Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивная хирургия острого осложненного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска

На правах рукописи

ТОКПАНОВ СЕРИК ИМАКОВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОСТРОГО ОСЛОЖНЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена в хирургических отделениях Дорожных клинических больниц Ллматы, Астаны и РГП "Республиканская клиническая больница"

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лохвицкий Сергей Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Полуэктов Владимир Леонидович доктор медицинских наук, профессор Белов Игорь Николаевич доктор медицинских наук, профессор Федоров Игорь Владимирович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

диссертационного Совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Защита с о с

4 г. в 14 час на заседании

Автореферат разослан_февраля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета: доктор медицинских наук, профессор

Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Последние десятилетия отмечены заметным ростом числа больных острым холециститом (ОХ). В странах Европы и США пик заболеваемости ОХ приходится на пациентов в возрасте 50-70 лет, лечение которых представляет поликомпонентную проблему синдрома взаимного отягощения (Лхтамов Д.А., 1995; Алиев М.А. и соавт., 1997; Winkler E. et al., 1989), естественно, выполнение операций у них сопряжено с более значительным риском (Королев Б.Л., Климов Ю.С., 1983).

На протяжении многих лет общая и послеоперационная летальность у больных ОХ старших возрастных групп не имели тенденции к снижению и составляли 1,9-8% и 6-33% соответственно, при сопутствующей патологии внепеченочных желчных путей (ВЖП) возрастая до 43% (Стручков В.И. и соавт., 1978; Ермолов А.С. и соавт., 1983), что примерно в 5-10 раз выше, чем у лиц молодого возраста (Титова И.В., 1984; Брискин Б.С. и соавт., 1994).

Решение VI пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов в отношении ОХ было принято более 40 лет назад. С тех пор многое изменилось, увеличилась частота ОХ, клиническое течение его приняло более агрессивный характер, участились случаи острого осложненного холецистита (ООХ). Уходят в прошлое консервативное длительное лечение в хирургическом отделении больных ОХ. Новые экономические условия требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента с максимально коротким сроком пребывания в стационаре.

Стремительное развитие эндоскопических технологий в хирургии за последнее время привело к появлению "золотого стандарта" в лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ) - лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Исследования последних лет показали, что это в полной мере касается не только лечения больных с хроническим, но и ОХ (Луцевич О. Э. и соавт., 1993; Малярчук В.И. и соавт., 2000). В то же время решения съездов и конференции хирургов, четко регламентирующие временные рамки для

выбора тактики лечения больного ОХ, принималш

БИБЛИОТЕКА

было скорее исключением, чем правилом. Накопленный за прошедшие годы опыт ЛХЭ требует пересмотра существующей тактики лечения ОХ.

До настоящего времени конкретно не определен алгоритм действий при некупирующемся приступе ОХ, нет конкретных рекомендаций по выходу из трудных операционных ситуаций. Важной проблемой в лечении ОХ остается тактика в отношении полиморбидных больных пожилого и старческого возраста, страдающих деструктивными формами воспаления. ЛХЭ при ОХ, безусловно, вносит свои коррективы и особенности в технику ее выполнения. Выраженная инфильтрация и повышенная кровоточивость тканей, плохая дифференциация анатомических структур, существенно повышают риск операций и диктуют необходимость разработки ряда технических приемов, способствующих успешному и безопасному выполнению ЛХЭ при ОХ (Кригер А.Г., 1997).

Надежды на получившие широкое распространение в последнее десятилетие эндовидеохирургические операции оправдали себя не в полной мере, поскольку они хоть и являются менее травматичными, но для больных с высоким операционно-анестезиологическим риском все же остаются опасными (Корешкин И.А. и соавт., 1998; Азбаров А.А. и соавт., 2001; Левин Л.А. и соавт., 2002). Двухэтапные вмешательства с предварительной декомпрессией желчных путей позволили заметно снизить летальность, но не ниже 3-5%, поскольку и в «холодном» периоде у многих пациентов сохраняется высокая степень операционного риска (Ульянов Ю.Н., 2001; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2002; Ксумьян С.А. и соавт., 2002).

Современные эндоскопические, ультразвуковые и рентгеновские технологии позволили расширить возможности диапевтики, т.е. мероприятий, достигающих одновременно и диагностическую, и лечебную цель. Основываясь на сонографических критериях морфофункциональной оценки тканей, Б.С.Брискин с соавт. (1996), В.В.Перфильев с соавт. (1996), А.С.Ермолов с соавт. (2000), П.Г.Кондратенко с соавт. (2000) и др., разработали, тактику этапного лечения ООХ, особенно среди лиц пожилого и

старческого возраста, применяя широкий спектр вмешательств, начиная с дренирования желчного пузыря под ультразвуковым (УЗ) наведением и кончая ЛХЭ. Предложенная тактика позволила повысить хирургическую активность с 64 до 75% и снизить летальность с 1,6 до 0,4% (А.С.Ермолов с соавт., 2000). Однако отсутствие обобщенного коллективного опыта ЛХЭ в двухэтапном лечении ООХ, не позволяет дать однозначную оценку этой тактике лечения, что определяет целесообразность выработки оптимальной тактики.

Тактика лечения больных ОХ, сочетающимся с холедохолитиазом (ХЛ), в эпоху ЛХЭ так же дискутируется (Андреев А.Л. и соавт., 1999; Champault G., 1993; Meyer Ch. Et al., 1994; Phillips ЕЛ. et al., 1993). Возможности и место современных эндовидеохирургических технологий у данной категории больных, окончательно не определены (Федснко В.В. и соавт., 1995; Федоров И.В., 1995; Bagnato J., 1990; Bonlay J., 1992; Croce E et al., 1996; Martin LJ. et al., 1998). Оптимальная методика санации желчных путей, возможности и место современных эндовидеохирургических технологии у данной категории больных обсуждаются, и зависят от факторов, специфичных для данной клиники. Предпринимаются попытки ликвидации ХЛ до, во время, либо после ЛХЭ (Емельянов СИ. и соавт., 1996; Шаповальянц С.Г., 1996; Стрекаловский В.П. и соавт., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Старков Ю.Г. и соавт., 2000; Reddick E.J. et al. 1989; Quattlebaum JkJr. et al., 1991; Stain S.C. et al., 1991; Roy A., et al., 1993).

Ведение послеоперационного периода у больных ОХ также требует дальнейшей разработки. Нет достаточно четких и обоснованных рекомендаций о сроках пребывания больных в стационаре, а также о показаниях к проведению антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии (Федоров И.В. и соавт., 2001; Лохвицкий СВ. с соавт., 2003). Не сформулированы конкретные рекомендации по тактике устранения осложнений после эндохирургических операций, не определены показания к лапаротомии и релапароскопии для коррекции возникших патологических

состояний (Шуркалин Б.К. и соавт., 1998; Доскалиев Ж.А. и соавт., 1999; Афендулов С.А. и соавт., 2000).

Все эти обстоятельства определяют актуальность данного научного исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных ООХ с высокой степенью операционного риска путем разработки рациональной лечебной тактики с использованием современной малоинвазивных хирургических технологий.

Задачи исследования

1. Создать градацию степени операционного риска в общем контингенте больных острым осложненным холециститом.

2. Предложить тактические варианты хирургического лечения больных острым осложненным холециститом с учетом возможностей современной малоинвазивной хирургии и степеней операционного риска.

3. Определить принципы и детали этапного хирургического лечения больных острым осложненным холециститом III степени операционного риска.

4. Предложить дифференцированную тактику хирургического лечения в соответствии группой риска при остром холецистите осложненном холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом.

5. Обосновать лечебно-диагностический алгоритм применения современной малоинвазивной хирургической технологии с использованием градации степеней риска.

6. Пересмотреть традиционные тактические установки относительно экстренных, срочных и отсроченных ЛХЭ у больных острым осложненным холециститом с высокой степенью операционного риска.

7. Оценить результаты системы малоинвазивной хирургии ООХ по критериям степени риска, остроты процесса и применения этапных, декомпрессионных и радикальных вмешательств.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка результатов малоинвазивной хирургии при ООХ у больных с высокой степенью операционного риска и обоснован комплекс лечебно-диагностических мероприятий для подготовки подобных больных к ЛХЭ. Выделены три группы степеней риска (градации риска), в соответствии с которыми определены варианты тактики лечения. Установлены конкретные показания к различным вариантам этапного метода лечения ООХ у больных с высокой степенью операционного риска с оценкой их преимущества и степени эффективности. На основании принципов этапного лечения разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм ЛХЭ при ООХ у больных с высокой степенью операционного риска. Обоснованы принципы лечения больных ООХ и доказана эффективность малоинвазивиых операций, независимо от формы заболевания.

Впервые предложены - способ первичной реконструкции аномальных, желчных протоков при их повреждениях во время ЛХЭ (Патент Республики Казахстан за №10980); способ лечения окклюзии внепеченочных желчных протоков (Патент Республики Казахстан за №10979); способ лечения-флегмон и абсцессов забргошинного пространства при перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки во время эндоскопической папиллосфинктеротомии (Патент Республики Казахстан за №2000/1188.1); игла для ушивания апоневроза в лапароскопической ране (приоритетная справка Национального Патентного Ведомства РК за №2003/1425.1); контейнер для извлечения патологического органа при лапароскопических операциях (приоритетная справка Национального Патентного Ведомства РК за №2003/1426.1).

Практическая значимость. Предложеный лечебно-диагностический алгоритм позволяет в дооперационном периоде на основании особенностей клиники и возраста пациента индивидуализировать тактические подходы к лечению больных при ООХ, что обеспечивает хорошие послеоперационные

результаты. Разработанная тактика этапного лечения при ООХ у больных с высокой степенью операционного риска позволяет эффективно применять ЛХЭ, заметно снижая послеоперационные осложнения и летальность. Предлагаемые методы малотравматичны, высокоэффективны и оптимальны. Предложенный способ первичной реконструкции поврежденных аномальных желчных протоков позволяет хирургу возможность выбора в сложной операционной ситуации. Предложенная игла для ушивания апоневроза в лапароскопической ране позволяет хирургу легко и надежно ушить края апоневроза в троакарной ране. Предложенный контейнер для извлечения патологического органа при лапароскопических операциях позволяет хирургу избежать контаминации троакарной раны.

Внедрение результатов в практику. Предлагаемые малоинвазивные методы лечения ООХ внедрены в практику Акмолинской областной больницы; Кокшетауской городской больницы; Больницы скорой и медицинской, помощи г. Алматы; Алматинской областной клинической больницы; РГП "Республиканская клиническая больница", ТОО "Клиники профессора С.В.Лохвицкого", Карагандинской областной клинической больницы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации использованы в процессе обучения студентов лечебного факультета, врачей-слушателей курса хирургии ФУВ Карагандинской медицинской академии. По материалам диссертации издана монография "Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите".

