Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Малоинвазивный внутренний остеосинтез при переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Автореферат диссертации по медицине на тему Малоинвазивный внутренний остеосинтез при переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.
□0340047Б
На правах рукописи
НИКИТИН СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
14.00.22 - травматология и ортопедия
2 2 ОКТ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА 2009
003480476
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов
Научный руководитель
Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,
профессор ЗАГОРОДНИИ Николай Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
ЦИТО им. Н.Н. Приорова ЛАЗАРЕВ Анатолий Федорович
доктор медицинских наук, профессор, МОНИКИ им.
М.Ф. Владимирского ЗУБИКОВ Владимир Сергеевич
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится « » 2009г. в_часов на
заседании диссертационного совета Д.212.203?09 в Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8)
С диссертацией можно ознакомиться в Учебно-научном библиографическом центре Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо - Маклая, д.6)
Автореферат разослан «» ■асг'ур^^ 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Э.Д. Смирнова
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, или переломы плато болылеберцовой кости составляют до 1.2% от всех переломов [Rockwood Ch. A., Green D. P., 2006], 4,5% всех переломов голени и 10% всех внутрисуставных переломов [Москальков А.П., 1985; Meani Е, Segal et al., 1982].
Сложность лечения переломов данной локализации обусловлена необходимостью точной репозиции суставной поверхности и стабильной фиксации отломков. Так же, в ряде случаев, после репозиции требуется применение тех или иных методов замещения образовавшихся дефектов субхондральной кости.
Вторичное смещение отломков в послеоперационном периоде является следствием тяжести этих переломов, снижения качества костной ткани, применения фиксаторов, не обеспечивающих достаточной стабильности, отказа от выполнения пластики костных дефектов и ранней нагрузки на оперированную конечность. Частота вторичных смещений отломков после остеосинтеза составляет до 30% [Keating JF., 1999].
Частота развития посттравматического гонартроза после оперативного лечения составляет до 44%, а в случае отсутствия репозиции суставной поверхности стремится к 100% [Honkonen SE, 1995]. В этой связи, хирургическое лечение должно быть направлено как на профилактику гонартроза, так и, в тяжелых случаях, на создание оптимальных условий для возможного последующего эндопротезирования коленного сустава [Salesh J. et al., 2001]
Более чем в половине случаев переломы тибиального плато получают пациенты молодого возраста вследствие высокоэнергетической травмы. У пожилых пациентов такие переломы происходят на фоне системного остеопороза, что является дополнительным фактором усложняющим лечение.
Сопутствующие переломам плато большеберцовой кости мягкотканые внутрисуставные повреждения встречаются от 52% до 67% [Hung SS et al., 2003; Kayali et al., 2008]. В ряде случаев эти повреждения требуют лечения (резекция или шов мениска).
В настоящее время нет единого мнения относительно способов оперативного лечения переломов данной локализации. Нет четких показаний для применения различных фиксаторов при разных типах переломов плато большеберцовой кости. Применение конструкций, не обеспечивающих удовлетворительную первичную стабильность, вынуждает использовать дополнительную внешнюю иммобилизацию, что отрицательно сказывается на восстановлении функции коленного сустава. Отказ от применения пластики костных дефектов приводит к вторичным смещениям отломков, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Остается
открытым вопрос о материалах, используемых для замещения костных дефектов. Нет единого мнения о лечении внутрисуставных повреждений.
Актуальность проблемы, таким образом, определяется:
• частотой встречаемости переломов данной локализации и большим количеством осложнений при их лечении;
• отсутствием общепринятых методов оперативного лечения в зависимости от характера повреждения;
• необходимостью уточнения роли артроскопической техники при лечении данных повреждений
• необходимостью уточнения методики послеоперационного ведения пациентов с переломами плато большеберцовой кости.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью данного исследования является создание эффективной системы лечения переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, позволяющей максимально восстановить функцию конечности посредством дифференцированного применения современных малоинвазивных методов оперативного лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Разработать принципы выбора современных малоинвазивных методов остеосинтеза проксимального метаэпифиза большеберцовой кости в зависимости от характера перелома и качества костной ткани.
2. Уточнить возможности артроскопической техники при лечении переломов данной локализации в сочетании с флюороскопией.
3. Уточнить методику послеоперационной реабилитации пациентов с переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости в зависимости от типа перелома и метода остеосинтеза.
4. Изучить результаты применения губчатой аутокости и бета-трикальций фосфата при пластике субхондральных дефектов.
5. Провести анализ результатов оперативного лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, оперированных с применением малоинвазивных методов остеосинтеза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработана тактика предоперационного планирования в лечении переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости на основе
классификации ЛО/АБШ и всЬа1:гкег с учетом характера перелома и качества костной ткани с использованием современных малоигшазивных методик.
Обоснована целесообразность применения р-трикальций фосфата при пластике костных дефектов проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости.
Разработана методика послеоперационной реабилитации пациентов с переломами проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости в зависимости от типа перелома, оперированных с применением малоинвазивных методик.
Определены возможности современных средств визуализации (артроскопия и флюороскония) при выполнении малоинвазивного внутреннего остеосинтеза переломов проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предложенная тактика оперативного лечения пациентов с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости позволяет добиться адекватной репозиции и надежной фиксации костных отломков, а применение различных методов костной пластики предотвращает их вторичное смещение. Это позволяет максимально эффективно проводить функционально-восстановительное лечение и снизить процент развития посттравматического гонартроза.
Применение малоиивазивпых методик внутреннего остеосинтеза при переломах плато болынеберцовой кости позволяют не применять в послеоперационном периоде внешнюю иммобилизацию поврежденной конечности, проводить ранние мероприятия, направленные на восстановление функции коленного сустава.
Применение р-трикальций фосфата при пластике костных дефектов проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости позволяет уменьшить травматичность операции, снизить риск вторичного смещения отломков и развития посттравматического гонартроза.
Применение артроскопической техники позволяет эффективно осуществить лаваж и дебридемент, проводить точную диагностику, улучшить контроль за репозицией фрагментов суставной поверхности. Кроме того, при необходимости, проводить лечение внутрисуставных повреждений.
Положительные результаты лечения больных с применением дифференцированной схемы выбора хирургической техники, методов остеосинтеза и костной пластики, а также послеоперационного ведения позволяют рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (зав. кафедрой - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, Н.В. Загородний) и на базе травматологического отделения Городской клинической больницы № 13 (зав. отделением - к.м.н., И.С. Цыпин).
Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с переломами проксимального метаэпифиза болыиеберцовой кости успешно используются в травматологическом отделении Городской клинической больнице №13 г. Москвы. Результаты диссертационной работы также получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на 1-м Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов (Бишкек, 11-12 июня 2009 года) и на конференции молодых ученых Виноградовские чтения (Москва, РУДН, 16 апреля 2009 г).
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 29 апреля 2009 г.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования опубликованы в 7 научных работах, среди которых 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, 1 статья в материалах первого Евроазиатского конгресса, 1 статья и 3 тезисов в различных сборниках научных трудов и 1 тезисы в сборнике научных трудов международной ежегодной конференции БЮОТ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Артроскопически контролируемая репозиция с внутренней фиксацией (АЛЮТ) и артроскопически контролируемое чрескожное введение винтов (ААРО) являются эффективными малоинвазивными методами хирургического лечения переломов плато болыиеберцовой кости.
2. Применение пластан с угловой стабильностью винтов в сочетании с пластикой дефектов субхондральной зоны Д-трикальций фосфатом обеспечивает стабильную фиксацию отломков плато болыиеберцовой кости и препятствует их вторичному смещению.
3. Малоинвазивные методики остеосинтеза способствуют сохранению локального кровообращения в зоне перелома и уменьшению хирургической
травматизации мягких тканей и внутрисуставных структур.
4. Применение артроскопических и флгоороскопических методов визуализации, блокированных пластин и р-трикальций фосфата, а также малоннвазивных методов остеосинтеза способствует проведению раннего функционально-восстановительного лечения, что положительно сказывается на восстановлении функции коленного сустава.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 65 рисунков и 6 таблиц. В библиографическом списке 125 работ, из них 32 отечественных и 93 иностранных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на проспективном анализе результатов лечения 97 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза болыиеберцовой кости. оперированных в городской клинической больнице №13 г. Москвы с 2003 по 2008 гг. с применением блокируемых пластин и канюлированных винтов.
