Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике рака желудка (по материалам рентгено-МРТ-морфологических сопоставлений)

На правах рукописи

СТАШУК ГАЛИНА АЛЕКСАНДРОВНА

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЖЕЛУДКА (по материалам рентгено-МРТчморфологических сопоставлений)

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2004 г.

На правах рукописи

СТАШУК ГАЛИНА АЛЕКСАНДРОВНА

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЖЕЛУДКА (по материалам рентгено-МРТ-морфологнческих сопоставлений)

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА -2004 г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (директор - член-корр. РАМН, профессор Г.А.Оноприенко)

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Л.М.Портной Доктор медицинских наук, профессор И.А.Казанцева

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Котляров П.М.

Академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор Давыдов М.И. Доктор медицинских наук Сиваш Э.С.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - ГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена

Защита диссертации состоится «...»«............» 2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.081.01. в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР МЗ РФ (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Рак желудка по-прежнему остается одной из сложных проблем клинической медицины. Статистические данные многих экономически развитых стран свидетельствуют о снижении его заболеваемости [Давыдов МИ., Германов А.Б., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. 1999-2000; Parkin P.M 2001; Binstock A.J., Johnson C.D., Stephens D.H.2001]. Такие изменения произошли главным образом за счет уменьшения карцином кишечного типа, тогда как развитие рака желудка, связанная с их диффузным и смешанным типами снизилась в меньшей степени [Hanai A. et al. 1982, Kamei H. et al. 1984, Geboes К. et al. 1989, Pongchairerks P. et al. 1990, Lauren P.A. с соавт. 1993, Белоус Т.А. с соавт. 1995, Morales T.G. et al. 1997, Аруин Л.И. с соавт. 1998]. Кроме того, следует отметить, что диффузный рак характеризуется преимущественным эндофитным ростом, низкой выявляемостью на начальных стадиях, более быстрым течением и ранним метастазированием, что значительно ухудшает диагностику и прогноз заболевания. Все вышеперечисленное приводит к высокой смертности, низкой 5-летней выживаемости и должно сопровождаться пересмотром существующих подходов к его диагностике. В связи с этим, совершенствование современных методов выявления рака желудка является одной из актуальных задач [Портной Л.М. 1993-2002; Давыдов М.И. 1997-1998; Котляров П.М. 1989; Власов П.В. 2001; Горшков Н.Н. 2001; Монахов А.С. 2001; Core R.M et al. 1997].

На протяжении десятилетий основными методами его диагностики остается разумное сочетание рентгенологического исследования и эндоскопии. Основные их недостатки - это невозможность получения точной информации о стадии опухолевого процесса в предоперационном периоде [Момот Н.В. 1992; Китаев В.М. 1994; Горшков Н.Н. 2001; Портной Л.М. 2001-2004 гг.; Halpert R.D. 1993; Hundt W. 1999].

С внедрением в практическое здравоохранение ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса решается успешнее, однако, в ряде ситуаций сохраняются определенные трудности. Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) до сих пор дискутируется. [Matsushita M. 1994; Halvorsen R.A. 1996; Oi H. 1997; Germer 1998; Melita-Р. 1999; Schmid MR. 1999; Kang B.C. 2000; Sohn K.M. 2000].

Успехи градиентных технологий, а также совершенствование программного обеспечения позволили достичь высокой разрешающей способности при получении изображений всех структур брюшной полости, особенно в условиях задержки дыхания [Dux М. 1997; Debatin J.F., Patak M.A. 1999; Kim A.Y. 2000]. В связи с этим, возможности МРТ в выявлении патологических изменений желудка чрезвычайно выросли. Это заставляет искать новые направления в диагностических исследованиях. Имеющийся опыт использования МРТ желудка противоречив и основан на небольшом клиническом материале. Наряду с оптимистическими взглядами на проблемы и перспективы МРТ в диагностике рака желудка [AuhY.H. 1994; Matsushita M. 1994; Germer 1998; Marcos H.B., Semelka R.C. 1999; Kato M. 2000; Wang C.K. 2000] существуют достаточно сдержанные, а иногда и негативные отзывы [Halvorsen R.A. 1996; Kuntz С. 1996; Costanzi A. 1996; Kim A.Y. 2000; Dux M. 2000]. Применяемые методики исследования не в полной мере отражают необходимые условия использования этого метода, требуют уточнения существующие разногласия не только в выявлении рака желудка, но и определении достоверных признаков распространения опухолевого инфильтрата, нерешенным остается вопрос диагностики метастазов в лимфатические узлы, нет единого мнения о взаимодействии различных лучевых методов исследования.

Таким образом, оценка возможностей МРТ в диагностике рака желудка, в уточнении границ его местного распространения и метастазов, а также взаимодействия МРТ с другими лучевыми методами является актуальной научной проблемой, имеющей важное клиническое значение.

Цель и задачи исследования.

Определить место магнитно-резонансной томографии в комплексе лучевых методик, расширяющих возможности первичной и уточняющей диагностики рака желудка для оптимизации тактики его лечения.

В качестве основного подхода при выполнении этой работы использован принцип проведения сопоставлений результатов лучевых и патоморфологиче-ских исследований.

Для достижения основной цели исследования были поставлены конкретные задачи, требующие своего направленного решения.

1. Разработать МРТ методику исследования желудка, используя в качестве базовой основы данные классического рентгенологического исследования («тугое» заполнение полости желудка и двойное его контрастирование) и эндоскопии.

2. Получить полное представление о нормальной анатомии желудка в МРТ-изображении.

3. Разработать МРТ-семиотику рака желудка с направленным изучением его стенки, учетом локализации и стадии опухолевого процесса, что особенно важно при диффузном и смешанном типах карциномы, обладающих преимущественным эндофитным ростом.

4. Изучить возможности метода МРТ в выявлении степени опухолевой инвазии стенки желудка и распространения опухолевого инфильтрата на смежные с желудком органы и ткани, сопоставляя полученные результаты с данными патоморфологического исследования препаратов резецированных желудков (по специальной унифицированной методике).

5. Получить объективную информацию о возможностях МРТ диагностики метастатического поражения лимфатических узлов при раке желудка.

6. Изучить в одной и той же группе больных сравнительную эффективность МРТ и других методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в определении локализации рака желудка, его границ, типа роста, диагностических критериев метастатического поражения лимфатических узлов.

7. Определить возможности использования МРТ в комплексе неинвазив-ных лучевых методик для оптимизации диагностики рака желудка.

Научная новизна.

Впервые разработана рациональная методика МРТ желудка, отвечающая всем современным требованиям, предъявляемым к исследованиям больных с применением новых технологий по лучевой диагностике. С этой целью детально изучена магнитно-резонансная картина изображения желудка в норме.

На репрезентативном клиническом материале, верифицированном с помощью патоморфологического исследования, впервые получены данные о возможности применения МРТ для максимально полной характеристики рака с учетом локализации опухоли в желудке и гистологического типа ее роста.

Определена информативность метода при раке желудка в уточняющей диагностике опухолевого процесса для оценки как его распространенности в стенке желудка, так и опухолевой инвазии ближайших органов и тканей, а также поражения регионарных лимфатических узлов.

В одной и той же группе больных впервые изучена сравнительная эффективность МРТ и других методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в определении критериев поражения стенки органа и лимфатических узлов при карциноме желудка. Определена роль и место отдельных методов в комплексной лучевой диагностике рака желудка.

Практическая значимость.

Проведенные исследования показали достаточно высокую информативность МРТ, которая превосходит возможности УЗИ и КТ, в оценке распространенности опухолевого инфильтрата в стенке желудка, признаков вовлечения в процесс серозной оболочки и окружающих органов и тканей. МРТ позволяет с достаточно высокой эффективностью выявить как метастазы рака желудка в регионарные лимфатические узлы, так и отдаленные метастазы, что позволяет получить максимально полную характеристику опухолевого поражения желудка.

Разработанная МРТ методика исследования желудка заметно приближает к установлению стадии опухолевого процесса, способствует обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения, снижению количества эксплора-тивных лапоротомий и может быть использована в онкологических, хирургических стационарах для планирования хирургического лечения. При генерализованной форме карциномы - контролю за адекватностью химиотера-певтического и лучевого лечения. В отдельных трудных диагностических ситуациях несовпадения данных лучевых методов исследования и эндоскопии МРТ позволяет ускорить решение вопроса о проведении оперативного лечения > эндофитной опухоли желудка.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения КТ и МРТ рентгенологического отдела МОНИКИ. Полученные данные входят в курс лекций по современным методам диагностики рака желудка для рентгенологов и врачей - ультразвуковой диагностики на кафедре лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отдела, патологоанатомическо-го, торокальной хирургии, хирургии №1, радиологического отделений МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ от 6.02.04 г.

Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже XXI века» (г. Лобня, Московской области, 1999 г.); Московской областной научной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (МОНИКИ 20002002 г.г.); Европейском конгрессе радиологов (г. Вена, Австрия, 2000 и 2001 г.г.); 1-ом Всероссийском научном форуме с международным участием «Лучевая диагностика и терапия на пороге третьего тысячелетия» (г. Москва, 2000 г.); V Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия и томо-

графия) (г. Ростов-на-Дону, 2000 г.): V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (г.Казань 2000 г.); VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов с международным участием (г.Москва, 2001 г.); VI Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология) (г. Ростов-на-Дону, 2002 г.)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 29 работ, в том числе главы в монографии Л.М. Портного «Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии». М.: Видар-М, 2001г.; пособие для врачей «Возможности использования магнитно-резонансной томографии при диагностике рака желудка» Москва, 2003 г. и монография в соавторстве с Портным Л.М., Вятчаниным О.В «Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (методико-семиотические и организационные аспекты)» М.: Видар-М, 2004.-с.284.

Положения, выносимые на защиту.

1. МРТ является эффективным методом диагностики карциномы желудка, ее локализации, степени распространения опухолевого инфильтрата в стенке желудка и на прилежащие структуры.

2. Общая протяженность утолщения стенки желудка, выявляемая при МРТ, обусловлена как опухолевым инфильтратом, так и сопутствующими гиперпластическими изменениями (отек и склероз подслизистого слоя).

3. МРТ позволяет более эффективно, чем КТ и УЗИ, определить распространенность опухолевого инфильтрата в стенке желудка при рТЗ и рТ4 стадиях карциномы.

4. Дифференциальная диагностика метастазов в лимфатические узлы и реактивной лимфоаденопатии, по данным МРТ, зависит от размеров лимфатических узлов и глубины их расположения в системе регионарного лимфоотто-ка. МРТ имеет ограничения перед КТ при определении N стадии карциномы желудка (по системе TNM).

5. Для точной предоперационной диагностики внутристеночной инвазии рака желудка предпочтителен комплексный подход к использованию неинва-зивных методов лучевой диагностики на втором этапе диагностического процесса с учетом чувствительности и специфичности: при Т1-Т2 - УЗИ или КТ в зависимости от отдела желудка, при Т2, ТЗ и Т4 - МРТ и КТ, для разграничения ТЗ и Т4 предпочтительна МРТ.

6. Использование МРТ целесообразно в диагностическом алгоритме обследования больных раком желудка не только с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, но и в сомнительных диагностических ситуациях, когда есть несовпадение данных лучевых методов и эндоскопии.

