Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная диагностика опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля

На правах рукописи

Г-ГБ ОД 2 7 ОЕБ 2002

ИБАТУЛЛИН МУРАТ МАСГУТОВИЧ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ И МНОГООЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ТОМОГРАФАХ СРЕДНЕГО ПОЛЯ

14.00.19. - лучевая диагностика и лучевая терапия 14.00.28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Казанской государстве медгщинской академии - образовательном учреждении дополннтелг профессионального образования Министерства здравоохранения Росст Федерации при содействии кафедры неврологии и нейрохирургии факулы последипломного образования Казанского государственного медицин> университета на базах Республиканской клинической больницы № Межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань.).

доктор медицинских наук, профессор М.К.Михайлов

доктор медицинских наук, профессор В.И.Данилов

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Савелло

доктор медицинских наук, профессор Т.Н.Трофимова

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Гармашов.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт нейрохирургии m академика Н.Н.Бурденко РАМН.

Защита состоится ° " 2002 г. si J часов на заседании

диссертационного совета Д 208 116 01 в Центральном научно-исследователь« рентгено-радиологическом институте МЗ РФ (197758, С-Петербург, п.Песочный, ул. Ленинградская, 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Центрального нау1 исследовательского рснтгено-радиологическодо института МЗ РФ. Автореферат разослан «eg " /¿, 2001 г.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.Ф Мус.

/ J V '2 - I/ '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Своевременная и точная диагностика внутричерепных очаговых поражений является важной задачей для неврологов и нейрохирургов. Успешное решение этой задачи способствует выбору наиболее адекватной тактики лечения, а также определяет прогноз заболевания. Это особенно важно для дифференциальной диагностики опухолей различной гистоструктуры, а также многоочаговых поражений головного мозга (Арутюнов А.И., 1970; Лихтерман Л.Б., 1979; Завалишин И.А., 1984; Гусев Е.И., с соавт., 1997; Савченко А.Ю., 1997; Okazaki Н., 1989). Сходная симптоматика некоторых сосудистых, инфекционно-воспалительных, демиелингаирующих и других заболеваний головного мозга нередко исключает их точную и своевременную клиническую диагностику (Попов H.A., 1961; Панов А.Г., Зинченко А.П, 1970; Бахур В.Т., 1984; Бибиков Л.Г., 1996). Поэтому, осознавая важность анамнеза и данных неврологического обследования, клиницисты понимают, что ранняя и точная диагностика возможна только при условии прижизненной визуализации патологического очага. До недавнего времени клиническая диагностика вышеперечисленных заболеваний часто дополнялась такими исследованиями как церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, рентгенография, эхоэнцефалоскопия и другими (Корниенко В.Н., 1981; Боголепов Н.К. с соавт., 1973; Михайлов М.К., 1997). Применение некоторых из этих методов в настоящее время ограничено в связи с относительно малой информативностью или достаточно высокой травматичностью. Церебральная ангиография по-прежнему широко используется, но не столько с диагностической целью, сколько для эндоваскулярного воздействия на новообразования и мальформации.

Революционные изменения в визуализации различной внутричерепной патологии произошли в 70-х г.г. XX века в связи с появлением компьютерных методов диагностики, в частности, рентгеновской, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии (Обрадор С., 1977; Шмидт Е.В. с соавт., 1978; Верещагин Н.В. с соавт., 1980; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., 1985; Damadian R., 1971; Lauterbur P.C., 1973; Hounsfield G.N., 1973; Ambrose J., 1973; Davis D. et al., 1974; Hinshow W. et al., 1977; Chollet F. et al., 1991). Указанные методы оказались наиболее ценными для диагностики опухолей различной локализации и гистоструктуры, а также сосудистых и демиелинизирующих очаговых заболеваний головного мозга (Гусев Е.И. с соавт., 1993; Тютия Л.А., с соавт., 1995; Терновой С.К. с соавт., 1996; Ахадов Т.А. с соавт., 1996; Шмырев В.И., 1996; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 1997; Трофимова Т.Н., 1998; Труфанов Г.Е., 1999; Тиглиев Г.С., Олкшнш В.Е., Кондратьев А.Н., 2001; Goldberg H.I., 1967; Tsuruda J.S. et al., 1987; Helie O. et al., 1995, Bakshi R. et al., 2001). Несмотря на это, дифференциальная диагностика патологических

очагов до сих пор зачастую затруднительна (Губский Л.В., Головатенко-АбрамоЕ К.В., 1997; Vassilouthis J., Ambrose J., 1979, Mineura К. et al., 1997). Это связано с тем, что возможности каждого метода в отдельности не позволяют разрешить все проблемы, связанные с дифференциальной диагностикой и выбором тактик лечения. Рентгеновская компьютерная томография остается наиболее информативным методом обнаружения травматических повреждений i внутричерепных кровоизлияний в остром периоде, а также некоторых другю очагов (New P.F.J., Scott W.R., 1975). Магнитно-резонансную томографии предпочтительнее использовать для диагностики очаговых поражений головной мозга, особенно срединной, базальной и субтенториальной локализации.

В постановке диагноза важную роль играют анамнестические клинические данные и результаты инструментальных исследований, однако значение МРТ, как информативного метода прижизненной визуализации очен: велико. Преимуществом этого метода является его безвредность, что ггозволяе проводить многократные исследования больного в динамике, а также детям i ослабленным больным с непереносимостью йодсодержащих контрастны: веществ. Практика показывает, что в настоящее время любо нейрохирургическое вмешательство и консервативное лечение требуе предварительного обследования больного с помощью МРТ.

Толчком к разработке методов визуализации структур организма помощью МРТ явилось открытие в 1944 г. казанским физиком Е.К.Завойскш явления парамагнитного резонанса. В России первые MP-томографы низког поля появились в середине 80-х годов. В 1989 г. в Москве, Новосибирске Казани были установлены томографы среднего поля, которые отличалис значительно более высокой разрешающей способностью. Это принципиален повысило возможности детальной визуализации мелких структур и очагов частности в головном мозге.

Появившиеся в середине девяностых годов MP-томографы высоког поля позволяют получать изображения потоков жидкостей, трехмерны изображения, проводить диффузионные, функциональные и спектроскопически исследования, что заметно расширяет их диагностические возможности. Тем к менее, томографы среднего поля остаются в нашей стране по экономическ обусловленным причинам наиболее распространенными. Кроме того, опъ показывает, что разрешающая способность этих приборов вполне достаточна да решения большинства дифференциально-диагностических задач, а в последш годы их диагностический потенциал еще более увеличился благодаря рост вычислительных возможностей компьютеров и совершенствовани программного обеспечения.

Следует отметить, что критерии дифференциальной диагностш различных очаговых поражений мозга и визуализационные возможноci различных MP-методик определены еще недостаточно четко, и это не позволя! использовать возможности томографов среднего поля оптимально.

Различные MP-методики позволяют получать изображения с различной природой контраста, поэтому на основании определенных диагностических критериев возможно осуществление дифференциальной диагностики патологических очагов, сходных по форме, структуре и локализации. Это является принципиальным при определении дальнейшей тактики лечения больного. Однако до сих пор не определено, в каких именно случаях те или иные MP-методики наиболее информативны и в какой последовательности их следует применять для достижения оптимального результата.