Всем больным проводилась репозиция без артротомии и под контролем электронно-оптического преобразователя и/или артроскопа. При переломах с импрессией суставной поверхности проводилась пластика дефектов костной ткани с применением костного аутотрансплантата или Р-трикальций фосфата.
По классификации AO/ASIF переломы относились к группе 41 В1-3, С1-3. Также все переломы были классифицированы по Schatzker. (Таб. 1)
Таб. 1. Классификация переломов по AO/ASIF и Schatzker.
AO/ASIF В1 В2 вз С1 С2 СЗ
Количество больных 9 5 50 14 8 11
Schatzker I II 1П IV V VI
Количество больных 5 50 5 4 8 25
Показанием для оперативного лечения считали все переломы плато болыыеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности и развитием нестабильности в коленном суставе.
Тактика оперативного лечения зависела от типа перелома, возраста пациента и степени его активности, наличия сопутствующих заболеваний.
При выборе типа фиксатора основывались на классификации переломов плато болынеберцовой кости Schatzker и AO/ASIF.
Оперативное лечение проводилось либо в первые сутки с момента травмы, либо после спадания отека, на 5-7 сутки.
Во всех случаях операция проводилась на ортопедическом столе, в положение больного на спине, нога фиксировалась в держателе, как для артроскопических операций. Все операции выполнены с использованием артроскопического и/или флюороскопического контроля.
При переломах с импрессией суставной поверхности и дефектами субхондральной кости, после репозиции производили пластику с использованием костного аутотрансплантата или ß-трикальций фосфата.
Были использованы следующие оперативные методики:
•Артроскопически контролируемый чрескожный остеосинтез канюлированными винтами (ААРО),
•Артроскопически контролируемая репозиция и внутренняя фиксация (AARIF) блокированными пластинами (LCP), •Минимально инвазивный остеосинтез пластиной (MIPO).
При переломах обоих мыщелков применяли две пластины, введенные через два разных разреза (two incision double plaiting).
Показанием для артроскопически контролируемого чрескожного остеосинтеза канюлированными винтами (ААРО) считали переломы типа В1-2 по АО и I, III, IV по Schatzker.
При этой операции репозиция отломков осуществляется за счет лигаментотаксиса, а суставной поверхности при помощи элеваторов. Контроль за репозицией суставной поверхности осуществляется при помощи артроскопии и флюороскопии. Фиксация отломка проводится при помощи канюлированных винтов, введенных через кожные проколы.
Операцию начинали с первичного артроскопического осмотра полости сустава, который проводили после промывания и удаления гематомы и мелких костных крошек. При осмотре оценивали состояние связочного аппарата, менисков, характер смещения отломков суставной поверхности.
При переломах типа В1 по АО (I, IV по Schatzker), производили непрямую репозицию отломков за счет лигаментотаксиса, в некоторых случаях с применением дистрактора.
После репозиции проводили временную фиксацию отломков спицами, проведенными субхондрально.
При переломах с импрессией (В2 по АО; III по Schatzker) репозицию суставной поверхности проводили при помощи элеваторов, введенных в
субхондральную зону через предварительно сформированное отверстие в метафизарной зоне.
Качество репозиции оценивали при помощи артроскопии и флюороскопии.
По предварительно введенным параллельно суставной поверхности спицам, вводили 2 канюлированных винта.
Пластику костных дефектов при переломах типа В2 по АО; III по Schatzker проводили при помощи ß-трикальций фосфата в форме костного цемента. ß-ТКФ вводили под давлением при помощи шприца, через ранее сформировашюе отверстие для репозиции.
После этого еще раз проводили осмотр полости сустава при помощи артроскопа. Отмывали сустав от кровяных сгустков и частиц ß-ТКФ.
В послеоперационном периоде частичную нагрузку разрешали с шестой недели, полную с 10 педели, а при переломах без импрессии - полная нагрузка была возможна через 6 недель.
В отличие от открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF), при AAR1F не производится артротомии коленного сустава. Контроль за репозицией отломков и суставной поверхностью осуществляется при помощи артроскопии и флюороскопии. Фиксация отломков осуществляется при помощи пластины (или пластин) LCP введенных через ограниченный разрез и кашолироваиных винтов.
Показаниями для выполнения AARIF считали переломы типа ВЗ, С1-3 по АО и П, V, VI по Schatzker (Рис. 1).
На первом этапе операции, при артроскопии проводили тщательный дебридемент полости сустава. После чего осматривали внутрисуставные мягкотканые структуры на предмет их повреждения. При необходимости проводили резекцию поврежденного мениска.
Кожный разрез длинной 6-10 см производили по передпебоковой поверхности. Если применялось две пластины, то вторая вводилась из отдельного доступа.
Репозиция отломков производилась при помощи дистракции и элеваторов, введенных как через линию перелома, так и через трепанационное окно.
После провизорной фиксации репозиционными щипцами и спицами, введенными в разных плоскостях и на разных уровнях, оценивали положение отломков и суставной поверхности при помощи артроскопии и флюороскопии (Рис. 2).
Окончательная фиксация проводилась при помощи блокируемых пластин LCP и канюлированных винтов (Рис. 3).
Пластику образовавшихся после репозиции дефектов субхондральной зоны производили при помощи ß-трикальций фосфата в форме костного цемента.
При контрольной артроскопии еще раз тщательно отмывали полость сустава от сгустков крови и частиц пластического материала.
В отличие от ААЯШ при М1РО не производили артроскопических манипуляций. Контроль за репозицией и фиксацией осуществляли при помощи ЭОП. Остальные этапы операции соответствуют ААШР.
Показаниями для выполнения ААШБ считали переломы типа ВЗ, С1-3 по АО и II, V, VI по ЗсЬа^ег.
Применялась как непрямая репозиция в дистракторе, так и, при необходимости, прямая репозиция при помощи джойстиков и элеваторов.
После достижения репозиции временная фиксация осуществлялась за счет репозиционных щипцов и спиц Киршнера.
При флюороскопии в различных проекциях оценивали качество репозиции.
Окончательная фиксация осуществлялась применением блокированных пластин ЬСР и канюлированвых винтов.
Рис. 4. Рентгенограмма после удаления металлофиксаторов.
Операцию заканчивали послойным ушиванием раны с оставлением активного дренажа. Внешняя иммобилизация не применялась.
В послеоперационном периоде частичную нагрузку разрешали с 6 - с 10 недели.
Рис. 1. Перелом 41 ВЗ по АО (II но 8сЬа1гкег)
Рис. 2. Репозиция под контролем
ЭОП и временная фиксация суставной поверхности спицей
Рис. 3. Рентгенограмма после операции.
Для пластики костных дефектов применяли костные аутотраисплантанты, взятые из крыла подвздошной кости, или Р-трикальций фосфат как в форме костного цемента, так и в форме блоков и гранул.
При переломах V, VI по Бсйа^кег осгеосинтез производили двумя блокируемыми пластинами, введенными через разные разрезы.
В 51 (52,6%) случае при переломах типа В2, ВЗ, СЗ по АО и И, III, V, VI по ЭсЬаггкег остеосинтез выполняли в сочетании с пластикой дефектов костной ткани, образовавшихся после репозиции.
В 5 (9,8%) случаях использовали аутотрансплантат из крыла подвздошной кости.
У 46 (90,2%) больных для пластики дефекта применяли Р-трикальций фосфат: из них в 20 (39,2%) случаях в виде гранул или блоков различной формы, а в 26 (51%) - в форме цемента.
При замещении костного дефекта аутотрансплантатом в качестве донорской зоны использовали крыло подвздошной кости. При помощи долот производили забор аутокости объемом 2-3 кубических сантиметра.
После моделирования костный аутотрансплантат укладывали в зону костного дефекта, при этом стремились максимально заполнить образовавшееся между костными отломками пространство.
Донорскую зону ушивали послойно, без дренирования.
Более чем в 90% случаев для пластики костных дефектов применяли р-трикальций фосфат, как в виде гранул и блоков различной формы, так и в виде костного цемента.
Преформированные блоки р-трикальций фосфата моделировали по форме дефекта для максимального заполнения пространства между костными отломками.
В тех случаях, когда применялись гранулы р-трикальций фосфата, их сначала пропитывали кровью, а затем плотно укладывали в область дефекта.
В большинстве случаев (51%) Р-трикальций фосфат применялся в форме цемента.
Для получения цемента применяли сухой порошок и растворитель.
