Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные симультанные операции при желчнокаменной болезни и заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны

На правах рукописи

СУПРУНОВ Владимир Степанович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор СОТНИЧЕНКО Борис Антонович

Научный консультант: профессор КОВАЛЁВ Борис Макарович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор КРАСНИКОВ Юрий Александрович кандидат медицинских наук СЕМЕНЦОВ Валерий Константинович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская академия Последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета К 208.007.01 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 690902, г.Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Шестакова Н.В.

4AJLU

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Человечество страдает желчнокаменной болезнью по крайней мере свыше 4000 лет (Bergman G.G. с соавт.,1996). И по прошествии нескольких тысячелетий это заболевание не только не потеряло своей актуальности, но с каждым годом приобретает все большее значение.

Внедрение «золотого стандарта» в хирургическое лечение желчнокаменной болезни явилось новой эрой достижения человеческой мысли и существенно повлияло на результатах лечения этого грозного заболевания. Лапароскопические вмешательства на желчевыводящих путях стали достижениями не только крупных эндоскопических центров, но и периферийных лечебных учреждений.

По данным ВОЗ сочетанная хирургическая патология встречается у 20-39% больных, у 20-30% холелитиаз сочетается с другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, среди которых на первое место выводят различные процессы в самой печени и реже в других органах. Наличие сочетанных заболеваний органов ГПДЗ может обусловить неудовлетворительные результаты холецистэктомии в виде «постхолецистэктомического синдрома» (Гальперин Э.И., 1998). Недостаточная ревизия печени и других органов брюшной полости, неустранение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта является основной причиной не удовлетворительных результатов лечения.

Сдержанное отношение к симультанным эндовидеохирургическим вмешательствам на печени при лапароскопической холецистэктомии определяется трудностями при интраоперационной топической диагностике очаговых и диффузных поражений, сложностями гемостаза

при проведении резекции, опасностью рячвития неконтролируемого

РОС. НАЦИОНАЛЬНА)

>ДобнмгбдацрйИЯельств (Никитенко

кровотечения и отсутствием опыта п

С. Петербург OB

А.И. с соавт. 2005; Старков Ю.Г. с соавт., 2005).

Сообщение о симультанных операциях по поводу сочетанной патологии с использованием лапароскопической технологии немногочисленны и порою носят противоречивый характер. На сегодняшний момент, роль и основные принципы симультанных операций при сочетанной патологии, с использованием лапароскопических технологий изучены недостаточно. Не решено когда достаточно ограничиться только эндоскопической операцией, а когда дополнять вмешательство мини лапаротомией или прибегать к конверсии (Ю.И. Галлингер, А.Д.Тимошин, 1992, Б.Б.Байлиханов,1997). Не определены показания и противопоказания к операциям в зависимости от нозологии, локализации и степени распространения патологического процесса, нет единой хирургической концепции применения сочетанных симультанных вмешательств.

Все вышесказанное, позволяет говорить об актуальности изучения малоинвазивных симультанных операций с использованием лапароскопических технологий, чему мы и решили посвятить наше исследование.

Цель исследования: разработка хирургической тактики, основанной на ЛХЭ, у больных ЖКБ с сопутствующими заболеваниями печени и органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ); оптимизация результатов симультанного лапароскопического хирургического лечения данной категории больных путём снижения количества осложнений и конверсии.

Задачи исследования: 1. Разработать оптимальные лечебные мероприятия до и после операции у больных хроническим калькулезным холециститом с сопутствующими заболеваниями печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости.

2. Изучить технические приемы малоинвазивных симультанных операций на желчном пузыре (ЖКБ) при сочетанных очаговых (кисты, гемангиомы) и диффузных (хронический гепатит, цирроз печени) заболеваниях течени и органов ПДЗ.

3. Внести конструктивные изменения в клипатор разработанных нами несъемных ^ образных клипс для лапароскопических симультанных операций.

4. Дополнить хирургический набор инструментов разработанным в клинике баллонно-катетерным устройством (БКУ) для инфузии и перфузии лекарственных растворов в органы и ткани ГПДЗ.

5. Проанализировать результаты проведенных ЛХЭ и сочетанных симультанных вмешательств, при заболеваниях печени, поджелудочной Железы и органов брюшной полости.

6. Разработать скрининг-тест для ранней диагностики очаговых (объёмные образования) и диффузных (гепатоз, цирроз) заболеваний печени.

Научная новизна. Произведена комплексная оценка ЛХЭ при ЖКБ в сочетании с заболеваниями печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости. Разработаны показания и противопоказания, приемы хирургического пособия при сочетанных заболеваниях желчного пузыря, печени и органов ПДЗ. Предложена и использована методика симультанного хирургического вмешательства при сочетанном поражении желчного пузыря и печени (гемангиомы, кисты, гепатиты и цирроз печени), где применены предложенные нами несъемные клипсы и разработанные в клинике баллонно-катетерные устройства (БКУ) для перфузии - инфузии лекарственных растворов при лечении воспалительных процессов печени и органов ПДЗ. Предложен способ наложения несъемных клипс на культю пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии (рационализаторское предложение № 2417, 2418 БРИЗ ВГМУ, 2001). Значительно улучшены результаты малоинвазивных симультанных вмешательств на желчном пузыре, печени и органах ПДЗ. Разработан новый скрининг-тест ранней диагностики очаговых и

диффузных поражений печени.

Практическая значимость. Проведенные исследования симультанных операций при ЖКБ позволяют практическим хирургам избегать повторных оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе и органах брюшной полости. Использование разработанных нами «несъемных» клипс и установка БКУ в правую желудочно-сальниковую вену или желудочную артерию после ЛХЭ позволяет уменьшить число осложнений, сократить койко-день пребывания пациента в стационаре и получить определенный экономический эффект при лечении указанной группы пациентов. Предложен новый скрининг-тест для выявления у населения при профилактическом осмотре скрытых форм очаговой и диффузной патологии печени. Полученные данные могут быть использованы в педагогическом процессе у студентов 4-6 курсов медицинских вузов, а также при усовершенствовании врачей - хирургов по вопросам эндоскопической симультанной хирургии.

Положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Во время лапароскопического вмешательства необходима тщательная ревизия не только желчного пузыря и желчевыводящих протоков, но и печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости, с целью выявления сопутствующих заболеваний.

2. При проведении ЛХЭ и выявлении сопутствующих заболеваний печени и органов ПДЗ необходимо выполнять как симультанные хирургические вмешательства, так и иные лечебные мероприятия.

