Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований опорно-двигательного аппарата

На правах рукописи

ГУНИЧЕВА Наталья Васильевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

(14 00 19-лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗ163923

Москва 2008

003163923

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ИПО ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Арпохов И П)

Научные консультанты

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ахадов Т А Доктор медицинских наук, профессор Шубкин В Н

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Жарков П Л Доктор медицинских наук, профессор Овчинников В И Доктор медицинских наук Зубиков В С

Ведущее учреждение

Московский научно-исследовательский онкологический институт им ПА Герцена

Защита состоится «_»_2008 года

в_час на заседании диссертационного Совета Д 208 081 01 при ФГУ

Российском научном центре рештенорадиолопш Росмедтехнологий по адресу 117997 Москва, ул Профсоюзная, д 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр ренп енорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»__2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ЗС Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Новообразования опорно-двигательного аппарата встречаются реже, чем опухоли других локализаций Однако по тяжести течения и отдаленным результатам лечения они занимают весьма важное место, поскольку часто опухоли этой локализации диагностируются у детей и молодых людей трудоспособного возраста [Т П Виноградова 1973, Н Н Трапезников и соавт 1986, Л А Дурнов и соавт, 2004] В запущенных случаях единственным методом лечения является ампутация конечности, что приводит к инвалидности, преждевременной гибели пациента, и в связи с этим проблема приобретает не только диагностическую, но и медико-социальную значимость

Диагностика новообразовании опорно-двигательного аппарата является одним из важных и трудных разделов медицины Трудность эта заключается, в первую очередь, в том, что в кости, как в полиморфном по своей структуре органе, могут развиваться опухоли, различные по своему гистогенезу Международная гистологическая классификация опухолей скелета насчитывает 32 нозологические единицы, включая 14 видов сарком, большую группу некласси-фицируемых опухолей и диспластических состояний

Проблема усугубляется еще и тем, что до настоящего времени фактически отсутствует точное морфологическое определение опухолевого поражения костей Оказалось, что в современной литературе нет формулировки, точно описывающей процесс, нет четких критериев, позволяющих уверенно отделить костные новообразования от опухолеподобных, пограничных состояний, таких как диспла-зии, гистиоцитозы, хопдроматоз, дермоиды и целый ряд других заболеваний

Доброкачественные опухоли и опухолеиодобные заболевания костей также заслуживают пристального внимания Их дифференциальная диагностика нередко производится на основании анамнестических, общих клинических данных, результатов рентгенологического исследования без использования других диагностических процедур Вместе с тем отсутствие правильного подхода к диагностике этих заболеваний приводит к очень серьезным последствиям, наибо-

лее опасным из которых является озлокачествление доброкачественного процесса В связи с этим заслуживает обсуждения вопрос не только определения доброкачественных опухолей, их возможного озлокачествления, но и диагностики пограничных патологических процессов костной системы, воспалительных и других заболеваний, симулирующих опухолевое поражение

Как показывает анализ литературы, диагностические ошибки в выявлении новообразований скелета регистрируются в 60-85% наблюдений [А В Забродина, 1995, В Б Силков и соавт 2002]

На наш взгляд, большая часть запущенных случаев, поздних обращений в специализированные ортопедические отделения и, как следствие, низкой эффективности лечебных мероприятий связана с недостаточной проработкой вопросов диагностики и дифференциальной диагностики опухолевых поражений костей, особенно в части выбора адекватного метода исследования, оценки полученной диагностической информации и сопоставления ее с данными других методик

Общим фактом, характеризующим медико-социальную значимость проблемы, является также то, что эта патология характерна в основном для детей и людей молодого, трудоспособного возраста

С момента открытия "Х-лучей" врачей-рентгенологов занимали поиски специфических признаков новообразований опорно-двигательной системы При этом каждый этап развития лучевой диагностики приводил к большей достоверности в идентификации опухолей этой локализации, к большей точности в дооперационной оценке стадий их развития, адекватности выбора лечения и определения прогноза течения заболевания Однако из-за многообразия клинических, рентгенологических и морфологических проявлений опухолей костей часто очень трудно верно определить эту патологию Известную путаницу в интерпретацию клинической картины вносит и визуальная разноплановость, которую предоставляют различные методы лучевой диагностики

Тканевое разнообразие опухолей костей обусловливает сложность в определении этих образований Хорошо известно, что каждый метод лучевой диаг-

ностики обладает определенной "тропностью" в визуализации того или иного тканевого субстрата, то есть фактически позволяет оценивать только какую-то часть патологического образования Например, рентгенологический метод надежно и достоверно выявляет изменения в костной ткани, ультразвуковой позволяет визуализировать патологические образования в мягких тканях, ангиография - оценивать состояние сосудов В то же время магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность одновременно получать изображения костных, мягкотканных и сосудистых структур, достоверно оценивать границы выявленных образований и топографические особенности пораженной области При этом в публикациях, посвященных проблемам опухолевых поражений костей, тема рентгенодиагностики и дифференциальной диагностики разработана достаточно основательно, но информация по возможностям МРТ в этой проблеме носит ограниченный характер Недостаточно освещена проблема диагностических возможностей МРТ с контрастным усилением в определении опухолей костей, и, судя по литературным данным, этот вариант методики применяется в основном только в целях послеоперационного контроля Вышесказанное показывает, что полноценная диагностика опухолевых поражений скелета остается актуальной проблемой лучевой диагностики Цель исследования

Определение возможностей магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований опорно-двигательного аппарата Задачи исследования

1 Определение показаний к проведению нативной МРТ и МРТ с контрастным усилением у пациентов с подозрением на опухоль опорно-двигательного аппарата

2 Установление места MPI в ряду других диагностических методик используемых в настоящее время для определения опухолей этой локализации

3 Разработка оптимального алгоритма адаптированной методики МРТ к исследованию любого больного с новообразованием опорно-двигательного аппарата

4 Уточнение симптоматики, определение диагностической ценности и прогностической значимости симптомов МРТ для новообразований опорно-двигательного аппарата

5 Уточнение семиотики неопухолевых и травматических поражений опорно-двигательного аппарата.

6 Разработка критериев дифференциальной диагностики новообразований, других патологических и травматических состояний опорно-двигательного аппарата

Положения, выносимые на защиту

1 МРТ является высокоинформативным и специфичным методом диагностики новообразований опорно-двигательного аппарата

2 МРТ с контрастным усилением повышает информашвность мешдики при дифференциальной диагностике опухолевых и неолухолевых поражений, дает добавочную информацию относительно структуры опухолевого узла и позволяет выявить признаки его агрессивности

3. МРТ способна предоставить четкие критерии доброкачественности и злокачественности опухолевого узла, выявить признаки озлокачествления

4 Данные МРТ позволяют проводить эффективную дифференциальную диагностику опухолевых, неопухолевых, травматических поражений, выбрать оптимальный метод лечения и проводить его мониторинг на всех этапах Научная новизна

1 Детализированы и уточнены показания и противопоказания к проведению нативной МРТ и МРТ с контрастным усилением при новообразованиях опорно-двигательного аппарата

2 Разработан оптимальный алгоритм методики МРТ применительно к пациентам с новообразованиями опорно-двигательного аппарата Показана высокая достоверность и возможность использования парамагнетиков в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых поражений опорно-двигательного аппарата Уточнены показания к включению в диагностиче-

ский протокол ИП STIR для пациентов с новообразованиями опорно-двигательного аппарата

3 Систематизирована и детализирована симптоматика опухолевых поражений опорно-двигателыюго аппарата Разработаны принципы анализа МРТ-картины при новообразованиях опорно-двигательного аппарата Сформулированы критерии доброкачественности и злокачественности опухолевых поражений опорно-двигательного аппарата Определены показатели озлокаче-ствления для хондром Выявлена специфичность МРТ-картины в условиях контрастного усиления для хондросарком

4 Систематизирована и детализирована симптоматика неопухолевых и травматических поражений опорно-двигательного аппарата Показано, что каждое из этих состояний характеризуется при нативнои МРТ и МРТ в условиях контрастного усиления определенным симптомокомплексом, что позволяет эффективно решать задачи дифференциальной диагностики

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют сократить объем применяемых методов лучевой диагностики, а также сроки дооперационного исследования у пациентов с новообразованиями опорно-двигательного аппарата, точнее выбрать область биопсии, устранить опасность осложнений при использовании инва-зивных и травматичных традиционных методов, эффективно решать задачи дифференциальной диагностики, адекватно определять лечение и проводить его мониторинг в каждом конкретном случае и на каждом конкретном этапе без риска ятрогенной травмы и дополнительной лучевой нагрузки для больного

Внедрение

Методика исследования внедрена в практику исследования больных в краевой клинической больнице (г Красноярск) Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия на кафедрах травма гологии. ортопедии и ВПХ, онкологии и лучевой терапии, лучевой диагностики ИПО Красноярской государственной медицинской академии

Публикации

По теме работы опубликовано 25 работ в центральной, международной и региональной печати, в том числе 1 монография, 1 глава в монографии, 1 изобретение, приняты к публикации 3 работы в рецензируемых отечественных журналах

