Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Мануальная и лазерная терапия больных вертеброгенными люмбоишиальгиями с вегетативно-сосудистыми проявлениями на санаторно-курортном этапе



ч

На дравчх рткоппси

ТУЗАНОВ КОНСТАНТИН ФЕДОРОВИЧ

ТУАЛЬНАЯ И ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ

ЛЮМБОИШИАЛЬГЕЯМИ ЕГЕТАТИВНО-СОСУД11СТЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ

14.00.34. - Курортология в физиотерапия 14.00.13. -Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертацип на соискаппе ученей стеаеяя кандидата мелнппнеьад наук

Патигорсх- 1998

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском институте курортологии в г. Пятигорске

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Кривобоков Н.Г. Доктор медицинских наук Айвазов В.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бабина Л.М. Доктор медицинских наук, профессор Прохорский А.М.

Ведущая организация

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии

Защита р ТУ? .У) диссертации

состоится с^Со ¿ОС^-^' -^у^с-с- ! 199§г в 12 часов на заседании диссертационного Совета Д 084.56.01 при Государственном научно-исследовательском институте курортологии в г. Пятигорске по адрес}': 357501, г. Пятигорск, Тф. Кирова, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научно-исследовательского института курортологии в г. Пятигорске.

Автореферат разослан]

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских ш

998п

Г.Н.Толмачев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вертеброгенные люмбоняшальпш - одно из самых распространенных заболевании пернферггческой нервной системы (ПНС), порскающее лиц трудоспособного возраста. В общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности на их долю приходится ото ю первых мест (Попсдянсиш Я.Ю., 1989>. Соцналыго-экономическая актуальность проблемы заключается п в том. что леч;ние больных сопряжено с высокими расходами на амбулаторное. сташюмр.'се и реабилитационное лечение и на потерю трудоспособности.

Повышение заболеваемости объясняет возрастание интереса не тол! ко к диагностике, этиопатогенезу и лечению больных с люмбоицпшльпгчесхшпг синдромами (ЛИС), но и к изучению фона, на котором они развиваются, т.е. к оценке функционального состояния систем, регулирующих деятельность организма, в том числе одной из самых важных - вегетативной нервной системы.

Лечение алгспатий, к которым можно отнести и вегетативные формы ЛИС - одна из сложных проблем психосоматической медицины, поскольку пациенты часто оказываются резистентными традиционно применяемым психофармакотерапевтическим и немедикаментозным физио - и . психотерапевтическим 'меюдам лечения. Медикаментозные методы лечения больных во многих случаях ограничены широко!4 распространенностью побочных реакций и осложнений (аллергические проявления, индивидуальная непереносимость препаратов), что заметно сужает диапазон лечебного воздействия. В последние годы внимание многих исследователей привлекает возможность применения у больных с ЛИС мануальной (МТ) и лазерной терапии (ЛТ).

Особенности санаторно-курортного этапа лечения < создают благоприятные условия для эффективного лечения больных с заболеваниями ПНС. Согласно данным Н.Г.Кривсбокова ' (1995) комплексное использование традиционных методов медицины позвол«с1 значительно повысить непосредственный эффект санаторно-курортною лечения и реабилитации, удлинить сроки ремиссии.

Однако мы не встретили в доступной литературе сведений о воздействии сочетанной курортной. мануальной и лазерной терапии на гемореологические и психовегетативные нарушения у пациентов с люмбоишиалыиями; достаточно разноречивы методические подходы к показаниям, противопоказаниям к назначению комплекса курортной, мануальной и лазерной терапии.

Все вышеизложенное предопределило цель настоящего исследования -разработать эффективные методы лечения больных вертеброгенными

люмбоишиальгиями с вегетативно-^осл дистыми и психосоматическими проявлениями на санаторно-курортном этапе.

В задачи работы, решение которых было необходимо для достижения поставленной цели, входили: -

1.Изучение вегетативных и психосоматических нарушений у больных всртебр огечньш н люмбоишналыгами.

2. Сравнительная опенка диагностической значимос-ч клинических, биохимических, функциональных методов у больных люмбоишиальгиями с вегетативно-сосудистыми и психосоматическими проявлениями.

3.Изучение влияния комплекса мануальной, лазерной и курортной терапии на клинические и параклинические проявления в зависимости от формы вертеброгенной люмбоишиальгии.

4.Разработка комплекса дифференцированной терапии больных вертеброгекными люмбоишиальгиями с вегетативно-сосудистыми и психосоматическими проявлениями на санаторно-курортном этапе лечения.

Научная новизна, .Впервые использован комплексный метод .течения больных с психовегетативными вариантами ЛИС на фоне остеохондроза позвоночника (ОП); впервые проведено комплексное исследование кчшшко-корреляшгонных связей вегетативно-сосудистых,

психосоматических нарушении и дистрофических изменений поясничного отдела позвоночюиса у больных ЛИС с использованием высокоинформативных, современных методов верификации.

Впервые выявлены изменения основных кардиоинтервалографических (КИГ) показателей у больных с различными формами ЛИС, а также прослежена вариабельность дашых показателей в группах с традиционным и разработанным курсом лечения.

Практическая ценность работы заключается в возможности физиологического обоснования критериев синдрома вегетативной дистонии и психовегетативного синдрома, которые могут быть использованы для лечения больных ЛИС с дисфункцией ВНС. На основании проведенных исследований проведена объективизация курса мануальной коррекции в сочетании с оптимальными параметрами ЛТ, разработаны методики лечения данных больных, в том числе на санаторно-курортном этапе.

Наши исследования показали практическую ценность применения сочетания МТ и ЛТ в комплексе с проводимым санаторно-курортным лечением у больных ЛИС1 с психовегетативныии проявлениями для ускорения достижения и удлинения ремиссии заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных хроническими люмбоишиальгиями развиваются синдромы вегетативной дистонии и психовегетативных нарушений.