3. Наряду с ЛХЭ, при необходимости надо прибегать к малым разрезам (минилапаротомии) брюшной стенки, а в отдельных случаях и к широкой лапаротомии, для хирургического лечения сопутствующих заболеваний с использованием современных медицинских технологий.

4. Для профилактики микроабсцессов культи пузырного протока и подпечёночных абсцессов в дополнение к ранее известным клипсам в практике лапароскопической холецистэктомии необходимо использовать предложенную нами несъёмную клипсу с сечением проволоки 0,5x1,2мм, из отечественного

серебра CP 999,9 ГОСТ 6836-54, f) образной конструкции полностью исключающей образование замкнутой полости.

5. Эффективность лечения очаговых и диффузных заболеваний печени и желчного пузыря, находится в прямой зависимости от ранней диагностики данной патологии, которую можно осуществлять с помощью разработанного нами скрининг-теста, определения изменений триады иммунологических показателей (CD8, ИРИ, Ig А) иммунной системы человека при профилактическом обследовании населения.

Апробация работы

1. Результаты работы были представлены: на расширенном заседании кафедры общей хирургии и Дальневосточного окружного медицинского центра 01.06.2004 года, на проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» 07.06 2004 года.

2. На VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2005 года).

3. На III Всероссийском конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Тайланд, 4-11 февраля 2005 года).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на русском языке и состоит из оглавления, введения, 3 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 13 рисунков. Указатель литературы включает 134 отечественных и 56 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1996 по 2004 год, была проведена холецистэктомия 263 пациентам. Из них, 202 больным (190 женщин и 12 мужчин) хирургические вмешательства осуществлялись только с помощью лапароскопической техники (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных по нозологическим единицам повергнутых лапароскопическим

вмешательствам п=202

№п /п Нозологическая единица Число больных, %

1. Хронический калькулёзный холецистит 176

2. Хронический бескаменный холецистит 2

3 Острый деструктивный калькулёзный холецистит 16

4. Флегмонозный аппендицит 8

Всего: 202

Как видно из таблицы 1 основной массив 176(94.0%) составили больные,

перенёсшие лапароскопическую холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни, из них у 16 (8.4%) пациентов лапароскопическая холецистэктомия выполнена по поводу деструктивных форм холецистита.

При лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни у 61 пациента из 263 проведенных в нашей работе, мы встретились с сочетанием других заболеваний печени и панкреатодуоденальной зоны. Их нозологические единицы и число наблюдений представлены в табл.2.

Таблица 2

Структура сопутствующей патологии ГПДЗ при лапароскопической холецистэктомии и пол больных

№ Название заболеваний ГПДЗ Число наблюдений Пол

Мужской Женский

1 Одиночные кисты печени 16 6 10

2 Множественные кисты печени (от 2 до 5) 9 3 6

3 Поликистоз печени 2 - 2

4 Гсмангиомы печени 14 6 8

5 Острый гепатит 2 1 1

6 Хронический гепатит 7 6 1

7 Цирроз печени 5 4 1

8 1хинококкоз печени 4 I 3

9 Хронический панкреатит 2 1 1

Всею 61 28 33

Как видно из таблицы, симультанная патология органов ГПДЗ при лапароскопических вмешательствах по поводу желчнокаменной болезни встречается не так уж редко - практически у каждого третьего больного. Из 61 больного, которому произведена коррекция сопутствующих заболеваний ГПДЗ наиболее часто встречаются одиночные и множественные непаразитарные кисты с поликистозной болезнью печени (44.25%), гемангиомы печени (23.0%) и диффузные поражения печени (23,0%), реже паразитарные кисты.

Локализация и размеры множественных тонкостенных кист печени представлены в табл.3.

Таблица 3

Локализация и размеры множественных тонкостенных кист печени

п=9

№ п/п Количество наблюдений Локализация кист

Число кист Размеры кист Правая половина печени Левая половина печени

1. 2 кисты 3 1,5-3 см 2 1

2. 3 кисты 1 2-5 см 1 -

3. 4 кисты 4 2-5 см 1 3

4. 6 кист 1 0,5-3 см 4 2

Всего 9 8 6

Поликистоз встретился дважды (3,27%). Обе пациентки женщины. У первой лапароскопически иссечены 38 кист с поверхности печени, во втором случае иссечены 23 кисты. У 2 пациентов это были гигантские кисты (3,27%), размерами 60x20 см и 20x15 см соответственно. В обоих случаях лапароскопическое вмешательство пришлось дополнять лапаротомией. У 4 больных (6,55%) - один мужчина и три женщины, при ЛХЭ и ревизии печени были выявлены одиночные, поверхностно расположенные, не осложненные солитарные эхинококковые кисты. Размерами они были от 5 до 7см, без признаков экзогенной пролиферации, с расположением в 5, 6 и 7 сегментах

печени. Эхинококковый генез обнаруженных кист был подтвержден морфологическими особенностями и иммуноферментным анализом, с помощью тест-системы «Эхинококк - Ig G».

Гемангиомы печени (ГП) при ЛХЭ были обнаружены у 14 пациентов (22,95%) - 6 мужчин и 8 женщин. В 9 случаях ГП были мезенхимального происхождения и не превышали 1-2см в диаметре. Такие гемангиомы являются бессимптомными новообразованиями, без всякой тенденции к росту. У пяти пациентов при лапароскопической ревизии были обнаружены гемангиомы 3, 5, 6 сегментов печени от 5 до 7 см в диаметре и имеющие узкое основание. У двух больных (3,27%) при ЛХЭ был выявлен острый и у 7 (11,47%) пациентов (6 мужчин и 1 женщина) хронический гепатит. При эндоскопическом обследовании данного органа, цирроз печени был зарегистрирован у 4 мужчин и одной женщины (8,19%). У двух больных (3,27%) калькулезный холецистит сопровождался хроническим поражением поджелудочной железы, выявленным в процессе ЛХЭ и эндоскопической ревизии органов ПДЗ.

При поступлении в клинику проводились следующие обследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели гомеостаза: АЛТ, ACT, билирубин сыворотки крови, тимоловая и сулемовая проба, общий белок и их фракционное соотношение, глюкоза крови. У части больных, по показаниям, определяли электролиты крови, проводили флюорографию и рентгенографию органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. УЗИ выполняли каждому пациенту. 32-м пациентам проводилась компьютерная томография органов брюшной полости, а отдельных больных исследовали по методике магнитно-ядерного резонанса. Определенная группа пациентов нуждалась в обследовании сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочевыводящей и эндокринной систем, исследовании тонкой и толстой кишки.