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседании краевого общества рентгенологов (2003, 2007 г, Красноярск), на всероссийской конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах" (2003 г, Курган), на заседании краевого общества травматологов и ортопедов (2003 г, Красноярск), на совместном заседании краевых обществ рентгенологов и У3-диа1 постов (2004 г, Красноярск), на межрегиональной конференции "Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике" (Томск, 2004 г ), на конференции "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвященной 35-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ и 40-летию краевого научно-практического общества травматологов и ортопедов (Красноярск, 18 ноября 2004 г), на научно-практической межрегиональной конференции 'Современные подходы в диагностике и лечении заболеваний суставов" (Красноярск, 30 ноября 2005 г), на "Невском радиологическом форуме" (Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2007 г )

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, обзора литературы (1 глава), методики исследования (1 1лава), результатов исследования (1 глава, включающая два самостоятельных раздела), заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 254 источника Работа иллюстрирована 68 рисунками, 8 таблицами-диаграммами, 6 таблицами, 1 схемой При выполнении работы были учтены требования, предъявляемые к изучению результатов статистической обработки данных научных медицинских исследований

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и метод

В основу работы положены результаты МРТ 181 пациента с предварительным диагнозом новообразование опорно-двигательного аппарата

Критериями отбора больных были

• данные клинических и лучевых методов исследования (рентгенографии, ангиографии, сцинтиграфии, ультразвукового исследования), позволяющие заподозрить опухолевое поражение опорно-двигательного аппарата,

• подозрение на рецидив или продолженный рост опухоли

На основании данных МРТ в группе из 181 человека новообразования выявлены у 87 (48 1%) больных У 87 (48,1%) пациентов определена друшя, неопухолевая патология скелетно-мышечной системы У 7 (3,8%) исследованных никаких изменений со стороны опорно-двигательного аппарата выявлено не было МРТ с парамагнетиком была выполнена 31 (17,2%) пациенту Гистологический диагноз верифицирован у 156 (86,2%) исследованных пациентов

Каждому исследованных пациентов перед проведением магнитно-резонансной томографии была выполнена peimенография пораженной области При эгом различные отклонения от нормальной peira енологической картины были выявлены у 155 (85,6%) пациентов, в то время как у 26 (14,4%) на рентгенограммах патологических изменений обнаружено не было У 13 больных с опухолевыми поражениями отсутствовали рентгенологические изменения, и в результате у них был определен ложноотрицательный диагноз новообразования Ложноположительный диагноз опухоли по рент! енологическим данным был поставлен в группе с неопухолевыми поражениями у 19 пациентов Из общей группы больных ангиография выполнена у 35 (22,5%) пациентов, из них у семи (20%) в области поражения была нормальная картина Данные МРТ и ангиографии совпали у 28 (80%) больных Сцинтиграфия как метод, предваряющий МРТ, была выполнена у одной пациентки с клинико-рентгенологическим диагнозом хондросаркома правого бедра В результате ис-

следования была выявлена гиперфиксация радиофармпрепарата в проекции верхней трети правого бедра Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) также была выполнена в одном наблюдении Данные РКТ и МРТ были одинаково точными в оценке костных изменений, в определении изменений со стороны мягких тканей МРТ оказалась более информативной В общей группе из 181 (100%) больных УЗИ опорно-двигательного аппарата было выполнено у пяти (2,8%) больных, в том числе тонкоигольная диагностическая пункция под контролем УЗИ была произведена двоим пациентам УЗИ с цветным доплеров-ским картированием выполнено в одном наблюдении По результатам УЗД патологические изменения были выявлены в четырех наблюдениях Данные МРТ и УЗИ совпали в трех (60%) наблюдениях

МРТ являлась завершающим методом исследования у всех пациентов с предварительным диагнозом новообразование опорно-двигательного аппарата Выполнением МРТ решало следующие диагностические задачи

1 Обнаружение поражений костей и суставов

2 Уточнение распространенности процесса и топографо-анаюмических соотношений внутри исследуемой анатомической зоны

3 Проведение дифференциальной диагностики патологического процесса

4 Определение "точку биопсии" новообразования

5 Осуществление контроля результатов лечения

МРТ выполнялась на среднепольном (0,5Т) MP томографе "VECTRA" (General Electric, США). В процессы выполнения работы были применены следующие импульсные последовательности (ИП)

1 ИП спин-эхо- SE Т1ВИ при TR/TE = 500-650/20-25 (msek)

2 Модификацию ИП SE - VE ("вариабельное эхо")

а) Т2ВИ при TR / ТЕ = 2500/90-110 (msek)

б) рБВИ при TR/ГЕ = 2500/25-40 (msek)

3 ИП градиентное эхо - GE Т2ВИ при TR/TE/угле отклонения - 500 780/25-27 (msek)/20°- 35°

3 ИП инверсия-восстановление с коротким TR - STER при TR/TE/TI = 2300/30/100 (msek) с получением серии изображений "тяжело взвешенных" по Т2

Среди общего числа 181 (100%) исследований кости таза были изучены у 17 (9,4%) больных, тазобедренные суставы - у 39 (21,6%), бедро - у 57 (31,5%), коленный сустав - у 14 (7,7%), голень - у 23 (12,7%), голеностопный сустав - у 1 (0,55%), ключица - у 2 (1,1%), плечо - у 10 (5,5%), локтевая кость-у 2 (1 1%), лучезапястный сустав у - 1 (0,55%), пяточная кость у - 1 (0,55%), позвоночник - у 1J (6,1%), малоберцовая кость - у 2 (1,1%), стопа исследована - у 1 (0,55%) больной

МРТ проводилась в трех стандартных плоскостях фронтальной (коронарной), аксиальной, сагипалыюи При изучении ключицы, в силу особенное гей ее анатомии, срезы располагались в двух плоскостях фронтальной (коронарной) и аксиальной Для костей таза, тазобедренных и плечевых суставов основою диагностическую информацию несли изображения в аксиальной и фронтальной (коронарной) плоскостях Исследование этих областей в сагиттальной плоскости выполнялось при необходимости уточнения локализации, структуры, топографии патологического образования Для коленных, локтевых, лучезапястных гг голеностопных суставов основными плоскостями исследования были сагиттальная и фронтальная (коронарная) Срезы же в аксиальной плоскости давали более детальное представление о топографии патологии, что имело особое значение для выбора оптимального доступа при планировании открытой биопсии или радикальной операции Для адекватной анатомической ориентации гг точного определения уровня поражения при изучении верхней конечности поля обзора находились в пределах 20 см, при исследовании нижней - в пределах 20-30 см

После проведения нативной МРТ 31(17,1%) из 181 с подозрением на опухолевое поражение опоргго-двигательиого апггарата было выполнено исследование с контрастным усилением препаратами гадолиния Magnevist (Shermg) или Omniscan (Nicomed)

Показаниями для осуществления МРТ с парамагнетиком было подозрение по данным нативной МРТ на опухоль костно-мышечной системы, необходимость детализации топографо-анатомической картины патологического процесса, необходимость дифференциальной диагностики, требующая исключения кроме опухолевой другой патологии, послеоперационный период для выявления возможного продолженного роста или рецидива новообразования, уточнение характера и распространенности послеоперационных осложнений, если они имелись

Парамагнетик в течение 30 сек вводился внутривенно из расчета 0,1 mmol/кг, после чего выполнялась МРТ соответствующего отдела скелета в трех стандартных плоскостях в ИП SE Технические параметры этих изображений были идентичными нативному исследованию

Анализ и интерпретация данных МР1 при использовании парамагнетика осуществлялись в два этапа На нативных МРТ Т1ВИ и Т2ВИ независимо от ИП оценивались анатомические параметры и сигнальные характеристики костей, связок, мягких тканей После введения парамагнетика полученные контрастно усиленные Т1ВИ в ИГ1 SE сравнивались с аналогичными натив-ными изображениями, с применением программы multi displey для компьютерной обработки изображения

МРТ в визуализации нормальных структур опорно-двигательного аппарата Нормальная МРТ картина была рассмотрена нами у семи пациентов обоего пола в возрасте от 7 до 68 лет Коленные суставы изучены у четверых пациентов, плечевой сустав - у одного, тазобедренные суставы - у одного, тазобедренные суставы, кости таза, крестец - у одного больного Нормальная МРТ картина второго здорового сустава изучена нами у 31 больного с односторонней патологией тазобедренного сустава

Вследствие того, что желтый костный мозг у детей располагается в основном в эпифизах сигнал от них как на Т1ВИ SE, так и на Т2ВИ независимо от типа ИП был преимущественно гиперинтенсивным, а сигнал от метафизов преимущественно гипоинтенсивным Кроме того, у детей костный эпифиз от-

делен от метафиза полоской росткового хряща, гипоинтенснвной на всех типах изображений У взрослых людей отмечалось выравнивание сигнала между эпифизом и метафизом из-за того, что в этот возрастной период практически заканчивается замещение красного костного мозга желтым Поэтому у взрослых людей сигнал, как от эпифиза, так и от метафиза имел одинаковую интенсивность и был гетерогенным с преобладанием гиперинтенсивного как на Т1ВИ SE, так и на Т2ВИ независимо от типа ИП Такая интенсивность и структура сигнала сохранялась и в условиях контрастного усиления При возрастном остеопорозе у пожилых пациентов отмечалась картина очаговой жировой ли-подистрофии, проявлявшаяся очаговым усилением сигнала от спонгиозы как на Т1ВИ SE, так и на Т2ВИ независимо от типа ИП Достоверно разграничить состояния липотрасформации от патологических перестроек сигнала, разграничить островки красного и желтого костного мозга помогало применение ИП STIR Наши исследования показали, что МРТ предоставляет объективную информацию не только о структуре костного мозга МРТ позволяет одновременно на одном и том же изображении визуализировать и достоверно оценить все составляющие опорно-двигательного аппарата - кости, хрящи, сухожилия, связки