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 3 заседаниях Ассоциации хирургов г. Астаны; 3 съезде, онкологов* и рентгенорадиологов РК (Алматы, 1994); 4, 5, 7, 8 и 9 международных конференциях хирургов-гепатологов (Тула, 1996, Киев, 1998, Смоленск, 1999, Ташкент, 2000, С.Петербург, 2002); Первом Конгрессе хирургов Казахстана (Алматы, 1997); 2 Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (СПетсрбург, 1998); 3 и 4 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2000 и 2001); Республиканском

симпозиуме "Радиология на рубеже тысячелетий" (Астана, 2000); Международной конференции "Новые технологии в медицине и фармации", посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан (Астана, 2001); Пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); Международном гастроэнтерологическом Конгрессе (Алматы,

2001); Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора В.И.Булынина (Воронеж, 2002), 2 съезде врачей и провизоров РК (Астана,

2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ включая монографию, 3 Патента на изобретение, 2 заявки на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 260 страницах компьютерного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 47 рисунков, 22 таблиц, 3 диаграммы. Указатель литературы включает 487 источников, из них иностранных 195.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тактика хирургического лечения ООХ с учетом возможностей малоинвазивной хирургии формулируются, исходя из остроты процесса, определяющего показания к экстренной, срочной и отсроченной (этапной) операции.

2. Дифференцированный выбор тактики при ООХ у больных с высокой степенью риска базируются на выделении групп риска, а этаная малоинвазивная хирургия предотвращает летальный исход, сокращает количество операционных осложнений, улучшает результаты хирургического лечения и позволяет расширить показания к ЛХЭ.

3. Результаты применения алгоритма последовательности малоинвазивных хирургических методов лечения у больных ООХ с высокой степенью операционного риска позволяют пересмотреть традиционные

тактические установки относительно экстренных, срочных и отсроченных лапароскопических холецистэктомий в пользу двухэтапных операций.

4. Система малоинвазивной хирургии ООХ с учетом критериев степени риска, остроты процесса и применения этапных декомпрессионных и радикальных вмешательств обеспечивает эффективность лечения наиболее тяжелых больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение групп риска. Для оценки степени риска лапароскопических операций у больных ЖКБ с сопутствующими заболеваниями получила распространение классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ААА), имеющая шестистепенную градацию. С целью выбора оптимальной хирургической тактики в этой группе больных мы включили 870 пациентов ООХ 11-Ш-1У градации по ААА, разделив их на три группы по степени риска. Из общего числа больных оперированы 817 (93,9%).

!-группа. Работоспособные лица с хроническими заболеваниями в стадии компенсации: пороки сердца, ИБС - стабильная стенокардия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение 1-11 степени и т.п. - им выполняли ЛХЭ после консультации специалистов (кардиолог, эндокринолог и др.) и предоперационной подготовки в течение 24-48 ч, с мониторингом во время и после операции (168).

И-группа. Пациенты с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, артериальной гипертензией, сердечно-легочной недостаточностью, протезированным клапаном сердца (постоянно принимают антикоагулянты), электрокардиостимулятором, сахарным диабетом, ожирением II ст -холецистэктомия из минидоступа (40) и ЛХЭ в условиях пневмоперитонеума 8-10мм рт ст(179).

Ш-группа. Пациенты с острым обструктивным холециститом и декомпенсированными конкурирующими заболеваниями, которым проводили этапное лечение, индивидуально комбинируя следующие варианты: разовая пункция желчного пузыря (47), чрескожная холецистостомия (256), эндоскопическая папиллосфинктеротомия' с литоэкстракцией (229) с последующей ЛХЭ в условиях карбоксиперитонеума 6-8-10 мм рт ст (430).

Определение степени риска тем сложнее, чем больше факторов его составляющих. В подобных ситуациях сомнения должны решаться в пользу более тяжелой группы, перестраховка здесь вполне уместна.

Таким образом, вариант хирургической тактики должен учитывать отнесение больного к соответствующей группе риска. Это позволяет обеспечить хирургическое лечение ООХ с минимальным числом осложнений и летальности.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

В основу работы положен анализ результатов клинического обследования и лечения методами малоинвазивной хирургии 870 больных ООХ с высокой степенью операционного риска. В группе риска 640 больных (73,6%) пожилого и старческого возраста, находившихся на стационарном лечении в 1994 - 2003 г.г. в хирургических отделениях Дорожных клинических больниц Алматы и Астаны, РГП "Республиканская клиническая больница" и ТОО "Клиника профессора С.В.Лохвицкого" г. Караганды.

В основу диагностики были положены принципы комплексного и раннего применения высокоинформативных инструментальных методов исследования, а в основу лечения - методы малоинвазивной хирургии.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Анализируемая группа больных характеризовалась длительным анамнезом (81%).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст Число больных

до 29 30-39 40-49 50-59 60-69* 70 и ст. абс. %

Мужч ины 11 21 20 32 48 65 197 22,6

Женщ ины 41 68 93 144 179 148 673 77,4

Всего: абс. % 52 6 89* 10,2 ИЗ 13,0 176 20,2 227 26,1 213 24,5 870 100

В табл. 2 представлено распределение больных по нозологии.

Таблица 2

Распределение больных по нозологической структуре

ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ ► Число больных

абс. %

Острый холецистит 870 100

> Из них оперировано: 817 93,9

катаральный 201 24,6

флегмонозный 556 68,1

гангренозный 60 7,3

в том числе осложнения:

водянка 48 5,8

< эмпиема- 220 26,9

перипузырный инфильтрат 210 25,7

■ перипузырный абсцесс 67 8,2

панкреатит 41 5,0

перитонит 35 4,3

Холедохолитиаз 238 27,3

в том числе:

с желтухой 171 19,6

без желтухи 67 7,7

Аномалии развития внепеченочных желчных путей +

острый калькулезный холецистит 2 0,2

Стриктура терминального отдела холедоха + ОХ 85 9,7

Стеноз БДС+ ОХ 47 5,4

Реконструкция гепатикохоледоха при его

повреждениях и рубцовых стриктурах: 35 -

в том числе - во время ЛХЭ 4 0,4

после ЛХЭ 6 0,7

При ретроспективном анализе длительности заболевания оказалось, что свыше 5 лет болели 35,3% больных, а свыше 10 лет - 11,2%. Кроме поздней обращаемости больных старческого возраста за медицинской помощью настораживает и большое число больных, длительно и безуспешно лечившихся консервативно. Особое значение имеет тот факт, что 57,9% из них ранее неоднократно госпитализировались в хирургические отделения, где после купирования болевого приступа им было отказано в операции из-за патологии сердечно-сосудистой системы.

В табл. 3 представлено распределение больных осложненным ОХ.

Таблица 3

Осложненные формы ОХ в возрастных группах

ОХ ВОЗРАСТ Число

больных

осложненный до 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70и ст абс. %

Мех. желтуха 3 18 21 36 50 43 171 19,6

Холедохолитиаз 8 35 36 25 65 69 238 27,3

О. панкреатит 1 7 10 9 10 4 41 4,7

СТОХ 6 9 25 20 15 10 85 9,7

Стеноз БДС 2 5 9 13 10 8 47 5,4

Перипузырный 10 17 35 25 58 65 210 25,7

инфильтрат

Перипузырный 3 7 13 14 15 15 67 8,2

абсцесс

Водянка 1 3 10 15 11 8 48 5,8

Эмпиема пузыря 11 27 34 51 65 32 220 26,9

Перитонит - 3 6 10 9 7 35 4,0

Представленные данные позволили выявить прямую зависимость увеличения числа ООХ от давности заболевания.

Сроки госпитализации больных и выполнения холецистэктомии от начала заболевания и сроки госпитализации больных представлены табл. 4 и 5. 25% больных госпитализированы в первые сут от начала заболевания, 49,8% на вторые, 14,6% на третьи и в более поздние сроки - 10,6%. В течение первых сут оперированы 6,9% больных, а 68,2% оперированы до трех сут, от 3 до 5 сут - 19,3%, от 6 до 10 сут - 3,2%, более 10 сут 2,4%. 80,5% больных

ОХ, осложненным механической желтухой госпитализированы на 2-3 сут и позже. 70 больных (33,3%) с перипузырным инфильтратом госпитализировано в течение первых 2 сут от начала заболевания. 97,3% больных (214) с эмпиемой желчного пузыря и 34 (97,1%) больных ОХ, осложненном перитонитом госпитализированы на 3 сут и позже.

Таблица 4

Сроки госпитализации больных и выполнения операции при ОХ

Сроки До ДО ДО 3-5 6-10 Более Итого

24 час 48 час 72 час сут сут 10 сут

Госпи- абсол.

тализация ЧИСЛО' 218 433 127 45 38 9 870

с момента-

заболе- УД-

вания вес(%) 25,0 49,8 14,6 5,2 4,4 1,0 100

Выпол- абсол.

нение число 56 356 201 158 26 20 817

операции

с момента УД- вес(%)

госпитализации 6,9 43,6 24,6 19,3 3,2 2,4' 100

Таблица 5

Осложненные формы ОХ и сроки госпитализации

Осложненный ОХ Время от начала заболевания

до 24 ч. до 48 ч. до 72 ч. ДО 10 суток свыше 10 сут. Всего

Мех. желтуха 33 (19,5) 11(6,5) 72 (42,6) 28(16,6) 25 (14,8) 169 (100)

О. панкреатит 12 (29,3) 16 (39,0) 10 (24,4) 1 (2,4) 2 (4,9) 41 (100)

Перипузырный инфильтрат 36(17,1) 34 (16,2) 51 (24,3) 56 (26,7) 33 (15,7) 210(100)

Перипузырный абсцесс 9 (13,4) 10(14,9) 48 (71,7) 67 (100)

Эмпиема пузыря 6(2,7) 21 (9,5) 79 (36,0) 114 (51,8) 220(100)

Перитонит - 1 (2,8) 3 (8,6) 10 (28,6) 21 (60,0) 35 (100)

У 355 пациентов (40,8%) одновременно (табл. 6) имелось по 2-3 сопутствующих заболеваний и более, в основном сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и мочевыделения, остаточные явления нарушения мозгового кровообращения, цирроз печени, заболевания связанные с нарушением обменного процесса - ожирение, сахарный диабет и т.д

Таблица 6

Распределение больных ОХ в зависимости от

сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания' Число больных

абс. %

Ишемическая болезнь сердца 368 42,3

Постинфаркгный кардиосклероз 53 6,1

Нарушение ритма сердца 90 10,3

Пороки сердца 37 4,2

Оперированные на сердце 24 2,7

Гипертоническая болезнь 1-3 ст. 235 27

Остат. явления нарушения мозг, кровообращ. 15 1,7

Заболевания дыхательной системы 267 30,7

Ожирение И-1У ст. 161 18,5

Сахарный диабет 67 7,7

Заболевания щитовидной железы 9 1

Заболевания мочевыделительной системы 109 12,5

Цирроз печени < 19 2,2

Таким образом, анализируемая группа пациентов характеризовалась наличием тяжелых осложненных форм ОХ и разнообразной сопутствующей патологией преимущественно среди лиц пожилого и старческого возрастов, а также поздней обращаемостью за медицинской помощью (63%).

Лечебно-диагностический алгоритм при остром осложненном холецистите у больных с высокой степенью операционного риска

Малоинвазивная хирургия при ООХ у больных с высокой степенью операционного риска вносит свои коррективы в алгоритм лечебно-диагностического процесса, который определял решение следующих задач: верификация диагноза; топико-морфологическая характеристика желчного

пузыря и перипузырного пространства; оценка состояния билиарной системы; характеристика степени воспалительного процесса; определение показаний, противопоказаний и срока к ЛХЭ; определение показаний и срока к этапному лечению. Основу лечебно-диагностического алгоритма. составляли анамнез, клиника, а также комплекс клинико-лабораторных, инструментальных методов исследований и диапевтики.