84 пациентам: из них 30 доноров, 21 больной острым и 17 хроническим гепатитом, 7 пациентов с объемными процессами печени и 9 больных с гепатозом и циррозом печени, определяли показатели клеточного и

гуморального звена иммунной системы. Концентрацию Ig А, Ig М, Ig G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (G.Mancini, 1965). Фенотипирование иммунокомпетентных клеток (Т и В лимфоциты) производили с использованием моноклональных антител к кластер-дифферен-цирующим (CD) молекулам на поверхности Т-лимфоцитов (CD3), Т-лимфоци-тов с хелперной функцией (CD4), Т-лимфоцитов с цитотоксической-супрес-сорной функцией (CD8). Для идентификации В-лимфоцитов использовали эритроциты, покрытые антителами к CD22 (Д.К. Новиков, 1998).

Основными показаниями к лапароскопической холецистэктомии, также как и к лапаротомии, в 80-90% случаев являются хронический калькулезный холецистит, бессимптомный холецистолетиаз, полипоз, водянка и эмпиэма желчного пузыря. В 6-8% случаев, показанием для ЛХЭ является холестероз, который считается переходной формой от бескаменного холецистита к калькулезному, особенно при папилломатозных разрастаниях слизистой оболочки желчного пузыря. Для выполнения ЛХЭ использовали видеоэндоскопический комплекс фирмы KARL STORZ Germany № 260060 G medium. Отдельной группе больных с сопутствующим острым и хроническим гепатитом для подтверждения диагноза была проведена биопсия печени с гистохимическим ее исследованием.

Все количественные статистические показатели, полученные при исследовании, были подвергнуты статистической обработке на компьютере типа IBM PC Pentium в операционной среде MS Windows 98 с помощью приложения Excel 7.0 и представлены в виде М ± т, где М -среднеарифмитическая, m - границы доверительного интервала среднеарифмитической для р<0,05. Результаты считались достоверными при «р»<0,05, что давало достоверность полученных данных в 95%.

Особенности хирургической тактики, основанной на ЛХЭ, при хроническом калькулезном холецистите у больных с сопутствующими заболеваниями печени и органов ПДЗ.

В практике лапароскопической хирургии желчного пузыря и гепатодуоденальной зоны используются клипсы, изготовленные из проволоки как импортного, так и отечественного производства, малых, средних и больших размеров в клипаторах разных форм и конфигураций. Однако, из-за отсутствия универсальности клипатора в лапароскопическом наборе, дороговизны и несвоевременной поставки клипс разных размеров, была создана необходимость поиска варианта работ не с клипаторами, а с клипсой, которую можно использовать для клипаторов разных фирм, форм и конфигураций.

В этом направлении нами, для лапароскопической хирургии калькулезного холецистита и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), была разработана универсальная несъемная клипса образной конструкции, для клипирования культи пузырного протока без образования «замкнутой полости» (БРИЗ ВГМУ № 2418 от 08.07.2001г.). За основу была взята «клипса съемная» для сосудов головного мозга и его оболочек, размером 7,5мм, модели К-45, с сечением проволоки 0,5x1,2мм, материалом которой служило серебро CP 999,9 ГОСТ 6836-54 образной конструкции, 1969 года выпуска, медикоинструментального завода им. В.И.Ленина, г. Ворсма, Горьковской облает л.

Съемную клипсу ^ конструкции мы видоизменили в образную несъемную, убрав дополнительную «ножку» и изменив размер с 7,5мм до 6мм. «Несъемная клипса» стала универсальной и используется клипатором эндовидиохирургического набора фирмы Karl Storz Germany № 26060 GA medium для клипирования пузырной артерии и протока, стенок желчного пузыря, капсулы печени и внутрипеченочных протоков, висцеральной и париетальной брюшины. Эти клипсы мы используем в ЛХЭ с 1998 года и по настоящее время. Осложнений не отмечено.

Известно, что для профилактики микроабсцессов культи пузырного

протока, рекомендуется наложение одной лигатуры (клипсы) на культю не выше 5 мм от холедоха, либо второй лигатуры (клипсы) для профилактики несостоятельности культи (гипертензия в гепатохоледохе, воспаление ткани культи, сверхтекучесть желчи и т.д.) без образования «замкнутой полости».

Однако, наложить клипсы стандартные на культю пузырного протока без образования «замкнутой полости» не представляется возможным, так как ширина клипсы и «площадка» стыковочной поверхности клипатора разные.

Рис. 1. Схема неправильного наложения стандартных клипс на культю пузырного протока

Используя выше разработанную нами образную несъемную клипсу, мы предложили внедрить ее в хирургическую практику лапароскопических вмешательств (БРИЗ ВГМУ № 2417 от 8 июня 2001 года) как способ наложения её клипатором на культю пузырного протока без образования «замкнутой полости». Последнее достигается тем, что ширина «несъемной клипсы» и «площадка» стыковочной поверхности клипатора совпадают.

Рис.2. Схема правильного наложения «несъемных клипс» на культю пузырного протока

Таким образом, разработанные нами универсальные «несъемные клипсы» П образной конструкции размером 6мм, сечением проволоки 0,5x1,2мм, из серебра СР 999,9 пробы ГОСТ 6836-54 с совпадающими стыковочными поверхностями клипсы и клипатора, и новая техника наложения их на культю пузырного протока исключают образование «замкнутой полости» между наложенными клипсами и, как следствие, предотвращают формирование

микроабсцессов в культе пузырного протока.

Для снижения гнойно-септических осложнений при симультанных оперативных вмешательствах у пациентов с хронической желчнокаменной болезнью и сопутствующей патологией ГПДЗ (инфекционные и неинфекционные гепатиты, циррозы, кисты и гемангиомы печени, хронический панкреатит), ЛХЭ следует дополнять установкой в брюшную полость баллоннокатетерного устройства (БКУ), разработанного в клинике. Установку БКУ надо выполнять посредством верхнесрединной минилапаратомии. Длина раны не должна превышать 5-6 см. В рану выводят часть большой кривизны желудка и элементы желудочно-поперечно-ободочной связки большого сальника. У края стенки желудка выделяется правая желудочно-сальниковая вена. Просвет сосуда вскрывается, через него к воротной вене подводится БКУ и однопросветная полиэтиленовая канюля на глубину 8-10 см.

