Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника и психопатология манифестных эндогенных психозов юношеского возраста

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

КУЗЮКОВА Анна Александровна „и°3°53528

Клиника и психопатология манифестных эндогенных психозов юношеского возраста.

14.00.18. - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053528

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель: академик РАМП, доктор медицинских наук, профессор

Тиганов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Цуцульковская Мэлла Яковлевна

кандидат медицинских наук

Тгольпин Юрий Геннадьевич

доцент

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» РосЗдрава

Защита состоится: 19 февраля 2007года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан: « -7 января 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских паук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Известно, что юношеский возраст рассматривается как кризовый период, в который наиболее часто развиваются манифестные эндогенные психозы (E.Krepelin,1913; F.R.Volkmar,1996; J.M.McClellan, 2000). Еще T.Ziehen (1905) отмечал, что «период полового созревания является тем утесом, о который разбиваются те, кто имеет тяжелую наследственность». В период юношества манифестируют как заболевания с крайне неблагоприятными исходами (юношеская злокачественная (ядерная) шизофрения), так и психозы, отличающиеся достаточно благоприятным течением (рекуррентная шизофрения и шизоаффективный психоз). Вместе с тем, и по настоящее время дифференциальная диагностика эндогенных психозов остается одной из важнейших проблем психиатрии (А.С.Тиганов, 1999г; Ф.В.Кондратьев, 2004г.). В значительном числе случаев первичная диагностика манифестных эндогенных психозов юношеского возраста, помимо «традиционных» сложностей, связана со специфическим влиянием фазы созревания, обуславливающей завуалированность психопатологической симптоматики проявлениями пубертатного криза (Г.Е.Сухарева, 1937; Р.А.Наджаров,1964; E.Kretschmer,1953; D.Langen, AJaeger,1964). Несмотря на большое количество работ, посвященных отдельным заболеваниям и специфическим для пубертата психопатологическим синдромам, до сих пор сохраняются трудности в разграничении возникающих в юношеском возрасте прогностически благоприятных манифестных психозов от прогредиентной шизофрении (G.A.Carlson, S.Fenning, E.J.Bromet,1994; F.R.Volkmar,1996), и отдельных форм последней (В.Е.Jabs, M.F.Verdaguer et al.,2002r). По данным J.M.McClellan (2000), в связи с частым возникновением в структуре развивающегося в пубертате биполярного аффективного расстройства психотической симптоматики, около 25% пациентам с этой формой заболевания ставится диагноз шизофрении; 28% пациентов с установленным в подростково-юношеском периоде диагнозом шизофрении,

в дальнейшем были расценены как больные, страдающие шизоаффективным психозом.

В отечественной психиатрии изучение психозов подростково-юношеского возраста с благоприятным приступообразным течением (рекуррентной шизофрении и шизоаффективного психоза), осуществлялось, начиная с развития психиатрии в сравнительно-возрастном аспекте (Г.Е.Сухарева,1937), вплоть по настоящее время (В.А.Михайлова, 1978; В.С.Гутин,1992; В.Г.Каледа,1998). Исследования юношеских эндогенных манифестных психозов с неблагоприятными исходами, относятся, в основном, к 60х-70х гг. прошлого столетия (Р.А.Наджаров,1964; Ю.И.Полищук,1965; М.Я.Цуцульковская,1967; А.С.Курашев,1973; Т.К.Моисеенко,1973). Необходимо подчеркнуть, что работы в области подростковой психиатрии (А.Е.Личко,1985,1989; В.В.Ковалев,1979; В.А.Гурьева,2001) чаще всего ограничиваются 16-18летним возрастом, т.е. начальным периодом юношества, тогда как в многочисленных трудах психологов и психиатров (Л.С.Выготский, 1960; А.Р.Лурия,1970; Э.В.Эриксон,1905; Г.П.Пантелеева, М.Я.Цуцульковская,198б; Ю.И.Беспалов, 1979; М.И.Моисеева, 1969 и др.) подчеркивается, что юношеский возраст имеет свою специфичность, отличающую его от подросткового. Высокая частота заболеваемости, сохраняющиеся трудности в диагностике; необходимость раннего прогнозирования исхода заболевания, в связи с решением вопросов социальной адаптации пациентов (возможность дальнейшего обучения); появление новых средств терапии; и полученные данные относительно отдельных психопатологических образований, специфических для пубертатного периода, делают изучение манифестных эндогенных психозов юношеского возраста актуальным и в настоящее время.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы являлось определение клинико-психопатологических особенностей манифестных эндогенных психозов юношеского возраста, их типологических разновидностей и критериев прогноза на начальных этапах заболевания. В

соответствии с целью исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Изучение психопатологической структуры эндогенных психозов манифестирующих в юношеском возрасте.

2. Выделение типологических вариантов манифестных эндогенных психозов юношеского возраста с учетом прогностически значимых факторов.

3. Исследование особенностей течения и исходов клинических разновидностей эндогенных заболеваний с манифестными психозами юношеского возраста и определение их корреляций с некоторыми кпинико-патогенетическими параметрами (преморбид, ранний онтогенез, роль экзогенных факторов).

4. Определение эффективности психофармакотерапии при разных вариантах течения эндогенных заболеваний с юношескими манифестными психозами (ЮМП) и разработка терапевтических рекомендаций для данного контингента больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: предпрйнята попытка детального изучения с учетом психопатологических этапов становления психоза и их соотношения в его динамике при манифестных эндогенных психозах юношеского возраста. Проведенное исследование, основанное на психопатологическом и клиническом подходах, позволило получить ряд данных недостаточно освященных в настоящее время: были выделены типологические варианты прогностически благоприятных форм манифестных психозов, коррелирующие с определенными клиническими проявлениями заболевания в целом; изучены и детально описаны случаи заболевания с манифестными психозами в юношеском возрасте при начале эндогенного процесса в период детства; выявлены некоторые особенности ответа на психофармакотерапию, в зависимости от характера течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ диссертационной работы заключается-в разработке дифференцированного подхода к диагностике эндогенных заболеваний с манифестным психозом юношеского возраста с учетом

вариабельности клинико-психопатологических проявлений при благоприятных и неблагоприятных исходах. Полученные результаты дают возможность оценить прогностическую значимость некоторых клинических и клинико-патогенетических параметров эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте (в зависимости от их структуры, особенностей доманифестных проявлений и преморбида, ответа на психофармакотерапию), в отношении прогредиентности заболевания, уровня трудоспособности и социальной адаптации больных. Данные исследования помогают решению ряда задач, связанных с улучшением ранней диагностики манифестных эндогенных психозов юношеского возраста и выбором оптимальных методов лечения и учебно-трудовой адаптации этого контингента больных.

Полученные результаты исследования нашли применение в практической деятельности психиатрических отделений ПКБ№15 и работе кафедры психиатрии РМАПО. Результаты диссертации также могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии системы последипломного образования и высших учебных заведений.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСЛЕДОВАНИЯ. Основные результаты исследования отражены в 2 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (Мноября 2006г.)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста (основной текст - 132стр., указатель литературы - 18стр.) и состоит из введения, 5глав (обзор литературы; общая характеристика материала и методов исследования; общие клинико-психопатологические особенности, -манифестных эндогенных психозов юношеского возраста и их типологические разновидности; клинические особенности проявлений и течения эндогенных заболеваний с манифестными

психозами в юношеском возрасте; принципы лечения и эффективность психофармакотерапии при разных вариантах течения эндогенных заболеваний с манифестными психозами в юношеском возрасте), заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит 204 наименований (из них отечественных - 111, иностранных - 93). В приложении приведены 8 таблиц, 11 диаграмм и 3 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящая работа выполнена на кафедре психиатрии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой: академик РАМН, профессор А.С.Тиганов).

В исследование включались больные, у которых развернутое психотическое состояние (в виде аффективно-бредовых, галлюцинаторно-бредовых, кататонических и других психотических синдромов) эндогенного генеза дебютировало в возрасте с 16 до 22лет. В исследование не включались больные с выраженным органическим поражением ЦНС; наличием манифестных психозов до достижения юношеского возраста; а также реактивными, соматогенными и другими психозами, обусловленными интоксикацией, зависимостью или состоянием отмены, в результате употребления психоактивных веществ.

Изученную группу составили 75пациентов (40мужчин, 35женщин). Основной набор больных (71 человек) осуществлялся на базе КПБ№1 им.Н.А.Алексеева (главный врач - доктор медицинских наук, профессор В.Н.Козырев). 4 пациента находились на стационарном лечение в клинике НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.С.Тиганов, главный врач - О.С.Румянцева). Первично осмотрено - 44 больных, катамнестически -31.

При оценке нозологической принадлежности изучаемых эндогенных манифестных психозов использовались критерии систематики эндогенных психических расстройств наиболее распространенной в отечественной

психиатрии (А.В.Снежневский, 1969,1972; Г.Е.Сухарева, 1974,

Р.А.Наджаров, 1985,1988; Н.М.Жариков, 1989; А.С.Тиганов,1999), согласно которой у всех 75больных были диагностированы те или иные разновидности манифестной шизофрении: 35 случаев рассматривалось как рекуррентный тип течения последней, остальные 40 - в рамках прогредиентных ее форм (из них - 28 наблюдений относилось к приступообразно-прогредиентным, 12 - к непрерывнотекущим вариантам). В связи с размытостью границ и отсутствием четких критериев разграничивающих рекуррентную шизофрению и шизоаффективный психоз, и нередким их отождествлением рядом исследователей (А.Е.Личко,1989; В.С.Гутин,1992; В.А.Мамцева и О.Д.Сосюкало,1995; В.Г.Каледа,1998 и др.), при анализе клинических особенностей психозы, отнесенные нами к рекуррентной шизофрении, описываются в работе как прогностически благоприятные варианты течения эндогенных заболеваний с ЮМП, в противоположность прогредиентным формам шизофрении, которые, в свою очередь, рассматриваются как прогностически неблагоприятные варианты течения эндогенных заболеваний с ЮМП.

В работе применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-терапевтический методы и математический кластерный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализ клинического материала показал, что для ЮМП предпочтителен приступообразный тип течения (наблюдался у 84% больных в дебюте манифестного психоза). Психотические состояния, характеризующие картину манифестного психоза, здесь отличаются значительной остротой и полиморфизмом, которые определяются выраженностью аффективных нарушений, присутствием в структуре психоза большого удельного веса симптоматики чувственного бреда и проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо (44% больных). С наибольшей частотой наблюдались бред инсценировки (79% больных), сновидные состояния (40%

больных); а также проявления синдрома овладения, в основном в виде идеаторных автоматизмов (92% больных) и вербальных псевдогаллюцинаций (69% больных), и кататоническая симптоматика (51% больных). Бредовые идеи носили мало- либо несистематизированный характер. Довольно часто отмечалось развитие переоценки собственной личности и идей величия (55% больных), нередко сопровождающееся фантастическим преобразованием бреда (36% больных).

Катамнестическое исследование 62 больных дало возможность проследить течение заболевания и сопоставить его с диагнозом, установленным во время манифестации психотического состояния. Приступообразно-прогредиентный тип течения был определен на момент манифестации психоза у 43 человек (69%) и к моменту катамнестического исследования у 22 пациентов (35%);-непрерывный - у 3 (5%) и 19 (31%) соответственно; рекуррентная шизофрения - у 16 (26%) и 21 (34%) пациента. Необходимо отметить, что при катамнезе перераспределение больных происходило не только за счет группы с приступообразно-прогредиентным течением. Наблюдались случаи, которые первоначально расценивались как рекуррентная шизофрения, однако в дальнейшем оказывалось, что заболевание носило приступообразно-прогредиентный либо непрерывный характер.