Опухолевые поражения были диагностированы у 87 (48,1%) больных Из них костные опухоли были определены у 14 (16,1%) больных, хрящевые - у 24 (27,6%), опухоли из соединительной ткани - у 9 (10,3%), злокачественная ме-зинхимома - у 1(1,2%), гигантоклеточная опухоль - у 8 (9,2%), костномозговые опухоли - у 9 ()0,3%). опухоли внекостной локализации различной тканевой принадлежнос га - у 12 (13,8%), опухоли, прорастающие кости таза - у 3 (3,5%), метастазы -у 7 (8%)

Костные опухоли были представлены остеоид-остеомой в одном наблюдении, в одном - остеобластомой, в 12 - остеогенными саркомами При остеоид-остеоме образование было небольших размеров, диаметром до 1,0 см В области ядра опухоли сигнал был преимущественно гипоинтенсивный независимо от

взвешенности изображения и ИП По наружной границе ядра определялся ободок гетерогенного сигнала с тенденцией к усилению как на Т1-, так и на Т2ВИ

Остеобластома имела при МРТ характеристики, аналогичные остеоид-остеоме, отличаясь от последней лишь размерами Ее размеры достигали 5 см При введении парамагнетика отмечалось его фрагментарное копление, по ходу отграничивающего ободка опухоли В толще образования визуализировались только мелкие, крошковидные очажки усиленного сигнала

Костные саркомы метафизарпо-диафизарной локализации были выявлены у девяти больных, паростальной (юкстакортикальной) - у троих Саркомы ме-тафизарно-диафизарной локализации были разделены на остеобластическую, остеолитическую и смешанную разновидности При МРТ остеобластический вариант остеогенной саркомы сигнал от узла был гетерогенным как на Т1ВИ в ИП SE, так и на Т2ВИ в ИП GE Преобладала гигюинтенсивная составляющая его из-за наличия в структуре опухоли остеобластического компонента с низкой интенсивностью сигнала различной формы и размеров При остеолитиче-ском варианте остеогенной саркомы в рентгенологической симптоматике преобладали литические, деструктивные изменения кости с периостальными изменениями и определялся патологический перелом Кроме того, выявлялся мяг-котканный компонент опухоли При МРТ этот вариант остеогенной саркомы на Т1ВИ SE опухолевый узел имеет довольно однородный, в основном гипоин-тенсивный сигнал, а на Т2ВИ независимо от ИП — гиперингенсивный При смешанном типе остеосаркомы в рентгенологической картине патологического очага остеолиз и остеосклероз присутствуют одновременно Выявляются различные виды периостита козырьковый (козырек Кодмена), игольчагый, а также имеется мягкотканный компонент При смешанной разновидности остеогенной саркомы при МРТ также четко визуализировался опухолевый узел, однородный изо - или гипоинтенсивный на Т1ВИ и неоднородный на Т2ВИ независимо от ИП из-за присутствия в структуре опухоли участков с различной интенсивностью MP-сигнала При МРТ помимо опухолевого узла, как

прямого признака новообразования, определялись также сопутствующие опухолевому процессу изменения реакция надкостницы и окружающих тканей

У пациентов с метафизарно-диафизарной формой остеогенной саркомы были выявлены и другие изменения, такие как патоло1 ический перелом и вовлечение в процесс сосудисто-нервного пучка

При МРТ с контрастным усилением отмечалось равномерное интенсивное усиление сигнала от опухолевого узла, за счет чего лучше визуализировались конгуры опухоли В результате сама опухоль четко дифференцировалась от перифокального отека и окружающих тканей

Парос гальная (юксгакортикальная) остеогенная саркома характеризовалась наличием опухолевого узла в среднем до 9,3 см У всех пациентов опуходь широким основанием прилегала к кортикальному слою кости и циркулярно охватывала ее Саркоматозный узел, обнаруженный при МРТ, был более протяженным, чем при рентхено! рафии.

Сигнальные характеристики узлов были представлены двумя вариантами гомогенной и гетерогенной При гетерогенном сигнале от опухоли независимо от ВИ и ИП, на Т1ВИ SE узел имел изоинтенсивныи сигнал с расположенной в центре гипоинтенсивной областью На 72ВИ GE сигнал был гипсринтенсив-ным с наличием центральной гипоинтенсивной области, которая была обусловлена плотным оссифнцированным компонентом опухоли Кроме того, неоднородность сигнача на Т2ВИ GE у одного из згих больных была усилена собственной сосудистой сетью опухоли При гомогенном сигнале от опухоли узел был преимущественно изоинтенсивным на 11ВИ SE и преимущественно гиперинтенсивным на 12ВИ GE, в этом же наблюдении отмечался патологический перелом Выявлялись также реакция надкостницы в виде игольчато! о, линейного и треугольного козырька и вовлечение сосудисто-нервного пучка

Контрастное усиление в рамках постоперационного контроля выполнено у одной больной с паростальной остеогенной саркомой, выявлен продолженный рост опухоли

Опухоли из хрящевой гкани были представлены остеохондромами в пяти наблюдениях, хондромами - в трех, хондробластомами - в двух, хондромиксо-идной фибромой - водном, хондромиксоидной фибромой с атипией - в одном, превичной хондросаркомой - в шести, вторичной хондросаркомой - в шести При этом доброкачественные образования характеризовались гетерогенным преимущественно гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ БЕ и Т2ВИ независимо от типа ИП без зоны перифокального отека и реактивных изменений в окружающей костной ткани Злокачественные поражения имели разнообразные характеристики

При первичной хондросаркоме модели перестройки сигнала при натив-ной МРТ распределились следующим образом

1- гомогенный сигнал на Т1ВИ БЕ - гипоинтенсивный, на Т2ВИ независимо от ИП - гиперинтенсивный,

2 — гетерогенный сигнал в двух вариантах

а) преимущественно гипоинтенсивный с областью гиперинтенсивного на Т1ВИ БЕ и преимущественно гиперинтенсивный с включениями более интенсивного сигнала на Т2ВИ СЕ,

б) преимущественно гипоинтенсивный на Г1ВИ БЕ и преимущественно гиперинтенсивный сигнал с гипоинтенсивными включениями на Т2ВИ ОЕ

В условиях контрастного усиления при первичных хондросаркомах выявилась пористая структура опухоли и небольшой параосальный мягкогканный компонент

При вторичной хондросаркоме отмечались большой размер (более 10,0 см) образования, двухкомпонентный узел, состоящий из внутрикостной и внекост-ной частей, с гладкими, четкими контурами На нагивньгх Т1ВИ БЕ и Т2ВИ ОЕ у озлокачествленных хондром в отличие от обычных хондром сигнал на Т1ВИ БЕ был преимущественно гипоинтенсивным, а на Т2ВИ ОЕ преимущественно гиперинтенсивньгм Такие сигнальные характеристики были расценены нами как показатели агрессивности опухоли, как признаки, указывающие на озлока-чествление хондромы (Патент РФ № 227585Г'Способ диагностики озлокачест-

вления хондром") В условиях контрастного усиления выявлялась характерная дольчатость

Хондромиксоидная фиброма с атипией на Т1ВИ SE была гомогенной, имела шпоинтенсивный сигнал, а на Т2ВИ GE она была reiepoi енной, сигнал был преимущественно гиперинтенсивный с гипоинтенсивными включениями

Опухоли из соединительной ткани. В наших исследованиях пациентов с новообразованиями из соединительной ткани было девять человек Доброкачественные опухоти были преде гавлены фиброзно-кортикалышм дефектом (не-оссифицированной фибромой) в двух наблюдениях и внекостной фибромой - в одном Злокачественные опухоли были диагностированы в шести наблюдениях, это были фибросаркомы

Неоссифицированная фиброма при МРТ была гомогенна и Т1ВИ SE, и на Т2ВИ GE имела гипоинтенсивный сигнал

Фиброма состояла из нескольких однородных мягко гканных узлов, имеющих четкие контуры, гомогенный гипоинтенсивный сигнал независимо от типа изображения В условиях конграстного усиления отмечалось равномерное накопление контрастного атента в узле опухоли и, в связи с этим, слабое равномерное усиление сигнала от нее

Фибросаркома во всех наблюдениях выявлялись опухолевые узлы более 8,0 см в диаметре Опухоль контурировалась по-разному При наличии дифференцируемой фиброзной капсулы узел имел четкие и гладкие контуры При этом опухоль имела гетерогенный сигнал в центре гипоинтенсивный независимо от типа взвешенности изображения и ИП, по периферии - более однородный, изо-гипоинтенсивный на Т1ВИ SE, гиперинтенсивный на Т2ВИ GE При инфильтративном характере роста, фибросаркома имела многоузловое строение, однородную структуру Сигнал опухоли был изоинтенсивным по отношению к мышцам на Г1ВИ SE и гиперинтенсивным на Т2ВИ GE При фибро-саркомах выявлялись также признаки реактивного отека окружающих мягких тканей, вовлечение сосудисто-нервного пучка, патологический перелом

МРТ с контрастным усилением позволила точнее оценить структуру узла, выявить область некроза узла, которая не определялась при нативном исследовании, сориентироваться в локализации и распространенности процесса