Далее, для создания «сальникового» тоннеля, из ткани связки и сальника формируется канал вокруг канюли.

После формирования тоннеля, «канюлированный» сосуд с тканью сальника и желудочно-ободочной связкой фиксируется к париетальной брюшине. Конечный вид установки БКУ в желудочно-сальниковую вену представлен на рис.3.

Рис. 3. Конечный вид установки БКУ с фиксированным к брюшине «сальниковым» тоннелем

1. Канюля

2. «Сальниковый» тоннель

3. Брюшина

4. Кожа

5. Фиксирующий шов

Указанный прием длительно сохраняет просвет сосуда и позволяет

избегать кровотечения при удалении канюли, по окончании курса инфузионной терапии. Двух- или трехпросветные БКУ используются для одновременного введения контрастного и лекарственного растворов в сосуды органов и тканей брюшной полости.

ЖКБ в сочетании с очаговыми и диффузными заболеваниями печени.

В связи с частой врожденной аномалией зачатков желчных протоков в процессе онтогенеза, важной проблемой при ЖКБ является сочетание её с сопутствующей патологией печени и заболеваниями панкреатодуоденальной зоны. В нашем случае, при проведении лапароскопической холецистэктомии, чаще всего ЖКБ сочеталась с одиночными и множественными кистами печени (26,2% и 18% соответственно). Сочетание ЖКБ и очаговой патологии печени (гемангиомы) было отмечено у 23 % пациентов. Острый и хронический гепатит при ЛХЭ был обнаружен у 9 больных (14,8%). У 5 пациентов (8,2 %) хронический калькулезный холецистит сочетался с циррозом печени. У 4-х (6,6%) - с эхинококкозом. В 3,3% (2 человека) при эндоскопической хирургии был диагностирован хронический панкреатит. Придерживаясь взглядов Э.И.Гальперина (1988) о важности ликвидации главного очага воспаления, для лечения этих взаимно отягчающих заболеваний в первую очередь проводим ЛХЭ. После этого, ликвидация сопутствующей патологии печени и органов ПДЗ проводилась хирургическими или консервативными методами лечения. По такой схеме оказывалась медицинская помощь всем (61) больным.

ЖКБ в сочетании с непаразитарными кистами печени. Истинные, непаразитарные кисты печени в большей части являются врожденной аномалией развития зачатков желчных протоков в онтогенезе. Морфологически и гистологически они характеризуются наличием капсулы с внутренней выстилкой, представленной плоским кубическим, или цилиндрическим эпителием. Солитарные кисты печени встречаются с частотой от 0,2 до 5%, поликистоз взрослых - 0,1%. Только 10-15% кист вызывают развитие клинических симптомов. Возможна малигнизация стенки кисты при контакте её с желчью. Малоинвазивные способы лечения осуществляются многими

авторами, они технически просты (пункция под контролем УЗИ), но рецидивы болезни достигают 100%. Дренирование через кожный разрез вызывает контаминацию кисты и нередко осложняется формированием абсцесса. За период с 1996 по 2004 гг., нами выполнено 27 симультанных лапароскопических операций по поводу ЖКБ и кист печени. При непаразитарной кисте печени мы, как и другие авторы (С.Г.Штофин и соавт.,2001), операцией выбора считаем лапароскопическую фенестрацию кисты печени. У всех больных фенестрация кист проводилась вторым этапом после выполнения типичной лапароскопической холецистэктомии. Операцию ЛХЭ проводили с применением разработанных нами универсальных образных «несъемных» клипс. На втором этапе, жидкость аспирировали пункционно, затем вскрывали полость кисты и выступающую часть оболочки кисты иссекали. Деэпителизацию проводили в 7 случаях, когда тампонада сальником была затруднена. В остальных случаях к полости кисты фиксировали часть сальника. Операцию заканчивали дренированием подпеченочного пространства. Осложнений во время операции и ближайшем периоде после нее не наблюдалось. Пациенты были выписаны в те же сроки, что и после обычной лапароскопической операции. Поликистоз встретился дважды (38 кист и 23). Кисты иссечены с полным удалением их стенок, ложе большинства из них обрабатывалось лазерным скальпелем «Ласка» или 70 градусным спиртом. Обе пациентки наблюдались нами. Одна 2, другая 3 года. По нашим данным, необходимости повторного вмешательства не было. Она возникает, когда кисты занимают большую часть поверхности печени и представляют угрозу нагноения или прорыва гноя в свободную брюшную полость.

ЖКБ в сочетании с эхинококкозом печени. Гидативный эхинококкоз или паразитарное заболевание печени, вызываемое возбудителем Echinococcus granulesus, продолжает оставаться большой медицинской и социальной проблемой во всем мире, и на Дальнем Востоке в частности. Поэтому, обнаружение эхинококкоза печени при ЛХЭ является предсказуемой

ситуацией. Нами, при проведении ЛХЭ и тщательной ревизии ткани печени, у 4 пациентов были выявлены одиночные, поверхностно расположенные, не осложненные солитарные эхинококковые кисты, от 5 до 7 см, без признаков экзогенной пролиферации, в районе 5, 6 и 7 сегментов печени. Эхинококковый генез был подтвержден морфологическими и лабораторными методами исследования, с помощью тест-системы «Эхинококк - ^в». По имеющимся критериям (П.Н.Зубарев с соавт., 2001; М.А.АНеуа е1 а1., 2003), эхинококковые кисты печени имели все показания для лапароскопической эхинококкэктомии (ЛЭЭ). Симультанная лапароскопическая операция по удалению эхинококковых кист печени включала в себя те же этапы, что и традиционная: удаление элементов кисты (жидкость, дочерние пузыри, хитоновая оболочка), ликвидацию остаточной полости (оментопластика, наружное дренирование, капитонаж, клеевое закрытие). Для ЛЭЭ эхинококкоза печени, были использованы общепринятые троакары, а также атравматические зажимы и клипсы в нашей модификации. Эхинококковые кисты оперировали с помощью лазерного скальпеля «Ласка». Хитоновую оболочку удаляли в пластиковом эндоконтейнере. Остаточную полость, после тщательного гемостаза, склеиванием её стенок клеем и размещением внутри пряди большого сальника (оментопексия). Несмотря на незапланированность, ЛЭЭ была проведена успешно, без операционных осложнений. Больные были выписаны в срок.