2.Комплекс разработанного нами санаторного лечения с включением лазерной и мануальной терапии оказывает корригирующее действие на основные клинические проявления вертеброгенных люмбоишиальпш, включая вегетатгганые и психосоматические расстройства

3.Рекомендуется проведение курортного лечения больных с психовегетативными вариантами вертеброгенных люмбоишиальгий с включением курсов мануальной и лазерной терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции неврологов Карачаево-Черкеаш (1996), конференции молодых ученых СГМА (1997), на совместном заседании коллективов кафедры Еертеброневрологни и мануальной медицины; лсихгатрии, психотерапии и пограничных состояний с курсом нервных болезней СГМА; кафедры оперативной хирурши и клинической анатомии РГМУ и коллектив" врачей санатория "Луч" (1997).

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы обследования и лечения больных применяются в практике работы неврологических отделений Республиканских больниц Калмыкии н Карачаево-Черкессии, областной клинической больницы г. Астрахани; санаториев им. М.И.Калинина (г.Ессентуки), им.С.М.Кирова (г.ГЪ.гигорск) СКЗУСС МЗ РФ, санаториев им. H.A. Семашко, «Центросоюз (г. Кисловодск).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, поданы 2 заявки на авторские изобретения, по которым получены приоритетные справки.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописи. Состоит из ве :денля; главы обзора литературы;, главы, посвященной материалам, методам исследования и лечения бальных: глав с изложением результатов собственного наблюдения; главы обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 216 наименований, в том Ч1гсле 144 отечественных п 72 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 3 рисункамц .14 диаграммама и 1 гистограммой.

СОДЕРЖА Ш1Е РАБОТЫ

Материалы и методы. Для решения поставленных з работе задач на базе лечебного отделения "Интурист-Нарзан" и санатория "ЛУЧ" (г. Кигловодск) нами проведено обследование и лечение 162 больных в возрасте от 18 до 63 лег. средний возраст 43,2 года. .

Среди обследованных было 55 женщин я 107 мужчин. Все больные рандо.мнзнровакы в 4 группы: первую составило 46 больных, получавших курортную, мануальную и лазерную терапию. вторую- 37 больных,

получавших курс лазерной терапии, тргтъго-41 больных, получавших мануальную терапию, и четвертую - контрольную -38 больных, получавших курортную терапшо.

Диагноз ЛИС верифицировался с учетом жалоб больных, данных анамнеза, совокупности выраженности основных клинических симптомов и синдромов, результатов специальных исследований.

Подбор методов исследования больных с ЛИС диктовался поставленной целью и задачами. Они включали изучение комплекса лабораторных, биохимических, рентгенологических, функциональных параметров у больных в динамике на фоне традиционного курортного лечения и комплексной терапии с применением курса МТ и ЛТ. Осмотр пациентов включал 2 этапа: анкетирование, формализованный осмотр специалиста и углубленное клинико-лабораторное обследование с постановкой окончательного диагноза. Все данные, полученные в результате 2-х этапного обследования, кодировались с последующим занесением в разработанную нами информационную карту, включающую более 200 признаков, заводимую на каждого больного. Неврологическое обследование проводилось всем бальным при поступлеиш, на протяжении курса лечения и при выписке. Исследовались количественные коэффициенты выраженности болезни, включающие исследование мышечного тонуса (КМТ), болезненности (КМБ) и вергебрального синдрома (КВС). Функциональное обследование включало проведение спондилографии; ЯМРТ у 19 больных 3-й и 9 больных 4-й группы в Карачаево-Черкесской областной больнице; УЗИ-обследованяе триггерных пунктов с использованием аппаратов ультразвуковой диагностики "SIMADZU CDL-310" и "ALOKA CCD-650" (Japan) с конвексными, линейными и секторальными датшками: 3,5 мГц для глубоко- и 7 мГц для средне- и поверхностно расположенных мышечно-фасциальных хрупп (по данному метод}' нами в соавторстве получена приоритетная справка на а втор, кое изобретение № 96100793/20 (001324) с приоритетом от 11.01.96.); плохим ические исследования включали определение концентрации фибриногена в плазме по Р.А.Рутберг (1961); эндогенного гепарина крови по методу- Э.Сирмаи (1957); антитромбина III по Abiígaard U., Graven J. (197Г; протромбинового индекса по Quick A.J.(1967) н времени рекальцифшеации плазмы по методу Bergerliof и Roka (1977). Исследование вегетативного статуса проводили с использованием методик клинического анализа субъективных и объективных симптомов согласно рекомендованным клиническим таблицам А.М.Всйна (1991,1998)', кардио1штервалографгао проводили при помощи кардиомонитора ЭКС-2-01 н компьютера PC 486 DX-4.

Оценка психосоматического статуса вкшочало исследование пиалы самсоцсккл по CltD.Spielberger в модификации ЮЛ.Ханина (1976); тсст

Люшера из компьютере; 4S6xDX 540Mb с использованием основных дополнктельиых цветов; тест HJEysench (1964), оцетшшс нейропсихическую лабильность, экстраверсшо и психотизм путем ответа вопросы, проводился нами согласно опроснику PEN.

Полученные данные подвергались статистической обработке использованием методов вычисления средней арифметической oujhóv. (М±т), опрег леяпем критерия достоверности (t) и коэффтш лг/в корреляции (г).

С целью оценки эффективности проводимого лечения у пациентов в разных грушах нами' проведен рналвз клинических и параклинических данных с выделением следующих групп: 1. Значительное улучшение- полная или более чем 80% нормализация субъективных жалоб больных я объективного клинического осмотра, а также лаборатерно-инструмецтальво: > обследования; 2.Улучшение - уменьшение более чем пз 50% нарушений со стороны субъективных жалоб, объективного а параклинического обследования; 3. Незначительное улучшение практически основано на нормализас-ги субъективных жалоб пациентов, без заметного улучшения объективных данных лабораторно-инструменталыюго обследования; 4.Без улучшения - отсутствие субъективных и объективных сдвигов.

В процессе катампестического наблюдения на протяжении 1 года, после проведенного курортного лечения нами оценивались наличие болевого синдрома, ощущения дискомфорта, паретезий и число обращений з поликлиник}' по поводу основного заболевания.