Клинико-психопатологическое изучение манифестных состояний выявило неоднородность их психопатологических проявлений и динамики на разных этапах становления психоза. В зависимости от превалирующих в клинической картине тех или иных психопатологических расстройств были выделены два типа ЮМП: с преобладанием аффективных расстройств и чувственного бреда и с преобладанием проявлений синдрома овладения и кататонической симптоматики.

Психозы, в структуре которых преобладали аффективные расстройства и чувственный бред (35 наблюдений - 47%), протекали в виде острых приступов близких к фазам, дебютирующих маниакальным либо

депрессивным синдромом, с последующим развитием чувственного бреда, после редукции которого сохранялась аффективная симптоматика. В зависимости от последовательности развития этапов чувственного бреда и выраженности в его структуре проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо было выделено три варианта психотических состояний:

- с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения (16 наблюдений). В этих случаях вслед за аффективными расстройствами возникал бред особого значения, затем - инсценировки, переходящий в антагонистический бред и (или) онейроидное помрачение сознания. Проявления синдрома овладения появлялись лишь на высоте психоза и не доминировали в клинической картине, либо отсутствовали.

- с последовательным развитием этапов чувственного бреда и значительной представленностью проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и кататонической симптоматики (9 наблюдений). Развитие чувственного бреда здесь происходило по тем же закономерностям, что и в предыдущем варианте; однако возникающие в его структуре проявления синдрома овладения и кататонические симптомы отличались выраженностью и стабильностью.

- с нетипичной последовательностью этапов чувственного бреда (10 наблюдений). В этих случаях отсутствовала последовательная смена этапов чувственного бреда. Проявления синдрома овладения варьировали от кратковременных эпизодов, до относительно продолжительных по времени состояний, носящих в последнем случае флюктуирующий характер.

Психозы с преобладанием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и кататонической симптоматики (40 наблюдений - 53%) протекали в виде очерченных приступов либо принимали затяжное течение, характеризуясь наличием на протяжении ряда лет выраженных проявлений синдрома овладения. Дебютировали они персекуторным бредом, психическими автоматизмами, либо псевдогаллюцинациями. Дальнейшее

развитие психоза шло за счет расширения синдрома Кандинского-Клерамбо либо присоединения кататонической симптоматики. Чувственный бред в клинической картине отсутствовал или появлялся вслед за синдромом овладения. Чаще всего наблюдались явления инсценировки, реже -антагонистический бред и сновидные состояния. В зависимости от преобладающих в их структуре расстройств выделялись следующие варианты:

- псевдогаллюиинацинаторный (13 наблюдений) — в картине психоза доминирующее положение занимали псевдогаллюцинации; чувственный либо бред отсутствовал, либо появлялся в виде эпизодов;

- бредовый (18 наблюдений) - в структуре психоза преобладали бредовые идеи (преследования, воздействия) наряду с психическими автоматизмами. Псевдогаллюцинации отсутствовали или были выражены незначительно; чувственный бред был представлен как отдельными эпизодами, так и развернутыми картинами;

- с преобладанием кататонической симптоматики (3 наблюдения) — в клинической картине длительное время доминировала массивная кататоническая симптоматика в виде ступора и возбуждения, сопровождающихся нарушением чувственного восприятия в виде явлений инсценировки;

- с крайним полиморфизмом психопатологической симптоматики (6 наблюдений) - картина психоза характеризовалась нестойкостью, изменчивостью и непоследовательностью динамики развития психопатологических расстройств, наряду с утратой целенаправленности мышления, сохраняющейся на протяжении всего психотического периода; в структуре его часто присутствовали развернутые картины чувственного бреда с возникновением сновидных состояний.

Исследование клинической картины эндогенных заболеваний с манифестными психозами, возникающими в юношеском возрасте, показало, что особенности течения заболевания связаны с возрастом его начала,

особенностями инициального периода, психопатологической структурой манифестных психозов и рядом других факторов, что послужило основанием для выделения трех основных их групп:

- прогностически неблагоприятные варианты эндогенного процесса с началом в пубертате и манифестными психозами юношеского возраста;

- прогностически неблагоприятные варианты эндогенного процесса с началом в детстве и манифестным психозом в период юношества;

- прогностически благоприятные варианты течения эндогенных заболеваний с манифестными психозами юношеского возраста (отчетливые инициальные расстройства возникают не раньше пубертата);

Прогностически неблагоприятным вариантам эндогенного процесса (40 наблюдений) были присущи типы ЮМП, с преобладанием в картине психоза проявлений синдрома овладения и кататонической симптоматики, сопровождающиеся появлением у больных значительных личностных изменений и падения трудоспособности. Манифестации заболевания предшествовал, в одних случаях начинающийся в пубертате, в других - в детстве, период субклинического течения, характеризующийся непрерывными с тенденцией к постепенному усложнению, выходящими за пределы невротического, аффективного регистров и сверхценных образований, психопатологическими расстройствами с негативными изменениям личности и полной либо частичной утратой трудоспособности.

При прогностически неблагоприятных вариантах эндогенного процесса с началом в пубертате (28 наблюдений) преморбидный склад больных не выходил за рамки акцентуации. Сопоставление в этой группе клинико-психопатологических особенностей манифестных психозов (МП) с различным характером течения выявил неоднородность их преморбида, доманифестных проявлений и структуры самих манифестных психозов.

В случаях приступообразного течения МП с последующей ремиссией без продуктивной психотической симптоматики (10 наблюдений) манифестные приступы относились к вариантам: псевдогаллюцинаторному,

кататоническому и с крайним полиморфизмом психопатологической симптоматики. В преморбиде были характерны пассивность, безынициативность, выраженные шизоидные личностные особенности, нередко с чертами дефицитарности. В пубертате возникали бредовые дисморфофобия и ипохондрия либо сенситивный бред отношения, состояния сходные с «симплекс»-синдромом, реже - гебоидный синдром, сопровождавшиеся отчетливым падением психической продуктивности. В следующих за манифестным приступом ремиссиях регистрировались выраженные изменения личности с утратой трудоспособности.

В противоположность вышеописанной разновидности при приступообразном течении МП с остаточной психотической симптоматикой в ремиссиях (8 наблюдений) манифестные приступы относились преимущественно к бредовому варианту (75%), характеризуясь значительной представленностью на высоте психоза, наряду с проявлениями синдрома овладения, чувственного бреда. Преморбидные особенности определялись мозаичным личностным складом, дизонтогенезом и фобиями. Инициальный период здесь сопровождался менее заметными изменениями личности (по типу углубления шизоидных черт и развития особых увлечений), наряду с выраженностью аффективных расстройств и нередким присутствием транзиторных психотических эпизодов. После обратного развития психотических проявлений появлялась формальная критика, выраженная редукция энергетического потенциала отсутствовала, личностные изменения нарастали постепенно - от приступа к приступу. В дальнейшем заболевание имело тенденцию к переходу в непрерывное течение, со значительной либо полной утратой трудоспособности.

В случаях с длительным, затяжным течением МП (10 наблюдений), характеризующихся наличием на протяжении ряда лет проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо, доминирующих в структуре психоза, с постепенной трансформацией параноидного синдрома в парафренный, МП относились преимущественно к бредовому и псевдогаллюцинаторному вариантам. В

период расширения проявлений синдрома овладения их картина нередко отличалась выраженностью аффективных расстройств и чувственного бреда. Преморбид определялся сочетанием выраженных шизоидных, параноических и сенситивных личностных радикалов с отдельными истерическими, зависимыми и экзальтированными чертами. В пубертате, помимо гебоидного синдрома, здесь встречались типы инициального периода, как и в предыдущей разновидности, не сопровождающиеся глубокими изменениями личности. После редукции острой психотической симптоматики наблюдалась лишь дезактуализация психотических переживаний с нередкими явлениями диссимуляции и «двойной бухгалтерии», при невыраженности негативных изменений личности. Катамнестическое изучение выявило значительное снижение трудоспособности у 80% этих больных, и у 20% - сохранение ее на достаточно высоком уровне.

В группе прогностически неблагоприятных вариантов эндогенного процесса с началом заболевания в детстве (12 наблюдений) МП относились преимущественно к бредовому и псевдогаллюцинаторному вариантам (83%), и, чаще всего (75%), протекали приступообразно, реже -принимали длительный затяжной характер (25%). В личностной структуре пациентов помимо шизоидных, параноических и (или) сенситивных черт, отмечалось одновременное присутствие истерического, эксплозивного и (или) зависимого радикалов. Характерны: большой удельный вес признаков дизонтогенеза; высокая частота возникновения фобий, транзиторных психотических эпизодов и своеобразных реакций на экзогенное воздействие. С детства здесь отмечалось наличие персистирующих расстройств психопатоподобного (50%), неврозоподобного (17%) и(или) паранойяльного (33%) регистров. В пубертате происходило нарастание их интенсивности, расширение, усложнение. После обратного развития МП здесь снова наблюдались имевшие место на доманифестном этапе психопатологические расстройства, отражающие непрерывный характер процесса. В сравнении с вариантами неблагоприятного течения с началом заболевания в пубертате, в

этой группе достоверно чаще наблюдалась частичная (45% против 18%), нежели полная, утрата трудоспособности (55% против 75%).

Таким образом, среди прогностически неблагоприятных вариантов течения эндогенных заболеваний с ЮМП часть случаев имела клинико-психопатологические характеристики, не вызывающие затруднений в их квалификации (к ним относятся: наличие с детства персистирующих расстройств психопато-, неврозоподобного или бредового регистров; либо -пассивность, безынициативность и выраженные шизоидные черты в преморбиде; возникновение в пубертате грубых психопатологических расстройств с отчетливым падением психической продуктивности; массивность в структуре МП проявлений синдрома овладения и кататонической симптоматики с последующими выраженными изменениями личности). Вместе с этим, среди группы прогностически неблагоприятных вариантов течения заболеваний с началом эндогенного процесса в пубертате наблюдались и разновидности, обладающие рядом признаков (таких как: мозаичный склад личности с чертами синтонности, гипертимности; отсутствие на доманифестном этапе глубоких изменений личности, наряду с выраженностью аффективных расстройств; МП полиморфной структуры, характеризующиеся быстрой редукцией психотических проявлений и появлением формальной критики либо дезактуализацией психотических | переживаний с явлениями диссимуляции и «двойной бухгалтерии», при отсутствии редукции энергетического потенциала) способствующих | ошибочному отнесению их к психозам с благоприятными исходами.

Группа прогностически благоприятных вариантов течения эндогенных заболеваний (35наблюдений) характеризовалась типом ЮМП, с преобладанием аффективных расстройств н чувственного бреда, отличаясь достаточно благоприятным исходом: как правило, здесь не наблюдались выраженные изменения личности и социальная дезадаптация. Преморбидные личностные особенности не выходили за рамки акцептуации. Доманифестные признаки заболевания отсутствовали, либо определялись

возникающими в подростковом возрасте аффективными нарушениями. Развивающиеся на их фоне психопатоподобные расстройства и сверхценные образования, не выходили за пределы утрированно протекающего пубертатного криза, бред и галлюцинации были чрезвычайно редки и могли возникать только в рамках транзиторных психотических эпизодов. Снижения трудоспособности в этот период не происходило, за исключением состояний больных во время выраженных маниакальных и депрессивных эпизодов. Необходимо отметить, что, несмотря на кардинальные общие особенности психопатологических образований и их динамики на разных этапах МП и доманифестных проявлений заболеваний с благоприятными исходами, в ряде случаев наличие отдельных клинических показателей обуславливало их сходство с вышеописанными неблагоприятно протекающими вариантами.