Хронический калькулезный холецистит и сочетанные гемангномы печепи. Гемангиомы печени - это доброкачественная опухоль печени мезенхимального происхождения, встречающаяся с частотой около 2-15% случаев. В настоящее время нет лекарственных препаратов, позволяющих радикально уменьшить размеры гемангиом. Однако, хирургическое вмешательство показано только пациентам, имеющим крупные (4, 6, 10см и более) опухоли, таких пациентов менее 20%. Кроме того, оперативное лечение показано, когда не удается исключить злокачественный характер гемангиом (А.Е.Борисов и др., 2001; В1'5\уа1 В.М. е1 а!., 1995). Объем операции может быть ограничен энуклеацией или атипичной резекцией печени, а при крупных

гемангиомах выполняют гемигепатэктомию. При множественных гемангиомах в обеих долях печени, можно рассматривать вопрос о трансплантации печени. Нами, при проведении ЛХЭ были обнаружены гемангиомы у 14 больных с ЖКБ. У 9 их них они были мезенхимальной природы и не превышали 1-2см в диаметре. Хирургического вмешательства по поводу этих гемангиом не проводилось, так как они являются бессимптомными новообразованиями, без тенденции к росту. У 5 пациентов гемангиомы были от 5 до 7см в диаметре, с узким основанием. В этом случае была рассечена глиссонова капсула на границе гемангиомы и ткани печени. Опухоль энуклеировали с диатермокоагуляцией кровеносных сосудов, идущих к гемангиоме.

ЖКБ в сочетании с острым и хроническим гепатитом, циррозом печени. В связи с ростом числа вирусных гепатитов, важной проблемой стало сочетание ЖКБ и гепатита, которое встречено нами у 9 пациентов (2 острой и 7 хронической формы). Характерные признаки цирроза печени присутствовали у 5 больных. Наличие НВб или НСУ не принципиально для решения вопроса об операции. Противопоказанием к плановой ЛХЭ считаем наличие маркеров активного вирусного процесса (анти-НВсог 1§М, анти-НСУс или анти-ТГОУ). Этим больным следует проводить консервативную терапию гепатита. У больных с антигеном НВв или НСУ и отсутствием маркеров активности проводим ЛХЭ, придерживаясь взглядов Э.И.Гальперина (1988) о важности ликвидации очага воспаления для лечения этих взаимно отягчающих заболеваний. После операции проводим курс противовирусной и гепатотропной терапии. Для эффективности последней была канюлирована воротная вена и установлено баллонно-катетерное устройство (БКУ) в правую желудочно-сальниковую вену. В качестве противовирусного препарата вводили рскомбинированный 2 интерферон (раеферон). Кроме противовирусного действия, он обладает иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью. С целью коррекции метаболических нарушений назначали рибоксин. В качестве антиоксидантных и мембраностабилизирующих средств -кверцетин и цитохром С. Хронический гепатит часто возникает вследствие

неизлеченного вирусного гепатита В и С, а также токсического повреждения печени. У 5 пациентов при ЛХЭ были характерные признаки персистирующего гепатита не вирусной этиологии. Этим больным, кроме базисной терапии, было проведено лечение с выраженным акцентом на восстановление и регенерацию клеточных мембран гепатоцитов печени, с профилактикой гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто в таких случаях используют «эссенциальные» фосфолипиды, обладающие богатым энергетическим потенциалом. При их назначении удается добиться снижения пероксидации липидов клеточных мембран и купировать процесс развития хронического гепатита. Введение растворов и лекарств проводили в воротную вену через двухпросветное баллонно-катетерное устройство (БКУ). У двух больных был выявлен активный хронический гепатит С. При таком гепатите имеют место нарушения как в регуляторном, так и в эффекторном звеньях иммунитета. В этом случае, иммуноторопную терапию проводили введением рекомбинантного человеческого 1Ь-2 (ронколейкин). Терапевтический эффект проведенной иммунотропной терапии у больных хроническим гепатитом С проявился в исчезновении клинической симптоматики, нормализации биохимических показателей (НБП+) и освобождении организма от возбудителя (ПЦР-), которые сохранялась и через год после окончания лечения.

У 5 пациентов при ЛХЭ был обнаружен цирроз печени, который развился как результат прогрессирования хронического воспаления печени. При лапароскопическом обследовании печени мы обнаружили крупноузловую дегенерацию её поверхности и слабо выраженную гепатомегалию, как следствие постгепатитного цирроза Больным проводили детоксикационные мероприятия, витаминотерапию, симптоматическое лечение. Двум больным была выполнена краевая резекция 2/3 печени, оментогепатопексия, верхнесрединная минилапаротомия и установление БКУ в правую желудочно-сальниковую вену, а у 3 пациентов в правую желудочную артерию. Инфузионная терапия в течение 12 дней привела к стойкой ремиссии.

Таким образом, при сочетании ЖКБ и заболеваний печени выполнение

ЛХЭ является оправданным, так как восстанавливает адекватный отток желчи, ликвидирует воспалительный очаг и тем самым «разрывает порочный круг» взаимно отягчающего влияния сочетанных заболеваний.

ЖКБ и заболевания поджелудочной железы. В нашем наблюдении сочетания хронического панкреатита и ЖКБ встретились у 2 человек. Нашими наблюдениями подтверждается мнение Э.И Гальперина и соавт. [1988] о необходимости выполнения операции ЛХЭ, в связи с тем, что изменения в паренхиме поджелудочной железы могут подвергаться обратному развитию при проведении ранней операции и адекватной коррекции желчеотгока. i,

Больным была выполнена ЛХЭ и проведена консервативная терапия, посредством создания так называемого «функционального покоя» поджелудочной железы за счет снижения её секреторной активности. Для уменьшения секреции поджелудочной железы внутривенно, в воротную вену через БКУ проводили инфузию соматостатина, который ингибирует экзокринную функцию железы и соляную кислоту желудка. Комплексное медикаментозное лечение больных (фамотидин + ферментные препараты + спазмолитики) хорошо купировало боли в эпигастрапьной области. Проведенная патогенетическая терапия хронического панкреатита, оказала положительный эффект на функцию поджелудочной железы и общее состояние больных. Таким образом, при сочетании ЖКБ и хронического панкреатита, важной задачей является ранняя диагностика сочетанных заболеваний, а хирургическая тактика должна быть активной и направленной на выполнение *

симультанной ЛХЭ.

Дисбаланс триады иммунологических показателей (CD8, ИРИ, IgA) иммунного статуса человека при диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени.