Злокачественная мезинхимома имела двойную локализацию Один узел находился в области внутреннего мыщелка левой бедренной кости, другой - в наружном мыщелке левой, но уже большеберцовой кости Опухоль хаотично-неоднородную перестройку сигнала с преобладанием гиперинтенсивности на Т2ВИ ОЕ В окружающих мягких тканях выявлялись признаки перифокалыюго отека В эпифизах пораженных костей помимо основных узлов дополнительно визуализировались мелкие деструктивные очажки -' скачущие" метастазы

Гигантоклеточная опухоль (ГКО). При ячеисто-трабекулярной форме ГКО сигнал о г опухоли на Т2ВИ СЕ был неоднородный, а на Т1ВИ БЕ - однородный На Т2ВИ ОЕ опухоль была образована множеством гиперинтенсивных кист, напоминавших по виду мыльные пузыри При озлокачествлении этой формы ГКО в условиях контрастного усиления накопление парамагнетика отмечалось преимущественно в строме опухоли, по периферии узла выявлялся мягкотканный компонент, который не дифференцировался при нативном исследовании

Литический тип ГКО характеризовался кистоподобным типом строения, в центре опухолевого узла выявлялась одиночная, неправильной формы полость, гипоинтенсивная на Т1ВИ 5Е и гиперинтенсивная на Т2ВИ СЕ По периферии узла отмечался мягкотканный компонент В условиях контрастного усиления кистоподобный тип строения опухоли выявлялся более отчетливо При озлокачествлении этого гипа ГКО отмечался патологический перелом, "скачущие" мегастазы

Костномозговые опухоли. При эозинофильной гранулеме Опухоль имела двойную локализацию и располагалась в дистальном метафизе левого бедра и в проксимальном эпиметафизе левой большеберцовой кости Сигнал был однородным гипоинтенсивным на Т1ВИ БЕ и Т2ВИОЕ Признаки перифокальиого отека или некроза не выявлялись

Саркома Юинга Были исследованы пациенты, как с поражением длинных костей, так и с поражением плоских костей Однако независимо от локализации процесса сигнальные характеристики опухолевого узла как, а также как внут-рикостной. так и внекостной части опухоли у всех исследованных больных были однородно гипоинтенсивными на Т1ВИ БЕ и преимущественно гиперинтенсивными на Т2ВИ вЕ Выявлялись и другие признаки агрессивного опухолевого роста разнообразные реакции надкостницы, перитуморозный отек, некроз и кровоизлияния, вовлечение сосудисто-нервного пучка

В условиях контрастного усиления опухоль приобретала негомогенный преимущественно гиперинтенсивный сигнал за счет неравномерного копления препарата Негомогенность сигнала обусловлена участками опухолевого некроза Из-за опухолевой инфильтрации и саркоматозной трансформации клеток костного мозга отмечалось также копление парамагнетика по ходу костномозгового канала в отделах, прилежащих к опухоли, и проксимальнее их

Опухоли внекостной локализации различной тканевой принадлежности. У 12 пациентов были диагностированы опухоли мягких тканей, у семи из них были доброкачественные поражения гемангиома — в четырех наблюдениях, липома - в одном, шваннома - в одном, коллоидная киста - в одном У пяти больных диагностированы злокачественные поражения синовиальная саркома у троих больных, фнбросаркома - в одном, рабдомиосаркома - водном

Преобладающей моделью перестройки сигнала для доброкачественных опухолей этой разновидности было наличие гетерогенного сигнала как на Т1ВИ БЕ. так и па Т2ВИ независимо от типа ИП Для злокачественных поражений был типичен гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ ЬЕ и гиперинтенсивный на Т2ВИ независимо от типа ИГ1

Опухоли, прорастающие кости тазя. Первичными новообразованиями были поражения малого таза У опухоли были однородны по сигналу, гипоип-тенсивному на Т1ВИ БЕ и гиперинтенсивному на Т2ВИ СЕ В одном наблюдении узел был неоднородной структуры из-за участков опухолевого некроза и

кровоизлияния У всех больных этой группы был вовлечен в процесс сосудисто-нервный пучок и имелся перифокальный отек.

Метастазы. Источниками метастазов были рак легкого у троих пациентов, молочной железы - у двоих, рак желудка - у одного, опухоль забрюшин-ного пространства (мезинхимома) - у одного Форма метастазов во всех семи наблюдениях приближались к округлой, имела нечеткие и неровные контуры Сигнал на Т1ВИ SE у всех исследованных был однородно гипоинтенсивным, а на Т2ВИ GE он был преимущественно гиперинтенсивным, по периферии узла выявлялась зона перифокального отека По результатам нативной МРТ у одного больного был выявлен некроз метастатического узла, у одного - реакция надкостницы в виде игольчатого периостита, у одного - обнаружилось вовлечение в процесс сосудисто-нервного пучка В условиях контрас гного усиления метастатический узел равномерно копил контрастный препарат, в связи, с чем отчетливей выявлялась его структура, игольчатый периостит, подтверждалось предположение о наличии некроза

Неопухолевые процессы. В нашей работе рассмотрено 87 наблюдений неопухолевых поражений Это были воспалительные процессы (27 больных -31% наблюдений), которые включали в себя остеомиелит различных локализаций и абсцессы мягких тканей (22 больных), туберкулезный коксит и спондилит (пятеро больных), дистрофические процессы - асептический некроз и остеоартроз (25 больных - 28,7% наблюдений), гравма (21 больной - 24,1% наблюдений), костные кисты, фиброзные дисплазии и аномалии развития (14 больных - 16,2% наблюдений)

Основными проявлениями остеомиелита были отек костного мозга и мягких тканей, деструкции, секвестры, периоститы, абсцессы, свищи Отек костного мозга выявлялся во всех наблюдениях Зона отека на Т1ВИ SE проявлялась снижением интенсивности сигнала, а на Т2ВИ независимо от типа ИП и в ИП STIR - усилением, выявлялся также отек костного мозга и надкостницы Его распространенность и выраженность была различной, о г не-

больших иериостальиых инфильтративиых реакций до массивных по протяженности областей Отек мягких тканей приводил к определенному увеличению объема мягких тканей, к равномерному и диффузному снижению сигнала на Т1ВИ SE и усилению на Т2ВИ независимо от типа ИП и в ИП STIR Полости деструкции при остеомиелите выявлены в 11 наблюдениях Секвестры были у девяти пациентов Секвестры на Т1ВИ SE, Т2ВИ независимо от типа ИП и в ИП STIR имели преимущественно гипоинтенсивный сигнал В последнем случае выявлялись даже самые мелкие из них

Периостит по тнпу линейного, отслоенного обнаружился у пяти больных с остеомиелитом длинных кос гей На Т1ВИ SE и Т2ВИ независимо от типа ИП измененная надкостница имела вид гипоинтенсивной полоски, окаймляющей наружные контуры пораженной кости

Абсцессы были у пяти пациентов У двоих больных они были множественными При нативном исследовании из-за выраженного отека мягких тканей абсцессы плохо дифференцировались и были видны, если только дифференцировалась их гипоинтенсивная капсула Все они имели гомогенный гипоинтенсивный cm нал на Т1ВИ SE и гиперинтенсивный на Т2ВИ независимо от типа ИП В условиях контрастного усиления абсцессы приобретали кольцевидную форму Они ясно определялись в виде округлых инкапсулированных образований с четкими ровными контурами Максимальный диаметр абсцессов составил 2,5 - 5,3 см Даже при тесном соприкосновении абсцесса с сосудистым пучком никаких изменений в нем не выявлено

При МРТ у двоих больных диагностированы свищи в виде каналов с ровными контурами, исходящих из костномозговой полости, пересекающих кортикальную кость, открывающихся в мягкие гкани Сшнал свищей на Т1ВИ SE был гипоинтенсивным, а на 12ВИ независимо от типа ИП - гиперинтенсивным.

У пациентов с остеомиелитом в двух случаях процесс имел хроническое течение и располагался в крыльях подвздошных костей При МРТ у этих больных определялась четко очерченная костная деструкция с гипоинтенсивным

сигналом на Т1ВИ SE и Т2ВИ GE Здесь же выявлялись перифокальный отек и выраженные периостальные напластования, делающие контуры кости неровными У одного пациента была выполнена МРТ с парамагнетиком, где препарат копился по ходу периостальных напластований

В острой стадии остеомиелита контрастное усиление было выполнено у одного больного с поражением тазобедренного сустава При этом удалосьнюд-твердить воспалительный характер процесса, исключить опухолевое поражение, выявить абсцессы, не определявшиеся при нативном исследовании, не только в полости сустава, но и в области забрюшинного пространства

В наших исследованиях туберкулезное поражение было у пяти пациентов с локализацией процесса в тазобедренных суставах и в позвоночнике Больные с этой патологией находились в возрасте от 9 до 65 лет, при этом средний возраст их составил 46,6 года Мужчин было трое, женщин две Тазобедренный сустав был поражен у четверых больных, а позвоночник в сегменте С6-С7 - у одного

При МРТ в спондилитической фазе губеркулезного спондилита определялось снижение высоты межпозвонкового диска с гетерогенной перестройкой сигнала с преобладанием гиперинтенсивного на Т2ВИ GE, контактная деструкция в двух смежных позвонках с усилением сигнала от них на 12ВИ GE из-за отека костного мозга В этой же фазе заболевания помимо костных изменений выявлялись и мягкотканные - паравертебральныи и эгшдуральный абсцессы Абсцессы имели овальную форму, довольно четкие контуры и гомогенный сигнал, гипоинтенсивный на Т1ВИ SE и гиперинтенсивный Т2ВИ GE При этом протяженность их была выраженной и достигала пяти двигательных сегментов Кроме того, эпидуральный абсцесс сдавливал дуральный мешок и спинной мозг, обусловливая их деформацию