7. Магнитно-резонансная томография может быть использована при диагностике и определении критериев распространенности рака желудка, как альтернатива компьютерной томографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 377 источников (139 отечественных и 238 зарубежных). Содержит 22 таблицы, 10 диаграмм, иллюстрирована 61 клиническим наблюдением.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В работе проанализированы результаты магнитно-резонансной томографии желудка у 211 пациентов. В результате комплексного обследования с морфологической верификацией диагноза рак желудка составил 135 наблюдений (81,3%). В 31 (12,1%) случае выявлены другие заболевания, требующие проведения с ним дифференциальной диагностики: 3,0% - гиперпластические полипы, в 3,6% - неэпителиальные (мягкотканные) опухоли, 6,1% - язвенная болезнь, 2,4% - рубцовые деформации, 1,2% - вовлечение в процесс стенки желудка при заболеваниях смежных органов (панкреонекроз, аденокарцинома толстой кишки); 1,8% - лимфома стенки желудка, 0,6% - болезнь Менетрие.

Для изучения МРТ-анатомии неизмененной стенки желудка проведено исследование контрольной группы пациентов (45 человек), а также проанализировано 560 магнитно-резонансных томограмм верхнего этажа брюшной полости у пациентов, находящихся на лечении с другими заболеваниями, исключая опухолевые поражения и другую патологию органов желудочно-кишечного тракта.

Возраст больных варьировал от 36 до 76 лет, средний возраст составил 54 года. Пациенты молодого и среднего, т.е. наиболее трудоспособного возраста (30-60 лет), составили 47,4 % от всех обследованных, а наибольшее количество больных находилось в возрастном интервале от 61 до 70 лет - 41,5%, что подтверждает общеизвестные данные, характеризующие возрастные особенности пациентов с установленным диагнозом рака желудка. Среди всех больных мужчин было 89 (65,9%), женщин - 46 (34,1%). Соотношение лиц мужского и женского пола составило 3,3:1,7.

Морфологический диагноз верифицирован у всех больных раком желудка. Оперировано 110 (81,5%) пациентов - в 85 наблюдениях выполнены различные виды радикальных операций, у 10 пациентов проведены паллиативные вмешательства, у 15 - операция закончилась эксплоративной лапаротомией. У 24 больных - по данным эндоскопической биопсии, так как они не были оперированы из-за обширного метастазирования опухолевого процесса. В одном случае - по результатам патологоанатомического вскрытия.

В структуре гистологических типов рака желудка преобладал перстне-видноклеточный и смешанные формы рака (аденокарцинома с перстневиднок-леточным компонентом). Удельный вес этих 2-х типов суммарно составил 60,7% от общего количества наблюдений, 23,7% - различные типы аденокар-циномы и 15,6% - недифференцированный рак.

Ошибочные заключения при МРТ - исследовании желудка были допущены в 8 случаях (4 ложноположительных и 4 ложноотрицательных). Причиной ложноположительных диагнозов была неправильная интерпретация данных МРТ желудка: у 1-го больного с впервые выявленной язвенной болезнью, со-

провождающейся наличием выраженного воспалительного вала инфильтрации; у 2-х пациентов - вместо предполагаемого распространенного рака желудка гистологически верифицированы неэпителиальные опухоли (1-Мальто-ма, 1- крупноклеточная лимфосаркома); у 1-го пациента в результате изучения резецированного желудка опухолевого процесса не обнаружено - выявлена хроническая язва с выраженным склерозом подслизистого слоя, распространяющимся на мышечную оболочку желудка. У 4-х больных с гистологически верифицированным диагнозом рака желудка опухолевое поражение стенки органа при МРТ не выявлено. Причинами ложноотрицательных заключений явились: трудности диагностической оценки изменений стенки желудка из-за небольшой протяженности поражения - до 2 см (в 2-х наблюдениях); невозможность интерпретации данных МРТ желудка из-за выраженных артефактов, обусловленных нерегулярным ритмом дыхания (2-а наблюдения).

Для целенаправленного изучения возможностей МРТ желудка в зависимости от локалшации и протяженности опухолевого процесса все диагностированные случаи рака желудка были разделены на 2 группы (диаграмма 1).

ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

Как следует из диаграммы, рак локализовался во всех отделах желудка, но наиболее часто он выявлялся в кардиальном отделе (44%), был тотальным или субтотальным (24%).

В комплекс лучевых методов исследования были включены: традиционная рентгенология («тугое» наполнение и двойное контрастирование) - выполнена всем больным; компьютерная томография и ультразвуковое исследование в 150 случаях; МРТ желудка по разработанной нами методике - 211 наблюдений.

Эндоскопическое исследование с взятием 3-8 биоптатов проведено всем больным. При этом у 26 пациентов рак был обнаружен лишь в единичных препаратах и только после неоднократно проведенной биопсии (от 2-х до 6 раз). В 7 наблюдениях морфологического подтверждения рака желудка при диагностической биопсии получено не было. Этой категории больных оперативное вмешательство выполнено только на основании данных лучевых методов исследования (классическая рентгенография желудка, МРТ, УЗИ и РКТ). В 4-х случаях из этих 7-и наблюдений рак желудка был подтвержден при пато-морфологическом изучении препаратов резецированных желудков. В 2-х случаях выявлено неэпителиальное поражение стенки желудка (1- Мальтома, 1-крупноклеточная лимфосаркома) и в 1-ом - хроническая язва с выраженным склерозом подслизистого слоя, распространяющимся на мышечную оболочку желудка.

Во всех проанализированных случаях комплекс неинвазивных лучевых методов использовался с целью получения исчерпывающей информации для выбора тактики лечения больного.

Рентгенологическое исследование желудка - выполнялось на рентгеновских диагностических аппаратах отечественного и импортного производства с обязательным применением методик «тугого наполнения» и двойного контрастирования.

Эндоскопическое исследование желудка - проводилось аппаратами фирмы «OLYMPUS». Обязательным условием было получение биоптатов из опухоли или подозрительных на нее патологически измененных участков слизи-

стой (гиперплазия или атрофия, наличие эрозий или экзофитов и др.) в количестве не менее 6-8 кусочков для последующего цитологического и гистологического исследования. В ряде случаев проводилась неоднократная глубокая биопсия.

Ультразвуковое исследование желудка - выполнялось на аппаратах фирмы «ALO KA» SSD -1700 и «ALOKA» SSD -680, работающих в режиме реального времени и снабженных конвексными и линейными датчиками частотой от 2,5 до 7,5 МГц. При исследовании использовалась методика Н. Worlicek (1989), состоящая из 2-х этапов. Первый - строго натощак изучались паренхиматозные органы и лимфатические узлы для поиска их вторичного поражения. Второй -желудок заполнялся дегазированной водой (800-1000 мл) и оценивалась непосредственно его стенка. Для лучшей визуализации изменений в верхнем отделе желудка методика Н. Worlicek была дополнена исследованием пациентов с применением дополнительной проекции, разработанной в отделе лучевой диагностики МОНИКИ, сканирование желудка в положении пациента лежа на спине с приподнятыми ногами.

Рентгеновская компьютерная томография - проводилась на компьютерном томографе «Somatom Smile», фирмы Сименс АГ Медикал Солюшенс, КНР по специальной разработанной в МОНИКИ методике в два этапа - до и после перорального введения контрастных веществ. В качестве контрастных средств использовался воздух (т.н. пневморентгенокомпьютерная томография - ПРКТ) или суспензия сульфата бария E-Z-CAT DRY фирмы EZEM. Первый этап заключался в исследовании органов брюшной полости и желудка в нативном состоянии. Второй этап - после заполнения просвета желудка - для выявления и уточнения характера изменений в т.н. "зоне интереса", отражающей опухолевую инфильтрацию стенки желудка.

Магнитнорезонансная томография желудка - проводилась на аппарате "СИГНА КОНТУР" фирмы "Дженерал Электрик" (США) с напряженностью магнитного поля 0.5 Т. Полученное изображение фиксировалось на рентгеновскую пленку и магнитно-оптические диски.

В холе исследования разработана методика проведения МРТ- желудка.

1-ый этап - «нативное» исследование (без заполнения полости желудка), что исключало физиологическое увеличение его размеров, перемещение и изменение взаимоотношений со смежными органами и структурами. Исследование проводилось с использованием катушки BODY COIL, в положении пациента на спине. Первичное центрирование осуществлялось наведением юс-тировочных световых пучков, определяющих срединную линию сагиттальной плоскости, на нижний край мечевидного отростка для получения ориентировочных срезов (Locolaizer) с использованием импульсной последовательности (ИП) Fast Spoiled GRASS (FSPGR) Tl ВИ, ТЕ (время эхо) = 2 ms, TR (время повторения) - 53 ms, FOV (поле обзора) = 45 см, flip angle (угол отклонения) = 60, matrix 256x128, Slice Thickness (толщина среза) =12 мм, Spacing (интервал)

- 2 мм, количество срезов — 7, NEX = 2. Время сканирования 14 секунд на задержанном дыхании с получением изображений в коронарной плоскости для последующего позиционирования срезов. Далее выполнялось исследование органов брюшной полости от купола диафрагмы до нижних полюсов почек в аксиальной плоскости сканирования, толщиной среза 10 мм и интервалом 2 мм с обязательным получением Т1 ВИ и Т2 ВИ.

Для получения Т2 ВИ использовалась ИП Fast Spin Echo (FSE) с синхронизацией по дыхательному циклу (Respiratory Triggering), имеющая следующие параметры: ТЕ = 70 ms, TR - 3750-4500 ms, ЕТЦтурбо фактор) - 7, FOV = 40 см, flip angle = 90, matrix 256x160, Slice Thickness =10 мм, Spacing - 2 мм, количество срезов -15, NEX = 4, время сканирования 4,45 мин.

Для Tl ВИ - ИП Spin Echo (SE) с компенсацией по дыхательному циклу (Respiratory Compensation): ТЕ = 16 ms, TR = 500 ms, FOV = 40 см, flip angle = 60, matrix 256x160, Slice Thickness =10 мм, Spacing = 2 мм, количество срезов

- 15, NEX = 4, время сканирования 5,41 мин.

При этом оценивали анатомо-топографические взаимоотношения желудка со смежными органами; состояние регионарных и забрюшинных лимфатических узлов и структуру паренхиматозных органов для исключения метастазов.

При подозрении на наличие метастазов и во всех сомнительных случаях наличия или отсутствия увеличенных лимфатических узлов дополнительно использовали ИП с подавлением сигнала от жировой ткани Short T2 Inversion Recovery (STIR) со следующими параметрами - ТЕ = 25,5 ms, Inv.Time = 100 ms, FOV = 40 см, matrix 256x256, Slice Thickness =10 мм, Spacing = 2 мм, количество срезов - 10, NEX = 4, время сканирования 4,15 мин.

2-ой этап - в условиях растяжения полости желудка, направленный на непосредственное его исследование - от абдоминального участка пищевода до нисходящей части двенадцатиперстной кишки. При поражении пищевода на большом протяжении поле исследования расширяли на нижний, а иногда и средний его отделы.

Основные правила получения изображения желудка:

1. Изображения должны быть получены в условиях задержки дыхания. Все отделы желудка подвержены движению в процессе дыхания, что может ухудшить качество изображения до такой степени, что оно потеряет диагностическую ценность.

