдельно для правой и левой кистей. Выявлялось наличие продольного и поперечного плоскостопия (Г.С.Юмашев, 1990). Оценивались тесты «запястья» (В. A. Walker и J.A.Murdoch, 1970) и «большого пальца» (I.Steinberg, 1966). Наличие миопии, варикозного расширения вен (нижних конечностей, яичка, геморроидальных вен), грыж передней брюшной стенки, нефроптоза выявляли по данным анамнеза и амбулаторных карт. Наличие стигм дисэмбриогенеза выявляли при осмотре с учетом рекомендаций Г.И.Сторожакова (1990), Г.Д.Дорофеевой и соавт. (1974).

Кроме того, выявляли «угловатый» профиль лица (О.В.Лисиченко, 1986), узкий тип лица (М.Г.Бушан и соавт., 1990), дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (В.А.Хватова, 1996, 1998), нарушение сроков прорезывания зубов - по данным анамнеза, патологию прикуса, патологию положения отдельных зубов, короткие уздечки языка, нижней и верхней губы, адентию, диастемы, тремы, высокое небо - при осмотре ротовой полости.

Гистологическое исследование биоптатов кожи плеча проводилось у 12 человек. Для обзорной микроскопии срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Тучные клетки выявляли окраской 1 % раствором толуидинового синего и основным коричневым по Шубичу. Для выявления мукоидного набухания использовали окраску 1% раствором толуидинового синего. Эластические волокна выявляли окраской орсеином,

генцианвиолетом по Вейгерту. Ретикулярные волокна определяли импрегнацией 10% раствором азотнокислого серебра

йиПТЬЬСХЧ. spuuvit Л1-1 . Wi IUIHM1- liuivaoai WJH.

первую секунду (ОФВ], в л), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (в %), средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75% объема ФЖЕЛ (СОС25-75%,, в л/сек), пиковая н>ь*\ш.1ч ckoiwn. вылоча i i К К ' ь л'сею максимально: .чч.емн.:. .•..•с.ч u i момент выдоха /5"/о, эиУо и /Э7о ФжЬЛ ^iviul-25%, iviou5o%, iviu^75%, в л/сек;. Кроме того, определялись следующие показатели (в л): минутный объем дыхания (МОД), минутная вентиляция легких (МВЛ), неизменная емкость легких (ЖЕЛ) и ее составляющие: резервные объемы вдоха (РОвд) и выдоха (РОвыд), дыхательный объем (ДО).

Изучение морфометрических параметров сердца, сократительной функции миокарда и состояние кардиогемодинамики осуществлялось на аппарате «Hitachi 525» (Япония) по стандартной методике (L.E.Teichholz et al, 1973; Х.Фейгенбаум, 1999). Исследование проводили в одно-, двухмерном и допплеровском режиме. Кардиальные маркеры ДСТ (пролапсы клапанов сердца, дополнительные хорды желудочков) выявляли в соответствии с рекомендациями В.В.Митькова и соавт. (1998), Х.Фейгенбаума (1999).

Статистическая обработка материала проведена на IBM-совместимом

— -------------------------г„г ~ //kmoi 'т д tmi vi ы i/ а \\

"I "- !)- ' ■ ; ч! • I - : г, 1(>Н .¡¡¡14 П ' I I U.' Г П 111 Г> Частота встречаемости и исоиешюст ирииилснни щшлктии дд, 1 и

'lUc.uuoisaHiioii 11>\ 1111С. 1 ипермобилмтсть с\слагл>:>, (3 п более evciaua с njiiuiwMiiuii подг.ИАноаыо) имела место v 10.64 обслелпг.ппных TTpn"rv р. |.!.фа/кенн.>й форме if и более j ширмоеншьнт с\спшои) она лопоксрН" чаше встречалась у женщин - 22,9%, чем у мужчин - 9,2% (р<0,04). В возрасте после

35 лет число лиц без гипермобильных суставов достоверно увеличивалось: с 34,1% до 51,1% (р<0,01).