В типичных случаях (14 пациентов) МП преимущественно характеризовались последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения. Заболевали лица гипертимного либо психастенического склада, отличающиеся высокими интеллектуальными способностями и, нередко, стеничностью. Инициальный период исчерпывался аффективными расстройствами, чаще континуального характера, с преобладанием гипоманий (70%случаев), либо доманифестные проявления отсутствовали вообще. Следующие за МП ремиссии, приближались к интермиссии, реже были тимопатического типа, с сохранением высокой трудоспособности и возможностью дальнейшего профессионального роста.

В других случаях, отличающихся наличием с детства некоторых прогностически неблагоприятных клинических показателей (11 наблюдений), чаще всего наблюдались МП с нетипичной последовательностью развития этапов чувственного бреда, реже - с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения. В преморбиде имели место акцентуированный шизоидный и параноический личностный склад, граничащий с психопатией, стеничность и

высокий интеллект, наряду с ранним дизонтогенезом диссоциированного типа и повышенной реактивностью, обуславливающей возникновение транзиторных психотических эпизодов, фобий и других невротических расстройств. В раннем пубертате возникали отчетливые аффективные расстройства с наличием невротической симптоматики, крайне утрированных сверхценных увлечений и транзиторных психотических эпизодов. В отличие от вышеописанных начинающихся в детстве прогностически неблагоприятных эндогенных заболеваний с ЮМП, здесь характерологические особенности не сопровождались выраженной и длительной дезадаптацией, невротические расстройства были не стойкими, монотематичными, без тенденции к расширению; а сверхценные увлечения не принимали характера односторонней активности. Ремиссии характеризовались стенической шизоидизацией и тимопатическими нарушениями с сохранением высокой трудоспособности и возможности дальнейшего профессионального роста.

В ряде случаев, характеризующихся наличием некоторых прогностически неблагоприятных клинических показателей в пубертате (Юнаблюдений), преимущественно определялся вариант МП с последовательным развитием этапов чувственного бреда и значительной представленностью проявлений синдролю овладения и кататонической симптоматики, реже - с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения. В преморбиде имели место сенситивный, шизоидный, параноический и неустойчивый склад; с бедностью интересов и инициативы, а также низкими либо средними интеллектуальными способностями. В возникающих в пубертате аффективных колебаниях (преобладали депрессии - 70% больных), при невыраженности собственно тимического компонента, отмечалось доминирование психастенических либо эксплозивных психопатоподобных состояний, что делало эти симптомокомплексы трудно отличимыми от углубления шизоидных черт и гебоидного синдрома. Кроме

того, данные МП характеризовались выраженностью в начальных и завершающих их депрессиях идеаторного торможения, в маниях -дурашливости, благодушия, создающими ошибочное впечатление глубокого личностного изъяна. В последующих ремиссиях по типу астенической шизоидизации, либо тимопатического характера наблюдалось лишь постепенное, отставленное во времени, восстановление трудоспособности. В сравнении с двумя вышеописанными вариантами здесь на катамнез отмечались более низкие показатели по уровню образования и социальной адаптации. Однако, с учетом особенностей преморбида, как такового отчетливого падения трудоспособности не происходило.

При изучении клинических и клинико-патогенетических особенностей заболеваний с благоприятным и неблагоприятным исходом были выявлены некоторые признаки, имеющие определенную прогностическую значимость.

Оказалось, что в случаях неблагоприятных вариантов течения заболеваний в инициальном периоде и структуре манифестного психоза чаще всего преобладал депрессивный аффект. Тогда как при прогностически благоприятных - в инициальном периоде и структуре манифестных психозов вариантов течения, сопровождающихся наилучшими исходами и социально-трудовой адаптацией на катамнез, чаще наблюдался маниакальный аффект.

Явления юношеской астенической несостоятельности при прогностически неблагоприятных вариантах течения чаще всего были связаны с грубыми нарушениями мышления (наплывом, исчезновением, параллельным течением мыслей). При заболеваниях с благоприятным прогнозом сходные ощущения пустоты в голове, трудности управления своими мыслями возникали в структуре фазовых депрессивных расстройств, обуславливаясь идеаторным торможением и тревожными руминациями.

Метафизическая интоксикация (в случаях неблагоприятного варианта течения) и направленные на самоусовершенствование сверхценные увлечения (при благоприятном), чаще наблюдались в инициальном периоде заболеваний с несколько лучшими исходами внутри своей клинической

группы; тогда как соответственно гебоидный синдром и психопатоподобное поведение эксплозивного характера встречались преимущественно в разновидностях, отличающихся худшими аналогичными показателями. Т.о., не зависимо от степени прогредиентности заболевания, развитие на доманифестном этапе образований «метафизической» направленности являлось признаком более прогностически благоприятным, нежели наличие эксплозивных психопатоподобных проявлений.

Феномен патологического фантазирования наблюдался преимущественно в инициальном периоде тех разновидностей прогностически неблагоприятных психозов, где полной редукции бредовых и(или) галлюцинаторных расстройств не происходило.

Анализ психопатологических особенностей юношеских манифестных психозов показал, что идеаторные автоматизмы одинаково часто встречались при психозах с благоприятными и с неблагоприятными исходами, превалируя над сенсорными и кинестетическими. Вышеуказанное позволяет рассматривать данный признак, как характерный для юношеского возраста, не несущий в себе прогностической значимости. В тоже время изучение клинических особенностей показало, что с прогредиентностыо заболевания напрямую коррелируют выраженность, продолжительность и характер развивающихся в манифестном психозе явлений синдрома овладения. При прогностически благоприятных заболевания идеаторные автоматизмы присутствовали в структуре МП не более 3.5мес, сенсорные и кинестетические - не дольше 2нед, вербальные псевдогаллюцинации - до 2.5мес. Тогда как, случаях заболеваний с неблагоприятными исходами явления синдрома Кандинского-Клерамбо в структуре МП, наоборот, отличались массивностью и большими сроками существования, кроме того, здесь встречались не наблюдавшиеся при психозах с благоприятными исходами следующие элементы синдрома овладения: вербальные псевдогаллюцинации отвлеченного содержания, зрительные и висцеральные псевдогаллюцинации, стойкие обонятельные псевдогаллюцинации.

В отличии от прогностически благоприятных вариантов ЮПМ, при психозах с неблагоприятными исходами встречались такие бредовые феномены, как бредовая ретроспекция, явления транзитивизма и бред чужих родителей интерпретативного характера. Равно как и синдром инсценировки здесь часто определялся отсутствием значительной остроты состояния и ограниченностью отдельных его проявлений, наряду с одновременной выраженностью интерпретативных бредовых разработок и бредовых расстройств конфабуляторного характера.

В отличии от благоприятных вариантов течения, при неблагоприятных - повторные приступы либо обострения в рамках затяжного (длительного) течения развивались без определенной цикличности, нередко ранее чем через год после манифестных.

Анализ проводимой изученным больным терапевтической тактики показал, что характер клинических разновидностей определял определенные различия в эффективности психофармакотерапии, применяемых терапевтических дозировках и частоте развития побочных эффектов (в зависимости от применяемого вида антипсихотического препарата, и, в случаях необходимости, антидепрессанта), а также соблюдение больными последующей поддерживающей терапии.

На этапе терапии манифестных психотических состояний, оптимального характера ответ на психофармакотерапию (в плане редукции позитивной психопатологической симптоматики, наряду с наименьшей частотой развития лекарственных осложнений от применения типичных нейролептиков (ТН) и трициклических антидепрессанов (ТЦА)) оказывался при разновидности прогностически благоприятного течения заболевания, характеризующейся преимущественно вариантом ЮМП, с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения, и отсутствием на доманифестном этапе неблагоприятных клинических показателей. В случаях, когда в структуре приступа большой удельный вес занимали псевдогаллюцинации и

кататония (неблагоприятные варианты течения с началом эндогенного процесса в пубертате и приступообразными МП, отличающимися отсутствием в ремиссиях позитивной психотической симптоматики; и разновидность благоприятного течения, характеризующаяся наличием в пубертате некоторых прогностически неблагоприятных клинических показателей), психотическая симптоматика редуцировалась более медленно, равно, как и побочные эффекты от психофармакопрепаратов развивались здесь значительно чаще. Психозы полиморфной структуры (чаще всего встречающиеся среди прогностически неблагоприятных вариантов с началом эндогенного процесса в детстве и при приступообразном течении с неполными ремиссиями в случаях начала заболевания в пубертате; а среди прогностически благоприятных — в разновидности, отличающейся наличием некоторых неблагоприятных клинических показателей в детстве), на доманифестном этапе которых с детства наблюдались признаки дизонтогенеза, фобии и другая невротическая симптоматика, нередко характеризовались быстрой редукцией манифестных психотических расстройств, и одновременно наибольшей частотой и выраженностью лекарственных осложнений. При длительном, затяжном течении МП происходила лишь некоторая дезактуализация психотических переживаний, в этих случаях применение даже высоких доз ТН и, при необходимости ТЦА, как правило, не сопровождалось развитием выраженных побочных эффектов.

' Вне стационара большинство пациентов, независимо от принадлежности к тому или иному клиническому варианту, принимая поддерживающую терапию ТН и ТЦА, испытывали явления когнитивного дефицита и (или) эктрапирамидные расстройства, что усиливало их негативное отношение к поддерживающему лечению; тогда как в случаях применения атипичных антипсихотиков и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина указанные побочные эффекты отсутствовали, либо были выражены менее интенсивно.

Анализ проводимых терапевтических мероприятий показал, что 3Л пациентов после первой госпитализации по поводу МП, в амбулаторных условиях ранее чем через полгода прекращают поддерживающую терапию, что обусловливалось: 1) плохой переносимостью антипсихотических препаратов (явления когнитивного дефицита, экстрапирамидные расстройства, реже - нейроэндокринные нарушения); 2) непониманием необходимости дальнейшего приема лекарств в случаях улучшения состояния; 3) боязнью стигматизации.

Наиболее комплаентными оказались больные, у которых МП принимал непрерывный характер, либо после выхода из приступов сохранялись те или иные продуктивные психопатологические расстройства. В случаях отсутствия после МП в ремиссиях резидуальных продуктивных расстройств, наиболее часто наблюдался отказ от лечения; однако после повторных психотических эпизодов при прогностически благоприятных вариантах течения у больных появлялось более адекватное отношение к терапии.

Т.о., выявленные особенности клиники и психопатологии манифестных эндогенных психозов юношеского возраста, реагирования пациентов на психофармакотерапию, ставят клиницистов перед необходимостью их учета при диагностике психических заболеваний в юношеском возрасте, решении вопросов прогноза и выбора адекватных лечебных и социально-реабилитационных задач в каждом конкретном случае. ВЫВОДЫ

1. Манифестные эндогенные психозы юношеского возраста имеют ряд общих некорреллирующих со степенью прогредиентности процесса возрастных клинико-психопатологических признаков, связанных с патопластическим и патогенетическим влиянием пубертатной фазы. К ним относятся: присутствие чувственного бреда, проявления синдрома овладения с преобладанием идеаторных автоматизмов и развитием вербальных псевдогаллюцинаций, мало- либо несистематизированнный характер бредовых идей, частота идей переоценки собственной личности и

кататонических расстройств, а также преобладание приступообразного типа течения.