2. Полость желудка должна быть заполнена контрастным агентом, что повышает диагностическую ценность изображений. Мы оценили ряд веществ с точки зрения их свойств как контрастных агентов. Вода - наименее дорогостоящий агент, способствует гомогенному возрастанию сигнала на Т2 ВИ и промежуточному значению интенсивности сигнала на Т1 ВИ. Сульфат бария — недорог, безопасен, при пероральном введении обеспечивает хорошее контрастирование шображений. Интенсивность сигнала варьирует в зависимости от степени его разведения. В общем, интенсивность сигнала на Т1 ВИ - низкая, на Т2 ВИ - от промежуточной до яркрй. Воздух (газ) - является ни с чем не смешиваемым негативным контрастным веществом. Его можно получить в полости желудка при приеме специальных шипучих гранулированных порошков или вводитъ через тонкий эластичный желудочный зонд. Однако воздух усиливает перистальтику желудка и может давать значительные артефакты. В случае использования воздуха как контрастного вещества, необходимо, медикаментозно

понижать перистальтику желудка, что снижает его использование. Магневист - обладает парамагнитным эффектом, вызывает понижение времени релаксации Т1 окружающих молекул воды и, в меньшей степени, времени релаксации Т2. Окончательная величина измененного сигнала в этом случае зависит от выбранной последовательности получения изображения и от местной концентрации парамагнитного агента. При получении Т1 ВИ и умеренно Т2 ВИ - просвет желудка будет ярким, интенсивно Т2 ВИ (таких как. Single Shot Fast Spin Echo с длительным эхо-временем) - темным, при условии достаточно высокой концентрации парамагнитного агента. Раствор магневиста из расчета 1 мл на 100 мл воды хорошо подходит для перорального введения при МРТ. Он стабилен в условиях высокой кислотности, часто наблюдаемой в желудке, не адсорбируется его слизистой и не оказывает какого - либо заметного влияния на перистальтику желудка.

Для адекватного растяжения полости желудка нами использовалась чаще всего вода. Пациент в горизонтальном положении принимал, в зависимости от размеров желудка (по данным предварительного традиционного рентгенологического исследования), от 600 до 800 мл воды. У 26 пациентов для растяжения полости желудка использовался раствор магневиста (1:100). Однако, как показали результаты наших исследований, применение магневиста в качестве контрастного средства для растяжения полости желудка, было практически идентично использованию воды. Учитывая его высокую стоимость, в дальнейшем мы отказались от данного методического приема. Воздух и сульфат бария использовались в редких ситуациях (12 и 14 наблюдений соответственно).

Выбор контрастного вещества зависит от клинической ситуации и возможности выполнения тех или иных последовательностей.

3. Исследование следует начинать с получения изображения в коронарной плоскости, так как требуется большое поле зрения до 40- 45 см с использованием основной катушки (body coil) аппарата и только при локализации поражения на передней стенке возможно применение поверхностной катушки (GP Flex). Далее продолжали исследование в аксиальной, коронарной и сагиттальной

плоскости в зависимости от локализации патологического процесса с использованием следующих программ: Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE), Fast Spoiled GRASS (FSPGR) in phase и Fast Spoiled GRASS (FSPGR) out of phase.

Параметры сканирования:

SSFSE - ТЕ =70 ms, TR = 814 ms, Band Width = 15,63, FOV= 45 sm, матрица 256x128, Nex =2, Slice Thickness = 8,0 mm, Spacing = 2 mm. 7 срезов выполнялось за одну задержку дыхания. Время исследования 16 сек.

FSPGR in phase - ТЕ =3,2 ms, TR = 80 ms, Flip Angle = 60, Band Width = 15,63, FOV= 45 sm, матрица 256x128, Nex = I, Slice Thickness = 8,0 mm, Spacing = 2 mm. 6 срезов выполнялось за одну задержку дыхания. Время исследования 13 сек.

FSPGR out of phase - ТЕ =6,8 ms, TR = 80 ms, Flip Angle = 60, Band Width = 15,63, FOV= 45 sm, матрица 256x128, Nex = 1, Slice Thickness = 8,0 mm, Spacing = 2 mm. 6 срезов выполнялось за одну задержку дыхания. Время исследования 13 сек.

Для оценки верхнего отдела желудка обязательно выполняли коронарную и сагиттальную проекции, а для детализации изменений на задней или передней стенках - сагиттальную. Для лучшего отображения выходного отдела, как известно, самой динамичной части желудка, дополнительной проекцией так же являлась сагиттальная в положении пациента на спине и позиция на правом боку при аксиальной плоскости сканирования, как правило, с повторным приемом дополнительной порции воды - для возможно тугого выполнения этого отдела желудка. При выявлении или подозрении на распространенность опухолевой инфильтрации на абдоминальный или вышележащие отделы пищевода, на смежные структуры и органы - зона исследования расширялась.

Морфологическое исследование - в целях объективной оценки информативности МРТ в диагностике рака желудка и оценке распространенности опухоли нами проведено сопоставление результатов МРТ с данными патоморфо-логического исследования резецированных желудков у 85 радикально прооперированных больных. Основные ее моменты заключались в следующем: для

получения информации о наличии регионарных метастазов (Ы по системе , ТЫМ), все макроскопически видимые лимфатические узлы изымали для гистологического исследования по общепринятым правилам, промаркировав их соответственно локализации.

Желудок вскрывали, расправляли, определяли локализацию, форму и размеры зоны инфильтрации. После макроскопического описания серозной и слизистой оболочек и фиксации желудка в формалине вырезались параллельные полоски его стенки толщиной 0,3-0,4 см через наиболее измененные участки от одного края резекции до другого. При отсутствии макроскопически видимых изменений ориентировались на данные предшествующих методов обследования. Для последующего микроскопического исследования полоски разрезали на последовательные фрагменты протяженностью до 1,5 см, каждый из которых нумеровали с масштабной схематической зарисовкой всех вырезанных полосок (2-3). Таким образом, исследовали материал последовательно из всех отделов желудка. После гистологического исследования с учетом локалюации каждого фрагмента производили схематическую реконструкцию распространенности опухолевого процесса, позволяющую наглядно продемонстрировать размеры и конфигурацию внутристеночного компонента опухоли и сопровождающих этот процесс изменений в подслизистом слое стенки желудка, отмечая протяженность отека и склероза.

Результаты исследований.

Чтобы более ясно представлять МРТ признаки, на которых основывается предоперационная диагностика Т-стадии рака желудка (т.е. степень инвазии его стенки), необходимо знать отображение МРТ-картины его неизмененной стенки, которая и была разработана. На Т2 ВИ толщина стенки, заполненного водой просвета желудка, на уровне тела (передняя, задняя стенки и малая кривизна) составляла 2-3 мм, толщина большой кривизны, области синуса и выходного отдела - 3-4 мм, выходного отдела - 3 мм. На уровне зоны.гастроэзофагеально-го перехода (ГЭП) - 8-9 мм. При этом отмечалась подчеркнутость наружного контура желудка за счет тонкой гипоинтенсивной полоски толщиной 1-1,5 мм.

На Т1 ВИ стенка желудка при оптималыюм его растяжении не визуализировалась, за исключением зоны ГЭП. Поэтому "визуализация" стенки желудка на Т1 ВИ, по результатам наших исследований, всегда была связана с ее опухолевой или воспалительной инфильтрацией. МР-сигнал от неизмененной стенки желудка имел среднюю интенсивность и гомогенную структуру. Слоистое строение стенки желудка при МРТ дифференцировать не удавалось.

При МРТ с использованием всех трех проекций сканирования отмечалась хорошая визуализация всех отделов желудка, как правило, без изменения положения тела пациента.

Изучая нормальную анатомию лимфатических узлов при МРТ, мы обнаружили, что в норме из всех групп лимфатических узлов могут визуализироваться только единичные лимфатические узлы парааортальной локализации в виде округлых, достаточно четко очерченных структур, от средней до пониженной интенсивности МР-сигнала на Т1 ВИ и средней интенсивности на-Т2ВИ, диаметром до 3-4 мм. Неизмененные и не увеличенные лимфатические узлы, расположенные в других регионарных зонах не визуализировались.

Касаясь методических аспектов проведенной нами МРТ желудка, считаем необходимым отметить, что одним из условий при разработке методики явилось обязательное предварительное традиционное рентгенологическое исследование желудка ("тугое" наполнение, двойное контрастирование). Мы полагаем, что это является одним из принципиальных положений проведения М.РТ-исследования, поскольку именно результаты традиционной рентгенологии позволяют с максимально возможной объективностью и КПД выбрать наиболее правильный подход к методике проведения МРТ желудка и, соответственно, получить при этом дополнительную диагностическую информацию.

В процессе анализа результатов исследований нами были выделены основные МРТ-симптомы, характеризующие поражение стенок желудка (таблица 1).

МРТ признаки рака желудка.

СИМПТОМ Рак желудка (п=135)

Абс. %

Утолщение стенки желудка более 6 мм 131 97,0

Неровность контура 127 94,1

Низкая интенсивность МР-сигиала от измененной стенки на Т2 ВИ 92 68,1

Средняя интенсивность МР-сигнала от измененной стенки на Т2 ВИ 34 25,2

Высокая интенсивность МР-сигнала от измененной стенки наТ2 ВИ 5 3,7

Низка? интенсивность МР-сигнала от измененной стенки на Т1 ВИ 9 6,7

Средняя интенсивность МР-сигнала от измененной стенки наТ1 ВИ 106 78,5

Высокая интенсивность МР-сигнала от измененной стенки на Т1 ВИ 16 11,9

Однородность МР-сигнала 44 32,6

Гетерогенность МР-сигнала 91 67,4

Наличие изъязвления в измененной стенке 40 29,6

Четкая визуализация полосы низкой интенсивности МР-сигнала при использовании Б Р. и ЗРвЯ последовательностей 33 24,4

Прерывистость или отсутствие полосы низкой интенсивности МР-сигнала при использовании 5Е и 8РСЯ последовательностей 60 44,4

Связь с окружающими тканями и органами (признаки прорастания стенки желудка) 42 31,1

Утолщение стенки желудка при ее бластомагозной инфильтрации наблюдалось в 97%. Соответственно утолщению стенки неровность контуров - в 94,1%, Различные изменения МР-сигнала от пораженной стенки в 100%.

Толщина стенки желудка при опухолях достоверно увеличивалась более 6 мм (более 10 мм в зоне ГЭП) и составляла 6-24мм, а при смешанном характере роста опухоли - до 60мм.

Так как отображения слоистого строения стенки желудка в наших исследованиях получить не удалось, возможности МРТ в предоперационном выявлении глубины внутристеночной инвазии рака были неспецифичны и основывались, прежде всего, на степени утолщения стенки желудка в месте ее поражения и протяженности изменений. Экстрасерозная опухолевая инфильтрация стенки желудка на спин-эхо (SE) и более достоверно на градиентных изображениях FSPGR (out of phase) - с ТЕ, при котором сигнал воды и жира находятся в противофазе, определялась по визуализации низко интенсивной полосы, видимой между контуром, заполненного водой желудка и окружающим жиром. На SE последовательностях она появляется за счет химического сдвига, так как ре-

зонансная частота воды и жировой ткани незначительно различается и создает артефакт, который визуализируется как низко интенсивная полоса в 1-2 мм толщиной. Наличие этой полосы в SE - последовательностях менее выражено, чем на изображениях с применением программы FSPGR out of phase, когда аналогичный артефакт обусловлен наличием наряду с химическим сдвигом еще и отсутствием фазы.

В наших исследованиях однородная полоса низко интенсивного сигнала визуализировалась вокруг нормальной стенки желудка или при опухолевом поражении глубиной до серозного слоя. Неоднородность сигнала от нее или ее отсутствие расценивалось как экстрасерозная инвазия рака желудка. Однако, для избежания ложного заключения, необходимо соблюдение всех условий методики исследования.