Лиц с 3 и более гипермобильными суставами достоверно отличали от лиц без избыточной подвижности суставов такие проявления ДСТ, как астеническое телосложение, положительные признаки «запястья» и «большого пальца», продольное и поперечное плоскостопие, большая величина кожной складки, гиперэластичность кожи, миопия, «голубой» оттенок склер.

По данным литературы, гипермобильность в 1-2 суставах рассматривается как физиологическая норма (М.Ондрашик и соавт., 1986, Д.А.Гребенев, 1989). Но полученные данные показывают, что у лиц даже с 1-2 гипермобильными суставами достоверно чаще встречаются такие признаки ДСТ, как гиперэластичиость кожи (р<0,05), пролапсы клапанов сердца и/или дополнительные хорды желудочков сердца (р<0,03), «угловатый» профиль (р<0,05), гипомастия у женщин (р<0,04), «голубоватый» оттенок склер (р<0,0001), чем в группе без гипермобильности. Таким образом, при наличии других системных проявлений ДСТ избыточная подвижность в 1-2 суставах не должна оставаться без внимания врача.

Гиперэластичность кожи умеренной степени (не более 4 см) выявлялась почти у четверти обследованных (24,9%). Отмечено значительное преобладание мужчин среди лиц с повышенной растяжимостью кожи - 41,5% против 15,8% у женщин (р<0,0001). Выявлено достоверное снижение степени растяжимости кожной складки с возрастом (после 30 лет). Гиперэластичность кожи часто сочеталась с гипермобштьностью суставов, слабостью связочного аппарата стопы, нарушениями осанки, астеническим телосложением.

Астеническая конституция выявлена у 42,3% обследованных. Высокая частота этого типа телосложения связана с большим удельным весом лиц молодого возраста: 61,9% обследованных были моложе 30 лет. Среди женщин астеников было 48,1%, а среди мужчин - 32,4% (р<0,01). У лиц моложе 30 лет астеническая конституция выявлялась достоверно чаще - в 47,8% случаев, чем у лиц от 30 лет и старше - в 33,3% случаев (р<0,02). В таблице 1 представлена

встрсчаелюсть некоторых проявлений ДСТ у астеников и лиц с норм о- и гиперстенической конституцией.

1аС1и1и ич. «А ирилилици !' !! ; 11 ■1 пиьппдп 1 1 М1 и- ¿1 гиперстеники

1. Нарушения осанки 72,2* 58,8

Положи 1 сльнын при >плк шче 11. ч | 3. ГипермоЬилыюсть суставов 43,8" 21),У

4. Продольное плоскостопие 50,8* 37,3

5. Выраженный подкожный сосудистый рисунок 58,5* 41,2

6. «Голубой» оттенок склер 35,2* 17,5

7. Высокое небо 54,9* 38,1

8. 3 и более аномалии в челюстно-лицевой области 62,2* 45,2

9. Пролапсы клапанов сердца и/или дополнительные хорды 77,1* 33,3

* - данные достоверно отличаются от нормо- и пшсрстеников (р<0,05) Положительные тесты «запястья» и «большого пальца» свидетельствуют о наличии длинных, тонких пальцев при узком типе кости. Они встретились у 32,8% обследованных. Корреляционный анализ показал, что имеется умеренно выраженная высокодостоверная связь между этими признаками и астеническим типом телосложения (г=0,42, р<0,00001). Среди лиц с положительными признаками «запястья» и «большого пальца» почти 70,0% были астениками, а

достоверно чаще отмечалась у женщин и снижалась после 30 лег Ььно выявлено что V лип с положительными признаками «запястья» и «большого пальна» другие проявления ДСТ выражены также шбо еше более ярко, чем р группе с астенической конституцией. Таким образом, выявленное сходство позволило нам в дальнейшем объединить астеническую конституцию и

положительные признаки «запястья» и «большого пальца» в группу особенностей строения скелета.