MP-исследование на томографах среднего поля обычно включает в себя ряд стандартных и дополнительных MP-методик. К числу последних можно отнести гидрографию, динамическое контрастирование, а также подавление сигналов от воды (FLAIR) и жира. Могут быть полезны также MP-ангиография и получение трехмерных изображений, однако использование этих методик возможно не на всех томографах среднего поля. Применение дополнительных методик часто позволяет уточнить диагноз, однако в ряде случаев некоторые методики не дают дополнительной диагностически значимой информации, и их применение оказывается неоправданным. Это делает особенно важной задачу упорядочения диагностических критериев и определения четкой последовательности диагностических действий в зависимости от уже полученной на данный момент информации, то есть построения алгоритма MP-исследования. Решение этой задачи позволит эффективнее использовать технику за счет сокращения времени MP-исследования и исключить неоправданное использование дорогостоящих контрастных препаратов.

Накопленный нами с ¡989 г. опыт работы делает возможной попытку решения этой задачи.

Цель данного исследования - оптимизация магнитно-резонансной диагностики опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля.

Задачи исследования:

1. Выделить наиболее важные MP-характеристики каждой морфологической группы опухолей и многоочаговых поражениях головного мозга и сформировать из них комплексы диагностических критериев, необходимых и достаточных для постановки диагноза.

2. Уточнить диагностическую ценность MP-методик для оценки характеристик очага при очаговых поражениях головного мозга.

3. Уточнить диагностическую ценность MP-методик для оценки перифокальных изменений при очаговых поражениях головного мозга.

4. Уточнить диагностическую ценность MP-методик для оценки гидроконтрастных изменений при очаговых поражениях головного мозга.

5. Уточнить ценность качественных и количественных оценок динамического контрастирования при очаговых поражениях головного мозга.

6. Оценить информативность различных плоскостей сканирования для визуализации опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля.

7. Упорядочить использование MP-методик при дифференциальной диагностике на томографах среднего поля путем разработки алгоритмов дифференциальной MP-диагностики опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля.

Научная новизна.

Впервые выделены наиболее значимые диагностические критерии дифференциальной MP-диагностики опухолей различной локализации и гистоструктуры, а также многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля.

Впервые сделана комплексная оценка информативности различных методик МРТ (стандартных импульсных последовательностей, режимов подавления и выделения сигналов от воды, а также динамического контрастирования) с помощью выделения групп MP-характеристик с однотипными особенностями MP-визуализации. Такой подход пригоден для оценки информативности MP-методик на томографах с любой напряженностью поля и, таким образом, является универсальным.

Впервые обоснована последовательность применения MP-методик и плоскостей сканирования при диагностике опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на томографах среднего поля.

Теоретическое и практическое значение работы.

Работа способствует расширению представлений о возможностях визуализации различных патологических процессов в головном мозге с помощью МРТ среднего поля.

Уточнены возможности визуализации и дифференциальной диагностике опухолей и многоочаговых поражений головного мозга на основе примененш стандартных (SE) и дополнительных (FLAIR, МРГ и динамическое контрастирование) MP-методик на томографах среднего поля, что позволяет использовать их оптимально.

Выделены наиболее значимые критерии MP-диагностики чаете встречающихся опухолей и многоочаговых поражений головного мозга t предложены наиболее информативные методики и плоскости сканирования да? их визуализации, что способствует повышению эффективное™ диагностического процесса.

Определен круг диагностических ситуаций, при которых показанс применение конкретных MP-методик. Разработаны алгоритмы МР-исследованш больных очаговой патологией головного мозга различной нозологии i

локализации, которые, с одной стороны, представляют практическое руководство для дифференциальной MP-диагностики, а с другой - являются опытом изолированной от клинических данных оценки диагностической ценности МР-методик.

Применение разработанных принципов поможет расширить диапазон диагностических возможностей МРТ, исключить затрату времени и контрастных препаратов на выполнение неоправданных в каждом конкретном случае методик, а также увеличить пропускную способность томографов, что имеет важное экономическое значение.

Результаты исследования могут быть использованы в повседневной научной, учебной и практической деятельности специалистами в области МРТ и лучевой диагностики, а также нейрохирургами и неврологами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возможности магнитно-резонансной томографии среднего поля с высокой степенью достоверности позволяют определить как топографические характеристики патологических очагов, так и их нозологическую принадлежность.

2. Установление отличительных MP-характеристик для каждой нозологической группы патологических очагов в головном мозге способствует более точной их дифференциальной диагностике.

3. Подбор и упорядочение наиболее информативных MP-методик для визуализации отличительных характеристик патологических очагов в головном мозге позволяет наиболее рационально использовать оборудование и повысить эффективность исследования.

4. Использование предлагаемых алгоритмов в МРТ облегчает процесс дифференциальной диагностики различных очаговых поражений головного мозга.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

• на региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения» (Альметьевск, 1992);

■ на региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в медицине» (Казань, 1992);

• на Европейском конгрессе ассоциации «Магнитный резонанс в медицине» (Вена, 1994);

• на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения» (Казань, 1996);

• на Европейском Конгрессе Радиологов (Вена, 1997);

■ на Международной конференции «Магнитный резонанс в медицине» (Казан 1997).

- на заседании ассоциации лучевой диагностики РТ (Казань, 1997).

• на научно-практическом семинаре Республиканского медицинског диагностического центра «Актуальные вопросы магнитно-резонансно томографии» (Казань, 1999).

• в лекционном сообщении на международной конференции «Магнитны резонанс в медицине и биологии» (Киев, 1999).

• в лекционном сообщении на 8 Всероссийском съезде неврологов (Казан 2001).

• в лекционном сообщении на международном семинаре «Современнс развитие магнитно-резонансной томографии и спектроскопии: физичесм основы и применение в медицине и биологии» (Казань, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ.

Внедрение результатов исследований.

Разработанные алгоритмы дифференциальной МР-диагностик внедрены в клиническую практику в Республиканской клинической больнж №2, Республиканской детской клинической больнице Министерст! здравоохранения республики Татарстан, Межрегиональном клиник< диагностическом центре (г.Казань), Муниципальной клинической больнт. скорой медицинской помощи №1 (г.Новосибирск), Центральной клиническс больнице РАН (г.Москва) и Центральном военном госпитале Министерст! здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Основные положения работы используются в учебном процессе, нашли отражение в лекциях, семинарах, практических занятиях с врачам] интернами, ординаторами и курсантами циклов на кафедре лучевой диагностик Казанской государственной медицинской академии и на кафедре неврологии нейрохирургии факультета последипломного образования Казански государственного медицинского университета.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 262 страницах машинописно! текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственны исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указатех используемой литературы, включающего 126 отечественных и 411 зарубежны авторов. Диссертация иллюстрирована 36 графиками, 27 таблицами, 2 рисунками, двумя диаграммами и одной гистограммой.