При бластоматозном процессе МР-сигнал от измененной стенки желудка чаще всего имел низкую интенсивность на Т2 ВИ (67,4%), при наличии слизистой аденокарциномы - был гиперинтенсивным. На Т1 ВИ, как правило, был средней интенсивности (81,5%). Очертания внутренних контуров утолщенной стенки на уровне поражения были неровными, волнистыми или бугристыми. При изъязвлениях и признаках распада в опухолевой ткани нами наблюдался симптом ниши или "депо" - яркий гиперинтенсивный сигнал наТ2 ВИ - и, соответственно, низкой интенсивности на Т1 ВИ (31,8%). Изъязвления злокачественной природы, в отличие от доброкачественных, имели неправильную форму, неровные очертания и выявлялись в толще измененной стенки, не распространяясь за пределы наружного контура желудка. При большом язвенном кратере, на фоне выраженного утолщения стенки, визуализировалось углубление в центральных отделах утолщения с нависанием краев массивного инфилътра-тивного вала. Отмеченные нами симптомы изъязвленной опухоли были более демонстративны на Т2 ВИ. При наличии мелких участков распада в толще опухолевой инфильтрации в 67,4% нами отмечался симптом гетерогенности МР-сигнала в обоих режимах. Распространение опухоли за пределы серозной оболочки на близлежащие анатомические структуры и органы при МРТ исследо-

вании выявлено в 37,7% и проявлялось следующими признаками: нечеткостью и размытостью наружных очертаний стенки желудка на уровне ее поражения (20,8%); неоднородностью сигнала от перигастральной клетчатки с наличием сетчатой или линейной тяжистости и отсутствием гииеринтенсивного сигнала от жировой клетчатки между стенками желудка и смежными органами (7,5%), вплоть до образования единого опухолевого конгломерата (11,3%).

Интенсивность сигнала от опухолевой инвазии в пораженном органе соответствовала сигналу инфильтрированной стенки желудка Отображение данных симптомов более информативно при использовании SE-последовательностей. Однако, симптом отсутствия гиперинтенсивного сигнала от жировых прослоек, особенно между стенкой желудка с поджелудочной железой, а также левой долей печени, может быть обусловлен и слабо развитой жировой тканью у истощенных и худых пациентов. Кроме того, связь опухоли с соседними органами может быть объяснена и спаечным процессом или воспалительной инфильтрацией, поэтому делать заключение об истинной опухолевой инвазии можно только при наличии убедительных данных, полученных при полипроекционном исследовании, являющемся одним из основных преимуществ МРТ в сравнении с КТ. Более точно это выявляется при выполнении исследования с внутривенным введением контрастного препарата. Мы проводили внутривенное контрастное усиление 25 пациентам посредством введения контрастного препарата магневист (фирмы Шеринг) в локтевую вену из расчета 0,1 ммоль/кг с последующим динамическим исследованием зон интереса. При этом использовались высокоскоростные программы с задержкой дыхания - FSPGR и FSPGR out of phase. Внутривенное введение контрастного препарата мы осуществляли, если были сомнения в отношении прорастания опухолью серозной оболочки.

Изображения, зависимые от Т2 ВИ, с нашей точки зрения, более информативны в выявлении опухолевой патологии желудка. Оценивая толщину стенок и изменения ингенсивности сигнала от нее, на Т2 ВИ - положительные результаты были получены в 84,5 %, а на Т1 ВИ - в 53%. Тогда как признаки за-

интересованности в опухолевом процессе серозной оболочки более информативны на FSPGR out of phase (96,2%). При оценке результатов всех режимов сканирования положительные результаты в определении и распространенности '' опухолевой инфильтрации составили 93%.

Главным критерием изменения лимфатических узлов является увеличение их размеров, но единого мнения о верхней границе показателей нормального лимфатического узла нет. Мы оценивали метастатически измененный лимфатический узел при его диаметре свыше 8 мм (по короткому диаметру) с учетом локализации опухоли в желудке и путей лимфооттока. При этом основное внимание обращали на оценку изменений лимфатических узлов в толще печеноч-но-двенадцатиперстной связки, брыжейки тонкой кишки, в воротах печени, па-рапанкреатической зоне, парааортальной и паракавальной областях, так как поражение именно этих групп лимфатических узлов определяют объем оперативного вмешательства и тактику дальнейшего лечения. Более чувствительным при оценке измененных лимфатических узлов, по нашим данным, является Т1 ВИ в SE и Т2 ВИ в IR с подавлением сигнала от жировой клетчатки (STIR) -последовательностях, при которых пораженные лимфатические узлы были представлены как отдельными образованиями округлой или овальной формы, так и в виде конгломератов. Наличие метастазов в лимфатические узлы выявлено у 68% больных.

Отдаленные метастазы выявлены у 9 больных. Обнаружены метастазы в печень, которые имели вид изоинтенсивных или гипоинтенсивных очагов на Т1 ВИ и негомогенно гиперинтенсивных на Т2 ВИ. При в/в введении магневиста интенсивность сигнала от них повышалась. У 4 больных выявлены метастазы в надпочечники, в 2 наблюдениях - в легочную ткань. Чувствительность метода в визуализации интрапаренхиматозных метастазов высока, но следует отметить, что выявление канцероматоза брюшины затруднено из-за технических ограничений. Косвенным его признаком является наличие жидкости в брюшной полости, которая была выявлена в 8 наблюдениях.

Таким образом, следует отметить, что разработанная методика исследования желудка заметно приближает к установлению стадии опухолевого процесса, способствует обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения и снижению количества эксплоративных лапаротомий.

Одной из наиболее важных проблем своевременного лечения рака желудка является его ранняя диагностика В связи с этим мы выделили группу ограниченного рака желудка и определили возможности МРТ в его выявлении. Трудности в диагностике начальных проявлений опухолевой инфильтрации возникают и при рентгенологическом исследовании, и при эндоскопии, что связано с ее небольшими размерами и преимущественным внутристеночным ростом. Следовательно, возможность визуализации измененной стенки желудка различными лучевыми методами исследования приобретает особое значение и подлежит серьезному изучению.

При наших исследованиях в качестве критерия ограниченной опухолевой инфильтрации условно была принята протяженность ее от 10 до 50 мм, а толщина стенки желудка была при этом 6-10 мм. Такие изменения были отмечены у 28 (20,7%) пациентов.

При распространенном раке желудка МРТ исследование не только подтверждало выявленные с помощью традиционной рентгенологии изменения, но и наибольшее значение приобретало в тех случаях, когда при наличии четких рентгенологических данных о его наличии, получить гистологического подтверждения не удавалось. В 106 (78,5%) случаях диагностирован распространенный рак желудка.

При этом эндофитный рак (диффузное поражение стенки желудка с минимальными изменениями на поверхности слизистой) отмечен у 22 (78,6%) пациентов при ограниченной и у 57 (53,7%) - при распространенной форме опухолевой инфильтрации. В остальных 55 (40,7%) наблюдениях имелись выраженные изменения на слизистой желудка в виде изъязвлений (изъязвленный рак) или наличия экзофитных образований (полиповидный рак, который всегда развивался на фоне эндофитной инфильтрации).

Субтотальное и тотальное поражение желудка было выявлено у 27 (24,3%) больных (протяженность свыше 8 см), у 24 (17,8%) пациентов - инфильтрация или прорастание серозной оболочки желудка.

Как показали результаты наших исследований, МРТ может быть полезной не только в определении регионарных и отдаленных метастазов при раке желудка, но и в оценке самой стенки желудка, инфильтрированной опухолью.

При МРТ желудка в 31 (23%) случае имело место расхождение в оценке протяженности процесса по стенкам желудка в сравнении с результатами рентгенологического исследования - уменьшена в 8 (7,5%) случаях, в 2 (7,1%) не выявлена вообще и в 21(15,6%) - увеличена.

Признаки экстрасерозной инвазии рака желудка у больных с диффузным поражением присутствовали в различной степени в 96,2% - инвазия серозной оболочки желудка у 60(66%) пациентов и ее прорастание у 42 (39,6%).

Для избежания ложного заключения о прорастании серозной оболочки необходимо соблюдение методических приемов проведения МРТ: наряду с аксиальной, обязательно выполнять сагиттальную и коронарную проекций без щменения положения пациента с анализом не только спин-эхо (SE), но и градиентных изображений (FSPGR out of phase). Как правило, при не соблюдении методики исследования отмечается завышение стадии опухолевого процесса, что чаще всего обусловлено отсутствием жировой клетчатки между опухолью и прилегающими органами. Перигастральная клетчатка является ненадежным критерием инвазии опухоли в прилегающие структуры, так как слабая ее выраженность у истощенных больных дает эффект широкого контакта опухоли желудка с прилегающими органами, что значительно затрудняет правильную диагностику стадии опухолевого процесса и особенно разграничения гистологических стадий Т2 и ТЗ - Т4.

Таким образом, основными МРТ - симптомами рака желудка являются утолщение стенки желудка более 6 мм, изменение МР - сигнала от нее: гипоин-тенсивный на Т2 ВИ и промежуточной интенсивности на Т1ВИ; однородность в обоих режимах исследования (при ограниченной) и его гетерогенность (при

распространенной форме опухолевой инфильтрации); визуализация четкой полосы низкоинтенсивного МР- сигнала на границе стенка желудка/перигастраль-ный жир (при ограниченной) и ее нерегулярность или отсутствие (при распространенной форме).

Чувствительность МРТ исследования в выявлении распространенной формы рака желудка составила 99,0%, специфичность - 88,5%, точность -96,9%; при ограниченной - 88,9%, 90,0% и 86,8% (соответственно).

В группе ограниченной формы опухолевой инфильтрации точность и чувствительность в выявлении рака желудка была ниже, чем в группе больных с распространенной карциномой, однако специфичность поражения оказалась выше.

В целях объективной оценки информативности МРТ в диагностике рака желудка и оценке его распространенности, а также для разработки критериев дифференциальной диагностики бластоматозного и сопутствующих ему изменений подслизистого слоя (отек и склероз) нами проведено сопоставление результатов МРТ желудка и данных патоморфологиче-ского исследования у 85 пациентов. Данное сопоставление проводилось только в группе больных, у которых были выполнены различные виды радикальных операций. Те пациенты, у которых операции закончились паллиативным вмешательством или эксплоративной лапаротомией не учитывались.

Необходимо подчеркнуть, что именно патоморфологическому изучению препаратов резецированных желудков мы придавали особое значение как для верификации результатов МРТ желудка, так и при проведении МРТ - патомор-фологических сопоставлений, что явилось в нашей работе одним из основных разделов. Объясняется это превалированием эндофитных (диффузных) форм рака желудка, растущих преимущественно внутристеночно и достаточно долго дающих минимальные изменения поверхностного рельефа слизистой желудка.

Так как отображения слоистого строения стенки желудка нам получить не удалось, возможности МРТ в предоперационном установлении глубины ин-

ваши рака были ограничены и основывались, прежде всего, на степени утолщения-стенки желудка, неровности ее контура, протяженности изменений и визуализации полосы с МР-сигналом низкой интенсивности на границе стенка желудка/перигастральный жир. При МРТ желудка стадии Т1 и Т2 устанавливались условно на основании кратного утолщения стенки желудка, однако более точно, чем при других лучевых методах, выявлялось распространение опухолевой инфильтрации в стенке желудка и за ее пределы (ТЗ, Т4) и показатели N и М по международной классификации ТЫМ .

Таким образом, распространенность о[гухолевой инфильтрации по стенке желудка, стадия Т (по международной классификации ТЫМ) оценивались нами следующим образом:

Опухоли Т1-Т2 стадии по данным МРТ невозможно разграничить между собой, поэтому их диагностика основывалась на утолщении стенки желудка в среднем до 6-10 мм. Средняя протяженность утолщения стенки желудка составила 72 ± 6 мм; а неровность контура - 45 ± 3 мм. В результате проведенных МРТ и патоморфологических сопоставлений выявлено, что в данной группе протяженность утолщения стенки желудка, определяемого МРТ-методом, превышала размеры опухолевой инфильтрации стенки желудка в среднем на 40,7 мм (р < 0,001), а средняя протяженность неровности контура - на 17 мм (р<0,05) - результаты статистически достоверны.