В первые часы поступления больных для определения выраженности воспалительного процесса, динамики его развития, прогноза, а также оценки, степени тяжести состояния и определения метода лечения, наряду с общепринятыми клинико-лабораторными тестами; проводили УЗИ, по показаниям: фиброгастроскопию (ФГДС); антеградную

фистулохолецистохолангиографию; чрескожную чреспеченочную

холангиографию; эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ); интраоперационную холангиографию (ИОХГ); лапароскопическую холедохоскопию.

Из диапевтических методик малоинвазивной хирургии в лечебно-диагностическом алгоритме использовали разовую пункцию желчного пузыря, чрескожную холецистостомию (ЧХС), ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), назобилиарное дренирование (НБД) механическую экстракцию конкрементов и механическую билиарную литотрипсию, дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ).

ЧХС проводили в кабинете УЗИ, либо в перевязочной под контролем ультрасканера "Аро§ее-800" с конвексным датчиком 2,5-5,0 мГц без специальных пункционных приспособлений, используя обычный, металлический троакар с внутренним диаметром гильзы 5 мм. На трубках разовых систем перфоратором наносили 3-4 боковых отверстия.

Датчик аппарата УЗИ располагали таким образом, что ось пузыря находилась в плоскости сканирования и четко определялось дно, тело и шейка. Выбирали траекторию пункции, при которой расстояние от кожи до дна пузыря кратчайшее и нет интерпозиции органов брюшной полости.

Инфильтрируя брюшную стенку по ходу пункционной траектории 1% раствором новокаина инъекционной иглой, которая видна на экране монитора, определяли угол введения и направление троакара (рис. 1). Дренажную трубку вводили через гильзу троакара в полость желчного пузыря, не дожидаясь ее полного освобождения. Продвижение дренажной трубки предельно максимальное, причем трубка укладывается кольцами в полости пузыря, что хорошо визуализируется на экране монитора. Гильзу троакара удаляли, дренажную трубку фиксировали швом к коже.

Рис. 1. Троакар в полости желчного пузыря.

Внедрение в повседневную практику методов малоинвазивной хирургии при ООХ у больных с высоким операционным риском, позволило существенным образом изменить тактику в выборе показаний к тому или иному хирургическому пособию. В определении тактики с учетом оказания оперативной помощи малоинвазивным путем на первый план выходит роль дооперационной диагностики патологии желчевыводящих путей и оценки состояния организма больного в целом. С учетом этих показателей нами был разработан алгоритм выбора и последовательности малоинвазивных манипуляций и операций в группах риска (схема). Задачи решались путем последовательного применения УЗИ и диапевтики эндоскопических методов, выполняемого в динамике лечебно-диагностического процесса, с учетом активно-избирательной тактики лечения больных ООХ.

В зависимости от алгоритма при ООХ были выделены 4 группы больных. В 1 группу включены пациенты ОХ (388), которым

Диагностический и лечебный алгоритм при ООХ

Клинические признаки ООХ

холецистэктомия выполнена лапароскопически (344), из минидоступа (40) и традиционным доступом (4) по экстренным и срочным показаниям. Во 2 и 3 группу вошли пациенты ООХ с высоким операционным риском, которым выполнена этапная декомпрессия желчных путей путем ЧХС (201) и ЭПСТ (229). В четвертую группу включены пациенты, где ЛХЭ (433) выполнена по отсроченным показаниям - как второй этап хирургического лечения ООХ.

Основные этапы лапароскопической холецистэктомии при ОХ

Для ЛХЭ использовано стандартное лапароскопическое оборудование "Stryker" (США), "Karl Storz" и "Wolf (Германия).

После наложения карбоксиоперитонеума первый троакар 10 или 11 мм вводим над или под пупком, через него лапапроскоп. После обзорной лапароскопии второй 10 мм троакар вводим в эпигастрии ближе к мечевидному отростку правее круглой связки печени. Первый 5 мм троакар вводим ниже уровня XII ребра настолько латерально, насколько позволяет расположение восходящей кишки. Второй 5 мм троакар вводим по среднеключичной линии на одном уровне с пупком (рис. 2).

Рис. 2. Места введения троакаров и инструментов.

Троакар, устанавливаемый по среднеключичной линии, мы не вводим близко к реберной дуге, так как зажим в данном случае располагается практически вертикально относительно к желчному пузырю, что затрудняет

манипуляции. Чем больше расстояние между троакарами, тем больше зоны маневра для инструментов, риск "шпаги" инструментов и оптики минимален, обзор не затруднен. Операционный стол приводили в положение Фовлера с поворотом (45°) на левый бок.

Выделение желчного пузыря из спаек, инфильтрата начинали с захвата стенки (видимого участка) пузыря и осторожного смещения мягким зажимом перипузырно прилежащих тканей и органов. Это довольно легко удавалась при рыхлом инфильтрате и "нежных" спайках. При более плотных сращениях использовали эндокрючок. Нередко в инфильтрате невозможно подойти к дну пузыря; В этих ситуациях к телу пузыря мы подходим с медиальной стороны, тупо освобождая ее, от припаянных органов диссектором. При напряженном желчном пузыре его пунктировали толстой иглой и эвакуировали содержимое.

Мобилизацию желчного пузыря начинали с рассечения брюшины эндокрючком по латеральной переходной складке на уровне средней трети. Далее разрез ^образный продолжаем над карманом Гартмана с переходом на медиальную стенку. Выделение элементов шейки- пузыря - один из наиболее ответственных этапов операции. Тупо, при помощи диссектора или "пяточки" эндокрючка рассеченную брюшину вместе с подлежащей жировой клетчаткой смещаем проксимально, по направлению к гепатодуоденальной связке,. формируя так, называемую "хобот слона". Если инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря не позволяли с уверенностью идентифицировать анатомические структуры, рассекали брюшину вверх по боковым поверхностям, соединяя их в области дна. Далее путем тупой и острой диссекции желчный пузырь выделяли до появления анатомических структур. После клипирования и пересечения пузырного протока «шейка» желчного пузыря становилась мобильной, что позволяло хорошо выделить и клипирповать пузырную артерию.

Предлагаемый контейнер для желчного пузыря отличается тем, что вместо известного дорогостоящего сачка для извлечения удаляемого органа

заводского изготовления "Аксиома" (С.Петербург) или разового пластикового контейнера "Karl Storz" (Германия), удаляемый орган извлекается из брюшной полости в пластиковом пакете от использованных разовых систем. Вскрытую часть пакета прошивали кисетным швом (шелк №3), концы нитки связывали в одинарный узел, затем стерилизовали в парах формалина. Сложив пакет в "гармошку" на манипуляционном зажиме хирург проводит ее в брюшную полость через эпигастральный троакар. Уложив в ней желчный пузырь, сгустки крови и конкременты кисетный шов захватывается зажимом и затягивается при помощи второго инструмента.

Дренирование брюшной полости при ОХ применяем практически у всех больных, используя для этого трубки от разовых систем с боковыми отверстиями на 24 час.

Шов на апоневроз в троакарной ране не всегда легко выполним, особенной при выраженной подкожной клетчатке. Иглой очень сложно развернуться и захватить в шов края апоневроза, зачастую игла ломается и теряется, на поиски которой уходит время, создается нервозность. Поэтому предлагаем заточенную иглу Дешанадля шва апоневроза, с помощью, которой одним движением легко захватываются оба его листка.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПО ЭКСТРЕННЫМ И СРОЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ

Показания к операции и распределение больных с разными формами ОХ в зависимости от срока операции представлены в табл. 7 и 8.

Таблица 7

Показания к операции по срокам

Показания к операции Количество больных

Абс. %

ЭКСТРЕННЫЕ 56 6,9

СРОЧНЫЕ 328 40,1

ОТСРОЧЕННЫЕ 433 53,0

ИТОГО 817 100

Больных с деструктивным холециститом было большинство - 75,4%. В то же время значительную часть (почти одну четвертую) составили пациенты с катаральными изменениями в желчном пузыре.

Таблица 8

Распределение больных ОХ в зависимости от срока операции

Характер операции Формы острого холецистита

катаральный« флегмонозный гангренозный-

абс. % абс. % абс. %

Экстренная' - - 88 10,8 28 3,4

Срочная• 120 14,7 126 15,4 24 2,9

Отсроченная 81 9,9 342' 41,9 8 1,0

Всего 201 24,6- 556 68,1 60 7,3

На начальном этапе работы при разработке тактики применения ЛХЭ при ОХ, показания к экстренной и срочной операции не отличались от показаний к "открытой" холецистэктомии: наличие перитонеальных явлений, отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 12-24 час и если от начала приступа прошло не более 2 сут. Далее, показаниям операции устанавливали на основании данных клинических и инструментальных исследований, где с целью определения степени развития воспалительных изменений в желчном пузыре использовали результаты УЗ сканирования.

Из 56 больных, оперированных в 1 сут после госпитализации по экстренным показаниям, у 35 больных был перитонит: у 17 - местный, у 14 -диффузный, у 4 - разлитой. Чаще встречался желчный перитонит - 75%, фибринозный - 20%, фибринозно-гнойный - 5%. У 13 пациентов имелись подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы. У 4 больных на УЗИ полостные жидкостные скопления обнаружили в 4 местах брюшной полости - околопузырное, правый и левый боковой канал и малый таз, у 18 в околопузырном пространстве и правом боковом канале, у остальных 13 под диафрагмой. Сразу же после дренирования гнойных полостей и полости желчного пузыря под контролем УЗ, которые произведены в первые часы поступления больных, проводилась активно детоксикация с последующим

форсированием диуреза, ГБО до 2 сеансов в сутки. Дренированные полости до 3-4 раз в сут промывали антисептиками. По мере улучшения состояния больных определяли день операции.

Операции в этой группе имели свои некоторые особенности. После дачи наркоза, инсуфляцию углекислого газа производили через одну из трубок дренирующих гнойные полости, остальные дренажи пережимали зажимами. Дренированный острый воспалительный процесс не затруднял выделения желчного пузыря из ложа, так как инфильтрированная рыхлая ретропузырная клетчатка создавала условия "естественной гидропрепаровки". После завершения ЛХЭ дренированные гнойные полости дополнительно промывали, удаляли налет фибрина. Дренажи оставляли, в последующем удаляли вместе с подпеченочным дренажом.

Из 384 больных, которым выполнена холецистэктомия по срочным показаниям, 47 произведена разовая пункция желчного пузыря под контролем УЗ - эвакуировано ее инфицированное содержимое, полость промыта антисептиками, введены антибиотики. Показаниями к ней были выраженный болевой приступ, не купируемый медикаментами в течение 3-5 часов, интоксикация, сопровождающаяся лихорадкой, УЗ признаки пузырной гипертензии и деструкции стенок желчного пузыря (увеличение размеров пузыря более 90 мм, утолщение, инфильтрация или двойной контур стенок, неоднородность содержимого пузыря). Положительный клинический эффект проявлялся сразу - купировался приступ печеночной колики, улучшилось состояние больных, исчезла необходимость вынужденной экстренной операции на высоте ОХ. В этой группе больных практический у всех были сопутствующие заболевания - ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Из 384 больных, оперированных по экстренным и срочным показаниям холецистэктомия из минидоступа выполнена у 40 (10,4%), ЛХЭ у 344 (89,6%). Из них до 24 час оперировано 56 больных (14,6%), до 48 час - 205 (53,4%) и до 72 час - 123 (32,0%).