Клинический материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач за период 1992-2000 гг. проанализированы результаты MP-исследования более 5000 пациентов. Очаговые поражения головного мозга выявлены у 988 из них. В основу данной работы были положены результаты исследований 463 больных в возрасте от 14 до 73 лет, из которых у 330 выявлены гистологически верифицированные опухоли наиболее часто встречающейся локализации и гистоструктуры и у 133 -многоочаговые поражения головного мозга подтвержденные клиническими данными.

MP-исследования производились на томографе ВМТ-1100 фирмы Bruker (Германия) с напряженностью магнитного поля 0,28 Тесла, оборудованном рабочей станцией Silicon Graphic и на томографе Signa Horizon фирмы GE, напряженностью 1 Тесла.

Для диагностики опухолей головного мозга учитывалась следующая информация:

■ Локализация очагов: внутри больших полушарий, вне больших полушарий, внутри желудочков, внутри мозжечка, вне мозжечка, в пределах долей мозга, основания черепа, в пределах серого и белого вещества, в стволе, подкорковых ядрах, спайках мозга, воль сагиттальной оси или поперечно, с одной или двух :торон, симметрично и не симметрично;

Количество очагов: один, от одного до четырех, свыше четырех;

Размеры очагов: менее 10 мм, свыше 10 мм;

Форма очагов: овальная, округлая, полигональная, полосчатая;

Контуры очагов: четкие, нечеткие, сливные;

Структура очагов: однородная, неоднородная;

Наличие включений: кист, кальцинатов, некрозов, кровоизлияний, признаки "лиоза, лейкоараиоза;

Масс-эффект: выраженный, невыраженный;

Дислокация: срединных структур, желудочков, сосудов мозга;

Перифокальный отек: выраженный, невыраженный;

Инфильтрация в смежные образования и оболочки;

Изменения ликворных цистерн: расширение, деформация, сдавление,

Наличие блока ликворотока: выраженное, невыраженное;

Время контрастирования: до 3 мин., от 3 до 10 мин., свыше 10 мин

Характер контрастирования: гомогенное; полифокальное; периферическое.

С учётом этого, в данном исследовании мы применили комплекс 4Р-методик, которые, на наш взгляд, дают наиболее полную информацию о ¡ышеназванных характеристиках. К ним относились стандартные методики для юлучения Т1- и Т2-ВИ, которые производили в первую очередь в аксиальной и

сагиттальной плоскости, а также дополнительные методики подавления выделения сигналов от воды - FLAIR и MP-гидрографию (МРГ). П{ необходимости осуществляли динамическое контрастирование контрастны\ средствами (Магневист - фирмы Шеринг, Германия или Омнискан - фирм Никомед, Норвегия) через интервалы времени 20 секунд, 1, 3, 5, 7, 15 и Í минут.

Для анализа изображений и построения графиков контрастироваш было использовано фирменное программное обеспечение компьютера ASPEC 3000 (BRÖKER, Германия), а также программа MIROI томографа Signa Horizc 1,0 Т (фирма GE Medical Systems). Статистическая обработка полученнь данных проводилась по критерию Стьюдента, а также производилась оцеш чувствительности, специфичности, достоверности положительных отрицательных результатов, точности.

Результаты исследований.

В связи с тем, что в MP-исследовании важно определи' последовательность действий, вначале была проведена оценка чувствительное диагностических критериев для каждой из морфологических групп наибода распространённых ОГМ и МПГМ (табл.1).

Было выяснено, что, хотя указанные критерии могут иметь весь\ высокую чувствительность, но при этом по отдельности они не являют* высокоспецифичными. В связи с этим с целью выделения и статистическс оценки характеристик заболеваний с оптимальными диагностические параметрами для каждой нозологической группы диагностические критерии наибольшей чувствительностью были объединены в диагностичесш комплексы. Затем эти комплексы были оценены по чувствительност: специфичности, достоверности положительного и отрицательного результата, также точности (табл.2). В дальнейшем эти комплексы диагностичесю критериев ОГМ и МПГМ послужили основой для построения алгоритме дифференциальной МР-диагностики.

Для объективной оценки информативности MP-методик в визуализаци патологических очагов различной нозологии и локализации первоначально бьи. необходимо определить их информативность к наиболее важным диагностическом отношении критериям. При этом с целью объективизащ такой оценки диагностические критерии, имеющие сходную физическу природу, были объединены в четыре группы диагностических признаков:

• Характеристика очага (размеры, форма, контуры, структура)

• Перифокальные изменения (наличие отека, инвазии, глиоза или лейкоараиоза) ■ Гидроконтрастные изменения (изменение ликворных цистерн, наличие кист)

• Изменения васкуляризации и ГЭБ (по скорости и характеру накопления контрастного средства).

Таблица 1 Частота встречаемости наиболее информативных диагностических критериев (в процентах)

Характеристики очага Периф.изм. ГКИ Васкуляризация и ГЭБ

Размер Контуры Форма Структура М-эфф. Отек Ск. контр-я Хар-р контр-я

2 г о т— О О X ш 2 Более 10 мм. Четкие Нечеткие Округло-овальные Полигонально -полосчатые л Й X х =г л с; га ^ Некрозы и кровоизлияния Однородная Выраженный Невыражен или отсутеует Выраженный с ^ X О) ё & 3 ё 5 £ 0) & Р И Инвазия окр. стр-р. Изменения ЛЦ Наличие кист До 3 мин. От 3 до 10 мин. Свыше 10 мин Гомогенное Полифокальное Периферическое

Доброкачественные глиомы бол. полушарий 0 100 75 25 100 0 18 0 82 0 100 0 100 0 68 32 0 10 90 0 90 10

Злокачественные глиомы бол. полушарий 0 100 7 93 21 79 0 100 0 100 0 95 5 70 100 30 7 93 0 0 88 12

Менингиомы 0 100 100 0 100 0 18 1 81 95 5 12 88 0 100 1 100 0 0 97 3 0

Аденомы гипофиза 27 73 92 8 100 0 0 30* 30 73 27 0 100 16 67 40* 8 92 0 70 30 0

Краниофарингиомы 0 100 92 12 66 34 34 6Б* 0 77 23 0 100 55 100 88* 34 66 0 0 23 77

Опухоли пинеальной области 0 100 90 8 100 0 1 25 8 92 8 0 100 16 34 66 17 вз 0 0 75 25

Эпендимомы желудочков 0 100 90 10 100 0 30 0 70 100 0 10 90 0 100 0 10 90 0 100 0 0

Хориоидпапилломы желудочков 0 100 100 0 29 71 0 0 0 29 71 0 100 0 100 0 90 10 0 0 100 0

Астроцитомы дна 3 желудочка 0 100 0 100 34 66 0 66* 0 100 0 33 66 66 100 34" 0 34 66 0 100 0

Астроцитомы мозжечка и ствола 0 100 0 100 37 63 0 87 7 94 6 25 75 25 69 6 0 19 81 0 93 7

Гемангиобластомы мозжечка 0 100 86 14 100 0 0 0 0 86 14 0 100 0 86 100 100 0 0 0 0 100

Медуллобластомы 0 100 83 17 100 0 0 66 0 100 0 16 83 83 66 33 0 83 7 83 7 0

Невриномы слухового нерва 0 100 91 9 100 0 0 100 0 82 18 21 79 0 85 39 6 94 0 0 100 0