Методики лечения. Курортное лечение включало санаторный pssra, климатотерапию, терренкур различных маршрутов, бапьнеолечекие, включающее нарзанные ванны, которые проводились по общепринятой методике: через день, цельные, 35 гр., 12 минут, на курс 10 ванн. .

Мануальная терапия включала проведение методик "мягких техник» (итемичеекая компрессия по D.G.Travell, D.Simons; релиз (release)-зффект по K.Lewit; постизометрическая релаксация мышц) п мобилизацию позвоночных и периферических суставов. Лазерная терапия. Больным назначали курс лазерной терапия по метод-псе «Дифференцированной лазерной сканирующей волны» (Т.В.Апа«идзе, А.А.Ляез,!992), заключающейся в .юследователмюм облучении акигапых трихтерных пунктов, мышц и пораженного НДС. В качестве источника лазерного излучения нами использовались физиотерапевтические лазерные установки УЛФ'01 "ЯГОДА" и АФЛ-1, выполненные на базе оптического кваитозого генератора типа ОКГ-12 - активная среда гелий-нгоиоззя. s выходной мощностью tí диапазоне 25-32 мВт; длина волны Х^О.бЗ мел; режим излучения постоянный, и полупроводниковые инфракрасные "УЗОР", "АЗОР", «ЛАЗУРЬ» - активная среда арсенал галлия с выходной мощностью в диапазоне 0-1 мВт; длина волны ХЮ,89 мкм; резлш излучения импульсный

7

с частотой следования импульсов в диапазоне 80-3000 Гц." Количеств! процедур №11, экспозиция однократного воздействия на зону облучеши колеблется от 60 до 256 секунд, варьируя в зависимости от количеств; импульсов, глубины расположения активного тряггерного пункта (АТП) ] размера мышцы, максимальное общее время облучения - до 35 минут.

Результаты и их обсуждение. При объективном осмотре выявлены АТП мышц ишиохрурального, илеотибиального трастов, экстензоров спины и др.- соответственно по группам у 42(91,3%), 34(91,9%), 38(92,7%) и 37(97,4%) больных; функциональные блокады крестцово-подвздоишого сочленения - соответственно у 32 (69,6%); 30(81,1%); 23(56,1%) и 31'81.6%) больных и ПДС ПОП - также по группам у 29 (63.0%); 27(72,9%); 26 (63,4%) и у 28 больных в 4-й (73.7%) группе; болезненность ПДС у 21 (45,7%): 19 (51.4%); 25 (60.9%) и 22 (57,9%) больных. Гораздо реже диагностировались распространенная миофиксация и проявления регионального постурального дисбаланса мышц (РПДМ). Ограничения движений, чаще пассивных, вьывлены примерно одинаково во всех группах - от минимального показателя у 6 (15.8%) в 4-й группе до 14 (30.4%) в 1-й группе. Нами проведен корреляционный анализ, выявивший достаточно высокую степень корреляции ФБ КПС с диагностированными АТП - г =0,41 при р<0,05: ФБ ПДС с ФБ КПС - г=0,87 при р<0,01 и ФБ ПДС с АТП г=0,60 при р<0,01.

При исследовании нарушений чувствительности выявлена гилерестезн -в 1-й группе у 43,2%; во 2-й V *52,8%; в 3-1; у 43.6% и в 4-йу 48.6'; больных; гипестезия отмечена у 27,3% в 1-й гртапе; у 30,6% во второй; 30.8% в третьей и у 35,1% больных в четвертой группе. Намного реже (р 0,01) регистрировались дизестезии у больных во всех группах. Глубоки сухожильные, надкостничные и поверхностные кожные рефлексы (ахилло! коленный, с двуглавой мышцы бедра, костно-иадкостничный рефлекс пяточной кости, рефлекс Бриссо и кремастерный) в большинстве случас 6bL.au повышены.

При исследовании миофасциальных структур наиболее часто выявлялс АТП - соответственно по группам у 45,37,40 и 37 больных; далее болевс паттерн - также по группам у 46,36.41 и 38 больных; положительный тег вибрационной отдачи, компрессионная проба, симптом "прыжка" и рея регистрировался локальный судорожный ответ.

При рентгенологическом обследовании наиболее част диагностировались рентгенологические признаки ОП (соответственно г группам у 42, 36, 39 и 36 больных); проявления спондилодистроф) отмечены реже - у 14 больных в 1-й.у 13 во 2-й,у 15 в 3-й и .у 14 пациент< б 4-й группе; признаки спондилоартрозз выявлялись у 7,4,5 и 3 больных.

В результате ЯМРТ-обследования у всех больных выявлены признаки остеохондроза межпозвонковых дисков, далее по частоте встречаемости гипертрофия дугоотростчатых суставов - у 18 (94,74%) пациентов; у 12 пациентов было диагностировано рго^т - у 8 больных - эласпгчеексе и 4 пациентов - секвестрированное лозвоночно-двнгателъных сегментов Ь_гЬ5, Ь5-5!, а у 7 - заднебсковой рго1ар$, в том числе у 3 больных - с частичным и 4 с полным проллбироилнием тех же позвоночно-дпгггательных сегментов.

При исследовании гсмореологнчсских показателей концентрация фибриногена составила в 1-й группе 436,8±4,9; во 2-й 364,8±7,24 г 3-й 412,ЗгЛЗ и в 4-й 352.4+2.7 мг%. достоверно (р<0,05) отличаясь от показателе!) иоп.мы - 338.5+8,6 мг%. Показатели концентрации эндогенного гепарлна составили 16,7+0,2 сек в 1-й; 16,4±0,3 во 2-й; 17,б£0,1 в 3-й я 17.1+0,2 в 4-й группе, достоверно (р<0,05) отличаясь от показателя контроля 18.8+0.3 сек. Показатели. времени рекалышфикации плазмы колебались в пределах максимума 98,5±1,2 сек у больных 2-й гр}лпы и минимально 82,7+1.! сек в 3-й группе. Протромбиновыи индекс максимально у бьльныч в 3-й группе - 102.3±1,1% и минимально - 97,4±4,2% во 2 й группе, достоверно (р>0.05) не отличаясь от показателен нормы - 80-100%. Ксмигагтрлцпя .анппромбнна III составила 7«\2±1.2 в 1-й. 74,7+2.7 во 2-й; (Л\9±1,9 в 3-й и 71.2+0.8% в 4-й группе, достоверно (р<0,< о) отличаясь от показателя контроля - 50.1+4.2%.'