Большой процент очаговых (непаразитарные и паразитарные кисты, гемангиомы, объемные процессы печени) и диффузных (гепатоз и цирроз печени) заболеваний печени среди населения и отсутствие эффективной диагностики, ставит исследователей перед необходимостью поиска новых,

специфических методов обнаружения данной патологии печени. Согласно тому, что при патологических процессах в печени рвутся привычные связи между стромой и паренхимой, клетки печени могут выходить из-под «замка корреляций» и давать начало опухолевому процессу или аномальному росту тканей органа. Поэтому изучение связей между иммунологическими показателями, объемной или диффузной патологией печени является актуальной необходимостью. Нами, при исследовании показателей иммунного статуса человека, была выявлена определенная зависимость между изменением триады иммунологических показателей - сывороточного иммуноглобулина (IgA), Т-клеток киллеров/супрессоров (С08-лимфоциты), иммунорегуляторным индексом (ИРИ) и скрытой формы выше названной патологии печени. В этой связи нами было установлено, что увеличение в 1-1,5 раза (2,5-3,7 г/л) в крови концентрации IgA, нулевое или низкое значение (0-0,01) С08-лимфоцитов и отрицательный (-) или высокий показатель (37 и >) ИРИ - в большом % случаев сочетаются с объемными (опухоли) процессами в печени или диффузными (гепатоз, цирроз) заболеваниями данного органа. Эта патология была подтверждена техническими методами обследования: ультразвуковым исследованием (УЗИ) и компьютерной томографией (КТ). Способ апробирован нами в клинике Владивостокского филиала НЦ PBX ВСЦ СО РАМН при обследовании пациентов с очаговыми и диффузными поражениями печени и контрольных групп больных и здоровых людей (табл. 5).

Таблица 4

№ Заболевания Количе ство CD8 тыс/мкл ИРИ Ig А г/л

1. Доноры 30 0,4+0,03 1,5-2,0 0,9-1,8+0,18

2. Острый гепатит 21 0,22+0,02 2,0+0,3 2,07+0,13

3. Хронический гастрит 17 0,11+0,04 2,8+0,4 1,62+0,12

4. Опухоль печени 7 0 (-) 2,9+0,17

5. Гепатоз, цирроз 9 0,017+0,003 37,4+0,5 3,7+0,12

Таким образом, выявленный нами дефект триады (CD8, IgA, ИРИ) показателей иммунного статуса человека, чаще всего сочетается с латентной формой очаговых и диффузных заболеваний печени, что способствует

своевременному и эффективному лечению этих опасных заболеваний человеческого организма.

ВЫВОДЫ

1. ЛХЭ является современным, эффективным и безопасным хирургическим вмешательством при ЖКБ, сопутствующих заболеваниях печени и органов панкреатодуоденальной зоны. При выполнении ЛХЭ необходимо проводить тщательную ревизию печени, поджелудочной железы и • органов брюшной полости, позволяющую у 20-30% больных обнаружить скрытые сочетанные заболевания ГПДЗ. i

2. При хроническом калькулезном холецистите, отягощенном заболеваниями печени, поджелудочной железы, своевременно выполненная ЛХЭ, ликвидация патологического очага в брюшной полости улучшают течение не только основного (ЖКБ), но и сопутствующих заболеваний печени и поджелудочной железы.

3. Использование предложенных нами «несъемных» клипс П образной конструкции в клипаторе фирмы Karl Storz Germany № 26060 GA при выполнении лапароскопической холецистэктомии предотвращает образование «замкнутой» полости культи пузырного протока и является надёжным средством профилактики формирования абсцессов культи и подпечёночных абсцессов.

4. Установка БКУ в правую желудочно-сальниковую вену или желудочную артерию после ЛХЭ, способствует расширению диапазона для инфузии и а перфузии лекарственных растворов органов и тканей ГПДЗ, улучшает непосредственные результаты лечения хронического калькулезного холецистита, сокращает послеоперационные инфекционно-гнойные осложнения, уменьшает сроки послеоперационной госпитализации.

5. Обнаруженный нами феномен дисбаланса триады показателей иммунного статуса человека (CD8, ИРИ, IgA), можно использовать как дополнительный скрининговый тест для ранней диагностики скрытых диффузных поражений печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Разработанные несъемные клипсы необходимо использовать с целью клипирования пузырной артерии и пузырного протока, стенок желчного пузыря, капсулы печени, внутрипеченочных протоков, а при необходимости висцеральной и париетальной брюшины. Метод формирования «сальникового» тоннеля для установления баллоннокатетерного устройства (БКУ) является актуальной необходимостью при инфузионной терапии острых и хронических заболеваний печени и органов ПДЗ.

Обнаруженный феномен одномоментного нарушения показателей триады (CD8, ИРИ, Ig А) иммунного статуса человека необходимо использовать для диагностики опухолевидного процесса печени и другой скрытой хронической патологии (гепатоз, цирроз). Полученные результаты исследования могут быть использованы в преподавании студентам 6 курса медицинских ВУЗов, в послевузовской практике хирургов и гепатологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Супрунов, B.C. Лапароскопическое лечение острого калькулезного холецистита / В.С.Супрунов // VI Русско-японский медицинский симпозиум: тезисы докладов - Хабаровск, 1998. - С. 342.

2. Супрунов, B.C. Материалы первых лапароскопических операций, проведенных в Портовой больнице порта Восточного / В.С.Супрунов // II ДВ региональная конференция «Новые медицинские технологии» с Всерос. участ.: тез. докл. - Владивосток, 1998. - С. 73-74.

3. Супрунов, B.C. Оперативная эндовидеохирургия в условиях общехирургического стационара / В.С.Супрунов // 2-я науч.-практ. конф. «Современные технологии в абдоминальной хирургии».: тез. докл. -Владивосток, 2000. - С. 6.

4. Супрунов, B.C. Лапароскопическая хирургия при сочетанной желчнокаменной болезни и поражении гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.С.Супрунов, А.Ф.Малышев, Б.М.Ковалев, М.В.Супрунов // III Всемирн. конгресс по клинической патологии и реабилитации в медицине: тез. докл. - Паттайя (Тайланд), 2005. - С. 255.