1.1. В связи с указанным при первом обследовании ошибочная оценка формы эндогенного психоза и типа течения определяется почти у половины больных.

2. Психопатологическая и динамическая дифференциация структуры юношеских манифестных эндогенных психозов выявила, что данные состояния, протекают в виде двух типологических разновидностей: 1) с преобладанием в структуре аффективных расстройств и острого чувственного бреда", 2) с преобладанием в клинической картине проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и (или) кататонической симптоматики.

3. Юношеские эндогенные манифестные психозы, характеризующиеся преобладанием в структуре аффективных расстройств и чувственного бреда, протекают в виде приступов близких к фазам и, несмотря на общую закономерность их развития (аффективный синдром -* чувственный бред -» аффективный синдром), клинически неоднородны. В зависимости от последовательности развития этапов чувственного бреда и степени выраженности в его структуре проявлений синдрома овладения выделено три варианта этих психозов: - с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения-, - с последовательным развитием этапов чувственного бреда и значительной представленностью проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и кататонической симптоматики', - с нетипичной последовательностью этапов чувственного бреда.

4. Юношеские эндогенные манифестные психозы с преобладанием в их структуре проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и (или) кататонической симптоматики протекают в виде очерченных приступов либо принимают затяжной характер течения. Дебютируют они с проявлений симптомов овладения, дальнейшее их развитие происходит за счет расширения последних, либо появления кататонических расстройств.

Чувственный бред отсутствует, либо возникает вслед за вышеописанной симптоматикой. В зависимости от преобладающих психопатологических расстройств могут быть выделены следующие варианты психозов: псевдогаллюцинаторный; бредовой; кататонический; и с крайним полиморфизмом психопатологической ашптоматики.

5. Эндогенные заболевания с юношескими манифестными психозами, характеризующимися преобладанием аффективных расстройств и чувственного бреда, протекают достаточно благоприятно, не сопровождаясь выраженными изменениями личности и потерей трудоспособности. Выделенные варианты этой разновидности манифестных психозов обнаруживают определенные клинические различия, позволяющие рассматривать их как дополнительные критерии диагностической и прогностической оценки.

5.1. Случаи с последовательным развитием этапов чувственного бреда и малым удельным весом проявлений синдрома овладения характеризуются ремиссиями высокого качества, приближающимися к интермиссии, реже - тимопатического типа; отсутствием каких-либо доманифестных проявлений либо возникновением в пубертате отчетливых фазовых аффективных колебаний; преморбидом гипертимного и психастенического склада с достаточно высокими интеллектуальными способностями.

5.2. При варианте с последовательным развитием этапов чувственного бреда и значительной представленностью в структуре психоза проявлений синдрома овладения чаще развиваются ремиссии типа астенической шизоидизации; в пубертате здесь имеют место сглаженные, растянутые во времени аффективные колебания с психастеническими либо эксплозивными психопатоподобными расстройствами; преморбйд определяется сенситивно-шизоидными, параноическими и неустойчивыми чертами, бедностью интересов, инициативы и невысокими интеллектуальными данными.

5.3. В случаях с нетипичной последовательностью этапов чувственного бреда ремиссии характеризуются стенической шизоидизацией и тимопатическими нарушениями; с раннего пубертата здесь возникают отчетливые аффективные расстройства с нередким наличием невротической симптоматики, утрированных сверхценных увлечений и транзиторных психотических эпизодов; в преморбиде имеют место шизоидный и параноический личностный склад, стеничность и высокий интеллект, наряду с диссоциированным типом дизонтогенеза и повышенной реактивностью.

6. Эндогенные заболевания с юношескими манифестными психозами, в структуре которых преобладают проявления синдрома Кандинского-Клерамбо и (или) кататоническая симптоматика, характеризуются периодом инициального субклшшческого течения, в одних случаях начинающимся в пубертате, в других - детстве, и являются неблагоприятными в прогностическом плане, сопровождаясь значительными изменениями личности и падением трудоспособности, быстрота и степень развития которых зависит от возраста начала процесса, особенностей доманифестного периода, преморбидного склада и варианта психопатологической структуры самих манифестных психозов.

7. Наличие на доманифестном этапе как прогностически благоприятных, так и неблагоприятных эндогенных заболеваний с юношеским манифестным психозом признаков дизонтогенеза, транзиторных психотических эпизодов и симптоматики невротического регистра, в целом, свидетельствует в пользу более позитивного, свойственного определенной клинической разновидности, исхода заболевания: при прогредиентном процессе в этих случаях наблюдалась тенденция к менее интенсивному нарастанию негативных изменений личности с частичным сохранением трудоспособности; при благоприятном приступообразном варианте течения -типичны ремиссии высокого качества с возможностью дальнейшего профессионального роста. В тоже время заболевания, характеризующиеся вышеуказанными клинико-патогенетическими особенностями, являются и

наиболее терапевтически сложными, в связи с частотой развития у данных больных лекарственных побочных эффектов.

8. Эффективность психофармакотерапии больных с юношеским манифестным психозом, определяется особенностями их психопатологии и клиники, разной степенью прогредиентности процесса и, соответственно, курабелыюсти этих состояний. Помимо этого, если в период развернутых психотических проявлений выбор антипсихотического препарата, или комбинации нейролептиков и антидепрессантов, зависит от характера клинической разновидности психоза и может быть сделан в пользу как их традиционных форм, так и препаратов нового поколения, то на этапе поддерживающей терапии во всех случаях предпочтение должно отдаваться атипичным антипсихотикам, и, в случаях необходимости, селективным ингибиторам обратного захвата серотонина; кроме того, высокая частота отказов больных юношеского возраста от амбулаторного психофармакологического лечения (у 75%пациентов) обуславливает необходимость включения психотерапевтических подходов для их преодоления и применение пролонгированных форм препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузюкова A.A. «Клинико-психопатологические особенности и типология манифестных форм эндогенных психозов юношеского возраста»// «Психиатрия» (научно-практический журнал). - №5 - М. - 2006. - С.7-12

2. Кузюкова A.A. «Манифестные эндогенные психозы юношеского возраста (обзор литературы)», сдана в печать журнала ««Психиатрия» (научно-практический журнал). 2006г.

Подписано в печать 15.01.07 г. Формат 60x8.4/J6. Тираж 100 экз. Заказ № 24 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Известно, что юношеский возраст рассматривается как криювый период, & который наиболее часто развиваются чаннфесткые эндогенные психозы (EKrepelin.1913; F.R.Volkmar,l996; J М.McCldlvn, 2000) Нщс Т Ziehen (1905) отмечал, что «период полового созревания является тем утесом. о который разбиваются те, кто имеет тяжелую наследственность» В период юношества манифестируют как заболевания с крайне неблагоприятными исходами (юношеская злокачественная (ядерная) шизофрения), так и психозы, отличающиеся достаточно благоприятным течением (рекуррентная шизофрения к шизоаффективный психоз) Вместе С тем, и по настоящее время дифференциальная диагностика эндогенных психозов остается одной из важнейших проблем психиатрии (А.С.Титанов, 1999г. Ф.В Кондратьев, 2004г) В значительном числе случав! первичная диагностика манифесты* эндогенных психозов юношеского возраста, помимо «традиционных» сложностей, связана со специфическим влиянием фазы созревания, обуславливающей завуалирован кость психопатологической симптоматики проявлениями пубертатного криза (Г.Е Сухарева. 1937; Р.АИаджаров,1%4. E.Kretschmer,l953; D.Langcn, Л.Jaeger, 1964). Несмотря на большое количество работ, иосвяшешшх отдельным заболеваниям и специфическим для пубертата психопатологическим синдромам, до сих пор сохраняются трудности в разграничении возникающих в юношеском возрасте прогностически благоприятных манифестных психозов от прогрелнентной шизофрении (G. A Carlson, S.Fenning, Е J.Bromet,J994, F.R.Volktrar,l9%). и отдельных форм последней (В.Е.Jabs, M.F.Verdaguer ct al. ,2002т). По данным J M .McClellan (2000), в связи с частым возникновением в структуре развивающегося в пубертате биполярного аффективного расстройства психотической симптоматики, около 25% пациентам с этой формой заболевания ставится диагноз шизофрении, 28% пациентов с установленным в подростково-юношеском периоде диагнозом шизофрении, I в дальнейшем были расценены как больные, страдающие шнзоаффективным психозом.

В отечественной психиатрии изучение психозов подростково-юношеского возраста с благоприятным J ipnc тупообра in ы м сечением < рекуррентной шизофрении и ш нэоаффе кти в нога психоза), осуществшюсь, начинал с развития психиатрии в сравнительно'возрастиом аспекте (Г.Е.Сухарева, 1937), вплоть по настоящее время (В.Л.Михайлова, 1978. B.CJ~yrHii,l992; В Г Каледа,1998) Исследования юношеских эндогенных манифестных психозов с неблагоприятными исходами, ограничиваются, в основном, периодом 60х-70ч гг прошлого столетня (Р А Наджаров,1964, ЮИ Лолищук, 1965, М.Я .Цуцульковскаят 1967; А.С-Курашев.1973, Т К Моисеенко,1973). Необходимо подчеркнуть, что работы в области подростковой психиатрии (А Е Личко, 1985,1989, В В,Ковалев, 1979; В,А.Гурьеаа,2001) чаще всего ограничиваются 16-18лсгннм возрастом, т е начальным периодом юношества, тогда как в многочисленных трудах психологов и психиатров (Л .С Выготский, 1%0; А,РЛурня,1970; Э В Эриксон, 1905; Г П Пантелеева, М Я Цуцульковская, 1986. Ю И Беспалое, 1979. М.И Моисеева,!%9 и др.) показано, что юношеский возраст имеет свою специфичность, отличающую его от подросткового. Высокая частота заболеваемости, сохраняющиеся трудности в диагностике; необходимость раннего прогнозирования исхода заболевания, в связи с решением вопросов социальной адаптации пациентов (возможность дальнейшего обучения); появление новых средств терапии, н полученные данные относительно отдельных психопатологических образовании. специфических для пубертатного периода, делают изучение манифестных эндогенных психозов юношеского возраста актуальным и в настоящее время

Целью лиссерта«1иокной работы являлось определение клнннко-психопаталогнчсских особенностей манифестных эндогенных психозов юношеского возраста, их типологических разновидностей и критериев прогноза на начальных этапах заболевания

В соответствии 9 цепью исследования а диссертации гюртавлены следующие тапачн

I Изучение психопатологической структуры эндогенных психозов манифестирующих в юношсскон возрасте

2 Выделение типологических вариантов манифестных эндогенных психозов юношеского возраста с учетам прогностически значимых факторов

3 Исследование особенностей течения м исходов клинических разновидностей эндогенных заболеваний с манифестными психозами юношеского возраста и определение их корреляции с некоторыми клинико-иатогенстн ческимн параметрами (прсморбмд, ранний онтогенез, роль экзогенных факторов).

4 Определение эффективности пснхофармакотсрапнн при разных вариантах течения эндогенных заболеваний с юношескими манифестными психозами и разработка терапевтических рекомендаций для данною контингента больных.