Таким образом, можно предположить, что у паш!снтсв с ЛИС, я особенно нейрососудистыми формами, на фоке спазматического укорочения мышц повышается гидродинамическое сопротивление крови вследствие того, что разнородность тонуса отдельных участков мьциц, различная степень неГфотроф1гческого обеспеченна и опосредованные метаболические расстройства, наличие локальных мышечных гилертонусоь-приводит к усилению турбулизашш тока крови. При этом типичный гидродинамически!'! эффект- т.и. феномен Томса усиливаете« развивающимися геморсологическими нарушениями.

Данные, клинически характеризующие вгграженность вегетативно-сосудистых изменений, свидетельствуют, что изменения состояния сердечно-сосудистой системы отмечены практически у всех больных - в 1-й группе - у 44 (или 95,7%); во 2-й группе - у 35 (94.6%); в 3-й - у 38 (92,7%) к у 36 (94.7%) в 4-й группе. Снижение работоспособности и внимания, в том числе в виде рассеянности, быстрой отвлекасмосги, неспособности сосредоточиться и др выявлены соответственно у 27 (58,7%), 19 (51,4%), 29 (29,3%) и у 21 (55.3%) больного. Изменения в дыхательной системе отмечены у 24 (52,2%) больных в 1-й группе, у 22 (59,5%) больных во 2-й группе, у 16 (39.0%) в 3-й и у 11 (28,9%) больных в 4-й группе. Нарушен;;« сна выявлялись в виде ги персом нии или напротив затрудненного засыпания,

поверхностного, беспокойного сна с частыми пробуждениями - в 1-й группе у 17 (36,9%) больных, во 2-й у 21 (56,8%) больного, в 3-й у 15 (36,6%) и в 4-й у 12 (31.6%) больного. Несколько реже отмечались нарушения терморегуляции - у 11 больных (23,9%) в 1-й группе,; 7 (18,9%) во 2-й, у 9 (21,9%) в 3-й и у 9 (23,7%) больных в 4-й группе. Таким образом, проведенные нами при поступлении исследования пациентов с ЛИС свидетельствуют о достаточно выраженных нарушениях вегетатнвно-сосудистого стату са, что позволило нам расценивать их как клинические проявления синдрома вегетативной дистонни (СВД).

Данные КИГ обследования свидетельствуют о выраженном преобладании у большинства больных симпатикотонических влияний -соответственно по группам у 19 (41,3%), 21 (56,8%). 18 (43,9%) и 18 (47,4%). Несколько меньше количество т.н. нормотоников • также по группам у 13(28.3%). 11 (29.7%). 12 (29.3%) и у 10 (26.3%) больных. Группа больных с доминирующими ваготоническимн проявлениями была наименьшей - соответственно у 6 (13,0%), 2 (5,4%), 4 (9,8%) л 4 (10,5%) в 4-й группе. Достаточно высокий процент пациентов с повышением активности обоих отделов ВНС (группа дистопии) требует дополнительного анализа.

Бо-иервых. в качестве вероятной гипотезы данный феномен мы связываем с реализацией «рессорной активности на состояние болевого синдрома различной выраженности (морбидный фон), достаточно полно коррелирующий с клиническим течением заболевания.

Помимо этого, мы считаем, подтверждена своего рода следовая макросистсмная реакция органвдма. опосредованная адаптационной перестройкой ВНС при акклиматизации в условиях среднегорного Кис.юводского курорта. Выявленный дифференцированный, паттерн вегетативного обеспечения у пациентов подразумевает разный исходный тип ВНС. Неоднозначность вегетативного ответа на боль различной модальности может быть объяснена соответствием трсхстадийности вегетативной адаптации: начальной (аварийной), стадии относительной стабилизации функций и стабильной. Данный паттерн вегетативного реагирования наиболее показателен у пациентов в стадии выраженного обострения. с яркой манифестацией вертебрального и экстравертебрального синдромов. что объясняется активацией симпатоадреналовой систелш. запускающей экстренные реакции организма, направленные на предотвращение метаболических расстройсть. По мере снижения активности ЛИС происходит постепенная смена симпатикотонической направленности функций ваготонической, реализуя механизм вегетативного реагирования на такой стрессорный фактор, как гипоксия.

Анализ результатов теста Айзенка показывает увеличение фактора нен-ротизма, несколько больше у пациентов 1-й и 2-й групп. У пациентов всех

групп обнаруживались высокие уровни по шкале лззш; экстраЕертированность снижается. Поскольку экстра- и интроеерсию Айзенк связывал со степенью возбуждения н торможения в ЦНС, являющимися в значительной мере врожденными; интерпретация данных свидетельствует о связи баланса процессов возбуждения н торможения с врожденной лабильностью ВНС н влиянием состояния ретикулярной формации на соотношение нервных процессов.

Углубленное тестирование по Спилбергу выявило во всех группах наблюдения достаточно высокую степень тревожных в депрессивных расстройств, склонность к ипохондрической трактовке своего состояния, коррелирующую со стойкостью болевых проявлений люмбоишиальгии. Полученные данные о психологических изменениях в определенной степени свидетельствуют о низкой толерантности к жизненным ситуациям и позволяют рассматривать психовегетативные нарушения как начальные проявления общего дизадаптационного синдрома. Больные жалуются на обилие депрессивных мыслей, высказывают идеи бесперспективности и безнадежности (в том числе лечебных мероприятий, хотя стремятся получить, возможно, больший объем терапии), а также идеи малоценности, виновности. Часть больных требуют повышенного к ним внимание врача, но, главное, особой заботы со стороны близких, любое уменьшение внимания трактуется как нелюбовь со всеми вытекающими последствиями. У части больных с неврастено-ипохондр'?ческим синдромом на фоне сниженного настроения - угрюмо-раздражительного или тревожно-тоскливого доминируют ипохондрические проявления. Тревога отличается монотонностью, иногда с внешней маской равнодушия к своему состоянию. Вместе с тем ипохондрические идеи носят сверхценный характер, хотя в излагаются больными монотонно, что затрудняет их правильного оценку. -Анализ данных психосоматического тестирования проводился гами а соответствии с положением, что нарушение двигательноЗ актябносш пря хронически протекающих (прогредиентно-регредивнпюе течение) вегетососудистых формах ЛИС часто сопровождается сопутствующими расстройствами нейропснхологической адаптации, отсутствием субъективной удовлетворенности больными своими