Разница между протяженностью утолщения, выявленного МРТ и пато-морфологическим методами исследования, как в этой группе, так и во всех остальных объяснялась, в основном, выраженностью склероза и отека подслизи-стого слоя, а также кровенаполнением органа и сжатием ткани при фиксации операционного материала. Склероз и отек практически всегда сопутствуют опухолевой инфильтрации, что по данным МРТ разграничить не представлялось возможным, за счет этого при раннем раке желудка имеется возможность гипердиагностики распространенности опухоли по данным МРТ. При этом следует отметить, что т.н. «чистого» склероза (без опухолевой инфильтрации) неизмененной или минимально измененной слизистой желудка, по нашим дан-

ным, не встречаегся. Склероз подслизистого слоя всегда развивается в ответ на патологические изменения слизистой желудка, чаще всего, ее опухолевое поражение.

Опухоли ТЗ стадии - отмечалось утолщение стенки желудка от 10 до 20 мм. Средняя протяженность симптома утолщения стенки, выявляемая методом МРТ, составила 87 ± 3 мм; неровность контура - 66 ± 5 мм. В данной группе средняя протяженность симптома утолщения стенки желудка, выявленная методом МРТ, превышала среднюю протяженность раковой инфильтрации на 23 мм (р < 0,001); средняя протяженность неровности контура превышала среднюю протяженность раковой инфильтрации на 2 мм (р< 0,001) — результаты статистически достоверны.

В единичных случаях (стадии Т2-ТЗ) опухолевый рост не сопровождается утолщением стенки желудка. В подобных ситуациях имеется высокий риск не радикальности операции.

Опухоли Т4 стадии - имело место выраженное утолщение стенки желудка свыше 20 мм, средняя протяженность симптома утолщения стенки, выявляемая методом МРТ, составила 88 ± 4 мм; симптом неровности контура - 80 ± 4 мм. В данной группе средняя протяженность симптома утолщения стенки желудка, выявленная методом МРТ, превышала среднюю протяженность раковой инфильтрации на 7 мм (р > 0,05), а средняя протяженность симптома неровности контура меньше средней протяженности раковой инфильтрации на 1 мм (р > 0,05) - результаты статистически не достоверны.

Объединив в таблице полученные данные, характеризующие изменения стенки желудка, можно сделать вывод: средняя протяженность утолщения и неровности контура стенки желудка, выявляемого методом МРТ, зависит от стадии опухолевого процесса и превышает среднюю протяженность опухоли (по данным патоморфологического исследования) на 30 ± 7 мм (р < 0,05), а симптома неровности контура - на 8 ± 4 мм (р < 0,05) - результаты статистически достоверны.

Таблица 2.

Протяженность изменений стенки желудка при МРТисследовании у больных с эндофитным раком в зависимости от стадии.

Стадия рака желудка

Средняя протяженность изменений при MP Г исследовании

Симптом утолшения стенки (мм)

Симптом неровности контура (мм)

Т in situ

45

18

Tl

45

19

Т2

32

ТЗ

23

Т4

средняя арифметическая и ее стандартная ошибка

30 ±7

8 ± 4

Как видно из таблицы, с увеличением стадии заболевания разница в протяженности выявляемых при МРТ и патоморфологических изменений стенки желудка уменьшается, т.е. наблюдается прямая зависимость между стадией заболевания и точностью метода.

Мы считаем, что для того чтобы приблизиться к определению Т-стадии опухолевого поражения желудка необходимо, наряду с протяженностью утолщения стенки, ее неровностью и изменением МР-сигнала, обязательно оценивать характеристику МР-сигнала на границе стенка желудка/перигастральный жир. В наших исследованиях однородная полоса низко интенсивного сигнала визуализировалась вокруг нормальной стенки желудка, неоднородность сигнала от нее или ее отсутствие расценивалось как различная степень серозной инвазии: отсутствие видимых изменений-МРТ1; визуализация четкой непрерывной полосы с сигналом низкой интенсивности вокруг пораженного участка стенки желудка - МРТ2; наличие прерывающейся полосы - МРТЗ; ее отсутствие, нечеткость и размытость наружных очертаний стенки желудка на уровне поражения, неоднородность сигнала от перигастральной клетчатки с наличием сетчатой или линейной тяжистости, отсутствие гиперинтенсивного сигнала от жировой клетчатки между утолщенной стенкой желудка и смежными органами, вплоть до образования единого опухолевого конгломерата - МРТ4. Так как четко разграничить при МРТ исследовании гистологические стадии рТ0-! и

р Г2 в наших наблюдениях оказалось невозможно, все случаи с четкой визуализацией полосы низкой интенсивности МР-сигнала были отнесены к стадии МРТ2, стадия рТЗ - (соответствовала МРТЗ), а рТ4 - (МРТ4). Мы сравнивали их с данными, полученными при гистологическом исследовании препаратов, резецированных желудков. Таким образом, инвазия МРТ2 была выявлена у 28 больных, МРТЗ -у39иМРТ4-у 16. Степень инвазии серозной оболочки по данным МРТ коррелировала с гистологическими данными - у 23 из 28 больных с опухолью рТ1-2 (82%), у 34 из 42 больных с рТЗ (81%) и у 13 из 15 больных с рТ4 (87%). Общая точность МРТ при определении Т фактора была 82% (70 из 85 больных). Чувствительность МР изображений при определении прерывистости и исчезновении полосы с низко интенсивным сигналом была 91% (52 из 57 опухолей), а специфичность - 89% (25 из 28 опухолей). МР-изображения показали высокую степень корреляции с гистологическими данными при диагностике инвазии серозной оболочки желудка, согласно корреляционному тесту Спирмена (г = 0.98).

Выявление метастазов в лимфатические узлы.

Из 85 радикально прооперированных пациентов мегастазы в лимфатические узлы по-данным результатов патоморфологического исследования были выявлены у 57 больных, а МРТ методом - у 61 (72%). У 24 (28%) больных увеличенные лимфатические узлы не визуализировались. При гистологическом исследовании в 9 случаях (11%) были выявлены метастазы в не увеличенных лимфатических узлах (диаметр менее 8 мм). В 4(5%) случаях метастазов в увеличенных лимфатических узлах (свыше 15 мм диаметром) выявлено не было, имела место их реактивная гиперплазия.

Чувствительность выявления инфильтрированных опухолью лимфатических узлов на МРТ была равна 84% , специфичность 86% . Точность определения N стадии на МРТ составила 85%, если учитывали лишь наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов^+/ и снижалась до 68%, если учитывалась глубина их залегания (удаление от первичной опухоли) и размеры. Ошибки были обусловлены трудностями обнаружения лимфатических узлов,

расположенных вблизи головки поджелудочной железы и привратника, а также выявлением метастазов в не увеличенных лимфатических узлах (диаметром менее 8 мм), так как интенсивность МР-сигнала от них сопоставима с интенсивностью сигнала от окружающих тканей. Частота выявления увеличенных лимфатических узлов находилась в прямой зависимости от размеров опухоли. При локализации опухоли в пределах одной анатомической области желудка, увеличенные лимфатические узлы встречались в 58% наблюдений. При субтотальном и тотальном поражении желудка увеличенные лимфатические узлы, были обнаружены почти у 100% больных.

Провести дифференциальную диагностику при выявлении их увеличения между метастатическим поражением и реактивной гиперплазией оказалось невозможно, в том числе и после ретроспективного анализа. Форма, структура, интенсивность МР-сигнала лимфатических узлов достоверно не различались. Размеры их также не явились надежным дифференциально-диагностическим критерием. Лишь при диаметре лимфатического узла более 8 мм (по короткой оси) становилось более вероятным поражение его метастатическим процессом. Только увеличение лимфатических узлов более 15 -20 мм, нечеткость их капсулы и слияние в конгломераты давали основания для диагностики их метастатического поражения. Однако лимфатические узлы размерами свыше 20 мм встретились только в 3% наблюдений, поэтому данный признак, хотя и обладал высокой специфичностью, не мог решить проблему дифференциальной диагностики метастазов и неопухолевой гиперплазии.

Мы провели ретроспективный анализ частоты метастатического поражения лимфатических узлов в зависимости от глубины их залегания (удаления от первичной опухоли) и величины. Для этого всех пациентов с выявленными при МРТ исследовании увеличенными лимфатическими узлами (в последующем исследованными патоморфологически) разделили на 2 группы. При этом учитывался размер наиболее увеличенного лимфатического узла в данной группе.

В первую группу включили следующие анатомические группы лимфатических узлов: кардиальные, левые и правые у 1у»Т"'НИР. ПрИрР(,ТНИК,{ч"ые пра-

вые и левые желудочно-сальниковые, селезеночные, чревные, печеночные и панкреатодуоденальные. Во вторую группу - лимфатические узлы, расположенные в проекции печеночно-дуоденальной связки, корня брыжейки, парааор-тальные и паракавальные.

Проведенный анализ показал, что при визуализации на МР-томограммах лимфатических узлов до 8 мм (по короткому осевому диаметру) отмечалось преобладание реактивно гиперплазированных узлов над пораженными метастазами в обеих группах. При диаметре от 9 до 15 мм соотношение содержащих метастазы и реактивно гиперплазированных лимфатических узлов в первой группе составило 2:1,2; во второй группе - практически все лимфатические узлы имели метастазы разной величины (от единичных опухолевых клеток в синусах до полного замещения лимфоидной ткани опухолью). Если при МРТ определялись лимфатические узлы более 15 мм в диаметре все они, как правило, содержали метастазы (диаграмма 2). Наблюдалась прямая зависимость между увеличением размеров лимфатических узлов и их метастатическим поражением.

Диаграмма 2

Зависимость между глубиной расположения, размерами лимфатических узлов и наличием в них метастазов.

Глубина залегания

□ 1 группа И 2 группа

<8и**

9-15»** >15»**

Размер лимфатического узла

Таким образом, полученные результаты подтвердили, что МРТ желудка является достаточно точным методом предоперационной диагностики распространенности рака желудка.

Несмотря на наличие ограничений при определении Т и N стадии рака желудка, в настоящее время наиболее популярным методом предоперационной диагностики рака желудка является КТ. Широкое развитие техники МРТ сканирования помогает этому методу преодолевать многие негативные моменты, и, главное, наличие множества артефактов. Поэтому мы сравнили эффективность возможностей неинвазивных лучевых методов исследования (МРТ, трансабдоминального УЗИ u КТ) в диагностике и предоперационном уточнении распространенности рака желудка в одной группе пациентов.

36 больным с диагностированным раком желудка последовательно с интервалом в 1-2 дня выполнены трансабдоминальное УЗИ, КТ и МРТ. Во всех случаях проведены сопоставления с данными оперативных вмешательств (выполнено 33 радикальных операции и 3 эксплоративных лапаротомии) и последующих патоморфологических исследований операционного материала.

Трансабдоминальное УЗИ явилось более точным методом исследования в дооперационной диагностике ранних стадий рака желудка (Т1-Т2), точность метода составила 100% (при исключении кардиального рака). Данные КТ и особенно МРТ выглядели убедительными в установлении поздних стадий рака желудка (вне зависимости от локализации процесса). Для стадии рТЗ точность МРТ составила 87%, а КТ - 73%, тогда как при УЗИ - 67%, а для рТ4 - 88% , 75% и 63% соответственно.

При этом стадии рТЗ и рТ4 как при МРТ, так и при КТ чаще всего были занижены: в 3 (13%) случаях при МРТ и 7 (30,4%) при КТ. Занижение стадии происходит из-за трудностей в идентификации мелких метастазов, в том числе перитонеального канцероматоза, в то время как завышение стадии связано с истончением и/или отсутствием жировой клетчатки между опухолью и прилегающими органами.

Диаграмма 3

Точность установления стадии рака желудка (по Т- критерию).

рТ 1 -2 рТЗ рТ4

Гистологические стадии

МРТ превосходит КТ и УЗИ при уточнении Т стадии запущенного рака -суммарная точность 87,5% против 74% (р > 0,05- результат статистически не достоверен) и 65% соответственно (р < 0,05 - результат статистически достоверен).