В состав порошка входили:
•Р-ТСР - Р-трикальций фосфат в форме порошка (42%) •р-ТСР - р-трикальций фосфат в виде гранул (31%) •МСРМ - Монокальцияфосфата моногидрат (21%) •Магниягидрогенфосфат тригидрат (5%) •Другие наполнители (<1%)
Растворителем служила гиалуроновая кислота.
Замешивание производили в специальном одноразовом шприце.
Смешивание осуществляли в течение 1 минуты, затем выдерживали 2 минуты до начала введения цемента.
Для более полного, точного и малоинвазивного введения цемента в область дефекта применяли специальный шприц-нагнетатель и длинные
иглы. Процесс заполнения области костного дефекта контролировали при помощи ЭОП.
После введения, затвердевание наступало через 6 минут.
После затвердевания костного цемента, при контрольной артроскопии, оценивали репозицию суставной поверхности, производили эвакуацию частиц р-трикальций фосфата цемента из полости сустава.
После затвердевания р-ТСР цемент представляет из себя композитный материал, состоящий из быстро резорбирующейся матрицы, содержащей в себе гранулы Р-ТСР, замещающиеся с меньшей скоростью. р-ТСР цемент является остеокондуктивным композитным материалом.
В основе принципа действия лежит двухэгапное его замещения костной тканью.
На первом этапе замещается быстро резорбирующаяся матрица состоящая из дикальция фосфата дигидрата (ОСРЭ). Эта матрица образуется при смешивании и застывании порошковой и жидкой части (Схема 1).
_р-ТСР + МСРМ + Вода = РСРР (матрица)
Схема 1. Реакция образования матрицы. р-ТСР — Р — трикальций фосфат в форме порошка, МСРМ - Монокальцияфосфата моногидрат, БСРБ - дикальция фосфата дигидрат.
На втором этапе происходит более медленная резорбция и замещение гранул р-ТСР.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты хирургического лечения отслежены в сроки от б до 70 мес с момента операции (в среднем 35 мес).
Рентгенологическая оценка проводилась по бальной системе Яизтиззеп (1973). В ней оценивается проседание суставной поверхности, наличие варусного или вальгусного отклонения оси голени и связанной с этим неравномерности суставной щели. По этой системе через год после операции у 57,73% пациентов были получены отличные, 24,74% - хорошие, 15,47 -удовлетворительные и 2,06% неудовлетворительные результаты. В дальнейшем значимого изменения результатов не наблюдалось.
Для рентгенологической оценки степени прогрессирования посттравматического гонартроза применяли систему 11еБП1к/№луоуата (1981), которая учитывает такие рентгенологческие признаки как сужение суставной щели, склероз субхондральной кости, наличие остеофитов и оссификатов, и т.д. По этой системе у 42 пациентов со сроками наблюдения более 36 мес мы отмечали прогрессирование гонартроза на 1 стадию в 28 случаях, на 2 стадии - 5 в случаях, на 3 стадии - 4 в случаях. В 5 случаях таких признаков не находили.
Функциональная оценка проводилась по системе ИштшБеп (1973). В ней имеются субъективная и клиническая части. В субъективной части
оценивали боль и способность передвигаться, а в клинической - дефицит разгибания, общий объем движений в коленном суставе и его стабильность. По результатам анкетирования по этому опроснику мы получили 64,45% -отличных, 27,86% - хороших, 5,59% - удовлетворительных и 2,1% неудовлетворительных результатов.
Общепризнанно, что основными условиями восстановления функции коленного сустава при сложных переломах плато большеберцовой кости являются точная репозиция отломков, их стабильная фиксация, пластика образовавшихся костных дефектов субхондралыюй зоны и ранняя мобилизация.
Нередко для достижения точной репозиции применяются широкие доступы с артротомией и, в некоторых случаях, резекцией мениска. Применение таких методик сопряжено с высокой хирургической травматизацией мягких тканей, что ухудшает кровообращение в месте перелома, а также может сказываться на развитии посттравматического гонартроза [С.Г. Гиршин, 2004; Honkonen SE, 1995; Karas EH et al., 1996].
Концепция малоинвазивной хирургиии в последние годы получает все более широкое распространение, в том числе и при лечении внутрисуставных повреждений коленного сустава. При этом восстановление конгруэнтности суставных поверхностей является необходимым условием достижения хорошего функционального результата и профилактикой развития остеоартроза [Levy ВА, Herrera DA, et al., 2008].
Аппараты внешней фиксации хорошо зарекомендовали себя при лечении внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Однако их применение как метода окончательного остеосинтеза связано с риском инфицирования сустава, а так же с определенным неудобством для пациента. [Marsh JL et al., 1995]. Пластины же с угловой стабильностью, по мнению некоторых авторов, являются своеобразными аппаратами внутренней фиксации и сочетают в себе преимущества как внутреннего, так и малоинвазивного внеочагового остеосинтеза [Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О., 2006]. Блокированные в пластине винты обеспечивают надежную первичную фиксацию костных отломков и уменьшают риск вторичного смещения [Haidukewych G, Sems S А., 2008].
Существуют различия в подходах к пластическому замещению дефектов кости, возникших в результате импрессии суставной поверхности, что является серьезной проблемой при лечении переломов данной локализации. Некоторые авторы, например, считают, что опорные имплантаты, способны механически поддерживать отломки и препятствовать их смещению [Еникеев М.Г., 2007; Фукалов А.Ю., 2006]. Наибольшее распространение получила пластика аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.
По нашему мнению, опорную функцию должна выполнять пластина с угловой стабильностью винтов, а пластика костного дефекта создает оптимальные условия для регенерации полноценной собственной костной
ткани в области дефекта. Результаты нашего исследования подтверждают это положение.
Артроскопически контролируемый остеосинтез переломов плато болынеберцовой кости в последние годы получает более широкое распространение и многие авторы сообщают о хороших результатах его применения [Cemil Kayali et al., 2008; Duan Xiao-jun et al., 2008, Guanee CA, Marman AW, 1993]. В нашем материале основными преимуществами артроскопического вмешательства оказалась возможность оценить качество репозиции отломков, состояние хряща, произвести эвакуацию из полости сустава кровяных сгустков, а также мелких фрагментов костной и хрящевой ткани. В некоторых случаях, при необходимости, выполняли хирургическую обработку внутрисуставных повреждений.
Ряд авторов предупреждает, что при выполнения артроскопических манипуляций при переломах типа V, VI по Schatzker, имеется потенциальная опасность развития компартмент-синдрома [Guanee CA, Marman AW, 1993; Tometta Р, 2002]. В нашем исследовании мы применяли артроскопически контролируемый остеосинтез при всех типах переломов по Schatzker и не наблюдали подобного осложнения. Для предотвращени нагнетания жидкости в межмышечные пространства мы предварительно производили доступ к месту перелома, тем самым создавая возможность оттока, и выполняли артроскопичские и репозиционные • манипуляции деликатно на фоне невысокого внутрисуставного давления.
Наше исследование показало, что артроскопически контролируемый остеосинтез при переломах болыпеберцового плато является безопасным методом и дает хорошие результаты.
ВЫВОДЫ
1. Переломы плато болыпеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей являются показанием для малоинвазивного внутреннего остеосинтеза.
При переломах типа I, III, IV по Schatzker и при отсутствии остеопороза, показан артроскопически контроллируемый чрескожный остеосинтез винтами.
При сниженной плотности костной ткани остеосинтез винтами должен быть дополнен опорной пластиной.
При переломах типа II по Schatzker, показан малоинвазивный остеосинтез с применением блокированной пластины и пластикой дефекта.
При переломах типа V, VI по Schatzker, показан малоинвазивный остеосинтез двумя пластинами, введенными через разные разрезы.
2. Применение артроскопии позволяет проводить диагностику, а при необходимости, и лечение внутрисуставных повреждений. В сочетании с флюороскопией артроскопия позволяет производить более точную репозицию суставной поверхности. При артроскопии производится
вымывание из полости сустава сгустков крови, мелких костных и хрящевых фрагментов и частях костнопластического материала.
3. В послеоперационном периоде, при отсутствии нестабильности в коленном суставе, нет необходимости во внешней иммобилизации.
При переломах с импрессией суставной поверхности частичная нагрузка на конечность может быть разрешена с б недели, а полная с 10 недели.
При переломах без импрессии - частичная нагрузка может быть разрешена с 4 недели, а полная - с 6 недели.