Научная новизна: предпринята попытка детального изучения с учетом психопагологи'гсскнх этапов становления психоза и их соотношения в его динамике при манифестных эндогенных психозах юношеского возраста Проведенное исследование, основанное на психопатологическом и клиническом подходах, позволило получить ряд данных недостаточно освященных в настоящее время, были выделены типологические варианты прогностически благоприятных форм манифестных психозов, коррелирующие с определенными клиническими проявлениями заболевания в ослом, изучены и детально описаны случаи заболевания с манифеста ым и психозами в юношеском возрасте при начале эндогенного процесса в период детства, выявлены некоторые особенности ответа на иснхофармакотсрлпию. в зависимости от характера течения заболевания

Практическая значимость диссертационной работы заключается а разработке дифференцированного подхода к диагностике -»ндогенных заболеваний с манифесты» психозом юношеского возраста с учетом вариабельности клинико-пснхопатологических проявлений при благоприятных и неблагоприятных исходах Полученные результаты дают возможность оценить прогностическую значимость некоторых клинических и клнннко-пат огенетнчсс км х параметров эндогенных психозов, манифестирующих н юношеском возрасте (и зависимости от их структуры, особенностей ломаннфесгных проявлений и прсморбнда, ответа на пенхофармакотерапню). в отношении прогрелнемтносгн заболевании, уровня фудослособност н социальной адаптации больных Данные исследования помогают решению ряда задач, связанных с улучшением ранней диагностик» манифестных эндогенных психозов юношеского возраста и выбором оптимальных »столов лечения н учебно-трудовой адаптации *гого контингента больных

Выводы Манифестные эндогенные психозы юношеского возраста имеют ряд общих некорреллирующих со степенью прогреднентностн процесса возрастных клнннко-психопатологическнх признаков, связанных с пзтолластнческя.м и патогенетическим влиянием пубертатной фазы К ним относятся, присутствие чувственного брела, проявления синдрома овладения с преобладанием идеаторных автоматизмов и развитием вербальных псевдогаллюцинаций, мало- либо нсснстематнзнровяннный характер бредовых идей, частота идей переоценки собственной личности и кататонкческих расстройств, а также преобладание приступообразного типа течения

1 1. В связи с указанным при первом обследовании ошибочная оценка формы эндогенного психоза и типа течения определяется почти у половины больных.

2 Психопатологическая и динамическая дифференциация структуры юношеских манифестных эндогенных психозов выявила, что данные состояния, протекают в виде двух типологических разновидностей I) с преобладанием в структуре аффективных расстройств и острого чувственного бреда, 2) с преобладанием в клинической картине проявлений синдрома КандинСкого-Клерамбо и (или) кататонической симптоматики

3 Юношеские эндогенные манифестные психозы, характеризующиеся преобладанием в структуре аффективных расстройств и чувственного бреда, протекают в виде приступов близких к фазам и, несмотря на общую закономерность их развития (аффективный синдром —» чувственный бред —» аффективный синдром), клинически неоднородны. В зависимости от последовательности развития этапов чувственного бреда и степени выраженности в его структуре проявлений синдрома овладения выделено три варианта этих психозов: - с последовательный развитием этапов чувственного бреда и .ндоыл* удельным весом проявлений синдрома овладения, - с тк.1&кмате,хы1ым развитие,*! этапов чувственного бреда и значительной представленностью проявлений синдрома Кандинского-Клераибо и юапанштчеаюй сиилтаиат ипг, - с нетипичной посчедовательностью этапов чувственного бреда.

4 Юношеские эндогенные манифестные психозы с преобладанием в их структуре проявлении синдрома Каидипского-Клерамбо и (или) кататонической симптоматики протекают в виде очерченных приступов либо принимают затяжной характер течения. Дебютируют оин с проявлений симптомов овладения, дальнейшее их развитие происходит за счет расширении последних, либо появления кататоническнх расстройств Чувственный бред отсутствует, либо возникает вслед за вышеописанной симптоматикой. В зависимости от преобладающих психопатологических расстройств могут быть выделены следующие варианты психозов жеыэогапюцинаториыи. бредовой, кататаническии, и с крайним по.тморфихиои психопатологической симптоматики

5 Эндогенные заболевания с юношескими манифестными психозами, характеризующимися преобладанием аффективных расстройств и чувственного Вреда, протекают достаточно благоприятно, не сопровождаясь выраженными изменениями личности и потерей трудоспособности Выделенные варианты /той разновидности манифестных психозов обнаруживают определенные клинические различия, позволяющие рассматривать их как дополнительные критерии диагностической и прогностической оценки

5.1 Случаи с последовательным развит ней этапов чувственного ОрегУа и ваши удельным весом пр</жлений синдрома овладения характеризуются ремиссиями высокого качества, приближающимися к нитермиссин, реже тимопатического типа, отсутствием каких-либо доманнфестных проявлений либо возникновением в пубертате отчетливых фазовых аффективных колебаний, преморбндом гнпертнчного и психастенического склада с достаточно высокими интеллектуальными способностями.

5 2 При варианте с гюсаедовотеаъным развитием эттов чувственного бреда и значительной представленностью в структуре психоза прожитии синдрома овладении чаще развиваются ремиссии типа астенической шизондизации, в пубертате здесь имеют место сглаженные, растянутые во времени аффективные колебания с психастеническими либо эксплозивными психотштоподобными расстройствами, преморбид определяется сенситивно-шизоидными, параноическими и неустойчивыми чертами, бедностью интересов, инициативы и невысокими интеллектуальными данными.

5.3. В случаях с нетипичной поыедовательнжтыа этапов чувственного бреда ремиссии характеризуются стеинческой шизой дизаиней и тимонат м ческими нарушениями, с раннего пубертата здесь возникают отчетливые аффективные расстройства с нередким наличием невротической симптоматики, утрированных сверхценных увлечений и транзиторных психотических -эпизодов; в преморбиде имеют место шизоидный и параноический личностный склад, стеннчиость и высокий интеллект, наряду с диссоциированным типом дизонтогенеза и повышенной реактивностью

6 Эндогенные заболевании с юношескими манифестными психозами, в структуре которых преобладают проявлении синдрома Квндинского-Кчераибо и (или) кататоническая симптоматика, характеризуются периодом инициального субкликнческого течения, в одних случаях начинающимся в пубертате, в других - детстве, и являются неблагоприятными в прогностическом плане, сопровождаясь значительными изменениями личности н палением трудоспособности, быстрота и степень развития которых зависит от возраста начала процесса, особенностей доманифестиого периода, преморбидного склада и варианта психопатологической структуры самих манифестных психозов

7 Наличие на домаинфестиом лапе как прогностически благоприятных, так и неблагоприятных эндогенных заболеваний с юношеским манифестным психозом признаков диэонтогенеза, тран ш горных психотических эпизодов и симптоматики невротического регистра, в целом, свидетельствует в пользу более позитивного, свойственного определенной клинической разновидности, исхода заболевания: при нрогредиентиом процессе в этих случаях наблюдалась тенденция к менее интенсивному нарастанию негативных изменений личности с частичным сохранением трудоспособности: при благоприятном приступообразном варианте течения -типичны ремиссии высокого качества с возможностью дальнейшего профессионального роста. В тоже время заболевания, характеризующиеся вышеуказанными кд и ннко-патогенетическим и особенностями, являются и наиболее терапевтически сложными, в связи с частотой развития у данных больных лекарственных побочных эффектов

8, Эффективность психофармакотерапни больных с юношеским манифестным психозом, определяется особенностями их психопатологии и клиники, разной степенью прогредиептностн процесса и. соответственно, курабсльностн этих состояний. Помимо этого, если в период развернутых психотических проявлений выбор антн психотического препарата, или комбинации нейролептиков и антидспрессантов, зависит от характера клинической разновидности психоза и может быть сделан в пользу как их традиционных форм, так и препаратов нового поколения, то иа этапе поддерживающей терапии во всех случаях предпочтение должно отдаваться атипичным антипенхотнкаы, ит в случаях необходимости, селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, кроме того, высокая частота отказов больных юношеского возраста от амбулаторного психофармакологического лечения (у 75%пациснтов) обуславливает необходимость включения психотерапевтических подходов для их преодоления и применение пролонгированных форм препаратов.

Рисунок 1» Социальный статус больных в зависимое г и от клинической разновидности* в 8классов в среднее ■ высиве я ^ работают не учатся

Виад}«вали1$ицирсе8»№1й труд(уче6а)

0 средне- и &ы&эчо*вал*$мцироважый груд(учеба)

Диаграмиа№1. Раннее развитие больных в зависимости от клинической группы.

Ill

5:1 Д Ш

Диаграмма №2. Интеллектуальные способное™ больных в зависимости от клинической группы. i'^LMf -.==-

Н*ч«им ■ п>4*ртагм нмпоы • мстм

Диаграмма .Yt3. Выраженность стеничсского радикала в преморбиде в зависимости от клинической группы.

Диаграмма ,Nt4. Характер преобладающих инициальных расстройств в зависимости от типов течения эндогенного заболевания. "ownetíc-ownpoM в бредовой ут лублеше икэоидийх черт О особые увлечен« йгвбоицтй

Диаграмма .Ye 9. Разновидности манифестного психоза в зависимости от типов течения эндогенного заболевания (при прогностически неблагоприятных психозах с началом в пубертате).

100% 90% 80% 70% 60% 60% 40% 30% 20% 10% 0% отчетrvEO с затяжным течеимэм приступосбразлийс лркгтутмобраззмый нецелыми тип течения ремиссиями

Заключение.

Проблема раннего распознавания н правильного прогнозирования дальнейшего течения заболевай ня в случаях развития эндогенного манифестного психотического состояния в период юношества до сих пор остается одной из актуальных в психиатрии Возникающие трудности зачастую связаны с патогенетическим и патопластическим влиянием пубертатной фазы, которая обусловливает с одной стороны особо высокую частоту манифестации эндогенных заболеваний в данный возрастной период, а с другой, создает трудности в их диагностике, в связи с завуалнроваиностью психопатологической симптоматики психоза проявлениями пубертатного криза Еще в исследованиях ВФЧижа(19П), РАНаджарова(1964), K Fmk( ! SS1), К A Menmtlget(l919) указывалось, что неблагоприятно протекающие юношеские манифестные психозы нередко имеют большое сходство с периодическими психозами, отличающимися благоприятными исходами Т Ф Пападополусом (1966) и ЛМВербальской (1964) в рамках периодическою, циркулярного течения эндогенного заболевания в юношеском возрасте наблюдались психозы со сходтеыми психопатологическими проявлениями, обнаруживающие при их кагамнсстнчсском изучении в дальнейшем прогредиснтнос течение, приближающееся к непрерывному. Описывая острый полиморфный синдром как наиболее частый вариант дебюта манифестной шизофрении у подростков, А.ЕЛичко (1989) отмечал, что на начальных этапах заболевания не представляете* возможным надежно определить его исход: гак как приблизительно в половине случаев приступ завершается полной или вполне удовлетворительной ремиссией, в прочих - вслед за ним развиваются параноидный, ¡шато-абуличеекнй или, реже, кататоно-гебефренный синдромы По данным 3 М McCIelIan (2000), в связи с достаточно частым возникновением в структуре развивающегося в пубертате биполярного аффективного расстройства бредовой и галлюцинаторной симптоматики. около 25% пациентам с этой формой заболевания ошибочно ставится диагноз шизофрении, 28 % пациентов с выставленным в подростково-юношеском периоде диагнозом шизофрении, в дальнейшем были расценены как бальные, страдающие шизоаффективкым психозом.