МРТ-симптоматика туберкулезного коксита проявлялась сужением суставной щели, костными деструкциями, внутрисуставным выпотом, абсцессами, отеком и утолщением суставной сумки и периартикулярных мягких тканей

Протяженность костных деструкции была различной, от небольших контактных и не видимых рентгенологически до выраженных, захватывающих все костные составляющие сустава При этом во всех случаях очаги деструкции на Т2ВИ GE имели гиперинтенсивный сигнал, на фоне которого выявлялись мелкие гипоинтенсивные включения, обусловленные губчатыми секвестрами Кроме того, имелся реактивный отек костного мозга в головке, шейке бедра, вертлужной впадине, периартикулярных и мягких тканях Он был значительно менее выраженным, чем при неснецифическом коксите В условиях контрастного усиления, выполненного у одного больного, были получены более четкие изображения мелких внутрикостных полостей и абсцессов, было показано, что процесс ограничен только пределами тазобедренного сустава

Таким образом, МРТ-синдром воспалительного поражения скелетно-мышечной системы характеризовался следующими признаками отсутствием опухолевого узла и патологической ткани при МРТ иативной и с контрастным усилением, отеком костной ткани и мягких тканей в виде гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ независимо от типа ИП или в ИП STIR - при острых формах процесса, остеосклерозом как областью гипоинтенсивного cm нала на Т1ВИ и Т2ВИ - при хронических формах, костными деструкциями, секвестрами, линейными периоститами, абсцессами, свищами, выявленными при МРТ натив-ной или с контрастным усилением

Группа пациентов с дистрофическими поражениями включала 25 пациентов с проявлениями деформирующего артроза и асептического некроза Поражения располагались на уровне тазобедренных суставов в 19 (76%) наблюдениях, в коленных - в шести (24%) Из них изменения, ограничивающиеся исключительно остеоартрозом, были выявлены у 14 пациентов, только асептическим некрозом - у 5 больных Сочетание асептического некроза и деформирующего артроза было у шести больных Основными MP Г проявлениями ос-теоартроза были изменения суставного хряща эрозии, уменьшение его ширины, размытость контуров, изменение однородного сигнала от нею локально или диффузно негомогенный на Т1ВИ SE и Т2ВИ независимо от типа ИП,

сужение суставной щели, изменения субхондральной кости размытость контуд ра субхондральной костной пластинки, субхондральный склероз или липодист-рофия, субхондральные кисты, изменение контура суставных концов сочленяющихся костей неровность, уплощение, наличие краевых остеофитов, сино-вииты и кисты в периартикулярных мягких тканях

Асептический некроз был у пяти пациентов Во всех наблюдениях были поражены тазобедренные суставы При этом один сустав был вовлечен в процесс у четверых пациентов и оба у одною больного При МРТ были выявлены изменения Отек костного мозга Это был самый ранний симптом аваскулярного некроза Он проявлялся снижением сигнала на Т1ВИ SE и усилением сигнала на Т2ВИ независимо от типа ИП, ограничивался исключительно эпиметафи-зарной областью пораженной кости, не сопровождался выпотом в полость сустава Демаркационная полоса отграничивала ишемизированный участок от здоровой кости На Т1ВИ SE она имела один контур и преимущественно ги-поинтенсивный сигнал На Т2ВИ независимо от типа ИП и на рВИ VE у нее было два конгура - внутренний, прилежащий непосредс гвенно к зоне ишемии, и наружный, граничащий с неизмененными участками спонгиозы Сигнал от внешнего контура демаркационной полосы был гипоинтенсивный, а внутренний -гиперинтенсивный Зона костного инфаркта, которая на всех типах изображений имела сигнальную характеристику желтого костного мозга - гипе-ринтепсивный сигнал или фиброзно-склеротических структур - изо-гипоинтенсивный сигнал Неизмененный MP-сигнал от зоны ишемии после введения парамагнетика

При сочетаниой патолопш - асептическом некрозе и остеоартрозе МРТ- складывалась из признаков остеоартроза и аваскулярного некроза

У пациентов с костными травматическими изменениями при МРТ определялись следующие симптомы линия перелома, отек костной ткани по краям сочленяющихся отломков, ушиб кости, проявляющийся в виде локального отека костной ткани на уровне травмы, отсутствие накопления парамагнетика на уровне костного повреждения при застарелых переломах

Из 21 пациента с травматическими изменениями у пяти больных были повреждения только мышц и фиброзно-хрящевых структур посттравматический синовиит - у одного, разрыв передней крестовидной связки - у одного, разрыв заднего рога медиального мениска - у одного, организовавшаяся межмышечная гематома - у одного, оссифицирующая гематома четырехглавой мышцы левого бедра - у одного Некостные травматические изменения при МРТ характеризовались опреленными признаками Для повреждения мениска на Т2ВИ независимо от ИП был характерец гиперинтенсивный сигнал с наличием i ипоинтен-сивной полоски, переходящей за пределы его суставных поверхностей Разрыв связки проявлялся нарушением ее целостности, наличием псевдомасс, появлением гиперинтенсивного сигнала на Т2 ВИ независимо от ИП на уровне повреждения Организовавшаяся межмышечная гематома, как и оссифицирующаяся гематома, визуализировались при МРТ в виде плоского образования неправильной формы с неоднородным гиперинтенсивным сигналом на Т1ВИ SE и Т2ВИ независимо от типа ИП и гипоинтенсивным контуром

Костные кисты в наших исследованиях располагались в проксимальных отделах бедра у пяти больных, в проксимальном метафизе болыпеберцовой кости - у одной и в дистальном эпифизе бедра - еще у одной больной Во всех наблюдениях кисты были однокамерными Размеры кист находились в пределах 6,0 см Основными проявлениями простых однокамерных кист были внут-рикостное расположение, округлая или овоидная форма, гладкий и четкий контур Сигнал был гомогенным на Т1ВИ SE гипоинтенсивным, а на Т2ВИ GE гиперинтенсивным В структуре кисты пристеночно выявлялись тонкие костные перегородки, имеющие i ипоинтенсивный сигнал независимо от взвешенности изображения и импульсной последовательности Кортикальный слой пораженной кости был истончен и вздут, симметрично и равномерно выбухал. Реакции надкостницы и изменений в окружающих тканях не было

Признаком закрытия полости кисты была трансформация ее сигнала из ги-поинтенсивного на Т1ВИ SE и гиперинтенсивного на Т2ВИ GE в гипоинтен-сивный на обоих типах изображения

Фиброзная дисплазия располагалась в теле подвздошной кости, в другом — в кортикальном слое большеберцовой кости, в третьем - в проксимальном ме-тафизе плечевой кости Размеры очагов фиброзной дисплазии находились в пределах 5,0 см Основные проявления фиброзной дисплазии овальная форма пораженных участков, четкие, гладкие или полициклические контуры, ограниченные гипоинтенсивным ободком на 11ВИ SE и 12ВИ GE, гпоинтенсивный сигнал на Т1ВИ SE и гиперинтенсивный на 12ВИ независимо от типа ИП от образований диаметром до 2,5см, при более крупных образованиях - однородный изоинтенсивный сигнал на Т1ВИ SE и гетерогенный преимущественно гиперинтенсивный на Г2ВИ GE Наличие неглубокого остеосклероза в окружающей костной ткани, дающего на Т1ВИ SE и Т2ВИ GE гипоинтенсивный сигнал Присутствие костных изменений в виде локального вздутия и истончения кортикального слоя при его целостности Отсутствие реакции надкостницы Отсутствие отека и других признаков реактивных изменений со стороны окружающих костных и мягких тканей

Врожденные заболевания диагностированы у четверых больных, у двоих мужчин и двух женщин Возраст больных был в пределах от 6 до 36 лет Выявлены в одном наблюдении - косолапость, в одном - косорукость в сочетании с локальной дистальной физарной дисплазией локтевой кости, и в двух - "spina bifida", в одном случае в сочетании с миеломенингорадикулоцеле, а в другом - с липомиеломенингоцеле

Косолапость характеризовалась деформацией стопы, явлениями остеоарт-роза В мышцах голени при этом отмечались изменения дистрофического характера На серии МРТ мышцы имели грубоволокнистую структуру и неоднородный сигнал на Т1ВИ SE и Т2ВИ GE за счет замещения нормальных мышечных волокон фиброзными и жировыми прослойками

Врожденная косорукость в сочетании с локальной дистальной физарной дисгшазией характеризовалась отклонением кисти в лучевую сторону При МРТ выявлялись еще медиальный подвывих запястья, гипоплазия дистального эпифиза локтевой кости и ее укорочение Компенсаторно дистальный эпифиз лу-

чевой кости был уплощен, распластан, охватывал практически весь проксимальный ряд костей запястья. Здесь же выявлялись признаки остеоартроза суб-хондральный склероз и краевые костные разрастания Дистальная треть лучевой кости была деформирована, в кортикальном слое ее выявлялись участки фиброзной дисплазии Аналогичный участок фиброзной дисплазии вьивлялся интракортикально и в дистальной трети локтевой кости Реактивных изменений надкостницы и мягких тканей не было

"Spina bifida" при MPT в сагиттальной и аксиальной проекциях визуализировалась как дефект костных дорзальных структур L4 S2 В этот дефект про-лабировал дуральный мешок и миеломенингорадикулоцеле Эти образования и формировали спинномозговую грыжу

