Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные дренирующие вмешательства при механической желтухе, осложненной печеночной недостаточностью

~ с

г П . • . ^ - , . . ^ - /. ........ _

На правах рукописи

БУСЫРЕВ Юрий Борисович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ДРЕНИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2002

Работа выполнена в Пермской Государственной медицинской академии, кафедре факультетской хирургии с курсом урологии.

НА УЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор ЯЛ/. Субботин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор М.И. Прудков доктор медицинских наук, профессорЛ.Ф. Палатова

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «_»_2002 года

на заседании диссертационного ученого Совета Д 208.067.03 Пермской государственной академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке Пермской государственной академии.

Автореферат разослан «_»_2002 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котелышкова

р Ч^а- ъг-о и- -Уг.

Актуальность проблемы

В последние десятилетия лечение больных с желтухой, вызванной обструкцией желчных путей, получило свое дальнейшее развитие. Тем не менее, остается значительное количество пациентов, которым сложно выполнить на первом этапе лечения декомпрессию билиарной системы и вывести из состояния печеночной недостаточности и гнойного холангита. Данный контингент лиц приходится оперировать на высоте желтухи, что сопровождается высокой послеоперационной летальностью- от 10 до 63% [Бондарь З.А., 1965; Блюгер А.Ф. и др., 1989; Борисова H.A., 1996].

Печеночная недостаточность встречается у 37,5% умерших от доброкачественных обструкций желчных протоков и у 75,8% от злокачественных опухолей [Борисова H.A., 1996; Гиленко И.А., 1989; Ряб-цев В.Г., 1994]. Двухэтапное лечение обструктивной желтухи считается наиболее оптимальным [Борисова H.A., 1996; Витлин В.И., 1977; Майстренко H.A. и др., 1999]. Эту схему лечения принимают за основу большинство хирургов, подчеркивая, что желчеотводящие операции должны выполняться с минимальной хирургической агрессией [Несте-ренкоЮ.А. и др., 1990].

За последние годы отмечается широкое применение щадящих методов на начальном этапе лечения: дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопии, ультразвукового сканирования или компьютерной томографии; дренирование внутрипеченочных желчных протоков чрескожной пункцией под контролем рентгеноскопии, ультразвука; эндоскопические транспапиллярные вмешательства. Большое разнообразие используемых методов и их модификаций свидетельствует об отсутствии универсального способа, а также об актуальности данной проблемы в хирургии желчевыводящих путей. Требования к современной предоперационной декомпрессии таковы, чго она должна быть максимально эффективной и давать наименьшее количество осложнений.

Ряд авторов накопили и обобщили большой материал по отдельным видам дренирования [Арбер A.JI., 1987; Вертков А.Г., 1990; Гринческу А.Е., 1984; Доценко А.П. и др., 1988; Дьяченко В.В., 2001; Пипия В.И. и др., 1990; Прокубовский В.И., 1990; Прудков И.Д. и др., 1989; Пугаев A.B. и др., 1989; Banerjee В., 1993; Born Р. et al., 1999; Clements W.D. et al., 1993; Ell C., 1998] и отдают предпочтение одной из методик. Если сравнивать возможности используемых методов, то они будут неоднозначными при различных видах обструкции желчных

путей. Использование двух или более способов у одного больного значительно повышает эффективность дренирующих операций, позволяет поставить точный диагноз обструкции и добиться уменьшения или ликвидации проявлений холестаза. В зарубежной печати публикуются сообщения о применении комбинированных способов декомпрессии желчевыводящей системы на основе синтеза эндоскопических транспапиллярных методов и чрескожных чреспеченочных рентгеноэндо-билиарных пособий. Это позволяет авторам в 97% случаев добиться декомпрессии [Gignoux В.М. et al., 1999; Hausegger К.A. et al., 2002; Hyoty M.K. et al., 1990; Jeng K.S. et al., 1999; Lopez Cano A. et al., 1990; Murai R.F. et al., 1991].

Наружное отведение желчи при различных вариантах дренирования быстрее и эффективнее снижает уровень холемии, уменьшает эндогенную интоксикацию, ликвидирует воспалительные процессы в желчных путях, а также позволяет проводить эндохоледохеальную медикаментозную, световую и химиотерапию. Отрицательной стороной наружного дренирования является потеря с желчью органических веществ, электролитов и жидкости [Хачатрян Р.Г. и др., 1989; Хираль-доМаксимо, 1990; Murakami Y., 1992].

Часть хирургов в настоящее время предпочитает внутреннее отведение желчи или возвращение ее в кишечник [Горбунов О.М. и др., 1996; Ермолов А.С. и др.; 1991; Каримов Ш.И., 1996; Панцырев Ю.М. и др., 1990; Рябцев В.Г. и др., 1994; Соколов JI.K. и др., 1995; Сис-chiaraG. Et al., 1993; Delcenserie R. et al., 1992; Deviere J. Et al., 1990; Pedersen F.M., 1993; Pellicer Bautista F. Et al., 1998; Rijna H. et al., 2000]. Вследствие восстановления энтерогепатической циркуляции уменьшение желтухи идет медленнее, но самочувствие больных не страдает. Это особенно целесообразно при длительно протекающем первом этапе лечения, например, у больных с опухолевой желтухой.