Существующие и по настоящее время трудности в диагностике и определении прогноза эндогенного юношеского манифестного психоза (ЮМП) подчеркивают актуальность настоящего исследования Задачами работы явились определение особенностей психопатологической структуры манифестных форм эндогенных психозов юношеского возраста; выделение Их типологических вариантов с учетом прогностически значимых факторов; Изучение клинических разновидностей течения эндогенных заболеваний с ЮМП, определение эффективности пснхофармакотсрании нрн разных вариантах течения эндогенных заболеваний с ЮМП и разработка терапевтических рекомендаций

Исходя из поставленных задач было изучено 75 пациентов с манифестными психотическими состояниями эндогенного генезз, дебютировавшими в возрасте 16-23 лет Па моменг исследования 7t больной находился на стационарном лечении в КПБ№1 нм. Н.А. Алексеева, 4 в клинике НЦПЗ РАМН

Катамнестическое исследование 62 из этих больных дало возможность проследить характер течения заболевания в этих случаях и сопоставить его с диагнозом, установленным во время манифестации психотического состояния Непрерывный тин течения был определен на момент манифестации психоза у 3 человек (5%) и к моменту катамнестического исследования у 19 пациентов (31%); приступообразно-прогрсдиеитный - у 43 (69%) и 22 (35%) соответственно; рекуррентная шизофрения - у 16 (26%) и 21 (34%) пациента, соответственно Необходимо отмстить, что при катамнезе перераспределение больных происходило не только за счет группы с первично оцененным течением как приступообраэдо-прогредиентное. Наблюдались случаи, которые первоначально были отнесены к рекуррентной шизофрении, однако в дальнейшем оказалось, что заболевание нмело ярнступообразно-нрогреднеитный либо непрерывный характер Наряду' с вариантами, изначально текущими непрерывно (]6%иаблюдений), часть п рнступообразно-нрогре дне!*™ ых манифестных психозов лишь в дальнейшем трансформировалось к непрерывные,

В целом изучение материала показало, что для ЮМП предпо'ттнтелен приступообразный тип течения (наблюдался у 84% больных в дебюте манифестною психоза). Психотические состояния, характеризующие картину манифестного психоза, здесь отличаются значительной остротой и полиморфизмом, которые определяются выраженностъю аффективных нарушений, присутствием в структуре психоза большою улельного веса симптоматики чувственного бредя и проявлений синдрома Кандинского-Клсрамбо (44% больных) С наибольшей частотой здесь наблюдались бред инсценировки (79% больных), илеаторные автоматизмы (92% больных), вербальные псевдогаллюцинации (69% бальных), кататоиическая симптоматика (51% больных} и сновилныс состояния (40% больных). Бредовые идеи носили мало- либо несистематизированный характер Довольно часто отмечалось развитие переоценки собственной личности и идей величия (55% больных), нередко сопровождающиеся фантастическим преобразованием бреда (36% больных).

Клин и ко-не и хооатол о гичес кос изучение манифестных состояний выявило неоднородность их психопатологических проявлений и динамики на разных этапах становления психоза. В зависимости от преобладания в картине психотических состояний тех или иных психопатологических расстройств были выделены две типологические разновидности ЮМП с преобладанием аффективных расстройств и чувственною бреда и с Преобладанием проявлений синдрома овладении и катятипической симптоматики.

Психозы, и структуре которых преобладали аффективные расстройства н чувственный бред (35 наблюдений - 47%), протекали в виде острых приступов близких к фазам, дебютирующих маниакальным либо депрессивным синдромом, с последующим развитием чувственного бреда, после редушим которого сохранялась аффективная симптоматика В зависимости от последовательности развития этапов чувственного бреда и выраженности в его структуре проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо здесь были выделены три варианта психотических состояний;

- с пос,удп^атеяы1ы.у рспвитием эпишем чувственного бреда и .маты.» весок проят&/ий синдроме.шма&евна (16 наблюдений). В этих случаях вслед за аффективными расстройствами возникал бред особого значения, затем - инсценировки, с переходом в антагонистический бред, и (или) онейроиднос помрачение сознания Проявления синдрома овладения появлялись лишь на высоте психоза и не доминировали в клинической картине, либо совсем отсутствовали

- с ппс1щ)аия1ЫЦ|ы.11 /мишписи здммов чуяетт^ннехго йря)о и зиотидртмцГО 1ЦФНЯумто^тыопрояв,и?ни6 ^шОро.^ Кандцн^жоль

Счепамбо и кататоиинескай сциптоматики (9 наблюдений) Развитие чувственного бреда здесь происходило по тем же закономерностям, что н в предыдущем варианте, однако возникающие в его структуре проявления синдрома овладения и кататоническнс симптомы отличались выраженностью и стабильностью

- с нетипичной посу&мштельностып этапов чувственною брЫа ((б наблюдений) В этих случаях отсутствовала последовательная смена этапов чувственного бреда Проявления синдрома овладения варьировали от кратковременных эпизодов до относительно продоляотсльных но времени состояний, носящих в последнем случае флюктуирующий характер

Психозы с преобладанием проявлений синдрома Кандинского-Клерам 6о и ката тонической снмтттомятикн (40 наблюдений 53%) протекали в виде очерченных приступов либо принимали затяжное течение, характеризуясь наличием на протяжении ряда лет выраженных проявлений синдрома овладения Дебютировали они ттерсекуторным бредом, психическими автоматизмами, либо псевдогаллюцинациями Дальнейшее развитие симптоматики шло за счет развития синдрома Кандинского-Клсрамболнбо присосет нения катзтоннческой симптоматики Чувственный бред в картине психоза или отсутствовал, иди появлялся вслед за синдромом овладения, и исчезал при редукции психотической симптоматики Чаше всего наблюдался бред инсценировки, реже - антагонистический бред и сновидные состояния. В зависимости от преобладающих в структуре этой разновидности психоза продуктивных расстройств выделялись следующие варианты

- псе^иушлюцинаципаторный (13 наблюдений) в картине психоза доминирующее положение занимали псевдогаллюцинации, чувственный бред отсутствовал, либо появлялся в виде эпизодов. {мзе&эдмй (18 наблюдений) - в структуре психоза преобладали бредовые идеи (преследования, воздействия) наряду с психическими автоматизмами, псевдогаллюцинации отсутствовали или были выражены незначительно; чувственный бред был представлен как отдельными эпизодами, так и развернутыми картинами.

• с цреаСы дОднием катат ониче с к о и сш т т а иат ики (3 наблюдения) - в клинической картине длительное время доминировала массивная кататоническая симптоматика в виде ступора и возбуждения, сопровождающихся нарушением чувственного восприятия в виде явлений инсценировки,

- с крайним пожуорфигиом сц.иптоматми (6 наблюдений) - картина психоза характеризовалась нестойкостью, изменчивостью и непоследовательностью динамики развития психопатологических расстройств, наряду с утратой целенаправленности мышления, сохраняющейся на протяжении всего психотического периода, в структуре его часто присутствовали развернутые картины чувственного бреда с возникновением сновидных состояний

Исследование клинической картины эндогенных заболеваний с маннфссгнымн психозами, возникающими в юношеском возрасте, показало, что особенности течения заболевания связаны с возрастом его начала, особенностями инициального периода, психопатологической структурой манифестных психозов н рядом других факторов, что послужило основанием для выделения трех основных их групп: прогностически неблагоприятные варианты эндогенного процесса с началом в пубертате и.ионнфестньши психозами юшниескаео возраста;

- прогностически неблагоприятные варианты эндогенного процесса с началом я детстве и манифестами психож>м в период юношества,

- прогностически благоприятные варианты течения эндогенных заболеваний с манифестными психозам« юношеского возраста (отчетливые инициальные расстройства возникают не раньше пубертата).

Двум первым группа, характеризующимся прогностически неблагоприятными вариантами эндогенного процесса (40 иаблюлений) были присущи типы ЮМП, с преобладанием в картине психоза проявлений синдрома владения и кятятоннчсской симптоматики, сопровождающиеся появлением у больных значительных личностных изменений н паления трудоспособности Манифестации заболевания предшествовал, в одних случаях начинающийся в пубертате, в других в детстве, период субклннического течения, характеризующийся непрерывными с тенденцией к постепенному усложнению, выходящими за пределы невротического, аффективного регистров н сверхцснных образований, и с кхопатол отческими расстройствами с негативными изменениям личности и полной либо частичной утратой трудоспособности.

При прогностически неблагоприятных вариантах эндогенного процесса с началам в пубертате и манифестными психожчи юношеского возраста (28 наблюдений) прсморбнлные личностные особенности больных не выходили за рамкн акцентуации. При этом ЮМП могли протекать как в виде очерченных приступов с последующем исчезновением продуктивной симптоматики, так н с псрсистированнсм отдельных психотических симптомов в мсжпрнступный период. В ряде наблюдений психозы принимали затяжное течение, характеризуясь длительный (на протяжении ряда лег) наличием проявлении синдрома Кандинского-Клерамбо. доминирующих в структуре психоза, с постепенной трансформацией параноидного синдрома в парафренный. Сопоставление при ной группе клнннко-психопатологическнх особенностей манифестных психозов и характера последующего течения заболевания выявил определенные закономерности, послужившие основанием для выделения трех подгрупп больных. а) При приступообразном течении манифестного психоза (МП) с последующей ремиссией без продуктивной психотической симптахигтики (10 наблюдений) манифестные приступы относились к вариантам осеадогапюйиниторному. кататоническому и с крайним полиморфи-шом психопатачогичеекой симптоматики В нреморбиде у тгнх пациентов на фоне пассивности и безынициативности обнаруживались выраженные шизоидные личностные особенности, нередко с чертами дсфипнтарносги На доманнфестном этапе в пубертате здесь чаще развивались бредовые дисморфофобия и ипохондрия либо сенситивный брел отношения, состояния сходные с «снмплекев-снндромом. реже - гсбоидный синдром, аффективные расстройства, как правило, биполярные, были нерезко выражены. Часто имели место нарушения мышления, отчетливо выступали негашеные изменения личности, происходило надеине трудоспособности После обратного развития психоза регистрировались выраженные изменения личности. сопровождавшиеся отчетливой либо полной утратой трудоспособности б) В противоположность вышеописанному варианту при приступообразном течении МП с остаточной психотической симптоматикой в ремиссиях (8 наблюдений) манифестные приступы относились преимущественно к бредовому варианту (75%), характеризуясь значительной представленностью на высоте психозе, наряду с проявлениями синдрома овладения, чувственного бреда, и нередко довольно быстрой редукцией бредовых расстройств под действием терапии с формированием достаточной критики Прсморбидныс особенности определялись мозаичным личностным складом и днзотггогенезом. с появлением на доклиническом этапе фобнческнх расстройств, феномена «уже виденною», «уже слышанного», «уже происходившего» Инициальный период протекал но титту заострения шизоидных черт, развития особых увлечений (в тон числе «метафизической интоксикации»), с присутствием отчетливых континуальных аффективных расстройств и нередких транзиторкых психотических эпизодов. Доманнфсстыс личностные изменения и падение трудоспособности не были так заметны, как в описанной выше разновидности После редукции манифестных проявлений полного исчезновения продуктивной симптоматики не происходило, в ремиссии эпизодически возникали отдельные элементы синдрома овладения, перенстнрующие вплоть до развития следующего развернутого гтснхотнчсского эпизода Выраженные изменения личности и редукция энергетического потенциала вначале отсутствовали н лишь постепенно нарастали в последующем егт приступа к приступу В дальнейшем заболевание имело тендешшю к переходу в непрерывное течение, со значительной либо полной утратой трудоспособности в) В случаях с &пмельныи, затяж'иым течением манифестного психоза (10 наблюдений) МП относились преимущественно к бредовому и псевдогаллюцинаторному варнатггам В период расширения проявлений синдрома Кзндннского-Клерэмбо картина МП нередко отличалась выраженностью аффективных расстройств с возникновением чувственного бреда, исчезновение последних не сопровождалось значительной редукцией синдрома овладения, однако могла наблюдаться дезактуалнзация психотических переживаний с явлениями диссимуляцни и «двойной бухгалтерии», при не выраженности негативных изменений личности В прсморбидном периоде у этнх больных помимо выраженных шизоидных, параноических н сенситивных личностных радикалов, сочетающихся с отдельными истерическими, зависимыми и экзальтированными чертами, астрегалнеь пассивность, безынициативность В пубертате, помимо г солидного синдрома, здесь встречались разновидности инициального периода, как и в предыдущей подгруппе, не сопровождающиеся глубокими изменениями личности (по типу углубления шизоидных черт и развития особых увлечений), в структуре которых нередко присутствовали цнклотнмоподобные аффективные расстройства, преимущественно, депрессии Катамиестическое изучение выявило значительное снижение трудоспособности у 80% этих больных, и у 20% сохранение ее на достаточно высоком уровне