Липомиеломенингоцеле при МРТ визуализировалось как массивное образование с гиперинтенсивным сигналом независимо от взвешенности изображения и импульсной последовательности Оно располагалось на уровне L3--L5, значительно деформировало дуральный мешок, который был к нему "припаян" У этого же пациента на уровне L3-L5 имелась еще и "spina bifida"

В заключение необходимо отметить, в настоящее время МРТ можно рассматривать как метод выбора в диагностике патологии опорно-двигательного аппарата вообще и его новообразований в частности Метод предоставляет новые и точные потенции оценки патологоанатомической картины и ее симптомов Диапазон возможностей в диагностике опухолей скелетно-мышечной системы, которые открывает магнитно-резонансная томография, а соответственно перспективы развития органсохраняющей хирургии и адъювантной химиотерапии трудно переоценить

ВЫВОДЫ

1 Показанием к МРТ являются любые проявления опухолевого поражения у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата Показанием для проведения МРТ с контрастным усилением являются неоднозначные данные нативной МРТ о наличии опухолевого поражения, необходимость уточнения данных нативной МРТ, а также контрольные исследования в послеоперационном периоде

2 МРТ является методом выбора в диагностике новообразований ске-летно-мышечной системы Чувствительность МРТ в выявлении опухолей опорно-двигательного аппарата составляет 98,9%, специфичность - 97,6%, индекс точности - 98,3% МРТ с контрастным усилением обладает большими возможностями, чем нативная МРТ Она существенно превосходит рентгенографию в выявлении и дифференциальной диагностике опухолевых поражений опорно-двигательного аппарата, оценке эффективности лечения, своевременном определении рецидивов опухолей Ее чувствительность составляет 100%, специфичность - 100%, индекс точности -100%

3 Диагностический протокол нативной MP Г для выявления новообразований опорно-двигательного аппарата должен включать в себя ИП SE и GE для получения Т1-, р- и Т2ВИ, обеспечивающих получение максимальной и полноценной диагностической информации Контрастное усиление повышает информативность при дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых поражений, дает добавочную информацию относительно структуры опухоли и позволяет выявить дополнительные признаки ее агрессивности Проведение МРТ с парамагнетиком должно осущес гвляться с учетом данных нативног о исследования

4 МРТ является единственным методом лучевой диагностики, позволяющим визуализировать и оценивать прямой признак новообразования опорно-двигательного аппарата — опухолевый узел, вне зависимости от его локализации и тканевых характеристик В оценке добро- или злокачественности опухоли локализация, форма и размеры узла не имеют определяющего значения Ьо-

лее ценным симптомом для оценки степени его агрессивности являются сигнальные характеристики

A) опухолевый узел преимущественно гипоинтенсивный на Т1ВИ SE и преимущественно гиперинтенсивный на Т2ВИ независимо от типа ИП с наличием области перифокального отека, реактивных изменений в окружающих тканях можно рассматривать, как потенциально злокачественный,

Б) опухолевый узел с гетерогенным преимущественно гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ SE и Т2ВИ независимо от типа ИП без зоны перифокального отека и реактивных изменений в окружающей костной ткани можно рассматривать как потенциально доброкачественный,

B) при хондромах выявление на Т1ВИ SE преимущественно гипоинтен-сивного сигнала, а на Т2ВИ GE преимущественно гиперинтенсивного необходимо расценивать как показатель ее озлокачествления, а область гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ GE рекомендовать как лучшую для выполнения биопсии,

МРТ с контрастным усилением повышает специфичность методики при опухолевых поражениях Максимальный диагностический эффект МРТ с контрастным усилением дает в определении хондросарком, выявляя характерное для этих новообразований дольчатое строение

5 При МРТ каждый из неопухолевых патологических процессов и травматических изменений характеризуется определенным симптомокомнлек-сом, позволяющим достоверно идентифицировать их при нативном и контрастном исследовании

А) МРТ синдром воспалительного поражения характеризовался

- при острых формах процесса отеком костной ткани и мягких тканей в виде гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ независимо от типа ИП или в ИГ1 STIR,

-при хронических формах - остеосклерозом в виде области гипоинтенсив-ного сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ независимо от типа ИП,

-костными деструкциями, секвестрами, линейным периоститом, абсцессами, свищами, выявляемыми при нативной МРТ или с контрастным усилением,

Б) МРТ синдромы дистрофического поражения

Синдром асептического некроза характеризовался

- наличием зоны костного инфаркта, который на всех типах изображений имел либо гиперинтенсивный сигнал независимо от типа изображения и ИП, либо изо - гипоинтенсивный сигнал независимо от типа изображения и ИП,

- наличием на Т2ВИ независимо о г типа ИП и на рВИ УЕ двухконтурной демаркационной полосы, отграничивающей зону ишемии,

- интактностью зоны ишемии к введению парамагнетика

Синдром остеоартроза характеризовался

- изменением суставного хряща эрозией, уменьшением его ширины, размытостью контуров, локальной или диффузной гетерогенностью сигнала на Т1ВИ БЕ и Т2ВИ независимо от гипа ИП.

- сужением суставной щели,

- изменениием субхондральной кости нечеткостью контуров, субхонд-ральным склерозом или липодистрофией, субхондральными кистами,

- изменением контуров суставных концов сочленяющихся костей неровностью, уплощением, наличием краевых остеофитов.

- наличием синовиитов и кист в периартикулярных мягких тканях

В) МРТ синдромы травматических изменений

Синдром костных повреждений характеризовался

- линией перелома,

- отеком костной ткани по краям сочленяющихся отломков,

- при ушибе кости - локальным отеком на уровне травмы

Синдром не костных травматических изменений характеризовался

- при повреждении мениска - гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ независимо от ИП с наличием гипоинтенсивной полоски, переходящей за пределы его суставных поверхностей,

- при разрыве связки - нарушением ее целостности, наличием псевдомасс, появлением гиперинтенсивного сигнала на Т2 ВИ независимо от ИП на уровне повреждения

- при организовавшейся межмышечной гематоме, как и при оссифици-рующейся гематоме - наличием плоского образования неправильной формы с неоднородным гиперинтенсивным сигналом на Т1ВИ SE и Т2ВИ независимо от типа ИП и гипоинтенсивным контуром

Г) МРТ синдромы аномалий развития и диспластических состояний

Простая однокамерная киста характеризовалась

- исключительно внутрикостным расположением образования,

- округлой или овоидной формой,

- гладким и четким контуром,

- гомогенным сигналом на Т1ВИ SE гипоинтенсивным, а на Т2ВИ GE гиперинтенсивным,

- истончением кортикального слоя,

- отсутствием изменений со стороны надкостницы и окружающих тканей

Фиброзная дисплазия характеризовалсь

- овальной формой пораженных участков,

- четкими гладкими или полициклическими контурами, ограниченными гипоинтенсивным ободком на Т1ВИ SE и Т2ВИ GE,

- гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ SE и гиперинтенсивным - на Т2ВИ независимо от типа ИП при образованиях диаметром до 2,5см, при более крупных образованиях - однородным изоинтенивным сигналом на 'Г1ВИ SE и гетерогенным преимущественно гиперинтесивным - на Т2ВИ GE,

- наличием неглубокого остеосклероза в окружающей костной ткани, дающим на Т1ВИ SE и Т2ВИ GE гииоинтенсивный сигнал,

- локальным вздутием и истончением кортикального слоя,

- отсутствием изменений со стороны надкостницы и окружающих тканей, Синдром аномалии развития характеризовался

- грубой деформацией костных структур

- дистрофическими и диспластическими изменениями в пораженной области

6. В дифференциальной диагностике злокачественных опухолей и объемных процессов неопухолевой природы, таких как абсцесс или избыточно-развитая мозоль, решающую роль играет контрастное усиление

- при злокачественных поражениях всегда наблюдается активное накопление парамагнетика, при этом выполняется либо целиком опухолевый опухолевый узел, либо его строма,

- при абсцессе накопление парамагнетика происходит в основном в капсуле, придавая ему кольцевидную форму,

- при застарелых, осложненных переломах в условиях контрастного усиления фиброзно-хрящевая ткань костной мозоли не накапливает парамагнетик, она имеет однородный гштоинтенсивный сш нал

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При клинических проявлениях опухолевого поражения опорно-двигательного аппарата МРТ может быть выполнена без предварительного реш генологического исследования

2 В случае использования контрастного усиления, данные МРТ являются достаточными для выбора тактики лечения, а МРТ может быть единственным методом лучевой диагностики, используемым для выявления опухоли опорно-двигательного аппарата

3 MP Г должна проводится перед биопсией

4 Стандартная программа нативной МР1 должна включать Т1ВИ SE, рВИ SE, 'Г2ВИ SE или в ИГ1 GE в трех плоскостях, с шириной поля обзора, позволяющей в полной мере оценить протяженность процесса и сориентироваться в уровне поражения

5 Включение в протокол исследования И11 STIR целесообразно при необходимости разграничения участков желтого костного мозга и мелких литиче-ских очажков, выявления небольших зон костномозгового и перифокалыюго отека