психофизиологическими возможностями, утяжеляющими как течение основного заболевания, так в способствующего прогрессированкю болезкя вплоть до инвалидизацня. Результаты тестирования свядетельстауют о заметном превалировании симптомов астенизацни (астенический -у 8 или 21,1% в первой группе в у 8 или 334% в четвертой групп?; астеноневротический соответственно у 10 (263%) а 8 (23,5%); астеновегетативный- у 12 (31,6%) и у 10 (29,4%); астекозгпрессшишй - у 5 (13,2%) в 1-й н у б (17,6%) в 4-й группе каблюдопа. Peas отмечены проявления иеврастеиоипохондрического (соответственно у 3 в 1-й и у 2 в 4-й группе), клиническая картина которого выражена э гораздо меньших v

процентных показателях. Повышенный уровень реактивной и личностной тревожности, эмоциональной лабильности на фоне уровня нейротизма (в пределах средних и больших величин) подтверждают наличие у пациентов нарушений по типу дисциркуляторной энцефалопатии, а также свидетельствуют о необходимости проведения соответствующих корригирующих мероприятий. Характер связи выявленных нами нарушений у больных с ЛИС, вероятно, следует интерпретировать как соматазнрованные психические расстройства, вызванные сочетанием вегетативно-сосудистых симптомокомплексов, дисциркуляторной энцефалопатии и "соматической ослабленности", связанной с более или менее выраженными двигательно-трофическнми расстройствами.

При проведении корреляционного анализа некоторых показателей, характеризующих вертебральные и экстравертебральные проявления с тестированиями больных в группах методиками Спилберга. Люшера и Айзенка выявлена отрицательная копреляцня ФБ ПДС с результатами тестирования по Спилбергу (г=-0,32 при р<0,05); с результатами теста Люшера (г=-0,57 р<0,05); с результатами тестирования по Айзенку: степень корреляции достаточно низкая - г=0,13 при р <0,05. Высокая степень коррелящш установлена при сопоставлении диагностированных ФБ КПС с тестированием пациентов по Айзенку - г=0.49 при р<0,01. Наличие достоверных коррелятивных связей психовегетативных нарушений с выраженностью клинических проявлений ЛИС и особенностями ее течения свидетельствует, что у пациентов отчетливо выявляется психовегетативный синдром, свидетельствующий о дисфункции неспецифических систем мозга, нарастающий прямо пропорционально длительности заболевания и значительно усугубляющий ее течение. Симгггомокомплекс вегетативных и эмоциональных нарушений отражает особенности психофизиологического реагирования, в структуру которого включаются периодические или постоянные пояснично-крестцовые боли.

Оценка клиннко-лабораторных результатов лечения больных в труппах включала анализ динамики данных общего состояния, основных субъективных показателей и клинических симптомов заболевания. К концу кчреа лечения болевой синдром сохранился в 1-й группе у 4 (8,7%); во 2-й у 3 (8,1%); в 3-й у 10 (21,9%) и в 4-й у 27(71,1%) больных. Нарушения двигательного стереотипа сохранились к выписке максимально у 15 больных 4-й группы (39,4%) и минимально у 1 (2,2%) 1-й группы. Парестезии к выписке ощущало 17 больных (44,7%) в 4-й группе; 33(86,8%) в 3-й; 18(48,6%) во 2-й и 5(10,9%) в 1-й груше. Динамика данных объективного осмотра свидетельствует, что болезненность ПДС сохранилась при традиционно проводимом курортном лечении (4 группа) у 47,4%, на фоне МТ (3 группа) у 24.4% при проведении ЛТ у 5,4% больных с максимумом достигнуто!® клинического результата при проведении комплексного лечения-у 2 (4.3%) больных. 12 •'■'■■■ ' ;

Достаточно однонаправлены результаты динамики ФБ ПДС и КПС -максимально положительные результаты достигнуты при проведении курса МТ - к вьппюсе ФБ ПДС сохранились у 2(4,9%), КПС у 3(7,3%); при проведении комплексной ЛТ и МТ ФБ ПДС к выписке выявлены у 4 (8,7%). как и ФБ КПС- также у 4 пациентов.

У пациентов контрольной группы показатели КВС снизились до 17,4±0,02;вЗ-йгруппе-до 16,6±0,04; во 2-й до 16,1±0,03 ив 1-й группе-до 15,9±0,01; КМТ также по группам - до 6,14±0,02; 6Д2±0,06; 6,10Ю*02 и в 1-й группе до 5,71 ±0,01; КМБ до 5,64±0,01; 5,42+0,02; 5,3б±0,06 и в 1-й - до 5,2410,07 отн.ед. показатели КВБ - до 56,2Ю,4; 53,1±0,64; 50,2±0,3 и в 1-й группе - до 51,110,2 отн.ед. Таким образом, максимальные изменения отмечены в 1-й группе больных, получающих комплексное курортное лечение с включением курса МТ и ЛТ и 3-й с курсом мануальной терапии, а минимальные - в 4-й группе чисто курортной терапии.

К выписке АТП Оптимально (4 больных) пальпировался. в 1-й н максимально (22 больных) 4-й групп; положительный симптом "прыжка" отмечен у 2 больных 1-й и у 9 4-й группы; положительная компрессионная проба отмечена в 4-й группе у 11 и в 1-й у 3 больных; положительный тест вибрационной отдачи в 1-й группе отмечен у 5 и в 4-й у 24 рольных; болевой паттерн и локальный судорожный ответ маю изменялись к выписке у больных 4-и группы, получающих традиционно проводимое курортное лечение.