Резекция опухоли является одним из самых радикальных методов лечения рака желудка. Поэтому при любых обстоятельствах не возникает сомнения, что операция, если остается возможность ее выполнить; является методом выбора при лечении рака желудка, в том числе и запущенных его форм. В практической деятельности точность Т стадии (если Т стадия ниже ТЗ) менее важна для хирурга, поскольку показание к выполнению резекции в этих случаях остается неизменным. Предоперационная дифференциация между ТЗ и Т4 более важна для них.

Хотя МРТ имеет тенденцию к завышению стадии рТ2, позитивная прогностическая способность в отношении стадии рТ2 и чувствительность в отношении рТЗ и рТ4 более высокие (84%). Дополнительная информация, полученная из многоплановых изображений и применения различных импульсных последовательностей, делают уточнение Т стадии с помощью МРТ еще более точным

Клинически определение N стадии опухоли гораздо важнее, чем уточнение Т- стадии, как в прогностическом отношении, так и с точки зрения большей информативности для хирургов, т.к. дает более точные показания для выбора типа необходимой операции. Важность дифференциации стадии N1 и N2 при диагностике распространенного рака желудка хорошо известна. Это объясняется тем, что, несмотря на широко выполняемую лимфодиссекцию, лимфатические узлы N2 хирургическим путем удалить, не всегда возможно, и в результате наблюдается много неудач в послеоперационном периоде лечения этих больных.

Все методы исследования имели тенденцию к завышению стадии N0 за счет визуализации гиперплазированных лимфатических узлов, в которых метастазы при гистологическом исследовании не были выявлены. Чаще всего МРТ и УЗИ занижали стадию N1 за счет трудностей в визуализации лимфатических узлов на уровне головки поджелудочной железы и привратника, а КТ - ее завышала за счет выявления метастазов в не увеличенных лимфатических узлах (диаметром менее 8 мм). Во всех случаях неправильной диагностики стадии N 2, как МРТ, так КТ и УЗИ имели тенденцию к ее занижению.

В целом результаты нашего исследования по корреляции N стадии показали, что КТ превосходит в этом МРТ и УЗИ (75% к 64% и 56%), однако эти результаты статистически не достоверны (р > 0.05).

Диаграмма 4

Точность установления стадии рака желудка (по N критерию).

Таким образом, MPT показала лучшие результаты, чем КТ и УЗИ в оценке распространенности опухолевой инфильтрации в стенке желудка на более поздних стадиях процесса. С другой стороны, МРТ имеет ограничения перед КТ при определении N стадии.

Мы полагаем, что для точной предоперационной диагностики внутри-стеночной инвазии рака желудка наиболее предпочтителен комплексный подход к использованию неинвазивных методов лучевой диагностики, но очередность и рациональность их применения зависит от результатов первичного рентгенологического исследования и эндоскопии. Ошибочно противопоставлять методы лучевой диагностики друг другу (таблица 3).

МРТ, КТ и трансабдоминальное УЗИ обладают большими потенциальными возможностями и в выявлении, и в оценке распространенности опухолевого процесса. Все это позволяет наиболее обоснованно выработать правильную тактику не только диагностики в сложных ситуациях, но и лечения больных, когда имеются разночтения данных рентгенологических исследований и эндоскопии, а также длительное время (после множества правильно выполненных биопсий) не получают гистологического подтверждения диагноза при преимущественном подслизистом распространении опухолевой инфильтрации.

Учитывая широкую доступность, отсутствие лучевой нагрузки и достаточную простоту выполнения, первичным, из указанных методов исследования, наиболее целесообразно признать трансабдоминальное УЗИ (если речь не идет о раке верхнего отдела желудка). При раке верхнего отдела целесообразно выполнять КТ или МРТ.

Мы считаем, что в настоящее время МРТ может использоваться при диагностике и определении критериев распространенности рака желудка как метод альтернативный КТ, так как обладает высокой разрешающей способностью при идентификации мягких тканей, обеспечивает многоплановость изображений, возможность использования различных импульсных последовательностей при полном отсутствии ионизирующей радиации.

Рак желудка. Алгоритм обследования.

выводы.

1. Магнитно-резонансная томография является эффективным методом диагностики рака желудка и распространения опухолевой инфильтрации, как в его стенке, так и на соседние анатомические органы и ткани. Чувствительность метода в выявлении распространенной формы рака составила 99%, специфичность 88,5%, точность 96,9%, ограниченной - 88,9%, 90%, 86,8% соответственно.

2. Непосредственное исследование стенки желудка возможно только в условиях растяжения его полости, задержки дыхания с обязательным выполнением аксиальной, сагиттальной, коронарной проекций, анализом спин-эхо (SE) и градиентных изображений (FSPGR out of phase).

3. Разработанная методика МРТ-желудка и основная МРТ-симптоматика, опирающиеся на данные предварительного рентгенологического исследования и эндоскопии, позволяют максимально приблизиться к установлению стадии рака желудка до операции и способствуют правильному отбору пациентов для хирургического лечения.

4. Общая протяженность утолщения стенки при раке желудка, выявляемая при МРТ, обусловлена как опухолевым инфильтратом, так и сопутствующими отеком и склерозом подслизистого слоя и превышает истинную протяженность опухоли в среднем на 30±7 мм, что доказано при сравнении результатов МРТ и патоморфологического исследования препаратов резецированных желудков.

5. При сопоставлении результатов магнитно-резонансной томографии и пато-морфологического исследования установлена прямая зависимость между стадией рака желудка и точностью ее дооперационного выявления. Точность установления при МРТ рака желудка Т1-2 составила 77%, ТЗ- 87%, Т4- 88%. Вместе с тем по данным МРТ невозможно разграничить гистологические стадии рТО-1 и рТ2.

6. Т2 взвешенные изображения более информативны, чем Т1 взвешенные изображения в выявлении рака желудка (точность составляет 84,5% и 53% со-

ответственно), тогда как вовлечение в опухолевый процесс серозной оболочки желудка более достоверно определяется на градиентных изображениях FSPGR out of phase (точность - 98%). Наличие непрерывной полосы с МР-сигналом низкой интенсивности вокруг пораженного участка свидетельствует об отсутствии экстрасерозной инвазии рака.

7. Чувствительность, специфичность и точность магнитно-резонансной томографии при диагностике метастазов в лимфатические узлы зависит от размеров, глубины их расположения в системе регионарного лимфооттока и составляет 84% , 86%, 68% соответственно.

Дифференциальная диагностика метастазов и реактивной лимфоаденопа-тии достоверна при размере лимфатических узлов более 9-15 мм, нечеткости их капсулы и слиянии в конгломераты.

8. Сравнительное изучение возможностей MPT, KT и УЗИ показало необходимость целенаправленного использования этих методов на втором этапе диагностического процесса с учетом чувствительности и специфичности: при Т1-Т2 - УЗИ или КТ в зависимости от отдела желудка (средняя, нижняя треть тела и пилорический отдел - УЗИ, кардиальный отдел и верхняя треть тела - КТ). При Т2, ТЗ и Т4 - МРТ или КТ, для разграничения ТЗ и Т4, а также в случаях несовпадения данных лучевых методов и эндоскопии, предпочтительна МРТ.

9. МРТ может быть альтернативным КТ методом при диагностике и определении распространенности рака желудка, так как обладает высокой разрешающей способностью при идентификации мягких тканей, обеспечивает многоплановость изображений и характеризуется полным отсутствием ионизирующей радиации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведенные исследования показали достаточно высокую информативность МРТ, превосходящую возможности УЗИ и КТ, в оценке распространенности опухолевого инфильтрата в стенке желудка, признаков прорастания серозной оболочки, окружающих органов и тканей. МРТ позволяет с достаточ-

но высокой эффективностью выявить и пораженные метастазами регионарные лимфатические узлы.

2. Разработанная МРТ методика исследования желудка дает возможность максимально приблизиться к дооперационному установлению стадии опухолевого процесса, тем самым способствует обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения и снижению количества эксплоративных лапарото-мий. Методика может быть использована в онкологических, хирургических стационарах для планирования хирургического лечения и для контроля за хи-миотерапевтическим и лучевым лечением при генерализованных формах заболевания.

3. МРТ может способствовать решению вопроса о вовлечении в опухолевый процесс пищевода при раке кардиального отдела желудка.

4. Выявляя патологию соседних с желудком органов и тканей, МРТ дает возможность однозначно решить вопрос о прорастании стенки желудка извне в тех случаях, когда данные классического рентгенологического исследования выявляют симптом ее утолщения.

5. МРТ, наряду с УЗИ и КТ, целесообразно использовать в диагностическом алгоритме обследования больных в трудных с диагностических позиций случаях, когда есть несовпадение данных лучевых методов и эндоскопии, что позволяет ускорить решение вопроса о проведении оперативного лечения опухоли желудка.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сташук Г.А., Денисова Л.Б., Нефедова В.О., Воронцова С.В. Сравнительная оценка диагностических возможностей лучевых методов исследования при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства// тез. Всеармейской научной конференции, посвященной 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих».-г.Санкт-Петербург.-1999.- С. 139-141.

2. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Сташук ГА, Нефедова В.О. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака желудка (по материалам рент-гено-МРТ-анатомических сопоставлений)// Вестник рентгенол. и радиол.-2000.-N1.-C26-40.

3. Портной Л.М., Сташук ГА, Денисова Л.Б., Нефедова В.О., Лего-стаева Т.Б., Яурова Н.В., Чекунова Е.В. Современные возможности лучевой диагностики рака желудка (традиционное рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерно-томогра-фическое и магнитно-резонанснотомографическое исследования)// Мед. Визуализация.- 2000.- N 2.- С. 3-14.

4. Портной Л.М., Нефедова В.О., Чекунова Е.В., Денисова Л.Б., Сташук Г.А КТ в проблеме диагностики рака желудка (по материалам обзора литературы)// Вестник рентгенол. и радиол.-2000.-К4.-С.51-59.

5. Portnoi L.M., Denisova L.B., Stashuk G.A., Dubrova S.E., Nefedova V.O. Efficacy of MRI in determining tumor of the stomach // European Congress of radiology.- Book of abstracts.- Vienna, Austria.- 2000.- P. 222.

6. Portnoi L.M., Denisova L.B., Stashuk G.A., Dubrova S.E., Nefedova V.O. Accuracy of MRI diagnosis of diseases of the stomach // European Congress of radiology.- Book of abstracts.- Vienna, Austria.- 2000.- P. 223.

7. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Сташук Г.А. Возможности MPT в определении поражения стенки при раке желудка и распространенности процесса// тез. И-го съезда онкологов СНГ с участием ученых Европы, Америки, Азии.- Киев,Украина.- 2000.- С. 635.

8. Портной Л.М., Сташук Г.А. Роль стандартизации лучевых методов в диагностике рака желудка и толстой кишки в XXI веке// Сб.тез. 1-го Всероссийского научного форума с международным участием «Лучевая диагностика и терапия на пороге третьего тысячелетия».-Москва.- 2000.- С. 485.

9. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Сташук Г.А., Нефедова В.О. Эффективность МРТ в определении поражения стенки и распространенности опухоли при раке желудка// Сб.тез. 1-го Всероссийского научного форума с междуна-

родным участием «Лучевая диагностика и терапия на пороге третьего тысяче-летия».-Москва. - 2000.- С. 485.

10. Портной Л.М., Сташук ГА, Денисова Л.Б., Нефедова В.О. МРТ в диагностике рака желудка // Сб.тез. V-Международного семинара по магнитному резонансу.- Ростов-на Дону.- 2000.- С. 14-15.