Таким образом, экстренная и срочная ЛХЭ может достаточно успешно применяться, и клиническая - практика подтверждает ее эффективность и надежность. Миниинвазивное дренирование желчного пузыря и гнойных полостей, а также разовая пункция желчного пузыря с высокой степенью надежности купируют приступ ОХ, создает возможность и время для предоперационной подготовки больных с ООХ и перитонитом.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ОСЛОЖНЕННОГО* ХОЛЕЦИСТИТА В ГРУППАХ РИСКА

У 201 больного выполнено экстренное дренирование желчного пузыря, у 13 из них одномоментно (раздельно) был дренирован перивезикальный абсцесс. Возраст больных составлял от 28 до 93 лет (средний возраст 68,3 года), лиц старше 60 лет - 83,7%. Мужчин было 66, женщин - 135. У 26 больных отмечалась билирубинемия в среднем до 50-70 мкмоль/л.

Все больные, которым« выполнена экстренная чрескожная холецистостомия, отнесены к Пи Ш степени операционного риска, имели разнообразные сопутствующие заболевания - по одному конкурирующему заболеванию было у 16 больных, по два у 70, по три и более у 115 (табл. 9).

Таблица 9

Сопутствующие заболевания у больных, перенесших ЧХС

№№ п.п. ХАРАКТЕР СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Количество больных

1. Ишемическая болезнь сердцас 86(42,8%)

2. Артериальная гипертензия 51(25,4%)

3. Нарушения мозгового кровообращения« 9(4,5%)

4. Нарушение ритма сердца 47(23,4%)

5. Заболевания легких, бронхиальная астма 43(21,4%)

6. Ожирение 3-4 степени 31(15,4%)

7. Сахарный диабет 18(8,9%)

8. Хронический лимфолейкоз 1(0,5%)

9. Общее количество больных 201

Сроки поступления от начала заболевания были следующими: до 1 сут - 54 больных (26.9%), до 3 сут - 42 (20,9%), свыше 3 сут - 105 (52,2%).

Показаниями к экстренной ЧХС при ООХ у больных П-Ш ст. риска считали: приступ боли, не купирующийся медикаментозно в течение 3-5 час; выраженная интоксикация, лихорадка, билирубинемия; УЗ признаки деструктивного холецистита, пузырной и билиарной- гииертензии. При заполненном просвете желчного пузыря конкрементами, ЧХС не выполнима.

После ЧХС содержимое желчного пузыря эвакуировали, средний объем составил 124,8+5,3 мл. После выполнения ЧХС болевой синдром купирован сразу же у всех больных. Явления интоксикации быстро разрешались, температура тела снижалась до субфебрильных значений. Декомпрессия позволила в короткий срок санировать полость пузыря, повысила эффективность антибиотикотерапии, способствовала разрешению перипузырного инфильтрата и проходимости пузырного протока. Полость желчного пузыря 2-3 раза в сут промывали антисептиками.

У 26 больных с билирубинемией, на 3-4 сут общий билирубин и его фракции нормализовались. На фистулохолецистохолангиографиях ХЛ был исключен, желчные протоки не расширены, контраст поступает в ДПК.

Таким,образом, экстренная декомпрессия желчного пузыря, должна выполняться как можно в ранние сроки после госпитализации. ЧХС с высокой степенью надежности быстро купирует приступ ОХ, дает возможность быстро вывести больных из критического состояния, позволяет воздержаться от экстренной и срочной операции на высоте приступа, при II и особенно III степени риска.

У 238 больных ОХ был осложнен ХЛ, механической желтухой. 160 из них (67,7%) были в пожилом и старческом возрасте, а средний возраст их составил 71 ±0,6 лет, наличие механической желтухи, сопутствующей полиорганной патологии относило их ко П и III степени риска. Длительность желтухи до госпитализации колебалась от 1 до 15 сут, из них 27% первоначально поступали в инфекционные отделения. Максимальный

уровень билирубина достигал - 69б,6±41,4 мкмоль/л, у 63% больных уровень билирубина составлял 210,2±2б,6 мкмоль/л и выше.

Больных ОХ, осложненном механической желтухой разделили на две группы «А» и «Б» (табл. 10), где в группе А (соответствует III степени градации риска), ввиду тяжести состояния по основному и конкурирующему заболеванию предварительно накладывали ЧХС (67) с последующей ЭПСТ (60), в группе Б (соответствует II степени риска) всем- больным после госпитализации производили ЭПСТ (178).

Таблица 10

Распределение двух групп больных ОХ, осложненным желтухой

Сутки Группа А (III ст.) Группа Б (II ст.)

ЧХС ЭПСТ ЭПСТ

Абс % абс % абс %

первые 62 92,5 - - 115 64,6

вторые 5 7,5 36 53,7 35 19,7

третьи - 20 29,8 23 12,9

четвертые - - 4 6,0 5 2,8

Итого 67 100 60 89,5 178 100

В группе А 67 больным выполнили ЧХС. ЧХС у 60 больных снизил желтуху до субиормальиых цифр билирубина сыворотки, крови. Из этой группы больных у 7 одномоментно дренировали перивезикальиый абсцесс.

На антеградной чресфистульной холецистохолангиографии1(скопии) выполненной на 2-3 сут, у 60 больных выявлен ХЛ. Им выполнена ЭПСТ, после которой у 60% конкременты спонтанно отошли в ДПК, в 40% проводили эндоскопическую санацию желчных путей.

Когда размеры конкремента в ОЖП превышали папиллотомическое отверстие (24), осуществляли механическую билиарную литотрипсию с фрагментацией конкрементов корзинкой Дормиа, которая не удалась у 2 больных из-за большого размера конкрементов (более 2 см). Повышение эффективности ЭПСТ обеспечивалось применением назобилиарного дренирования (НБД) стандартным катетером.

В группе Б - 178 больным в первые сутки после госпитализации выполнили ЭПСТ. Спонтанно отошли конкременты в ДПК у 77 больных (43,2%). 99 больным (55,6%) выполнили механическую литотрипсию, литоэкстракцию и НБД. Механическая литотрипсия и литоэкстракция не удалась у 2 больных из-за большого размера конкрементов (более 2 см).

Из 238 ЭПСТ выполнена канюляционным способом 197 пациентам (82,8%), игольчатым электродом - 41 (17,2%). 188 пациентам (79%) удалось выполнить ЭПСТ одномоментно, у 50 (21%) - в зависимости от выраженности продольной складки, ее деформации и воспалительных изменений в БДС - порционно, в несколько этапов. Многоэтапность ЭПСТ обусловлена особенностями стенотического поражения БДС, развитием осложнений (кровотечения), ухудшением состояния больных.

После ЭПСТ устранение ХЛ достигнуто у 96,1%, папиллостеноза - у 97,3%, и купирование холангита - у 96,6% больных, что свидетельствует о высокой ее эффективности.

У 4 больных (1,7%), когда крупные размеры конкрементов (более 2,5 см) не позволяли произвести экстракцию после ЭПСТ, вторым этапом в лечении следовала дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). ДУВЛ производилась на аппарате "Урат-П". Локацию конкрементов, позиционирование и фокусирование ударных волн осуществляли сонографически и рентгенологически по НБД. Количество сеансов литотрипсии - от 2 до 10, по 4000 цикла, продолжительность одного сеанса ДУВЛ составила в среднем 50 мин. После сеанса ДУВЛ по НБД проводилась санация желчных протоков. Учитывая эти критерии, 1 сеанса ДУВЛ для успешной фрагментации конкрементов оказалось достаточной у 1 пациента, у 2 - трех сеансов. 1 больному ввиду множества конкрементов в ОЖП, ДУВЛ проводили 6 раз, конкременты отмывались через НБД. Осложнений после ДУВЛ не наблюдали.

Таким образом, при ОХ осложненном ХЛ, целесообразно выполнение декомпрессивной ЧХС и ЭПСТ, что должно применяться в качестве

неотложного мероприятия. ЧХС и ЭПСТ позволила отложить рискованные операции у лиц с высокой степенью операционного риска.

После 201 ЧХС радикально оперировано 200. 2 пациента после фистулохолецистохолангиографии оперированы по их желанию традиционным способом на 3-4 сутки. Интервал времени ЛХЭ после ЧХС распределились следующим образом (табл. 11). ЛХЭ в 83,8% выполнена в первые 4 сут. 32 больных (16,2%) после ЧХС оперированы через 8-10 сут. ЛХЭ производилась в сложных технических условиях и более продолжительно по времени-1-1,5 час. 13 больных (7%) после ЧХС ввиду

Таблица 11

Посуточный интервал времени ЛХЭ после ЧХС

Интервал суток после ЧХС число больных %

первые сутки 69 34,8

вторые сутки 21 10,6

третьи сутки 49 24,8

четвертые сутки 27 13,6

8-10 суток 21 10,6

7-8 недель И 5,6

Всего 198 100

высокой степени операционного риска (III ст.) радикально оперированы через 7-8 недель. Из них 12 больных (6,1%) на фоне ИБС, постинфарктного кардиосклероза, нарушения ритма сердца, артериальной гипертензии, бронхиальной астмы, ожирения и сахарного диабета; I (1%) - на фоне артериальной гипертензии, остаточных явлений нарушения мозгового кровообращения, нарушения ритма сердца, ожирения и сахарного диабета. Не оперирован 1 больной (0,5%) на фоне хронического лимфолейкоза.

Интервал времени ЛХЭ 58 больным из 60, где после ЧХС произведена ЭПСТ распределились следующим образом (табл. 12). В 91,4% ЛХЭ произведена в первые 4 сут, 2 больных после ЧХС и ЭПСТ в виду улучшения состояния отказались от операции. Переход на лапаротомию в 2 наблюдениях среди оперированных на 10 сут и более.

Таблица 12

Посуточный интервал времени ЛХЭ после ЧХС и ЭПСТ

Интервал суток после ЧХС и ЭПСТ Число больных %

первые сутки. 9 15,5

вторые сутки 6 10,4

третьи сутки 24 41,4

четвертые сутки 14 24,1

10 суток и более 5 8,6

Всего 58 100

Из 178 больных после ЭПСТ и литоэкстракции ЛХЭ выполнена 173,

которые распределились следующим образом (табл. 13).

Таблица 13

Посуточный интервал времени ЛХЭ после ЭПСТ

Интервал суток после ЭПСТ число больных %

первые сутки 84 48,6

вторые сутки - 37 21,4

третьи сутки * 27 15,6

четвертые сутки 16 9,2

10 суток и более 9 5,2"

Всего 173 100

162 больных (94,8%) оперированы в первые 4 сут после ЭПСТ. Переход на лапаротомию был у 2, оперированных на 10 и более сут. 1 пациент отказался от операции в виду улучшения состояния, у 2 пациентов от радикальной операции воздержались мы (93 и 96 лет) в виду улучшения состояния' при III степени операционного риска. 2 больным ввиду обрыва тросика корзинььДормиа.во время механической билиарной литотрипсии холецистэктомия произведена традиционным способом.

Всего лапароскопическая интраоперационная холангиография (ИОХГ) выполнена 24 больным (2,9%).