Исследования показателей свертывающей системы крови показали, что динамика концентрации эндогенного гепарина максиматьиа у больных 1 и 2-й групп (соответственно до IS,610,4 и 18,210,1 сек); времени рекальцификации плазмы у больных 2, 3 и 4-й групп - соответственно до показателей 116,412,1; 112,211,6 и 121,311.2 сек.; динамика протромбинового индекса выражена минимально. Концентрация антитромбина III при посту плении у больных 4-й группы составила 81,2 0.S и к выписке осталась практически без динамики - 81,510,3%, достоверно не отличаясь от показателей контроля; в 3-й группе с 79,911,9% до 79,310,7%, также без достоверного отличия. Максимальные изменения отмечены (с достоверностью р<0,05) у больных 2 и 1-й групп - соответственно 75,7±2,7 против 81,311,1 и 76,211 Д против 79,4±0,8 у пациентов, получающих комплексное курортное лечение с включением курса МТ и ЛТ. Включение комплексной мануальной н лазерной терапии, как показали данные обследования, способствует более быстрому воздействию та развивающиеся гемореологические нарушения.

Сравнительный анализ влияния комплексной терапии на клинические показатели вегетативного статуса свидетельствуют, что изменения сердечно-сосудистой системы отмечены при выписке у 14(8,7%) больных 1

группы; 12 (32,4%) больных 2-й группы; 17 (41,5%) в 3-й групйе в у 12 (31,6%) больных 4-й группы. Бронхолегочные проявления нарушений ВНС при выписке выявлены - у 3 (6^%) больных 1-й группы; у 10 (27,0%) во 2-й; у 10 (24,4%) в 3-й и у б (15,8%) в 4-й группе. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта в 1-й группе сохранились у 1 (2,2%) больного; во 2-й у 3 (8,1%) больных; в 3-Й у 3 (7,3%) и у £ (13,1%) в 4-й группе. Достаточно высокие показатели динамики работоспособности отмечены максимально у 13 больных (31,7%) в 3-й группе и минимально у 2 (4,3%) в 1-Й группе, а также нарушения сна - максимально 12 больных (32,4%) во 2-й группе и минимально также у 2 (4,3%) больных ЬЙ группы.

Анализируя в целом динамику вегетососудистых показателей, необходимо отметить их большую устойчивость в контрольной группе у больных, получающих традиционный курс курортного лечения, а также получающих мануальную терацию. Наиболее эффективны ЛТ на фоне курортного лечения и предлагаемый нами курс комплексного курортного лечения с включением лазерной и мануальной терапии.

Как следует ю количественных данных исследования динамики психосоматических показателей» представленных в диаграмме 1, положительная динамика тестирования по Спилбергу к выписке выявлена в 4-й труппе у 38,2% больных; в 3-й у 26,1%; во 2-Й у 8,5%и в 1-й - у 3,1%.

Диаграмма 1.

Динамика показателей психосоматического статуса в группах

Тестирование по Люшеру соответственно по группам выглядит следующим образом - положительные сдвига у 28,4%; 22,8%; 9,7 и 4,6% обследованных. Примерно аналогичные данные . получены при обследовании больных по Анзенку - у 42,8%; 28,3%; 12,2 и 6,2% пациентов.

Качественный анализ динамического психосоматического обследования показат. что сочетание нарушений двигательной активности ; расстройствами мнестико - интеллектуальных функций, депрессией способствуют снижению возможностей социальной адаптации больных люмбоншиальгиями. Проведенные исследования по самооценке больными качества своей жизни, состояния здоровья, свидетельствуют о росте субъективной удовлетворенности ботьных своими психофизиологическими возможностями. улучшения двигательной активности ~ результате проводимого нами комплекса лечения на курорте.

Результаты проведенного тестирования свидетельствуют, что у части пациентов с ЛИС формируется комплекс расстройств, который может быть определен как соматизировачная депрессия, т.е. в данном случае психогенно не обусловленная. На фтае ЛТ редукция психопатологической сим1ггоматики протекает быстрее и более выраженко: уменьшение, физической скованности, вызываемое проведением МТ. приводит к снижению чувства тоски, тревоги, улучшению сна. Реже возникают мысли о безысходности состояния, "неизлечимости". Существенно уменьшаете* астенизация. Появляется возможность сосредоточиться, желание к осушествленшо какой-то деятельности, потребность в получении информации разного плана, которая не имелась на протяжении всего предшествующего традиционного лечения. Многие оольные с удивлением отмечали улучшение своего состоять,, начинали верить в успех терапии, тем более, что значительная часть больных опасается возврата болезни, не веря в стойкость эффекта.

Назначсчне комплекса ЛТ и МТ способствует психотерапевтической коррекции с целью изменения установки больных на заболевание.

Анализ динамического ультразвукового исследования активных триггерных пунктов, производимый визуально, подтвердил сохранение миофаецшльных образований, эхогенная плотность которых была выше окружающей мышечно-фасинальной ткани и оценивалась нами как фиброзная форма МФТП.

У 3-х больных 3-й группы отмечен визуальный переход фибротой формы в дистрофическую, что сопровождалось соответствующей клиникой тс гения мнофасшильного болевого синдрома, пальпацией трштериого пункта - изменение характера пальпируемого образования с плотно-эластического (по Е.СЗаславскбму, 1982) в эластическое.

Динамика показателей кардиоинтервалографии Данные динамики КИГ - обследования представлены в таблицах 1 и 2. Как следует из данных, показатель АМ о к выписке составил в 4-й группе 19.2±0.о: в 3-й группе - 18.6±0,7; во 2-й - 18.4±0.2 и н 1-й - 17,1±0,4%. М0 соответственно 0,72±0.04; 0.6910.01; 0.72±0.07; 0,71±0,02 сек. Показатель ДХ также по группам колебался от значения 0.33±0.01 в 4-й группе до 0.38±0,04 сек в 1-й группе.

Индекс напряженности колебался в пределах минимального значения в 40.3±0.1 у больчых 2-й группы до максимального 44,1±0.3 в 3-й группе.