11. Сташук ГА, Сафиуллина И.М., Денисова Л.Б., Панов В.О. МРТ органов брюшной полости с применением лактата железа в качестве МР-контрастного средства// Сб.тез. ^Международного семинара по магнитному резонансу.- Ростов-на Дону.- 2000.- С. 32-33.

12. Портной Л.М., Сташук Г.А., Денисова Л.Б., Нефедова В.О. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака желудка// Сб.тез. V- Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии.- Казань.-

2000.-том 1.-С. 365-367.

13. Портной Л.М., Казанцева И.А., Сташук Г.А., Гаганов Л.Е., Денисова Л.Б., Нефедова В.О., Легостаева Т.Б., Яурова Н.В. Современная лучевая диагностика рака желудка (сопоставление лучевых и морфологических методов исследования)// Вестник рентгенол. и радиол.-2000.-№6.-С. 19-29.

14. Портной Л.М., Сташук Г.А., Нефедова В.О., Денисова Л.Б., Легостаева Т.Б., Яурова Н.В. Современный алгоритм лучевой диагностики рака желудка// Сб.тез. VIII - Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов с международным участием.- Москва.-2001.- С.330-331.

15. Сташук Г.А. Роль новых технологий лучевой диагностики в выявлении рака желудка// Материалы 7-ой Российской гастроэнтерологической недели, Российской журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-

2001.- №5.- приложение №15.- С. 138 (п.505).

16. Портной Л.М., Сташук Г.А., Денисова Л.Б., Нефедова В.О. Современные возможности УЗИ и РКТ в диагностике рака желудка// глава в монографии Л.М.Портного «Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии» .- М.: Видар-М, 2001.- С.99-127.

17. Портной Л.М., Сташук ГА., Денисова Л.Б. Роль МРТ в диагностике рака желудка// глава в монографии Л.М.Портного «Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии» .- М: Видар-М,

2001.- С. 128-159.

18. Portnoi L.M., Stashuk G.A., Nefedova V.O., Denisova L.B., Kazantseva I.A., Isakov V.A. Efficacy of CT and MRI in determining tumor size of gastric car-cinoma//Abstracts. European Society of Gastrointestinal abdominal rasdiology. 12-th Annual Meeting and Postgraduate Course.- Dublin, Ireland.-2001.- European Radiology.- 2001.- VOL. 11 .-N 6.- P. 1105.

19. Портной Л.М., Сташук ГА, Казанцева И.А., Гаганов Л.Е. Значение магнитно-резонансной томографии в повышении эффективности лучевой диагностики эндофитного рака желудка (по результатам сопоставления данных магнитно-резонансного и патоморфологического исследований)//Медицинская визуализация.-2001 -№4-С.96-109.

20. Портной Л.М., Сташук Г.А., Казанцева И. А., Гаганов Л.Е. Нужна ли современная лучевая диагностика рака желудка// Медицинская визуализация.-2001-№3-С.23-35.

21. Портной Л.М., Казанцева И.А., Сташук Г.А., Гаганов Л.Е. Совре-хменные проблемы и трудности диагностики проксимального рака желудка// Рос.журн. гастроэнтер., гепатол. и колопроктологии.- 2002-Т. 12.-№ 4.-С.31-41.

22. Сташук Г.А. Роль лучевой диагностики в диагностике кардиоэзо-фагеального рака желудка// Сб. тез. VI Международного семинара по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология).-г. Ростов-на-Дону.-

2002.- С. 252-253.

23. Портной Л.М., Сташук Г.А. Возможности использования магнитно-резонансной томографии при диагностике рака желудка// Пособие для врачей (лучевых диагностов, хирургов,онкологов).- МЗ РФ, Москва.- 2003.- 47 с.

24. Портной Л.М., Казанцева И.А., Вятчанин О.В., Сташук Г.А Рак верхнего отдела желудка: современные проблемы его диагностики. // Вестн. рентгенологии и радиологии,- 2003.- №1.- С. 4 - 22.

25. Портной Л.М., Ивашкин В.Т., Казанцева И.А., Вятчанин О.В., Сташук ГА, Гаганов Л.Е. Современная лучевая диагностика рака желудка. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. №3. - С. 22 - 43.

26. Сташук Г.А. Магнитно-резонансное исследование желудка (методика, семиотика)// Вестн. рентгенологии и радиологии.- 2003.- №2.- С. 32-41.

27. Портной Л.М., Вятчанин О.В. Сташук Г.А. Рак желудка. Проблемы современной лучевой диагностики//Радиология и практика.- 2003.-№3.-С.11-30.

28. Stashuk G.A., Poitnoi L.M. Magnetic resonance imaging in the stading of the gastric cancer// European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology 2003: Session overview.- Rotterdam.-2003.- P.263.

29. Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г.А. Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (методико-семиотические и организационные аспекты) М.: Видар-М, 2004.-c.284.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КЭРЖ - кардиоэзофагеальный рак желудка УЗИ - ультразвуковое исследование КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография МР - магнитно-резонансный (-ая)

SE, FSE, STIR, SSFSE, FSPGR - импульсные последовательности

Т1 ВИ -Т1 взвешенное изображение

Т2 ВИ - Т2 взвешенное изображение

ГЭП - гастроэзофагеальный переход

ТЕ - время эхо

TR - время повторения

FOV - поле обзора

ELT - турбофактор

NEX - число повторений

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИП - импульсная последовательность

рТ1-2, рТ2, рТЗ, рТ4 - гистологические стадии опухоли (по системе TNM) МРТ1, МРТ2, МРТЗ, МРТ4 - Т-стадии опухоли (по системе TNM), выявляемые

при магнитно-резонансной томографии

Актуальность проблемы.

Методы современной лучевой диагностики, сформировавшиеся на базе классической рентгенологии, в настоящее время находят все большее применение в распознавании многих заболеваний, в том числе и патологии желудка.

Рак желудка по-прежнему остается одной из сложных проблем клинической медицины. В течение последних лет статистические данные ряда экономически развитых стран свидетельствуют о снижении заболеваемости раком желудка, тем не менее, на протяжении десятилетий по смертности он занимает 2-е место, уступая только раку легкого [Давыдов М.И., Германов А.Б., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Оване-сов М.Д. 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.B. 1999-2000; Parkin Р.М 2001; Binstock A.J., Johnson C.D., Stephens D.H.2001].

Согласно современным представлениям рак желудка подразделяется на три основных гистологических типа: кишечный, диффузный и смешанный. Такое деление впервые предложил Lauren P.A. и основано оно было на различной этиологии, морфогенезе, макро- и микроскопических характеристиках, особенностях течения и прогноза [Lauren P.A. 1965]. С 60-70 г.г. отмечается увеличение частоты рака желудка диффузного и смешанного типов, которые, по данным ряда авторов, составляет от 60 до 90 %, при явном снижении рака желудка кишечного типа [Lauren P.A. с соавт. 1993, Белоус Т.А. с соавт. 1995, Аруин Л.И. с соавт. 1998]. Диффузный и смешанный типы рака желудка характеризуются длительным внутрислизистым и подслизистым распространением опухолевого инфильтрата с минимальными и поздно проявляющимися изменениями на поверхности слизистой оболочки, что в значительной степени затрудняет на этом этапе его эндоскопическую диагностику. Поэтому рентгенологическое исследование с изучением контуров желудка и толщины его стенки приобретает важное диагностическое значение и весьма достоверно свидетельствует о внутристеночном росте опухоли [Портной Л.М. с соавт. 1984-2004, Margulis A.R., Brandt DJ. 1989, Craanen et al. 1992, Low V.H.S. et al. 1994].

Еще в большей степени это относится к кардиоэзофагеальному раку желудка (КЭРЖ), который часто диагностируется несвоевременно. Так же, как и при карциноме других локализаций (пилорический отдел, большая кривизна и передняя стенка желудка), в 70% наблюдений при КЭРЖ отмечается преимущественно внутристеночный характер распространения опухоли [Портной Л.М. с соавт. 1992-2004, Адамов Н.Т., Кулик Л.А. 1992, Галимов О.В., Праздников Э.Н. 1992, Moonca R. et.al. 1999, Younes Z., Johnson D.A. 1999].

Несмотря на определенные успехи в выявлении рака желудка все еще наблюдается высокая частота его поздней диагностики.

С другой стороны, мировой опыт хирургического лечения таких больных свидетельствует о существенном повышении радикализма выполняемых операций за счет значительного расширения объема лим-фоаденэктомии и лимфодиссекции. Совершенно естественно, что возрастающая хирургическая активность, способствует получению более высоких результатов 5-летней выживаемости [Давыдов М.И. 1996-1997, 2001, Haring R. 1992, Gall F.P. 1993]. В то же время, своевременное выявление признаков неоперабельности рака желудка позволяет существенно уменьшить число пробных лапаротомий. Поэтому особое значение приобретает не только первичная диагностика рака желудка, но и уточнение особенностей опухолевого роста, а также выявление метастазов [Момот Н.В. 1992, Китаев В.М. 1994, Тухбатуллин М.Г. 1998, Портной Л.М. с соавт. 1992-2001, Halpert R.D. tt al. 1993 Hundt W. et al. 1999].

Таким образом, совершенствование современных методов его диагностики является одной из актуальных задач [Котляров П.М. 1989;

Портной Л.М. 1993-2002; Давыдов М.И. 1997-1998; Core R.M et al. 1997, Горшков Н.Н. 2001, Монахов А.С. 2001, Власов П.В. 2001].

Ведущими методами первичной диагностики рака желудка остаются рентгенологическое исследование и эндоскопия. Основные их недостатки - это невозможность получения точной информации о степени инвазии опухолью стенки желудка, т.е. о стадии опухолевого процесса в предоперационном периоде [Горшков Н.Н. 2001, Портной JI.M. 20012004 г.г.].

С внедрением в практическое здравоохранение новых более информативных диагностических методов, таких как ультразвуковые исследования (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса решается успешнее, однако, в ряде ситуаций сохраняются определенные трудности. Возможности магнитнорезонансной томографии (МРТ) при обследовании полых органов брюшной полости (желудок, кишка) до сих пор дискутируются, не получив к настоящему времени достаточной оценки.

Успехи градиентных технологий, а также совершенствование программного обеспечения позволили достичь высокой разрешающей способности при получении изображений всех структур брюшной полости, особенно в условиях задержки дыхания [Debatin J.F., PatakM.A. 1999, Dux M. 1997, Kim A.Y. 2000]. В связи с этим, возможности МРТ органов брюшной полости и желудка чрезвычайно выросли. Это заставляет искать новые направления в диагностических исследованиях. Имеющийся опыт использования МРТ желудка противоречив и основан на небольшом клиническом материале. Наряду с оптимистическими взглядами на возможности и перспективы МРТ диагностики рака желудка [AuhY.H. et al. 1994; Matsushita M. et al. 1994; Oi H. et al. 1997; Germer et al. 1998; Melita P. et al. 1999; Marcos H.B., Semelka R.C. 1999; Schmid M.R. et al. 1999; Kang B.C. et al. 2000; Kato M. et al. 2000; Sohn K.M. et al. 2000;

Wang C.K. et al. 2000], существуют достаточно сдержанные, а иногда и отрицательные отзывы [Halvorsen R.A. et al. 1996; Kuntz С. et al. 1996; Costanzi A et al. 1996; Kim A. Y. et al. 2000; Dux M. et al. 2000].

Связано это с тем, что применяемые методики исследования не в полной мере отражают необходимые условия использования этого метода. Требуют уточнения существующие разногласия не только в выявлении рака желудка, но и определении достоверных признаков распространения опухолевого инфильтрата в стенке органа и за ее пределами. »

Также нерешенным остается вопрос диагностики метастазов в лимфатические узлы. Нет единого мнения о взаимодействии различных лучевых методов исследования.