В работах, относящихся к 80-90-м годам прошлого столетия, исследовалась продолжительность дренирования до достижения полной нормализации биохимических показателей печени [Всемиров А.В., 1996; Ким В.Л., 1989; Колядин С.К., 1991; Королев Б.А. и др., 1973; Королев В.М., 1989; Лукичев О.Д., 1983; Покмарский В.В., 1987; Рудой В.Г., 1996; Сандаков П.Я. и др., 1996; Тирон В.Д., 1985]. В них показано, что процесс полного восстановления функционального состояния печени длителен и зависит от выраженности и длительности желтухи. Связь дренирования желчных путей с печеночной недостаточностью конкретно не отслеживалась. При невысокой билирубинемии

восстановление происходит в течение нескольких дней после декомпрессии. При выраженной билирубинемии (более 200-300 мкмоль/л) дренирование рекомендовалось продолжать в течение 30 суток. Оценить степень печеночной недостаточности на основе стандартных биохимических тестов можно только приблизительно. Использование органос-пецифичных для печени биохимических тестов не всегда доступно и дорого. Поэтому, оценка степени тяжести угнетения функции печени с помощью других методов представляется актуальной и недостаточно изученной проблемой.

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения при опухолевых желтухах и высоких рубцовых стриктурах желчных протоков способствовало широкому внедрению паллиативных чрескожных рентге-но-эндобилиарных вмешательств. По мнению ряда хирургов [Ившин В.Г., 1996; Козлов В.А. и др., 1987; Шор Л.М. и др., 1966; Эргашев Ч.Ю, 1990; Wig J. D. et al., 1999], рентгено-эндобилиарные вмешательства более оправданы в паллиативной желчной хирургии.

Основная цель работы. Повышение эффективности лечения больных с механической желтухой злокачественного и доброкачественного происхождения с помощью применения малоинвазивных дренирующих вмешательств на билиарной системе, а также путем использования нескольких методов дренирования у одного больного.

Задачи исследования:

1. Внедрить в практическую работу хирургических отделений 2 Городской клинической больницы модифицированный набор игл для чрескожной чреспеченочной холангиографии и холангиостомии, а также усовершенствованный способ лапароскопической холецисто-стомии, расширяющий возможности данного метода.

2. Изучить восстановление поглотительно-выделительной функции печени с помощью динамической гепатобилисцинтиграфии с Тс-99 МЕ2ЮА у больных с механической желтухой с предоперационным разгрузочным дренажом, а также в процессе послеоперационного наружного дренирования желчных путей.

3. Оценить прогностическое значение определения некоторых факторов неспецифической резистентности в желчи и крови при механической желтухе.

4. Обосновать эффективность и диагностическую ценность комбинированного применения различных малоинвазивных методов дренирования у одного пациента.

5. Определить роль методов детоксикации в период предоперационного дренирования билиарной системы для более быстрого купирования синдрома печеночной недостаточности и желтухи.

6. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе, основанный на дифференциальном подходе к лечению и диагностике, в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности.

Научная новизна работы

1. Для рентгеноэндобилиарных вмешательств впервые разработан и внедрен в практику хирургических отделений оригинальный набор игл и проводников, расширяющий возможности данного метода.

2. Впервые разработана и внедрена в практику хирургических отделений больницы модифицированная методика лапароскопической холецистостомии.

3. Методом динамической гепатобилисцинтиграфии с Тс-99 исследована поглотительно-выделительная функция печени при различных способах предоперационной декомпрессии билиарной системы на фоне механической желтухи.

4. С помощью гепатобилисцинтиграфии и исследования в динамике неспецифических факторов резистентности в желчи и крови оценена эффективность предоперационной декомпрессии желчевыводящих путей

5. Доказано положительное влияние предоперационной декомпрессии желчных путей на исход операции и число послеоперационных осложнений у больных с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени.

6. Определено значение предоперационной экстракорпоральной детоксикации и возможность ее применения в сочетании с наружной декомпрессией желчных путей у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

7. Предложен лечебно-диагностический алгоритм для больных повышенного операционного риска, основанный на учете степени тяжести печеночной недостаточности и причинах механической желтухи.

Практическая значимость работы

1. Использование в арсенале лечебной практики нескольких видов предоперационной декомпрессии желчных путей у больных с механической желтухой позволяет избирательно подходить к выбору оптимального способа ее проведения.

2. Комбинированное использование одного больного нескольких способов дренирования билиарного дерева значительно повышает эффективность декомпрессии.

3. Посредством гепатобилисцинтиграфии может успешно осуществляться оценка восстановления функциональных возможностей печени после купирования холестаза.

4. Предоперационная декомпрессия в сочетании с экстракорпоральной детоксикацией при средней и тяжелой степени печеночной недостаточности значительно ускоряет восстановление функций печеночной клетки, дает выигрыш во времени для выполнения радикального оперативного вмешательства.

5. Динамическое исследование факторов неспецифической резистентности в желчи имеет прогностическое значение для раннего выявления печеночной недостаточности и гнойного холангита, как одних из самых неблагоприятных факторов механической обструкции желчных протоков.

Основные положения выносимые на защиту

1. Дренирующие малоинвазивные вмешательства при механической желтухе, осложненной печеночной недостаточностью, позволяют эффективно справляться с синдромом эндогенной интоксикации, подготовить больных к радикальному оперативному вмешательству.

2. Динамическая гепатобилисцинтиграфия является хорошим методом контроля за восстановлением функции печени в процессе дренирования.

3. Изменение факторов неспецифической резистентности в желчи и крови в процессе дренирования билиарной системы является прогностически оптимальным для оценки состояния больного.

4. Наиболее оправдано сочетанное использование малоинвазив-ных дренирующих вмешательств и методов экстракорпоральной де-токсикации на дооперационном этапе лечения.

5. Применение на предоперационном этапе дренирующих мало-инв аз явных вмешательств снижает общую послеоперационную летальность и уменьшает количество послеоперационных осложнений.

6. Предлагается лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе позволяющий более дифференцированно подходить к различным ситуациям в практической хирургии.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и применяются в повседневной практике хирургических отделений 2 Городской клинической больницы г. Перми.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Ассоциации хирургов Перми и Пермской области (Пермь, 1998, 2000 и 2002г.), на 2 Международной научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1999г), на Научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия» (Пермь, 1998), представлены в Материалах Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 1112 октября 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в центральной печати 1. Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение: «Модернизированный набор игл и проводников для чрескожных чреспеченочных рентгеноэндобилиар-ных вмешательств на желчных протоках» № 1919 от 14.03.1997 г. и № 1900 от 21.01.97г. «Модифицированный способ фиксации катетера в желчном пузыре при лапароскопической холецистостомии».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, включая обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 263 литературных источников, в том числе 157 отечественных и 106 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 11 фотографиями, 2 схемами и 7 диаграммами.