6 Показаниями для проведения MP Г с контрастным усилением у пациентов с новообразованиями опорно-двигательного аппарата являются нечеткие данные нативной МРТ о наличии новообразования опорно-двигателыюго аппарата, необходимость дифференциальной диагностики, требующие исключения другой патологии, кроме опухолевой, необходимость детализации топо-графо-анатомичсской картины опухолевого поражения, контроль результатов лечения, выявление продолженного роста или рецидива новообразования в постоиерационном периоде, уточнение характера и распространенности постоперационных осложнений, если таковые имеются,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Гуничева Н В , Батухтин Е Н, Гракова JIС Красный костный мозг в магнитно-резонансном изображении // Материалы 9-ой научно-практической конференции лучевых диагностов — Красноярск, 1997 —С 64-65

2 Гуничева Н В , Батухтин Е Н, Гракова JIС МРТ семиотика вертебральной патологии, как отражение патофизиологии процесса // Материалы 9-ой научно-практической конференции лучевых диагностов - Красноярск, 1997 -С 65-66

3 Гуничева Н В , Батухтин Е Н, Гракова J1С и др Физические основы и некоторые аспекты применения магнитно-резонансной томографии (глава в монографии) // Фундаметальные науки - медицине (реалии, приоритеты, перспективы) -Красноярск Сибирское отделение РАМН, 1998 - С 171-191

4 Гуничева Н В , Батухтин Е Н, Гракова JIС Возможности магнитно-резонансной топографии в диагностике паравертебральных абсцессов при туберкулезном спондилите // Гомеостаз и окружающая среда Сб науч тр под. ред. проф В ПНефедова- Красноярск, 1998 - Т1 -С 90-93

5 Гуничева Н В , Батухтин Е Н, Гракова JIС Диагностическая эффективность MP - томографии в определении туберкулезного спондилита // Реконструкция гомеостаза Материалы 9-го международного симпозиума под ред проф В ПНефедова -Красноярск, 1999 - Т1 -С 88-90

6 Гуничева Н В , Батухтин Е Н, Тяжелышкова 3 М MP - 'томография в оценке семиотики туберкулезного спондилита на ранних стадиях его развития // Реконструкция гомеостаза Материалы 9-го международного симпозиума под ред проф ВПНефедова - Красноярск, 1999 -Т 1 -С 95-98

7 Гуничева Н В, Батухтин Е Н, Гракова Л С и др Возможности МР-томографии в диагностике паравертебральных абсцессов при туберкулезном спондилите // Реконструкция гомеостаза Материалы 9-го международного симпозиума под ред проф В П Нефедова - Красноярск, 1999 - Т 1 -С 90-93

8 Гупичева Н В , Гракова Л С, Тяжелышкова 3 М Особенности МР-картины красного костного мозга у пациентов различных возрастных групп // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию краевого общества рентгенологов и радиологов - Красноярск, 2000 - С 46-47

9 Гуничева Н В , Шлепов С Ю , Петросян В В и др Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке поражений красного костного мозга // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию краевого общества рентгенологов и радиологов - Красггоярск, 2000 - С 47-48

10 Гуничева Н В , Гракова Л С Магнитно-резонансная томография в оценке костных поражений у гематологических больных // Актуальные вопросы охраны здоровья населения Сборник научных трудов - Красноярск, 2001, Вып 2 - С 64-67

11 Гуничева Н В , Ъатухтин Ь Н , Гракова Л С Магнитно-резонансная томография п ар ав е рте б рал ь н о го абсцесса при туберкулезном спондилите // Медицинская визуализация - 2001 №3 С 104-107

12 Гуничева НВ, Ахадов ТА, Шубкин В Н, и др Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике чондросаркомьг // 60 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Краевой клинической больницы - Красноярск, 2002 - С 286-287

13 Гуничева Н В , Гракова Л С , Багухтин Е Н Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии костного мозга // К 60-летию Красноярской государственной медицинской академии Сборник НИР - Красноярск, 2002 -С 169-176

14 Гуничева Н В , Гракова Л С , Шелепов СЮ и др Опыт применения парамагнетиков в дифференциальной диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике Материалы второй региональной конференции -Томск, 2002 - С 121-125

15 Гуничева Н В , Ахадов Т А , Шубкин В Н Возможности МРТ в дифференциальной диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы лучевой диагностики, травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах Материалы Всероссийской научно-практической конференции -Курган. 2003 - С 36-38

16 Гуничева Н В , Ахадов Т А , Зайцев Н А , Шубкин В Н Возможности МРТ в дифференциальной диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата // Перспективные методы диагностики Разработка и клиническое применение Труды международной конференции в честь открытия лаборатории рентгеновской и компьютерной томографии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМП - Томск, 2003 - С 35-36

17 Гуничева НВ , Ахадов Т А , Шубкин В Н К МРТ-семиотике остеогенных сарком // Материалы краевой научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГЖ и ППС - Красноярск, 2003 - С 73-74

18 Гуничева НВ , .Ахадов ТА , Зайцев НА и др К оптимизации протокола МРТ у больных с асептическим некрозом головки бедра // Из будущего в настоящее Материалы Невского радиологического форума, посвященного 300-летию Санкт-Петербурга - Санкт-Петербург, 2003 - С 83-84

19 Гуничева НВ, Шубкин ВН, Гракова JIC и др Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике остеомиелита // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике Материалы третьей региональной конференции - Томск, 2004 - С 264-268

20 Гуничева Н В , Шубкин В Н, Гракова JIС и др Использование парамагнетиков в дифференциальной диагностике заболеваний костей и суставов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии Сб трудов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ и 40-летию краевого научно- практического общества травматологов и ортопедов - Красноярск, 2004 - С 147-151

21 Гуничева Н В , Шубкин В Н, Гракова Л С и др Качественная оценка возможностей магнитно-резонансной томографии в диагностике остеомиелита // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики Материалы Всероссийского научного форума - Москва Центр международной торговли - 2004 - С 58-59

22 Гуничева Н В , Ахадов Т А , Батухтин Е Н и др Лучевая диагностика новообразований опорно-двигательного аппарата / Монография - Красноярск. 2005 - 115 с

23 Гуничева IIВ , Ахадов 1 А , Шубкин В II и др Использование парамагнетиков в дифференциальной диагностике заболеваний костей и суставов // Первая краевая -2005.-№23 -С 16-18

24 Гуничева Н В , В Н Шубкин, Л С Гракова Способ диагностики озлокачеств-ления хондром // Патент на изобретение РФ №2275851 от 10 мая 2006 года

25 Гуничева HB, Ахадов ГА, Шубкин В II К МРГ семиотике вторичных хондросарком // Новые горизонты Материалы Невского радиологического форума -С-Пб , 2007 -С 131-132

26 Гуничева Н В , Ахадов Т А , Шубкин В Н К МРТ семиотике хондром // Новые горизонты Материалы Невского радиологического форума- С-Пб, 2007 -С 132

27 Гуничева HB , Шубкин В Н, Ахадов ТА Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением - метод дифференциальной диагностики костей и суставов // Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием под ред А В Брюханова - Барнаул, 2007 -С 44-47

28 Гуничева Н В , Батухгин Е Н, Тяжелышкова 3 М и др Особенности метода компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике синдрома сакроилеита // От традиционной рентгенологии - к лучевой диагностике Материалы региональной конференции, посвященной 80-летию кафедры лучевой диагностики ГО У ДПО «НГИДУВ» Росздрава под ред И Р Кузиной -Новокузнецк ГОУ ДПО «НГИДУВ» Росздрава, 2007 - С 159-162

29 Гуничева Н В, Магнитно-резонансная томография в изучении нормальной анатомии метаэпифизарных отделов конечностей у детей и подростков / Н В Гуничева, Т А Ахадов, В Н Шубкин, Л Б Пужицкий, Р А Кешищян // Вопросы современной педиатрии -2007 — Т6, №6 —С 140-141

Гуничева Наталья Васильевна Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований опорно-двигагельного аппарата Автореф дисс докт мед наук

Подписано в печать 25 01 08 Тираж 100 экз

Отпечатано в типография КрасГМА 660022, г Красноярск, ул П Железняка, 1

Актуальность темы

Опухоли опорно-двигательного аппарата встречаются реже, чем новообразования других локализаций. Однако по тяжести течения и отдаленным результатам лечения они занимают весьма важное место, поскольку часто опухоли этой локализации диагностируются у детей и молодых людей трудоспособного возраста [Т. П. Виноградова 1973, Н. Н. Трапезников и соавт. 1986, JLA. Дурнов и соавт., 2004]. В запущенных случаях единственным методом лечения является ампутация конечности, что приводит к инвалидности, преждевременной гибели пациента, и в связи с этим проблема приобретает не только диагностическую, но и медико-социальную значимость.

Диагностика опухолей опорно-двигательного аппарата является одним из важных и трудных разделов медицины. Трудность эта заключается, в первую очередь, в том, что в кости, как в полиморфном по своей структуре органе, могут развиваться опухоли, различные по своему гистогенезу. Международная гистологическая классификация опухолей скелета насчитывает 32 нозологические единицы, включая 14 видов сарком, большую группу неклассифицируемых опухолей и диспластических состояний.

Проблема усугубляется еще и тем, что до настоящего времени фактически отсутствует точное морфологическое определение опухолевого поражения костей. Оказалось, что в современной литературе нет формулировки, точно описывающей процесс, нет четких критериев, позволяющих уверенно отделить костные опухоли от опухолеподобных, пограничных состояний, таких как дисплазии, гистиоцито-зы, хондроматоз, дермоиды и целый ряд других заболеваний.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания костей также заслуживают пристального внимания. Их дифференциальная диагностика нередко производится на основании анамнестических, общих клинических данных, результатов рентгенологического исследования без использования других диагностических процедур. Вместе с тем отсутствие правильного подхода к диагностике этих заболеваний приводит к очень серьезным последствиям, наиболее опасным из которых является озлокачествление доброкачественного процесса. В связи с этим заслуживает обсуждения вопрос не только определения доброкачественных опухолей, их возможного озлокачествления, но и диагностики пограничных патологических процессов костной системы, воспалительных и других заболеваний, симулирующих опухолевое поражение.