При прогностически неблагоприятных вариантах эндогенного проц есса с началам заболевания в детстве и манифеста ч,ч психозом в период юношества (12 наблюдений) МП относились к типологической разновидности с преобладанием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо, преимущественно бредовому и псевдогагноцинапнурнаму вариантам (83%), и, чаще всего (75%), протекали приступообразно, реже -принимали длительный затяжной характер (25%). В личностной структуре этой группы пациентов помимо шизоидных, параноических и (иди) сенситивных черт, отмечалось одновременное присутствие истерического, же плозивного и (или) зависимого радикалов Среди других препсихотнчсскнх особенностей почти у всех больных имели место большой удельный вес признаков диэонтогенсза. высокая частота возникновения фобий, транзиторных психотических эпизодов и своеобразных реакций на психогенное воздействие С детства у этих пациентов имели место нерсистнруюшке расстройства пенхонатоподобного (50%), невро юиодобного (17%) регистров н(нлн) представляющие собой возрастной эквивалент паранойяльных расстройств бредовые идеи отношения (33%). В пубертате происходило нарастание их интенсивности, расширение,

I s II 1 И i 1 S s ; й i u я i 1 1 cd s g 0 g 1 1 £ £ : U ¡ ^ ! 11

Группа про.1 ко ста чес ки бл агопр сиг лиг ых пар пантов течения тйогенних шболееанчй (35 наблюдений) характеризовалась типом ЮМII, с преобладанием в структуре пен хота аффективных расстройств и чувственного бреда, отличаясь достаточно благоприятным исходом, как правило, здесь не отмечались выраженные изменения личности и социальная дезадаптация Преморбидные особенности не выходили за рамки ахцентугцкн Доманнфсстныс признаки заболевания отсутствовали, либо определялись возникающими в подростковом возрасте аффективными нарушениями Развивающиеся на их фоне психопатоподобные расстройства и сверхценные образования, не выходнлн за пределы утрированно протекающего пубертатного криза, бред н галлюцинации были чрезвычайно редки и могли возникать только в рамках транзиторных психотических эпизодов Снижения трудоспособности в этот период не происходило, за исключением состояний больных во время выраженных маниакальных и депрессивных эпизодов Несмотря на кардинальные общие особенности психопатологических образований манифестного психоза и его доманифестных проявлений у больных данной группы, здесь также наметились некоторые различия в структуре особенностей манифестных психотических состояний, предшествующих нм инициальных расстройств, прсморбидиых характеристик н исходов заболевания, в ряде случаев обуславливающие внешнее сходство этих прогностически благоприятных вариантов течения эндогенных заболеваний с вышеописанными неблагоприятными, что послужило основанием к выделению у больных этой группы трех вариантов течения заболевания. а) Классический благоприятный вариант течения <14 пациентов) МП относились преимущественно к варианту с последовательным развитием этапов чувственного бреда и маши удельным весом проявлений синдрома овладения. Заболевание развивалось у лиц гипертнмного либо психастенического склада, отличающихся высокими интеллектуальными способностями и, нередко, стсничностью Инициальный период исчерпывался аффективными расстройствами, чаще континуального характера, с преобладанием гипомаинй (70%случаев), либо доманнфестмые проявления отсутствовали вообще Следующие за МП ремиссии, приближались к и терм нес и и, реже были тнмопатнческого типа, С сохранением высокой трудоспособности и возможностью дальнейшего профессионального роста б) Благоприятный вариант течении эндогенного заболевания с ЮМП при наличии с детства некоторых прогностически неблагоприятных клинических покаттелей (II наблюдений) Здесь имели место преимущественно МП с нетипичной поаедаютвяыюстъю развития этапов чувственного бреда, реже - с посяедоватеяънъш развитием этапов чувственного бреда и лмпым удельный несом проявлений синдрома овладения. Личностные особеииостн больных характеризовались параноическим и шизоидным складом, нередко мозаичной структуры, достигая выраженной акцентуации, граничащей с психопатией, и при этом -отчетливой стсннчносгью и высоким, часто незаурядным, интеллектом Для прсморбндного периода были характерны ранний днзонтогенез диссоциированного типа (ранее развитие с опережением психического созревания, парциальный психический инфантилизм, гнпердннамия) и повышенная реактивность С возникновением на внешние воздействия транзиторных психотических эпизодов; фобий и других невротических реакций В раннем пубертате появлялись выраженные аффективные расстройства, в структуре которых нередко присутствовала невротическая симптоматика и (или) транзнторные психотические эпизоды, которые в дальнейшем моглн иметь место и в структуре начальных и завершающих МП аффективных синдромов Часто возникали крайне утрированные сверхценные увлечения, касающиеся самоусовершенствования «метафизической» направленности В отличие от вышеописанных начинающихся в детстве прогностически неблагоприятных эндогенных заболеваний с ЮМП. а этих случаях характеролопнискис особенности не сопровождались выраженной н /щнтельной дстадаптнцнсй, невротические расстройства были менее стойкими, мойте матичным и, без тенденции к расширению: сверхцеыные увлечения в пубертате не принимали характера односторонней активности с падением трудоспособности, Наблюдавшиеся вслед та МП ремиссии были по типу стенической шизонднзацни и гныопатнческого характера с сохранением высокой трудоспособности и возможности дальнейшего профессионального poeta в) Благоприятный вариант течения эндогенного заболевания с Ю\Ш при натчии некоторых прогностически нейшгоприятных клинических показателей в пубертате (Юиаблюдеинй) Здесь картины МП преимущественно относились к разновидности с последовательным развитием этапов чувственного бреда и значительной представленностью проявлений синдрома овладения и хататаническои симптоматики, реже - с nocíедовательным развитием этапов чувственного бреда и маш и удельным веса и проявлений синдрома овладения В преморбндс зги пациенты отличались сенситивным, шизоидным, параноическим и неустойчивым складом, с бедностью интересов н инициативы, а также низкими либо средними интеллектуальными способностями Возникающие в пубертате аффективные расстройства (преобладали депрессии 70%больных) цнклоп1м ического уровня носили затяжной характер. В их структуре, при педыраженности собственно химического компонента, отмечаюсь доминирование поведенческих нарушений, в виде психастенических либо эксплозивных пенхолатоподобных состояний, что делало эти енчптомокомплексы трудно отличимыми от углубления шизоидных черт и гебоилного синдрома, возникающих на инициальном этапе начинающихся в пубертате прогностически неблагоприятных эндогенных заболеваний с ЮМП Кроме того, данные Ml I завершались апатическими депрессиями, либо маниями с дурашливостью, благодушием, создающими ошибочное впечатление глубокого личностного изъяна, а в последующих ремиссиях по типу астенической шизоидизацни, либо тимопатичсского типа наблюдалось лишь постепенное, отставленное во времени, восстановление трудоспособности В сравнении с двумя вышеописанными подгруппами здесь на кзгтамнез отмечались более низкие показатели по уровню образования и социальной адаптации Однако, с учетом особенностей прсморбида. как такового отчетливого падения трудоспособности не происходило.

При изучении клинически* и клннико-патогеиегнческих особенностей эндогенных заболеваний с благоприятным и неблагоприятным исходом были выявлены некоторые признаки, имеющие определенную прогностическую значимость Остановимся на этих данных более детально.

Так, было установлено, что признаки лнэонтогенеза, транзиторные психотические эпизоды, фобнн и другая симптоматика невротического регистра чаще и в более выраженной форме встречались в преморбиде и на ломаннфестном этапе тех клинических разновидностей (как прогностически благоприятных, так и неблагоприятных), которые в рамках своего варианта течения, отличались несколько лучшими исходами заболевания, а именно: в благоприятна,» варианте течения эндогенного -юбюлевания при наличии с детства некоторых прогностически неблагоприятных клинических показателей, для которого характерны ремиссии высокого качества с возможностью дальнейшего профессионального роста, н в двух неблагоприятных вариантах течения (в группе с началом заболевания в детстве и в подгруппе разновидности с началом эндогенного процесса в пубертате, характеризующейся приступообразными МП с сохраняющейся в ремиссиях остаточной психотической симптоматикой), при которых наблюдалось больше случае» частичного сохранения трудоспособности и более медленное нарэетанис изменений личности

Далее оказалось, что в случаях неблагоприятного течения эндогенных заболеваний с ЮМП в инициальном периоде преобладают депрессивные состояния (67% больных), реже - имеют место биполярные аффективные колебания с приблизительно одинаковой представленностью депрессий и маний {29% больных), тогда как маниакальные состояния встречались лини, н единичных наблюдениях (4% больных). Развертывание МП в большинстве этих случаев также чаще сопровождается депрессивным аффектом (84%6ольных) Несколько иная картина наблюдалась при прогностически благоприятных эндогенных заболеваниях. В случаях классического благоприятного варианта течения в инициальном периоде чаще отмечалось преобладание маниакального аффекта (70% больных) тогда как, при варианте благоприятного течения с наличием некоторых прогностически неблагоприятных клинических показателей н пубертате - депрессивного (60% больных), Развертывание МП. характеризующегося нетипичной последовательностью этапов чувственного бреда, достоверно чаще (р<0.05) осуществлялось с участием маниакального аффекта, тогда как в варианте МП с посцч)овательиым развитием этапов чувственного бреда и значительной представленностью проя&лений синдрома Кандинского-Клераибо - с депрессивного. То. следует подчеркнуть, что маниакальный аффект чаше наблюдался в инициальном периоде и в структуре МП случаев заболеваний, характеризующихся лучшими исходами и социально-трудовой адаптацией на катамнеэ

Остановимся далее на критериях прогностической оценки особенностей некоторых инициальных расстройств в изученных случаях.