Таким образом, налицо определенная динамика КИГ-показателей вегетативного статуса (М0, АМс» ИИ г ДХ) у больных в группах, дифференцированная в зависимости от проводимого лечения ЛИС.

Анализ дачных, приведенных в таблице . 2 о динамике соотношения симпатикотонических и парасимпатнкотоничеекпх влияний в вегетатив)шм тонусе, свидетельствует о перераспределении симпатикотонических и ваготонических влияний в сторону нормотонпческой характеристики вегетативного тону са, особенно выраженной в 1-й »руппе пациентов, получающих комплексное лечение.

Таким образом, выявленный нами у больных с ЛИС. сформировавшийся дифференцированный паттерн адаптивных перестроек функционального состояния ВНС по-разному изменяется на фоне традиционного и рекомендуемого нами курса лечения

Вероятно, изменение показателей вегетативной нервной системы на ф-оне мануальной терапии с воздействием на проприоцептивные рецепторы при проведении, в частности постизометрической релаксации связано с относительной компенсацией сдвигов гемодинамики (особенно снижением обшего периферического сопротивления) При этом задействованы большие мышечные группы нижних конечностей (мышцы ишиокрурального, нлеотибиального трактов, поверхностные и глубокие мышцы спины, живота и т.п.), противодействующие гидростатическому фактору и обуславливающие движение крови по венозному руслу.

Данные катамнеза приведенные б диаграмме 2. свидетельствуют, что болеий синдром с тетя год после проведенного курортного лечения отмечен у 2 (4.3%) пациентов в 1-й группе: у 2 (5.4%) во 2-й: у 6 П4.ь%) в 3-й и у 12 (31.6%) в 4-й группе. Явления дискомфорт в виде разного рода нарушений движений отмечены соответственно у 1 (2,2%); 3 (8,1%); 1 (2.4%) и у 4 (10.5%) больных. Парестезии отмечены также по группам 3 (6.5%): 5 (13.5%): 11 (26,8%) и 15 (39.5%) пациентами.

Таблица Г;г.

Группы Показатели кардиошггерпало'графин

ЛМ0 (%) М0 (сс;:) Д X (сек) ИН

Поступление 1 Выписка Посгуплснме I Выписка Поступление ! Выписка Поступление ) Выписка

Контроль 18+1,0 0,74+0,02 0,38+0,01 3911,6

1 группа 21,2+0,7* ! 17,1 ±0.4 0,6710,03* ) 0,71 ±0,02 0,32+0,02* | 0,3810,04 43,210,3* | 41,6+0,2*

2 группа 20,610,3* | 18,4±0,2 < 0,66+0,01* | 0,72±0,07 0,31+0,05* 0,36+0,02 41,111,2 1 40,3+0.1

3 группа 22,2±0,6* 18,6±0,7 0,6610,04 I 0,69+0,01* 0,24+0,09* 0,3410,06 46,5+0,7* | 44,! ±0,3*

4 группа 20,910,4* 19,2±0,6 0,68+0,01* ■ 0,72 ; 0.04 ' 0,2510,11 * 0,33+0,01* 44,310,8* | 43,7+0,5*

» отмечен показатель р < 0,05

в

Таблица 2

Динзмпка соотпошещи^ _

Симпатшсотония Иормотония Дистопия Ваготония

Группы Поступление Выписка Посту ыемне ■ Выписка Поступление Выписка Поступление Выписка

абс ! % абс 1 % абс % абс ; % абс % абс % абс ] % абс ! %

1 группа 19 | 41,3 12 | 26,1 13 28,3 16 | 34,8 8 17,4 9 19,6 6 1 13,0 9 | 19,6

2 группа 21 | 56,8 11 ) 29,7 11 29,7 15 | 40,5 3 8,1 . 4 10,8 2 | 5,4 7 ¡18,9

3 группа 18 | 43,9 13 | 31,7 12 29,3 15 | 36,6 7 17,1 7 17,1 4 I 9,8 1 6 | 14,6

4 группа 18 ■; 47,4 1 15 1 39,5 10 26,3 11 | 28,9 6. 15,8 6 15,8 4 ] 10,5 6 ; 15,8 1

Диаграмма 2

Данные катамнеспгческого наблюдения в группах (в %).

Обращались за анализируемый год в поликлинику по поводу основного заболевания в 1-й группе 3 (6,5%) больных; ео 2-й группе 6 (16,2%); в 3-й 9 (21,9%) и в 4-й группе наибольшее количество - 16 (42,1%) пациентов.

Результаты сравшггельного анализа эффективности различных комплексов лечения больных с ЛИ С приведенные в диаграмме 3, свидетельствуют о высокой эффективности комплексной терапии.

Таким образом, выявленная дифференциация клинического эффекта апробированных схем лечения у больных хрошгческнми яюмбоишкальгаямн объясняется акагомо-морфолошчсскнми и патогенетическими особенностями основного объекта достигаемого воздействия, субстрата акцепции ил и маркера реализованного эффекта, и адекватности проводимого лечения в виде усиления компенсаторных и репаративных саногенгтических реакций.

Так в группе больных, получающих курортное и мануальное лечение основным "органом-мишенью" патогенетически являются активные миофашиальные триггерные пункты, функциональные блокады ПДС, и соответственно преимущественным достигнутым эффектом действия -нормализация неоптимального двигательного стереотип;!, купирование или уменьшение выраженности мышечно-тоническнх реакций, и воздействие на дисфиксашюиный механизм ирритации синувертебрального нерва.

100%

80%

60%

40%

Ж',

Эффективность лечения больных по группам.

Диаграмма 3

Л

. ■ :. ; ■. I 21.32 17,07 , - - ■

.56.52. „ 26,3! V

' " < 1 • < * Г,«'.»"* 29,27 ~-^

м * '-1 10.81

— — ■ -- 47,37

19,56 • 32,43 31,71 '"Г

8 6/

1 группа

2 группа

3 группа

4(руина

¡П&гзулучивши Оисш'иггсльнсгулучшение £1 улучшение □ значительное улучшение]

В группе пациентов, получающих курортную и лазерную терапию, основным объектом воздействия оказались также непосредственно активные триггерные пункты, микроциркуляторные нарушения в спазмированной мускулатуре. Включение курса лазерной терапии способствует достижению нормализации микрощфку^ции путем воздействия на внутрисосудистые механизмы, купируя реологические • нарушения, а также воздействию на психосоматические расстройства через механизм реализашш астелопротекторного эффекта.