5. Супрунов, B.C. Показатели сывороточного IGA, цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-супрессоров и иммунорегуляторного индекса (ИРИ), как срининг-тест репродуктивной патологии печени и желчного пузыря /

B.С.Супрунов, Б.М.Ковалев, М.В.Супрунов // III Всемирн. конгресс по клин, патолог, и реабил. в мед.: тез. докл. - Паттайя, Тайланд, 2005. -

C. 255.

6. Сочетанные (симультанные) малоинвазивные операции при желчнокаменной болезни и заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.С.Супрунов, А.Ф.Малышев, Б.М.Ковалев, М.В.Супрунов // VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии.: тез. докл. - М., 2005.-С. 136.

7. Супрунов, B.C. Клиническое значение сывороточного IGA, CD8 лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса в диагностике заболеваний желчного пузыря и репродуктивной патологии печени / В.С.Супрунов, Б.М.Ковалев, М.В.Супрунов // VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии.: тез. докл. - М., 2005. - С. 73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКУ - балонно-катетерное устройство

ГПДЗ - гастропанкреатодуоденальная зона

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИРИ - иммунореактивный индекс

1§А - иммуноглобулин А

КТ - компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ЛЭЭ - лапароскопическая эхинококэктомия

нцх - научный центр хирургии

НБП+ - нормализация биохимических показателей

ПДЗ - панкреатодуоденапьная зона

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАМН - российская академия медицинских наук

С08 - цитотоксические лимфоциты

СО - сочетанные операции

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость

СУПРУНОВ Владимир Степанович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Зак № 57 п Формат 60x84 '/ц Уел п л 1,0 Тираж 100 экз Подписано в печать 22 08 2005 г Печать офсетная с оригинала заказчика

Отпечатано в типографии ОАО «Дальприбор» 690105, г Владивосток, ул Бородинская, 46/50, тел 32-70-49(32-44)

I

ti с г u

РНБ Русский фонд

2006-4 12261

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Человечество страдает желчнокаменной болезнью, по крайней мере, свыше 4000 лет (Bergman G.G. с со-авт.,1996). И по прошествии нескольких тысячелетий это заболевание не только не потеряло своей актуальности, но с каждым годом приобретает все большее значение. На сегодняшний день желчнокаменная болезнь является самым распространённым заболеванием и встречается у 10-20% всего населения земного шара (14, 43, 58, 61, 139, 142, 190, 253). Достаточно отметить, что в США выполняется более 700 тысяч, а в России - до 300 тысяч холецистэктомий ежегодно (19, 141).

Внедрение «золотого стандарта» в хирургическое лечение желчнокаменной болезни явилось новой эрой достижения человеческой мысли и существенно повлияло на результатах лечения этого грозного заболевания. Эндовидеохирургия свела до минимума число послеоперационных осложнений и летальность. Малоинвазивные поэтапные оперативные вмешательства стали переносимыми для пациентов пожилого и старческого возраста с фоновыми заболеваниями. Лапароскопические вмешательства на желчевыводящих путях стали достижениями не только крупных эндоскопических центров, но и периферийных лечебных учреждений.

По данным ВОЗ сочетанная хирургическая патология встречается у 20-39% больных, у 20-30% холелитиаз сочетается с другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, среди которых на первое место выводят различные процессы в самой печени и реже в других органах. Наличие сочетанных заболеваний органов ГПДЗ может обусловить неудовлетворительные результаты холецистэктомии в виде «постхолеци-стэктомического синдрома» (27). Недостаточная ревизия печени и других органов брюшной полости, неустранение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта является основной причиной не удовлетворительных результатов лечения.

В России опыт проведения одномоментных эндовидеохирургиче-ских операций для коррекции сочетанной хирургической патологии не велик. Сдержанное отношение к симультанным эндовидеохирургическим вмешательствам на печени при лапароскопической холецистэктомии определяется трудностями при интраоперационной топической диагностике очаговых и диффузных поражений, сложностями гемостаза при проведении резекции, опасностью развития неконтролируемого кровотечения и отсутствием опыта подобных вмешательств (98, 134). Среди эндоскопических хирургов по сей день, обсуждается вопрос о лечении сочетанных хирургических заболеваний, одним из вариантов которого может быть применение симультанных хирургических вмешательств.

Сообщение о симультанных операциях по поводу сочетанной патологии с использованием лапароскопической технологии немногочисленны и порою носят противоречивый характер. На сегодняшний момент, роль и основные принципы симультанных операций при сочетанной патологии, с использованием лапароскопических технологий изучены недостаточно. Не решено когда достаточно ограничиться только эндоскопической операцией, а когда дополнять вмешательство мини лапаротомией или прибегать к конверсии (26). Не определены показания и противопоказания к операциям в зависимости от нозологии, локализации и степени распространения патологического процесса, нет единой хирургической концепции применения сочетанных симультанных вмешательств.

Все вышесказанное, позволяет говорить об актуальности изучения малоинвазивных симультанных операций с использованием лапароскопических технологий, чему мы и решили посвятить наше исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка хирургической тактики, основанной на ЛХЭ, у больных ЖКБ с сопутствующими заболеваниями печени и органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ); оптимизация результатов симультанного лапароскопического хирургического лечения данной категории больных путём снижения количества осложнений и конверсий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать оптимальные лечебные мероприятия до и после операции у больных хроническим калькулезным холециститом с сопутствующим заболеванием печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости.

2. Изучить технические приёмы малоинвазивных симультанных операций на желчном пузыре (ЖКТ), сочетанных очаговых (кисты, ге-мангиомы) и диффузных (хронический гепатит, цирроз печени) заболеваниях печени и органов ПДЗ.

3. Внести конструктивные изменения в клепатор, для лапароскопических симультанных операций, разработанных нами несъемных

П образных клипс.

4. Дополнить хирургический набор инструментов разработанными в клинике баллонокатеторным устройством (БКУ), для инфузии и перфузии лекарственных растворов в органы и ткани гепатопанкреа-тодуоденалыюй зоны (ГПДЗ).

5. Проанализировать результаты проведенных ЛХЭ и сочетанных симультанных вмешательств, при заболеваниях печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости.