Как показывает анализ литературы, диагностические ошибки в выявлении опухолевых поражений скелета регистрируются в 60-85% наблюдений [А.В. Забродина, 1995, В.Б. Силков и соавт., 2002].

На наш взгляд, большая часть запущенных случаев, поздних обращений в специализированные ортопедические отделения и, как следствие, низкой эффективности лечебных мероприятий связана с недостаточной проработкой вопросов диагностики и дифференциальной диагностики опухолевых поражений костей, особенно в части выбора адекватного метода исследования, оценки полученной диагностической информации и сопоставления ее с данными других методик.

Общим фактом, характеризующим медико-социальную значимость проблемы, является также то, что эта патология характерна в основном для детей и людей молодого, трудоспособного возраста.

Каждый этап развития лучевой диагностики приводил к большей достоверности в идентификации новообразований этой локализации, к большей точности в дооперационной оценке стадий их развития, адекватности выбора лечения и определения прогноза течения заболевания. Однако из-за многообразия клинических, рентгенологических и морфологических проявлений опухолей костей часто очень трудно верно определить эту патологию. Известную неопределенность в интерпретацию клинической картины вносит и визуальная разноплановость, которую предоставляют различные методы лучевой диагностики.

Например, рентгенологический метод надежно и достоверно выявляет изменения в костной ткани, ультразвуковой позволяет визуализировать патологические образования в мягких тканях, ангиография - оценивать состояние сосудов. В то же время магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность одновременно получать изображения костных, мягкотканных и сосудистых структур, достоверно оценивать границы выявленных образований и топографические особенности пораженной области. Если в публикациях, посвященных проблемам опухолевых поражений костей, тема рентгенодиагностики и дифференциальной диагностики разработана достаточно основательно, то информация по возможностям МРТ в этой проблеме носит ограниченный характер. Недостаточно освещена проблема диагностических возможностей МРТ с контрастным усилением в определении опухолей костей, и, судя по литературным данным, этот вариант методики применяется в основном только в целях послеоперационного контроля. Вышесказанное показывает, что полноценная диагностика опухолевых поражений скелета остается актуальной проблемой лучевой диагностики. Цель исследования

Определение возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) в первичной и дифференциальной диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата. Задачи исследования

1. Определение показаний к проведению нативной МРТ и МРТ с контрастным усилением у пациентов с подозрением на опухоль опорно-двигательного аппарата.

2. Уточнение МРТ-симптоматики опухолей опорно-двигательного аппарата.

3. Изучение ценности и прогностической значимости симптомов МРТ в первичной и дифференциальной диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата для определения места этого метода в ряду других лучевых диагностических технологий.

4. Разработка алгоритма оптимального использования МРТ в исследовании больных с опухолевым поражением опорно-двигательного аппарата.

Научная новизна

Детализирована и систематизирована симптоматика опухолевых поражений опорно-двигательного аппарата. Уточнены показания и противопоказания к проведению нативной МРТ и МРТ с контрастным усилением при опухолях опорно-двигательного аппарата. Показана высокая достоверность и возможность использования парамагнетиков в первичной и дифференциальной диагностике опухолеs вых поражений опорно-двигательного аппарата. Сформулированы критерии доброкачественности и злокачественности опухолевых поражений опорно-двигательного аппарата. Определены показатели озлокачествления хондром. Выявлена МРТ специфичность хондросарком в условиях контрастного усиления. Разработан алгоритм оптимального использования МРТ при исследовании пациентов с опухолями опорно-двигательного аппарата. Уточнены показания к включению в диагностический протокол ИП STIR пациентов с опухолями опорно-двигательного аппарата.

Практическая значимость

Полученные результаты позволят эффективно решать задачи первичной и дифференциальной диагностики, сократить объем применяемых методов лучевой диагностики, а также сроки дооперационного исследования пациентов с опухолями опорно-двигательного аппарата, устранить опасность осложнений при использовании инвазивных вмешательств, адекватно определять вид лечения и проводить мониторинг его результатов в каждом конкретном случае и на каждом конкретном этапе без риска ятрогенной травмы и дополнительной лучевой нагрузки для больного.

Положения, выносимые на защиту

1. МРТ является наиболее высокоинформативным методом первичной и дифференциальной диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата, способствует выбору оптимальной тактики лечения и мониторинга.

2. Нативная МРТ способна предоставить четкие критерии доброкачественности и злокачественности опухолевого узла, выявить признаки его озлокачествления.

3. МРТ с контрастным усилением повышает эффективность диагностики опухолевых поражений, дает добавочную информацию относительно топографии, характера и структуры опухолевого узла.

Внедрение

Методика исследования внедрена в работу краевой клинической больницы (г. Красноярск). Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия на кафедрах лучевой диагностики ИПО, травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ».

Публикации

По теме работы опубликовано 32 работы в центральной, международной и региональной печати, среди которых 1 монография, 1 глава в монографии, 1 изобретение, 7 статьей в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр лучевой диагностики ИПО, травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава РФ», отделений лучевой диагностики Красноярской краевой клинической больницы, Красноярской городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона, Красноярской городской клинической больницы № 6 им. Н.С. Карповича (15 октября 2007 г.). Основные положения работы доложены на заседаниях краевого общества рентгенологов (2003, 2007 г., Красноярск), на всероссийской конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (2003 г, Курган), на заседании краевого общества травматологов — ортопедов (2003 г., Красноярск), на совместном заседании краевых обществ рентгенологов и УЗ-диагностов (2004 г, Красноярск), на межрегиональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004 г.), на конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвященной 35-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ и 40-летию краевого научно-практического общества травматологов и ортопедов (Красноярск, 18 ноября 2004 г.), на научно -практической межрегиональной конференции «Современные подходы в диагностике и лечении заболеваний суставов» (Красноярск, 30 ноября 2005 г.), на «Невском радиологическом форуме» (Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2007г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, результатов исследования, заключения и выводов, указателя литературы, включающего 254 источника. Работа иллюстрирована 92 рисунками, 16 диаграммами, десятью таблицами. При выполнении работы были учтены требования, предъявляемые к изучению результатов статистической обработки данных научных медицинских исследований.

ВЫВОДЫ

1. МРТ является оптимальным методом выявления опухолевого узла вне зависимости от его локализации и тканевых характеристик. Чувствительность МРТ в определении опухолей опорно-двигательного аппарата составила 98,9%, специфичность - 97,6%, индекс точности - 98,3%.

2. Универсальный диагностический протокол выявления опухолей опорно-двигательного аппарата при нативной МРТ должен включать ИП SE и GE для получения Т1-, р- и Т2ВИ, с расположением срезов в трех стандартных плоскостях при адекватном поле обзора.

3. В оценке добро- или злокачественности опухоли при нативной МРТ показателями степени агрессивности являются сигнальные характеристики: опухолевый узел преимущественно гипоинтенсивный на Т1ВИ SE и преимущественно гиперинтенсивный на Т2ВИ независимо от типа ИП является потенциально злокачественным; опухолевый узел преимущественно гипоинтенсивный на Т1ВИ SE и Т2ВИ независимо от типа ИП является потенциально доброкачественным.

4. Показаниями к проведению МРТ с контрастным усилением являются: в доопе-рационном периоде — необходимость уточнения данных нативной МРТ; в постоперационном периоде — оценка эффективности результатов лечения, своевременное выявление рецидива или продолженного роста опухоли.

5. МРТ с контрастным усилением — оптимальная технология в определении хонд-росарком, выявляет характерное для этих новообразований дольчатое строение.

6. Применение контрастного усиления способствует дифференциальной диагностике опухолей и синдромосходных процессов неопухолевой природы: при злокачественных поражениях наблюдается активное накопление парамагнетика или во всем опухолевом узле, или в его строме; при абсцессе накопление контрастного вещества происходит только в капсуле; при застарелых переломах фиброзно-хрящевая ткань костной мозоли не накапливает парамагнетик.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на опухолевое поражение опорно-двигательного аппарата МРТ может быть выполнена без предварительного рентгенологического исследования.

2. Стандартная программа нативной МРТ должна включать Т1ВИ SE, рВИ SE, Т2ВИ SE или в ИП GE в трех плоскостях, с шириной поля обзора, позволяющей в полной мере оценить протяженность процесса и сориентироваться в уровне поражения.

3. Включение в протокол исследования ИП STIR целесообразно при необходимости разграничения участков желтого костного мозга и мелких литических очажков, выявления небольших зон костномозгового и перифокального отека.

4. Показаниями для проведения МРТ с контрастным усилением у пациентов с новообразованиями опорно-двигательного аппарата являются: нечеткие данные нативной МРТ о наличии новообразования; необходимость детализации топографо-анатомической картины; дифференциальная диагностика опухолевого поражения с другой патологией.

5. В случае использования контрастного усиления данные МРТ являются достаточными для выбора тактики лечения и его контроля: выявления продолженного роста или рецидива новообразования в постоперационном периоде; уточнения характера и распространенности постоперационных осложнений.