4. Применение Р-трикальций фосфата цемента предпочтительнее, чем аутотрансплаптата из крыла подвздошной кости. Это обусловлено тем, что не требуется дополнительная операция по забору трансплантата, отсутствуют риски со стороны донорской зоны, цемент более полно заполняет весь объем костного дефекта.
5. Применение малоинвазивных методик остеосинтеза позволило получить отличные и хорошие функциональные результаты у 92,3% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Переломы плато большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей являются показанием для малоинвазивного внутреннего остеосинтеза. При переломах со смещением суставной поверхности более, чем на 2 мм и развитием нестабильности в коленном суставе более 10° наилучшая репозиция может быть достигнута при хирургическом лечении.
• При переломах типа I, III, IV по 8с1ш1:гкег, и при отсутствии остеопороза, показан артроскопически контроллируемый чрескожный остеосинтез винтами.
• При сниженной плотности костной ткани, для профилактики вторичного смещения отломков вследствие прорезывания винтов, остеосинтез должен быть дополнен опорной пластиной. Она выполняет поддерживающую функцию.
• При переломах типа II по 8с1Шгксг, показан малоинвазивный остеосинтез с применением блокированной пластины и пластикой дефекта.
• Интраоперационно репозиция может быть достигнута за счет лигаментотаксиса, а при импрессии суставной поверхности через трепанационное окно при помощи элеваторов. Образовавшийся дефект субхондралыюй зоны должен быть заполнен костно-пластическим материалом.
• При переломах типа V, VI по 8сЬа1гксг, показан малоинвазивный остеосинтез двумя пластинами, введенными через разные разрезы. Остеосинтез одной пластиной, даже с применением блокированных в ней длинных винтов может не обеспечить достаточно стабильной фиксации противоположного мыщелка. Остеосинтез двумя пластинами через один
разрез может сопровождаться значительной травматизацией окружающих мягких тканей и, в некоторых случаях, некрозом кожи в области разреза.
•Репозицию при сложных переломах плато большеберцовой кости типа V, VI по 8сЬаЫсег целесообразнее .выполнять с применением дистрактора и репозиционных щипцов.
•Артроскопический контроль во время остеосинтеза позволяет более объективно оценить качество репозиции суставной поверхности, произвести диагностику и лечение внутрисуставных повреждений.
• После стабильного остеосинтеза и при отсутствии нестабильности в коленном суставе нецелесообразно применение внешней иммобилизации. Движения в коленном суставе следует начинать с первых дней после операции.
• При переломах с импрессией суставной поверхности частичная нагрузка на конечность может быть разрешена с 6 недели, а полная - с 10 недели. При переломах без импрессии частичная нагрузка возможна с 4 недели, а полная - с 6 недели.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Сергеев C.B., Чарчян A.M., Джоджуа A.B., Эзмекна С., Никитин С.С., Вирани Я. Результаты лечения переломов костей голени (тактические особенности, анализ осложнений) // Сборник тезисов «Успехи здравоохранения в реформировании ортопедо-травматологической службы». Курган, Челябинск - 2005. - С. 271279.
2. Н.В. Загородний, С.С. Никитин, Е.Ш. Ломтатидзе, А.Ю. Семенистый, Г.В. Федорук. Артроскопичсски контролируемый остеосинтез при переломах плато болынеберцовой кости // Центрально-азиатский медицинский журнал. Том XV, Приложение 3,2009. С. 313-315
3. Е.Ш. Ломтатидзе, С.С. Никитин, А.Ю. Семенистый, A.C. Канаев. Применение аутотрансплантатов и других биосовместимых материалов в сочетании со стабильной фиксацией сложных переломов плато болынеберцовой кости. // Виноградовские чтения. Материалы конференции молодых ученых. Москва, РУДН, 16 апреля 2009.-С. 14-16.
4. Е.Ш. Ломтатидзе, С.С. Никитин, А.Ю. Семенистый, A.C. Канаев Малоинвазивный внутренний остеосинтез переломов плато большеберцовой кости под флюороскопическим и артроскопическим контролем. // Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка. Москва, 17 апреля 2009. - С. 105-107.
5. Н.В. Загородний, Е.Ш. Ломтатидзе, С.С. Никитин, А.Ю. Семенистый, Г.В. Федорук, A.A. Волна, A.B. Фролов. Малоинвазивный остеосинтез при переломах плато большеберцовой кости. // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. 2009, №2. С. 10-14
6. Е. Ш. Ломтатидзе, С.С. Никитин, А.Ю. Семенистый, A.C. Канаев. Наглядность обучения клинических ординаторов на примере малоинвазивного внутреннего остеосинтеза переломов плато большеберцовой кости под флюороскопическим и артроскопическим контролем. // Материалы 2-ой межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». Пенза, 24-25 апреля 2009. - С. 148-150.
7. Nikolay Zagorodniy, Sergei Nikitin, Eugeny Lomtatidze, Alexei Semenistiy, Grigori Fedoruk. Arthroscopically assisted osteosynthesis of the tibial plateau fractures. // Sixth SICOT/SIROT Annual International Conference, Abstract book, Pattaya, Thailand - 2009, №22356.
Никитин Сергей Сергеевич (Россия) Малоинвазивнмй внутренний остеосинтез при переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.
Целью исследования было проведение анализа результатов хирургического лечения 97 больных (57 мужчин, 40 женщин) с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости оперированных с применением канюлированных винтов и пластин с угловой стабильностью, а также применения артроскопического контроля и пластики костных дефектов [S-трикальций фосфатом. Всем больньм проводилась репозиция без артротомии и под контролем ЭОП и/или артроскопа. В послеоперационном периоде частичную нагрузку разрешали с 6 недели, полную с 10 недели, а при переломах без импрессии — полная нагрузка через 6 недель. Результаты лечения были отслежены в сроки от 6 до 70 мес. Рентгенологическая и функциональная оценка проводилась по системе Rusmussen и Resnik/Niwoyama. Клинические результаты распределились следующим образом: 64,45% - отличных, 27,86% хороших, 5,59% - удовлетворительных и 2.1% неудовлетворительных. Применение современных фиксаторов и артроскопического контроля при остеосинтезе переломов данной локализации позволяет провести адекватную репозицию суставной поверхности, визуализировать повреждения внутрисуставных структур. Пластика дефектов субхондральной кости и применение пластин с угловой стабильностью снижают вероятность вторичного смещение отломков. Все это позволяет проводить раннее функционально-восстановительное лечение.
Sergey S Nikitin (Russia) Minimal invasive and arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures.
The purpose of this study was to evaluate the results of tibial plateau fractures treated with arthroscopically assisted locked-plate osteosynthesis. We report on 97 patients (57 men and 40 women) with a mean follow-up time of 35 monthes (6 - 70 months). All fractures were evaluated according AO/ASIF and Schatzker classifications. All fractures were reduced under arthposcopic and/or fluoroscopic control. After reduction of the depressed fractures the autological bonegraft or p-tricalcium phosphate were used. We encouraged partial and full weight-bearing by the sixth and tenth weeks, respectively. According to the Rasmussen grading system there were 57,7% excellent, 24,7% good, 15,5% fair, 2,1% poor radiological results, and 64,4% excellent, 27,9% good, 5,6% fair, 2,1% poor clinical results. According to the Resnik and Niwoyama criteria after 36 months osteoarthrosis progressed by 1 grade in 28 patients, 2 grade in 5 paicnt and 3 grade in 4 patients. Arthroscopically reduction and locked-plates fixation has many advantages. It can treat associated intraarticular soft tissue components, visualize the chondral surface reduction, lavage the hematoma and smaller loose fragments, decrease soft tissue dissection, reduce the risk of scarring and promote rapid recoveiy.
Подписано в печать:
05.10.2009
Заказ № 2652 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Никитин, Сергей Сергеевич :: 2009 :: Москва
Использованные сокращения.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Особенности анатомии проксимального отдела болынеберцовой кости.
1.2 Биомеханика повреждения.
1.3 Классификация переломов проксимального отдела болынеберцовой кости.
1.3.1 Классификация AO/ASIF.
1.3.2 Классификация Schataker и ее соотношение с классификацией AO/ASIF.
1.4 Современные методы малоинвазивного остеосинтеза переломов плато болынеберцовой кости.
1.4.1 Артроскопически контролируемый чрескожный остеосинтез винтами (ААРО).