Анализ патологических проявлений ДСТ показал, что со стороны связочно-суставного аппарата чаще всего встречались нарушения осанки (60,0%). «Слабость» связочно-суставного аппарата стопы проявлялась продольным и/или поперечным плоскостопием. Продольное плоскостопие было выявлено у 42,3% обследованных. Поперечное плоскостопие имело место у 26,6% лиц. Возрастной анализ показал, что продольное плоскостопие превалировало у лиц до 20 лет (52,5%), а поперечное - у лиц старше 20 лет, причем максимально часто (41,2%) в группе старше 40 лет. Лица с наличием нарушений осанки и с продольным плоскостопием были схожи по антропометрической характеристике: астеники достоверно преобладали в обеих группах (р<0,04). Кроме того, достоверно чаще в обеих группах выявлялись гипермобильность суставов (р<0,05), кожные проявления ДСТ (р<0,04-0,0001), а также кардиальные маркеры ДСТ: у лиц с нарушениями осанки - 64,5% (р<0,01), у лиц с продольным плоскостопием - 61,3% (р<0,0001).

Грыжи передней брюшной стенки являются проявлением слабости мышечно-сухожильных поддерживающих структур. По данным анамнеза и амбулаторных карт, у 10,2% обследованных нами лиц имелись грыжи различной локализации, причем чаще встречались врожденные пупочные грыжи. У лиц этой группы были выявлены тенденции к большей распространенности различных проявлений ДСТ.

Миопия в обследованной группе имелась у 41,0% лиц. Данные литературы за последние три десятилетия свидетельствуют об увеличении частоты данного проявления ДСТ (В.Ф.Уткин, 1979, Э.С.Аветисов и соавт., 1987, Л.В.Шерстневой и соавт., 1998). Среди женщин миопия встречалась достоверно чаще - 47,0%, чем среди мужчин - 30,0% (р<0,007). Лица с близорукостью характеризовались рядом особенностей со стороны суставно-связочного аппарата: гипермобильность суставов - 38,9% (р<0,015), чаще встречалось поперечное плоскостопие - 33,3% (р<0,04), варикозное расширение

вен - 31,7% (р<0,005), склонность к подкожным кровоизлияниям - 37,3% ín<0.04V и положительный признак «запястья» - 38,9% (р<0,02).

мужчин, и чаще встречалось после 30 лет. У лиц с данным проявлением ДСТ rtnr-rnRppHo чягпе чем в rpvmre сравнения, встречались поперечное

. - . i i viv , ¡1 ' ! м ' 1 ми.миг! 'i1 •» • пч!п ч, ,: i .,[ . ' ■ ' ■

анамнезе у этих лиц также достоверно чаще имелись указания на остеоартриты и остеоартрозы (р<0,025), проявления геморрагического синдрома (р<0,025).

Выявленный при ультразвуковом исследовании почек нсфроптоз имелся у 11,6% лиц. Эти лица имели достоверно меньшие индекс массы тела и индексы, указывающие на соотношение продольных и поперечных размеров тела (р<0,05-0,01). У 12 из 13 лиц с нефроптозом, по данным эхо-КГ были выявлены кардиальные маркеры ДСТ. В группе лиц с нефроптозом былн выявлены тенденции к более частой встречаемости отдельных видов нарушений осанки, гиперэластичности кожи, проявлений геморрагического синдрома, патологии положения отдельных зубов.

Наличие проявлений геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровоточивость десен, склонность к появлению подкожных кровоизлияний и меноррагии у женщин), по данным расспроса, отметили у себя 70,6%

nrwt-Mp признаки ЛС|- положительный признак «запястья», латеральная

коже, миопия, a также пролапсы клапанов сердца и,'или дсшолшмсльнме чордм жел>дочкои (р '-U,1)5-0,0001). Одним ш объяснений лого факта являет \ с [ановленная генешческая связь еишсча колла1ена с прол'» кцией ряда факторов свертывания крови, в частности VII и X (З.С.Баркаган и соавт.,19У4).