. Материалы и методы.

Анализ клинического материала основан на результатах лечения 254 больных с механической желтухой доброкачественного и злокачественного происхождения.

Всего «открытому» оперативному лечению подвергнуто 189 (74,4%) пациента, из них 93 (36,02%) оперировано без предшествующих малоинвазивных дренирующих вмешательств. 9 больных лечились исключительно консервативно. Они вместе с 93 больными, оперированными на высоте желтухи, составили контрольную группу - 102 человека.

Исследуемую группу составили 152 больных, из них 96 (37,2%) человек были оперированы вторым этапом, после декомпрессии билиарной системы и купирования холестаза. Остальные 56 (22,04%)- были подвергнуты только различным дренирующим вмешательствам, позволившим избавить их от желтухи, а в ряде случаев и устранить ее причину.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол В О 3 Р А С Т Всего

до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90

муж 1 3 9 22 24 25 1 85

жен 2 12 19 23 40 54 18 1 169

Всего 3 15 28 45 64 79 19 1 254

% 1,1 5,9 11 17,7 25,2 31,1 7,4 0,39 100

Обструкция билиарной системы опухолью имела место у 53 (20,8%) больных. 35 из них подвергнуты различным малоинвазивным дренирующим вмешательствам. Длительность желтухи в среднем составила 3,5 недели. Все они имели печеночную недостаточность средней и тяжелой степени на момент поступления в стационар. Большое количество сопутствующей патологии объясняется возрастным составом больных. 98% пациентов имели одно сопутствующие заболевания, 64% - более двух.

Диагностика механической желтухи и печеночной недостаточности базировалась на результатах клинико-лабораторных тестов. При поступлении всем больным исследовалась периферическая кровь на эритроциты, гемоглобин, цветной показатель, гематокрит, лейкоциты и лейкоцитарная формула, реакция осаждения эритроцитов. Общий анализ крови повторялся в динамике через каждые 5-8 суток, при необходимости чаще. Биохимические тесты изучались в динамике в исследуемой группе через день.

Комплексное обследование пациентов включало ультразвуковую диагностику (176 больных), фиброгастроскопию (96 больных), радиоизотопную гепатобилисцинтиграфию (60 больных). Обзорная рентгеноскопия и - графил органов брюшной полости и легких выполнена 174 больным, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки- 49 больным, компьютерная томография-21 пациенту. При необходимости выполнялись инвазивные методы-дуоденоскопия у 116 больных, из них с ретроградной панкреатохолан-гиографией (РПХГ) - у 107 больных.

Таблица 2

Причины механической желтухи

Характер основного заболевания Количество больных

абс. абс.

Холедохолитиаз 81 31,8

Холедохолитиаз и папиллостеноз 64 25,1

Папиллостеноз 30 11,8

Рубцовые стриктуры холедоха 4 1,5

Перихоледохеальный лимфаденит 2 0,7

Рак головки поджелудочной железы 25 9,8

Рак БДС 7 2,7

Рак печеночных протоков 4 1,5

Рак холедоха 4 1,5

Рак желчного пузыря 6 2,3

Рак печени 2 0,7

Метастазы рака в ворота печени 5 1,9

Панкреатит 5 1,9

Холестатический гепатит 4 1,5

Псевдотуморозный панкреатит 7 2,7

Цирроз печени 2 0,7

Абсцесс печени 1 0,39

Виллезная опухоль ДПК 1 0,39

ВСЕГО 254 100

Таблица 3

Сопутствующая патология у больных механической желтухой

Нозологическая форма Количество больных

абс. %

Гипертоническая болезнь 159 62,5

Ишемическая болезнь сердца 108 42,5

Ишемическая болезнь мозга 78 30,7

Сахарный диабет 47 18,5

Хронический бронхит 35 13,7

Хронический гепатит 97 38,1

Язвенная болезнь желудка и ДПК 9 3,5

Прочие 31 12,2

88 пациентам выполнялась эндоскопическая папиллотомия, 32 -экстракция камней из протока корзинкой Дормиа (18 после предварительной механической внутрипротоковой литотрипсии).

Чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем рентгенотелевизионной установки с электронно-оптическим преобразователем фирмы «Phillips» выполнена 15 больным. Исследование выполнялось оригинальным набором инструментов.

Лапароскопия с диагностической целью выполнена 143 больным. С целью декомпрессии билиарного тракта у 71 пациента применялась лапароскопическая холецистостомия (ЛХС). Применяли три способа ЛХС: чреспеченочный по Kalk - 42 больным, через дно желчного пузыря интраабдоминально по разработанной нами методике-22 больным, и через дно по Прудкову с выведением дна на переднюю брюшную стенку - 7 больным. В 10 случаях была выполнена краевая биопсия печени щипцами, в 12 - пункционная. При наличии асцитиче-ской жидкости бралась ее проба, последняя после центрифугирования исследовалась цитологически на атипические клетки.

Динамическая радионуклидная гепатобилисцинтиграфия выполнена 60 больным. В качестве радиофармпрепарата (РФП) применяли меченный 99м-Тс НГОА и меченную 99м-Тс МЕЗИДУ. Исследование выполнялось в радиоизотопной лаборатории на отечественной гамма-камере «Оптима» с компьютерной обработкой данных. Визу-

ально при изучении сцинтифотографий оценивали размеры печени и ее расположение, диаметр общего желчного протока или билиодеги-стивного анастомоза- его проходимость и размер, состоятельность швов. При несостоятельности холедохостомы или анастомоза возникало истечение РФП в свободную брюшную полость. Исследование выполняли на высоте желтухи, затем на 7-10 день, 20 и в некоторых случаях на 40 день после декомпрессии билиарного тракта.