1.4.2 Артроскопически контролируемая репозиция и внутренняя фиксация (AARIF).
1.4.3 Минимально инвазивный остеосинтез пластиной
MIPO).
1.4.4 Аппараты наружной фиксации.
1.5 Методики заполнения костных дефектов.
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы их исследований
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2 Характеристика по типу перелома.
2.3 Характеристика по типу остеосинтеза.
2.4 Характеристика по виду пластики костных дефектов.
2.5 Методы исследования.
2.5.1 Данные клинического обследования.
2.5.2 Рентгенологический метод.
2.5.3 Данные артроскопии.
2.5.4 Статистический метод.
Глава 3. Оперативное лечение внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с применением современных методик
3.1 Показания к оперативному лечению и пластике костных дефектов.
3.2 Укладка больного и расстановка оборудования.
3.3 Техники остеосинтеза
3.3.1 Артроскопически контролируемый чрескожный остеосинтез конюлированными винтами (ААРО).
3.3.2 Артроскопически контролируемемая репозиция и внутренняя фиксация (AARIF).
3.3.3 Малоинвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов (MIPO).
3.4 Пластика костных дефектов.
3.4.1 Пластика костных дефектов аутотрансплантатом.
3.4.2 Пластика костных дефектов Р-трикальций фосфатом.
Глава 4. Результаты лечения. Анализ осложнений
4.1 Рентгенологическая оценка.
4.1.1 по Rusmussen.
4.1.2 по Resnik/Niwoyama.
4.2 Функциональная оценка.
4.3 Оценка результатов костной пластики.
4.4 Анализ осложнений.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Никитин, Сергей Сергеевич, автореферат
Актуальность темы исследования
Внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, или переломы плато болыпеберцовой кости составляют до 1.2% от всех переломов [Rockwood Ch. A., Green D. P., 2006], 4,5% всех переломов голени и 10% всех внутрисуставных переломов [Москальков А.П., 1985].
Сложность лечения переломов данной локализации обусловлена необходимостью точной репозиции суставной поверхности и стабильной фиксации отломков. Так же, в ряде случаев, после репозиции требуется применение тех или иных методов замещения образовавшихся дефектов субхондральной кости.
Вторичное смещение отломков в послеоперационном периоде является следствием тяжести этих переломов, снижения качества костной ткани, применения фиксаторов, не обеспечивающих достаточной стабильности, отказа от выполнения пластики костных дефектов и ранней нагрузки на оперированную конечность. Частота вторичных смещений отломков после остеосинтеза составляет до 30% [Keating JF., 1999].
Частота развития посттравматического гонартроза после оперативного лечения составляет 44%, а в случае отсутствия репозиции суставной поверхности стремится к 100% [Honkonen SE, 1995]. В этой связи, хирургическое лечение должно быть направлено как на профилактику гонартроза, так и, в тяжелых случаях, на создание оптимальных условий для возможного последующего эндопротезирования коленного сустава [Salesh J. et al., 2001]
Более чем в половине случаев переломы тибиального плато получают пациенты молодого возраста вследствие высокоэнергетической травмы. У пожилых пациентов такие переломы происходят на фоне системного остеопороза, что является дополнительным фактором усложняющим лечение.
Сопутствующие переломам плато болыпеберцовой кости мягкотканые внутрисуставные повреждения встречаются от 52% до 67% [Hung SS et al., 2003; Kayali et al., 2008]. В ряде случаев эти повреждения требуют лечения (резекция или шов мениска).
В настоящее время нет единого мнения относительно способов оперативного лечения переломов данной локализации. Нет четких показаний для применения различных фиксаторов при разных типах переломов плато болыпеберцовой кости. Применение конструкций, не обеспечивающих удовлетворительную первичную стабильность, вынуждает использовать дополнительную внешнюю иммобилизацию, что отрицательно сказывается на восстановлении функции коленного сустава. Отказ от применения пластики костных дефектов приводит к вторичным смещениям отломков, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Остается открытым вопрос о материалах, используемых для замещения костных дефектов. Нет единого мнения о лечении внутрисуставных повреждений.
Актуальность проблемы, таким образом, определяется:
• частотой встречаемости переломов данной локализации и большим количеством осложнений при их лечении;
• отсутствием общепринятых методов оперативного лечения в зависимости от характера повреждения;
• необходимостью уточнения роли артроскопической техники при лечении данных повреждений
• необходимостью уточнения методики послеоперационного ведения пациентов с переломами плато болыпеберцовой кости.
Цель работы
Целью данного исследования является создание эффективной системы лечения переломов проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости, позволяющей максимально восстановить функцию конечности посредством дифференцированного применения современных малоинвазивных методов оперативного лечения.
Задачи исследования
1. Провести анализ результатов оперативного лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости, оперированных с применением малоинвазивных методов остеосинтеза.
2. Разработать принципы выбора современных малоинвазивных методов остеосинтеза проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости в зависимости от характера перелома.
3. Изучить результаты применения губчатой аутокости и бета-трикальций фосфата при пластике субхондральных дефектов.
4. Определить показания и объем артроскопического вмешательства с применением флюороскопического исследования при лечении переломов данной локализации.
5. Уточнить методику послеоперационной реабилитации пациентов с переломами проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости в зависимости от типа перелома и способа остеосинтеза.
Научная новизна исследования
Изучены отдаленные результаты лечения переломов проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости с применением современных малоинвазивных методов остеосинтеза. 8
Разработана тактика предоперационного планирования в лечении переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости на основе классификации AO/ASIF и Schatzker с учетом характера перелома и качества костной ткани с использованием современных имплантатов.
Изучены отдаленные результаты применения губчатой аутокости и Р-трикальций фосфата при пластике костных дефектов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости.
Изучены возможности современных средств визуализации (артроскопия и флюороскопия) при выполнении малоинвазивного внутреннего остеосинтеза переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости.
Разработана методика послеоперационной реабилитации пациентов с переломами проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости в зависимости от типа перелома.
Практическая значимость работы
Предложенная тактика оперативного лечения пациентов с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости позволяет добиться адекватной репозиции и надежной фиксации костных отломков, а применение различных методов костной пластики предотвращает их вторичное смещение. Это позволяет максимально эффективно проводить функционально-восстановительное лечение и снизить процент развития посттравматического гонартроза.
Применение артроскопической техники позволяет эффективно осуществить лаваж и дебридемент, проводить точную диагностику, улучшить контроль за репозицией фрагментов суставной поверхности. Кроме того, при необходимости, проводить лечение внутрисуставных повреждений.
Положительные результаты лечения больных с применением дифференцированной схемы выбора хирургической техники, методов 9 остеосинтеза и костной пластики, а также послеоперационного ведения позволяют рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в работе отделения травматологии городской клинической больницы №13.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (зав. кафедрой — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, Н.В. Загородний) и на базе травматологического отделения Городской клинической больницы № 13 (зав. отделением — к.м.н., И.С. Цыпин).
Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с переломами проксимального метаэпифиза болыдеберцовой кости успешно используются в травматологическом отделении Городской клинической больнице №13 г. Москвы. Результаты диссертационной работы также получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на 1-м Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов (Бишкек, 11 — 12 июня 2009 года) и на конференции молодых ученых Виноградовские чтения (Москва, РУДН, 16 апреля 2009 г).
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 29 апреля 2009 г.
Материалы и методы исследования
Работа основана на проспективном анализе результатов лечения 97 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости оперированных в городской клинической больнице №13 г. Москвы с 2003 по 2008 гг. с применением блокируемых пластин и канулированных винтов.
Всем больным проводилась репозиция без артротомии и под контролем электронно-оптического преобразователя и/или артроскопа. При переломах с импрессией суставной поверхности проводилась пластика дефектов костной ткани с применением костного аутотрансплантата или |3-трикальций фосфата.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 85 рисунков и б таблиц. В библиографическом списке 136 работы, из них 32 отечественных и 104 иностранных источника.
Заключение диссертационного исследования на тему "Малоинвазивный внутренний остеосинтез при переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости."
Выводы
1. Переломы плато большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей являются показанием для малоинвазивного внутреннего остеосинтеза.
При переломах типа I, III, IV по Schatzker, и при отсутствии остеопороза, показан артроскопически контроллируемый чрескожный остеосинтез винтами.
При сниженной плотности костной ткани остеосинтез винтами должен быть дополнен опорной пластиной.