Таким образом, оценка возможностей МРТ в диагностике рака желудка, в уточнении границ его местного распространения и метастазов, а также взаимодействия МРТ с другими лучевыми методами является актуальной научной проблемой, имеющей важное клиническое значение.

Цель и задачи исследования.

Определить место магнитно-резонансной томографии в комплексе лучевых методик, расширяющих возможности первичной и уточняющей диагностики рака желудка для оптимизации тактики его лечения.

В качестве основного подхода при выполнении этой работы использован принцип проведения сопоставлений результатов лучевых и патоморфологических исследований.

Для достижения основной цели исследования были поставлены конкретные задачи, требующие своего направленного решения.

1. Разработать МРТ методику исследования желудка, используя в качестве базовой основы, данные классического рентгенологического исследования («тугое» заполнение полости желудка и двойное его контрастирование) и эндоскопии.

2. Получить полное представление о нормальной анатомии желудка в МРТ-изображении.

3. Разработать МРТ-семиотику рака желудка с направленным изучением его стенки, учетом локализации и стадии опухолевого процесса, что особенно важно при диффузном и смешанном типах карциномы, обладающих преимущественным эндофитным ростом.

4. Изучить возможности метода МРТ в выявлении степени опухолевой инвазии стенки желудка и распространения опухолевого инфильтрата на смежные с желудком органы и ткани, сопоставляя полученные результаты с данными патоморфологического исследования препаратов резецированных желудков (по специальной унифицированной методике).

5. Получить объективную информацию о возможностях МРТ метастатического поражения лимфатических узлов при раке желудка.

6. Изучить в одной и той же группе больных сравнительную эффективность МРТ и других методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в определении локализации рака желудка, его границ, типа роста, диагностических критериев метастатического поражения лимфатических узлов.

7. Определить возможности использования МРТ в комплексе не-инвазивных лучевых методик для оптимизации диагностики рака желудка.

Научная новизна.

Впервые разработана рациональная методика МРТ желудка, отвечающая всем современным требованиям, предъявляемым к исследованиям больных с применением новых технологий по лучевой диагностике. С этой целью детально изучена магнитно-резонансная картина изображения желудка в норме при различных конституциональных особенностях пациентов.

На репрезентативном клиническом материале, верифицированном с помощью патоморфологического исследования, впервые получены данные о возможности применения МРТ для максимально полной характеристики рака желудка, с учетом локализации опухоли в желудке и гистологического типа роста.

Определена информативность метода при раке желудка в уточняющей диагностике опухолевого процесса для оценки как его распространенности в стенке желудка, так и опухолевой инвазии ближайших органов и тканей, а также поражения регионарных лимфатических узлов.

В одной и той же группе больных изучена сравнительная эффективность МРТ и других методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в определении критериев поражения стенки органа и лимфатических узлов при карциноме желудка. Определена роль и место отдельных методов в комплексной лучевой диагностике рака желудка.

Практическая значимость.

Проведенные исследования показали достаточно высокую информативность МРТ, которая превосходит возможности УЗИ и КТ, в оценке распространенности опухолевого инфильтрата в стенке желудка, признаков вовлечения в процесс серозной оболочки и окружающих органов и тканей. МРТ также позволяет с достаточно высокой эффективностью выявить метастазы рака желудка в регионарные лимфатические узлы. Все сказанное, а также возможность выявления отдаленных метастазов, дают возможность получить максимально полную характеристику опухолевого поражения желудка.

Разработанная МРТ методика исследования желудка заметно приближает к установлению стадии опухолевого процесса, способствует обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения, снижению количества эксплоративных лапоротомий и может быть использована в онкологических, хирургических стационарах для планирования хирургического лечения. При генерализованной форме карциномы проведению контроля за адекватностью химио-терапевтического и лучевого лечения. В отдельных трудных диагностических ситуациях МРТ желудка позволяет ускорить решение вопроса о проведении оперативного лечения эндофитной опухоли желудка.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения КТ и МРТ рентгенологического отдела МОНИКИ. Полученные данные входят в курс лекций по современным методам диагностики рака желудка для рентгенологов и врачей - ультразвуковой диагностики на кафедре лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ.

Положения, выносимые на защиту.

1. МРТ является эффективным методом диагностики карциномы желудка, ее локализации, степени распространения опухолевого инфильтрата в стенке желудка и на прилежащие структуры.

2. Общая протяженность утолщения стенки желудка, выявляемая при МРТ, обусловлена как опухолевым инфильтратом, так и сопутствующими гиперпластическими изменениями (отек и склероз подслизи-стого слоя).

3. МРТ позволяет более эффективно, чем КТ и УЗИ определить распространенность опухолевого инфильтрата в стенке желудка при рТ2- рТ4 стадиях карциномы.

4. Дифференциальная диагностика метастазов в лимфатические узлы и реактивной лимфоаденопатии, по данным МРТ, зависит от размеров лимфатических узлов и глубины их расположения в системе регионарного лимфооттока. МРТ имеет ограничения перед КТ при определении N стадии карциномы желудка (по системе TNM).

5. Для точной предоперационной диагностики внутристеночной инвазии рака желудка предпочтителен комплексный подход к использованию неинвазивных методов лучевой диагностики на втором этапе диагностического процесса с учетом чувствительности и специфичности: при Т1-Т2 - УЗИ или КТ в зависимости от отдела желудка, при Т2, ТЗ и Т4 - МРТ и КТ, для разграничения ТЗ и Т4 предпочтительна МРТ.

6. Использование МРТ целесообразно в диагностическом алгоритме обследования больных раком желудка не только с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, но и в сомнительных диагностических ситуациях, когда есть несовпадение данных лучевых методов и эндоскопии.

7. Магнитно-резонансная томография может быть использована при диагностике и определении критериев распространенности рака желудка, как альтернатива компьютерной томографии.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отдела, патомор-фологического, торокальной хирургии, хирургии №1 и радиологического отделений МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ от 6.02.04 г.

Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже XXI века» (г. Лобня Московской области, 1999 г.)

- Европейском конгрессе радиологов (г. Вена 2000 и 2001 г.г.)

1-ом Всероссийском научном форуме с международным участием «Лучевая диагностика и терапия на пороге третьего тысячелетия» (г.Москва, 2000 г.)

- V Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия и томография) (г. Ростов-на-Дону, 2000 г.)

- V Всероссийском съезде онкологов «Высокие ехнологии в онкологии» (г.Казань 2000 г.)

- VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов с международным участием ( г.Москва, 2001 г.)

- Московской областной научной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (МОНИКИ 2000-2002 г.г.)

- VI Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология) (г. Ростов-на-Дону, 2002 г.)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 377 источников (139 отечественных и 238 зарубежных). Содержит 22 таблицы, 10 диаграмм, иллюстрирована 61 клиническим наблюдением.

ВЫВОДЫ.

1. Магнитно-резонансная томография является эффективным методом диагностики рака желудка и распространения опухолевой инфильтрации, как в его стенке, так и на соседние анатомические органы и ткани. Чувствительность метода в выявлении распространенной формы рака составила 99%, специфичность 88,5%, точность 96,9%, ограниченной - 88,9%, 90%, 86,8% соответственно.

2. Непосредственное исследование стенки желудка возможно только в условиях растяжения его полости, задержки дыхания с обязательным выполнением аксиальной, сагиттальной, коронарной проекций, анализом спин-эхо (SE) и градиентных изображений (FSPGR out of phase).

3. Разработанная методика МРТ-желудка и основная МРТ-симптоматика, опирающиеся на данные предварительного рентгенологического исследования и эндоскопии, позволяют максимально приблизиться к установлению стадии рака желудка до операции и способствуют правильному отбору пациентов для хирургического лечения.

4. Общая протяженность утолщения стенки при раке желудка, выявляемая при МРТ, обусловлена как опухолевым инфильтратом, так и сопутствующими отеком и склерозом подслизистого слоя и превышает истинную протяженность опухоли в среднем на 30±7 мм, что доказано при сравнении результатов МРТ и патоморфологического исследования препаратов резецированных желудков.

5. При сопоставлении результатов магнитно-резонансной томографии и патоморфологического исследования установлена прямая зависимость между стадией рака желудка и точностью ее дооперационного выявления. Точность установления при МРТ рака желудка Т1-2 составила 77%, ТЗ- 87%, Т4- 88%. Вместе с тем по данным МРТ невозможно разграничить гистологические стадии рТ0-1 и рТ2.

6. Т2 взвешенные изображения более информативны, чем Т1 взвешенные изображения в выявлении рака желудка (точность составляет 84,5% и 53% соответственно), тогда как вовлечение в опухолевый процесс серозной оболочки желудка более достоверно определяется на градиентных изображениях FSPGR out of phase (точность - 98%). Наличие непрерывной полосы с MP-сигналом низкой интенсивности вокруг пораженного участка свидетельствует об отсутствии экстрасерозной инвазии рака.

7. Чувствительность, специфичность и точность магнитно-резонансной томографии при диагностике метастазов в лимфатические узлы зависит от размеров, глубины их расположения в системе регионарного лимфооттока и составляет 84% , 86%, 68% соответственно.

Дифференциальная диагностика метастазов и реактивной лимфоа-денопатии достоверна при размере лимфатических узлов более 9-15 мм, нечеткости их капсулы и слиянии в конгломераты.

8. Сравнительное изучение возможностей MPT, КТ и УЗИ показало необходимость целенаправленного использования этих методов на втором этапе диагностического процесса с учетом чувствительности и специфичности: при Т1-Т2 - УЗИ или КТ в зависимости от отдела желудка (средняя, нижняя треть тела и пилорический отдел - УЗИ, кардиальный отдел и верхняя треть тела - КТ). При Т2, ТЗ и Т4 -МРТ или КТ, для разграничения ТЗ и Т4, а также в случаях несовпадения данных лучевых методов и эндоскопии, предпочтительна МРТ.

9. МРТ может быть альтернативным КТ методом при диагностике и определении распространенности рака желудка, так как обладает высокой разрешающей способностью при идентификации мягких тканей, обеспечивает многоплановость изображений и характеризуется полным отсутствием ионизирующей радиации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведенные исследования показали достаточно высокую информативность МРТ, превосходящую возможности УЗИ и КТ, в оценке распространенности опухолевого инфильтрата в стенке желудка, признаков прорастания серозной оболочки, окружающих органов и тканей. МРТ позволяет с достаточно высокой эффективностью выявить пораженные метастазами регионарные лимфатические узлы.

2. Разработанная МРТ методика исследования желудка дает возможность максимально приблизиться к дооперационному установлению стадии опухолевого процесса, тем самым способствует обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения и снижению количества эксплоративных лапоротомий. Методика может быть использована в онкологических, хирургических стационарах для планирования хирургического лечения и для контроля за химиотерапевтическим и лучевым лечением при генерализованных формах заболевания.

3. МРТ может способствовать решению вопроса о вовлечении в опухолевый процесс пищевода при раке кардиального отдела желудка.

4. Выявляя патологию соседних с желудком органов и тканей, МРТ дает возможность однозначно решить вопрос о прорастании стенки желудка извне в тех случаях, когда данные классического рентгенологического исследования выявляют симптом ее утолщения.

5. МРТ, наряду с УЗИ и КТ, целесообразно использовать в диагностическом алгоритме обследования больных в трудных с диагностических позиций случаях, когда есть несовпадение данных лучевых методов и эндоскопии, что позволяет ускорить решение вопроса о проведении оперативного лечения опухоли желудка.

6. МРТ может служить альтернативным КТ методом при диагностике и определении распространенности рака желудка, так как обладает высокой разрешающей способностью при идентификации мягких тканей, обеспечивает многоплановость изображений и характеризуется полным отсутствием ионизирующей радиации.

267