20 больным выполнено динамическое изучение лизоцима и бета-лизина в крови и желчи в течение 10 суток наружного дренирования. Первую порцию из желчного пузыря обследовали бактериологически. В первые сутки у части больных определялись IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом, номер тест-системы по каталогу NMS 1071. Для определения активности лизоцима применяли фотоне-фелометричесий способ [Бухарин О.В., 1972]. Забор крови и желчи производили одновременно. Содержание лизоцима в них определяли по методике Л.А. Арутчевой и соавт.(1977).

Бета-лизины определяли следующим образом: 0,5 мл. исследуемой жидкости смешивали с 1,0 мл. взвеси тест-культуры сенной палочки в растворе сахарозы, доведенной до плотности 0,500. На ФЭК определяли оптическую плотность полученной смеси против раствора сахарозы при длине волны 540 нм (зеленый светофильтр) в кювете с длиной оптического слоя 3,02 мм. Затем смесь инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 1 часа. После этого снова определяют оптическую плотность против раствора сахарозы. Активность бета-лизинов определяли по методу Сулейманова К.Г. (1998).

Для повышения эффективности дренирования желчных путей и подготовки больных к радикальным оперативным вмешательствам использовали комплексную терапию. Применяли плазмаферез (18 больных), дренирование грудного лимфатического протока (10 человек) и лимфосорбцию, энтеросорбцию (24 пациента), внутрипортальную инфузионную терапию (12 человек) и эндолимфатическое введение антибиотиков (22 человека).

Статистическую обработку фактического материала проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев на компьютере Pentium с использованием программ Statistica v. 5.0, SPSS for Windows v. 6.1.4.

Результаты исследований

По степени выраженности печеночной недостаточности больные распределились на 3 группы: легкой степени - 125 человек, средней степени - 92 и тяжелой - 37. Нами проанализированы результаты их лечения, исследована поглотительно-выделительная функция печени у 60 больных и влияние декомпрессии билиарного тракта на колебания неспецифических факторов резистентности в желчи и крови у 20 больных. В группе сравнения (102 человека) оперировано 93 пациента на высоте желтухи. В исследуемой группе после декомпрессии оперировано 95 больных. В обоих группах было примерно одинаковое количество больных с доброкачественной и злокачественной обструкцией желчных путей, и примерно равное соотношение больных с тяжелой и средней степенью тяжести печеночной недостаточности.

Тяжесть ПН достоверно зависела от длительности желтушного периода (р<0,05), наличия или отсутствия болей и эпизодов желтух в анамнезе (р<0,05), наличия сопутствующего заболевания печени (р < 0,001), показателей общего билирубина и его фракций (р<0,05), АЛТ и ACT (р<0,05), щелочной фосфатазы при онкопатологии (р<0,05), альбуминов (р<0,05), протромбинового индекса и фибриногена (р<0,05), общего лейкоцитоза крови (р<0,05). Не отмечено достоверной связи с возрастом пациентов, полом, сопутствующей общей патологией, гепа-томегалией, температурой тела в момент поступления в стационар, ознобом, кожным зудом, нарушением сна и аппетита, уровнем холестерина, креатинина, мочевины.

Пациенты, подвергавшиеся на начальном этапе лечения и обследования дренирующим вмешательствам, разделены на две большие группы: с преимущественно наружным отведением желчи (71 больной после JIXC и 15 после ЧЧХС) и внутренним (88 больных после ЭСПСТ). При сравнении любой из этих групп с контрольной выявлено существенное снижение общей и послеоперационной летальности и числа осложнений (при наружном дренировании в 2,3 и 3,5 раза, а при внутренней - в 1,5 и 3 раза соответственно).

При сравнении методов декомпрессии отмечена большая эффективность наружного дренирования при средней и тяжелой степени печеночной недостаточности (р<0,05). Это проявлялось клинически улучшением самочувствия больных, исчезновением кожного зуда, скорейшей нормализацией показателей билирубина, его связанной фракции, аланинаминотрасферазы, аспартатаминотрнасферазы, ще-

лочной фосфатазы, альбумина, общего лейкоцитоза крови. При выполнении ЭС ПСТ при средней и тяжелой печеночной недостаточности отмечено в ряде случаев временное ухудшение биохимических показателей (билирубин, ферменты) и самочувствия. При легкой степени недостаточности печени разницы между способом декомпрессии не было: примерно одинаково восстанавливались нарушенные показатели и общее состояние.

Внутренняя декомпрессия значительно более «удобна» для пациентов, так как не связана с дренажами, требующими ухода. Отсутствие потерь желчи особенно важно при длительном дренировании. Сочетание разных методов декомпрессии дало оптимальный результат. После уменьшения выраженной печеночной недостаточности на фоне наружного дренирования билиарной системы на 10-12 день при доброкачественной обструкции, и на 16-18 при злокачественной, выполнено дополнительно внутреннее дренирование (ЭС ПСТ или наружно-внутреннее дренирование при ЧЧХС). Уменьшение потерь желчи и возможность продлить дренирование позволили полностью добиться исчезновения печеночной недостаточности.

Сочетанное использование методов экстракорпоральной деток-сикации и дренирующих манипуляций при выраженной печеночной недостаточности уменьшило сроки подготовки больных к оперативному лечению. Подобная схема применена у 28 больных с положительным результатом (при тяжелой степени ПН).