Таким образом, двухэтапная хирургическая тактика у больных ООХ с высокой степенью операционного риска улучшает результаты

хирургического лечения и позволяет расширить показания к ЛХЭ. На втором этапе лечения ЛХЭ выполнена 429 больным в среднем через 4,1 ±0,7 сут.

У 16 больных были выявлены стеноз папиллы и ХЛ лишь во время ЛХЭ посредством визуализации холедоха и ИОХГ. В этих наблюдениях ограничились ЛХЭ и дренированием ОЖП через культю пузырного протока. ЭПСТ в качестве второго этапа после ЛХЭ выполнена всем больным.

Основным показанием к холепистэктомии из минидоступа у больных III группы операционного риска (21) считали - повторные инфаркты миокарда (13) с недостаточностью кровообращения, аневризма дуги аорты (1), миастения (1), цирроз печени с признаками портальной гипертензии и нарушением гемокоагуляции (2), гормонозависимая бронхиальная астма с выраженной дыхательной недостаточностью (4), когда карбоксиперитонеум даже со сниженным давлением считали противопоказанной.

Другим относительным показанием к минидоступу был спаечный процесс после ранее перенесенных операций в верхнем этаже брюшной полости (4), холангит и стриктуры терминального отдела холедоха (15). В последней группе больных, помимо холецистэктомии, после соответствующей санации протоковой системы сделано дренирование ОЖП по Керу (5), по Холстеду-Пиковскому (4), холедоходуоденостомия (6).

Осложнения, послеоперационный период и повторные операции при остром осложненном холецистите

Характер интраоперационных осложнений представлен в табл. 14.

Таблица 14

Интраоперационные осложнения при ЛХЭ.

№ Характер интраоперационных осложнений Кол-во %

1. Кровотечение из брюшной стенки 1 0,1

2. Кровотечение из ложа желчного пузыря 11 1,4

3. Повреждение ВЖП 3 0,4

4. Повреждение стенки тонкой кишки 1 0,1

5. Всего 16 2,1

У 1 больного при наложении шва на апоневроз в ране околопупочной области возникло интенсивное кровотечение из варикозных вен брюшной стенки (цирроз печени) - рана, расширена, прошиты и перевязаны кровоточащие вены.-Для остановки кровотечений из ложа желчного пузыря в зависимости от его интенсивности использовали различные методы гемостаза. Незначительные кровотечения удавалось остановить монополярной коагуляцией в режиме "force". В 11 наблюдениях выраженное -кровотечение из ложа пузыря-удалось остановить тампонадой марлевыми, салфетками, смоченными горячим фурацилином с экспозицией 5-7 мин.

На 773 ЛХЭ при ООХ в 9 наблюдениях (1,1%) была конверсияшо-причине выраженных инфильтративных.и спаечно-рубцовых изменений в шейке пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке (6), и ятрогенного повреждения (3) ОЖП. Повреждение стенки тонкой кишки при проведении первого троакара в брюшную полость,над пупком наблюдали у одного больного (в прошлом нижнесрединная лапаротомия), которое обнаружили к концу ЛХЭ после установки оптики, в эпигастральный троакар. Перед сшиванием.апоневроза - кишку освободили от брюшной стенки, вывели в рану и ушили двухрядными швами.

Нами проведен анализ 35 реконструктивных, и восстановительных операций при повреждениях и стриктурах ВЖП оперированных по поводу ОХ. В 31 из 35 наблюдений интраоперационные повреждения произошли в других лечебных учреждениях при холецистэктомии „традиционным (25) и лапароскопическим (10) способом. Рубцовая стриктура у 7 больных развилась после шва протока на скрытом дренаже, у 4 - после наложения гепатикодуоденоанастомоза. У 13 больных стриктура развилась после гепатикоеюноанастомозас транспеченочным каркасным дренажом, среди которых, у 7 после традиционной холецистэктомии и у б после ЛХЭ. ОЖП был пережат клипсами у 4 больных, у 3 из них ОЖП клипирован был полностью. При повторных операциях клипсы сняты с протока, желчные протоки дренированы по Пиковскому (1) и Керу (2).

Основными принципами восстановительных и реконструктивных операций явились - выделение печеночных протоков проксимальнее рубцовой стриктуры; продольное рассечение левого, а в ряде случаев и правого печеночного протока; формирование выключенной по Ру петли тонкой кишки длиной 60-80 см; формирование прецизионного однорядного анастомоза без захвата слизистой кишки с использованием атравматических игл из рассасывающихся нитей 4-0 и 5-0. Каркасное дренирование на транспеченочных дренажах не применяли.

Прогнозируя возможность послеоперационных осложнений среди больных группы риска, их профилактикой занимались уже во время операции. По мере накопления опыта отказались от напряженного карбоксиперитонеума (14-15 мм рт ст). При выборе давления пользовались следующей условной схемой: максимальный 12-10 мм рт ст; средний 10-8 мм рт ст; минимальный 8-6 мм рт ст. Выбирая величину внутрибрюшного давления, руководствовались принципом, чем выше степень операционно-анестезиологического риска, тем ниже величина карбоксиперитонеума. Когда патоморфологические изменения в зоне шейки желчного пузыря не позволяли выполнить основной этап операции в условиях малогазового карбоксиперитонеума, мы пользовались кратковременным его повышением.

В первые сутки после ЛХЭ 60% пациентов отмечали боли в надключичных областях "френикус-симптом", что объясняется перерастяжением диафрагмы при напряженном карбоксиперитонеуме.

Назначение обезболивающих препаратов потребовалось у 93% больных, из них наркотические анальгетики назначали 127 пациентам (16,4%), где операции выполнялись более 50 мин. Длительность приема наркотических аналгетиков составила 1 сут, а средняя длительность применения составила 2,9±0,1 сут.

Антибиотикопрофилактику проводили путем введения цефалоспоринов !-Ш поколений за 30 мин до начала операции, при

флегмонозном и гангренозном холецистите, последующую через 6-8 часов после операции. Антибиотикотерапию продолжали в течение 3-5 дней.

Дренаж из брюшной полости, как правило, удаляли на следующие сутки после операции, но у 15% пациентов при наличии отделяемого из брюшной полости дренаж оставляли на 2-Зсут.

На вторые сутки после операции на фоне анальгетиков пациентам проводили общий массаж, дыхательную гимнастику, по показаниям физиотерапевтическое лечение. Необходимость в инфузионной терапии при неосложненном течении послеоперационного периода отсутствовала.

Характер послеоперационных осложнений на 773 ЛХЭ представлен в табл. 15. Для диагностики послеоперационных осложнений использовали

УЗИ, обзорную рентгенографию брюшной полости, в ряде случаев КТ.

Таблица 15

Послеоперационные осложнения после ЛХЭ

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ

Абс. %

Желчеистечение 18 2.3

Желчные затеки (билома) 5 0,6

Подпеченочная гематома 1 0,1

Подпеченочный абсцесс 3 0,4

Нагноение околопупочной раны 15 1,9

Другие осложнения 25 3,3

Всего 67 8.6

Желчеистечение не превышало 100 мл/сутки, оно уменьшалось и

прекращалось спонтанно на 3 сутки, у одной больной - на 5 сутки.

Биломы обнаружены у 5 пациентов (0,6%). Жидкостные скопления под

печенью до 50 мл у 2 больных на 4-е сутки после ЛХЭ под контролем УЗ

однократно пунктировали иглой по траектории, проходящей через

паренхиму печени. Содержимое аспирировали, полость санировали

антисептиками в объеме половины количества аспирированной жидкости. У

2 больных по данным УЗИ жидкостное скопление составило более 100 мл -

fut- JUuHUIl/VJlbHAS } БИБЛИОТЕКА I С. Петербург j

33 09 МО ter f

---_g

на 4 и 5 сутки денировали под контролем УЗ 5 мм поливинилхлоридной трубкой от разовых систем. Дренажные трубки удалены через трое суток.

У 7 пациентов (0,9%) выполнена релаиароскопия с диагностической и лечебной целью. Релаиароскопия позволила изменить тактику ведения больных, перенесших ЛХЭ и не повлияла на течение послеоперационного периода.

Подпеченочная гематома после ЛХЭ обнаружена у 1 пациентки (0,1%), подпеченочный абсцесс был у 3 (0,4%). Полости абсцесса под контролем УЗ дренированы трубками, у 1 больного - релапароскопия и дренирование полости абсцесса. Нагноение околопупочной - раны было у 15 (1,9%).

Из осложнений неспецифического характера- наблюдали послеоперационную пневмонию (15) и ларинготрахеит (10).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОСЛОЖНЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА В ГРУППАХ РИСКА

В лечебной программе для больных ООХ с высокой степенью операционного- риска предпочтение отдавали малоинвазивным способам (табл. 16) санации желчных путей - ЧХС и ЭПСТ (433). На втором этапе ЛХЭ выполнена 429 пациентам, холецистэктомия традиционным способом -4.

Таблица 16

Характер лечебных малоинвазивных вмешательств до ЛХЭ

Показания к ЛХЭ Общее кол-во ЛХЭ Число малоинвазивных вмешательств

Дренир. жидкост. полостей (перитонит) Разовая пункция желчн. пузыря ЧХС ЧХС+ ЭПСТ ЭПСТ

Экстренные и срочные 344 35 47

Отсроченные 429 - - 198 58 173

Разовая пункция желчного пузыря под контролем УЗ позволила быстро купировать острый болевой приступ, обеспечила возможность консультации другими, специалистами, дополнительного обследования больных и интенсивной предоперационной подготовки. После разовой пункции желчного пузыря осложнений не наблюдали, что связано с максимальной аспирацией содержимого желчного пузыря и промыванием его антисептиками. У 35 больных с перитонитом в первые часы госпитализации под контролем .УЗ дренированы жидкостные скопления (гнойные полости), через 6-10 час после инфузионной терапии выполнена ЛХЭ, во время, которой гнойные полости дополнительно промыты, налет фибрина по мере возможности удалены.

Значительные технические сложности при ЛХЭ встретились у 277 пациентов. (35,8%). Общая частота послеоперационных осложнений-составила 8,6%. Среди больных, оперированных по экстренным и срочным показаниям, они имели место у 39 (5,0%), по отсроченным у 28 (3,6%). Самым частым из осложнений было желчеистечение из ложа пузыря -18 (2,3%) Желчеистечение из ложа желчного пузыря и подпеченочный абсцесс обусловили необходимость релапароскопии у 8 пациентов (1,0%), из них 5 релапароскопий выполнено пациентам, оперированным на 10 сут и более по отсроченным показаниями

Конверсии (табл. 17) было 9 (1,1%) по причине выраженного спаечно-

Таблица 17

Частота конверсии, операции Прибрама, релапароскопии и летальности

ПОКАЗАНИЯ к ЛХЭ Конверсии Опер Приб щи я рама Релапароскопия Умерло

абс. % абс. % абс. % абс. %

Экстренные и срочные п=344 4 0,5 4 0,5 3 0,4 2 0,3

Отсроченные п=429 5 0,6 17 2,3 5 0,6 - -

ИТОГО п=773 9 1,1 21 2,8 8 1,0 2 0,3

рубцового процесса и инфильтрации в области шейки пузыря - 6 (0,8%), причем 5 из них оперированны после 10 сут и более по отсроченным показаниям, остальные 3 (0,4%) по причине ятрогенного повреждения желчных протоков, все 3 операции по экстренным и срочным показаниям.