Метастатические 11 89 93 7 100 0 0 85 0 86 14 100 0 0 82 0 89 11 0 0 т 93

Дисциркупяторные энцефалопатии 100 0 100 0 81 19 0 0 100 0 100 0 100 0 73 27 0 0 100 0 0 100

Лакунарные инфаркты 14 86 100 0 14 86 0 0 100 0 100 0 100 0 86 100 0 0 100 0 0 100

Рассеянный склероз 93 7 95 5 100 0 о О 100 0 100 0 100 0 18 0 11 76 13 9 0 91

Энцефаломиелит 66 33 77 23 100 0 0 0 100 0 100 0 100 0 22 11 0 66 34 66 34 0

Энцефалит 87 13 75 25 13 87 0 87 13 0 100 25 75 0 0 0 0 75 25 0 87 13

Лейкоэнцефалит 0 100 0 100 83 17 0 100 0 0 100 0 100 0 17 0 0 100 0 0 0 100

где: Периф.изм - периферические изменения; ГКИ - гидроконтрастные изменения;*- совместно с другим критерием

Таблица 2 Статистические оценки комплекса диагностических критериев (признаков)

Исследуемая патология Сокращения Чувств ит-ть Специфич-ть Точность ДПР ДОР

Доброкачественные глиомы БП BG 80% 100% 96% 100% 99%

Злокачественные глиомы БП MG 87% 100% 98% 95% 98%

Менингиомы Men 80% 98% 97% 96% 97%

Аденомы гипофиза Ad 70% 95% 95% 70% 89%

Краниофарингиомы Cph 76% 97% 92% 90% 99%

Опухоли линеалы юй области РЙТ 75% 97% 97% 97% 99%

Эпендиомомы Ер 69% 94% 98% 65% 99%

Хориоидпапштломы Chp 70% 92% 98% 93% 99%

Астроцитомы дна 3 желудочка As-3 66% 91% 96% 95% 99%

Астроцитомы мозжечка и ствола AsP 74% 90% 97% 75% 99%

Гемангиобластомы мозжечка НаЬ 73% 99% 97% 96% 99%

Медуллобластомы MB 65% 99% Э6% 85% 97%

Невриномы AN 90% 97% 98% 95% 99%

Метастатические очаги Mis 85% 98% 99% 97% 39%

Дисциркуляторные энцефалопатии Ep 50% 96% 90% 90% 86%

Лакунарныв инфаркты U 52% 99% 92% 90% 86%

Очаги рассеянного склероза MS 69% 30% 85% 88% 81%

Энцефаломиелит ADEm 62% 30% 87% 85% 83%

Энцефалит Eric 60% 30% 85% 83% 78%

Лейкоэнцефалит LeE 100% 30% 65% 87% 81%

где:ДПР-достовврность положительного результата; ДОР-достовврность отрицательного результата

С целью объективной оценки МР-методик с точки зрения визуализации казанных диагностических признаков, для каждого из последних была одобрана тестовая, нормальная анатомическая структура. Природа 1Р-контраста такой структуры соответствовала в основном данном)' иагностическому признак)', а размеры были достаточно малы, чтобы изуализация достигалась на пределе разрешающей способности. В качестве готовых анатомических структур, использованных для оценки увствительности МР-методик при визуализации диагностических признаков, ыли выделены: для характеристики очагов - сосцевидные тела, для оценки ерифокальных изменений - потоками, для оценки гидроконграстных зменений - прозрачная перегородка.

Оценка чувствительности МР-методик при визуализации указанных иагностических признаков по тестовым структурам проводилась тремя пециалистами независимо друг от друга на основе анализа томограмм 30 ациенгов, у которых в области данных анатомических структур не пределялось патологических изменений. За показатель чувствительности ыбранной методики к диагностическому признаку принималась усредненная оля исследований, в которой достигалась визуализация анатомической груктуры. Учитывая, что для выявления нарушения васкуляризации и ГЭБ скусственное контрастирование является единственной методикой, экспертная ценка по данному диагностическому признаку не производилась. Аналогично существлялась экспертная оценка плоскостей сканирования в процессе иагностики патологических очагов различной локализации и нозологической ринадлежности. Результаты таких оценок представлены в таблице 3.

'аблица 3 Информативность основных МР-методик при визуализации иагностических признаков (по тестовым структурам).

Диагностич. признаки Т2-ВИ Т1-ВИ ЕЬАЖ МРГ КОНТРАСТ

Характеристики очага 94% 91% 84% - 100%

Перифокальные изменения 80% 76% 94% — 100%

Гидроконтрастные изменения 80% 76% 76% 97% —

Ь таблицы видно, что для визуализации характеристик очагов наиболее увствительными оказались методики получения Т2- и Т1-ВИ, в том числе и осле контрастирования, для оценки перифокальных изменений - режим НоАЖ контрастирование, для гидроконграстных изменений - МРГ. С точки зрения изуализации диагностических признаков Т1- и Т2-ВИ являются наиболее ниверсальными и доступными. Наглядно данные таблицы 2 представлены на нстограмме 1.

Гистограмма 1 Информативность основных МР-методик в визуализаи диагностических признаков.

□ Характеристика очага

□ Перифокальные изменения

0 Гидроконтрастные изменения

Кроме того, на процесс МР-диагностики оказывает влияние локализал очагового поражения. Так, опухоли головного мозга с клинической точки зрен удобно подразделить на две большие группы - супра- и субтенториальные, которые включаются внутримозговые и внемозговые очаги, в том числе внутрижелудочковые, а также внутри- и внемозжечковые. В свою очере; особенности наглядной визуализации различных анатомических образован мозга, в том числе и вовлечённых в патологический процесс, могут определи выбор плоскостей сканирования. В связи с этим с помощью экспертных оцен были определены наиболее целесообразные и информативные плоское сканирования для визуализации очаговых поражений головного мозга различи локализации и нозологии (табл.4).

Исследования показали, что выбор плоскостей сканирования п проведении МР-исследования зависит от локализации патологического оча] Наиболее часто употребляемыми плоскостями сканирования при очагов] поражениях срединной и базальной локализации являются сагиттальная корональная, в то время как при латерально расположенных очагах чш оправдано применение аксиальных и корональных срезов.

Очевидно, что всесторонняя оценка эффективности МР-методик плоскостей сканирования по их чувствительности, специфичности и точное при различных патологических процессах до конца не представляет возможной. Это связано как с полиморфностью очаговых проявлений различи заболеваний головного мозга, так и с тем, что МР-методики не обладо диагностической самостоятельностью, и на основании анализа только ] результатов не может бьггь поставлен диагноз.

аблица 4 Относительная диагностическая ценность плоскостей сканирования пя различных МР-методик в диагностике очаговых поражений головного мозга I процентах, экспертная оценка).

Методики и плоскости сканирования

Т2-ВИ Т1-ВИ FLAIR МРГ Контраст

[атологические очаги А К С А К С А К С А К С А К С

эльпшх полушарий 100 35 18 52 100 26 84 60 0 59 57 0 100 83 40

инеальные и седла 44 88 100 38 92 100 0 0 0 0 15 22 25 64 100

и 4 желудочков 23 100 100 14 100 100 0 0 0 40 100 100 40 100 100

кутримозжечковые 100 40 30 10 100 45 36 0 0 38 38 0 100 100 58

немозжечковые 100 43 14 26 100 65 10 0 0 26 26 0 100 100 76

эсудистые 100 65 15 100 83 36 88 0 0 66 31 0 0 0 0

емиелинизирующие 100 82 100 13 86 10 100 20 0 0 0 0 100 15 83

таблице 5 представлен суммарный анализ наиболее информативных госкостей сканирования при различных патологических очагах.