Изменения в челюстно-лицевой области были широко распространены в обследуемой группе. На первом месте по частоте встречаемости были

зубочелюстные аномалии (62,7%), распространенным явлением была дисфункция височно-ннжнечелюстного сустава (55,3%), с одинаковой частотой встречались особенности строения скелета челюстно-лицевой области в виде узкого лицевого скелета (46,5%) и высокого неба (46,5%). У пятой части обследованных встречались короткие уздечки языка и/или губ (20,3%). Диастемы и тремы выявлены у 16,1% и 12,0% лиц. Относительно редко встречались нарушение сроков прорезывания зубов (9,7%), «угловатый» профиль лица (9,2%), асимметрия лица (9,2%), адентия (6,0%).

Изучение других признаков ДСТ у лиц с зубочелюстными аномалиями в виде патологии положения отдельных зубов и патологии прикуса выявило только наличие тенденции к увеличению частоты встречаемости различных проявлений ДСТ: гиперэластичности кожи, продольного плоскостопия, грыж. При наличии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава достоверно чаще встречались миопия (р<0,05), варикозное расширение вен (р<0,03), поперечное плоскостопие (р<0,005), положительный признак «запястья» (р<0,015). У лиц с высоким небом были выявлены более низкий индекс массы тела, большая растяжимость кожной складки, меньшая величина индекса Фрндлянда, чем в группе сравнения. Была выявлена тенденция к более частой встречаемости кардиальных маркеров ДСТ у лиц с узким типом лицевого скелета и высоким небом (р=0,061).

Считается, что кардиальные проявления ДСТ характерны для лиц с вышеописанными признаками. Данные эхо-КГ показали, что пролапсы клапанов сердца чаще всего встречались в возрастной группе до 30 лет (39,3%). Среди эхокардиографических находок самой частой был изолированный пролапс митрального клапана, который имел место почти у половины лиц с выявленными кардиальными маркерами ДСТ. Эту особенность можно объяснить тем, что митральный клапан наиболее доступен для ультразвуковой диагностики.

Дополнительные хорды были второй по распространенности находкой (20,6%) и чаще имели поперечное направление, реже - диагональное,

продольное направление хорд встретилось только у 3 обследованных. При изучении других проявлений ДСТ в группах с пролапсами клапанов,

■ 41.!,С !:.:!! !М|. • ¡.¡м|. , ' : И* ' I}- Ср I ■ • ••■:>.! "г- ' ЛЛ.

.л™... ...w... --..Ш*.-----------~ — .....-..... .-j.--..----j .w

клапанов и группы без кардиальных маркеров ДСТ. Это соответствует виду «фенотипической протяженности» ("phenotypic continuum") при ДСТ: норма -

!1н>ма;п 1К» расположенная (доиолшпе.н.нлч! чорла npaaaiu мшра о.н.ч !•

1ишишш ■■ ^iiti/^p^m i.iujjvpcuia n.ifI •—''Ji^ji^ii , ^UJI/IVLII ^w.ij.v^iCiijpu, I У ' I,

0.Д.Остроумова, 1995).

Для уточнения особенностей проявлений ДСТ было выделено 4 симптомокомплекса:

1. Связочно-суставной симптомокомплекс (гипермобильность суставов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, нарушения осанки, плоскостопие и др.);

2. Кожный симптомокомплекс (гиперэластичность кожи, выраженный подкожный сосудистый рисунок, сухость кожи, наличие стрий и др.);

3. Костно-мышечный симптомокомплекс (острый эпигастральный угол, узкий лицевой скелет, высокое небо, «угловатый» профиль лица, положительные признаки «запястья» и «большого пальца», низкие значения индекса массы тела, индексов «ОП/ДН», «ОПУДШ», «ОШ/ДГМ», деформации грудины);