Встречавшиеся на доманнфестном этапе явления юношеской астенической иссостоятечьиости при прогностически неблагоприятных вариантах течения заболевания чаще всею были связаны с грубыми нарушениями мышления (наплывом, исчезновением, параллельным течением мыслей), сопровождаясь сниженным фоком настроения с нередким одновременным наличием бредовых концепций и расстройств мышления При заболеваниях с благоприятным прогнозом сходные ощущения пустоты в голове, трудности управления своими мыслями возникали в структуре фазовых депрессивных расстройств. обуславливая» ндеаторным торможением и тревожными румннациями

Симптомокомплскс юно икс кой метафизической интоксикации (в прогностически неблагоприятных случаях) и сверхценные увлечения «метафизической:!* направленности (при благоприятных), чаше наблюдались в инициальном периоде вариантов течения заболеваний с несколько лучшими исходами внутри своей клинической группы, тогда как, соответственно, гебондный еннлром и не выходящие за пределы утрированно протекающего пубертатного криза пенхопатоподобные расстройства эксплозивного характера, напротив, встречались преимущественно на доманифестком этапе клинических разновидностей, отличающихся худшими аналогичными показателями Т.о., не зависимо от степени про1реднентностн заболевания, развитие на доманифсстном этапе образований «метафизической» направленности является признаком более прогностически благоприятным, нежели наличие -эксплозивных нсихопатонодобных проявлений

Встречающийся в инициальном периоде прогностически неблагоприятных заболеваний с ЮМП грепамен патологического ¡fхттазироваиия оказался характерным для тех клнннчссюгх разновидностей, где манифестный психоз принимал ¿лыл1е.тьнын. яилжмэкЮ характер течения, либо когда в случаях приступообразного течения я последующих ремиссиях сохраняюсь остаточная психотическая сишто.натика, и, напротив, при варианте приступообразного течения манифестного психоза с последующими ремиссиями без продуктивной психическое симптоматики этот признак на доманнфеспюм этапе не наблюдался Т. о, наличие феномена бредоподобного фантазирования на инициальном этапе прогностически неблагоприятного эндогенного заболевания, чаше всего, свидетельствовал о том. что после манифестации психоза в процессе дальнейшего ею течения полной редукции психотических расстройств не произойдет

Анализ психопатологических особенностей юношеских манифестных психозов показал, что идеаториые психические автоматизмы одинаково часто встречались при психозах с благоприятными и с неблагоприятными исходами, превалируя над сенсорными и кинестетическими Вышеуказан кое позволяет рассматривать данный признак, как характерный для юношеского возраста и не Несущий в себе никакой прогностической значимости В тоже время изучение установило, что с прогреднентностью заболевания напрямую коррелируют выраженность, продолжительность н характер ралвнваюшнхея в манифестном психозе явлений синдрома овладения Так, в случаях заболеваний с благоприятными исходами (протекающих с ЮМП, в структуре которых преобладают аффективные расстройства и Чувственный бред) длительность присутствия в манифестном психозе илсаторных автоматизмов, имевших место у 92%больных, не превышала 3 5мес, сенсорные и кинестетические автоматизмы встречались значительно реже (в 25.7% и 14.3%, соответственно), носили кратковременный (не более 1-2недель) и неотчетливо выраженный характер: наблюдавшиеся у 42% больных вербальные псевдогаллюцинации по срокам существования не превышали 2.5мсс, а обонятельные и тактильные псевдогаллюцинации встречались лишь в единичных случаях, отличаясь транэнторностью В ЮМП (характеризующихся преобладанием проявлении синдрома овладения и катаятшческоб силот оматики) заболеваний с неблагоприятными исходами явления синдрома Кандннского-Клерамбо, наоборот, отличались массивностью и большими сроками существования, кроме того, здесь встречались элементы синдрома овладения, не наблюдавшиеся при психозах с благоприятными исходами. Так, наряду' с присутствием в структуре психоза у 84% этих больных идеаториых автоматизмов, в половине наблюдений возникали сенсорные и несколько реже кинестетические (у 20% больных) автоматизмы, отличающиеся достаточной стабильностью; у 90% больных наблюдались вербальные псевдогаллюцинации 'Голым» в психозах с неблагоприятным исходом имели место зрительные и висцеральные псевдогаллюцинации, стойкие обонятельные псевдогаллюцинации, вербальные псевдогаллюцинации отвлеченного содержания Т.о. критериями неблагоприятного прогноза исхода заболевания являются сохранение в структуре манифестного психоза ндеаторных автоматизмов более 3.5мсс, сенсорных и кинестетических - дольше 2нед, вербальных псевдогаллюцинаций - дольше 2 5мес, а также наличие стойких обонятельных псе вдогаллюцинацнй, вербальные псевдогаллюцинации отвлеченного содержания, развитие зрительных и висцеральных псевдогаллюцинаций

Синдром инсценировки, часто встречающийся в структуре обоих типологических разновидностей манифестных психозов (с благоприятными и неблагоприятными исходами}, также имел свои особенности в этих разных группах случаев, В благоприятных вариантах исходов он характеризовался выраженностью аффекта недоумения, быстро приводя пациента к беспокойству, растерянности и последующей госпитализации. Возникающие в его структуре идеи отношения длительное время сохраняли здесь характер догадок, зачастую, не достигая степени полной убежденности, отличаясь непоследовательностью, неразработанностью и неопределенностью В противоположность этому, в случаях с неблагоприятными исходами явления ннсисннровкн часто отличались отсутствием признаков остроты состояния и ограниченностью отдельных ее проявлений, наряду с одновременной значительной представленностью нитерпрстзтивных бредовых разработок н бредовых расстройств коифабуляторного характера Больные при этом могли длительно (4 мес и дольше) сохранять внешне правильное упорядоченное повеление К характерным для прогностически неблагоприятных эндогенных заболеваний с ЮМП бредовым расстройствам следует также отнести бредовую ретроспекцию, явления транзитивизма и бред чужих родителей иитерпрстатнвного характера

Что касается особенностей дальнейшего течения заболевания вслед за манифестным психозом в юности, то здесь также были установлены определенные различия Так, для благоприятных вариантов течения заболеваний с ЮМП характерно возникновение следующих психотических эпизодов не ранее чем через год. приблизительно в те же сезонные периоды. что и манифестных Мри неблагоприятных разновидностях повторные приступы и либо обострения в рамках затяжного (длительного) течения, как правило, развивались через более короткие промежутки времени, без соблюдения указанной сезонности.

Остановимся далее на основных положениях, касающихся терапевтических аспектов веления изученных больных с учетом полученных нами ряда клинических различий проявлений заболевания

А нал нт проводимой изученным бальным терапевтической тактики при первичном сташюинроааинн на этапе манифестного психоза показал, что характер клинических разновидностей определял определенные различия в эффективности психофармакотерании, применяемых терапевтических дозировках и частоте развития побочных эффектов а также соблюдение больными последующей поддерживающей терапии

В случаях прог пасти чески неблагоприятных вариантов течении заболевания с началам эндогенного процесса в пубертате при пристутюбрат&и МП с ремиссиями без психотической симптоматики, как правило, использовались средние дозы антипенхотнков, редукция психотической снмтгтомэтнкн здесь происходила постепенно Частота развития побочных эффектов при применении типичных иейроле1ттнков (ТН), нередко требовала проведения дополнительных дезинтоксикационных и общеукрепляющих мероприятий, улучшающих их переносимость В случаях перевода этих больных на атипичные аитипсихотики (АА). при аналогичной терапевтической эффективности последних, побочных эффектов не наблюдалось. Терапия случаев, отличающихся Агитеяъшлм, затяжным течением МП осуществлялась высокими дозировками антипснхотичсскнх препаратов. Психотическая симптоматика подвергалась здесь лишь незначительной редукции и на длительное время как бы застывала на одном уровне, хотя и происходила некоторая ее дезактуализаиня Применение ТН и, при необходимости, трнциклнческнх антидепрессантов (ГЦА) не сопровождалось развитием выраженных побочных эффектов Для вариантов с пристутюобразными МП и остаточной психотической симптоматикой в ремиссиях было характерно довольно быстрое купирование манифестных проявлений при применении средних и низких дозировок ТН, наряду с высокой частотой и выраженностью лекарственных осложнений от их использования.

Для терапии ЮМП « случаях развития эндогенного мвояевютм л детстве использовались низкие и средние дозировки антнгтенхотнков. Быстрота и степень редукции психотических проявлений была рапичной Практически у всех пациентов были побочные эффекты Нейролептические осложнения нередко развивались даже при применении АЛ Вновь возникающие после выхода из приступов в ремиссии нерсисгнровавшне на ломаннфестном этапе психопатологические расстройства (навязчивости, сенситивный брел отношения и т.д.) иод влиянием терапии подвергались обратному развитию лишь незначительно

В случаях с прогностически благоприятными еориантаии течения шйолелания лечение ЮМП, как правило, осуществлялось средними и низкими дозами антнпснхотическнх препаратов. При определенных условиях требовалось также дополнительное назначение антидепреосантов и нормотнмнков В зависимое™ от клинической разновидности отмечались некоторые различия в быстроте редукции позитивной психотической симптоматики под влиянием пенхофзрмакогерапни и частоте развития осложнений от приема ТН и ГЦА Так, оптимального характера ответ на пенхофармнкотерапию, наряду с наименьшей частотой развития нейролептических осложнений, наблюдался при классическом б м,итриятнам варианте течения заболевания. В то время как для б.'Ш, 'оприя m г мх' о варианта течения эндогенного забпчеяанин с ЮМП при наличии некоторых прогностически неблагоприятных клинических показателей н пубертате были характерны лишь постепенная редукция психотической симптоматики, с нередким отсутствием явного ответа на терапию на протяжении продолжительного времени, более частое развитие побочных эффектов, с необходимостью проведения дополнительных мероприятий, улучшающих их переносимость. При благоприятнам варианте течения эндогенного заболевания с ЮМП и наличии с детства некоторых прогностически неблагоприятных клинических показателей в большинстве случаен имел место хороший ответ на терапию, хотя часто развивались выраженные осложнения и возникала необходимость перехода на АА и селективные ингибиторы обратного захвата серотоннна (СИОЗС).

Вне стационара большинство пациентов, независимо от клинической разновидности заболевания с ЮМП. при поддерживающей терапии ТН и ТЦА испытывали явления когнитивного дефицита н у них отмечались эктрапнрамкдные расстройства, что усиливало их негативное отношение к лечению; тогда как в случаях применения АА препаратов и СИОЗС указанные побочные эффекты отсутствовали, либо были выражены менее интенсивно.

Кагачнестичесхое исследование установило, что У* пациентов после первой госпитализации по поводу манифестного психоза в юности, в амбулаторных условиях ранее, чем через полгода, прерывают поддерживающую терапию, что обусловливалось следующими причинами 1) плохой переносимостью ангипсихотнческих препаратов (явления когнитивного дефицита, экстралирамнлиые расстройства, реже нейрозндокринные нарушения); 2) непониманием больными необходимости дальнейшего приема лекарств в случаях улучшения состояния н(или) при полном исчезновении продуктивной психопатологической симптоматики, 3) боячныо стигматизации

Наиболее комплаентнымн оказались пациенты, у которых психоз принимал непрерывный характер, либо те, у которых после выхода из манифестного приступа сохранялись тс или иные продуктивные психопатологические проявления В то время как в случаях отсутствия в ремиссиях резидуальных расстройств, наиболее часто наблюдался отказ от поддерживающего лечения Изучение при этом показало, что при прогностически благоприятных вариантах течения заболевания после терапии повторных психических эпизодов у многих больных появлялось более адекватное отношение к лечению.

Т.о., выявленные особенности клиники н психопатологии манифестных эндогенных психозов юношеского возраста, и характера их ответа на (к;нхофяриакотералню, ставят клиницистов перед необходимостью их учета при диагностике манифестных эндогенных заболевании в юношеском возрасте, решении вопросов прогноза, выборе адекватных лечебных и соинально-реабилитапнонных задач в каждом конкретном случае