У 20,8% больных (53 человека) причиной непроходимости желчных протоков были злокачественные опухоли билиарной системы и головки поджелудочной железы. При такой обструкции желчевыво-дящих путей наиболее оптимальным надо признать внутреннюю декомпрессию. Но в связи с тем, что эти больные поступают в хирургические стационары очень поздно с выраженной печеночной недостаточностью - выполнение одномоментной операции на высоте желтухи сопряжено с высоким риском. ЭС ПСТ далеко не всегда возможна и малоэффективна. Поэтому выполнение временной наружной декомпрессии более оправдано.Добиваться полной нормализации основных биохимических показателей и удлинять дренирование (даже при возвращении желчи внутрь через зонд) не целесообразно. Если не было возможности через 16-17 дней наружного дренирования перейти на какой-либо вид наружно-внутреннего, то предпочитали больного оперировать. Результаты наших исследований свидетельствуют, что нет статистически достоверного различия в количестве послеоперацион-

ных осложнений и летальных исходов между группой пациентов, подвергавшихся наружному дренированию более 20 дней, и группой, оперированных на высоте желтухи.

Таким образом, тяжесть печеночной недостаточности в нашем исследовании достоверно зависела от длительности желтушного периода, наличия сопутствующих заболеваний печени, наличия в анамнезе эпизодов желтух, выраженности билирубинемии, степени повышения АЛТ, ACT, ЩФ, снижения ПТИ и фибриногена, повышении общего лейкоцитоза крови. Мы не отметили достоверной связи с полом и возрастом, наличием общей сопутствующей патологии, ознобов, изменением концентрации холестерина, мочевины, креатинина.

Сами по себе методы дренирования являются операцией и сопряжены с риском возникновения осложнений. Осложнения лапароскопического дренирования желчного пузыря развились у 7,69% больных, против 8,4% при эндоскопической папиллотомии. Характер осложнений при ЭС ПСТ был более грозным. В 2 случаях потребовалась срочная лапаротомия, и одно из них привело к смерти больной. При рентгено-эндобилиарных методах дренирования отмечено наибольшее число осложнений (статистическая обработка материала невозможна из-за малого количества наблюдений). Тем не менее, характер этих осложнений был менее опасен, чем при ЭС ПСТ, и большей частью их удавалось ликвидировать без оперативного вмешательства.

При анализе послеоперационных осложнений, развившихся после «открытой» операции в исследуемой группе и группе сравнения, выявлено, что на первом месте по частоте встречаемости стоят гнойные осложнения (нагноение раны, абсцессы брюшной полости, пневмония), на втором - стрессовые желудочно-кишечные кровотечения, на третьем- послеоперационный панкреатит и несостоятельность швов анастомоза или шва холедоха.

Особенно часто осложнения при доброкачественной механической желтухе развивались после холецистэктомии и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии или холедоходуоденоанастомоза, выполненных на высоте желтухи (в 4,5 и 6 раз чаще), нежели после отсроченных операций. В основном это связано с подтеканием желчи в брюшную полость и несостоятельностью анастомоза (полной или частичной). При злокачественной обструкции после обходного холеци-сто-еюноанастомоза отмечено значительно больше осложнений в исследуемых группах, чем в контрольной (в 2 раза) и меньшее после ге-патико-еюноанастомоза (в 3 раза). По нашему мнению это связано с

неэффективным дренированием билиарного тракта через желчный пузырь и пузырный проток. В последнее время отдаем предпочтение гепатико-еюноанастомозу на отключенной петле по Ру. При этом приходится выполнять холедистэктомию, что увеличивает длительность и травматичность вмешательства. Но при статистической обработке материала выяснилось, что количество неблагоприятных исходов операции уменьшилось и развивающиеся осложнения, связанные с частичной несостоятельностью анастомоза, успешно купировались консервативно. Наличие отключенной петли позволяло не только справляться с этим осложнением, но и обеспечивать больных энетральным питанием.

Из 254 больных, представленных в работе умерло 35 человек. Из них было оперировано двадцать семь человек (на высоте желтухи 15 и после предварительной декомпрессии 12).

Таблица 4

Летальность в зависимости от степени выраженности печеночной недостаточности

Стадии ПН Общая летальность Послеоперационная летальность после ДМВ Послеоперационная летальность без ДМВ

Абс. число % отнош. Абс. число % отнош. Абс. число % отнош.

1 12 9,6 4 4,95 3 8,97

2 12 13,04 4 9,54 7 22,21

3 11 29,72 4 19,04 5 38,09

В таблице использовано сокращение ДМВ - дренирующие ма-лоинвазивные вмешательства.

Таким образом, использование предоперационной декомпрессии позволяет в 2 раза снизить количество летальных исходов после основного оперативного вмешательства (р < 0,05). Наибольшая эффективность от использования малоинвазивных дренирующих вмешательств отмечена в группе с печеночной недостаточностью средней степени тяжести.

С целью исследования поглотительно-выделительной функции печени при малоинвазивных дренирующих вмешательствах у 60 больных выполнялась динамическая гепатобилисцинтиграфия с 99Тс-МЕ2ГОА. Возможность достаточно быстрой оценки функции печени в течение 90 минут, неинвазивность и простота метода, реальность применения при выраженной билирубинемии делает ГБСГ удобным и точным тестом. 16

Таблица 5

Поглотительно-выделительная функция гепатоцитов методом гепатобилисцинтиграфии

показатели (М + т), мин больные с легкой ПН (п= 10) с средней ПН (п = 35) с тяжелой ПН (п= 15)

Т тах 39,2+3,5 51,7+3,7 58,0+4,5

Т 1/2 76,2+7,2 84,6+12 >90

Т кишечника 22,3+4,7 68,1+7,6 >90

Д холедоха, см 1,1+0,11 1,3+0,21 1,4-10,24

Нами прослежена положительная корреляционная связь между максимальным накоплением РФП (Т макс) в печени и показателями общего и связанного билирубина (р < 0,05), периодом полувыведения РФП (Т 1/2) и общим и свободным билирубином. Отрицательная связь - между Т макс и АЛТ (р < 0,05).