4 Кпгтиагтъный симптомокомплекс (пролапсы клапанов сердца и/или

маркерами. характеризующими состояние разных cucicm орппппма Составляющие костно-мытпечного симптомокомплекса коррелировали с проявлениями связочно-суставного симпюмокомнлекса ['"0,43 (р'0.0001) Проявления кожного симптомокомплекса были связаны как с маркерами, характеризующими костно-мышечные особенности - г=0,43 (р<0,0001), так и с

изменениями связочно-суставного аппарата - г=0,36 (р<0,001). Кардиальные маркеры ДСТ коррелировали с проявлениями костно-мышечного симптомокомплекса - г=0,47 (р<0,00001), так и с составляющими связочно-суставного симптомокомплекса - г=0,30 (р<0,001).

Для клинической оценки сочетания признаков ДСТ все обследованные лица были разделены на 5 групп в зависимости от наличия изменений в одной или нескольких системах организма:

- Группа контроля (отсутствие симптомокомплексов) - у 15,2% лиц;

- Первая группа (наличие одного симптомокомплекса) - у 28,1% обследованных, чаще всего выявлялся кожный симптомокомплекс;

- Вторая группа (наличие двух симптомокомплексов) - у 29,3% обследованных, чаще всего встретилось сочетание связочно-суставного симптомокомплекса и кожного симптомокомплекса;

- Третья группа (наличие трех симптомокомплексов) - у 18,9% обследованных, чаще всего встречалось сочетание связочно-суставного, костно-мышечного и кожного симптомокомплексов;

- Четвертая группа (наличие четырех симптомокомплексов: связочно-суставного, кожного, костно-мышечного и кардиального) - у 8,5% обследованных.

Анализ ряда характеристик обследованных групп (самочувствия, психоэмоционального состояния, других показателей) выявил, что четвертая группа достоверно отличалась от контрольной, первой и второй групп. Лица, у которых имелись четыре симптомокомплекса, при активном расспросе предъявляли различные жалобы на нарушение самочувствия. Им в большей степени были свойственны жалобы кардиального характера (94,1%). Жалобы респираторного характера встречались чаще, чем в других группах (47,1%). Отличительной особенностью лиц четвертой группы были выраженная склонность к липотимии (50,0%) и обморокам (28,6%), а также нарушения терморегуляции (29,4%). Жалобы на дисфункцию опорно-двигательного аппарата были выявлены у 35,3% обследованных в четвертой группе. В основе

этих жалоб, очевидно, лежит слабость связочно-суставного аппарата, маркером которой является избыточная суставная подвижность. Она имела место у 59,5%

1 писумиинлышьIо л ——,------ . _ г .

Пснхо-эмоциональная характеристика лип четвертой группы показала, что в 25,0-53,3% (р<0,015-0,001) случаев выявляются симптомы, указывающие

.¡чИ\,>- ■\:1>ш|1»н.С11.»1ЫчГ иарчменн-ч ' п.чч пиенн»-е ^чч-.олен.к-и •. I ■ >•,< немо-. • эмоциональную 1ШДа.ИЛеШ1иедь, НС урьрспниыв и

тенденции). Причем у 21,4% обследованных этой группы отмечается наличие высокого уровня стресса (эмоционального напряжения). В группе контроля этот признак не встретился.

Среди других проявлений ДСТ в четвертой группе достоверно чаще, чем в группе контроля, встречались миопия (73,5%, р<0,02), проявления геморрагического синдрома (94,1%, р<0,01), гипомастия у женщин (64,3%, р<0,0001). Изменения в челюстно-лицевой области также встречались достоверно чаще в данной группе по сравнению с группой контроля (р<0,05-0,001). Полученные данные свидетельствуют о большей степени выраженности ДСТ при вовлечении в процесс 4 систем организма.