При переломах типа II по Schatzker, показан малоинвазивный остеосинтез с применением блокированной пластины и пластикой дефекта.
При переломах типа V, VI по Schatzker, показан малоинвазивный остеосинтез двумя пластинами, введенными через разные разрезы.
2. Применение артроскопии позволяет проводить диагностику, а при необходимости, и лечение внутрисуставных повреждений. В сочетании с флюороскопией артроскопия позволяет производить более точную репозицию суставной поверхности. При артроскопии производится вымывание из полости сустава сгустков крови, мелких костных и хрящевых фрагментов и частиц костнопластического материала.
3. В послеоперационном периоде, при отсутствии нестабильности в коленном суставе, нет необходимости во внешней иммобилизации.
При переломах с импрессией суставной поверхности частичная нагрузка на конечность может быть разрешена с 6 недели, а полная с 10 недели.
При переломах без импрессии — частичная нагрузка с 4 недели, а полная с 6 недели.
4. Применение Р-трикальций фосфата цемента предпочтительнее, чем аутотрансплантата из крыла подвздошной кости. Это обусловлено тем, что не требуется дополнительная операция по забору трансплантата, отсутствуют риски со стороны донорской зоны, цемент более полно заполняет весь объем костного дефекта.
5. Применение малоинвазивных методик остеосинтеза позволило получить отличные и хорошие функциональные результаты у 92,3% больных
Практические рекомендации
Переломы плато болынеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей являются показанием для малоинвазивного внутреннего остеосинтеза. При переломах со смещением суставнй поверхности более, чем на 2 мм и развитием нестабильности в коленном суставе более 10° наилучшая репозиция может быть достигнута при хирургическом лечении.
При переломах типа I, III, IV по Schatzker, и при отсутствии остеопороза, показан артроскопически контроллируемый чрескожный остеосинтез винтами.
При сниженной плотности костной ткани, для профилактики вторичного смещения отломков в следствии прорезывания винтов, остеосинтез должен быть дополнен опорной пластиной. Она выполняет поддерживающую функцию.
При переломах типа II по Schatzker, показан малоинвазивный остеосинтез с применением блокированной пластины и пластикой дефекта.
Интраоперационно репозиция может быть достигнута за счет лигоментотаксиса, а при импрессии суставной поверхности через трепанационное окно при помощи элеваторов. Образовавшийся дефект субхондральной зоны должен быть заполнен костно-пластическим материалом.
При переломах типа V, VI по Schatzker, показан малоинвазивный остеосинтез двумя пластинами, введенными через разные разрезы. Остеосинтез одной пластиной, даже с применением блокированных в ней длинных винтов может не обеспечить достаточно стабильной фиксации противоположного мыщелка. Остеосинтез двумя пластинами через один разрез может сопровождаться значительной травматизацией окружающих мягких тканей и, в некоторых случаях, некрозом кожи в области разреза.
Репозицию при сложных переломах плато большеберцовой кости типа V, VI по Schatzker целесообразнее выполнять с применением дистрактора и репозиционных щипцов.
Артроскопический контроль во время остеосинтеза позволяет более объективно оценить качество репозиции суставной поверхности, произвести диагностику и лечение внутрисуставных повреждений.
После стабильного остеосинтеза и при отсутствии нестабильности в коленном суставе нецелесообразно применение внешней иммобилизации. Движения в коленном суставе следует начинать с первых дней после операции.
При переломах с импрессией суставной поверхности частичная нагрузка на конечность может быть разрешена с 6 недели, а полная с 10 недели.
При переломах без импрессии - частичная нагрузка с 4 недели, а полная с 6 недели.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Никитин, Сергей Сергеевич
1. Бардеев А.Ю. Лечение переломов костей голени и их последствий методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции фиксации переломов. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2005. - 24 с.
2. Буравонг В. Отдаленные результаты лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и болыпеберцовой кости и межмыщелкового возвышения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1998.-23 с.
3. Василевский Н.Н. Отдаленные результаты лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости // Ортоп. травмат. и протезир. — 1961.- №7. С. 22-27.
4. Василевский Н.Н. Переломы мыщелков болыпеберцовой кости и их лечение: автореф. дисс. канд. мед. наук. — Харьков, 1963. — 21 с.
5. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии.- М., 2004 Издательский дом «Азбука»: 320-1
6. Гиршин С.Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы: Автореф. дисс. Док. Мед. наук. — М., 1993.-35 с.
7. Гиршин С.Г., Дубров В.Э. Оперативное лечение переломов болыпеберцовой кости // Хирургия, 1991, №12. 36-42 с.
8. Голубев В.Г. Лечение переломов плато болыпеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Вестн. травматол. ортопед. 2002. - N 4. - С. 17-23.
9. Дубров В.Э. Артроскопически контролируемый остеосинтез при переломах мыщелков болыпеберцовой кости. Вестн. травматол. ортопед. 1997. - N 2. - С. 27-30.
10. Еникеев М.Г. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава с применением пористых имплантатов с памятью формы подконтролем артроскопии // Матер, междун. конгресса: Травмат. и ортопедия: современность и будущее. — М., 2003. С. 332.
11. Еникеев М.Г. Опорный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости. Дис. канд. мед. наук 2007.
12. Загородний Н.В., Краснов С. А., Редько И. А. Лечение компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости способом внеочагового остеосинтеза // Матер, междун. конгресса: Травмат. и ортопедия: современность и будущее. М., 2003. С. 223224.
13. Илизаров Г.А. 10-летний опыт применения аппарата автора при компрессионном остеосинтезе в травматологии и ортопедии // Межоблостная научно-практическая конференция Свердловского НИИТО. Свердловск, 1961.-С. 10-12.
14. Казанцев А.Б. Пластика дефектов губчатой кости пористыми опорными имплантатами при переломах плато большеберцовой кости. Вестн. травматол. ортопед. 2005. - N 1. - С. 19-24.
15. Каллаев Н.О. Биомеханическое обоснование и исходы компрессионного остеосинтеза переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Актуальные проблемы клинической медицины. 1997. - С. 46-51.
16. Каплан А.В. Переломы мыщелков большеберцовой кости // Закр. Поврежд. костей и суст. — М.: Медицина, 1956. — С. 321 — 330.
17. Карданов А. А., Фурдюк В.В. Остеосинтез внутри- и околосуставных переломов костей коленного сустава аппаратомнаружной фиксации у больных с политравмой. Вестник Рос. универ. Дружбы народов. Сер. Медицина. №1. С. 100-103.
18. Карданов А.А., Фурдюк В.В., Титов А.А. Лечение метаэпифизарных переломов коленного сустава аппаратом Фурдюка // Леч. внутрисуст. переломов колен, суст. — Матер, гор. семинара травмат.-ортоп. — М., 1999.-С. 19-22.
19. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О. Подкожно-субфасциальный малоинвазивный остеосинтез внесуставных переломов нижней трети большеберцовой кости пластинами с блокируемыми винтами. Вестн. травматол. ортопед. 2006. - N 1. - С. 712
20. Лазишвили Г.Д., Гиршин С.Г., Горбунова Е.В. Преимущества артроскопически контролируемого остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости // Леч. внутрисуст. переломов колен, суст. — Матер, гор. семинара травмат.-ортоп. -М., 1999. — С. 25-27.
21. Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. Артроскопически контролируемый остеосинтез внутрисуставных переломов коленного сустава // Тезисы докл. 6-го съезда травмат.-ортоп. России. — Н.Новгород. 1997. — 161162 с.
22. Миренков К.В., Гацак B.C., Мелашенко С.А. Диагностическая и лечебная тактика при переломах мыщелков коленного сустава. // Матер, междун. конгресса: Травмат. и ортопедия: современность и будущее. -М., 2003. С. 264-265.
23. Михайленко В.В. Внутрисуставные переломы коленного сустава (диагностика, клиника и лечение): Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1995.-С. 33.
24. Москальков А.П. Лечение переломов мыщелков болыпеберцовой кости. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Запорожье, 1985. — 22 с.
25. Муса Недаль Халед. Особенности хирургического лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости. Дис. канд. мед. наук. — 2004.
26. Нигматуллин К.К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов мыщелков болыпеберцовой кости // клиника и эксперемент в травматологии и ортопедии. 1994. С. 120-121.
27. Филиппов О.П., Ваза А.Ю. Ревизионная артроскопия в обосновании тактики и оценке результатов лечения внутрисуставных переломов коленного сустава // Леч. внутрисуст. переломов колен, суст. Матер, гор. семинара травмат.-ортоп. — М., 1999. - С. 22-24.