Лапароскопический вариант холецистэктомии по Прибраму выполнен у 21 больного (2,8%), преимущественно среди оперированных на 10 сутки и более по отсроченным показаниям 17 (2,3%). Релапароскопии выполнены 8 больным (1,0%), 7 из них при желчеистечении, 1 - при подпеченочном абсцессе, причем 5 из них первично были оперированы на 10 и более сутки.

После ЛХЭ умерли 2 больных (0,3%) оперированных по экстренным показаниям с III ст. операционного риска. Причиной смерти были острый инфаркт миокарда (1) и тромбэмболия легочной артерии (1). Ретроспективно можно сказать, что лечение следовало бы разделить на два этапа. В процессе лечебной ЧХС умерли 7 больных пожилого и старческого возраста с операционным риском III ст. без операции, которым ввиду позднего обращения, крайней степени тяжести по основному и сопутствующему заболеванию выполнена была только ЧХС, проводилась посиндромная терапия. Наиболее частой причиной смерти был гнойный холангит, прогрессирующая печеночная недостаточность, интоксикация (5), кровотечения из острых язв желудка (1), двухсторонняя пневмония (1). Средний возраст умерших 71.1±3.6 года. Общая летальность составила 0,8%, а послеоперационная - 0,3%.

Длительность ЛХЭ варьировала от 25 до 90 мин и зависела во многом от характера морфологических изменений органов и тканей. В подавляющем большинстве случаев после ЛХЭ состояние пациентов позволяло выписать их из стационара на 4-5 сутки.

В среднем послеоперационный койко-день больных ООХ после ЛХЭ составил 5,5±0,2, при этом в 69,3% наблюдений не превышал 4 сут.

Послеоперационный койко-дснь больных, оперированных по отсроченным показаниям, составил 7,1 ±0,6, что более чем в полтора раза

превышало величину этого показателя оперированных в экстренном и срочном порядке (р<0,001)- диаграмма 1.

Диаграмма 2. Длительность послеоперационного койко-дня

Опыт выполнения 268 ЧХС через дно желчного пузыря показал, что при соблюдении всех указанных методических приемов подтекания желчи в свободную брюшную полость не наблюдали, в чем мы убедились во время ЛХЭ - дренажная 1 трубка вокруг окутана большим сальником. Наиболее частым из осложнений чрескожных дренирований желчного пузыря явилось преждевременное выпадение катетера. У 11 пациентов наблюдалась дислокация дренажа из желчного пузыря. Дренаж не удаляли из брюшной полости, в течение суток он выполнял страховочную функцию, после чего повторно устанавливали в полость наполнившегося желчного пузыря.

Лечебная тактика у больных ОХ, осложненном ХЛ определялась выраженностью воспалительных изменений в желчных путях, интоксикацией и степенью операционного риска. Поэтому 60 больным из 238 предварительно наложили ЧХС, что облегчило и снизило риск выполнения, эндоскопических вмешательств, а также дало возможность контролировать ее адекватность с помощью чрес фистульной холецистохолангиографии.

Осложнения после эндоскопических операций были у 7 больных (2,9%), в т.ч. перфорация забрюшинной части ДПК (0,4%), которая осложнилось флегмоной забрюшинной клетчатки.

Таким образом, многоэтапность предложенной технологии, позволила осуществить полноценную санацию ВЖП у больных с резким ограничением функциональною резерва сердечно-сосудистой, дыхательной и других

37

систем. При некоррегируемой высокой степени операционного риска следует ограничиться малоинвазивным вмешательством. Дифференцированный выбор и разумное сочетание малоинвазивных вмешательств с ЛХЭ даже при сложных морфологических изменениях в билиарной системе у лиц с высокой степенью операционного риска дало вполне удовлетворительные результаты.

ВЫВОДЫ

1. С целью оптимизации хирургической тактики при остром осложненном* холецистите выделены 3 группы больных по степени операционного риска: I группа - работоспособные люди с хроническими заболеваниями в стадии компенсации; II группа - пациенты с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, нестабильной стенокардией, сердечно-легочной недостаточностью, протезированным клапаном сердца (постоянно принимает антикоагулянты), электрокардиостимулятором и т.п.; III группа -пациенты с острым осложненным холециститом и декомпенсированными заболеваниями внутренних органов.

2. Тактика хирургического лечения острого осложненного холецистита с учетом возможностей малоинвазивной хирургии формулируются, исходя из остроты процесса, определяющего показания к экстренной, срочной и отсроченной (этапной) операции и группы риска. При экстренных показаниях в I группе выполняется лапароскопическая холецистэктомия с соответствующей предоперационной подготовкой, мониторингом во время и после операции. Во II - лапароскопическая холецистэктомия в условиях карбоксиперитонеума 8-10 мм рт ст, либо холецистэктомия из минидоступа. Пациентам III группы проводится этапное лечение, индивидуально комбинируя следующие варианты: а) разовая пункция желчного пузыря; б) чрескожная холецистостомия; в) чрескожная холецистостомия + эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

3. Этапное хирургическое лечение больных III группы с высокой степенью операционного риска и наличием показаний к экстренной операции

заключается в экстренной декомпрессии и санации путем разовой пункции желчного пузыря или чрескожной холецистостомии. Лапароскопическую холецистэктомию проводили на втором этапе лечения после ликвидации интоксикации и стабилизации состояния больного.

4. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазе, механической желтухой и холангитом, в I и II группе риска, первым этапом лечения служит эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующими санационными эндобилиарными вмешательствами. В III группе риска начальным этапом служит чрескожная холецистостомия с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией и лапароскопической холецистэктомией или холецистэктомия из минидоступа после улучшения состояния больных.

5. В хирургическом лечении больных острым осложненным холециститом лечебно-диагностический алгоритм, использующий градации трех степеней риска для прогнозирования течения заболевания, определяет лечебную тактику применения современной малоинвазивной хирургической технологии.

6. Результаты применения алгоритма последовательности малоинвазивных этапных хирургических методов у больных острымг осложненным холециститом с высокой степенью операционного риска позволяют пересмотреть тактические установки относительно экстренных, срочных и отсроченных лапароскопических холецистэктомий, причем показатели градации степени риска унифицируют оценку степени тяжести состояния больного с определением тактики лечения.

7. Система малоинвазивной хирургии острого осложненного холецистита по критериям степени риска, остроты процесса и применения этапных декомпрессионных и радикальных вмешательств обеспечивает эффективность лечения наиболее тяжелых больных без летальных исходов при 0,3% летальности после лапароскопической холецистэктомий по экстренным и срочным показаниям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика хирурга при остром осложненном холецистите в свете лапароскопической холецистэктомии должна основывается на данных клиники и УЗИ, которое является основным методом, определяющим назначение других дополнительных исследований и лечебных вмешательств до- и после операции. Данные УЗИ должны использоваться для решения лечебной тактики - отбора больных на экстренные, срочные и отсроченные операции, а также для выполнения малоинвазивных (дренирующих) хирургических вмешательств как первого этапа лечения и возможной релапароскопии при внутрибрюшных осложнениях.

2. У больных острым осложненным холециститом, особенно среди лиц старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией при неэффективности консервативной терапии и большом риске радикальной операции для купирования - приступа целесообразно использовать в экстренном порядке разовую пункцию желчного пузыря или чрескожную холецистостомию.

3. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция при I и II степени операционно-анестезиологического риска является методом выбора. При III степени -чрескожная холецистостомия, затем эндоскопическая папиллосфинктеротомия. И их следует проводить в течение первых суток госпитализации.

4. На этапах лапароскопической холецистэктомии- при остром холецистите, операцию облегчает выполнение следующих технических приемов:

- пункция и аспирация содержимого напряженного желчного пузыря;

- тщательная коагуляция всех спаек и рубцов;

- при невозможности выделить желчный пузырь от окружающих органов, возможен лапароскопический вариант операции Прибрама;

- принять за правило дренирование подпеченочного пространства при гангренозном холецистите, внепузырных осложнениях, в сомнительных ситуациях всегда решать вопрос в пользу дренажа;

- удаление деструктивного или поврежденного желчного пузыря и конкрементов в модифицированном пластиковом контейнере от разовых систем предупреждает нагноение троакарной раны;

- шов на апоневроз в троакарной ране может быть наложен заточенной иглой Дешана, что ускоряет манипуляцию.

5. У больных группы повышенного операционного риска ранняя активизация больных- важный путь профилактики всех осложнений.

6. При нестандартном течении послеоперационного периода обязательно УЗИ подпеченочного и поддиафрагмального пространства.

7. При стойком послеоперационном желчеистечении, биломе, подпеченочном абсцессе и гематоме целесообразна релапароскопия с коагуляцией ложа пузыря, а так же с санацией и дренированием поддиафрагмального и подпеченочного пространства, что обеспечивает эффективное лечение данных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. -Астана: Изд-во «Фолиант» - 2002. -144 с.

2. Хирургическая коррекция последствий ятрогенных травм гепатикохоледоха. //Повреждения органов брюшной полости. Сб. научн. трудов. Караганда.- 1988.- С. 74-76. (соавт. М.ААлиев, М.А.Сейсембаев, М.ММамедов, Н.И.Оразбеков, О.А.Зеленцова, Б.А.Наржанов).

3. Ретроградная холангиопанкреатография в диагностике заболеваний желчных путей. //Респуб. съезд онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана.- Алма-Ата.- 1988.- С. 510. (соавт. А.Г.Ревягин, Б.СЖанадилов, А.А.Акопян, В.АШадт, СА.Чен, С.ААяганов)

4. Сонорадионуклидные исследования в комплексе с инструментальными методами при постхолецистэктомическом синдроме. //Третий съезд онкологов и рентгенорадиологов Республики Казахстан (5-7 октября 1994 г.). - Алматы.- 1994.- С. 523-524. (соавт. Р.Т.Ниязов, Е.АШамкенов).

5. Сонография общего желчного протока с применением холеретической пробы у больных, подвергшихся холецистэктомии. //Там же.-С. 524-526. (соавт. Р.Т.Ниязов, Е.А.Шамкенов).

6. Лапароскопическая холецистэктомия. //Анн. хирург, гепатолопш.-Тула.- 1996.- Т. 1.- Приложение.- С. 65-66. (соавт. Ю.В.Волков, Ж.М.Сарсенов, И.КЛСеримов, Г.Р.Жапбаркулова, Н.В.Лисюков).

7. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении холециститов. /Л Конгресс хирургов Казахстана.- Алматы.- 1997.- С. 42. (соавт. Ж.М.Сарсенов, Г.Р.Жапбаркулова, Е.Е.Смайл, Е.Ш.Калиаскаров).

8. Некоторые аспекты хирургического лечения холангиолитиаза. //Анн. хирург, гепатологии. - 1998.- Т. 3.- №3.- С. 106-107. (соавт. Ю.В.Волков, Б.М.Нокербекова, Е.Ш.Калиаскаров).

9. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии. //Второй Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова.- С.Петербург.-1998.- С. 333-334. (соавт. Ю.В.Волков, Г.Жапбаркулова, Е.Смайл, Ж.М.Сарсенов, И.К.Керимов).

10. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. //Анн. хирург, гепатологии.- 1999.- Т. 4.- №2.- С. 242. (соавт. В.А.Баумейстер,

B.А.Гильгенберг, А.АЛогвиненко).