Лица третьей группы по своим характеристикам были близки к четвертой группе, но все вышеперечисленные особенности встречались у них несколько

1 и подтверди 1Ь ^Ü^lciunm*! ги.,^^^,.,.«. —_

i. vjüiiii i е н,но i камныч с i р\ici \ ра\ lio пееч опошаьлх aun ipen.eii и четверти [■чип имеютст ir.MCHcmur готорме •трпгпгшгткяг '»пиперчис т?» и nppMv Н ••т.щлшсс iiMC.iíi мест дисфофьчсскис ншенетп И терме преоолааа а; изменения структуры соединительной ткани в виде различной степени дезорганизации основного вещества и волокнистых структур, которые

расценивались как проявления мукоидного и фибриноидного набухания. Имело место нарушение расположения волокнистых структур, их деструкция, фрагментация и, в отдельных случаях, гомогенизация. Изменения также касались микроциркуляторного русла, , где они были представлены нарушениями сосудистой проницаемости (отек стромы) и периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Выявленные изменения в большей степени относились к коллагеновым волокнам, которым принадлежит ведущая роль в формообразовании и обеспечении стабильности структуры.

Показатели ФВД. С целью изучения функциональных особенностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем проводилось исследование ФВД и эхо-КГ. Было выявлено, что у лиц третьей и четвертой групп имеется достоверное снижение показателей ОФВ] (р<0,05), СОС25-75 (р<0,05-0,02), МОС50 (р<0,002-0,00001), МОС75 (р<0,0003-0,00003) по сравнению с должными величинам и показателями группы контроля. Это связано с уменьшением упругости соединительнотканных структур как в стенке бронхов крупного и среднего калибра, так и вокруг мелких бронхов (О.Б.Степура,1995, Р.Ф.Клемент, 1993). Корреляционный анализ показал, что чем более выражены отдельные проявления ДСТ (высокорослость, низкий индекс массы тела, большая растяжимость кожи, суставная гипермобильность) и чем ниже показатели физического развития (мышечная сила кистей), тем меньше объемные и скоростные показатели ФВД.

Допплерэхокардиографическое исследование. Анализ данных эхо-КГ выявил, что лица четвертой группы имеют достоверно меньшие по сравнению с группой контроля размеры левого предсердия (р<0,05) и правого желудочка (р<0,01), толщину задней стенки левого желудочка в диастолу (р<0,05), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (р<0,01), конечный систолический размер левого желудочка (р<0,05) и конечный диастолический размер левого желудочка (р<0,05). У лиц третьей группы отмечено достоверное снижение только 2 показателей: диаметра левого предсердия (р<0,05) и диаметра правого желудочка (р<0,01). Имелась высокодостоверная связь

умеренной силы между астеническим телосложением и диаметром левого предсердия (г—0,42, р<0,000001). Вероятно, в основе этих изменений лежит

фоне уменьшении оиьема 1рудиои клчин

разных проявлений ДСТ в группе практически здоровых лиц трудоспособного возраста. У обследованных лиц количество признаков ДСТ широко ||>-.и|>.>1.,1 к -.ю нот.» .•! р\шшр.»;;.ш. и\ и леплре . ти:;.•%!,•• ; ч.л» а проследить осооенности распределения в шп и изучаемых 1 руинах. пыли выявлено, что частота отдельных симптомов ДСТ постепенно снижается при переходе от группы к группе (от четвертой группы к контрольной). Особенно наглядно л га стадийность прослеживается в трех «опорных» группах: четвертая, вторая и контрольная группы (рис. 1). Полученные результаты вполне укладываются в современную концепцию «континуума» переходных состояний здоровья (Ю.М.Белозеров и соавт.,1999).