28. Фукалов А.Ю., Оперативное лечение переломов мыщелков болыпеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей. Дис. канд. мед. наук. — 2006.
29. Чаклин В.Д. Повреждения в области коленного сустава // Руководство по хир. М., 1961. - Т. 12. - С. 345 - 347.
30. Шестаков Д.Ю. Оперативное лечение закрытых внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза. Дисс. канд. мед. наук. — М., 2003.
31. Agnew SG. Tibial plateau fractures. Oper Tech Orthoped. 1999;9(3): 197-205.
32. Apley AG. Fractures of the lateral tibial condyle treated by skeletal traction and early mobilisation: a review of sixty cases with special reference to the long-term results. J Bone Joint Surg Br. 1956;38-B:699-708.
33. Apley AG. Fractures of the tibial plateau. Orthop Clin North Am 1979;10:61-74.
34. Asik M, Cetik O, Talu U, et al. Arthroscopy-assisted operative management of tibial plateau fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002;10:364-70.
35. В Xu, HG Xu. Arthroscope combined with minimally invasive internal fixation for the treatment of tibial plateau fractures. Zhongguo Gu Shang, Jun 2008; 21(6): 447-9.
36. Bai B, Kummer FJ, Sala DA, et al. Effect of articular step-off and meniscectomy on joint alignment and contact pressures for fractures of the lateral tibial plateau .J Orthop Trauma 2001; 15(2): 101-106
37. Barrow BA, Fajman WA, LM Parker, MJ Albert, DM Drvaric, and TM Hudson. Tibial plateau fractures: evaluation with MR imaging RadioGraphics, May 1994; 14: 553 559.
38. Benoit B, Fouad Z, Laflamme GH, Rouleau D, Laflamme GY. Augmentation of tibial plateau fractures with Trabecular Metal: a biomechanical study. J Orthop Surg Res, Jan 2009; 4: 37.
39. Bohner M, et al., Compositional changes of a dicalcium phosphate dihydrate cement after implantation in sheep, Biomaterials 24 (2003): 3463 -3474
40. Buck BE, Malinin TI, and Brown MD. Bone transplantation and human immunodeficiency virus. An estimate of risk of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Clin Orthop Relat Res, Mar 1989; (240) 129-36.
41. Burrows HJ. Fractures of the lateral condyle of the tibia. J Bone Joint Surg Br. Aug 1956;38-B(3):612-3.
42. Caspari RB, Hutton PM, Whipple TL, and Meyers JF. The role of arthroscopy in the management of tibial plateau fractures. Arthroscopy, Jan 1985; 1(2): 76-82.
43. Chan YS, Chiu CH, Lo YP, Chen AC, Hsu KY, Wang С J, et al. Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures: 2- to 10-year follow-up results. Arthroscopy. Jul 2008;24(7):760-8.
44. Cole PA, Zlowodzki M, Kregor PJ. Compartment pressures after submuscular fixation of proximal tibia fractures. Injury 2003;34(Suppl l):43-6.
45. Dennan S. Difficulties in the radiological diagnosis and evaluation of tibial plateau fractures. Radiography. 2004;10:151-8.
46. Duan XJ, Yang L, Guo L, Chen GX, Dai G. Arthroscopically assisted treatment for Schatzker type I-V tibial plateau fractures. Chin J Traumatol. Oct 2008;ll(5):288-92.
47. Egol KA, Tejwani NC, Capla EL, Wolinsky PL, Koval KJ. Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. J Orthop Trauma 2005;19:448-55.
48. Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA. The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1993;9:584-90.
49. Fowler BL, Dall BE, and Rowe DE. Complications associated with harvesting autogenous iliac bone graft. Am J Orthop, 1995 24(12): 895-903.
50. Fryjordet A Jr. Operative treatment of tibial condyle fractures. Acta Chir Scand, Jan 1967; 133(1): 17-24.
51. Gazdag AR, Lane JM, Glaser D, Forster RA. Alternatives to Autogenous Bone Graft: Efficacy and Indications. J. Am. Acad. Ortho. Surg., Jan 1995; 3:1-8.
52. Gilroy A. Atlas of anatomy. Thieme, 2008. 672 pp.
53. Glabbeek F van, R van Riet, N Jansen, J D'Anvers, R Nuyts. Arthroscopically assisted reduction and internal fixation of tibial plateau fractures: report of twenty cases. Acta Orthop Belg, Jun 2002; 68(3): 258-64.
54. Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, et al. Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures. Clin Orthop 2005;439:207-14.
55. Goulet JA, Senunas LE, DeSilva GL, Greenfield ML. Autogenous iliac crest bone graft. Complications and functional assessment. Clin Orthop Relat Res, Jun 1997; (339) 76-81.
56. Guanche CA, Marman AW. Technical notes. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1993;9:467-71.
57. Haidukewych G., Sems S. A., Huebner D., Horwitz D., Levy B. Results of polyaxial locked-plate fixation of periarticular fractures of the knee. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am, 2008:(90 Suppl 2): 117-34.
58. Hall JA., Beuerlein MJ,. McKee MD. Open Reduction and Internal Fixation Compared with Circular Fixator Application for Bicondylar Tibial Plateau Fractures. Surgical Technique. J. Bone Joint Surg. Am., Mar 2009; 91:74-88.
59. Handelberg FWJ, Scheerlink T, Casteleyn PP. Fractures of the upper tibia and arthroscopic techniques. Tech Knee Surg 2003;2:109-16.
60. Hierholzer C., Sama D., Того JB., Peterson M., Helfet DL. Plate Fixation of Ununited Humeral Shaft Fractures: Effect of Type of Bone Graft on Healing. J. Bone Joint Surg. Am., Jul 2006; 88: 1442 1447.
61. Hohl M, Luck JV. Fractures of the tibial condyle; a clinical and experimental study. J Bone Joint Surg Am. Oct 1956;38-A(5):1001-18.
62. Hohl M. Tibial condylar fractures. J Bone Joint Surg Am. Oct 1967;49(7): 1455-67.
63. Holt MD, Williams LA, Dent CM. MRI in the management of tibial plateau fractures. Injury, Nov 1995; 26(9): 595-9.
64. Honkonen SE. Degenerative arthritis after tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 1995;9: 273-7.
65. Honkonen SE. Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures. Clin Orthop Relat Res, May 1994; (302) 199-205.
66. Houben PFJ, Linden ES, Wildenberg FAJM, et al. Functional and radiological outcome after intra-articular tibial plateau fractures. Injury 1997;28:459-62.
67. Hung SS, Chao EK, Chan YS, et al. Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures. J Trauma 2003;54:356-63.
68. Jennings JE. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1985;1:160-8.
69. Jiang R, Luo CF, Wang MC, Yang TY, Zeng BF. A comparative study of Less Invasive Stabilization System (LISS) fixation and two-incision double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures. Knee 2008;15:139-43
70. Karas EH, Weiner LS, Yang EC. The use of an anterior incision of the meniscus for exposure of tibial plateau fractures requiring open reduction and internal fixation. J Orthop Trauma 1996;10:243-7.
71. Kayali C, Oztiirk H, Altay T, Reisoglu A, Agus H. Arthroscopically assisted percutaneous osteosynthesis of lateral tibial plateau fractures. Can J Surg. Oct 2008;51(5):378-82.
72. Keating JF. Tibial plateau fractures in the older patient. Bull Hosp Jt Dis. 1999;58 (l):19-23.
73. KJ Koval and DL Helfet. Tibial Plateau Fractures: Evaluation and Treatment. J. Am. Acad. Ortho. Surg., Mar 1995; 3:86 94.
74. Krappinger D, Struve P, Smekal V, Huber B. Severely comminuted bicondylar tibial plateau fractures in geriatric patients: a report of 2 cases treated with open reduction and postoperative external fixation. J Orthop Trauma. Oct 2008;22(9):652-7
75. Kumar P, Singh GK, Bajracharya S. Treatment of grade IIIB opens tibial fracture by ilizarov hybrid external fixator. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). Apr-Jun 2007;5(2): 177-80.
76. Landry S, Trenholm A, Deluzio K, McLaughlin K, Leighton R. A cadaver model of a tibial plateau fracture reveals increased compressive strength of bone substituting material over autograft. Trans Orthop Res Soc. 2001;26:Poster no. 983.