аблица 5 Информативные плоскости сканирования при использовании Р-методик для очагов срединной и латеральной локализации.

Локализация Т1 и Т2 FLAIR МРГ КОНТРАСТ

Срединная CK AK CK CK

Латеральная AK AK AK AK

где: А - аксиальная, К - корональная, С - сагиттальная плоскости

аглядно эта информации представлена на диаграмме 1.

награмма 1 Сравнительная диагностическая ценность плоскостей сканирования и срединной и латеральной локализации очагов.

Сагиттальные

Аксиальные

□ Срединные очаги 13 Латеральные очаги

Сопоставление данных, изложенных в вышеуказанных таблица позволяет получить представление об информативности МР-мегодик д; диагностики очаговых поражениях головного мозга различной нозологии локализации. Наглядно это иллюстрируется диаграммой 2.

Диаграмма 2 Сравнительная значимость МР-методик при опухолях многоочаговых поражениях головного мозга (с учетом информативное! комплекса диагностических критериев).

Сред-баз. Желудочки

Сосудист. Демиелин.

ВТ2 ВТ1 Е FLAIR ОМРГ 5 Контраст

Анализ приведенных выше данных показывает, что импулъст последовательности SE, с получением Т2- и Т1-ВИ в большинстве ситуащ являются наиболее универсальным и высокоинформативным стандартом щ проведении МРТ головного мозга. С самого начала исследования в аксиальных корональных срезах они позволяют получить представление о наличи локализации и характеристиках патологического очага. Т2-ВИ в сагиттальнь или корональных срезах способствуют четкой визуализации феноме] «пальчиков Доусона» при демиелинизирующих заболеваниях головного мозга в ряде других ситуаций. В аналогичных срезах Т1-ВИ позволяют отчет ли визуализировать контуры, структуру (наличие кист, некрозов и кровоизлияний) анатомические взаимоотношения между нормальными и патологически образованиями. Это важно для диагностики опухолей срединной и базалып локализации (пинеальная область, мозолистое тело, опухоли турецкого седа менингиомы основания мозга и прилегающие к синусам, опухоли третьего четвертого желудочка). Однако для уточнения структурных особенностей оча и перифокальных изменений, особенно в условиях отека, целесообразн применять методику FLAIR в аксиальных или корональных срезах.

По сравнению с Т2-ВИ, FLAIR чётче позволяет визуализирова границу между нормальной тканью мозга, опухолью, отеком и стенках

икворных полостей. Она позволяет наиболее чётко визуализировать форму, онтуры и истинные размеры очага и отека, а также выявлять очаги, окализующиеся вблизи ликворных цистерн. Применение FLAIR наиболее правдано для дифференциальной диагностики анапластических астроцитом и яиобластом, ряда внемозговых опухолей, сопровождающихся перитуморозным тёком, а также сосудистых и демиелинизирующих заболеваний. В случаях пухолей задней черепной ямки, сопровождающихся отеком, методика FLAIR ожет оказаться также информативной, однако детальная визуализация отека ожет ограничиваться незначительной ёмкостью задней черепной ямки.

Для определения наличия в головном мозге кистозных включений, а 1кже признаков деформации или расширения ликворных цистерн редпочтительнее использовать методику МРГ. Преимуществом этой методики 1кже является быстрота её выполнения (не более одной минуты).

С помощью МРГ при опухолях больших полушарий отчётливо лзуализируется состояние желудочков мозга и субарахноидальных пространств к смещение, сдавление или инвазия), и эта методика особенно незаменима для яагностики опухолей внутрижелудочковой локализации.

В случаях опухолей турецкого седла МРГ позволяет четко дуализировать сдавление хиазмальной цистерны, при опухолях пинеальной эласти - цистерны четверохолмия, при опухолях задней черепной ямки -гтвёртого желудочка и асимметрию цистерн задней черепной ямки. При гаговых сосудистых и демиелинизирующих заболеваниях головного мозга с жощью МРГ чаще всего лучше визуализируются кисты и расширение /барахноидальных цистерн.

Методика динамического контрастирования несомненно является шболее информативной и желательной для оценки характеристик и грифокальных изменений ряда опухолей и многоочаговых поражений шовного мозга независимо от их локализации.

Учитывая, что применение дорогостоящих контрастов не всегда «можно, в ряде случаев на основании применения стандартных методик и LAIR, а также учета особенностей локализации опухоли, вопросы тфференциальной диагностики могут быть решены и без контрастирования iara. Это зависит от правильного выбора импульсных последовательностей и хоскостей сканирования, а также опыта исследователя.

Как видно из таблицы, методику искусственного контрастирования эжно применять для визуализации некоторых опухолей и демиелинизирующих 1аговых поражений. При этом бывает достаточно получить изображения только аксиальной плоскости.

На основании анализа динамики и характера накопления контрастного ¡щества можно также проводить дифференциальную диагностику между 1ухолями различной гистоструктуры и многочаговыми поражениями головного эзга (графики контрастирования приводятся ниже).

График 1 Контрастирование внутримозговых опухолей.

График 2 Контрастирование внемозговых опухолей

График 3 Контрастирование внутрижелудочковых опухолей

250

200 ♦—Эпендимомы

150 У —Я— Хориоидпапшшомы

100- } 'А А Астроцитомы

50 А к. —I

0 2 в 18

График 4 Контрастирование внутримозжечковых опухолей

250

200 ♦■ Астроцитомы

150 И ■ Медуллобластомы

100 I т А Гемангиобластомы

50 г4

График 5 Контрастирование внемозжечковых опухолей

Невриномы Менингиомы

График 6 Контрастирование множественных очагов

■Метастазы

- Демиелшшзирующие очаги (активные) ■ Сосудистые очаги

<1 13 15 17 18 21 23 25 27 29

При анализе динамики контрастирования внутримозговых образован] больших полушарий (график 1) видно, что медленнее и неоднородн контрастируются доброкачественные глиомы. С увеличением степени анаплаз: опухоли, особенно при метастазах, отмечается увеличение скорости накоплен контраста в опухоли, при этом также может меняться характер контрастировав (максимальное контрастное усиление при доброкачественных глиомах ближе 19 минуте составило 48%±1,34, при злокачественных глиомах - 96%±0,4, а п метастазах 149%±0,05).

Кровоснабжение внемозговых опухолей больших полушарий, в частное" менингиом (график 2), как правило, обеспечивается ветвями оболочечи артерий, поэтому они отличаются практически мгновенным и чаще все гомогенным контрастированием (интенсивность насыщения сигнала 280%±2,39). Аденомы и краниофарингиомы имеют менее васкуляризируем; капсулу, контрастируются недостаточно гомогенно, по периферии и медлен* (начиная от 6-8 минуты, с максимальным насыщением к 18 минуте - 84%±0,( 82%±0,4 соответственно).