На рис. 2 представлен паттерн, отражающий отношение шансов (ОШ) появления различных признаков ДСТ в третьей-четвертой группах к шансам появления этих же признаков в других группах. Кроме того, были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности, а также прогностическая ценность положительного и отрицательного результата теста для всех изученных признаков ДСТ. По результатам анализа полученных данных были

-------... . » П/^Т" пппляпгът Ъ'ТЛЗПЗИПК гг'пття

сустава, ГИПерЭЛаС1ИЧНОС1Ь ки«ц »ыралчСППШИ пидди/ипшп

р!к\ НОК

.. лмочу Г.сп;и:1 И ОПСЛЛНСНПЛ 11 пенчо- ппщичиллмил! С1Ч. [<>:!!!!1И < 'ДЛ.'.М ¡1'

определенного времени это не служит поводом для обращения за медицинской помощью.

□ 4-ая группа ■ 2-ая группа

□ контрольная группа_

Рис 1. Встречаемость различных проявлений ДСТ у лиц четвертой, второй и контрольной групп

* - р<0,05; ** - р<0,005; *** - р<0,0001

1 > '

характеризующий проявления ДСТ в третьей-четверт ; упгтах

Полученные данные позволяют прийти к мнению, что наличие трех и

четырех симптомокомплексов, типичных для ДСТ, следует рассматривать как

синдром ДСТ.

ВЫВОДЫ:

1. Маркеры ДСТ широко распространены среди практически здоровых лиц. Частота отдельных проявлений ДСТ достигает 60,0%. Маркеры ДСТ чаще встречаются у женщин и лиц моложе 30 лет.

2. У 27,4% практически здоровых лиц имеется четко очерченный синдром ДСТ с вовлечением связочно-суставного аппарата, кожи, костно-мышечной системы и сердца. Выраженность проявлений ДСТ со стороны других органов и систем у этих лиц наибольшая. У этих же лиц достоверно чаще выявляются психо-эмоциональные нарушения, жалобы на дисфункцию опорно-двигательного аппарата и жалобы кардиального характера.

3. Наиболее значимыми для диагностики синдрома ДСТ являются кардиальные маркеры (пролапсы клапанов), маркеры, отражающие строение скелета (астеническая конституция, положительный признак "запястья"), состояние связочно-суставного аппарата (нарушение осанки, гипермобильность суставов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава), изменения кожных покровов (гиперэластичность кожи, выраженный подкожный сосудистый рисунок). Гипермобильность в 1-2 суставах при наличии других проявлений ДСТ является значимым маркером ДСТ.

4. У лиц с синдромом ДСТ выявляются изменения дыхательной функции в виде снижения бронхиальной проходимости на разных уровнях бронхиального дерева. Выявлены зависимости ряда скоростных и объемных параметров ФВД от выраженности проявлений ДСТ.

5. Кардиальные проявления ДСТ в группе лиц с синдромом слабости соединительной ткани характеризуются не только наличием пролапсов клапанов или дополнительных хорд, но и изменениями морфометрических показателей отделов сердца.

6. Результаты исследования кожных указывают на изменения как

биошагов лиц с наличием синдрома ДС'Г волокнистых структур (нарушение их

коллагеновым волокнам, которым принадлежит ведущая роль в формообразовании и обеспечении стабильности структуры.

пглтттчггтлтг РГТГСЛТППД \ЩШ

практически здоровых лиц, особенно молодого, призывного, детородного и трудоспособного возраста, требует пристального врачебного внимания при профилактических осмотрах населения, в работе подростковых поликлиник, па призывных комиссиях и др. Лица с синдромом ДСТ должны находиться под динамическим наблюдением участкового терапевта либо врача общей практики с целью своевременного предупреждения развития осложнений.

2. Для клинической диагностики синдрома ДСТ следует опираться на совокупность клинических симптомокомплексов: связочно-суставного, кожного и костно-мышечного. При наличии данных симптомокомплексов показано проведение допплерэхокардиографического исследования с целью выявления диспластических изменений в сердце.