Диаграмма 1

Соотношение Тмах и связанного билирубина у больных с легкой степенью ПН

70

65

с 60 "2

о 55

2

»

| 50 с

з 45 6,

5 40 2

35

30

1 1 . —о- Т-МАКС —СЭ— Б-СВЯЗ -

/А

1/ / -■л

} $ \ 1

1А \ е 0 К Ж—

г > > р л?-

123456789 10 больные

Показатели накопления и выведения при ГБСГ оказались чувствительнее биохимических тестов. При легкой степени недостаточности печени они быстрее биохимических показателей приходили в норму. Поэтому, при легкой ПН доброкачественной обструкции оптимальным сроком для оперативного лечения (по данным ГБСГ) были 4-7 сутки после декомпрессии. При исследовании бета-лизинов выявлены схожие изменения. Выявлена отрицательная корреляционная связь между показателями билирубина (-0,51, р<0,05), связанной его фракции, и положительная связь с количеством сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов (0,49, 0,72, р<0,05). Определение бета-лизина в желчи и крови оказалось более информативным, чем лизоцима. Бета-лизин в большей степени отражает динамику местного воспалительного процесса и печеночной недостаточности.

120

100

с: 80 "2 с

0

1 60

I-

2

20 0

Диаграмма 2

Корреляция Т1/2 и свободного билирубина у больных с легкой степенью ПН

.....I-1— -О- Т-1/2 -а- Б-СВЯЗ Б-СВОБ -

J

# * * * * \ \ Л / * * * р N

I к н 1

\ \ >

123456789 10 количество больных

При средней степени ПН — оптимальными сроками были 18-20 сутки. При тяжелой недостаточности печени и через 40 дней дренирования сохранялось выраженное угнетение поглотительно-выделительной функции печени. Возможно и в более отдаленный период это было бы так же. Но длительное наружное дренирование начинало представлять опасность для пациента.

При желтухе злокачественного генеза течение печеночной недостаточности имело свои особенности. Восстановление поглотитетельно-выделительной функции печени по данным ГБСГ при легкой степени ПН происходило на 12-15 день, средней - на 28-31 день, а при тяжелой ПН - и после 40 дня сохранялось угнетение Т макс и Т 1/2. Это, на наш взгляд, связано с более поздним поступлением в стационар этих больных и более длительной безболевой желтухой. После 15-16 дня наружного дренирования мы стремились обеспечить дополнительно и внутреннее. Если это было невозможным, то предпринимали операцию. Результаты длительного наружного дренирования (30-40 дней) при выраженной ПН не давали статистически достоверной разницы в числе послеоперационных осложнений и летальных исходов с контрольной группой. При тяжелой ПН и неоперабельной опухоли наиболее предпочтительным считаем рентгено-эндобилираное эндопротезирование.

Таким образом, возможность многократного проведения ГБСГ у одного больного делает удобным ее для контроля за ходом декомпрессии и оценки ее эффективности. Ее показатели раньше реагируют и точнее отражают истинную картину ПН.

Одним из отягчающих факторов при механической желтухе является холангит. Гепатоцеллюлярная недостаточность и воспалительный процесс в билиарной системе — одни из основных причин развития осложнений после оперативных вмешательств на желчных протоках. При исследовании пузырной желчи в момент выполнения лапароскопической холецистостомии в условиях механической желтухи, осложненной ПН средней и тяжелой степенью, - у всех 20 обследованных пациентов выявлена условно-патогенная микрофлора.

С целью выявления степени аллергизации организма 10 больным проведено определение иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови, желчи и копрофильтратах в день выполнения ЛХС. В крови выявлено значительное повышение 1§Е от 700 до 1000 Ед/мл. У всех 20 больных, микробиологически обследованных, на момент исследования не было выявлено инконкуррентных инфекций или стрессов.

Аллергизация способствовала повышению лейкоцитов крови, эозино-филии. Поэтому включение в терапию ПН противоаллергических препаратов может быть оправданным.

Диаграмма 3

Динамика лизоцима в желчи и крови больной К. с легкой степенью ПН

90 ВО 70

I 50 я

30 20 10 0

Динамику воспалительного процесса в желчных протоках, а косвенно и печеночной недостаточности (так как при нарастании одного явления усиливается и второе), мы отследили на исследовании неспецифических факторов резистентности - лизоцима и бета-лизина в крови и желчи. Исследование проводилось 20 больным ежедневно в течение 10 суток наружного дренирования желчных путей. Динамика лизоцима была более показательной в желчи. Он всегда быстро реагировал на изменения в состоянии больного.

После наложения разгрузочного предоперационного дренажа у больных с легкой степенью печеночной недостаточности он быстро нарастал и снижался в течение 3-5 дней. При этом, как правило, успевали полностью нивелироваться признаки ПН.

1 1 —О— ЖЕЛЧЬ «™о»-» КРОВЬ

»4 \ 1, 'ъ

и г I [\ / N

I А 1 1 I

п

123456789 10

ДНИ

Диаграмма 4

Динамика лизоцима и бета-лизина у больного Б. с тяжелой ПН 90

70

а

| 50 И

п

й о

с 30

10

-10

При выраженной ПН на фоне исходно низких показателей лизо-цима отмечалось медленное нарастание его в желчи и крови с 4-6 дня. Параллельно с этим - на день или два позднее отмечалось нарастание ПН: ухудшением показателей ГБСГ, нарастанием свободного билирубина, ухудшением самочувствия, бессонницей. Таким образом, изменения концентрации лгооцима в крови и желчи менялись несколько раньше, чем показатели биохимии и ГБСГ, поэтому их динамическое исследование может иметь прогностическое значение для развития холангита и печеночной недостаточности. При статистической обработке материала корреляционные связи были более достоверны со связанной фракцией билирубина (0,52, р<0,05).