Среди наиболее часто встречающихся опухолей желудочковой систе! (график 3) хориоидпапилломы насыщаются быстрее (с пиком интенсивносп 152%±0,4) доброкачественных эпендимом и астроцитом (соответствен 88°/о±0,05 и 42°/о±0,4). Хориодпапилломы контрастируются полифокаль: соответственно своей структуре, а эпендимомы гомогенно. В данной работе обсуждаются такие редко встречающиеся опухоли желудочков головного моз как менингиомы.

Внутримозжечковые опухоли (график 4) трудно дифференцировав помощью динамического контрастирования. Можно лишь отметить бо: быстрое и интенсивное контрастирование гемангиобластом (148%±0,3), одн; эти отличия не так велики и достверны для дифференциальной диагностики. Г медуллобластомах отмечается чуть более медленное и гомогеш контрастирование с максимальным насыщением к 10 минуте в 123%±( Методика количественной оценки динамического контрастирования при э^ менее информативна, чем при опухолях других локализаций.

Наиболее распространенные внемозжечковые образования - неврино и менингиомы - напротив, достаточно четко дифференцируются с помои динамического контрастирования, как это видно из графика 5. Обычно менингиомы задней черепной ямки контрастировались аналоги1 супратенториальным - молниеносно и гомогенно, с высоким уровнем сигн (280%±2,39), а невриномы слухового нерва - полифокально и медленнее максимальным насыщением к 20 минуте (92%±1,7).

График контрастирования многоочаговых поражений представ отдельно (график 6). Сосудистые очаги, особенно при дисциркулятор энцефалопатии, контрастируются редко, по периферическому типу и медле (к 18-20 минутам - 51%±2,4), а с учётом того, что при использовании мето Т2, Т1 и МРГ диагноз в большинстве случаев бывает определенн

обходимость в контрастировании, как правило, возникает редко. При миелинизирующих заболеваниях контрастирование обычно применяют с лью выявления и уточнения количества активных очагов.

Однако, по нашим наблюдениям, в ряде случаев не удавалось нтрастировать очаги у больных с благоприятным типом течения или с бютом PC и удавалось у больных, находящихся в стадии ремиссии, что может [ть обусловлено изменениями ГЭБ в процессе заболевания. >и наличии активного процесса контрастирование демиелингоирующих очагов ычно наблюдалось в период 2-5 минут, с максимальным насыщением к 12 [нуте(102%±1,7).

В целом можно сделать вывод о том, что количественная оценка намического контрастирования является интересной, перспективной, но пока тально не разработана. С одной стороны, наши данные указывают на раженные особенности контрастирования исследуемых нозологических групп, другой ~ на недостаточную в целом ряде случаев точность таких оценок для лей дифференциальной диагностики из-за высокой полиморфности опухолей и югоочаговых поражений головного мозга. Поэтому в настоящее время агностическая ценность количественной оценки контрастирования едставляется спорной.

Результаты проведённых исследований позволили нам сформулировать речень диагностически наиболее значимых критериев, последовательный ализ которых приводит к выбору наиболее адекватных MP-методик и зволяет сделать процесс MP-диагностики опухолей и многоочаговых ражений головного мозга более точным и эффективным. Ниже приводятся едлагаемые алгоритмы для дифференциальной MP-диагностики опухолей и огоочаговых поражений головного мозга головного мозга различной кализации.

Как следует из предлагаемых алгоритмов, в начале исследования именяется сложившийся, всеми принятый стандарт, состоящий из аксиальных -ВИ, сагиттальных и корональных Т1-ВИ. Далее, после установления наличия гологического очага (очагов), необходимо определить, есть ли признаки слокации окружающих структур мозга за счет объема патологического разования или отека. В тех случаях, когда масс-эффект обусловлен наличием рифокального отека, рекомендуется применение методики FLAIR.

Наиболее адекватные плоскости сканирования выбираются с учётом кализации очага. После уточнения контуров, формы и размеров образования ычно у исследователя формируется первоначальное представление о характере оцесса.

Для уточнения характера включений в патологическом очаге, в ;тности, для выявления гидрофильных изменений или кист, а также изменения кворных цистерн рекомендовано применение МРГ.

FLAIR

(контр-е перифер-е)

Применение методики. Исключить возможность... Результат доп. иссл-я

DS : ; Заключение

BG (benign gliomas)

- доброкачественные глиомы PA (pylocitic astrocytomas)

- пилоцитарные астроцитомы FA (fibrillar astrocytomas)

- фибриллярные астроцитомы MG (malignant gliomas)

- злокачественные глиомы

AsP (astrocytomas of posterior fossa)

- астроцитомы задн. черепной ямки Hab (hemangioblastomas)

- гемангиобластомы MB (medulloblastomas)

- медуллобластомы

Ер (ependimomas) - эпендиомомы Chp (chorioidpapillomas)

- хориоидпапилломы

AsV (astrocytomas of ventricles)

- астроцитомы желудочков PRT (pineal region tumors)

- опухоли пинеальной области Pc (pineocytomas) - пинеоцитомы Pb (pineoblastomas)

- пинеобластомы

Ge (germinomas) - герминомы Ad (adenomas) - аденомы гипофиза MAd (macroadenomas)

- макроаденомы mAd (microadenomas)

- микроаденомы Cph(craniopharingiomas)

Применение критерия

- краниофарингиомы

Me (meningiomas) - менингиомы MeS (meningosarcomas)

- менингосаркомы AN (acoustic neuromas)

- невриномы слухового нерва Mts (metastatic) -метастатические Ept (encephalopathies)

- энцефалопатии (сосудистые) LI (lacunar infarcts)

- лакунарные инфаркты MS (multiple sclerosis)

- рассеянный склероз

MSa (multiple sclerosis active)

- рассеянный склероз активный Msn (multiple sclerosis nonactive)

- рассеянный склероз неактивный ADEm (acute disseminating encephalomyelitis) - острый рассеянный энцефаломиелит Enc (encephalitis) - энцефалит LeE (leucoencephalitis)

- лейкоэнцефалит

Inf (infective) - воспалительный Isc (ischemic) - ишемический Су (cyst) - киста

TL (tumor like) - опухолеподобные Ab (abscess) - абсцесс Ly (lymphomas) - лимфомы HIV (HIV-encephalitis)

- ВИЧ-энцефалопатия

Алгоритм MP-исследования при супратенториальных внутримозговых опухолях

Алгоритм МР-исследования при супратенториальных внемозговых опухолях

Больших полушарий

Пинеальной области

Турецкого седла

Периферич.

Алгоритм МР-исследования при многоочаговых поражениях головного мозга

* с учётом активности очага

Использование контрастного усиления является заключительной частью Р-исследования, способствует уточнению структуры очагов и [фференциальной диагностике на основании скорости и характера накопления ^парата. В процессе MP-исследования обычно проводится общая оценка >зга, его объема, формы полушарий, соотношения между анатомическими разованиями, описывается состояние срединных структур и желудочков мозга, кализация патологического очага, а также его структура и, взаимоотношение с седними структурами мозга.