6. Разработать скрининг-тест для ранней диагностики очаговых (объёмные образования) и диффузных (гепатоз, цирроз) заболеваний печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Произведена комплексная оценка ЛХЭ при ЖКБ в сочетании с заболеваниями печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости. Разработаны показания и противопоказания, приёмы хирургического пособия при сочетанных заболеваниях желчного пузыря, печени и органов ПДЗ. Предложена и использована методика симультанного хирургического вмешательства при сочетанном поражении желчного пузыря и печени (гемангиомы, кисты, гепатиты и цирроз печени), где применены предложенные нами несъемные клипсы и разработанные в клинике баллоно-катеторные устройства (БКУ) для перфузии - инфузии лекарственных растворов при лечении воспалительных процессов печени и органов ПДЗ. Предложен способ наложения несъемных клипс на культю пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии (рационализаторское предложение № 2417, 2418 БРИЗ ВГМУ, 2001). Значительно улучшены результаты малоинвазивных симультанных вмешательств на желчном пузыре, печени и органах ПДЗ. Разработан новый скрининг-тест ранней диагностики очаговых и диффузных поражений печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные исследования симультанных операций при ЖКБ позволяет практическим хирургам избегать повторных оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости. Использование разработанных нами «несъёмных» клипс и установки БКУ в правую желудочно-салышковую вену или желудочную артерию после ЛХЭ позволяет уменьшить число осложнений, сократить койко-день пребывания пациента в стационаре и получить определенный экономический эффект при лечении указанной группы пациентов. Предложен новый скрининг- тест для выявления у населения при профилактическом осмотре скрытой формы очаговой и диффузной патологии печени. Полученные данные могут быть использованы в педагогическом процессе у студентов 4-6 курсов медицинских Вузов, а также при усовершенствовании врачей -хирургов по вопросам эндоскопической симультанной хирургии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в клиническую практику на базе отделения хирургии Восточной больницы ФГУ «ДВОМЦ Росздрава», хирургического отделения Краевой клинической больницы №2 и хирургического от деления Городской клинической больницы №2 г. Владивостока.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

1. Результаты работы были представлены на расширенном заседании кафедры общей хирургии и Дальневосточного окружного медицинского центра в 2003 году, на проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (октябрь, 2003 год).

2. На VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2005 года).

3. На III Всероссийском конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Тайланд, 4-11 февраля 2005 года).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 в центральной печати. Сделано 2 рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на русском языке и состоит из оглавления, введения, 3 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит У

6 таблиц, 13 рисунков. Указатель литературы включает 169 отечественных и 92 зарубежных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Во время лапароскопического вмешательства по поводу желчнокаменной болезни необходима тщательная ревизия не только желчного пузыря и желчновыводящих протоков, но и печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости, с целью выявления сопутствующих заболеваний не связанных с основным заболеванием.

2. При проведении ЛХЭ и выявлении сопутствующих заболеваний печени и органов ПДЗ следует выполнять симультанные эндовидеохирурги-ческие вмешательства на пораженных органах.

3. Наряду с ЛХЭ при необходимости надо прибегать к малым разрезам (минилапаротомии) брюшной стенки, а в отдельных случаях и к широкой лапаротомии, для хирургического лечения сопутствующих заболеваний с использованием современных медицинских технологий.

4. Для профилактики микрообсцессов культи пузырного протока и подпеченочных абсцессов в дополнение к ранее известным клипсам в практике лапароскопической холецистэктомии необходимо использовать предложенную нами несъёмную клипсу с сечением проволоки 0,5+1,2мм из отечественного серебра СР 999,9 ГОСТ 6836-54, П образной конструкции полностью исключающей образование замкнутой полости.

При наличии диффузного поражения печени как фонового заболевания оперативное вмешательство следует завершать катетеризацией воротной вены для последующих внутри портальных инфузий.

5. Эффективность лечения очаговых и диффузных заболеваний печени и желчного пузыря, находится в прямой зависимости от ранней диагностики данной патологии, которую можно осуществлять с помощью разработанного нами скрининг-теста, определения изменений триады иммунологических показателей (CD8, ИРИ, Ig А) иммунной системы человека при профилактическом обследовании населения.

ВЫВОДЫ

1. ЛХЭ является современным, эффективным и безопасным хирургическим вмешательством при ЖКБ, сопутствующих заболеваниях печени и органов панкреатодуоденальной зоны. При выполнении ЛХЭ необходимо проводить тщательную ревизию печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости, позволяющую у 20-30% больных обнаружить скрытые сочетанные заболевания ГПДЗ.

2. При хроническом калькулезном холецистите, отягощенным заболеваниями печени, поджелудочной железы, своевременно выполненная ЛХЭ, в сочетании с эндовидеохирургическими вмешательствами по поводу смешанной патологии, ликвидируя патологический очаг в брюшной полости, улучшает течение не только основного (ЖКБ), но и сопутствующих заболеваний печени и поджелудочной железы.

3. Использование предложенных нами «несъёмных» клипс ^ образной конструкции в клипаторе фирмы Karl Storz Germany № 26060 GA при выполнении лапароскопической холецистэктомии предотвращает образование «замкнутой» полости культи пузырного протока и является надежным средством профилактики формирования абсцессов культи и подпеченочных абсцессов.

4. Установка БКУ в правую желудочно-салышковую вену или желудочную артерию после ЛХЭ, способствует расширению диапазона для инфузии и перфузии лекарственных растворов органов и тканей ГПДЗ, улучшает непосредственные результаты лечения хронического калькулезного холецистита, сокращает послеоперационные инфекци-онно-гнойные осложнения, уменьшает сроки послеоперационной госпитализации.

5. Обнаруженный нами феномен дисбаланса триады показателей иммунного статуса человека (CD8, ИРИ, IgA) можно использовать как дополнительный скрининговый тест в ранней диагностики скрытых диффузных и поражений печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нами «несъемные» fl образной конструкции клипсы необходимо использовать в клипаторе с целью клиппирования культи пузырного протока, стенок желчного пузыря, капсулы печени, внутрипеченочных протоков, а при необходимости висцеральной и париентальной брюшины в практике ЛХЭ с целью профилактики микроабсцессов в культи пузырного протока.

2.Метод формирования «сальникового» тоннеля для установления бал-лоннокатетерного устройства (БКУ) в правую желудочно-сальниковую вену или желудочную артерию после ЛХЭ, является актуальной необходимостью при инфузионной и перфузионной терапии сопутствующих очаговых и диффузных заболеваний печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости.

3.Обнаруженный нами феномен дисбаланса триады показателей (CD8, ИРИ, Ig А) иммунного статуса человека необходимо использовать, как скриниг-тест для ранней диагностики очаговых (доброкачественная и злокачвественная опухоль) и диффузных (хронический гепатит, гепа-тоз, цирроз) заболеваний печени.

4.Полученные результаты исследования могут быть использованы в преподавании студентам 6 курса медицинских ВУЗов, в послевузовской практике хирургов и гепатологов.