На наш взгляд, индивидуальные графики динамики лизоцима желчи у больных с выраженной ПН, могут раньше отразить надвигающуюся катастрофу и регулировать длительность наружного дренирования желчных протоков при механической желтухе.

1 I 1 -о-лиз-ж -П- лиз-кр бета-л-ж

г — - 1 Ч ] \

/ ' * *

/* / * Т* ч с 1

Ь4^ •

< ""ч

123456789 10 дни

Диаграмма № 5

Динамика факторов резистентности у больного Р. с опухолевой желтухой

80 70 60

в 50 §

Й 40

си р>

л

о 30 с

20 10 0 -10

-о- ЛИЗ-Ж -о- ЛИЗ-КР БЕТА-Л-Ж

3

С 1 1 Г 1 и гЛ

Ь » г 1 1 N з" И

% г * # 1

/ > %

У » / N И N >

\ \ и-- 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ДНИ

Нарастание лизоцима является предвестником прогрессирования ПН и местных воспалительных явлений. Также, исследование бета-лизинов желчи и крови является достоверным критерием в оценке печеночной недостаточности и аллергизации больного и может применяться как самостоятельный тест. Более информативным считаем исследование факторов неспецифической резистентности в течение первых 2 недель наружного дренирования, так как более длительное нахождение дренажа в бшшарной системе является неблагоприятным моментом в развитии и подцрежании холангита. В условиях тяжелой ПН это резко отягчает состояние больного. Ежедневная динамика факторов в желчи дает возможность раньше на 1-2 дня предвидеть прогрессирование холангита и ПН и, соотвественно, раньше вмешаться в лечебный процесс.

Нами разработан и предложен лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе, осложненной ПН. В зависимости от выраженности ПН предлагается 2 и 3 этапная схема лечения. Контроль

за эффективностью дренирования проводится по данным ГБСГ, а с 15 дня на основе ежедневного исследования лизоцима и бета-лизина желчи при выраженной ПН.

При доброкачественной желтухе в условиях легкой ПН на первом этапе предпочтительнее ЭС ПСТ или оперативная коррекция. Изучение ГБСГ на 5-6 день говорит о нормализации поглотительно-выделительной функции к этому времени. Поэтому, вторым этапом на 5-6 день наиболее целесообразно выполнять оперативное вмешательство.

При средней степени тяжести ПН предпочтение отдается наружному дренированию. ГБСГ ранее 10-12 дня нецелесообразна: у большей части больных показатели Т и Т 1\2 выше нормы. На этом фоне 2 этапом дополняем наружное дренирование внутренним (чаще всего ЭС ПСТ и экстракция камней). У пациентов с тяжелой сопутствующей патологий этот этап может быть окончательным. На 20 день у большинства больных про данным ГБСГ показатели поглотительно-выделительной функции приходят в норму и наступает наиболее удобный момент для операции. При тяжелой ПН наружно-внутреннего дренирования билиарной системы недостаточно для купирования ПН. Эту группу пациентов на 2 этапе более предпочтительно подвергать экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез и плазмасорбция, лимфосорбция). Поглотительно-выделительная функция к 20 дню еще не приходит к норме, но более длительная потеря желчи нежелательна.

При механической желтухе злокачественного характера сроки выполнения различных видов дренирования и контроля за снижением ПН сдвинуты во времени. При тяжелой ПН наиболее предпочтительным на завершающей стадии считаем рентгено-эндобилиарное эндопротезирование, лишь при его невозможности - паллиативную желчеотводящую операцию. Выполнение радикальных оперативных вмешательств в нашем исследовании было сопряжено с высоким процентом летальных исходов.

Таким образом, предложенный нами лечебно-диагностический алгоритм позволил повысить эффективность лечення больных с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью. Применение 2 или 3 этапного лечения снизило число послеоперационных осложнений и летальных исходов. В качестве контроля за функциональным состоянием печени успешно использована ГБСГ и исследование неспецифических факторов резистентности в желчи.

Схема № 1

Лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе доброкачественного генеза

Степень ПН

I этап

зспст Ь

II этап

ГБСГ на 5-6 день Г~Г-

>1 Операция

Операция

III этап

Наружное дренирование билиарной системы ГБСГ на 10-12 день

<

Операция

ЗСПСТ с удалением камней ГБСГ на 20 день

Операция

Наружное дренирование билиарной системы

ГБСГ на 10-12 день

Наружно-внутреннее дренирование и экстракорпоральная детоксикация

ГБСГ на 20 день

Операция

Схема № 2

Лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе злокачественного генеза

Степень ПН

1этап

скЛ

Наружное дренирование билиарной системы

ГБСГ на 14 день

Операция

Наружное дренирование билиарной системы

ГБСГ на 15-16 день .

Наружное дренирование билиарной системы

II этап

Операция

Операция

Наружно-внутреннее дренирование

ГБСГ на 15-16 день

III этап

ГБСГ на 30 день

N4"

Операция

Наружно-внутреннее дренирование и экстракорпоральная детоксикация

исследование лиэоцима и бета-лиэинов жеши

ГБСГ на 30 день/

исследованием люоцимаи бета-лиз иное жети

Эндопрсте-зироеанив

Операция

Эндопроте-зирование

Выводы

1. Дренирующие малоинвазивные вмешательства при механической желтухе, осложненной пееченочной недостаточностью, позволяют эффективно справляться с синдромом эндогенной интоксикации, подготовить больных к радикальному оперативному вмешательству. Лапароскопическая холецистостомия или чрескожная чреспеченочная холангиостомия более предпочтительны при выраженной печеночной недостаточности, а эндоскопическая папиллосфинктеротомия — при легкой степени печеночной недостаточности. Целесообразно использовать комбинацию методов дренирования у одного больного.