11. Эндоскопические вмешательства при остром холангите. //Там же.-

C. 135. (соавт. В.А.Баумейстер, А.АЛогвиненко, В.А.Гильгенберг).

12. Микрохолецистостомия при острых холециститах. //Тез. докл. 111 Всеросс. съезда по эндоск. хирургии. Эндоск. хирургия.- 2000.- №3,- С. 48.

13. Лапароскопическая холецистэктомия как второй этап оперативного лечения. //Там же.- С. 48. (соавт. В.А.Баумейстер, А.А.Логвиненко, В.А.Гильгенберг).

14. Экстракорпоральная литотрипсия, с эндоскопической паииллосфинтеротомией при холангиолитиазах. //Очерки- клинической медицины.- Астана.- 2000.- С. 24-28. (соавт. А.А.Логвиненко, Н.И.Миненко, В.А.Гильгенберг).

15. Современное состояние хирургического лечения острых холециститов в аспекте развития эндохирургии. //Там же.- С. 28-33.

16. Эндохирургия в лечении механической желтухи» калькулезной этиологии. //Там же.- С. 33-37. (соавт. В.А.Баумейстер, ВА.Гильгенберг, А.А.Логвиненко).

17. Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков. //Анн. хирург, гепатологии.- 2000.- Т. 5.- № 2.- С. 142-143.

18. Пункция и дренирование желчного пузыря как первый этап хирургического лечения при острых холециститах. //Радиология на рубеже тысячелетий.- Астана.- 2000.- С. 67-69. (соавт. А.АЛогвиненко, ВА.Баумейстер, В.А.Гильгенберг, С.К.Вервейн, В.Е.Андреев).

19. Малоинвазивная« хирургия под контролем УЗ-сканирования в лечении гнойно-воспалительных полостей различной локализации. //Проблемы хирургической патологии.- Астана.- 2001.- С.25-32. (соавт. А.АЛогвиненко, В.Е.Андреев, К.У.Абилов, М.АЗолотилина,-СШ.Кожагалиев). -

20. Малоинвазивная хирургия под контролем УЗ-сканирования при, остром холецистите и его осложнениях. //Там же.- С.33-39. (соавт. А.А.Логвиненко, В.Е.Андреев, К.У.Абилов, В.А.Гильгенберг, Н.Ю.Эйхвальд, Е.В.Логинов).

21. Анестезиологическое пособие при лапароскопических холецистэктомиях. //Там же.- С.46-49. (соавт. Ж.Н.Бапанов, АИ.Шрайбер, Г.М.Вагин, Е.В.Весельская, А.Г.Камзина, Г.А.Баранник, С.Б.Еськова).

22. Мапоинвазнвное лечение органных и внеорганных гнойно-воспалительных полостей под контролем УЗ-сканирования. //Новые технологии в медицине и фармации. - Аслана.- 2001.- С. 149-150. (соавт. А.АЛогвиненко, В.Е.Андреев, К.У.Абилов).

23. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. //Анн. хирург, гепатологии,- Пермь.- 2001.- С.ЗО. (соавт.

A.А.Логвиненко, В.А.Баумейстер, В.Е.Андреев, К.У.Абилов,

B.ЛХильгенберг).

24. Малоинвазивный метод лечения органных и внеорганных гнойно-воспалительных полостей после операций в гепатобилиарной области. //Там же.- С. 122-123. (соавт. А.АЛогвиненко, В.А.Баумейстер, К.У.Абилов, В.Е.Андреев).

25. Малоинвазивные методы лечения в хирургии желчнокаменной болезни. //Там же.- С. 172-173. (соавт. А.А.Логвиненко, В.А.Баумейстер).

26. Ультразвуковая диагностика острого холецистита в свете эндохирургических вмешательств. //Астана медициналык журналы.- 2001.-№3.-С. 13-16.

27. Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке и лапароскопическая холецистэктоми при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом. //Эндоск. хирургия.- 2001.- № 3.- С.52. (соавт. А.АЛогвиненко, В.А.Баумейстер, В.Е.Андреев, К.У.Абилов).

28. Рентгеноэндоскопичсские методы диагностики и лечения при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. //Международный гастроэнтерологический Конгресс- Алматы.- 2001.- С.82-83. (соавт. А.АЛогвиненко, В.Е.Андреев, К.У.Абилов).

29. Малоинвазивный пункционно-дренажный метод лечения гнойных полостей различной локализации. //Там же.- С. 133-134. (соавт. А.АЛогвиненко, К.У.Абилов, В.Е.Андреев).

30. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз. //Анн. хирург, гепатологии.- 2002.- Т. 7.- № 1.- С. 160-161.

31. Малоинвазивные методы диагностики и лечения при жслчеистсчениях после лапароскопической холецистэктомии. //Там же.- С. 124-125. (соавт. А.АЛогвиненко, А.К.Байгенжин, Т.С.Карибеков, К.У.Абилов, Т.Ф.Автайкина).

32. Малоинвазивные методы лечения гнойно-воспалительных полостей различной локализации, явившихся осложнением заболеваний гепатобилиарной области. //Сб. научн. трудов «Современные подходы науки и практики в хирургии».- Воронеж.- 2002.- С. 335-339. (соавт. А.А.Логвиненко, А.К.Байгенжин, Т.С.Карибеков, ЬСУ.Абилов).

33. Чрескожная холецистостомия — как первый этап лечения острого холецистита. //Там же.- С. 188-192.. (соавт. А.К.Байгенжин, Т.С.Карибеков, А.А.Логвиненко, К.У.Абилов).

34. Лапароскопическая холецистэктомия по экстренным и срочным -показаниям. //Валеология.- 2002.- №2 (3).- С. 57-60.

35. Лапароскопическая холецистэктомия в-хирургии хронических и острых холециститов. //Материалы II Съезда врачей и провизоров Республики Казахстан (г. Астана, 4-5 декабря 2002 г.). (соавт. Ж.А.Доскалиев, Т.У.Туганбеков, А.З.Бралов, Б.Ш.Ескараев, МАНугманов, М.М.Тлеужанов, Е.М.Куатбаев, Р.Д.Айгараев).

36. Клексан. (эноксапарин) в профилактике тромбоэмболических осложнений. //Астана мсдициналык журналы. - 2003. - №2. - С. 57-61. (соавт. Н.САхмадьяр, А.З.Бралов, Е.Б.Айтжанов, З.А.Базылбекова, Н.А.Акбердиев).

Изобретения

1. Способ первичной реконструкции при аномальном расположении желчевыводящих протоков. //Патент на изобретение №10980 от 15.10.2001 (соавт. М.У.Муканов, С.В Лохвицкий).

2. Способ лечения окклюзии внепеченочных желчных протоков. //Патент на изобретение №10979 от 15.10.2001 (соавт. М.У.Муканов, Т.Б.Даутов).

3. Способ лечения флегмон и абсцессов забрюшинного пространства. //Патента на изобретение №2001/1188.1 от 16.11.2001 (соавт. М.У.Муканов, А.А.Логвиненко, Т.Б.Даутов).

Подписано в печать 05 01.2004г. Формат60x84/16 Пл.-1,6

Способ печати - оперативный Тираж: 100 экз

Сверстано и отпечатано в ТОО "Лашын", тел.: 21-30-74

i-mo

Последние десятилетия отмечены заметным ростом числа больных острым холециститом (ОХ). В странах Европы и США пик заболеваемости ОХ приходится на пациентов в возрасте 50-70 лет, лечение которых представляет поликомпонентпую проблему синдрома взаимного отягощения (Д.А.Ахтамов, 1995; Е.\Утк1ег е1 а1., 1989) [19,482], естественно, выполнение операций у них сопряжено с более значительным риском [128].

На протяжении многих лет общая и послеоперационная летальность у больных ОХ старших возрастных групп не имели тенденции к снижению и составляли 1,9-8% и 6-33% соответственно, при сопутствующей патологии внепечепочных желчных путей (ВЖП) возрастая до 43% [99, 250], что примерно в 5-10 раз выше, чем у лиц молодого возраста [44, 261].

Решение VI пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов в отношении ОХ было принято более 40 лет назад. С тех пор многое изменилось, увеличилась частота ОХ, клиническое течение его приняло более агрессивный характер, участились случаи острого осложненного холецистита (ООХ). Уходят в прошлое консервативное длительное лечение в хирургическом отделении больных ОХ. Новые экономические условия требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента с максимально коротким сроком пребывания в стационаре.

Стремительное развитие эндоскопических технологий в хирургии за последнее время привело к появлению "золотого стандарта" в лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ) - лапароскопической холециетэктомии (ЛХЭ). Исследования последних лет показали, что это в полной мере касается не только лечения больных с хроническим, но и ОХ. В то же время решения съездов и конференции хирургов, четко регламентирующие временные рамки для выбора тактики лечения больного ОХ, принимались в то время, когда ЛХЭ было скорее исключением, чем правилом. Накопленный за прошедшие годы опыт ЛХЭ требует пересмотра существующей тактики лечения ОХ.

ОХ, до сих пор считают относительным противопоказаниям к ЛХЭ [486]. До настоящего времени конкретно не определен алгоритм действий при некупирующемся приступе ОХ, нет конкретных рекомендаций по выходу из трудных операционных ситуаций. Важной проблемой в лечении ОХ остается тактика в отношении полиморбидных больных пожилого и старческого возраста, страдающих деструктивными формами воспаления. ЛХЭ при ОХ, безусловно, вносит свои коррективы и особенности в технику ее выполнения. В публикациях последнего десятилетия не просматривается тенденции к увеличению числа ЛХЭ при деструктивных холециститах. Выраженная инфильтрация и повышенная кровоточивость тканей, плохая дифференциация анатомических структур, существенно повышают риск операций и диктуют необходимость разработки ряда технических приемов, способствующих успешному и безопасному выполнению ЛХЭ при ОХ.

Надежды на получившие широкое распространение в последнее десятилетие эпдовидеохирургические операции оправдали себя не в полной мере, поскольку они хоть и являются менее травматичными, по для больных с высоким операционно-апестезиологическим риском все же остаются опасными [4, 127, 150]. Двухэтапные вмешательства с предварительной декомпрессией желчных путей позволили заметно снизить летальное! ь, по не ниже 3-5%, поскольку и в «холодном» периоде у многих пациентов сохраняется высокая степень операционного риска [90, 140, 265].

Современные эндоскопические, ультразвуковые и рентгеновские технологии расширили возможность диапевтики, т.е. мероприятий, достигающих одновременно и диагностическую, и лечебную цель. Основываясь на сонографических критериях морфофупкциональной оценки тканей, Б.С.Брискин с соавт. (1996), В.В.Перфильев с соавт. (1996), А.С.Ермолов с соавт. (2000), П.Г.Копдратеико с соавт. (2000) и др., разработали тактику этапного лечения ООХ, применяя широкий спекчр вмешательств, начиная с дренирования желчного пузыря под ультразвуковым (УЗ) наведением и кончая ЛХЭ [45, 96, 124]. Предложенная тактика, по данным А.С.Ермолова с соавт. (2000), повысила хирургическую активность с 64 до 75% и снизила летальность с 1,6 до 0,4% [96]. Отсутствие обобщенного коллективного опыта применения ЛХЭ в двухэтапном лечении ООХ не позволяет дать однозначную оценку, что определяет целесообразность ее применения.