77. Lasanianos N, Mouzopoulos G, Garnavos C. The use of freeze-dried cancelous allograft in the management of impacted tibial plateau fractures. Injury. Oct 2008;39(10):1106-12.
78. Lee JA, Papadakis SA, Moon C, Zalavras CG. Tibial plateau fractures treated with the less invasive stabilisation system. Int Orthop 2007;31:415-18.
79. Levy BA, Herrera DA, Macdonald P, Cole PA. The medial approach for arthroscopic-assisted fixation of lateral tibial plateau fractures: patient selection and mid- to long-term results. J Orthop Trauma, Mar 2008; 22(3): 201-5.
80. Levy, et al. Screening for extremity arterial injury with the arterial pressure index. Am J Emerg Med 23:689-695, 2005
81. Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D. Part I: Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy. Dec 2004;20(10):1063-70.
82. Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D. Part II: arthroscopic treatment of tibial plateau fractures: intercondylar eminence avulsion fractures. Arthroscopy. Jan 2005;21(l):86-92.
83. Maripuri SN, Rao P, Manoj-Thomas A, Mohanty K. The classification systems for tibial plateau fractures: how reliable are they? Injury. Oct 2008;39(10): 1216-21.
84. Markhardt В. K, Gross J. M., Monu J. Schatzker classification of tibial plateau fractures: use of CT and MR imaging improves assessment. RadioGraphics, Mar 2009; 29: 585 597.
85. Marsh JL, Bonar S, Nepola JV, Decoster ТА, Hurwitz SR. Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg, 1995: 77 A:1498-1509.
86. McClellan RT, Comstock CP. Evaluation and treatment of tibial plateau fractures. Curr Opin Orthop 1999;10:10-21.
87. Meani E., Sega L, et al. Indirissi di trattamento nelle fracture die piatti tibiale. Minerva Orthop. 1982; 33; 12: 1171-1179.
88. Mills WJ , Nork SE. Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures. Orthop Clin North Am, Jan 2002; 33(1): 17798, ix.
89. Mills WJ, Barei DP. High-energy tibial plateau fractures: Staged management. Oper Tech Orthoped. 2003;13(2):96-103.
90. Moore TM. Fracture—dislocation of the knee. Clin Orthop Relat Res. May 1981;(156):128-40.
91. Moore, et al. Roentgenographic measurement of tibial-plateau depression due to fracture. J Bone Joint Surg Am. 56:155, 1974
92. Muezzinoglu US,. Guner G, Gurfidan E. Arthroscopixally assisted tibial plateau fracture management: a modified method. Arthroscopy 1995;11:506-9.
93. Miiller, M.E. et al.: Manual of Internal Fixation, AO-ASIF, 1990108
94. Mustonen AO, Koivikko MP, Lindahl J, Koskinen SK. MRI of acute meniscal injury associated with tibial plateau fractures: prevalence, type, and location. AJR Am J Roentgenol. Oct 2008; 191(4): 1002-9.
95. Newberg AH, Greenstein R. Radiographic evaluation of tibial plateau fractures. Radiology. 1978 Feb; 126(2):319-323.
96. Nordin M., Frankel. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 3ed edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2001.
97. Ohdera T, Tokunaga M, Hiroshima S, et al. Arthroscopic management tibial plateau fractures comparison with open reduction method. Arch Orthop Trauma Surg 2003;123:489-93.
98. Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous GS, et al. Complications after tibia plateau fracture surgery. Injiuy. Jun 2006;37(6):475-84.
99. Porter В. B. Crush fractures of the lateral tibial table: factors influencing the prognosis. J Bone Joint Surg Br, Nov 1970; 52-B: 676 687.
100. Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. Oct 1973;55(7): 1331-50.
101. Reid JS, Van Slyke MA, Moulton MJ, Mann ТА. Safe placement of proximal tibial transfixation wires with respect to intracapsular penetration. J Orthop Trauma, 2001;15:10-17.
102. Resnik D, Niwoyama G. Diagnosis of bone and joint disorders. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1981:1276.
103. Robert D. et al. Experimental tibial plateau fractures augmented with calcium phosphate cement or autologous bone graft. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:222-231
104. Roberts J. Fractures of the condyles of the tibia. J Bone Joint Surg Am. 1968;50:1505.
105. Rockwood Ch. A., Green D. P., Fractures in adults. Lippincott Williams and Wilkins, 2006
106. Rossi R, Bonasia DE, Blonna D, Assom M, Castoldi F. Prospective follow-up of a simple arthroscopic-assisted technique for lateral tibial plateau fractures: results at 5 years. Knee. Oct 2008;15(5):378-83.
107. Ruedi Th. P. et al., AO Principles of Fracture Management, AO Publishing, 2007
108. Russell ТА, Leighton RK. Comparison of autogenous bone graft and endothermic calcium phosphate cement for defect augmentation in tibial plateau fractures. A multicenter, prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. Oct 2008;90(10):2057-61.
109. Ruth JT. Fractures of the tibial plateau. Am J Knee Surg 2001; 14:1258.112. SaleshJ. etal., 2001
110. Sarmiento A. Functional bracing of tibial and femoral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res. Jan-Feb 1972;82:2-13.
111. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968—1975. Clin Orthop Relat Res. Jan-Feb 1979;(138):94-104.
112. Schatzker J. In Chapman, M.W., ed. Operative Orthopaedics. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1988.
113. Scheerlinck T, Ng CS, Handelberg F, et al. Medium-term results of percutaneous, arthroscopically-assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br 1998;80:959-61.
114. Segal D, Mallik AR, Wetzler MJ, Franchi AV, Whitelaw GP. Early weight bearing of lateral tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res, Sep 1993; (294) 232-7.118. Seiler GJ, et al., 2000
115. Silber JS, DG Anderson, SD Daffner, ВТ Brislin, JM Leland, AS
116. Hilibrand, AR Vaccaro, and TJ Albert. Donor site morbidity after anterior110iliac crest bone harvest for single-level anterior cervical discectomy and fusion. Spine (Phila Pa 1976), Jan 2003; 28(2): 134-9.
117. Siliski J., Traumatic disorders of the knee. Springer, 1994
118. Sirkin MS, Bono C, Reilly M, et al. Percutaneous fixation of tibial plateau fixation. Clin Orthop Relat Res 2000;375:60-8
119. Stevens DG, Beharry R, McKee MD, et al. The long-term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2001;15:312-20.
120. Tian M, Wang L, Zhang Y, and Liu J. Curative effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis assisted by arthroscopy on 29 cases of tibial plateau fractures. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 23:2009.
121. Tornetta P. Arthroscopic elevation with grafting. J Orthop Trauma 2002;16:444-6.
122. Trenholm A, Landry S, McLaughlin K, et al. Comparative fixation of tibial plateau fractures using alpha-BSM, a calcium phosphate cement, versus cancellous bone graft. J Orthop Trauma 2005;19:698-702.
123. Trommel van MF, Simonian PT, Potter HG, et al. Arthroscopically -aided lateral meniscal repair and reduction of lateral tibial plateau fracture: long-term follow up with MR imaging. Knee 1998;5:241-4.
124. Tscherne H, Lobenhoffer P. Tibial plateau fractures. Management expected results. Clin Orthop Relat Res 1993;(292):87-100
125. V. Musahl, I. Tarkin, P. Kobbe, C. Tzioupis, P. A. Siska, and H.-C. Pape. New trends and techniques in open reduction and internal fixation offractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br, Apr 2009; 91-B: 426 -433.
126. Waddell JP, Johnston DW, Neidre A. Fractures of the tibial plateau: a review of ninety-five patients and comparison of treatment methods. J Trauma, May 1981; 21(5): 376-81.
127. Welch RD, Hong Zhang, Bronson DG. Experimental Tibial Plateau Fractures Augmented with Calcium Phosphate Cement or Autologous Bone Graft. J. Bone Joint Surg. Am., Feb 2003; 85: 222 231.
128. WH Roerdink, J Oskam, and PA Vierhout. Arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures in patients older than 55 years. Arthroscopy, Oct 2001; 17(8): 826-31.
129. Younger EM, Chapman MW. Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma 1989; 3: 192-195.
130. Yu B, Han К, Ma H, Zhang C, Su J, Zhao J, et al. Treatment of tibial plateau fractures with high strength injectable calcium sulphate. Int Orthop. 2009 Aug;33(4): 1127-33.