3. Вследствие широкого распространения ДСТ среди практически здоровых лип трудоспособного возраста в учебные программы додипломного

ко. 1. клеено вы х е грукл ур

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАЬО1

Лмеплл ;п1 соедини к-льной ткани как проблема мелинит i Нлучнлч сееспл 1999 года. Тезисы докладов. - Пермь, 1999 г. - С. 70 (Соавт. Б.В.Головской, Л.Е.Леонова, Г.Г.Фрейнд, Н.С.Орлова).

2. Клинические проявления дисплазии соединительной ткани у практически здоровых лиц // Там же. - С. 70-71 (Соавт. Н.С.Орлова).

3. Дисплазия соединительной ткани и аномалии челюстно-лицевой области // Там же. - С. 172 (Соавт. Л.Е.Леонова, Н.С.Орлова).

4. Дисплазия соединительной ткани и профилактическая медицина II Всероссийская научная конференция с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». Тезисы докладов. - Москва, 1999 г. - Том II. С. 143-144 (Соавт. Б.В.Головской, Н.С.Орлова).

5. Методы выявления малых форм дисплазии соединительной ткани у практически здоровых лиц // Искусственные материалы и новые технологии в клинической медицине. Тезисы докладов научно-практической конференции. - Пермь, 2000 г. - С. 87-88.

6. Маркеры дисплазии соединительной ткани у практически здоровых лиц // Материалы международного конгресса «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века». - Пермь, 2000 г. - Том 1. С. 275277.

7. Морфофункциональные особенности сердца при дисплазии соединительной ткани // Материалы научной сессии ПГМА,- Пермь, 2000 г. - С. 144 (Соавт. Н.В.Иванова, Б.В.Головской).

8. Клинико-морфологические проявления малых форм дисплазии соединительной ткани // Там же. - С. 146 (Соавт. Г.Г.Фрейнд).

9. Некоторые кардиологические аспекты дисплазии соединительной ткани // Сборник тезисов IV межрегионального кардиологического форума «Кардиология на пороге XXI века». - Нижний Новгород, 2000 г. - С. 68-69 (Соавт. Н.В.Иванова).

10. Соединительнотканные дисплазии сердца у практически здоровых лиц // Научно-практическая конференция, посвященная 85-летию городской клинической больницы №2 г.Перми.- Пермь, 2000 г. - С.79-80.

11. О некоторых эхокардио! рафических показателях при дисплазии соединительной гкани // Материалы IV Международной научно-

ОППП г _Р 8П.Х1

. ИММ<! I ом (.к, I) к и иН I . и ¡*. 1 1,11! ч ,.. . ^ ;., I: . : ,1 1:. . ■ ■ _

здоровых лиц // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». Тезисы докладов. -\1.vi-n 'П(|" ' ' л',у>ы 1| В Имшвд;! Я I) Ччьа.-Ь.!!

13. Наследственная дисплазия соединительной ткани в практике семенною врача // Российский семейный врач. - 2000 г. - №4. - С. 52-57 (Соавт. Б.В.Головской, Н.С.Орлова).

14. Гипермобильноеть суставов как маркер дисплазии соединительной ткани у практически здоровых лиц // Материалы научной сессии ПГМА,- Пермь, 2001 г. - С. 113 (Соавт. Б.В.Головской).

15. Активно выявленная дисплазия соединительной ткани у здоровых женщин медиков сочетается с высоким сосудистым тонусом // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии».- Москва, 2001 г. - С.39 (Соавт. Е.В.Котлова).

16. Особенности клапанно-хордальных структур у практически здоровых лиц с внешними признаками дисплазии соединительной ткани // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и

' ".к,•;!!:"! ш:'" """""т" тт ппкячятппи

Мшеримлы 4-01 о Российского научною форума «Традиции Российской каодиологии и новые 1чхмоао1нн ь ¡сардналопш XXI века<> ;-си Псероссийской научно-практической конференции «Ар1ерпал1.ная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска». -Москва, 2002 г. - С. 250-251 (Соавт. Е.В.Котлова, Н.В.Иванова, Б.В.Головской).