Однако только комплексное сочетание курортного. мануального и лазерного воздействия позволило достичь максимально эффективных результатов у пациентов с хроническими люмбоншиальпгческимн синдромами с мышечно-тонкческими, нейродистрофшескими, дисгемическими и асептико-воспалгпельньши проявлениями. Удалось достичь оптимального воздействия на активные триггерные пункты и спазмированную мускулатуру крупных мьииечных групп шшюкрурального, илеотибиального трактов и экстензоров спины. Снизилась вьфаженность вегетатшно-сосудистых и психосоматических проявлгчхш.

ВЫВОДЫ

1. У больных люмбоншиальгиями с нейрососудистыми формами в 95,7% случаев формируется синдром вегетативной дисгошш, обусловленный дисфутсшей сегментарных, надсегменгарных и периферических отделов вегетативной нервной системы, а в 17,8% случаев психовегетативные проявления, преимущественно в ввде астенодепрессивных, астеновегстативных и ипохондрических реакций.

2. Выявлены в 62,7% случаев корреляционные связи дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника с психосоматическими и вегетососудистыми проявлениями зкетравертебральных синдромов.

3. Установлено, что у больных, получающих курортную и мануальную терапию в 39,0% случаев нормализуется неоптимальный двигательный стереотип, купируются мышечно-тонические реакции вследствие ликвидации функциональных блокад, проведения ПИРМ, т.е. воздействия на дисфиксационный механизм ирритации синувертебрального нерва.

4. Сочетание курортной и лазерной терапии в 56,8% способствует нормализации микроциркуляцик путем прямого и рефлекторного воздействия на сосудистые механизмы с купированием реологических расстройств, антиноцицептивнуго реализацию астенопротекторного эффекта.

5. Комплексное курортное лечение с включением мануальной и лазерной терапии приводит к достижению максимальной (у 71,7%) эффективности проводимого лечения, чго объясняется механизмом суммашш и потенцирования.

6. Комплексное курортное лечение с включением углекислых ванн сопровождается положительным эффектом в 26,3% случаев и объясняется преимущественным афферентным воздействием на рефлекторные механизмы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Для оценки тяжести вертебральных и экстравертебральных дисфункции и выбора дифференцированной терапии рекомендуется использование комплекса исследований количественных пертебронсвролзгических коэффициентов. спогщшюграфт, по показаниям ядерко-мапшпго--резонансное обследование, а также УЗИ-диагностика миофлсциальных триггерных пунктов

2. Больным с легкой степенью выраженности нсйрососудистых и психосоматических расстройств рекомендуется комплексное курортное лечение, включающее климатотерапию среднегорным рельефом местности, ннзкогорчую климатическую станцию и бальксолог.лескнц клрорт группы Кавказских минеральных Вод.

Терренкур маршруты №1 и 2.

Углекислые ванны - цельные через день, { 35°ио 12-15 мин. на курс 10 панн.

3. При выраженном болевом, нейрососудистом, психовегетативном, но без выраженных вертебральных проявлений рекомендуете!! комплекс курортного лечения с включением лазерной терапии.

Используются шпкоинтенсивные лазерные установки (типа полупроводниковых инфракрасных «УЗОР». «АЗОР». «ЛАЗУРЬ» и гелт а-неоиовых УЛФ-0! и АФЛ-1), ррекомеидуемая методика «Диференцированной лазерной сканирующей волны» . включает послойное обличение мышц, паравергебр;1Льно пораженные ПДС п триггер! ле пункты, режим излучения импульсный с часто-, он следования импульсов в диапазоне 80-3900 Гц, кколтпество процедур № 11, время экспозщшс на зону - 60 -256 с, общее время, в зависимости от тяжести состоять, до 35 минут. 4.. При преимущественно вертебральных нарушениях с мышечно-тоническнми реакциями, функциональным!! блокадами, активными шюфасюгалышми триггерных I пунктами, дисфхокзционными нарушениями рекомендуется комплекс курортного лечения с включением курса мануальной терапии. Комплекс мануальной тератш должен включать по показаниям - «мягкие техники» (акупрессуру, релиз-технику), методики постизометрической релаксации мыпщ. мобилизации суставо*».

2Т

6, У больных с тяжелым течением с комплексом вышеописанных клишгческих проявлений рекомендуется курортное лечение с включением мануальной и лазерной терапии, способствующих более быстрой, полной и эффективной ликвидации симптомов заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

¡.Клинико-диагностические критерии мнофасциальных трштерных пунктоЕ.// В сб. трудов научно-практ. Конференции неврологов Карачаево-Черкесии «Неотложны.» состояния в неврологии». - Чсркесск.-199б.-С.30-32 (в соавторстве).

2.Комплексная лазерная и мануальная терапия миофасциальных болевых синдромо- в условиях Кисловодского курорта.// В сб. трудов 5 итоговой научной конференции молодых, ученых и студентов. -Ставрополь,-1997.-С.312-314.

3.Роль психотерапии в коррекции миофасциальных болевых синдромов на примере лечения пациентов из числа участников ликвидащш последствий аварии на ЧАЭС.// В сб. трудов 6 итоговой научной конференции молодых ученых и студентов.- Ставрополь. -1998.-С.250-252. (в соавторстве).

4.0 клиннко-морфологичсскнх особенностях мнофасциальных триггерных пунктов у лиц различных возрастных групп. // В сб. трудов 6 итоговой научной конференции молодых ученых и сту дентов.- Ставрополь. -1998.-С.252-254. (в соавторстве).

5.Способ диагностики миофасциальных трштерных пунктов. -Приоритет .N¡>96100793/20 (001324)-.¡т 11.01.96.(в соавторстве).

6.Способ лечения миофасциальной люмбальгии у больных с хроническими обсгрукгивными заболеваниями легких. - Приоритет №96100904/20 (001354) от 23.03.96 (в соавторстве).