Учитывая, что искусственное контрастирование является эффективным достоверным, однако достаточно дорогим способом подтверждения диагноза, .1 применили для выявления значимых диагностических признаков методики .AIR и МРГ. В наших алгоритмах это позволило в ряде случаев исключить обходимость неоправданного применения искусственного контрастирования, частности, при метастатических поражениях с учётом диагностических итериев представляется возможным установить диагноз после получения адиционных Т2- и Т1-ВИ и дополнительного применения методики FLAIR, торая позволяет отграничить опухоль от зоны отека. Использование нтрастирования в таких ситуациях может быть оправдано лишь с целью очнения количества очагов.

Предлагаемые алгоритмы призваны облегчить процесс проведения Р-исследования и повысить его эффективность за счёт исключения оправданных методик и плоскостей сканирования, а также выбора наиболее циональных из них. С другой стороны, MP-исследование является сложным орческим процессом, и выработка раз навсегда установленного распорядка Р-исследования вряд ли возможна и целесообразна, тем более, что постоянно являются новые MP-методики и совершенствуются другие методы агностики. Поэтому мы старались предложить алгоритмы, которые являлись t не догмой, а ясным и логичным руководством к действию. Поэтому, едлагая вышеприведенные алгоритмы, мы не ставили перед собой цель :есгить в них все разнообразие патологических процессов и возникающих язанных с постановкой диагноза ситуаций. Для повышения наглядности горитмов мы исключили из обсуждения редкие патологии и противоречивые туации, а также очевидные случаи, когда дополнительные методики (МРГ, нтрастирование) применяются не в целях дифференциальной диагностики, а я уточнения топологических особенностей и количества очагов в интересах льнейшего оперативного лечения. Круг диагностических критериев был меренно ограничен наиболее диагностически значимыми характеристиками, ¡имечательно,. что предлагаемые алгоритмы иллюстрируют исключительно оцесс дифференциальной MP-диагностики и не учитывают никакие инические признаки и результаты других методов диагностики. В них также дробно не обсуждаются локализационные особенности очагов. Все это, как едставляется, делает наши алгоритмы достаточно логичными и удобными и не

должно помешать учету всех дополнительных обстоятельств в продес практической работы.

Таким образом, результаты полученных исследований показа высокую информативность магнитно-резонансной томографии на прибор среднего поля при условии использования комплексов наиболее значим] критериев MP-диагностики и адекватных MP-методик. Все это позволи определить наиболее рациональную последовательность действий и разработг алгоритмы MP-исследования. Практическое применение предлагаем] критериев, методик и алгоритмов позволит существенно оптимизирова дифференциальную MP-диагностику различных опухолей и многоочагов] поражений головного мозга на томографах среднего поля.

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография на приборах среднего по является высокоинформативным методом как для топографических оцен патологического очага в головном мозге, так и для определения е нозологической принадлежности.

2. Выделены статистически достоверные комплексы наибол значимых и отличительных критериев MP-диагностики для кажд нозологической группы очаговых поражений головного мозга.

3. Группировка диагностически значимых критериев в диагностическ признаки с последующим тестовым подбором для них соответствующ: анатомических объектов является интересным прикладным инструментом д анализа информативности МР-методик.

4. Стандартные импульсные последовательности имеют высок) информативность для оценки характеристик патологического очага (до 94%).

5. Методика подавления сигналов от воды (FLAIR) наибол информативна для выявления перифокальных изменений: отека, границ опухол мозговой ткани и стенок желудочков, а также для уточнения границ и форм патологических очагов, располагающихся близко к ликворным цистернам (94°/ Это особенно показательно при анапластических астроцитомах, глиобластома метастатических поражениях, а также демиелинизирующих и сосудисть заболеваниях головного мозга.

6. Методика MP-гидрографии (МРГ) обладает высок« чувствительностью (97%) в выявлении кист и гидрофильных включений, а тага сдавления, инвазии или расширения ликворных цистерн при различной очагов« патологии головного мозга, особенно в случаях опухолей, связанных желудочками мозга.

7. Методика динамического контрастирования являет заключительным этапом MP-исследования. Она максимально чувствительна д

ценок характеристик патологического очага и перифокальных изменений (до 00%).

8. Выявление нарушений васкуляризации и ГЭБ (по скорости и типу онтрастирования) позволяют провести дифференциальную диагностику между азличными очагами. Контрастирование может эффективно сочетаться с гжимом FLAIR.

9. Диагностическая значимость режимов подавления и выделения лгналов от воды (FLAIR и МРГ), а также динамического контрастирования в денке отдельных диагностических признаков значительно выше традиционных [Р-методик.

10. Выделены приоритетные методики и плоскости сканирования, с 1етом диагностических задач и наиболее значимых MP-критериев для каждой дологической группы заболевания, что позволило сформулировать >следовательность диагностических действий или алгоритмы МР-исследования i томографах среднего поля.

11. Разработанные алгоритмы способствуют оптимизации Р-исследования, улучшают качество дифференциальной диагностики 13 личных очаговых поражений головного мозга и способствуют оевременному и адекватному выбору хирургической тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. MPT следует начинать со стандартных импульсных 1Следовательноетей с учетом ведущих признаков заболевания.

2. В процессе проведения MP-исследования не следует ограничиваться шь стандартными импульсными последовательностями, так как для уточнения к гаи иных характеристик очага может возникнуть необходимость в именении других МР-методик.

3. При проведении MPT необходимо учитывать, что каждая зологическая форма заболевания характеризуется отличительным комплексом итериев MP-диагностики. Поэтому выбор тех или иных MP-методик должен ределяться выраженностью указанных критериев.

3. В целях эффективного использования дорогостоящего оборудования vtPT необходимо избегать применения неоправданных методик и плоскостей ширования.

4. Использование дорогостоящих контрастов следует допускать как полнительный диагностический инструмент лишь тогда, когда возможности тодик естественного контраста полностью исчерпаны.

5. При проведении MP-исследования рекомендуется пользоваться гдложенными алгоритмами с учётом диагностической задачи, анализа гшических данных и результатов ранее проведенных исследований.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. MP-томография в дифференциальной диагностике очаговых поражен головного мозга. //Мат. региональной научно-практической конференщ Современные методы диагностики и лечения. - Казань - Альметьевск, 1992. С. 17-19 (совместно с Р.Ф.Бахтиозиным, И.В.Клюшкиным, А.В.Ильясовы И.Р.Чувашаевым).

2. MP-томография в диагностике опухолей головного мозга. //Каз. мед. журн; - 1993. - №3. - С. 180-185 (совместно с Клюшкиным И.В., Чувашаевым И. Бахтиозиным Р.Ф., Зининым В.Н..)

3. MR-hydrography in differential diagnosis of non-space-occupying focal bn lesions. //European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology. 10' Annual Meeting. Book of abstracts. - Vienna, 1994. - S.367 (совместно Клюшкиным И.В., Бахтиозиным Р.Ф., Ильясовым А.В.).

4. Non-interactive algorithm for analysis of multi-exponential relaxation dec« //European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology. 10-th Anni Meeting. Book of abstracts. - Vienna, 1994. - P.550. (совместно с Михайлов! И.М., Клюшкиным И.В., Бахтиозиным Р.Ф.).