2. Динамическая гепатобшшсцинтиграфия позволяет контролировать восстановление функционального состояния печени в процессе дренирования. Сроки выполнения контрольных гепатобилисцинтиграфий зависят от степени печеночной недостаточности и этиологии желтухи.

3. Исследование факторов неспецифической резистентности в желчи и крови в процессе дренирования билиарной системы позволяет прогнозировать нарастание печеночной недостаточности и ухудшение в состоянии больного на 1-2 дня раньше, других методов. Длительное применение наружных или наружно-внутренних дренажей приводит к увеличению факторов резистентности в желчи.

4. Сочетанное использование малоинвазивных дренирующих вмешательств и методов экстракорпоральной детоксикации на предоперационном этапе лечения наиболее оправдано у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

5. Применение на предоперационном этапе дренирующих малоинвазивных вмешательств снижает общую послеоперационную летальность в 2,5раза, а количество послеоперационных осложений в 3,25раза.

6. Предложенный нами лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе позволяет более дифференцированно подходить к разным видам дренирования, учитывать выраженность эндогенного токсикоза, контролировать эффективность дренирования.

Практические рекомендации

1. Модифицированный набор для чрескожной чреспеченочной холангиграфии и холангиостомии может быть рекомендован к применению на практике. Модифицированная лапароскопическая холеци-стостомия позволяет дренировать желчный пузырь через дно, обеспечивает хороший герметизм катетера. ЛХС выполнима при атоничном желчном пузыре, что расширяет возможности метода.

2. Определять сроки наружного предоперационного дренирования удобно по данным ГБСГ: при легкой ПН они составляют в среднем 5-6 дней, при средней степени тяжести ПН - 10-12 дней, при тяжелой более 20-30 дней. Сроки дренирования удлиняются при злокачественных обстркуциях желчевыводящих путей.

3. Определение неспецифических факторов резистентности в желчи имеет прогностическое значение, так как они раньше на 1-2 дня реагируют на изменения в билиарной системе. Их определение целесообразно при длительном наружном дренировании у больных с тяжелой и средней степени тяжести ПН.

4. Комбинация методов декомпрессии на первом этапе лечения больных оправдана при выраженной желтухе. Наружное дренирование позволяет быстрее стабилизировать состояние пациентов и рекомендовать как первичное пособие. По мере нормализации биохимичесикх и радиоизотопных показателей на 10-16 день предпочтительнее переход на наружно-внутреннее дернирование, посредством дополнительных малоинвазивных дренрующих вмешательств.

5. Детоксикация в процессе наружного дренирования нужна только при тяжелой ПН. Наболее эффективными следует признать лимфосорбцию и плазмаферез. Выполнение экстрокорпоральной де-токсикации при легкой и умеренной ПН большей частью не требуется.

Список работ,

опубликованных по теме диссертации

1. «Использование рентгеноэндобилиарных вмешательств в диагностике и лечении высоких раковых обструкций желчных протоков». - В материалах Всеросс. конференции «Опухоли висцеральных локализаций». - Томск, 1995, - С. 209 (в соавт. с В.М. Субботиным).

2. «Сочетание методов декомпрессии билиарной системы и экстракорпоральной детоксикации в лечении механической желтухи». -В материалах конференции «Заболевания внепеченочных желчных путей», - Новосибирск, 1995. - С. 156-158 (в соавт. с В.М. Субботиным).

3. «Неоперативные способы дренирования билиарной системы при механической желтухе у лиц пожилого и старческого возраста» — В материалах конференции «Новые технологии в хирургической гепатологии». -Санкт-Петербург, 1995. - С. 114-116 (в соавт. с В.М. Субботиным).

4. «Комплексная предоперационная подготовка больных с механической желтухой»,- В сборнике в честь 120-летия 6 ГКБ.-Пермь, 1997. - С. 112-117 (в соавт. с В.М. Субботиным).

5. «Вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках из мини-доступа». - В трудах науч-практ. конференции «Малоинвазивная хирургия и хирурпиеская анатомия в клинике и эксперименте». - 1998, Пермь. - С. 28-30 (в соавт. с В.М. Субботиным).

6. «Способ фиксации катетера в желчном пузыре при лапароскопической холецистостомии». - В трудах науч-практ. конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте».-1998, Пермь. - С.96-98 (в соавт. с В.А. Бражкиным).

7. «Значение некоторых факторов неспецифичсской резистентности при механической желтухе у больных пожилого возраста». -В сборнике «Научная сессия Пермской медицинской академии». -Пермь, 2000. - С. 47 (в соавт. с Т.И. Карпуниной).

8. «Мини-доступ в хирургии желчной хирургии». - В трудах 2 Международной науч.-практ. конференции «Прогрессивные технологии в медицине». - Пенза, 1999. - С. 62-64 (в соавт. с В.А. Бражкиным).

9. «Хирургическое лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков». - В материалах конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии». - РНЦХ. - Москва, 1999.-С.37-39.

10. «Вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках из минилапаротомного доступа». - В материалах научн.-практ. конференции, посвящ. 85-летию 2 ГКБ. - Пермь, 2000. - С.34-35 (в соавт. с А.Н. Костаревым).

11. «Трансдуоденальные вмешательства при непроходимости терминального отдела холедоха». - В материалах научн.-практ. конференции, посвящ. 85-летию 2 ГКБ. - Пермь,2000. - С.42-43 (в соавт. с А.П. Воронцовым).

12. «Роль некоторых гуморальных факторов резистентности при механической желтухе». - В кн. «Анналы хирургической гепатоло-гии». - Материалы Пленума правления ассоциации хирургов-гепато-логов. - Пермь, 2001. - С. 53-54 (в соавт. с В.М. Субботиным).

13. «Поглотительно-выделительная функция печени у больных с механической желтухой». В межвузовском сборн. научи, трудов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». - Пермь, 2001. - С. 73-78.