Тактика лечения больных ОХ, сочетающимся с ХЛ, в эпоху ЛХЭ так же дискутируется [10, 317, 401, 433J. Возможности и место современных эндохирургических технологий у данной категории больных, оконча1ельно не определены [267, 298, 312, 324, 393, 401]. Оптимальная методика санации желчных путей, возможности и место современных эндовидеохирургических технологии обсуждаются, и зависят от факторов, специфичных для данной клиники. Предпринимаются попытки ликвидации ХЛ до, во время, либо после ЛХЭ [430, 433, 439, 440, 448, 450, 461].

Вопрос послеоперационного периода у больных ОХ так же требует дальнейшей разработки. Нет четких и обоснованных рекомендаций о сроках пребывания больных в стационаре, а также о показаниях к проведению антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии [269J. Не сформулированы конкретные рекомендации по тактике устранения осложнений после эндохирургических операций, не определены показания к лапаротомии и релапароскопии.

Все эти обстоятельства определяют актуальность данного научного исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных ООХ с высокой степенью операционного риска путем разработки рациональной лечебной тактики с использованием современных малоинвазивных хирургических технологий.

Задачи исследования:

1. Создать градацию степени операционного риска в общем контингенте больных острым осложненным холециститом.

2. Предложить тактические варианты хирургического лечения больных острым осложненным холециститом с учетом возможностей современной малоинвазивной хирургии и степеней операционного риска.

3. Определить принципы и детали этапного хирургического лечения больных ООХ III степени операционного риска.

4. Предложить дифференцированную тактику хирургического лечения в соответствии группой риска при ОХ, осложненном холедохолптпазом, механической желтухой и холангитом.

5. Обосновать лечебно-диагностический алгоритм применения современной малоинвазивной хирургической технологии с использованием градации степеней риска.

6. Пересмотреть традиционные тактические установки относительно экстренных, срочных и отсроченных ЛХЭ у больных острым осложненным холециститом с высокой степенью операционного риска.

7. Оценить результаты системы малоинвазивной хирургии острого осложненного холецистита по критериям степени риска, остроты процесса и применения этапных, декомпрессионных и радикальных вмешательств.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка результатов малоинвазивной хирургии при остром осложненном холецистите у больных с высокой степенью операционного риска и обоснован комплекс лечебно-диагностических мероприятий для подготовки подобных больных к ЛХЭ.

Выделены группы степеней риска (градации риска), в соответствии, с которыми определены варианты тактики лечения.

Установлены конкретные показания к различным вариантам этапного метода лечения ООХ у больных с высокой степенью операционного риска с оценкой их преимущества и степени эффективности.

На основании принципов этапного лечения разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм ЛХЭ при остром осложненном холецистите у больных с высокой степенью операционного риска.

Обоснованы принципы лечения больных с ООХ и доказана эффективность малоинвазивных операций, независимо от формы заболевания.

Впервые предложены - способ первичной реконструкции аномальных желчных протоков при их повреждениях во время ЛХЭ (Патент Республики Казахстан за №10980); способ лечения окклюзии впепеченочных желчных протоков (Патент Республики Казахстан за №10979); способ лечения флегмон и абсцессов забрюшинпого пространства при перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки во время эндоскопической папиллосфинктеротомии (Патент Республики Казахстан за №2000/1188.1); игла для ушивания апоневроза в лапароскопической рапе (приоритетная справка Национального Патентного Ведомства РК за №2003/1425.1); контейнер для извлечения патологического органа при лапароскопических операциях (приоритетная справка Национального Патентного Ведомства РК за №2003/1426.1).

Практическая значимость. Предложений лечебно-диагностический алгоритм позволяет в дооперационном периоде на основании особенностей клиники и возраста пациента индивидуализировать тактические подходы к лечению больных при ООХ обеспечивает хорошие послеоперационные результаты.

Разработанная тактика этапного лечения при ООХ у больных с высокой степенью операционного риска позволяет эффективно применять ЛХЭ, заметно снижая послеоперационные осложнения и летальность. Предлагаемые методы малотравматичны, высокоэффективны и оптимальны.

Предложенный способ первичной реконструкции поврежденных аномальных желчных протоков позволяет хирургу возможность выбора в сложной операционной ситуации.

Предложенная игла для ушивания апоневроза в лапароскопической ране позволяет легко и надежно ушить края апоневроза в троакарпой ране.

Предложенный контейнер для извлечения патологического органа позволяет избежать контаминации троакариой раны.

Настоящая работа выполнена в хирургических отделениях Дорожных клинических больниц Алматы и Астаны, РГП "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Республики Казахстан и 100 "Клиника профессора С.В.Лохвицкого" г. Караганды.

Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 3 заседаниях Ассоциации хирургов г. Астаны; 3 съезде онкологов и рентгепорадиологов РК (Алматы, 1994); 4, 5, 7, 8 и 9 международных конференциях хирургов-гепатологов (Тула, 1996, Киев, 1998, Смоленск, 1999, Ташкент, 2000, С.Петербург, 2002); Первом Конгрессе хирургов Казахстана (Алматы, 1997); 2 Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (С.Петербург, 1998); 3 и 4 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2000 и 2001); Республиканском симпозиуме "Радиология па рубеже тысячелетий" (Астана, 2000); Международной конференции "Новые технологии в медицине и фармации", (Астана, 2001); Пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); Международном гастроэнтерологическом Конгрессе (Алматы, 2001); Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора В.И.Булыпина (Воронеж, 2002), Втором съезде врачей и провизоров РК (Астана, 2002).

Предлагаемые малоинвазивные методы лечения острого осложненного холецистита внедрены в практику Акмолинской областной больницы; Кокшетауской городской больницы; Больницы скорой и медицинской помощи г. Алматы; Алматинской областной клинической больницы; РГП "Республиканская клиническая больница", ТОО "Клиники профессора С.В.Лохвицкого", Карагандинской областной клинической больницы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации использованы в процессе обучения студентов лечебного факультета, врачей-слушателей курса хирурги ФУВ Карагандинской медицинской академии. По материалам диссертации издана монография "Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите" 2002 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ включая монографию, 3 Патента на изобретение, 2 заявки на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 260 страницах компьютерного текста, содержит 47 рисунков, 22 таблиц, 3 диаграммы. Указатель литературы включает 487 источников, из них - 195 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. С целью оптимизации хирургической тактики при остром осложненном холецистите выделены 3 группы больных по степени операционного риска: I группа - работоспособные люди с хроническими заболеваниями в стадии компенсации; II группа - пациенты с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, нестабильной стенокардией, сердечно-легочной недостаточностью, протезированным клапаном сердца (постоянно принимает антикоагулянты), электрокардиостимулятором и т.п.; III группа -пациенты с острым осложненным холециститом и декомпенсированными заболеваниями внутренних органов.

2. Тактика хирургического лечения острого осложненного холецистита с учетом возможностей малоинвазивной хирургии формулируются, исходя из остроты процесса, определяющего показания к экстренной, срочной и отсроченной (этапной) операции и группы риска. При экстренных показаниях в I группе выполняется лапароскопическая холецистэктомия с соответствующей предоперационной подготовкой, мониторингом во время и после операции. Во II - лапароскопическая холецистэктомия в условиях карбоксиперитонеума 8-10 мм рт ст, либо холецистэктомия из минидоступа. Пациентам III группы проводится этапное лечение, индивидуально комбинируя следующие варианты: а) разовая пункция желчного пузыря; б) чрескожная холецистостомия; в) чрескожная холецистостомия + эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

3. Этапное хирургическое лечение больных III группы с высокой степенью операционного риска и наличием показаний к экстренной операции заключается в экстренной декомпрессии и санации путем разовой пункции желчного пузыря или ЧХС. ЛХЭ проводили на втором этапе лечения после ликвидации интоксикации и стабилизации состояния больного.

4. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом, в I и II группе риска, первым этапом лечения служит эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующими санационными эндобилиарными вмешательствами. В III группе риска начальным этапом служит чрескожная холецистостомия с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией и лапароскопической холецистэктомией или холецистэктомия из минидоступа после улучшения состояния больных.

5. В хирургическом лечении больных острым осложненным холециститом лечебно-диагностический алгоритм, использующий градации трех степеней риска для прогнозирования течения заболевания, определяет лечебную тактику применения современной малоинвазивной хирургической технологии.

6. Результаты применения алгоритма последовательности малоинвазивных этапных хирургических методов у больных острым осложненным холециститом с высокой степенью операционного риска позволяют пересмотреть тактические установки относительно экстренных, срочных и отсроченных лапароскопических холецистэктомий, причем показатели градации степени риска унифицируют оценку степени тяжести состояния больного с определением тактики лечения.

7. Система малоинвазивной хирургии острого осложненного холецистита по критериям степени риска, остроты процесса и применения этапных декомпрессионных и радикальных вмешательств обеспечивает эффективность лечения наиболее тяжелых больных без летальных исходов при 0,3% летальности после лапароскопической холецистэктомии по экстренным и срочным показаниям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика хирурга при остром осложненном холецистите в свете лапароскопической холецистэктомии должна основываться на данных клиники и УЗИ, которое является основным методом, определяющим назначение других дополнительных исследований и лечебных вмешательств до- и после операции. Данные УЗИ должны использоваться для решения лечебной тактики - отбора больных на экстренные, срочные и отсроченные операции, а также для выполнения малоинвазивных (дренирующих) хирургических вмешательств как первого этапа лечения и возможной релапароскопии при внутрибрюшных осложнениях.

2. У больных острым осложненным холециститом, особенно среди лиц старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией при неэффективности консервативной терапии и большом риске радикальной операции для купирования приступа, целесообразно использовать в экстренном порядке разовую пункцию желчного пузыря или чрескожную холецистостомию.

3. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция при I и И степени операционно-анестезиологического риска является методом выбора. При III степени -чрескожная холецистостомия, затем эндоскопическая папиллосфинктеротомия. И их следует проводить в течение первых суток госпитализации.

4. На этапах лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, операцию облегчает выполнение следующих технических приемов:

- пункция и аспирация содержимого напряженного желчного пузыря;

- тщательная коагуляция всех спаек и рубцов;

- при невозможности выделить желчный пузырь от окружающих органов, возможен лапароскопический вариант операции Прибрама;

- принять за правило дренирование подпеченочного пространства при гангренозном холецистите, внепузырных осложнениях, в сомнительных ситуациях всегда решать вопрос в пользу дренажа;

- удаление деструктивного или поврежденного желчного пузыря и конкрементов в модифицированном пластиковом контейнере от разовых систем предупреждает нагноение троакарпой раны;

- шов на апоневроз в троакарной ране может быть наложен заточенной иглой Дешана, что ускоряет манипуляцию.

5. У больных группы повышенного операционного риска ранняя активизация больных - важный путь профилактики всех осложнений.

6. При нестандартном течении послеоперационного периода обязательно УЗИ подпеченочного и поддиафрагмального пространства.

7. При стойком послеоперационном желчеистечепии, биломе, подпеченочном абсцессе и гематоме целесообразна релапароскопия с коагуляцией ложа пузыря, а так же с санацией и дренированием поддиафрагмального и подпеченочного пространства, что обеспечивает эффективное лечение данных осложнений.

215