5. Magnetic resonance imaging in complex examination of childhood epilepsy. //9 European Congress of Radiology. March 5-10. - Vienna, 1995. - S.390 (совместно Михайловым И.М., Клюшкиным И.В., Бахтиозиным Р.Ф., Чувашаевым И.Р.).

6. MP-томография в диагностике опухолей головного мозга. //Сб. нау1 трудов: «Новые методы диагностики и лечения больных». - Казань, 1995. - С.А 52 (совместно с Клюшкиным И.В., Бахтиозиным Р.Ф., Чувашаевым И. Зининым В.Н., Ильясовым К.А., Сафиуллиным А.Г.).

7. Магнитно-резонансная томография в диагностике внутричерепш кровоизлияний. //Сб. научн. трудов: «Новые методы диагностики и лечен больных». - Казань, 1995. - С. 52-58 (совместно с Клюшкиным И.] Бахтиозиным Р.Ф., Чувашаевым И.Р.).

8. Возможности MP-томографии в диагностике мозжечковых атаксий. //Mi республиканской научно-практической конференции: «Современные мето; диагностики и лечения в клинике». - Казань, 1996. - С. 60-62 (совместно Халиуллиной Г.Р.).

9. Клинико-лучевые характеристики аномалий краниовертебрального перехо; //Тез. докладов республиканской научно-практической конференции: «Нов) методы диагностики и лечения». - Казань- 1996. - Т.1. - С. 136-137 (совмест с Ярмухаметовой М.Р.).

10. Клинико-электрофизиологические и магнитно-резонансные исследован наследственных заболеваний и врожденных пороков головного мозга. //Каз. ms журнал. - 1996. - №3. - С.230-232 (совместно с Камаловым И.И., Пикузой O.l Идрисовой Л.Г., Урывским В.И., Халиуллиной Г.Р.).

1. MRI-differentiation of focal brain lesions. //European Radiology. - 1997. - V. 7. -5.11-073 (with R.F.Bakhtiozin, I.R.Chuvashaev, N.A.Il'yasov, V.N.Zinin, ^.G.Safiullin).

.2. Магнитно-резонансная диагностика опухолей хиазмально-селлярной юкализации. //Тез. докладов международной конференции: Магнитный резонанс i медицине. - Казань, 1997. - С. 120 (совместно с Бахтиозиным Р.Ф. Чувашаевым LP. Ильясовым H.A. Зининым В.Н. Сафиуллиным А.Г.).

3. Магнитно-резонансная диагностика базальных менингиом. /Тез. докладов научно-практической конференции молодых ученых КГМА. -Сазань, 1999.- С. 133-135. (совместно с Чувашаевым И.Р.).

4. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной (иагностике многоочаговых поражений головного мозга. //Сб. трудов геждународной конференции: «Магнитный резонанс в медицине и биологии». -Сиев, 1999. - С. 25-28. (совместно с Чувашаевым И.Р., Бахтиозиным Р.Ф., 1льясовым A.B., Ильясовым H.A., Зининым В.Н., Сафиуллиным А.Г.).

5. Магнитно-резонансная диагностика опухолей задней черепной ямки. //Сб. рудов международной конференции: «Магнитный резонанс в медицине и ¡иологии». - Киев, 1999. - С. 28-32. (совместно с Чувашаевым И.Р., >ахтиозиным Р.Ф., Ильясовым A.B., Ильясовым H.A., Зининым В.Н., Сафиуллиным А.Г.).

6. Дифференциальная диагностика некоторых очаговых поражений головного юзга с помощью магнитно-резонансной томографии. //Мат. конференции Современные медицинские технологии-здравоохранению. - Ставрополь, 1999 -

101-103. (совместно с Чувашаевым И.Р., Бахтиозиным Р.Ф., Ильясовым A.B., !льясовым H.A., Зининым В.Н., Сафиуллиным А.Г.).

7. Методики и критерии МРТ диагностики очаговых поражений головного юзга. //Сб. статей конференции: «Лучевая диагностика на рубеже столети». - С

Пб МАПО. - С-Петербург, 1999. - С. 28-30. (совместно с Бахтиозиным Р.Ф., [увашаевым И.Р.).

8. МРТ картина у больных с разными типами течения рассеянного склероза. 'Сб. статей 9-ой научно-практической конференции неврологов: Нейроиммунология». С-Петербург, 2000 - С. 78-79. (совместно с Матвеевой '.В. Ануфриевым А.Ю. Чувашаевым И.Р.).

9. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике лакунарных нфарктов головного мозга. //Сб. научных трудов КГМУ: «Актуальные вопросы иагностики и лечения больных в клинике». Казань, 2000. С. 83-89. (совместно с [увашаевым И.Р., Бахтиозиным Р.Ф., Ильясовым A.B., Зининым В.Н., Сафиуллиным А.Г.).

0. Лучевая диагностика новообразований гипофизарной области. Сб. научных трудов КГМУ: «Актуальные вопросы диагностики и лечения ольных в клинике». Казань, 2000. С. 89-97. (совместно с Чувашаевым И.Р., бахтиозиным Р.Ф., Ильясовым A.B., Ильясовым H.A., Зининым В.Н., Сафиуллиным А.Г.).

21. Характеристика полостей при сирингомиелии: клинико-МРТ исследовани //Неврологический журнал. - 2000. - №1. - С.23-26. (совместно с Менделевр Е.Г. Богдановым Э.И.).

22. Spontaneous drainage in syringomyelia: magnetic resonance imaging finding //Neuroradiology. - 2000. - V. 42. (9). - P.676-678 (совместно с Э.И. Богдановы и Е.Г. Менделевич).

23. The value of diagnostic criteria and MRI methods in differential diagnosis i various brain lesions. //International Workshop: «Modern development of magnet resonance imaging and spectroscopy. Basic Physics and application in Medicine ar Biology». - Kazan, 2001. - P.21.

24. The value of MRI methods for detection of brain vascular lesion //International Workshop: «Modern development of magnetic resonance imaging ar spectroscopy. Basic Physics and application in Medicine and Biology». - Kazan, 200 - P.42. (совместно с Анисимовым В.И., Михайловым И.М., Исмаевым И.2 Черновым А.Н., Латыповым Ш.К.).

25. Use of SSFSE and MYUR in MR-detection of fetal pathology. //Internation Workshop: «Modern development of magnetic resonance imaging and spectroscop Basic Physics and application in Medicine and Biology». - Kazan, 2001. - P.4: (совместно с Анисимовым В.И., Юсуповым К.Ф., Михайловым И.М., Пановы В.О., Исмаевым И.Э., Черновым А.Н., Латыповым Ш.К.).

26. Магнитно-резонансная томография в диагностике церебральных фор рассеянного склероза. // Ж. Неврологический вестник. - 2001. -№12. - С. 1-1: (совместно с Матвеевой Т.В. и Ануфриевым А.Ю.).

27. Магнитно-резонансная томография в диагностике наибол< распространенных поражений головного мозга на томографах среднего пол /Методические рекомендации. - 2001. - 25 с.

28. Алгоритмы магнитно-резонансной диагностики наиболее распространённь: опухолей головного мозга на томографах среднего пол //Ж. Медицинская визуализация. - 2002. - январь (принято к печати).